Resfriado comum na criança

Quarta-feira, dez para as cinco da tarde, fim de junho. A unidade básica fecha às sete e a demanda espontânea ainda tem nove fichas na caixa de madeira da recepção. A médica de família que te orienta saiu para uma visita domiciliar do outro lado do bairro e deixou o recado no seu caderno: “atende os de hoje e me liga se alguém não couber no que você sabe”. A ficha de cima diz, na letra da recepcionista: “criança, gripe, mãe quer antibiótico”.

Rafaelina Meireles entra com o filho apoiado no quadril e um papel dobrado na mão. Salvador tem 1 ano e 8 meses, 11 kg na caderneta, e o nariz escorre até o lábio. Ela senta, desdobra o papel — é o bilhete da creche — e começa antes da primeira pergunta. “Doutor, é o quarto resfriado desde março. Ontem a creche me ligou porque ele estava quente, e a professora disse que o catarro dele ficou verde, que isso é infecção, que é para voltar com antibiótico. O filho da minha vizinha teve igualzinho, tomou amoxicilina e sarou em dois dias. Eu entro no caixa do mercado às seis da manhã e não durmo há quatro noites.”

A história sai em pedaços, e você a monta na ordem. Começou há quatro dias com espirros e o nariz escorrendo “água”, e ele seguiu brincando. A tosse chegou no segundo dia, piora quando ele deita e o acorda de madrugada. Na segunda noite o termômetro marcou 38,1 °C; ontem, na creche, 37,8 °C; desde ontem à tarde, nada passou de 37,5 °C. Hoje cedo a secreção ficou grossa e esverdeada. Ele come menos, mas mama no peito à noite, aceita água e suco, e a fralda da manhã veio pesada. Enquanto a mãe fala, Salvador desce do colo e vai atrás de uma bola de papel no chão da sala. A avó deu xarope caseiro de guaco com mel, e ontem à noite Rafaelina pingou duas vezes um descongestionante nasal “infantil” que a atendente da farmácia indicou. O frasco ficou em casa, e ela não sabe o nome do que tem dentro.

Você pede que ela o segure no colo e espera. O chaveiro que sai da bolsa resolve em meio minuto: ele se acalma, mastigando a ponta. Você conta a respiração olhando a barriga, um minuto inteiro no relógio da parede: 32. Não há retração abaixo das costelas, nenhum ruído na inspiração, nenhum chiado. Temperatura axilar de 37,3 °C, frequência cardíaca de 118, e o oxímetro da sala de acolhimento marca 98%. A secreção nas duas narinas é espessa, amarelo-esverdeada; a garganta está levemente avermelhada, sem placas; as duas membranas timpânicas estão translúcidas, sem abaulamento. Ele chora com força na otoscopia e para assim que volta para o peito. Mucosas úmidas. Na caderneta, o peso segue a mesma curva desde os seis meses.

O campo da prescrição do prontuário está em branco. Rafaelina já pôs o bilhete da creche em cima da mesa, virado para você, e espera. Na sala de espera, outras duas mães seguram crianças com o nariz escorrendo.

O que está na sua frente é a infecção que o Salvador mais vai ter nos primeiros anos de vida e a que menos precisa de receita. Esta consulta decide três coisas, e o capítulo é sobre elas: o que ele tem e o que ele não tem; o que vai para a receita e o que fica fora dela — dito de um jeito que uma mãe exausta aceite; e o dia exato em que essa história deixa de ser resfriado e passa a ser outra coisa.

Resfriado comum, rinofaringite aguda e rinite viral são nomes do mesmo quadro — o V Consenso Brasileiro sobre Rinites, de 2024, trata os termos como sinônimos. É a infecção mais repetida da infância: o Consenso registra de sete a dez episódios por ano na criança, causados por mais de 200 cepas virais — rinovírus em primeiro lugar, e também coronavírus, influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e enterovírus. A incubação dura de dois a quatro dias. Como a imunidade contra um vírus não protege contra os outros duzentos, a criança que acabou de entrar na creche encontra, numa sala só, o repertório viral inteiro de vinte colegas — e o quarto resfriado desde março, na criança que começou a creche em março, é o esperado, não o alarmante.

Na criança saudável, a doença se resolve sozinha: o Consenso descreve a infecção pelos vírus respiratórios como autolimitada, de morbidade curta. O que dá peso ao resfriado não é ele, são as suas vizinhanças: nas populações de risco, a mesma infecção abre caminho para complicações nos seios da face, no ouvido médio e no pulmão. É por isso que a consulta de um resfriado não é consulta de receita, e sim de fronteira — de separar a criança que vai melhorar em casa daquela que já não está mais só resfriada.

A febre é o motor da procura. Pelo documento da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre o manejo da febre aguda, de 2021, 20% a 30% das consultas pediátricas têm a febre como queixa principal, e a ansiedade que ela gera tem nome no próprio documento — febrefobia. Os antitérmicos estão entre os fármacos mais usados em criança, com e sem receita, e são causa frequente de intoxicação, quase sempre por erro de dose ou de intervalo. Num estudo brasileiro citado pela SBP, com 575 cuidadores, 43,3% das crianças tinham recebido subdose, 48,7% a dose certa e 8,0% uma dose acima da faixa terapêutica — e 75,1% dos cuidadores tinham recebido a dose de um profissional de saúde. Os frascos tinham a concentração certa; o que variava eram os gotejadores, que entregavam gotas de volumes diferentes, em geral menores. Na maioria das vezes, a dose que a criança recebe em casa é a que um profissional ditou.

