Quando o fígado deixa passar

Terça-feira, 14h10, ambulatório de egressos da cirurgia geral de um hospital de ensino do interior. Luzinete Simões, 34 anos, costureira, operada por videolaparoscopia de uma apendicite aguda há 26 dias, entra antes da hora marcada com um envelope aberto e dobrado duas vezes. A recuperação foi boa: sem febre, sem dor, as três incisões secas. Não é a cicatriz que a trouxe. É a segunda folha do anatomopatológico, que chegou pelo correio na sexta-feira e que ela leu sozinha, na cozinha, com o celular na outra mão.

O laudo diz duas coisas. A primeira é a que todo mundo esperava: apendicite aguda supurada. A segunda está num parágrafo à parte, com a expressão achado incidental: na ponta do apêndice, um tumor neuroendócrino bem diferenciado, grau 1, de 0,7 cm, com índice Ki-67 de 1% e menos de duas mitoses por 2 mm², margem cirúrgica livre, sem invasão do mesoapêndice e sem invasão angiolinfática. Luzinete sublinhou de caneta a palavra tumor e escreveu na margem, com letra apertada, a palavra carcinoide, que achou na internet junto com metástase no fígado e síndrome.

Ela tem quatro perguntas e faz as quatro de uma vez: se é câncer, se vai precisar operar de novo, se vai fazer quimioterapia e se a filha de nove anos pode ter a mesma coisa. E você tem uma tentação, que é a de qualquer pessoa que acaba de ler a palavra tumor num papel: pedir tudo. Uma cromogranina A, uma tomografia de abdome, talvez um PET, um encaminhamento com urgência para a oncologia. Pedir tudo parece proteção. Neste capítulo, quase sempre, é o contrário.

O laudo de Luzinete já contém a decisão. Tamanho, grau, margem, mesoapêndice e invasão angiolinfática são exatamente os cinco dados que a régua brasileira mais nova, a diretriz de 2025 da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, usa para decidir se o apêndice basta ou se há uma segunda operação a discutir, e se há ou não seguimento. Para ela, a apendicectomia foi o tratamento completo e não há exame de controle a marcar. Para outra paciente, com um tumor de 2,5 cm que invade o mesoapêndice, o mesmo envelope pede o contrário: uma conversa com a cirurgia sobre hemicolectomia direita. O erro de quem pede tudo e o erro de quem arquiva tudo nascem do mesmo lugar, que é não ler o laudo.

E o envelope é só uma das portas. A mesma família de tumores entra no hospital por outras quatro: pelo rubor com diarreia de quem já tem o fígado tomado, pela hipoglicemia de jejum do não diabético, pela úlcera que não cicatriza e pela diarreia que melhora com omeprazol, e pela massa volumosa, de crescimento rápido, que tem nome parecido e é outra doença. Há ainda uma porta de saída que ninguém deveria abrir sem preparo: a sala de procedimento, onde uma biópsia, uma anestesia ou uma embolização podem precipitar a crise carcinoide, que derruba a pressão em minutos.

Na saída do ambulatório, o preceptor entrega a você a lista de internações de amanhã. A primeira é Constâncio Alvarenga, 63 anos, que há dois anos tem episódios de vermelhidão no rosto e diarreia que o acorda de madrugada, e cuja ultrassonografia mostrou o fígado cheio de nódulos. A biópsia hepática percutânea está marcada para as 8h da manhã seguinte à internação. “Leia o prontuário dele hoje”, diz o preceptor, “porque o que você prescrever amanhã à noite decide como vai ser a biópsia.”

Este capítulo é sobre essas decisões: quando pensar em tumor neuroendócrino, o que pedir e o que não pedir, como ler o grau no laudo, em quem prevenir a crise carcinoide e como tratá-la se ela vier, e por qual porta o paciente chega ao tratamento no Sistema Único de Saúde. Não é uma enciclopédia dos tumores neuroendócrinos: tudo o que é decisão do oncologista, do cirurgião de pâncreas ou do cardiologista aparece só até o ponto em que o interno precisa reconhecer e encaminhar.

A fronteira com os vizinhos fica declarada aqui. Este capítulo assume, porque nenhum outro do nível é dono: o tumor neuroendócrino achado na peça do apêndice, na endoscopia e na colonoscopia; a síndrome carcinoide e a crise carcinoide; o reconhecimento e o rastreio da cardiopatia carcinoide, cuja troca valvar não tem capítulo no nível; os marcadores e o que os falsifica; o insulinoma e o gastrinoma como tumores — suspeita, localização, neoplasia endócrina múltipla tipo 1 e encaminhamento; o carcinoma neuroendócrino de alto grau fora do pulmão; e o caminho no SUS. Cede a amostra crítica e a prova bioquímica do hiperinsulinismo ao capítulo Hipoglicemia no não-diabético e manejo da hipoglicemia grave, e o Cushing por ACTH ectópico ao capítulo Síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo (HAS secundária), ambos da Endocrinologia; a úlcera péptica comum ao capítulo Doença ulcerosa péptica e Helicobacter pylori e a diarreia crônica sem rubor ao capítulo Síndrome do intestino irritável e diarreia crônica, da Gastroenterologia; a massa pulmonar e o carcinoma de pequenas células do pulmão ao capítulo Câncer de pulmão (não-pequenas células, estadiamento, ressecabilidade) e a massa do mediastino ao capítulo Massas de mediastino (diagnóstico diferencial por compartimento), da Cirurgia Torácica; o adenocarcinoma gástrico ao capítulo Câncer gástrico (Lauren, linfadenectomia, gastrectomia) e o adenocarcinoma de pâncreas ao capítulo Câncer de pâncreas e tumores periampulares (Whipple), da Cirurgia do Aparelho Digestivo; a apendicite e o envio da peça ao capítulo Apendicite aguda (diagnóstico clínico, Alvarado, conduta); e os sinais de alarme gerais ao capítulo Sinais de alarme e diagnóstico precoce de neoplasias na APS, que abre esta apostila.

