Bronquiolite viral aguda

É uma noite de maio e o pronto-socorro está com fila até a calçada. A enfermeira chama o próximo: Théo, 3 meses, 6 quilos, no colo da mãe. Ela senta e começa antes de você perguntar. "Doutor, faz três dias que ele está com o narizinho escorrendo, hoje começou esse chiado no peito e agora ele está mamando pouco. Minha sogra falou que é bronquite, que precisa de bombinha."

Você despe o tórax. Théo está acordado e olha para você, tem coriza clara escorrendo e uma tosse que vem em acessos. A frequência respiratória, contada com ele quieto durante um minuto inteiro, é 62. Há tiragem subcostal discreta: o rebordo afunda um pouco a cada inspiração, mas o gradil sobe. Não há batimento de asa do nariz, não há gemido. O oxímetro no pé marca 94%. À ausculta, sibilos e estertores finos difusos dos dois lados, um pouco mais à direita. Temperatura axilar de 37,8 °C. A mãe conta que ele mamou umas quatro vezes hoje, quando normalmente mama sete ou oito, e que molhou menos fraldas do que o habitual — mas molhou.

Enquanto você escreve, três coisas acontecem ao mesmo tempo. A mãe pergunta se não vai fazer "uma inalação para abrir o peito". A técnica de enfermagem já está com o kit de nebulização na mão e a sobrancelha levantada, porque na fila há mais quinze crianças e a inalação "adianta o atendimento". E dentro de você aparece a coisa mais perigosa da noite: a vontade de fazer alguma coisa. Prescrever alivia a sua ansiedade tanto quanto a dela.

Théo tem bronquiolite viral aguda. E a conduta correta, aqui, é lavagem nasal com soro, alimentação fracionada, orientação sobre os sinais de piora e retorno marcado. Mais nada. Sem inalação, sem corticoide, sem antibiótico, sem radiografia, sem fisioterapia. É a conduta mais bem sustentada por evidência de todo este material e, ao mesmo tempo, a mais difícil de executar, porque ela se parece com não fazer nada.

Note o que está em jogo. Em quase todo capítulo de medicina, saber a doença é saber o que prescrever. Aqui é o contrário: saber a doença é saber o que não prescrever, e depois sustentar essa decisão contra três pressões que empurram na direção oposta — a da mãe, que veio buscar remédio; a da equipe, que precisa esvaziar a sala; e a sua, que aprendeu que médico bom é médico que age. Não tratar é um ato clínico ativo, e exige mais conhecimento do que tratar, não menos.

Guarde o Théo. Ele volta na conduta hora a hora e volta de novo no fim, quando as coisas não correm bem.

Doença respiratória é o que mais enche leito pediátrico no Brasil, e dentro dela o vírus sincicial respiratório domina o primeiro ano de vida. Na vigilância nacional de síndrome respiratória aguda grave, o VSR foi identificado em 23.067 casos em 2023, 27.037 em 2024 e 42.752 em 2025 até a semana epidemiológica 44. A concentração etária é o dado que importa: 85,4%, 84,8% e 82,5% desses casos, respectivamente, ocorreram em menores de 2 anos. Nenhum outro agente respiratório concentra tanta doença grave numa faixa tão estreita. Quando entra um lactente com desconforto respiratório na estação, a hipótese mais provável não é pneumonia bacteriana: é esta.

Dentro dos menores de 2 anos o peso se concentra de novo. Os lactentes com menos de 6 meses responderam por cerca de 61% a 62% dos casos graves por VSR nesse grupo nos três anos, e é neles que a gravidade se acumula: em torno de 36% a 38% precisaram de terapia intensiva, contra cerca de 19% a 22% na faixa de 1 a 2 anos. A idade não é aqui um detalhe demográfico — é o principal fator de risco isolado, e é ela que deve mudar o seu limiar para internar. O bebê de 2 meses com o mesmo exame físico do de 18 meses não é o mesmo paciente.

A letalidade, ao contrário do que a aflição da sala sugere, é baixa e vem caindo: entre os casos de síndrome respiratória aguda grave por VSR em menores de 6 meses, a proporção de óbitos foi de 1,2% em 2023, 1,0% em 2024 e 0,8% em 2025. Esse número tem duas leituras clínicas simultâneas, e você precisa das duas ao mesmo tempo. A primeira: a imensa maioria dessas crianças sobrevive, inclusive as que assustam, o que autoriza mandar para casa quem preenche critério, sem culpa, e autoriza não escalar terapêutica sem indicação. A segunda: são mortes de lactentes muito pequenos, e quase todas passam por um atendimento antes. A diferença entre o desfecho bom e o ruim raramente está numa droga; está em quem reconheceu a gravidade, quem internou a tempo e quem explicou à família o que observar em casa.

