O laudo que volta

Sete e quarenta de uma terça-feira, no ambulatório de clínica de um hospital-escola que também é referência da atenção básica de quatro municípios. Você é o interno da manhã. A preceptora chegou com uma caixa de papelão em cima da mesa e pousou ela na sua frente sem explicar. Dentro há oitenta e três envelopes pardos, todos abertos, todos com um papel dentro. São laudos de oftalmologia que voltaram da central de regulação nos últimos onze meses. Cada um deles corresponde a um encaminhamento que alguém desta unidade escreveu, a uma consulta que de fato aconteceu, a um exame que de fato foi feito e a um médico que de fato escreveu o que viu.

A preceptora diz uma frase só: separe os que precisam de retorno em menos de um ano. E sai.

É aqui que a maior parte dos internos descobre uma coisa desconfortável sobre a própria formação. Você sabe pedir o fundo de olho. Você sabe que o diabético precisa fazer. Você aprendeu, em algum lugar, que a retinopatia é a principal causa de cegueira evitável em idade produtiva. E agora tem na mão oitenta e três respostas àquela pergunta — e não sabe ler nenhuma delas. Os papéis dizem coisas como RDNP moderada AO, sem EMD; ou RDNP grave OD, IRMA em dois quadrantes, hemorragias nos quatro quadrantes OD; ou RDNP leve com EMD envolvendo o centro, SCF 341 µm.

Os quatro primeiros envelopes da pilha são de pessoas que estão na agenda de hoje.

Homero Agrela, 58 anos, motorista de ônibus escolar, diabético tipo 2 há quinze anos, em uso de insulina NPH desde o ano passado. O laudo dele voltou há sete meses. Diz retinopatia diabética não proliferativa grave em ambos os olhos, sem edema macular, e recomenda reavaliação. Foi carimbado, grampeado e arquivado. Homero enxerga bem: ele passou na última avaliação médica para renovar a habilitação de categoria D, e é isso que ele vem contar hoje, orgulhoso, porque a preceptora anterior tinha dito que o diabetes ia acabar tirando a carteira dele.

Augusta Itacaré, 71 anos, diabética tipo 2 e hipertensa, laudo de dois meses atrás: retinopatia diabética não proliferativa leve com edema macular envolvendo o centro da fóvea, espessura do subcampo central foveal de 341 micrômetros, olho esquerdo. A filha dela ligou duas vezes para a unidade perguntando se estava tudo bem com o exame da mãe. Nas duas vezes alguém olhou o papel, viu a palavra leve, e disse que estava tudo bem. Augusta parou de reconhecer os rostos das netas do outro lado da mesa de jantar.

Rogéria Guararapes, 46 anos, professora, hipertensa desde os trinta e oito, em uso irregular de losartana. Ela nunca foi encaminhada; o envelope dela está na caixa porque ela fez o exame por conta própria num mutirão. O laudo diz estreitamento arteriolar difuso e cruzamentos arteriovenosos patológicos em ambos os olhos, sem hemorragias, sem exsudatos, sem papiledema. Nas oito consultas dela neste prontuário, o campo de estratificação de risco cardiovascular está preenchido como risco moderado — e foi preenchido antes de o laudo existir, e nunca mais depois.

Ascânio Russas, 63 anos, diabético tipo 2 há dezenove anos, com hemoglobina glicada de 12,4% em março. Você foi quem intensificou o tratamento dele: insulina basal titulada em quatro meses, glicada de 6,8% na semana passada, seis quilos a menos, e uma pressão que finalmente cedeu. É o melhor resultado metabólico da sua enfermaria inteira. Ascânio veio hoje dizer que, de um mês para cá, a vista dele piorou. Ele acha que é do óculos. Você acha que é do óculos. Nenhum dos dois está certo, e o motivo está escrito num protocolo nacional que você nunca leu.

Os quatro têm em comum a coisa que este capítulo persegue: o sistema funcionou. O encaminhamento foi escrito, a fila andou, o especialista examinou, o laudo voltou e o papel chegou às mãos de alguém. O que não aconteceu foi a última etapa — alguém ler o papel e transformá-lo numa data. Perder um paciente porque a consulta nunca saiu é uma falha de rede, e a mecânica dela é do capítulo O paciente que some no caminho. Perder um paciente com o laudo dentro da pasta é outra coisa, e é essa outra coisa que fica aqui.

A retinopatia diabética é a complicação em que a distância entre o que se sabe fazer e o que se faz é maior, e os números que descrevem essa distância estão todos dentro de documentos oficiais brasileiros — o que significa que ninguém pode alegar desconhecimento.

Comece pelo denominador. O Protocolo de Encaminhamento às Ofertas de Cuidados Integrados em Oftalmologia, de 2025, registra o levantamento do Vigitel de 2023: prevalência de diabetes referida de 10,2%, o que corresponde a cerca de 20,7 milhões de brasileiros; e, pelos dados do SISAB, prevalência de 9,2%, cerca de 17 milhões de pessoas. Sobre esse denominador, o protocolo clínico nacional da retinopatia diabética registra incidência de 24% a 39% da população diabética brasileira e estima prevalência de 2 milhões de casos. Um em cada três diabéticos, mundo afora, tem retinopatia — e a doença é específica do diabetes, o que quer dizer que nenhum outro diagnóstico produz esse fundo de olho.

A história natural, no mesmo protocolo, é previsível ao ponto de ser agendável: após 20 anos de doença, cerca de 90% das pessoas com diabetes tipo 1 e 60% das com tipo 2 terão algum grau de retinopatia. Não é uma complicação que acontece com alguns; é uma complicação que acontece com quase todos, e o que varia é o grau e a data.

O par de números que transforma isso em conduta também é do protocolo, e vale decorá-lo: sem tratamento, cerca de 50% das pessoas com retinopatia diabética proliferativa evoluem para cegueira em cinco anos; com diagnóstico e tratamento precoces, o risco de cegueira cai para menos de 5%. Uma ordem de grandeza inteira. E o que separa os dois desfechos, na maior parte dos casos, não é tecnologia cara: é alguém ter lido um laudo e marcado um retorno.

Sobre a hipertensão, o Brasil tem menos número e mais régua. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 coloca a retina na mesma tabela de lesão de órgão-alvo em que estão o ventrículo esquerdo, o rim e os grandes vasos — e a linha da retina tem uma única entrada, o fundo de olho, com um único achado, retinopatia hipertensiva, e uma sigla entre parênteses. Achar essa lesão muda a estratificação de risco do paciente, e estratificação de risco, na hipertensão, é o que decide a intensidade do tratamento. É a lesão de órgão-alvo mais barata de procurar e a menos procurada.

