A febre que não espera

Segunda-feira, 21h52, pronto-socorro de um hospital regional de duzentos e dez leitos. A ficha que a técnica de enfermagem deixa na bancada tem pulseira verde e uma queixa de três palavras: mal-estar e calafrio. Generosa Tourinho tem 52 anos, é costureira, pesa 66 quilos e chegou de ônibus com a filha às 21h40. Na triagem, a temperatura axilar foi de 37,4 °C, a pressão de 112 por 70 mmHg, a frequência cardíaca de 104 batimentos por minuto, a respiratória de 18 incursões e a saturação de 97%. Ela está na cadeira do corredor, de casaco fechado até o pescoço, e diz para quem pergunta que já está melhor do que estava em casa.

No colo, uma sacola de pano. Dentro dela, entre o documento e a receita do antiemético, há um cartão plastificado do ambulatório de oncologia com três datas de aplicação escritas à caneta e uma frase impressa em letra grande: em caso de febre, procure imediatamente o pronto-socorro e mostre este cartão. A última data é de dez dias atrás. Generosa trata um câncer de mama operado há quatro meses e está no terceiro ciclo de quimioterapia. Logo abaixo da clavícula direita há uma cicatriz de três centímetros e, sob ela, um relevo arredondado do tamanho de uma moeda: o cateter totalmente implantável por onde a quimioterapia entra.

A história que a ficha não conta começa às sete da noite. O calafrio veio enquanto ela terminava a barra de uma calça, e o termômetro de casa marcou 38,1 °C na axila. Às 19h15 ela tomou um comprimido de dipirona de um grama, porque é o que se toma em casa quando dá febre. Tentou o telefone do ambulatório, que fecha às seis. Esperou a filha chegar do serviço, e as duas saíram às nove. O 37,4 °C da triagem, portanto, não é a temperatura da doença: é a temperatura da doença duas horas e meia depois de um antitérmico.

A classificação de risco fez o que foi desenhada para fazer com o que tinha à frente. Pressão normal, fala fluente, anda sozinha, dor nenhuma — verde. A tela do corredor mostra vinte e três nomes e uma espera estimada de três horas para a cor dela. A escala não errou. O que ficou de fora foi a informação que muda a cor: a data da última quimioterapia e a febre relatada em casa, que nenhum aparelho da triagem mede.

Você olha o relógio da parede. A febre começou às 19h; são 21h55. Os protocolos brasileiros que tratam deste paciente escrevem a mesma meta com palavras diferentes — sessenta minutos entre o início dos sintomas, ou a chegada, e a primeira dose de antibiótico, com mortalidade que cresce depois disso. Quase três horas já correram em casa e no ônibus, e nada disso volta. O que ainda está na mão da equipe é o tempo contado a partir da porta, e dezenove minutos dele já passaram na cadeira do corredor.

Generosa percebe que alguém a olha de outro jeito e se antecipa: “Doutor, será que dá para tomar um remédio na veia e ir embora? Amanhã cedo eu ligo para a clínica.” A filha entra às seis no supermercado. O pedido é razoável para quem se sente bem, e é exatamente aí que mora a armadilha deste capítulo: o paciente em quimioterapia que se sente bem é o que mais facilmente morre esperando.

Ninguém ainda colheu o hemograma, examinou a pele sobre o cateter, olhou a boca ou perguntou pela urina. Nos próximos quarenta minutos você vai ter de decidir quatro coisas: se ela é uma neutropênica febril até que o hemograma diga o contrário, o que colher antes do antibiótico sem atrasá-lo, que antibiótico entra e o que não entra, e onde ela dorme esta noite. O capítulo é sobre essas quatro decisões e sobre os três dias que vêm depois delas. A outra metade do título, a síndrome da veia cava superior, tem dono em outra apostila e é reconhecida, com o endereço certo, no fim da apresentação.

A neutropenia febril é descrita pelo protocolo do Grupo Hospitalar Conceição, de Porto Alegre, como um dos efeitos adversos mais graves da quimioterapia, e as infecções bacterianas como a principal causa de adoecimento e morte desses pacientes. O mesmo documento registra duas coisas que parecem se contradizer e não se contradizem. A primeira: a maioria dos episódios de febre durante a neutropenia, se não todos, é causada por infecção. A segunda: a infecção só é documentada numa minoria dos episódios. O paciente quase sempre está infectado e quase nunca mostra onde. É por isso que o tratamento começa antes do diagnóstico e não depois dele.

O número que justifica o relógio vem do mesmo protocolo: a mortalidade do neutropênico com bacteremia por germe Gram-negativo pode chegar a 40% quando o antibiótico não é iniciado prontamente. Não é uma estatística de UTI nem de paciente que chegou em choque; é o desfecho possível de quem chega andando e espera. A meta de sessenta minutos até a primeira dose, repetida pelos protocolos brasileiros e pela diretriz conjunta americana de manejo ambulatorial, é a tradução operacional desse número.

Os germes do seu hospital não são os de Porto Alegre, e o protocolo do Grupo Hospitalar Conceição diz isso ao descrever os próprios. Na hemato-oncologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, em 2014, os patógenos bacterianos mais frequentes foram Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, ao lado de Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis. O documento observa que as infecções por Gram-positivos vinham diminuindo, possivelmente pela melhora na inserção e na manutenção dos cateteres, enquanto os Gram-negativos isolados aumentavam. A consequência prática é que o esquema empírico é uma escolha local, desenhada pela comissão de controle de infecção sobre o mapa microbiológico da instituição, e o interno segue o protocolo do serviço onde está — este capítulo ensina a lógica que esses protocolos compartilham.

Nem todo esquema de quimioterapia expõe o paciente ao mesmo risco. A atualização de 2026 da diretriz da Sociedade Americana de Oncologia Clínica sobre fatores estimuladores de colônia usa um corte que ajuda a enxergar o tamanho do problema: quando o risco de neutropenia febril de um esquema é de cerca de 20% ou mais, a profilaxia primária com o fator está indicada, salvo alternativa igualmente eficaz que dispense. Há, portanto, esquemas em que um em cada cinco pacientes, ou mais, passa por pelo menos um episódio. No outro extremo do espectro estão o transplante de células-tronco e a quimioterapia das leucemias agudas, que o protocolo adulto do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro classifica sempre como alto risco.