Vale separar duas proporções que costumam ser confundidas na cabeça do interno. Entre todos os lactentes que têm bronquiolite, estima-se que apenas 1% a 3% precisem de internação, e entre os internados 5% a 15% chegam a terapia intensiva. Mas nos grupos de risco — lactentes abaixo de 6 meses, prematuros, portadores de doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas — a necessidade de internação sobe para 10% a 15%. É a mesma doença com dois destinos muito diferentes, e o que separa um do outro é sobretudo idade e comorbidade, não a intensidade do chiado que você ouve no estetoscópio.

A sazonalidade brasileira é o dado que quase ninguém ensina e que muda a probabilidade pré-teste já na porta. O Brasil não tem uma estação do VSR: tem várias, porque tem latitude demais. No Norte o vírus circula de fevereiro a junho, acompanhando o período de chuva intensa, com pico em abril; no Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, de março a julho; no Sul, de abril a agosto, e no Rio Grande do Sul o período se estende de maio a setembro. Quem estudou por material do hemisfério norte carrega na cabeça um inverno que não é o nosso; e quem se formou em Porto Alegre e foi trabalhar em Belém erra a estação por dois meses se não corrigir o mapa. Na vigilância nacional os casos começam a subir de forma consistente por volta das semanas epidemiológicas 8 e 9 — ainda em fevereiro, portanto — e em 2025 o pico nacional caiu na semana 21, com 2.692 casos notificados numa única semana.

Duas consequências práticas saem daí. A primeira é diagnóstica: dentro da janela da sua região, lactente com pródromo de vias aéreas superiores seguido de taquipneia e sibilância é bronquiolite até prova em contrário, e a prova em contrário quase nunca é um exame. Fora da janela, a mesma criança merece que você pense mais devagar em outras causas de sibilância. A segunda é logística: a sua emergência vai lotar em meses previsíveis, e serviço que se organiza para isso — leito, oxigênio, oxímetro, fluxo de reavaliação — trata melhor do que serviço que é pego de surpresa todo ano no mesmo mês.

A prevenção mudou de patamar em 2026, e isso passou a fazer parte da anamnese. Até então a imunoprofilaxia disponível no SUS era o palivizumabe, anticorpo monoclonal de aplicação mensal durante a estação, restrito a prematuros com idade gestacional de até 28 semanas e 6 dias no primeiro ano de vida e a crianças de até 2 anos com doença pulmonar crônica da prematuridade ou cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica. Em fevereiro de 2025 a Conitec recomendou por unanimidade a incorporação do nirsevimabe, anticorpo de meia-vida longa em dose única por temporada, e o Ministério da Saúde começou a ofertá-lo em fevereiro de 2026, pela estratégia de imunização daquele ano: para os prematuros com até 36 semanas e 6 dias e menos de 6 meses, o ano todo, e, na sazonalidade de fevereiro a agosto, para as crianças com menos de 24 meses com comorbidades — a cardiopatia congênita só com repercussão hemodinâmica. A diferença prática é grande: de cinco injeções mensais para uma dose, e de um grupo pequeno de prematuros extremos para todos os prematuros com menos de 6 meses. Em ensaio com prematuros nascidos entre 29 e 34 semanas e 6 dias, o nirsevimabe reduziu em 78% as hospitalizações associadas ao VSR frente ao placebo.

O que isso muda na sua consulta é concreto. Perguntar "seu bebê nasceu prematuro? recebeu a injeção contra o vírus sincicial na maternidade?" passou a integrar a avaliação de risco, do mesmo modo que perguntar sobre vacina. Uma criança elegível que não recebeu é uma criança com risco maior de forma grave, e vale registrar isso no prontuário. Mas uma criança que recebeu não está imune: a imunoprofilaxia reduz hospitalização, não impede infecção, e nenhum lactente protegido merece exame menos cuidadoso por causa disso.

A bronquiolite é uma doença de tubo estreito entupido, e praticamente tudo o que você vê no lactente — e tudo o que funciona ou deixa de funcionar no tratamento — sai dessa frase. Vale seguir a cadeia inteira uma vez, devagar, porque depois disso a lista de condutas para de precisar ser decorada.

O vírus chega pela mucosa do olho, da boca ou do nariz, replica-se na nasofaringe por quatro a cinco dias e desce. Nas vias aéreas inferiores ele infecta o epitélio respiratório dos bronquíolos, e a lesão que produz é de três tipos somados: edema da mucosa, necrose e descamação das células ciliadas, e aumento da produção de muco. O material descamado e o muco espesso formam rolhas dentro de um tubo que já está com a parede inchada. Não há, nesse conjunto, contração de musculatura lisa como evento dominante — a obstrução é mecânica e entulhada, não espástica.

Guarde esse parágrafo, porque ele é o motivo pelo qual o broncodilatador não funciona. Beta-2 agonista relaxa músculo liso brônquico. Numa via aérea obstruída por edema, restos celulares e muco, não há alvo para a droga agir: o músculo pode até relaxar, e o tubo continua entupido do mesmo jeito. É a diferença entre destravar uma porta e desentupir um cano. O próprio manual nacional de atenção integrada às doenças prevalentes na infância, ao listar as causas de sibilância, registra sobre a bronquiolite que os broncodilatadores têm pouca ação nesses casos — e essa frase não é uma opinião, é uma consequência da anatomia patológica.

