O risco não é a fome

Sete e vinte da manhã de uma quinta-feira, enfermaria de pediatria de um hospital municipal de sessenta leitos no interior, referência para mais quatro municípios. Você é o interno da equipe, e a visita da manhã sai do posto às sete e meia. O leito 4 entrou de madrugada, transferido do pronto-socorro, e a prescrição da noite está impressa no posto, com o carimbo da farmácia e quatro itens.

Ravena Quesado tem quinze meses. Pesa 6,1 quilos e mede 72 centímetros. A mãe, Jocilene, está sentada na poltrona ao lado do berço com a bolsa ainda no colo, como quem não desfez a mala porque ninguém disse que ia ficar. Vieram de ônibus de um distrito rural a quarenta quilômetros. A ficha do pronto-socorro diz, na letra de quem escreveu depressa: diarreia há oito dias, três episódios de vômito ontem, aceitando pouco, mãe refere que emagreceu muito nos últimos dois meses.

A criança está acordada. Não chora. Não estende a mão para o estetoscópio nem para a caneta, e é isso que você registra primeiro, sem saber ainda por quê. As nádegas são duas pregas de pele vazia. Os arcos costais desenham a caixa torácica inteira. O rosto é de uma pessoa velha, com as bolas de gordura da bochecha consumidas e os olhos fundos na órbita. Os pés estão frios e a temperatura axilar aferida às seis foi de 35,4 graus. Ninguém anotou isso como alteração.

A prescrição tem quatro linhas. Soro fisiológico 20 mililitros por quilo em bolus, a correr agora. Dieta livre para a idade. Sulfato ferroso, uma vez ao dia. E, na última linha, escrito à mão pelo plantonista: reservar concentrado de hemácias — hemoglobina 6,2.

Três dessas quatro linhas podem matar Ravena hoje. A quarta, a dieta livre, pode matá-la depois de amanhã. Nenhuma delas é um descuido: são exatamente as quatro coisas que um médico competente faria por uma criança de quinze meses desidratada, anêmica e emagrecida. O problema não está na prescrição. Está na premissa.

A premissa é que se trata de uma criança normal com pouco alimento dentro, e que devolver alimento, volume e hemácias devolve a criança. Não é isso que está no leito 4. O que está no leito 4 é uma criança cuja fisiologia inteira desceu de rotação para sobreviver com o pouco que havia: o coração bombeia menos, o rim filtra menos, o fígado guarda menos açúcar, a bomba que separa sódio de potássio dentro de cada célula falhou, o intestino perdeu a superfície que absorve e o sistema imune parou de fazer febre. Cada um desses ajustes é o que a manteve viva até a porta do hospital. Cada um deles transforma um tratamento correto em uma agressão.

O bolus de soro fisiológico entrega, em vinte minutos, volume e sódio a um coração que não tem reserva para bombear e a um rim que não tem como excretar o excesso. A transfusão pelo número da hemoglobina acrescenta mais volume ao mesmo coração. O ferro no primeiro dia entrega ferro livre a um organismo sem as proteínas que o carregam, e ferro livre é combustível para bactéria e para radical livre. A dieta livre para a idade oferece de uma vez a carga de energia que dispara a insulina e joga potássio, magnésio e fósforo para dentro das células de um corpo que já está sem os três — a síndrome de realimentação, que não aparece na admissão e sim no terceiro dia, quando a equipe já está comemorando que a criança melhorou.

A preceptora, Dra. Alzenir Milfont, chega às sete e meia, olha a folha, e não corrige nenhum item na frente de todo mundo. Ela faz uma pergunta: quanto está a glicemia capilar dela? Não está. Ninguém mediu. E é por aí que este capítulo começa, porque a ordem em que as coisas se fazem na criança gravemente desnutrida não é a ordem em que elas parecem urgentes.

O que vem a seguir é a inversão inteira, na ordem em que ela se usa. Primeiro o que identifica e o que classifica — as medidas, e o edema, que muda tudo. Depois a fase de estabilização, com as regras que parecem erradas e não são: não se reidrata com o soro de sempre, não se transfunde por número, não se dá ferro agora, e a realimentação é lenta de propósito. Depois a fase de reabilitação, em que se faz o oposto de tudo isso, e a passagem entre as duas, que é o ponto de maior risco da internação. E, no fim, a alta e o seguimento, que é onde a mortalidade se esconde: a criança que sai do hospital recuperada e volta a morrer em casa não aparece na estatística do serviço, e é justamente ela quem o capítulo quer que você não perca.

Um recorte, antes de começar. A alimentação da criança que não está desnutrida — o aleitamento e a introdução alimentar — é dos outros capítulos desta apostila. O acompanhamento do crescimento, a leitura da curva ao longo do tempo e a conversa sobre a linha que se desviou pertencem ao capítulo de acompanhamento do crescimento, em Puericultura e Desenvolvimento; aqui as medidas entram só para classificar e decidir internação. A anemia ferropriva da infância, com o rastreio, os cortes de hemoglobina e a dose de ferro por apresentação, é do capítulo de anemia ferropriva na infância, em Hematologia Pediátrica; deste capítulo é apenas a parte que ninguém mais assume, que é quando não se dá ferro. E a diarreia com desidratação na criança sem desnutrição, com os planos A, B e C, é do capítulo de diarreia e desidratação, em Gastroenterologia Pediátrica — aqui só entra o que muda quando existe desnutrição grave, que é quase tudo.

A primeira coisa que a epidemiologia brasileira ensina sobre este capítulo é que você vai ver pouco. O inquérito nacional de alimentação e nutrição infantil, com dados coletados em 2019 e publicado em 2022, encontrou magreza — índice de massa corporal para a idade abaixo de dois escores z — em 3,0% das crianças brasileiras menores de cinco anos. Baixa estatura para a idade, o marcador do déficit crônico, apareceu em 7,0%. Baixo peso para a idade, em 2,9%.