O Brasil não tem número próprio para esta doença. O relatório de 2024 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, escrito justamente para decidir se o SUS pagaria o tratamento da síndrome carcinoide, registra que não encontrou documento oficial sobre a epidemiologia desses tumores no país, e trabalha com números norte-americanos e europeus. Isso vale para o capítulo inteiro: toda frequência que aparece aqui vem de fora, e o interno deve lê-la como ordem de grandeza, não como retrato do hospital onde está.

A ordem de grandeza que importa é a do tumor, não a da síndrome. O mesmo relatório cita, para os Estados Unidos em 2012, uma incidência de 3,56 por 100.000 pessoas por ano de tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal. Algumas páginas depois, o documento chama o tumor gastroenteropancreático de doença ultrarrara, com incidência de 0,25 por milhão por ano — um número 142 vezes menor, que é a estimativa do subgrupo funcionante com síndrome carcinoide, não do tumor. A contradição está registrada nas notas do critério, e a lição para a enfermaria é simples: o tumor é raro o bastante para ser esquecido e comum o bastante para aparecer num laudo de apendicectomia de uma terça-feira qualquer.

A maioria desses tumores não produz síndrome nenhuma. A diretriz europeia de 2022 sobre síndrome carcinoide estima que, hoje, entre 19% e 35% dos pacientes com tumor neuroendócrino tenham a síndrome, depois de décadas em que as séries variavam de 3% a 74% conforme a região e a forma de acompanhar. O restante chega de outra maneira: pelo acaso de uma peça cirúrgica ou de uma endoscopia, por uma massa que comprime, ou por metástases descobertas numa imagem pedida por outro motivo. Que o laudo seja a porta mais provável para o interno é leitura desta apostila, e não número de fonte: é a porta que não depende de o tumor funcionar.

Quando a síndrome existe, ela tem um retrato razoavelmente constante. O relatório da Conitec descreve rubor súbito de face, pescoço e colo em 94% dos casos, diarreia secretória em 78%, dor abdominal em 50% e sibilos em 15%, e situa o diagnóstico com mais frequência entre a quarta e a sexta década de vida. A diretriz europeia acrescenta o dado que organiza o raciocínio clínico do capítulo: em 87% a 100% dos pacientes com síndrome carcinoide há metástase hepática. A mediana de sobrevida de quem tem a síndrome é de 4,7 anos, contra 7,1 anos de quem tem o tumor sem ela, e o volume de doença é o que mais pesa nessa diferença.

A complicação que muda o prognóstico é o coração. A mesma diretriz estima a cardiopatia carcinoide em 20% a 50% dos pacientes com a síndrome, com sobrevida em três anos de 31% entre os que a têm e de 69% entre os que não a têm. E ela é silenciosa por mais tempo do que se imagina: entre 11% e 27% dos pacientes com lesão moderada a grave da valva tricúspide têm poucos sintomas ou nenhum, o que explica por que a diretriz manda rastrear com exame e não com anamnese.

O achado da endoscopia é, na grande maioria das vezes, o tumor de comportamento mais benigno da família. O manual de laudos da Sociedade Brasileira de Patologia, de 2019, distribui os tumores neuroendócrinos gástricos em três tipos: o tipo 1, ligado à gastrite atrófica autoimune, responde por 80% a 90% dos casos, dá metástase em 1% a 3% e tem sobrevida em cinco anos próxima de 100%; o tipo 2, ligado ao gastrinoma, fica entre 5% e 7%; e o tipo 3, esporádico e com gastrina normal, soma 10% a 15%, dá metástase em cerca de metade dos casos e tem sobrevida em cinco anos abaixo de 50%. Separar o tipo 1 do tipo 3 é, portanto, separar uma vigilância endoscópica de uma gastrectomia.

Os tumores pancreáticos funcionantes carregam dois números que mudam a anamnese. A diretriz europeia de 2023 sobre essas síndromes estima que cerca de 17% dos tumores neuroendócrinos pancreáticos sejam hereditários, e que na neoplasia endócrina múltipla tipo 1 o tumor pancreático apareça em até 80% dos portadores, com insulinoma em 10%. E o insulinoma é o diagnóstico que mais demora: entre os primeiros sintomas e a prova bioquímica passam pelo menos dois anos, muitas vezes cinco, e mais da metade dos pacientes ganhou peso nesse intervalo, um detalhe que a diretriz aponta como útil na história e que passa despercebido por quem associa tumor a emagrecimento.

No SUS, os números disponíveis são de gasto e de estimativa, não de registro. O modelo do relatório de 2024 estimou pouco mais de 500 pacientes com tumor funcionante candidatos a tratamento em 2025, enquanto notas técnicas anteriores, citadas no próprio relatório, estimavam entre 1.499 e 3.434. E há um dado que diz muito sobre a prática: em metade das autorizações de procedimento de alta complexidade emitidas para a quimioterapia do tumor neuroendócrino avançado, o medicamento registrado era a lanreotida ou a octreotida de liberação prolongada — o tratamento que o hospital oncológico já vinha dando por conta própria antes da incorporação.

Espalhadas pelo tubo digestivo, pelo pâncreas e pelo pulmão há células que guardam aminas e peptídeos em grânulos e os liberam na corrente sanguínea. O tumor que nasce delas conserva essa maquinaria, e é por isso que o patologista prova a natureza neuroendócrina com imuno-histoquímica para cromogranina A e sinaptofisina, as proteínas dos grânulos. Conservar a maquinaria, porém, não é o mesmo que usá-la: a diretriz europeia de 2023 define o tumor funcionante como a soma de uma síndrome clínica com a dosagem inapropriadamente alta do hormônio, e registra que um laudo com marcação positiva para um hormônio, sem síndrome, descreve um tumor não funcionante. Imuno-histoquímica positiva para serotonina não é síndrome carcinoide.

O mecanismo que organiza o capítulo é o do filtro. O sangue que drena o intestino vai pela veia porta ao fígado, e o fígado inativa a serotonina e as outras substâncias vasoativas antes que elas cheguem à circulação sistêmica. Enquanto o tumor intestinal está no intestino, ele pode produzir quanto quiser e o paciente não sente nada. A síndrome aparece quando há tumor fora da drenagem portal: metástases no fígado, que devolvem o que produzem direto às veias hepáticas, ou tumores cuja drenagem já é sistêmica desde o início — ovário, testículo, raramente pulmão, ou uma grande massa retroperitoneal. É por isso que a diretriz europeia de 2022 encontra metástase hepática em 87% a 100% dos pacientes com síndrome carcinoide, e é por isso que rubor com diarreia em quem tem tumor de intestino significa fígado tomado até prova em contrário.

