Olho vermelho

Vinte e duas e dez de uma quinta-feira na unidade de pronto atendimento. A classificação de risco despejou quatro pulseiras verdes na mesma fileira de cadeiras, e as quatro trazem a mesma frase escrita no papel: olho vermelho. O oftalmologista de referência atende em outro município e volta na segunda. Na sala há uma lanterna de bolso, um oftalmoscópio direto com a pilha fraca, e nenhuma lâmpada de fenda.

O primeiro é o senhor Aparecido, 34 anos, motorista de aplicativo. Acordou com os dois olhos vermelhos e as pálpebras coladas de secreção, sente areia, lacrimeja, e a irmã dele está igual desde domingo. Enxerga bem, não dói de verdade — incomoda. As pupilas são iguais e reagem à luz.

A segunda é a dona Terezinha, 66 anos. Começou há cinco horas, de um lado só, com dor que ela chama de dor de dente atrás do olho, vomitou duas vezes, enxerga embaçado e vê um halo colorido em volta da lâmpada do corredor. O olho está vermelho mais forte na parte que rodeia a íris, a córnea parece embaçada, e a pupila daquele lado está no meio do caminho e não se mexe quando a lanterna bate nela. O globo, tocado por cima da pálpebra, está duro como uma bola de gude.

O terceiro é o Vinícius, 21 anos, estudante. Dormiu com a lente de contato — dorme quase sempre — e acordou com o olho esquerdo vermelho, dor forte, luz insuportável e a visão pior. Ele já pingou um colírio que a farmácia vendeu, e trouxe o frasco: um combinado de antibiótico com corticoide. Sob a lanterna, a vermelhidão se concentra em torno da córnea, e há uma mancha branca no meio dela, pequena como a ponta de um alfinete.

A quarta é a dona Sônia, 41 anos. Olho direito vermelho há três dias, dói mais quando ela lê ou olha para a luz, a visão está levemente embaçada e a pupila daquele lado está menor que a do outro. Ela tem dor lombar inflamatória desde os trinta e nunca investigou.

As quatro pulseiras são verdes. Uma dessas pessoas vai melhorar sozinha em uma semana com pano limpo e lavagem. Três podem perder o olho — uma delas em horas. Nada na cor do olho separa uma da outra, porque vermelho é o que a conjuntiva sabe fazer, e ela faz igual para a poeira e para a catástrofe.

O que separa cabe em três perguntas feitas na porta, antes de qualquer colírio: dói de verdade, enxerga pior, a pupila está normal? Quem responde não, não e sim tem quase certamente uma conjuntivite. Quem responde sim a qualquer uma sai da fila. É essa triagem que este capítulo ensina a fazer com uma lanterna, uma folha de papel e cinco minutos — e é ela que decide qual dos quatro espera até segunda e qual precisa de um telefonema agora.

Olho vermelho é uma das razões mais comuns pelas quais um brasileiro procura atendimento por causa do olho. Num serviço de urgência oftalmológica de referência da rede pública de Minas Gerais, 390 de 1.140 atendimentos consecutivos — 34,2% — foram por queixa de olho vermelho. Não é uma queixa de plantão eventual: é uma em cada três pessoas que entram pela porta de um serviço ocular de urgência, e a maioria delas passa antes por uma unidade básica ou por um pronto atendimento geral, onde quem examina não é oftalmologista.

A distribuição dos diagnósticos desse mesmo estudo é a régua de probabilidade que o interno precisa carregar. Conjuntivite e blefaroconjuntivite infecciosas somaram 127 dos 390 casos, 32,6%. Vieram depois complicações pós-operatórias com 58 (14,9%), corpo estranho com 49 (12,6%), doença da superfície ocular com 36 (9,2%), degenerações da conjuntiva com 33 (8,5%) e alergia ocular com 24 (6,2%). No fim da lista, os que interessam: úlcera de córnea, 15 casos; glaucoma agudo, 15 casos; endoftalmite, 3. Somados, 33 dos 390 — 8,5%, ou aproximadamente um a cada doze olhos vermelhos daquele serviço.

Esse um em doze é o número que organiza o capítulo, e ele precisa ser lido com o denominador certo. O estudo foi feito num serviço oftalmológico de referência, para onde os casos graves são mandados; numa unidade básica de bairro a proporção de doença cegante é bem menor, e a de conjuntivite, bem maior. Mas a consequência clínica é a mesma nos dois lugares, e é contraintuitiva: como a doença que cega é minoria, ela nunca vai ser reconhecida por quem espera encontrá-la. Ela é reconhecida por quem faz o mesmo exame curto em todo mundo, inclusive nos onze de doze em que ele vai dar normal. Rastreio não se faz com suspeita; faz-se com rotina.

O mesmo estudo mostra por que a acuidade visual é o divisor de águas prático: apenas 75 dos 390 pacientes (19,2%) tinham baixa acuidade visual. Ou seja, quatro em cada cinco olhos vermelhos enxergam normalmente — e o quinto, que não enxerga, concentra quase toda a doença que importa. E a intensidade da vermelhidão não ajuda: 46,7% tinham hiperemia mínima e 38,7% leve, contra 10,8% moderada e 3,8% intensa. Quem triar por quanto o olho está vermelho vai priorizar errado, porque o glaucoma agudo e a úlcera de córnea não estão no grupo dos olhos mais vermelhos — estão no grupo dos que doem e não enxergam.

O perfil social daquela amostra explica outra parte do problema: 74,2% pertenciam às classes D e E, 36,7% não tinham instrução ou tinham fundamental incompleto e 62% chegaram de ônibus. Encaminhar um paciente assim para uma consulta em outro município na semana seguinte não é encaminhar; é adiar. Quando a régua diz hoje, ela precisa vir com o telefonema dado, o transporte resolvido e o nome do serviço escrito no papel — porque a barreira que faz esse paciente perder o olho quase nunca é diagnóstica.

O contexto de oferta fecha o quadro e não é animador. Em 2022 o SUS registrou 11.235.014 consultas oftalmológicas, 2.157.701 tratamentos clínicos e 1.912.879 cirurgias do aparelho da visão. O Censo Oftalmológico de 2019, do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, contou 19.471 oftalmologistas nominais em todo o país — 21.631 quando se contam os que atuam em mais de um município —, distribuídos por menos de um terço dos municípios brasileiros. Com 208.494.900 habitantes, isso dá aproximadamente um oftalmologista para cada 9.600 habitantes no papel; mas o número nacional esconde a distribuição, que é o que decide o seu plantão. Na região Norte a proporção é de um para cada 21.118 habitantes, e no Maranhão, de um para cada 29.313 — contra um para cada 4.368 no Distrito Federal. Vinte e duas unidades da federação estão abaixo da proporção de um especialista para cada 17 mil habitantes recomendada pela Organização Mundial da Saúde para países desenvolvidos.

A leitura prática desses números não é lamento de infraestrutura: é definição de tarefa. Em boa parte do Brasil, o médico que decide o destino de um olho vermelho nas primeiras horas não é oftalmologista e não vai ser. Ele é o interno, o clínico do pronto atendimento, o médico de família. A pergunta que o capítulo responde não é como tratar ceratite — é como reconhecer, sem lâmpada de fenda e sem tonômetro, qual olho vermelho não pode esperar o tempo que a rede leva.

