A família viu primeiro

Terça-feira, 8h40, numa unidade de saúde da família cuja agenda não acompanhou o crescimento do bairro. A médica da equipe saiu para as visitas domiciliares e volta às dez; até lá, a sala é sua. Josiane Sardinha entra com a filha no colo — Lavínia, 2 anos e 10 meses, que já está querendo descer para mexer no lixo de pedal — e senta sem esperar o convite. A queixa vem pronta, ensaiada no caminho: "A barriga dela está dura de um lado." Ela aponta no próprio corpo, abaixo das costelas, à esquerda.

No domingo, no banho, passou a mão e sentiu "uma bola". Mas a história é mais velha que o domingo. Há três semanas, numa unidade de pronto atendimento, Lavínia foi levada por barriga estufada e três dias sem evacuar; saiu com lactulose, albendazol e a explicação de prisão de ventre com verme. O intestino voltou a funcionar em dois dias. A barriga, diz Josiane, "nunca desinchou direito". A avó achou que era gases. Desde domingo a mãe apertou várias vezes para ver se estava crescendo, pediu à vizinha, que é técnica de enfermagem, que sentisse também, e hoje, na triagem, a enfermeira palpou "para ver o tamanho" antes de anotar a queixa.

A menina, no seu banquinho, está ótima. Brinca com a tampa do otoscópio, pede biscoito, não tem febre que a mãe tenha notado, dorme a noite inteira. Uma vez, na semana passada, a urina saiu "mais escura, achei que era pouca água". Você abre a caderneta: 13,5 kg hoje, na mesma faixa da curva da consulta dos 2 anos; vacinas em dia; o campo do teste do olhinho, na página das triagens, marcado como normal nos dois olhos antes da alta da maternidade. A triagem anotou pressão de 108 por 68 mmHg — medida com o manguito de adulto, o único da sala de acolhimento que estava funcionando.

Você esquenta as mãos, deixa Lavínia no colo da mãe, distrai a menina com a lanterna e palpa uma vez, devagar. Há uma massa firme, lisa, arredondada, ocupando o flanco esquerdo, que desce abaixo do rebordo costal e que você não consegue separar do rim nem do baço pela palpação; não dói, não tem nódulos na superfície e mexe pouco com a respiração. O fígado está no lugar, não há gânglios aumentados, não há manchas roxas nem petéquias, a menina não está pálida. As duas íris estão inteiras e da mesma cor, os braços e as pernas têm o mesmo tamanho, a genitália é normal, e ela desce do colo e anda até a porta sem mancar.

Agora a sala parece menor. A hipótese de três semanas atrás não era absurda: criança pequena com barriga distendida e sem evacuar tem, na imensa maioria das vezes, o intestino como causa. Mas o intestino esvaziou e a massa ficou. Você sabe que a maior parte das massas abdominais da criança é benigna — o próprio protocolo federal diz isso — e sabe também que a criança que está bem é justamente a que ninguém corre para investigar.

O telefone da regulação informa que a ultrassonografia de abdome pela fila ambulatorial está marcando para daqui a 45 dias. A unidade tem fita reagente de urina e, na sala de vacina, um manguito infantil. Josiane precisa estar no trabalho às 11h e já faltou na semana da unidade de pronto atendimento. Antes de você dizer qualquer coisa, ela faz as duas perguntas que vinha guardando: "É do intestino, né? Dá para esperar o ultrassom do posto?" E, baixando a voz: "A vizinha falou para eu parar de ficar apertando. Faz mal?"

O que está em jogo nesta sala não é acertar o nome da massa. Nenhum exame que você tem hoje dirá se é um rim com água, um cisto, um baço grande ou um tumor. A decisão que cabe a você é outra, e ela tem prazo: o que precisa acontecer antes de Lavínia sair desta sala para que, se for um tumor, ela não perca uma semana — nem 45 dias.

Você tem 40 minutos, uma fita de urina, um manguito do tamanho certo em outra sala, um telefone e uma massa que, desde domingo, já foi palpada por quatro pessoas. Este capítulo é sobre o que se faz com cada um deles — e sobre os outros sinais por onde o câncer da criança chega à atenção primária sem pedir licença: o brilho branco na foto do aniversário, a dor de cabeça que acorda com vômito, o gânglio que não cede ao antibiótico, a dor no osso que acorda de madrugada.

O câncer da criança é raro em qualquer escala que o interno enxergue da sua sala. A Estimativa 2026 do Instituto Nacional de Câncer prevê 7.560 casos novos por ano entre 0 e 19 anos para cada ano do triênio 2026-2028, com risco de 136,33 por milhão de crianças e adolescentes — 3.960 casos em meninos e 3.600 em meninas. O risco estimado é maior na região Sul, com 165,96 por milhão no sexo masculino e 181,09 no feminino, e menor na região Norte, com 102,20 e 91,29. A conta da raridade para uma equipe de Saúde da Família, com o número de pessoas pelas quais ela responde, está feita em Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce, nesta apostila, e não se repete aqui.

Raro não quer dizer irrelevante. Em 2023 houve 2.326 óbitos por câncer infantojuvenil no Brasil, 1.331 no sexo masculino e 995 no feminino, pelos dados que o próprio instituto publica. O protocolo federal de diagnóstico precoce, de 2017, lembrava que o câncer é a doença que mais mata crianças e adolescentes no país, superado como causa de óbito apenas por acidentes e violências. E a Estimativa 2026 registra o que acontece quando o diagnóstico falha: nos países de desenvolvimento médio e baixo, a taxa de cura fica abaixo de 30%, por ausência ou atraso do diagnóstico, barreiras de acesso, abandono, toxicidade e recidiva.

Essa é a epidemiologia que importa na atenção primária: não a incidência, e sim o atraso. O manual do INCA de 2014 descreve o paciente diagnosticado tarde como aquele que procurou o serviço várias vezes, durante semanas ou meses, com a mesma queixa ou com a queixa piorando. O protocolo federal pede atenção redobrada à criança que volta com as mesmas queixas e aos sintomas que persistem apesar das primeiras medidas. Lavínia é esse retrato: uma consulta, um diagnóstico razoável, uma melhora parcial — e a massa que ficou.

Os tumores não se distribuem por igual nas idades, e isso é ferramenta de consultório. O neuroblastoma é a neoplasia mais frequente do primeiro ano de vida; a mediana de idade ao diagnóstico é de 19 meses na página do INCA e a média, de 23 meses no documento da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2025, com mais de 80% dos casos abaixo dos 5 anos e raríssimos depois dos 10. O retinoblastoma tem média de idade de 2 anos, cerca de 80% diagnosticados antes dos 3 ou 4 anos, e é raro depois dos 6. O tumor de Wilms aparece um pouco depois: a idade média ao diagnóstico é de 44 meses na doença unilateral e de 31 meses na bilateral, no sumário do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos. O linfoma de Burkitt esporádico predomina em meninos de 5 a 10 anos; o linfoma de Hodgkin é raro antes dos 2 anos, pouco frequente antes dos 5 e cresce a partir dos 11; os tumores ósseos são, pelo protocolo federal, doença típica do adolescente.

