O beijo salgado

Janeiro, 14h, pronto-socorro pediátrico do hospital universitário, terceiro dia de uma onda de calor. Angelina Sacramento entra com o filho no colo e fala antes de sentar: Martinho, de 5 meses, está “molinho” desde ontem, quase não mama e chora sem força. Não vomitou nenhuma vez. Diarreia, não — ou melhor, diz ela, as fezes são as de sempre: muitas por dia, moles, amareladas, com brilho de gordura e cheiro forte, e boiam na água quando ela lava a fralda. Você anota tudo e já tem uma hipótese pronta, que parece óbvia: calor, pouca água, um bebê que desidratou.

No colo da mãe, Martinho mal abre os olhos quando você o chama. Os olhos estão fundos, a fontanela abaixo do rebordo, a boca seca; a prega do abdome volta muito devagar; o enchimento capilar leva três segundos. Frequência cardíaca de 172, respiratória de 52, saturação de 95% em ar ambiente e 37,4 °C na axila. Na balança, sem roupa, 5,0 kg. A caderneta mostra 3.150 g ao nascer, a termo, 4,6 kg aos 2 meses e 5,3 kg aos 4 meses: no último mês ele perdeu peso, e a curva já vinha escorregando para baixo do canal em que nasceu. Na ausculta, estertores discretos nas duas bases. Letargia, olhos fundos, prega que volta muito lentamente e um bebê que não consegue mamar são os sinais com que o Aidpi classifica a desidratação grave — e aqui eles estão todos, sem diarreia nenhuma.

Enquanto a enfermagem punciona o acesso, você completa a história. Martinho mama no peito, exclusivo, e “mama o tempo todo, doutor, parece que nunca está satisfeito”. Tosse desde os 2 meses, com chiado; aos 3 meses passou uma noite no pronto-atendimento, saiu com o diagnóstico de bronquiolite e voltou para casa depois da nebulização. Ninguém fuma em casa. A irmã, Juvenília, de 3 anos, é saudável. Então Angelina diz, meio sem jeito, uma frase que parece não ter importância: “e ele é salgadinho, quando eu beijo a testa dele fica gosto de sal na boca”.

A gasometria venosa, colhida antes do soro, volta em vinte minutos: pH 7,53, bicarbonato de 36 mEq/L, pCO2 de 45 mmHg. Sódio de 124 mEq/L, cloro de 76 mEq/L, potássio de 2,9 mEq/L, glicemia de 84 mg/dL, ureia de 46 mg/dL. Você lê alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia e pensa na hora no quadro que decorou para a prova: estenose hipertrófica do piloro. Mas o piloro que fecha faz o bebê vomitar em jato, e Martinho não vomitou uma vez sequer.

A preceptora olha o papel por cima do seu ombro e faz uma pergunta só: por onde saiu o cloro? Não saiu pela boca, não saiu pelo intestino, e ninguém deu diurético a um lactente de 5 meses. Sobra a pele. Numa semana de calor, um bebê que perde sal no suor e só recebe leite desidrata e fica sem cloro; o rim, para segurar o volume que resta, retém sódio à custa de potássio e de hidrogênio, e a alcalose aparece sem vômito nenhum. O beijo salgado deixa de ser curiosidade de mãe e vira o dado clínico mais importante da tarde.

Ela pede a caderneta outra vez, agora na página do teste do pezinho. A amostra foi colhida no quarto dia de vida, numa cidade do interior, e ao lado do resultado há uma anotação a caneta: “TIR alterada — aguardar convocação para 2ª amostra”. Angelina não se lembra de convocação nenhuma. A família mudou para a capital quando Martinho tinha duas semanas, e o telefone da ficha era o do emprego antigo do pai, Gilvan. A segunda dosagem da tripsina imunorreativa, que precisava ter sido colhida até o 30º dia de vida, nunca existiu.

Nesta tarde você vai fazer três coisas na ordem certa — tirar Martinho da desidratação, entender a gasometria e não pedir o exame errado —, e nos meses seguintes vai acompanhar o que acontece com uma criança que chegou à fibrose cística pela porta do sal depois de passar sem ser vista pela porta da triagem. Este capítulo é sobre essas portas: as que levam à suspeita, o exame que fecha o diagnóstico e o que o interno cuida enquanto o centro de referência conduz. Antes de você fechar a prescrição, a preceptora deixa um aviso que vai reaparecer mais adiante: colher de novo o pezinho, agora, não serve para nada.

A fibrose cística é rara na conta de cada interno e frequente na conta do país. O protocolo federal de 2024 registra cerca de 300 diagnósticos novos por ano no Brasil e mais de 6,4 mil pessoas no Registro Brasileiro de Fibrose Cística, 69% delas nas regiões Sudeste e Sul. Pelos dados de 2021 que o mesmo protocolo cita, a média de idade dos registrados era de 13,4 anos e um quarto já tinha 18 anos ou mais. É uma doença que começa na pediatria e, cada vez mais, chega à vida adulta — o que muda o peso de cada decisão tomada no primeiro ano de vida.