O mesmo caminho explica por que o coração que adoece é o direito. O que sai das veias hepáticas chega ao átrio e ao ventrículo direitos antes de passar pelo pulmão, que também degrada serotonina. No lado direito, a exposição crônica deposita placas fibrosas nas valvas tricúspide e pulmonar, que ficam espessadas, retraídas e incapazes de fechar ou de abrir: primeiro a insuficiência tricúspide, depois a sobrecarga de volume do ventrículo direito e, por fim, a insuficiência cardíaca direita. O lado esquerdo é poupado, a menos que haja um atalho — um forame oval patente —, um tumor pulmonar funcionante, que drena direto para o coração esquerdo, ou níveis tão altos que vencem a capacidade de degradação do pulmão. Daí o teste com microbolhas no ecocardiograma: ele procura o forame que deixaria a doença passar para a esquerda.

A crise carcinoide envolve liberação súbita de substâncias vasoativas, por vezes durante manipulação tumoral, anestesia, embolização ou terapia com radionuclídeo. Pode causar rubor, broncoespasmo, diarreia e instabilidade circulatória. A octreotida reduz secreção hormonal por receptores de somatostatina e é usada no resgate conforme protocolo, mas não é garantia de reversão nem substitui ressuscitação. Choque exige suporte imediato e vasopressor quando necessário, enquanto se avaliam anafilaxia, sangramento e outras causas; evitar que a preocupação com catecolaminas atrase tratamento vital.

Os análogos da somatostatina funcionam porque a maioria dos tumores bem diferenciados expressa esses receptores, e a captação na imagem com análogo marcado é a prova visível disso. Eles reduzem a secreção — a diretriz europeia fala em melhora dos sintomas em até 70% e queda do 5-HIAA em cerca de 46% — e freiam o crescimento, como mostraram os dois ensaios contra placebo que a diretriz brasileira de 2025 cita. Mas a somatostatina também inibe o glucagon, que é o hormônio que defende a glicemia. No insulinoma, cuja expressão de receptores pode ser pobre, o análogo pode suprimir mais o glucagon do que a insulina e agravar a hipoglicemia: a diretriz europeia de 2023 e o consenso brasileiro de 2017 mandam começar por octreotida de curta ação, com glicemia monitorizada, antes de qualquer forma de depósito.

Os marcadores enganam pelo mesmo motivo que existem. A cromogranina A é produzida por qualquer célula neuroendócrina, inclusive pelas células semelhantes às enterocromafins do estômago, as células ECL, que se multiplicam sob estímulo da gastrina; tudo o que eleva a gastrina — inibidor de bomba de prótons, gastrite atrófica, Helicobacter pylori — eleva a cromogranina, e a disfunção renal ou hepática também a eleva, como registra o consenso brasileiro. O 5-HIAA é o metabólito urinário da serotonina: sobe com a serotonina que vem da comida e com os medicamentos que mexem nela, e cai quando o rim não excreta. Nenhum dos dois faz diagnóstico sozinho, e os dois são mais perigosos quando pedidos sem pergunta clínica.

A gastrina também conta a história do tumor gástrico. Na gastrite atrófica autoimune, as células parietais são destruídas, o estômago deixa de produzir ácido, e as células do antro, sem o freio do ácido, secretam gastrina sem parar; a gastrina faz as células ECL proliferarem até formarem pequenos tumores múltiplos e indolentes — o tipo 1. No gastrinoma, a gastrina vem de um tumor e o ácido está alto: é o tipo 2, com úlceras. No tipo 3 não há hipergastrinemia, não há estímulo trófico, e o tumor que cresce assim é autônomo e agressivo. O mesmo raciocínio explica a armadilha do gastrinoma: o inibidor de bomba de prótons tira o freio do ácido e eleva a gastrina de quem não tem tumor, e suspendê-lo em quem tem gastrinoma devolve de uma vez o ácido que o remédio segurava, com risco de sangramento e perfuração que a diretriz europeia de 2023 registra.

Por fim, diferenciação e grau são dois eixos, e confundi-los é confundir duas doenças. Diferenciação é o que a célula parece: o tumor neuroendócrino bem diferenciado conserva a arquitetura em ninhos e os receptores de somatostatina e mede o tempo em anos. Grau é quanto a célula divide, pelo índice Ki-67 e pela contagem de mitoses: pela classificação de 2019 que o manual da Sociedade Brasileira de Patologia transcreve, G1 abaixo de 3%, G2 de 3% a 20% e G3 acima de 20%. O carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado, de pequenas ou de grandes células, é de alto grau por definição, tem mediana de sobrevida menor que um ano quando metastático, segundo o consenso brasileiro, e se trata com platina e etoposido, como o carcinoma de pequenas células do pulmão. Um tumor bem diferenciado G3 não é um carcinoma, e o tratamento do carcinoma é a quimioterapia com platina, não o análogo que serve ao tumor bem diferenciado.

O tumor neuroendócrino se apresenta de seis maneiras, e cada uma chega a uma porta diferente do hospital: o laudo chega ao ambulatório de egressos e à endoscopia; o rubor com diarreia chega à atenção primária e ao ginecologista, confundido com menopausa; o coração direito chega à cardiologia como insuficiência cardíaca sem causa; a hipoglicemia chega ao pronto-socorro e à neurologia; a úlcera que não fecha chega à gastroenterologia; e o carcinoma de alto grau chega como uma massa ainda sem nome.

O que as seis têm em comum é que o primeiro médico raramente pensa no tumor. Em cada seção, o que se pede ao interno é a mesma coisa: reconhecer a porta, fazer as duas ou três perguntas que mudam a probabilidade e saber o que ainda não é dele decidir.

