Atenção integral à saúde do adolescente

Queixas somáticas e perda de função

Cefaleia, dor abdominal, cansaço, tontura e alterações de sono precisam de anamnese e exame próprios. A presença de estresse não elimina doença orgânica, e um exame sem alterações relevantes não significa que o sofrimento é inventado. Caracterize duração, padrão, gatilhos, intensidade, sintomas associados, uso de analgésicos e repercussão nas atividades. A pergunta o que você deixou de fazer por causa disso frequentemente informa mais que uma nota isolada de dor.

Procure sinais que mudam prioridade: início abrupto e intenso de dor, déficit neurológico, alteração de consciência, síncope relacionada ao esforço, dor torácica com achados preocupantes, perda ponderal importante, sangramento, febre persistente ou exame anormal. Esses achados levam ao fluxo clínico correspondente. Na ausência deles, a consulta pode explorar mecanismos, função e acompanhamento sem uma bateria automática de exames.

Em Marina, a cefaleia será investigada com esse rigor, mesmo que bullying e privação de sono pareçam relevantes. Ao mesmo tempo, o relato de falha contraceptiva recente não será deixado para outra consulta. Cuidado integral inclui manter mais de um problema ativo sem confundir suas explicações ou seus prazos.

Puberdade, menstruação e imagem corporal

Pergunte como a pessoa percebe as mudanças corporais e se alguma delas causa desconforto ou limitação. História de crescimento, início dos caracteres puberais e progressão ajudam a identificar desenvolvimento precoce, tardio ou interrompido. A avaliação endócrina detalhada segue o capítulo específico. Exame puberal não é uma prova de maturidade sexual e não deve ser repetido sem finalidade clínica por sucessivos examinadores.

Quando pertinente, caracterize menarca, padrão menstrual, dor, duração e repercussão do sangramento. Sangramento intenso pode produzir anemia e exigir investigação de distúrbio hemorrágico; irregularidade não deve ser atribuída automaticamente à idade quando há possibilidade de gravidez, restrição alimentar, doença sistêmica ou outras pistas. Amenorreia e atividade sexual requerem abordagem respeitosa da possibilidade de gestação, sem suposições baseadas na presença da mãe.

Perguntas sobre alimentação devem incluir acesso a refeições, restrição voluntária, medo de ganhar peso, episódios de perda de controle, vômitos provocados, laxantes e exercício usado para compensar ingestão. A aparência não define a gravidade. Bradicardia relevante, hipotensão, síncope, desidratação, distúrbios eletrolíticos ou incapacidade de manter ingestão podem exigir avaliação hospitalar, mesmo em uma pessoa com peso aparentemente habitual.

Sofrimento mental, automutilação e risco de suicídio

Humor deprimido pode aparecer como tristeza, irritabilidade, isolamento ou perda de interesse. Investigue duração, funcionamento, sono, energia, culpa, concentração, alimentação e uso de substâncias. Perguntar diretamente sobre autoagressão e suicídio faz parte da avaliação; perguntas vagas como você não faria nenhuma bobagem, faria? dificultam uma resposta verdadeira. Automutilação e tentativa de suicídio precisam ser diferenciadas, sem minimizar nenhuma das duas.

Uma triagem positiva exige avaliação clínica subsequente. Explore ideias atuais, intenção, planejamento, acesso a meios, atos preparatórios, tentativas anteriores, intoxicação, sintomas psicóticos, impulsividade, capacidade de pedir ajuda e apoio disponível. Não reduza risco a um escore ou à ausência de plano. Ideação atual com preocupação de segurança demanda avaliação urgente, e a pessoa não deve ficar sozinha enquanto o cuidado é organizado. O [NIMH](https://www.nimh.nih.gov/research/research-conducted-at-nimh/asq-toolkit-materials/youth-outpatient/youth-outpatient-brief-suicide-safety-assessment-worksheet) oferece um roteiro clínico de avaliação após triagem positiva.

O plano de segurança é concreto: reconhecer sinais de piora, combinar estratégias de enfrentamento e pessoas de apoio, facilitar acesso ao serviço e reduzir acesso a meios de autoagressão. Uma promessa de não se machucar não substitui avaliação nem proteção. Quando a família é fonte de ameaça, envolver automaticamente o suposto agressor pode aumentar o risco; a equipe aciona a rede protetiva apropriada e identifica um adulto seguro.

