O olho que ninguém deve apertar

Terça-feira, 19h40, pronto-socorro de hospital geral no interior, município de porte médio. Quem cobre o plantão desta noite, como interno, é você — e não há oftalmologista na casa — há um de sobreaviso, na capital, a hora e quarenta de ambulância. Duas fichas caem na sua mesa com quinze minutos de diferença e a mesma queixa escrita pela classificação de risco: trauma no olho.

A primeira é a Inês Basto, 26 anos, entregadora de aplicativo. Estava na moto, viseira levantada por causa do calor, quando alguma coisa bateu no olho direito na altura do viaduto. Ela chega chorando, com a mão em concha sobre a órbita, não consegue abrir a pálpebra, não tolera a luz do corredor e diz três vezes que tem alguma coisa dentro do olho, cortando. Está inquieta na cadeira, pede alguma coisa para a dor, pergunta se vai ficar cega. Todo mundo na sala olha para ela.

O segundo é o Eusébio Urubatan, 41 anos, serralheiro. Ele chega andando, sozinho, sem pressa, e é simpático. Conta que anteontem estava rebatendo uma cantoneira com marreta, sem óculos, e sentiu um cisco no olho esquerdo. Ardeu na hora, lacrimejou, e no dia seguinte melhorou. Veio porque a mulher insistiu. O olho dele está branco, quase sem vermelhidão. Ele enxerga — diz que enxerga. Não dói. Ele responde à pergunta "em quanto tempo o senhor consegue voltar ao trabalho?", e é a única pessoa naquele corredor que não está reclamando de nada.

A Inês tem uma abrasão de córnea. Vai doer horrivelmente por doze horas, vai cicatrizar em dois ou três dias e ela vai enxergar igual ao que enxergava antes. O Eusébio tem um fragmento de metal dentro do olho havia quarenta e oito horas, e é ele quem vai perder a visão daquele lado. Nada no volume da queixa separou os dois. A dor, no olho, mede o quanto o epitélio da córnea foi arrancado — e o epitélio é a camada mais inervada e a menos importante das que existem ali. O que entra fundo, entra calado.

O que decide o desfecho do Eusébio não é um exame que falta no seu serviço. É a ordem em que você encosta a mão nele. Diante de um olho traumatizado, a sequência que sai automática de qualquer pessoa treinada em pronto-socorro é abrir as pálpebras com os dedos para ver melhor, pingar uma gota de anestésico para o paciente colaborar, everter a pálpebra à procura do corpo estranho e, se houver tonômetro, medir a pressão. Num olho fechado, essa sequência é cuidado. Num olho aberto, cada um desses quatro gestos empurra para fora o conteúdo de uma esfera que perdeu a parede — e o que sai pelo rasgo é íris, cristalino, vítreo, retina. Não volta.

Este capítulo é sobre três coisas que chegam por essa mesma porta e que se comportam de maneiras opostas: o globo aberto que se apresenta discreto, o corpo estranho, e o trauma contuso. O eixo é sempre o mesmo — decidir, antes de tocar, se aquela parede está íntegra. Tudo o que se faz depois depende dessa resposta, e essa resposta se obtém olhando, perguntando e iluminando, sem apertar nada.

Dois assuntos grandes não entram aqui, e não entram porque já pertencem a outros capítulos. A queimadura química — que é a única urgência do olho em que a irrigação vem antes de medir acuidade, antes de perguntar o que aconteceu e antes de chamar o oftalmologista — é ensinada, com técnica e com tempo, no capítulo Olho vermelho, o primeiro desta apostila. Aqui se recolhe o que vem depois que o soro foi desligado: como se estratifica a gravidade, por que o olho mais branco pode ser o pior, e o que se escreve no encaminhamento. E a sequência primária do politraumatizado, o ABCDE e o trauma de face são do capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado e dos demais capítulos da apostila de Trauma — o olho entra na sua ordem de prioridades, mas nunca antes da via aérea.

Comece pelo que não existe, porque isso muda o que você pode afirmar na frente de um paciente. O Brasil não tem inquérito nacional de trauma ocular. Não há registro de agravo, não há notificação compulsória, não há linha de base publicada pelo Ministério da Saúde sobre quantos olhos o país perde por ano nem por quê. O que existe são séries de um serviço só, quase sempre de hospital universitário, quase sempre de seis meses a dois anos, e tabulações de internação hospitalar extraídas do sistema de informações do SUS por grupos de pesquisa — que contam quem internou, e portanto perdem justamente o trauma que foi tratado no ambulatório e o trauma que não procurou serviço nenhum.

Isso não é detalhe de rodapé. Significa que a frase "o trauma ocular é a principal causa de cegueira monocular em adultos jovens", que você vai ouvir em toda passagem de plantão, no Brasil não tem documento nacional que a sustente. Ela pode até ser verdadeira; o que não existe é o dado brasileiro que a meça. Diga o que se sabe e diga de onde veio.

O que as séries brasileiras concordam em mostrar é um retrato estreito e repetido: homem, em idade de trabalhar, que se machucou fazendo alguma coisa. Na casuística do serviço de oftalmologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, em Vitória, com 60 pacientes atendidos entre 1º de abril e 1º de outubro de 2013, 80% eram homens, as idades iam de 8 a 60 anos, e o acidente de trabalho respondeu por 56,7% dos casos, seguido do acidente domiciliar com 28,3%. A maioria dos traumas foi do tipo fechado, com predomínio das contusões e, em seguida, do corpo estranho de superfície.

O número dessa série que muda conduta é outro, e é de prevenção: entre os que se traumatizaram no trabalho, 82,9% não usavam equipamento de proteção individual. Guarde a ordem de grandeza, não o decimal — e guarde-a porque ela é a resposta à única pergunta que o paciente vai fazer depois que a dor passar, que é "isso podia ter sido evitado?". Podia. Óculos de proteção custa menos que uma diária de internação e é a única tecnologia deste capítulo com eficácia comprovada.

Essa mesma série ilustra por que a auditoria de conta é parte da leitura, e não implicância: os 82,9% não fecham com os 56,7%. Se 56,7% de 60 pacientes são 34 acidentes de trabalho — e 34 dividido por 60 dá 56,67%, que arredonda certo —, então nenhuma fração de 34 produz 82,9%: 28 em 34 dão 82,35% e 29 em 34 dão 85,29%. Os dois únicos denominadores plausíveis que produzem 82,9% são 35, com 29 casos (82,857%), e 41, com 34 casos (82,927%) — e nenhum dos dois é o número de acidentes de trabalho que o próprio resumo publica. Ou o denominador da frase do EPI é um subgrupo diferente do que a frase anterior definiu, ou um dos dois percentuais está mal transcrito. Isso não invalida a série nem a mensagem; obriga você a citar a ordem de grandeza e não o decimal.

