Pediatria › Puericultura e Desenvolvimento
As cinco triagens neonatais
Quem coleta, em que janela, o que fazer com o resultado alterado, em quanto tempo e para onde mandar — porque triagem não é diagnóstico, e o que salva a criança é o que acontece depois do papel.
Brasil. Presidência da República. Lei nº 14.154, de 26 de maio de 2021. Altera a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), para aperfeiçoar o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), por meio do estabelecimento de rol mínimo de doenças a serem rastreadas pelo teste do pezinho; e dá outras providências. Diário Oficial da União, 27 de maio de 2021
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.068, de 21 de outubro de 2016. Institui diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada à mulher e ao recém-nascido no Alojamento Conjunto. Diário Oficial da União nº 204, 24 de outubro de 2016, seção 1
Brasil. Ministério da Saúde. Guia para realização da Triagem Auditiva Neonatal (TAN) e seguimento assistencial. 1ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2025. 64 p.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia para realização da Triagem Ocular Neonatal (TON) e seguimento assistencial — caderno da consulta pública. Brasília: Ministério da Saúde, 2026. 46 p.
Afiune JY, Rego MAS, Sadeck LSR et al. Sistematização do atendimento ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de cardiopatia congênita. Manual de Orientação nº 4. Departamentos Científicos de Cardiologia e de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, 11 de agosto de 2022
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Nota Técnica nº 11/2021-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS. Orienta sobre a identificação precoce da anquiloglossia em recém-nascidos e o fluxo de atendimento na rede de atenção à saúde. Brasília, 7 de maio de 2021
Brasil. Presidência da República. Lei nº 12.303, de 2 de agosto de 2010. Dispõe sobre a obrigatoriedade de realização do exame denominado Emissões Otoacústicas Evocadas. Diário Oficial da União, 3 de agosto de 2010
Brasil. Presidência da República. Lei nº 13.002, de 20 de junho de 2014. Obriga a realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês. Diário Oficial da União, 23 de junho de 2014, edição extra
Afiune JY et al. Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal. Departamentos de Cardiologia e Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, 7 de novembro de 2011
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.940, de 28 de junho de 2018. Inclui o procedimento Oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal para o diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS. Diário Oficial da União, 3 de julho de 2018
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 7.293, de 26 de junho de 2025. Altera as Portarias de Consolidação GM/MS nºs 5 e 6, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre o Programa Nacional de Triagem Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, 27 de junho de 2025
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz). Atenção ao recém-nascido: Triagem Neonatal. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente, 18 de dezembro de 2023
Campos CS, Souza MR. Triagem neonatal biológica no Brasil: tendências de cobertura e indicadores de saúde associados (2014-2023). SciELO Preprints, 18 de julho de 2025. doi.org/10.1590/SciELOPreprints.12570
Conselho Federal de Enfermagem. Parecer nº 16/2025 — Câmaras Técnicas de Enfermagem. Atuação do enfermeiro nas triagens neonatais
Brasil. Ministério da Saúde. Caderneta da Criança: Passaporte da Cidadania. 7ª edição revisada. Brasília: Ministério da Saúde, 2025
CDC. Laboratory Testing for CMV and Congenital CMV. https://www.cdc.gov/cytomegalovirus/php/laboratories/index.html
Royal Children’s Hospital. Abnormal red reflex and/or white pupil. https://www.rch.org.au/primary-care-liaison/prereferral_guidelines/Abnormal_red_reflex_and_or_white_pupil/
Responda antes de ler
Recém-nascido de 38 semanas, 30 horas de vida, assintomático em alojamento conjunto, com exame físico sem alterações e alta prevista para a tarde. A oximetria de pulso da triagem mostra SpO2 de 96% na mão direita e 91% no pé. Segundo o algoritmo da SBP de 2022, qual é a conduta?
O paciente que você vai ver
São 7h10 de uma quinta-feira e o alojamento conjunto tem doze leitos ocupados. A residente que te orienta está no centro cirúrgico e deixou um recado no papel: "vê as altas comigo por volta das 10, adianta os exames físicos". Você começa pelo leito 4. Nasceu ontem às 3h20, parto normal, 39 semanas, 3.180 gramas, mãe de 19 anos, primeira filha, pré-natal com sete consultas na unidade básica. A menina mama bem, tem cor boa, coto seco, diurese e mecônio presentes. Exame físico normal. Você escreve "RN em bom estado geral, sem alterações" e pensa que essa alta é a mais fácil do dia.
É a mais fácil e é a que mais pode dar errado. Porque a pergunta que ninguém fez ainda é: essa criança fez a oximetria? Alguém olhou o reflexo vermelho? A fonoaudióloga passou aqui? O teste do pezinho vai ser onde, quando, e quem vai avisar a mãe? O frênulo foi avaliado? E se um desses cinco resultados estiver alterado, quem vai atrás dela?
No leito 7 há uma criança de 30 horas de vida com o mesmo exame físico normal e uma saturação de 91% no pé que ninguém repetiu. No leito 11 há um recém-nascido que passou três dias na UTI neonatal por desconforto respiratório e voltou para o alojamento com a mãe: ele recebeu gentamicina, e isso muda o teste de audição que ele precisa fazer — só que o resumo de alta da UTI não diz isso em lugar nenhum. E no leito 2 há uma mãe de 17 anos que vai receber alta hoje com um papel na mão dizendo "comparecer à UBS entre o 3º e o 5º dia" e nenhuma ideia do que isso significa.
O que separa esses três desfechos não é conhecimento de doença rara. É fluxo. As cinco triagens neonatais existem há décadas, são baratas, estão previstas em lei e em portaria, e mesmo assim a criança que fica surda, a que perde o olho, a que tem deficiência intelectual evitável e a que morre em casa de cardiopatia não detectada continuam existindo — quase sempre porque alguém fez o teste e ninguém foi atrás do resultado, ou porque a janela passou enquanto todo mundo achava que o outro ia resolver.
A frase que organiza este capítulo é curta e desconfortável: triagem não é diagnóstico, e um teste alterado sem busca ativa, sem prazo e sem serviço de referência não salva ninguém. O papel de laudo não trata a criança. O que trata é a consulta que aconteceu porque alguém ligou, o encaminhamento que saiu com data e o registro na caderneta que sobreviveu à alta e chegou à unidade básica no colo da mãe.
Seu papel como interno é pequeno de escopo e enorme de consequência. Você não vai fazer o diagnóstico de fenilcetonúria nem operar a transposição das grandes artérias. Você vai garantir que os cinco testes foram feitos antes da alta — ou agendados com data —, saber ler cada resultado, reconhecer o alterado que não pode esperar, dizer à mãe em palavras que ela use o que ela precisa fazer, e escrever na caderneta. É isso. E é isso que quase nunca acontece.
Quem adoece disso
Comece pelo denominador. Nasceram no Brasil 2.537.576 crianças em 2023 — cerca de 6.950 por dia. Toda estatística deste capítulo é uma fração desse número, e é assim que ela vira conduta: um evento "raro" a cada mil nascimentos é um evento diário no país inteiro e um evento anual numa maternidade de porte médio.
A cobertura do teste do pezinho subiu de 73,75% em 2014 para 83,28% em 2023, com a Região Sul acima de 90% durante toda a série e a Região Norte parada em 68%. Traduzido: em 2023 cerca de 424 mil recém-nascidos brasileiros não tiveram registro de primeira amostra coletada — mais de mil e cem por dia. E o número não é homogêneo; ele é um mapa. Se você está de plantão no Norte do país, a chance de a criança à sua frente sair sem o exame é quase o dobro da de um colega no Sul, e a variável que mais se correlaciona com a cobertura não é renda: é pré-natal adequado. O lugar onde a triagem falha é o mesmo onde o pré-natal falhou.
A audição é pior e é o dado mais desconfortável do capítulo. A cobertura nacional da triagem auditiva neonatal foi de 42% entre 2023 e 2024 e chegou a 46% em 2025, com meta de 70%. Mais da metade dos recém-nascidos brasileiros — perto de 1,4 milhão por ano, algo como 3.700 por dia — não faz o teste da orelhinha, apesar de ele ser obrigatório por lei federal desde 2010. A perda auditiva permanente ocorre em 1 a 6 de cada mil nascidos vivos e em 1 a 4 de cada cem recém-nascidos egressos de UTI neonatal. Comparada com o que se costuma chamar de doença triável, ela é comum: fenilcetonúria 1 para 10 mil, anemia falciforme 2 para 10 mil, surdez 30 para 10 mil.
A cardiopatia congênita crítica aparece em 1 a 2 de cada mil nascidos vivos, e cerca de 30% dessas crianças recebem alta hospitalar sem o diagnóstico, evoluindo para choque, hipóxia ou óbito precoce antes do tratamento. Faça a conta com o denominador brasileiro: entre dois e quatro recém-nascidos por dia vão para casa com uma cardiopatia canal-dependente que ninguém viu. Eles não estavam feios no berçário — a maioria está assintomática nas primeiras 48 horas, e a ausculta pode ser normal justamente nessa fase, porque a manifestação clínica depende do fechamento do canal arterial, que acontece depois.
No olho, a prevalência de cegueira infantil no Brasil é estimada em 4 casos para cada 10 mil crianças, e cerca de 80% das causas de cegueira na infância são preveníveis ou tratáveis. O retinoblastoma, principal tumor ocular da infância, tem a leucocoria como achado mais frequente, presente em 79,3% dos casos — ou seja, o sinal que mata a criança se ninguém olhar é exatamente o que um oftalmoscópio de trinta segundos mostra. Nenhum desses números pede tecnologia nova: pedem uma lanterna, um oxímetro, um papel-filtro, um aparelho de emissões otoacústicas, um dedo enluvado embaixo de uma língua — e alguém que tenha certeza de que os cinco aconteceram antes de a mãe atravessar a porta.
Por que acontece o que acontece
Os cinco testes não têm nada em comum na biologia e têm tudo em comum na lógica. Todos procuram doenças que existem antes de dar sintoma, todos têm um intervalo de tempo em que o sinal procurado é detectável, e todos perdem valor fora desse intervalo — cedo demais o corpo ainda não produziu o sinal, tarde demais a janela terapêutica já fechou. Entender por que cada janela é onde é vale mais que decorar as datas, porque é o que permite decidir no caso que não é o do livro: o prematuro, o transfundido, o que ficou 40 dias na UTI, o que nasceu em casa.
A lógica comum tem uma segunda camada. Nenhum dos cinco é diagnóstico. Todos são testes de triagem aplicados a uma população inteira e saudável, calibrados para não deixar passar doença — sensibilidade alta — ao custo de assustar gente que não tem nada. É por isso que resultado alterado significa "investigue", nunca "trate", e é por isso que a maior parte dos alterados vira normal na segunda etapa. O oposto também é verdade e é mais perigoso: teste normal não exclui doença. Uma coarctação de aorta pode passar pela oximetria, uma perda auditiva leve pode passar pelas emissões otoacústicas, uma catarata parcial pode dar reflexo vermelho presente.