Na proporção, as leucemias vêm primeiro, os tumores do sistema nervoso central em segundo — são os tumores sólidos mais frequentes da criança — e os linfomas em terceiro, com 14% das doenças malignas da infância pela Sociedade Brasileira de Pediatria. O neuroblastoma responde por 8% a 10% dos cânceres infantis, com incidência de 10,5 casos por milhão de crianças abaixo de 15 anos; o retinoblastoma, por 2% a 4% dos tumores malignos pediátricos. A leucemia, a régua do hemograma e a do linfonodo são de Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce; este capítulo fica com os tumores sólidos, os linfomas e os sinais que apontam para eles.

A apresentação tardia tem números próprios em cada tumor. No neuroblastoma, 60% das crianças já têm doença avançada ao diagnóstico, com sinais que não apontam o abdome — febre persistente, irritabilidade, cansaço, hipertensão. Nos tumores do sistema nervoso central, o manual do INCA registra que o diagnóstico pode demorar mais de seis meses, porque o vômito é conduzido como problema gastrintestinal e a cefaleia é atribuída a vício de refração. No retinoblastoma, o mesmo manual cita que, quando o intervalo entre o primeiro sinal e o atendimento especializado passa de seis meses, o risco de tumor extraocular é nove vezes maior. No tumor de Wilms, a criança está em bom estado geral na maior parte das vezes — e é esse bom estado que adia a investigação.

A hereditariedade é pequena no conjunto e grande em um tumor. A Estimativa 2026 atribui a fatores hereditários cerca de 5% dos cânceres infantojuvenis, e a radiação ionizante é o único agente ambiental comprovadamente associado. O retinoblastoma é a exceção que muda a consulta do irmão: cerca de 40% são bilaterais e ligados a mutação germinativa do gene RB1, e entre os unilaterais cerca de um em cada dez também é hereditário. No Sul e no Sudeste há uma peculiaridade brasileira que a Sociedade Brasileira de Pediatria destaca: a incidência de tumor do córtex suprarrenal no Paraná é estimada em 3,5 por milhão, de 12 a 18 vezes a dos Estados Unidos e da França, ligada à mutação TP53 R337H herdada de um dos pais — e ele pode chegar como massa abdominal com virilização, puberdade precoce ou ganho de peso.

O que se ganha com o diagnóstico precoce também tem número. Mais de 80% das crianças com linfoma não Hodgkin sobrevivem, e 70% a 90% das que têm linfoma de Hodgkin ficam livres de doença mesmo em estádios avançados, pela Sociedade Brasileira de Pediatria. A Lei nº 14.308, de 2022, que instituiu a Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica, abrange de 0 a 19 anos toda criança e adolescente com suspeita ou diagnóstico de câncer, põe o diagnóstico precoce entre as diretrizes e manda capacitar a Estratégia Saúde da Família; a Lei nº 15.442, de 2026, acrescentou que as campanhas nacionais devem priorizar os sinais e sintomas e a educação continuada da atenção primária. A lei não fixa prazo próprio para a criança: o prazo dos exames vem de outra lei, e o capítulo o usa na hora de escrever o pedido.

O câncer da criança não é o câncer do adulto em tamanho menor. No adulto, a maior parte das neoplasias nasce de epitélio, cresce devagar e tem fator de risco que se evita — tabaco, álcool, sedentarismo, obesidade. Na criança, pelo manual do INCA de 2014, os tumores são em geral de origem embrionária, mais agressivos e de evolução mais rápida, e o ambiente pesa pouco ou nada na sua gênese. Consequência prática: quase não existe prevenção primária a oferecer, e o diagnóstico precoce é a medida de prevenção secundária que muda o desfecho — tratar em estádio inicial significa tratamento menos agressivo, menos tóxico e com menos sequelas.

Os três tumores deste capítulo carregam no nome o tecido em formação de onde vêm. O neuroblastoma nasce de precursores da crista neural que formam o sistema nervoso simpático, e por isso pode aparecer em qualquer ponto dessa cadeia — região paravertebral, mediastino posterior, retroperitônio —, com 65% no retroperitônio, sobretudo na suprarrenal. O retinoblastoma nasce das células embrionárias neurais da retina. O nefroblastoma, o tumor de Wilms, é o tumor do rim em formação. Entender a origem explica o sinal: cada tumor aparece onde o tecido de origem estava e manifesta o que aquele lugar faz.

O primeiro sinal costuma ser visto pela família, e não por acaso. Retroperitônio, flanco, fossa posterior e o fundo do olho são espaços silenciosos: acomodam crescimento sem dor por muito tempo. O pico dos tumores abdominais, entre 1 e 5 anos, coincide com a idade em que a criança não localiza nem descreve a dor e em que o banho e a troca de roupa são feitos por outra pessoa — é na mão de quem dá banho que a massa aparece. A diretriz britânica de encaminhamento por suspeita de câncer transformou essa observação em regra: levar em conta o conhecimento dos pais e considerar o encaminhamento quando a preocupação deles persiste, mesmo que a causa mais provável seja benigna.

O tumor de Wilms cresce dentro do rim e o expande. A criança típica chega bem, com uma massa em flanco, lisa e indolor, notada no banho ou ao vestir; o sumário do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos registra hematúria macroscópica em cerca de 18% e microscópica em 24%, hipertensão em cerca de 25% e dor abdominal em 40%, e doença bilateral ou multicêntrica em 5% a 10%. O mesmo sumário registra que a biópsia feita como primeiro procedimento classifica o tumor como estádio III, e que a ruptura antes da cirurgia também sobe o estádio — o que muda o tratamento para mais intenso. Daí a regra desta apostila, que é leitura do estadiamento e não frase de fonte: a massa abdominal da criança é palpada uma vez, com delicadeza, por quem vai registrar, e ninguém mais a aperta até a imagem.

O neuroblastoma se comporta de outro jeito, porque o tecido de origem é outro. Na suprarrenal e no retroperitônio, dá aumento de volume abdominal. Nas massas torácicas e cervicais altas, compromete a cadeia simpática e o gânglio estrelado e produz a síndrome de Horner — ptose, miose e anidrose —, e qualquer Horner adquirido na criança merece investigação. Na região paravertebral, pode entrar no canal e comprimir a medula, com dor nas costas ou irradiada para as pernas, fraqueza, alteração de sensibilidade e perda de controle de bexiga e intestino: emergência oncológica. Por produzir catecolaminas, pode dar hipertensão, e seus metabólitos — ácido vanilmandélico e ácido homovanílico — aparecem na urina; por produzir peptídeo intestinal vasoativo, pode dar diarreia secretora. E há a síndrome paraneoplásica de opsoclonus-mioclonus-ataxia, com movimentos oculares conjugados caóticos, abalos e perda do equilíbrio.

O neuroblastoma também espalha cedo, e as metástases fazem a criança chegar doente. Na medula óssea, dão anemia e sangramento; nos ossos, dor, irritabilidade e recusa a andar; nos ossos da órbita, proptose e a equimose periorbitária, geralmente bilateral, que se chama sinal do guaxinim; no lactente, nódulos subcutâneos cor de vinho espalhados pelo corpo e fígado grande. Por isso a regra de consultório: a criança com massa abdominal que está bem pede que se pense também em Wilms; a criança menor, pálida, irritada, febril, com dor óssea ou olhos roxos pede que se pense em neuroblastoma — e nas duas o caminho do dia é o mesmo.

