A consulta que se repete

Terça-feira, sete e cinquenta, numa unidade de saúde da família encravada entre duas ruas sem asfalto. É dia de pré-natal, a agenda tem dezesseis nomes e a médica da unidade dividiu o trabalho no corredor: a enfermeira fica com as consultas de acolhimento e você, interno, fica com as de retorno. A frase que ela usou foi "é rotina, você dá conta", e é essa frase que este capítulo existe para desmontar.

A quarta ficha é de Nilzete Farias, 24 anos, primeira gestação, 34 semanas e 3 dias pela ultrassonografia de 11 semanas. Ela entra com a caderneta na mão, senta e diz que está bem. Não tem queixa. Você abre a caderneta e olha a grade de acompanhamento, que é a página onde cada consulta ocupa uma coluna.

Há três colunas preenchidas em trinta e quatro semanas de gestação. A primeira tem data, idade gestacional, peso e pressão arterial. A segunda tem data e pressão arterial. A terceira tem data e uma assinatura. As linhas de altura uterina, apresentação fetal, batimentos cardíacos fetais, movimentação fetal, queixas urinárias, edema e perdas transvaginais estão vazias nas três — não com um traço dizendo que foi avaliado e estava normal, mas em branco, que é uma informação diferente.

Você faz as contas de cabeça enquanto ela tira o casaco. Se ela começou com onze semanas e o calendário da própria caderneta manda consultas mensais até a vigésima oitava semana, ela deveria ter tido cinco consultas até ali, e mais três desde então, porque de vinte e oito a trinta e seis as consultas passam a ser quinzenais. Teve três. A conta não é sobre burocracia: é sobre quantas vezes alguém teve a chance de medir a pressão dela depois da vigésima semana, que é quando a pré-eclâmpsia passa a existir.

Você mede. Pressão arterial 128 por 84 mmHg, sem registro anterior depois da 20ª semana com que comparar. Peso 71,4 kg — e não há peso pré-gestacional anotado em lugar nenhum, o que significa que o ganho de peso dela, hoje, não é um número que se possa interpretar. Altura uterina 30 cm. Batimentos fetais 148 por minuto. Você pergunta se o bebê mexe e ela responde a coisa mais importante da manhã: "mexe, mas ontem à tarde ficou quietinho um tempão, aí eu tomei um suco gelado e ele voltou". Ninguém nunca disse a ela o que fazer nessa situação, nem quanto tempo de quietude é motivo para sair de casa.

Depois vêm as queixas que ela não classificou como queixas, porque acha que fazem parte. Azia que a acorda de madrugada há um mês. Intestino preso há semanas. Dor lombar que piora no fim do turno — ela é auxiliar de cozinha de uma escola e passa a manhã em pé. E um corrimento branco, sem cheiro e sem coceira, que ela vem tratando por conta própria com um creme que a cunhada emprestou.

Falta a última pergunta, e é a que ela não sabe responder: em que maternidade essa criança vai nascer. Nilzete diz que acha que é no hospital do centro, porque foi lá que a irmã dela teve. Não está escrito na caderneta, ninguém disse, e ela mora a quarenta minutos de ônibus de dois hospitais diferentes, um dos quais não tem maternidade.

Nada nessa consulta é uma emergência. Nenhum exame está alterado — os exames dela, aliás, voltaram normais e têm capítulo próprio nesta apostila. O que está errado é mais difícil de ver e mais caro: uma gestante de trinta e quatro semanas chegou até aqui sem série de pressão, sem curva de peso, sem uma única altura uterina anotada, sem saber o que é diminuição de movimento fetal, sem tratamento para quatro queixas tratáveis e sem endereço para o dia do parto. Tudo isso é o que se faz numa consulta de pré-natal, e nada disso é exame.

O que vem a seguir é a consulta, desmontada. Quantas ela precisa ter, e por que os documentos brasileiros discordam entre si e do resto do mundo sobre esse número; o que se mede em cada uma, na ordem em que se mede, e que pergunta cada medida responde; por que a primeira consulta vale mais do que qualquer outra e o que fazer com quem chega tarde; por que o risco se reclassifica toda vez e não se carimba na primeira; o que responder às queixas que ocupam metade do tempo; o que se vacina, o que se suplementa e o que se orienta sobre trabalho, sexo e álcool; e como se escreve o plano de parto e a maternidade no papel que ela carrega na bolsa.

O pré-natal brasileiro não tem problema de porta. Tem problema de conteúdo da consulta, e os números que provam isso são justamente os que ninguém publica em boletim. No inquérito domiciliar de base nacional de 2019, entre mulheres de 18 anos ou mais que tinham parido nos dois anos anteriores, 94,7% relataram ter tido a pressão arterial medida em todas as consultas e 95,3% relataram ter sido pesadas em todas. Até aí, quase tudo bem. Mas a medida da barriga aconteceu em todas as consultas para 85,6%, e a ausculta do coração do bebê, para 81,5%.

Vale ler esses quatro números pelo avesso, porque é assim que eles viram agenda. Numa manhã de vinte gestantes, cerca de uma sai do pré-natal sem ter tido a pressão medida em toda consulta; cerca de três, sem ter tido a barriga medida em toda consulta; e cerca de quatro, sem ter tido o coração do bebê auscultado em toda consulta. Deixar de auscultar é, portanto, três vezes e meia mais frequente do que deixar de medir a pressão — e as duas coisas levam o mesmo tempo, acontecem na mesma sala e não dependem de insumo nenhum. A diferença é que a pressão tem aparelho em cima da mesa e o estetoscópio de Pinard está na gaveta.