O grupo é heterogêneo, e medir essa heterogeneidade foi o que permitiu tratar parte dos pacientes fora do hospital. A revisão brasileira de Bellesso e colaboradores, publicada em 2010 na Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, resume o índice da Associação Multinacional de Cuidados de Suporte em Câncer: pontuação de 21 ou mais identifica o baixo risco com valor preditivo positivo de 91%, especificidade de 68% e sensibilidade de 71% para ausência de complicação grave. Leia o 91% pelo avesso: de cada cem pacientes classificados como de baixo risco, cerca de nove ainda complicam. Baixo risco não é risco nenhum, e todo o desenho do seguimento, das 24 horas iniciais à reavaliação de 48 a 72 horas, existe para pegar esses nove.

A demora tem endereço, e os fluxos escritos pelos protocolos mostram onde ela se instala. Em casa, o antitérmico derruba a febre e adia a decisão de sair. Na porta, a classificação de risco lê sinais vitais normais como baixa prioridade — por isso o protocolo do Grupo Hospitalar Conceição fixa metas próprias de quinze minutos para a emissão do boletim e para a comunicação do hemograma. No atendimento, a espera pela radiografia ou pelo resultado do exame vira pretexto para adiar a dose; o mesmo protocolo manda pedir a radiografia de tórax sem que ela retarde a coleta e o antibiótico. Na enfermaria, a dipirona de horário apaga o pico antes que alguém o registre, e o documento orienta evitar antitérmico no neutropênico enquanto o antibiótico não começou. Cada um desses pontos é um erro de processo, não de conhecimento, e cada um tem um marco da conduta que o corrige.

Não há protocolo clínico nem diretriz do Ministério da Saúde dedicados à neutropenia febril do adulto; a única publicação do Ministério que traz um fluxo sobre o tema é a coletânea Protocolos da Unidade de Emergência, a experiência do Hospital São Rafael reeditada na série Normas e Manuais Técnicos em 2002, anterior a todas as réguas discutidas aqui. A régua brasileira escrita e atual vem de protocolos institucionais de hospitais públicos federais: o do Grupo Hospitalar Conceição, de 2019, que cobre todo paciente com câncer em quimioterapia atendido na emergência e nas unidades de internação; o do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, da rede Ebserh, emitido em abril de 2025, escrito para o adulto com neoplasia hematológica e para o transplante autólogo; e o pediátrico da mesma instituição, versão 2 de julho de 2024. Para o que esses documentos não cobrem, entram a diretriz da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas de 2010, a atualização conjunta de 2018 sobre manejo ambulatorial e a diretriz de fatores estimuladores de 2026. O critério declara, decisão por decisão, qual régua este capítulo segue e por quê.

O elenco do SUS também desenha a conduta. Pela Rename 2024, nenhum dos antibióticos venosos da primeira hora — cefepima, piperacilina com tazobactam, meropeném e vancomicina — consta da relação nacional: a disponibilidade deles depende da padronização de cada hospital. O esquema oral do paciente de baixo risco, ao contrário, está no Componente Básico, com amoxicilina com clavulanato em comprimido de 500 mg + 125 mg e ciprofloxacino em comprimidos de 250 e 500 mg. O filgrastim, em solução injetável de 300 mcg, está no Componente Especializado. Os antifúngicos de uso hospitalar — fluconazol injetável, anidulafungina, voriconazol e as anfotericinas — estão no Componente Estratégico, o que bate com a orientação do protocolo adulto da Ebserh de solicitá-los pelo Programa de Micoses Sistêmicas do Ministério da Saúde.

A quimioterapia citotóxica foi desenhada para matar célula que se divide depressa, e poucas células do corpo se dividem tão depressa quanto as precursoras dos granulócitos na medula óssea. Alguns dias depois da aplicação, a produção cai, os neutrófilos maduros que já circulavam terminam a vida curta que têm, e a contagem desce até um ponto mais baixo antes de a medula se recuperar. Dois eixos decidem o perigo desse vale. A profundidade: o protocolo do Grupo Hospitalar Conceição registra que o risco de infecção aumenta de forma importante abaixo de 500 neutrófilos por microlitro e chama de profunda a neutropenia abaixo de 100. A duração: o risco é maior quando a neutropenia passa de sete dias. Um paciente com 300 neutrófilos por três dias e outro com 80 por duas semanas estão na mesma definição e em mundos diferentes.

A mesma quimioterapia que esvazia a medula lesa o epitélio que se renova rápido, da boca ao ânus. A mucosite é a barreira aberta, e é por ela que a flora do próprio paciente entra no sangue. O protocolo do Grupo Hospitalar Conceição liga a mucosite oral grave a infecções por Gram-positivos e por Candida, e a gengivite necrosante e a celulite perianal a germes anaeróbios; os Gram-negativos intestinais, Escherichia coli e Klebsiella à frente, são os que mais cresceram na hemocultura daquele serviço. O extremo dessa lesão no intestino é a enterocolite neutropênica: mucosite gastrointestinal grave com dor abdominal de início agudo, situação em que o protocolo adulto da Ebserh manda tomografia de abdome e um esquema com cobertura para anaeróbios.

A segunda porta é o cateter. Um tubo que atravessa a pele e termina numa veia central leva consigo a flora cutânea — Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos — para dentro da corrente sanguínea. O mesmo protocolo gaúcho atribui a queda das infecções por Gram-positivos, no seu serviço, ao cuidado com a inserção e a manutenção dos cateteres, o que é a melhor demonstração de que essa porta se fecha com processo. Quando a hemocultura colhida pelo cateter positiva mais de duas horas antes da colhida na veia periférica, a diferença sugere que a bactéria mora no dispositivo, e é por isso que as amostras são pareadas e identificadas pela via de coleta.