A distribuição por mecanismo tem uma consequência clínica direta, e é aqui que a epidemiologia deixa de ser enfeite. Predominar trauma fechado significa que a maioria dos olhos que chegam ao seu plantão vai embora bem — e é exatamente isso que constrói, ao longo de meses, a confiança que faz o interno tratar o próximo trauma pelo padrão dos anteriores. A doença que importa é rara dentro da amostra e catastrófica dentro do indivíduo. Estatisticamente você vai acertar quase sempre tratando trauma ocular como coisa leve. Clinicamente, o preço dos poucos por cento em que isso for errado é um olho.

Três populações desviam do retrato e merecem contagem própria. A criança, em que o trauma se concentra em brincadeira e em objeto pontiagudo de casa, e em que o exame é mais difícil justamente quando a suspeita é maior — e em que trauma ocular sem história coerente entra na conversa sobre violência, que é do capítulo Violência e maus-tratos infantis, da apostila de Emergências Pediátricas. Cirurgia ocular prévia pode criar vulnerabilidade no local da incisão; tipo, tamanho e localização variam. Trauma grave também ocorre em olho não operado. E o trabalhador informal, que não tem EPI, não tem CAT e frequentemente não tem quem o afaste.

Este último dá a fronteira mais frequente do capítulo na vida real. Trauma ocular ocupacional é, nas séries brasileiras, a maior fatia isolada — e todo trauma ocupacional gera uma obrigação de registro que não é do oftalmologista, é de quem atendeu. Como se estabelece o nexo, quem emite a Comunicação de Acidente de Trabalho, em que prazo e o que acontece com o paciente que não tem carteira assinada são assunto do capítulo A lesão que só vira acidente se alguém escrever, da apostila de Medicina do Trabalho deste nível. Aqui fica só a regra de ouro: perguntar em que a pessoa trabalha, escrever a resposta no prontuário, e não deixar o registro para depois da cirurgia.

Por fim, a epidemiologia do serviço, que é a que decide o seu plantão. A maioria dos hospitais gerais brasileiros não tem oftalmologista presencial à noite, não tem lâmpada de fenda funcionando no pronto-socorro e não tem tonômetro — e, quando tem, o tonômetro é o instrumento mais perigoso da sala diante de um globo aberto. Quer dizer que a decisão de encaminhar, e o cuidado que se dá enquanto o transporte não sai, são tomados por um médico não oftalmologista com uma lanterna. É para esse cenário que este capítulo foi escrito, e não para o consultório com biomicroscópio.

O olho é um recipiente fechado, pressurizado e de conteúdo praticamente incompressível. Cerca de seis mililitros e meio de volume, uma pressão interna de dez a vinte e um milímetros de mercúrio, e uma parede de duas camadas contínuas: a córnea, transparente, na frente, e a esclera, branca, no resto. Enquanto essa parede está inteira, o olho tolera empurrão, aperto e o piscar forçado sem que nada se mova de lugar, porque a pressão se distribui igualmente por dentro. No instante em que a parede abre, tudo isso se inverte: a pressão interna cai a zero, e qualquer força aplicada de fora — o dedo, a pálpebra apertando, o tonômetro, o esparadrapo puxando — passa a ter só um caminho de saída, que é o buraco. O que sai pelo buraco é íris, cristalino, vítreo e retina. Nenhum desses volta.

A parede não tem espessura uniforme, e é por isso que se pode prever onde ela cede. A esclera é mais fina logo atrás da inserção dos músculos retos, onde chega a cerca de três décimos de milímetro; é fina também no limbo, a circunferência onde a córnea encontra a esclera, e ao redor da entrada do nervo óptico. A essas fraquezas de fábrica somam-se as adquiridas: toda cicatriz cirúrgica é para sempre mais frágil que o tecido virgem. Um olho operado de catarata, de pterígio, de glaucoma ou transplantado tem uma linha de menor resistência que se abre com uma fração da energia que romperia uma esclera intacta — e é por isso que a pessoa idosa que caiu da própria altura e bateu o rosto merece a mesma desconfiança que o rapaz que levou uma pancada de bola.

Há duas maneiras completamente diferentes de essa parede abrir, e elas se comportam de modo oposto no seu exame. A laceração é de fora para dentro: um objeto cortante ou pontiagudo — vidro, faca, arame, estilete, fragmento — atravessa a parede no ponto em que encostou. A ruptura é de dentro para fora: um trauma contuso de alta energia comprime o globo no sentido ântero-posterior, o conteúdo incompressível força a expansão no equador, e a parede estoura no ponto mais fraco, que quase nunca é o ponto do impacto. A consequência prática é enorme: depois de trauma contuso, o rasgo costuma estar escondido — atrás da inserção de um músculo, sob a conjuntiva intacta, debaixo da pálpebra superior. Não ver ferida nenhuma não é prova de globo fechado; num trauma contuso forte, é o esperado.

O terceiro mecanismo é o que produz o Eusébio, e é o mais traiçoeiro de todos porque quase não deixa rastro. Martelar metal contra metal, esmerilhar, lixar, usar roçadeira ou cortar com disco arranca lascas minúsculas em velocidade altíssima. Energia cinética depende do quadrado da velocidade, de modo que um fragmento de poucos miligramas viajando muito rápido tem energia suficiente para atravessar córnea ou esclera — e, exatamente por ser pequeno e rápido, faz um furo limpo, de bordas que se fecham sozinhas. O resultado é um olho que não vaza, não dói proporcionalmente, não fica muito vermelho e enxerga quase bem, com um pedaço de metal parado lá dentro. A dor e a vermelhidão que faltam não são boa notícia; são a assinatura do calibre do projétil.

Entender por que o exame de rotina extrude conteúdo exige uma conta simples de forças. Quando você segura as pálpebras de alguém para abrir o olho à força, a pessoa resiste — e o músculo orbicular, contraindo contra os seus dedos, gera sobre o globo uma pressão muitas vezes maior do que a que você está aplicando. Everter a pálpebra superior é, mecanicamente, uma alavanca com o tarso fazendo de fulcro sobre a esclera superior. A tonometria de aplanação mede pressão justamente aplicando força contra a córnea, o que é seguro num olho fechado e é um êmbolo num olho aberto. E até o gesto mais inocente do repertório — apoiar uma gaze e prender com esparadrapo — vira compressão assim que o paciente aperta os olhos por causa da luz. Nenhum desses gestos é errado em si. Cada um deles é errado antes de você ter respondido se a parede está inteira.