Um dado do mesmo inquérito mostra que a coisa pode andar para trás. O exame das mamas em todas as consultas caiu de 37,7% em 2013 para 21,9% em 2019, e a proporção de mulheres que não tiveram as mamas examinadas em consulta nenhuma subiu de 37,1% para 64,6% — vinte e sete pontos e meio a mais, um aumento relativo de 74%. Hoje, quase duas em cada três brasileiras atravessam a gestação inteira sem que ninguém olhe a mama que vai amamentar. Nenhuma norma revogou esse exame; ele simplesmente parou de ser feito.

O indicador que mais interessa a este capítulo é o que menos parece clínico. Em 2019, 83,0% das mulheres foram informadas sobre a maternidade para onde deveriam ir no momento do parto — o melhor número da série, e uma subida de 24,3 pontos em relação aos 58,7% medidos no inquérito hospitalar nacional de 2011 e 2012. Em compensação, 17% continuam saindo do pré-natal sem endereço para o dia do parto: em vinte gestantes, três a quatro. No inquérito hospitalar, 16,2% acabaram procurando mais de um serviço até serem atendidas — a peregrinação que a lei de 2007 existe para impedir.

A adequação, quando medida com mais de um critério ao mesmo tempo, cai de um penhasco. No inquérito hospitalar nacional, a cobertura do pré-natal foi de 98,7%, 75,8% das mulheres começaram antes da 16ª semana e 73,1% chegaram às seis consultas mínimas então preconizadas. Aplicando a régua de iniciar até a 12ª semana, o início precoce cai para 60,6%. E quando se somam os exames de rotina e as orientações sobre parto e aleitamento, menos de 10% das gestantes receberam o conjunto recomendado. Cobertura quase universal, adequação de um dígito.

Por fim, o dado que muda o endereço da culpa. Uma avaliação de 2.269 serviços de atenção primária de 356 municípios paulistas, feita em 2022, mediu o desempenho da organização do cuidado à mulher por domínio: atenção ao puerpério 81,6%, planejamento reprodutivo 68,8%, rastreamento dos cânceres de mama e colo 68,6%, e atenção ao pré-natal de baixo risco 61,9% — 4,5 pontos abaixo do desempenho geral do conjunto e quase vinte pontos abaixo do puerpério. O pré-natal é o cuidado mais antigo, mais protocolado e mais financiado da atenção primária brasileira, e é o que a própria rede organiza pior. Para o interno, a consequência é direta: não conte com o fluxo do serviço para lembrar o que fazer na consulta. A rotina que existe é a que você levar na cabeça.

O pré-natal é o único ambulatório da medicina em que quase todo paciente está bem. É essa a chave: o que se faz numa consulta de pré-natal não é tratar doença manifesta, é procurar, no assintomático, um punhado de condições que compartilham três propriedades — instalam-se ao longo da gestação, não dão sintoma até tarde e têm janela de tratamento curta. Pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, diabetes gestacional, anemia, infecção urinária e apresentação anômala são todas assim. Daí decorre uma consequência que o interno costuma inverter: o instrumento diagnóstico do pré-natal não é a medida, é o intervalo entre duas medidas. Uma pressão isolada, um peso isolado, uma altura uterina isolada valem quase nada. A série vale quase tudo.

Isso explica por que a frequência das consultas cresce em vez de diminuir. Se as consultas existissem para tratar, seriam mais frequentes no começo, quando a mulher tem náusea e medo. Como existem para vigiar, elas se concentram onde o risco se concentra. A régua federal de baixo risco diz isso com todas as letras ao justificar o próprio calendário: a maior frequência de visitas no fim da gestação existe para avaliar o risco perinatal e as intercorrências mais comuns daquele trimestre — trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. A revisão internacional de 2016 chegou à mesma conclusão por outro caminho e acrescentou três contatos ao terceiro trimestre, que descreve como o período de maior risco anteparto para mãe e bebê. Por isso o calendário brasileiro passa de mensal a quinzenal na 28ª semana e a semanal na 36ª: a densidade de vigilância acompanha a densidade de risco.

A pressão arterial é o exemplo mais didático dessa lógica, e o mais mal-executado. A pré-eclâmpsia não é definida por um valor alto: é definida por um valor alto que aparece depois da vigésima semana em quem era normotensa antes. Ou seja, o diagnóstico depende de uma linha de base que já passou. Uma gestante com 138 por 88 mmHg na 30ª semana é uma paciente completamente diferente conforme a pressão dela na 12ª semana tenha sido 100 por 60 ou 130 por 85 — no primeiro caso houve uma subida importante, no segundo não houve subida nenhuma. Quem não tem a primeira medida não tem como saber qual das duas pacientes está na sua frente, e essa informação não se recupera depois. O manejo da hipertensão em si tem capítulo próprio nesta apostila; o que pertence aqui é a razão de a medida ser obrigatória em toda consulta, inclusive nas em que a mulher está ótima.

O peso obedece à mesma regra e acrescenta uma armadilha. Na gestação, o ganho de peso é composto por feto, placenta, líquido amniótico, útero, mamas, expansão do volume plasmático e gordura de reserva — e a expansão plasmática, sozinha, responde por vários quilos que não são tecido novo. Por isso o número da balança não se interpreta contra uma tabela universal, e sim contra o próprio ponto de partida da mulher, através do índice de massa corporal anterior à gravidez. Uma mulher que começou magra e outra que começou obesa têm faixas de ganho adequado diferentes, e o mesmo ganho de doze quilos é insuficiente para a primeira e excessivo para a segunda. Sem peso pré-gestacional anotado, a curva de ganho não existe — ela vira uma sequência de números sem eixo.