O antibiótico não tem papel no resfriado. O Consenso de Rinites resume os estudos: não houve benefício significativo do antibiótico nem no resfriado comum nem na chamada rinite purulenta aguda, mesmo com sintomas persistentes, em crianças ou adultos (quatro estudos, 723 participantes, risco relativo de 0,73 com intervalo de confiança de 0,47 a 1,13 — um intervalo que atravessa o 1 e, portanto, não mostra efeito), e há efeitos adversos significativos nos dois grupos. O Consenso conclui que o uso rotineiro não é recomendado. Na consulta do Salvador, isso quer dizer que nada indica que a amoxicilina da vizinha encurtaria a doença dele, e os efeitos adversos viriam junto.

O Brasil não tem PCDT do resfriado comum, e a régua da criança está espalhada em documentos de naturezas diferentes, cada um governando uma decisão. A classificação da tosse, as medidas caseiras, os remédios a desencorajar e os prazos de retorno vêm do Manual de Quadros de Procedimentos do Aidpi Criança, de 2017 — o manual a que a Caderneta da Criança de 2024 ainda remete. A descrição do curso da doença e do tratamento de suporte vem do Caderno de Atenção Básica nº 28, volume II, do Ministério da Saúde (2012, reimpresso em 2013), que nunca teve segunda edição. Os descongestionantes e a rinite viral têm o Consenso de Rinites de 2024; o antitérmico, o documento da SBP de 2021; o oseltamivir, o Guia de Manejo e Tratamento de Influenza de 2023; a coqueluche, o Guia de Vigilância em Saúde de 2024. Onde esses documentos discordam — e discordam no descongestionante, no ibuprofeno e no prazo da tosse —, o capítulo diz quem ganha e por quê.

Este capítulo é dono do resfriado comum da criança — do curso esperado, do que se prescreve e do que não se prescreve, da conversa com a família e do retorno —, que não tinha dono no nível, e assume também a síndrome gripal da criança com fator de risco: quem recebe oseltamivir pelo guia federal e em que dose. Cede o resto, pelo nome do capítulo. A faringoamigdalite, inclusive a da criança, é de Faringoamigdalites e critérios de Centor; a otite média aguda e a rinossinusite, de Otites e rinossinusite: quando o antibiótico muda o desfecho; a rinite alérgica, de Rinite alérgica e asma alérgica; o corpo estranho nasal, de Epistaxe, corpo estranho em nariz e ouvido e trauma nasal. Nesta apostila, a pneumonia e a sua classificação pelo Aidpi são de Pneumonia adquirida na comunidade na criança; a bronquiolite, de Bronquiolite viral aguda por vírus sincicial respiratório; a sibilância, de Asma na infância; o estridor, de Laringotraqueíte aguda (crupe viral) e epiglotite. O lactente febril sem foco é de Febre sem sinais localizatórios no lactente e abordagem da criança febril, em Emergências Pediátricas; o diagnóstico e o isolamento da covid-19, de Infecção pela COVID-19 e síndromes respiratórias virais, em Infectologia; o calendário de vacinas, de Calendário Nacional de Vacinação da criança (PNI) e esquemas por idade, em Infectologia Pediátrica. A coqueluche tem capítulo — Coqueluche: diagnóstico, tratamento e profilaxia de contatos, na apostila de Infectologia Pediátrica —, dono da definição de caso, da coleta e do transporte do material, da notificação, do tratamento e da profilaxia dos contatos; este capítulo fica com o reconhecimento na porta, porque a coqueluche começa como resfriado, e com o primeiro passo que não espera: notificar e colher antes do macrolídeo.

O vírus pousa no epitélio do nariz e da nasofaringe e se multiplica ali. O que a mãe descreve — nariz entupido, espirro, coriza, tosse às vezes produtiva, garganta arranhando, mal-estar — vem de duas fontes ao mesmo tempo, como descreve o Consenso de Rinites: a ação direta do vírus sobre a mucosa e a resposta imune que ela recruta. A congestão é vaso dilatado e mucosa edemaciada; a coriza clara dos primeiros dias é secreção de glândula e líquido que sai dos vasos; o espirro é o reflexo de uma mucosa irritada. Nada disso é defeito a corrigir. É a defesa funcionando, e é por isso que o tratamento do resfriado é de conforto: não há remédio que desligue essa resposta sem cobrar alguma coisa em troca.

Depois dos primeiros dias, a secreção engrossa e fica amarela ou verde. O Caderno de Atenção Básica nº 28 explica a mudança pela destruição das células epiteliais e pela chegada dos neutrófilos — a cor verde é da mieloperoxidase, uma enzima do próprio neutrófilo — e registra que o achado costuma ser interpretado, precipitadamente, como infecção bacteriana. A cor mede inflamação, não bactéria. O Consenso de Rinites completa o raciocínio: as defesas da mucosa nasal contra vírus e bactérias são competentes, a infecção nasal por bactéria extracelular raramente se estabelece, e a própria “rinite bacteriana” não tem prova direta de infecção da mucosa — é definida como suposta complicação da viral. O catarro verde do quarto dia é o que o Salvador deveria mesmo ter.