No retinoblastoma, o tumor substitui a imagem vermelha que a retina devolve à luz: a pupila passa a refletir branco-amarelado, a leucocoria, que o manual do INCA chama de reflexo de olho de gato. Como o tumor pode ocupar só parte da retina, o reflexo branco muitas vezes aparece só em algumas posições do olhar, à luz artificial com a pupila dilatada ou na foto com flash — por isso a família o vê antes do médico. O estrabismo é o segundo sinal: o olho que perdeu a visão central desvia. A forma bilateral, cerca de 40% dos casos, é ligada a mutação germinativa do gene RB1, geralmente multifocal; a unilateral é, em cerca de nove de cada dez casos, esporádica. Quem herda a mutação carrega também risco de segundas neoplasias, e o quadro de síndromes do INCA liga o retinoblastoma ao osteossarcoma.

Nos tumores do sistema nervoso central da criança, a maioria fica na fossa posterior, abaixo da tenda do cerebelo, e produz sintomas por obstruir a circulação do líquor: hidrocefalia e hipertensão intracraniana, com cefaleia matinal e vômito que muitas vezes alivia a dor. No lactente, com suturas abertas, a mesma pressão aparece como perímetro cefálico que cresce fora da curva, fontanela abaulada e olhar em sol poente; a lesão que tira o equilíbrio aparece como marcha alterada e quedas frequentes; o do hipotálamo, como diabetes insípido, ganho ou perda de peso e puberdade fora de hora. Mais de 90% das crianças têm alguma alteração no exame neurológico quando o diagnóstico é feito — é o exame, e não a queixa, que separa a cefaleia do tumor da cefaleia comum. Nos linfomas, a biologia é outra: o Burkitt está entre os tumores de crescimento mais rápido da criança, e o tecido linfoide é sensível a corticoide, a ponto de o INCA advertir que prednisona ou dexametasona por mais de 48 a 72 horas pode regredir linfonodo, massa e infiltração da medula e impedir o diagnóstico.

O câncer da criança chega por sinais que, isolados, pertencem a doenças comuns — e que ganham peso quando se combinam, quando persistem ou quando aparecem num lugar do corpo que não costuma adoecer assim. O protocolo federal de diagnóstico precoce organiza isso num quadro de classificação, creditado ao manual AIEPI da Organização Pan-Americana da Saúde, com três faixas: risco de câncer ou doença grave, que manda encaminhar com urgência a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica; algum risco, que manda examinar a criança inteira, revisar alimentação, afastar tuberculose e HIV, investigar falta de ferro, tratar infecção bacteriana e acompanhar vacina e curva; e a faixa sem sinal, que volta à puericultura. As seções abaixo seguem o lugar do corpo por onde o sinal aparece, porque é assim que a queixa entra na sala.

Organize a suspeita pelo achado de entrada: massa abdominal; leucocoria ou estrabismo novo; cefaleia com sinais neurológicos; linfonodo persistente e suspeito; dor óssea localizada ou massa de partes moles. O quadro de percursos, adiante, aproxima cada apresentação das hipóteses e da primeira decisão. Leucemia e interpretação do hemograma são aprofundadas no capítulo anterior. Aqui, o objetivo é reconhecer tumores sólidos e linfomas, examinar com cuidado e garantir acesso à avaliação adequada. Estadiamento, escolha da biópsia e tratamento definitivo pertencem ao serviço especializado, mas a equipe de origem continua responsável por acompanhar a criança e a família.

A massa no abdome: quem é a criança, e como a massa se comporta

A massa abdominal palpável é uma das principais formas de apresentação dos tumores sólidos da criança, e a maioria das massas abdominais é causada por doença benigna — as duas frases são do protocolo federal e valem juntas. As malignas, pelo manual do INCA, são sobretudo neuroblastoma, tumor de Wilms, linfoma não Hodgkin do tipo Burkitt, hepatoblastoma e tumores de células germinativas. As benignas mudam com a idade: no recém-nascido, hidronefrose, cistos renais, nefroma mesoblástico, cistos mesentéricos e cisto de ovário; depois, hemangiomas, hamartomas hepáticos, infecções com hepatoesplenomegalia, bolo de áscaris, fecaloma e, na adolescente com transtorno psíquico, o bezoar da tricofagia. Quase sempre a massa é assintomática e encontrada por quem cuida da criança; e parasitose e constipação, que de fato existem, são atribuídas como causa do desconforto e figuram entre os motivos de atraso — por isso sintoma que persiste depois do tratamento adequado deve ser investigado.

O tumor de Wilms é a massa da criança que está bem. Ela chega com a barriga maior de um lado, em flanco, lisa, sem dor na maior parte das vezes, notada no banho ou ao vestir; o sumário americano registra dor abdominal em 40%, hipertensão em cerca de 25%, hematúria microscópica em 24% e macroscópica em cerca de 18%. A página do INCA lista ainda infecção urinária, náusea, vômito, perda de apetite e constipação. O que pede atenção especial é o terreno: síndrome WAGR, anomalias geniturinárias como criptorquidia, hipospádia e estenose de junção ureteropélvica, síndrome de Beckwith-Wiedemann, história familiar de Wilms, aniridia isolada e hemi-hipertrofia isolada. Entre 5% e 10% dos tumores são bilaterais ou multicêntricos.

O neuroblastoma é, com mais frequência, a massa da criança que está doente e é menor. Além do volume abdominal, ele se anuncia pelo que produz e por onde espalha: febre persistente, irritabilidade, cansaço e hipertensão; síndrome de Horner nas massas cervicais e torácicas altas; opsoclonus-mioclonus-ataxia; diarreia secretora; dor óssea, anemia, proptose e equimose periorbitária bilateral, o sinal do guaxinim; e, no lactente, nódulos subcutâneos cor de vinho e fígado aumentado. Na tabela de sinais da Sociedade Brasileira de Pediatria, a heterocromia da íris também aponta para ele. Tumor paravertebral pode comprimir a medula — dor nas costas ou nas pernas, claudicação, parestesia, perda do controle da urina e das fezes —, e essa criança não vai para fila nenhuma.

O linfoma de Burkitt é a massa do escolar que cresce em dias. Predomina em meninos de 5 a 10 anos, com o abdome como local mais comum, a partir das placas de Peyer do íleo terminal, e pode chegar como abdome agudo, dor abdominal, alteração do hábito intestinal, sangramento, perfuração, obstrução urinária, infiltração renal ou invaginação intestinal. A invaginação do lactente tem capítulo próprio, Invaginação/intussuscepção intestinal do lactente, na apostila de Cirurgia Pediátrica; na criança fora dessa idade, esta apostila lê a invaginação como sinal de que algo puxou a alça, e o Burkitt está entre as causas que a Sociedade Brasileira de Pediatria descreve. Ainda no abdome, dois exames que o manual do INCA não deixa esquecer: a genitália, porque o testículo aumentado e endurecido pode ser tumor primário, e a busca de virilização e de puberdade precoce, que aparecem nos carcinomas de suprarrenal — no Paraná, com incidência muito acima da de outros países.