Esses números descrevem o país inteiro, e a desnutrição grave é uma fração pequena deles. Um interno pode atravessar o estágio de pediatria sem encontrar um caso completo. É exatamente por isso que os reflexos errados sobrevivem: o que se pratica pouco não corrige o que se aprendeu por analogia com o adulto e com a criança eutrófica.

A distribuição regional da magreza contraria a expectativa de quem lê a palavra desnutrição e pensa em mapa de pobreza. A região Norte teve a menor prevalência do país, 0,9%, e a Sudeste a maior, 3,5% — diferença estatisticamente significativa em relação a todas as demais regiões. Isso não significa que a privação alimentar seja maior no Sudeste. Significa que a magreza, que é o déficit agudo, responde a coisas diferentes das que produzem a baixa estatura, que é o déficit acumulado, e que o mapa de uma não é o mapa da outra. Ler os dois indicadores como se fossem o mesmo agravo é o erro epidemiológico equivalente ao erro clínico de tratar o desnutrido grave como criança magra.

O número que muda a postura de quem entra na enfermaria é outro, e está na apresentação do próprio manual federal: no Brasil, o percentual de óbitos por desnutrição grave em nível hospitalar se mantinha em torno de 20%, contra o patamar inferior a 5% que a Organização Mundial da Saúde considera alcançável. A distância entre esses dois números não é distância de recurso. É distância de protocolo. Foi para fechá-la que o manual existe, e é ela que dá sentido à frase de que a adesão às recomendações reduziu a mortalidade nos serviços onde o protocolo foi implantado.

A mortalidade não se distribui igualmente ao longo da internação. Ela se concentra nas primeiras quarenta e oito horas, e as causas dessa concentração são as três que o protocolo ataca nos primeiros passos: hipoglicemia, hipotermia e infecção não reconhecida — às quais se soma a sobrecarga de líquido causada pelo próprio tratamento. É uma mortalidade de porta de entrada, e é a única fase em que o hospital tem controle total sobre o que acontece.

Há um segundo pico, e é o que ninguém mede. A criança recebe alta com peso melhor, volta para a mesma casa, para a mesma água, para a mesma renda e para a mesma cadeia de cuidado que produziu o quadro, e uma parte morre depois — de diarreia, de pneumonia, de sarampo, de qualquer coisa que uma criança recuperada teria atravessado. Essa morte não entra no indicador de mortalidade hospitalar do serviço, porque acontece fora dele. A diretriz internacional de 2023 dedica um bloco inteiro de recomendações ao que se faz depois da saída do tratamento, e a razão é essa: aconselhamento e educação da família sobre alimentação e sobre reconhecimento das doenças comuns da infância, estímulo psicossocial mantido pelos cuidadores, água segura e saneamento, e, com evidência de certeza moderada, transferência de renda somada ao cuidado de rotina para reduzir a recaída.

Vale registrar o que a mesma diretriz recomenda não fazer depois da alta, porque é contraintuitivo: em criança sem infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, a profilaxia diária com sulfametoxazol-trimetoprima não deve ser mantida como rotina após a transferência do cuidado hospitalar ou a saída do tratamento ambulatorial. O antibiótico da fase aguda tem hora para acabar.

Um dado global fecha o quadro e explica por que a diretriz internacional foi refeita em 2023 e não antes: as estimativas conjuntas das agências das Nações Unidas contaram 45 milhões de crianças menores de cinco anos com magreza em 2022, das quais cerca de 13,7 milhões com magreza grave, e o indicador não vem caindo como caiu o de baixa estatura. O mesmo documento registra que essas contagens são provavelmente subestimadas e que as crianças com edema nutricional não estão bem representadas nelas — porque o edema esconde justamente a medida com que se conta.

O nome que descreve o que acontece com essa criança é adaptação redutora. Diante de meses de oferta insuficiente, o organismo não fica simplesmente com menos reservas: ele desliga funções para gastar menos. É uma adaptação bem-sucedida — ela é a razão de a criança estar viva — e é ela que torna perigoso quase tudo o que se faz de rotina. Todo o protocolo dos dez passos é, no fundo, uma lista de coisas que se fazem devagar porque o corpo perdeu a margem para absorver pressa.

A desnutrição grave altera transporte celular, composição corporal e manejo renal de água e eletrólitos. Pode haver excesso de sódio corporal total e deficiência de potássio mesmo quando o exame sérico não mostra esse estoque. Um sódio baixo não autoriza acrescentar sal indiscriminadamente; também não autoriza ignorar uma hiponatremia importante ou sintomática. Interprete concentração, sintomas, hidratação e perdas com a equipe. A escolha da solução depende da fase do cuidado e do protocolo de desnutrição, incluindo situações de perdas muito intensas.

O potássio sérico engana na direção oposta. Ele pode estar normal enquanto o estoque corporal está profundamente depletado, porque o pouco que existe vazou para fora das células. Magnésio e fósforo seguem o mesmo padrão, e o magnésio tem um papel de porteiro: sem magnésio, o potássio reposto não entra na célula nem fica lá. Repor potássio sem repor magnésio é encher um balde furado.

Coração e rim podem ter pouca reserva, por redução da massa muscular, débito e capacidade de manejar sal e água. Por isso, volume, composição e velocidade de reposição exigem o protocolo específico de desnutrição grave, avaliação de choque e monitorização próxima. Pulso e frequência respiratória crescentes durante a infusão são sinais para interromper a escalada automática e reavaliar perfusão, esforço, fígado, pulmões e balanço. Podem indicar sobrecarga, mas febre, infecção e piora do choque também precisam ser consideradas. A variação desses dois números não confirma congestão sozinha.

O fígado esvazia o estoque de glicogênio e reduz a gliconeogênese, e a criança perde a capacidade de atravessar um jejum. Somem-se a isso a redução da produção de calor e a quase ausência de gordura subcutânea, e hipoglicemia e hipotermia deixam de ser eventos raros para se tornarem o modo normal de descompensar. As duas andam juntas e as duas costumam significar infecção. Uma criança hipotérmica deve ser tratada como hipoglicêmica e como infectada até prova em contrário — e a hipoglicemia dessa criança não produz sudorese nem palidez, os sinais que você aprendeu a procurar.