Aberta a parede, começa um segundo relógio, que é o da infecção. O interior do olho é um espaço fechado, sem vasos no vítreo e sem linfáticos, com barreiras que servem para manter a transparência e que, uma vez rompidas, também servem para proteger a bactéria da imunidade e do antibiótico que chega pelo sangue. Endoftalmite pós-traumática é a complicação que transforma um olho reparável num olho perdido, e o risco sobe com o tempo até o fechamento cirúrgico, com a presença de corpo estranho retido e, sobretudo, com contaminação por terra e material vegetal — o ferimento rural, com enxada, foice ou galho, é o de pior prognóstico infeccioso. É essa a razão de tratar globo aberto com pressa, e não a hemorragia.

Há ainda uma razão para cuidar do olho ferido que não tem a ver com o olho ferido. A oftalmia simpática é uma inflamação autoimune do olho saudável, desencadeada pela exposição de antígenos da úvea num trauma penetrante do outro olho. É rara, pode aparecer semanas a anos depois, e é o motivo pelo qual nenhum olho traumatizado se enuclea por impulso na primeira noite e pelo qual todo trauma penetrante ganha seguimento oftalmológico prolongado, mesmo quando o olho ferido já não enxerga. Quando um paciente perguntar por que precisa continuar indo à consulta se aquele olho "já era", esta é a resposta honesta: a consulta é pelo outro.

Falta o mecanismo da queimadura química, e dele este capítulo fica com uma peça só — a que explica por que o olho de aparência mais calma é o de pior prognóstico. A técnica e o tempo da irrigação, e a diferença de penetração entre ácido e álcali, são do capítulo Olho vermelho, o primeiro desta apostila, e não se repetem aqui. O que interessa depois que o soro foi desligado é o limbo: é nele que ficam as células-tronco que reepitelizam a córnea a vida inteira, e são elas, e não o epitélio, que decidem se aquela córnea volta a ser transparente. O álcali que alcança o limbo tromba os vasos perilímbicos e mata esse reservatório. Por isso a leitura se faz ao contrário do instinto: um limbo muito vermelho significa vasos vivos, e um limbo branco, quieto e sem vasos é isquemia — o olho que parece o menos inflamado da fila é o que vai cicatrizar opaco.

Existe uma única pergunta de triagem neste capítulo, e ela não é qual é o diagnóstico. É esta: a parede deste olho está aberta? Tudo o que você pode fazer com segurança, e tudo o que precisa deixar de fazer, decorre da resposta. Por isso a apresentação está organizada como a pergunta se responde na prática — primeiro o que grita globo aberto, e só depois os quadros que se pode examinar com as mãos.

Vale fixar de saída que a resposta se obtém sem tocar no olho. História, inspeção com lanterna e comparação com o olho contralateral respondem a maioria dos casos em menos de dois minutos, e nenhum desses três recursos aplica força sobre o globo. Quando eles não bastarem para excluir, a conduta é assumir que está aberto — porque o custo de proteger um olho fechado é uma noite de desconforto, e o custo de examinar um olho aberto é o olho.

Competência ao concluir este capítulo. Proteger o globo, reconhecer pressão orbitária ameaçadora e integrar cuidado ocular ao trauma geral. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

A investigação do trauma ocular tem uma peculiaridade que não se repete em nenhum outro capítulo desta apostila: aqui, o exame físico pode piorar a doença. Em quase toda a medicina, examinar mais é examinar melhor, e o pior que acontece é perder tempo. No olho traumatizado, a manobra a mais tem custo próprio e irreversível.

Por isso a investigação se organiza em degraus, do que é seguro para o que só é seguro depois de uma resposta. Cada degrau só se sobe quando o anterior autorizou.

O trauma ocular não tem árvore de diagnóstico, tem árvore de permissão. A primeira pergunta autoriza ou proíbe tudo o que vem depois, e ela se responde por inspeção. Só quando ela é respondida com segurança é que o atendimento vira um atendimento comum, com exame, corante e prescrição.

1. 1Houve contato com produto químico? Irrigue primeiro, antes de tudo, inclusive antes da acuidade visual. A técnica, o volume e o tempo são do capítulo Olho vermelho, o primeiro desta apostila. Só depois de o pH do fundo de saco estar neutro, medido com a irrigação parada, o atendimento continua nesta lista.
2. 2O paciente é um politraumatizado? A sequência primária — via aérea, respiração, circulação — é dos capítulos da apostila de Trauma e vem antes do olho. Obter acuidade e pupilas antes de intervenções quando viável; não atrasar analgesia necessária, proteção da via aérea ou reanimação para completar o exame.
3. 3Pergunte o mecanismo pela atividade, não pelo evento: o que a pessoa estava fazendo com as mãos. Martelar metal, esmerilhar, lixar, cortar com disco, roçadeira, explosão, vidro, objeto pontiagudo, ou olho já operado antes — qualquer um desses reclassifica o caso para cima, mesmo com exame normal.
4. 4Inspecione com lanterna, sem tocar, comparando com o outro olho: pálpebra, posição do globo, conjuntiva, córnea, câmara anterior em luz oblíqua e pupila. Sala escurecida.
5. 5Achou algum destes cinco? Tecido escuro na superfície; pupila deformada ou em gota; objeto atravessando a parede; câmara anterior desaparecida; Seidel positivo. Se sim, o exame acabou: pule para a proteção.
6. 6Achou algum destes seis? Hemorragia subconjuntival volumosa e escura em todo o contorno da córnea; câmara mais rasa ou mais profunda que a do outro olho; hifema; acuidade desproporcional ao aspecto externo; defeito pupilar aferente relativo novo; sensação de globo mole. Se sim, trate como aberto e pule para a proteção.
7. 7Se nada disso apareceu e o mecanismo é de baixa energia, o olho pode ser examinado normalmente: fluoresceína, luz azul, eversão da pálpebra superior à procura de corpo estranho subtarsal. É aqui, e só aqui, que o exame do olho vermelho vale.
8. 8Suspeita de globo aberto ou de corpo estranho intraocular: protetor rígido apoiado no rebordo ósseo, nada de pressão, jejum, cabeceira elevada, analgesia, antiemético, decisão sobre profilaxia antitetânica e antibiótico sistêmico combinado com o serviço que vai receber. Telefone antes do papel.
9. 9Corpo estranho de córnea, com ou sem anel de ferrugem, e corpo estranho que não saiu com irrigação: encaminhamento oftalmológico no mesmo dia. Não tente remover com agulha.
10. 10Abrasão simples, mecanismo de baixa energia, sem sinais de alarme: tratamento ambulatorial, sem oclusão, sem corticoide, sem anestésico para casa, com reavaliação marcada e lista escrita do que faz voltar antes.
11. 11Toda queimadura ocular química, depois de irrigada, é emergência oftalmológica — inclusive a que ficou com aparência boa. Escreva no encaminhamento quantas horas do limbo estão sem vaso, porque quem regula não vai ver o olho.
12. 12Trauma ocular no trabalho: pergunte a ocupação, escreva a resposta e não deixe o registro do acidente para depois da cirurgia. O nexo, a Comunicação de Acidente de Trabalho e o que fazer com quem não tem carteira assinada são do capítulo A lesão que só vira acidente se alguém escrever, da apostila de Medicina do Trabalho.

