O marco que ela tinha e perdeu

Por que a ordem importa mais do que a data

O desenvolvimento motor e o de linguagem seguem uma sequência bastante fixa, e é a sequência, não o calendário, que carrega a informação clínica. A criança senta antes de ficar em pé e fica em pé antes de andar; duplica sílabas antes de dizer palavra e diz palavra antes de juntar duas. O manual da sociedade de pediatria observa, no entanto, que o ritmo varia muito entre crianças e que engatinhar é adquirido em idades amplamente variáveis — há crianças de desenvolvimento normal que nunca engatinham. Repare que engatinhar não está entre os sessenta e oito marcos da caderneta, e essa ausência é deliberada: um marco que muitas crianças normais pulam não serve como critério.

A consequência prática é que a ausência isolada de um marco motor grosso dentro da faixa diz pouco, enquanto a quebra da ordem diz muito. Uma criança que anda sem apoio mas não senta sem apoio não é uma criança adiantada no primeiro item e atrasada no segundo: é uma criança cujo exame precisa ser refeito, porque a combinação não existe no desenvolvimento típico e quase sempre significa que um dos dois itens foi mal pesquisado. Antes de classificar, releia a coluna Como pesquisar da caderneta e refaça o marco discordante. A tabela descreve a técnica de cada um dos sessenta e oito itens com esse propósito.

É também por causa da sequência que a caderneta manda voltar uma faixa quando algo falta. Não é rigor burocrático: é o modo de descobrir se a criança está lenta ou se ela parou. Uma criança de dezesseis meses que não fala três palavras mas diz uma palavra e mostra o que quer está avançando devagar dentro da sequência. Uma criança de dezesseis meses que não fala três palavras e também não diz nenhuma palavra parou em algum ponto anterior, e é essa segunda que o instrumento manda encaminhar.

O que a estagnação e a regressão significam

O mesmo manual da sociedade de pediatria traz uma frase que vale reler devagar: ao contrário do crescimento, o desenvolvimento está sujeito a períodos de estagnação e regressão, e esses períodos refletem pontos de vulnerabilidade — o pediatra Berry Brazelton os chamava de touchpoints e os considerava preparação para novos avanços. Isso quer dizer que nem toda pausa é doença. Uma criança que está aprendendo a andar costuma falar menos durante algumas semanas; uma criança com irmão recém-nascido pode regredir no controle de esfíncter; adoecimento, mudança de casa, entrada na creche e sono ruim mexem no repertório.

Mas há uma diferença de forma entre a pausa e a perda, e ela é clínica, não estatística. A pausa é o repertório que para de crescer e depois volta a crescer, geralmente em uma área só e por poucas semanas. A perda é o repertório que encolhe: a habilidade que a família via todo dia deixa de aparecer e não volta. O documento da sociedade de pediatria põe a perda de habilidades adquiridas previamente no quadro de sinais de alerta cuja relevância não depende da idade — a lista tem oito itens e inclui também a forte preocupação dos pais, a ausência de resposta a estímulos sonoros ou visuais, o contato visual nulo ou escasso, a interação precária, a alteração persistente do humor, a diferença acentuada entre os lados do corpo e a hipotonia ou hipertonia significativa com prejuízo motor.

A razão de a perda ser tratada assim é o que ela pode significar. Doença que consome habilidade já construída não é a mesma família de causas que atraso na construção — é território de neurologia pediátrica, e este capítulo cede o diagnóstico e o tratamento inteiros à neurologia pediátrica do serviço de referência, assunto que não tem capítulo neste nível. O que não se cede é o reconhecimento: quem tem a caderneta na mão e ouve a mãe dizer que a criança falava e parou é o interno da unidade básica, não o neuropediatra, e a decisão de encaminhar hoje em vez de rever em trinta dias é tomada ali, com a informação que a mãe deu de graça na primeira frase.

Por que a caderneta não pergunta se a criança perdeu

Vale entender o desenho para não brigar com ele. O instrumento da caderneta é uma tabela de presença: para cada marco há três respostas possíveis — presente, ausente e não verificado — e a classificação sai da contagem de ausências, cruzada com o perímetro cefálico, as alterações fenotípicas e a lista de dez fatores de risco. É um instrumento de corte transversal, pensado para funcionar mesmo quando a criança nunca foi vista antes, mesmo quando quem preenche é outro profissional e mesmo quando a família não sabe a história. Essa robustez tem preço: o instrumento não compara a criança com ela mesma.