A investigação do tumor neuroendócrino tem uma regra que a separa da maior parte da medicina interna: quase nenhum exame de sangue ou de urina faz diagnóstico, e quase todos podem enganar. O diagnóstico é do tecido. Os marcadores servem para medir uma síndrome que a clínica já sugeriu, para acompanhar quem já tem o diagnóstico e para rastrear a complicação cardíaca — e cada um tem uma lista própria do que o falsifica.

Por isso esta seção é organizada pela pergunta, não pelo exame. Para cada pedido, o interno precisa saber em quem pedir, como colher e o que, na mesma folha, pode estar mentindo. E precisa saber, com a mesma clareza, o que não pedir: o exame desnecessário neste capítulo não é só desperdício — é o que transforma uma paciente curada numa paciente em investigação.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. O núcleo do internato é reconhecer diarreia secretora, rubor, broncoespasmo e cardiopatia direita e considerar diagnósticos alternativos. Aprenda também quando úlcera recorrente e diarreia levantam suspeita de gastrinoma. Cada decisão do capítulo tem uma régua declarada, e em nenhuma delas a régua é um protocolo do Ministério da Saúde: não há protocolo clínico nem diretriz terapêutica federal para tumor neuroendócrino. Na Rename 2024, o único documento norteador da octreotida e da lanreotida é o protocolo da acromegalia, e o relatório da Conitec de 2024 descreve o tratamento oncológico do tumor pela autorização de procedimento de alta complexidade, com esquema definido pelo hospital. O grau se lê pela classificação da OMS de 2019, na transcrição do manual de laudos da Sociedade Brasileira de Patologia, porque dois documentos brasileiros escrevem errado a fronteira do G1. A segunda operação e o seguimento do achado na peça seguem a diretriz de 2025 da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, a régua brasileira mais nova. A coleta e a leitura dos marcadores seguem o consenso brasileiro de 2017, completado pela diretriz europeia de 2022 onde ele não fala. A prevenção e o tratamento da crise carcinoide não têm dose em documento brasileiro nenhum: a SBOC de 2025 exige análogo e síndrome controlada antes de qualquer procedimento, o consenso de 2017 dá o tempo sem dose, e a única régua com dose e tempo é a diretriz europeia de 2022 — os dois vasopressores que ela prefere não constam da Rename 2024. O insulinoma e o gastrinoma como tumores seguem a diretriz europeia de 2023, com a prova bioquímica cedida ao capítulo de hipoglicemia no não-diabético. O acesso ao tratamento segue a Portaria SECTICS/MS nº 5, de 5 de março de 2024.

1. 1Laudo com tumor neuroendócrino: leia primeiro a diferenciação, depois o grau pela contagem de mitoses por 2 mm² e pelo Ki-67 (G1 abaixo de 3%, G2 de 3% a 20%, G3 acima de 20%; na discordância, vale o maior), e só então tamanho, margem, mesoapêndice, invasão angiolinfática e linfonodos.
2. 2Pouco diferenciado, carcinoma de pequenas ou grandes células, neoplasia mista ou carcinoide de células caliciformes: não é a régua do achado — oncologia e cirurgia oncológica. Laudo com G3 sem diferenciação volta ao patologista.
3. 3Bem diferenciado no apêndice, no reto ou no estômago: aplique a linha do sítio na tabela da SBOC de 2025 para decidir segunda operação e seguimento, e diga ao paciente o que ela decidiu, inclusive quando decidiu que não há nada a fazer.
4. 4Tumor de intestino delgado ou de primário desconhecido, com ou sem sintomas: 5-HIAA urinário de 24 horas, com 48 horas de dieta antes e durante e revisão dos medicamentos; se vier acima do limite superior, ecocardiograma.
5. 5Rubor seco, diarreia secretória que acorda à noite, sibilo ou fígado com nódulos: suspeita de síndrome carcinoide — 5-HIAA colhido do jeito certo e imagem do fígado; cromogranina A não confirma nem afasta.
6. 65-HIAA elevado: NT-proBNP e ecocardiograma de base; acima de 260 pg/mL, ecocardiograma sempre; ecocardiograma com teste de microbolhas e feito por quem conhece a doença.
7. 7Biópsia, cirurgia, embolização ou anestesia planejada em quem tem síndrome carcinoide ou tumor funcionante: avisar a equipe; análogo com síndrome controlada ou octreotida de curta ação começando 12 horas antes e mantida até a estabilidade clínica; infusão contínua na cirurgia maior, no procedimento locorregional e em quem tem cardiopatia; solução de 0,1 mg/mL separada na sala.
8. 8Crise durante procedimento: parar o estímulo, acionar equipe, apoiar via aérea e circulação, administrar octreotida de resgate conforme protocolo e vasopressor quando necessário. Investigar causas alternativas de choque sem atrasar suporte.
9. 9Hipoglicemia de jejum com tríade de Whipple: amostra crítica e prova bioquímica no capítulo de hipoglicemia; provado o hiperinsulinismo endógeno, localizar com tomografia com fase arterial e ecoendoscopia, perguntar por neoplasia endócrina múltipla tipo 1, internar quem tem crise grave e não iniciar análogo de depósito sem teste com octreotida de curta ação.
10. 10Úlcera sem Helicobacter pylori e sem anti-inflamatório, múltipla, recorrente, refratária ou atípica, ou diarreia que melhora com omeprazol: suspeita de gastrinoma — não suspender o inibidor de bomba de prótons para dosar gastrina; encaminhar à gastroenterologia com a suspeita escrita.
11. 11Doença avançada confirmada: encaminhamento ao hospital habilitado em oncologia; no SUS, o análogo entra pela autorização de procedimento de alta complexidade do hospital — a lanreotida foi incorporada em 2024 para os sintomas da síndrome carcinoide, e a octreotida de liberação prolongada, não incorporada, ainda pode estar no esquema do hospital.