O perigo verdadeiro do resfriado mora nos espaços que drenam para o nariz. O Consenso descreve como o rinovírus participa da rinossinusite aguda: reduz o transporte mucociliar, incha a mucosa e fecha os óstios dos seios paranasais, e a secreção que não drena deixa de ser só secreção. A tuba auditiva, que liga a nasofaringe ao ouvido médio, é mais curta e mais horizontal na criança pequena; o edema a fecha, o ouvido médio perde a ventilação, e a otite aparece no meio do resfriado ou logo depois. É por isso que toda consulta de resfriado olha o ouvido — e é por isso que o antibiótico, quando entra, entra por um diagnóstico novo feito no ouvido ou no seio da face, e não pela duração nem pela cor da coriza. Os critérios desse diagnóstico são de Otites e rinossinusite: quando o antibiótico muda o desfecho.

No lactente, o nariz entupido é mais que incômodo. O bebê pequeno respira preferencialmente pelo nariz e precisa dele livre para mamar: com a narina cheia, solta o peito para respirar, chora, mama pouco e dorme mal, e a família chega dizendo que ele “não come”. A solução salina e a aspiração antes das mamadas atacam exatamente esse ponto. O Caderno 28 descreve as soluções isotônicas a 0,9% como seguras e úteis para desobstruir o nariz, e aceita, no lactente, os dispositivos próprios de aspiração nasal — sem repetir a manobra muitas vezes ao dia, para não ferir a mucosa nem provocar sangramento.

A tosse do resfriado vem da secreção que escorre para a faringe, da inflamação da via aérea alta e, depois, de uma mucosa que ainda se refaz, e por isso costuma durar mais que o resto. O Caderno 28 descreve os sintomas mais intensos até o terceiro dia, regredindo por volta do sétimo ao décimo, com a tosse podendo ficar alguns dias a mais. A tosse é mecanismo de defesa — é ela que tira a secreção da via aérea —, e o próprio Caderno diz que a melhor maneira de enfrentar a angústia dos pais é explicar o caráter autolimitado da doença e o papel da tosse. Suprimi-la com xarope na criança pequena não acelera a cura e retira justamente o que protege o pulmão: o Aidpi põe os sedativos da tosse e os expectorantes na lista de remédios nocivos a desencorajar.

A febre é o termostato do hipotálamo regulado para cima pela prostaglandina E2, produzida em resposta à infecção. Os três antitérmicos usados no Brasil — paracetamol, dipirona e ibuprofeno — agem pelo mesmo caminho, inibindo as ciclo-oxigenases e a síntese dessa prostaglandina, como descreve o documento da SBP. Saem daí duas consequências práticas. A primeira: não há razão farmacológica para alternar dois antitérmicos — o efeito não soma, e o risco de erro de dose e de evento adverso se multiplica. A segunda: o antitérmico trata o desconforto que a febre causa, e não a infecção; baixar o número não encurta o resfriado, e a SBP registra que o antitérmico dado para prevenir a convulsão febril não reduziu a recorrência numa metanálise de 540 crianças (a crise febril é de Crise febril simples e complexa: manejo e orientação familiar, em Neurologia Pediátrica). A frase do documento serve de lembrete: a febre é um sinal, não uma doença.

Os descongestionantes tópicos são vasoconstritores: contraem os vasos da mucosa e desentopem o nariz em minutos. Absorvidos, fazem o mesmo fora do nariz. O Consenso de Rinites registra efeitos cardiovasculares e no sistema nervoso central importantes o bastante para contraindicá-los abaixo de 6 anos, e o Caderno 28 manda evitá-los no lactente pelo risco de intoxicação — o rótulo “infantil” do frasco que a atendente vendeu não muda a farmacologia. Quando o efeito passa, a mucosa volta mais congestionada: é a rinite medicamentosa, que o Consenso liga ao uso além de cinco dias e o Caderno, além de três. Os descongestionantes orais, quase sempre vendidos junto de um anti-histamínico, não têm eficácia comprovada na criança, pelo Caderno, e somam os efeitos adversos das duas classes; o anti-histamínico, por sua vez, não alivia o resfriado de quem não é atópico, e as associações sedam.

Das medidas caseiras do Aidpi, o mel merece um parágrafo porque tem idade: o manual o aceita para aliviar a tosse, mas só a partir de 1 ano, sem dizer por quê. A razão é o botulismo intestinal do lactente. O esporo do Clostridium botulinum — e o mel é a fonte clássica dele nessa forma da doença — germina num intestino que ainda não tem a microbiota que o conteria e produz a toxina ali mesmo. O Guia de Vigilância em Saúde descreve essa forma e situa a maior vulnerabilidade entre 3 e 26 semanas de vida: constipação e irritabilidade primeiro, depois dificuldade de sustentar a cabeça, sucção e choro fracos, hipoatividade e paralisia descendente que pode chegar à respiração. Para uma doença que se cura sozinha, é risco sem contrapartida nenhuma. O Salvador, com 1 ano e 8 meses, já pode tomar o mel da avó. O guaco que vem junto no xarope caseiro fica no que o Aidpi chama de medidas culturalmente aceitas — nenhum dos documentos usados aqui avalia a planta —, e o que a consulta não aceita é somar a ele um xarope de farmácia.