O olho fica vermelho porque vasos se enchem de sangue, e a pergunta que separa o banal do cegante é qual conjunto de vasos se encheu. Existem dois, com origens diferentes, profundidades diferentes e significados clínicos opostos, e a lanterna consegue distinguir os dois.

O primeiro é a rede conjuntival superficial. A conjuntiva é a mucosa fina e translúcida que reveste a face interna das pálpebras e cobre a esclera até a borda da córnea; seus vasos correm por cima da esclera, são móveis com o deslizamento da mucosa, são vermelho-vivo e ficam mais densos quanto mais perto do fundo de saco, isto é, longe da córnea. Quando a agressão é da superfície — vírus, bactéria, alérgeno, poeira, fumaça —, é essa rede que dilata. O resultado é uma vermelhidão difusa, mais intensa na periferia e que se apaga ao aproximar-se do limbo, o anel onde a córnea encontra a esclera. Esse é o vermelho da conjuntivite, e ele é grande, espalhado e barulhento — parece grave e quase nunca é.

O segundo é o plexo ciliar anterior, mais profundo, que penetra na esclera perto do limbo para irrigar a íris e o corpo ciliar. Ele responde ao que acontece dentro do olho e na córnea: inflamação da íris, aumento agudo da pressão, úlcera corneana. Como esses vasos entram no globo justamente no limbo, o congestionamento deles desenha um anel violáceo colado à córnea, que vai clareando para a periferia — exatamente o inverso do padrão anterior. É a injeção ciliar, também chamada hiperemia perilímbica. O protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS-UFRGS transforma isso em regra operacional: olho vermelho agudo, principalmente quando a hiperemia predomina ao redor da córnea, é caso de avaliação oftalmológica de emergência. Traduzido para a beira do leito: vermelho que se acumula na periferia tranquiliza; vermelho que se acumula em volta da íris assusta.

A dor obedece à mesma anatomia. A conjuntiva tem inervação sensitiva esparsa, e por isso a conjuntivite produz sensação de areia, ardor, corpo estranho — desconforto, não dor. A córnea, ao contrário, é o tecido mais densamente inervado do corpo humano: terminações livres do nervo nasociliar, ramo da divisão oftálmica do trigêmeo, chegam até o epitélio. Qualquer solução de continuidade epitelial expõe essas terminações, e a dor que resulta é intensa, contínua, do tipo que impede dormir. A íris e o corpo ciliar também são inervados pelo trigêmeo, e a inflamação deles produz dor profunda, surda, em peso, que piora quando a pupila se move. Por isso a primeira pergunta do capítulo não é onde dói, é dói de verdade: a intensidade da dor mapeia a profundidade da lesão.

A fotofobia sai do mesmo circuito e é um sinal muito mais específico do que parece. Luz que entra no olho provoca contração do esfíncter pupilar; num olho com iridociclite ou com epitélio corneano rompido, essa contração puxa tecido inflamado e dói. A prova de mesa é elegante: ilumine o olho são e pergunte se dói no olho doente. Como o reflexo fotomotor é consensual, a pupila do olho doente contrai junto — e a dor aparece sem que um único fóton tenha entrado nele. Fotofobia consensual positiva é inflamação intraocular ou corneana, não conjuntivite.

A pupila é o terceiro eixo, e cada doença a mexe de um jeito próprio. Na uveíte anterior, a inflamação irrita o esfíncter e o mantém contraído: a pupila fica menor que a do outro olho, preguiçosa, e pode ficar irregular quando a íris inflamada gruda na cápsula do cristalino, formando sinéquias posteriores — o desenho em trevo que aparece quando se tenta dilatar. No glaucoma agudo, a pressão intraocular sobe tanto que supera a perfusão dos ramos que nutrem o esfíncter e paralisa o músculo: a pupila fica em posição média, oval e sem reação à luz. Na conjuntivite, a pupila não muda, e é isso que a torna a terceira pergunta da triagem. Pupila diferente do outro lado, num olho vermelho, é achado de doença intraocular até que se prove o contrário.

O mecanismo do glaucoma agudo merece ser entendido, e não decorado, porque é ele que explica a história característica. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar atrás da íris, atravessa a pupila para a câmara anterior e é drenado pela malha trabecular, no ângulo entre a íris e a córnea. Em olhos anatomicamente predispostos — hipermetropes, olhos pequenos, câmara anterior rasa, cristalino espessado pela idade —, a íris encosta na face anterior do cristalino e o aquoso deixa de passar pela pupila. Ele então empurra a periferia da íris para a frente, que se abaúla e fecha o ângulo como uma cortina caindo sobre o ralo. A produção continua; a drenagem para. A pressão, que é de 10 a 21 mmHg num olho normal, sobe a 50, 60, 70 mmHg em minutos.

Cada sintoma do quadro vem dessa curva de pressão. A córnea, que se mantém transparente porque o endotélio bombeia água para fora dela, não vence mais a pressão e se embebe: fica embaçada, e a luz difratada por ela produz os halos coloridos em volta das lâmpadas. O trigêmeo comprimido responde com dor violenta referida ao território de V1, e é por isso que o paciente diz que dói a cabeça, a testa e o dente. A estimulação vagal reflexa produz náusea e vômito — razão pela qual esse paciente é triado como abdome agudo ou enxaqueca e passa horas na sala errada. E a pressão que estrangula o disco óptico começa a matar axônios: a perda de campo visual é permanente e cresce com o tempo de pressão alta.

O ataque tem gatilhos que a história entrega de graça, e todos passam por midríase média — o diâmetro em que a íris toca mais o cristalino e se dobra mais na periferia. Escuro é o mais comum: a crise que começa no cinema, no fim da tarde, no meio da noite. Estresse e dor também dilatam. E drogas com efeito anticolinérgico ou adrenérgico — anti-histamínicos, escopolamina, tricíclicos, descongestionantes, e o colírio de tropicamida pingado para examinar o fundo de olho — desencadeiam a crise em quem tem o ângulo estreito.

Na ceratite o mecanismo é outro e o que importa é a barreira. A córnea é avascular e vive de três defesas: o filme lacrimal, o epitélio íntegro e o piscar. Quebre qualquer uma e o estroma fica exposto. A lente de contato quebra as três ao mesmo tempo — reduz o oxigênio que chega ao epitélio, causa microtraumas de borda, e cria uma superfície onde bactérias formam biofilme, especialmente se a lente dorme no olho, é lavada com água ou guardada em solução caseira. Uma vez no estroma, a resposta inflamatória libera colagenases; o colágeno corneano é o que sustenta a parede, e digerido ele afina até perfurar. Daí a sequência que se quer evitar: úlcera, afinamento, descemetocele, perfuração, endoftalmite. Um olho que perfura não dói mais — o que engana quem examina.