A fronteira do G1 está escrita errada em dois documentos brasileiros, em sentidos opostos. O consenso do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais, de 2017, define G1 com Ki-67 até 2% e G2 com Ki-67 de 3% a 20%: um Ki-67 de 2,5% não pertence a grau nenhum. O Relatório de Recomendação nº 876 da Conitec, de 2024, define G1 com Ki-67 até 3% e G2 com 3% a 20%: um Ki-67 de exatamente 3% pertence aos dois. Pela classificação de 2019, transcrita pelo manual de laudos da Sociedade Brasileira de Patologia, G1 é abaixo de 3% e 3% é G2. No mesmo parágrafo, o consenso de 2017 escreve que um campo de grande aumento tem 2 mm² e, na lista do laudo, pede o índice mitótico em 10 campos ou 2 mm²: se 10 campos somam 2 mm², cada um tem cerca de 0,2 mm², e quem contasse um único campo para ter as mitoses por 2 mm² olharia um décimo da área. A diferença muda conduta no apêndice acima de 1 cm, onde grau 2 é característica desfavorável: leia o grau pelo laudo que segue a patologia.

O Relatório nº 876 da Conitec chama o tumor neuroendócrino gastroenteropancreático de doença ultrarrara, com incidência de 0,25 por milhão por ano, na seção de avaliação econômica; na seção 4.1, o mesmo relatório dá 3,56 por 100.000 pessoas por ano para os tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal nos Estados Unidos em 2012, e atribui os 0,25 por milhão ao subgrupo funcionante. Conta: 3,56 por 100.000 são 35,6 por milhão, 142 vezes o número chamado de incidência do tumor. Para quem lê o relatório para decidir se pensa na doença, a frase certa é a da seção 4.1: o tumor não é ultrarraro; a síndrome carcinoide é que é rara.

Fronteiras como exatamente 1 ou 2 cm devem ser discutidas com a equipe especializada, considerando sítio, grau, invasão, margem e possibilidade de ressecção. Estadiamento T não determina sozinho a extensão da cirurgia. No apêndice, não preencher uma lacuna entre “menor” e “maior” que 2 cm com apendicectomia automática; no estômago, o tipo biológico e a profundidade também importam.

Na Tabela 3 do consenso de 2017, a linha do insulinoma indica a dosagem quando a glicemia é menor ou igual a um valor que está em branco no documento e a insulina é maior ou igual a 6 µU/L. O texto corrido da mesma seção considera anormal a insulina de 3 µU/mL ou mais com glicose até 55 mg/dL. Conta: 6 µU/L são 0,006 µU/mL — o dobro do valor numa unidade mil vezes menor; lida ao pé da letra, a tabela chama de inapropriada qualquer insulina mensurável e fabricaria insulinoma em quem tem hipoglicemia por outra causa. A interpretação da amostra crítica é do capítulo Hipoglicemia no não-diabético e manejo da hipoglicemia grave: não a tire dessa tabela.

A Rename 2024 dá formas farmacêuticas trocadas para a octreotida. Na lista do Componente Especializado, na página 53, a apresentação de 10 mg aparece como solução injetável e a de 0,1 mg/mL como pó para suspensão injetável; no anexo do componente, na página 164, a de 0,1 mg/mL é solução injetável e a de 10 mg é pó para suspensão injetável, como as de 20 e 30 mg. A página 164 é a coerente: a de 0,1 mg/mL é a de curta ação, usada por via subcutânea e na infusão venosa, e as de 10, 20 e 30 mg são o depósito de liberação prolongada, que a diretriz europeia aplica por via intramuscular. Conta do risco: pela página 53, uma solução de 10 mg teria 10.000 µg, de 20 a 100 vezes a dose subcutânea de 500 a 100 µg da profilaxia. Na véspera do procedimento e na crise, a apresentação que se pede é a de 0,1 mg/mL.

Constâncio Alvarenga, 63 anos, 74 kg, motorista aposentado, é internado para uma biópsia hepática percutânea e tem síndrome carcinoide até prova em contrário: rubor seco há dois anos, diarreia que o acorda de madrugada e o fígado cheio de nódulos. A régua dele é dupla. A diretriz de 2025 da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica exige que o paciente com tumor funcionante esteja com a síndrome controlada antes de qualquer procedimento de intervenção, e a diretriz europeia de 2022 é a única fonte do capítulo que diz como fazer isso sem análogo de depósito: octreotida de curta ação começando 12 horas antes, mantida até a estabilidade clínica, em infusão contínua quando o procedimento é maior ou quando há cardiopatia.

A linha do tempo é a de um hospital geral com radiologia intervencionista e sem serviço de oncologia próprio. A crise é o marco do meio: tudo o que vem antes existe para que ela seja curta, e tudo o que vem depois, para que Constâncio chegue ao tratamento com o diagnóstico, o coração e o encaminhamento resolvidos.

1. Quarta-feira, 15h40: a admissão que muda a biópsia

   Rubor recorrente, diarreia secretora e doença hepática nodular levantam síndrome carcinoide. Edema e sopro que aumenta na inspiração exigem avaliação de cardiopatia direita antes de um procedimento eletivo. Comunicar a suspeita à radiologia, anestesia e equipe de referência; discutir se a biópsia pode aguardar controle dos sintomas e avaliação cardíaca. Há protocolos com octreotida perioperatória, mas a profilaxia não garante prevenção de crise, e sua evidência e seus esquemas variam. O procedimento deve ocorrer com monitorização e equipe preparada para ressuscitação.

   Prescrição

   • Comunicar hoje à radiologia intervencionista e a quem fará a sedação a suspeita de síndrome carcinoide e o plano de profilaxia
   • Se a equipe indicar infusão de octreotida para o procedimento, 50 µg/h é um esquema inicial descrito na ENETS 2022. Prescrever dose em µg/h, diluente, concentração FINAL e velocidade em mL/h conferidas com a farmácia. A concentração da ampola de 0,1 mg/mL não deve ser presumida como a concentração final da bomba.
   • Aumentar a infusão para 100 a 200 µg por hora se houver rubor, sibilo ou oscilação da pressão
   • NT-proBNP, potássio, função renal, hemograma com plaquetas e coagulograma para a biópsia

2. Quarta-feira, 19h30: o plano da crise escrito antes da crise

   Deixar acordado o plano de crise com a equipe do procedimento: reconhecer choque e broncoespasmo, interromper o estímulo, fornecer suporte respiratório e circulatório e administrar octreotida conforme o protocolo. Vasopressor necessário não pode esperar por uma bomba, exame ou medicamento indisponível; iniciar o suporte enquanto se organiza o tratamento específico. Manter no diagnóstico diferencial anafilaxia, hemorragia e outras causas de choque. Planejar o 5-HIAA com o laboratório, registrando dieta e medicamentos que podem interferir, sem retirar tratamento necessário só para obter uma medida basal.