Achado de auditoria, e é o mais grave deste capítulo. O único manual federal em uso que descreve o que fazer diante de corpo estranho ocular na atenção primária é o Caderno de Atenção Primária n. 30, de 2011, e ele instrui, diante de corpo estranho visivelmente fixado no globo, a não tentar retirá-lo, a ocluir o olho acometido e a encaminhar imediatamente ao especialista. As duas primeiras orientações estão certas e a terceira também; o problema é o verbo do meio. Ocluir, no vocabulário do pronto-socorro, é apoiar gaze sobre a pálpebra e prender — e apoiar qualquer coisa sobre um olho com objeto cravado é aplicar sobre o globo aberto exatamente a força que se está tentando evitar, além de arriscar deslocar o objeto que serve de tampão. O que a situação pede é protetor rígido apoiado no rebordo ósseo, sem contato com a pálpebra. Não se trata de discordar do manual: trata-se de um verbo que mudou de sentido entre 2011 e a prática atual, dentro de um documento que nunca teve segunda edição para corrigi-lo. O mesmo documento acerta, na frase seguinte, ao proibir o uso de colírio anestésico.

Achado de auditoria, no mesmo tema e no mesmo documento federal. O protocolo BT7 do SAMU 192, que é o único protocolo nacional de trauma ocular que existe, se contradiz dentro da própria folha. Na linha do ferimento, manda cobrir o globo ocular com gaze umedecida em soro e proteger o local. Três linhas abaixo, na do corpo estranho, manda não exercer pressão direta sobre qualquer ferimento no globo ocular e não fazer curativo compressivo em olho com sangramento. Cobrir o globo com gaze é apoiar material sobre ele; a linha de baixo proíbe apoiar material sobre ele. As duas instruções estão na mesma página, para o mesmo olho, e a diferença entre elas não é de gravidade do caso. Quem lê de cima para baixo executa a primeira; quem lê a folha inteira fica sem saber. A leitura segura é a da linha de baixo, porque ela é a que enuncia o princípio, e a de cima é a que descreve um material.

Achado de datação, no mesmo volume do SAMU. O arquivo declara três datas diferentes para si mesmo: a capa diz Brasília/DF, 2014; a ficha catalográfica diz Brasília: Ministério da Saúde, 2016; e o texto de apresentação se anuncia como a 1ª edição. A folha do BT7, por sua vez, carrega Elaboração: Agosto/2014 e Revisão: Abril/2015 — quer dizer, a folha foi revista depois da data impressa na capa do livro que a contém. A leitura honesta é que o conteúdo operante do protocolo de trauma ocular é de abril de 2015, e que a discrepância entre capa e ficha reflete uma reimpressão. É o caso exemplar da regra de nunca datar um documento pelo nome do arquivo nem pela capa.

Achado estrutural, e é a resposta à pergunta de qual régua o Brasil usa. O documento nacional de oftalmologia mais novo que existe é o Protocolo de Encaminhamento às Ofertas de Cuidados Integrados em Oftalmologia, do Ministério da Saúde com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, de 2025, vinculado às portarias do Programa Nacional de Expansão e Qualificação da Atenção Ambulatorial Especializada. Ele não trata de trauma ocular: em 26 páginas, a palavra trauma aparece duas vezes, as duas dentro do item de estrabismo, e o sumário cobre avaliação inicial, retinopatia diabética, estrabismo, oncologia oftalmológica, neuroftalmologia e exames sob sedação. Some-se a isso que a lista de critérios de emergência para trauma orbitopalpebral que este capítulo usa está guardada dentro do protocolo de doenças das pálpebras, vias lacrimais e órbita de um serviço de telessaúde estadual, o TelessaúdeRS-UFRGS, de 2023. Conclusão a ser dita com todas as letras: o Brasil não tem, hoje, protocolo nacional de conduta em trauma ocular na urgência hospitalar. O que existe é um protocolo pré-hospitalar de 2015, um manual de procedimentos de atenção primária de 2011 e um protocolo estadual de encaminhamento de 2023.

Auditoria do elenco, com o método declarado: busca exata sobre o texto da Rename 2024 normalizado em espaço e hífen, e reconferência no texto bruto, porque a extração de PDF cola e quebra palavras e afirmar ausência por impressão de leitura seria falseá-la. O Componente Básico tem sete entradas oftálmicas: cloridrato de tetraciclina 5 mg/g pomada, gentamicina 5 mg/g pomada e 5 mg/mL solução, dexametasona 0,1% pomada e suspensão, hipromelose 0,3% e 0,5% solução, maleato de timolol 0,25% e 0,5% solução, cloridrato de pilocarpina 2% solução e acetazolamida 250 mg comprimido. Zero ocorrências de proparacaína, tetracaína e oxibuprocaína; zero de fluoresceína; zero de tropicamida e ciclopentolato, com atropina constando apenas como solução injetável. Ou seja: o exame que este capítulo descreve depende de dois insumos que o componente federal não garante, enquanto garante o corticoide tópico que não se deve usar em olho traumatizado. A conferência de disponibilidade, portanto, fechou — e o que ela revelou é desconfortável, não tranquilizador.