A ceratite herpética tem uma fisiopatologia própria e uma consequência terapêutica dura. O vírus fica latente no gânglio trigeminal e desce pelo axônio até o epitélio, onde se replica e produz uma úlcera com formato de galho de árvore: a revisão brasileira do assunto descreve o dendrito como geralmente central, único mas podendo ser múltiplo, com ramificações e, classicamente, bulbo terminal nessas ramificações. Recidivas repetidas destroem a inervação, e a córnea perde sensibilidade — a ceratopatia neurotrófica, em que o olho está doente e não dói, o que atrasa tudo. E aqui está a regra que este capítulo repete mais vezes: os corticosteroides são totalmente contraindicados na vigência de infecção epitelial herpética ativa, porque promovem a replicação viral. Não é uma precaução burocrática. É o mecanismo pelo qual um colírio comprado na esquina transforma um dendrito superficial numa úlcera geográfica profunda em dias.

O corticoide tópico faz mal por três caminhos somados, e é a soma que explica por que a proibição não tem exceção na mão de quem não examinou com lâmpada de fenda. Ele suprime a resposta imune local, e fungo e ameba, que a córnea normalmente contém, passam a crescer sem freio — a ceratite fúngica é classicamente associada ao uso prévio de corticoide. Ele inibe a migração e a proliferação das células epiteliais e reduz a síntese de colágeno pelos ceratócitos, de modo que uma úlcera que estava fechando para de fechar e uma córnea que estava afinando afina mais rápido — é assim que se perfura um olho com um colírio. E eleva a pressão intraocular numa parcela grande da população, os chamados respondedores. A dexametasona em suspensão e em pomada oftálmica a 0,1% está no Componente Básico da Rename 2024, isto é, na farmácia da unidade — e é essa disponibilidade que transforma a decisão de não prescrever num ato ativo.

O anestésico tópico é o segundo frasco perigoso, e o mecanismo do dano é elegante e cruel. Proparacaína e tetracaína bloqueiam canais de sódio nas terminações do trigêmeo: a dor some em vinte segundos, e o paciente diz que aquele colírio salvou a vida dele. Só que a mesma droga é tóxica para o epitélio corneano e, ao abolir a sensibilidade, abole o piscar reflexo e o lacrimejamento que protegem a superfície. É instrumento de exame, usado uma vez, no serviço; nunca é receita, e o frasco nunca vai para casa.

Falta o quarto padrão, o que mais confunde por parecer grave sem ser. Na hemorragia subconjuntival o sangue de um vaso roto se acumula num plano único entre a conjuntiva e a esclera, e por isso a mancha é vermelho-sangue uniforme, de bordas nítidas e sem vasos visíveis dentro dela — o oposto de qualquer hiperemia, em que se distinguem vasos individuais. É a diferença que se reconhece a um metro de distância e que economiza um encaminhamento por plantão.

Um último mecanismo organiza a conduta inteira: a córnea é transparente porque é avascular, e é avascular porque a transparência depende de um arranjo regular de colágeno que vaso nenhum atravessa sem desorganizar. Isso significa que a córnea cicatriza mal, cicatriza com opacidade, e que qualquer lesão no eixo visual troca dor aguda por perda permanente de visão — mesmo quando o processo é curado. Tempo, na ceratite, não é conforto: é acuidade final. É o mesmo raciocínio do glaucoma agudo, dito com outro tecido.

Olho vermelho não é diagnóstico, é um sinal com quatro grandes donos e uma dúzia de imitadores. A ordem em que se lê o quadro decide o acerto: primeiro dor, visão e pupila, que estratificam gravidade; depois secreção, tempo de instalação e uni ou bilateralidade, que sugerem a causa; e só no fim a intensidade do vermelho, que não estratifica nada.

A razão dessa ordem é probabilística. Dor forte, visão pior e pupila alterada são achados infrequentes — quatro em cada cinco pacientes com olho vermelho num serviço de urgência oftalmológica enxergam normalmente — e é justamente por serem infrequentes que eles carregam informação. Secreção purulenta, ao contrário, é comum e aparece tanto na conjuntivite bacteriana banal quanto na conjuntivite gonocócica que derrete a córnea em dois dias; sozinha, ela não decide nada.

Vale dizer também o que não muda a régua, porque é onde o interno perde tempo. Se o paciente já pingou colírio, se lacrimeja, se acordou com o olho grudado, se coça, se tem alguém em casa igual: nada disso exclui glaucoma agudo, ceratite ou uveíte. Servem para nomear a conjuntivite depois que ela já foi separada do resto, e usar qualquer um deles como tranquilizador é o mecanismo mais comum do erro que este capítulo tenta impedir.

Competência ao concluir este capítulo. Distinguir doença da superfície de ameaça visual; examinar sem causar dano e iniciar o cuidado que não pode esperar. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

A conjuntivite, que é a maioria e se parece com ela mesma

O retrato é este: vermelhidão difusa dos dois olhos, ou de um que virou dois em dois ou três dias, mais intensa longe da córnea e mais fraca no anel que a rodeia. A queixa é de areia, ardor, olho grudado ao acordar, lacrimejamento. A visão está preservada, ou fica turva por segundos e clareia ao piscar — o que muda com o piscar é filme lacrimal e secreção, não é opacidade. A dor é desconforto, não dor. As pupilas são iguais e reagem. Iluminar o olho são não dói no olho doente. Não há fotofobia verdadeira.

A conjuntivite viral, quase sempre por adenovírus, é a mais comum e a mais contagiosa. O achado apoia uma hipótese, mas não confirma sozinho a etiologia. Falta de resposta exige reavaliar diagnóstico, adesão, agente e complicações. Dura de uma a três semanas, e a piora do quarto ao sexto dia é regra, não é falha do tratamento. Antibiótico não encurta nada nela.

A conjuntivite bacteriana produz secreção francamente purulenta, amarelada ou esverdeada, que retorna minutos depois de limpa, e pálpebras coladas ao acordar mais de um dia seguido. Costuma ser unilateral no começo. O quadro é autolimitado na maioria dos adultos imunocompetentes, e é justamente aí que mora a divergência sobre antibiótico tópico, tratada adiante no capítulo.

A conjuntivite alérgica se identifica por um sintoma que os outros não têm: coceira, e coceira de verdade, a que faz esfregar. É bilateral, simétrica, sazonal ou desencadeada por poeira, pelo e mofo, vem com quemose — a conjuntiva edemaciada e gelatinosa que parece bolha d'água — e com lacrimejamento claro. Costuma andar junto com rinite. Não tem secreção purulenta, e o olho não gruda. A conjuntivite alérgica grave, com edema palpebral importante, não é anafilaxia e não se trata como tal; o quadro anafilático é sistêmico e tem capítulo próprio nesta apostila.

Duas formas de conjuntivite saem da regra do autolimitado. A primeira é a conjuntivite hiperaguda: instalação em 12 a 24 horas, com secreção purulenta abundante que jorra, edema palpebral intenso e gânglio pré-auricular — o quadro da infecção gonocócica, que atravessa epitélio corneano íntegro e pode perfurar em 48 horas. O protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS a coloca entre as condições de avaliação emergencial, e o tratamento é sistêmico: o esquema é do capítulo de sífilis e outras IST desta apostila. A segunda é a conjuntivite folicular arrastada, de semanas a meses, com folículos no tarso superior e cicatrizes, em pessoa de área endêmica: o tracoma, que ainda existe no Brasil, é doença de vigilância e não se trata com colírio de plantão.