O protocolo federal e o manual do INCA juntam, na mesma frase de encaminhamento imediato ao serviço de onco-hematologia pediátrica, o aumento rápido e progressivo do volume abdominal com massa palpável e qualquer suspeita de compressão medular; esta apostila lê cada um desses dois achados, sozinho, como motivo suficiente para não esperar ultrassonografia. Fora delas, os mesmos documentos admitem confirmar a suspeita por ultrassonografia antes de encaminhar, quando o exame sai em tempo hábil com profissional habituado a criança, na criança com queixa abdominal e dor crônica recorrente, massa suspeita ou difícil de examinar, sintomas constitucionais, hematúria, hipertensão, virilização, Cushing, alteração esfincteriana em quem já tinha controle ou aumento testicular. O tamanho desse tempo hábil é uma divergência entre documentos, decidida no bloco de divergências: esta apostila adota 72 horas, e sem essa garantia a criança vai sem o exame.

O olho: o reflexo branco, o estrabismo que começou e o que mais o quadro federal lista

A leucocoria é o sinal mais comum do retinoblastoma e quase sempre é a família que a vê primeiro — muitas vezes numa foto com flash, porque o reflexo branco pode aparecer só em algumas posições do olhar ou à luz artificial com a pupila dilatada. Por isso a foto trazida no celular vale como achado de exame, e não como curiosidade. E por isso também o teste do olhinho normal na maternidade não fecha a questão: ele registra o olho daquele dia, e a média de idade ao diagnóstico do retinoblastoma é de 2 anos.

O estrabismo é o segundo sinal do retinoblastoma em frequência. Depois vêm os sinais de irritação ocular, como o olho vermelho, a alteração da visão e, com a progressão, a proptose e o linfonodo pré-auricular; na doença avançada, cefaleia e vômito pelo sistema nervoso central e dor óssea pela medula. O diagnóstico diferencial que os dois documentos federais listam inclui retinopatia da prematuridade, doença de Coats, toxocaríase, toxoplasmose, persistência hiperplásica do vítreo primário, endoftalmite e metástase de outro tumor na retina — ou seja, mesmo quando não é retinoblastoma, a leucocoria quase nunca é coisa de esperar.

O quadro de classificação do protocolo federal põe na faixa de risco de câncer, com encaminhamento urgente, um conjunto de sinais oculares que o interno precisa reconhecer de uma vez: leucocoria, estrabismo de aparecimento súbito, aniridia, heterocromia, hifema, proptose e alteração da visão. Cada um tem sua razão. A aniridia liga-se ao tumor de Wilms e à síndrome WAGR; a heterocromia, ao neuroblastoma; a proptose, às metástases orbitárias do neuroblastoma, ao retinoblastoma avançado e ao rabdomiossarcoma, que é o tumor maligno de órbita mais frequente da infância pelo protocolo federal de oftalmologia de 2025.

O retinoblastoma é o tumor deste capítulo em que a família inteira entra na consulta. Na página do INCA, a forma bilateral, cerca de 40% dos casos, é ligada a mutação germinativa do gene RB1 — um quarto herdado de um dos pais, três quartos mutação nova —, e cerca de 10% dos unilaterais também são hereditários. O protocolo federal e o manual do INCA mandam que a criança com parente que teve retinoblastoma seja avaliada por oftalmologista com frequência maior; esses documentos não fixam a periodicidade, que é definida pelo serviço de oncologia ocular, e o aconselhamento genético faz parte do cuidado. Na prática da unidade: irmão ou filho de quem teve retinoblastoma sai da consulta com encaminhamento para exame de fundo de olho, e não só com o teste do reflexo.

Na sala, o exame é o do reflexo vermelho com o oftalmoscópio, em ambiente escurecido, comparando os dois olhos, cuja técnica está em Triagens neonatais: teste do pezinho, orelhinha, olhinho, coraçãozinho e linguinha. O estrabismo se confirma com o teste de Hirschberg, das versões oculares e da cobertura, que o protocolo federal de oftalmologia recomenda para separá-lo do pseudoestrabismo. A porta de entrada na rede também está nesse protocolo de 2025: leucocoria e proptose unilateral são critérios da oferta de avaliação inicial em oncologia oftalmológica, e o teste do olhinho alterado é prioridade alta na avaliação inicial de 0 a 8 anos. O prazo não está escrito ali — está no manual do INCA, e o bloco de divergências diz qual prazo esta apostila escreve no pedido.

O gânglio e o mediastino: Hodgkin, linfoblástico e Burkitt

Linfonodo palpável é achado comum na criança saudável, e a régua de tamanho e de tempo que separa o reativo do suspeito é de Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce, que discute as três réguas federais. O que este capítulo acrescenta é a lista de características que, descartada causa infecciosa, tornam a adenomegalia suspeita de linfoma, igual nos dois documentos federais: febre sem causa, perda de peso e sudorese noturna; alteração em duas ou mais séries do hemograma; hepatoesplenomegalia; sorologias negativas para toxoplasmose, rubéola, HIV, citomegalovírus, mononucleose e sífilis; gânglio que persiste depois de tratamento adequado; aumento progressivo depois de duas semanas de observação; localização supraclavicular ou cervical baixa; axilar ou epitroclear sem porta de entrada nem dermatite; e gânglio duro, indolor e aderido aos planos profundos.

O linfoma de Hodgkin é o linfoma do adolescente. A apresentação mais comum, pela Sociedade Brasileira de Pediatria, é o linfonodo cervical lateral, indolor, de consistência firme, borrachoide, sem sinais inflamatórios, que cresce em semanas a meses, podendo começar também na região supraclavicular, no mediastino, na axila ou na virilha. Dois terços têm doença no mediastino à apresentação, o que explica a tosse seca e os sintomas de compressão da traqueia e dos brônquios; cerca de 30% têm febre, sudorese noturna e emagrecimento. O diagnóstico é feito por biópsia excisional com exame anatomopatológico e imuno-histoquímica. O protocolo federal do linfoma de Hodgkin, de 2020, declara-se do adulto no próprio título; para a criança e o adolescente, a régua do reconhecimento é a dos documentos de diagnóstico precoce e a da sociedade de pediatria.

O linfoma não Hodgkin da criança é quase sempre de alto grau, de crescimento rápido. O linfoblástico, cerca de 30% dos casos, apresenta-se com massa mediastinal, muitas vezes com derrame pleural cuja citologia pode dar o diagnóstico; o Burkitt, no abdome; o de grandes células, em linfonodos periféricos, mediastino anterior ou abdome. A emergência está escrita nos dois documentos federais: linfadenomegalia com dispneia exige encaminhamento em poucas horas, porque a massa mediastinal pode comprimir a via aérea e a veia cava superior. A radiografia de tórax, se estiver à mão, confirma a suspeita, mas não pode atrasar o encaminhamento — e o alargamento do mediastino é facilmente confundido com aumento da área cardíaca, com pneumonia ou com crise de asma.