   Prescrição

   • Preparar dieta para 5-HIAA conforme a lista e o método do laboratório, limitada ao período necessário. Não prolongar exclusão de todas as frutas numa pessoa com perda de peso e diarreia; nutricionista ajuda a manter aporte adequado.
   • Definir momento do 5-HIAA com a equipe e o laboratório, registrando uso de análogo e outros interferentes. Não suspender octreotida necessária ao controle da síndrome para viabilizar a coleta.
   • Plano de crise: interromper procedimento, acionar equipe, avaliar via aérea e circulação, administrar octreotida conforme protocolo e ressuscitar em paralelo. Choque persistente exige vasopressor prontamente; considerar anafilaxia e sangramento no diagnóstico diferencial.
   • Separar e identificar no posto a solução de octreotida de 0,1 mg/mL que desce com o paciente

3. Quinta-feira, 7h20: antes de descer

   Corrigir o potássio de 3,3 e reavaliar volume e função cardíaca. O NT-proBNP de 610 reforça a necessidade de ecocardiograma; sintomas e exame já justificam essa avaliação. Num procedimento eletivo, a equipe decide se aguarda a avaliação e o controle da síndrome. Cardiopatia carcinoide modifica o risco e o planejamento de terapias hepáticas, sem ser proibição absoluta de toda intervenção. Antes de transportar, conferir acesso, monitorização, concentração da bomba, medicamentos e plano de resgate com anestesia.

   Prescrição

   • Manter octreotida 50 µg por hora durante o transporte e o procedimento
   • Reposição de potássio conforme o resultado, com novo controle após a biópsia
   • Acesso venoso periférico calibroso, puncionado antes de descer
   • Ecocardiograma transtorácico com teste de microbolhas, por NT-proBNP de 610 pg/mL

4. Quinta-feira, 8h25: a crise na maca

   Hipotensão profunda, hipoxemia, rubor e broncoespasmo durante a manipulação tumoral sugerem crise carcinoide, mas também exigem considerar anafilaxia e sangramento. Interromper o procedimento e iniciar suporte de via aérea, oxigenação e circulação imediatamente. A equipe administra octreotida EV conforme o protocolo e ajusta a infusão enquanto repõe volume em alíquotas monitoradas e inicia vasopressor quando necessário. Não atrasar ressuscitação aguardando resposta à octreotida ou corticoide. Se a avaliação sustentar anafilaxia, a adrenalina intramuscular permanece tratamento inicial e não deve ser retida pelo rótulo de síndrome carcinoide; adrenalina EV em bolus é outra intervenção, de alto risco e restrita a contexto especializado.

   Prescrição

   • Interromper o procedimento e acionar o time de resposta rápida
   • Octreotida EV de resgate e ajuste da infusão segundo protocolo da anestesia/equipe experiente. Conferir concentração final e dose em microgramas; 200 µg/h é exemplo de faixa perioperatória, não teto universal para toda crise.
   • Cristaloide em bolus, com reavaliação da pressão e da ausculta pulmonar a cada alíquota
   • Corticoide pode integrar o protocolo especializado, mas não substitui suporte hemodinâmico nem deve atrasar vasopressor. Escolher medicamento e dose pela indicação clínica, não pelas apresentações de um catálogo.
   • Oxigênio suplementar e monitorização contínua
   • Vasopressor prontamente se choque persistir, escolhido pela equipe conforme mecanismo e disponibilidade, enquanto se mantém ou providencia octreotida. Não aguardar falha sequencial de todas as medidas para tratar hipotensão grave.

5. Quinta-feira, 9h10: a pressão volta

   Em trinta minutos o rubor clareia, o sibilo some e a pressão sobe para 104 por 62 mmHg; a norepinefrina, iniciada em dose baixa às 8h40, é desligada às 9h35. Constâncio vai para a unidade semi-intensiva com a octreotida a 200 µg por hora. Os dois fragmentos seguem para o anatomopatológico com o pedido escrito de imuno-histoquímica e índice Ki-67 — sem isso, o laudo não diz se o tumor é bem ou pouco diferenciado nem qual é o grau. O evento vai para a lista de problemas com a frase que o próximo médico precisa ler antes de qualquer sedação: síndrome carcinoide com crise durante biópsia hepática.

   Prescrição

   • Manter octreotida em infusão até a estabilidade clínica e reduzir progressivamente antes de suspender
   • Pressão, frequência cardíaca e saturação a cada 15 minutos na primeira hora e depois de hora em hora; diurese e balanço hídrico
   • Anatomopatológico com imuno-histoquímica para cromogranina A e sinaptofisina e índice Ki-67
   • Registrar crise durante a biópsia, manifestações, intervenções e resposta. Antes de novo procedimento, comunicar síndrome carcinoide e necessidade de planejamento individual com anestesia/equipe de referência.

6. Sexta-feira, 10h: o coração e o intestino

   O ecocardiograma confirma acometimento tricúspide compatível com cardiopatia carcinoide. Controlar diarreia, hidratação, eletrólitos e sintomas cardíacos, com plano de transição da infusão para tratamento de manutenção. A coleta de 5-HIAA deve ser interpretada com informações sobre análogos, dieta e interferentes do método. Não inferir que uma suspensão na manhã anterior garante eliminação de todos os efeitos, nem interromper um medicamento necessário apenas para melhorar o exame. A sertralina é revista com seu prescritor, sem retirada abrupta; cromogranina A isolada, sob omeprazol e sem pergunta clínica útil, não deve guiar decisões.

