O número que não descarta

Sábado, nove e vinte da manhã. A unidade de pronto atendimento fica num bairro cujo hospital de referência está a duas conduções de distância. A fila da pediatria tem dezenove nomes e a classificação de risco trabalhou depressa: quatro pulseiras verdes na mesma fileira de cadeiras. Você é o interno da manhã. Na ficha que a técnica te entrega está escrito, com a letra apressada de quem tem mais dezoito fichas para preencher, uma única palavra e uma parte do corpo: dor na perna.

Benjamim Cortiano tem 6 anos e 21 quilos. Entra andando, mas entra devagar, e senta no colo da mãe em vez de sentar na cadeira do lado — o que, aos 6 anos, já é uma informação. A mãe começa a falar antes de você perguntar, e o que ela traz não é uma queixa: é um diagnóstico. "Doutor, é dor de crescimento. A avó dele teve, o irmão teve. Eu só queria alguma coisa mais forte para ele dormir."

Você pergunta desde quando, e a resposta chega em três atos. O primeiro foi há vinte e seis dias, num sábado igual a este: dor no joelho direito depois de uma tarde de bola, atendimento em outra unidade, dipirona e repouso. O segundo foi catorze dias depois: a mesma dor, agora com febre de dois dias, garganta vermelha, sete dias de amoxicilina. A febre cedeu no quarto dia e voltou no décimo. Hoje é o terceiro ato, e é a terceira vez que esta família atravessa a porta de um serviço de saúde pela mesma perna.

Enquanto ela fala, você olha o menino. Ele está quieto do jeito que criança de 6 anos não fica: sem mexer nas coisas da mesa, sem responder por cima da mãe, sem pedir o celular. Quando você pergunta o que ele gosta de fazer no recreio, ele diz que gostava de correr. Gostava. A mãe confirma sem perceber o que está confirmando: "faz umas três semanas que ele não corre. A professora até comentou."

A dor não passa com massagem e não é só de noite. Acorda ele de madrugada e ainda está lá quando ele levanta. É sempre no mesmo lugar, sempre a mesma perna. Ele não deixa você apertar a canela direita, e quando você aperta o esterno com o polegar — uma manobra que leva dois segundos — ele afasta o tronco e olha para a mãe.

O resto do exame leva cinco minutos e muda a consulta. A conjuntiva está pálida, e a mãe, que já tinha reparado, aproveita a deixa: "ele está branquinho, né? Eu achei que era do inverno." Há três equimoses na perna esquerda, na crista da tíbia, que ficariam bem numa criança que joga bola, e há duas no dorso, entre as escápulas, que não ficam: ali não há anteparo ósseo nem história de trauma. No pescoço, à esquerda, um linfonodo de dois centímetros e meio, duro, que não dói e que a mãe diz estar ali "faz tempo". O baço se palpa a três centímetros do rebordo costal. O fígado, a dois.

Você pede um hemograma com diferencial e senta para escrever. E é aqui que este capítulo começa de verdade, porque o resultado chega em quarenta minutos e traz o número que todo mundo estava esperando para decidir: leucócitos 6.900 por mm³, com diferencial dentro da faixa e sem células atípicas descritas. Normal. Ao lado, hemoglobina 8,9 g/dL e plaquetas 96.000 por mm³.

Duas linhas alteradas e a terceira em ordem. Se você aprendeu a procurar leucemia pelo leucograma, este exame te manda embora tranquilo — e é exatamente por isso que a leucometria é a linha que mais atrasa diagnóstico de leucemia na infância. Ela não é o teste; ela é a variável que pode estar em qualquer lugar. O que decide não é o número dela: é quantas séries do hemograma saíram da faixa, e é o que você achou nos cinco minutos de exame antes de o papel chegar.

A Estimativa 2026 do Instituto Nacional de Câncer projeta 7.560 casos novos de câncer infantojuvenil por ano no triênio de 2026 a 2028, o que dá um risco de 136,33 casos por milhão de crianças e adolescentes de 0 a 19 anos. São 3.960 casos no sexo masculino, a 139,72 por milhão, e 3.600 no feminino, a 132,78 por milhão. Guarde a unidade, porque ela vai voltar neste capítulo com consequência: câncer de criança se conta por milhão, e câncer de adulto, por cem mil.

As leucemias são o grupo mais frequente, e dentro delas a linfoblástica aguda é a mais comum. A Estimativa 2026 não desmembra a leucemia por faixa etária: o que ela publica são 12.220 casos novos por ano em todas as idades, a um risco de 5,71 por 100 mil habitantes, o que coloca a leucemia na 13ª posição entre os cânceres mais incidentes fora os de pele não melanoma. Para o recorte da criança, a régua nacional é qualitativa: o manual do INCA sobre diagnóstico precoce afirma que as formas mais frequentes na infância e na adolescência são as leucemias, principalmente a linfoide aguda.

A mortalidade dá a outra metade do retrato. Em 2023 ocorreram no Brasil 2.326 óbitos por câncer infantojuvenil, sendo 1.331 no sexo masculino, a 45,10 por milhão, e 995 no feminino, a 35,30 por milhão. O Protocolo de diagnóstico precoce do Ministério da Saúde registra, com dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade de 2014, que o câncer é a oitava causa de óbito entre crianças de 0 a 4 anos e a principal causa de morte por doença na faixa de 5 a 19 anos.

Agora a conta que explica por que ninguém suspeita. Uma equipe de Saúde da Família é responsável, pelo próprio protocolo, por no máximo quatro mil pessoas. Aplicando o risco nacional de câncer infantojuvenil à fatia dessa população que tem entre 0 e 19 anos, e considerando que as leucemias respondem por perto de um terço dos casos, uma equipe inteira atravessa décadas entre uma leucemia e a seguinte. O interno de plantão numa unidade de pronto atendimento verá menos ainda. A doença é rara na vida de cada médico e frequente na vida do sistema — e é essa assimetria, não a dificuldade do raciocínio, que produz o atraso.