A regra que atravessa todos os linfomas é a do corticoide. O manual do INCA adverte que prednisona ou dexametasona por mais de 48 a 72 horas pode impedir o diagnóstico, porque regride o linfonodo, a massa e a infiltração da medula que a biópsia e o mielograma precisam ler; a Sociedade Brasileira de Pediatria pede que o pediatra evite corticoide antes do diagnóstico definitivo. Na atenção primária isso tem três rostos conhecidos: o corticoide para a asma que não fecha num adolescente com tosse seca e gânglio, o corticoide para o gânglio inflamado que não inflamou e o corticoide para a dor que não cede. Antibiótico para adenite com sinal de infecção bacteriana é conduta prevista na faixa de algum risco do quadro federal; gânglio que persiste depois dele muda de faixa.

Na atenção primária, investigar a suspeita de câncer da criança não é fazer o diagnóstico. É registrar o que o serviço de referência vai precisar, pedir só o que ajuda sem atrasar e deixar de fazer o que atrapalha. O manual do INCA repete, a cada grupo de tumor, a mesma frase de método: exame complementar, por melhor que seja, não pode atrasar o encaminhamento para a confirmação diagnóstica. E os dois documentos federais acrescentam uma preferência que economiza semanas: que a criança seja investigada pelo mesmo serviço que vai tratá-la.

Três perguntas organizam as seções abaixo. O que o seu exame físico precisa deixar escrito para que ninguém precise repeti-lo? O que se pede na unidade, e o que não se pede? E o que acontece do outro lado — no serviço que recebe a criança —, para que você saiba explicar à família por que ela vai para lá e o que vai viver nos próximos dias.

A régua brasileira do reconhecimento do câncer da criança na atenção primária é o Protocolo de diagnóstico precoce para oncologia pediátrica do Ministério da Saúde, de 2017, com o quadro de classificação creditado ao manual AIEPI, apoiado no manual do INCA com o Instituto Ronald McDonald, de 2014, cujos fluxogramas o protocolo reproduz. Para a porta de entrada do olho na rede, a régua é o protocolo federal de encaminhamento às ofertas de cuidado integrado em oftalmologia, de 2025. Três decisões centrais deste capítulo não têm número em documento brasileiro, e isso fica dito: o prazo em horas do encaminhamento urgente do quadro federal; o intervalo do ultrassom nas síndromes que predispõem ao tumor de Wilms, que o INCA manda fazer periodicamente sem dizer de quanto em quanto tempo; e a periodicidade do exame de fundo de olho no irmão de quem teve retinoblastoma. Na primeira, esta apostila escreve o prazo que a unidade consegue cumprir — no mesmo dia pela regulação, ou em horas pela emergência — e usa a diretriz britânica só como ordem de grandeza; na segunda, adota o intervalo do sumário do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos e declara a origem; na terceira, remete ao serviço de oncologia ocular. O linfoma da criança não tem protocolo federal de tratamento próprio entre os documentos deste capítulo — o do linfoma de Hodgkin, de 2020, é do adulto —, e o reconhecimento segue os documentos de diagnóstico precoce e a Sociedade Brasileira de Pediatria. O fluxo abaixo vai da queixa ao destino; as tabelas dizem o prazo de cada sinal, quem é a criança típica de cada tumor, a conta do único fármaco prescrito e o rastreio das síndromes.

1. 1Escute a queixa como dado: sinal visto pela família — a massa no banho, o brilho na foto — conta como achado, e a preocupação persistente de quem cuida entra na decisão.
2. 2Procure na criança inteira os itens da faixa de risco de câncer do quadro federal: massa abdominal, massa sem inflamação, leucocoria, estrabismo súbito, aniridia, heterocromia, hifema, proptose, alteração visual, sinal neurológico focal, cefaleia que acorda com vômito, dor óssea progressiva, gânglio suspeito, hepatoesplenomegalia, sangramento, palidez grave, febre prolongada sem causa.
3. 3Antes de qualquer fila, separe a emergência: dispneia com gânglio ou mediastino; hipertensão intracraniana com rebaixamento; sinal de compressão medular; massa que cresce em dias ou com dor súbita e palidez; critério hematológico de risco de morte. Nessas, transferência em horas.
4. 4Massa abdominal sem emergência: palpação delicada, com desenho e medida; pressão com manguito adequado; fita de urina; genitália; exame neurológico. Ultrassonografia só se o laudo sair em até 72 horas; sem essa garantia, encaminhamento no mesmo dia sem ela.
5. 5Leucocoria, na sala ou na foto, ou reflexo vermelho ausente ou branco: exame do reflexo no mesmo dia e pedido à oferta de oncologia oftalmológica com o prazo de uma semana escrito, mais contato direto com o serviço.
6. 6Cefaleia com vômito matinal, que acorda, que muda de padrão, ou qualquer alteração no exame neurológico: neuroimagem rápida, na prática pela emergência no mesmo dia; sem sinal de alerta, a triagem da cefaleia segue o capítulo de cefaleias primárias.
7. 7Gânglio com características suspeitas: hemograma e radiografia de tórax sem atrasar, encaminhamento rápido, evitar corticoide empírico e discutir indicações urgentes; a régua de tamanho e de tempo está no capítulo de leucemia linfoblástica aguda.
8. 8Dor óssea localizada que acorda à noite ou aumento de volume: radiografia em duas incidências; lise, reação periosteal ou triângulo de Codman encaminham no mesmo dia ao serviço habilitado em oncologia pediátrica; sem alteração, encaminhamento prioritário à ortopedia e reavaliação marcada.
9. 9Caroço de partes moles que cresce sem inflamação: registro com medida e encaminhamento urgente; ultrassonografia só se sair em dias.
10. 10Escreva o pedido com hipótese diagnóstica principal de neoplasia maligna, o achado que a fundamenta, o item do quadro federal e o prazo pedido; nenhum marcador tumoral é condição para encaminhar.
11. 11Não faça fora do serviço que vai tratar: biópsia ou punção de massa ou de gânglio, punção lombar com suspeita de massa intracraniana, corticoide de prova.
12. 12A unidade continua responsável: confirme a vaga em 24 horas, a chegada e o próximo contato, com nome e data no prontuário; criança com síndrome predisponente sai com o rastreio agendado.

O protocolo federal de 2017 dá dois prazos para a mesma massa abdominal. No Quadro 1, massa palpável no abdome está na faixa de risco de câncer ou doença grave, cuja conduta é encaminhar urgentemente a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica. No item 5.4 do mesmo documento, a criança com massa e queixa abdominal, sem crescimento rápido nem suspeita de compressão medular, pode primeiro fazer ultrassonografia, desde que o exame não passe de uma semana. Conta: massa palpada numa segunda-feira — pelo quadro, o encaminhamento urgente sai na segunda; pelo item 5.4, o laudo pode chegar na segunda seguinte e só então a criança é encaminhada. São até 7 dias de diferença dentro de um único protocolo. Esta apostila resolve pelo teto de 72 horas do fluxograma do INCA, detalhado na nota seguinte e no bloco de divergências.