O que resistiu à checagem, e isso pesa tanto quanto os erros encontrados. Primeira: o BT7 do SAMU manda lavar do canto nasal para o canto auricular, e a direção está certa — o escoamento sai pelo lado de fora do rosto e não atravessa o olho não atingido, que é exatamente o objetivo declarado na mesma frase. Segunda: o piso de 20 minutos de irrigação do BT7 é compatível com a faixa de 20 a 30 minutos adotada pelo capítulo Olho vermelho desta apostila, sem contradição entre os dois. Terceira: o protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS trata do trauma em dois lugares distintos — no protocolo de pálpebras, vias lacrimais e órbita e no de córnea e superfície ocular — e as duas listas não se contradizem, nem repetem critério com corte diferente. Quarta: a aritmética da série epidemiológica brasileira usada neste capítulo não fecha, e a conta está feita no bloco de epidemiologia, onde o número é usado, em vez de repetida aqui.

A conduta do trauma ocular é curta e quase toda ela é subtração. Não há droga que salve o olho nas suas mãos, não há manobra que resolva, e a cirurgia é de outro. O que você faz é impedir que o olho piore entre a porta do seu serviço e a mesa de quem vai operar — e o que mais piora um globo aberto, depois do próprio acidente, é a assistência.

Por isso os marcos abaixo são de tempo, e não de gravidade. Nos primeiros dez minutos cabe tudo o que muda desfecho; do décimo minuto em diante, o que resta é executar o transporte e escrever bem.

Outra emergência: síndrome compartimental orbitária. Após trauma, proptose progressiva, órbita tensa, queda visual, defeito pupilar aferente e limitação ocular podem indicar compressão isquêmica. Acionar ajuda imediatamente. Quando o diagnóstico clínico é convincente e há ameaça visual, profissional habilitado deve descomprimir com cantotomia lateral e cantólise, sem esperar tomografia ou chegada tardia da referência. Avaliar possível lesão de globo associada; não aplicar pressão nem executar procedimento sem competência. O interno reconhece, comunica e prepara o atendimento sob supervisão.

Ações enquanto transfere. Na suspeita de globo aberto, usar escudo rígido sem contato com o olho, jejum, analgesia, antiemético e antibiótico sistêmico precoce conforme protocolo e supervisão. Rever profilaxia antitetânica. Cultura e telefonema não devem causar demora relevante no antibiótico indicado. Não remover objeto encravado, não ocluir com pressão, não medir pressão ocular nem fazer ultrassom com compressão. A equipe oftalmológica pode retirar o escudo em ambiente controlado para avaliação e tratamento. Em hifema, proteger o olho, elevar cabeceira se estável, evitar AINE e investigar fatores de risco; fratura com aprisionamento muscular, especialmente criança com vômito e bradicardia, demanda avaliação urgente mesmo com poucos sinais externos.

1. Minuto 0 — decidir a pergunta, e só ela

   Antes de qualquer conduta, responda se a parede está aberta, usando história, lanterna e o olho contralateral, sem tocar. Se houver contato com produto químico, essa pergunta espera e a irrigação vem primeiro — técnica, volume e tempo estão no capítulo Olho vermelho, o primeiro desta apostila, que é o dono desse marco; retome esta lista quando o pH do fundo de saco estiver neutro, medido com a irrigação parada. Obter acuidade e pupilas antes de intervenções quando viável; não atrasar analgesia necessária, proteção da via aérea ou reanimação para completar o exame. Fora dessas duas exceções, nada é feito no olho antes da resposta. Na dúvida, a resposta é sim: trata-se como aberto.

   Prescrição

   • Nenhuma prescrição neste marco. O registro é a conduta: acuidade visual de cada olho com a distância e o método usados, forma e reatividade das pupilas, e a descrição do que se viu sem manipular. Escreva a hora do acidente e o mecanismo com a ferramenta nomeada — martelo em metal, esmerilhadeira, roçadeira, vidro —, porque é essa frase que faz a regulação entender o caso.

2. Minuto 2 — o protetor rígido, e como fazê-lo com o que existe

   Confirmada ou mantida a suspeita, o único curativo aceitável é uma casca rígida que se apoie no osso e não encoste no olho. O protetor ocular de fábrica, do tipo concha perfurada, é o ideal e quase nenhum pronto-socorro brasileiro tem. O improviso que funciona é um copo plástico rígido descartável, cortado na altura certa para que a borda pouse na sobrancelha e na maçã do rosto, fixado com esparadrapo que passa pela testa e pelo zigomático — nunca sobre a concha, para que a fita não a empurre contra o rosto. O critério de qualidade é um só e se confere com o dedo por fora: entre a pálpebra e a parte interna da casca tem que haver ar. Se o paciente sente contato, refaça. E se houver objeto cravado saindo do olho, ele não se retira e não se corta: estabiliza-se por fora e a casca é montada em volta dele, sem encostar.

   Prescrição

   • Protetor ocular rígido sobre a órbita acometida, apoiado exclusivamente no rebordo ósseo, sem contato com pálpebra ou globo, mantido até a avaliação oftalmológica. Registrar no prontuário a hora em que foi colocado e a orientação, escrita e dita ao paciente e ao acompanhante, de que ele não deve ser removido nem levantado para "dar uma olhada" — nem por você, nem pelo transporte, nem no serviço que receber.

3. Minuto 5 — tirar pressão do sistema inteiro

   Com a parede aberta, tudo o que aumenta pressão dentro do olho ou força a musculatura ao redor dele é dano em curso. Isso transforma três medidas banais em conduta de primeira linha. Cabeceira elevada a trinta graus, que reduz a pressão venosa da órbita e faz o hifema decantar. Analgesia de verdade e precoce, porque dor produz aperto palpebral contínuo. E antiemético antes do primeiro vômito, não depois — vômito é a manobra de Valsalva mais violenta que existe e é a causa clássica de extrusão de conteúdo no corredor do hospital. Some-se o jejum, porque o paciente vai para o centro cirúrgico. Oriente também o óbvio, que ninguém fala: não assoar o nariz, sobretudo se há suspeita de fratura de órbita, e não esfregar nem apertar o olho.

   Prescrição

   • Jejum absoluto a partir da chegada, com a hora anotada. Cabeceira a 30 graus. Dipirona 1 g (2 mL da solução injetável de 500 mg/mL) por via endovenosa lenta a cada 6 horas, se não houver alergia; escalar para opioide se a dor não ceder, discutindo com o serviço que vai receber. Escolher antiemético conforme indicação, contraindicações e apresentação realmente disponível. RENAME não é garantia de estoque nem lista completa de opções clínicas. Nada de tosse, esforço, Valsalva ou assoar o nariz.