O atraso está medido no Brasil. Numa série retrospectiva de 50 crianças com leucemia linfoide aguda atendidas no Hospital de Base de São José do Rio Preto entre 1991 e 2001, o tempo entre o primeiro sintoma e o diagnóstico passou de quinze dias em 54% dos casos. As duas queixas principais mais frequentes foram febre, em 38%, e dor óssea, em 36%. Entre as dezoito crianças cuja queixa principal era dor óssea, catorze — 77,8% — levaram mais de quinze dias até o diagnóstico, e essa associação foi estatisticamente significativa. Dor em membro não é uma apresentação menos comum: é uma apresentação mais lenta.

O mesmo trabalho mostra por que o atraso não é falta de exame. À admissão, as plaquetas estavam abaixo de 150.000 por mm³ em 90% das crianças e a hemoglobina abaixo de 8 g/dL em 62%. Já a leucometria estava abaixo de 10.000 por mm³ em 48% — ou seja, perto de metade das crianças com leucemia chegou sem leucocitose nenhuma. O exame que o serviço já pedia trazia a informação; o que faltava era a leitura de que a linha branca normal não fecha a porta.

Do lado das famílias, uma pesquisa qualitativa com vinte responsáveis por crianças e adolescentes em tratamento no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais descreveu o percurso até o diagnóstico como peregrinação. As hipóteses iniciais registradas foram viroses, leishmaniose, púrpura e até osteoporose; num dos casos, a família esperou cerca de sete meses, e a criança passou boa parte desse tempo sem andar. Os autores concluem que as dificuldades de escuta dos sintomas, as particularidades clínicas da leucemia e o encaminhamento dentro do sistema foram os principais motivos da demora.

É por causa desse conjunto que existe uma política federal específica. A Lei nº 14.308, de 8 de março de 2022, instituiu a Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica, abrange crianças e adolescentes de 0 a 19 anos com suspeita ou com diagnóstico e traz, entre suas ações, o encaminhamento ágil de quem tem suspeita para exames e para tratamento em tempo oportuno. Em 26 de junho de 2026, a Lei nº 15.442 acrescentou a ela um parágrafo que dá foco prioritário, nas campanhas nacionais, aos sinais e sintomas dos principais tipos de câncer infantil e à educação continuada dos profissionais da atenção primária. A lei que fixa prazo, porém, é outra, e está no bloco de critérios.

A medula óssea é uma fábrica com metragem fixa. Dentro dela convivem as linhagens que produzem hemácia, plaqueta e leucócito, e o espaço que uma ocupa é espaço que a outra não tem. Na leucemia linfoblástica aguda, um clone de precursores linfoides trava no meio da maturação e continua se dividindo: acumulam-se células jovens indiferenciadas, os blastos. O Protocolo do Ministério da Saúde descreve as manifestações da leucemia aguda como secundárias a essa proliferação excessiva de células imaturas da medula óssea, que depois infiltram tecidos do organismo.

Repare na ordem. As três citopenias não são efeito tóxico do blasto sobre o sangue: são efeito de ocupação. A criança fica anêmica porque a linhagem vermelha perdeu andar, sangra porque a megacariocítica perdeu andar, e infecta porque a granulocítica perdeu andar. Isso explica por que os três sintomas cardinais — palidez, sangramento e febre — aparecem juntos e por que aparecem devagar, na velocidade em que a metragem vai sendo tomada.

E explica a peça central deste capítulo: por que a leucometria é a linha que menos informa. O contador automático devolve quantas células passaram pelo sensor, não quais eram. Se os blastos ficam retidos na medula, o total de leucócitos cai, porque o que saía deixou de sair. Se eles escapam para o sangue mais ou menos na mesma proporção em que a produção normal desaparece, o total fica dentro da faixa, e o exame devolve um número tranquilizador sobre uma medula já tomada. Se escapam em massa, o total sobe, e aí ninguém deixa passar. Três cenários, um só número — e é por isso que ele não descarta nada.

As outras duas linhas se comportam melhor como sentinelas, e a série brasileira mostra isso em ordem crescente de confiabilidade: leucometria abaixo de 10.000 em 48% das crianças, hemoglobina abaixo de 8 g/dL em 62%, plaquetas abaixo de 150.000 em 90%. A leitura de que a plaqueta é a primeira a cair porque o megacariócito é o mais sensível ao deslocamento é interpretação deste capítulo, não afirmação das fontes; o que as fontes trazem é a frequência, e a frequência já basta para mudar para onde você olha primeiro.

A dor óssea tem mecanismo próprio e é ela que produz o disfarce mais eficiente. A infiltração leucêmica atinge o periósteo e expande a cavidade medular pelos linfoblastos; pode haver ainda hemorragia dentro do osso. Quando a infiltração alcança a articulação, aparecem artralgia, edema e calor local. O resultado é uma criança com dor, claudicação e sinais articulares, que se encaixa sem esforço no molde de uma doença reumatológica — e o manual do INCA registra a dor óssea, articular ou generalizada em 10% a 50% dos casos de leucemia aguda, simulando quadro reumatológico.

Daí vem a armadilha terapêutica mais perigosa da atenção primária. O corticoide alivia essa dor porque é linfotóxico: ele não está mascarando um sintoma, está tratando parcialmente a doença. A criança melhora, a família agradece — e a medula, quando enfim for aspirada, pode não ter mais população suficiente para ser lida. O manual do INCA é explícito: diante de queixa osteoarticular, o uso de prednisona ou dexametasona só deve ser feito depois do diagnóstico preciso de doença reumática ou da exclusão de leucemia, porque o uso por mais de 48 a 72 horas antes do mielograma pode impedir o diagnóstico dessa neoplasia.