O segundo elo é o calibre. A resistência ao fluxo aéreo é inversamente proporcional à quarta potência do raio: reduzir o raio pela metade multiplica a resistência por dezesseis. Um bronquíolo de lactente tem uma fração do calibre do de um escolar, de modo que um edema de mucosa de menos de meio milímetro — que num adulto não muda nada e num escolar produz tosse — no bebê de 3 meses estreita proporcionalmente muito mais a luz e multiplica o trabalho necessário para mover o mesmo volume de ar. Por isso a mesma infecção que na mãe é um resfriado, no filho de 3 meses é um lactente cansado.

O terceiro elo explica a forma do tórax e o som que você ausculta. A obstrução funciona como válvula: na inspiração a via aérea é tracionada e abre um pouco; na expiração ela se estreita ainda mais, e o ar entra melhor do que sai. O resultado é aprisionamento aéreo e hiperinsuflação — o tórax fica cheio, mais globoso, o diafragma se retifica e o fígado é empurrado para baixo, palpável a dois ou três centímetros do rebordo sem que haja hepatomegalia verdadeira. Diafragma retificado é diafragma em desvantagem mecânica: ele encurta menos e gera menos volume por contração, o que aumenta o trabalho e aproxima a fadiga. A expiração fica prolongada, e o sibilo é exatamente o som do ar passando pelo tubo estreitado. Os estertores finos, por sua vez, são o estalido de pequenas vias aéreas colapsadas se reabrindo.

Nesse ponto entra o achado mais mal interpretado do exame: o tórax que silencia. Como o sibilo depende de fluxo, a criança que está piorando de verdade pode parar de sibilar — não porque desobstruiu, mas porque não há mais ar suficiente atravessando. Ausculta que "melhorou" numa criança que está mais taquipneica, mais retraída e mais prostrada é sinal de piora, e nunca de resposta ao tratamento. O escore clínico usado nas emergências brasileiras reconhece isso de forma explícita: dá a pontuação máxima ao tórax silencioso.

O quarto elo é a razão pela qual o oxigênio funciona quando as drogas não funcionam. A obstrução não é homogênea: alguns bronquíolos ficam parcialmente ocluídos e outros totalmente, e o território distal a estes últimos colapsa, formando microatelectasias. Onde há alvéolo perfundido e mal ventilado, o sangue passa sem oxigenar direito — é distúrbio de ventilação-perfusão, com pouco shunt verdadeiro. Distúrbio de ventilação-perfusão é justamente o tipo de hipoxemia que responde bem a um aumento modesto da fração inspirada de oxigênio. Daí a assimetria terapêutica que organiza este capítulo inteiro: oxigênio corrige o problema fisiológico dominante; broncodilatador, corticoide e antibiótico não têm onde agir.

O quinto elo é alimentar, e é o que mais decide internação na prática. O lactente pequeno respira preferencialmente pelo nariz e coordena sugar, deglutir e respirar numa sequência que tolera pouca margem. Nariz entupido de secreção mais frequência respiratória acima de 60 quebram essa coordenação: o bebê pega o peito, mama alguns segundos, larga para respirar, cansa e desiste. Ele não está sem fome — está sem fôlego para comer. Duas condutas nascem direto daí, e são as duas que de fato ajudam: lavar o nariz com soro fisiológico antes das mamadas, porque desobstruir a via aérea de cima devolve a coordenação; e observar uma mamada inteira antes de decidir o destino da criança, porque a mamada é o teste de esforço do lactente e nenhum exame do pronto-socorro substitui esse dado.

Apneia pode ocorrer em lactentes jovens e prematuros mesmo com exame pouco impressionante entre os episódios; não decorre apenas de fadiga. Um relato de pausa com alteração de cor ou responsividade exige avaliação imediata e monitorização apropriada. Idade e prematuridade aumentam o risco, mas a indicação de internação integra história e condição clínica.

Por fim, dois elos que explicam o que acontece depois. O epitélio ciliado destruído leva semanas para se regenerar, e enquanto isso a depuração do muco é ineficiente: é por isso que a tosse persiste muito além da melhora do desconforto, e é por isso que a mãe volta no décimo dia dizendo que "não sarou". E, nos casos graves, a hipoxemia e a hiperinsuflação estimulam a secreção inapropriada de hormônio antidiurético, que retém água livre — razão pela qual a hidratação venosa na bronquiolite usa solução isotônica e volume contido, e não soro hipotônico em volume generoso, que é a receita para hiponatremia.

A bronquiolite típica é reconhecida clinicamente em lactentes, com pródromo de vias aéreas superiores seguido de tosse, aumento do trabalho respiratório e achados como crepitações ou sibilância. Sibilância não precisa estar presente em todos os casos, e outros vírus além do VSR podem causar o quadro. Idade muito baixa, apneia ou apresentação atípica ampliam a avaliação.