4. Minuto 10 — antibiótico e tétano, os dois decididos com quem recebe

   Globo aberto é uma cavidade estéril contaminada, e a profilaxia antibiótica sistêmica precoce é a medida que reduz endoftalmite pós-traumática. Duas ressalvas mudam como você a executa. A primeira é que o esquema pertence a quem vai operar: telefone antes, porque a escolha depende do mecanismo — contaminação com terra ou material vegetal pede cobertura diferente da de um fragmento metálico limpo — e porque quem opera pode querer colher material antes. A segunda é de elenco: cefazolina, cefalotina e vancomicina não constam da Rename 2024, e a clindamicina injetável foi excluída, restando as cápsulas. Não improvise um esquema com o que sobrou na bandeja; combine. Antibiótico tópico não entra: pomada e colírio não devem ser instilados em olho aberto.

   Prescrição

   • Iniciar antibiótico sistêmico precoce conforme protocolo de globo aberto e supervisão, articulando referência em paralelo. Não condicionar a primeira dose a um telefonema que não se completa.

5. O corpo estranho de superfície — o único que é seu

   Fora da suspeita de globo aberto, e só fora dela, o corpo estranho móvel de conjuntiva é seu. A sequência é curta: meça a acuidade antes; instile uma gota de anestésico tópico, uma vez, no serviço, se houver — e a Rename 2024 não traz nenhum, de modo que a disponibilidade é da compra local; irrigue com soro fisiológico, que resolve a maioria; se não sair, toque de leve com haste de algodão umedecida, sem raspar; e everta a pálpebra superior se houver arranhões lineares verticais na fluoresceína, que é a assinatura do corpo estranho subtarsal. Depois de removê-lo, cheque de novo com fluoresceína, porque frequentemente há mais de um fragmento e porque a abrasão que sobra precisa ser tratada. O que não é seu: corpo estranho encravado na córnea, anel de ferrugem, qualquer fragmento que exija agulha, e todo caso com história de alta velocidade — nesses, o protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS trata como emergência oftalmológica o corpo estranho que não foi possível remover na atenção primária.

   Prescrição

   • Cloridrato de proparacaína 0,5% ou tetracaína 1% em solução oftálmica, 1 gota no olho afetado, dose única, exclusivamente para permitir o exame e a remoção — não é receita e o frasco não sai do serviço. Irrigação com cloreto de sódio 0,9%. Depois da remoção, tratar a abrasão residual conforme o marco seguinte. Se o corpo estranho for de material vegetal ou houver contato com terra, mencionar isso no encaminhamento, porque muda o risco infeccioso e a decisão de tétano.

6. A abrasão de córnea — o que se prescreve e o que se risca

   Abrasão simples se trata com quatro coisas: lubrificação, analgesia sistêmica, cobertura antibiótica tópica enquanto o epitélio não fechar, e reavaliação marcada. A oclusão saiu: tapar o olho não acelera a cicatrização, atrapalha a visão binocular de quem precisa trabalhar e é contraindicada em usuário de lente de contato. E o item mais importante desta conduta é uma proibição — o colírio anestésico nunca vai para casa. Ele alivia de imediato, o paciente reaplica, e o uso repetido é tóxico para o epitélio: impede a cicatrização, anestesia o reflexo de proteção e produz uma ceratite que já custou córneas. O Caderno de Atenção Primária n. 30, de 2011, já dizia para não usar colírio anestésico, e é a única frase daquele parágrafo que envelheceu bem. Corticoide tópico também não: a dexametasona oftálmica está no Componente Básico e é exatamente o que não se pinga aqui.

   Prescrição

   • Pomada oftálmica de gentamicina 5 mg/g ou de cloridrato de tetraciclina 5 mg/g — as duas do Componente Básico da Rename 2024 —, aplicada no fundo de saco inferior 4 vezes ao dia até 24 horas após o desaparecimento dos sintomas, tipicamente 3 a 5 dias; a pomada tem a vantagem de lubrificar, e a desvantagem de embaçar por alguns minutos. Hipromelose 0,5% em solução oftálmica, 1 gota até 4 a 6 vezes ao dia, para conforto. Analgesia por via oral: dipirona 500 mg a 1 g a cada 6 horas, ou paracetamol, associando anti-inflamatório oral se necessário. Retorno em 24 a 48 horas, ou antes se a dor piorar, a visão piorar, aparecer mancha branca na córnea ou secreção. Conferir e riscar da receita, se aparecerem: colírio anestésico para casa; corticoide tópico isolado ou combinado; e oclusão do olho.

7. O hifema — o que se faz enquanto o transporte não sai

   O hifema tem tratamento de posição antes de ter tratamento de farmácia. Cabeceira elevada e repouso relativo fazem o sangue decantar no fundo da câmara anterior, o que desobstrui o eixo visual e ajuda a drenagem. Proteja o olho, mesmo sem sinal de globo aberto, porque o hifema é marcador de energia e porque a proteção evita novo trauma. Suspenda antiagregante e anticoagulante depois de conversar com quem os prescreveu, e não por conta própria em paciente com indicação cardiológica forte. Vigie o ressangramento, que acontece entre o segundo e o quinto dia e costuma ser pior que o primeiro. E lembre a pergunta que muda tudo em parte da população brasileira: doença ou traço falciforme, porque a hemácia afoiça na câmara anterior, entope a drenagem com pressões mais baixas e piora rápido.

   Prescrição

   • Cabeceira a 30 graus, repouso relativo, protetor rígido sobre o olho e nada de leitura prolongada ou esforço. Se houver elevação da pressão intraocular documentada por quem tem tonômetro — e não por palpação —, maleato de timolol 0,5% em solução oftálmica, 1 gota (cerca de 0,25 mg) a cada 12 horas, respeitando as contraindicações de betabloqueador: asma, doença pulmonar obstrutiva e bradiarritmia. Acetazolamida 250 mg por via oral pode ser associada conforme orientação do oftalmologista, e deve ser evitada em doença ou traço falciforme, porque a acidose favorece o afoiçamento. Nenhum midriático e nenhum corticoide iniciados por você.