Além da medula, o clone infiltra. O Ministério da Saúde lista amígdalas, linfonodos, pele, baço, rins e sistema nervoso central. É essa infiltração que produz o linfonodo endurecido, a hepatoesplenomegalia, e — quando a linhagem é T — a massa no mediastino anterior. Cefaleia, náusea, vômito, visão dupla e desorientação, no mesmo documento, são atribuídas ao comprometimento do sistema nervoso central.

A suspeita pode vir acompanhada de emergência: hiperleucocitose com comprometimento respiratório ou neurológico; massa mediastinal com compressão da via aérea ou do retorno venoso; lise tumoral com alterações de eletrólitos e função renal; ou infecção na criança neutropênica. O corte do protocolo para encaminhamento por leucocitose não diagnostica leucostase, cujo risco também depende da doença e da clínica. O interno reconhece o problema, aciona o responsável e participa da estabilização e da transferência; não espera a confirmação da leucemia.

A leucemia pode começar com queixas comuns: febre, palidez, sangramento, dor óssea, linfonodos aumentados ou perda de atividade. O valor desses achados depende da combinação, da persistência e da evolução. Dor que passa a limitar a marcha, equimoses sem explicação e palidez progressiva exigem reavaliar a hipótese inicial, mesmo quando a criança já recebeu outro diagnóstico. O hemograma ajuda a organizar a suspeita; nenhum resultado isolado substitui a avaliação clínica (MS, 2017; INCA, 2014).

Ao percorrer as seis apresentações abaixo, responda a três perguntas: o achado ainda cabe numa condição frequente e autolimitada? Há comprometimento de mais de um sistema ou perda de função? A criança precisa de atendimento imediato, encaminhamento urgente ou reavaliação próxima com responsável definido? Escute a comparação feita pela família com o comportamento habitual. Ela frequentemente reconhece a mudança antes de conseguir descrevê-la em linguagem médica.

A investigação da suspeita de leucemia na criança tem uma característica que a torna estranhamente fácil de executar e difícil de acertar: o exame é um só, é barato, e existe em qualquer lugar. O que decide não é escolher o exame — é como pedir, em quanto tempo receber, o que ler dentro dele e o que fazer quando ele vem quase normal.

As seis seções abaixo seguem essa ordem. Ler o hemograma linha por linha pertence ao capítulo Hemograma, em Interpretação de Exames à Beira do Leito, e fica lá inteiro. O que se assume aqui é mais estreito e mais específico: como as três séries se comportam na leucemia da criança, e que decisão sai desse comportamento.

A régua brasileira do diagnóstico precoce de leucemia na criança tem duas camadas e nenhuma delas é diagnóstica. A primeira é uma lista de sinais que obrigam a pedir hemograma; a segunda é uma contagem de quantas séries desse hemograma saíram da faixa, que decide se o encaminhamento é de urgência, e uma lista de quatro achados que encurtam o prazo de dias para horas. Nada disso confirma leucemia — confirmar é do mielograma, no serviço que vai tratar. O que a régua faz é comprimir o intervalo entre a primeira queixa e a primeira pessoa capaz de confirmar, que é a única variável sob o seu controle.

1. 11. A criança apresenta um ou mais dos sinais de alerta: palidez cutâneo-mucosa, fadiga, irritabilidade, sangramento anormal sem causa definida, febre, dor óssea, articular ou generalizada, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada. Um basta para acionar o passo 2.
2. 22. Peça hemograma completo com contagem diferencial manual, feita por profissional capacitado, com revisão de lâmina e resultado liberado em 24 horas. Escreva o prazo no pedido e anote a hora da solicitação.
3. 33. Faça, na mesma consulta, o exame físico dirigido de cinco minutos: conjuntiva e palmas, pele inteira em busca de petéquia e de equimose fora de anteparo ósseo, cadeias ganglionares com medida em centímetros, fígado e baço com medida em centímetros, compressão esternal e tibial anterior, marcha.
4. 44. Chegou o hemograma: conte quantas séries estão alteradas. Anemia conta como uma. Leucopenia ou leucocitose conta como uma; leucometria dentro da faixa não conta nem a favor nem contra. Plaquetopenia conta como uma.
5. 55. Duas ou mais séries alteradas: encaminhamento a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica em caráter de urgência, para mielograma e complementares. Telefone antes de emitir o papel.
6. 66. Antes de qualquer coisa, verifique os quatro critérios de emergência: sangramento ativo com petéquias ou epistaxe; plaquetas abaixo de 20.000 por mm³; leucócitos acima de 50.000 por mm³; hemoglobina abaixo de 6,0 g/dL. Qualquer um deles muda o prazo de urgência para poucas horas.
7. 77. Verifique também os dois quadros que não estão nessa lista de quatro e valem o mesmo: dispneia com adenomegalia ou com massa mediastinal, que o Protocolo federal chama de risco iminente de morte; e febre em criança com neutropenia, cujo reconhecimento e cortes estão no capítulo Hemograma.
8. 88. Qualquer menção no laudo a blasto, célula imatura, célula não classificada ou pedido de revisão de lâmina: telefone no mesmo turno, independentemente de quantas séries estejam alteradas.
9. 99. Menos de duas séries alteradas e sintomas que persistem: não é alta. É reavaliação clínica em 72 horas, com data marcada, nome de quem vai reavaliar e novo hemograma solicitado.
10. 1010. Febre por mais de sete dias sem causa aparente classifica a criança como risco de câncer ou doença grave pelo quadro do Protocolo federal, com encaminhamento urgente — mesmo que o hemograma não preencha o critério das duas séries.
11. 1111. Evite corticoide empírico que possa mascarar a suspeita e exames especializados que atrasem o encaminhamento. Trate intercorrências urgentes com a equipe responsável. Explique à família a hipótese e sua incerteza; a confirmação pertence à investigação especializada.
12. 1212. Registre, com hora: os sinais encontrados, os números do hemograma, qual critério foi preenchido, para quem você ligou, o que foi combinado e quando a criança sai. É esse registro que faz os prazos legais começarem a correr.

