O olho que não dói

Sábado, vinte e três e dez, unidade de pronto atendimento de um município de sessenta mil habitantes. Você é o interno da noite. A sala tem um oftalmoscópio direto guardado numa gaveta, uma lanterna de bolso no seu jaleco e, colada na parede do corredor desde uma campanha de dois anos atrás, uma tabela de acuidade visual impressa com uma fita crepe nas quatro pontas. Não há lâmpada de fenda, não há tonômetro e não há oftalmologista de plantão: o mais próximo atende a cento e dez quilômetros, de segunda a sexta.

Entra o senhor Adaucto Chiaradia, 61 anos, motorista de caminhão aposentado por invalidez depois de dois stents. Ele chegou dirigindo, sozinho, e não parece doente. A ficha da recepção diz: escureceu a vista. Perguntado, ele conta que estava sentado assistindo televisão quando o olho direito apagou de uma vez — não foi embaçando, foi apagando, como quem baixa uma persiana de cima para baixo até o fim. Faz duas horas e vinte minutos. Não dói. Não doeu em momento nenhum. O olho não está vermelho, não lacrimeja, não incomoda. Ele tapa o olho esquerdo com a mão para lhe mostrar e diz que enxerga um cinza sem forma, e que com o esquerdo enxerga tudo.

A tentação, às onze da noite, é escrever queixa visual, prescrever um lubrificante, orientar procurar o oftalmologista na segunda e liberar. Ele iria embora andando, calmo, agradecido. É o pior desfecho possível da noite, e vai parecer o mais tranquilo.

Segunda-feira, sete e vinte da manhã, unidade básica de saúde do mesmo município, onde você cumpre o outro turno do estágio. A agenda tem dezesseis nomes. Quatro deles têm, escrita pela recepção com a mesma caneta, alguma versão da mesma frase.

Dona Marcelina Bonfante, 66 anos, diabética tipo 2 desde os cinquenta e um, hipertensa, com hemoglobina glicada de 9,1% no exame de março. A queixa dela é que a vista embaçou e ela quer trocar o óculos. Na pasta amarela há quinze anos de consultas e nenhum laudo de fundo de olho. Nenhum pedido, também. Ela nunca foi ao oftalmologista.

Seu Riolando Talarico, 58 anos, pedreiro, pai e irmão com o que ele chama de pressão alta no olho. Ele veio por causa da coluna. No meio da consulta menciona, como quem conta um caso engraçado, que tem esbarrado no batente da porta do lado direito e que quase foi atropelado por uma moto que ele jura ter surgido do nada. Enxerga bem de frente, lê o celular, dirige. Nunca mediu a pressão do olho.

Dona Reginalda Paraíso, 71 anos, tem laudo de catarata dos dois olhos feito por um oftalmologista em mutirão há dois anos e quatro meses, o encaminhamento carimbado e nenhuma data de cirurgia. Ela parou de cozinhar sozinha, parou de sair à noite, e a filha, que veio junto, diz que a mãe caiu duas vezes em casa desde o Natal. Ninguém mediu a acuidade visual dela em nenhuma dessas consultas — nem a do mutirão, cujo laudo traz só a palavra catarata e uma assinatura.

E dona Terezita Frigo, 74 anos, que veio por dor de cabeça. Há três semanas dói de um lado só, na têmpora esquerda, e ela diz que o pente incomoda naquele lado. Emagreceu, está sem ânimo, e conta, sem dar importância, que anteontem a vista do olho esquerdo apagou por uns dois minutos e voltou sozinha.

Nenhum desses cinco olhos dói. Nenhum está vermelho. Quatro dos cinco pacientes vieram por outra coisa. Este capítulo é sobre o que separa o interno que os atende do interno que os despacha, e o instrumento que faz essa separação não é caro: é uma tabela de papel a seis metros da parede e uma lanterna.

O olho que perde visão sem doer não tem estatística de porta de pronto-socorro no Brasil como o olho vermelho tem. Ele aparece nos números pelo fim da história — pela cegueira instalada — e a hierarquia dessas causas está escrita, com todas as letras, dentro de um protocolo clínico nacional: depois da catarata, o glaucoma é a segunda causa de cegueira, e é a primeira causa de cegueira irreversível. As duas primeiras colocadas do ranking brasileiro de cegueira são doenças que não doem.

O glaucoma afeta mais de 67 milhões de pessoas no mundo, das quais 10% são cegas — e o protocolo define cegueira, ali mesmo, de forma operacional: acuidade visual corrigida no melhor olho de 0,05, ou campo visual com menos de 10 graus no melhor olho com a melhor correção óptica. No Brasil há escassez de informação de prevalência: a maior parte dos estudos é restrita e antiga, e mostra 2% a 3% da população acima de 40 anos. É essa a prevalência que o Conselho Brasileiro de Oftalmologia adota, com 50% a 60% dos diagnósticos sendo glaucoma primário de ângulo aberto e em torno de 20% sendo de ângulo fechado. Um município de sessenta mil habitantes tem, por essa conta, algo entre quatrocentas e seiscentas pessoas com glaucoma acima dos 40 anos, e a maioria delas não sabe.

A retinopatia diabética tem números melhores porque o denominador é conhecido. O protocolo nacional registra incidência de 24% a 39% da população diabética brasileira e estima prevalência de 2 milhões de casos. A história natural é implacável e previsível: após 20 anos de doença, cerca de 90% das pessoas com diabetes tipo 1 e 60% das com tipo 2 terão algum grau de retinopatia. E ela já está lá na porta de entrada — 4% das pessoas com diabetes tipo 2 têm retinopatia no momento do diagnóstico do diabetes, e de 4% a 8% já têm perda de acuidade visual antes de saberem que são diabéticas.

O que transforma esses números em decisão é o par seguinte, do mesmo protocolo. Sem tratamento, cerca de 50% das pessoas com retinopatia diabética proliferativa evoluem para cegueira em cinco anos. Com diagnóstico e tratamento precoces, o risco de cegueira cai para menos de 5%. É uma diferença de uma ordem de grandeza, e o que fica entre um número e o outro não é um medicamento caro: é o exame de fundo de olho ter sido pedido a tempo.