A altura uterina é a única medida da consulta que estima diretamente o que está crescendo lá dentro, e é a que mais gera confusão porque é boa e ruim ao mesmo tempo. Boa porque custa uma fita métrica e detecta desvios grosseiros de crescimento e de volume de líquido; ruim porque varia com a técnica, com a obesidade materna, com o número de fetos e com a bexiga cheia. O que ela responde é uma pergunta de triagem — este útero está do tamanho esperado para estas semanas? —, e uma resposta fora da faixa é motivo de investigar, nunca de concluir. A curva, a leitura do ponto fora da faixa e a investigação que se segue pertencem ao capítulo de restrição de crescimento fetal desta apostila. O que pertence aqui é a medida, feita e anotada, porque sem o ponto anotado não há curva para ninguém ler.

Batimentos cardíacos fetais e movimentação fetal parecem a mesma informação e não são. A ausculta responde a uma pergunta pontual e binária — o feto está vivo neste instante, e em que frequência —, e é o único momento da consulta em que a mãe recebe uma confirmação sensorial de que a gestação vai bem, o que tem valor próprio. A movimentação fetal responde a outra coisa: é um relato sobre as últimas horas ou dias, feito por um sensor que está com o feto vinte e quatro horas por dia e que nenhum equipamento substitui. Como rastreio ela vale pouco, porque a queda de movimentos costuma aparecer tarde e por muitas causas; como gatilho vale muito, porque a mulher que percebe mudança acerta com frequência alta o bastante para justificar avaliação no mesmo dia. Daí a assimetria que organiza a conduta: pergunte sempre, não peça contagem sistemática, e trate o relato espontâneo como urgência.

O edema entrou na consulta por um motivo histórico e continua nela por outro. Historicamente, inchaço fazia parte da tríade clássica da toxemia gravídica, ao lado de hipertensão e proteinúria. Saiu dos critérios diagnósticos por uma razão aritmética simples: o edema ocorre em cerca de 80% das gestantes, porque a compressão da veia cava pelo útero gravídico, a queda da pressão oncótica e a retenção hídrica fisiológica produzem inchaço em quase todo mundo. Numa agenda de vinte gestantes, dezesseis terão edema — usá-lo como sinal de pré-eclâmpsia seria suspeitar de dezesseis pacientes por dia. O que sobrevive é o edema assimétrico, o de instalação súbita, o de face e mãos e o que vem acompanhado de pressão alta ou de ganho de peso abrupto: nesses, o inchaço deixa de ser fisiologia e passa a ser dado.

Falta a fisiologia das queixas, que ocupa metade do tempo da consulta e quase nenhum espaço nos livros. Quase tudo o que a gestante reclama vem de três mecanismos. A progesterona relaxa músculo liso em todo o corpo: relaxa o esfíncter esofágico inferior e produz pirose, lentifica o trânsito intestinal e produz constipação e flatulência, dilata o sistema coletor urinário e aumenta a estase. O útero que cresce empurra: comprime a bexiga e aumenta a frequência urinária, eleva o diafragma e produz dispneia, comprime veias pélvicas e produz varizes e hemorroidas. E a relaxina, somada à mudança do centro de gravidade, afrouxa ligamentos pélvicos e lombares e produz a dor lombar que quase toda gestante tem no terceiro trimestre. Saber o mecanismo não é erudição: é o que permite distinguir, na hora, a queixa que se explica por ele da queixa que sobra — e a queixa que sobra é a que merece exame.

A consulta repetida tem valor quando compara a gestante com ela mesma. Você deve reconhecer mudanças de pressão, peso, altura uterina e sintomas, conferir resultados e identificar tarefas não realizadas. A avaliação termina com decisões e retorno, não com o preenchimento de uma nova coluna da caderneta.

Vale começar desfazendo a impressão de que a consulta de rotina é fácil porque a paciente está bem. Ela é difícil exatamente por isso: não há queixa organizando o raciocínio nem sinal guiando o exame, e o que separa uma consulta boa de uma consulta vazia é uma sequência executada por decisão.

Investigar, aqui, é executar uma sequência — e a sequência é o exame. O interno que chega ao pré-natal vindo do pronto-socorro traz um hábito que atrapalha: espera que a queixa diga o que examinar. Numa consulta em que a paciente está bem, isso produz uma consulta sem dado. O que substitui a queixa é uma ordem fixa, curta, que cabe em oito minutos e que só se altera quando aparece alguma coisa.

Este bloco percorre essa ordem. Primeiro, a sequência da consulta de retorno, que é a que o interno faz mais vezes. Depois, cada medida, com a pergunta que ela responde e o erro de técnica que a estraga. Depois, a primeira consulta, que é diferente de todas. Depois, a classificação de risco, que se refaz e não se carimba. Depois, o que não se faz de rotina e o custo de fazer. E, por fim, o que a sala precisa ter, e o que fazer quando não tem.

Todo documento de pré-natal apresenta a consulta como uma lista de procedimentos, e lista não diz o que fazer com o resultado. A primeira tabela deste bloco troca o eixo: cada linha é uma medida da consulta, e as colunas respondem que pergunta ela faz, a partir de quando passa a valer, que achado obriga a mudar alguma coisa hoje e onde o resultado tem de ficar escrito. A segunda tabela responde à pergunta que abre o capítulo e que não tem resposta única no Brasil: quantas consultas. São quatro réguas em vigor ao mesmo tempo — duas do Ministério da Saúde, uma trabalhista e uma internacional —, e elas fixam números diferentes por motivos diferentes. Não é curiosidade bibliográfica: é a razão de a mesma mulher ser considerada bem acompanhada num serviço e mal acompanhada no serviço vizinho.

