Pneumonia na criança

A mãe entra com a criança no colo e não espera a pergunta. "Doutor, ela está cansadinha." Lorena tem 1 ano e 8 meses, 12 quilos, e está com febre há três dias. Começou como um resfriado — coriza, tosse, aquele choro de quem não dorme direito. Ontem a febre subiu de novo e hoje a mãe reparou em uma coisa que não sabe nomear: a barriguinha está subindo e descendo depressa demais, mesmo quando a menina está quieta.

Ela está no colo, acordada, olhando para você. Chora quando você encosta o estetoscópio e para de chorar quando volta para o ombro da mãe. Aceitou meio copo de suco na sala de espera. A temperatura axilar é 38,7 °C. Você conta a frequência respiratória enquanto ela está calma, com o relógio na mão, durante um minuto inteiro: 48 incursões. O oxímetro no pé marca 96%. Não há tiragem — o gradil costal sobe inteiro, sem afundar embaixo das costelas. Não há gemido, não há batimento de asa do nariz. À ausculta, estertores finos na base direita.

Essa criança tem pneumonia e vai para casa. As duas afirmações estão na mesma frase de propósito, porque é aí que mora o desconforto do internato: o diagnóstico assusta mais do que o quadro. Lorena preenche a classificação de pneumonia — respiração rápida para a idade, sem nenhum sinal de gravidade — e o lugar de tratamento dela é a casa dela, com antibiótico via oral, orientação para a mãe e retorno marcado.

Mas ela vai para casa com um contrato. O contrato é o que este capítulo ensina a escrever: a dose calculada pelo peso e escrita em mililitros, os sinais que trazem a criança de volta antes do dia marcado, a data do retorno, e uma frase que a mãe consiga repetir para o pai à noite. Se qualquer uma dessas quatro coisas faltar, a alta vira aposta.

Duas salas adiante há outra criança. Também está no colo, também está com febre, também tem 48 incursões por minuto — mas tem 5 meses, pesa 6,5 quilos, afunda embaixo das costelas a cada inspiração e emite um som curto no fim de cada expiração. A saturação é 90%. Ela não vai para casa. Nada no exame de sangue vai mudar isso, porque o que decide já está visível a um metro de distância.

Entre essas duas crianças cabe o capítulo inteiro. O que separa uma da outra não é a bactéria, não é a radiografia e não é a proteína C-reativa: é a contagem da frequência respiratória, o olhar para o gradil costal e o número no oxímetro. Reconhecer, decidir, prescrever pelo peso e marcar a reavaliação. O resto é consequência.

No Brasil, doença respiratória é a primeira causa de internação da criança pequena. Em 2017 foram 1.117.779 internações hospitalares em menores de cinco anos, e as doenças respiratórias responderam por 351.763 delas — 31,5% do total, à frente das complicações perinatais (23,5%) e das doenças infecciosas e parasitárias (14,7%). Isso significa que, no plantão de qualquer pronto-socorro pediátrico do país, tosse com febre é a queixa que mais enche leito. Não é hipótese de exceção: é o que entra pela porta.

A mortalidade é menor do que costuma se imaginar, e continua real. Dados do sistema de informação do SUS apontaram a pneumonia como causa de 886 óbitos infantis no Brasil em 2016. O número tem duas leituras práticas. A primeira: a imensa maioria das crianças com pneumonia sobrevive, inclusive as que ficam graves — o que autoriza tratar em casa quem preenche critério para isso, sem culpa. A segunda: quase todos esses óbitos passam por uma consulta antes, e a diferença entre a criança que melhora e a que morre costuma estar em quem reconheceu a gravidade cedo e em quem voltou a tempo.

A vacina mudou o cenário — mas não o encerrou. A pneumocócica conjugada 10-valente entrou na rotina do calendário nacional em 2010 e hoje é aplicada aos 2 e aos 4 meses, com reforço aos 12 meses. Um estudo ecológico em 26 municípios da regional de Alfenas, em Minas Gerais, comparou os períodos de 2007 a 2009 e de 2011 a 2013 e encontrou razão de prevalência de internação por pneumonia adquirida na comunidade de 0,81 (IC95% 0,74-0,89) em menores de um ano — cerca de 19% menos internações depois da vacina. Na prática do plantão, isso quer dizer que a criança com esquema vacinal completo tem probabilidade menor de doença pneumocócica invasiva, e que checar a caderneta faz parte da avaliação de gravidade, não da burocracia.