   Prescrição

   • Programar 5-HIAA urinário conforme orientação laboratorial e estabilidade clínica; avaliar necessidade de coletas repetidas. Registrar tratamento e condições da coleta para comparação futura.
   • Evitar paracetamol até o fim das coletas; sertralina conforme a decisão do médico que a prescreveu
   • Tomografia de tórax e abdome com contraste e fase arterial precoce, à procura do primário e para contar as lesões hepáticas
   • Encaminhamento à cardiologia com o ecocardiograma

7. Segunda-feira, 16h: o laudo e o encaminhamento

   O anatomopatológico descreve metástase de tumor neuroendócrino bem diferenciado, grau 2, com índice Ki-67 de 6%, positivo para cromogranina A e sinaptofisina. A tomografia mostra uma lesão de 2 cm no íleo terminal, uma massa mesentérica retraída e catorze lesões hepáticas. A primeira coleta de 5-HIAA voltou com 312 µmol em 24 horas — 59,6 mg —, acima dos 300 µmol que a diretriz europeia associa a risco duas a três vezes maior de cardiopatia, coerente com o ecocardiograma. É tumor bem diferenciado de intestino médio, metastático para o fígado, com síndrome carcinoide e cardiopatia. Nada disso é para decidir na enfermaria: quem escolhe entre análogo, cirurgia do primário e terapias do fígado é o hospital habilitado em oncologia. O que é da enfermaria é chegar lá com tudo. No SUS, o tratamento oncológico é pago ao hospital pela autorização de procedimento de alta complexidade, com esquema definido pelo próprio hospital; a lanreotida foi incorporada em 2024 para os sintomas da síndrome carcinoide, e a octreotida de liberação prolongada, não incorporada, ainda pode fazer parte do esquema do hospital pelo procedimento de quimioterapia do tumor neuroendócrino avançado.

   Prescrição

   • Encaminhamento ao hospital habilitado em oncologia com anatomopatológico, imuno-histoquímica, tomografia, 5-HIAA, NT-proBNP, ecocardiograma e o relato da crise com o esquema de octreotida usado
   • Consulta com data marcada pela regulação antes da alta, e não a orientação de procurar o serviço
   • Avaliação nutricional, hidratação e eletrólitos; procurar sinais de deficiências, inclusive pelagra, e discutir reposição de niacina quando indicada. Não condicionar suporte nutricional a uma dosagem rotineira de niacina, pouco disponível e de utilidade limitada.
   • Potássio sérico de controle antes da alta

8. Terça-feira, 11h: a alta

   Antes da alta, confirmar controle da síndrome, hidratação, potássio, tolerância alimentar e plano de tratamento até a consulta especializada. A manutenção com análogo deve ser discutida com a equipe de referência; não deixar uma pessoa com crise recente e sintomas ativos nove dias sem plano terapêutico. Explicar sintomas de retorno imediato e fornecer relato da crise para futuros procedimentos. Restrições para coleta de exame terminam no momento orientado pelo laboratório; no cotidiano, ajustar alimentação pelos desencadeantes individuais e pelo estado nutricional.

   Prescrição

   • Resumo de alta com o alerta de síndrome carcinoide, a crise na biópsia e o esquema de octreotida que funcionou
   • Data, local e nome dos serviços de oncologia e de cardiologia escritos no resumo
   • Retorno imediato ao pronto-socorro se houver rubor que não passa, desmaio, falta de ar, chiado ou diarreia com fraqueza
   • Manter omeprazol; sertralina conforme o prescritor; sem paracetamol até a entrega da segunda coleta

A reavaliação do paciente com síndrome carcinoide tem dois relógios. O primeiro é o das horas depois do procedimento, em que a pergunta é se a crise voltou ou se a hipotensão tem outra causa. O segundo é o dos meses de tratamento com análogo, em que a diretriz europeia de 2022 fixa os objetivos: controle máximo dos sintomas, idealmente com 5-HIAA normal, controle da carga tumoral, prevenção do aparecimento e da progressão da cardiopatia e melhora do estado nutricional e da qualidade de vida.

O último parâmetro é de outro paciente, o do achado na peça, e está aqui porque o erro mais comum com ele é de reavaliação: marcar exame que a régua dispensa, ou esquecer o que ela exige.

As conversas deste capítulo são de dois tipos opostos. Com a paciente do envelope, o trabalho é convencer alguém que leu a palavra tumor de que a cirurgia que ela já fez foi o tratamento inteiro — e que não fazer mais nada é uma decisão, não um descuido. Com o paciente da síndrome carcinoide e com a família, o trabalho é o contrário: fazê-los carregar, para todo médico que encontrarem, um risco que nenhum outro médico vai adivinhar.

Nas duas, o erro é o mesmo: falar do tumor em abstrato. O que acalma a primeira paciente é o laudo lido com ela, dado por dado; o que protege o segundo é uma frase escrita que ele possa mostrar. E há uma terceira conversa, curta e decisiva, com quem tem úlcera refratária: a de não mexer no omeprazol.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 10h, ambulatório de gastroenterologia de um hospital de ensino. Bertholdo Guanabara, 67 anos, 81 kg, marceneiro aposentado, traz a endoscopia pedida pela unidade básica por anemia e formigamento nos pés. O laudo endoscópico descreve mucosa do corpo e do fundo gástrico pálida e adelgaçada, com vasos visíveis, e cinco lesões polipoides no corpo, de 3 a 8 mm; as cinco foram biopsiadas, e a de 3 mm saiu inteira na pinça. O anatomopatológico: tumor neuroendócrino bem diferenciado, G1, com Ki-67 de 1% e menos de 2 mitoses por 2 mm², nos fragmentos das lesões; na mucosa ao redor, gastrite atrófica, ausência de células parietais e hiperplasia neuroendócrina. O hemograma de dois meses atrás mostra hemoglobina de 10,9 g/dL com volume corpuscular médio de 108 fL, e a vitamina B12 veio baixa. Ele toma omeprazol 20 mg há quatro anos, “para o estômago”. Antes da consulta, a residente da unidade básica telefonou dizendo que já tinha pedido cromogranina A e tomografia de abdome, “para estadiar o tumor”.

1. o que o laudo já decidiu

   Tumor bem diferenciado e G1 é a família dos tumores, não a do carcinoma. O resto do laudo classifica: lesões múltiplas e pequenas sobre mucosa atrófica, sem células parietais e com hiperplasia neuroendócrina, são as pistas histológicas do tipo 1, o tumor que nasce da gastrite atrófica autoimune. O manual de laudos da Sociedade Brasileira de Patologia atribui ao tipo 1 de 80% a 90% dos tumores gástricos, com metástase em 1% a 3% e sobrevida em cinco anos próxima de 100%. A anemia macrocítica com vitamina B12 baixa conta a mesma história por outro caminho: o estômago sem células parietais também deixou de produzir o fator de que a B12 precisa para ser absorvida.