1. 1Gravidez confirmada na unidade: inscreva no pré-natal no mesmo dia, entregue a caderneta preenchida na identificação e escreva ali a maternidade de referência — a vinculação é obrigação do serviço no ato da inscrição, e não assunto do oitavo mês.
2. 2Primeira consulta, idealmente até a 12ª semana: história completa, exame físico, painel de exames numa requisição só, vacinas iniciadas, suplementação prescrita, fatores de risco escritos em destaque e retorno com data.
3. 3Toda consulta: as sete medidas da grade, as três perguntas de rastreio, vacinas conferidas, exames lidos com conduta tomada, risco reclassificado e caderneta preenchida antes de a gestante sair da sala.
4. 4Intervalos: mensal até a 28ª semana, quinzenal da 28ª à 36ª, semanal a partir da 36ª. Não há alta do pré-natal antes do parto, e o acompanhamento só termina depois das duas consultas puerperais.
5. 5A partir da 20ª semana: dTpa em toda gestação; a partir da 28ª, vacina contra o vírus sincicial respiratório e início da conversa do plano de parto; de 34 a 36 semanas em diante, apresentação fetal anotada em toda consulta.
6. 6Pressão a partir de 140 por 90 mmHg em duas medidas: proteinúria, pesquisa de sinais de gravidade e conduta conforme o capítulo de pré-eclâmpsia desta apostila. A partir de 160 por 110 mmHg, ou com sinal de gravidade, é urgência obstétrica agora.
7. 7Altura uterina fora da faixa: refaça a medida na mesma consulta, com bexiga vazia, cheque a idade gestacional contra a primeira ultrassonografia do cartão e siga o capítulo de restrição de crescimento fetal desta apostila.
8. 8Relato de redução de movimentos fetais: avaliação no mesmo dia, nunca agendamento para a semana seguinte.
9. 9Perda líquida, sangramento, contração rítmica antes de 37 semanas, febre, cefaleia intensa, alteração visual, dor no andar superior do abdome ou edema súbito de face e mãos: encaminhamento imediato à maternidade de referência, com a caderneta na mão.
10. 10Gestação que chega à 41ª semana sem parto: encaminhe para avaliação de bem-estar fetal e discussão de indução, conforme o capítulo de assistência ao trabalho de parto desta apostila.

A leitura útil da segunda tabela é por coluna. Na coluna do número mínimo há quatro respostas — seis, sete, seis médicas e oito — e nenhuma revoga as outras, porque nenhuma responde à mesma pergunta: as duas assistenciais fixam um piso de programa, a trabalhista fixa um piso de dispensa, e a internacional fixa um número derivado de desfecho. Quem cita qualquer uma delas como se fosse a única está citando meia frase.

A auditoria da régua mais nova, feita dentro do próprio documento, encontra três números diferentes para a mesma coisa. No destaque de direitos, a caderneta escreve que a gestante tem direito a realizar no mínimo sete consultas. No corpo, repete o piso de sete, intercaladas, mais uma odontológica. Na tabela de programação mínima, manda consultas mensais até a 28ª semana, quinzenais da 28ª à 36ª e semanais a partir da 36ª. E na grade de registro do acompanhamento, imprime exatamente dez colunas de consulta. Aplicando a programação da própria tabela a uma mulher que começa na 12ª semana, como o mesmo documento recomenda, e pare com 40 semanas, dão consultas em 12, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 34, 36, 37, 38, 39 e 40 semanas: treze. Seis a mais que o piso escrito, e três a mais do que cabe na grade. Quem começar com 8 semanas chega a catorze.

Nenhum dos três números está errado, e é isso que torna a leitura difícil: sete é piso, treze é programação e dez é papel. Mas as três consequências são reais. A gestante que segue a programação fica sem coluna para registrar as consultas semanais do fim, que são as que a maternidade mais quer ler. O serviço que se audita contra o piso de sete considera adequada uma mulher que fez metade da programação. E a gestante que ouve sete entende sete, e para de vir quando chega lá — no terceiro trimestre, que é onde o risco está.

A conta da régua internacional, refeita a partir do risco relativo que ela publica, é o que sustenta o abandono do modelo reduzido. Comparado a modelos com pelo menos oito visitas planejadas, o modelo de quatro visitas provavelmente aumenta a mortalidade perinatal, com risco relativo de 1,15 e intervalo de confiança de 95% de 1,01 a 1,32, em três ensaios com 51.323 mulheres. Aplicando esse risco relativo a uma taxa de base de 25 mortes perinatais por mil nascimentos, que é a ordem de grandeza dos cenários de renda média-baixa considerados, chega-se a cerca de 29 por mil — quase quatro mortes perinatais a mais por mil nascimentos.

Uma última nota, sobre a régua trabalhista, porque ela aparece na consulta em forma de papel. A garantia é de dispensa do horário de trabalho, sem prejuízo do salário, pelo tempo necessário para no mínimo seis consultas médicas e demais exames complementares. Duas consequências: a declaração de comparecimento não é favor, é instrumento de um direito; e a gestante que precisa vir mais de seis vezes ao médico — o que a programação prevê — negocia com o empregador fora da garantia legal, o que muda a escolha do horário do retorno.

Dois erros em fonte oficial, registrados porque os dois estão em cima de conduta que o interno executa. O primeiro é de nome de vacina, e é o mais grave. Na lista de condutas gerais da primeira consulta, o caderno federal de baixo risco manda encaminhar a gestante para imunização antitetânica e escreve, entre parênteses, vacina dupla viral. A vacina antitetânica é a dupla do tipo adulto, dT, de difteria e tétano, e é assim que o próprio documento a nomeia cem páginas adiante, no capítulo de vacinação. A dupla viral é a de sarampo e rubéola, de vírus vivo atenuado — e o mesmo caderno registra, no capítulo de vacinação, que as vacinas virais vivas com componente de sarampo e rubéola não são recomendadas na gestação em situações normais. O parêntese, portanto, nomeia na primeira consulta exatamente a vacina que o documento desaconselha para a gestante.