8. A queimadura já irrigada, e o encaminhamento que vale por todo o resto

   Depois da irrigação e do pH neutro, a queimadura química vira, para você, um problema de descrição e de transporte. Todas elas são emergência oftalmológica no protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS, sem gradação — inclusive a que ficou bonita. Descreva os dois eixos que se leem com lanterna: quanto da córnea ainda deixa ver a íris, e quantas horas do mostrador do limbo estão sem vaso. Retire lente de contato, se houver, e procure de novo grumos de cal no fundo de saco antes de fechar o caso, porque eles reaparecem depois que a conjuntiva relaxa. Não ocluir, não pingar corticoide, não pingar anestésico para casa. E vale a pena olhar a pele: queimadura química da face e das pálpebras é do capítulo Superfície queimada e profundidade, da apostila de Queimados deste nível, que registra a queimadura química como critério de encaminhamento a centro especializado em qualquer extensão.

   Prescrição

   • Nada de novo por via tópica sem orientação do oftalmologista; hipromelose 0,5% em solução oftálmica para lubrificação é o máximo razoável no intervalo. No encaminhamento, além do mínimo descritivo que o TelessaúdeRS-UFRGS exige — sinais e sintomas, acuidade visual de cada olho com ou sem correção, tratamento realizado e o número da teleconsultoria, se houve —, escreva quatro linhas próprias: o agente, com o nome comercial se o paciente souber, e se era pó, líquido ou pasta; a hora do acidente e a hora em que a irrigação começou e terminou; o volume irrigado e o pH final medido; e as horas de limbo sem perfusão. Se houve acidente de trabalho, registre a ocupação e o vínculo — o nexo, a Comunicação de Acidente de Trabalho e o caso do trabalhador sem carteira são do capítulo A lesão que só vira acidente se alguém escrever, da apostila de Medicina do Trabalho.

Reavaliar trauma ocular tem uma dificuldade estrutural: o paciente que mais precisa de seguimento é o que você transferiu e não vai ver de novo, e o que volta ao seu ambulatório é o de quadro leve. Por isso os parâmetros abaixo estão divididos entre os que você mede na sua sala, nas horas seguintes, e os que precisa escrever no encaminhamento para que outra pessoa os meça.

Vale também um alerta de calendário. Trauma ocular tem complicações que aparecem depois que todo mundo parou de olhar: o ressangramento do hifema entre o segundo e o quinto dia, o descolamento de retina em semanas, a erosão recorrente em meses e a oftalmia simpática em meses a anos. Alta sem data de retorno escrita é, nesse capítulo, quase sempre alta cedo demais.

A conversa do trauma ocular tem um problema próprio: o paciente que você mais precisa convencer é o que se sente melhor. Quem tem globo aberto discreto chega andando, não sente dor, enxerga, e vai ouvir de você que precisa ficar em jejum, não pode ir trabalhar amanhã e vai ser transportado para outra cidade agora. Nada na experiência dele sustenta isso.

As falas abaixo assumem que a decisão já foi tomada. Elas não servem para negociar a conduta — servem para que o paciente entenda o bastante para não desfazê-la sozinho no corredor.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Eusébio Urubatan, 41 anos, serralheiro, chega andando ao pronto-socorro numa terça-feira à noite. Refere que anteontem "caiu um cisco" no olho esquerdo enquanto trabalhava; ardeu, lacrimejou e melhorou no dia seguinte. Veio porque a esposa insistiu. Está confortável, sem dor, e diz que enxerga. O olho esquerdo está praticamente branco. Não há oftalmologista na casa; o de referência fica a uma hora e quarenta de ambulância.

1. Primeiro eu troco a pergunta

   Antes de encostar nele, eu refaço a história — porque "caiu um cisco" é uma conclusão do paciente, não um mecanismo. Pergunto o que ele estava fazendo com as mãos naquele momento, exatamente. Ele responde que estava rebatendo uma cantoneira com marreta, sem óculos. Pronto: metal contra metal, alta velocidade. Essa frase, sozinha, reclassifica o caso para cima e vale mais do que qualquer coisa que eu vá encontrar no exame. Anoto a hora aproximada do acidente — cerca de quarenta e oito horas — e pergunto se aquele olho já foi operado alguma vez. Não foi.

2. Meço a acuidade antes de qualquer outra coisa

   Não há tabela de optotipos na sala, então improviso com o que tenho e escrevo o método junto do resultado. Olho direito enxerga bem. Olho esquerdo: ele lê menos linhas, e quando eu insisto ele diz que "está meio embaçado, mas dá". Registro a medida de cada olho e a distância. Esse número é o único documento do que ele enxergava ao chegar às minhas mãos — e, num trauma de trabalho, ele vai importar por anos. Peço que ele mesmo tape o olho com a palma apoiada na maçã do rosto, sem apertar.

3. Inspeciono sem tocar, com a sala escura

   Apago a luz do teto e uso a lanterna. Comparo os dois lados. Pálpebras sem ferimento. Globos simétricos, sem proptose vista de cima da cabeça dele. Conjuntiva com uma área de hemorragia pequena e clara na região nasal, nada de bolha escura. Córnea: contra o reflexo da lanterna, há uma irregularidade mínima no terço inferior, do tamanho de uma cabeça de alfinete, que eu poderia facilmente ler como abrasão em cicatrização. Câmara anterior de profundidade parecida com a do outro olho na luz oblíqua. E a pupila — a pupila esquerda não está perfeitamente redonda. Tem um discreto estiramento inferonasal, apontando para baixo e para dentro.

4. Aqui o exame acabou

   Pupila que não é redonda num olho traumatizado é globo aberto até que alguém com lâmpada de fenda diga o contrário, e a ponta da deformidade aponta para onde está a ferida — que, no caso dele, coincide com a marquinha da córnea. Eu não everto pálpebra. Não apalpo o globo para "sentir a pressão". Não peço o tonômetro emprestado do consultório. Não pingo fluoresceína para procurar Seidel, porque a decisão já está tomada e o corante não a mudaria. E não repito o exame para mostrar o achado ao colega. Cada uma dessas quatro coisas é a que eu faria por reflexo, e cada uma delas é uma bomba apontada para o rasgo.

5. Protejo, e confiro o vão de ar

   Não temos protetor de fábrica. Corto um copo plástico rígido descartável na altura em que a borda pousa na sobrancelha e na maçã do rosto, e fixo com esparadrapo passando pela testa e pelo zigomático, nunca por cima da concha. Passo o dedo por fora e confirmo o que interessa: entre a pálpebra e a parte de dentro da casca há ar, e ele confirma que não sente contato. Anoto a hora em que coloquei e digo a ele, à esposa e depois ao pessoal da ambulância, com todas as letras, que ninguém levanta isso — nem para olhar, nem para mostrar, nem no hospital de destino.