O resfriado se reconhece pelo curso, não por um sinal. Nenhum achado isolado — nem a febre, nem a cor da secreção, nem a tosse — separa a criança resfriada da que tem outra coisa; o que separa é o jeito como os sintomas começam, a ordem em que aparecem, o dia em que já deveriam estar melhorando e a respiração contada. As seções seguem essa lógica: o curso esperado, o que é normal repetir, a gripe que se disfarça de resfriado, o que se parece com resfriado e não é, o lactente jovem e o exame que decide.

O resfriado é diagnóstico clínico, e a investigação deste capítulo é quase toda sobre não pedir. O exame que não muda a conduta atrasa a consulta, custa, fura a criança e produz um número que puxa uma receita. As seções dizem o que não se pede, o que se faz no lugar do exame e as poucas situações em que um exame muda o que acontece com a criança.

Primeiro procure sinais de perigo, dificuldade respiratória e particularidades do lactente jovem. Depois diferencie resfriado, síndrome gripal e possíveis complicações por história e exame dirigido. O plano do resfriado combina conforto, alimentação, hidratação e orientação sobre evolução; o motivo de não usar medicamentos de baixo benefício deve ser explicado de forma breve e ligado a esse plano.

1. 1Sinal geral de perigo pelo Aidpi — não consegue beber nem mamar, vomita tudo, convulsão ou movimento anormal em 72 h, letargia, enchimento capilar acima de 2 s, batimento de asa do nariz ou gemência? Sim: referir com urgência. Não: siga.
2. 2Menos de 2 meses de idade, ou febre nos primeiros meses de vida? A criança sai do quadro de tosse do Aidpi e vai para a avaliação do lactente febril (Emergências Pediátricas).
3. 3Respiração contada em 1 minuto, criança tranquila. Sibilância: classificar antes pelo quadro de sibilância. Tiragem subcostal ou estridor em repouso: pneumonia grave ou doença muito grave. Respiração rápida (50 ou mais de 2 a 11 meses; 40 ou mais de 1 a 4 anos): pneumonia. Nenhum desses: não é pneumonia.
4. 4Não é pneumonia — é síndrome gripal? Febre de início súbito com tosse ou dor de garganta e cefaleia, mialgia ou artralgia; abaixo de 2 anos, febre súbita com tosse, coriza ou obstrução nasal; sem outro diagnóstico. Com saturação de 94% ou menos, dispneia ou esforço respiratório: SRAG — oseltamivir já e internação.
5. 5Síndrome gripal com fator de risco — toda criança abaixo de 5 anos, ou doença de base em qualquer idade: oseltamivir por peso de 12/12 h por 5 dias, sem esperar exame, de preferência em até 48 h. Sem fator de risco: julgamento clínico, também de preferência em 48 h.
6. 6Vizinhanças: ouvido (otite), garganta (placas e gânglios), cada narina (secreção de um lado só: corpo estranho), dia de doença (piora após o 5º dia ou sintoma além do 10º: reexaminar o seio da face).
7. 7Tosse: abaixo de 6 meses, 10 dias ou mais com paroxismo, guincho, vômito pós-tosse, cianose, apneia ou engasgo; de 6 meses em diante, 14 dias ou mais com paroxismo, guincho ou vômito pós-tosse — caso suspeito de coqueluche: notificar e colher nasofaringe antes do macrolídeo. Tosse além de 14 dias sem esses sinais: investigar.
8. 8Resfriado: soro fisiológico nasal, líquidos e peito, antitérmico por peso quando houver desconforto, escrito em mL. Nenhum antibiótico, xarope para tosse, descongestionante ou antigripal. Mel só a partir de 1 ano.
9. 9Saída com data: voltar já se não bebe ou não mama, se piora o estado geral, se a febre aparece ou piora, se a respiração acelera ou fica difícil; voltar em 5 dias se não melhorar.

Duas normas federais em vigor divergem no prazo da tosse. O quadro de tosse do Aidpi (2017) manda investigar a tosse “há mais de 14 dias” em qualquer criança de 2 meses a 5 anos; o Guia de Vigilância em Saúde (2024) faz caso suspeito de coqueluche o menor de 6 meses com tosse há 10 dias ou mais e um sinal associado, e a criança de 6 meses ou mais com 14 dias ou mais. Conta no lactente: 3 meses, tosse há 11 dias com vômito depois dos acessos — pelo Aidpi, “não é pneumonia”, medidas caseiras e retorno em 5 dias, isto é, reavaliação no 16º dia; pelo Guia, caso suspeito no 11º dia, com notificação e coleta. Conta na criança maior: 14 dias exatos com paroxismo — pelo Guia, suspeito (14 é “14 ou mais”); pelo Aidpi, ainda não (14 não é “mais de 14”). Esta apostila adota o Guia de Vigilância quando há sinal de coqueluche (degrau 1, escopo: é a norma escrita para a doença suspeita) e o Aidpi para a tosse prolongada sem esses sinais.