A retinopatia é assintomática nas suas fases iniciais e não há como detectá-la sem fundoscopia. Essa frase, que está no caderno de atenção básica do diabetes desde 2013, é a razão inteira de existir um rastreamento. O paciente que enxerga bem não é o paciente sem retinopatia; é o paciente cuja retinopatia ainda não chegou à mácula. Perguntar como está a vista é uma pergunta de anamnese, não um método de rastreamento, e usá-la como se fosse é o modo silencioso de nunca encontrar nada.

Do lado da catarata, o que o Brasil tem de mais preciso não é epidemiologia, é fila. A moldura federal que hoje financia o acesso à consulta especializada e à cirurgia eletiva tem nome, número e data: o Programa Nacional de Expansão e Qualificação da Atenção Ambulatorial Especializada, operacionalizado pela Portaria SAES/MS nº 1.640, de 7 de maio de 2024, e a Oferta de Cuidados Integrados, com procedimentos obrigatórios fixados pela Portaria SAES/MS nº 2.331, de 10 de dezembro de 2024. O antigo Programa Nacional de Redução das Filas, criado pela Portaria GM/MS nº 90, de 3 de fevereiro de 2023, foi incorporado a ele no componente de cirurgias em dezembro de 2024. A existência dessa engrenagem tem uma consequência concreta para quem escreve o encaminhamento: a fila é alimentada por documento, e documento sem acuidade visual medida entra nela como prioridade indefinida.

Falta uma linha nesse mapa, e a falta é a informação. Não existe documento nacional brasileiro sobre perda visual súbita como entidade — nenhuma linha de cuidado, nenhum protocolo clínico, nenhum caderno. Existem protocolos nacionais para o glaucoma, para a retinopatia diabética e para a forma neovascular da degeneração macular; existem protocolos estaduais de regulação que dizem para onde mandar. Mas nenhum documento brasileiro em vigor fixa o que fazer, e em quanto tempo, diante de uma oclusão de artéria central da retina, de um descolamento de retina ou de uma neuropatia óptica isquêmica arterítica. O que os protocolos de regulação dizem sobre essas três é a mesma frase: encaminhamento para emergência oftalmológica. Quem estabelece o resto é quem atende o telefone do outro lado.

A retina e o nervo óptico não doem porque não têm com que doer. Fibras nociceptivas existem em abundância no epitélio da córnea, na íris, no corpo ciliar e nas estruturas que se distendem quando a pressão intraocular sobe depressa — e é exatamente por isso que o olho vermelho e doloroso é o que chega à porta e o que todo mundo encaminha. Atrás da íris não há nada disso. O tecido que enxerga é tecido nervoso especializado, e tecido nervoso não avisa que está morrendo: ele para de funcionar. A dor, no olho, é um sinal de topografia, não de gravidade.

A consequência prática é que a queixa que substitui a dor é a queixa de função, e função só existe se alguém a medir. O paciente diz que a vista embaçou, que escureceu, que está precisando de óculos novo, que a letra sumiu. Essas frases não distinguem uma catarata de uma oclusão de veia central da retina, e não são melhores nem piores que a frase dói muito: são só menos assustadoras. O interno que troca a medida da acuidade pela impressão do paciente sobre a própria visão está usando um instrumento com resolução de uma casa decimal onde precisava de três.

Há quatro maneiras físicas de a luz não virar imagem, e elas se distribuem ao longo do caminho óptico como quatro estações. A primeira é a opacidade de meios: alguma coisa entre a córnea e a retina deixou de ser transparente. Catarata é o exemplo canônico — o cristalino esclerosa, espalha a luz e reduz o contraste antes de reduzir a acuidade. Hemorragia vítrea é o mesmo mecanismo com outro relógio: o sangue entra na cavidade vítrea e a imagem some em minutos. As duas se denunciam pelo mesmo achado barato, a perda do reflexo vermelho, porque o que impede a luz de chegar à retina também impede o retorno dela ao seu oftalmoscópio.

A segunda estação é a circulação retiniana. A retina é irrigada por dois territórios independentes: a artéria central da retina, que entra pelo nervo óptico e alimenta as camadas internas, e a coriocapilar, que nutre por difusão as camadas externas e os fotorreceptores. Quando a artéria central se ocluiu — quase sempre por êmbolo — as camadas internas isquemiam de uma vez, e a perda visual é súbita, indolor, unilateral e profunda. Quando quem se ocluiu foi a veia central, o sangue continua entrando e não consegue sair: a pressão hidrostática despeja hemorragias e edema pelos quatro quadrantes, e a perda é súbita mas costuma poupar alguma coisa. É a diferença entre cortar o cano de entrada e entupir o de saída, e ela é visível no fundo de olho.

A terceira estação é a condução — o nervo óptico. Aqui moram três mecanismos com velocidades diferentes e um sinal comum. A neurite óptica é inflamação e desmielinização: instala-se em horas a dias, tipicamente em pessoa jovem, e é a única perda visual deste capítulo que costuma doer, e doer de um jeito específico — dor à movimentação do olho, não dor no olho parado. A neuropatia óptica isquêmica é infarto da cabeça do nervo: instala-se de uma vez, tipicamente ao acordar, em pessoa acima dos cinquenta. E o glaucoma é a mesma via lesada devagar, ao longo de anos, pela combinação entre pressão intraocular e perfusão do disco.

Dentro da neuropatia óptica isquêmica há uma bifurcação que muda tudo. Na forma não arterítica, o infarto acontece num disco pequeno e apertado, sem inflamação de parede de vaso, e o olho contralateral não corre risco imediato. Na forma arterítica, o infarto é consequência de uma vasculite de artérias de médio e grande calibre — a arterite de células gigantes — e a mesma vasculite está, naquele momento, nas artérias ciliares do outro olho. A diferença entre as duas não está no olho cego: está na têmpora que dói, no couro cabeludo que incomoda ao pentear, na mandíbula que cansa mastigando, no emagrecimento e na velocidade de hemossedimentação. É a única perda visual indolor deste capítulo em que a doença que cegou um olho está em atividade no outro enquanto você escreve o encaminhamento.