Agora o ponto que torna este paciente perigoso para quem o examina. Quase tudo o que o exame físico procura como sinal de infecção é obra do neutrófilo: o pus do abscesso, a consolidação que a radiografia mostra, os leucócitos na urina, o endurecimento vermelho da celulite, o exsudato na garganta. Sem neutrófilos, a pneumonia pode ainda não ter imagem, a infecção urinária pode vir quase sem piúria, a pele infectada pode estar só rosada. A febre, que não depende de o neutrófilo chegar ao tecido, costuma sobrar como o único sinal — e o antitérmico tomado em casa apaga até ele. Por isso os protocolos tratam como neutropênico febril quem está neutropênico e tem sinal de infecção sem febre, e o pediátrico da Ebserh escreve com todas as letras que apatia e hipotensão no neutropênico afebril valem como alto risco.

Sem a primeira linha de defesa, a bacteremia que começou na mucosa não encontra quem a contenha no tecido, e a progressão até o choque se mede em horas. O antibiótico é a única barreira disponível até a medula voltar, e a mortalidade de até 40% nas bacteremias por Gram-negativos tratadas tarde é a expressão numérica dessa ausência. Colher hemoculturas antes da dose preserva a chance de saber o germe; atrasar a dose para colhê-las troca essa chance pela vida do paciente, e o protocolo adulto da Ebserh resolve a disputa a favor da dose: se a coleta vai atrasar, o antibiótico começa.

O tempo muda o cardápio de germes. Nas primeiras horas, o problema é bacteriano. Com a neutropenia que se prolonga, entram os fungos: o protocolo do Grupo Hospitalar Conceição os associa à neutropenia prolongada, ao corticoide e aos cateteres de demora, e o pediátrico da Ebserh separa a Candida, favorecida por mucosite, jejum prolongado, nutrição parenteral, antibiótico de amplo espectro, cateter central e cirurgia gastrointestinal recente, dos fungos filamentosos, que aparecem na neutropenia profunda em torno de catorze dias, no transplante e no corticoide por mais de três semanas. Os vírus, citomegalovírus e herpes simples, acompanham o dano à imunidade celular das quimioterapias de leucemias e linfomas. Esse calendário explica por que a pergunta sobre fungo não é feita na porta, e sim quando a febre persiste depois de alguns dias de antibiótico adequado.

O índice de risco que separa quem pode sair do hospital não mede neutrófilos. Ele mede reserva: o peso dos sintomas, a pressão sistólica, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a desidratação, a idade, se a febre começou fora do hospital e se o tumor é sólido ou hematológico sem infecção fúngica prévia. Por isso ele prevê complicação melhor do que a contagem sozinha — duas pessoas com 200 neutrófilos têm destinos diferentes se uma está hipotensa e desidratada. E por isso mesmo ele tem limites, que a revisão de Bellesso aponta: a fronteira entre sintomas leves, moderados e graves é julgamento de quem examina, e poucos estudos testaram o índice em pacientes exclusivamente onco-hematológicos.

Resta o fator estimulador de colônia. Ele acelera a produção de granulócitos a partir dos precursores da medula e, dado antes, encurta e suaviza o vale — é por isso que a diretriz americana de 2026 o indica como profilaxia primária nos esquemas de risco alto. No paciente que já está febril, o raciocínio muda: o episódio é decidido nas primeiras horas pelo antibiótico, e a diretriz de 2010 da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas e a atualização de 2026 concordam que o fator não entra de rotina como tratamento; a de 2026 o deixa como opção para o paciente com alto risco de complicação infecciosa. O antibiótico segura; quem encerra o episódio é o neutrófilo que volta. É por isso que os protocolos brasileiros usam a recuperação da contagem como o marco principal para encerrar o antibiótico — e divergem sobre o que fazer quando ela demora.

A neutropenia febril se apresenta em três lugares, e em cada um deles alguém diferente decide o destino da primeira hora: o telefone, quando o paciente liga para a unidade básica ou para o ambulatório; a porta do pronto-socorro, onde a classificação de risco lê sinais vitais; e o leito da enfermaria, onde o paciente já internado para quimioterapia faz o pico às três da manhã.

Nos três lugares a pergunta é a mesma, e ela não é sobre a temperatura. É sobre quem está no período de risco, e essa informação não aparece no monitor: ela está no cartão da quimioterapia, na cicatriz do cateter e na boca do paciente, se alguém perguntar.

A investigação da neutropenia febril tem uma particularidade que a separa de quase todo o resto da clínica: ela corre ao lado do tratamento, e não antes dele. O diagnóstico que autoriza o antibiótico é feito com a história, a temperatura e uma contagem de neutrófilos; tudo o que se pede depois serve para achar o germe, medir a disfunção e decidir o que muda em 48 a 72 horas.

Por isso a pergunta que organiza cada pedido é de tempo. O que cabe antes da primeira dose sem atrasá-la é colhido antes. O que não cabe é colhido depois, e o protocolo adulto da Ebserh escreve a regra de desempate sem rodeio: se a coleta das amostras para microbiologia vai atrasar, ou já atrasou, o antibiótico começa imediatamente.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Pergunte por quimioterapia, data do ciclo, febre em casa, cateter e profilaxias. Temperatura normal depois de antitérmico não encerra a avaliação; gravidade clínica vem antes do resultado do hemograma. Reconhecer o episódio, iniciar cuidado na primeira hora, estratificar risco clínico e organizar reavaliação são as decisões centrais. O antibiótico inicial cobre Pseudomonas conforme protocolo, alergias, exposições e resistência local; vancomicina exige indicação. Baixo risco depende de condições reais de observação e retorno. A duração distingue infecção documentada de febre sem foco e é revista pela evolução, em vez de um prazo único por tipo de tumor.