A resposta inflamatória é o sistema cuja falha mais atrapalha o diagnóstico. Sem substrato para montar febre, leucocitose e proteínas de fase aguda, a infecção grave se apresenta por subtração: a criança fica apática, sonolenta, e para de comer. Por isso a regra é presumir infecção em toda criança com desnutrição grave e começar antibiótico desde o início, colhendo culturas antes quando for possível. E por isso a perda de apetite vale como sinal de infecção, e o retorno do apetite vale como marcador de melhora — é o termômetro que sobrou.

No intestino, a atrofia das vilosidades reduz a superfície de absorção e derruba a produção das dissacaridases, sobretudo a lactase. Daí a intolerância secundária à lactose e a exigência de que a dieta da fase inicial tenha baixo teor de lactose e baixa osmolaridade — não por preferência, mas porque uma carga osmótica alta em um intestino assim produz diarreia, vômito e desidratação, isto é, produz de volta o problema que se está tratando. O edema do kwashiorkor tem outra origem: hoje se atribui a exacerbação do estresse oxidativo com queda da defesa antioxidante, gerando radicais livres que atacam o endotélio, aumentam a permeabilidade e deixam líquido e proteínas, inclusive albumina, escaparem para o terceiro espaço. A hipoalbuminemia acompanha o quadro, mas o mecanismo não é só falta de proteína na dieta — e a consequência prática é que edema de desnutrição nunca se trata com diurético.

Falta a peça que explica por que a comida é perigosa. Durante o jejum prolongado o metabolismo funciona à base de gordura, com insulina baixa e com os estoques intracelulares de potássio, magnésio e fósforo já reduzidos. Quando entra carboidrato em quantidade, a insulina sobe, o metabolismo volta a queimar glicose e os três íons são puxados em massa para dentro das células, junto com água. O fósforo despenca justamente quando é mais necessário para fabricar a molécula que carrega energia, e o resultado pode ser arritmia, insuficiência cardíaca, fraqueza muscular respiratória e morte, em uma criança que estava clinicamente melhor no dia anterior. É a síndrome de realimentação, e ela é a razão de a dieta inicial ter teto calórico, e não só piso: abaixo de 80 quilocalorias por quilo por dia a criança continua catabólica, e acima de 100 quilocalorias por quilo por dia ela corre risco metabólico. Poucas vezes na medicina um intervalo tão estreito separa o insuficiente do perigoso.

A desnutrição grave pode se apresentar com emagrecimento acentuado, edema nutricional ou ambos. Reconhecer as formas ajuda a examinar, mas o plano depende também de idade, apetite, complicações e condições de seguimento. As duas formas compartilham princípios de cuidado; isso não significa que recebam volumes e intervenções idênticos em qualquer situação.

O edema pode ocultar a perda de tecido e distorcer a interpretação do peso. Registre sua distribuição, acompanhe a regressão e leia as medidas dentro da faixa etária. Queda de peso com redução do edema pode representar melhora; queda acompanhada de baixa ingestão ou deterioração clínica pede revisão. Nenhum valor isolado substitui essa avaliação.

A investigação da criança com desnutrição grave tem uma característica que a distingue de quase todas as outras deste nível: o exame que mais decide não é de laboratório, é uma fita métrica; e a maior parte dos exames laboratoriais que se pediria por reflexo ou não muda conduta ou muda conduta na direção errada.

O manual federal diz isso de forma direta: para a criança com desnutrição não se preconiza a realização de um conjunto de exames de rotina, porque os resultados são alterados pela própria desnutrição e confundem com frequência quem os lê. Os exames se pedem para esclarecer o que o exame clínico suspeitou.

Primeiro reconheça desnutrição grave e complicações; depois escolha a fase do tratamento. Os cortes de circunferência braquial apresentados para 6 a 59 meses não devem ser aplicados automaticamente ao lactente menor. A comparação com o manual hospitalar de 2005 é histórica: a classificação e a avaliação de saída devem respeitar os critérios atuais e a população atendida. Dieta terapêutica e soluções exigem conferência da formulação disponível e prescrição da equipe.

1. 11. Pese, meça comprimento ou estatura e circunferência do braço conforme a idade. Procure edema bilateral: ele pode mascarar déficit ponderal, e uma circunferência normal não exclui desnutrição edematosa.
2. 22. Procure edema com pressão digital sustentada sobre o dorso dos dois pés. Gradue: pés apenas, até antebraços, ou generalizado com face.
3. 33. Meça glicemia capilar e temperatura antes de qualquer prescrição. Sem glicemia disponível, trate como hipoglicemia.
4. 44. Entre 6 e 59 meses, peso para comprimento/estatura abaixo de −3 escores-z, circunferência do braço <11,5 cm ou edema nutricional bilateral caracterizam desnutrição aguda grave. Fora dessa faixa, use critérios e avaliação próprios da idade; o corte de 11,5 cm não é universal.
5. 55. Decida internação pela lista de complicações, não pelo número: sem apetite, vômitos incoercíveis, convulsão ou rebaixamento, desidratação grave ou choque, hipoglicemia, hipotermia, febre alta, infecção, anemia grave, dermatose intensa, edema generalizado ou sinais oculares de deficiência de vitamina A.
6. 66. Internada: comece pelos passos 1 a 7, na ordem — hipoglicemia, hipotermia, desidratação, eletrólitos, infecção, micronutrientes sem ferro, alimentação cautelosa.
7. 77. Só depois que voltar o apetite e o quadro estabilizar, passe para a fase de reabilitação: transição gradual da dieta, estímulo, e ferro.
8. 88. Prepare a alta desde a admissão, e não pelo peso: pelo plano de seguimento que existe do lado de fora.

Soluções para desnutrição grave precisam de formulação validada. A unidade escrita na prescrição, a composição do produto e o volume final devem concordar; conferir uma coluna de sais não substitui a validação pela farmácia.

