Cuidado da criança hospitalizada: admissão, prescrição, evolução e alta

Admissão: por que esta criança precisa do hospital?

Comece pela estabilidade atual e pela indicação de internação. Revise o atendimento anterior, mas examine a criança que chegou: uma melhora transitória pode ter se perdido durante o transporte e uma informação de horas atrás pode estar desatualizada. Confirme sinais vitais, suporte em uso, estado neurológico, perfusão, hidratação, dor e capacidade de alimentar-se. Identifique o que não pode esperar a visita da manhã.

A história de admissão organiza doença atual, estado habitual, comorbidades, alergias e tratamentos, além de condições de cuidado. Alergia exige descrição da reação e do momento, quando possível; um efeito adverso gastrointestinal não deve ser automaticamente registrado como anafilaxia. Entretanto, a falta de detalhes não autoriza expor a criança a um medicamento potencialmente envolvido sem esclarecer o risco.

Registre peso atual e, quando relevante, peso habitual recente, altura ou comprimento e estado nutricional. Edema, desidratação e obesidade podem modificar a escolha do peso utilizado em determinadas prescrições. Não adote uma fórmula única para todos os medicamentos: confira a recomendação específica e documente a base do cálculo. Uma estimativa de peso em emergência deve ser identificada como estimativa e substituída por medida quando possível.

Defina os problemas ativos e o suporte necessário para cada um. Pneumonia pode ser o diagnóstico, mas hipoxemia e incapacidade de ingerir líquidos podem ser os motivos imediatos da internação. Essa separação ajuda a estabelecer metas de alta desde o primeiro dia. Em Miguel, o problema atual é recuperar ingestão suficiente com dor controlada, após correção da desidratação.

A criança que melhora e ainda precisa de uma decisão

Melhora não é uma impressão global que dispensa descrição. Compare necessidade de oxigênio, esforço respiratório, perfusão, temperatura, dor, atividade, ingestão e diurese com o estado anterior. Pergunte à família e à enfermagem como foi a noite e o que mudou. Às vezes a informação decisiva é a criança ter voltado a brincar ou ter dormido após analgesia; outras vezes é a manutenção de vômitos que não aparece no resumo do plantão.

Uma criança em melhora deve ter suas intervenções revistas. Ainda precisa de acesso venoso? De infusão contínua? De coleta diária? De restrição alimentar? De monitorização contínua? A resposta depende da doença e da evolução. Manter um dispositivo por precaução sem finalidade definida pode prolongar exposição a dor, infecção, imobilidade e erros de administração.

Em Miguel, a melhora da perfusão após reidratação não basta para alta se ele ainda não consegue manter ingestão. Por outro lado, a persistência de lesões na boca não exige permanecer no hospital se dor e hidratação puderem ser manejadas com segurança em casa. O plano de hoje precisa testar essa possibilidade com observação e registro.

Deterioração: reconhecer tendência e pedir ajuda cedo

Compare a criança com seu estado anterior. Aumento do esforço respiratório, nova necessidade de oxigênio, queda de responsividade, piora de perfusão, taquicardia persistente, redução de diurese, dor desproporcional ou preocupação intensa do cuidador exigem reavaliação. Um conjunto de números ainda dentro de uma faixa pode estar caminhando na direção errada. A interpretação deve considerar tendência, contexto e exame.

Escores pediátricos de alerta precoce, quando utilizados e validados pelo serviço, ajudam a padronizar vigilância e acionamento. Eles não substituem o julgamento da equipe, e a preocupação clínica pode justificar escalonamento mesmo com escore baixo. Não copie tabelas de diferentes hospitais como se seus limites e fluxos fossem intercambiáveis. Use o instrumento institucional com a resposta prevista para cada nível.

Ao reconhecer deterioração, aproxime-se do paciente, chame ajuda e inicie avaliação estruturada de vias aéreas, respiração, circulação, estado neurológico e exposição, com suporte apropriado. Informe o supervisor e acione resposta rápida ou transferência conforme necessidade. A prioridade é assistência e transferência efetiva de responsabilidade, seguida de registro. Esperar a evolução escrita ficar pronta antes de pedir ajuda inverte essa ordem.