O que a vacina fez foi trocar os sorotipos, não abolir o pneumococo. Entre as crianças menores de cinco anos com doença pneumocócica invasiva no Brasil em 2022, o sorotipo 19A respondeu por 52% dos casos, o sorotipo 3 por 10,5% e o 6C por 4,6% — nenhum dos três está na formulação 10-valente, e as cepas de 19A circulantes pertencem a um clone associado a altas taxas de resistência à penicilina. Isso não muda a primeira escolha ambulatorial, que segue sendo amoxicilina; muda o que você pensa quando a criança vacinada não melhora em 72 horas.

Some-se a isso o efeito do período pandêmico. Com a queda da circulação viral entre 2020 e 2021 houve redução substancial das internações pediátricas por doença respiratória no Brasil, seguida de aumento das taxas de incidência e de hospitalização quando as medidas não farmacológicas terminaram. Anualmente o SUS registra mais de 600 mil internações por pneumonia e influenza somadas. A consequência clínica é sazonal e concreta: nos meses de circulação de vírus sincicial respiratório e influenza o pronto-socorro pediátrico enche, a chance de o quadro ser viral sobe, e a disciplina de não prescrever antibiótico para todo mundo passa a valer dinheiro, leito e resistência bacteriana.

A criança pequena descompensa rápido por razões mecânicas, não por fragilidade genérica. Entender essas razões é o que transforma a lista de sinais de gravidade em algo que você reconhece de longe, em vez de decorar.

A primeira razão é o calibre da via aérea. A resistência ao fluxo aéreo cresce muito mais depressa do que a redução do raio do tubo: um edema de mucosa que num adulto quase não muda nada, num lactente estreita proporcionalmente muito mais a luz e multiplica o trabalho necessário para mover o mesmo volume de ar. Por isso a mesma infecção que num escolar produz tosse, num lactente produz esforço visível.

A segunda é a caixa torácica. As costelas da criança pequena são mais horizontalizadas e a parede torácica é muito mais complacente que a do adulto — cartilaginosa, macia, pouco ossificada. Quando o pulmão fica rígido pela consolidação e o diafragma puxa com força, a parede cede para dentro em vez de expandir. É exatamente isso que você vê como tiragem subcostal: não é um sinal misterioso, é a parede torácica sendo vencida pela pressão negativa que o esforço gera. Um adulto com a mesma pneumonia teria a mesma pressão negativa e não afundaria, porque a caixa dele é rígida. A tiragem é, portanto, um marcador de esforço desproporcional — e é por isso que ela pesa tanto na classificação.

A terceira é a dependência do diafragma. A criança pequena respira quase só com o diafragma, e a musculatura intercostal contribui pouco. Quando o diafragma fatiga, não há reserva para assumir o trabalho. Fadiga respiratória em lactente não se anuncia com queda gradual do desempenho: ela aparece como bradipneia, respiração irregular e apneia, que são sinais de exaustão e não de melhora. Uma frequência respiratória que estava em 70 e "melhorou" para 35 numa criança que ficou mais sonolenta não é resposta ao tratamento — é uma criança acabando.

A quarta é o volume de reserva. A capacidade residual funcional da criança é pequena em relação ao consumo de oxigênio, que é proporcionalmente muito maior que o do adulto. O resultado prático: o reservatório é pequeno e a torneira aberta. Uma criança dessatura em segundos numa apneia, enquanto um adulto leva minutos. É por isso que a oximetria de pulso é o exame mais útil da avaliação inicial e é por isso que ela cai antes de qualquer coisa aparecer em exame de sangue.

A quinta explica a gemência. Ao fechar parcialmente a glote no fim da expiração, a criança segura pressão dentro do pulmão e evita que os alvéolos colabem — é uma pressão expiratória final positiva feita à mão, um recurso de quem está tentando manter o pulmão aberto. O som curto no fim da expiração, portanto, não é choro nem desconforto emocional: é trabalho respiratório em nível alto. Da mesma família é o batimento de asa do nariz, que reduz a resistência da porção mais estreita da via aérea superior e ganha alguns pontos percentuais de trabalho. Ambos são sinais tardios em relação à taquipneia e precoces em relação à cianose.

A sexta explica a recusa alimentar, que costuma ser subestimada porque parece um dado de conforto. Mamar e deglutir exigem coordenação com a respiração e impõem pausas. Uma criança que respira a 70 por minuto não consegue pagar essas pausas: escolhe respirar. Quando a mãe diz que a criança "largou o peito" ou "não quis a mamadeira", ela está descrevendo trabalho respiratório alto, e não falta de apetite. É por isso que a incapacidade de aceitar líquidos entra nos critérios de internação com o mesmo peso que a hipoxemia.