Por fim, o critério de tempo que transforma conjuntivite em encaminhamento. Conjuntivite aguda com secreção catarral ou mucopurulenta que não melhora depois do segundo ou terceiro dia de antibiótico tópico deixa de ser conjuntivite presumida e vira caso para o oftalmologista, segundo o mesmo protocolo. A frase é curta e a consequência é grande: quem prescreve colírio na conjuntivite precisa marcar quando vai reavaliar, porque a data do retorno é parte da segurança do diagnóstico.

No olho vermelho não existe exame complementar que decida o caso na primeira hora. Não há hemograma que diga se é úlcera, nem tomografia que diga se a pressão está em 60. O que decide é um exame clínico de cinco minutos feito com uma lanterna, uma folha de papel, uma tira de fluoresceína e as próprias mãos — e o erro do interno quase nunca é não saber a doença; é não ter feito esse exame, ou tê-lo feito pela metade.

Por isso o que segue não é uma lista de exames a pedir: é uma sequência de gestos a executar, sempre na mesma ordem, em todo olho vermelho, inclusive nos que vão dar normal. Ela começa pela acuidade visual, que é o dado que o serviço mais deixa de registrar e o que mais pesa depois, na regulação e no encaminhamento.

Acuidade e limites do exame. Medir cada olho com correção habitual, à distância adequada da tabela, e documentar o método se for necessário usar texto, dedos ou percepção luminosa. Melhora pelo orifício estenopeico favorece componente refrativo, mas não exclui doença coexistente. Colírios podem modificar o exame; prefira o registro basal quando isso não atrasar irrigação, analgesia necessária ou atendimento urgente. Eversão, fluoresceína e tonometria não são etapas obrigatórias diante de suspeita de globo aberto.

Acuidade visual: sempre, olho por olho, e como fazer sem tabela

A acuidade visual é o sinal vital do olho, e o exame ocular sem ela é como avaliar dor torácica sem medir a pressão. Ela precisa ser medida antes de qualquer colírio, olho por olho, com o outro ocluído pela palma da mão do próprio paciente — sem apertar o globo — e com a correção que ele usa. O protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS-UFRGS descreve a técnica: tabela de optotipos com a linha 20/20 na altura dos olhos, distância marcada no chão, preferencialmente entre 4 e 6 metros, cobrindo primeiro o olho esquerdo para medir o direito; considera-se como acuidade a última linha em que o paciente acerta os optotipos, e se acertar apenas parte da linha registra-se a linha de cima. Anota-se se foi com ou sem correção.

A tabela nem sempre existe, e é aí que a maioria dos serviços simplesmente não mede. Existe uma escada de improviso que funciona, e ela deve ser registrada com o método usado. Primeiro degrau: qualquer texto impresso serve como teste de perto, a 40 centímetros, com a correção de leitura se o paciente usa — anote o menor tamanho de letra que ele lê, por exemplo lê bula de remédio, lê manchete de jornal mas não lê o corpo do texto. Segundo degrau: se não lê nada, conte dedos, aproximando-se até ele acertar, e registre a distância — conta dedos a 2 metros, conta dedos a 50 centímetros. Terceiro: se não conta dedos, mova a mão diante do olho e registre movimentos de mão. Quarto: se não vê a mão, ilumine com a lanterna de várias direções e registre percepção e projeção luminosa. Quinto: se não percebe luz, registre ausência de percepção luminosa, que é o pior desfecho possível e muda a prioridade do encaminhamento inteiro.

Existe um truque que separa perda por opacidade de perda por refração e custa dez segundos: o teste do orifício estenopeico. Fure um cartão com a ponta de uma agulha ou de uma caneta, e peça ao paciente que olhe através do furo. Se a visão melhora, boa parte da perda é erro de refração ou opacidade de meios que o furo compensa — o quadro é menos grave do que parecia. Se não melhora, a perda é retiniana, do nervo óptico ou de opacidade densa. Um cartão furado no bolso do jaleco é o equipamento oftalmológico com melhor relação entre custo e informação que existe.

Dois cuidados fecham a técnica. Meça antes de pingar qualquer coisa, porque anestésico, corante e midriático mudam o valor e a validade do registro. E, na criança pequena que ainda não informa acuidade, avalie por comportamento: se ela fixa e segue um objeto com cada olho separadamente, e se protesta ao ter um olho ocluído mais do que o outro — protesto assimétrico significa que o olho descoberto enxerga pior.

O que se faz com o número é o que importa. Acuidade normal e simétrica num olho vermelho é um dos maiores tranquilizadores da medicina de plantão. Acuidade pior do que a do outro olho, ou pior do que a habitual do paciente, num olho vermelho, é encaminhamento — o protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS-UFRGS coloca a diminuição de acuidade visual aguda, ou associada a sintomas de gravidade como dor ocular e olho vermelho, como primeira condição de avaliação oftalmológica emergencial.

Todo olho vermelho sai da sala em uma de três velocidades: agora, hoje ou semanas. A maioria absoluta sai na terceira, e é justamente por isso que a primeira precisa de uma lista escrita — o que se faz muitas vezes seguidas deixa de ser conferido. O fluxo abaixo é a ordem em que essa velocidade se decide, e não a ordem em que o diagnóstico se fecha: na conjuntivite o diagnóstico é presumido, e a decisão sai mesmo assim.

1. 1Houve contato com produto químico? Irrigue primeiro. Soro fisiológico ou água corrente limpa, pálpebras evertidas, por 20 a 30 minutos no mínimo, sem interromper para examinar. Só depois da irrigação começa a avaliação.
2. 2Houve impacto, projétil, ferramenta ou corte? É trauma: protetor rígido, sem pressão sobre o globo, jejum, analgesia, antiemético, profilaxia antitetânica e transferência. Pupila em gota, hifema, câmara rasa ou Seidel positivo entram aqui mesmo sem história clara.
3. 3Meça a acuidade visual de cada olho separadamente, antes de qualquer colírio, e registre o método usado — tabela, texto impresso, contagem de dedos, movimentos de mão ou percepção luminosa.
4. 4Faça as três perguntas: dói de verdade, enxerga pior, a pupila está normal? Qualquer sim para as duas primeiras, ou qualquer não para a terceira, tira o paciente da fila da conjuntivite.
5. 5Confira os cinco cancelamentos, que reclassificam para cima mesmo com as três perguntas respondidas do jeito bom: usuário de lente de contato, recém-nascido, imunossuprimido, história de trauma e uso prévio de colírio com corticoide ou anestésico.
6. 6Não ensinar palpação digital do globo como medida de pressão. A tonometria exige equipamento e exclusão de globo aberto; sua indisponibilidade não deve atrasar a referência de uma emergência.
7. 7Pingue fluoresceína e olhe com luz azul. Registre se há defeito epitelial e qual o formato: geográfico com infiltrado, dendrítico, pontuado difuso, linear vertical, ou nenhum.
8. 8Se há suspeita de glaucoma agudo, úlcera de córnea, endoftalmite, conjuntivite hiperaguda, sintoma agudo em usuário de lente de contato, trauma penetrante ou queimadura química: velocidade AGORA. Telefone para o serviço de referência antes do encaminhamento escrito, e trate na maca enquanto o transporte é resolvido.
9. 9Se há uveíte aguda, zóster oftálmico, corpo estranho corneano, baixa de acuidade sem causa definida, ou conjuntivite sem melhora no segundo ou terceiro dia de antibiótico tópico: velocidade HOJE, com o serviço avisado e o papel na mão do paciente.
10. 10Se nada disso aparece e o quadro é de conjuntivite, alergia, olho seco, blefarite, hemorragia subconjuntival ou episclerite: tratamento com prazo escrito, orientação de transmissão quando couber, e retorno marcado com data — nunca apenas o aviso de voltar se piorar.
11. 11Reavalie no prazo combinado, e reavalie a decisão, não só o olho: o paciente que voltou pior é um paciente novo, e a sequência inteira se refaz, começando pela acuidade visual.