A quarta estação é a mácula — a função, não a via. O edema macular diabético é acúmulo de líquido num tecido de meia milímetro de espessura, e a espessura é o próprio critério: o protocolo nacional define envolvimento do centro da fóvea por espessura do subcampo central foveal igual ou maior que 275 micrômetros medida por tomografia de coerência óptica, e é esse número que abre o critério de inclusão para terapia antiangiogênica. Doença macular tira a visão central e preserva a periférica; doença de nervo e de campo tira a periferia e preserva o centro. O paciente que lê o celular e esbarra no batente está descrevendo a segunda.

Falta a peça que amarra tudo, e ela é a pupila. A via aferente do reflexo fotomotor sobe pela retina, pelo nervo óptico e pelo quiasma até o mesencéfalo; a via eferente desce pelo terceiro par para os dois olhos. Como a eferência é bilateral, a luz jogada num olho contrai as duas pupilas por igual. Se a doença estiver na via aferente de um lado — retina extensa, nervo óptico, e não catarata, não córnea, não vítreo — aquele olho manda um sinal mais fraco ao mesencéfalo, e alternar a lanterna entre os dois olhos revela a assimetria: a pupila do olho doente dilata quando a luz chega nela, porque perde mais consenso do que ganha estímulo direto. É o defeito pupilar aferente relativo, e o protocolo nacional do glaucoma o lista entre os itens obrigatórios do exame pupilar. É a única coisa deste capítulo inteiro que separa neuropatia de opacidade de meios com um instrumento que cabe no bolso.

Perda visual não é diagnóstico. É um resultado, e o caminho até ele tem seis retratos que um interno com lanterna e tabela consegue distinguir na maioria das vezes. As três perguntas que os separam são de tempo, de campo e de lado: em quanto tempo se instalou, que parte do campo sumiu, e o outro olho está bom mesmo, ou está bom porque ninguém o tampou para medir.

Vale dizer de saída o que está fora. Olho vermelho de qualquer causa — conjuntivite, ceratite, úlcera de córnea, uveíte anterior e o glaucoma agudo de ângulo fechado — é do capítulo Olho vermelho, que abre esta apostila e trata inclusive da queimadura química, a única coisa em oftalmologia que se faz antes de examinar. Aqui fica o glaucoma crônico de ângulo aberto, que é a mesma doença do nervo com outro relógio e outra porta de entrada: o de ângulo fechado chega com dor de dente atrás do olho e vômito, o de ângulo aberto chega esbarrando no batente vinte anos depois. A remissão vale nos dois sentidos, e é deliberada: quem procurar glaucoma agudo aqui não vai achar, e quem procurar campimetria e colírio hipotensor lá também não.

Retinopatia hipertensiva e as manifestações oculares da emergência hipertensiva são do capítulo Crise hipertensiva. Amaurose fugaz como evento embólico de território carotídeo tem o reconhecimento na porta no capítulo Déficit neurológico focal agudo, e a investigação e a decisão sobre a carótida no capítulo de doença carotídea e estenose de carótida, na apostila de Cirurgia Vascular — aqui ela aparece só quando vem acompanhada de dor temporal e claudicação de mandíbula, porque nessa companhia ela deixa de ser carotídea e passa a ser vasculite. Teste do reflexo vermelho do recém-nascido e retinoblastoma são do capítulo As cinco triagens neonatais. E a indicação, a dose e o acompanhamento da hidroxicloroquina são do capítulo O FAN não fecha o diagnóstico: o que fica aqui é apenas quando e com que intervalo mandar esse paciente rastrear a retina.

Competência ao concluir este capítulo. Localizar perda visual e reconhecer urgências vasculares, inflamatórias e retinianas, mesmo sem dor. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

Na unidade básica, história e exame orientam a prioridade da perda visual sem dor. Meça a acuidade de cada olho, examine a resposta pupilar, procure o reflexo vermelho e avalie o fundo até onde a técnica permitir. Exames complementares são escolhidos pela hipótese; não devem atrasar a referência de uma emergência ocular ou vascular.

Para esses atos, são necessários tabela de acuidade, oclusor, lanterna e oftalmoscópio, além de técnica adequada. Registre o que foi possível avaliar e a limitação dos recursos disponíveis. A ausência de equipamento não transforma uma perda súbita em queixa eletiva, nem autoriza registrar um exame que não foi realizado.

Medir acuidade visual de verdade, com o que existe na unidade

Prepare a tabela de acuidade visual na distância para a qual ela foi calibrada, com iluminação adequada e os optotipos na altura dos olhos. Teste cada olho separadamente, sem comprimir o olho coberto. Registre primeiro a condição habitual de correção: com os óculos usados para longe, quando disponíveis, ou sem correção. Anote a menor linha lida segundo o critério da tabela; quando a notação permitir, registre também os optotipos acertados ou perdidos. Mudar a distância sem ajustar a escala altera o resultado.

Registre olho, método, distância e condição de correção. Por exemplo: AV sem correção, OD 20/30 e OE 20/40. Uma acuidade de 20/60 sem óculos pode ter componente refracional, mas o número sozinho não estabelece normalidade. Uma medida de 20/60 com os óculos habituais também não prova doença: a receita pode estar desatualizada. Perda que persiste após avaliação da melhor correção exige procurar outras causas. Compare com medidas anteriores e com a função que o paciente perdeu.

Para perto, o protocolo descreve outro exame, com outra regra: tabela de leitura a 33 a 40 centímetros, testada de maneira binocular, com a lente corretiva de perto se o paciente a usa, em local iluminado, e registrada pela menor linha que ele consegue ler — a notação J1, J2 e assim por diante. Não é substituto da medida de longe: mede outra coisa, e num paciente présbita mal corrigido pode estar ruim com a visão de longe perfeita.

E quando não há tabela? Mede-se assim mesmo, e registra-se o método. Qualquer texto impresso padronizado a distância fixa serve para comparação com o próprio paciente ao longo do tempo. Abaixo disso existe uma escala grosseira e útil, em degraus: contar dedos, dizendo a distância em que ele acertou; perceber movimento de mão; perceber luz, dizendo se ele acerta a direção de onde ela vem; e não perceber luz. Escrever conta dedos a um metro no olho direito é infinitamente mais informativo do que escrever baixa acuidade visual, e é a diferença entre um encaminhamento que o regulador prioriza e um que ele devolve.