Por fim, o espaço pleural. A pneumonia é uma resposta inflamatória do parênquima; quando essa inflamação alcança a pleura visceral, aumenta a permeabilidade e o líquido acumula na cavidade. No começo o derrame é estéril e de fluxo livre; à medida que a doença progride, resíduos proteicos e fibrina formam septações, e é aí que o antibiótico sozinho deixa de resolver. Esse é o motivo de a febre que persiste depois de 48 a 72 horas de antibiótico correto ser lida como derrame até prova em contrário — a lesão deixou de ser só do pulmão e passou a ser um espaço fechado com pus dentro, onde a droga não chega em concentração suficiente.

Cada um desses mecanismos aponta para uma ação do capítulo. O calibre e a complacência explicam por que se conta a frequência respiratória e por que se olha o gradil costal. A reserva pequena explica por que se mede a saturação. A fadiga explica por que uma frequência caindo com sonolência é emergência. A gemência e o batimento de asa explicam por que existe primeira dose antes de transferir. A recusa de líquidos explica um critério de internação. O espaço pleural explica a reavaliação de 48 a 72 horas.

Pneumonia é uma hipótese clínica construída com história e exame: início dos sintomas, febre, tosse, frequência respiratória, esforço, oxigenação e estado geral. A apresentação varia com a idade e nem sempre reúne o conjunto clássico. Exames são escolhidos quando podem esclarecer gravidade, complicação ou diagnóstico alternativo; não substituem essa avaliação.

O interno raramente erra pneumonia por não conhecer a doença. Erra por pedir exame que não muda conduta, por acreditar em exame que não responde à pergunta feita, e por não fazer os dois procedimentos que decidem tudo — contar a frequência respiratória e medir a saturação.

A ordem abaixo é a ordem real do atendimento: primeiro o que se faz com as mãos e o oxímetro, depois o que se pede, e por último o que se recusa a pedir.

Comece pelos sinais de perigo, respiração e capacidade de alimentar. A classificação AIDPI apresentada aplica-se à faixa e ao cenário indicados na tabela; o lactente menor de dois meses e a criança maior exigem leitura própria. Oximetria e exame complementam a avaliação. Sibilância pede distinguir bronquiolite típica e obstrução reversível, sem atrasar suporte à criança grave. Depois de decidir o tratamento, confira peso, dose por dia ou por tomada e concentração.

1. 1Acalme a criança no colo de quem a trouxe e conte a frequência respiratória durante um minuto inteiro, com o tórax despido.
2. 2Procure sinal geral de perigo: não consegue beber ou mamar, vomita tudo, convulsão nas últimas 72 horas, letargia ou inconsciência, enchimento capilar acima de 2 segundos, batimento de asa do nariz ou gemência.
3. 3Olhe o rebordo costal por alguns ciclos procurando tiragem subcostal, e escute se há estridor em repouso.
4. 4Se houver sibilância, avalie idade, episódios prévios e apresentação. Na suspeita de asma ou obstrução reversível, trate conforme o percurso correspondente e reavalie. Na bronquiolite típica, broncodilatador não é rotina. A criança grave recebe suporte e avaliação imediatos.
5. 5Meça a saturação de oxigênio em ar ambiente. Abaixo de 92% a criança interna e recebe oxigênio, qualquer que seja o resto.
6. 6Classifique nas três faixas do protocolo nacional e execute a conduta da faixa, sem misturar condutas de faixas diferentes.
7. 7Pese a criança, calcule a dose em miligramas por dia, divida pelas tomadas e converta em mililitros da apresentação que a família vai comprar ou receber.
8. 8Marque o retorno e ensine à mãe, com as palavras dela, os sinais que trazem a criança de volta antes da data marcada.

A coluna de volume do quadro de antibiótico do AIDPI corresponde a 25 mg/kg por tomada — isto é, aos 50 mg/kg/dia divididos em duas tomadas. Usar o mesmo volume três vezes ao dia entrega 75 mg/kg/dia. Calcular em miligramas por dia e só depois converter em mililitros evita esse tipo de deslize.

O corte de frequência respiratória que classifica a criança como pneumonia (40 ou 50, conforme a idade) é diferente do corte que indica internação por desconforto (50 ou 70). São réguas com funções distintas: a primeira decide se há pneumonia, a segunda decide o local de tratamento.

A dose de ampicilina aparece por dose, e não por dia: 50 mg/kg a cada 6 horas equivalem a 200 mg/kg/dia. Ler essa linha como dose diária subdivide o tratamento em um quarto do que foi prescrito.

Antibiótico oral é seguro e eficaz mesmo na pneumonia grave. A via intravenosa está reservada a quem não aceita líquidos ou o antibiótico por boca, a quem tem sinais de septicemia e a quem tem pneumonia complicada — internar não obriga a puncionar veia.