A comparação com ela mesma existe na caderneta, mas em outro lugar — nos quadros de registro de consulta, onde a classificação de cada visita é anotada, e nas colunas preenchidas em consultas anteriores. Uma caderneta bem preenchida guarda o histórico: se aos doze meses alguém marcou presente em diz uma palavra e aos dezesseis meses o mesmo item aparece ausente, a regressão está registrada, ainda que o instrumento não a nomeie. O problema é que essa leitura depende de a consulta anterior ter sido preenchida, e depende de você folhear em vez de olhar só a coluna de hoje.

Por isso a orientação prática deste capítulo é dupla e não custa tempo. Primeiro: antes de preencher a coluna de hoje, olhe as colunas de antes. Segundo: pergunte à família, em toda consulta, se a criança deixou de fazer alguma coisa que já fazia. A caderneta manda perguntar aos cuidadores o que eles acham do desenvolvimento da criança e valorizar essa informação, o que é quase isso — mas a pergunta genérica costuma receber a resposta genérica. A pergunta específica sobre perda recebe resposta específica, e foi ela que Divanira respondeu antes mesmo de você perguntar.

Do nascimento aos 6 meses: quatro faixas curtas e um exame de berço

As faixas aqui são as mais estreitas de toda a tabela: de 0 a 1 mês, de 1 a 2, de 2 a 4 e de 4 a 6 meses. Duas delas têm um mês de largura. Isso significa que, nesta idade, a tolerância entre estar dentro e estar fora é curtíssima — a mesma ausência que aos cinco anos daria dois meses de folga aqui dá trinta dias.

Nos primeiros trinta dias você observa quatro coisas e três delas não pedem que você toque na criança. Deitada de costas, o bebê mantém braços e pernas flexionados e a cabeça lateralizada — postura, não força. Com o seu rosto a trinta centímetros do dela, olha para você de forma evidente. Com uma palma batida atrás da cabeça, a cerca de trinta centímetros de cada orelha, reage com movimento dos olhos ou mudança da expressão facial — e repare que a resposta esperada é essa, não o sobressalto do corpo inteiro. De bruços, eleva a cabeça e desencosta o queixo da superfície sem virar para um dos lados.

De 1 a 2 meses entra o sorriso social — sorria e converse com a criança, sem cócegas e sem tocar a face, e observe se ela responde com um sorriso. É o único marco desta faixa que a família sempre percebeu antes de você e é aquele cuja ausência, mais tarde, vira sinal de alerta pesado. Nesta mesma faixa a criança abre as mãos espontaneamente em alguns momentos, emite algum som que não seja choro e movimenta ativamente os quatro membros. A mão fechada o tempo todo depois dos dois meses é o achado que mais frequentemente escapa numa consulta apressada, e é ele que costuma ser a primeira pista motora assimétrica.

De 2 a 4 meses o bebê responde ativamente ao contato social, segura um objeto colocado no dorso da mão ou nos dedos por alguns segundos, ri alto e, de bruços numa superfície firme, levanta a cabeça apoiando-se nos antebraços. De 4 a 6 meses ele busca ativamente o objeto que você põe ao alcance, leva à boca o que segura, vira a cabeça em direção a um som suave feito perto de cada orelha e muda de posição rolando de barriga para cima para de bruços. A partir daqui a criança começa a colaborar com o exame, e a consulta fica mais fácil.

O sinal que muda a consulta nesta idade é sensorial, e não motor. Não responder ao som e não seguir o rosto estão entre os sinais de alerta de todas as idades da sociedade de pediatria, e são justamente os dois em que o exame de consultório é mais falível: uma criança com sono, com fome ou num ambiente barulhento falha nos dois. Antes de marcar ausente em reage ao som ou observa um rosto, refaça em condição melhor. Depois de refazer, se continuar ausente, esse é o achado a levar para a preceptora ainda nesta consulta — sem esperar os trinta dias.

Dos 6 aos 18 meses: onde a marcha e a primeira palavra se decidem

As faixas passam a ter três meses: de 6 a 9, de 9 a 12, de 12 a 15 e de 15 a 18. É o trecho mais movimentado da tabela e o que produz mais consultas difíceis, porque é aqui que a família compara a criança com a vizinha e é aqui que estão os dois marcos que o país inteiro conhece pelo nome: andar e falar.