A coluna de potássio da tabela antiga não é uma receita segura de preparo: há inconsistência entre milimoles e miligramas. Não transcreva essa linha como dose nem tente corrigir a formulação à beira do leito.

A receita descrita no manual usa um envelope específico e uma mistura de minerais. Trocar qualquer componente exige recalcular a composição; a presença de um envelope com o mesmo nome não garante equivalência.

As tabelas antigas descrevem envelopes com bicarbonato e com citrato de modo inconsistente. Conferir o rótulo efetivamente disponível evita aplicar ao produto atual uma composição que pertence a outra formulação.

A distinção deixou de ser acadêmica. O envelope que a Rename 2024 arrola é o de 'cloreto de sódio, glicose anidra, cloreto de potássio, citrato de sódio di-hidratado' — a formulação com citrato. O envelope com bicarbonato descrito no rodapé do manual de 2005 não é o que a farmácia hospitalar brasileira recebe hoje. A Rename não publica as quantidades de cada sal, então não é possível recalcular a solução final a partir dela; quem preparar a solução de reidratação para desnutrido grave a partir do envelope atual precisa conferir a composição impressa naquele envelope, e não a do rodapé de 2005.

O preparo da mistura de eletrólitos e minerais é uma tarefa padronizada da farmácia, com registro da formulação, concentração e validade. O interno aprende a reconhecer a finalidade e a conferir a prescrição, sem improvisar soluções.

Preparados alimentares, Tabela 12, recalculados com a composição do leite em pó integral usada pela própria referência (26% de proteína, 26,7% de gordura, 38% de lactose). Fase inicial, com 35 g de leite, 100 g de açúcar e 20 g de óleo por litro: 75,4 kcal por 100 mL contra 75 declaradas, 0,91 g de proteína por 100 mL contra 0,9 declaradas, e 13,3 g de lactose por litro — que fecha com a exigência de baixo teor de lactose de 13 g/L escrita no mesmo passo. Fase de crescimento rápido, com 110 g de leite, 50 g de açúcar e 30 g de óleo: 101,6 kcal por 100 mL contra 100 declaradas e 2,86 g de proteína contra 2,9. As duas receitas fecham.

Na reabilitação, registre separadamente volume, energia e proteína oferecidos. Um volume pode atingir a meta calórica e ultrapassar a proteica; a progressão deve ser validada com a equipe de nutrição.

Some todos os líquidos: dieta, reidratação, diluições e medicações. Não some automaticamente os volumes completos de tabelas destinadas a momentos diferentes; use balanço e reavaliação para o plano individual.

Não duplique volume oral ou por sonda enquanto se inicia reposição intravenosa. A via e a velocidade são reavaliadas pelo estado circulatório e pela tolerância, com supervisão próxima.

As contas de gotejamento do mesmo Box fecham. A fórmula que o manual dá, gotas por minuto igual ao volume dividido pelo produto das horas por três, é a forma reduzida de volume vezes 20 gotas por mililitro dividido por 60 minutos, e conferida de forma independente dá o mesmo resultado: 120 mL em 1 hora são 40 gotas por minuto.

Box 1 do passo 1, sobre velocidade de infusão de glicose, conferido linha a linha para criança de 10 kg. 5 mg/kg/min × 10 kg × 60 min = 3.000 mg/h; a 100 mg/mL, 30 mL/h; 0,5 mL/min; com equipo de 20 gotas por mililitro, 10 gotas por minuto; em microgotas, 30 por minuto. Todos os passos fecham. Duas observações que o Box não faz e que mudam a prescrição: essa manutenção sozinha consome 72 mL/kg/dia, mais da metade do teto diário de líquido; e a diluição indicada para quem só tem glicose a 50% — 10 mL diluídos em água estéril na proporção de um para quatro — significa 10 mL de glicose mais 40 mL de água, dando 50 mL a 10%, e não 10 mL levados a 40 mL, que dariam 12,5%.

Solução de hidratação venosa do passo 3, conferida: partes iguais de salina a 0,9% e glicose a 10% resultam em cloreto de sódio a 0,45% e glicose a 5%, exatamente como o manual declara. O sódio dessa mistura é de 77 mmol/L. A recomendação de acrescentar 20 mmol/L de cloreto de potássio estéril, quando possível, é o que aproxima a solução das necessidades desta criança.

Sulfato de magnésio: o passo 4 dá duas vias e elas não entregam a mesma dose. Por via intramuscular, 0,3 mL/kg da solução a 50% com teto de 2 mL; por via intravenosa, 1 mL/kg da solução a 10%. Abaixo de 6,67 kg, quando o teto de 2 mL ainda não morde, a via intramuscular entrega 150 mg/kg contra 100 mg/kg da intravenosa — 1,5 vez. O teto aproxima as duas conforme o peso sobe: aos 8 kg a razão cai para 1,25, aos 10 kg as duas se igualam em 1.000 mg, e acima disso a intramuscular passa a entregar menos. A rotulagem em miliequivalentes da Rename confere: a solução a 50% tem 500 mg/mL de sulfato de magnésio hepta-hidratado, que dão 4,06 mEq/mL de magnésio contra os 4,05 impressos; a de 10%, 0,81 mEq/mL contra 0,81 impressos.

Cloreto de potássio injetável da Rename, conferido: 191 mg/mL divididos pela massa molar de 74,55 dão 2,562 mmol por mililitro, e o impresso é 2,56 mEq/mL. Fecha. Vale a distinção, porém: essa apresentação é injetável, e a alternativa que o manual de 2005 oferece a quem não tem a mistura de minerais é uma solução de cloreto de potássio a 10% por via oral, que não consta da relação nacional.