Pezinho: por que não se colhe no primeiro dia nem depois do quinto
O teste do pezinho não mede a doença; mede o metabólito que a doença acumula. Na fenilcetonúria, a fenilalanina só se acumula depois que a criança começa a receber proteína, e nas primeiras horas o sangue ainda reflete o metabolismo materno, que corrigia tudo pela placenta — colher cedo demais é colher antes de a doença ter deixado marca. Já o hipotireoidismo congênito exige o raciocínio inverso: o TSH tem um pico fisiológico logo após o nascimento, resposta ao estresse do parto, e uma dosagem das primeiras horas pode vir alta em criança normal — falso-positivo que custa uma família aterrorizada e uma reconvocação.
Do outro lado da janela está a pressa terapêutica. A hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal se manifesta com desidratação e choque a partir da segunda semana: uma amostra colhida no vigésimo dia pode ter resultado tecnicamente correto e chegar depois da criança. Some as duas pontas e você tem a janela — tarde o bastante para o metabólito aparecer e o TSH baixar, cedo o bastante para tratar antes do dano. Por isso a norma federal assegura a triagem biológica preferencialmente entre o 3º e o 5º dia, e qualquer coleta após o 28º dia é condição de exceção que exige avaliação médica.
O prematuro e o internado quebram essa lógica por três razões somadas: o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide é imaturo e produz falso-negativo de hipotireoidismo; corticoide, dopamina, antibióticos e iodo tópico interferem nas dosagens; e a transfusão de hemoderivados substitui as células do paciente pelas do doador, o que confunde biotinidase, hiperplasia adrenal congênita, hemoglobinopatias e galactosemia. Daí a triagem seriada com três amostras, detalhada no bloco de critérios.
Orelhinha: por que dois exames diferentes, e por que a UTI muda a escolha
As emissões otoacústicas evocadas transientes registram um som produzido pelas células ciliadas externas da cóclea em resposta a um estímulo. É um teste fisiológico, rápido, sem eletrodos, com alta sensibilidade e especificidade moderada, e responde a uma pergunta específica: a cóclea está funcionando? Como a maioria das perdas auditivas congênitas é coclear, esse é o teste de escolha para o recém-nascido sem indicador de risco. O problema é o que ele não vê: a emissão é gerada antes do nervo, e se a cóclea funciona e a via a partir dela não, o teste passa. É o que acontece no espectro da neuropatia auditiva e nas perdas retrococleares — cujo principal fator de risco é a permanência prolongada em UTI neonatal. Uma criança que ficou dez dias intubada pode ter emissões perfeitas e não ouvir.
É por isso que o guia nacional de 2025 divide os fatores de risco em dois grupos com condutas diferentes. O IRDA1 reúne o que costuma dar perda coclear — infecções congênitas do grupo STORCH mais Zika, medicação ototóxica, anomalias craniofaciais do primeiro e do segundo arcos branquiais e hereditariedade — e nele as emissões bastam. O IRDA2 reúne o que costuma dar perda retrococlear ou neuropatia auditiva, e nele o protocolo é combinado: emissões mais potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático. A lista completa de cada grupo está no bloco de critérios.
Há um dado que desmonta a tentação de triar só quem tem risco: apenas cerca de metade dos casos confirmados de perda auditiva apresenta algum indicador. Triar por fator de risco perde um em cada dois. E a janela da audição não é analítica, é neurológica: o cérebro auditivo tem plasticidade máxima nos primeiros meses, e a intervenção iniciada antes dos 6 meses produz, em geral, melhores resultados na aquisição das habilidades auditivas que sustentam a linguagem oral. Daí a régua 1-3-6: triagem até o primeiro mês, diagnóstico até o terceiro, intervenção até o sexto. Serviços já estruturados perseguem 1-2-3.
Olhinho, coraçãozinho e linguinha: três mecanismos em uma frase cada
O reflexo vermelho é um teste de transparência, não de visão. A luz do oftalmoscópio atravessa córnea, cristalino e vítreo, alcança a retina e volta pela pupila; a cor vem da vasculatura retiniana, da coroide e do epitélio pigmentário, e varia de vermelho a alaranjado conforme a pigmentação. Qualquer opacidade no eixo visual — catarata congênita, edema de córnea do glaucoma congênito, a massa branca do retinoblastoma — apaga ou embranquece esse reflexo. A urgência não é só o tumor: a via visual se desenvolve por estímulo, com plasticidade máxima nos primeiros meses, de modo que uma opacidade que impede a luz de chegar à retina produz dano irreversível mesmo depois de removida, se removida tarde.
A oximetria de pulso procura mistura de sangue. Nas cardiopatias congênitas críticas há mistura entre as circulações sistêmica e pulmonar, o que reduz a saturação periférica antes de qualquer sinal clínico. A medida é feita em dois pontos por causa da anatomia do canal arterial: a mão direita é irrigada pelo tronco braquiocefálico, que sai da aorta antes da inserção do canal — pré-ductal —, e o membro inferior recebe sangue da aorta descendente, depois dela. Um shunt pelo canal aparece como diferença entre os dois pontos mesmo quando cada valor isolado parece tolerável. A janela de 24 a 48 horas é uma escolha entre dois erros: antes das 24 horas a circulação transicional ainda se acomoda e o falso-positivo é de 0,5%, contra 0,05% depois; esperar mais significa dar alta antes do teste — e o canal fecha em casa.
O frênulo lingual restringe movimento. A anquiloglossia acontece quando uma porção de tecido embrionário que deveria sofrer apoptose permanece na face ventral da língua, resultando num frênulo curto e espesso ou delgado que limita a elevação e a protrusão. O mecanismo proposto para o dano é mecânico e indireto: menos mobilidade, pega e sucção piores, estímulo insuficiente à produção de leite, esvaziamento incompleto e dor materna. Vale registrar a honestidade do próprio documento oficial: as evidências que ligam anquiloglossia a dificuldade de amamentação não são robustas — e é isso que explica por que este é o único dos cinco cuja conduta depende mais da avaliação da mamada do que do escore.
Como se apresenta de verdade
O caso típico é o que menos aparece nos livros porque não tem doença nenhuma: recém-nascido de termo, parto sem intercorrência, alojamento conjunto, alta prevista para 36 horas de vida. A sequência é fixa e cabe num turno. Nas primeiras horas, ainda no exame físico inicial, inspeção dos olhos com reflexo vermelho e avaliação do frênulo. Entre 24 e 48 horas, a oximetria nos dois pontos e a triagem auditiva. Antes da alta, confere-se tudo e escreve-se na caderneta. O teste do pezinho fica para o 3º ao 5º dia, quase sempre na unidade básica — e é o único dos cinco que sai da maternidade como promessa.
É por isso que ele é o que mais se perde. Os quatro primeiros dependem de o hospital ter equipamento e alguém treinado; o quinto depende de a mãe sair sabendo onde ir, ter como chegar lá e ser procurada se não aparecer. A norma federal do alojamento conjunto tenta fechar esse buraco exigindo, como critério de alta, o retorno agendado com a Atenção Básica entre o terceiro e o quinto dia de vida — o 5º Dia de Saúde Integral, que coincide, não por acaso, com a janela do pezinho. A criança que não segue esse roteiro é a regra em qualquer plantão real, e cada desvio muda alguma coisa em pelo menos um dos cinco testes.
O recém-nascido que ficou na UTI neonatal
É o paciente em que quase tudo muda. No pezinho, ele entra no esquema seriado de três amostras, e a punção de calcanhar deve ser evitada porque o volume sanguíneo do prematuro é de 80 a 90 mL/kg e cada coleta cobra caro — também não se colhe de linha venosa por onde correm medicação ou nutrição parenteral. Na audição, a permanência por mais de cinco dias em UTI neonatal é o indicador que muda o protocolo: esse recém-nascido precisa do protocolo combinado, e não das emissões isoladas. Três situações dispensam a triagem e mandam direto ao serviço especializado — mais de três meses em UTI, malformação de orelha mesmo unilateral e meningite neonatal —, e quando as condições clínicas impedem a triagem na janela habitual, ela é feita assim que houver condição, mas antes da alta hospitalar.
No coração, atenção a uma armadilha de leitura: o teste do coraçãozinho foi desenhado para o recém-nascido assintomático em alojamento conjunto. Numa criança em oxigênio, com desconforto respiratório ou hipertensão pulmonar, a oximetria continua sendo dado clínico valioso, mas não é mais triagem populacional — a suspeita de cardiopatia nesse paciente se resolve com avaliação cardiológica e ecocardiograma, não com algoritmo de corte. E há a informação que ninguém transcreve: uso de aminoglicosídeo ou diurético de alça, bilirrubina em nível de exsanguineotransfusão, Apgar do quinto minuto, dias de ventilação. Tudo isso define o protocolo auditivo e mora no prontuário da UTI, não no resumo de alta. Quem quer acertar a triagem do egresso de UTI lê a evolução, não o carimbo.
O prematuro, o transfundido e o que recebeu corticoide
Prematuros devem ser triados como todo mundo, com a ressalva de que são mais predispostos a falso-positivo e a falso-negativo e por isso precisam ser reavaliados no seguimento. A terceira amostra do esquema seriado existe sobretudo para eles: abaixo de 34 semanas ou de 2.000 gramas, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide aumenta o risco de perder um hipotireoidismo congênito por resultado falsamente normal, e a mesma preocupação vale para a hiperplasia adrenal congênita.
A transfusão de hemoderivados é a interferência mais brutal e a mais esquecida, porque o sangue que você colhe pode ser, em boa parte, o do doador. Ela compromete especialmente a deficiência de biotinidase, a hiperplasia adrenal congênita, as hemoglobinopatias e a galactosemia. A conduta prática não é adivinhar: é anotar. Nas coletas especiais, o cartão precisa sair com a informação de alimentação do recém-nascido (leite materno, fórmula, nutrição parenteral), condição clínica dele e da mãe (fenilcetonúria e hipotireoidismo maternos, por exemplo), medicamentos usados na gestação e pelo recém-nascido — corticoide, dopamina, antibiótico, iodo — e a data da transfusão. Um cartão sem esses dados transforma um resultado difícil num resultado impossível de interpretar.
No prematuro, os cortes do teste do coraçãozinho não se aplicam abaixo da idade gestacional de validação — a régua brasileira vigente é para 35 semanas ou mais —, e a triagem ocular pede atenção extra porque a retinopatia da prematuridade é uma causa de deficiência visual que o reflexo vermelho não rastreia e que exige mapeamento de retina em periodicidade própria — quem examinar e quando está em Prematuridade: complicações e classificação por idade gestacional e peso, apneia e retinopatia da prematuridade, na apostila de Neonatologia.
Quem nasceu fora da maternidade, ou saiu antes da hora
Parto domiciliar, parto em unidade sem estrutura de triagem, alta em menos de 24 horas: nos três casos a criança sai sem parte dos testes, e a responsabilidade migra para a Atenção Primária. Para a audição, a regra é explícita: nascimentos em domicílio, fora do ambiente hospitalar ou em maternidades que ainda não estruturaram a triagem devem ter o teste realizado dentro do primeiro mês de vida em centro de referência ou ambulatório especializado, e cabe à equipe da APS responsabilizar-se pelo referenciamento conforme o fluxo da região. Não basta dizer à mãe que "tem que fazer": ela precisa sair sabendo onde, e o sistema de regulação local precisa tratar esses casos como prioritários.