De 6 a 9 meses: brinca de esconde-achou e procura você quando você desaparece atrás do pano; transfere objeto de uma mão para a outra; duplica sílabas — papá, dadá, mamã, e vale o relato da mãe se não acontecer na sala; senta-se sem apoio numa superfície firme, com um objeto na mão, sem precisar das mãos para se equilibrar. Esse último detalhe importa: sentar apoiando as mãos no chão não é o marco.

De 9 a 12 meses: imita gestos conhecidos como bater palmas ou dar tchau; faz pinça, com qualquer parte do polegar associada ao indicador, para pegar um objeto pequeno; produz jargão, aquela conversação incompreensível que a criança tem consigo mesma; anda com apoio, alguns passos. Repare que a caderneta aceita pinça com qualquer parte do polegar — não exige a pinça fina polegar-indicador do livro-texto. Exigir mais do que o instrumento pede é uma das formas de fabricar atraso onde não há.

De 12 a 15 meses: mostra o que quer sem ser pelo choro, apontando, estendendo a mão ou com palavra e som; coloca ao menos um bloco dentro da caneca depois de demonstração; diz pelo menos uma palavra que não seja nome de familiar nem de animal de estimação; anda sem apoio, com bom equilíbrio. E aqui está o ponto mais consequente desta faixa etária inteira: pela régua da caderneta, andar sem apoio é marco a ser cumprido até os 15 meses. A criança de 15 meses e um dia que ainda não anda está sem um marco da faixa anterior, e a classificação impressa para isso é provável atraso, com acionamento da equipe multiprofissional e da rede especializada.

Guarde essa data, porque ela vai voltar no bloco de divergências. A régua da sociedade de pediatria é outra: o manual de orientação sobre sinais de alerta cita o Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver II, que prevê deambulação independente até os 15 meses, e diz que a ausência de deambulação independente se torna sinal de alerta por volta dos dois anos de idade. Os dois documentos concordam sobre quando o marco é esperado e discordam por nove meses sobre quando a ausência preocupa. Esta apostila adota a régua da caderneta — aos 15 meses e um dia, provável atraso —, porque as duas tratam da mesma criança e a caderneta de 2024, com a mesma regra desde 2021, é mais nova que o manual de abril de 2020; os dois anos ficam registrados como a régua da sociedade.

De 15 a 18 meses: usa colher ou garfo derramando pouco; constrói torre de dois cubos; fala três palavras que não sejam nome de familiar nem de animal; anda para trás dois passos ao abrir uma porta ou gaveta. Nesta faixa entra também a idade em que o rastreio de risco para transtorno do espectro autista se torna aplicável, porque o instrumento da caderneta vale de 16 a 30 meses. Uma consulta de 18 meses bem feita, portanto, tem duas tarefas e não uma: os quatro marcos da faixa e os vinte itens do rastreio.

Dos 18 meses aos 3 anos e meio: a criança que já tem opinião

As faixas alargam para seis meses: de 18 a 24, de 24 a 30, de 30 a 36 e de 36 a 42. A avaliação muda de natureza — deixa de ser observação de berço e passa a depender de a criança querer colaborar. Boa parte dos marcos desta etapa é verificada por relato dos cuidadores, e a caderneta autoriza isso explicitamente item a item.

De 18 a 24 meses: tira alguma peça de roupa que exija esforço, como sapato ou casaco; constrói torre de três cubos; aponta duas figuras de um grupo de cinco; chuta a bola sem se apoiar em objetos. De 24 a 30: veste-se com supervisão; torre de seis cubos; combina duas palavras numa frase com significado de ação — quer água, quer papar, chuta bola; pula com os dois pés, atingindo o chão ao mesmo tempo, não necessariamente no mesmo lugar.

De 30 a 36 meses: brinca com outras crianças da mesma idade, e este é dos cuidadores; imita o desenho de uma linha de pelo menos cinco centímetros depois de demonstração; reconhece duas ações apontando a figura certa quando você pergunta quem mia, quem late; arremessa a bola acima do braço. De 36 a 42: veste camiseta ou casaco sem botão nem zíper sozinho; move o polegar para cima com a mão fechada, o sinal de tudo bem; compreende dois adjetivos, respondendo coerentemente ao que faz quando está com fome, com frio, cansado; equilibra-se em cada pé por um segundo, com três tentativas.