Sexualidade, relações e prevenção

Use perguntas que não presumam parceiros, práticas, gênero ou desejo de gravidez. Pergunte se existe relação afetiva ou sexual, se a pessoa consegue recusar o que não quer e se já foi pressionada, ameaçada ou machucada. Para avaliar risco de infecção e gestação, esclareça práticas, proteção, datas e exposições de forma objetiva. Nome social e pronomes devem ser respeitados; a investigação clínica se baseia nas necessidades e na anatomia pertinente, sem transformar a consulta em interrogatório sobre identidade.

Preservativos ajudam a prevenir infecções e gravidez, e outro método contraceptivo pode ser associado conforme escolha e elegibilidade. Métodos de longa duração são opções para adolescentes quando adequados, disponíveis e escolhidos de forma informada; a idade, sozinha, não os exclui. Evite impor um método por conveniência do serviço ou exigir exame pélvico sem indicação para liberar aconselhamento e métodos que não o requerem.

Exposição recente exige atenção ao relógio. Falha contraceptiva pode indicar contracepção de emergência. Exposição com risco de HIV pode indicar profilaxia pós-exposição, cujo início deve ocorrer o mais cedo possível e no máximo em 72 horas, com tratamento por 28 dias quando indicado, conforme o [Ministério da Saúde](https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/pep-profilaxia-pos-exposicao-ao-hiv). Avaliação e encaminhamento devem ocorrer no mesmo dia; não se espera resultado tardio ou consulta eletiva para decidir.

Suspeita de violência sexual exige cuidado clínico, proteção e procedimentos de notificação e comunicação aplicáveis, sem condicionar atendimento a boletim de ocorrência. A escuta inicial acolhe e registra o necessário, evitando repetição de perguntas sugestivas e investigação informal pela equipe. A legislação brasileira confere proteção específica a menores de 14 anos; aparente concordância não afasta essa proteção. O caso precisa ser conduzido com supervisão e a rede adequada, sem expor a pessoa a quem possa ameaçá-la.

Substâncias, segurança e ambiente digital

Pergunte sobre álcool, tabaco, cigarros eletrônicos, cannabis, estimulantes, medicamentos emprestados e outras substâncias em linguagem neutra. Explore frequência, quantidade, contexto, perda de controle, intoxicações e efeitos sobre escola, relações e saúde. O motivo de uso pode incluir ansiedade, sono, concentração, imagem corporal ou pertencimento; reconhecer esse motivo ajuda a construir alternativas, sem normalizar danos.

Uma abordagem breve pode começar pela relação entre uso e uma meta do adolescente: dormir melhor, jogar futebol, melhorar a respiração ou gastar menos dinheiro. Pergunte o que ele percebe como benefício e como problema e combine uma mudança possível. Sinais de dependência, intoxicação, abstinência, risco de violência ou comorbidade mental exigem avaliação mais intensiva e articulação com a rede. Um sermão, uma ameaça de contar à família ou uma lista abstrata de doenças pode encerrar o vínculo antes de produzir cuidado.

Investigue segurança no transporte, condução sob efeito de substâncias, uso de capacete, armas, brigas e situações de exploração. No ambiente digital, interessa o efeito concreto: privação de sono, assédio, exposição de imagens, chantagem, comparação corporal e afastamento de atividades. Não é preciso conhecer cada aplicativo para perguntar se algo online está causando medo ou sofrimento. Quando há ameaça atual, o plano prioriza proteção e apoio, preservando registros relevantes pelos canais adequados.

Doença crônica e transição para o cuidado adulto

Pergunte ao adolescente o que ele sabe sobre seu diagnóstico e tratamento. Quem lembra os horários? Quem compra ou retira medicamentos? Ele sabe o que fazer se faltar uma dose ou se aparecer um sinal de piora? A entrevista individual pode revelar vergonha de usar um inalador na escola, efeitos adversos, dificuldade de acesso ou cansaço de uma rotina longa. Descrever tudo como falta de adesão perde a oportunidade de entender o obstáculo.

A transição é um processo planejado. Inclui conhecimento da doença, habilidades de autocuidado, participação em decisões, cuidado reprodutivo quando pertinente e contato com a equipe que dará continuidade. A data de transferência depende da organização do serviço e da condição clínica, mas deve vir acompanhada de resumo, lista conciliada de medicamentos, plano de contingência e confirmação de acesso. Trocar de ambulatório sem essas ligações pode interromper um cuidado que funcionava.