Unidade da glicemia na Nota de Alerta nº 41 da Sociedade Brasileira de Pediatria: o documento define hipoglicemia como glicemia abaixo de 54 mg/dL ou abaixo de 3 nmol/L. A unidade correta é milimol por litro — 3 mmol/L × 18,02 = 54,1 mg/dL, que é justamente o outro corte da mesma frase. Nanomol por litro é um milhão de vezes menor. O manual federal de 2005, que a nota cita como referência, escreve corretamente 3 mmol/L nas duas vezes em que traz o corte. Errata e retificação da nota: procuradas e não encontradas.

Sachê de micronutrientes na Rename 2024: o mesmo produto aparece duas vezes no documento, e as duas listagens divergem em um item. Numa delas se lê 'vitamina B6 0,5 g'; na outra, 'vitamina B6 0,5 mg'. É um fator de mil. O sachê pesa 1 grama no total, de modo que 0,5 g de piridoxina seria metade da massa do sachê; somando os ativos declarados com a leitura de 0,5 mg chega-se a cerca de 58 mg em 1.000 mg, e todas as demais vitaminas do complexo B da mesma linha vêm em miligrama ou micrograma. A leitura em grama é a incorreta. A divergência foi confirmada em três cópias do documento de origens distintas, com o texto normalizado quanto a espaço e hifenização.

A conferência documental das apresentações fica registrada nas referências. Na prescrição, use composição, concentração e unidade do produto real, com atenção a erros por fator mil.

Dose de sulfametoxazol com trimetoprima no manual de 2005: '25 mg/Kg de peso/dia, via oral, de 12 em 12 horas'. O documento não diz a qual dos dois componentes os 25 mg se referem, e a suspensão da Rename traz 40 mg/mL de sulfametoxazol com 8 mg/mL de trimetoprima. Lendo como a soma dos dois, a criança de 8 kg recebe 2,1 mL por dose; lendo como sulfametoxazol isolado, 2,5 mL — 1,2 vez mais. Qual das duas leituras é a pretendida é decisão farmacológica, e este capítulo não a toma.

Percentual de mediana de uma referência antiga não deve ser convertido por aproximação em escore-z atual. Use a curva e os critérios correspondentes à idade e diferencie recuperação nutricional de alta hospitalar.

A referência antropométrica do manual de 2005 é anterior às curvas atuais da OMS. Para classificar e acompanhar hoje, consulte a curva apropriada; a tabela histórica permanece apenas para contextualizar o documento.

Circunferência do braço no instrutivo federal de 2023: o corte declarado no item de avaliação nutricional vale para crianças de 6 a 59 meses, com 11,5 a 12,5 cm definindo desnutrição moderada e abaixo de 11,5 cm definindo grave, citando as recomendações internacionais de 1995, 2013 e 2014. A tabela de valores publicada no mesmo documento, porém, cobre de 3 a 24 meses e traz, aos 3 meses, menos três desvios-padrão em 10,2 cm para meninas e 10,7 cm para meninos. Uma criança de 3 meses com 11,4 cm está acima de menos dois desvios-padrão pela tabela e abaixo do corte de 11,5 cm pelo texto. As duas réguas não se contradizem porque não valem para a mesma faixa etária — mas estão no mesmo documento, a poucas páginas de distância, e o que as separa é somente a faixa etária que cada uma cobre.

Volume e alvo calórico da fase inicial, conferidos: 130 mL/kg/dia do preparado com 75 kcal por 100 mL entregam 97,5 kcal/kg/dia, e o título da Tabela 11 anuncia 100 kcal/kg/dia. A diferença é de 2,5% e cabe no arredondamento, mas convém saber que a conta exata cai um pouco abaixo do rótulo, porque o piso de segurança declarado no mesmo passo é 80 kcal/kg/dia e a margem real é menor do que o título sugere. A proteína, essa, fecha: 130 mL/kg × 0,9 g por 100 mL = 1,17 g/kg/dia, dentro da faixa declarada de 1 a 1,5.

Distribuição das refeições da fase inicial, conferida para a criança de 8 kg: 130 mL/kg dão 1.040 mL/dia; em 12 refeições de 2 em 2 horas, 87 mL, que são 10,8 mL/kg por refeição para os 11 declarados; em 8 refeições de 3 em 3 horas, 130 mL, que são 16,3 mL/kg para os 16 declarados; em 6 refeições de 4 em 4 horas, 173 mL, que são 21,7 mL/kg para os 22 declarados. Todas fecham. Há um erro de remissão no Box 4 do passo 8: ele manda ver a Tabela 12 para o esquema de refeições, e o esquema de refeições está na Tabela 11; a Tabela 12 é a das receitas.

Os marcos acompanham Ravena, de 15 meses e 6,1 kg, com diarreia, hipotermia e anemia. O plano organiza riscos imediatos, alimentação inicial e recuperação. As contas pertencem a esse peso e a esse cenário hospitalar; mudanças na perfusão, nos eletrólitos ou na tolerância exigem ajuste, sem transformar a sequência em uma lista que impeça ações simultâneas.

Estabilização, transição e reabilitação são fases clínicas, não datas fixas. A recuperação do apetite é um sinal relevante, mas precisa ser lida com estabilidade, resolução das complicações e tolerância à dieta. Na criança edemaciada, interprete a variação do peso junto com ingestão, balanço e exame.

1. Primeiros 30 minutos, antes de qualquer prescrição nova

   Suspenda o bolus de soro fisiológico e a reserva de hemácias, e não escreva a dieta ainda. Meça glicemia capilar e temperatura, nesta ordem, e examine os olhos e os dois pés. A temperatura de 35,4 graus já classifica hipotermia e obriga a tratar como hipoglicemia e como infecção, mesmo sem confirmação. Aqueça pelo contato pele a pele com a mãe e por agasalho, incluindo a cabeça; não use bolsa de água quente nem frasco de soro aquecido sobre a pele, porque queima. Confira a temperatura da enfermaria e feche a janela: o ambiente ideal fica entre 25 e 30 graus, e a criança com marasmo não produz calor.