O sinal que muda a consulta nesta etapa é de linguagem e de reciprocidade, não de motricidade. A criança que anda, corre e sobe mas não combina duas palavras aos 30 meses, não brinca com outras crianças aos 36 e não aponta para mostrar coisa nenhuma está falhando exatamente nos itens que o instrumento de rastreio para transtorno do espectro autista pergunta — e ela ainda está dentro da janela de 16 a 30 meses ou acabou de sair dela. Este capítulo rastreia e encaminha; quem diagnostica e trata é a equipe especializada da rede, e o diagnóstico do transtorno do espectro autista não tem capítulo neste nível. Mas a decisão de aplicar o rastreio antes de a janela fechar é sua e é hoje.

Dos 3 anos e meio aos 6 anos: a faixa que ninguém aplica

As últimas cinco faixas — de 42 a 48, 48 a 54, 54 a 60, 60 a 66 e 66 a 72 meses — somam vinte marcos e são as menos usadas da caderneta, por um motivo estrutural que já apareceu: depois da consulta do 36º mês não há consulta prevista. A criança de quatro anos só chega à sua sala se adoecer, se a escola mandar ou se a família estranhar alguma coisa — e nas três situações a puericultura entra de carona numa consulta que veio por outro motivo.

De 42 a 48 meses: emparelha objetos da mesma cor; copia um círculo mostrado; fala clara e compreensível, avaliada pela articulação e pela sequência das ideias; pula em um pé só duas ou mais vezes. De 48 a 54: veste-se sem ajuda; copia uma cruz, duas linhas que se cruzam perto do ponto médio; compreende quatro preposições, cumprindo os comandos de pôr o bloco em cima, embaixo, na frente e atrás; equilibra-se em cada pé por três segundos.

De 54 a 60 meses: escova os dentes sem ajuda, incluindo a pasta e os dentes posteriores; aponta a linha mais comprida entre duas paralelas, acertando três em três tentativas com o papel mudando de posição, ou cinco em seis; define cinco palavras entre sete, valendo definição por uso, forma, material ou categoria; equilibra-se em um pé por cinco segundos. De 60 a 66: brinca de faz de conta com outras crianças; desenha uma pessoa com seis partes, contando cada par como uma parte só; faz analogia, completando duas de três frases; anda ponta-calcanhar quatro ou mais passos em linha reta. De 66 a 72: aceita e segue regras em jogos de mesa; copia um quadrado; define sete palavras; equilibra-se em cada pé por sete segundos.

Duas observações que importam mais do que a lista. A primeira é que quase todos os itens desta etapa dependem de material — lápis, papel, cubos, bola, figuras — e a unidade que não tem esse material não aplica o instrumento, marca não verificado e a consulta vira conversa. Vale checar o que existe na sua sala antes da manhã começar. A segunda é que a tabela acaba nos 72 meses, embora a caderneta acompanhe a criança até os 9 anos: a página seguinte, para os 6 aos 10 anos, é só um campo de anotações com a orientação de avaliar como está o aprendizado na escola, a socialização, a fala e o comportamento. De 6 a 9 anos, portanto, a caderneta não tem marcos, não tem instrumento e não tem classificação. Este capítulo assume essa faixa apenas para dizer que ela está descoberta, porque nenhum outro capítulo do nível a cobre.

A apresentação que a tabela não sabe registrar: a criança que perdeu

Volte à Teodora. O quadro clínico da regressão tem uma forma reconhecível e ela quase nunca chega dita como regressão: chega como manha, como preguiça, como ciúme do irmão, como a criança ficou mais quieta depois que entrou na creche. Quem nomeia a perda é a família, e ela nomeia sem saber que está nomeando — a frase costuma vir na abertura da consulta, antes da anamnese, exatamente como veio aqui.

Três perguntas separam a perda da pausa e cabem em um minuto. Primeira: o que exatamente ela fazia e não faz mais? Peça o exemplo concreto, a palavra, o gesto, o nome de quem ela chamava. Resposta vaga — ela era mais esperta — é diferente de resposta concreta — ela falava água e não fala mais. Segunda: quando você percebeu que tinha parado? Perda em dias a semanas pesa mais do que perda que a família só percebe olhando fotos de seis meses atrás. Terceira: perdeu numa área só ou em mais de uma? Perder a palavra e continuar social é diferente de perder a palavra, parar de apontar e deixar de responder ao nome.

Aos achados do relato somam-se os do exame que você já vai fazer de qualquer jeito. Assimetria de força, de tônus ou de movimento entre os lados do corpo; hipotonia ou hipertonia com prejuízo motor; perímetro cefálico que cruzou linhas no gráfico entre uma consulta e outra; contato visual que sumiu. Nenhum desses itens está na tabela de marcos e todos estão no quadro de sinais de alerta de todas as idades da sociedade de pediatria.