O número de pessoas efetivamente acompanhadas é menor que o de registradas. O relatório preliminar da Conitec de maio de 2026 usa a caracterização genética do registro até 1º de abril de 2025: 4.261 pacientes com pelo menos um acompanhamento em centro de referência nos três anos anteriores, cerca de 17% deles com 2 a 5 anos. A genotipagem tinha sido feita em 93,9%, com variante identificada em 95,6% dos testados, e 71,5% desses tinham pelo menos uma cópia da F508del. Guarde esse último número com cuidado: ele descreve quem está no registro, não quem tem a doença sem diagnóstico.

A distribuição das variantes é o dado epidemiológico que mais muda a conduta no Brasil. O protocolo de 2024 mostra que as cinco variantes mais frequentes no mundo explicam apenas 56% dos casos brasileiros, e que a própria F508del tem frequência de cerca de 50% em São Paulo e de 8% na Bahia, reflexo da miscigenação e da história de cada região. Por isso o protocolo não recomenda painéis de variantes para pacientes brasileiros: um painel montado com as variantes mais comuns em outras populações tende a deixar de fora justamente as crianças das regiões onde a F508del é rara.

O segundo dado que muda conduta é a idade do diagnóstico. Segundo o protocolo federal, a mediana é de quatro meses quando a criança é identificada pela triagem neonatal e de quatro anos quando o diagnóstico vem pela clínica — números que o relatório da Conitec de 2026, com o registro de 2021, repete como 0,64 e 4,24 anos. Esses quatro anos são o espaço do interno: a criança que escapou do pezinho, porque a triagem deu falso-negativo ou porque a segunda amostra nunca foi colhida, passa por unidades básicas, prontos-socorros e enfermarias com tosse, diarreia e peso baixo antes de alguém pedir o teste do suor.

A fibrose cística está no teste do pezinho do SUS como doença da primeira etapa do rol mínimo fixado pela Lei nº 14.154, de 2021, e o Programa Nacional de Triagem Neonatal foi reorganizado pela Portaria GM/MS nº 7.293, de 2025, que prevê a primeira coleta preferencialmente entre 48 horas e o quinto dia de vida e põe no serviço de referência a obrigação de comunicar o resultado suspeito e fazer a busca ativa com a atenção primária. O ponto fraco é conhecido: a tripsina só vale até o 30º dia, e toda família que muda de endereço, troca de telefone ou não entende o recado sai do fluxo sem saber que saiu.

Dentro da doença, as frequências orientam o que procurar. Cerca de 85% dos pacientes têm insuficiência pancreática; o prolapso retal aparece em cerca de 20%, sobretudo entre 1 e 2 anos; a pancreatite recorrente ocorre em cerca de 10% dos que têm suficiência pancreática; o diabetes relacionado à fibrose cística atinge perto de 20% dos adolescentes e 40% dos adultos. O íleo meconial é a primeira manifestação em 15% a 20% dos casos pelo protocolo de 2024 — o manual técnico de triagem neonatal de 2016 dizia 5% a 10%. A Pseudomonas aeruginosa aparece em culturas de cerca de 30% dos lactentes, de 30% a 40% das crianças de 2 a 10 anos e de 60% a 80% dos adolescentes e adultos, e é a infecção crônica por ela que acelera a perda de função pulmonar.

Por fim, o cenário do tratamento mudou depressa. O ivacaftor entrou no SUS depois da recomendação da Conitec de dezembro de 2020 e o elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor pela Portaria SECTICS/MS nº 47, de 5 de setembro de 2023, para quem tem 6 anos ou mais e pelo menos uma F508del. Entre maio de 2024 e abril de 2025, 2.148 pacientes usaram esse modulador pelo SUS, mais que o dobro dos 920 previstos no relatório de incorporação. Em 2026, a Conitec levou à consulta pública a ampliação para crianças de 2 a 5 anos, com recomendação preliminar desfavorável por custo, e abriu outra consulta para variantes não-F508del a partir de 6 anos; até esta edição, nenhuma das duas tinha decisão final publicada.

A fibrose cística é a doença de um canal. O gene CFTR codifica uma proteína que fica na membrana apical das células epiteliais e deixa passar cloreto e bicarbonato. A doença exige variante patogênica nos dois alelos, e por isso os pais de uma criança afetada são, em regra, portadores saudáveis de uma cópia cada. Para cada gestação desse casal, a conta é de 25% de chance de um filho afetado, 50% de um filho portador e 25% de um filho sem nenhuma cópia — é a primeira conta que a família vai ouvir e a que mais vai repetir.

Nas vias aéreas, o canal que não funciona deixa a superfície do epitélio pobre em água e em bicarbonato. O muco fica espesso e aderido, os cílios batem num gel que não se desloca, e a tosse vira o principal mecanismo de limpeza. As secreções obstruem bronquíolos desde cedo — o protocolo federal registra que alterações estruturais das vias aéreas podem aparecer já ao nascimento —, e o muco parado é terreno de uma sequência de bactérias que se repete com a idade: Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae primeiro, Pseudomonas aeruginosa depois e, em alguns pacientes, o complexo Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia. A resposta é neutrofílica, a elastase dos neutrófilos destrói a parede brônquica, e a sequência de impactação, aprisionamento aéreo e bronquiectasia se instala. A criança com fibrose cística não tem defeito imunológico sistêmico detectável: a suscetibilidade é do pulmão, não do organismo.