Para o olho vale a mesma lógica: quando a triagem ocular não foi possível na maternidade, ela é feita na primeira consulta de puericultura, na primeira semana de vida. E o recém-nascido que recebe alta antes de 24 horas simplesmente não teve o teste do coraçãozinho na janela em que ele funciona — a conduta correta não é fazer às pressas antes de sair, é assegurar a aferção no retorno precoce, ciente de que o falso-positivo antes das 24 horas é dez vezes maior.
O caso mais difícil é o da criança que perdeu tudo e aparece na unidade básica com três semanas de vida. Colha o pezinho ainda que fora da janela ideal, porque uma amostra do 20º dia continua detectando a maioria das doenças do painel e só depois do 28º dia a coleta vira condição de exceção que exige avaliação médica; encaminhe para a triagem auditiva com prioridade, mirando ainda o primeiro mês; faça o reflexo vermelho na própria consulta; e afira a oximetria sabendo que, fora da janela, ela deixa de ser triagem — o que decide a essa altura é o exame físico completo, com pulsos, perfusão, frequência respiratória e ausculta.
As três situações em que a criança não pode esperar
Nem todo resultado alterado tem o mesmo relógio, e distinguir isso é a parte mais clínica do capítulo. Três situações não admitem "volta semana que vem".
Teste do coraçãozinho positivo — SpO2 de 89% ou menos na mão direita ou no pé. Reavaliação minuciosa pelo pediatra ou neonatologista e avaliação cardiológica e ecocardiográfica, e o recém-nascido não deveria receber alta antes disso. É o único dos cinco cujo resultado alterado, por si só, suspende a alta.
Reflexo vermelho ausente, esbranquiçado ou assimétrico. Ausência de reflexo ou leucocoria exige contato imediato com oftalmologia para avaliação urgente, conforme o fluxo de retinoblastoma de Oncologia Pediátrica. Assimetria persistente ou resultado duvidoso também pede exame oftalmológico prioritário; não aplicar automaticamente um prazo de 30 dias sem discutir o achado e a urgência. Repita a técnica quando necessário, sem atrasar encaminhamento de um sinal suspeito.
Resultado do pezinho com convocação urgente. Fenilcetonúria e hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal têm dano em dias a semanas, e a segunda pode abrir com desidratação, hiponatremia e choque a partir da segunda semana. Essa criança não entra em fila de agendamento comum.
Em contraste, a falha na triagem auditiva tem relógio de semanas — reteste até o 15º dia, diagnóstico até o terceiro mês — e o escore baixo no frênulo só vira conduta se houver dificuldade de amamentação atribuível a ele. Confundir esses ritmos, tratando a falha auditiva como emergência e a saturação de 88% como "repete amanhã", é o erro de triagem mais caro que um interno pode cometer. Esse calendário audiológico não se aplica a todas as investigações etiológicas. Para suspeita ou pesquisa direcionada de CMV congênito, a janela virológica é das primeiras três semanas; organize os dois percursos em paralelo.
Como fechar o diagnóstico
A pergunta que organiza este bloco não é "qual exame pedir" — os cinco exames já estão definidos por lei e por portaria. É outra, e é onde o interno de fato erra: o que cada resultado significa, o que ele exclui, e qual é o exame seguinte quando ele vem alterado. Triagem é um sistema de duas ou três etapas, e quem confunde a primeira com a última manda para casa quem devia investigar e manda para a especialidade quem só precisava repetir o teste.
Uma régua vale para os cinco. Nenhum resultado de triagem fecha diagnóstico; nenhum resultado normal exclui doença; e nenhum dos cinco substitui o exame físico completo do recém-nascido antes da alta.
Pezinho: o que o painel cobre hoje, e o que a lei promete
A Lei nº 14.154, de 26 de maio de 2021, ampliou o rol mínimo de doenças do Programa Nacional de Triagem Neonatal e organizou a ampliação em cinco etapas, com implementação escalonada na forma da regulamentação do Ministério da Saúde. A etapa 1 reúne fenilcetonúria e outras hiperfenilalaninemias, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita, deficiência de biotinidase e toxoplasmose congênita. A etapa 2, galactosemias, aminoacidopatias, distúrbios do ciclo da ureia e distúrbios da betaoxidação dos ácidos graxos. A etapa 3, doenças lisossômicas. A etapa 4, imunodeficiências primárias — o que fazer com o TREC baixo está em Imunodeficiências primárias: sinais de alerta e investigação inicial, na apostila de Imunologia Pediátrica. A etapa 5, atrofia muscular espinhal.
Como se descobre, na prática, o que está disponível hoje na sua cidade? Três perguntas. Qual é o Serviço de Referência em Triagem Neonatal do seu estado — é ele que processa as amostras e convoca os alterados, e a lista de doenças efetivamente triadas é a dele. O que está impresso no cartão de coleta e no envelope que a sua maternidade usa. E o que o laudo devolve, porque o próprio resultado nomeia o que foi dosado. Há uma quarta pergunta, que a lei manda fazer no pré-natal: o § 4º do art. 10 do Estatuto da Criança e do Adolescente, incluído por essa lei, obriga o profissional a informar a gestante e os acompanhantes sobre a importância do teste e sobre as eventuais diferenças entre as modalidades oferecidas no SUS e na rede privada. Essa conversa não é comercial: é a que evita a família descobrir a diferença depois do diagnóstico.
E nada do painel confirma nada. TSH elevado no papel-filtro exige TSH e T4 livre séricos; tripsina imunorreativa alterada exige segunda amostra e teste do suor; hemoglobinopatia rastreada exige eletroforese confirmatória; 17-OHP elevada exige dosagem sérica e avaliação de eletrólitos. O papel do interno, neste capítulo, não é conduzir essas confirmações — é reconhecer que resultado alterado significa que uma segunda etapa precisa acontecer, com data; no hipotireoidismo congênito, a segunda etapa e o comprimido que não espera o laudo estão em Hipotireoidismo congênito: rastreio e tratamento, na apostila de Endocrinologia Pediátrica.
Orelhinha: passa, falha, reteste — e as três exceções
O vocabulário aqui é próprio e importa: o resultado não é normal ou anormal, é satisfatório (passa) ou não satisfatório (falha). Falha não significa surdez — significa que o teste não registrou o que deveria, e a causa mais comum na maternidade é vérnix no conduto, líquido na orelha média ou bebê inquieto.
A etapa teste é feita entre 24 e 48 horas, ainda na maternidade. Falha em qualquer orelha determina reteste — sempre em ambas as orelhas, até o 15º dia de vida, preferencialmente no mesmo serviço. Falha no reteste, ainda que unilateral, encaminha para avaliação audiológica em serviço especializado ou Centro Especializado em Reabilitação. Onde é possível repetir as emissões otoacústicas antes da alta dentro da própria etapa teste, recomenda-se intervalo mínimo de 10 a 12 horas, valendo o último resultado. As três exceções que pulam a triagem — mais de três meses em UTI neonatal, malformação de orelha ainda que unilateral, meningite neonatal — existem porque a probabilidade pré-teste é tão alta que triar só atrasaria.
O que este teste não exclui: perda auditiva leve, quando o recém-nascido passou no potencial evocado automático depois de falhar nas emissões; perda de início tardio, sobretudo a associada a citomegalovírus congênito; e perda adquirida. Por isso quem passa continua sendo acompanhado — na puericultura da APS se não tem indicador de risco ou tem IRDA1, e em serviço especializado, com avaliações periódicas até a idade escolar, se tem IRDA2.
Olhinho: o que é normal, o que é alterado, e o que fazer com o duvidoso
A técnica cabe em cinco linhas e é a parte que o interno mais executa mal. Ambiente escurecido, sem luz solar direta nem fluorescente forte. Criança calma, deitada de costas ou no colo, cabeça levemente inclinada para trás. Oftalmoscópio direto com a lente em zero. Examinador com os olhos na mesma altura dos olhos do bebê, a 30 a 50 centímetros, mirando a pupila em ângulo reto. Sem colírio midriático.
Inspecione transparência dos meios, córnea, pupilas, simetria e alinhamento; depois compare o reflexo em cada olho e simultaneamente. A pigmentação pode mudar a tonalidade, mas não justifica reflexo branco, ausente ou assimetria persistente sem avaliação. Dúvida técnica pede repetição apropriada e avaliação médica pronta; alteração persistente pede exame oftalmológico completo. Leucocoria ou ausência do reflexo exigem contato imediato com o serviço especializado. Não aplicar a todos os achados o prazo de 30 dias de um fluxo administrativo.
O que o reflexo vermelho não faz: não mede acuidade visual, não rastreia retinopatia da prematuridade e não é a forma adequada de identificar descolamentos de retina tardios. E o teste não termina na maternidade: a triagem ocular neonatal é a avaliação das primeiras 48 horas, e o reflexo vermelho continua nas consultas de puericultura, na periodicidade da tabela do bloco anterior.
Coraçãozinho e linguinha: ler o número certo e não operar por escore
No coração, o exame é a oximetria e o raciocínio é de três faixas. Aferem-se as saturações na mão direita e em um dos pés, com sensor apropriado, extremidades aquecidas e onda de traçado homogênea — leitura com má perfusão é leitura inventada. Negativo: ≥95% nos dois pontos e diferença de até 3%. Positivo: ≤89% na mão direita ou no pé, com avaliação cardiológica e ecocardiograma, sem alta até esclarecer. Duvidoso: 90% a 94% ou diferença de 4% ou mais, repetindo após 1 hora por até duas vezes — e, mantendo-se após a terceira avaliação, o teste é considerado positivo. O reteste do duvidoso não é burocracia: ele reduz consideravelmente o número de falso-positivos num sistema que não tem ecocardiograma sobrando.
O que este teste não exclui: sensibilidade de 76%, especificidade de 99%. Um teste negativo não afasta cardiopatia congênita, e a que mais escapa é a coarctação de aorta. Com diagnóstico fetal ou sinais clínicos sugestivos — taquipneia acima de 70 por minuto em repouso, pulsos de amplitude reduzida ou assimétricos, hiperfonese de segunda bulha, sopro sistólico importante ou contínuo, perfusão ruim, cansaço às mamadas —, a avaliação cardiológica é indicada com teste negativo e tudo.
Na língua, o instrumento recomendado pelo Ministério da Saúde para cumprir a Lei nº 13.002/2014 é o Protocolo Bristol, aplicado por profissional capacitado da equipe que atende o binômio, entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta. Ele avalia quatro itens — aparência da ponta da língua, fixação do frênulo na margem gengival inferior, elevação e projeção — e soma um escore de 0 a 8, em que 0 a 3 indicam potencial redução mais grave da função.
E aqui vem o que separa boa prática de iatrogenia: o escore não indica cirurgia sozinho. A conduta depende de haver interferência na amamentação atribuída ao frênulo. Com escore ≤3 E dificuldade de amamentação, sugere-se nova avaliação da mamada e do frênulo antes da alta; confirmando-se o escore, sem outros fatores que expliquem a dificuldade, considera-se boa prática indicar a frenotomia — ainda que a força da evidência de melhora da amamentação e de redução de dor nos mamilos seja baixa. Escores 4 ou 5 seguem o fluxo da rede, com avaliação minuciosa da dinâmica da amamentação na consulta da primeira semana. E, com dificuldade de amamentação, o suporte à dupla é indicado independentemente do escore.