1. 1Quimioterapia ou radioterapia nas últimas seis semanas, ou doença hematológica com possibilidade de neutropenia, com febre, relato de febre nas últimas 24 horas ou sinal de infecção: o paciente sai da fila comum.
2. 2Hemograma com plaquetas pedido na triagem e exame dirigido — boca, pele, cateter, períneo à inspeção, pulmão, abdome. Se o resultado vai passar do prazo, trate como neutropênico.
3. 3Hipotensão, alteração de perfusão, dispneia, hipoxemia ou confusão exigem avaliação imediata de sepse e suporte. Não depender de qSOFA positivo para reconhecer gravidade; vancomicina é considerada conforme instabilidade e risco de foco Gram-positivo.
4. 4Hemoculturas pareadas (periférica e cada via do cateter) e urina, sem atrasar a dose. Primeira dose do betalactâmico antipseudomonas em até 60 minutos.
5. 5Vancomicina só com critério: instabilidade, suspeita de infecção do cateter, pele e partes moles, pneumonia, Gram-positivo na hemocultura, colonização por MRSA, mucosite grave em quem usava quinolona profilática.
6. 6Alto risco clínico — neutropenia profunda com previsão de mais de sete dias, disfunção orgânica, hipotensão, pneumonia, dor abdominal recente, alteração neurológica, leucemia aguda, transplante — ou índice abaixo de 21: interna com antibiótico venoso.
7. 7Baixo risco pelo índice requer confirmação clínica e logística. Internação inicial é uma opção; alta selecionada pressupõe programa estruturado, dose inicial, observação suficiente, tolerância oral e retorno rápido.
8. 8De 48 a 72 horas: febre isolada em paciente estável não troca esquema; instabilidade escalona para meropeném com vancomicina; cultura positiva dirige o esquema; vancomicina sem Gram-positivo e com estabilidade sai em 3 a 5 dias.
9. 9Febre persistente com neutropenia prolongada exige investigação de fungo invasivo com hematologia/infectologia, incluindo imagem e biomarcadores conforme contexto. Coletar prontamente, mas não atrasar antifúngico necessário em deterioração enquanto se espera confirmação.
10. 10Reavaliar diariamente foco, culturas, estabilidade e evolução. Infecção documentada segue agente/sítio e controle. Sem foco, protocolos atuais podem permitir suspensão após recuperação clínica e período afebril, mesmo sem recuperação completa dos neutrófilos; a AGIHO descreve 3–5 dias de defervescência. Não aplicar mínimo universal de 7–14 dias.
11. 11Criança: cefepima 50 mg/kg por dose de 8 em 8 horas, até 2 g; sem o índice do adulto; alto risco interna obrigatoriamente; oncologia pediátrica desde a primeira hora.

O protocolo adulto da Ebserh do Triângulo Mineiro, emitido em abril de 2025, escreve que pontuação menor que 21 é baixo risco e pontuação entre 22 e 26 é alto risco. O sentido está invertido: a tabela cita como fonte o estudo original do índice, e a revisão brasileira de Bellesso confirma que o baixo risco é 21 ou mais. A conta mostra o tamanho do dano. Das 192 combinações possíveis dos sete itens, 178 somam menos de 21 e seriam chamadas de baixo risco pelo texto — inclusive o paciente com sintomas graves e hipotenso, que soma no máximo 16 —; 8 somam de 22 a 26 e seriam chamadas de alto risco, justamente os perfis mais protegidos; e 6 somam exatamente 21 e não pertencem a classe nenhuma. No parágrafo anterior o mesmo documento lista hipotensão como critério de alto risco, e o paciente hipotenso soma no máximo 21. Use o índice no sentido original: 21 ou mais é baixo risco.

O protocolo do Grupo Hospitalar Conceição, de 2019, escreve pontuação acima de 21 como baixo risco, e o corte validado é 21 ou mais. Das 192 combinações do índice, 14 alcançam 21 ou mais, e 6 delas somam exatamente 21: lido ao pé da letra, o protocolo tira do baixo risco 6 desses 14 perfis — 43% deles. Neste capítulo o efeito na porta é pequeno, porque esta apostila adota a internação inicial de todos; o erro volta a pesar na decisão de passar para via oral e dar alta, que usa o mesmo índice.

O mesmo protocolo dá três primeiras doses diferentes de vancomicina. No texto do tratamento, ataque de 25 mg/kg seguido de 15 mg/kg de 12 em 12 horas; na prescrição sugerida para o andar, 1 g de 12 em 12 horas, sem ataque; no fluxo da enfermagem, 500 mg retirados do dispensário como primeira dose. Num adulto de 70 kg, o ataque do texto é de 1.750 mg, e a dose do dispensário é 3,5 vezes menor — 29% do ataque. A manutenção do texto, 1.050 mg, bate com o 1 g da prescrição; a discrepância está na primeira dose, justamente a que importa no paciente instável. Esta apostila segue o texto do tratamento, com o ataque calculado pelo peso.

O protocolo do Grupo Hospitalar Conceição define neutropenia severa como menos de 500 neutrófilos por microlitro e profunda como menos de 100, mas indica profilaxia com ciprofloxacino para quem tem previsão de neutropenia severa, escrita com o parêntese de menos de 100, por mais de sete dias. Pela definição, o corte da profilaxia seria 500; pelo parêntese, 100 — cinco vezes de diferença na contagem que decide quem recebe quinolona. Esta apostila lê o número, que coincide com a neutropenia profunda do próprio documento. A profilaxia é decisão de quem prescreve o ciclo; ao interno importa saber se o paciente a usava, porque isso tira a quinolona do esquema oral e entra na indicação de vancomicina.

Na reavaliação de 3 e 6 horas do fluxo da emergência, o mesmo protocolo lista como critério de melhora a melhora da diurese com o parêntese de menos de 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 horas apesar da ressuscitação com fluidos. O número é o da oligúria, não o da melhora: um adulto de 70 kg urinando 30 mL por hora, abaixo dos 35 mL/h que 0,5 mL/kg/h representam, estaria melhorando pela letra do texto. A leitura correta é o inverso, diurese de pelo menos 0,5 mL/kg/h, e a reavaliação do choque segue o capítulo de sepse.

O protocolo pediátrico da Ebserh, de 2024, define febre no neutropênico por três critérios: dois picos axilares de 37,8 °C ou mais em 24 horas; um pico igual a 38 °C mantido por uma hora; dois episódios entre 37,5 °C e 37,8 °C em 12 horas. Aplicados como escritos, nenhum deles alcança a criança com um único pico de 39 °C, nem a que mantém 38,6 °C por uma hora, porque o segundo critério pede exatamente 38. É a criança mais febril que fica fora da definição. Esta apostila lê o segundo critério como 38 °C ou mais mantidos por uma hora e trata como febre o pico único acima desse valor.