Do lado do acesso, houve mudança recente e ela tem nome. Desde 2024 as consultas e exames de oftalmologia no SUS estão organizados em sete Ofertas de Cuidado Integrado, pacotes que reúnem consulta e exames numa mesma autorização, dentro do Programa Mais Acesso a Especialistas. Uma delas, a Oferta de Cuidado Integrado Avaliação de Retinopatia Diabética, existe só para este capítulo: traz consulta médica especializada com oftalmologista, tonometria, mapeamento de retina, retinografia colorida e biomicroscopia. O protocolo de encaminhamento promete que as ofertas realizam avaliação, diagnóstico e retorno em até sessenta dias. A mecânica da fila, do agendamento e da contrarreferência é do capítulo O paciente que some no caminho; o que interessa aqui é uma consequência clínica dessa arquitetura, e é grande: o pacote entrega retinografia e mapeamento de retina de rotina, o que significa que o laudo que volta é um laudo com imagem por trás, e não uma impressão de consultório.

Falta a estatística que ninguém coleta e que este capítulo assume como sendo a que importa: quantos laudos de retinopatia voltam à atenção primária e não geram um retorno agendado. Não existe indicador nacional para isso. Não há linha no SISAB, não há campo de coleta, não há painel. O sistema mede encaminhamento emitido e consulta realizada; não mede laudo lido. É por isso que a caixa de papelão da preceptora não é uma ficção pedagógica: ela é a única forma existente de medir esse desfecho, e é manual.

Uma última nota de proporção, para calibrar quem lê. Nenhum dos quatro pacientes da abertura deste capítulo tem queixa visual grave o suficiente para chegar a um pronto-socorro, e três dos quatro enxergam bem o bastante para dirigir, trabalhar e negar qualquer problema. A retinopatia que cega é assintomática exatamente durante a janela em que ela é tratável, e volta a ser sintomática já do outro lado. Quem espera o sintoma para agir está esperando o fim da janela.

A retina é o único lugar do corpo onde se vê arteríola, vênula e capilar diretamente, sem cortar nada e sem injetar nada. Essa frase costuma ser dita como curiosidade e é, na verdade, a razão inteira de o fundo de olho existir como exame de doença sistêmica. O que se olha ali não é o olho: é o leito microvascular de um paciente com diabetes ou com hipertensão, num tecido que por acaso é transparente.

No diabetes, a lesão começa antes de qualquer coisa visível. A hiperglicemia crônica danifica o pericito, a célula que abraça o capilar retiniano e lhe dá tônus, e danifica a junção estreita entre as células endoteliais, que é o que faz da barreira hematorretiniana uma barreira. Duas consequências saem disso, e elas são independentes: o capilar sem pericito dilata e sacula, e o capilar sem junção estreita vaza. A primeira consequência produz o microaneurisma, que é a primeira coisa visível de toda a doença. A segunda produz edema e depósito.

O que vaza tem dois destinos e dois nomes no laudo. A parte aquosa produz espessamento — a retina fica mais grossa naquele ponto, e é isso que a tomografia de coerência óptica mede em micrômetros. A parte lipoproteica precipita e fica: são os exsudatos duros, amarelados, de borda nítida, que costumam se dispor em coroa em volta do ponto de vazamento. Exsudato duro não é uma lesão em si; é a marca de água que sobrou de um vazamento que aconteceu, e por isso ele é o achado que denuncia edema mesmo quando o edema já foi tratado.

Em paralelo, e este é o eixo que decide o prognóstico, capilares vão sendo ocluídos. O território que perde perfusão não avisa doendo nem embaçando — se não for a mácula, o paciente não percebe. Ele avisa de outra forma: a retina isquêmica passa a produzir fator de crescimento endotelial vascular, o VEGF, que é um sinal de socorro difusível. Os achados que o oftalmologista chama de graves são todos marcadores dessa isquemia, e não do vazamento: hemorragias intrarretinianas espalhadas, dilatações venosas em conta — a veia adquire calibre irregular, como um rosário —, e as alterações microvasculares intrarretinianas, o IRMA, que são vasos anômalos correndo dentro da espessura da retina, contornando o território que morreu.

Quando o VEGF acumula o suficiente, nascem vasos novos na superfície da retina e no disco óptico. É a passagem para a forma proliferativa, e é aí que a doença muda de natureza: o neovaso não tem parede competente e cresce numa interface móvel, entre a retina e o vítreo. Ele sangra — hemorragia pré-retiniana ou vítrea — e, depois, fibrosa; e o tecido fibroso que se contrai puxa a retina, produzindo descolamento tracional. A cegueira da retinopatia proliferativa não vem da isquemia: vem do sangue e da tração que os vasos novos produzem. É por isso que a fotocoagulação funciona destruindo retina isquêmica em vez de tratar os vasos novos — menos retina isquêmica, menos VEGF, menos neovaso.

A mácula corre num eixo próprio e é por isso que ela precisa de uma classificação própria. O centro da retina é um tecido de meio milímetro de espessura, com a maior densidade de fotorreceptores do corpo e a menor tolerância a líquido. Um vazamento pequeno demais para mudar qualquer coisa na periferia, se acontecer ali, separa o fotorreceptor do epitélio que o nutre e derruba a visão central. É essa dissociação — pouca doença, muito prejuízo — que faz do edema macular a principal causa de baixa de visão no diabetes, e que faz um paciente com retinopatia leve enxergar pior que um paciente com retinopatia grave.

Na hipertensão o mecanismo é outro e a linha do tempo é outra. A arteríola retiniana tem autorregulação: diante da pressão que sobe, ela se contrai. Contração mantida vira remodelamento de parede, com espessamento e hialinização — e é isso que se vê como estreitamento arteriolar difuso, como aumento do reflexo dorsal da arteríola, e como o cruzamento arteriovenoso patológico, em que a arteríola endurecida comprime a vênula que cruza por baixo, dentro da bainha adventícia que as duas compartilham. Nada disso é agudo, nada disso dói, e nada disso muda de um mês para o outro: é o registro de anos de pressão.

O outro extremo é o que acontece quando a pressão ultrapassa o teto da autorregulação. A arteríola é forçada a dilatar, a pressão do sistema chega ao capilar, a barreira rompe e vem necrose fibrinoide de parede — e o fundo de olho passa a mostrar hemorragia, exsudato algodonoso e, no limite, papiledema. Esse extremo é do capítulo Crise hipertensiva, que o descreve em detalhe e que trata o achado como o que ele é: o exame de cinco minutos que reclassifica o paciente de urgência para emergência. Aqui não se reescreve o que está lá. O que fica aqui é a metade lenta da mesma doença — a que Rogéria tem, a que não dói, a que não é emergência, e a que decide o risco cardiovascular dela pelos próximos vinte anos.

Este capítulo não apresenta sintomas, porque a doença dele quase não tem. Ele apresenta níveis — e um nível é uma frase escrita por outro médico, num papel, que precisa virar uma data na sua agenda. A pergunta que organiza tudo o que vem a seguir é sempre a mesma: com este laudo na mão, quando este paciente volta, e para onde?