A evolução costuma atingir maior intensidade nos primeiros dias, frequentemente entre o terceiro e o quinto. Essa cronologia ajuda a planejar observação e retorno, mas não torna segura uma piora clínica. Esforço crescente, baixa ingestão, hipoxemia ou apneia devem ser avaliados quando aparecem, independentemente do dia da doença.

Este é o bloco em que a bronquiolite se separa de quase todo o resto da medicina. Não existe exame que confirme, não existe exame que exclua, e o padrão-ouro é a história somada ao exame físico. O diagnóstico se fecha na porta, com as mãos e um oxímetro.

Por isso a pergunta útil aqui não é "qual exame eu peço", e sim "qual exame eu vou ter de resistir a pedir, e o que acontece com a criança se eu pedir". Cada exame desnecessário nesta doença tem um custo específico e previsível — quase sempre uma prescrição errada logo em seguida.

Tudo o que decide o destino do lactente com chiado cabe em cinco perguntas, nesta ordem: houve apneia? qual a saturação em ar ambiente? há esforço respiratório e de que grau? ele está mamando quanto do habitual? quem é essa criança (idade, prematuridade, comorbidade, acesso ao serviço)? Os quadros abaixo são a régua de execução — os números moram aqui e não se repetem no texto corrido.

1. 1Acalme a criança no colo de quem a trouxe, dispa o tórax e conte a frequência respiratória durante um minuto inteiro.
2. 2Pergunte diretamente se houve pausa respiratória, engasgo ou arroxeamento em casa. Apneia presenciada interna, mesmo com a criança bem agora.
3. 3Meça a saturação em ar ambiente com a criança tranquila e curva confiável; repita se o valor não bater com o exame.
4. 4Procure esforço em ordem crescente: tiragem subcostal, intercostal, fúrcula, batimento de asa do nariz, gemido. Ausculte procurando entrada de ar, não sibilo — tórax silencioso é gravidade, não melhora.
5. 5Faça lavagem nasal com soro fisiológico e reavalie: parte do desconforto do lactente é nariz entupido, e a reavaliação depois da desobstrução é outra criança.
6. 6Observe uma mamada inteira e quantifique: quanto ela aceitou em relação ao habitual nas últimas 12 horas, e há quanto tempo não molha fralda.
7. 7Classifique em leve, moderada ou grave e decida o destino pela tabela — sem esperar resultado de exame nenhum, porque não há exame a esperar.
8. 8Se for para casa: explique a curva de dias, ensine os sinais de retorno imediato, marque reavaliação e registre no prontuário o que foi orientado.
9. 9Se ficar: prescreva oxigênio com alvo definido, hidratação pela via mais simples que funcionar, e escreva de quanto em quanto tempo a criança será reavaliada e por quem.

A saturação não decide sozinha. O mesmo 91% significa coisas diferentes num lactente de 2 meses com tiragem e recusa alimentar e num de 20 meses que acabou de chorar, mama bem e brinca no colo. Interprete sempre o número junto com esforço, aceitação alimentar e idade.

Escores clínicos como o de Wood-Downes modificado por Ferrés — que pontuam sibilância, tiragem, entrada de ar, cianose, frequência respiratória e frequência cardíaca — servem para padronizar a reavaliação dentro do serviço e comparar a criança com ela mesma ao longo das horas. Eles são úteis exatamente por isso, e não porque um valor de corte substitua a decisão clínica.

Nenhum item das colunas "não faz" significa que a droga é proibida em qualquer circunstância. Significa que ela não muda o desfecho da bronquiolite e não entra na prescrição padrão — e que prescrevê-la é uma decisão que precisa de justificativa individual escrita no prontuário, não o contrário.

A linha do tempo abaixo acompanha o Théo, o lactente de 3 meses e 6 kg da primeira página, e um segundo bebê que aparece no meio do caminho: a criança que interna e piora. Cada marco traz o que se faz, por que se faz e a prescrição escrita como ela sai no papel, com a conta feita para o peso do exemplo. Trocar o peso troca os volumes; a regra de cálculo é sempre a mesma e está escrita junto.

O percurso didático mantém o alvo de 92% das referências brasileiras utilizadas no caso, que deve estar escrito e ser interpretado com qualidade do sinal, persistência da queda e exame. Ele não é um limiar universal: a NICE NG9 utiliza 90% a partir de seis semanas e 92% em menores de seis semanas ou crianças com condições subjacentes, distinguindo avaliação hospitalar de encaminhamento. A prescrição de líquidos também é individual: via digestiva quando viável, solução venosa apropriada quando necessária, com balanço e monitorização.

A prescrição positiva inclui alimentação e hidratação seguras, oxigênio quando indicado, conforto, higiene nasal quando útil, observação e critérios de escalonamento. Evitar broncodilatador, corticoide ou antibiótico de rotina é uma decisão dentro desse cuidado. Se surgir outra hipótese, o tratamento é revisto conforme os achados.