O segundo erro é de aritmética, no fluxograma de anemia gestacional dos protocolos federais de atenção básica. A legenda define o comprimido como 200 mg de Fe equivalendo a 40 mg de ferro elementar — e Fe é o símbolo do ferro, de modo que a frase, como está escrita, diz que 200 mg de ferro equivalem a 40 mg de ferro; o que se quis dizer é 200 mg de sulfato ferroso. Na mesma página, a caixa de anemia leve a moderada abre com 200 mg por dia de sulfato ferroso e detalha, entre parênteses, dois comprimidos antes do café, dois antes do almoço e um antes do jantar. São cinco comprimidos, ou 1.000 mg de sulfato ferroso por dia, equivalentes a 200 mg de ferro elementar — cinco vezes o número do título, que na verdade é a dose profilática de um comprimido. O parêntese está coerente com a legenda de tratamento, que fala em quatro a seis comprimidos; o número do título é que sobrou de outro lugar.

Começar pelas queixas e sinais de alarme, depois comparar medidas com registros anteriores. Uma mudança relevante exige investigação ou encaminhamento naquele dia, mesmo dentro de consulta de rotina. Conferir exames, prevenção e vacinas e pactuar o próximo contato. Se faltam medidas anteriores, registrar o limite e construir uma linha de base sem inventar normalidade retrospectiva.

Uma advertência de escopo antes de começar. Os marcos abaixo tratam da consulta: o que se mede, o que se prescreve, o que se vacina, o que se orienta e o que se escreve. O painel laboratorial e o calendário de sorologias têm capítulo próprio nesta apostila e não são repetidos aqui — quando um marco menciona exame, é para dizer em que consulta o resultado precisa ser lido, não para descrever o exame.

1. Marco 1 — o dia do teste positivo, em qualquer idade gestacional

   A tarefa é não deixar a mulher sair da unidade sem estar dentro do pré-natal. Confirmada a gravidez, inscreva no acompanhamento no mesmo dia, entregue a caderneta com a identificação preenchida e registre nela a maternidade de referência. A vinculação prévia à maternidade do parto e à maternidade das intercorrências é responsabilidade do sistema público e se dá no ato da inscrição no pré-natal — não é assunto do oitavo mês, e é a única tarefa deste marco que a lei nomeia. Marque a primeira consulta para a data mais próxima possível, e não para a próxima agenda de pré-natal se ela estiver a três semanas. Se o serviço tem grupo de gestantes, diga o dia e o horário agora.

   Prescrição

   • Vinculação prévia da gestante à maternidade em que será realizado o parto e à maternidade em que será atendida nas intercorrências pré-natais, registrada na caderneta no ato da inscrição no pré-natal; a maternidade vinculada precisa ser comprovadamente apta à situação de risco gestacional daquela mulher (Lei nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007, artigo 1º e parágrafos)
   • Ácido fólico 5 mg por via oral, um comprimido ao dia, iniciado assim que a gravidez for conhecida — apresentação de 5 mg em comprimido, no Componente Básico (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013; Rename 2024)

2. Marco 2 — a primeira consulta, idealmente até a 12ª semana

   É a consulta mais longa do pré-natal e a única que não se repete; o roteiro completo está na seção da primeira consulta deste capítulo. O que este marco acrescenta é o que sai da sala em papel: painel de exames numa requisição só, situação vacinal conferida com o que faltar iniciado hoje, suplementação prescrita sem esperar hemograma — porque é profilaxia, não tratamento de anemia diagnosticada —, idade gestacional e data provável do parto anotadas, fatores de risco em destaque na caderneta e retorno com data. Se a mulher chegou depois de 24 semanas, este marco e o seguinte acontecem no mesmo dia.

   Prescrição

   • Sulfato ferroso por via oral, na dose equivalente a 40 mg de ferro elementar por dia, como profilaxia da anemia, mantido do conhecimento da gravidez até o terceiro mês após o parto — apresentação em comprimido equivalente a 40 mg de ferro elementar, no Componente Básico, tomado uma hora antes das refeições (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013; Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde, 2016; Rename 2024)
   • Vacina hepatite B: iniciar ou completar o esquema de três doses durante a gestação em quem não tem esquema completo; não havendo tempo, concluir até 45 dias após o parto (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Vacina influenza, uma dose por temporada, em qualquer fase da gestação; se não for aplicada na gravidez, aplicar até 45 dias após o parto (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Encaminhamento para atendimento odontológico, previsto como parte do pré-natal, com no mínimo uma consulta (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)

3. Marco 3 — até a 20ª semana: a série que ainda dá para construir

   Este marco não tem procedimento novo: tem um prazo. Tudo o que serve de linha de base precisa existir antes de a 20ª semana passar. A pressão arterial anotada aqui é o que vai permitir dizer, na 32ª, se um valor é novo. O peso pré-gestacional registrado aqui é o que dá eixo à curva de ganho. E a datação pela ultrassonografia mais precoce, anotada aqui, é o que sustenta todas as janelas seguintes. Na consulta, a rotina já é a do retorno: as sete medidas, as três perguntas, a leitura dos exames que voltaram e a reclassificação do risco. É também o marco em que as queixas do primeiro trimestre aparecem e se resolvem — náusea, pirose, constipação —, e vale tratá-las de verdade, porque a gestante que sai da consulta com a queixa resolvida é a que volta.