Conferência que fecha, e é a base da epidemiologia deste capítulo. A Estimativa 2026 publica 3.960 casos novos no sexo masculino, a 139,72 por milhão, e 3.600 no feminino, a 132,78 por milhão, com total de 7.560 e risco de 136,33 por milhão. As parcelas somam exatamente o total. Os riscos por sexo implicam populações de 0 a 19 anos de 28.342.399 meninos e 27.112.517 meninas; sobre a soma dessas duas, 55.454.916, os 7.560 casos devolvem 136,33 por milhão — o mesmo número publicado, com três casas de acordo.

Segunda conferência que fecha, agora na leucemia de todas as idades. São 6.540 casos em homens a 6,27 por 100 mil e 5.680 em mulheres a 5,17 por 100 mil, com total de 12.220 a 5,71 por 100 mil. As parcelas somam o total; os riscos por sexo implicam 104.306.220 homens e 109.864.603 mulheres, e os 12.220 casos sobre essa soma devolvem 5,71 por 100 mil. A afirmação de que a leucemia ocupa a 13ª posição entre os tipos mais incidentes, excluída a pele não melanoma, também confere: reordenando a Tabela 1 do próprio documento pelo total de casos, a leucemia cai exatamente em 13º, atrás de fígado e à frente do sistema nervoso central.

A conta da raridade, que é o que explica o atraso. O Protocolo do Ministério da Saúde fixa em quatro mil pessoas o máximo pelo qual uma equipe de Saúde da Família é responsável. As populações implícitas na Estimativa 2026 dão 55.454.916 pessoas de 0 a 19 anos numa população total de 214.170.824, ou 25,9%. Uma equipe inteira cobre, portanto, cerca de 1.036 crianças e adolescentes. Ao risco de 136,33 por milhão, isso dá 0,14 caso de câncer infantojuvenil por ano — um a cada 7,1 anos. Tomando as leucemias como perto de 30% do câncer da infância, chega-se a um caso a cada 23,6 anos por equipe. Num município de 100 mil habitantes, os mesmos números dão 3,5 casos de câncer infantojuvenil e 1,1 leucemia por ano, no município inteiro.

As estimativas de incidência de edições anteriores usam anos e métodos diferentes. Para citar a magnitude atual, use a Estimativa INCA 2026; para decidir o encaminhamento, use os achados clínicos e o hemograma. Não compare números históricos como se fossem medidas equivalentes.

Erro de unidade num boletim estadual, com fator dez. O Boletim epidemiológico sobre o câncer infantojuvenil no Espírito Santo, de 2025, afirma que a estimativa para o estado é de 150 casos novos por ano no triênio 2023-2025, o que corresponderia a um risco de 130,61 casos novos a cada 100 mil crianças e adolescentes. A fonte que ele cita, a Estimativa 2023 do INCA, publica esse mesmo 130,61 na Tabela 62, que é declarada por 1 milhão de crianças e adolescentes — e traz, no anexo de populações, 1.136.040 pessoas de 0 a 19 anos no Espírito Santo. Refeita a conta, 150 casos sobre 1.136.040 dão 132,04 por milhão e 13,20 por 100 mil. Lido ao pé da letra, o texto do boletim descreve 1.484 casos por ano num estado cuja própria tabela registra 294 em 2024: um fator de 9,9 vezes. O valor está certo; a unidade, não. O conceito de coeficiente e de denominador é do capítulo Quem tem, e quem passou a ter, em Medicina Preventiva e Saúde Coletiva.

Tabela contra gráfico, no mesmo boletim e no mesmo indicador. A Tabela 02 do boletim capixaba publica a taxa de mortalidade por câncer infantojuvenil no estado, ano a ano, e o Gráfico 02 da página seguinte publica a mesma taxa para os mesmos anos. Os números só coincidem em 2018 — 54,8 nos dois. Nos outros nove anos eles divergem, sempre com o gráfico acima da tabela: 47,9 contra 48,8 em 2015, 47,2 contra 49,9 em 2016, 36,9 contra 38,7 em 2017, 47,1 contra 48,8 em 2019, 46,4 contra 50,0 em 2020, 43,1 contra 44,9 em 2021, 38,9 contra 43,4 em 2022, 41,8 contra 42,7 em 2023 e 42,1 contra 43,9 em 2024. A maior diferença é a de 2022, com 11,6%. Como o número de óbitos é o mesmo nos dois — 43 em 2022 —, os denominadores implícitos diferem: 1.105.398 pela tabela contra 990.783 pelo gráfico, uma população de 0 a 19 anos que muda em 115 mil pessoas entre uma página e a seguinte.

Conferências do mesmo boletim que fecham, e que valem dizer. As somas das quatro regiões de saúde batem com o total do estado em todos os dez anos da Tabela 01, e a soma dos totais anuais dá exatamente os 1.856 casos declarados; a linha Total, 1.163 mais 164 mais 295 mais 234, também dá 1.856, e a taxa de 165,4 por milhão dessa linha confere quando recalculada sobre a soma das populações implícitas ano a ano. Na mortalidade, as somas regionais batem em todos os dez anos e os óbitos somam os 501 declarados. E os números nacionais de 2020 fecham: 1.295 óbitos masculinos mais 994 femininos dão os 2.289 publicados, e os riscos por sexo devolvem 38,19 por milhão contra os 38,20 publicados.