Dor, desconforto e capacidade funcional

Pergunte sobre dor e escolha um instrumento apropriado ao desenvolvimento e à capacidade de comunicação. Quando a criança consegue relatar, seu relato tem papel central; em crianças pequenas ou não verbais, use observação estruturada e informações do cuidador. Registre instrumento e momento para que a comparação seguinte tenha significado. Não converta automaticamente o choro em dor máxima nem a quietude em ausência de dor.

Associe medidas não farmacológicas ao tratamento indicado: presença do cuidador, posição confortável, explicação, distração, redução de estímulos e manejo da causa. Procedimentos dolorosos devem ter planejamento de analgesia e suporte, em vez de depender apenas de contenção. Sedação, quando necessária, exige profissionais, monitorização e condições específicas; não é uma extensão improvisada de uma receita analgésica.

A reavaliação deve ocorrer após tempo compatível com o início de ação do tratamento e antes de assumir que ele falhou. Verifique se a dose foi realmente administrada, se houve vômito e se a via era adequada. Dor persistente também pode indicar complicação ou diagnóstico diferente. Aumentar sucessivamente medicamentos sem reexaminar pode mascarar a evolução de um problema tratável.

Criança com condição crônica, dispositivos ou necessidades especiais

Reúna o plano habitual e os profissionais de referência. Identifique medicamentos que não podem ser interrompidos sem avaliação, como insulina ou anticonvulsivantes em situações pertinentes. Confira via, formulação e horário real de uso. A internação pode exigir ajustes, mas eles devem ser intencionais e documentados; a omissão por não aparecer na primeira receita é uma falha de conciliação.

Avalie dispositivos por indicação, funcionamento e sinais de complicação. Traqueostomia, gastrostomia, acesso central e outros recursos têm rotinas próprias, que exigem equipe habilitada e materiais disponíveis. Pergunte ao cuidador sobre o padrão habitual e as dificuldades recentes. Não interprete toda alteração como característica da doença de base, nem peça que o familiar assuma sozinho um cuidado para o qual o hospital tem responsabilidade.

Mobilidade, comunicação, alimentação e prevenção de lesão por pressão devem ser individualizadas. Crianças com deficiência podem necessitar de equipamentos e posições específicas. Planeje a alta com antecedência se depender de oxigênio, dieta especial, medicação de difícil acesso ou treinamento de cuidadores. A necessidade de organizar a rede não deve surgir apenas quando a doença aguda já estiver resolvida.

Ler o prontuário e examinar com uma pergunta

Antes da visita, reúna eventos do período, sinais vitais e suas tendências, balanço, peso quando indicado, medicações administradas, resultados e pendências. Diferencie prescrição de administração: uma dose assinada pode não ter sido recebida por vômito, recusa, falta do produto ou problema no acesso. Consulte a enfermagem sobre esses eventos, pois eles podem explicar ausência de resposta.

No leito, confirme a história do período com criança e cuidador, avalie função e faça exame dirigido aos problemas ativos e a possíveis complicações. Não é necessário repetir uma narrativa completa de admissão todos os dias, mas é necessário atualizar o que sustenta as decisões. Um achado novo precisa de interpretação; um achado antigo copiado precisa continuar verdadeiro.

Para Miguel, as perguntas são: a dor está controlada, qual volume ele consegue ingerir, a perfusão e a diurese permanecem adequadas, e há algum sinal de complicação? A resposta orientará redução do suporte e observação de tolerância. Solicitar exames para rotina sem uma pergunta pode atrasar alta e produzir coleta desnecessária.

Conciliação medicamentosa e prescrição completa

Antes de prescrever e administrar, confirme a identidade por identificadores apropriados, como nome completo e data de nascimento; o número do leito não identifica a pessoa com segurança. Compare medicamentos de casa, os administrados no pronto atendimento e os que constam na prescrição atual. Pergunte sobre produtos sem receita, gotas, vitaminas, fitoterápicos e medicamentos de outros familiares. Para cada item, decida manter, ajustar, suspender ou substituir e registre o motivo. Na alta, essa comparação será feita novamente para evitar que um tratamento temporário se torne permanente ou que um tratamento essencial desapareça.

A linha de prescrição precisa permitir que outra pessoa administre sem adivinhar. Inclua medicamento, forma e concentração, dose em massa ou unidade apropriada, volume correspondente quando líquido, via, frequência, duração ou data de revisão e condições de uso. Se for sob demanda, indique o motivo, o intervalo mínimo e o máximo permitido. Expressões como fazer se necessário, sem esses elementos, transferem uma decisão incompleta à equipe.