O pâncreas é lesado antes do nascimento. Tampões de proteína precipitada entopem os canalículos, o parênquima é destruído e o tripsinogênio, que deveria sair pelo ducto, passa para o sangue — é essa elevação no recém-nascido que a triagem neonatal mede como tripsina imunorreativa. À medida que o tecido que produz o tripsinogênio é destruído, o valor não se sustenta, e o manual técnico de triagem neonatal do Ministério da Saúde avisa que a dosagem só é confiável em amostra colhida até 30 dias de vida. Depois disso, uma tripsina normal não afasta nada, e uma tripsina colhida tarde não confirma nada.

Sem bicarbonato e sem enzimas pancreáticas, o duodeno fica ácido e a gordura, a proteína e parte dos carboidratos não são digeridos. As fezes saem volumosas, pálidas, gordurosas e de cheiro forte; as vitaminas lipossolúveis — A, D, E e K — vão embora junto com a gordura; e a criança come muito e não ganha peso, porque o que come não é absorvido e porque a inflamação pulmonar crônica aumenta o gasto de energia. O protocolo de 2024 estima a necessidade calórica entre 110% e 200% da recomendada para a idade. O mesmo duodeno ácido explica o formato do remédio: a pancreatina vem em microesferas revestidas que só se dissolvem acima de pH 5,5. Triturada, a enzima é inativada no estômago; esquecida na boca, fere a mucosa.

Na glândula sudorípara, o mesmo canal trabalha no sentido contrário. O suor se forma no fundo da glândula com a concentração de sal do plasma, e é ao subir pelo ducto que o cloreto é reabsorvido pela CFTR, com o sódio acompanhando; o suor que chega à pele de uma pessoa sem a doença é pobre em sal. Sem o canal, o cloreto não volta e o suor sai salgado — é o gosto que a mãe sente no beijo e é exatamente o que o teste do suor mede: a concentração de cloreto numa amostra colhida depois de estimular a sudorese com pilocarpina. O exame que confirma uma doença de pulmão e de pâncreas é, por isso, um exame de pele.

Essa perda de sal é pequena num dia comum e grande num dia quente. O lactente com fibrose cística perde cloreto de sódio pelo suor mesmo sem perdas aparentes, e o leite, materno ou de fórmula, não repõe o que sai — por isso as duas réguas brasileiras mandam suplementar sal no lactente. Quando a perda supera a reposição, o volume circulante cai, a aldosterona sobe e o rim retém sódio à custa de potássio e hidrogênio: hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia e alcalose metabólica, com apatia ou irritabilidade, taquipneia e prostração. É o desenho laboratorial da estenose hipertrófica do piloro, com a diferença que decide o raciocínio — no piloro o cloro sai pelo vômito, na fibrose cística sai pela pele. Na hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal, que também desidrata o lactente, o potássio sobe e o pH cai: é o espelho do quadro de Martinho.

No intestino, o mecônio espesso pode obstruir o íleo ainda no útero, com polidrâmnio, alças distendidas e até peritonite meconial vistos na ultrassonografia, ou nas primeiras 48 horas de vida, sem eliminação de mecônio, com distensão e vômitos. Mais tarde, a mesma secreção viscosa causa a síndrome de obstrução intestinal distal e, somada às fezes volumosas, à tosse e à desnutrição, o prolapso retal do lactente e do pré-escolar. No fígado, a lesão é dos colangiócitos, com fibrose ductal focal que pode progredir para cirrose biliar e hipertensão portal; no pâncreas endócrino, a destruição progressiva leva ao diabetes relacionado à fibrose cística; no homem, a ausência bilateral dos ductos deferentes causa infertilidade. Cada órgão tem o seu tempo, e o acompanhamento no centro de referência se organiza por esses tempos.

O tipo de defeito importa para o tratamento. O protocolo agrupa as variantes em seis classes: sem produção da proteína (classe I); proteína que não chega à membrana por defeito de processamento (classe II, a da F508del); proteína que chega mas não abre (classe III, as variantes de gating); proteína que conduz pouco cloreto (classe IV); síntese reduzida (classe V); e degradação acelerada na membrana (classe VI). Os moduladores agem sobre a proteína, não sobre o gene: o ivacaftor é um potencializador, que aumenta a chance de o canal abrir; o elexacaftor e o tezacaftor são corretores, que ajudam a proteína malformada a chegar à membrana. Por isso o estudo genético não serve só para confirmar o diagnóstico — é ele que diz se o remédio que o SUS oferece tem sobre o que agir naquela criança.

A fibrose cística pode ser suspeitada pela triagem, por obstrução intestinal neonatal, má absorção, dificuldade de crescimento, manifestações respiratórias persistentes ou perda de sal. O objetivo inicial é reconhecer a combinação e encaminhar para confirmação, tratando as complicações que não podem esperar. Depois do diagnóstico, cuidado pulmonar e nutricional precisam ser acompanhados juntos.