O quadro de analgésico e antitérmico do Aidpi (2017) começa a dipirona na faixa de 4 a 7 kg, com 2 a 4 gotas, num manual que começa aos 2 meses; a bula da dipirona 500 mg/mL em gotas contraindica o uso abaixo de 3 meses de idade ou de 5 kg. Conta: lactente de 2 meses com 4,5 kg recebe pelo quadro 2 gotas (50 mg, 11 mg/kg); pela bula, está contraindicado duas vezes — pela idade (2 meses, abaixo de 3) e pelo peso (4,5 kg, abaixo de 5). Entre 2 e 3 meses, e em qualquer lactente abaixo de 5 kg, o antitérmico do quadro que resta é o paracetamol.

O PCDT da Dor Crônica (Portaria Conjunta nº 1/2024), na posologia do paracetamol, escreve na mesma linha “crianças abaixo de 12 anos: 10 a 15 mg/kg a cada 4 ou 6 horas; dose máxima de 75 mg/kg/dia”. Conta: 15 mg/kg de 4/4 h são 6 tomadas, 90 mg/kg por dia — 1,2 vez o teto declarado ao lado; no Salvador, 165 mg × 6 = 990 mg contra o teto de 825 mg. Cabem no teto 15 mg/kg de 6/6 h (60 mg/kg/dia) ou, no máximo, 12,5 mg/kg de 4/4 h (75 mg/kg/dia). Este capítulo prescreve de 6/6 h, o intervalo do Aidpi.

Dois documentos do Ministério da Saúde divergem sobre o descongestionante nasal na criança resfriada. O Caderno de Atenção Básica nº 28 (2012) aceita o descongestionante tópico “ocasionalmente em crianças e adultos”, evita-o só no lactente e limita o uso a três dias; o Aidpi (2017) o põe entre os remédios nocivos a desencorajar dos 2 meses aos 5 anos. Conta: criança de 3 anos com resfriado — pelo Caderno, uso ocasional por até 3 dias é aceitável; pelo Aidpi, não se usa. Fora do Ministério, o Consenso de Rinites (2024) contraindica abaixo de 6 anos e fixa o limite em 5 dias, 1,7 vez o prazo do Caderno. A decisão, com os degraus, está no bloco de divergências.

A consulta precisa deixar um plano utilizável em casa: como aliviar desconforto, manter alimentação e líquidos, acompanhar evolução e reconhecer a necessidade de retorno. Medicação sintomática só entra quando indicada, com dose e concentração conferidas. As etapas podem ocorrer juntas conforme a necessidade da família.

O Salvador conduz a linha principal. Onde a criança à sua frente se afasta dele — a febre súbita da gripe, o lactente pequeno, a tosse que não passa —, o marco diz o que muda.

1. Minuto 0 — antes da queixa, o perigo

   Rafaelina chega falando do catarro verde, e a primeira decisão é não deixar o catarro escolher a consulta. Enquanto ela conta, você olha: ele brinca, desce do colo, chora forte e para no peito. Você faz as perguntas que o Aidpi manda fazer primeiro — se bebe e mama, se vomita tudo, se teve convulsão — e observa o resto. Nenhum sinal geral de perigo: a consulta pode seguir na unidade.

   Prescrição

   • Registrar peso (11 kg, na caderneta), idade (1 ano e 8 meses) e temperatura axilar (37,3 °C).
   • Sinais gerais de perigo pesquisados e ausentes: bebe e mama, não vomita tudo, sem convulsão em 72 h, ativo, enchimento capilar normal, sem batimento de asa do nariz nem gemência.
   • Se algum estivesse presente: completar a avaliação, fazer o tratamento prévio e referir com urgência — e a consulta de resfriado terminaria aqui.

2. Minuto 3 — a respiração contada, antes de qualquer conversa sobre remédio

   Com a criança calma no colo, um minuto de relógio: 32 incursões. Aos 20 meses, respiração rápida seria 40 ou mais. Sem tiragem subcostal, sem estridor em repouso, sem sibilância. A classificação do Aidpi é “não é pneumonia”, e é ela que permite, dez minutos depois, dizer à mãe que não há pneumonia com a segurança de quem contou.

   Prescrição

   • FR de 32 irpm, contada em 1 minuto com a criança tranquila (corte de 1 a 4 anos: 40 ou mais).
   • Sem tiragem subcostal, sem estridor em repouso, sem sibilância; SpO2 de 98% em ar ambiente.
   • Classificação pelo Aidpi: não é pneumonia.
   • Se houvesse sibilância: classificar pelo quadro de sibilância antes da tosse (Asma na infância).

3. Minuto 6 — resfriado ou síndrome gripal

   A história do Salvador começa por espirro e coriza; a febre veio na segunda noite, baixa, e já foi embora. Não houve febre de início súbito: não é síndrome gripal, e não há antiviral na receita. Mas é neste marco que outra criança muda de caminho, e por isso a pergunta sobre como a febre começou se faz em toda criança resfriada que teve febre.