O que NÃO fazer — e o custo de fazer
Não encaminhar à especialidade quem só precisa de reteste. Falha nas emissões otoacústicas na etapa teste pede reteste até o 15º dia, não otorrinolaringologia; oximetria duvidosa pede repetição em 1 hora, não ecocardiograma imediato. Ocupar a agenda do serviço especializado com quem vai passar no reteste tira a vaga de quem falhou duas vezes.
Não aferir o teste do coraçãozinho antes das 24 horas para adiantar a alta: o falso-positivo é dez vezes maior. E não dar alta a um recém-nascido com teste positivo antes da avaliação cardiológica.
Não usar colírio midriático no reflexo vermelho de rotina, e não fazer o teste com a criança chorando ou sob luz forte — as duas coisas produzem "exame inconclusivo" que ninguém repete. Não indicar frenotomia por escore isolado, sem dificuldade de amamentação documentada e sem consentimento informado.
Não escrever apenas "triagens realizadas" no resumo de alta. Sem o resultado de cada uma e sem a data, o registro não serve para a unidade básica, e a criança será considerada não triada — o que gera repetição na melhor hipótese e, na pior, a certeza falsa de que já foi resolvido.
O que existe no SUS — e o que costuma faltar
Os cinco testes são políticas públicas, não cortesias. A triagem biológica é o Programa Nacional de Triagem Neonatal, instituído pela Portaria GM/MS nº 822, de 6 de junho de 2001, e reorganizado pela Portaria GM/MS nº 7.293/2025, com Serviços de Referência em Triagem Neonatal por estado. A auditiva é obrigatória por lei federal desde 2010 e tem guia nacional próprio de 2025. A ocular tem guia nacional em revisão e é exigida como critério de alta pela portaria do alojamento conjunto, que lista o oftalmoscópio entre os equipamentos obrigatórios. A oximetria está na tabela de procedimentos do SUS com código próprio desde a Portaria GM/MS nº 1.940, de 28 de junho de 2018. E a avaliação do frênulo é obrigatória por lei desde 2014.
O que falta quase nunca é a norma: é o aparelho de emissões otoacústicas que existe numa maternidade e não na vizinha, o fonoaudiólogo que atende três dias por semana, o oxímetro sem sensor neonatal, o transporte de amostras semanal. Isso é problema de coordenação, com uma consequência de plantão: quando o teste não pode ser feito ali, a obrigação vira encaminhamento com data, anotado na caderneta e comunicado à Atenção Primária. E há um ponto de organização que o interno descobre tarde: a maternidade é porta de entrada, mas quem faz busca ativa é a Atenção Primária — é ela que convoca e reconvoca, que reavalia o reflexo vermelho duvidoso feito por profissional não médico e que ordena o fluxo dos encaminhamentos. Um encaminhamento que não chega até ela é um encaminhamento que não existe.
Os cinco testes numa página — quem faz, quando, o que é alterado e para onde vai
Este bloco existe para ser consultado com o paciente na frente. A tabela principal responde às cinco perguntas que decidem a alta: quem coleta, em que janela, o que é alterado, para onde vai e em quanto tempo. As tabelas seguintes tratam do prematuro e do internado, do protocolo auditivo por grupo de risco e da periodicidade do reflexo vermelho depois da alta.
- 1PRÉ-NATAL. Informar a gestante sobre a importância do teste do pezinho e sobre as diferenças entre o painel do SUS e o da rede privada; identificar a unidade básica e o ponto de coleta dela.
- 2PRIMEIRAS HORAS. No exame físico inicial: inspeção dos olhos com teste do reflexo vermelho e avaliação do frênulo pelo Protocolo Bristol. Levantar no prontuário os indicadores de risco para deficiência auditiva.
- 324 A 48 HORAS. Oximetria na mão direita e em um dos pés. Triagem auditiva: EOAT se sem risco ou IRDA1; EOAT mais PEATE-A se IRDA2.
- 4CORAÇÃOZINHO POSITIVO (≤89%)? Avaliação cardiológica com ecocardiograma, sem alta até o esclarecimento. DUVIDOSO (90-94% ou diferença ≥4%)? Repetir após 1 hora, até duas vezes; mantendo-se, é positivo. FALHA AUDITIVA? Sair com o reteste JÁ AGENDADO para até o 15º dia, em ambas as orelhas. REFLEXO AUSENTE OU LEUCOCORIA? Contato e encaminhamento oftalmológico imediatos. PALIDEZ, ASSIMETRIA OU DÚVIDA PERSISTENTE? Reavaliação médica pronta e prioridade especializada definida pelo achado. Na via auditiva, reteste não significa adiar toda investigação: pesquisa de CMV indicada pelo quadro ou pelo programa deve ser organizada nos primeiros 21 dias, com confirmação apropriada, em paralelo à avaliação auditiva.
- 5ANTES DA ALTA (permanência mínima de 24 horas). Conferir: oximetria e triagem ocular REALIZADAS; triagem auditiva assegurada no 1º mês; triagem biológica assegurada preferencialmente entre o 3º e o 5º dia; retorno agendado com a Atenção Básica entre o 3º e o 5º dia; Caderneta da Criança preenchida.
- 63º AO 5º DIA. Coleta em papel-filtro por punção nas laterais da região plantar do calcanhar. Depois do 28º dia, condição de exceção com avaliação médica.
- 7DEPOIS: reteste auditivo até o 15º dia; triagem auditiva feita em todos até o 1º mês, inclusive nos nascidos fora da maternidade; diagnóstico audiológico até o 3º mês; intervenção até o 6º mês.
- 8RESULTADO ALTERADO E CRIANÇA JÁ EM CASA? Busca ativa: o ponto de coleta mantém registro das reconvocações e a equipe da Atenção Primária localiza, convoca e monitora comparecimento e retorno.
SpO2 ≥ 95% nos dois pontos e diferença ≤ 3%: teste negativo
Segue os cuidados habituais. Um teste negativo NÃO exclui cardiopatia congênita: a sensibilidade é de 76% e a coarctação de aorta é a que mais escapa.
SpO2 entre 90% e 94%, ou diferença ≥ 4%: teste duvidoso
Repetir após 1 hora, por até duas vezes. Mantendo-se nessa faixa depois da terceira avaliação, o teste passa a ser positivo. O reteste é o que reduz o falso-positivo — e custa uma hora, não um ecocardiograma.
SpO2 ≤ 89% na mão direita ou no pé: teste positivo
Reavaliação minuciosa pelo pediatra ou neonatologista e avaliação cardiológica com ecocardiograma. Não deveria receber alta antes do esclarecimento: é o único resultado de triagem, entre os cinco, que segura a alta por si só.
| Teste | Quando e quem | Material / técnica | O que é alterado | Para onde vai, e em quanto tempo |
|---|---|---|---|---|
| Pezinho (triagem biológica) | 3º ao 5º dia de vida; ponto de coleta da rede (maternidade ou UBS). Norma de alta: assegurada preferencialmente entre o 3º e o 5º dia | Sangue seco em papel-filtro; punção nas laterais da região plantar do calcanhar; lanceta autorretrátil estéril de 1,8-2,0 mm | Qualquer marcador fora do corte do laboratório de referência (ex.: TSH, IRT, 17-OHP, fenilalanina, perfil de hemoglobinas) | Serviço de Referência em Triagem Neonatal do estado convoca; segunda amostra e/ou exame confirmatório específico. Coleta após o 28º dia = condição de exceção, avaliar caso a caso |
| Orelhinha (triagem auditiva) | Etapa teste entre 24 e 48 h, na maternidade, antes da alta; profissional capacitado / fonoaudiólogo | EOAT se sem risco ou IRDA1; EOAT + PEATE-A (30/35 dBNA) se IRDA2. Sempre no módulo triagem do aparelho | Resultado não satisfatório (falha) em qualquer orelha — e, no IRDA2, falha em qualquer um dos dois procedimentos | Reteste em AMBAS as orelhas até o 15º dia. Falha no reteste: serviço especializado ou CER, com agendamento já na mão; diagnóstico até 3 meses, intervenção até 6 |
| Olhinho (triagem ocular neonatal) | Primeiras 48 h de vida, na maternidade, idealmente antes da alta; médico ou profissional capacitado sob supervisão médica | Inspeção dos olhos + teste do reflexo vermelho com oftalmoscópio direto em dioptria zero, a 30-50 cm, sala escurecida, sem midriático | Reflexo ausente, branco/opaco, ou assimétrico entre os olhos. Duvidoso conta como alterado | Reavaliação médica pronta e exame oftalmológico especializado. Leucocoria ou ausência do reflexo: encaminhamento imediato; não aguardar a fila de rotina. |
| Coraçãozinho (oximetria de pulso) | Entre 24 e 48 h de vida, antes da alta; RN assintomático com IG ≥35 semanas em alojamento conjunto. Pode ser executado por enfermeiro ou técnico | Oxímetro com sensor neonatal; medida na mão direita (pré-ductal) e em um dos pés (pós-ductal); extremidades aquecidas e onda homogênea | Positivo: SpO2 ≤89% em qualquer dos dois pontos. Duvidoso: 90-94% ou diferença ≥4% — repetir em 1 h, até 2 vezes | Positivo: avaliação neonatal e cardiológica + ecocardiograma, SEM ALTA até esclarecer. Duvidoso que persiste após a 3ª medida = positivo |
| Linguinha (avaliação do frênulo lingual) | Entre 24 e 48 h de vida, antes da alta; profissional capacitado da equipe que atende o binômio | Protocolo Bristol (BTAT): ponta da língua, fixação na margem gengival inferior, elevação e projeção. Escore de 0 a 8 | Escore ≤3 COM interferência na amamentação atribuída ao frênulo. Escores 4-5 = duvidoso | ≤3 com dificuldade: reavaliar mamada e frênulo antes da alta; confirmado, considerar frenotomia com consentimento. Duvidoso: reavaliação da mamada na 1ª semana na Atenção Básica |
| Registro (o que sobrevive à alta) | Antes da alta, sempre | Caderneta da Criança — Parte II, seção Triagens Neonatais; escore do Bristol na seção Observações | Registro genérico ("triagens realizadas") equivale, para a rede, a triagem não feita | Caderneta na mão da mãe mais retorno agendado com a Atenção Básica entre o 3º e o 5º dia de vida |
Teste do pezinho: o que muda no prematuro e no recém-nascido internado
| Amostra | Quando | Como | Por que existe |
|---|---|---|---|
| 1ª amostra | Na admissão à UTI neonatal | Punção venosa, ANTES de nutrição parenteral, transfusão de hemoderivados ou início de corticoide, aminas e antibióticos | Pegar o sangue do paciente antes de ele ser substituído ou modificado por tratamento |
| 2ª amostra | Entre 48 e 72 horas de vida | Punção venosa, independentemente da condição clínica | Cobrir a janela metabólica habitual mesmo em quem está grave |
| 3ª amostra | Na alta OU aos 28 dias de vida, o que vier primeiro | Punção venosa | Foco em <34 semanas ou <2.000 g: eixo hipotálamo-hipófise-tireoide imaturo produz falso-negativo de hipotireoidismo; mesma preocupação para hiperplasia adrenal congênita |
| Dados obrigatórios no cartão | Em toda coleta especial | Alimentação do RN, condição clínica dele e da mãe, medicamentos usados na gestação e pelo RN, e DATA da transfusão | Transfusão compromete biotinidase, HAC, hemoglobinopatias e galactosemia; corticoide, dopamina, antibiótico e iodo alteram dosagens |
Triagem auditiva: qual protocolo, por grupo de risco
| Grupo | Exemplos de indicadores | Teste na maternidade | Se passa nas duas orelhas |
|---|---|---|---|
| Sem indicador de risco | — | EOAT | Acompanhamento nas consultas de puericultura da Atenção Primária |
| IRDA1 (perda coclear) | STORCH+Zika; medicação ototóxica; anomalias craniofaciais de 1º e 2º arcos branquiais; hereditariedade | EOAT | Acompanhamento na Atenção Primária |
| IRDA2 (retrococlear / neuropatia auditiva) | UTI neonatal >5 dias; peso <1.500 g; hiperbilirrubinemia com exsanguineotransfusão; ECMO; ventilação mecânica >5 dias; Apgar 0-4 no 1º min ou 0-6 no 5º; encefalopatia hipóxico-isquêmica; hemorragia periventricular | EOAT + PEATE-A (protocolo combinado) | Monitoramento em serviço especializado ou CER, com avaliações periódicas até a idade escolar |
| Exceções — vão direto ao diagnóstico | Permanência >3 meses em UTI neonatal; malformação de orelha, mesmo unilateral; meningite neonatal | Não se tria | Avaliação audiológica e seguimento no serviço especializado ou CER |
Depois da alta: quando repetir o reflexo vermelho na puericultura
| Momento | O que se faz | Onde |
|---|---|---|
| Primeiras 48 h de vida | Triagem Ocular Neonatal: inspeção dos olhos + teste do reflexo vermelho | Maternidade |
| 1º ano: 2, 6 e 9 meses | Teste do reflexo vermelho nas consultas de puericultura, com registro na caderneta | Atenção Primária |
| 2º ano: 12, 18 e 24 meses | Teste do reflexo vermelho | Atenção Primária |
| A partir do 3º ano | Uma vez ao ano, até concluir a fase pré-verbal e/ou entrar em rastreio escolar com teste de acuidade visual | Atenção Primária / Programa Saúde na Escola |
Fechar o acompanhamento de cada triagem
| Etapa | Registro necessário | O que fazer se a etapa falhar |
|---|---|---|
| Realização | Teste, método, data e resultado; motivo se não realizado | Organizar o local e a data da pendência antes da alta |
| Resultado pendente | Onde consultar e profissional responsável por conferir | Busca ativa pelo serviço; orientar família a não interpretar silêncio como normalidade |
| Resultado alterado | Achado, prioridade e encaminhamento/reteste agendado | Contato entre serviços quando a espera não atende à urgência |
| Confirmação/intervenção | Consulta realizada, conclusão e plano de seguimento | Reconvocar e resolver barreira concreta de acesso |
| Sinais clínicos apesar de triagem normal | Sintoma e exame atual | Investigar a criança; a triagem não encerra o diagnóstico diferencial |
A janela do pezinho aparece em duas redações oficiais: a portaria do alojamento conjunto e o manual técnico do Ministério da Saúde falam em 3º ao 5º dia; a norma de 2025 do Programa Nacional de Triagem Neonatal fala em preferencialmente a partir das 48 horas até o quinto dia. Coincidem no fim da janela e divergem 24 horas no começo — o bloco de divergências trata de como decidir.