1. Minuto 0 — antes de escrever qualquer coisa

   Três gestos antes de qualquer caneta, com a criança no colo de quem a trouxe. Acalmar, porque lactente chorando não pode ser avaliado: o choro sobe a frequência respiratória e produz retração que imita tiragem. Despir o tórax e contar a frequência respiratória por um minuto inteiro, olhando o abdome subir, enquanto se procura tiragem no rebordo, nos intercostos e na fúrcula. E medir a saturação em ar ambiente, com a criança quieta. Só depois disso vale auscultar, medir temperatura e pesar. Antes de classificar, faça a lavagem nasal e reavalie: boa parte do desconforto do lactente é nariz entupido, e a criança depois da lavagem costuma ser outra.

   Prescrição

   • Frequência respiratória: contar 60 segundos, criança tranquila, tórax despido
   • Oximetria de pulso em ar ambiente, com curva confiável — repetir se destoar do exame
   • Lavagem nasal: soro fisiológico 0,9%, 1 a 2 mL em cada narina; reavaliar depois
   • Perguntar diretamente: houve pausa respiratória, engasgo ou arroxeamento em casa?
   • Observar uma mamada inteira e registrar quanto aceitou frente ao habitual

2. Primeira hora — o lactente que vai para casa

   Théo tem 62 incursões por minuto, tiragem subcostal discreta, saturação de 94%, mama menos que o habitual mas mama, e molha fralda. É bronquiolite leve a moderada sem hipoxemia, num lactente de 3 meses — a idade obriga a olhar duas vezes. Depois da lavagem nasal ele mama por sete minutos seguidos, sem largar o peito, e a frequência cai para 54. Essa mamada é o que autoriza a alta. A prescrição inteira cabe em cinco linhas, e nenhuma delas é um medicamento. O que faz esse atendimento ser bom não é o papel: é o que a mãe leva na cabeça, e por isso a orientação sobre a curva de dias e os sinais de retorno faz parte da prescrição, escrita, e não do adeus na porta.

   Prescrição

   • Lavagem nasal: soro fisiológico 0,9%, 1 a 2 mL em cada narina, antes de cada mamada e sempre que o nariz obstruir
   • Aleitamento materno em livre demanda, em mamadas mais curtas e mais frequentes
   • Manter a criança longe de fumaça de cigarro; higiene de mãos de quem cuida
   • Retorno IMEDIATO se: respiração mais rápida ou mais difícil, afundamento embaixo das costelas, gemido, arroxeamento dos lábios, pausa na respiração, sonolência excessiva, recusa de mais da metade das mamadas ou ausência de urina por 6 a 12 horas
   • Reavaliação agendada em 24 a 48 horas, ou antes se houver qualquer sinal acima
   • NÃO prescrito, e por quê: broncodilatador, corticoide e antibiótico não alteram o curso da bronquiolite

3. Primeira hora — o lactente que interna

   Apneia presenciada, hipoxemia persistente, esforço importante ou incapacidade de manter ingestão suficiente podem indicar internação. Prematuridade, idade baixa e comorbidades aumentam o risco e reduzem o limiar de observação, mas não são todos critérios automáticos isolados. No hospital, defina suporte respiratório, via de alimentação e intensidade de monitorização conforme a criança.

   Prescrição

   • Oxigênio por cateter nasal: iniciar com 1 L/min e titular ao MENOR fluxo que mantenha saturação ≥ 92%
   • Decúbito elevado a 30-45°, em posição supina; no colo dos pais sempre que possível
   • Lavagem nasal com soro fisiológico 0,9% antes das mamadas; aspiração apenas superficial e apenas se necessária
   • Sinais vitais e avaliação do esforço respiratório a cada 3 horas, com oximetria intermitente na mesma checagem
   • Precaução de contato e gotícula; higiene das mãos imediatamente antes e depois; desinfecção do estetoscópio entre pacientes
   • Peso diário e registro do volume aceito em cada mamada

4. Primeiras horas — escolher a via de hidratação

   A hidratação é a segunda das duas coisas que mudam desfecho, e a escolha da via segue uma escada simples: use a mais simples que funcionar. Boca fracionada primeiro; se a criança não sustenta a sucção mas não está grave, sonda gástrica com o mesmo leite; veia só quando a via digestiva não serve — desconforto intenso, risco de aspiração, vômitos ou rebaixamento. Ensaio multicêntrico com lactentes internados não encontrou diferença entre sonda e veia nos desfechos que importam, e a sonda é mais acessível e menos invasiva. Se for veia, a solução é isotônica: soro hipotônico em criança com estímulo de hormônio antidiurético é receita de hiponatremia.