Vale dizer de saída o que fica de fora, e a cessão é ampla porque os vizinhos são bons. A medida de acuidade visual, o defeito pupilar aferente relativo, o reflexo vermelho, a catarata, o glaucoma crônico e — importante — o rastreamento da retinopatia diabética, com quem começa, quando e de quanto em quanto tempo, são do capítulo O olho que não dói, que abre a discussão de perda visual nesta apostila e que mediu a divergência entre a régua federal e a estadual sobre esse intervalo. Aqui não se remonta aquilo. Aqui se assume o outro lado: a doença. O que cada nível significa, o que cada um decide, onde mora o edema macular, o que da retinopatia hipertensiva é emergência hoje, e como se lê o papel que volta.

As outras fronteiras, pelo nome. Olho vermelho, uveíte e glaucoma agudo são do capítulo Olho vermelho; trauma ocular e globo aberto são do capítulo O olho que ninguém deve apertar. O diabetes tipo 2 — diagnóstico, metas, escolha e dose de fármaco — é do capítulo Diabetes tipo 2 na unidade básica, e a cetoacidose é do capítulo de emergência endocrinológica. A doença renal do diabético e a albuminúria são do capítulo O rim que não volta. Hipertensão arterial crônica e crise hipertensiva são dos capítulos Hipertensão arterial sistêmica e Crise hipertensiva, e é lá que está o papiledema como marcador de emergência — este capítulo usa aquele achado e não o reescreve. Hipertensão intracraniana e papiledema não hipertensivo são do capítulo A tríade chega tarde. Diabetes na gestação e o pré-natal da gestante diabética são dos capítulos de obstetrícia que tratam do tema, e é para lá que vai qualquer decisão sobre controle glicêmico na gravidez. Fila, regulação e contrarreferência são do capítulo O paciente que some no caminho. Determinantes sociais e o custo de comparecer são do capítulo Não aderiu.

Competência ao concluir este capítulo. Transformar laudo em plano longitudinal, integrando anatomia, função e acesso ao tratamento. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

A investigação deste capítulo tem duas metades e a segunda é a que quase não se ensina. A primeira é o que você consegue ver com o oftalmoscópio que existe na gaveta da unidade — e, tão importante quanto, o que você não consegue ver com ele, e por que essa limitação não dispensa o encaminhamento nem autoriza escrever fundo de olho normal. A segunda é a leitura do documento que volta do especialista, que é o exame de maior rendimento diagnóstico a que você tem acesso e o único que ninguém ensina a interpretar.

A medida da acuidade visual, a lanterna alternada, o reflexo vermelho e a palpação bidigital compõem o exame ocular básico e estão descritos com técnica no capítulo O olho que não dói. Este capítulo os pressupõe feitos e não os repete: o que vem a seguir começa depois deles.

Este bloco existe para transformar uma frase escrita por outro médico numa data escrita por você. Na retinopatia não proliferativa moderada, um intervalo de 6–12 meses pode ser apropriado; na grave ou muito grave, 3–6 meses, individualizados. Retinopatia proliferativa pede avaliação especializada e planejamento terapêutico prontamente, sem simplesmente aguardar quatro a seis meses. Edema macular ou novos sintomas encurtam a prioridade em qualquer estágio. O resto deste bloco é o caminho até essas três frases a partir do que o papel traz. Ao final vêm as notas de auditoria: as contas dos próprios documentos oficiais refeitas uma a uma, tanto as que fecharam quanto as que não fecharam.

1. 1Antes de qualquer coisa, ache o laudo. Não a data do encaminhamento, não a lembrança do paciente de ter ido: o papel. Se não há papel, não há informação, e o que sai desta consulta é um pedido, não uma classificação.
2. 2Confira se o laudo traz nível por olho. Doença assimétrica é a regra, e o intervalo segue o olho pior. Laudo sem lateralidade é laudo incompleto: telefone ao serviço em vez de arquivar.
3. 3Leia o nível e aplique o intervalo. Sem retinopatia, leve ou moderada, sem edema macular: doze meses. Na retinopatia não proliferativa moderada, um intervalo de 6–12 meses pode ser apropriado; na grave ou muito grave, 3–6 meses, individualizados. Retinopatia proliferativa pede avaliação especializada e planejamento terapêutico prontamente, sem simplesmente aguardar quatro a seis meses. Edema macular ou novos sintomas encurtam a prioridade em qualquer estágio. Alto risco: não é intervalo, é tratamento com a maior brevidade possível.
4. 4Procure explicitamente a mácula, porque o nível não a cobre. Caçe as palavras edema macular, espessamento, EMCS e envolvimento do centro, e caçe o número do subcampo central foveal.
5. 5O edema macular deve ser avaliado separadamente do estágio da retinopatia. Integrar OCT, acuidade, comprometimento central, duração e contexto; espessura isolada não determina automaticamente aplicação de anti-VEGF. O corte de 275 micrômetros pertence aos critérios do PCDT citado e não é limiar universal entre aparelhos ou substituto da avaliação funcional e anatômica. A retina define indicação, alternativas e seguimento; não prometer recuperação visual completa. Isso vale inclusive na retinopatia leve, e é o laudo que mais engana.
6. 6Se o laudo não mencionar a mácula e o paciente tiver queixa de visão central ou metamorfopsia, o laudo não respondeu à pergunta. Refaça o encaminhamento dizendo isso com essas palavras, para que a tomografia de coerência óptica seja pedida à parte do pacote.
7. 7Em toda pessoa com diabetes que teve queda rápida da glicemia — insulinização, bomba, cirurgia bariátrica, gestação —, antecipe a reavaliação oftalmológica, sem afrouxar a meta glicêmica. A régua nacional autoriza a antecipação e não fixa quanto: registre no prontuário o motivo.
8. 8Em pessoa com diabetes que relata moscas volantes novas em chuva, cortina ou perda súbita, saia deste bloco: é hemorragia vítrea até prova em contrário, e o destino é emergência oftalmológica hoje, pela trilha do capítulo O olho que não dói.
9. 9No hipertenso, descreva o fundo em vez de rotulá-lo. Estreitamento arteriolar e cruzamento arteriovenoso patológico, sozinhos, não contam como lesão de órgão-alvo pela letra do protocolo nacional da hipertensão, e contam pela diretriz de 2025, que nomeia a escala inteira. Escrever os achados sobrevive às duas réguas; escrever o rótulo, não.
10. 10Hemorragia, exsudato algodonoso ou papiledema num hipertenso não são deste bloco: são dano em curso, e a conduta é do capítulo Crise hipertensiva. Aqui isso significa uma coisa só: não marque retorno, resolva agora.
11. 11Marque o retorno na própria unidade um pouco antes do prazo do olho, e escreva no prontuário três linhas: data do laudo, nível por olho, data do retorno agendado por causa dele. É o que impede a próxima caixa de papelão.
12. 12Antes de fechar a consulta, releia o que escreveu e pergunte: se este prontuário for lido daqui a oito meses por outra pessoa, ela consegue saber em que nível este paciente está e quando ele deveria voltar? Se a resposta depende de encontrar um envelope, o prontuário está incompleto.