O cuidador continua participando conforme a necessidade e a concordância possível, com responsabilidades explícitas. A progressão pode começar com uma tarefa simples supervisionada e ser ampliada depois. Deficiência ou dificuldades cognitivas exigem apoios proporcionais, sem presumir incapacidade global. A avaliação pergunta o que a pessoa consegue compreender e decidir com o suporte disponível.

Abrir espaço individual sem transformar a família em adversária

Explique no início que a consulta inclui momentos com a família e a sós. Uma formulação rotineira evita que a saída do acompanhante pareça punição ou suspeita. Antes de perguntas sensíveis, esclareça o sigilo e seus limites com exemplos simples: o conteúdo será protegido, mas situações de risco relevante podem exigir ajuda de outras pessoas. Não prometa segredo absoluto e não anuncie uma regra de contar tudo aos pais.

Avalie compreensão e capacidade de participar da decisão específica. Isso envolve explicar o problema, as opções, os benefícios e riscos e verificar o entendimento, a voluntariedade e a possibilidade de expressar uma escolha. Capacidade não é sinônimo de concordar com a equipe. Quando houver limitação, ofereça apoios e envolva responsáveis conforme a necessidade e as normas aplicáveis, preservando participação máxima possível.

Se for necessário compartilhar informação para proteção, explique à pessoa, sempre que isso puder ser feito com segurança, o que será comunicado, a quem e por quê. Registre a razão e limite o conteúdo ao necessário. Uma adolescente pode aceitar compartilhar sofrimento e necessidade de acompanhamento sem divulgar todos os detalhes da vida sexual. O plano distingue assuntos em vez de tratar a confidencialidade como um pacote indivisível.

Marina compreende a proposta e aceita conversar individualmente. A equipe informa que vai ouvi-la e avaliar segurança antes de decidir sobre compartilhamento. A presença da mãe não é requisito para que a história sexual seja acolhida nem justificativa para dispensar a avaliação de risco.

Uma entrevista psicossocial que acompanha a conversa

Explore casa, escola ou trabalho, alimentação, atividades e amizades, substâncias, sexualidade, humor e segurança. Esse conjunto pode ser lembrado por um roteiro como HEEADSSS, mas não precisa ser aplicado como sequência mecânica de perguntas. Comece por assuntos menos ameaçadores, use respostas para aprofundar e reserve tempo para a prioridade identificada. Se a consulta não comportar tudo, combine a continuidade sem deixar risco atual pendente.

Em casa, pergunte com quem mora, quem ajuda e onde se sente seguro. Na escola, investigue frequência, desempenho, relações e bullying. Nas atividades, procure interesses, capacidades e pessoas importantes. A entrevista não deve procurar apenas riscos: os recursos existentes podem sustentar uma mudança real. Uma professora de confiança ou uma atividade em grupo pode ser mais acessível que uma orientação genérica para melhorar a autoestima.

Nas áreas sensíveis, contextualize: faço essas perguntas a todos porque elas mudam o cuidado. Evite julgamento, expressões de surpresa e perguntas que já contêm a resposta desejada. Dê tempo para silêncio e permita que a pessoa não responda imediatamente, desde que isso não impeça ações necessárias diante de risco. Quando o relato é inconsistente, esclareça datas e significados, sem acusar de mentira.

Documente fatos relevantes e linguagem clínica respeitosa. Não registre rótulos morais, especulações sobre caráter ou detalhes íntimos sem finalidade. A forma de registro e de comunicação de resultados precisa considerar quem tem acesso e quais canais são seguros. Combine número de contato, horário e conteúdo possível de mensagens; uma informação sensível não deve ser enviada automaticamente a um telefone compartilhado.

Exame físico e hipóteses orgânicas

Confirme sinais vitais e antropometria, interprete trajetória de crescimento e examine conforme a queixa. Avalie pele, mucosas, tireoide quando pertinente, aparelhos cardiovascular e respiratório, abdome, sistema neurológico e musculoesquelético de acordo com os achados. Cansaço pode envolver anemia, privação de sono, doença crônica, gravidez, efeitos de substâncias ou sofrimento mental. A investigação psicossocial complementa essa avaliação; não a substitui.

Explique antes de cada etapa sensível, ofereça cobertura e acompanhante profissional conforme indicação, preferência e protocolo. A recusa de uma etapa pede esclarecimento do motivo, da necessidade e das alternativas. Um exame íntimo não deve ser feito como demonstração de autoridade ou requisito genérico da consulta. Quando é indispensável diante de urgência ou suspeita clínica específica, organize consentimento, assentimento, suporte e supervisão adequados.