Os cortes do coraçãozinho também têm duas redações vigentes: a descrição do procedimento na tabela do SUS (anormal com qualquer medida abaixo de 95% ou diferença ≥3%, a partir de 34 semanas) e o algoritmo de três faixas da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2022 (a partir de 35 semanas). A tabela acima segue o de 2022.
A conduta, hora a hora
A triagem só cumpre seu objetivo quando o resultado retorna e produz a próxima ação. Para cada teste, identifique população, janela, método, resultado, responsável por revisá-lo e destino se houver alteração. O interno confere a execução com a equipe e organiza a continuidade; uma orientação verbal sem local, data e responsável não encerra o cuidado. A criança com sinais de doença recebe avaliação clínica imediata, mesmo que a triagem tenha sido normal ou ainda não esteja na data prevista.
Duas advertências. Os prazos correm a partir do nascimento, em horas nas primeiras 48 e em dias de vida depois disso: o "3º dia" é o dia 3 de vida, não o terceiro dia depois da alta. E os marcos que mais falham não são os da maternidade — são os que dependem de alguém procurar a família depois.
Pré-natal e admissão para o parto
É obrigação legal e o único momento em que dá para combinar o depois com calma — e descobrir qual é a unidade básica da família, informação que vale mais na alta do que qualquer orientação genérica.
Prescrição- Informar a gestante e os acompanhantes, no pré-natal e no puerpério imediato, sobre a importância do teste do pezinho e sobre as eventuais diferenças entre as modalidades oferecidas no SUS e na rede privada — Lei nº 14.154/2021, art. 1º (§ 4º do art. 10 do ECA).
- Registrar na papeleta a unidade básica de referência da família e o ponto de coleta a ela vinculado — organização do fluxo de coleta, manual técnico do MS de 2016.
- Levantar antecedentes que definem protocolo depois: sorologias maternas do grupo STORCH, surdez familiar de início na infância, retinoblastoma em parente de 1º grau, medicações teratogênicas — Guia TAN 2025 (IRDA) e Guia TON 2026 (considerações especiais).
Primeiras horas de vida — no primeiro exame físico
Dois dos cinco testes são exame físico e não dependem da agenda de ninguém: faça-os você, na admissão do alojamento conjunto, dizendo à mãe o que está procurando.
Prescrição- Triagem Ocular Neonatal nas primeiras 48 horas, em todas as crianças nascidas vivas, por médico ou profissional qualificado sob supervisão médica, preferencialmente na maternidade — Guia TON 2026, item 5.1.
- Técnica: sala escurecida, criança calma, oftalmoscópio direto com lente em zero, examinador na mesma altura dos olhos do bebê, a 30-50 cm, mirando a pupila em ângulo reto, avaliando cada olho e comparando os dois, sem colírio midriático — Guia TON 2026, item 5.5.
- Avaliação do frênulo pelo Protocolo Bristol, por profissional capacitado da equipe que atende o binômio, com escore de 0 a 8 registrado na seção Observações da Caderneta da Criança — Lei nº 13.002/2014, art. 1º; Nota Técnica nº 11/2021-COCAM/MS, itens 2.3 a 2.4.5.
24 a 48 horas de vida — a janela mais curta do capítulo
Nesta etapa, conferir equipamento, técnica e condições do recém-nascido. Um resultado alterado não é diagnóstico, mas exige uma ação documentada. Um resultado negativo não substitui exame físico nem exclui toda cardiopatia, alteração auditiva ou doença metabólica. A alta depende do conjunto clínico e de um plano viável para os testes e resultados pendentes, não apenas de preencher cinco campos.
Prescrição- Oximetria em RN assintomático com IG ≥35 semanas, entre 24 e 48 horas, antes da alta: mão direita e um dos pés, extremidades aquecidas, onda de traçado homogênea — SBP, Manual de Orientação nº 4, 11/08/2022, item 1.4.
- Interpretar em três faixas: negativo (≥95% nos dois e diferença ≤3%); duvidoso (90-94% ou diferença ≥4%) que manda repetir após 1 hora, até 2 vezes; positivo (≤89%) que exige avaliação cardiológica e ecocardiograma, sem alta até esclarecer — SBP 2022, Figura 2.
- Triagem auditiva — etapa teste — entre 24 e 48 horas, na maternidade: EOAT nos sem risco e IRDA1; EOAT mais PEATE-A (30/35 dBNA) nos IRDA2. Falha em qualquer orelha: sair com o RETESTE JÁ AGENDADO para até o 15º dia, em ambas as orelhas — Guia TAN 2025, itens 4.2, 4.3.1 e 4.3.2.
- Na falha auditiva, verificar suspeita de CMV ou pesquisa direcionada prevista no serviço; quando indicada, organizar coleta e confirmação nos primeiros 21 dias, em paralelo ao reteste. Saliva deve ser colhida mais de uma hora após mamar; positividade requer confirmação urinária dentro da janela.
Antes da alta — a checagem que é competência do interno
Este é o marco em que o trabalho é inteiramente seu, e ele tem forma de lista — a norma federal transforma as triagens em critério de alta, não em recomendação. Percorra item a item, com a caderneta aberta, antes de assinar qualquer coisa.
Prescrição- Conferir, como critério de alta: oximetria e triagem ocular REALIZADAS; triagem auditiva assegurada no primeiro mês; triagem biológica assegurada preferencialmente entre o 3º e o 5º dia — Portaria MS nº 2.068/2016, art. 9º, parágrafo único, inciso V.
- Agendar com a Atenção Básica o retorno entre o 3º e o 5º dia de vida (5º Dia de Saúde Integral) e preencher todos os dados na Caderneta da Criança — Portaria MS nº 2.068/2016, art. 9º, parágrafo único, incisos IX e X. Os resultados vão na Parte II, seção Triagens Neonatais — Cofen, Parecer nº 16/2025.
- Escrever o RESULTADO com a data, não a palavra "realizado": SpO2 da mão direita e do pé, passa ou falha por orelha e com qual procedimento, reflexo vermelho em cada olho, escore do Bristol, e onde e quando será o pezinho. Se o serviço não realiza algum teste, a criança sai com encaminhamento agendado e a APS é comunicada — Guia TAN 2025, item 4.1; Guia TON 2026, item 5.7.
3º ao 5º dia de vida — o teste do pezinho e o retorno
É o único dos cinco que acontece depois que você perdeu o paciente de vista, e o mais fácil de perder. O retorno do 5º Dia de Saúde Integral e a janela do pezinho coincidem por desenho.
Prescrição- Coleta da primeira amostra em papel-filtro, preferencialmente entre o 3º e o 5º dia de vida, com lanceta autorretrátil estéril de 1,8-2,0 mm nas laterais da região plantar do calcanhar — Portaria MS nº 2.068/2016, art. 9º, parágrafo único, inciso V; manual técnico do MS de 2016.
- Recusa dos familiares: orientar sobre os riscos e documentar com assinatura dos pais ou responsáveis. Coleta após o 28º dia é condição de exceção e exige avaliação do serviço médico — manual técnico do MS de 2016.
- Internado ou prematuro: esquema seriado de três amostras — admissão na UTI antes das intervenções; 48-72 h; alta ou 28 dias, o que vier primeiro —, por punção venosa, sem usar linha de infusão, e com os dados adicionais no cartão, inclusive a data da transfusão — manual técnico do MS de 2016.
Do 15º ao 30º dia — reteste auditivo, olho e quem nasceu fora
Reteste auditivo e confirmação etiológica, quando indicada, caminham em paralelo. A prioridade ocular depende do achado: leucocoria ou ausência do reflexo exigem contato imediato com oftalmologia; não entram numa espera rotineira de 30 dias. Para resultado apenas duvidoso, o médico reavalia prontamente e define encaminhamento e prioridade, sem repetir indefinidamente. Registre data oferecida, serviço e quem verificará o comparecimento.