Dois cuidados fecham o ato. O primeiro é medir antes de instilar qualquer coisa e antes de qualquer manobra, porque a primeira medida é a que serve de linha de base para todas as outras. O segundo é medir o olho que o paciente diz que está bom. É comum descobrir aí uma perda antiga que ninguém sabia, e é a comparação entre os dois olhos que dá sentido a tudo o que vem depois — inclusive à pupila.

O furo estenopeico ajuda a explorar o componente óptico da baixa visual. Com o outro olho ocluído, alinhe um pequeno orifício, em geral de 1 a 2 mm, à pupila do olho testado e peça que releia a mesma tabela, na mesma distância e com boa iluminação. O orifício reduz os raios periféricos e pode diminuir o borramento. Melhora sugere componente óptico corrigível, mas não identifica o tipo nem o grau do erro e não exclui doença associada. Ausência de melhora também não exclui erro refracional: alinhamento, iluminação, limitação do teste ou doença concomitante podem interferir. Registre a acuidade inicial e a obtida com o furo separadamente; o resultado não equivale à melhor acuidade corrigida por refração.

Erros de refração: entender o foco ajuda a interpretar a queixa. Na miopia, o foco tende a se formar antes da retina e a visão de longe costuma ser pior; a nitidez de perto depende do grau e da distância. Na hipermetropia, o foco tenderia a ficar atrás da retina sem acomodação: o jovem pode compensar e manter boa acuidade, com esforço visual, enquanto graus maiores ou menor capacidade de acomodar também prejudicam a visão de longe. No astigmatismo, diferenças de poder óptico entre meridianos da córnea ou do cristalino produzem borramento ou distorção em diferentes distâncias. Na presbiopia, a acomodação diminui com a idade, geralmente tornando a leitura próxima mais difícil a partir dos 40 a 45 anos. Ela pode coexistir com qualquer uma das outras condições.

O que define a prioridade é o conjunto da história e do exame. Dificuldade gradual e estável, sem sinais de alarme, permite encaminhamento eletivo para exame oftalmológico e refração, pela rede disponível, com correção e acompanhamento. O furo não autoriza prescrever um grau por tentativa. Se não houver melhora, prossiga na investigação de meios, retina e nervo óptico, sem concluir automaticamente que não existe ametropia. Se houver perda súbita, sombra ou cortina, flashes ou moscas volantes novos, ou distorção visual recente, encaminhe com urgência mesmo que a leitura melhore parcialmente com o furo. A criança precisa de avaliação apropriada à idade e ao risco de ambliopia; não se deve transferir para ela, sem adaptação, a rotina eletiva do adulto.

Toda perda visual sem dor está num de dois relógios. Num deles o tecido morre enquanto se decide, e a unidade de tempo é a hora; no outro o tecido morre ao longo de anos, e a unidade de tempo é a consulta que não aconteceu. Confundir os dois custa caro nas duas direções: tratar tudo como o segundo relógio perde o primeiro, e tratar tudo como o primeiro entope a emergência e faz com que ninguém acredite no próximo encaminhamento urgente que você escrever.

1. 1Pergunte primeiro em quanto tempo se instalou, e faça o paciente reconstruir o momento. Súbito de verdade é o paciente que sabe a hora, o cômodo e o que estava fazendo. Progressivo é o que diz que faz uns meses, ou que percebeu quando tampou um olho por acaso.
2. 2Meça a acuidade visual de cada olho separadamente, antes de qualquer colírio e antes de qualquer manobra, com a lente corretiva do paciente se ele a usa, e registre o método e a notação — s/c ou c/c, olho, fração da tabela. Meça também o olho que ele diz estar bom.
3. 3Faça a lanterna alternada no escuro. Defeito pupilar aferente relativo presente significa retina extensa ou nervo óptico, e tira a catarata da lista.
4. 4Procure o reflexo vermelho nos dois olhos a meio metro. Reflexo apagado num olho branco e indolor, no adulto, é catarata ou hemorragia vítrea — e a segunda tem relógio de horas.
5. 5Não usar palpação do globo como medida de pressão ou substituto de tonometria. Quando indicada, a tonometria exige equipamento, técnica e exclusão de globo aberto; sua indisponibilidade não deve atrasar a referência de uma emergência. Dor, olho vermelho e perda visual exigem considerar glaucoma agudo e seguir a avaliação urgente descrita em Olho vermelho.
6. 6Se a perda foi súbita, indolor e unilateral: relógio de horas. Telefone ao serviço de referência antes de escrever o papel, e organize o transporte antes de o paciente sentar de novo na sala de espera.
7. 7Se houve fotopsia, moscas volantes novas ou cortina periférica: relógio de horas, mesmo com acuidade central de 20/20 — e diga no encaminhamento, com essas palavras, que a visão central está preservada.
8. 8Em pessoa acima de 50 anos, alteração visual ou amaurose fugaz associada a cefaleia nova, claudicação mandibular, hipersensibilidade do couro cabeludo ou sintomas constitucionais exige considerar arterite de células gigantes. Diante de forte suspeita de arterite de células gigantes com ameaça visual, acionar o supervisor e a referência hospitalar imediatamente e iniciar o glicocorticoide indicado. Colher VHS, PCR e hemograma prontamente se isso não atrasar a primeira dose; não aguardar resultados, imagem ou biópsia para tratar. Organizar tratamento e transferência em paralelo.
9. 9Se a perda é progressiva, some duas informações antes de decidir a fila: a acuidade medida e o prejuízo funcional concreto. Acuidade de 20/30 ou pior com correção, ou prejuízo em atividades da vida diária, encaminha catarata.
10. 10Se o paciente tem diabetes, procure na pasta a data do último exame de fundo de olho. Se não houver nenhuma, o rastreamento não está atrasado: ele nunca começou, e o pedido sai nesta consulta.
11. 11Se a queixa é de campo — esbarrar, não ver o que vem do lado, tropeçar — e há história familiar de glaucoma, olhe o disco óptico dos dois olhos e compare a escavação de um com a do outro. Assimetria é achado.
12. 12Antes de liberar qualquer paciente com queixa visual, releia o que escreveu e pergunte: um regulador que só tenha este papel consegue priorizar? Se a resposta depende de algo que ficou na sua cabeça, o papel está incompleto.