   Prescrição

   • Glicemia capilar agora e repetir 30 minutos após qualquer correção
   • Temperatura axilar com o braço comprimido contra o tórax, e reaferir de 2 em 2 horas
   • Contato pele a pele com a mãe; agasalhar inclusive a cabeça; cobertor previamente aquecido
   • Suspender soro fisiológico em bolus e a reserva de concentrado de hemácias
   • Suspender sulfato ferroso

2. Hora 1 — hipoglicemia e o começo da reidratação

   Se a criança está consciente e deglute, trate por via oral com solução de glicose ou de sacarose a 10%, ou já com o preparado alimentar inicial. Se está rebaixando, não deglute ou convulsiona, faça glicose a 10% intravenosa e mantenha infusão. Sem glicemia disponível, trate assim mesmo. Para a desidratação, a via é a oral ou a sonda: 5 mL/kg a cada 30 minutos nas primeiras duas horas, alternando com a dieta de hora em hora. A via intravenosa só entra se houver colapso circulatório — e, se entrar, 15 mL/kg em uma hora de solução com metade do sódio e glicose a 5%, com você ao lado do leito contando pulso e frequência respiratória.

   Prescrição

   • Consciente: solução de glicose ou sacarose a 10% por via oral, 50 mL
   • Rebaixada ou convulsivando: glicose a 10% intravenosa, 5 mL/kg = 30 mL, e manutenção a 4-6 mg/kg/min
   • Solução de reidratação para desnutrido grave por via oral ou sonda: 30 mL a cada 30 minutos nas 2 primeiras horas
   • Se colapso circulatório: salina a 0,9% e glicose a 10% em partes iguais, 15 mL/kg = 92 mL em 1 hora, com 20 mmol/L de cloreto de potássio se possível
   • Manter aleitamento materno se a criança sugar; se não sugar, leite ordenhado por sonda

3. Horas 2 a 12 — completar a reidratação sem afogar

   De 6 a 10 mL/kg por hora nas quatro a dez horas seguintes, para um total de 70 a 100 mL/kg em doze horas, e mais 50 a 100 mL depois de cada evacuação amolecida em criança abaixo de dois anos. Comece o preparado alimentar inicial dentro de duas a três horas, mesmo antes de a reidratação terminar; a dieta e a solução se alternam de hora em hora. Reidratação completa é a criança sem sede, urinando claro e em quantidade, com os sinais desaparecidos — não é o volume prescrito ter acabado. Interrompa e reavalie ao primeiro sinal de excesso: pulso e frequência respiratória subindo, jugulares ingurgitadas, pálpebras inchando.

   Prescrição

   • Solução de reidratação para desnutrido grave 36 a 60 mL por hora, por 4 a 10 horas
   • Acrescentar 50 a 100 mL após cada evacuação amolecida
   • Preparado alimentar inicial iniciado em 2 a 3 horas, alternado de hora em hora com a solução
   • Pulso, frequência respiratória e presença de edema a cada 30 minutos nas 2 primeiras horas, depois de 2 em 2 horas
   • Sonda nasogástrica se debilitada, se vomitar ou se a frequência respiratória passar de 40 por minuto nesta idade

4. Primeiras 24 horas — antibiótico, micronutrientes e a dieta com teto

   O antibiótico começa hoje, sem febre e sem hemograma alterado, porque a presunção é de infecção oculta. Colha as culturas antes se der. Ravena está letárgica e hipotérmica, o que a coloca no esquema de criança com complicação, não no de criança sem sinais aparentes de infecção. Os micronutrientes entram agora, todos menos um: vitamina A conforme a idade, ácido fólico, zinco, cobre, e um polivitamínico que não contenha ferro. A dieta é o preparado inicial, com teto: nunca acima de 100 kcal/kg/dia, nunca abaixo de 80, de 2 em 2 horas dia e noite. As refeições noturnas não são opcionais.

   Prescrição

   • Gentamicina 7,5 mg/kg/dia = 46 mg intravenosa ou intramuscular, 1 vez ao dia, por 7 dias
   • Ampicilina 50 mg/kg/dose = 305 mg intravenosa ou intramuscular de 6 em 6 horas por 2 dias, seguida de amoxicilina 15 mg/kg/dose = 92 mg (1,8 mL da suspensão) de 8 em 8 horas por 5 dias
   • Palmitato de retinol 200.000 UI por via oral em dose única, o que são 1,33 mL da solução de 150.000 UI/mL
   • Ácido fólico 5 mg hoje, depois 1 mg/dia — 5 mL da solução de 0,2 mg/mL — por pelo menos 2 semanas
   • Preparado alimentar inicial 130 mL/kg/dia = 793 mL/dia, em 12 refeições de 66 mL, de 2 em 2 horas
   • Mistura de eletrólitos e minerais 20 mL por litro de dieta; sem sal de cozinha no preparo
   • Hemocultura e urocultura antes da primeira dose; radiografia de tórax

5. Dias seguintes — estabilização e resposta clínica

   O peso pode não subir, e em criança com edema vai cair. A diarreia deve diminuir gradualmente; se piorar e o peso não subir, suspeite de intolerância secundária à lactose antes de suspeitar de falha do tratamento. Espace a dieta para 3 em 3 horas do terceiro ao quinto dia, mantendo o mesmo volume diário. Monitore potássio, magnésio e fósforo, que é quando eles caem. E vigie os dois sinais de congestão a cada quatro horas: aumento de 25 batimentos no pulso e de 5 incursões na frequência respiratória, em duas medidas sucessivas, obriga a reduzir a oferta.

   Prescrição

   • Preparado alimentar inicial 793 mL/dia em 8 refeições de 99 mL, de 3 em 3 horas
   • Peso diário, sempre no mesmo horário e antes da refeição
   • Potássio, magnésio e fósforo séricos; corrigir precocemente
   • Registro por refeição do oferecido, do aceito e das perdas por vômito e por evacuação
   • Se a anorexia persistir após 7 dias, estender o antibiótico até completar 10 dias

6. Estabilidade e retorno do apetite — transição monitorizada

   O retorno do apetite marca a passagem para a reabilitação, e a passagem é gradual por uma razão específica: o aumento súbito da carga nutricional pode causar sobrecarga cardíaca e morte, e pode produzir diarreia por hiperosmolaridade que será confundida com intolerância à lactose. Troque a fórmula sem mexer no volume por 48 horas. Só depois disso comece a subir 10 mL por refeição a cada dia, até a criança deixar sobras — o que costuma acontecer perto de 200 mL/kg/dia. Se aparecerem sinais de insuficiência cardíaca, volte para 100 mL/kg/dia por 24 horas, suba para 115 nas 24 horas seguintes, para 130 nas 48 seguintes, e só então retome o aumento de 10 mL.