As apresentações dos dois antiangiogênicos fecham na conta, e isso vale ser publicado: uma verificação bem-sucedida informa tanto quanto uma que descobre erro. O protocolo declara aflibercepte a 40 mg/mL e dose única de 2 mg equivalente a 0,05 mL: 40 × 0,05 = 2,0000 mg, confere. Declara ranibizumabe a 10 mg/mL, frasco com 2,3 mg em 0,23 mL, e injeção de 0,05 mL ou 0,5 mg: 10 × 0,05 = 0,5000 mg, confere, e 2,3 ÷ 0,23 = 10,0000 mg/mL, confere com a concentração declarada. Nenhuma casa decimal fora do lugar nas duas apresentações.

A mesma conta mostra o que a bula não comenta e o gestor sente: a dose usa uma fração pequena do frasco. No aflibercepte, 2 mg de um envase de 0,278 mL a 40 mg/mL — ou seja, 11,12 mg no frasco — significam 18,0% do envasado e 50,0% do volume declarado como extraível, com 9,12 mg descartados por aplicação. No ranibizumabe, 0,5 mg de um frasco de 2,3 mg são 21,7%, com 1,80 mg descartados. Frasco de uso único é uma exigência de segurança e não uma escolha de custo; a conta está aqui para dimensionar, não para propor fracionamento, que não é decisão de interno.

A carga de um ano, refeita a partir dos esquemas fixos da seção 8.1.1 do protocolo. Aflibercepte: cinco aplicações mensais consecutivas e depois bimestrais, o que dá aplicações nos meses 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9 e 11 — oito aplicações, oito frascos, 16 mg e 0,40 mL injetados no primeiro ano, por olho. Ranibizumabe: mensal, doze aplicações, doze frascos, 6 mg e 0,60 mL, por olho. Doença bilateral dobra tudo: dezesseis e vinte e quatro comparecimentos, respectivamente. É essa a ordem de grandeza que precisa ser dita ao paciente antes de ele começar, e é a razão de o próprio protocolo sugerir uso preferencial de esquemas com menor número de comparecimentos e de injeções.

Erro de unidade na seção de prevenção do protocolo da retinopatia, e ele aparece duas vezes no mesmo documento, o que exclui erro de digitação isolado. O texto recomenda a manutenção dos níveis de proteinúria abaixo de 30 mg/dL/24h. Miligrama por decilitro é concentração; dividir concentração por tempo não produz nenhuma grandeza que se meça em laboratório. O alvo de 30 que o mundo usa é de massa por tempo — 30 mg em 24 horas — ou de massa por massa, 30 mg por grama de creatinina, que é exatamente como a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 escreve na sua tabela de lesão de órgão-alvo: albuminúria maior ou igual a 30 mg/24 h ou relação albuminúria/creatininúria maior ou igual a 30 mg/g. O número está certo e a unidade em que o protocolo o escreve não existe.

Contradição interna no protocolo da retinopatia, entre duas seções, sobre o número que justifica a urgência da forma grave — e ela muda por um fator de 3,33. A seção 4.2, ao apresentar a escala, diz que metade dos olhos com retinopatia não proliferativa grave vai progredir para proliferativa em um ano, e 15% para proliferativa de alto risco. A seção 7.2, ao justificar a conduta, diz que metade dos pacientes com retinopatia não proliferativa grave vai desenvolver proliferativa de alto risco em um ano. Os mesmos 50% aparecem colados a desfechos diferentes, e o desfecho é justamente o que aciona a panfotocoagulação. A própria linha seguinte da seção 7.2 permite arbitrar de que lado está a coerência: para a forma muito grave, ela declara risco de 75% de proliferativa em um ano, dos quais 45% de alto risco — mantendo a estrutura de dois números, o total maior que a parcela de alto risco, que é a estrutura da seção 4.2. Isso isola a frase da 7.2 como a que perdeu a distinção, e não a da 4.2. Qual dos dois números o clínico deve levar para a conversa com o paciente é julgamento que fica para quem decide o texto, e este capítulo cita a versão de duas parcelas por ser a internamente coerente, dizendo que é uma escolha.

Definição circular no Quadro 1 do mesmo protocolo, entre dois níveis vizinhos. A forma leve é definida como apenas microaneurismas. A forma moderada é definida como presença de microaneurismas, mas que ainda não caracterize a forma grave. Lidas ao pé da letra, um olho que tem apenas microaneurismas satisfaz as duas: ele tem apenas microaneurismas, e tem presença de microaneurismas sem caracterizar a forma grave. A escala original separa as duas com uma palavra que aqui se perdeu — a forma moderada é mais que apenas microaneurismas. A conferência de consequência, que também é obrigação registrar: neste caso o erro não muda conduta, porque a seção 7.1 do próprio protocolo agrupa sem retinopatia, leve e moderada na mesma situação, com o mesmo intervalo de doze meses. O erro muda o que se escreve no laudo, não o que se faz com ele — a não ser pela divergência com o protocolo do diabetes tipo 2, que a seção seguinte trata e que reintroduz a consequência.

Duas réguas federais em vigor classificam a mesma retina de forma diferente, e a mais nova não é a mais específica. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2, aprovado pela Portaria SCTIE/MS nº 13, de 21 de fevereiro de 2026, publica no seu Quadro 14 uma classificação de retinopatia diabética própria, atribuída a Aiello, 2003, e a Malerbi et al., 2021 — e não ao protocolo da retinopatia diabética, que o mesmo documento chama de vigente algumas linhas adiante. Ela difere da do protocolo da retinopatia em três pontos verificáveis. Primeiro: define a forma moderada como microaneurismas e outras alterações que não caracterizam retinopatia grave, corrigindo em silêncio a circularidade do quadro de 2021. Segundo: no terceiro critério da forma grave escreve alterações vasculares intrarretinianas em pelo menos um quadrante, sem o qualificador moderada que o quadro de 2021 usa — o que alarga a classe, porque IRMA de qualquer grau passa a bastar. Terceiro: define a forma proliferativa como neovascularização de disco ou de retina e hemorragia vítrea, sem a hemorragia pré-retiniana que o quadro de 2021 inclui — o que estreita a classe. Conferência de datação que sustenta a afirmação: a versão anterior do mesmo protocolo, revogada, publicada pela Portaria SECTICS/MS nº 7, de 28 de fevereiro de 2024, foi aberta e não traz classificação de retinopatia nenhuma. O Quadro 14 é novidade de 2026.