O manual do INCA de 2014 se contradiz no mesmo ramo. O texto do capítulo de massas abdominais admite confirmar a suspeita por ultrassonografia feita em tempo hábil, no máximo em uma semana, antes de encaminhar; a Figura 5, o fluxograma dos sinais de alerta para as massas abdominais, na página seguinte, rotula a ultrassonografia abdominal e a testicular com 72 horas. Conta: 7 dias contra 3 dias — quatro dias de diferença para a mesma criança. Como 72 horas cumprem ao mesmo tempo o texto, o fluxograma e a urgência do Quadro 1 do protocolo federal, e uma semana cumpre só o texto, esta apostila adota 72 horas; e, se a unidade não tem garantia de laudo nesse prazo, a criança é encaminhada no mesmo dia sem ultrassonografia.

O item 5.5 do protocolo federal de 2017, sobre retinoblastoma, manda a criança com sinal de alerta a dois destinos diferentes sem prazo: primeiro a centros especializados em Pediatria e, dois parágrafos depois, ao médico oftalmologista apto a fazer o diagnóstico com exame de imagem. O manual do INCA de 2014 dá um destino só — serviço de oncologia e oftalmologia pediátrica, onde a criança faz exame sob sedação e imagem de órbitas — e um prazo ideal de até uma semana. A diferença muda a conduta: a leucocoria mandada a um ambulatório geral de pediatria entra numa fila que não faz o exame que responde. O protocolo federal de oftalmologia de 2025 fecha a porta certa — leucocoria é critério da oferta de oncologia oftalmológica —, e esta apostila escreve o pedido para ela, com o prazo do INCA.

A conduta abaixo é a de Lavínia, do minuto em que você fecha a porta até o dia em que a família volta com o primeiro laudo. Ela não trata tumor nenhum — isso é do centro habilitado. Ela garante que a menina chegue lá no prazo, sem manipulação desnecessária da massa, sem exame que atrase e com a família entendendo o que está acontecendo.

O princípio que atravessa os marcos é simples de dizer e difícil de cumprir numa manhã cheia: o dia da consulta é o dia da decisão. A pressão, a fita e o desenho do exame levam minutos; o que leva tempo é o telefone. Por isso o telefone vem antes de a preceptora voltar da visita, e não depois.

1. Terça, 8h55 — antes de qualquer exame, a história que ninguém fez inteira

   Você refaz a história com as perguntas que a unidade de pronto atendimento não precisou fazer. A massa foi notada no domingo, mas a barriga já estava maior há pelo menos três semanas; a mãe acha que não cresceu desde domingo. Não há febre, sudorese, perda de peso nem dor que acorde a menina; não há vômitos; a urina escureceu uma vez; ela estava em treino de desfralde e nada mudou. A curva da caderneta está no mesmo canal. A gestação e o parto foram sem intercorrências, não há diagnóstico de síndrome nem ninguém na família com câncer na infância ou doença renal. E você anota o que costuma sumir do prontuário: desde domingo, quatro pessoas palparam aquela barriga.

   Prescrição

   • Registrar a data em que a massa foi notada, a velocidade de crescimento relatada e quem a palpou desde então
   • Perguntar por febre, perda de peso, sudorese, dor noturna, vômitos, cor da urina e mudança no controle de xixi e cocô
   • Conferir na caderneta a curva de peso, o teste do olhinho e as intercorrências de gestação e parto
   • Perguntar por câncer na infância e por doença renal na família

2. 9h05 — o exame completo, com a palpação que já foi feita

   A palpação delicada já descreveu a massa; transforme o achado em desenho para evitar repetição sem finalidade. A borda inferior da massa está a 6 cm do rebordo costal esquerdo na linha hemiclavicular, não chega à cicatriz umbilical e não passa da linha média; a superfície é lisa, a consistência firme, não há dor. O fígado é palpado a 1 cm do rebordo; o baço não se distingue da massa pela palpação — a imagem vai dizer. O resto do exame é o que muda o caminho: nenhum linfonodo aumentado; pele sem palidez, equimose, petéquia ou nódulo; íris inteiras e da mesma cor, pupilas e pálpebras simétricas, reflexo vermelho simétrico nos dois olhos na sala escurecida; braços e pernas do mesmo tamanho; genitália normal; marcha, força e reflexos normais.

   Prescrição

   • Desenhar no prontuário o contorno da massa, com a distância ao rebordo costal e a relação com a cicatriz umbilical e a linha média
   • Examinar na mesma consulta olhos, pele, todas as cadeias de linfonodos, membros, genitália e marcha
   • Evitar palpação vigorosa e exames repetidos sem finalidade; reavaliar delicadamente quando houver uma pergunta clínica

3. 9h15 — a pressão com o manguito certo e a fita de urina

   O valor da triagem foi obtido com manguito de adulto e não serve para decidir nada. Você busca o manguito infantil na sala de vacina, deixa Lavínia alguns minutos quieta no colo e mede por ausculta: 126 por 82 mmHg; repete, e dá 124 por 80. Comparados à tabela por idade, sexo e estatura, os dois valores estão acima do que a idade dela permite — a técnica e os cortes estão em Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica. Ela não tem cefaleia, vômito, alteração visual nem convulsão. A fita de urina mostra sangue 2+, proteína em traços, leucócitos e nitrito negativos: hematúria sem sinal de infecção na fita. Massa em flanco, hipertensão e hematúria na criança que está bem formam o retrato que o sumário americano descreve para o tumor de Wilms — sem que isso seja diagnóstico.

   Prescrição

   • Pressão arterial por ausculta, com manguito infantil adequado ao braço, depois de alguns minutos de repouso no colo, repetida uma vez
   • Registrar os dois valores, o manguito usado e a comparação com a tabela por idade, sexo e estatura
   • Fita reagente de urina na consulta e urina tipo 1 colhida para seguir com a criança
   • Registrar a ausência de cefaleia, vômitos, alteração visual e convulsão

4. 9h25 — o caminho: a ultrassonografia só vem antes se vier em 72 horas

   Você liga para o serviço municipal de ultrassonografia: pela fila ambulatorial, 45 dias; não há vaga de urgência na rede antes de sexta-feira da semana seguinte. Pela regra que esta apostila adota, o exame não entra na frente do encaminhamento. A classificação vem do quadro federal: massa palpável no abdome é faixa de risco de câncer, com encaminhamento urgente a serviço de onco-hematologia pediátrica, e a pressão elevada e a hematúria só reforçam. Você aciona a regulação pedindo avaliação urgente no serviço que investiga e trata câncer infantil, lê ao regulador os achados e deixa combinado com a preceptora, por mensagem, o contato médico a médico com a oncologia pediátrica do hospital de referência se não houver resposta até as 11h.

   Prescrição

   • Não pedir ultrassonografia pela fila ambulatorial comum
   • Solicitar à regulação avaliação urgente em onco-hematologia pediátrica, no serviço que trata, pelo item massa palpável no abdome do quadro federal
   • Informar na solicitação a pressão elevada e a hematúria
   • Combinar o contato médico a médico se não houver resposta até as 11h

5. 9h40 — o pedido que abre o prazo

   O encaminhamento sai escrito para ser lido por quem vai decidir a vaga. Na primeira linha, hipótese diagnóstica principal: neoplasia maligna — massa em flanco esquerdo, provável origem renal, a esclarecer. Embaixo, o desenho e as medidas, os dois valores de pressão com o manguito usado, a fita de urina e a frase que protege a criança no próximo examinador: foi feita exame abdominal delicado documentado; evitar novas palpações antes da imagem. Depois, o que não foi feito — nenhum corticoide, nenhuma biópsia — e o prazo pedido, com a base legal: exames de elucidação em até 30 dias pelo § 3º do art. 2º da Lei nº 12.732, de 2012, e encaminhamento ágil pelo inciso I do art. 4º da Lei nº 14.308, de 2022. Uma cópia fica na caderneta.