   Prescrição

   • Início gradual (espirro e coriza no 1º dia), febre baixa só na 2ª noite e na creche: não preenche a definição de síndrome gripal.
   • Se a febre tivesse começado de repente, com tosse, coriza ou obstrução nasal, abaixo de 2 anos e sem outro diagnóstico: síndrome gripal — e, abaixo de 5 anos, com fator de risco.
   • Nesse caso: fosfato de oseltamivir 30 mg por via oral de 12/12 h por 5 dias (1 ano ou mais e até 15 kg) — 1 cápsula de 30 mg aberta em 2 mL de água, com até 1 colher de chá de alimento adocicado, dada inteira logo após o preparo; 10 cápsulas; sem esperar exame; de preferência nas primeiras 48 h.
   • Com saturação de 94% ou menos, dispneia ou esforço respiratório: SRAG — primeira dose de oseltamivir na unidade, coleta e internação.

4. Minuto 9 — as vizinhanças: ouvido, garganta, cada narina

   Otoscopia dos dois lados, mesmo com o choro: membranas translúcidas, sem abaulamento. Garganta levemente avermelhada, sem placas, sem gânglio doloroso no pescoço. Cada narina com a lanterna: secreção espessa nas duas, sem assimetria. Quarto dia de doença, sem piora depois de ter melhorado. Nenhuma vizinha doente — e cada negativo registrado é o que vai sustentar a conversa sobre o antibiótico.

   Prescrição

   • Otoscopia bilateral: membranas timpânicas translúcidas, sem abaulamento — sem otite.
   • Orofaringe com hiperemia leve, sem exsudato; sem adenomegalia cervical dolorosa.
   • Narinas examinadas uma a uma: secreção mucopurulenta bilateral, sem assimetria.
   • 4º dia de doença, sem piora depois de melhora: sem motivo para reexame de seio da face.
   • Diagnóstico: rinofaringite aguda (resfriado comum), sem sinal de complicação.

5. Minuto 12 — a receita do nariz e da água

   O que alivia o Salvador está na farmácia da unidade e na cozinha de casa. O soro fisiológico nasal desentope o nariz para ele mamar e dormir; a oferta de líquidos e do peito repõe o que a febre e a coriza gastam. O mel, que aos 20 meses ele já pode tomar, é medida caseira aceita pelo Aidpi. O descongestionante da farmácia sai hoje, e sai com o motivo dito.

   Prescrição

   • Cloreto de sódio 0,9% solução nasal (Rename, componente básico): gotas ou jatos nas duas narinas antes das mamadas, das refeições e de dormir.
   • Oferecer água e líquidos com mais frequência; manter o peito em livre demanda.
   • Mel: pode, a partir de 1 ano, como medida caseira para a tosse; nunca abaixo de 1 ano.
   • Suspender o descongestionante nasal comprado na farmácia: contraindicado abaixo de 6 anos (Consenso de Rinites) e nocivo a desencorajar no Aidpi.
   • Não prescrever xarope antitussígeno, expectorante, antigripal nem anti-histamínico.

6. Minuto 15 — o antitérmico, com a dose que chega à criança

   O Salvador está sem febre agora, mas pode ter febre de novo antes de sarar, e a dose que a mãe dará às duas da manhã é a que você escrever. A receita diz para que serve o remédio — o desconforto, não o número —, em miligrama e em mililitro, com o dosador, o intervalo, o teto e o que não fazer. Um antitérmico só.

   Prescrição

   • Paracetamol 200 mg/mL solução oral: 15 mg/kg = 165 mg = 0,8 mL por via oral, com seringa dosadora, de 6/6 h se houver febre com desconforto (choro, irritação, recusa de comer ou de dormir).
   • Teto conferido: 4 doses × 165 mg = 660 mg/dia, abaixo de 75 mg/kg/dia (825 mg).
   • Se a família já tiver dipirona 500 mg/mL: 10 a 12 mg/kg = 5 gotas (125 mg) no frasco de 20 gotas por mL, de 6/6 h — em vez do paracetamol, nunca junto.
   • Ibuprofeno é opção acima de 6 meses e com dengue afastada: 5 a 10 mg/kg = 1,1 a 2,2 mL da suspensão de 50 mg/mL, de 8/8 h, máximo de 200 mg por dose.
   • Não alternar nem associar antitérmicos; não usar ácido acetilsalicílico; banho frio e compressas não entram como rotina — efeito curto, com calafrio e irritação.

7. Minuto 18 — a conversa e a saída com data

   Agora, e só agora, o antibiótico. Com o exame registrado, a conversa tem argumento: o que o Salvador tem, por que a secreção ficou verde, o que o antibiótico faria e o que não faria, e — o que desarma a exaustão — o que vai acontecer nos próximos dias e o que a faz voltar antes. As falas estão no bloco de conversa. A consulta termina com duas datas: a do retorno imediato, que depende de sinal, e a do retorno em cinco dias, que depende de não melhorar. Nenhum dos documentos federais usados neste capítulo fixa critério de afastamento da creche para o resfriado comum; esta apostila adota a volta quando a criança está sem febre há 24 horas sem antitérmico e em condições de acompanhar a rotina — empréstimo do prazo que o Guia de Influenza usa para liberar o profissional de saúde com síndrome gripal —, e coriza ou tosse, sozinhas, não afastam.