A quarta diferença entre esses dois protocolos federais é a única que muda a agenda, e por isso ela vira divergência no bloco próprio em vez de ficar aqui. O protocolo da retinopatia agrupa sem retinopatia, leve e moderada na mesma situação, com reavaliação em doze meses. O protocolo do diabetes tipo 2 de 2026 escreve: caso o rastreamento inicial não identifique sinais de retinopatia ou revele caso de retinopatia leve, recomenda-se o acompanhamento anual; para casos de retinopatia moderada ou grave, recomenda-se intensificar a frequência das avaliações. A forma moderada cai do lado do anual num documento e do lado do intensificar no outro.

Uma regra atribuída a uma fonte que não a contém, e ela está no protocolo federal de encaminhamento de 2025. O documento escreve, duas vezes, que se após a avaliação oftalmológica inicial não houver evidência de retinopatia diabética, a realização de exames com apresentação de uma oferta avaliativa a cada dois anos pode ser considerada — e atribui a frase à referência 16. A referência 16, na lista do próprio documento, é: Brasil, Portaria Conjunta nº 17, de 01 de outubro de 2021, isto é, o protocolo clínico da retinopatia diabética. Esse protocolo foi lido integralmente para este capítulo e não contém intervalo bienal nenhum: ele diz que as avaliações deverão ocorrer anualmente, ou em menor período, dependendo do estágio da retinopatia. A referência 17 do mesmo documento é a diretriz do International Council of Ophthalmology de 2017, que este capítulo não abriu — e é onde a regra bienal provavelmente se origina. Que a atribuição tenha escorregado de 17 para 16 é leitura deste capítulo e está registrada como leitura; o que é verificação é que o documento citado como fonte da regra não a contém. A decisão sobre qual intervalo usar no rastreamento é do capítulo O olho que não dói, que a mediu; o que se acrescenta aqui é que existe agora um documento federal, e não só um estadual, no lado bienal.

Ainda na referência 16 do protocolo de encaminhamento, um detalhe de datação que a régua deste projeto manda procurar. O texto nomeia corretamente a Portaria Conjunta nº 17, de 01 de outubro de 2021, mas o endereço eletrônico que ele dá aponta para um arquivo chamado 20210219_relatorio_pcdt_retinopatia_diabetica_cp_13 — o relatório de consulta pública nº 13, de 19 de fevereiro de 2021. O nome é o da norma final; o documento servido é o da versão preliminar, sete meses e meia deliberação anterior. Quem seguir o link do documento oficial não chega ao protocolo em vigor.

Um conflito de intervalo entre o protocolo clínico e o protocolo de encaminhamento, e este muda o número de consultas do paciente. O protocolo de encaminhamento diz que, se a retinopatia diabética estiver presente, exames subsequentes para usuários com diabetes tipo 1 ou tipo 2 devem ser repetidos anualmente — sem qualificar gravidade. O protocolo clínico manda reavaliar entre quatro e seis meses a partir da forma grave. A conta, num paciente com retinopatia não proliferativa grave seguido por cinco anos: pela régua clínica, tomando o meio da faixa, doze avaliações; pela régua do encaminhamento, cinco. Sete avaliações de diferença em cinco anos, no paciente de quem o próprio protocolo diz que metade progride em um ano.

Uma frase deslocada dentro do protocolo da retinopatia, que faz o clínico não encontrar a orientação onde ela deveria estar. O parágrafo sobre piora da retinopatia e do edema macular após melhora rápida da glicemia — descrita no braço intensivo do Diabetes Control and Complications Trial, em gestantes, na síndrome de Mauriac, com bomba de insulina, após cirurgia bariátrica e após transplante de pâncreas, com recomendação de acompanhamento oftalmológico mais frequente que o habitual — está inteiro sob a seção 7.3, que trata da retinopatia proliferativa de alto risco sem edema macular. O fenômeno não é específico daquele estágio e as subseções seguintes da mesma seção nunca voltam a ele. Quem procurar a orientação na seção de prevenção e rastreamento ou na de monitoramento não a encontra.

Um resíduo de outro protocolo dentro da seção de regulação, que é a seção que governa autorização e faturamento. O item 10 do protocolo da retinopatia diabética manda acessar os procedimentos do SIGTAP por código ou nome do procedimento e por código da CID-10 para a respectiva neoplasia maligna. Não há neoplasia maligna neste protocolo: a seção 2 lista os CID que ele usa, e são os de diabetes mellitus, de E10 a E14, mais o H36.0 de retinopatia diabética. A frase é o texto padrão de um protocolo oncológico que sobreviveu à edição e está publicado na norma em vigor.

Uma ausência estrutural no mesmo protocolo, registrada como observação e não como acusação. Busca por Termo de Esclarecimento no texto normalizado devolve zero ocorrência — o protocolo que autoriza terapia intravítrea com dois medicamentos do componente especializado não traz o termo de esclarecimento e responsabilidade que a maior parte dos protocolos desse tipo carrega. O que isso significa em termos de exigência documental para dispensação é matéria de gestão, e não de clínica, e fica registrado para quem precisar.

As ausências no elenco nacional, medidas por busca exata sobre a Rename 2024 normalizada para espaço, hífen e acento, cada uma reconferida à mão no texto bruto, e lidas com a distinção que elas exigem. Zero ocorrência de ranibizumabe, que o protocolo nacional indica, ao lado do aflibercepte, como primeira opção para o edema macular que acomete o centro — e ranibizumabe é medicamento que se dispensa a um paciente nomeado, de modo que a ausência dele no elenco é ausência que importa. Aflibercepte aparece uma única entrada, e não na lista de medicamentos: na tabela de incorporações, com a ressalva de que a incorporação para edema macular diabético ficou condicionada à negociação de preço e à elaboração do protocolo do Ministério da Saúde. Zero ocorrência de bevacizumabe — e o próprio protocolo registra que ele não tem indicação em bula no Brasil para essa finalidade. Zero de triancinolona, cujo uso intravítreo o protocolo discute e não preconiza. Zero de fluoresceína, de proparacaína e de tetracaína: essas três são consumidas dentro de procedimentos — a angiografia e a fotocoagulação — e insumo de procedimento não se financia pela relação de medicamentos essenciais, e sim pela tabela de procedimentos, para a qual o próprio protocolo remete. A ausência dessas três, portanto, não autoriza dizer que o SUS não as fornece, e é registrada aqui exatamente para que ninguém a leia assim.

Do lado da hipertensão, a régua brasileira nomeia uma classificação e não a publica. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 traz, na tabela de lesão de órgão-alvo, uma linha de retina com um único achado — retinopatia hipertensiva — e uma sigla entre parênteses, KWB, que a lista de abreviaturas do próprio documento expande como classificação de Keith–Wagener–Barker. Os graus dessa classificação não aparecem em nenhum ponto do documento: a única menção a grau está no quadro da emergência hipertensiva, e ali apenas como grau KW III e IV, e na definição de hipertensão acelerada-maligna, como grau 4 de Keith–Wagener–Barker. Quer dizer que o documento define o que é emergência e não define o que é lesão de órgão-alvo subclínica, que é justamente o uso que a tabela lhe dá. Some-se um detalhe de notação: os dois lugares em que o documento cita grau usam numeração diferente, romana num e arábica no outro, para a mesma escala.