No escore de Ammann, o protocolo pediátrico dá 5 pontos para hemoglobina de 9,0 g/L ou mais. A unidade está trocada por um fator 10: 9 g/L são 0,9 g/dL, valor incompatível com a vida, e lida assim toda criança pontua. O escore soma quimioterapia mais intensa que a de manutenção da leucemia linfoide aguda (4), hemoglobina (5), leucócitos abaixo de 300 (3) e plaquetas abaixo de 50.000 (3), com alto risco a partir de 9. Das 16 combinações, 6 são de alto risco com a hemoglobina lida em 9 g/dL e 10 com ela lida em g/L: a criança em quimioterapia intensiva, anêmica, sem leucopenia nem plaquetopenia passa de 4 pontos a 9, e de baixo a alto risco. A leitura possível é 9 g/dL.

No escore de Rondinelli, o mesmo protocolo escreve as faixas como baixo risco de 2,5 a 5,5 inclusive, moderado de 5,5 a 9,0 e alto a partir de 9,0. Com os pesos do próprio documento — 1 para idade até 5 anos, 2 para cateter central, 4,5 para foco infeccioso encontrado, 1 para febre acima de 38,5 °C, 1 para hemoglobina até 7 e 2,5 para ausência de sinais de infecção de via aérea superior —, das 64 combinações 7 somam exatamente 5,5 e caem em duas classes, 4 somam exatamente 9,0 e também caem em duas, e 8 somam 0, 1 ou 2 e não caem em nenhuma. Esta apostila classifica o valor de fronteira pela faixa de maior risco e trata como baixo risco a soma abaixo de 2,5.

O protocolo pediátrico manda substituir a cefepima por meropeném, 40 mg/kg por dose, na criança que usou cefalosporina nos últimos 30 dias e está instável, e logo abaixo diz que o meropeném só é indicado com cultura mostrando sensibilidade exclusiva, devendo o uso empírico ser feito com imipeném com cilastatina, cuja dose o documento não informa. A situação da primeira frase é empírica por definição, porque não há cultura na primeira hora. Quem segue o texto fica, diante da criança instável, entre uma dose que o próprio documento restringe e um fármaco sem dose. Esta apostila adota, no plantão, a dose escrita de meropeném, e deixa a padronização definitiva com a comissão de controle de infecção e a oncologia pediátrica.

Febre relatada após quimioterapia é sinal de urgência, mesmo com temperatura normal depois de antitérmico. Definições de pesquisa e limiares de triagem variam conforme local de medida e protocolo: a definição clássica associa febre a neutrófilos abaixo de 500/µL ou queda prevista para esse nível. Protocolos podem adotar gatilhos mais sensíveis, como 37,5 °C axilar e contagem abaixo de 1.000, para não atrasar avaliação. Esses gatilhos não devem ser confundidos com uma definição universal. O tratamento empírico depende do risco, resistências, alergias e função renal, não apenas de o tumor ser sólido ou hematológico.

O relógio que a equipe controla começou às 21h40, quando ela passou pela porta. Cada marco abaixo tem o horário, o que se decide e o que vai para a prescrição — e o que decide o desfecho da noite é a soma dos minutos que cada marco não desperdiça.

1. Segunda-feira, 21h56: o corredor

   Você pega o cartão da quimioterapia da sacola e faz as três perguntas que localizam Generosa no calendário: a última aplicação foi há dez dias, o tratamento é quimioterapia depois da cirurgia de um câncer de mama, e há um cateter totalmente implantável sob a clavícula direita. A filha confirma a febre de 38,1 °C em casa e a dipirona às 19h15. Ela está na população em risco do protocolo e tem relato de febre nas últimas 24 horas: sai da fila verde. Você fala com a enfermeira da classificação e com o plantonista, ela vai para uma sala com maca, e o hemograma é colhido às 22h02, com o pedido de que o resultado seja telefonado. Um acesso venoso periférico é puncionado na mesma picada. O alívio sintomático não deve atrasar a avaliação nem o antibiótico.

   Prescrição

   • Hemograma completo com plaquetas, com prioridade e comunicação do resultado por telefone ao médico da sala
   • Acesso venoso periférico calibroso
   • Sinais vitais completos agora e a cada hora, com temperatura axilar registrada
   • Registrar a temperatura e o uso prévio de antitérmico. Oferecer alívio sintomático quando indicado sem atrasar avaliação, culturas e antimicrobiano; queda da febre não autoriza reduzir a prioridade.

2. 22h05: o exame dirigido

   Temperatura axilar de 37,3 °C, frequência cardíaca de 102, pressão de 110 por 70 mmHg, frequência respiratória de 18, saturação de 97%, enchimento capilar normal, orientada. Nenhum dos três achados de gravidade do protocolo está presente. Na boca, duas pequenas úlceras na mucosa jugal, sem placa e sem gengiva necrótica; ela come e bebe. A pele sobre o cateter implantável está fria, sem vermelhidão e sem dor à palpação da loja. Pulmões limpos, abdome indolor, sem lesão de pele nas dobras ou nas unhas. O períneo e a região perianal são inspecionados, sem lesão; não há toque retal. Ela nega ardor ao urinar, tosse e diarreia. Nada indica vancomicina: estável, sem suspeita de infecção do cateter, sem pele e partes moles, sem pneumonia clínica, sem mucosite grave e sem profilaxia com quinolona.