Hiperemia perilímbica é o achado que mais muda decisão no olho vermelho e o que menos aparece escrito nos prontuários. Descrever apenas hiperemia conjuntival, sem dizer onde ela é mais densa, é o equivalente ocular de escrever abdome doloroso sem dizer em qual quadrante — o regulador que lê o encaminhamento não consegue priorizar, e o caso entra na fila comum.

As três velocidades não são graus de gravidade percebida; são prazos de perda irreversível. O glaucoma agudo perde campo visual enquanto se espera, a úlcera de córnea troca dor por opacidade permanente no eixo visual, e a conjuntivite não perde nada. Quem tratar as três com o mesmo grau de urgência vai, na prática, tratar todas com a urgência da terceira.

A conduta do olho vermelho tem duas metades desproporcionais. A primeira, que ocupa quinze minutos e decide tudo, é classificar a velocidade. A segunda, que ocupa uma receita, é tratar o que ficou na velocidade lenta — e é curta de propósito, porque a maior parte do que se escreveria não deveria ser escrito.

As doses estão por extenso, com a apresentação que existe no Componente Básico da Rename 2024, porque prescrição sem dose, via, frequência e duração é a informação que falta justamente quando o interno está sozinho. Onde a fonte brasileira aberta define o esquema, ele vem citado; onde a decisão é do capítulo, isso está dito, com o motivo. E nenhum marco de velocidade Agora se resolve com prescrição: todos se resolvem com um telefonema dado antes do papel, e o que se prescreve neles serve para atravessar o tempo do transporte, não para tratar a doença.

Tratar de acordo com o tecido e a causa. Na conjuntivite alérgica, compressa fria, lubrificação e anti-histamínico tópico ou estabilizador de mastócitos, conforme disponibilidade e contraindicações, costumam agir melhor nos sintomas oculares que anti-histamínico oral isolado. Conjuntivite bacteriana simples pode ser autolimitada; decidir antibiótico por gravidade, evolução e contexto, e não somente por creche ou diabetes. Calázio sem infecção associada não requer antibiótico rotineiro; compressas mornas e avaliação da persistência orientam a conduta. Lesão recorrente no mesmo ponto ou atípica exige avaliação. Persistência de dor após abrasão pede reexame para corpo estranho retido, infecção, erosão recorrente e outro diagnóstico, sem rotular toda persistência de infecção.

Situações infecciosas específicas. Suspeita de conjuntivite gonocócica no adulto requer cultura quando viável, oftalmologia urgente e ceftriaxona 1 g IM em dose única no regime CDC, com avaliação de alergia e tratamento de clamídia quando não excluída conforme população e protocolo. No zóster oftálmico, antiviral sistêmico deve começar cedo; início após 72 horas ainda pode ser apropriado se novas lesões, acometimento ocular ou imunossupressão. Ajustar à função renal e organizar avaliação ocular. Conjuntivite neonatal não deve ser classificada apenas pelo dia de início.

1. Minuto 0 — se houve produto químico

   Em exposição química, iniciar irrigação imediatamente, com água limpa se não houver solução apropriada; não esperar história, acuidade ou transporte. Retirar lentes e partículas acessíveis com técnica delicada e inspecionar fundos de saco quando seguro. Irrigar até pH próximo do fisiológico (cerca de 7–7,2), reavaliado após pausa de 5–10 minutos; tempo e volume não são pontos fixos de parada. Não neutralizar ácido com base ou vice-versa. Providenciar avaliação oftalmológica urgente.

2. Minuto 1 — a triagem que decide a velocidade

   Antes de qualquer colírio: dói de verdade, enxerga pior, a pupila está normal? E a conferência dos cinco cancelamentos: lente de contato, recém-nascido, imunossupressão, trauma, corticoide ou anestésico prévios. Esse minuto vale mais que todo o resto do plantão, e ele é o que quase nunca é feito quando há quatro pulseiras verdes na mesma fila.

   Prescrição

   • Nada. É o único marco da linha do tempo em que a conduta correta é não prescrever coisa alguma antes de terminar.

3. Minuto 5 — acuidade visual de cada olho, registrada

   Com o outro olho tapado pela palma da mão do próprio paciente, sem apertar o globo, e com a correção que ele usa. Tabela de optotipos entre 4 e 6 metros quando existir; texto impresso a 40 centímetros, contagem de dedos com a distância anotada, movimentos de mão ou percepção luminosa quando não existir. O orifício estenopeico ajuda a reconhecer componente refrativo; não exclui lesão associada. Documente a acuidade e as condições do teste sem atrasar cuidados urgentes. O valor vai para o prontuário e para o encaminhamento — sem ele, o caso não é priorizado pela regulação.

   Prescrição

   • Nada a prescrever. O orifício estenopeico ajuda a reconhecer componente refrativo; não exclui lesão associada. Documente a acuidade e as condições do teste sem atrasar cuidados urgentes.

4. Minuto 10 — os sete gestos e a fluoresceína

   Não ensinar palpação digital do globo como medida de pressão. A tonometria exige equipamento e exclusão de globo aberto; sua indisponibilidade não deve atrasar a referência de uma emergência. Depois, fluoresceína e luz azul. Ao fim desses dez minutos o caso já está classificado, e o que vem a seguir é execução.

   Prescrição

   • Fluoresceína sódica em tira estéril umedecida com soro fisiológico 0,9%, ou fluoresceína sódica 1% solução oftálmica, 1 gota no fundo de saco inferior, aplicação única para exame. Cloridrato de proparacaína 0,5% solução oftálmica, 1 gota, dose única, apenas se o blefaroespasmo impedir o exame. Retirar lente de contato antes: a fluoresceína mancha lentes gelatinosas de forma permanente.

5. Hora 0 — suspeita de glaucoma agudo de ângulo fechado

   Suspeita de fechamento angular agudo exige contato e transferência imediatos. Tratar dor e vômito e, com supervisão, iniciar redução da pressão sem aguardar o transporte. Acetazolamida 500 mg oral ou intravenosa é uma dose inicial usual, após avaliar função renal, doença hepática, distúrbios eletrolíticos e reação grave prévia ao medicamento. Timolol 0,5%, uma gota, requer avaliar asma, bradicardia e bloqueio cardíaco. Monitorar resposta quando possível. Outros hipotensores, hiperosmótico e pilocarpina dependem do mecanismo, pressão e avaliação especializada; pilocarpina não é automática em toda crise. O tratamento definitivo usual do fechamento por bloqueio pupilar é iridotomia, com avaliação do outro olho. Monitorar resposta quando possível. Posição confortável e segura, sem obrigar decúbito sem travesseiro.