E há a mãe. A forte preocupação dos pais é o primeiro item daquele quadro, e a caderneta reforça a mesma ideia com outras palavras ao pedir que se pergunte sempre aos cuidadores o que eles acham do desenvolvimento da criança e que se valorize essa informação. Na prática de consultório isso quer dizer o seguinte: quando o instrumento der adequado e a mãe continuar preocupada, o resultado da consulta não é adequado — é adequado com preocupação materna, que é uma coisa diferente e que se escreve por extenso na caderneta.

Três crianças em que a tabela precisa ser lida de outro jeito

A primeira é a que nasceu prematura. A caderneta manda corrigir a idade antes de localizar a faixa etária, descontando da idade cronológica o tempo que faltou para completar quarenta semanas, e manda corrigir até os 2 anos de idade cronológica, ou até os 3 anos se a idade gestacional foi menor que 28 semanas. Aplicar a tabela pela idade do documento de identidade num prematuro de 30 semanas transforma um bebê normal de sete meses corrigidos numa criança de nove meses com marcos ausentes. Nenhum outro engano desta consulta é tão simples de cometer nem tão barato de evitar: a idade corrigida se calcula antes de abrir a página dos marcos, não depois.

A segunda é a criança que já tem diagnóstico ou deficiência conhecida — síndrome de Down, paralisia cerebral, surdez em reabilitação. A tabela de marcos continua útil como registro de progresso, mas a classificação em três faixas deixa de decidir alguma coisa: ela vai dar provável atraso em toda consulta, e acionar a rede especializada é o que já está acontecendo. O trabalho da puericultura nessas crianças é outro e não muda: crescimento, vacina, saúde bucal, alimentação, prevenção de acidentes, apoio à família e os agravos associados que a caderneta lista para a síndrome de Down. Diagnóstico e reabilitação são de neurologia pediátrica e dos serviços de referência — na paralisia cerebral, o que cabe ao interno está em Paralisia cerebral e encefalopatia crônica não progressiva, na apostila de Neurologia Pediátrica.

A terceira é a criança que a família traz sem queixa nenhuma, que é a maioria. Aqui o risco não é errar o diagnóstico: é não fazer a avaliação. Consulta de puericultura sem queixa costuma virar pesagem, receita de vitamina, carimbo na caderneta e porta. A obrigação legal de aplicar instrumento de detecção de risco para o desenvolvimento psíquico nos primeiros dezoito meses de vida vale exatamente para essas crianças, e a recomendação da sociedade de pediatria de rastrear todas, independentemente de haver suspeita, existe pela mesma razão. A criança sem queixa é o público-alvo do rastreio, não a exceção dele.

A sequência que o instrumento manda seguir

A caderneta descreve o procedimento em sete passos e vale segui-los na ordem. Localize a faixa etária da criança nas colunas de idade em meses, corrigindo a idade se ela nasceu prematura. Localize as quatro linhas coloridas da mesma cor correspondentes àquela faixa. Verifique a presença de cada marco usando a técnica descrita na coluna ao lado. Preencha com P para marco presente, A para ausente e NV para não verificado. Ao final da faixa, a criança deve ter atingido todos os marcos previstos.

Se algum marco da faixa dela faltar, o instrumento manda voltar uma faixa e verificar se a criança cumpre os marcos da faixa anterior. Só depois disso se consulta a tabela de classificação e conduta e se adota a conduta correspondente. Esse passo de voltar uma faixa é o que separa alerta de provável atraso e é o mais pulado de todos, porque exige refazer o exame com outros quatro itens numa criança que já está cansada. Pular esse passo não deixa a classificação em branco: deixa a criança classificada como alerta quando ela poderia ser provável atraso, e a diferença entre os dois é entre voltar em trinta dias e ser encaminhada hoje.

Por fim, a caderneta manda registrar a classificação no quadro de desenvolvimento do registro daquela consulta — não só na tabela de marcos. É esse registro por consulta que constrói a comparação da criança com ela mesma ao longo do tempo, e é ele que permite ver regressão numa caderneta bem preenchida. Uma classificação anotada só na tabela de marcos vira um P solto numa célula colorida que ninguém encontra na consulta seguinte.