A conferência das concentrações da Rename 2024 fecha. Cada colírio oftalmológico do elenco traz a porcentagem e o mg/mL lado a lado, e a conversão de 1% para 10 mg/mL foi refeita para os dez itens da tabela acima: timolol 0,5% e 5 mg/mL; latanoprosta 0,005% e 0,05 mg/mL; bimatoprosta 0,03% e 0,3 mg/mL; travoprosta 0,004% e 0,04 mg/mL; brinzolamida 1% e 10 mg/mL; brimonidina 0,2% e 2 mg/mL; pilocarpina 2% e 20 mg/mL; dexametasona oftálmica 0,1% e 1 mg/mL. Todas conferem, sem uma casa decimal fora do lugar. Uma única entrada foge do padrão editorial da própria tabela: o cloridrato de dorzolamida aparece como 20 mg/mL sem a porcentagem entre parênteses que todos os vizinhos carregam. Não é erro de conta — 20 mg/mL é 2%, que é o que o protocolo nacional prescreve —, é falta de simetria numa tabela em que a porcentagem é a forma como o rótulo do frasco se apresenta ao paciente.

A Rename 2024 não declara o volume do frasco de nenhum colírio: registra denominação, concentração, forma farmacêutica e componente de financiamento. Isso torna impossível calcular, só com o elenco, quantos frascos um paciente precisa por ano. A conta que dá para fazer é a do consumo em volume: a 0,05 mL por gota, uma prostaglandina em dose noturna consome 1,5 mL por olho por mês; o timolol duas vezes ao dia consome 3,0 mL; dorzolamida, brinzolamida ou brimonidina três vezes ao dia consomem 4,5 mL; e a pilocarpina de 6 em 6 horas consome 6,0 mL. Dobre tudo em doença bilateral, que é a regra no glaucoma crônico. O valor de 0,05 mL por gota é a convenção de vinte gotas por mililitro para solução oftálmica aquosa — é premissa deste capítulo, não dado de nenhuma das fontes lidas, e frascos com bico diferente entregam gotas diferentes.

O manitol é o achado que muda conduta. O protocolo nacional do glaucoma o lista entre os seus fármacos, como solução intravenosa a 20%, e fixa o esquema em 1,5 a 2 g/kg por via intravenosa de 8 em 8 horas, para uso hospitalar em pressão intraocular elevada. A conta, refeita num adulto de 70 kg: 1,5 g/kg são 105 g, que a 200 mg/mL correspondem a 525 mL de solução por dose; 2 g/kg são 140 g, ou 700 mL por dose. De 8 em 8 horas, isso dá de 315 a 420 g por dia, ou de 1,6 a 2,1 litros de manitol a 20% em 24 horas. E o elenco não o tem: procurada com grep exato sobre o texto da Rename 2024 normalizado para espaço e hífen, a palavra manitol não aparece uma única vez. O fármaco que o protocolo nacional prescreve está fora da relação nacional de medicamentos essenciais. As duas coisas — a magnitude do esquema e a ausência no elenco — estão registradas aqui como o que são, uma conta e uma busca. Se o esquema está certo é julgamento clínico, e não é o interno quem o faz.

A mesma busca exata devolve zero ocorrência de tropicamida, de fenilefrina e de ciclopentolato na Rename 2024. O elenco nacional não tem midriático, enquanto dois protocolos clínicos nacionais exigem o exame que só o midriático permite: o do glaucoma manda avaliar o nervo óptico sob midríase, e o da retinopatia diabética classifica os cinco níveis de gravidade pelas alterações observáveis à fundoscopia dilatada e diz que o mapeamento com pupila dilatada é preferencial. A consequência prática, para quem escreve prontuário, é que fundo de olho sem alterações depois de um exame não dilatado afirma mais do que se viu, e não afasta descolamento de retina nem retinopatia periférica.

Terceira ausência, e a mais direta: a Rename 2024 não traz ranibizumabe, e o protocolo nacional da retinopatia diabética o preconiza nominalmente, ao lado do aflibercepte, para edema macular que envolve o centro da fóvea. O aflibercepte aparece na Rename 2024 uma única vez, na tabela de incorporações, com a ressalva de que a incorporação para edema macular diabético ficou condicionada à negociação de preço e à elaboração do protocolo do Ministério da Saúde. Fluoresceína também não consta. Nada disso muda o que o interno faz — o antiangiogênico é decisão de retinólogo —, mas muda o que ele deve prometer ao paciente na hora de encaminhar.

Três achados de coerência interna no protocolo nacional do glaucoma, todos verificáveis dentro do próprio documento. O primeiro é uma fronteira numérica. O critério de inclusão exige pressão intraocular média acima de 21 mmHg sem tratamento, e o critério de gravidade menor é pressão de 21 a 26 mmHg sem medicamento. Uma pressão de exatamente 21,0 mmHg, portanto, não conta como critério de inclusão e conta como critério de gravidade menor: o mesmo número que não permite entrar no protocolo qualifica a gravidade de quem entrou. O corte de 26 não tem esse problema — 26,0 é menor, e maior é acima de 26.

O segundo é a escada terapêutica, e ele tem consequência de autorização e de ressarcimento, porque o protocolo é usado justamente para isso. A monoterapia com timolol é indicada para quem tem dois ou mais critérios de gravidade menores, ou um menor e um maior. A monoterapia com prostaglandina é indicada para quem tem dois ou mais maiores, ou um maior e dois ou mais menores. Basta escrever as duas regras lado a lado para ver que elas se cruzam: um paciente com um critério maior e dois menores satisfaz as duas ao mesmo tempo — tem dois ou mais menores, o que o manda para o timolol, e tem um maior com dois menores, o que o manda para a prostaglandina. O mesmo vale para um maior com três menores e para dois maiores com um menor. O protocolo não oferece critério de desempate, e as duas primeiras linhas têm custo e potência diferentes.