Uma anomalia do mesmo boletim, registrada como observação e não como erro provado. O Gráfico 01 mostra taxa de incidência mais alta no sexo feminino que no masculino em oito dos dez anos, com 325,5 contra 214,7 por milhão em 2024, e o texto confirma dizendo que o estado já apresenta mais de 100 casos por ano entre meninos e mais de 150 entre meninas. Recalculadas sobre a população do estado, essas taxas dão 120 meninos e 174 meninas, que somam os 294 casos da Tabela 01 — o boletim é internamente consistente. O que destoa é a comparação externa: a Estimativa 2023 do INCA, citada pelo próprio boletim, projeta para o Espírito Santo 90 casos em meninos e 60 em meninas, e o predomínio masculino aparece no Brasil inteiro nas duas estimativas. A inversão pode ser real ou pode ser de codificação na fonte dos dados; o boletim não discute.

A pequena série brasileira tem uma inconsistência entre a contagem e o percentual de uma categoria de queixa principal. Os dados de dor óssea e de hemograma citados no capítulo foram conferidos na análise original. Use a série para compreender apresentações possíveis, sem transformar frequências de 50 pacientes em regras de exclusão.

Faixas que deixam o valor exato de fora, no mesmo artigo. As três variáveis laboratoriais da Tabela I são categorizadas como hemoglobina menor que 8 e maior que 8, leucócitos menores que 10.000 e maiores que 10.000, plaquetas menores que 150.000 e maiores que 150.000. Uma criança com hemoglobina de exatamente 8,0 g/dL, ou com 10.000 leucócitos, ou com 150.000 plaquetas não pertence a nenhuma das duas categorias. A soma das contagens fecha em 50 nas três variáveis, o que indica que nenhuma criança da série caiu no valor exato — mas a régua publicada continua sem cobrir esses pontos.

Um zero a menos que inverte a conclusão. O resumo, os resultados e a Tabela III do mesmo artigo publicam p igual a 0,008 para a associação entre dor óssea com evolução superior a quinze dias e hemoglobina abaixo de 8 g/dL. Na discussão, a mesma associação aparece como p igual a 0,08 — valor que, no nível de significância de 5% declarado pelos próprios autores, não seria significativo, embora a frase que o acompanha afirme que houve diferença estatisticamente significativa. O resumo em inglês, por sua vez, traz p igual a 0,01 onde o texto em português traz 0,018. Este capítulo usa 0,008 e 0,018, que são os valores das tabelas.

Uma linha da mesma tabela com a unidade trocada por fator quinze. Ainda na Tabela III, a variável plaquetas aparece categorizada como menor que 10.000 e maior que 10.000, enquanto na Tabela I e no texto a mesma variável é categorizada em 150.000. O corte de 10.000 plaquetas por mm³ não existe em nenhum outro ponto do artigo e as contagens da linha (13 e 1, somando as 14 crianças do grupo) são as mesmas que se esperaria do corte de 150.000. A coluna correspondente do grupo sem dor óssea está vazia na mesma linha.

Três réguas federais para o mesmo linfonodo. O quadro de diagnóstico diferencial do manual do INCA de 2014 lista linfadenopatia maior que 2 cm como achado que aponta leucemia, linfoma ou doença metastática. O texto corrido do mesmo manual descreve a adenomegalia neoplásica como a de gânglios maiores que 3 cm, e usa 3 cm de novo no critério de suspeição para linfoma. O Quadro 1 do Protocolo do Ministério da Saúde de 2017, creditado ao manual AIEPI da Organização Pan-Americana da Saúde, usa 2,5 cm com evolução superior a quatro semanas para classificar como risco de câncer, e joga para a categoria de menor risco o gânglio com menos de 2,5 cm, ou doloroso, ou com menos de quatro semanas, ou de consistência não dura. Um gânglio de 2,6 cm, duro, indolor, com cinco semanas, é risco de câncer pelo protocolo de 2017, é achado de alerta pelo quadro do INCA e não preenche a descrição de adenomegalia neoplásica do texto do mesmo INCA.

No quadro federal, a expressão correta é febre prolongada sem causa aparente. A leitura clínica deve preservar esse sentido, apesar de falhas tipográficas na edição consultada.

O que o elenco do SUS fornece, e o que não fornece, entre os medicamentos citados neste capítulo. A conferência foi feita por busca exata na Rename 2024, com o texto previamente normalizado para não depender de espaço, de hífen nem de acento. Alopurinol consta, em comprimidos de 100 mg e de 300 mg, pelo Componente Básico, sob o código anatômico do sistema musculoesquelético, e não há apresentação líquida nem injetável — o que importa numa criança pequena que não engole comprimido. Filgrastim consta pelo Componente Especializado, em solução injetável de 300 mcg, vinculado ao protocolo de síndrome de falência medular. Rasburicase não consta. Cefepima e piperacilina não constam. Prednisona, prednisolona, dexametasona e hidrocortisona constam. A ausência dos quimioterápicos clássicos da leucemia linfoblástica no elenco não significa que o SUS não os forneça: o tratamento oncológico é financiado por procedimento nos serviços habilitados, e não pelo elenco de medicamentos essenciais — dizer o contrário seria ler a Rename fora do que ela é.

Os prazos legais de elucidação e início de tratamento têm marcos distintos e estão descritos nas referências legais. Eles não autorizam aguardar diante de suspeita urgente: registre a hipótese fundamentada e organize o cuidado no prazo determinado pela condição clínica.