Retome os capítulos de triagem neonatal, obstrução intestinal, diarreia crônica e desnutrição quando esses forem os problemas de entrada. Aqui, o percurso integra teste do suor e investigação especializada ao tratamento e ao seguimento da fibrose cística. Uma triagem incompleta ou negativa não encerra uma suspeita clínica consistente.

Investigar fibrose cística segue uma sequência, e é essa sequência que evita os dois erros do caso de Martinho — o exame colhido na hora errada e o exame que não serve mais. Primeiro a criança fica em condições; depois o teste do suor confirma, afasta ou deixa em aberto; então o estudo genético, a elastase fecal e a cultura de secreção dizem que doença é aquela e o que ela vai pedir. O interno não faz o teste do suor, que é feito em laboratório ligado ao centro de referência, mas decide quando pedi-lo, garante que a criança chegue pronta e sabe ler o laudo que volta.

Diferencie suspeita, confirmação e seguimento. O teste do suor é interpretado com qualidade da coleta, resultado e contexto; resultados intermediários exigem continuidade da investigação. Depois de confirmar, a equipe organiza terapia respiratória, reposição enzimática e nutrição. Critérios de acesso a moduladores são uma etapa específica e não devem atrasar cuidado básico ou avaliação de uma exacerbação.

1. 1Suspeita por qualquer porta: tripsina alterada duas vezes, íleo meconial, esteatorreia com peso ruim, tosse crônica ou pneumonias de repetição, Pseudomonas aeruginosa na cultura, pólipo nasal, prolapso retal, desidratação com alcalose hipoclorêmica sem vômito, suor salgado, baqueteamento.
2. 2Criança grave primeiro: desidratação e distúrbio eletrolítico tratados antes de qualquer exame; o encaminhamento ao centro sai no mesmo dia.
3. 3Depois do 30º dia de vida, nenhuma nova tripsina: o exame é o teste do suor.
4. 4Teste do suor com mais de 2 semanas de vida e mais de 3 kg, criança hidratada, sem edema e com pele íntegra; amostra de pelo menos 75 mg ou 15 µL.
5. 5Condutividade de 50 mmol/L ou mais pede cloreto quantitativo; condutividade não confirma nem afasta.
6. 6Cloreto ≥60 mmol/L apoia o diagnóstico no contexto clínico ou de triagem e exige confirmação conforme o protocolo; 30–59 é intermediário e pede avaliação especializada. Abaixo de 30 torna FC menos provável, mas não encerra a investigação se o fenótipo ou a genética mantiverem forte suspeita.
7. 7Análise completa do gene CFTR para todo teste positivo ou inconclusivo; teste do suor nos irmãos; aconselhamento genético para os pais.
8. 8Centro de referência conduz: enzima antes de cada refeição com teto de 10.000 U/kg/dia, sal de 2,5 mEq/kg/dia até 2 anos, vitaminas lipossolúveis, fisioterapia diária, cultura a cada consulta.
9. 9Primeira Pseudomonas aeruginosa: erradicação com tobramicina inalatória 300 mg de 12/12 h por 28 dias e cultura de controle.
10. 10Exacerbação leve: antibiótico oral pela última cultura, por 8 a 14 dias; grave: internação e antibiótico venoso.
11. 11Modulador pelo SUS em setembro de 2026: elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor com 6 anos ou mais e pelo menos uma F508del; ivacaftor com 6 anos, 25 kg e uma das nove variantes de gating.

Erradicação com colistimetato, duas regras no mesmo protocolo. O protocolo federal de 2024 manda, na seção de tratamento medicamentoso, usar o colistimetato inalatório “por 30 dias a 3 meses, este último sempre associado a ciprofloxacino via oral”; na seção de tempo de tratamento, manda fazer a erradicação “por um período de 21 dias, com ou sem associação com ciprofloxacino por via oral”. Conta: o mínimo cai de 30 para 21 dias — 9 dias, 30% a menos — e o ciprofloxacino passa de obrigatório a opcional, para a mesma indicação. A tobramicina, primeira opção deste capítulo, não tem essa contradição: 28 dias, repetíveis até 56 ou 84. O interno não prescreve colistimetato; quando vir a prescrição do centro, confira qual das duas regras foi usada antes de orientar a família sobre quando parar.

Infecção crônica por Pseudomonas aeruginosa, três definições. Para a tobramicina, o protocolo de 2024 chama de crônica a infecção em que a erradicação falhou, depois de até três ciclos de 28 dias; para o colistimetato, “três ou mais culturas positivas em um período de 6 meses”; a diretriz de 2017 usa os critérios de Leeds, mais de 50% das culturas positivas nos últimos 12 meses. Conta: criança com cultura positiva no mês 0, negativa no mês 1 depois da erradicação, positiva nos meses 4 e 5 e negativa nos meses 7, 9 e 11. Pela regra do colistimetato, são 3 positivas em 6 meses — infecção crônica e supressão contínua; por Leeds, 3 de 7 culturas no ano, 43% — infecção intermitente e nova tentativa de erradicação; e o protocolo não diz se o novo isolamento depois de uma erradicação bem-sucedida conta como falha. A decisão é do centro; o interno registra a data e o resultado de cada cultura, porque as três regras dependem da série.