2. a gastrina, e por que ela não precisa separar nada sozinha

   Múltiplas lesões pequenas, bem diferenciadas, em mucosa com gastrite atrófica e hiperplasia neuroendócrina favorecem tumor gástrico tipo 1. Gastrina e avaliação da acidez, interpretadas com uso de IBP e método de coleta, ajudam a caracterizar o contexto. Uma gastrina normal inesperada exige revisão do conjunto e do exame; não reclassifica automaticamente como tipo 3 nem apaga a histologia.

3. o que se cancela

   A cromogranina A não responde a nenhuma pergunta de Bertholdo e ainda vem com dois falsificadores garantidos, a gastrite atrófica e o omeprazol, que o consenso brasileiro de 2017 lista entre as causas de elevação sem tumor. A tomografia de abdome para estadiar também sai: a diretriz de 2025 dispensa o estadiamento do tumor gástrico tipo 1 menor que 2 cm. Você liga para a residente e explica os dois cancelamentos, com as duas fontes — a próxima paciente dela vai agradecer.

4. o que se faz com as lesões

   Gastroenterologia/endoscopia especializada decide ressecção ou vigilância conforme tamanho, grau, profundidade, margens e multiplicidade. Em lesões pequenas de tipo 1, diferentes diretrizes admitem estratégias distintas; não indicar gastrectomia automaticamente por margem microscópica comprometida nem prometer que todo caso se encerra com a pinça de biópsia. Achados de invasão, alto grau ou suspeita metastática justificam discussão multidisciplinar. O capítulo mantém o esquema da diretriz brasileira citada como referência de seguimento, sujeito ao risco individual.

5. o seguimento, pela régua adotada

   Pela diretriz de 2025, que esta apostila adota nas divergências do capítulo, o paciente com tumor gástrico e hipergastrinemia faz endoscopia a cada seis meses por três anos e depois anualmente. O consenso de 2017 falava em 12 meses para quem recidiva e 24 meses para quem não recidiva, e é essa régua antiga que Bertholdo pode ouvir de outro serviço. A data da primeira endoscopia de controle sai escrita no resumo da consulta, junto com o nome do exame e o motivo.

6. o que o tumor não é, e o que continua pendente

   O tumor não é a doença mais urgente de Bertholdo: o formigamento nos pés com vitamina B12 baixa é dano neurológico que pode não voltar, e o tratamento da carência — dose, via e duração — é do capítulo Anemias macrocíticas: carência de vitamina B12 e de folato, doença crônica e hemólise, da apostila de Hematologia e Hemoterapia; a cianocobalamina injetável de 500 mcg/mL consta do Componente Básico da Rename 2024. E o omeprazol de quatro anos, num estômago que não faz ácido, tem a indicação revista pela gastroenterologia com a régua do capítulo Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), que trata do uso prolongado e da retirada.

7. o que dizer a ele

   Bertholdo ouve que as bolinhas do estômago são um tumor de crescimento muito lento, que nasce justamente do estômago cansado que causou a anemia, que elas vão ser retiradas pela própria endoscopia, sem cirurgia e sem quimioterapia, e que o compromisso dele é com as endoscopias de controle — a primeira com data marcada — e com o tratamento da vitamina B12, que começa antes de tudo isso.

O conjunto favorece tumor neuroendócrino gástrico tipo 1 associado a gastrite atrófica e deficiência de B12. Tratar prontamente a deficiência, especialmente com manifestações neurológicas, e organizar gastroenterologia/endoscopia para escolha entre ressecção e vigilância conforme risco. Gastrina deve ser lida com IBP e contexto histológico; um resultado isolado não reclassifica automaticamente o tumor. Cromogranina A inespecífica e estadiamento em pacote têm pouca utilidade nas lesões de baixo risco, mas características invasivas mudam a avaliação. Definir plano endoscópico e rever necessidade do omeprazol, sem prometer uma conduta única para todos os tumores gástricos.

Quinta-feira, 15h30, ambulatório de clínica médica. Tancredo Bracarense, 44 anos, 70 kg, eletricista, chega encaminhado pela unidade básica com a frase “úlcera que não sara”. Em 14 meses fez duas endoscopias: úlceras duodenais múltiplas na primeira; na segunda, uma úlcera na segunda porção do duodeno e esofagite erosiva. A pesquisa de Helicobacter pylori foi negativa nas duas, e ele não usa anti-inflamatório. Toma omeprazol 20 mg duas vezes ao dia há um ano; quando para por conta própria, a queimação e uma diarreia aquosa voltam em três dias. O médico da unidade pediu gastrina, que veio 3,2 vezes acima do limite superior, colhida em uso do omeprazol. A mãe dele teve cálculo renal de repetição e operou “uma glândula do pescoço”. O cálcio sérico de dois meses atrás foi 11,1 mg/dL.

1. o que já sei

   Sei que esta úlcera preenche quase todos os motivos que a diretriz europeia de 2023 lista para suspeitar de gastrinoma: sem Helicobacter pylori, sem anti-inflamatório, múltipla, recorrente, numa localização além do bulbo, com refluxo erosivo e com uma diarreia que some com o omeprazol e volta sem ele. Sei também que a mãe e o cálcio não são detalhe de anamnese: são a outra metade do caso.

2. o que a gastrina e o cálcio dizem, e o que ainda não dizem

   Complete: por que a gastrina de 3,2 vezes o limite não confirma nem afasta o gastrinoma, que dois dados o critério clássico exige e em que condição, e qual síndrome hereditária o cálcio alto com a história da mãe põe na mesa.

3. o que não faço

   Complete: por que não suspendo o omeprazol para repetir a gastrina, por que não peço cromogranina A e por que a imagem funcional não é pedido meu.

4. o que faço hoje

   Complete: o que digo a Tancredo sobre o remédio, para quem encaminho e com que frase escrita, que exames acrescento para a síndrome hereditária e quem decide o caminho do diagnóstico.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.