   Prescrição

   • 1ª escolha — via oral fracionada: mesmo leite, em tomadas menores e mais frequentes, sempre após lavagem nasal
   • 2ª escolha — sonda naso ou orogástrica: mesmo leite, mesmo volume diário, fracionado
   • 3ª escolha — hidratação venosa com solução ISOTÔNICA (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato)
   • Cálculo do volume de manutenção (Holliday-Segar): 100 mL/kg/dia até 10 kg; + 50 mL/kg/dia de 10 a 20 kg; + 20 mL/kg/dia acima de 20 kg
   • Théo, 6 kg → 6 x 100 = 600 mL/24 h = 25 mL/h
   • Se desconforto respiratório importante ou terapia intensiva: reduzir para cerca de dois terços → 400 mL/24 h ≈ 17 mL/h
   • Sódio sérico em 24 h se a hidratação venosa for mantida; balanço hídrico e peso diários

5. Primeiras 24 horas — vigiar, não acrescentar

   Compare esforço, ingestão, diurese, estado mental e necessidade de oxigênio ao longo do dia. O pico habitual da doença informa o planejamento, mas não explica sozinho uma deterioração. Se houver piora, reavalie gravidade, adequação do suporte e diagnósticos associados antes de decidir manter ou escalar o cuidado.

   Prescrição

   • Reavaliação estruturada a cada 3 horas: frequência respiratória, grau de tiragem, entrada de ar, saturação, aceitação alimentar, diurese, nível de consciência
   • Titular o oxigênio para baixo assim que a saturação sustentar o alvo — oxigênio a mais prolonga internação
   • Testar a reintrodução da via oral a cada turno se a criança estiver em sonda ou veia
   • Sem antibiótico, sem corticoide, sem broncodilatador de rotina, sem fisioterapia respiratória de rotina

6. 48 a 72 horas — o pico, e quando escalar

   É aqui que a doença mostra a que veio, entre o terceiro e o quinto dia. A criança que estava em oxigênio de baixo fluxo pode precisar de mais: aumento da necessidade de oxigênio para manter o alvo, esforço que não cede, apneia, sinais de exaustão ou rebaixamento do sensório indicam escalonamento. A sequência habitual é cânula nasal de alto fluxo, depois pressão positiva contínua ou ventilação não invasiva, depois intubação — mas a decisão é clínica e nenhuma dessas etapas é obrigatória antes da seguinte se a criança estiver em falência franca. No lactente abaixo de 3 meses com disfunção respiratória moderada a intensa, a pressão positiva contínua por prongas nasais, com pressões entre 5 e 12 cmH2O, é a sugestão da fonte brasileira de terapia intensiva pediátrica, sobretudo quando a apneia domina o quadro.

   Prescrição

   • Gatilhos para escalar: necessidade crescente de oxigênio para manter o alvo; frequência respiratória em ascensão com esforço mantido; apneia; sensório alterado ou hipotonia; sinais de exaustão
   • Cânula nasal de alto fluxo com gás aquecido e umidificado — reavaliar objetivamente em 1 a 2 horas
   • CPAP nasal 5 a 12 cmH2O no lactente abaixo de 3 meses com disfunção moderada a intensa ou apneia de repetição
   • Ventilação não invasiva: tentar por 1 a 2 horas e julgar. Insucesso = agitação ou rebaixamento, fração inspirada de oxigênio acima de 40-45%, piora do padrão respiratório ou ausência de resposta em até 2 horas
   • Gasometria arterial e sódio APENAS neste cenário: criança grave, com esforço mantido sob suporte ou suspeita de retenção de gás carbônico
   • Intubação se insucesso da ventilação não invasiva ou insuficiência respiratória franca, independentemente da oferta de oxigênio

7. Dia 4 em diante — desescalar e dar alta

   A alta combina estabilidade clínica, ausência de apneia relevante, alimentação suficiente, oxigenação adequada em ar ambiente e condições familiares de cuidado e retorno. O período de observação após suspensão do oxigênio depende do protocolo e do risco; deve incluir avaliação durante sono e alimentação. O percurso mais conservador deste caso não estabelece 24 horas como regra universal para toda bronquiolite.

   Prescrição

   • Após retirar oxigênio, observar estabilidade em ar ambiente conforme protocolo, idade e risco, incluindo sono. Neste percurso conserva-se a observação de 24 horas do caso hospitalizado; outras diretrizes admitem períodos menores em crianças selecionadas.
   • Retirar sonda e confirmar aceitação oral acima de 75% do volume habitual antes de liberar
   • Orientação escrita à família: curva de dias, sinais de retorno imediato, lavagem nasal, ambiente livre de fumaça
   • Reavaliação ambulatorial em 24 a 48 horas após a alta, sobretudo em lactente abaixo de 3 meses
   • Sem prescrição de alta com broncodilatador, corticoide, antibiótico, xarope para tosse ou mucolítico

8. Em qualquer momento — a prescrição do que NÃO se faz

   Este marco não tem horário porque vale o tempo todo, e é o mais importante deste capítulo. Escrever no prontuário o que foi deliberadamente não prescrito, e por quê, transforma uma omissão aparente numa decisão clínica documentada — e é isso que impede que o plantonista das três da manhã, olhando um lactente que chia, comece do zero e prescreva tudo. Duas ressalvas honestas: a prova terapêutica com beta-2 e a nebulização com salina hipertônica são discutidas no bloco de divergências, porque as fontes brasileiras não fecham questão sobre elas; e nenhuma dessas drogas é proibida, elas apenas não fazem parte da prescrição padrão.