Condutividade do suor na diretriz de 2017: a tabela contradiz o texto. O texto da diretriz brasileira manda fazer o teste quantitativo quando a condutividade é “igual ou acima de 50 mmol/l”; a Tabela 1 do mesmo documento chama de normal a condutividade abaixo de 60 mmol/L, de intermediária a de 60 a 90 e de positiva a acima de 90. Conta: uma criança com condutividade de 55 mmol/L recebe alta como normal pela tabela e vai para a dosagem de cloreto pelo texto. O protocolo federal de 2024 fica com o texto — cloreto quantitativo a partir de 50 —, e é essa a regra deste capítulo.

Teste do suor no guia prático da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2023: três pontos que divergem do protocolo federal. O guia escreve que “dois testes, com diferentes amostras, com valores de cloro > 60mEq/L confirmam o diagnóstico”; que, na condutividade, “níveis acima de 60 mmol/L em duas coletas distintas são indicativos de fibrose cística”; e que cloro “menor que 40 mmol/L” permite afastar o diagnóstico, com 30 no lactente de até 6 meses. Contas: cloreto de exatamente 60 mmol/L é positivo pelo protocolo, que usa 60 ou mais, e não é pelo guia, que usa acima de 60; condutividade de 75 mmol/L em duas coletas “indica” fibrose cística pelo guia e é só triagem pelo protocolo, que exige o cloreto; cloreto de 35 mmol/L numa criança de 2 anos “afasta” a doença pelo guia e é inconclusivo pelo protocolo, com estudo genético obrigatório. Este capítulo segue o protocolo: norma federal, mais nova e escrita para a doença.

A conduta na criança com fibrose cística tem dois tempos. No primeiro, o interno trata o que ameaça a vida — a desidratação com perda de sal, a exacerbação grave — e faz a pergunta certa sem pedir o exame errado. No segundo, o centro de referência conduz, e o interno faz a conta, ensina a família e reconhece cedo o que muda o tratamento: o peso que não sobe, a cultura que traz a primeira Pseudomonas, a tosse que piora.

A linha do tempo abaixo segue Martinho da tarde de janeiro até a primeira exacerbação, três meses depois. Cada marco traz o que se decidiu, por quê, e o que ficou escrito.

1. Dia 1, 14h10 — desidratação grave: o soro antes da pergunta

   Letargia, olhos fundos, prega que volta muito lentamente e dificuldade para mamar: desidratação grave pelos sinais do Aidpi, num lactente de 5,0 kg. Você começa a hidratação venosa pelo plano C para menores de 1 ano e escolhe o soro fisiológico entre as duas soluções que o plano permite, porque o sódio de 124 mEq/L pede solução isotônica. Os exames já foram colhidos antes do soro, e a reavaliação é de meia em meia hora. A reidratação segue a régua de Diarreia aguda e desidratação: planos A, B e C de terapia de reidratação (AIDPI), mesmo sem diarreia.

   Prescrição

   • Peso sem roupa na chegada: 5,0 kg
   • Soro fisiológico 0,9% 30 mL/kg na primeira hora = 150 mL; depois 70 mL/kg em 5 horas = 350 mL
   • Reavaliar de meia em meia hora; se não melhorar, aumentar o gotejamento
   • Soro de reidratação oral cerca de 5 mL/kg/hora assim que ele conseguir beber ou mamar
   • Glicemia capilar de controle e monitorização de frequência cardíaca e saturação

2. Dia 1, 15h30 — a gasometria e a caderneta: por onde saiu o cloro

   Alcalose metabólica com cloro de 76 mEq/L e potássio de 2,9 mEq/L, sem vômito, sem diarreia, sem diurético, num dia de calor: a perda é pela pele, e a hipótese é síndrome perdedora de sal por fibrose cística. A estenose do piloro exigiria vômito; a hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal traria potássio alto e acidose. A caderneta mostra a primeira tripsina alterada e nenhuma segunda amostra. Com 5 meses, uma nova tripsina não tem valor: você não a pede, registra a hipótese, encaminha para o teste do suor e liga para o serviço de referência em triagem neonatal, que precisa saber que a busca ativa não alcançou a família.

   Prescrição

   • Hipótese registrada: desidratação grave com hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia e alcalose metabólica sem perda digestiva — síndrome perdedora de sal, suspeita de fibrose cística
   • Caderneta: tripsina imunorreativa alterada no 4º dia; segunda amostra não colhida
   • Sem nova coleta de tripsina
   • Encaminhamento ao centro de referência de fibrose cística para teste do suor quando hidratado
   • Serviço de referência em triagem neonatal comunicado da segunda amostra não colhida

3. Dia 1, 20h — fim da fase rápida: eletrólitos, manutenção e o peito

   Martinho urina, está desperto e já pede o peito. Sódio de 131 mEq/L, potássio de 3,2 mEq/L, bicarbonato de 30 mEq/L: a hidratação corrigiu a maior parte do distúrbio, como era esperado quando a causa é perda de volume e sal. A manutenção venosa e a reposição de potássio seguem as réguas da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, com novos eletrólitos pela manhã. Os estertores das bases pedem radiografia de tórax; sem febre, sem hipoxemia e sem desconforto, não há antibiótico nesta noite. O aleitamento volta a ser livre.