A política de oncologia pediátrica inclui crianças e adolescentes com suspeita ou diagnóstico e prevê acesso oportuno. Sua aplicação prática é garantir referência, continuidade e apoio à família; a cronologia legislativa pode ser consultada nas fontes.

Sobre a hemoglobina de 6,0 g/dL como corte de emergência. É um valor muito baixo para criança, e a série brasileira mostra por quê ele não serve como gatilho de suspeita: 62% das crianças com leucemia linfoide aguda chegaram com hemoglobina abaixo de 8 g/dL, mas o corte documental de emergência é 6,0. As duas coisas não se contradizem porque respondem a perguntas diferentes — uma descreve o que a doença faz, a outra define quando a anemia, sozinha, ameaça a vida naquele turno. Uma criança com hemoglobina de 7,2 g/dL e plaquetas de 60.000 não preenche critério de emergência e preenche, com folga, o critério de urgência das duas séries.

A linha do tempo abaixo é a do Benjamim Cortiano, 6 anos, 21 quilos, no sábado em que o hemograma voltou com hemoglobina 8,9 g/dL, plaquetas 96.000 por mm³ e leucócitos 6.900 por mm³ com diferencial dentro da faixa. Duas séries alteradas, nenhum dos quatro critérios de emergência, uma unidade de pronto atendimento sem pediatra de plantão e o hospital de referência a quarenta minutos.

Nada do que está aqui é tratamento de leucemia, porque tratamento de leucemia não é do interno e não é deste nível: o esquema quimioterápico, a estratificação de risco e o prognóstico são do serviço de onco-hematologia pediátrica que vai receber a criança. O que está aqui é o que muda o dia dela — e o que, feito errado, apaga o diagnóstico.

1. Minuto 0 — o hemograma volta com duas séries alteradas e o leucograma normal

   Conte as séries antes de olhar qualquer outra coisa. Anemia conta; plaquetopenia conta; leucometria dentro da faixa não vota. Duas séries em criança com sinais de alerta preenchem o critério documental de encaminhamento urgente a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica. A partir deste minuto, a criança não vai para casa esperando a segunda-feira.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com hora, os três valores e a conclusão em uma frase: duas séries alteradas em criança com sinais de alerta para leucemia aguda
   • Reler o laudo inteiro, rodapé e observações incluídos, procurando as palavras blasto, célula imatura, célula não classificada ou pedido de revisão de lâmina
   • Conferir os quatro critérios de emergência: sangramento ativo, plaquetas abaixo de 20.000, leucócitos acima de 50.000, hemoglobina abaixo de 6,0
   • Não repetir o hemograma para confirmar: a decisão já está tomada e a repetição só consome turno

2. Minuto 10 — o telefone antes de qualquer papel

   O encaminhamento começa por uma conversa, não por um formulário. Quem atende do outro lado precisa de quatro coisas e nada mais: quem é a criança, o que o exame físico mostrou, quais séries estão alteradas com os números, e se há critério de emergência. É nessa conversa que se decide se a criança vai hoje, se vai de ambulância e para qual porta — e é ela que faz o serviço de referência ser o mesmo que vai iniciar o tratamento, como os dois documentos federais pedem.

   Prescrição

   • Ligar para o serviço de onco-hematologia pediátrica de referência da sua região antes de emitir a guia
   • Anotar no prontuário o nome de quem atendeu, a hora da ligação e o que foi combinado
   • Perguntar explicitamente se a criança deve ir hoje e por qual porta entra, para não chegar numa fila de ambulatório
   • Se não houver serviço terciário acessível, discutir com o pediatra da referência regional — sem transformar essa etapa num segundo endereço que atrasa

3. Minuto 20 — o exame físico dirigido de cinco minutos, feito de novo e anotado em números

   O exame que você fez antes do hemograma agora vira documento: quem receber a criança precisa comparar com o seu, e adjetivo não se compara. Meça o que se mede e escreva o número. O objetivo aqui não é diagnosticar — é deixar um ponto de partida para as próximas 48 horas, e é detectar o que, entre a primeira avaliação e agora, mudou de patamar.

   Prescrição

   • Medir e anotar em centímetros: maior linfonodo de cada cadeia, fígado e baço abaixo do rebordo costal
   • Descrever a pele por região, separando equimose em anteparo ósseo de equimose fora dele, e contando as petéquias onde for possível
   • Registrar sinais vitais completos, incluindo frequência respiratória e saturação, e perguntar por ortopneia e edema de face ao acordar
   • Registrar peso e a comparação com o peso anterior da caderneta, quando houver
   • Fazer a compressão esternal e tibial anterior e registrar a resposta

4. Minuto 30 — o que não entra na prescrição

   Corticoides podem reduzir células linfoides e modificar a apresentação da doença e os exames. Por isso, não devem ser usados como tentativa de tratar uma dor inexplicada antes de esclarecer a suspeita. O intervalo de 48–72 horas citado pelo INCA descreve risco de interferência, não uma janela garantida de segurança. A mesma cautela evita novos antibióticos sem indicação; ela não impede tratar sepse, neutropenia febril ou outra emergência. Transfusão e medidas específicas são decididas com a equipe responsável, conforme a condição clínica.

   Prescrição

   • Evitar corticoide empírico para aliviar manifestações ainda sem diagnóstico; discutir indicações urgentes com o responsável e a onco-hematologia
   • Perguntar e registrar se a criança já recebeu corticoide em algum atendimento anterior, com data e duração
   • Não repetir antimicrobiano apenas por febre prolongada sem foco; diante de suspeita de sepse ou neutropenia febril, iniciar o manejo urgente indicado com a equipe
   • Analgesia sim, com o que a unidade tem e não interfere no diagnóstico: dipirona ou paracetamol, ambos no elenco básico
   • Não indicar transfusão por conta própria: a indicação, o hemocomponente e o momento são de quem vai receber a criança
   • Não pedir mielograma, imunofenotipagem, citogenética nem biologia molecular pela sua unidade

5. Minuto 45 — a conversa com a mãe: suspeita, incerteza e próximo passo

   A família precisa compreender por que uma consulta por dor terminou em encaminhamento urgente. Comece pelos achados, diga que doenças da medula estão entre as possibilidades e esclareça que os exames atuais não confirmam leucemia. A hipótese pode ser nomeada com cuidado, especialmente diante de uma pergunta direta. Combine essa conversa com o médico responsável, acolha a reação e explique como será a investigação no serviço de referência.