   Prescrição

   • Dias 1 e 2 da transição: substituir o preparado inicial pelo de crescimento rápido, mesmo volume e mesma frequência
   • A partir do dia 3: aumentar 10 mL em cada refeição sucessiva, até sobrar
   • Meta da fase: ganho de peso acima de 10 g/kg/dia
   • Pulso e frequência respiratória de 4 em 4 horas durante toda a transição
   • Se congestão: reduzir para 100 mL/kg/dia por 24 h, 115 nas 24 h seguintes, 130 nas 48 h seguintes

7. Segunda semana — o ferro, e só agora

   Quando o apetite voltou e o peso está subindo, o que costuma ocorrer no início da segunda semana, começa o ferro. Antes disso ele é contraindicado, porque facilita o crescimento de bactérias patogênicas e agrava a lesão tecidual. O recado prático para a prescrição: a dose se escreve em ferro elementar, e o rótulo do frasco declara outra coisa — a regra de escrita e a tabela de conversão por apresentação são do capítulo de anemia ferropriva na infância, em Hematologia Pediátrica. O que este capítulo assume é apenas o momento de começar. Junto com o ferro, entra a estimulação: brincadeira individual de 15 a 30 minutos por dia, movimento passivo se a criança não se move, e a mãe fazendo o cuidado direto, não assistindo a ele.

   Prescrição

   • Ferro elementar 3 mg/kg/dia por via oral, iniciado quando o apetite voltar e o peso subir
   • Manter zinco, cobre, ácido fólico e polivitamínico
   • Brincadeira individual 15 a 30 minutos por dia, com material lavável e apropriado à idade
   • Mãe ou cuidador treinado no preparo da dieta, participando das refeições
   • Atualizar o calendário vacinal durante a internação

8. Alta — que se planeja desde a admissão e não se decide pelo peso

   Planeje a transferência para seguimento ambulatorial pela condição clínica e pela capacidade de manter o cuidado. A resolução do problema que motivou a internação, ausência de sinais de perigo, apetite e plano de alimentação viável pesam mais do que alcançar um peso durante a hospitalização. Diferencie transferência do hospital e encerramento do tratamento nutricional. A diretriz da OMS de 2023 trata crianças menores de cinco anos; o lactente menor de seis meses exige percurso próprio. A equipe confirma critérios, fornecimento da dieta, treinamento do cuidador e acesso ao retorno antes da saída.

   Prescrição

   • Relatório de alta com resumo da internação, diagnósticos com código, dieta orientada e recomendações, entregue à família e copiado no prontuário
   • Consulta de retorno marcada antes da saída, com data e serviço nomeados
   • Vitamina A a cada 6 meses e calendário vacinal completado
   • Registro do peso de admissão e de alta na Caderneta da Criança
   • Acompanhamento ambulatorial ou domiciliar frequente, diário ou semanal, pactuado com a equipe do território onde a família mora
   • Não manter sulfametoxazol com trimetoprima profilático após a alta em criança sem infecção pelo vírus da imunodeficiência humana

O que se acompanha nesta criança é quase tudo de beira de leito, e o instrumento principal é uma folha de registro por refeição presa na prancheta do próprio leito — o manual federal sugere isso justamente para que o dado seja anotado na hora e não reconstruído de memória no fim do plantão.

Pulso e frequência respiratória crescentes durante reposição ou realimentação são sinais de alerta, mas não confirmam congestão isoladamente. Reavalie perfusão, esforço respiratório, ausculta, fígado, edema, diurese e balanço; considere também dor, infecção e outras causas. A equipe decide se interrompe ou ajusta a intervenção.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade que as outras não têm: quase tudo o que você vai explicar contraria o que a família enxerga. A criança está magra e você vai dizer que não pode comer muito. A criança está anêmica e você vai tirar o remédio de ferro que alguém já tinha prescrito. A criança está desidratada e você vai reidratar devagar. E, no fundo de tudo, existe uma pergunta que ninguém faz em voz alta e que governa a conversa inteira: a de saber se a culpa é da mãe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Emilly Estevam tem 22 meses e chega ao pronto-socorro no colo do pai numa segunda-feira de manhã. Pesa 9,4 kg e mede 79 cm. A queixa é que está inchada há duas semanas e 'muito parada'. Os dois pés estão edemaciados, as pernas e as mãos também, e há edema nas pálpebras. O cabelo é ralo, claro e sai com facilidade. Há descamação avermelhada no períneo e nas nádegas. A circunferência do braço é de 11,1 cm. Temperatura axilar 36,2 graus, frequência cardíaca 128, frequência respiratória 34, glicemia capilar 61 mg/dL. Não tem febre. O plantonista pediu hemograma, que voltou com hemoglobina de 7,8 g/dL e leucócitos de 6.400, e escreveu na ficha: 'sem sinais de infecção, aguardar avaliação da pediatria'.

1. Classifique antes de tudo, e não pelo peso

   O peso de 9,4 kg em 79 cm não parece dramático, e não é para parecer: parte desse peso é o líquido do edema. A classificação aqui se faz por dois caminhos independentes, e os dois fecham em desnutrição grave. O primeiro é o edema nutricional, que basta sozinho. O segundo é a circunferência do braço de 11,1 cm, abaixo do corte de 11,5 cm, e essa é justamente a medida que o edema não falseia — é para isso que o instrutivo federal de 2023 a recomenda.