   Prescrição

   • Aleitamento materno em livre demanda
   • Manutenção venosa e potássio pela régua do internado, depois da diurese
   • Sódio, potássio, cloro e gasometria na manhã seguinte
   • Radiografia de tórax pela ausculta alterada
   • Peso diário na mesma balança, sem roupa

4. Dia 3 — hidratado: o que se prepara enquanto o teste do suor não chega

   Os eletrólitos normalizaram, o soro foi suspenso e Martinho mama bem. O teste do suor fica marcado para o dia 5, no laboratório do centro, porque agora ele está hidratado, sem edema, com mais de 2 semanas e mais de 3 kg. As fezes seguem gordurosas, oito vezes por dia: você colhe a elastase fecal numa amostra pastosa, e não líquida, e registra a curva de peso. A enzima e o sal oral entram na prescrição combinada com o centro, que já acompanha o caso: o protocolo permite iniciar a pancreatina no lactente em investigação com má absorção inequívoca, e o centro prefere começar as duas no dia seguinte ao teste, com o diagnóstico e a elastase em mãos, repetindo os eletrólitos até lá.

   Prescrição

   • Peso: 5,5 kg, hidratado
   • Elastase fecal em fezes não diarreicas
   • Teste do suor agendado para o dia 5 no centro de referência
   • Alta programada em conjunto com o centro, com os pais orientados sobre a data e o local do exame

5. Dia 5, 9h — o teste do suor no centro de referência

   No laboratório do centro, o teste do suor dá cloreto de 98 mmol/L numa amostra de 104 mg: positivo, e pelo protocolo federal o diagnóstico está confirmado. O centro colhe sangue para a análise completa do gene CFTR; a elastase fecal volta com 18 µg/g; um swab de orofaringe depois da tosse vai para cultura com o pedido identificado. A irmã, Juvenília, entra na agenda do teste do suor. É neste dia que Angelina e Gilvan recebem o diagnóstico, na conversa que o bloco adiante descreve.

   Prescrição

   • Teste do suor: cloreto de 98 mmol/L por cloridrômetro, amostra de 104 mg — positivo
   • Estudo genético: análise completa do gene CFTR
   • Elastase fecal: 18 µg/g (referência de 200 µg/g) — insuficiência pancreática
   • Swab de orofaringe para cultura, pedido identificado como fibrose cística
   • Teste do suor agendado para a irmã de 3 anos

6. Dia 6 — alta com enzima antes de cada mamada, sal medido e fisioterapia todos os dias

   O centro define a reposição enzimática e a equipe confirma a dose em unidades de lipase, o produto e a forma de administrar. Microgrânulos não são triturados nem deixados na boca. A mistura com leite não deve ser uma instrução universal: a bula brasileira de Creon orienta veículo ácido quando a cápsula é aberta e administração junto da alimentação. No lactente, confirme com o centro e a farmácia o procedimento seguro para a apresentação prescrita, preservando a amamentação. A consulta também confere reposição de sal, vitaminas, fisioterapia e medidas de prevenção indicadas para idade, risco e sazonalidade regional. Peça à família que demonstre a administração e explique sinais de alerta. Produto indisponível ou dúvida de preparo exige solução com a equipe, sem improvisar substituição ou aumentar doses.

   Prescrição

   • Pancreatina 10.000 UI: ¼ do conteúdo da cápsula (2.500 U de lipase) em leite materno ordenhado na colher, antes de cada mamada
   • Teto de 4.000 U por mamada e de 10.000 U/kg/dia (55.000 U/dia)
   • Sal: 2,5 mEq/kg/dia = 13,75 mEq/dia, cerca de 0,8 g por dia dividido nas mamadas, medido como o centro ensinou
   • Vitaminas A, D, E e K na dose do centro para 0 a 12 meses (pela diretriz de 2017: A 1.500 UI, E 40 a 50 mg, K 0,3 a 0,5 mg e D 400 a 500 UI por dia)
   • Fisioterapia de desobstrução brônquica diária, feita pelos pais treinados
   • Vacina pneumocócica 20-valente pela rede de imunobiológicos especiais, com o esquema ajustado às doses já tomadas; nirsevimabe na sazonalidade, 100 mg por pesar 5 kg ou mais
   • Sinais de alerta: moleza, recusa das mamadas, menos fraldas molhadas, respiração rápida, febre, fezes muito mais frequentes
   • Retorno ao centro em 4 semanas; unidade básica acompanha peso e vacinas no intervalo

7. Dia 34 — a primeira Pseudomonas

   No retorno, Martinho pesa 6,1 kg — 600 g em quatro semanas —, evacua quatro vezes por dia, com menos gordura, e a tosse não piorou. A cultura do dia 5 trouxe Pseudomonas aeruginosa pela primeira vez, junto com Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. A primeira Pseudomonas não é colonização a observar: o protocolo manda tentar a erradicação, e abaixo de 6 anos a tobramicina inalatória entra pelo item de populações específicas. O Staphylococcus aureus numa criança estável fica para a decisão do centro; se vier exacerbação, é essa cultura que escolhe o antibiótico. O estudo genético chega no mesmo dia: F508del e G542X. Pelo protocolo de 2024, Martinho terá acesso ao elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor aos 6 anos; a ampliação para 2 a 5 anos estava em consulta pública em 2026, com recomendação preliminar desfavorável. O teste do suor de Juvenília deu 18 mmol/L.