E a referência que a diretriz de 2025 dá para essa linha da tabela não é a classificação original nem um documento brasileiro: é Matsuoka e colaboradores, publicado em Atherosclerosis em 2022, um estudo observacional de 319.501 pessoas da população geral que analisou a associação entre aterosclerose retiniana avaliada pelo sistema Keith–Wagener–Barker e insuficiência cardíaca e outras doenças cardiovasculares ateroscleróticas. É uma referência de valor prognóstico, e não de definição de critério — o que deixa o clínico brasileiro com uma linha de lesão de órgão-alvo cuja régua não está publicada nem no documento nem na fonte que ele cita.

Fecha a auditoria uma conferência que passa, do lado da retinopatia hipertensiva. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, de julho de 2025, usa uma definição operacional interna e a mantém coerente em todo o documento: retinopatia hipertensiva, entre parênteses, hemorragias, exsudatos ou papiledema. Os três achados que ele lista são os mesmos que a diretriz de 2025 associa aos graus III e IV, e os mesmos que o capítulo Crise hipertensiva descreve como dano em curso. O protocolo não se contradiz; ele apenas define a expressão de forma mais estreita do que a diretriz, e é dessa diferença que nasce a divergência tratada no bloco seguinte.

A conduta deste capítulo quase não prescreve, e isso é uma escolha ancorada em onde a régua brasileira coloca cada decisão, não timidez. A fotocoagulação exige lâmpada de fenda ou oftalmoscópio indireto a laser e é decisão de retinólogo; o antiangiogênico depende de um número de tomografia de coerência óptica que a unidade não produz; a vitrectomia é cirurgia. O que o interno controla é tudo o que vem antes e tudo o que vem depois: ler, classificar, agendar, informar e conferir. Em cinco anos de seguimento, essas cinco ações decidem mais desfecho do que qualquer uma das três intervenções, porque elas decidem se as três acontecem.

Os marcos abaixo são de uma consulta de rotina, não de uma emergência. Se em qualquer momento aparecer perda súbita, cortina, moscas volantes novas ou hemorragia vítrea, o paciente sai desta lista e entra na trilha de emergência oftalmológica do capítulo O olho que não dói — telefone antes do papel. E se aparecer hemorragia, exsudato algodonoso ou papiledema num hipertenso descompensado, o paciente entra na trilha do capítulo Crise hipertensiva, que decide entre casa, enfermaria e bomba de infusão.

Cuidar do paciente que traz o laudo. Perguntar sobre visão nova ou pior, reconciliar datas e assegurar o comparecimento à retina. Metas de glicemia e pressão são individualizadas; possível piora inicial após redução rápida da glicada exige coordenação e vigilância ocular, sem abandonar o controle metabólico. Hemorragias, exsudatos ou edema de disco não identificam hipertensão como causa única: relacionar à pressão, sintomas e lesão aguda de órgão. Edema de disco inexplicado precisa de avaliação urgente. Restrições de exercício intenso são individualizadas sobretudo na doença avançada ou proliferativa, não impostas indistintamente a toda retinopatia.

1. Minuto 0 — a pergunta que abre a consulta de todo diabético e de todo hipertenso

   Onde está o último laudo de fundo de olho, e o que ele diz. É a primeira pergunta, não a última, e ela se faz olhando a pasta, não perguntando ao paciente — porque o paciente responde sobre a consulta e você precisa do papel. Três respostas possíveis, três caminhos. Não existe laudo nenhum: o rastreamento não está atrasado, ele não começou, e o que sai desta consulta é o pedido. Existe pedido sem laudo: o problema é de regulação, e o prazo de referência é o do protocolo federal de encaminhamento, que promete avaliação, diagnóstico e retorno em até sessenta dias. Existe laudo: leia-o agora, na frente do paciente.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com estas três linhas: data do último laudo de fundo de olho; nível encontrado em cada olho, com menção explícita à mácula; data do retorno agendado por causa dele.

2. Minutos 0 a 10 — ler o laudo e transformá-lo em data

   Na retinopatia não proliferativa moderada, um intervalo de 6–12 meses pode ser apropriado; na grave ou muito grave, 3–6 meses, individualizados. Retinopatia proliferativa pede avaliação especializada e planejamento terapêutico prontamente, sem simplesmente aguardar quatro a seis meses. Edema macular ou novos sintomas encurtam a prioridade em qualquer estágio.

   Prescrição

   • Agendamento de retorno na própria unidade, com data, calculado a partir do nível do laudo e não da agenda disponível.
   • Novo encaminhamento à Oferta de Cuidado Integrado Avaliação de Retinopatia Diabética, se o intervalo determinado pelo nível já tiver vencido, com a data do laudo anterior e o nível transcrito no corpo do pedido.

3. Consulta de rotina — o laudo que fala em mácula, ou que deveria falar

   O edema macular deve ser avaliado separadamente do estágio da retinopatia. Integrar OCT, acuidade, comprometimento central, duração e contexto; espessura isolada não determina automaticamente aplicação de anti-VEGF. O corte de 275 micrômetros pertence aos critérios do PCDT citado e não é limiar universal entre aparelhos ou substituto da avaliação funcional e anatômica. A retina define indicação, alternativas e seguimento; não prometer recuperação visual completa.

   Prescrição

   • Encaminhamento com a queixa de visão central ou metamorfopsia descrita literalmente, pedido explícito de avaliação macular e menção a tomografia de coerência óptica, informando que o exame não integra o pacote da oferta.
   • O edema macular deve ser avaliado separadamente do estágio da retinopatia. Integrar OCT, acuidade, comprometimento central, duração e contexto; espessura isolada não determina automaticamente aplicação de anti-VEGF. O corte de 275 micrômetros pertence aos critérios do PCDT citado e não é limiar universal entre aparelhos ou substituto da avaliação funcional e anatômica. A retina define indicação, alternativas e seguimento; não prometer recuperação visual completa.

4. Consulta de rotina — o diabético que melhorou depressa

   Insulinização recente, bomba de insulina, cirurgia bariátrica, transplante de pâncreas, gestação, ou simplesmente uma glicada que caiu vários pontos em poucos meses. O protocolo nacional descreve piora momentânea da retinopatia e do edema macular nessa situação e recomenda acompanhamento oftalmológico mais frequente que o habitual, sem fixar quanto. Antecipe a reavaliação e registre por que a antecipou. E diga em voz alta, na mesma consulta, o que não muda: a meta glicêmica continua a mesma, porque o benefício do controle é permanente e a piora é transitória. Afrouxar o controle por causa da retina é trocar o desfecho de vinte anos por um transitório de meses.