Prescrição- Reteste auditivo até o 15º dia, em ambas as orelhas, com o mesmo procedimento em que houve falha, preferencialmente no mesmo serviço. Falha no reteste, mesmo em uma orelha: encaminhamento imediato ao serviço especializado ou CER, com a família saindo com o agendamento definido — Guia TAN 2025, item 4.3.2.
- Reavaliar prontamente o TRV duvidoso. Persistência de alteração exige avaliação oftalmológica completa com prioridade clínica definida; leucocoria ou ausência do reflexo exigem contato e encaminhamento imediatos. O prazo administrativo descrito no Guia TON em consulta pública não é autorização para adiar suspeita de doença que ameace visão ou vida.
- Nascidos em domicílio, fora do hospital, ou em maternidade sem TAN estruturada: triagem auditiva dentro do primeiro mês em centro de referência ou ambulatório especializado, com referenciamento sob responsabilidade da APS. TON não realizada na maternidade: fazer na 1ª consulta de puericultura, na primeira semana — Guia TAN 2025, item 4.1; Guia TON 2026, item 5.1.
Até 3 e até 6 meses, e a busca ativa a qualquer momento
Os dois prazos que definem se a triagem auditiva valeu alguma coisa não estão nas mãos do interno — mas é ele quem escreve o encaminhamento que os torna possíveis. E o marco que decide o desfecho não tem procedimento: tem telefone, agente comunitário e prontuário.
Prescrição- Concluir o diagnóstico audiológico até os 3 meses, com comparecimento de pelo menos 90% dos encaminhados; iniciar terapia fonoaudiológica em 95% dos casos confirmados assim que concluído o diagnóstico e adaptar aparelho de amplificação em 95% das perdas maiores que 30 dB no prazo de um mês — Guia TAN 2025, indicadores de qualidade. Nos prematuros, considerar idade corrigida.
- Manter registro das solicitações de busca ativa dos casos reconvocados e documentar a entrega dos resultados, com ou sem alteração, às famílias; definir uma pessoa como ponto focal das comunicações de triagem no serviço — manual técnico do MS de 2016.
- Busca ativa sistemática, convocação e reconvocação, com monitoramento do encaminhamento E do retorno, articulando maternidade, Atenção Primária e atenção especializada — Guia TON 2026, itens 5.7 e 5.8; Guia TAN 2025, item 4.1.
Como saber se está funcionando
Em quase todo capítulo de internato, reavaliar é olhar o paciente de novo. Aqui é diferente e é mais difícil: o que se reavalia é um percurso, e o paciente já foi embora. A pergunta "está funcionando?" tem, neste tema, uma tradução exata — o resultado chegou a alguém, essa pessoa entendeu, a criança compareceu, e compareceu dentro do prazo.
Existe um jeito honesto de medir isso, e ele não depende de sistema de informação sofisticado. São cinco perguntas que qualquer plantonista pode fazer sobre a própria maternidade e que qualquer equipe de unidade básica pode fazer sobre o próprio território: quantos saíram com os cinco feitos ou agendados; quantos dos que falharam voltaram; quantos voltaram no prazo; quantos resultados alterados foram efetivamente entregues à família; e quantos chegaram ao serviço de referência.
Os indicadores abaixo têm alvos publicados para a triagem auditiva, que é a que tem guia nacional mais recente. Para os outros testes, o alvo é o prazo da norma. Onde o dado não existe no serviço, o próprio fato de ele não existir é o achado — e é a informação que se leva para a coordenação, não para o leito.
Esperado: Cobertura da triagem auditiva em pelo menos 95% dos nascidos vivos, com meta de 100%. Para os demais testes, o alvo é 100% dos elegíveis com o teste realizado ou com encaminhamento agendado antes da alta
Se não melhora: O problema quase nunca é adesão da família: é escala, equipamento ou profissional. Levante em qual dos cinco a perda acontece e em que turno — ausência de fonoaudiólogo no fim de semana e oxímetro sem sensor neonatal são as duas causas mais comuns. É pauta de coordenação, e o registro nominal de quem saiu sem o teste é o que a sustenta.
Esperado: Todo recém-nascido que falhou na etapa teste realizando o reteste em ambas as orelhas até o 15º dia, preferencialmente no mesmo serviço
Se não melhora: Verificar se a família saiu da maternidade COM o agendamento em mãos — sem isso o reteste vira sorte. Se o serviço não consegue receber por via ambulatorial, o gestor precisa estabelecer fluxo alternativo e a criança deve sair com encaminhamento para o serviço de referência. Acionar a APS para busca ativa nominal dos faltosos
Esperado: Entre 2% e 4% dos neonatos triados
Se não melhora: Muito acima disso sugere problema de técnica ou de ambiente — criança agitada, vérnix no conduto, ruído, ou uso do módulo diagnóstico em vez do módulo triagem. Muito abaixo sugere que a falha não está sendo registrada como falha. Nos dois casos a correção é treinamento, não mudança de corte.
Esperado: Pelo menos 90% dos encaminhados comparecendo, com diagnóstico concluído até os 3 meses e intervenção iniciada até os 6
Se não melhora: Faltar à consulta de diagnóstico não é desinteresse; costuma ser distância, transporte e horário. Acionar a equipe da APS do território para busca ativa e reagendamento, e verificar se a regulação local trata esses casos como prioritários. Perder a janela dos 6 meses custa linguagem oral, e esse custo não se recupera depois
Esperado: Avaliação especializada na prioridade definida pelo achado, com contato imediato nos sinais de leucocoria ou ausência do reflexo. Confirmar a realização do atendimento e o plano subsequente.
Se não melhora: Se a vaga não corresponde à urgência clínica, discutir diretamente com oftalmologia e regulação. Não esperar a fila ultrapassar 30 dias para priorizar leucocoria. Registrar achado, contatos, destino e responsável por acompanhar o acesso.
Esperado: Resultado retirado, entregue à família com registro documentado, e transcrito na Caderneta da Criança
Se não melhora: Resultado que fica no ponto de coleta é resultado que não existe. Confira o controle de remessas de amostras enviadas e de resultados recebidos e o registro das solicitações de busca ativa dos reconvocados. Criança sem primeira amostra e já fora da janela: colha assim mesmo, e depois do 28º dia trate como coleta de exceção, com avaliação médica.
Onde o erro machuca
O dano: A unidade básica recebe uma criança sobre a qual não sabe nada. Na melhor hipótese, repete tudo e gasta a agenda de alguém; na pior, assume que está resolvido e não faz busca ativa de um resultado alterado que ninguém foi buscar. É o erro que transforma cinco testes feitos em zero testes úteis.
Como pegar a tempo: Escreva número e data: saturação da mão direita e do pé, passa/falha por orelha e com qual procedimento, reflexo vermelho presente ou ausente em cada olho separadamente, escore do Bristol, e onde e quando será o pezinho. A norma federal do alojamento conjunto exige o preenchimento de todos os dados na Caderneta da Criança como critério de alta — é lista de conferência, não formalidade.
O dano: A circulação transicional ainda está se acomodando e a taxa de falso-positivo salta de 0,05% para 0,5% — dez vezes. Cada falso-positivo consome um ecocardiograma num sistema que não tem ecocardiograma sobrando e assusta uma família sem motivo. E, se o resultado vem normal nessa fase, ele tampouco tranquiliza: a manifestação da cardiopatia canal-dependente depende do fechamento do canal, que vem depois.
Como pegar a tempo: Aferir entre 24 e 48 horas de vida. Se a alta está prevista para antes disso, a discussão é sobre o horário da alta — a norma recomenda permanência mínima de 24 horas em alojamento conjunto, e a oximetria realizada é critério de alta.
O dano: Nos dois sentidos o dano é real. Dizer à mãe que o bebê 'não passou no teste de audição' sem explicar que a causa mais comum é vérnix ou líquido produz angústia e, às vezes, abandono do seguimento. Tratar como irrelevante produz o oposto: a família não volta, o reteste não acontece, e a perda permanente é diagnosticada aos dois anos, com a janela de linguagem fechada.
Como pegar a tempo: Use a expressão resultado não satisfatório e explique que ela não confirma perda auditiva. Agende reteste das duas orelhas conforme o programa, com data e local. A repetição não impede investigação etiológica em paralelo: quando houver indicação de pesquisa de CMV, preserve coleta e eventual confirmação urinária de saliva positiva nos primeiros 21 dias, conforme o capítulo de infecções congênitas.
O dano: É o teste que mais se perde no Brasil, e a perda não é aleatória: concentra-se onde o pré-natal já era frágil. Uma criança sem coleta é uma criança em que fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito e hiperplasia adrenal congênita — todas tratáveis, todas silenciosas no começo — vão se manifestar como deficiência intelectual, atraso de crescimento ou choque.
Como pegar a tempo: Nome do lugar, dia da semana, horário, e a frase que a mãe vai repetir para si mesma: 'entre o terceiro e o quinto dia de vida, no posto, com a caderneta'. Agende o retorno do 5º Dia de Saúde Integral, que é critério de alta na norma federal e cai exatamente na janela do exame.
O dano: As emissões otoacústicas são geradas na cóclea, antes do nervo. Numa criança com mais de cinco dias de UTI, hiperbilirrubinemia em nível de exsanguineotransfusão, anóxia grave ou ventilação prolongada, a perda esperada é retrococlear ou neuropatia auditiva — e ela passa no teste. O resultado normal é lido como alta liberada, e a criança volta aos dois anos sem falar.
Como pegar a tempo: Levante os indicadores de risco no prontuário, não no resumo de alta. Presença de qualquer IRDA2 obriga o protocolo combinado: emissões otoacústicas mais potencial evocado automático. Falha em qualquer um dos dois já conta como falha.
O dano: Procedimento com risco de sangramento e de recidiva, realizado em criança que não tinha problema para resolver. E, pior, o problema real da dupla — pega, posicionamento, ingurgitamento, dor — deixa de ser investigado porque "já foi tratado".
Como pegar a tempo: O gatilho da conduta é a interferência na amamentação atribuída ao frênulo, e o escore é apenas um dos elementos. Avalie a mamada com instrumento estruturado, reavalie antes da alta, exclua as outras causas, e só então discuta o procedimento — com informação honesta à família sobre a força da evidência e com termo de consentimento assinado.
O dano: Um teste do coraçãozinho negativo não exclui cardiopatia (sensibilidade de 76%, e a coarctação é a que mais escapa). Uma triagem auditiva satisfatória não exclui perda leve nem de início tardio. Um reflexo vermelho presente não exclui retinopatia da prematuridade nem opacidade parcial. Quem toma o normal como alta definitiva desliga o radar na criança que vai adoecer devagar.
Como pegar a tempo: Trate os cinco como o que são: filtros populacionais. Mantenha o exame físico completo antes da alta — pulsos, perfusão, frequência respiratória, ausculta —, mantenha o reflexo vermelho na puericultura na periodicidade da tabela, e trate a preocupação dos pais com audição, fala ou linguagem como indicação de reencaminhamento em qualquer idade.
O que dizer ao paciente e à família
A mãe que recebe alta não vai lembrar de nada dito em linguagem técnica. Vai lembrar de três coisas: se o bebê está bem, o que ela precisa fazer, e quando. Toda a conversa sobre triagem neonatal cabe nesse formato — e a parte mais importante dela é a que trata do que ainda não aconteceu.