6. Hora 0 — úlcera de córnea, ou qualquer sintoma agudo em usuário de lente de contato

   Infiltrado corneano em usuário de lente exige avaliação oftalmológica imediata. Retirar a lente, preservar lente e estojo para possível microbiologia e iniciar tratamento antimicrobiano tópico com cobertura apropriada, inclusive para Pseudomonas, em articulação com a referência. Colher raspado antes quando indicado e prontamente viável, sobretudo em úlcera central, grande, profunda ou atípica, mas não adiar tratamento por horas apenas para preservar cultura. Evitar oclusão e corticoide empírico; frequência inicial intensiva e seguimento próximo dependem da gravidade.

7. Hora 0 — conjuntivite hiperaguda, endoftalmite e conjuntivite do recém-nascido

   Conjuntivite neonatal precisa de avaliação urgente etiológica e sistêmica. Na suspeita gonocócica, colher material sem atrasar antibiótico e investigar disseminação. O CDC recomenda ceftriaxona 25–50 mg/kg IM ou IV, dose única, máximo 250 mg; referências brasileiras antigas utilizam teto de 125 mg, diferença que deve ser conciliada com o protocolo neonatal vigente. Considerar hiperbilirrubinemia, prematuridade e cálcio intravenoso antes de ceftriaxona; cefotaxima 100 mg/kg em dose única é alternativa prevista pelo CDC quando ceftriaxona não pode ser usada. Tratamento tópico isolado não basta para gonococo. Clamídia e herpes exigem regimes sistêmicos próprios e avaliação pediátrica. Investigar e tratar mãe e parceiros quando houver IST identificada ou suspeita pertinente, sem prescrever o mesmo tratamento a todos indistintamente. Tratamento tópico isolado não basta para gonococo.

8. Hora 0 a 6 — uveíte anterior aguda e herpes-zóster oftálmico

   A uveíte não é emergência de minutos, mas é encaminhamento do mesmo dia: o tratamento exige lâmpada de fenda e medida de pressão, e sinéquias formadas nas primeiras 48 horas deixam sequela pupilar permanente. Não inicie o corticoide você. No zóster oftálmico, ao contrário, o antiviral sistêmico é do interno e quanto antes melhor: a janela de benefício máximo é de 72 horas do início das vesículas.

   Prescrição

   • Uveíte: analgesia com dipirona 500 mg comprimido, 1 a 2 comprimidos por via oral de 6 em 6 horas, máximo 4 g ao dia; óculos escuros para conforto; encaminhamento com data e horário. Nenhum corticoide tópico e nenhum midriático iniciados no plantão. Herpes-zóster oftálmico: aciclovir 200 mg comprimido (Componente Básico da Rename 2024), 4 comprimidos por dose — 800 mg — por via oral, 5 vezes ao dia, por 7 dias; são 20 comprimidos por dia e 140 comprimidos no total, e a receita precisa dizer isso com todas as letras, senão a farmácia dispensa quantidade insuficiente. A escolha de 800 mg cinco vezes ao dia por 7 dias é do capítulo, por ser o esquema consagrado do zóster no adulto imunocompetente; em disfunção renal a dose muda, e o ajuste está no capítulo de ajuste de dose desta apostila. Somar analgesia e encaminhamento oftalmológico no mesmo dia se houver sinal de Hutchinson, dor ocular, baixa de visão ou olho vermelho.

9. Dia 0 — conjuntivite viral, que é a mais comum

   O tratamento é sintomático e a conduta principal é a conversa. Explique o curso — de uma a três semanas, com piora esperada do quarto ao sexto dia e o segundo olho pegando em dois a três dias — e explique a transmissão, que é o que evita cinco casos novos: lavar as mãos com frequência, não compartilhar toalha, fronha e maquiagem, não coçar, e afastar-se de contato próximo enquanto houver secreção. Antibiótico tópico não encurta nada aqui e não previne nada.

   Prescrição

   • Compressas frias sobre as pálpebras fechadas, 10 minutos, 3 a 4 vezes ao dia. Higiene das pálpebras com soro fisiológico 0,9% ou água fervida e fria, com gaze limpa, sempre do canto interno para o externo, uma gaze por olho. Hipromelose 0,5% solução oftálmica (Componente Básico da Rename 2024), 1 gota em cada olho, 4 a 6 vezes ao dia, por 7 a 10 dias, para conforto — o protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS-UFRGS usa a faixa de 3 a 6 vezes ao dia como o padrão de lubrificação ocular. Dipirona 500 mg comprimido, 1 a 2 comprimidos por via oral de 6 em 6 horas se houver desconforto importante, máximo 4 g ao dia. Retorno em 3 a 5 dias com data marcada, e retorno imediato se houver dor verdadeira, baixa de visão ou fotofobia.

10. Dia 0 — conjuntivite bacteriana presumida

    Se o quadro for de conjuntivite bacteriana simples, decidir tratamento tópico por gravidade, duração, contexto e seguimento; muitos casos são autolimitados. Não usar antibiótico como teste que confirma ou exclui a hipótese. Piora, dor, fotofobia ou baixa visual requerem reavaliar córnea e outros diagnósticos. Secreção hiperpurulenta com suspeita gonocócica pede atendimento urgente e tratamento sistêmico, não apenas troca de colírio.

    Prescrição

    • Quando indicado, escolher antibiótico tópico e duração conforme protocolo local, considerando toxicidade de superfície, alergia e uso de lente.
    • Orientar higiene, não compartilhar frasco e retornar antes se dor, fotofobia ou alteração visual; não iniciar corticoide empírico.

11. Dia 0 — conjuntivite alérgica

    O sintoma que a define é coceira. O tratamento tem três degraus e o primeiro é o que mais funciona e menos se faz: afastar o alérgeno e parar de esfregar, porque esfregar libera mais histamina dos mastócitos e alimenta o ciclo. Compressa fria é anti-histamínico de graça. Corticoide tópico ocular não entra nesta prescrição em nenhuma circunstância sem lâmpada de fenda, mesmo com quadro exuberante. E conjuntivite alérgica grave, com edema palpebral importante, não é anafilaxia: o quadro anafilático tem capítulo próprio nesta apostila.

    Prescrição

    • Afastamento do alérgeno identificado e orientação explícita de não esfregar os olhos. Compressas frias sobre as pálpebras fechadas, 10 minutos, 3 a 4 vezes ao dia. Hipromelose 0,5% solução oftálmica (Componente Básico da Rename 2024), 1 gota em cada olho 4 a 6 vezes ao dia, que dilui e remove o alérgeno da superfície além de lubrificar; manter o frasco na geladeira aumenta o alívio. Loratadina 10 mg comprimido (Componente Básico da Rename 2024), 1 comprimido por via oral 1 vez ao dia, por 7 a 14 dias, quando houver rinite associada ou sintomas sistêmicos; em criança, loratadina 1 mg/mL xarope, conforme peso e idade. Sem antibiótico tópico e sem corticoide tópico.

12. Dia 0 — abrasão corneana simples, sem infiltrado e sem lente de contato

    Arranhadura por unha, galho, papel ou remoção de corpo estranho superficial, com fluoresceína mostrando defeito de bordas limpas, sem mancha branca, sem hipópio e em quem não usa lente de contato. Cicatriza em 24 a 72 horas. Não ocluir. Não prescrever anestésico. Reavaliar em 24 a 48 horas é obrigatório, porque abrasão que não fecha no prazo é abrasão infectada.