Sobre o NV, uma advertência. Não verificado não é um resultado neutro: é uma célula vazia que, na consulta seguinte, ninguém sabe se era presente ou ausente. Use-o quando de fato não deu — criança dormindo, sem o material, chorando sem parar — e, quando usar, escreva no campo de observações o motivo e a intenção de refazer. Marcar NV nos quatro itens é o modo educado de não avaliar o desenvolvimento.

A idade que se usa: corrigida, e até quando

A regra impressa é curta. Calcule quarenta semanas menos a idade gestacional de nascimento em semanas: esse é o tempo que faltou para o termo. Desconte esse tempo da idade cronológica. O exemplo do próprio documento usa um bebê de 28 semanas: quarenta menos vinte e oito dá doze semanas, que o texto trata como três meses, de modo que uma criança de seis meses cronológicos tem três meses de idade corrigida.

Duas observações sobre esse exemplo. A primeira é aritmética: doze semanas são 2,8 meses, não 3,0 — o documento arredonda, e o arredondamento sempre favorece a criança, porque atribui a ela uma idade corrigida menor e portanto uma faixa mais fácil. Numa criança limítrofe, arredondar para baixo pode ser a diferença entre classificar alerta e classificar adequado, e vale saber que se está arredondando. A segunda é de duração: corrige-se até os 2 anos de idade cronológica, e até os 3 anos se a idade gestacional de nascimento foi menor que 28 semanas.

Há ainda uma alternativa que a caderneta oferece e que muita gente não vê. Existem curvas internacionais específicas para crianças nascidas pré-termo, cobrindo de 27 a 64 semanas pós-concepcionais; usando essas curvas até 64 semanas, a caderneta diz que o acompanhamento passa depois para as curvas da Organização Mundial da Saúde sem necessidade de corrigir a idade. A frase impressa é clara: se não for usar o gráfico pré-termo, aí sim é preciso calcular a idade corrigida para acompanhar a criança nas curvas da OMS. As duas estradas existem e a maioria das unidades usa a segunda.

Detalhe operacional que vale conferir na sua unidade: a idade a corrigir é a de todos os usos, não só a do gráfico de crescimento. Corrige-se para localizar a faixa de marcos, e não se corrige para vacinar. A vacina segue a idade cronológica, e o calendário vacinal é assunto do capítulo de infectologia pediátrica, para onde este cede a matéria inteira.

Perímetro cefálico, alterações fenotípicas e a lista dos dez

Antes de olhar os marcos, a caderneta manda rever três dados do exame. O primeiro é o perímetro cefálico: menor que -2 escores Z ou maior que +2 escores Z entra sozinho como critério de provável atraso, sem depender de nenhum marco ausente. O segundo são as alterações fenotípicas mais frequentes, e a lista é nominal: fenda palpebral oblíqua, olhos afastados, implantação baixa de orelhas, lábio leporino, fenda palatina, pescoço curto ou largo, prega palmar única e quinto dedo da mão curto e recurvado. Três ou mais dessas alterações também levam sozinhas a provável atraso. O terceiro é o comportamento da criança durante a consulta.

Sobre o perímetro cefálico há um cuidado técnico que a sociedade de pediatria detalha e a caderneta não: a fita métrica não extensível deve passar pela maior circunferência da cabeça, entre dois centímetros acima da sobrancelha e a maior proeminência occipital, tomando-se três medidas e escolhendo a maior, preferencialmente depois das primeiras 24 horas de vida. Sem isso, a variação entre examinadores come o valor clínico do número. E vale a advertência impressa pela própria caderneta ao ensinar a ler as curvas: as alterações do desenvolvimento infantil são mais sensíveis e precoces do que o crescimento da cabeça — o perímetro cefálico normal não absolve a criança.

Este capítulo cita o perímetro cefálico como sinal de alerta neurológico e declara o corte que o instrumento usa, e cede o resto — as curvas da Organização Mundial da Saúde, a técnica de plotagem, peso, estatura, índice de massa corporal e a leitura da linha de crescimento ao longo do tempo — ao capítulo de crescimento desta mesma apostila, que ainda está por escrever. Fica registrado aqui apenas o que este capítulo usa: o corte de -2 a +2 escores Z e a advertência da própria caderneta de que qualquer traçado que se desvie rápido, que fique horizontal ou que cruze outra linha deve ser investigado.