Toda criança com pneumonia grave ou doença muito grave recebe a primeira dose do antibiótico antes de ser transferida, junto com medidas para evitar hipoglicemia e oxigênio se disponível. Transferir sem a primeira dose é perder as horas de transporte.

A sibilância pede distinguir o lactente com bronquiolite típica da criança com provável asma ou obstrução reversível. Broncodilatador é usado quando indicado para esse contexto, com reavaliação. Gravidade exige suporte e encaminhamento sem esperar completar uma prova terapêutica.

Na criança com pneumonia que não aceita o antibiótico oral, ou que não melhorou, a penicilina procaína intramuscular é a alternativa prevista na unidade básica, com teto de 400.000 UI por dose.

A linha do tempo abaixo separa três crianças que costumam ser confundidas: a que vai para casa, a que fica no hospital e a que precisa sair de onde está. Cada marco traz o que se faz, por que se faz e a prescrição escrita como ela sai no papel, com a dose calculada para o peso do exemplo.

Os pesos usados são os das duas crianças da primeira página — Lorena, com 12 kg, e o lactente de 5 meses, com 6,5 kg. Trocar o peso troca todos os números: a conta é sempre miligramas por quilo por dia, dividida pelas tomadas, convertida na apresentação disponível.

1. Minuto 0 — antes de escrever qualquer coisa

   Avalie rapidamente estado mental, respiração e perfusão. Na criança estável, conte a frequência respiratória por um minuto, preferencialmente calma, observe tiragem e obtenha oximetria confiável. Choro pode distorcer a contagem e pede repetição; não impede reconhecer gravidade nem justifica adiar suporte. Ausculta, temperatura e peso completam a avaliação conforme a urgência.

   Prescrição

   • Frequência respiratória contada em 1 minuto, com a criança tranquila e o tórax despido — registrar o número e a condição da criança no prontuário (AIDPI Criança 2017)
   • Saturação de oxigênio em ar ambiente; abaixo de 92% indica oxigenoterapia e internação (SBP 2018 e 2021)
   • Peso aferido na balança, não estimado — toda a prescrição depende dele
   • Sibilância: identificar bronquiolite típica versus provável obstrução reversível. Se broncodilatador estiver indicado, aplicar o protocolo da faixa etária e reavaliar; não atrasar o manejo da criança grave.

2. Primeira hora — a criança que vai para casa (Lorena, 12 kg)

   Classificação de pneumonia: respiração rápida, sem tiragem, sem estridor, sem sinal geral de perigo, saturação de 96%. O tratamento é amoxicilina por sete dias, e a prescrição precisa dizer quantos mililitros, quantas vezes ao dia e por quantos dias — não "tomar conforme orientação". Escreva também a data do retorno e os sinais de volta imediata, e peça à mãe que repita os sinais com as palavras dela antes de sair da sala. Se ela repetir errado, o problema é da explicação, não dela.

   Prescrição

   • Amoxicilina suspensão 250 mg/5 mL — 4 mL por via oral de 8 em 8 horas, durante 7 dias (50 mg/kg/dia = 600 mg/dia para 12 kg; AIDPI Criança 2017; SBP 2018 e 2021)
   • Alternativa com a mesma dose diária: 6 mL por via oral de 12 em 12 horas, durante 7 dias — a equivalência entre os dois esquemas está demonstrada em ensaio clínico brasileiro (SBP 2021)
   • Paracetamol 200 mg/mL — 12 gotas por via oral de 6 em 6 horas, se temperatura igual ou acima de 38,0 °C ou dor (AIDPI Criança 2017)
   • Líquidos oferecidos com frequência e em pequenos volumes; manter a alimentação habitual e o aleitamento (AIDPI Criança 2017; SBP 2021)
   • Retorno marcado em 2 dias para reavaliação, com data escrita na receita (AIDPI Criança 2017)
   • Retorno imediato, antes da data marcada, se: não conseguir beber ou mamar, piora do estado geral, febre que aparece ou piora, respiração mais rápida ou dificuldade para respirar (AIDPI Criança 2017)

3. Primeira hora — a criança grave numa unidade sem leito

   Tiragem subcostal, estridor em repouso ou qualquer sinal geral de perigo classificam como pneumonia grave ou doença muito grave, e a conduta é referir urgentemente. Referir não significa apenas chamar a ambulância: significa fazer quatro coisas antes de a criança sair, porque o transporte leva tempo e é nesse tempo que a criança piora. A primeira dose do antibiótico é a mais importante delas.