2. Gradue o edema, porque a graduação decide a internação

   Pés, pernas, mãos e face: é edema generalizado, três cruzes. Na lista de critérios de hospitalização da Nota de Alerta nº 41, o edema de três cruzes aparece isoladamente, sem precisar de nenhuma outra complicação associada. Emilly interna hoje, e não é uma decisão que dependa de vaga, de exame ou de reavaliação em 24 horas.

3. Leia a frase da ficha ao contrário

   'Sem sinais de infecção' é a frase mais perigosa deste caso. Ausência de febre e leucograma normal não afastam infecção nesta criança: os sinais clássicos frequentemente não existem, e a nota da Sociedade Brasileira de Pediatria arrola exatamente febre, piora do estado geral, alteração de leucograma e proteínas inflamatórias entre os sinais que podem faltar. O 'muito parada' que o pai descreveu vale mais que os três exames somados. Antibiótico começa hoje, com culturas colhidas antes.

4. Trate a glicemia de 61 como o que ela é

   Sessenta e um está acima do corte de 54 mg/dL, então não é hipoglicemia agora. Mas é uma criança com reserva hepática esgotada, e o que o protocolo faz com esse número não é ignorá-lo: é prevenir. A dieta começa de 2 em 2 horas, dia e noite, e a glicemia se repete. A prevenção da hipoglicemia é o passo 1 tanto quanto o tratamento dela.

5. Não transfunda, e não dê ferro

   Hemoglobina de 7,8 g/dL não está abaixo de 4 nem entre 4 e 6, e não há dificuldade respiratória nem sinal de insuficiência cardíaca. Não há indicação de transfusão, e transfundir acrescentaria volume a uma criança que já está com o terceiro espaço cheio. O ferro fica para a segunda semana, quando o apetite voltar e o peso começar a subir — que aqui só vai acontecer depois de o edema sair.

6. Não prescreva diurético, e explique o peso que vai cair

   Edema de desnutrição nunca se trata com diurético — o manual federal escreve isso com essas palavras, e o mecanismo é permeabilidade endotelial por estresse oxidativo, não sobrecarga de volume circulante. O que faz o edema sair é o tratamento nutricional e a correção dos eletrólitos. Avise o pai agora, antes que ele veja: o peso de Emilly vai cair nos próximos dias, e é assim que se sabe que está dando certo.

7. Escreva a dieta com teto

   Preparado inicial com 75 kcal e 0,9 g de proteína por 100 mL, a 130 mL/kg/dia. Mas atenção ao peso que entra na conta: com edema, usa-se o menor valor da faixa de líquido total, e o peso que vai servir de base para o acompanhamento é o do dia em que o edema tiver saído. Nos dias 1 e 2, 12 refeições de 2 em 2 horas, inclusive de madrugada.

8. Marque o retorno antes de a criança subir para a enfermaria

   O plano de alta começa agora, não na véspera da saída. Registre no prontuário as condições da casa, quem cuida, o que há para comer, se há água tratada, e acione a equipe do território. A diretriz internacional de 2023 pede que a avaliação do ambiente domiciliar seja feita logo depois da admissão, justamente para dar tempo de organizar o serviço que vai continuar o tratamento.

Erivelton Timóteo tem 3 anos, 10,2 kg e 89 cm, e está no quinto dia de internação por desnutrição grave sem edema. Entrou letárgico e hipotérmico, recebeu gentamicina com ampicilina, vitamina A, ácido fólico e o preparado inicial, e melhorou: hoje de manhã pediu comida pela primeira vez, terminou as duas últimas refeições e brincou com a mãe na poltrona. O peso subiu 40 gramas em relação a ontem. A residente passa no posto e diz, de saída: 'ele já está aceitando bem, libera a dieta e sobe o volume, e vamos programar a alta para amanhã'. Você tem a folha na mão.

1. Reconheça o que acabou de acontecer

   O retorno do apetite é o marcador que autoriza a passagem para a fase de reabilitação. Erivelton não está pronto para alta: está pronto para a transição — que é coisa diferente, e é o momento de maior risco da internação inteira.

2. Recuse a metade errada da ordem, e diga por quê

   'Libera a dieta' e 'sobe o volume' são duas coisas, e as duas juntas de uma vez são a receita da complicação que o manual descreve: sobrecarga cardíaca, e diarreia por hiperosmolaridade que vai ser confundida com intolerância à lactose. Formule a alternativa antes de recusar, porque a residente está certa no diagnóstico e errada só na velocidade.

3. Escreva a transição em duas etapas

   Primeiro: trocar o preparado inicial pelo de crescimento rápido, mantendo exatamente o mesmo volume e a mesma frequência, por 48 horas. Só depois disso começa o aumento, e ele é de 10 mL por refeição a cada dia, sucessivamente, até a criança deixar sobras — o que costuma acontecer perto de 200 mL/kg/dia.

4. Defina o que vai fazer você parar

   Pulso e frequência respiratória de 4 em 4 horas. Aumento de 25 batimentos e de 5 incursões por minuto em duas medidas sucessivas manda reduzir para 100 mL/kg/dia por 24 horas, subir para 115 nas 24 horas seguintes, 130 nas 48 seguintes, e só então retomar.

5. Some o que entra agora e o que não entra ainda

   Entra o ferro, porque o apetite voltou e o peso subiu. Entra a estimulação formal, com brincadeira individual diária e a mãe fazendo o cuidado direto. Não entra dieta livre: mesmo depois da transição, o preparado continua sendo oferecido, e em criança acima de 24 meses ele se mantém entre as refeições principais para garantir a oferta de minerais.

6. Responda sobre a alta com a lista, não com o peso

   Quarenta gramas em um dia dão 3,9 g/kg/dia, e o critério de alta antecipada pede ganho acima de 10 g/kg/dia por três dias consecutivos. Falta também completar o antibiótico, completar duas semanas de micronutrientes, treinar a mãe no preparo da dieta e marcar o retorno com data e serviço nomeados. Amanhã não.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.