Há uma dificuldade específica aqui: você precisa comunicar risco sobre uma criança que parece perfeita. A saída não é minimizar nem dramatizar — é explicar o que o teste faz, o que ele não faz, e qual é o próximo passo com data. Três regras cobrem quase tudo: nomeie o teste pelo nome popular, porque é o que ela vai usar na recepção do posto; diga sempre a data e o lugar, nunca só a indicação; e não use a palavra "normal" quando o correto é "passou nesta etapa".
Explicando os cinco testes no alojamento conjunto, antes da alta
“"Vou explicar os cinco exames que todo bebê faz. O do olhinho e o da linguinha eu já fiz aqui, no exame dele — o do olhinho é uma luz que a gente joga no olho para ver se está tudo transparente por dentro, e o da linguinha é para ver se a língua se mexe bem para mamar. O do coraçãozinho é esse aparelhinho na mãozinha e no pezinho, que mede o oxigênio. O da orelhinha é um fone pequeno que mede se o ouvido responde. E o do pezinho é o furinho no calcanhar, que a senhora vai fazer no posto entre o terceiro e o quinto dia de vida dele — isto é, entre quinta e sábado. Tudo isso vai anotado nesta caderneta, e a caderneta é a senhora que guarda."”
Não diga: Despejar os cinco nomes técnicos de uma vez. E não diga "são exames de rotina" como se fossem burocracia: são os exames que encontram doença antes de ela aparecer, e é isso que faz a mãe voltar.
O bebê não passou na triagem auditiva (etapa teste)
“"O exame de audição dele não deu o resultado que a gente precisa ver, no ouvido direito. Isso é comum e na maioria das vezes não é problema de audição — pode ser um pouco de resíduo dentro do ouvidinho, que é normal nesses primeiros dias, ou o bebê estar inquieto na hora. Por isso a gente repete. Marquei para o dia 22, aqui mesmo, às 9h — está escrito neste papel e na caderneta. É importante vir, porque se der de novo a gente investiga direito. Repetimos nos dois ouvidos, mesmo tendo sido só um desta vez."”
Não diga: "Ele não passou" e ponto. E não diga "provavelmente não é nada" — a frase que funciona é a que dá a explicação provável E a data. Também não deixe a mãe sair sem o papel do agendamento na mão.
Teste do coraçãozinho positivo — a alta não vai sair hoje
“"Preciso conversar uma coisa importante com a senhora. O oxigênio do bebê está mais baixo do que deveria, mesmo repetindo. Ele está bem agora, mamando e rosado, e por isso a senhora não vê nada de errado — mas esse exame serve exatamente para encontrar coisas que ainda não aparecem. Pode ser um problema no coração que precisa de tratamento e que é perigoso descobrir só em casa. Por isso ele não vai ter alta hoje: vamos fazer um ultrassom do coração e o cardiologista vai examiná-lo. Assim que eu tiver o resultado, eu venho contar para a senhora."”
Não diga: "É só um exame a mais, por precaução." Não é — é uma suspeita, e tratá-la como formalidade faz a família assinar alta a pedido e ir embora. Também não antecipe cirurgia nem prognóstico antes do ecocardiograma.
Reflexo vermelho alterado em um dos olhos
“"No exame dos olhos, o reflexo do olho esquerdo dele veio diferente do direito. Esse exame mostra se a luz consegue entrar e sair do olho sem nada no caminho. Quando vem diferente, pode ser alguma coisa dentro do olho que precisa ser vista por um oftalmologista, com um exame completo. Não dá para saber o que é só com essa luz. Estou encaminhando com prioridade e quero que essa consulta aconteça dentro deste mês. Vou anotar aqui na caderneta e a senhora leva este encaminhamento."”
Não diga: Falar em catarata, tumor ou cegueira antes do exame especializado. E não entregue um encaminhamento sem prazo — "procure um oftalmologista" vira consulta em seis meses, e nesse tema seis meses mudam o desfecho.
Ligando para uma família que não voltou depois de um resultado alterado
“"Bom dia, é da unidade de saúde. Falo com a mãe do [nome]? O exame do pezinho dele veio com uma alteração que precisa ser repetida — não quer dizer que ele esteja doente, mas a gente precisa refazer para ter certeza, e não pode demorar. Consigo uma vaga amanhã de manhã. A senhora consegue vir? Se transporte for problema, me diga que a gente procura uma solução daqui."”
Não diga: Deixar recado genérico do tipo "comparecer à unidade". Também não dê o resultado como diagnóstico por telefone. E não registre 'família faltosa' sem ter perguntado o que impede a família de vir — distância, transporte e horário explicam a maioria das faltas.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Preferencialmente a partir das 48 horas até o quinto dia (norma de 2025 do Programa Nacional de Triagem Neonatal)
A norma que reorganizou o Programa Nacional de Triagem Neonatal em 2025 estabelece que todo recém-nascido tem direito ao acesso aos testes de triagem neonatal preferencialmente a partir das quarenta e oito horas até o quinto dia de vida. O argumento é de acesso: 48 horas é o momento em que a maioria das crianças ainda está no hospital, e antecipar o início da janela reduz o número de famílias que dependem de voltar ao serviço para colher.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 7.293, de 26 de junho de 2025, conforme síntese oficial publicada no Conass Informa nº 96/2025.
Período ideal entre o 3º e o 5º dia de vida (manual técnico do Ministério da Saúde e norma do alojamento conjunto)
O manual técnico de triagem neonatal biológica do Ministério da Saúde recomenda que o período ideal de coleta da primeira amostra esteja compreendido entre o 3º e o 5º dia de vida do bebê, devido às especificidades das doenças diagnosticadas. A norma federal do alojamento conjunto usa a mesma redação ao listar, como critério de alta, a triagem biológica assegurada preferencialmente entre o 3º e o 5º dia. O argumento é analítico: mais tempo de alimentação e mais distância do pico fisiológico de TSH melhoram sensibilidade e especificidade ao mesmo tempo.
Brasil. Ministério da Saúde. Triagem neonatal biológica: manual técnico. Brasília, 2016 (período ideal de coleta), reproduzido no material do IFF/Fiocruz de 2023; e Portaria MS nº 2.068, de 21 de outubro de 2016, art. 9º, parágrafo único, inciso V.
As duas redações fecham a janela no mesmo lugar — o quinto dia — e divergem em 24 horas no começo, o que quase nunca decide o desfecho da criança. Decida pelo risco de perda de seguimento, que é o que de fato mata essa triagem no Brasil. Família com vínculo frágil com a rede, moradia distante, outro município, adolescente sem acompanhante ou falta ao pré-natal: colha antes de a alta acontecer, assim que completar 48 horas — uma amostra de 48 horas existe, uma amostra do terceiro dia que ninguém colheu não. Família com retorno garantido: prefira a janela clássica do 3º ao 5º dia, que é a de melhor desempenho analítico. E, colhendo antes das 48 horas por motivo excepcional, sinalize data e hora no cartão — é o que permite ao laboratório interpretar um TSH limítrofe. O erro que os dois lados condenam é o mesmo: a criança que completa uma semana sem nenhuma amostra.
Três faixas, a partir de 35 semanas (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022)
O manual de orientação dos Departamentos Científicos de Cardiologia e Neonatologia da SBP, de agosto de 2022, aplica o teste a recém-nascidos assintomáticos com idade gestacional igual ou maior que 35 semanas e trabalha com três faixas: negativo com SpO2 ≥95% nos dois pontos e diferença ≤3%; duvidoso entre 90% e 94% ou com diferença ≥4%, repetindo após 1 hora por até duas vezes; positivo com SpO2 ≤89%. O argumento é o falso-positivo: a faixa duvidosa com reteste reduz consideravelmente o número de encaminhamentos desnecessários ao ecocardiograma.
Afiune JY et al. Sistematização do atendimento ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de cardiopatia congênita. Manual de Orientação nº 4, DC de Cardiologia e Neonatologia da SBP, 11 de agosto de 2022, item 1.4 e Figura 2.
Anormal abaixo de 95% ou com diferença de 3% ou mais, a partir de 34 semanas (descrição do procedimento na tabela do SUS, 2018, e documento original da SBP, 2011)
A descrição do procedimento 02.11.02.007-9 na tabela do SUS define a população como recém-nascido aparentemente saudável a partir de 34 semanas, entre 24 e 48 horas de vida, e estabelece que o resultado será considerado anormal caso qualquer medida de SpO2 seja menor que 95% ou haja diferença igual ou maior que 3% entre as medidas. É a mesma régua do documento científico original da SBP, de 2011, ainda publicado, que orientava repetir em 1 hora e, confirmando-se, realizar ecocardiograma nas 24 horas seguintes. O argumento é de sensibilidade: um corte mais alto deixa passar menos cardiopatia.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.940, de 28 de junho de 2018, descrição do procedimento 02.11.02.007-9, conforme reproduzida no Conass Informa nº 134; e SBP, Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal, 7 de novembro de 2011.
Repare no que não é divergência: nos dois documentos, SpO2 ≥95% nos dois pontos com diferença ≤3% é normal, e SpO2 muito baixa é doença até prova em contrário. O conflito está no meio da escala — a criança com 92%, ou com 96% na mão e 92% no pé. Pela régua de 2018 ela já é anormal e vai ao ecocardiograma; pela de 2022 é duvidosa e ganha até duas repetições de uma hora antes disso. Decida pelo que é reversível: repetir custa uma hora e não fere ninguém, mandar para casa custa a vida. Use o algoritmo de 2022, que é o mais recente e o que a sociedade nacional mantém — e trate a faixa duvidosa como compromisso com horário marcado: se você não vai conseguir garantir a segunda e a terceira medidas antes da alta, trate como positivo e chame a avaliação cardiológica. Entre 34 e 35 semanas, onde os documentos discordam da população, o desempate é clínico: a idade gestacional menor não deixa a criança imune à cardiopatia; faça o teste sabendo que ele não foi validado nessa faixa — o que muda é o peso da oximetria isolada, não a obrigação de examinar pulsos, perfusão e ausculta antes da alta.
Aplicar o protocolo em todos, e indicar frenotomia quando o escore é baixo e há dificuldade atribuível ao frênulo
A lei federal obriga a realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em todos os hospitais e maternidades, e a orientação nacional escolheu o Protocolo Bristol pela praticidade, pela validação com profissionais não especialistas em disfunções orofaciais e pela capacidade de predizer problemas de amamentação. Com escore igual ou menor que 3, dificuldade atribuída ao frênulo e ausência de outros fatores explicativos, o documento considera boa prática a indicação do procedimento cirúrgico.
Brasil. Lei nº 13.002, de 20 de junho de 2014, art. 1º; e Nota Técnica nº 11/2021-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS, itens 2.3 e 2.4.
Tratar a indicação com reserva, porque a evidência não sustenta o benefício e o risco de sobrediagnóstico é real
O mesmo documento oficial registra que as evidências sobre a associação entre anquiloglossia e dificuldades na amamentação não são robustas, que a literatura não é consensual quanto ao melhor teste diagnóstico e que a força de evidência é baixa ou insuficiente quanto à melhoria da amamentação e à redução da dor nos mamilos após a frenotomia. Por isso exige informar a família sobre a ausência de comprovação científica de causalidade e de benefício, alertar sobre hemorragia e recidiva e obter termo de consentimento. O objetivo declarado da padronização é prevenir o subdiagnóstico, reduzir o sobrediagnóstico e evitar iatrogenias.