   Prescrição

   • Primeira dose do antibiótico recomendado antes da transferência, sem esperar vaga (AIDPI Criança 2017)
   • Por via intramuscular, pelo quadro de tratamento prévio à referência urgente: penicilina procaína 50.000 UI/kg/dose, com teto de 400.000 UI por dose — para 12 kg, 400.000 UI —, ou ceftriaxona pela faixa de peso do mesmo quadro; a ressalva do antibiótico oral recusado é da pneumonia sem gravidade (AIDPI Criança 2017; a escolha entre as duas está em Estratégia AIDPI: avaliação e classificação de risco da criança de 2 meses a 5 anos, na apostila de Emergências Pediátricas)
   • Oxigênio, se disponível, mantendo a saturação acima de 92% (AIDPI Criança 2017; SBP 2018)
   • Prevenir hipoglicemia: se a criança consegue mamar, amamentar; se consegue engolir mas não mama, oferecer leite materno extraído (AIDPI Criança 2017)
   • Manter vias aéreas pérvias e acompanhar a criança durante o transporte, com contato prévio com o serviço que vai recebê-la

4. Primeira hora — a criança que fica internada (lactente de 5 meses, 6,5 kg)

   Na criança com saturação de 90%, gemência e esforço importante, trate hipoxemia e avalie suporte imediatamente, com antibioticoterapia e investigação pertinente em paralelo. A via do antibiótico depende de gravidade, perfusão, tolerância digestiva e complicações. O tratamento oral pode ser adequado em pacientes selecionados que toleram a via e estão estáveis; não é uma regra para toda pneumonia grave.

   Prescrição

   • Oxigênio por dispositivo apropriado ao suporte necessário, titulado ao alvo adotado pela equipe. Monitorar resposta; a avaliação em ar ambiente é feita quando for seguro reduzir ou suspender o suporte, não enquanto ele está sendo administrado.
   • Amoxicilina suspensão 250 mg/5 mL — 2,2 mL por via oral de 8 em 8 horas (50 mg/kg/dia = 325 mg/dia para 6,5 kg), enquanto aceitar a via oral (SBP 2021)
   • Monitorização contínua da saturação e registro da frequência respiratória a cada 4 horas, com a criança tranquila
   • Hemocultura colhida com técnica adequada antes da primeira dose intravenosa, quando essa via for indicada (SBP 2021 e 2024)
   • Radiografia de tórax em duas incidências, póstero-anterior e perfil, por se tratar de paciente hospitalizado (SBP 2018)
   • Pesquisa viral em secreção de nasofaringe, se disponível — pode reduzir imagem e antimicrobiano desnecessários (SBP 2021)

5. Quando a criança não aceita a via oral

   É o gatilho mais claro para trocar de via, e vale tanto para o líquido quanto para o antibiótico. A criança que não mama e não bebe está sinalizando trabalho respiratório alto — e é justamente por isso que a incapacidade de manter hidratação por boca é critério de internação. A troca de via aqui não é escalonamento de espectro: é a mesma família de droga por outro caminho.

   Prescrição

   • Ampicilina 325 mg por via intravenosa de 6 em 6 horas (50 mg/kg/dose para 6,5 kg; SBP 2018 e 2021)
   • Alternativa: penicilina cristalina 975.000 UI/dia divididas de 6 em 6 horas, isto é, cerca de 244.000 UI por dose para 6,5 kg (SBP 2018 e 2021)
   • No menor de 2 meses, associar gentamicina 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas ao betalactâmico; se optar por cefalosporina, usar cefotaxima e não ceftriaxona, pelo risco de kernicterus (SBP 2018 e 2021)
   • Manter oferta de leite materno em pequenos volumes enquanto houver aceitação, e suporte hídrico pela via disponível quando não houver
   • Retomar a via oral assim que a criança voltar a aceitar líquidos — a via intravenosa não é meta do tratamento

6. 6 a 12 horas — o que se observa, e o que ainda não se muda

   Neste intervalo não se espera resposta ao antibiótico: espera-se resposta ao oxigênio e à hidratação. Saturação que sobe com oxigênio suplementar, criança que volta a aceitar líquidos e frequência respiratória que cai um pouco são sinais de que o suporte está adequado. Febre persistente nas primeiras 12 horas não é falha terapêutica e não justifica trocar antibiótico — trocar aqui é o erro mais comum do plantão da noite.

   Prescrição

   • Reavaliação clínica com contagem de frequência respiratória, inspeção do gradil costal e saturação, registradas em prontuário
   • Ajuste do oxigênio pelo alvo de saturação, e não pelo fluxo prescrito na admissão
   • Antitérmico conforme a necessidade, sem uso profilático de horário fixo
   • Manter o mesmo antibiótico — a janela de resposta é de 48 a 72 horas (SBP 2018 e 2021)

7. 24 horas — a primeira leitura de tendência

   Compare com o número de ontem, não com uma impressão. A frequência respiratória caiu? A tiragem diminuiu? A criança voltou a brincar, a estranhar o examinador, a pedir água? O pico febril de hoje foi mais baixo que o de ontem? Essa é a leitura que separa evolução esperada de estagnação — e é possível justamente porque o número da admissão foi anotado.