   Prescrição

   • Colher pelo menos dois conjuntos de hemoculturas conforme rotina microbiológica, incluindo periferia e cateter quando houver acesso por equipe habilitada. Em adultos, o volume usual é 8–10 mL por frasco, e não o volume total de toda a investigação. Identificar sítio e horário; não atrasar antimicrobiano por dificuldade de coleta.
   • Urina tipo 1 e urocultura
   • Proteína C reativa, ureia, creatinina, bilirrubinas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio e gasometria com lactato
   • Radiografia de tórax, sem retardar o antibiótico

3. 22h18: a veia, o cateter e o telefone do laboratório

   O protocolo pede a segunda amostra pelo cateter, pareada com a periférica. A enfermeira do pronto-socorro não é treinada para puncionar a câmara do cateter implantável, e a enfermeira da oncologia do andar diz que chega em vinte e cinco minutos. Esperar por ela empurraria a dose para depois das 22h45 e estouraria o prazo. A decisão é a da regra de desempate do protocolo adulto da Ebserh: se a coleta vai atrasar, o antibiótico começa. Você colhe a segunda amostra periférica, em outro sítio, às 22h20 — o par de duas periféricas é válido — e deixa pedida a amostra pelo cateter para quando a enfermeira chegar, identificada como colhida depois da primeira dose, sabendo que ela perdeu parte do valor para comparar o tempo de positividade. Às 22h24 o laboratório telefona: leucócitos de 900 por microlitro, neutrófilos de 310, hemoglobina de 10,1 g/dL, plaquetas de 88.000. É neutropenia febril, e severa pela definição do mesmo protocolo gaúcho.

   Prescrição

   • Segunda amostra de hemocultura periférica, de outro sítio de punção, às 22h20
   • Amostra de hemocultura pelo cateter implantável, pela enfermeira treinada, identificada como colhida após a primeira dose
   • Registrar no prontuário o resultado do hemograma e o horário do telefonema

4. 22h31: a primeira dose

   O antimicrobiano antipseudomonas começa às 22h31, 51 minutos após a chegada. Piperacilina-tazobactam é uma opção adequada neste contexto, confirmada pelo protocolo local. Se houver infusão prolongada, conferir dose inicial de ataque e forma de administração para alcançar exposição rapidamente. A dose de manutenção depende da função renal, da gravidade e do protocolo farmacocinético; não existe regra universal de ignorar insuficiência renal por 48 horas. A radiografia sem consolidação não exclui pneumonia em neutropenia.

   Prescrição

   • Piperacilina-tazobactam EV segundo protocolo institucional; 4,5 g em esquema de infusão prolongada é exemplo para função renal apropriada. Confirmar dose inicial, intervalo e ajustes com a equipe/farmácia, especialmente em insuficiência renal importante ou diálise.
   • Registro no prontuário dos horários da febre relatada, da chegada, das coletas e do início do antibiótico
   • Antitérmico/analgesia conforme necessidade e contraindicações, com temperatura e avaliação clínica registradas. O controle sintomático não substitui nem deve atrasar o antibiótico.

5. 23h05: o índice e o leito

   Com a primeira dose correndo, é hora de estratificar. Os sintomas: ela anda, conversa e jantou, mas teve calafrio e está prostrada; entre leve e moderado, fica a faixa pior, 3 pontos. Pressão sistólica acima de 90, 5. Sem doença pulmonar obstrutiva crônica, 4. Tumor sólido, 4. Sem desidratação, 3. O episódio começou em casa, 3. Idade abaixo de 60 anos, 2. Soma de 24: baixo risco pelo índice, e nenhum critério clínico de alto risco — sem hipotensão, sem pneumonia, sem dor abdominal, sem alteração neurológica, sem disfunção orgânica, com neutropenia que, num tumor sólido, se espera curta. A equipe opta por internação inicial no caso. Em serviços com percurso estruturado, pacientes cuidadosamente selecionados de baixo risco podem ser tratados ambulatorialmente após dose inicial e observação; a ASCO/IDSA recomenda pelo menos quatro horas antes da alta, somadas à avaliação clínica e logística. O fator estimulador de colônia não entra, porque as diretrizes não o recomendam de rotina no episódio já instalado e ela não tem os fatores de alto risco que justificariam oferecê-lo.

   Prescrição

   • Internação na enfermaria clínica, com o leito identificado como de paciente neutropênica
   • Cuidados de paciente neutropênico conforme a rotina do serviço
   • Nada por via retal: sem supositório, sem enema, sem termômetro retal
   • Sem fator estimulador de colônia; discutir com a oncologia pela manhã

6. Terça-feira, 7h40: o recado para quem prescreveu o ciclo

   A noite teve um pico de 38,0 °C às 2h, com o antibiótico já correndo, e a temperatura ficou abaixo de 37,5 °C a partir das 4h. Às 7h40, dez minutos depois de o ambulatório de oncologia abrir, você telefona. O recado cabe em quatro frases: neutropenia febril no décimo dia do terceiro ciclo, com 310 neutrófilos; culturas colhidas e piperacilina com tazobactam desde as 22h31; índice de risco de 24, sem critério clínico de alto risco; internada pelo protocolo. E você faz as três perguntas que só essa equipe responde: quanto tempo se espera de neutropenia com este esquema, se havia profilaxia planejada — antibiótica ou com fator estimulador — e o que o episódio muda no próximo ciclo. A oncologista informa que não havia profilaxia, que a recuperação costuma vir em poucos dias com esse esquema e que a decisão sobre o próximo ciclo é dela, na consulta de sexta-feira.

   Prescrição

   • Hemograma diário
   • Temperatura axilar de 4 em 4 horas, registrada antes de qualquer antitérmico
   • Acompanhamento da leitura das hemoculturas em 24, 48 e 72 horas com o laboratório
   • Contato com a oncologia registrado no prontuário, com o nome de quem recebeu a informação e o que foi combinado

7. Quarta-feira, 22h30: 48 horas, o que muda e o que não muda

   Após melhora clínica, culturas sem crescimento e recuperação dos neutrófilos, a equipe reavalia necessidade de internação, via e duração do antibiótico. Para tratamento ambulatorial, confirmar estabilidade sustentada, previsão de neutropenia curta, absorção oral, apoio, comunicação, transporte e acesso rápido ao hospital; MASCC sozinho não concede alta. Fluoroquinolona com amoxicilina-clavulanato é opção em pacientes selecionados sem profilaxia prévia com quinolona, conforme resistência e contraindicações. Em episódio sem foco, não impor 7–14 dias a todos: protocolos contemporâneos admitem suspensão mais precoce após recuperação clínica e período afebril, inclusive em situações sem recuperação completa da contagem, sob equipe experiente. Infecção documentada segue agente, sítio e controle do foco.