   Prescrição

   • Náuseas e vômitos: dieta fracionada em seis refeições leves ao dia, evitando frituras, gorduras e cheiros fortes, com líquidos nos intervalos e alimento sólido antes de levantar; antiemético a critério médico quando as medidas não bastam (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • Constipação intestinal: dieta rica em resíduos, aumento da ingestão de líquidos, caminhada e regularização do hábito intestinal; supositório de glicerina quando necessário (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • Cólica sem contração: hioscina 1 cápsula por via oral, até 2 vezes ao dia; dimeticona para flatulência (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)

4. Marco 4 — da 20ª à 28ª semana: a vacina que é para o bebê, e a primeira auditoria da caderneta

   Três tarefas se concentram aqui. A primeira é a dTpa, aplicada a partir da 20ª semana em toda gestação, inclusive em quem tomou na gravidez anterior — porque o anticorpo que interessa atravessa a placenta desta gestação e protege este recém-nascido contra coqueluche no período em que ele ainda não pode ser vacinado. A segunda é a pergunta sobre movimentação fetal, que a partir daqui entra em toda consulta com o limiar dito e escrito. A terceira é a primeira revisão completa da caderneta: percorra coluna por coluna e preencha o que ficou em branco nas consultas anteriores, ou registre que não foi feito. É mais fácil consertar aqui do que na 36ª semana.

   Prescrição

   • Vacina dTpa, dose única por gestação, a partir da 20ª semana, mesmo com dTpa aplicada em gestação anterior (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Vacina dT, uma dose, para a gestante que tomou apenas uma dose anterior, associada a uma dose de dTpa a partir da 20ª semana — e o agendamento da dTpa não se sacrifica para completar o esquema de dT (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Vacina covid-19, uma dose a cada gestação, após seis meses da última dose recebida (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Orientação escrita sobre movimentação fetal: procurar o serviço de saúde diante de diminuição ou ausência de movimentos, especialmente se ficar mais de quatro horas sem se mexer, depois das 20 semanas (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)

5. Marco 5 — a 28ª semana: o intervalo encurta e o terceiro trimestre começa

   A partir daqui as consultas passam a ser quinzenais, e a mudança não é administrativa: é onde a incidência das condições que matam se concentra. Nesta consulta entram a vacina contra o vírus sincicial respiratório, em dose única a cada gestação, e a leitura dos exames do terceiro trimestre, conforme o capítulo próprio. É também a consulta em que vale reexplicar os sinais de alerta, um por um, porque a partir daqui a chance de a mulher precisar deles antes do próximo retorno deixa de ser desprezível. Diga e escreva: pressão mais alta que o habitual, sangramento, dor abdominal forte, febre, dor de cabeça intensa, alteração visual, dor no andar superior do abdome, dor ao urinar, inchaço súbito de rosto ou mãos, redução de movimentos, falta de ar, dor no peito, convulsão ou desmaio.

   Prescrição

   • Vacina contra o vírus sincicial respiratório, dose única, a partir da 28ª semana de gestação, a cada gestação (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Consultas quinzenais da 28ª à 36ª semana, com data escrita a cada retorno (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • Lista escrita de sinais de alerta entregue à gestante, com os endereços de onde procurar atendimento (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)

6. Marco 6 — da 28ª à 36ª semana: o plano de parto, enquanto ainda há tempo de conversar

   O plano de parto é uma conversa que precisa de tempo, e por isso não se faz na 39ª semana. É o documento em que a mulher registra como deseja o cuidado no parto e no nascimento, para levar à maternidade: quem será o acompanhante e a doula, como prefere ser chamada, o ambiente, as posições, os métodos de alívio da dor, quais procedimentos aceita e quais não quer, os cuidados com o bebê logo depois do nascimento e a contracepção imediata. Vale dizer a ela, na mesma frase, o que ele não é: não é contrato, pode ser revisto a qualquer momento, e em situação imprevista a equipe pode precisar sugerir mudanças — com explicação e autorização. Nas consultas deste marco, além da rotina, começa a valer a anotação da apresentação fetal, e vale conferir se a maternidade escrita na caderneta ainda é a certa para o risco que a gestante tem hoje.

   Prescrição

   • Plano de parto elaborado com a gestante durante o pré-natal, no formato que ela considerar adequado, para ser levado à maternidade e compartilhado com a equipe (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Reconferência da maternidade de referência à luz do risco gestacional atual, com transferência de vinculação quando a maternidade vinculada não for apta à situação de risco daquela gestante (Lei nº 11.634, de 2007, artigos 1º, § 2º, e 2º)
   • Anotação da apresentação fetal em toda consulta a partir de 34 a 36 semanas (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)

7. Marco 7 — a partir da 36ª semana: consultas semanais e o cartão pronto para ser lido

   As consultas passam a ser semanais, e a tarefa que se acrescenta é de auditoria — a checagem item por item da caderneta está no parâmetro de completude deste capítulo, e aqui basta a regra: leia o cartão a cada semana como se você fosse a equipe que vai recebê-la. Nesta faixa também se explica o que é trabalho de parto e o que não é: contrações de treinamento, irregulares, curtas, que aparecem e somem, são comuns a partir de 37 semanas e não significam que o trabalho de parto começou; a saída do tampão mucoso também não. E se diz, com todas as letras, o que faz ela sair de casa: contração rítmica e progressiva, perda de líquido, sangramento, redução de movimentos ou qualquer sinal de alerta.