   Prescrição

   • Frequência respiratória, saturação, temperatura e aceitação alimentar registradas em série, para comparação com a admissão
   • Suspensão do oxigênio quando a saturação se mantiver acima de 92% em ar ambiente por período consistente
   • Reavaliação do exame torácico procurando macicez, frêmito abolido e murmúrio diminuído — a chave do derrame (SBP 2018 e 2024)
   • Manter o esquema; sem indicação de repetir radiografia na criança que está melhorando (SBP 2018)

8. 48 a 72 horas — o momento em que a decisão se revê

   Este é o prazo definido: a criança que não mostra sinais de melhora após 48 a 72 horas de tratamento caracteriza falha terapêutica. O erro aqui não é trocar de antibiótico — é trocar de antibiótico sem revisar as cinco causas possíveis, porque quatro delas não se resolvem com droga nova. Antes de escrever um nome novo na prescrição, faça as cinco perguntas: há derrame, empiema, necrose ou abscesso? o agente é outro — vírus, atípica, primeira manifestação de tuberculose? o tratamento está sendo cumprido na dose, no intervalo e pelo tempo prescritos? há doença de base — imunossupressão, fibrose cística, asma, desnutrição, bronquiectasia? o diagnóstico está errado — corpo estranho, malformação, hérnia diafragmática?

   Prescrição

   • Radiografia de tórax para procurar complicação: empiema, pneumotórax, escavação (SBP 2018)
   • Ultrassonografia de tórax se houver suspeita de derrame — estima o volume, mostra loculação e guia a drenagem (SBP 2024)
   • Conferir com a mãe o frasco, o volume por tomada e quantas doses foram efetivamente dadas — o não cumprimento é uma das cinco causas de falha (SBP 2021)
   • Suspeita de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae: acrescentar macrolídeo à amoxicilina ou substituí-la pelo macrolídeo (SBP 2021)
   • Suspeita de pneumococo ou Staphylococcus aureus resistente: substituir por clindamicina ou linezolida (SBP 2021)
   • Se houver melhora após a troca, manter o novo esquema até completar 7 dias; se a criança estiver pior ou inalterada, avaliar internação (SBP 2021)

9. Quando aparece derrame

   A febre que persiste com toxemia, dor no hemitérax, macicez e murmúrio abolido muda o problema de lugar: deixa de ser parênquima e passa a ser espaço fechado. O antibiótico sozinho resolve derrames pequenos, sem desvio de mediastino e sem insuficiência respiratória; acima disso, entra a abordagem cirúrgica. O tempo de antimicrobiano parenteral na forma complicada é longo — pelo menos duas a três semanas — e na pneumonia necrosante e no abscesso chega a três a quatro semanas.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de tórax como exame de escolha para estimar volume e identificar loculações (SBP 2024)
   • Toracocentese diagnóstica com envio para citologia, bioquímica, Gram, cultura com antibiograma e reação em cadeia da polimerase (SBP 2024)
   • Criança internada com derrame e bom estado geral: penicilina cristalina ou ampicilina, associadas à abordagem cirúrgica adequada (SBP 2024)
   • Pneumonia complicada grave: ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, ou cefotaxima 150 mg/kg/dia (SBP 2024)
   • Forma muito grave, com choque, ventilação assistida e terapia intensiva: vancomicina associada a ceftriaxona ou cefotaxima, mais azitromicina; acrescentar oseltamivir na sazonalidade de influenza (SBP 2024)
   • Retirada do dreno quando o débito for mínimo — 40 a 60 mL em 24 horas, ou menos de 1 a 1,5 mL/kg/dia (SBP 2024)

10. Alta hospitalar

    Alta é decisão clínica e tem três perguntas: a criança mantém saturação acima de 92% em ar ambiente sem oxigênio suplementar? aceita líquidos e alimentação por boca em volume suficiente? o esforço respiratório cedeu e a febre está em queda? Se as três respostas forem sim, a criança sai — com o restante do tempo de antibiótico prescrito por escrito e com o mesmo contrato da criança ambulatorial: sinais de retorno e data marcada. Não se pede radiografia de controle em quem melhorou.