   Prescrição

   • Encaminhamento antecipado para avaliação oftalmológica, com a trajetória da hemoglobina glicada explicitada — valor anterior, valor atual e intervalo entre eles — e menção ao motivo da antecipação.

5. Consulta de rotina — o hipertenso, e o que se escreve sobre o fundo dele

   Descreva os achados em vez de rotulá-los, porque o rótulo significa coisas diferentes em duas réguas brasileiras vigentes. Estreitamento arteriolar difuso, aumento do reflexo dorsal, cruzamentos arteriovenosos patológicos: escreva assim, com a lateralidade, e diga explicitamente se há ou não hemorragia, exsudato e papiledema. Essa frase permite ao próximo leitor aplicar qualquer das duas réguas. Se houver hemorragia, exsudato algodonoso ou papiledema, isto não é uma consulta de rotina: é dano microvascular em curso, e a decisão está no capítulo Crise hipertensiva. Se não houver, o que a consulta produz é revisão da adesão, do esquema anti-hipertensivo e do risco cardiovascular global — que são dos capítulos Hipertensão arterial sistêmica e Não aderiu.

   Prescrição

   • Registro descritivo do fundo de olho por olho, nomeando o que há e o que não há, sem o rótulo isolado retinopatia hipertensiva.
   • Encaminhamento à avaliação inicial em oftalmologia se houver retinopatia hipertensiva já diagnosticada sem acompanhamento no último ano — critério de prioridade alta no protocolo federal de encaminhamento.

6. Consulta de rotina — o paciente que tem as duas doenças

   Informe as duas no encaminhamento e informe o controle das duas: tempo de diabetes, último valor de hemoglobina glicada com data, uso ou não de insulina, tempo de hipertensão, últimas medidas de pressão e medicamentos em uso. Sem isso, o laudo volta descrevendo achados sem poder recomendar periodicidade. Aproveite a mesma consulta para o outro leito da mesma lesão: peça creatinina e albuminúria se estiverem vencidas — retina e rim adoecem juntos no diabetes, e o manejo do que se achar é do capítulo O rim que não volta.

   Prescrição

   • Encaminhamento contendo tempo de doença, hemoglobina glicada com data, uso de insulina, medidas de pressão arterial, medicamentos em uso e a acuidade visual medida em cada olho.
   • Creatinina sérica com taxa de filtração glomerular estimada e razão albumina/creatinina urinária, se vencidas.

7. Consulta de rotina — a orientação que quase nunca é dada

   Três coisas saem desta consulta com o paciente que já tem retinopatia, e nenhuma delas é medicamento. Atividade física deve ser individualizada. Evitar esforço intenso, Valsalva e impacto quando doença avançada ou proliferativa trouxer risco hemorrágico, conforme avaliação; não proibir indistintamente exercícios em retinopatia leve. A segunda é a lista de sinais que fazem procurar atendimento no mesmo dia: chuva de moscas volantes nova, flashes, cortina, perda súbita, mancha fixa no centro da visão. A terceira é a instrução de trazer o laudo na próxima consulta, dele e de qualquer outro serviço.

   Prescrição

   • Orientação escrita, entregue ao paciente, com os sinais de alarme que motivam procurar atendimento no mesmo dia e com a data do retorno agendado.

8. Antes de fechar — a checagem que impede a próxima caixa de papelão

   Releia o prontuário como se você fosse a pessoa que vai lê-lo daqui a oito meses, sem lembrar deste paciente e sem ter o envelope na mão. Ela consegue dizer em que nível ele está? Consegue dizer se há edema macular? Consegue dizer quando ele deveria voltar e por quê? Se qualquer uma dessas três respostas depender de encontrar um papel dentro de uma pasta, o prontuário está incompleto — e é exatamente essa incompletude, repetida oitenta e três vezes, que produz uma caixa de laudos não lidos.

   Prescrição

   • Transcrever no prontuário, e não apenas anexar, as três linhas do laudo: nível por olho, presença ou ausência de edema macular com envolvimento do centro, e conduta ou intervalo determinados.

Reavaliar retinopatia tem uma peculiaridade: quase nada do que decide está sob o seu olho. O parâmetro que você acompanha não é o fundo — é o cumprimento do calendário que o fundo determinou, e são as variáveis sistêmicas que mudam a velocidade da doença.

Por isso os parâmetros abaixo se dividem em dois grupos. Os do olho, que são poucos e que dependem de documento; e os do terreno, que são os que você controla de verdade e que o protocolo nacional lista como fatores de redução de progressão e de incidência.

Uma regra vale para todos: comparar exige medir do mesmo jeito e registrar o método. Uma espessura de subcampo central foveal medida num aparelho não é diretamente comparável à de outro; uma acuidade medida a três metros não se compara à medida a seis. Registre o método junto com o número, sempre.

Todas as conversas deste capítulo têm o mesmo problema: você precisa convencer alguém que enxerga bem a fazer alguma coisa hoje por causa de uma coisa que só vai acontecer daqui a anos, e a única evidência que você tem na mão é um papel escrito por outra pessoa em linguagem que o paciente não entende.

Duas regras atravessam todas elas. A primeira é não usar o susto como método: dizer que ele vai ficar cego produz adesão hoje e descrédito daqui a seis meses, quando ele continuar enxergando. A segunda é não prometer devolução de visão. Nenhum tratamento desta doença promete devolver o que já se perdeu; o que eles fazem é segurar. Vender o que não se entrega compra abandono no momento em que o paciente perceber.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 8h10, ambulatório de clínica médica. Homero Agrela, 58 anos, motorista de ônibus escolar, diabetes tipo 2 há quinze anos, hipertenso, em insulina NPH há um ano. Hemoglobina glicada de 8,3% no mês passado; pressão de 142 por 88 mmHg hoje. Ele vem alegre, contar que renovou a habilitação de categoria D. Não tem queixa visual nenhuma. Na pasta, num envelope pardo aberto, um laudo de sete meses atrás: retinopatia diabética não proliferativa grave em ambos os olhos, com hemorragias intrarretinianas nos quatro quadrantes e alterações microvasculares intrarretinianas em dois quadrantes no olho direito; sem edema macular; retinografia e mapeamento anexos. Não há data de retorno escrita em lugar nenhum, e o prontuário eletrônico não menciona o laudo.

1. O que eu penso ao abrir o envelope

   A palavra que organiza tudo é grave, e ela não é um adjetivo: é uma categoria com definição. Hemorragias nos quatro quadrantes é um dos três critérios; IRMA em um ou mais quadrantes é outro. Ele tem dois dos três, o que pela escala nacional configura a forma muito grave, e não apenas a grave — e o laudo, que escreveu grave, listou os achados que permitem a mim conferir isso. Guardo essa observação para o telefonema, sem corrigir o laudo por conta própria.