   Prescrição

   • Última dose venosa de piperacilina + tazobactam às 22h30 de quarta-feira
   • A equipe define se ainda há indicação de antimicrobiano e registra data de revisão/suspensão. Se optar por continuação oral, confirmar doses, função renal, interações e tolerância; não prescrever automaticamente sete dias apenas pela neutropenia inicial.
   • Hemograma de controle no ambulatório de oncologia na sexta-feira
   • Carta de alta para a equipe que conduz a quimioterapia, com datas, contagens, culturas, esquema e duração prevista

8. Quinta-feira, 9h: a alta que ensina a voltar

   A alta de quem teve neutropenia febril é, antes de tudo, uma aula sobre quando voltar. A diretriz americana de 2018 lista o que manda reavaliar e considerar internação de novo: febre que persiste ou volta, sinal novo de infecção, incapacidade de tomar o remédio por boca e germe resistente na cultura. Você transforma a lista em frases que Generosa consegue repetir, escreve-as no verso do cartão da quimioterapia e combina quem vai conferir o laudo final das hemoculturas, que só fecha em cinco dias. A última pergunta é da filha: e se a febre voltar de madrugada? A resposta é a mesma de segunda-feira, com uma diferença — agora as duas sabem que o antitérmico não vem antes do pronto-socorro.

   Prescrição

   • Retorno imediato ao pronto-socorro se temperatura axilar de 37,5 °C ou mais, calafrio, tontura, confusão, falta de ar, vômito que impeça tomar o comprimido, diarreia, dor nova ou vermelhidão sobre o cateter
   • Procurar atendimento imediato pelos sinais combinados, informar a temperatura medida e os antitérmicos usados; não aguardar para ver se o remédio faz efeito nem deixar de ir porque a febre baixou.
   • Laudo final das hemoculturas conferido pela equipe que deu a alta, com o telefone da paciente registrado para contato
   • Consulta no ambulatório de oncologia na sexta-feira, com o cartão da quimioterapia atualizado com o episódio

A neutropenia febril tem uma consulta marcada: o protocolo do Grupo Hospitalar Conceição manda reavaliar o esquema depois de 2 a 4 dias, e a diretriz americana de 2018 manda reavaliar e considerar internação quem não ficou sem febre em 2 a 3 dias. Mas o paciente instável não espera a consulta. No fluxo de sepse do mesmo protocolo gaúcho, a reavaliação é às 3 e às 6 horas, com lactato, diurese e pressão, e o manejo do choque segue o capítulo Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais.

A regra que mais evita erro nesta fase é sobre a febre que continua. O protocolo adulto da Ebserh lembra que a febre do neutropênico demora em média cinco dias para ceder e que a troca de antimicrobiano só por febre persistente não está indicada antes de 72 a 96 horas, se o espectro é adequado, o estado geral se mantém e as culturas não mostram germe resistente ao esquema. O pediátrico dá a mesma média de cinco dias para as neoplasias hematológicas e de dois dias para os tumores sólidos, e diz com todas as letras que não se amplia espectro apenas porque a febre persiste.

A conversa mais difícil da neutropenia febril é com quem se sente bem. É preciso convencer Generosa a ficar sem assustá-la a ponto de ela ter medo do próximo ciclo, e a honestidade que resolve os dois lados é a mesma: dizer o que pode acontecer, em uma frase, e gastar o resto da conversa no que vai ser feito.

As outras duas conversas são curtas e têm formato. O telefonema para a oncologia é uma passagem de caso em quatro frases, com números. A orientação de alta é uma lista de sinais de retorno dita em palavras da família, conferida com a pessoa que vai estar em casa de madrugada.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 3h15, o mesmo pronto-socorro. Tobias Muquem, 61 anos, 78 kg, pedreiro aposentado, trata um linfoma não Hodgkin e está no 11º dia do segundo ciclo de quimioterapia. Chega de ambulância com a esposa: febre de 38,6 °C axilar há três horas, calafrios e sonolência. Pressão de 86 por 50 mmHg, saturação de 94% em ar ambiente, pulso de 118 e respiração de 24 por minuto, Glasgow 14, extremidades frias. Tem um cateter venoso central semi-implantável de duplo lúmen no tórax esquerdo, e em volta do orifício de saída há um centímetro de vermelhidão com secreção serosa. A boca tem mucosite leve e as mucosas estão secas; pulmões e abdome sem achados. Não usava profilaxia com quinolona.

1. o que muda de sala

   Doença onco-hematológica depois da quimioterapia: a régua de definição é a do protocolo adulto da Ebserh, e 38,6 °C passa de qualquer corte. Mas não é a temperatura que decide a sala. Ele está hipotenso, com frequência respiratória de 24 — dois dos três achados de gravidade do Grupo Hospitalar Conceição, somados a extremidades frias e sonolência. Vai direto para a sala de emergência, sob o pacote de sepse, e o hemograma é colhido sem que ninguém espere por ele: febre e hipotensão no 11º dia de quimioterapia se tratam como neutropenia febril até prova em contrário.

2. as culturas que cabem em dez minutos

   A técnica de enfermagem já está ao lado dele com o material, e as culturas cabem antes da dose sem atrasá-la: conjuntos de hemoculturas periféricas e do cateter conforme protocolo, com 8 a 10 mL por frasco no adulto e volumes comparáveis entre sítios, com horário e via na requisição; urina, lactato e o lote de disfunção. Se uma das vias não devolvesse sangue, a dose não esperaria. O volume, a meta de pressão e o vasopressor seguem o capítulo de sepse.