6. Tiro pressão do sistema inteiro

   Jejum a partir de agora, com a hora anotada, porque ele tem chance real de ir para o centro cirúrgico hoje. Cabeceira a trinta graus. Analgesia endovenosa, mesmo ele dizendo que não dói — porque a dor pode chegar e porque dor produz aperto palpebral contínuo. E antiemético antes do primeiro vômito, não depois: dou metoclopramida endovenosa, já que a ondansetrona que temos é comprimido. Explico as três proibições que ninguém associa ao olho: não fazer força, não assoar o nariz e não esfregar.

7. Telefono antes de escrever o papel

   Ligo para o serviço de oftalmologia de referência antes de emitir o encaminhamento. Digo o mecanismo com a ferramenta nomeada — marreta em cantoneira, metal contra metal, sem proteção —, a hora do acidente, a acuidade de cada olho, o achado da pupila e o fato de que o olho está sob protetor rígido e não foi manipulado. Combino com eles o antibiótico sistêmico endovenoso, que começo aqui, e registro no prontuário com quem falei e a que horas. Sobre a tomografia, pergunto a eles: como é o único serviço da região e vai receber de qualquer jeito, o laudo não mudaria o destino, e concordamos que ele faz no destino — a ambulância não espera.

8. Resolvo o tétano e o trabalho antes de ele sair

   Ferimento ocular perfurante com corpo estranho retido é ferimento de alto risco para tétano, e essa é a porta pela qual ele entra na tabela do capítulo O ferimento e o cartão, da apostila de Infectologia — a decisão de esquema e de imunoglobulina é de lá, e eu a tomo por lá, olhando o cartão dele. Resisto à armadilha de aparência: o ferimento é minúsculo e não tem sujeira visível, e é exatamente por isso que ele seria classificado como de baixo risco por quem olha o tamanho em vez da profundidade. E registro a ocupação, o vínculo e que o acidente foi no trabalho, porque isso precisa estar escrito hoje, não depois da cirurgia.

9. O que eu escrevo no encaminhamento

   Além do mínimo que o protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS exige — sinais e sintomas, acuidade de cada olho informando se foi com ou sem correção, e o tratamento realizado —, escrevo quatro linhas que não estão na lista dele e sem as quais a regulação erraria a prioridade: mecanismo com a ferramenta nomeada; hora do acidente, quarenta e oito horas antes; que o olho não foi manipulado e que nada foi instilado; e a frase direta de que há suspeita de corpo estranho intraocular com globo aberto, olho sob protetor rígido, apesar do exame externo pouco alterado e da visão preservada. Essa última frase existe para impedir que alguém, do outro lado, releia meu exame e conclua que o caso pode esperar a manhã.

10. O que este caso ensina

    Nada do que decidiu o desfecho do Eusébio dependia de equipamento. Dependeu de uma pergunta refeita, de uma lanterna, da comparação com o outro olho e de quatro coisas que eu deixei de fazer. O olho branco, indolor e que enxerga não é um olho tranquilo: é o olho em que o projétil era pequeno o bastante para não deixar rastro. E a dor, que faltava nele e sobrava na paciente da cadeira ao lado, mede a camada mais inervada e menos importante do olho — de modo que, neste capítulo, ela é o pior critério de gravidade que existe.

Peregrina Rebello, 78 anos, é trazida pela filha à unidade de pronto atendimento às 21h. Escorregou no banheiro há duas horas e bateu o lado direito do rosto na quina da pia. Está lúcida, orientada, sem perda de consciência, sem vômitos, e a queixa principal dela é a dor no ombro, que amorteceu a queda. A filha comenta, de passagem, que a mãe "operou os dois olhos de catarata faz uns três anos". Ao exame do rosto: edema periorbitário à direita, hematoma palpebral já roxo, e a pálpebra superior direita muito inchada, difícil de abrir. Não há laceração de pele. A senhora diz que enxerga "mal desse olho, mas está tudo embaçado por causa do inchaço". Você tem lanterna, soro, fluoresceína, um frasco de proparacaína emprestado do consultório e nenhum oftalmologista na cidade.

1. 1. Reordene as prioridades antes de examinar o olho

   Há uma queda em pessoa idosa, com trauma de face e dor em ombro. O que precisa ser avaliado antes do olho, e o que a idade dela acrescenta à investigação da própria queda? Obter acuidade e pupilas antes de intervenções quando viável; não atrasar analgesia necessária, proteção da via aérea ou reanimação para completar o exame.

2. 2. Nomeie o que a frase da filha muda

   "Operou os dois olhos de catarata faz uns três anos" foi dito como informação de passagem. Trauma de baixa energia pode causar lesão ocular grave, mesmo sem cirurgia prévia. Cirurgia prévia acrescenta vulnerabilidade, que depende do tipo e da incisão; não existe mecanismo banal que exclua ruptura sozinho.

3. 3. Decida como abrir aquela pálpebra — ou se abre

   A pálpebra está muito edemaciada e não abre espontaneamente. Você tem anestésico tópico disponível. Liste o que você faria, na ordem, para tentar visualizar o globo, e diga onde exatamente está o limite — o ponto a partir do qual você para em vez de insistir. Justifique com o mecanismo, não com a regra.

4. 4. Escolha os achados que decidem

   Suponha que você consiga entrever o globo por alguns segundos, sem forçar. Escreva os cinco achados que, se presentes, encerrariam o exame ali mesmo, e os seis que, sem fechar o diagnóstico, obrigariam a tratar como globo aberto. Diga qual deles você espera que seja mais difícil de ver nessa paciente, e por quê.

5. 5. Monte a conduta com o que a unidade tem

   Decidido tratar como globo aberto: descreva a proteção que você improvisa e o critério objetivo com que confere se ela está correta. Liste as medidas que retiram pressão do sistema, com as apresentações que o Componente Básico da Rename 2024 garante — inclusive a escolha do antiemético injetável e o motivo dela. E diga o que você não prescreve, apesar de estar disponível na farmácia da unidade.

6. 6. Escreva o encaminhamento e resolva a divergência

   Redija as linhas do encaminhamento que a regulação precisa para não errar a prioridade. Em seguida, decida a divergência que este caso força: você cobre os dois olhos, como manda o protocolo nacional pré-hospitalar, ou protege só o direito? Justifique pelo que se sabe desta paciente em particular, e diga o que faria você reverter a decisão no meio do transporte.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.