A lista de dez fatores de risco é a terceira perna do instrumento e entra na classificação por uma porta discreta: quando todos os marcos estão presentes mas existe um ou mais fatores de risco, a classificação não é adequado — é alerta. Os dez são: riscos ambientais como violência doméstica, depressão materna, drogas ou alcoolismo entre os moradores da casa e suspeita de abuso sexual; infecções na gestação, agrupadas como STORCH mais Zika; pré-natal não realizado ou incompleto; problemas na gestação, no parto ou no nascimento; prematuridade abaixo de 37 semanas; peso de nascimento abaixo de 2.500 gramas; icterícia grave; hospitalização no período neonatal; doenças graves como meningite, traumatismo craniano e convulsões; e parentesco entre os pais.

Repare no efeito prático dessa regra: um prematuro de 34 semanas com todos os marcos presentes é alerta para o desenvolvimento pela letra do instrumento, e alerta manda marcar retorno em trinta dias. Como prematuridade é condição permanente, a leitura literal cria retorno mensal indefinido para toda criança nascida antes das 37 semanas. Poucas unidades fazem isso, e a caderneta não diz até quando o fator de risco conta. Esta apostila mantém a classificação e escalona a data: no prematuro, segue o calendário do manual de seguimento do recém-nascido de alto risco da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2024 — retorno mensal até os 6 meses de idade corrigida e cada vez mais espaçado depois —; o motivo, e o que vale para os outros fatores, está no bloco de divergências.

O rastreio de risco para transtorno do espectro autista

A caderneta traz o instrumento M-CHAT-R, com vinte perguntas de sim ou não dirigidas aos cuidadores, e informa que ele se aplica a crianças de 16 a 30 meses. Ela também instrui, na abertura da página, a explicar aos cuidadores que existe a possibilidade de resultado falso-positivo e que resultado positivo não confirma diagnóstico. Essa frase não é gentileza: é parte do procedimento, porque a família que entende o que é um rastreio comparece à etapa seguinte, e a que sai achando que recebeu um diagnóstico, não.

A pontuação é simples de descrever e fácil de errar. Para todos os itens, a resposta não indica risco; a exceção são os itens 2, 5 e 12, nos quais é o sim que indica risco. Atribui-se 1 a cada resposta que indica risco e soma-se. De 0 a 2 é baixo risco: se a criança tinha menos de 24 meses na primeira avaliação, reaplica-se depois do aniversário de dois anos. De 3 a 7 é risco médio: aplica-se a Entrevista de Seguimento, que é a segunda etapa do instrumento, e o teste é considerado positivo se a criança falhar em quaisquer dois itens dessa entrevista. De 8 a 20 é risco elevado: encaminhamento imediato para avaliação diagnóstica e intervenção precoce, acionando as equipes multiprofissionais ou a rede especializada.

A caderneta acrescenta uma regra que anula a aritmética quando é preciso: em caso de suspeita por parte da família ou do profissional, a criança deve ser encaminhada mesmo que o resultado seja de baixo risco. É a mesma lógica da preocupação materna e vale repetir para si mesmo antes de arquivar um resultado tranquilo.

Onde a caderneta se cala, a sociedade de pediatria fala. O manual de orientação de abril de 2024 diz que a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria indicam que a triagem seja realizada nas consultas de 18 e de 24 meses, e que ela está recomendada para todas as crianças, independentemente de haver suspeita. A caderneta traz o instrumento e a faixa de idade, mas não marca em que consulta aplicá-lo — as páginas de registro do 18º e do 24º mês não têm campo dedicado ao resultado do rastreio. Quem quiser deixar isso registrado escreve no campo de observações.

Uma última nota de procedimento, e ela é sobre a pergunta em si. A instrução impressa na 7ª edição pede que a família pense em como a criança geralmente se comporta na maior parte do tempo. A 3ª edição, de 2021, dizia mais: pedia que, se o cuidador tivesse visto o comportamento poucas vezes, ou seja, se não fosse comportamento frequente, respondesse não. Essa frase desapareceu, e ela é o que impede a família de responder sim porque a criança fez aquilo uma vez, no Natal. Se você aplicar o instrumento, vale dizer a frase em voz alta mesmo que ela não esteja mais impressa.