Em medicação intravenosa, concentração final, diluente, volume, velocidade e compatibilidade exigem referência específica. Não transforme uma orientação de dose em instrução de preparo sem conferir a apresentação e o protocolo da farmácia. Medicamentos de alta vigilância precisam das barreiras institucionais, incluindo dupla checagem quando prevista. O [protocolo do Ministério da Saúde e da Anvisa](https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/01/protoc_identificacaoPaciente.pdf) destaca conferência de cálculos, peso e informações completas na prescrição.

Peso em quilogramas, unidades explícitas e atenção ao separador decimal reduzem ambiguidades. Evite zero desnecessário depois da vírgula, que pode aumentar uma dose se a vírgula não for vista, e use zero antes de valores menores que um. Abreviações pouco claras e conversão automática de gotas entre frascos devem ser evitadas. Uma dúvida de preparo deve ser resolvida antes da administração com o prescritor e a farmácia.

Cálculo de dose: da recomendação ao volume

A primeira pergunta é se a recomendação está escrita por dose ou por dia. Para uma recomendação de 15 mg/kg por dose em uma criança de 16 kg, a conta é 15 × 16 = 240 mg por dose. Se o medicamento será administrado a cada seis horas, podem ocorrer quatro doses em 24 horas; o total será 960 mg no dia, equivalente a 60 mg/kg/dia. O intervalo e o limite diário precisam ser conferidos junto com a dose individual.

No exemplo de Miguel, paracetamol oral pode ser utilizado a 15 mg/kg por dose a cada seis horas para dor, com limite adotado de 60 mg/kg/dia, respeitando também o máximo absoluto aplicável e condições clínicas que exijam ajuste. Para uma solução de 32 mg/mL, 240 ÷ 32 = 7,5 mL por dose. A via oral é preferida quando tolerada. A [diretriz de analgesia do RCH](https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Analgesia_and_sedation/) sustenta a dose por administração e a necessidade de considerar concentração, resposta e limite diário; este exemplo usa o esquema de quatro doses, sem aplicar esquemas de maior dose para dor intensa.

Se a farmácia fornecer outra concentração, o volume muda. Com 200 mg/mL, a mesma massa de 240 mg corresponderia a 1,2 mL. Administrar os mesmos 7,5 mL entregaria 1.500 mg, mais de seis vezes a dose calculada para esse exemplo. Essa conta não autoriza intercâmbio informal: a apresentação precisa ser confirmada, a receita atualizada e o dispositivo de medida adequado fornecido.

Agora considere um exercício de unidades, sem indicar um medicamento específico: uma recomendação de 60 mg/kg/dia dividida em três administrações para 16 kg produz 960 mg por dia e 320 mg em cada administração. Não são 960 mg três vezes ao dia. O nome do fármaco, a indicação, o máximo e a função orgânica ainda seriam necessários para validar qualquer prescrição real. Aprender a conta não substitui escolher corretamente o tratamento.

Antes de assinar, faça a verificação inversa: volume por dose multiplicado pela concentração deve recuperar a massa pretendida; massa por dose multiplicada pelo número máximo de administrações deve respeitar o limite diário. Confira produtos combinados e doses dadas fora da prescrição para evitar duplicidade de princípio ativo. Na alta, peça que o cuidador demonstre a medida com a seringa oral que realmente utilizará.

Líquidos: estimativa basal, volume prescrito e monitorização

Primeiro defina a finalidade. A criança tem choque, déficit ainda não corrigido, necessidade basal sem via enteral suficiente ou perdas em curso? Cada condição exige raciocínio próprio. A fórmula de manutenção não é uma prescrição de ressuscitação nem um cálculo de reposição de desidratação. Crianças com doença renal, cardíaca ou hepática, distúrbios importantes de sódio e outras condições específicas exigem adaptação e, frequentemente, orientação especializada.

Para a estimativa diária pelo método de Holliday–Segar, utilizam-se 100 mL/kg para os primeiros 10 kg, 50 mL/kg para os próximos 10 kg e 20 mL/kg para o peso acima de 20 kg. Em Miguel, com 16 kg, a estimativa é 1.000 + 300 = 1.300 mL em 24 horas. Dividir por 24 produz cerca de 54,2 mL/h. A regra horária 4–2–1 é uma aproximação: no mesmo peso, resulta em 52 mL/h. Não são conversões matematicamente idênticas; escolha um método e mantenha coerência.