   Prescrição

   • Dizer que o exame de sangue mostrou duas alterações que precisam ser vistas hoje por um serviço especializado
   • Dizer o que já foi feito: o exame, o telefonema, o nome do serviço e o horário
   • Dizer que ainda não se sabe o que é, e que quem vai dizer é o exame da medula, feito lá
   • Reconhecer em voz alta que a família já veio três vezes, e que as vezes anteriores não foram perda de tempo — foram o que montou o quadro
   • Combinar transporte, acompanhante e o que levar, e escrever isso num papel que a mãe leva na mão

6. Hora 1 — o registro que faz o relógio legal existir

   O § 3º do art. 2º da Lei nº 12.732/2012 dá 30 dias para os exames de elucidação nos casos em que a principal hipótese diagnóstica é neoplasia maligna — mas condiciona isso a solicitação fundamentada do médico responsável. Sem a hipótese escrita e fundamentada no prontuário e no encaminhamento, o prazo simplesmente não começa a correr. O registro, aqui, não é burocracia: é o que transforma a sua suspeita em direito da criança.

   Prescrição

   • Escrever no encaminhamento, com essas palavras, que a principal hipótese diagnóstica é neoplasia maligna, e por quê
   • Listar os achados que sustentam a hipótese: os números do hemograma com a data e a hora, e os achados do exame físico com as medidas
   • Registrar a data e a hora do pedido do hemograma e da liberação do resultado
   • Guardar cópia do encaminhamento no prontuário da unidade, para que a próxima equipe saiba o que já foi solicitado

7. Hora 2 — o transporte e a passagem de caso

   Uma criança com duas séries alteradas e sem critério de emergência vai de transporte comum acompanhada, não de ambulância com equipe — a menos que o telefonema anterior tenha concluído o contrário. O que não pode acontecer é a criança chegar sem que ninguém a espere: o encaminhamento que vale é o que já foi combinado por voz, e a passagem escrita repete o que foi dito.

   Prescrição

   • Confirmar por telefone que a criança está saindo e a que horas deve chegar
   • Entregar à família o resultado do hemograma impresso, o encaminhamento e o contato da unidade
   • Escrever, na passagem, o que ainda não foi feito e por quê — por exemplo, que nenhum corticoide foi administrado, e que não houve transfusão
   • Anotar o telefone da família e combinar quem liga para quem se a criança não chegar

8. Se qualquer critério de emergência estiver presente — o que muda

   Sangramento ativo, plaquetas abaixo de 20.000, leucócitos acima de 50.000 ou hemoglobina abaixo de 6,0 mudam o prazo de urgência para poucas horas, e mudam o modo. Some a isso os dois quadros que os documentos tratam em outros itens e que valem o mesmo: dispneia com massa mediastinal, que o Protocolo federal chama de risco iminente de morte, e febre em criança neutropênica. Nos quatro casos, a sua parte continua sendo reconhecer, chamar e não atrapalhar.

   Prescrição

   • Comunicar imediatamente o médico responsável do plantão e o serviço de referência, antes de qualquer exame novo
   • Tirar a criança da sala de espera coletiva enquanto a conduta é definida
   • Diante de dispneia com suspeita de massa mediastinal, manter a criança na posição em que ela respira melhor e não deitá-la para exame ou transporte por conveniência
   • Não sedar e não escolher esquema antimicrobiano por conta própria: as duas decisões são de quem conduz o caso
   • Acesso venoso e hidratação só se combinados no telefonema, e nunca em substituição ao transporte
   • Registrar a hora de cada uma dessas ações — é o dado que a unidade que recebe vai usar

Este bloco é para a outra criança — a que tem sinal de alerta, fez o hemograma e não preencheu o critério das duas séries. Ela não recebe alta: o próprio fluxograma do INCA manda reavaliar em 72 horas quando os sintomas persistem. O que segue é o que reavaliar, com que régua, e o que fazer quando o parâmetro não melhora.

Vale também para a criança que foi encaminhada e voltou sem diagnóstico, e para a que a família trouxe de novo antes da data marcada. Em todos os casos, a comparação que decide é com o exame de ontem da própria criança, não com a faixa de referência.

As falas abaixo combinam informação e acolhimento: explique o achado, diferencie suspeita de confirmação e descreva a providência concreta. Não é necessário listar todo o diagnóstico diferencial, mas uma hipótese relevante não deve ser escondida quando a família precisa entendê-la ou pergunta diretamente.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira de manhã, num posto de bairro, e a agenda já virou fila. Alícia Retamoso tem 3 anos e 14 quilos e vem pela segunda vez em nove dias. A queixa é febre: começou há nove dias, cede com antitérmico e volta em poucas horas, sem tosse, sem diarreia, sem disúria. No atendimento anterior recebeu amoxicilina por otite média, e a mãe diz que o ouvido melhorou e a febre não. No exame, a criança está ativa mas quer colo, tem palidez discreta de conjuntivas, um linfonodo cervical esquerdo de 2,8 centímetros, endurecido e indolor, que a mãe diz ter aparecido "no mês passado", e nem fígado nem baço palpáveis. Sem petéquia, sem equimose. Você pede hemograma com diferencial manual e ele volta no dia seguinte: hemoglobina 10,8 g/dL, leucócitos 8.400 por mm³ com diferencial sem atipias e sem blastos, plaquetas 168.000 por mm³. Uma série no limite inferior, duas normais. Pela contagem de séries, não há critério de encaminhamento urgente.