   Prescrição

   • Tobramicina 300 mg (1 ampola) inalatória de 12/12 h por 28 dias, depois da fisioterapia; primeira dose supervisionada
   • Broncodilatador antes da nebulização se houver broncoespasmo
   • Nebulizador em casa, limpo depois de cada uso e desinfetado diariamente
   • Cultura de controle ao fim dos 28 dias; se positiva, novo ciclo até 56 ou 84 dias
   • Aconselhamento genético para os pais: 25% de chance de filho afetado em cada gestação
   • Irmã: teste do suor com cloreto de 18 mmol/L, negativo

8. Mês 3 — a primeira exacerbação, tratada em casa

   Aos 8 meses e 7,0 kg, Martinho tem há três dias mais tosse, secreção mais espessa e febre de 38,2 °C; mama bem, a saturação é de 96%, não há tiragem e a ausculta mostra roncos esparsos. A cultura de controle depois da tobramicina foi negativa para Pseudomonas aeruginosa e manteve o Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. É uma exacerbação leve pela diretriz de 2017 — sem hipoxemia e sem desconforto significativo —, e o antibiótico é oral, escolhido pela última cultura. Você colhe nova cultura antes da primeira dose, intensifica a fisioterapia, mantém enzima e sal e marca a reavaliação.

   Prescrição

   • Cultura de secreção antes do antibiótico
   • Cefalexina 50 mg/mL: 100 mg/kg/dia = 700 mg/dia = 175 mg de 6/6 h = 3,5 mL de 6/6 h, por 14 dias; teto de 4 g/dia, longe de ser atingido
   • Fisioterapia de desobstrução intensificada
   • Enzima, sal e vitaminas mantidos; antitérmico se necessário
   • Reavaliação em 48 a 72 horas; hipoxemia, desconforto respiratório ou recusa alimentar mandam internar para antibiótico venoso

Acompanhe crescimento e alimentação, perdas de sal, sintomas respiratórios, culturas e capacidade de executar o tratamento. A consulta do centro não substitui avaliação da piora entre os retornos. A equipe de origem ajuda a detectar mudanças, resolver acesso e comunicar os achados.

Os parâmetros são adaptados à idade, à situação clínica e ao tratamento em uso. Monitorização de moduladores é adicional e específica. Em cada retorno, concilie receitas e resultados e confirme o responsável por cada pendência.

O diagnóstico de fibrose cística chega à família numa manhã e muda todas as manhãs seguintes. A conversa do dia 5 com Angelina e Gilvan tem três tarefas: dizer o nome da doença sem assustar nem minimizar, tirar a culpa de quem não tem culpa e transformar o tratamento em rotina que cabe numa casa. O centro de referência conduz essa conversa, e o interno que acompanhou a internação costuma estar nela — e costuma ser a quem a família volta a perguntar no corredor.

As falas abaixo são as que mais aparecem. Nenhuma delas se resolve com uma frase pronta; todas pedem que se ouça a pergunta que está por baixo da pergunta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Honorato Escadinha, 26 dias, chega à unidade básica no colo da mãe, Apolônia, com uma folha do serviço de referência em triagem neonatal: a tripsina imunorreativa veio elevada na amostra do quarto dia e de novo na segunda, colhida no 21º dia. Nasceu a termo com 3.050 g, mama no peito em livre demanda, evacua amarelo e pastoso cinco vezes por dia e hoje pesa 3.900 g. Não tosse, não chia, não teve problema para evacuar ao nascer. Apolônia chegou chorando: leu na internet que o filho tem uma doença que mata cedo e quer saber se é verdade.

1. O que a folha diz e o que não diz

   Duas dosagens elevadas de tripsina, a segunda dentro do prazo de 30 dias, são uma triagem positiva: indicam suspeita e mandam confirmar ou afastar. Não são diagnóstico. O algoritmo tem muitos falso-positivos, e Honorato não tem nenhum sinal clínico — ganhou 850 g em 26 dias, mama bem, evacua normalmente, não teve íleo meconial. A primeira coisa a dizer a Apolônia é essa: existe uma suspeita que precisa de um exame, e ainda não existe uma doença.

2. Pode fazer o teste do suor agora?

   Pode e deve. Ele tem mais de 2 semanas de vida, pesa mais de 3 kg, está hidratado e com a pele íntegra. O teste é feito no laboratório ligado ao centro de referência; a unidade básica não espera o serviço de triagem ligar de novo e faz o contato no mesmo dia, com a data marcada anotada na caderneta. Uma nova tripsina não é pedida: as duas dosagens já foram feitas, e a partir do 30º dia ela não teria valor.