    Prescrição

    • Abrasão exige analgesia, remoção segura de corpo estranho superficial quando possível, exclusão de penetração e seguimento pela dimensão, localização e evolução.
    • Profilaxia tópica é especialmente importante em usuário de lente ou trauma contaminado; escolher cobertura apropriada ao risco e ao protocolo. Aminoglicosídeo não é escolha universal para toda abrasão.
    • Não ocluir, não usar lente até cicatrização e liberação, e não fornecer anestésico para uso domiciliar indiscriminado.

13. Dia 0 — olho seco, blefarite, hordéolo e calázio

    São o olho vermelho crônico do ambulatório e respondem a medidas mecânicas mais do que a colírio. A higiene palpebral é a base: compressa morna para liquefazer a secreção das glândulas, massagem da borda no sentido dos cílios e limpeza com gaze. Feita duas vezes ao dia por semanas, resolve a maioria dos casos; feita por três dias, não resolve nenhum — e dizer isso ao paciente é parte do tratamento.

    Prescrição

    • Compressa morna sobre as pálpebras fechadas, 5 a 10 minutos, seguida de massagem da borda palpebral e limpeza com gaze umedecida, 2 vezes ao dia por no mínimo 4 semanas. Hipromelose 0,3% ou 0,5% solução oftálmica (Componente Básico da Rename 2024), 1 gota em cada olho de 3 a 6 vezes ao dia — a faixa é a do protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS, que usa a falta de alívio com lubrificante ocular 3 a 6 vezes ao dia por 1 mês como critério de encaminhamento. Calázio sem infecção associada não requer antibiótico rotineiro; compressas mornas e avaliação da persistência orientam a conduta.

14. Antes de assinar — a receita que não se escreve

    Este é o marco que mais evita dano no capítulo inteiro, e ele é uma conferência de trinta segundos sobre o papel já escrito. Se qualquer um dos seis itens abaixo estiver ali, o problema não é a droga: é que o caso não foi classificado.

    Prescrição

    • Conferir e riscar, se houver: corticoide tópico ocular isolado ou combinado com antibiótico; colírio anestésico para uso domiciliar; oclusão ocular em olho infectado, em usuário de lente de contato ou em queimadura química; colírio vasoconstritor de venda livre para uso prolongado; midriático ou cicloplégico iniciado sem avaliação especializada; e antibiótico tópico prescrito reflexamente a olho vermelho sem secreção purulenta. Conferir ainda três ausências que são erro por omissão: a acuidade visual de cada olho registrada, a data do retorno escrita no papel, e a lista do que faz o paciente voltar antes — dor que piora, visão que piora, mancha branca no olho e halos em volta das luzes.

15. Dia 2 a 3 — a reavaliação marcada

    É a consulta que sustenta a segurança de todo diagnóstico presumido deste capítulo. Refaça acuidade visual, padrão da hiperemia, pupila e fluoresceína, e compare com o que está escrito. O critério do protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS vale como régua: conjuntivite aguda com secreção catarral ou mucopurulenta sem melhora depois do segundo ao terceiro dia de antibiótico tópico é encaminhamento oftalmológico. Piora da dor, queda de acuidade, opacidade corneana nova ou hiperemia perilímbica reclassificam o caso na hora.

    Prescrição

    • Se melhorou: manter o esquema até completar 5 a 7 dias, reforçar higiene e transmissão, alta com orientação de retorno se houver dor, baixa de visão ou fotofobia. Se não melhorou ou piorou: suspender o antibiótico tópico, não trocar por outro colírio às cegas, e encaminhar hoje com a acuidade visual comparada entre as duas consultas escrita no papel — a comparação é o dado que faz o regulador entender a urgência.

16. Dia 7 a 14 — alta, ou reencaminhamento com o que mudou

    Conjuntivite viral pode ainda estar sintomática na segunda semana e isso não é falha: o que decide alta é a acuidade preservada, a ausência de dor e a curva de melhora. Olho vermelho que passou de duas a três semanas sem diagnóstico firme deixa de ser agudo e muda de lista — entram olho seco, blefarite, rosácea ocular, conjuntivite clamidiana do adulto, tracoma em área endêmica, esclerite e uveíte crônica. Nenhum deles se resolve com mais um ciclo de antibiótico tópico.

    Prescrição

    • Alta com orientação escrita de retorno se houver dor verdadeira, baixa de visão, fotofobia, mancha branca ou halos. Se persistir além de 2 a 3 semanas: encaminhamento ambulatorial regulado, com o histórico completo de todos os colírios usados, a acuidade visual de cada consulta e a descrição do padrão da hiperemia — e a suspeita nomeada, porque encaminhamento sem hipótese volta da regulação.

No olho vermelho, a pergunta está funcionando tem resposta objetiva e barata, e ela quase sempre é ignorada: a acuidade visual medida do mesmo jeito, com o mesmo método, e comparada com o número anterior. Adjetivo não se compara; 20/40 comparado com 20/25 se compara.

A régua geral é simples de enunciar e difícil de sustentar num plantão cheio: melhora é dor que cai, secreção que reduz e acuidade que se mantém ou sobe. Piora é qualquer um dos três indo para o outro lado, e piora não se responde trocando de colírio — responde-se reabrindo o diagnóstico.

Há um sinal traiçoeiro que precisa ser dito antes da tabela: dor que some sem que a visão melhore pode ser piora disfarçada de melhora. Acontece na ceratite herpética de repetição, quando a córnea perde sensibilidade, e acontece quando o paciente usa anestésico tópico por conta própria. Olho que parou de doer e continua enxergando mal não recebeu alta.

Metade do desfecho do olho vermelho depende de três frases ditas na hora certa: por que este caso é hoje e aquele é semana que vem, o que vai fazer o paciente voltar antes, e por que não se prescreve o colírio que já o ajudou uma vez. Nenhuma é intuitiva, e todas se perdem quando a consulta termina no papel da receita.

A dificuldade específica desta queixa é que o paciente vê o próprio olho no espelho e chega com uma teoria pronta: está vermelho, o vizinho tinha igual, o colírio do vizinho resolveu. Discutir o diagnóstico sem antes reconhecer a observação dele transforma orientação em disputa. E há o pedido que aparece em quase todo plantão — doutor, passa um colírio forte —, em que forte, no vocabulário do balcão, quase sempre quer dizer com corticoide: responder apenas que não pode soa como economia, e responder com o mecanismo, em vinte segundos e em português, muda o comportamento do paciente inclusive na próxima vez, quando ninguém estiver olhando.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sexta-feira, 19h40, pronto atendimento de um município de 40 mil habitantes. O oftalmologista de referência fica a 90 quilômetros e atende de segunda a sexta até as 18h. Chega Vinícius, 21 anos, estudante, com o olho esquerdo vermelho desde a manhã, dor forte, luz insuportável e visão embaçada. Pingou um colírio comprado na farmácia e trouxe o frasco.