    Prescrição

    • Completar 7 dias de amoxicilina por via oral, contando desde o início do tratamento (SBP 2021)
    • Sem radiografia de controle na criança com boa resposta clínica (SBP 2018)
    • Radiografia de controle em 4 a 6 semanas apenas se houver pneumonia recorrente no mesmo lobo, suspeita de malformação ou de aspiração de corpo estranho; considerar na pneumonia redonda, no colapso e nos sintomas persistentes (SBP 2018)
    • Ensinar de novo os sinais de retorno imediato, mesmo para quem ficou internado
    • Consulta de reavaliação agendada, e não "procure se piorar"

11. Depois da alta — o que evita a próxima

    A prevenção não é adorno de fim de consulta: os fatores de risco para evolução desfavorável são majoritariamente sociais e modificáveis, e a consulta de pneumonia é uma das poucas em que a família está mobilizada para ouvir. Aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses, fim do tabagismo passivo dentro de casa, higiene das mãos e caderneta em dia são as quatro orientações com maior retorno.

    Prescrição

    • Conferir e atualizar a caderneta de vacinação — pneumocócica pelo esquema da idade no Calendário Nacional de Vacinação, que trocou a 10-valente pela 20-valente em junho de 2026 (o esquema e a transição estão em Calendário Nacional de Vacinação da criança (PNI) e esquemas por idade, na apostila de Infectologia Pediátrica)
    • Vacina contra influenza conforme a campanha anual, dentro das faixas contempladas
    • Aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida (SBP 2021)
    • Eliminação do tabagismo dentro de casa e orientação de higiene das mãos (SBP 2021)
    • Tosse que persiste por mais de 14 dias após o episódio: retornar para investigação (AIDPI Criança 2017)

O retorno ambulatorial em dois dias permite conferir segurança e resposta. Em geral, espera-se melhora clínica nas primeiras 48 a 72 horas do antibiótico adequado, mas piora exige avaliação antecipada. Não oriente a família a esperar essa janela diante de respiração difícil, incapacidade de ingerir, prostração ou outro sinal de perigo.

Ausência de melhora após 48 a 72 horas pede revisão de diagnóstico, adesão, dose, absorção, complicações e agente provável. O prazo não transforma todo sintoma residual em falha nem obriga troca automática do antibiótico. Compare com a avaliação inicial e decida os próximos passos com a equipe.

A mãe que sai do consultório com a criança no colo é quem vai tomar as próximas decisões: dar ou não o remédio no horário, esperar ou voltar às três da manhã, acreditar ou não que uma criança com pneumonia possa ser tratada em casa. Tudo o que este capítulo ensina depende dessa conversa funcionar.

Duas regras práticas. A primeira: não use palavra técnica sem traduzi-la para o corpo. "Tiragem" não existe fora do hospital; "a barriguinha afundando embaixo das costelinhas" existe em qualquer casa do Brasil. A segunda: peça que ela repita. Não como teste, e sim como conferência da sua explicação — se a mãe repete errado, quem falhou foi quem explicou.

E há uma conversa específica que o interno costuma evitar: a de não prescrever antibiótico. Ela é mais difícil do que prescrever, porque a família chegou esperando remédio e vai embora com orientação. Feita bem, ela protege a criança de efeito adverso e a comunidade de resistência; feita mal, a família compra o antibiótico na farmácia da esquina no dia seguinte.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Lorena, 1 ano e 8 meses, 12 kg, trazida pela mãe a uma unidade de pronto atendimento. Febre há três dias, começou com coriza e tosse. Hoje a mãe reparou que "a barriguinha está subindo e descendo depressa", mesmo com a menina quieta. Está no colo, acordada, chorando quando examinada e acalmando no ombro da mãe. Aceitou meio copo de suco na sala de espera.

1. o que penso agora

   Tosse com febre há três dias numa criança de 20 meses é o quadro mais comum do pronto-socorro pediátrico brasileiro, e a maioria é viral. A frase da mãe, porém, descreve taquipneia — e taquipneia é o gatilho de classificação. Antes de qualquer hipótese, preciso de três dados que ela não tem como me dar: frequência respiratória contada, presença de tiragem e saturação.

2. primeiro gesto

   Peço à mãe que a mantenha no colo e espero a menina parar de chorar. Levanto a blusinha. Só então conto: 48 incursões em um minuto, com a criança tranquila. Anoto o número e anoto que ela estava calma.

3. como isso muda o que penso

   Para a faixa de 1 ano a menor de 5 anos, o corte é 40. Com 48, ela tem respiração rápida — e respiração rápida, no protocolo nacional, classifica como pneumonia. A pergunta deixou de ser "tem pneumonia?" e passou a ser "é pneumonia grave?".

4. o que procuro em seguida

   Os sinais que separam pneumonia de pneumonia grave: sinal geral de perigo, tiragem subcostal e estridor em repouso. Ela bebe, não vomita tudo, não teve convulsão, está acordada e interessada, enchimento capilar de 2 segundos, sem batimento de asa do nariz e sem gemência. Observo o rebordo costal por vários ciclos: sobe inteiro, não afunda. Não há estridor.