2. Aplico a régua antes de olhar o paciente

   Pelo protocolo nacional, a forma grave, a muito grave e a proliferativa sem alto risco estão na mesma situação clínica, com reavaliação entre quatro e seis meses. O laudo tem sete meses. Não é que o retorno esteja próximo do vencimento: ele venceu, e venceu de um a três meses atrás, num paciente cuja categoria tem progressão declarada de metade dos olhos em um ano. Isso decide a consulta antes de eu examinar qualquer coisa.

3. Procuro a mácula no papel, e não a encontro por acaso

   O laudo diz sem edema macular, com essas palavras, e isso é uma resposta — não uma omissão. Se dissesse apenas retinopatia não proliferativa grave, eu teria que tratar a mácula como não respondida. Confiro também se há menção a tratamento prévio: não há, então ele nunca recebeu fotocoagulação, o que importa porque a panfotocoagulação deixa cicatrizes que mudam a leitura de qualquer fundoscopia futura.

4. Só então examino, sabendo o que procurar

   Acuidade com a correção dele: 20/25 no direito e 20/20 no esquerdo — normal, como eu esperava, e é isso que engana todo mundo. Fundoscopia sem midríase, sala escura: consigo os dois discos ópticos, sem neovascularização visível sobre o disco; no polo posterior direito vejo hemorragias e alguns exsudatos duros esparsos, longe do centro. Registro assim: disco óptico visualizado sem midríase nos dois olhos, sem neovascularização de disco visível; polo posterior direito com hemorragias e exsudatos duros extrafoveais; periferia não avaliada.

5. O que o meu exame acrescenta, e o que ele não pode afastar

   Ele acrescenta uma coisa importante: não vejo neovaso de disco, o que é o achado que me faria telefonar hoje. Ele não afasta nada — não vi a periferia, não medi espessura macular, e a classificação de quadrantes que o laudo fez foi feita com pupila dilatada e com retinografia. A minha fundoscopia serve para decidir se hoje é urgente; a classificação continua sendo a do laudo.

6. Transformo o laudo numa data, e a data num pedido

   Novo encaminhamento à Oferta de Cuidado Integrado Avaliação de Retinopatia Diabética, hoje. Na retinopatia não proliferativa moderada, um intervalo de 6–12 meses pode ser apropriado; na grave ou muito grave, 3–6 meses, individualizados. Retinopatia proliferativa pede avaliação especializada e planejamento terapêutico prontamente, sem simplesmente aguardar quatro a seis meses. Edema macular ou novos sintomas encurtam a prioridade em qualquer estágio. Anexo cópia do laudo antigo.

7. Marco o meu retorno antes do dele

   Agendo Homero na unidade em quarenta e cinco dias, não em sessenta. O protocolo federal promete avaliação, diagnóstico e retorno em até sessenta dias; se eu marcar em sessenta, descubro o atraso quando ele já aconteceu. Marcando em quarenta e cinco, se a consulta não tiver saído, eu ainda tenho quinze dias de prazo para acionar a regulação dentro da promessa. Escrevo no prontuário: retorno em 45 dias para conferir se a oferta de avaliação de retinopatia foi realizada; se não, contatar regulação.

8. Escrevo as três linhas que impedem a próxima caixa

   No prontuário eletrônico, e não só no anexo: laudo de fundo de olho de tal data — retinopatia não proliferativa grave em ambos os olhos, sem edema macular. Intervalo determinado pelo protocolo nacional: 4 a 6 meses, vencido. Encaminhamento refeito hoje; retorno na unidade em 45 dias. Três linhas. É o que faz com que o próximo médico não precise abrir envelope nenhum.

9. O que mais sai desta consulta, e que não é do olho

   Glicada de 8,3% e pressão de 142 por 88 mmHg são, os dois, fatores de progressão declarados no protocolo da retinopatia, que recomenda glicada abaixo de 7% e sistólica abaixo de 130 mmHg com essa finalidade específica. Revisar o esquema é do capítulo Diabetes tipo 2 na unidade básica e do capítulo Hipertensão arterial sistêmica; o que este capítulo acrescenta é o argumento para a conversa — não é uma meta abstrata, é a velocidade com que a retina dele vai piorar. Peço creatinina e albuminúria, que estão vencidas, porque retina e rim adoecem juntos, e o que se achar é do capítulo O rim que não volta.

10. A conversa antes de ele sair, e o que eu não digo

    Digo que o exame mostrou uma coisa que a vista dele ainda não mostra, que o papel pedia retorno em quatro a seis meses e está parado há sete, e que a culpa disso não é dele. Não uso a habilitação como alavanca: se eu ameaçar a carteira, ele para de me contar sintoma visual, e sintoma visual é a única coisa que ele pode me dar entre uma consulta e outra. Entrego por escrito os sinais que fazem procurar atendimento no mesmo dia — chuva de moscas volantes nova, flashes, cortina, mancha fixa no centro — e a data do retorno.

Terça-feira, 9h30, mesmo ambulatório. Augusta Itacaré, 71 anos, diabética tipo 2 há vinte e dois anos e hipertensa, em metformina e insulina, glicada de 7,4%. Veio com a filha. Há cerca de três meses parou de reconhecer o rosto das netas do outro lado da mesa de jantar e diz que a letra do jornal 'some no meio'. Acuidade com correção: 20/25 no olho direito e 20/80 no esquerdo. Sem dor, olhos brancos. À fundoscopia sem midríase: discos com bordas nítidas, sem neovascularização visível; à esquerda, exsudatos duros dispostos em coroa perto do centro. Na pasta, laudo de dois meses atrás: retinopatia diabética não proliferativa leve em ambos os olhos, com edema macular envolvendo o centro da fóvea no olho esquerdo, espessura do subcampo central foveal de 341 micrômetros à tomografia de coerência óptica. A filha ligou duas vezes à unidade e ouviu, nas duas, que estava tudo bem.

1. Passo 1 — por que a informação dada antes estava errada, e o que exatamente foi lido errado

   Quem atendeu o telefone leu a primeira metade do laudo e parou nela. Falta dizer por que essa metade, sozinha, não responde à pergunta da filha — e falta nomear a frase do protocolo nacional que explica a razão estrutural disso, que não é descuido de quem leu.

2. Passo 2 — o número que muda a categoria dela

   Explique o que a espessura no OCT informa e por que deve ser integrada à acuidade e ao envolvimento central, sem converter um número isolado em prescrição automática.

3. Passo 3 — o que este capítulo faz e o que ele não decide

   Falta definir o destino, a prioridade e o que vai escrito no pedido. E falta reconhecer o limite: há uma decisão terapêutica clássica nesta situação que o interno não toma, e há um fato sobre o elenco nacional de medicamentos que muda o que se pode prometer à filha.

4. Passo 4 — o que se diz à família, e o que não se promete

   Falta a conversa. Ela tem duas partes difíceis: corrigir a informação errada sem culpar quem a deu, e falar de prognóstico sem prometer o que não se entrega.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.