O terceiro fecha em vez de abrir, e vale registrar porque conferência que dá certo diz tanto quanto a que falha. A hipertensão ocular é definida por pressão acima de 21 mmHg sem dano de nervo nem de campo — um único critério de inclusão dos três exigidos —, e o protocolo explicitamente não preconiza tratá-la, com o argumento de que 90% desses pacientes não desenvolvem glaucoma. O glaucoma de pressão normal, por sua vez, tem pressão igual ou inferior a 21 mmHg e exige, por definição, dano típico do nervo e campo visual compatível: são dois dos três critérios, e por isso ele entra no protocolo, que manda tratá-lo. As duas entidades encaixam sem contradição na regra de pelo menos dois critérios.

Duas conferências no protocolo estadual de regulação, uma que passa e outra que não. A que passa: os cortes de dose do rastreamento de retinopatia por antimaláricos reproduzem sem desvio a referência que o quadro cita, com 5 mg/kg de peso real para hidroxicloroquina e 2,3 mg/kg de peso real para cloroquina. A que não passa está no mesmo quadro e é lógica, não aritmética: a regra manda começar a avaliação anual a partir do quinto ano de uso na ausência de fatores de risco e antecipá-la para o primeiro ano na presença deles — e a lista de fatores de risco inclui duração de uso igual ou superior a cinco anos. Um fator que só se conhece no quinto ano não pode disparar uma antecipação para o primeiro. O que o quadro parece ter feito foi colar numa mesma lista os fatores de risco para toxicidade retiniana, em que a duração de uso pertence por direito, e os fatores que antecipam o início do rastreamento, em que ela não cabe.

Ainda no protocolo estadual, um deslize de numeração que atrapalha quem procura. A seção Mudanças da nova versão diz que o Protocolo 7 ganhou quadros complementares com apresentação de colírios lubrificantes nos quadros 4 e 5. No corpo do documento, o quadro 4 é a lista de critérios de encaminhamento para a agenda de retina, e os colírios lubrificantes estão nos quadros 5 e 6 — como o próprio rodapé do Protocolo 7 informa corretamente. O erro está no resumo das mudanças, não no corpo, e é uma diferença de uma unidade; mas quem for buscar o quadro 4 confiando no resumo vai encontrar critérios de descolamento de retina onde esperava encontrar lágrima artificial.

A conduta na perda visual sem dor tem duas metades que quase não se tocam. A primeira cabe em quinze minutos e é quase toda exame físico e telefone; a segunda dura anos e é quase toda calendário. O erro mais comum não é errar o diagnóstico: é executar a segunda metade num paciente que estava na primeira.

Glicocorticoide pode modificar marcadores; colher antes se prontamente possível, mas não atrasar tratamento. Exames posteriores continuam úteis quando interpretados com dose e tempo de exposição. Não é timidez: é onde a régua brasileira coloca cada decisão. O protocolo nacional do glaucoma condiciona a escolha do hipotensor a campimetria, paquimetria, gonioscopia e pressão basal aferida em dias diferentes — nenhuma delas disponível na unidade —, e o antiangiogênico depende de tomografia de coerência óptica com um corte de espessura. O que o interno controla é tudo o que vem antes: medir, localizar, telefonar, escrever e marcar retorno.

1. Minuto 0 — a pergunta da porta

   Antes de tudo, separe olho vermelho de olho branco. Olho vermelho com dor, secreção, sensação de areia ou fotofobia é do capítulo Olho vermelho, e lá a primeira medida pode ser irrigação, se houve produto químico. Este capítulo começa quando o olho está branco e quieto. Feita a separação, a única pergunta que organiza os próximos quinze minutos é de tempo: instalou-se de uma vez ou foi chegando? Peça ao paciente que reconstrua o momento — onde estava, o que fazia, que horas eram. Quem sabe responder está no relógio de horas.

2. Minutos 0 a 10 — os quatro atos que decidem o caso

   Registrar acuidade de cada olho com a correção habitual, pupilas e defeito aferente, reflexo vermelho e campos por confrontação quando viável. Integrar os achados ao início e à evolução da perda visual, ao exame neurológico e à suspeita clínica. Descrever método, limitações e resultados; achados normais isolados não encerram a investigação. Não usar palpação do globo como medida de pressão ou substituto de tonometria. Quando indicada, a tonometria exige equipamento, técnica e exclusão de globo aberto; sua indisponibilidade não deve atrasar a referência de uma emergência.

   Prescrição

   • Registrar acuidade por olho e método, pupilas e defeito aferente, campos por confrontação quando viável, reflexo vermelho e sinais neurológicos associados. Não palpar globos como substituto de tonometria.

3. Minutos 10 a 20 — perda súbita indolor: telefonar antes de escrever

   Perda visual monocular súbita, inclusive amaurose transitória, exige avaliação emergencial. Suspeita de oclusão arterial retiniana deve acionar fluxo de AVC e oftalmologia em paralelo: anotar último momento sem déficit e pesquisar causas vasculares e arterite. Não esperar consulta eletiva, fundo de olho perfeito ou melhora espontânea. Avaliação de reperfusão é especializada e depende da evidência e do protocolo; não prometer trombólise nem ensinar massagem ocular como tratamento efetivo.

   Prescrição

   • Encaminhamento com destino de emergência oftalmológica, contendo tempo de instalação em horas, acuidade visual medida em cada olho com a notação do protocolo, resultado da lanterna alternada e do reflexo vermelho, comorbidades e medicamentos em uso.
   • Orientar o paciente a levar na primeira consulta o documento de referência, as receitas dos medicamentos em uso e os exames complementares recentes.

4. Minutos 10 a 20 — cortina, flashes ou moscas novas

   Fotopsias novas, aumento súbito de moscas volantes e cortina no campo visual exigem exame retiniano urgente, mesmo com acuidade 20/20. A acuidade não comprova isoladamente que a mácula esteja aplicada. A acuidade não comprova isoladamente que a mácula esteja aplicada. Descolamento com mácula envolvida também requer referência urgente; duração superior a 14 dias não encerra a possibilidade de benefício nem autoriza adiar avaliação.

   Prescrição

   • Encaminhamento de emergência oftalmológica, com a frase explícita sobre visão central preservada ou comprometida, a acuidade medida em cada olho, e a data e hora aproximadas do início dos sintomas.