   Prescrição

   • Orientação escrita: voltar imediatamente se não conseguir beber ou mamar, se piorar o estado geral, se a febre voltar ou piorar, se a respiração ficar rápida ou difícil.
   • Voltar em 5 dias se não estiver melhorando.
   • Voltar antes se a tosse vier em acessos, com guincho, vômito ou perda de fôlego, e em qualquer caso se passar de 14 dias.
   • Creche: retorno com 24 h sem febre, sem antitérmico, e disposição para a rotina; declaração a pedido da mãe.
   • Mãos lavadas antes de comer e depois de limpar o nariz; tosse e espirro no antebraço; lenço usado vai para o lixo.

8. Dia 5 — o retorno que confirma ou muda o nome

   Se o Salvador voltar no quinto dia melhorando, a consulta é curta: a tosse pode continuar, a secreção pode seguir colorida, e nada disso pede receita nova. Se voltar sem melhora, a reavaliação refaz o exame inteiro — a respiração contada, o ouvido, cada narina, o jeito da tosse — procurando o nome novo. O bloco de reavaliação diz o que olhar e o que esperar em cada parâmetro.

   Prescrição

   • Refazer sinais gerais de perigo, FR em 1 minuto, tiragem, estridor, sibilância, otoscopia, narinas e orofaringe.
   • Melhorando, mesmo com tosse e secreção colorida: manter as medidas e repetir os sinais de retorno imediato.
   • Piora depois de ter melhorado, ou sintomas além do 10º dia: reexame de seio da face pelos critérios de Otites e rinossinusite.
   • Membrana abaulada, otorreia ou dor de ouvido: otite média aguda (Otites e rinossinusite).
   • Tosse virando acessos com guincho ou vômito: aplicar a definição de caso suspeito de coqueluche para a idade.

Na evolução habitual, os sintomas diminuem progressivamente. A família deve procurar avaliação antes do retorno programado se houver respiração difícil, incapacidade de beber ou mamar, prostração, piora importante ou febre com sinais de alerta. O retorno em cinco dias se não houver melhora é referência do percurso AIDPI, não um prazo obrigatório de espera.

Compare o quadro atual com o início: curso da febre, respiração, dor localizada, alimentação e atividade. Otoscopia e outros componentes do exame dirigido são acrescentados conforme a nova queixa. Não repita apenas a conclusão de resfriado se a evolução mudou.

A conversa com a família que veio buscar antibiótico é o centro deste capítulo, porque é nela que a consulta do resfriado dá certo ou dá errado. A mãe do Salvador não pediu amoxicilina por ignorância: pediu porque está exausta, porque a creche mandou, porque a vizinha viu “funcionar” e porque ninguém lhe disse o que esperar. O Caderno 28 dá a direção — a melhor maneira de enfrentar a angústia dos pais é explicar o caráter autolimitado da doença e o papel da tosse —, e o capítulo acrescenta a ordem: primeiro o que a criança não tem, depois o que tem, depois o que não vai na receita e por quê, e por fim o que vai acontecer e o que faz voltar.

Recusar sem plano é abandonar. A família que sai sem antibiótico e sem data volta à noite em outro serviço, e o antibiótico sai de lá. A família que sai sabendo o que olhar, o que dar, como medir, quando voltar e com a porta aberta tem com o que esperar a doença passar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Lourenço Bragança, 3 anos e 2 meses, 15 kg, é trazido pelo pai, Aires, a uma unidade de pronto atendimento às dez da noite de uma terça-feira de julho. Ontem de manhã foi bem para a creche; às três da tarde a creche ligou: febre de 39,4 °C e “caído”. À noite começou a tosse seca, e o nariz passou a escorrer. Hoje a febre voltou a cada seis horas, entre 38,8 °C e 39,5 °C; ele reclama de dor de cabeça e nas pernas, come pouco e bebe água. A irmã de 8 anos teve “gripe forte” há quatro dias. Não tomou a vacina de influenza deste ano e não tem doença prévia. No exame: 38,9 °C, frequência cardíaca de 132, respiração de 30 por minuto contada com ele deitado no colo do pai, sem tiragem, sem estridor, sem sibilância, saturação de 97%, hidratado, abatido mas respondendo; membranas timpânicas normais, orofaringe avermelhada sem placas, coriza nas duas narinas. O pai pergunta se é “aquela gripe que está dando” e se não precisa de antibiótico “para não virar pneumonia”.

1. primeiro, o perigo e a respiração

   Sinal geral de perigo: bebe, não vomita tudo, sem convulsão, abatido mas responde, sem gemência, sem batimento de asa — nenhum. Respiração contada em um minuto: 30, abaixo de 40 para a idade; sem tiragem, estridor ou chiado; saturação de 97%. Pelo Aidpi, não é pneumonia — e o pai já tem a primeira resposta da noite.

2. resfriado ou síndrome gripal

   A febre veio antes de tudo, de repente e alta, com cefaleia e dor nas pernas, e só depois vieram a tosse seca e a coriza; a irmã teve gripe há quatro dias. Pela definição do Guia de Influenza — febre de início súbito, tosse, cefaleia e mialgia, sem outro diagnóstico específico —, é síndrome gripal. Não é a história do Salvador, que começou pelo espirro.