1. Passo 1 — reconhecer que os dois instrumentos do mesmo protocolo dão respostas diferentes

   O fluxograma das leucemias, item 5.1, diz que sem duas séries alteradas o caminho é reavaliação clínica em 72 horas. O Quadro 1 do mesmo protocolo, na página 12, classifica febre por mais de sete dias sem causa aparente como risco de câncer ou doença grave, com instrução de encaminhar urgentemente a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica. Alícia tem nove dias de febre. Os dois instrumentos são do mesmo documento federal e apontam para lados diferentes.

2. Passo 2 — somar o que o Quadro 1 também marca nessa criança

   Além da febre prolongada, o mesmo quadro coloca na faixa de risco de câncer ou doença grave os gânglios maiores que 2,5 centímetros de diâmetro, duros, não dolorosos e com evolução superior a quatro semanas. O linfonodo de Alícia tem 2,8 centímetros, é endurecido, indolor e está ali há mais de quatro semanas. São dois itens da faixa mais grave, não um.

3. Passo 3 — resolver o conflito pelo instrumento mais protetor, e dizer por quê

   Entre duas regras do mesmo documento, a que se aplica é a que cobre o achado específico da criança. Aqui há dois achados que o Quadro 1 classifica como risco de câncer, e o fluxograma das leucemias não os contempla — ele só conta séries do hemograma. O erro assimétrico é claro: encaminhar a mais custa uma consulta; não encaminhar custa as semanas de uma doença de latência curta.

4. Passo 4 — o que fazer hoje

   Encaminhamento a serviço especializado em onco-hematologia pediátrica, precedido de telefonema, com a hipótese de neoplasia maligna escrita e fundamentada nos dois achados do Quadro 1 e no hemograma anexado. Sem corticoide. Sem novo ciclo de antibiótico para a febre. Sem mielograma pedido daqui.

5. Passo 5 — o que anotar em números, porque alguém vai comparar

   Linfonodo cervical esquerdo, 2,8 centímetros, endurecido, indolor, móvel ou aderido — diga qual. Ausência de fígado e baço palpáveis, escrita como ausência e não omitida. Peso de hoje contra o peso da caderneta. Hemoglobina, leucócitos e plaquetas com data e hora do exame. Nove dias de febre, com a data do primeiro pico.

6. Passo 6 — o que ainda precisa acontecer mesmo com o encaminhamento feito

   Marque a reavaliação de 72 horas na sua própria unidade e peça novo hemograma para essa data, mesmo tendo encaminhado. Se o serviço de referência demorar, a criança tem retorno; se uma segunda série cair nesse intervalo, você tem o dado que transforma o caso em urgência inequívoca; e se a febre ceder e o linfonodo diminuir, isso também é informação que muda a hipótese.

7. Passo 7 — o que dizer à mãe

   Que a febre de nove dias sem explicação, junto com uma íngua que está ali há mais de um mês e não dói, é uma combinação que tem regra própria no Brasil e manda encaminhar. Que o exame de sangue não mostrou alteração que feche nada, e que isso não descarta — é por isso que a criança vai ser vista por quem tem o exame certo. Que existe retorno marcado aqui, em três dias, aconteça o que acontecer lá.

Domingo, 21h40, pronto-socorro de um hospital geral do interior. Tarcísio Zaguini tem 14 anos e 52 quilos. Veio por tosse seca que começou há três semanas e piorou nos últimos quatro dias. A mãe conta que ele dorme sentado no sofá há duas noites porque deitado "não entra ar", e que de manhã acorda com o rosto inchado, o que ela atribuiu a alergia. Sem febre. Ele está sentado na maca, inclinado para a frente, falando frases curtas. Frequência respiratória 32, saturação 94% em ar ambiente. As veias do pescoço estão distendidas quando você pede que ele se recline, e ele volta a sentar sozinho. Murmúrio vesicular reduzido no terço superior do hemitórax direito. O hemograma que a enfermagem já colheu volta em vinte minutos: leucócitos 62.000 por mm³, hemoglobina 9,4 g/dL, plaquetas 88.000 por mm³. Quem está de plantão desceu para uma parada há quarenta minutos, e o menino é seu.

1. Passo 1 — quantos critérios de emergência este menino preenche, e quais são

   Vá à lista dos quatro e confira um por um contra os números do hemograma. Depois procure, fora dessa lista, o quadro que o Protocolo federal trata em outro item e classifica como risco iminente de morte.

2. Passo 2 — o que a posição em que ele está sentado te diz

   Ele escolheu essa posição sozinho e volta a ela quando você o recosta. Decida o que isso significa sobre onde está a obstrução, e o que isso implica para o transporte e para qualquer exame que exija decúbito.

3. Passo 3 — o único exame de imagem que faz sentido aqui, e por qual razão

   Escolha um exame que a unidade tem, decida se ele vale pelo que confirma ou pelo que impede, e diga em que posição ele será feito.

4. Passo 4 — três coisas que não devem ser feitas nesta sala

   Uma delas alivia sintoma e apaga diagnóstico. Outra é uma decisão que parece corrigir um número do hemograma e não é sua. A terceira envolve a via aérea e o conforto imediato do menino.

5. Passo 5 — o que entra no telefonema, em quatro frases

   Monte a passagem: quem é, o que o exame físico mostrou, quais critérios estão preenchidos com os números, e a pergunta que fecha a ligação.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.