5. Minutos 10 a 30 — suspeita de arterite de células gigantes

   Em pessoa acima de 50 anos, cefaleia nova, claudicação mandibular, hipersensibilidade do couro cabeludo e alteração visual levantam suspeita de arterite de células gigantes. Acionar supervisão e avaliação hospitalar urgente e iniciar glicocorticoide em alta dose quando a suspeita for forte, sem esperar biópsia, imagem ou resultado laboratorial. Colher VHS, PCR e hemograma se isso não atrasar tratamento. Ameaça visual favorece discussão de pulsoterapia intravenosa; indisponibilidade imediata não justifica ficar sem glicocorticoide enquanto se organiza transferência. Marcadores normais e exame ocular normal após amaurose não excluem a doença.

   Prescrição

   • Colher VHS, PCR e hemograma sem atrasar a primeira dose de glicocorticoide; iniciar tratamento sob supervisão diante de forte suspeita e encaminhar urgentemente.
   • Ameaça visual: discutir pulsoterapia IV, usualmente metilprednisolona 500–1.000 mg/dia por três dias conforme avaliação e protocolo. Se não prontamente disponível, iniciar esquema sistêmico acessível em alta dose enquanto organiza transferência, sem deixar o paciente sem tratamento.

6. Consulta de rotina — o diabético cujo fundo de olho nunca foi pedido

   A régua nacional é do protocolo clínico da retinopatia diabética: primeiro exame em até cinco anos após a instalação do diabetes tipo 1, ou no início da puberdade; imediatamente após o diagnóstico no tipo 2; avaliações anuais depois, ou em período menor conforme o estágio; e exame trimestral na gestante com diabetes. Quem tem diabetes gestacional não precisa ser rastreado. Se não há nenhum laudo na pasta, não há atraso a recuperar — há um rastreamento que nunca começou, e o pedido sai desta consulta com data de retorno marcada para conferir se a consulta aconteceu. O controle glicêmico, as metas e o tratamento do diabetes são do capítulo Diabetes tipo 2 na unidade básica; a periodicidade do fundo de olho é deste.

   Prescrição

   • Solicitação de avaliação oftalmológica para rastreamento de retinopatia diabética, informando tipo de diabetes, idade aproximada ao diagnóstico, medicamentos em uso para controle metabólico, último valor de hemoglobina glicada e acuidade visual medida em cada olho.
   • Retorno na unidade em 60 dias para conferir se a consulta especializada aconteceu e para anexar o laudo à pasta.

7. Consulta de rotina — a queixa de campo que vira suspeita de glaucoma

   Pressão elevada isolada não define glaucoma, e pressão normal não o exclui. Na hipertensão ocular, avaliar córnea, nervo, campo, idade, antecedentes e risco de perda funcional ao longo da vida. Algumas pessoas precisam apenas de seguimento; outras se beneficiam de tratamento. Na diretriz NICE, pressão de 24 mmHg ou mais associada a risco de perda visual fundamenta oferecer tratamento, sem transformar esse corte em diagnóstico universal.

   Prescrição

   • Encaminhamento à oftalmologia com a descrição da escavação estimada em cada olho, a acuidade visual medida em cada olho, a história familiar detalhada por grau de parentesco, e a queixa de campo descrita em situação concreta.

8. Consulta de rotina — a catarata que já está custando a vida diária

   Aqui o encaminhamento é fácil e o que costuma faltar é o argumento. O protocolo estadual encaminha catarata por dois caminhos independentes: queixa de diminuição da capacidade visual funcional, isto é, que interfere nas atividades da vida diária; ou acuidade medida em 20/30 ou pior com correção, se indicada. Meça, escreva o número, e escreva o prejuízo em atividade concreta — parou de cozinhar, caiu duas vezes desde dezembro, não enxerga o fogão aceso. Enquanto a fila anda, o que a unidade oferece é o que evita a fratura: revisão de medicamentos que aumentam risco de queda, luz de corredor, tapete retirado, corrimão, e a orientação de não dirigir à noite.

   Prescrição

   • Encaminhamento à oftalmologia com acuidade visual medida em cada olho e a informação de se foi com ou sem lente corretiva, descrição do prejuízo funcional em atividades da vida diária, e informação sobre cirurgia prévia de catarata, se houver, com data e local.
   • Retorno na unidade em 90 dias para reconferir a acuidade e verificar o andamento da fila.

Reavaliar perda visual sem dor tem uma vantagem que quase nenhuma outra queixa oferece: o desfecho é um número, e o número é comparável consigo mesmo. A pergunta está funcionando tem resposta objetiva se, e só se, a primeira medida tiver sido feita e registrada com o método.

A regra que vale para todos os parâmetros abaixo é medir do mesmo jeito. Mesma tabela, mesma distância marcada no chão, mesma condição de correção, mesmo olho primeiro. Uma acuidade medida a três metros comparada com outra medida a seis metros não é um seguimento, é ruído.

E vale a inversão que o capítulo inteiro persegue: nas doenças de relógio longo, o parâmetro que mais importa não é o do olho, é o da agenda. Encaminhamento sem retorno marcado na própria unidade é encaminhamento que ninguém vai reavaliar.

As frases deste bloco existem porque, na perda visual, quase todo o desfecho depende de o paciente fazer alguma coisa que ele não sente necessidade de fazer: ir embora agora para outra cidade quando não dói nada, aceitar um exame de fundo de olho quando enxerga bem, pingar um colírio para sempre quando não sente diferença.

A regra comum a todas é não vender esperança como argumento. Dizer que o tratamento devolve a visão para conseguir adesão é comprar adesão hoje com abandono daqui a três meses, quando o paciente perceber que a visão não voltou.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 23h10, unidade de pronto atendimento de um município de sessenta mil habitantes. Senhor Adaucto Chiaradia, 61 anos, hipertenso, dislipidêmico, com dois stents coronarianos há quatro anos, em uso de ácido acetilsalicílico e atorvastatina. Chegou dirigindo. Há duas horas e vinte minutos, sentado assistindo televisão, a visão do olho direito apagou de uma vez, de cima para baixo, até o fim. Não doeu em momento nenhum. O olho não está vermelho. Na unidade há lanterna, oftalmoscópio direto e uma tabela de acuidade colada na parede do corredor; não há lâmpada de fenda, tonômetro nem midriático. O oftalmologista de referência fica a cento e dez quilômetros.