3. fator de risco, exame e janela

   Três anos: abaixo de 5, fator de risco para complicação da influenza. Com fator de risco, o Guia indica o oseltamivir independentemente de vacina — e ele nem tem a do ano —, no atendimento ambulatorial e sem exigir exame. Da febre das três da tarde de ontem até agora são 31 horas: dentro das primeiras 48 horas, em que o Guia descreve o maior benefício. Não há teste a esperar.

4. a dose — e a fronteira dos 15 kg

   A partir de 1 ano, a dose vai pelo peso: até 15 kg, 30 mg; acima de 15 a 23 kg, 45 mg. A balança marca 15,0 kg — exatamente no limite, e 15 ainda é “até 15”: fosfato de oseltamivir 30 mg de 12/12 h por 5 dias, 10 cápsulas de 30 mg. Com 15,2 kg seriam 45 mg. Aos 3 anos ele pode não engolir a cápsula: abrir, misturar o conteúdo inteiro em 2 mL de água com até uma colher de chá de algo doce, dar tudo logo após o preparo — e, se ele vomitar até uma hora depois da dose, repetir a dose, como manda o Guia. A primeira dose sai ainda na unidade.

5. o antitérmico, em mililitros

   Paracetamol 200 mg/mL: 15 mg/kg = 225 mg = 1,1 mL de 6/6 h se houver desconforto; quatro doses somam 900 mg, abaixo do teto de 75 mg/kg/dia (1.125 mg). Ou dipirona 500 mg/mL, 6 a 7 gotas. Um só, escolhido pelo que o pai tem em casa e sabe medir.

6. o antibiótico que o pai pediu

   Não entra. O Guia de Influenza é explícito: não há evidência de benefício do antimicrobiano no paciente com influenza, exceto na forte suspeita de coinfecção bacteriana — e a respiração normal, sem tiragem e com saturação de 97%, não sustenta essa suspeita hoje. O que o pai leva no lugar é o que faz o Lourenço voltar: pelo Guia, na criança, febre que persiste ou que volta, respiração rápida com esforço, gemido, estridor, chiado, palidez ou saturação baixa, irritabilidade ou apatia; pelo Aidpi, não conseguir beber ou piora do estado geral.

7. a saída

   Receita com o oseltamivir e o antitérmico em mililitros; sinais de retorno imediato ditos e escritos; retorno em cinco dias se não melhorar; creche só depois de 24 horas sem febre sem antitérmico. A dose de influenza que ele não tomou é conversa para Calendário Nacional de Vacinação da criança (PNI) e esquemas por idade, em Infectologia Pediátrica.

Euclides Lorenzo, 4 meses, 6,3 kg, nascido a termo e em aleitamento exclusivo, é trazido pela mãe, Arinda, à unidade básica. Há 11 dias começou com coriza e uma tosse seca “de resfriado”, sem febre; em outra unidade, no segundo dia, orientaram soro no nariz. Há três dias a tosse mudou: vem em crises, uma atrás da outra, ele fica vermelho, “perde o fôlego” e às vezes vomita a mamada no fim da crise. Ontem à noite a mãe achou que ele ficou “roxinho” durante um acesso. Entre as crises mama e parece bem. O avô, que mora com eles, tosse há três semanas. Na caderneta, recebeu a primeira dose de pentavalente aos 2 meses. No exame, entre as crises: afebril, respiração de 44 por minuto contada em um minuto, sem tiragem, sem estridor, sem sibilância, saturação de 97%. Durante a consulta, um acesso com oito tossidas seguidas termina numa inspiração ruidosa.

1. classifique pelas duas réguas federais e diga qual vale para ele

   Pelo Aidpi: sem sinal geral de perigo, 44 por minuto (abaixo de 50 para a idade), sem tiragem, estridor ou chiado — “não é pneumonia”; e a regra da tosse prolongada ainda não disparou, porque são 11 dias, e não mais de 14. Pelo Guia de Vigilância em Saúde: menor de 6 meses, tosse de 10 dias ou mais, com paroxismo, vômito depois da tosse e um episódio de cianose — caso suspeito de coqueluche. As duas normas estão em vigor e dizem coisas diferentes para ele hoje; vale o Guia, escrito para a doença suspeita (degrau 1, escopo). O avô com três semanas de tosse na mesma casa reforça a suspeita.

2. decida o que acontece antes de ele sair da unidade

   Notificar o caso suspeito. Colher material de nasofaringe para cultura ou PCR em tempo real antes do macrolídeo — ou, no máximo, até três dias depois de iniciado. E não mandá-lo para casa com soro no nariz: o Guia descreve o menor de 6 meses como o grupo das formas graves, muitas vezes letais, com cianose e apneia nos acessos, e o Euclides já ficou roxo uma vez. Ele sai para avaliação hospitalar no mesmo dia. O esquema de macrolídeo com dose por idade, a decisão de internar e a profilaxia do avô e dos demais contatos ficam com a apostila de Infectologia Pediátrica.

3. diga o que faltou na primeira consulta, sem culpar ninguém

   No segundo dia, ninguém distinguiria: a fase catarral da coqueluche é igual a um resfriado. O que faltou foi a saída com data e com sinal — retorno em cinco dias se não melhorasse e a instrução de voltar se a tosse viesse em acessos, com vômito ou perda de fôlego — e uma pergunta que vale mais que exame: alguém em casa tosse há semanas?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.