3. O resultado: 41 mmol/L

   Quatro dias depois, o teste quantitativo por cloridrômetro traz cloreto de 41 mmol/L numa amostra de 88 mg, suficiente. Não é positivo, porque não chegou a 60; não é negativo, porque não ficou abaixo de 30. É inconclusivo, e o protocolo manda duas coisas: avaliação no centro de referência e estudo genético — que o protocolo indica para todo teste positivo ou inconclusivo.

4. Enquanto a genética não chega

   Honorato não recebe enzima: não tem íleo meconial, não tem gordura nas fezes, ganha peso — nenhum dos critérios do protocolo para a pancreatina. Não se muda a alimentação, e o aleitamento continua exclusivo. A unidade básica pesa a criança a cada consulta de puericultura e combina com Apolônia os sinais que mandam voltar antes: fezes volumosas e gordurosas, peso parado, tosse que não passa, bebê muito mole num dia de calor.

5. O laudo genético

   A análise completa do gene CFTR, feita pelo centro, encontra uma variante causadora de fibrose cística, a F508del, e uma segunda variante que o laudo classifica como de consequência clínica variável. Com teste do suor entre 30 e 59 mmol/L e só uma variante causadora, Honorato preenche o critério do protocolo para CRMS/CFSPID: não tem o diagnóstico de fibrose cística e não pode receber alta como criança sem nada.

6. O que muda na conduta

   O acompanhamento fica no centro de referência, em geral com consultas e exames menos frequentes que os de quem tem a doença. O teste do suor é repetido em laboratório com experiência demonstrada, e os pais recebem aconselhamento genético, porque cada um carrega uma das variantes. A maioria dessas crianças segue sem sintomas; algumas desenvolvem manifestações com o tempo, e é por isso que o acompanhamento não termina.

7. O que a unidade básica faz

   A puericultura segue a da criança saudável, com dois acréscimos: a curva de peso é lida com atenção a qualquer achatamento, e tosse persistente, pneumonia ou fezes gordurosas levam Honorato de volta ao centro antes da data marcada. As vacinas seguem o calendário. O rótulo que fica no prontuário não é “fibrose cística” nem “descartado”: é CRMS/CFSPID, com o nome do centro que acompanha.

8. O que se diz à mãe

   “O exame não confirmou a doença e também não a afastou por completo. O Honorato tem uma das alterações do gene e outra que muitas vezes não causa problema. A maioria dos bebês assim cresce sem sintoma nenhum, mas ele vai ser acompanhado no centro, porque alguns desenvolvem sinais mais tarde, e quanto antes a gente vê, melhor. Hoje ele está bem, mamando e ganhando peso, e é isso que a senhora vai continuar fazendo.”

9. O registro

   Na caderneta e no prontuário: as datas e os resultados das duas tripsinas; o teste do suor com data, método, peso da amostra e cloreto de 41 mmol/L; o laudo genético com as duas variantes; a classificação como CRMS/CFSPID pelo protocolo federal de 2024; o nome e o telefone do centro de referência; e a data do novo teste do suor. É esse registro que impede a próxima equipe de repetir a triagem ou de dar alta.

Fortunata Pretório, 8 anos, é trazida à unidade básica pelo pai, Jarbas. Tem fibrose cística diagnosticada pela triagem neonatal, é homozigota para F508del e usa, pelo centro de referência, elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor desde os 6 anos — dois comprimidos de manhã e um à noite, com comida —, além de pancreatina antes das refeições, alfadornase e fisioterapia diária. Há quatro dias tosse mais, a secreção ficou esverdeada, come menos e perdeu 0,6 kg: pesa 20,0 kg. Temperatura de 37,9 °C, frequência respiratória de 26, saturação de 95% em ar ambiente, estertores na base direita, sem tiragem, conversando e comendo biscoito na maca. A última cultura, de dois meses atrás, trouxe Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. Jarbas conta que a farmácia sugeriu claritromicina, “o mesmo que o primo tomou”, e pergunta se pode começar.

1. Classifique a exacerbação e decida onde tratar

   Diga se Fortunata tem exacerbação, se ela é leve ou grave pela diretriz brasileira de 2017, e se o tratamento é em casa ou internada.

2. Escolha o antibiótico e faça a conta

   Escolha o antibiótico oral pela última cultura, responda ao pai sobre a claritromicina e escreva a dose em mg/kg/dia, o teto, a apresentação da Rename, o volume ou o número de comprimidos e o tempo de tratamento.

3. O que não para e o que se colhe

   Diga o que acontece com a fisioterapia, com o modulador e com a enzima durante a exacerbação, que exame se colhe antes da primeira dose e quando ela é reavaliada.

4. A cultura de hoje chega com Pseudomonas

   Três dias depois, a cultura colhida na consulta traz Pseudomonas aeruginosa pela primeira vez na vida de Fortunata, e ela está melhor. Diga o que o protocolo federal manda fazer e como se sabe se funcionou.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.