   Prescrição

   • Consultas semanais a partir da 36ª semana, mantidas até o parto — não existe alta do pré-natal (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026; Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • Orientação sobre pródromos: contrações irregulares, de dor leve a moderada, com duração em torno de 20 segundos e intervalos longos, comuns a partir de 37 semanas, eventualmente com saída do tampão mucoso — não são trabalho de parto ativo (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Declaração de comparecimento a cada consulta para a gestante que trabalha, como instrumento da dispensa do horário de trabalho garantida sem prejuízo do salário (Consolidação das Leis do Trabalho, artigo 392, § 4º, II, redação da Lei nº 9.799, de 1999)

8. Marco 8 — a 41ª semana e o puerpério: o pré-natal termina depois do parto

   Duas tarefas fecham o acompanhamento. A primeira: gestação que chega à 41ª semana sem parto deixa de ser rotina e passa a exigir avaliação de bem-estar fetal e discussão de indução — a régua federal de baixo risco registra que induzir com 41 semanas é preferível à avaliação seriada, com menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana, e o manejo pertence ao capítulo de assistência ao trabalho de parto desta apostila. A segunda: o pré-natal não termina no nascimento. São no mínimo duas consultas puerperais, a primeira na primeira semana após a saída da maternidade e a segunda em torno de 30 dias, e a régua de 2013 é explícita ao dizer que o acompanhamento só se encerra depois do 42º dia. Na consulta puerperal, a caderneta pede peso, pressão arterial, edema, lóquios, ferida operatória ou laceração, febre, amamentação e contracepção — a mesma lógica de campos que se preenchem, agora do outro lado do parto.

   Prescrição

   • Gestação que atinge a 41ª semana sem parto: encaminhar para avaliação do bem-estar fetal, incluindo índice de líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal, com discussão de indução (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013)
   • No mínimo duas consultas puerperais: a primeira até 7 dias após o parto e a segunda até 30 dias após o parto (Caderneta brasileira da gestante, Ministério da Saúde, 2026)
   • Sulfato ferroso mantido na dose profilática até o terceiro mês após o parto ou após o aborto (Cadernos de Atenção Básica nº 32, Ministério da Saúde, 2013; Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde, 2016)

Reavaliar, aqui, não é medir se um tratamento funcionou — na maior parte das consultas não há tratamento em curso e a gestante está bem. O que se reavalia é o acompanhamento: as séries estão sendo construídas, a mulher está voltando, e o que foi combinado na consulta passada aconteceu?

Trocar a pergunta troca o instrumento. Quem reavalia pré-natal de risco habitual não olha para um sinal vital isolado: abre a grade da caderneta e lê na horizontal, cada campo contra o mesmo campo das colunas anteriores. Sete parâmetros bastam, e o primeiro se mede antes de a paciente entrar na sala.

Quase nenhuma conversa deste capítulo é sobre doença. Elas são sobre voltar: por que voltar, quando voltar, o que trazer, o que fazer se acontecer alguma coisa antes. É por isso que parecem fáceis e não são — a mulher que não entende por que a consulta importa é a mulher que não vem, e o pré-natal que ela não fez não aparece em nenhum indicador do serviço.

Todas as falas abaixo obedecem a uma exigência só: nada sai da consulta em forma vaga. Onde houver medida, sai o valor; onde houver prazo, sai a data; onde houver limiar, sai o número em horas ou em milímetros de mercúrio. A gestante que sabe repetir o próprio dado consegue reapresentá-lo a quem a atender depois — e é ela que percebe, sozinha, quando aquele dado muda.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira de manhã, mesma unidade. Roseneide Quirino, 31 anos, terceira gestação, dois partos vaginais anteriores, 32 semanas e 3 dias pela ultrassonografia de 26 semanas — que foi quando ela começou o pré-natal. Esta é a terceira consulta. A caderneta tem duas colunas preenchidas: na primeira, com 26 semanas e 3 dias, peso 78,4 kg e pressão 118 por 76 mmHg; na segunda, três semanas depois, peso 79,1 kg e pressão 124 por 78 mmHg. Não há peso pré-gestacional anotado. Hoje ela diz que está bem, mas que "a azia piorou muito" e que as pernas estão inchando. Peso 82,3 kg. Pressão 142 por 92 mmHg. Altura uterina 29 cm. Batimentos fetais 144 por minuto. Edema de membros inferiores e discreto nas mãos. Você é o interno da consulta.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer coisa, três das quatro informações que eu precisaria já existem, e existem porque alguém mediu nas duas consultas anteriores. Tenho série de pressão: 118 por 76, depois 124 por 78, agora 142 por 92 — e o primeiro ponto é de 26 semanas, portanto depois da 20ª, o que enfraquece um pouco a série mas não a anula. Tenho série de peso: 78,4, depois 79,1, agora 82,3. Não tenho peso pré-gestacional, então não posso ler a curva de ganho contra faixa nenhuma — mas posso ler a inclinação, e ela mudou. E tenho uma altura uterina só, a de hoje, porque as duas consultas anteriores deixaram esse campo em branco.

2. o que a inclinação diz

   A conta importa e é simples. Entre a primeira e a segunda consulta, três semanas, ela ganhou 0,7 kg — cerca de 230 g por semana. Entre a segunda e hoje, também três semanas, ganhou 3,2 kg — cerca de 1,07 kg por semana, quase cinco vezes mais rápido. Ganho abrupto no terceiro trimestre, acompanhado de edema de membros inferiores e mãos, não é dieta: é retenção hídrica, e retenção hídrica com pressão que subiu de 124 por 78 para 142 por 92 é uma combinação que tem nome.

3. o que faço com as queixas

   A azia é a peça que mais engana, porque tem a resposta pronta na régua das queixas comuns: dieta fracionada, sem frituras, antiácido a critério médico. Mas a linha de corte da pirose está escrita e ela foi atravessada — dor no andar superior do abdome, logo abaixo da linha entre as mamas, depois da 20ª semana, é sinal de alerta e não queixa comum. Peço a ela que aponte com um dedo onde dói, se irradia para as costas, se piora depois de comer ou independe disso, e se tem tido dor de cabeça que não passa ou vista embaçada. O edema, do mesmo modo, sai da categoria fisiológica no momento em que aparece com hipertensão e com ganho de peso — a própria régua federal gradua assim.