A estimativa não determina automaticamente o volume venoso. Some líquidos por boca, sonda, medicamentos, diluentes e outras infusões. Considere perdas, peso, sódio, função renal, perfusão e possibilidade de retenção de água. Muitas crianças agudamente doentes precisam de volume menor que a estimativa basal; isso deve ser individualizado. Se, após avaliação, a equipe escolher dois terços da estimativa diária para Miguel, o total será aproximadamente 867 mL/dia, ou 36,1 mL/h antes de descontar outras entradas. A escolha dessa fração é uma decisão clínica do exemplo, não uma regra para toda criança internada.

Quando a via venosa é necessária para manutenção, soluções isotônicas são utilizadas em muitas situações para reduzir risco de hiponatremia; a necessidade de glicose e potássio é avaliada conforme idade, ingestão e exames. Potássio não deve ser adicionado sem verificar função renal, potassemia, diurese e condições de preparo. Prefira soluções padronizadas e prontas quando disponíveis. Neonatos e condições especiais seguem protocolos próprios. As recomendações e as fórmulas são discutidas na [diretriz de líquidos intravenosos do RCH](https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Intravenous_fluids/).

Monitore peso, balanço, sinais clínicos e eletrólitos conforme risco. Balanço positivo isolado não prova sobrecarga: pode refletir correção de um déficit; balanço aparentemente equilibrado não exclui perdas não registradas. A redução da diurese pode decorrer de baixa ingestão, hipoperfusão, lesão renal ou erro de registro. Antes de aumentar a infusão, examine a criança e confira o contexto. Em Miguel, a melhora da ingestão deve levar à revisão do volume venoso, não à soma permanente das duas vias.

Exames e resultados: o que muda uma decisão hoje?

Cada coleta precisa de pergunta e de consequência possível. Hemograma, marcadores inflamatórios e eletrólitos não devem ser repetidos apenas porque o paciente permanece internado. Em uma criança com líquido venoso, alteração renal, perdas importantes ou evolução desfavorável, eletrólitos e glicemia podem ser necessários para ajustar o tratamento; o intervalo depende da estabilidade e do risco. Uma criança estável em melhora, sem indicação específica, pode não precisar de novo exame antes da alta.

Resultados devem ser interpretados pela probabilidade clínica e pelo momento da doença. Um marcador inflamatório ainda elevado pode acompanhar uma recuperação clínica; um valor em queda não garante segurança diante de nova hipoxemia. Não se espera normalização laboratorial universal para liberar uma criança cuja doença permite acompanhamento ambulatorial. Por outro lado, um resultado crítico não pode ficar para a visita seguinte só porque o paciente parecia bem horas antes.

Defina quem verá resultados pendentes, inclusive após a alta. Uma cultura colhida antes da melhora pode exigir mudança posterior de tratamento. O sumário precisa registrar a pendência, o responsável e a forma de contato. A frase família orientada a buscar exames não transfere adequadamente uma responsabilidade clínica que pode mudar o cuidado.

Alta: capacidade clínica, tratamento viável e continuidade

A alta começa a ser planejada na admissão e é confirmada pela evolução. Pergunte se a criança está estável, se o motivo de internação foi resolvido ou pode ser manejado fora do hospital, se consegue receber alimentação e medicação necessárias e se a família dispõe de condições e apoio. A ausência de febre pode fazer parte da avaliação de uma doença, mas não é um critério universal isolado de alta.

Teste o plano que será utilizado em casa quando isso for necessário e seguro. Uma criança que precisa de medicação oral deve demonstrar tolerância; um cuidador que administrará um medicamento líquido precisa saber medi-lo. Oxigênio domiciliar, alimentação por dispositivo e medicamentos de difícil acesso exigem organização prévia. A decisão considera também transporte, distância, possibilidade de retorno e apoio da rede, sem transformar vulnerabilidade social em culpa familiar.

No sumário, informe motivo da internação, diagnósticos e incertezas relevantes, evolução, procedimentos, medicamentos de saída, tratamentos suspensos, resultados pendentes e plano de seguimento. Dê sinais de alarme específicos e diga onde procurar atendimento. Uma alta clinicamente apropriada ainda pode falhar se ninguém souber quem acompanhará uma cultura positiva no dia seguinte.

Dose, dia e volume

Quatro finalidades de líquidos

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