   Prescrição

   • Escrever como hipótese diagnóstica principal: neoplasia maligna, massa em flanco esquerdo a esclarecer
   • Anexar o desenho do exame, os valores de pressão com o manguito usado e o resultado da fita
   • Escrever o prazo pedido e a base legal: art. 2º, § 3º, da Lei nº 12.732/2012 e art. 4º, I, da Lei nº 14.308/2022
   • Registrar no pedido: exame abdominal delicado documentado, sem corticoide, sem biópsia

6. 9h50 — o que a família leva para casa

   Lavínia não tem dor hoje, mas a noite pode trazer. O único remédio que sai da consulta é o analgésico, prescrito por quilo, em mililitros, com seringa, porque a Sociedade Brasileira de Pediatria registra que os gotejadores variam de volume. Anti-inflamatório e corticoide ficam proibidos por escrito até o serviço de referência dizer outra coisa. A família recebe a lista dos sinais que não esperam a vaga, e a mãe recebe a declaração de que acompanhou a filha na unidade. A conversa com ela — o que dizer da suspeita, da palpação da vizinha e do hospital para onde a menina vai — está no bloco de comunicação.

   Prescrição

   • Paracetamol 200 mg/mL, solução oral (Rename 2024, Componente Básico): 1,0 mL (200 mg, 14,8 mg/kg para 13,5 kg), por via oral, se dor, de 6 em 6 horas, no máximo 4 doses em 24 horas (800 mg); teto de 75 mg/kg/dia = 1.012,5 mg
   • Medir com seringa dosadora, e não com gotejador
   • Não dar anti-inflamatório nem corticoide sem orientação do serviço de referência
   • Ir direto ao pronto-socorro se houver dor forte e súbita na barriga, palidez ou moleza, barriga que cresce de um dia para o outro, vômitos repetidos, urina com sangue vivo, dor de cabeça forte com vômito ou convulsão
   • Ninguém aperta a barriga da criança em casa nem na creche

7. Terça, 13h30 — a vaga, e a equipe que não solta a família

   A regulação confirma avaliação para quarta-feira às 7h30 na oncologia pediátrica do hospital de referência, com transporte do município. Você registra quem confirmou e a que horas. O protocolo federal é explícito sobre o resto: a criança em investigação continua sob responsabilidade da equipe de Saúde da Família. A agente comunitária passa na casa no fim da tarde para conferir endereço, telefone, horário do transporte e os papéis — caderneta, pedido, urina colhida. A equipe marca a ligação de quarta-feira à tarde para saber se Lavínia chegou e o que foi pedido.

   Prescrição

   • Registrar data, hora, serviço e nome de quem confirmou a vaga
   • Agente comunitário confirma com a família, no mesmo dia, transporte e documentos
   • Marcar a ligação da equipe para o dia seguinte à tarde

8. Quinta-feira — o retorno com o primeiro laudo

   Josiane volta à unidade com o resumo da quarta-feira. A ultrassonografia feita no hospital mostrou massa sólida no rim esquerdo, com rim direito normal; a tomografia está marcada e Lavínia foi internada para completar a investigação, sem biópsia decidida. A pergunta que ela traz não é médica: como vai ficar o trabalho, onde vai dormir perto do hospital, se a filha mais velha precisa de exame. Você registra a contrarreferência, marca a visita da equipe para a mesma semana e aponta o caminho que a Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica prevê para a rede de apoio, pelo serviço social do centro. O resto da conversa é do centro que vai tratar; a continuidade é da unidade.

   Prescrição

   • Registrar a contrarreferência e a data de cada etapa no prontuário da unidade
   • Visita domiciliar da equipe na mesma semana
   • Orientar a família a procurar o serviço social do centro sobre as casas de apoio previstas no art. 2º, IV, da Lei nº 14.308/2022

Reavalie o estado clínico, a evolução dos sintomas e o acesso ao serviço de referência. Confirme quem assumiu o caso e se a família conseguiu comparecer. Faça novo exame dirigido quando necessário, com palpação delicada se houver uma pergunta abdominal; não repita manobras apenas para confirmar o que já foi bem descrito. Dor súbita, piora respiratória, vômitos persistentes ou alteração neurológica mudam a prioridade do atendimento.

Na criança que ficou na faixa de algum risco do quadro federal — o gânglio doloroso recente, a palidez leve, o cansaço —, a reavaliação é a própria conduta: é ela que decide se a criança continua na puericultura ou sobe de faixa. Nesse caso, a data de retorno sai marcada da consulta, com o nome de quem vai examinar, e a família sai sabendo o que a faz voltar antes.

A conversa da suspeita sem certeza tem uma dificuldade própria: o médico precisa convencer a família da urgência sem dar um diagnóstico que ainda não existe, e a família precisa sair com medo suficiente para cumprir o combinado e sem medo tanto que a paralise. As falas abaixo são com Josiane, na sala, e com o pai de Lavínia, por telefone, e cada uma tem ao lado o que costuma ser dito no lugar — e por que não serve. Com o adolescente, como Ítalo no caso para completar, a conversa é com ele também, e não só com quem o acompanha.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 10h15, unidade de pronto atendimento de um bairro de periferia. Rayane Matos chega com Pietro, 1 ano e 4 meses, no colo: "Os dois olhos ficaram roxos e ele não quer mais ficar em pé." Os olhos roxos começaram há cinco dias, sem queda que alguém tenha visto — "ele bate a cabeça em tudo", diz a mãe; a avó, que cuida dele durante o dia, jura que não. Há duas semanas há febre baixa que vai e volta; há dez dias ele chora quando é pego no colo e não firma as pernas, ele que andava sozinho desde 1 ano; come pouco. A enfermeira da classificação de risco vê uma criança pequena com equimose nas duas pálpebras e anota, com razão, que é preciso afastar maus-tratos. No exame, Pietro está pálido, irritado, com 38,1 °C; as equimoses são arroxeadas, bilaterais, em torno das órbitas, e o olho esquerdo parece um pouco mais saliente que o direito; não há outras manchas no corpo, petéquias nem lesões em diferentes fases de cicatrização. O abdome está distendido, com uma massa firme no andar superior, e o fígado é palpado a 4 cm do rebordo costal. Pesa 10,5 kg; na caderneta, eram 11,2 kg há dois meses. A unidade libera um hemograma em uma hora: hemoglobina de 8,4 g/dL, leucócitos de 6.900/mm³ e plaquetas de 98.000/mm³.