Em uma pessoa com restrição alimentar, avalie ritmo e magnitude da perda de peso, hidratação, circulação, frequência cardíaca, pressão e sintomas posturais. Exames como eletrólitos, função renal, glicemia e eletrocardiograma são indicados pelos riscos identificados, especialmente diante de purgação, síncope ou instabilidade. O diagnóstico de transtorno alimentar não depende de um único resultado e pode exigir equipe experiente. Evite recomendar ganho ou perda de peso antes de compreender a situação.

Marina será examinada para cefaleia e cansaço, incluindo avaliação neurológica dirigida e sinais relacionados à alimentação. O relato de pular refeições não permite diagnosticar um transtorno alimentar, mas justifica perguntas sobre restrição, compensação e imagem corporal. Um exame adequado decide se é seguro seguir ambulatorialmente ou se existe necessidade de cuidado imediato.

Testes e rastreamentos com finalidade definida

Escolha exames a partir da história, do exame e de recomendações específicas por risco e idade. Um teste de gravidez pode ser necessário diante de atraso menstrual ou exposição compatível, mas um resultado negativo muito próximo da relação não exclui gestação decorrente daquele episódio. A data do teste e a necessidade de repetição devem ser explicadas. Não use um teste precoce negativo como autorização para encerrar o seguimento após falha contraceptiva.

A avaliação de infecções sexualmente transmissíveis considera práticas, locais de exposição, sintomas, tempo desde a exposição, vacinação e recomendações do protocolo. Testagem de HIV e sífilis, avaliação para outras infecções e profilaxias não são a mesma intervenção. A janela de cada exame e o calendário de repetição precisam constar do plano. Em exposição recente, a decisão sobre profilaxia não deve esperar a soroconversão.

Questionários validados de humor, ansiedade ou uso de substâncias podem apoiar identificação e acompanhamento. Verifique idade, idioma, objetivo e validação do instrumento. Um resultado positivo sinaliza necessidade de avaliação; um resultado negativo não encerra uma história clínica preocupante. As respostas devem ser obtidas com privacidade suficiente e revisadas durante a consulta, sobretudo quando incluem autoagressão.

A atualização vacinal exige conferir registro e calendário vigente. Revise proteção contra HPV, hepatite B, tétano e difteria, meningococo e outras vacinas conforme idade, histórico e condição clínica. Não reinicie séries apenas porque houve atraso sem verificar a recomendação aplicável. Rastreio de câncer do colo do útero segue diretriz nacional por idade e risco; início da atividade sexual, por si só, não é indicação de rastreamento de rotina em adolescentes da população geral. HIV e outras situações de imunossupressão têm recomendações específicas. Sintomas cervicais ou genitais são investigados clinicamente, o que é diferente de rastrear uma pessoa assintomática, conforme a [orientação do INCA](https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/colo-do-utero/versao-para-profissionais-de-saude).

Distinguir urgência, necessidade de apoio próximo e acompanhamento programado

A pergunta de destino vem antes da conclusão da consulta. Instabilidade clínica, risco atual de suicídio, intoxicação relevante, violência em curso ou impossibilidade de manter segurança exigem avaliação e proteção imediatas. Exposição sexual com janela de profilaxia exige ação no mesmo dia mesmo em uma pessoa aparentemente bem. O fato de a consulta ser ambulatorial não torna todas as decisões eletivas.

Quando não há indicação de urgência, ainda pode ser necessário retorno breve, contato ativo e cuidado compartilhado. Sofrimento com perda funcional, restrição alimentar progressiva, repetidas faltas à escola ou falha importante de tratamento crônico merecem acompanhamento próximo. O plano deve dizer quem fará a próxima avaliação e o que acontecerá se houver piora antes dela.

Encaminhe com pergunta clínica, avaliação de segurança já realizada, achados e intervenções do dia. Mantenha cuidado pela atenção primária enquanto a rede se organiza. CAPSi, serviços de saúde mental, atenção especializada e rede de proteção têm funções diferentes e disponibilidade variável; escolher um destino exige conhecer o fluxo local. Um pedido genérico de psicologia não resolve uma urgência de proteção nem substitui seguimento médico de perda ponderal.

O que muda a prioridade

Pergunta clínica e informação necessária