1. O que penso na porta

   Antes de qualquer coisa, as três perguntas. Dói de verdade — ele diz que não conseguiu ficar na sala de espera com a luz acesa e que não dormiu à tarde. Enxerga pior — ele acha que sim, do lado esquerdo. Pupila, ainda não olhei. Duas respostas ruins de três já tiram este caso da fila da conjuntivite, e eu ainda não sei nada sobre o olho. Antes de examinar, faço as perguntas dos cancelamentos, e a terceira derruba tudo: ele usa lente de contato e dormiu com ela.

2. O que isso muda antes do exame

   A regra do protocolo estadual é direta: qualquer sintoma agudo em usuário de lente de contato — baixa de visão, dor ou secreção — é encaminhamento oftalmológico de emergência. Ou seja, a velocidade do caso já está definida antes do exame físico. O que o exame vai fazer não é decidir se encaminho; é decidir o que escrevo no encaminhamento e o que digo no telefone. Retiro a lente agora e guardo lente e estojo num pote limpo identificado.

3. O que meço primeiro

   Acuidade visual, antes de qualquer colírio, olho por olho. Não tenho tabela impressa na sala, então uso a bula de um remédio a 40 centímetros: com o olho direito ele lê o corpo do texto; com o esquerdo, só a caixa alta do nome do medicamento. Registro assim, com o método. Depois o cartão furado com agulha: a visão do olho esquerdo não melhora pelo furo — a perda não é refrativa.

4. O que vejo com a lanterna

   Pálpebra sem vesícula e sem edema quente. O padrão da hiperemia é o achado que fecha o raciocínio: o vermelho está concentrado num anel colado à córnea e clareia em direção ao canto do olho — perilímbico, e não difuso. No centro da córnea há uma mancha esbranquiçada de cerca de um milímetro. Ilumino o olho direito e ele se queixa de dor no esquerdo: fotofobia consensual positiva. As pupilas são simétricas, ambas reagem. Não há hipópio visível.

5. O que peço, e o que a resposta muda

   Peço o único exame que muda decisão aqui: fluoresceína, com o corante na tira umedecida em soro e luz azul do oftalmoscópio. Aparece uma área única, arredondada, de bordas irregulares, coincidindo com a mancha branca. Não é dendrítica, não é pontilhado difuso, não é linear. Isso é defeito epitelial sobre infiltrado — úlcera de córnea. Confiro o sinal de Seidel: não há filete claro, a ferida não está perfurada.

6. O frasco que ele trouxe

   Leio o rótulo em voz alta em vez de aceitar o nome de memória: é uma combinação de antibiótico com dexametasona, e ele pingou de quatro em quatro horas desde a manhã. Isso não muda o encaminhamento, que já era emergência, mas muda três coisas: a expectativa de progressão, porque o corticoide inibe a reepitelização e a síntese de colágeno e pode acelerar o afinamento; a informação que vai no papel; e a orientação de suspender agora.

7. O que faço enquanto o transporte é resolvido

   Telefono antes de escrever. Descrevo úlcera central de um milímetro, olho de usuário de lente que dormiu com ela, acuidade comparada entre os olhos, corticoide tópico usado por doze horas. Infiltrado corneano em usuário de lente exige avaliação oftalmológica imediata. Retirar a lente, preservar lente e estojo para possível microbiologia e iniciar tratamento antimicrobiano tópico com cobertura apropriada, inclusive para Pseudomonas, em articulação com a referência. Colher raspado antes quando indicado e prontamente viável, sobretudo em úlcera central, grande, profunda ou atípica, mas não adiar tratamento por horas apenas para preservar cultura. Evitar oclusão e corticoide empírico; frequência inicial intensiva e seguimento próximo dependem da gravidade. Prescrevo analgesia sistêmica — dipirona 500 mg, 2 comprimidos por via oral de 6 em 6 horas, máximo 4 g ao dia — e óculos escuros. Não ocluo o olho: oclusão sobre córnea sem epitélio, num usuário de lente, é câmara quente para bactéria.

8. O que escrevo, e por quê

   No encaminhamento vão as quatro linhas que fazem o regulador entender em dez segundos: acuidade visual de cada olho com o método usado; hiperemia perilímbica; úlcera corneana central de cerca de 1 mm com fluoresceína positiva, Seidel negativo, sem hipópio; pupilas simétricas e reativas. Acrescento tipo de lente, hábito de dormir com ela, e o colírio com dexametasona usado por 12 horas. Escrevo o nome do oftalmologista contatado e o horário do telefonema.

9. O que digo a ele

   Que o que ele tem é uma ferida infectada na parte transparente do olho, que ela pode deixar uma cicatriz que atrapalha a visão para sempre se demorar, e que por isso ele vai hoje e não segunda. Que o colírio que ele comprou tem cortisona, que desliga a defesa do olho e pode fazer a ferida afinar — e que ele para de usar agora. Que a lente não volta ao olho até o oftalmologista liberar. E que, no caminho, se a dor piorar muito ou a visão cair mais, ele procura o serviço mais próximo, sem esperar.

Segunda-feira, 6h50, unidade básica de saúde. Dona Terezinha, 66 anos, hipertensa, chega apoiada na filha. Diz que a dor começou ontem à noite, quando estava assistindo televisão com a luz apagada, e que é do lado direito. Vomitou duas vezes durante a madrugada e tomou um comprimido para enjoo que sobrou de uma viagem. Enxerga embaçado do olho direito e diz que as lâmpadas ficaram com um arco-íris em volta. Está com a mão sobre a sobrancelha direita e não quer abrir o olho.

1. Passo 1 — o que já está decidido antes de tocar no paciente

   As três perguntas: dor de verdade, sim; enxerga pior, sim; pupila, a conferir. Dois de três já saem da fila da conjuntivite. A história tem três elementos que apontam para um único diagnóstico: início abrupto no escuro, halos coloridos e vômito. O comprimido para enjoo tomado na madrugada merece a pergunta — muitos antieméticos e anti-histamínicos têm efeito anticolinérgico e dilatam a pupila.

2. Passo 2 — a acuidade visual, sem tabela

   Olho por olho, antes de qualquer colírio. Com o olho esquerdo ela lê o nome do medicamento na caixa a 40 centímetros. Com o direito, não lê nada e conta dedos a 50 centímetros. O registro é este, com o método, e ele é o que vai sustentar a prioridade no encaminhamento.

3. Passo 3 — o exame com a lanterna, gesto a gesto

   Pálpebras sem vesículas e sem edema quente. A hiperemia do olho direito é um anel denso colado à córnea, clareando para a periferia. A córnea está sem brilho, com aspecto de vidro fosco, e o desenho da íris atrás dela aparece apagado. Na iluminação oblíqua, com a lanterna encostada na têmpora, a metade nasal da íris fica em sombra. Não ensinar palpação digital do globo como medida de pressão. A tonometria exige equipamento e exclusão de globo aberto; sua indisponibilidade não deve atrasar a referência de uma emergência.

4. Passo 4 — decida a velocidade, a conduta imediata e a receita

   Nomeie o diagnóstico e diga em que velocidade este caso sai da unidade. Diga o que se faz antes do transporte e em que posição a paciente deve ficar. Escreva a prescrição inteira, com nome, apresentação da Rename, dose, via, frequência e duração, e diga qual pergunta você faz à paciente antes de pingar cada colírio. Diga o que você NÃO prescreve, e por quê. E escreva as quatro linhas de exame que vão no encaminhamento.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.