3. o esquema, e por que a vancomicina entra aqui

   Pelo protocolo adulto da Ebserh, a monoterapia antipseudomonas do serviço é cefepima 2 g IV de 8 em 8 horas, e a primeira dose corre às 3h58, 43 minutos depois da chegada. A vancomicina entra por dois critérios independentes, escritos nos dois protocolos brasileiros: instabilidade hemodinâmica e suspeita de infecção do cateter, com vermelhidão e secreção no orifício. O ataque do protocolo da Ebserh é de 30 mg/kg, o que daria 2.340 mg; o teto de 2 g por dose limita a 2.000 mg, que pedem pelo menos 400 mL e 200 minutos de infusão. A manutenção fica em 15 a 20 mg/kg de 12 em 12 horas, de 1.170 a 1.560 mg, com clearance acima de 50 mL/min, e o nível sérico é monitorado porque ele está instável.

4. o hemograma chega, e o índice não precisa ser feito

   Às 4h10: neutrófilos de 90 por microlitro e plaquetas de 45.000. Neutropenia profunda, doença hematológica, hipotensão — Tobias é de alto risco por critério clínico, e o índice de risco não tem decisão a tomar. Se fosse somado, daria 11: sintomas graves, hipotensão e desidratação zeram 13 dos pontos possíveis, e a idade tira mais 2. Ele vai para a terapia intensiva. Às 4h30 você telefona para a hematologia de sobreaviso, passa o caso em quatro frases e registra a conversa sobre o fator estimulador de colônia, que a diretriz americana de 2026 permite oferecer a este paciente de alto risco e que é decisão da hematologia.

5. 48 horas depois: febre, mas estável

   O vasopressor saiu com 20 horas, a pressão está estável sem ele, o lactato normalizou e a diurese é boa. A temperatura ainda chega a 38,2 °C. As três amostras cresceram bacilo Gram-negativo, identificado como Escherichia coli sensível à cefepima, e as das duas vias positivaram mais de duas horas antes da periférica. Febre sozinha, com o paciente estável e o germe sensível ao esquema, não é motivo para trocar antibiótico antes de 72 a 96 horas, pelo protocolo da Ebserh: a cefepima segue. Não cresceu Gram-positivo, e com o paciente estável a vancomicina sai no terceiro dia, dentro da janela do protocolo do Grupo Hospitalar Conceição.

6. o cateter

   Choque com suspeita de infecção do cateter exige discussão precoce de controle do foco e retirada tão logo seja segura e logisticamente possível, garantindo acesso alternativo. Não se deve esperar rotineiramente até o terceiro dia ou pelo tempo diferencial de positividade para iniciar essa decisão. Coletas pareadas e culturas de controle ajudam, mas não atrasam controle de foco necessário. A confirmação posterior de E. coli e positividade antecipada nas vias do cateter reforça a hipótese; o novo acesso é planejado com a equipe.

7. a febre cede, a contagem volta, e quem decide o resto

   No quarto dia Tobias está sem febre, e as hemoculturas de controle não crescem. No sexto dia os neutrófilos chegam a 640 e, no oitavo, a 1.300. Como a infecção foi documentada — bacteremia por Escherichia coli com o dispositivo retirado —, a duração não segue a regra do episódio sem foco: segue o tempo do sítio e do germe, que o capítulo Antibioticoterapia na enfermaria: escolha, descalonamento e duração ensina a contar. A carta de alta vai para a hematologia com as datas, as contagens, as culturas e o cateter retirado; o próximo ciclo, a dose e a profilaxia são decisões dela.

Tobias entrou pela porta da sepse, não pela da febre: hipotensão e taquipneia no 11º dia de quimioterapia mandaram para a sala de emergência antes do hemograma. Culturas pareadas de cada via do cateter e da periferia couberam antes da primeira dose, que correu em 43 minutos. A régua do onco-hematológico, a da Ebserh, deu a cefepima; a instabilidade e o sinal no orifício do cateter trouxeram a vancomicina, com o ataque limitado pelo teto de 2 g. O índice de risco não tinha o que decidir num paciente de alto risco clínico. Em 48 horas a febre persistia com o paciente estável e o germe sensível, e o esquema não mudou; a vancomicina saiu no terceiro dia, sem Gram-positivo; o cateter saiu pelos critérios do neutropênico e da infecção de corrente sanguínea. A duração passou a ser a da bacteremia documentada, e o fator estimulador, o próximo ciclo e o novo acesso ficaram com quem conduz o tratamento.

Quinta-feira, 15h10, unidade básica de saúde de um bairro a vinte minutos de ônibus do hospital regional. Terezinha Tocantins, 67 anos, 58 kg, faxineira aposentada, veio para a consulta marcada de pressão. Na sala, conta sem dar importância que ontem à noite mediu 37,8 °C, que tomou paracetamol às 11h de hoje e que está com diarreia desde cedo, quatro vezes, e muito fraca. Trata um câncer de pulmão com quimioterapia e a última aplicação foi há nove dias. Na unidade: temperatura axilar de 37,2 °C, pressão de 104 por 62 mmHg, frequência cardíaca de 108, frequência respiratória de 20, saturação de 95%, orientada. A agenda da tarde tem mais quinze nomes, e o laboratório da unidade colhe só pela manhã.

1. o que já sei

   Sei que ela está na população em risco: quimioterapia há nove dias. Sei que a febre relatada nas últimas 24 horas conta, independentemente do termômetro da unidade, e que os 37,2 °C de agora foram medidos quatro horas depois de um paracetamol, portanto não tranquilizam. Sei que a diarreia no neutropênico pode ser o começo de uma infecção abdominal e que a fraqueza com frequência cardíaca de 108 pode ser o começo da desidratação ou da sepse. E sei que não tenho como ter um hemograma na unidade antes de amanhã.

2. o que ainda pergunto e examino, em cinco minutos

   Complete: que perguntas localizam Terezinha no calendário e no risco, o que precisa ser olhado na boca, na pele, no abdome e no períneo, e quais sinais vitais e achados, se presentes, mudam o meio de transporte até o hospital.

3. o que faço agora

   Complete: para onde ela vai, em quanto tempo e como; o que escrevo no encaminhamento para que a equipe da porta não a classifique pelos sinais vitais; e com quem falo antes de ela sair.

4. o que não faço

   Explique por que a avaliação não pode esperar o hemograma de amanhã, por que uma prescrição oral sem estratificação não resolve o risco e por que a melhora da temperatura não autoriza aguardar em casa.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.