O que só a família sabe, e como perguntar

Dos sessenta e oito marcos, dezesseis podem ser dados por relato dos cuidadores. A caderneta autoriza item a item, dentro da coluna Como pesquisar, com pelo menos seis redações diferentes — considere a informação do acompanhante, considerar informação do acompanhante, pergunte aos cuidadores, pergunte ao acompanhante se faz em casa, pergunte à mãe se o faz em casa, pergunte se ela o faz em casa. A instrução geral da página anterior diz que só se deve considerar a informação dos cuidadores nos itens que estão assinalados. Não há item assinalado: não há asterisco, marca, símbolo ou coluna que distinga esses dezesseis dos outros cinquenta e dois. A permissão está diluída no texto corrido de cada linha, e é preciso ler a descrição inteira para saber se aquele item aceita relato.

A consequência prática é assimétrica e vale conhecer. Quem não lê a coluna toda tende a aceitar relato em tudo, e aí a avaliação vira entrevista — a mãe diz que a criança faz e o quadro fecha bonito. Quem lê pela metade tende a exigir demonstração em tudo, e aí marca ausente em itens como brinca com outras crianças, que nenhuma criança vai demonstrar sozinha numa sala de consultório. Os dois erros produzem classificação errada em direções opostas.

Independentemente do item, a caderneta manda fazer uma pergunta em toda consulta: o que os cuidadores acham do desenvolvimento da criança. E manda valorizar a resposta. Some a isso a pergunta que este capítulo defende e que o documento federal não faz — se a criança deixou de fazer alguma coisa que já fazia — e você tem, em duas perguntas, a parte da avaliação que nenhum exame substitui.

Vale dizer o que fazer quando o relato e o exame discordam. A criança que a mãe jura que fala cinco palavras e que não emite som nenhum na sala pode estar com medo, pode estar doente naquele dia, ou pode ter uma família que está respondendo o que acha que você quer ouvir. Nenhuma das três se resolve insistindo. Registre a discordância por escrito, marque o item conforme a regra daquele item, e traga a criança de volta — que é exatamente para isso que serve o retorno em 30 dias da classificação de alerta.

Quando o exame complementar entra — e quando não entra

Na vigilância do desenvolvimento em atenção primária, exame complementar não faz parte da avaliação de rotina. Nenhuma das três classificações do instrumento manda pedir exame: mandam elogiar e manter o acompanhamento, marcar retorno em trinta dias, ou acionar a equipe multiprofissional e a rede especializada. A investigação etiológica — neuroimagem, estudo genético, avaliação metabólica — é indicação de quem vai conduzir o caso, na neurologia pediátrica do serviço de referência; na suspeita de paralisia cerebral, o que se pede e quando está em Paralisia cerebral e encefalopatia crônica não progressiva, na apostila de Neurologia Pediátrica.

Há duas exceções que são suas e estão dentro do escopo da unidade básica. A primeira é a audição: a criança que não responde ao som, que só atende quando está olhando para quem fala, que fala pouco ou não fala, ou que ouve rádio e televisão sempre em volume alto — a lista está na própria caderneta, dirigida à família — precisa ser reavaliada quanto à audição, e a triagem auditiva neonatal já feita não encerra o assunto, porque perda auditiva pode ser adquirida ou de manifestação tardia. A segunda é a visão, com a lista análoga: dificuldade de prestar atenção em objetos ou pessoas, desinteresse pelos brinquedos, aproximar demais os objetos dos olhos, dificuldade para se movimentar, apertar ou esfregar os olhos.

As triagens neonatais propriamente ditas — pezinho, orelhinha, olhinho, coraçãozinho e linguinha — com suas janelas de coleta, seus retestes e seus fluxos de resultado alterado são matéria do capítulo anterior desta apostila, e este capítulo as cede inteiras. O que fica aqui é o uso que a vigilância do desenvolvimento faz delas: conferir, na página de registro das triagens, se foram realizadas e qual foi o resultado, porque uma triagem auditiva alterada e sem seguimento explica atraso de linguagem sem precisar de mais nada.

Por fim, o exame que mais rende nesta consulta não custa nada e é a própria caderneta preenchida. Folhear as consultas anteriores, ver as classificações registradas, olhar a linha do perímetro cefálico e as colunas de marcos de seis meses atrás produz mais informação clínica do que qualquer exame que se possa pedir na unidade — e é a única forma de enxergar uma perda.

As dezessete faixas e os sessenta e oito marcos da caderneta (7ª edição, 2024)

Rastreio de risco para transtorno do espectro autista: o que a caderneta imprime

As duas réguas brasileiras sobre a mesma criança — onde discordam, esta apostila segue a caderneta; o que só a sociedade escreve, soma-se

Aplicar o instrumento e decidir além da pontuação