   Prescrição

   • Broncodilatador inalatório: não altera saturação, tempo de sintomas, tempo de internação nem taxa de admissão na bronquiolite
   • Corticoide oral, inalatório ou venoso: sem redução de internação ou de tempo de internação
   • Antibiótico: não muda dias de sintomas, tempo de internação nem necessidade de oxigênio — reservado a foco bacteriano identificado
   • Fisioterapia respiratória de rotina: sem benefício em tempo de internação, saturação ou parâmetros respiratórios; exceção é comorbidade que impeça a depuração de secreção
   • Radiografia de tórax de rotina: gera diagnóstico de consolidação onde há atelectasia e antibiótico onde há vírus
   • Painel viral de rotina, mucolítico, xarope de tosse, descongestionante nasal e antiviral: sem indicação

Bronquiolite exige cuidado ativo: manter oxigenação e alimentação, aliviar obstrução nasal quando interfere na mamada e reconhecer fadiga ou apneia. A reavaliação documentada mostra se o suporte está suficiente e se pode ser reduzido. Esforço, ingestão e comportamento devem acompanhar os números.

A frequência de avaliação depende de gravidade e risco. O intervalo programado para a criança estável não se aplica a deterioração ou escalonamento de suporte. Para quem vai para casa, combine retorno próximo quando necessário e acesso imediato se houver sinais de alerta. Tosse residual pode persistir; piora respiratória nunca deve ser normalizada apenas pela curva de dias.

Se este capítulo tem um procedimento técnico central, é este bloco. A conduta da bronquiolite morre ou sobrevive na conversa: uma mãe que sai da consulta ouvindo "não vão fazer nada pelo meu filho" compra o antibiótico na farmácia da esquina, procura outro pronto-socorro no mesmo dia até alguém nebulizar, ou — o desfecho mais perigoso — não volta quando a piora de verdade chegar, porque perdeu a confiança em quem a atendeu.

Três regras antes das frases. Primeira: nomeie a doença e nomeie o plano. "É virose, vai passar" soa como descaso; "é bronquiolite, e o tratamento dela é este" soa como o que é — uma conduta. A palavra "tratamento" precisa aparecer aplicada ao que você vai fazer: lavar o nariz, fracionar as mamadas, vigiar os sinais, reavaliar. O plano de observação é o tratamento, e a família só acredita nisso se você disser com essas palavras.

Segunda: substitua toda palavra técnica pelo corpo. "Tiragem" não existe fora do hospital; "a pele afundando embaixo das costelinhas" existe em qualquer casa. "Taquipneia" é "respirando rápido demais, mais rápido do que agora". "Apneia" é "pausa na respiração, uns segundos sem respirar". "Saturação" nem entra na conversa — entra "a cor dos lábios".

Terceira: peça que ela repita o plano e os sinais de volta. Não como prova — como conferência da sua explicação. Se ela repete errado, quem falhou foi quem explicou. E entregue por escrito: às três da manhã, com a criança chiando, ninguém lembra do que ouviu; lê-se o papel.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Alice, 2 meses, 4,8 kg, nascida de 31 semanas, trazida à emergência em julho, em Curitiba. Coriza há três dias, hoje "cansada e chiando". A mãe conta, de passagem, que de manhã a bebê "ficou uns segundos sem respirar e meio roxinha, mas voltou sozinha e ficou bem". Ao exame: alerta, frequência respiratória de 58, tiragem subcostal, sibilos e estertores finos difusos, saturação 93% em ar ambiente, temperatura 37,5 °C. Mamou pouco desde ontem; a última fralda molhada foi há 4 horas.

1. o que penso agora

   Lactente de 2 meses, ex-prematura de 31 semanas, pródromo de vias aéreas superiores seguido de desconforto e sibilância difusa, em plena estação do VSR no Sul: bronquiolite viral aguda, primeira hipótese com folga. Mas dois dados desta história pesam mais que todo o exame: a idade somada à prematuridade, e o relato da pausa com cianose. Antes de qualquer conduta, preciso qualificar esse relato.

2. o que pergunto

   Peço à mãe que descreva a pausa: quanto tempo, o que a bebê estava fazendo, precisou de estímulo? Ela conta que foram "uns dez segundos", no berço, e que ficou roxa em volta da boca; sacudiu de leve e a respiração voltou. Pergunto também sobre o nascimento: 31 semanas, ficou 3 semanas na UTI neonatal, sem oxigênio em casa. Não recebeu imunoprofilaxia contra o VSR — não sabia que existia.