5. o exame que decide

   Oxímetro no pé: 96% em ar ambiente. Esse número faz duas coisas. Tira a hipoxemia da mesa como critério de internação, e me lembra que saturação acima de 96% reduz a probabilidade de pneumonia — o que não a exclui, porque a taquipneia sustentada e a ausculta focal continuam de pé.

6. o que ausculto

   Estertores finos na base direita, sem sibilos. Integro esse achado à febre, taquipneia e esforço para seguir a avaliação de pneumonia. Se houvesse chiado, eu investigaria bronquiolite, asma e outras causas; não indicaria beta-2 apenas pela presença de sibilância.

7. o que eu não peço

   Não peço radiografia: ela não está indicada na criança em tratamento ambulatorial, não vai mudar o antibiótico e não define etiologia. Não peço hemograma nem proteína C-reativa: eles não separam viral de bacteriana e não decidem nada aqui. Não peço hemocultura, que não é rotina fora da internação.

8. a decisão

   Classificação: pneumonia. Destino: casa. Ela preenche a faixa amarela do protocolo — respiração rápida, sem nenhum sinal de gravidade — e o tratamento previsto é antibiótico oral por sete dias, com retorno marcado em dois dias.

9. a conta

   Peso na balança: 12 kg. Amoxicilina 50 mg/kg/dia = 600 mg/dia. Dividido em três tomadas, 200 mg por dose. A suspensão de 250 mg/5 mL tem 50 mg por mililitro, logo 4 mL por dose, de 8 em 8 horas, por 7 dias. Escrevo a dose em mililitros na receita, com os três horários sugeridos e o número de dias.

10. o contrato

    Paracetamol 200 mg/mL, 12 gotas de 6 em 6 horas se febre ou dor. Líquidos com frequência e em pequenos volumes. Data do retorno escrita na receita: dois dias. E os quatro sinais de volta imediata ensinados com as palavras da mãe — parar de beber, ficar mole demais, febre que volta mais forte, respiração mais rápida ou a barriguinha afundando embaixo das costelinhas. Peço que ela repita. Ela repete os quatro.

11. o retorno

    Dois dias depois: frequência respiratória de 34, afebril há 24 horas, comendo, brincando na sala de espera. Comparo com o 48 anotado na primeira consulta — caiu. Oriento completar os sete dias mesmo com a criança bem, e não peço radiografia de controle, porque ela melhorou clinicamente.

12. o que teria mudado tudo

    Se, na primeira consulta, o rebordo costal tivesse afundado, ou a saturação fosse 90%, ou ela tivesse recusado o suco, Lorena não teria ido para casa — e teria recebido a primeira dose do antibiótico antes de sair da unidade. O que muda o destino não é o diagnóstico: é o conjunto de três dados colhidos com a criança calma e o tórax despido.

Miguel, 3 anos, 14 kg, volta ao pronto atendimento no terceiro dia de tratamento. Foi atendido há 72 horas com febre e tosse, classificado como pneumonia — frequência respiratória de 44, sem tiragem, saturação de 95% — e saiu com amoxicilina por sete dias e retorno marcado. Hoje a mãe conta que ele "não melhorou nada": mantém febre alta com calafrios, está mais prostrado, deitou de lado no colo durante toda a espera e reclama de dor na barriga do lado direito. Ao exame, está quieto demais para a idade, frequência respiratória de 52, saturação de 91% em ar ambiente, sem tiragem franca. À percussão do hemitórax direito, macicez em base; frêmito tóraco-vocal abolido nessa região e murmúrio vesicular francamente diminuído.

1. achado

   Três dias de antibiótico adequado sem melhora — febre persistente, prostração, saturação que caiu de 95% para 91% e um exame torácico que mudou: macicez, frêmito abolido e murmúrio diminuído na base direita, com dor referida no mesmo lado e postura antálgica.

2. o que isso significa

   Ausência de melhora após 48 a 72 horas caracteriza falha terapêutica, e a combinação de macicez com frêmito abolido, murmúrio diminuído e decúbito sobre o lado acometido aponta para a complicação mais frequente da pneumonia adquirida na comunidade na criança. A saturação abaixo de 92% já resolve a questão do destino, independentemente do resto.

3. as cinco perguntas

   Antes de escrever qualquer droga nova: há complicação local? o agente é outro — vírus, atípica, primeira manifestação de tuberculose? o tratamento foi cumprido na dose, no intervalo e pelo tempo? há doença de base? o diagnóstico está errado? A mãe mostra o frasco, quase cheio: ela vinha dando 5 mL uma vez ao dia, "porque ele cuspia".

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.