1. O que eu penso na porta

   Olho branco, indolor, perda súbita e unilateral. Isso já tira daqui o glaucoma agudo, a ceratite e a uveíte — todos doem e todos deixam o olho vermelho, e todos são do capítulo Olho vermelho. O que sobra é atrás da íris. E ele sabe a hora, o cômodo e o que estava fazendo: é súbito de verdade, e súbito de verdade é relógio de horas.

2. Acuidade, e o olho que ele diz que está bom

   Levo-o ao corredor, marco os seis metros, ponho a linha 20/20 na altura dos olhos dele. Tapo o direito: o esquerdo lê 20/25 com os óculos de longe. Tapo o esquerdo: ele não identifica a maior letra da tabela. Aproximo, mostro os dedos: acerta a contagem a cinquenta centímetros e erra a um metro. Registro assim, e não como baixa acuidade: AV c/c OD conta dedos a 50 cm, OE 20/25.

3. A lanterna alternada

   Apago a luz do corredor, peço que ele olhe para o fim do corredor e não para a lanterna. Ilumino o esquerdo por três segundos: as duas pupilas contraem. Passo rápido para o direito: a pupila direita, em vez de contrair, dilata. Volto ao esquerdo: contrai de novo. Repito quatro vezes e o padrão se mantém. Defeito pupilar aferente relativo à direita, marcante. Isso localiza: retina extensa ou nervo óptico, e não meio óptico.

4. Reflexo vermelho, pupilas e limites do exame

   A meio metro, com o oftalmoscópio em zero, os dois olhos devolvem reflexo vermelho, e o direito não está apagado. Não ensinar palpação digital do globo como medida de pressão. A tonometria exige equipamento e exclusão de globo aberto; sua indisponibilidade não deve atrasar a referência de uma emergência.

5. O fundo até onde a pupila deixa

   Sala escura, pupila não dilatada porque a unidade não tem midriático. Consigo o disco óptico dos dois olhos. À direita, o polo posterior parece perder transparência, esbranquiçado, e há uma mancha mais avermelhada no centro; as artérias parecem finas. À esquerda, nada disso. Registro o que vi e o que não vi: disco visualizado sem midríase, periferia não avaliada.

6. A conclusão, e o que ela não autoriza

   Perda súbita, indolor, profunda, unilateral, com defeito aferente marcante, reflexo vermelho preservado e polo posterior pálido em paciente com doença coronariana estabelecida: oclusão de artéria central da retina até prova em contrário. Isso não me autoriza a fazer massagem ocular, paracentese nem qualquer manobra: nenhuma delas está em documento brasileiro, e nenhuma está no protocolo de regulação que eu sigo. O que a conclusão autoriza é a pressa.

7. Telefone, transporte, papel — nessa ordem

   Ligo para o serviço de referência antes de escrever qualquer coisa e digo as quatro informações que fazem eles decidirem: começou há duas horas e vinte minutos, de uma vez; AV conta dedos a 50 cm no direito e 20/25 no esquerdo; defeito pupilar aferente relativo à direita; reflexo vermelho presente nos dois. Combino a vaga, aciono o transporte, e só então escrevo. No papel vai tudo isso mais as comorbidades e os medicamentos, e a instrução para ele levar as receitas e os exames recentes.

8. A metade que não é do olho

   Oclusão arterial retiniana é evento embólico, e o êmbolo veio de algum lugar. Anoto no encaminhamento que ele precisa de investigação de fonte embólica, com a mesma lógica dos capítulos AVC isquêmico agudo e Déficit neurológico focal agudo, e que essa investigação vale mesmo que a visão não retorne. Aferi a pressão nos dois braços, examinei os pulsos, ausculto as carótidas e o precórdio e registro o que achei.

9. A conversa antes de ele sair

   Digo que não sei se a visão volta e que quem vai poder dizer é o oftalmologista que o examinar hoje; que quanto mais cedo, mais opções ele tem; e que existe uma parte disso que não é do olho — uma perda assim pode ser o aviso de que alguma coisa está soltando coágulo em outro lugar, e essa parte precisa ser investigada de qualquer jeito. Peço que ele não dirija, e chamo a filha pelo telefone dele.

Segunda-feira, 9h40, unidade básica de saúde. Dona Terezita Frigo, 74 anos, hipertensa em uso de losartana, veio por dor de cabeça. Há três semanas dói do lado esquerdo, na têmpora, e ela conta que o pente incomoda naquele lado e que o travesseiro também. Perdeu quatro quilos desde o começo do ano sem estar tentando, sente-se sem ânimo e com dor nos ombros ao acordar, que melhora ao longo da manhã. Anteontem, lavando louça, a vista do olho esquerdo apagou por cerca de dois minutos e voltou sozinha. Hoje ela enxerga normalmente dos dois olhos. AV c/c OD 20/25, OE 20/30. Lanterna alternada sem defeito aferente relativo. Reflexo vermelho presente nos dois. Fundoscopia sem midríase: discos com bordas nítidas nos dois olhos. Não há oftalmologista no município. O laboratório da unidade coleta até as onze.

1. Passo 1 — o que já está decidido antes de qualquer exame

   Cefaleia de início recente acima dos cinquenta, dor de couro cabeludo ao pentear, sintomas constitucionais com emagrecimento, dor e rigidez de cinturas, e um episódio de amaurose fugaz. Falta uma pergunta que ainda não foi feita e que muda o peso do conjunto — e ela não é sobre dor de cabeça.

2. Passo 2 — o exame normal é o que mais engana

   Acuidade quase normal, pupilas simétricas, discos com bordas nítidas. Cada um desses achados, isoladamente, é tranquilizador. Falta decidir o que eles significam quando o episódio visual já foi e voltou, e por que a normalidade de hoje não é argumento para marcar retorno em uma semana.

3. Passo 3 — o que se colhe, e por que a ordem importa

   Quais exames ajudam a investigar arterite e como colhê-los sem atrasar a primeira dose de glicocorticoide? Explique por que resultados normais não afastam a hipótese.

4. Passo 4 — para onde, e o que este capítulo não decide

   Defina a urgência e a conduta imediata com supervisão, incluindo tratamento antes da confirmação e discussão da via intravenosa diante de ameaça visual.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.