3. como isso muda o que penso

   O relato é de apneia com cianose em lactente jovem ex-prematura. A aparência atual não exclui recorrência nem neutraliza esse sinal de alerta. A criança precisa de internação e monitorização; o exame e a evolução definirão enfermaria monitorizada ou terapia intensiva. Avaliar outras causas permanece necessário se a história ou os achados não forem típicos.

4. o que faço na primeira hora

   Lavagem nasal e reavaliação: a frequência cai para 52, a tiragem persiste. Observo a mamada: sustenta a sucção por menos de um minuto, larga ofegante, aceita talvez um terço do habitual. Saturação oscilando entre 92% e 94% acordada. Sem gemido, sem batimento de asa, entrada de ar razoável, alerta. Classifico como moderada — mas moderada num corpo de 2 meses ex-prematuro com apneia relatada, o que na prática é outra categoria de vigilância.

5. o que prescrevo — e o que deliberadamente não prescrevo

   Internação com monitorização cardiorrespiratória contínua e oximetria — pela apneia, não pela saturação. Decúbito elevado, lavagem nasal antes das mamadas, aspiração superficial só se necessária. Alimentação: pelo esforço à mamada e aceitação de um terço, sonda gástrica com leite materno ordenhado, fracionado — a veia fica reservada. Oxigênio ainda não: está sustentando 92% ou mais; deixo o alvo escrito (iniciar se persistentemente abaixo de 92%). Precaução de contato e gotícula. E escrevo no prontuário: sem broncodilatador, sem corticoide, sem antibiótico, sem radiografia — bronquiolite típica, sem foco bacteriano, imagem sem pergunta a responder.

6. o que aviso à equipe e à mãe

   À enfermagem: reavaliação com escore a cada 3 horas, e chamar imediatamente se nova pausa, queda sustentada da saturação, gemido ou piora do esforço — e anotar cada episódio de apneia com duração e contexto. À mãe, as três frases que organizam a internação: o tratamento é oxigênio se precisar, leite pela sondinha enquanto ela se cansa mamando, e vigilância; ela ainda pode piorar até o quinto dia, e é exatamente para isso que está internada; e o monitor está aí porque bebês tão novinhos podem fazer pausas na respiração, e aqui qualquer pausa é vista na hora.

7. 48 horas depois — a prova da curva

   No terceiro dia Alice apresenta piora: frequência de 64, tiragem mais profunda e saturação de 89–90% sustentada. A cronologia é compatível com bronquiolite, mas não dispensa resposta clínica. Inicia-se oxigênio por cateter a 0,5–1 L/min, titulado ao alvo de 92% deste percurso. Duas novas apneias com dessaturação motivam avaliação imediata e discussão com terapia intensiva; o suporte é escolhido conforme apneias, ventilação, fadiga e resposta. No caso, a equipe indica CPAP nasal a 6 cmH2O sob monitorização. No sexto dia está em ar ambiente, sem pausas há 48 horas e mamando mais de três quartos do habitual. A alta ocorre no sétimo dia após confirmar estabilidade, sono, alimentação, orientação e retorno. A prevenção futura e a elegibilidade da própria criança às estratégias disponíveis são conferidas na caderneta e no serviço responsável.

Davi, 8 meses, 8,5 kg, nascido a termo, sem comorbidades. Atendido ontem em UPA de Goiânia, em abril: coriza há dois dias, chiado desde ontem, primeira vez. Ontem: frequência respiratória 48, sem tiragem, saturação 96%, mamando bem. Saiu com orientação de lavagem nasal, sinais de alerta e reavaliação marcada. Hoje, terceiro dia de doença, a mãe volta antes da hora: "ele piorou, está respirando mais rápido e mamou mal a noite toda". Ao exame: alerta, choroso, se acalma no colo; frequência respiratória 56, tiragem subcostal discreta, sibilos difusos, saturação 94% em ar ambiente. Aceitou cerca de 60% das mamadas nas últimas 12 horas; fralda molhada há 2 horas. A mãe pergunta, aflita, se "agora vai precisar de antibiótico, porque piorou mesmo tomando o soro".

1. onde ele está na curva, e o que isso significa

   Terceiro dia de doença: exatamente o pico esperado da bronquiolite, que piora até o terceiro a quinto dia antes de melhorar. A piora que a mãe descreve — mais taquipneia, mamada pior — é a evolução natural da doença, não falha da conduta de ontem nem sinal de infecção bacteriana sobreposta: não há febre alta sustentada, não há prostração, não há achado focal.

2. o que examino antes de decidir

   Repito a sequência completa: frequência respiratória num minuto inteiro com ele calmo (56, com tiragem subcostal apenas), saturação com curva confiável (94%), e — o dado que decide — observo uma mamada depois da lavagem nasal: sustenta a sucção, aceita razoavelmente, larga cansado mas volta. Diurese preservada. Sem apneia relatada, sem gemido, sem batimento de asa. Classificação: leve a moderada sem hipoxemia, num lactente de 8 meses, a termo, sem comorbidade, com mãe atenta que voltou quando avisada.

3. sua vez: o destino, a prescrição e a resposta sobre o antibiótico

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.