1. Passo 1 — nomear o sinal sem escolher cedo demais

   Equimose periorbitária bilateral numa criança de 16 meses tem mais de uma leitura, e o atendimento precisa manter as duas abertas. Uma é a violência, cuja identificação, registro e notificação estão em Violência e maus-tratos infantis: identificação e notificação compulsória (ECA). A outra está na página do INCA e no documento da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2025: o neuroblastoma infiltra os ossos da órbita e produz equimose periorbitária, geralmente bilateral — o sinal do guaxinim —, muitas vezes com proptose. A pergunta deste passo não é qual das duas; é o que mais o corpo mostra.

2. Passo 2 — ler a criança inteira: o que acompanha os olhos roxos

   Pietro não tem só os olhos roxos. Tem febre há duas semanas, irritabilidade, recusa a ficar em pé e dor ao ser pego no colo, palidez, perda de 700 g em dois meses, fígado grande, massa no abdome e um olho mais saliente. A Sociedade Brasileira de Pediatria descreve esse conjunto no neuroblastoma avançado — febre persistente, irritabilidade, dor óssea, anemia, proptose e equimose periorbitária, pelas metástases em medula óssea, ossos e fígado — e registra que 60% das crianças já chegam com doença avançada. A idade também encaixa: a mediana ao diagnóstico é de 19 meses, pela página do INCA.

3. Passo 3 — o hemograma, pela régua que já existe

   Hemoglobina de 8,4 g/dL e plaquetas de 98.000/mm³ são duas séries alteradas, e duas séries alteradas encaminham com urgência a onco-hematologia pediátrica, pela régua de Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce; nenhum dos quatro cortes que mudam o prazo para poucas horas foi atingido. A Sociedade Brasileira de Pediatria lista o neuroblastoma entre os tumores que infiltram a medula e alteram o hemograma. A leucemia continua no diagnóstico diferencial, e quem vai separar uma da outra é o serviço de referência.

4. Passo 4 — o quadro federal classifica antes de qualquer imagem

   Pelo Quadro 1 do protocolo federal, Pietro soma vários itens da faixa de risco de câncer ou doença grave: proptose, massa palpável no abdome, hepatomegalia, dor óssea progressiva e febre por mais de sete dias sem causa aparente. A conduta que o quadro manda é encaminhar urgentemente a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica e estabilizar a criança se for preciso. A tomografia de crânio que alguém sugere no plantão para procurar fratura não muda esse destino; se a equipe julgar que ela é necessária, que seja feita no hospital que vai receber a criança, e não como condição para a transferência.

5. Passo 5 — a suspeita de violência não sai da mesa, e não segura a criança

   O exame não mostrou outras lesões, e há sinais sistêmicos que trauma nenhum explica. Isso não autoriza apagar a anotação da classificação de risco; autoriza completá-la com o que foi encontrado. Se ao fim do atendimento persistir suspeita de violência, a identificação e a notificação seguem o capítulo dono, em paralelo à transferência. O que não se faz é manter na unidade uma criança com duas séries alteradas, massa abdominal e proptose enquanto a dúvida sobre os olhos roxos é resolvida.

6. Passo 6 — o destino, o prazo e o que o serviço vai fazer

   Transferência no mesmo dia, pela regulação e com contato médico a médico, para hospital com oncologia pediátrica, com o pedido que declara hipótese diagnóstica principal de neoplasia maligna, lista os itens do quadro federal e registra que não houve corticoide nem punção. No serviço, pela Sociedade Brasileira de Pediatria, virão hemograma, funções renal e hepática, desidrogenase lática, ferritina, catecolaminas urinárias, imagem do abdome, cintilografia com metaiodobenzilguanidina, mielograma e biópsia de medula, confirmação histológica e estudo do NMYC. A mãe precisa ouvir hoje que o exame que responde não existe na unidade de pronto atendimento — e que por isso o filho vai agora.

7. Passo 7 — o que se prescreve no sábado, e o que não

   Para a dor e a febre, paracetamol pela seringa: 15 mg/kg para 10,5 kg dá 157,5 mg, arredondados para 0,8 mL da solução oral de 200 mg/mL, ou 160 mg, de 6 em 6 horas se necessário, sem passar de 4 doses nem do teto de 75 mg/kg por dia, 787,5 mg. Corticoide não, porque, se a doença for linfoide, ele pode apagar o diagnóstico. Punção de nada. E anti-inflamatório fica fora numa criança com 98.000 plaquetas e investigação a caminho — escolha desta apostila, que prefere o analgésico que não mexe na agregação plaquetária. A mãe sai sabendo para onde o filho vai, por que vai hoje e que a pergunta sobre os olhos roxos será respondida lá.

Quarta-feira, 15h, unidade básica. Ítalo Barros, 14 anos, vem com o pai, Cleber, por um caroço no pescoço que apareceu há dois meses. Recebeu amoxicilina por dez dias numa unidade de pronto atendimento e, sem melhora, amoxicilina com clavulanato por mais dez dias; o caroço não diminuiu, e há três semanas surgiu outro acima da clavícula esquerda. Quando o pai sai da sala para atender o telefone, Ítalo conta que acorda com a camiseta molhada quase toda noite e que as calças ficaram largas: a balança da unidade marca 47 kg, e o atestado da escola, de julho, registrava 52 kg. Há três semanas tem tosse seca, pior quando deita, e na semana passada a unidade de pronto atendimento prescreveu bombinha e prednisolona por cinco dias para asma; o pai comprou o corticoide, e Ítalo tomou a primeira dose ontem à noite. No exame, está afebril, com saturação de 97% em ar ambiente e 20 incursões respiratórias por minuto, prefere ficar sentado, sem estridor, sem turgência jugular e sem edema de face. Há um conglomerado de linfonodos cervicais laterais à esquerda com 3,5 cm, firmes, borrachoides e indolores, e um linfonodo supraclavicular esquerdo de 2 cm, duro e aderido. Fígado e baço não são palpáveis; não há petéquias. A unidade não tem radiografia, e o hospital geral do município fica a 20 minutos.

1. Passo 1 — quantas características de adenomegalia suspeita ele tem pela lista federal, e o que elas dizem juntas?

   Confira a lista dos dois documentos federais item por item contra a história e o exame de Ítalo, calcule a perda de peso em porcentagem e diga qual linfoma a idade e o tipo de gânglio descrevem.

2. Passo 2 — o que fazer com a prednisolona que já começou?

   Leve em conta o que o manual do INCA diz sobre corticoide e diagnóstico de linfoma, o que já foi tomado e o que o serviço precisa saber.

3. Passo 3 — há emergência agora? Que sinal mudaria o prazo para horas?

   Olhe a tosse que piora ao deitar, a preferência por ficar sentado, a saturação e o que os documentos federais dizem sobre linfadenomegalia com dispneia, e diga a quem pertence o manejo se o quadro piorar.

4. Passo 4 — o que se pede, onde, e o que não se pede

   Decida o exame de imagem e o de sangue, o destino e o prazo, o que o pedido precisa declarar, quem escolhe a biópsia e de que tipo, e o que não se faz na unidade.

5. Passo 5 — a conversa, com o pai e com Ítalo

   Decida o que dizer ao pai sobre a suspeita e sobre o corticoide interrompido, como tratar o que Ítalo contou quando o pai saiu e que sinais ele leva para voltar antes da consulta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.