4. o que peço, e em que ordem

   Primeiro repito a pressão com técnica correta, depois de cinco minutos de repouso, sentada, com manguito adequado — ela tem braço largo e o manguito padrão pode superestimar. Enquanto ela repousa, pergunto sobre movimentação fetal, que é a pergunta que ainda não fiz, e ausculto de novo. Peço proteinúria, que é o exame que a unidade tem na hora. E confiro a caderneta: em que maternidade ela está vinculada, e se aquela maternidade é apta para o que pode estar acontecendo.

5. como a resposta muda o que penso

   Pressão repetida: 146 por 94 mmHg. Ela responde que a dor é em faixa, na boca do estômago, não depende de comer, e que teve dor de cabeça ontem à noite que não passou com o remédio de sempre. Movimentos presentes, sem mudança de padrão. A partir daqui esta deixou de ser uma consulta de rotina e passou a ser uma emergência obstétrica em curso — o diagnóstico, os critérios de gravidade e a conduta estão no capítulo de pré-eclâmpsia desta apostila, e é para lá que o raciocínio segue. O que este capítulo modela termina aqui, e vale dizer o que o resolveu: não foi um exame, nem um sinal dramático. Foi ter duas medidas anteriores para comparar, uma linha de corte decorada para uma queixa banal, e a graduação do edema lida como a régua manda.

6. o que ficou faltando, e é do capítulo

   Duas coisas, e as duas são falhas de consulta anterior, não de hoje. Roseneide chegou com 26 semanas, e nenhuma medida de pressão dela existe antes da 20ª — o que significa que ninguém poderá dizer com segurança se a hipertensão é gestacional ou crônica não diagnosticada, e isso muda o seguimento depois do parto. E as duas colunas anteriores não têm altura uterina: com 29 cm em 32 semanas e 3 dias e um único ponto, eu não sei se o crescimento vinha caindo ou se essa é a medida de sempre. Nas duas consultas que já aconteceram, as duas informações levariam menos de um minuto para serem produzidas.

7. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do caso de Roseneide: a pressão é confirmada elevada e a azia tem características de dor epigástrica persistente. Esse conjunto muda a prioridade da consulta: investigar síndrome hipertensiva e gravidade, em vez de encerrar com sintomático digestivo. Perguntar o que mudou desde o último atendimento ajuda a reconhecer a diferença.

8. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se uma medida isolada de altura uterina parece baixa, repetir com técnica, conferir datação e comparar o que existir antes de concluir restrição. Se a suspeita permanece, organizar imagem e retorno com responsável pelo resultado. A ausência de série histórica exige mais cuidado com a interpretação, não adiamento indefinido.

Mesma manhã, sétima ficha. Valquíria Sant'Ana, 22 anos, primeira gestação, 36 semanas e 4 dias por ultrassonografia de 9 semanas. Começou o pré-natal com 10 semanas e esta é a sexta consulta. Assintomática, sem queixa. Pressões anotadas: 104 por 64, 106 por 68, 110 por 70, 108 por 66 e 112 por 70 mmHg. Peso pré-gestacional 54 kg, altura 1,61 m; peso hoje 65,8 kg, com pontos regulares dentro da faixa em todas as consultas. Alturas uterinas anotadas: 26 cm com 28 semanas, 29 cm com 32, 31 cm com 34 e 31 cm hoje. Batimentos fetais 148 por minuto. Movimentos presentes, sem mudança de padrão. Sem edema. Exames do terceiro trimestre colhidos e todos normais. À palpação, você encontra o polo cefálico no fundo uterino. Na caderneta, o campo de apresentação fetal está em branco em todas as colunas, o campo da maternidade de referência está em branco, e não há plano de parto. A vacinação está completa, incluindo dTpa com 21 semanas e a do vírus sincicial respiratório com 29.

1. o que já sei

   Este é um pré-natal bem feito no que diz respeito às medidas: cinco pressões, curva de peso com eixo e dentro da faixa, quatro alturas uterinas, vacinas em dia, exames colhidos. É o oposto do caso anterior — aqui há série para ler em quase tudo.

2. o que a série de altura uterina diz

   Vale fazer a conta antes de seguir: 26, 29, 31 e 31 centímetros, em 28, 32, 34 e 36 semanas e 4 dias. Entre os três primeiros pontos, o útero cresceu 5 cm em 6 semanas — entre 0,75 e 1,0 cm por semana, dentro do esperado. Entre o terceiro e o quarto, o valor não mudou em duas semanas e quatro dias. Decida se isso pede alguma coisa hoje, e o quê.

3. o que o exame de hoje acrescenta

   O polo cefálico está no fundo uterino, com 36 semanas e 4 dias. Diga o que isso significa nesta idade gestacional, por que o campo de apresentação fetal só passa a valer no fim da gestação, e o que se abre e o que se fecha em termos de tempo a partir deste achado.

4. faça você

   Escreva a conduta desta consulta em quatro linhas, na ordem em que você faria. Diga que campos da caderneta você preenche antes de ela sair da sala e o que escreve em cada um; o que você encaminha, para onde e com que prazo; que conversa você tem de ter hoje e não pode adiar para a próxima semana, dado que ela está em consultas semanais e faltam poucas; e qual é a data e o motivo do próximo retorno. Depois compare com os marcos 6 e 7 deste capítulo e com o que o bloco de erros diz sobre vinculação.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.