Nota Técnica nº 11/2021-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS, itens 2.2, 2.3.2, 2.4.2, 2.4.3 e 3.2.
Esta é a divergência interna a um único documento, e é honesta: a lei obriga a avaliar, e a ciência não autoriza a operar por escore. Separe as duas perguntas. Avaliar o frênulo não tem discussão: é exame físico, é obrigação legal, leva trinta segundos e vai registrado na caderneta. Intervir depende inteiramente de uma dupla com dificuldade real na amamentação, avaliada por observação de uma mamada inteira, com as causas mais comuns excluídas antes — pega, posicionamento, ingurgitamento, fissura, frequência das mamadas. Mamada boa com escore baixo não indica nada, e dizer isso à família é parte do cuidado. Mamada ruim com o frênulo como explicação restante: decisão compartilhada e informada, incluindo a fraqueza da evidência — e é justamente por ela ser fraca que a decisão pertence à mãe, não ao escore. O que mais protege a criança aqui não é cortar nem deixar de cortar: é garantir suporte à amamentação de qualquer forma, com ou sem procedimento.
O raciocínio, em voz alta
Você está no alojamento conjunto às 8h. Leito 7: menino, 30 horas de vida, 38 semanas e 4 dias, parto cesáreo por iteratividade, 3.020 gramas, Apgar 9 e 10, mãe de 28 anos, pré-natal completo, sorologias negativas. Está mamando, rosado, ativo, exame físico sem alterações. A técnica de enfermagem anotou na papeleta, há duas horas: 'oximetria MSD 96% / MI 91%'. A alta está prevista para as 14h.
o que penso agora
Duas leituras possíveis do mesmo par de números, e elas mudam a conduta. Se eu olhar valor isolado, 96% e 91% são 'quase normais' e o bebê está bonito. Se eu olhar a diferença, são 5 pontos percentuais entre o ponto pré-ductal e o pós-ductal — e o corte é 4. Ou seja: teste duvidoso. E teste duvidoso é um resultado que EXIGE ação, não um resultado intermediário que se pode arquivar. A idade gestacional é 38 semanas, então ele está dentro da população em que o teste foi validado.
o que faço primeiro — e o que digo
Não peço ecocardiograma ainda. Repito a medida, agora eu mesmo, com o protocolo certo: sensor neonatal, mão direita e um dos pés, extremidades aquecidas, esperando a onda do monitor ficar homogênea antes de ler. E digo à mãe, sem drama e sem esconder: 'o oxigênio dele deu um pouquinho diferente entre a mão e o pé; vou repetir agora com ele mais quentinho, porque muitas vezes normaliza. Se não normalizar, vamos chamar o cardiologista antes de vocês irem para casa'.
primeira repetição — 8h20
Mão direita 96%, pé 92%. Diferença de 4. Ainda duvidoso. Aqui vale lembrar a regra: o duvidoso se repete após 1 hora, por até duas vezes. Não é 'repetir até dar normal' — são duas repetições, e a terceira avaliação é a que decide. Enquanto espero, refaço o exame físico com outra pergunta na cabeça: pulsos femorais comparados aos braquiais, tempo de enchimento capilar, frequência respiratória em repouso, ausculta de segunda bulha. Frequência respiratória de 52, pulsos femorais palpáveis mas de amplitude menor que os braquiais.
o que a resposta muda no que eu penso
Esse achado de exame reordena tudo. Diferença pré-pós-ductal com pulsos femorais mais fracos aponta para obstrução no arco aórtico — coarctação crítica ou hipoplasia do arco —, que é justamente a cardiopatia que a oximetria mais deixa passar e a que descompensa de forma mais brutal quando o canal fecha, com choque a partir das 24 horas. O teste, agora, não é mais o dono da decisão: ele levantou a lebre, e o exame físico a confirmou.
9h25 — terceira avaliação
Mão direita 95%, pé 91%. Diferença de 4, mantida após a terceira avaliação. Pela régua, isso É teste positivo. Chamo a neonatologista, digo os três números em voz alta e acrescento o achado dos pulsos. Suspendo a alta e escrevo no prontuário a razão: 'teste do coraçãozinho positivo após reteste (dif. pré/pós-ductal ≥4% em três medidas) + pulsos femorais de menor amplitude — mantido internado para avaliação cardiológica e ecocardiograma'.
o desfecho — e as outras quatro triagens
O ecocardiograma mostra coarctação de aorta com canal arterial ainda pérvio, e a criança é transferida para o centro de referência com prostaglandina em curso. Antes da transferência, faço o que quase se perde nesses momentos: confiro as outras quatro. Reflexo vermelho presente e simétrico nos dois olhos, feito ontem. Escore de Bristol 7, mamada boa. Triagem auditiva ainda não feita — e agora ele vai para uma UTI, o que provavelmente o colocará no grupo IRDA2, com protocolo combinado. Anoto isso no resumo de transferência, junto com o pedido de coleta do pezinho conforme o esquema seriado do internado. Escrevo tudo na caderneta e entrego à mãe.
o que este caso ensina
Três coisas. A primeira: o número que salvou essa criança não foi uma saturação baixa — foi uma subtração. Diferença conta tanto quanto valor absoluto, e é a parte do teste que mais se ignora. A segunda: triagem levanta a suspeita, exame físico a qualifica, e nenhum dos dois substitui o outro; foram os pulsos femorais que transformaram um 'duvidoso' em uma hipótese com nome. A terceira: um paciente que entra numa cadeia de alta complexidade é exatamente aquele em que as outras triagens se perdem, porque todo mundo passa a olhar só para o problema grande. A lista dos cinco existe para sobreviver a isso.
Faça você
Mesmo plantão, leito 11. Menina, 4 dias e 6 horas de vida, 36 semanas e 2 dias, 2.480 gramas, nascida de parto vaginal. Ficou 3 dias na UTI neonatal por desconforto respiratório precoce com suspeita de sepse: recebeu ampicilina e gentamicina por 72 horas, ventilação não invasiva por 36 horas, hemoculturas negativas, e recebeu uma transfusão de concentrado de hemácias no segundo dia por anemia. Voltou ontem para o alojamento conjunto, mama bem, exame físico normal, e a alta está liberada para hoje. O resumo de alta da UTI diz: 'RN estável, triagens neonatais a realizar'. Na caderneta não há nada escrito. Você tem 40 minutos antes da visita.
o que cada dado do histórico muda
A gentamicina é medicação ototóxica, o que é indicador de risco do grupo IRDA1. A permanência em UTI foi de 3 dias — menos de cinco —, então ela não entra no IRDA2 por esse critério. A transfusão de hemácias interfere na leitura de várias doenças do painel do pezinho. E a idade gestacional de 36 semanas a coloca acima do limite de validação do teste do coraçãozinho pela régua brasileira vigente.
o que NÃO vou fazer
Não vou dar alta com 'triagens a realizar' repetido na minha letra. Não vou pedir o protocolo combinado de triagem auditiva só porque ela passou pela UTI — três dias não é o critério, e ocupar o aparelho errado atrasa quem precisa dele. E não vou colher o pezinho sem escrever nada sobre a transfusão no cartão.
conduta
— sua vez —
Ver como fecharíamos
Faça os cinco antes de a alta sair, na ordem que aproveita o tempo. Comece pelo que é seu e não depende de ninguém: inspeção dos olhos e teste do reflexo vermelho com oftalmoscópio em dioptria zero, sala escurecida, bebê calmo, comparando os dois olhos — e avaliação do frênulo pelo Protocolo Bristol, com o escore anotado na seção Observações da caderneta. Em seguida a oximetria: ela tem 36 semanas e 2 dias, está assintomática e já passou das 48 horas, então aplique o algoritmo de três faixas na mão direita e em um dos pés, com extremidades aquecidas. Peça a triagem auditiva ainda hoje com emissões otoacústicas transientes: o indicador presente é o uso de medicação ototóxica, que é IRDA1 e se tria com emissões isoladas — três dias de UTI não atingem o critério de IRDA2, que exige mais de cinco. Se falhar em qualquer orelha, ela não sai sem o reteste agendado, em ambas as orelhas, para até o 15º dia de vida; se o serviço não conseguir marcar, sai com encaminhamento definido ao serviço de referência, e a APS é comunicada. Para o pezinho, ela está com 4 dias e 6 horas — dentro da janela do 3º ao 5º dia —, então colha hoje em papel-filtro, nas laterais da região plantar do calcanhar; e, como é coleta especial, preencha os dados adicionais obrigatórios: prematuridade, alimentação, antibióticos usados e, sobretudo, a DATA DA TRANSFUSÃO, porque ela compromete a interpretação de biotinidase, hiperplasia adrenal congênita, hemoglobinopatias e galactosemia. Registre também, no seguimento, a necessidade de reavaliação — prematuros são mais predispostos a falso-positivo e falso-negativo. Por fim, escreva na Caderneta da Criança, na Parte II, seção Triagens Neonatais, o resultado de cada teste com a data — não a palavra 'realizado' —, agende o retorno precoce com a Atenção Básica e diga à mãe, numa frase que ela consiga repetir na recepção do posto, o que foi feito, o que falta e quando. Se algum dos cinco não puder ser feito no seu serviço, a obrigação não desaparece: vira encaminhamento com data, em papel, na mão da mãe, e comunicado à equipe da unidade básica dela.
Pelo algoritmo SBP de 2022, 91% no pé e diferença de cinco pontos configuram resultado duvidoso. Repetir nos dois sítios após uma hora; se persistir duvidoso, repetir mais uma vez após outra hora. Persistência na terceira aferição configura positivo e requer avaliação neonatal/cardiológica e ecocardiograma, sem alta até esclarecimento. Valor ≤89% em qualquer sítio ou deterioração clínica exige avaliação imediata, sem esperar as três aferições. Resultado negativo exige valores ≥95% e diferença ≤3 pontos. A triagem alterada não identifica sozinha uma cardiopatia específica e pode refletir outras causas de hipoxemia. Algoritmos de outras entidades/edições podem diferir; esta questão usa expressamente SBP 2022.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Com uma alta neonatal simulada, confira os cinco percursos: realização, resultado, responsável e próxima ação. Use as tabelas para interpretar uma oximetria alterada e uma falha auditiva. Explique por que reteste auditivo e investigação de CMV indicada têm calendários distintos e pratique a orientação à família. Em um reflexo branco, demonstre como acionar a referência e documentar a urgência.
Em 30 dias
Revise com o preceptor três altas recentes, sem registrar identificadores em material de estudo. Verifique se os resultados chegaram, se os retestes foram realizados e se as alterações tiveram avaliação e intervenção. Escolha uma pendência e acompanhe sua resolução com a equipe: identifique a barreira e confirme quem assume o próximo contato. Compare o painel efetivamente ofertado pelo serviço com o que foi explicado à família.
Agora atenda
Recém-nascido de termo em alojamento conjunto, com alta prevista para hoje, cuja mãe quer ir embora o quanto antes. Conduza a visita: confira as cinco triagens, reconheça o resultado que não pode esperar, decida o que fazer com o duvidoso, explique à mãe em palavras que ela use o que foi feito, o que falta e quando, e diga o que você escreveria na caderneta e no resumo de alta.