Quem vai, e o que se faz em quem fica

Sábado, 22h10, pronto-socorro de um hospital geral de cento e dez leitos, numa cidade de setenta e dois mil habitantes. Não há centro de queimados aqui, nem no município vizinho: o mais próximo fica na capital regional, a duzentos e quarenta quilômetros por uma estrada de pista simples. Você é o interno do plantão da cirurgia. Há quarenta minutos chegaram dois pacientes do mesmo acidente — um churrasco de rua, um galão de álcool líquido jogado sobre a brasa que não pegava.

Lupércio Guarapari tem 44 anos, é pedreiro, 78 quilos, e estava de frente para o fogo. Tem queimadura em todo o tronco anterior, no membro superior direito inteiro e nas duas mãos. Está acordado, orientado, agitado de dor, com a voz normal e sem fuligem na boca. A colega do plantão já contou a área pela regra dos nove e conferiu os segmentos parciais com a palma: 27% de segundo e terceiro graus. O acesso está passado, o Ringer com lactato correndo, a sonda vesical instalada, e a hora da queimadura anotada na folha: 21h20.

Casimira Oratórios tem 31 anos e estava ao lado dele. Tentou apagar o fogo com um pano molhado e derrubou sobre o próprio antebraço esquerdo a panela de água que fervia na trempe. Tem uma área avermelhada, úmida, brilhante, muito dolorosa, do punho até quase o cotovelo, com duas bolhas grandes e tensas e uma terceira já rompida, cuja base é rósea e sangra quando encostam nela. A área toda, medida com a palma dela, dá 3%. Está andando pelo corredor com o braço no alto.

O cirurgião de plantão, Heleodoro Lagoinha, olha os dois, diz duas frases e sai para uma laparotomia que já estava marcada para agora. A primeira frase é sobre o Lupércio: liga para a regulação, ele vai. A segunda é sobre a Casimira: essa é sua, faz o curativo e me mostra antes de mandar embora.

As duas frases parecem simples e não são. A do Lupércio esconde uma pergunta de norma: quem decide que ele vai, com que régua, e o que precisa estar pronto antes de a ambulância sair. A da Casimira esconde uma pergunta de técnica: o que se faz naquelas três bolhas, com o que se cobre o braço, de quanto em quanto tempo se troca, e o que ela ouve na porta sobre quando voltar. Nenhuma das duas perguntas se responde com o cálculo da área, que já está feito, nem com a conta do volume, que já está correndo.

Este capítulo é sobre essas duas perguntas, e sobre a terceira que aparece quando as duas primeiras se cruzam: o que não se faz na ferida de quem vai. Porque o curativo que você faz com esmero no Lupércio às 22h30 é o curativo que a cirurgiã da unidade de tratamento de queimados vai ter de desmontar às 4h da manhã, com o paciente já cansado e já com a dor de volta, para poder olhar a profundidade que decide a cirurgia dele. Existe um cuidado que ajuda e existe um cuidado que atrapalha, e a diferença entre os dois não é o capricho: é saber quem vai olhar aquilo depois de você.

Sofrônia Varzedo, a enfermeira do plantão, chega com o carrinho de curativo e faz a pergunta que organiza a noite: dos dois, qual eu preparo primeiro? A resposta certa é: o que vai, mas não do jeito que você está pensando. Preparar quem vai é sobretudo não fazer coisas — e o que se faz nele, no lugar do curativo caprichado, é papel, telefone e analgesia.

O primeiro dado deste capítulo não é sobre queimadura: é sobre geografia. A rede para onde o queimado grave é transferido foi criada pela Portaria GM/MS nº 1.273, de 21 de novembro de 2000, hoje consolidada como o Anexo VIII da Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 2017. Essa norma faz duas coisas. Divide os hospitais em duas categorias — Hospital Geral, que é qualquer hospital cadastrado no Sistema Único de Saúde com condições de realizar o primeiro atendimento, e Centro de Referência em Assistência a Queimados, que é o serviço cadastrado como tal, com nível maior de complexidade — e fixa, num anexo próprio, o número máximo de Centros de Referência que cada unidade da federação pode ter.

O teto nacional somado é 68 centros, distribuídos por 27 unidades da federação. A conta do anexo fecha: São Paulo 14, Minas Gerais 7, Rio de Janeiro 5, Bahia 5, Rio Grande do Sul 4, Paraná 4, Pernambuco 3, Ceará 3, e mais Pará, Santa Catarina, Goiás e Maranhão com 2 cada, o que dá 53; as outras quinze unidades da federação têm teto de 1 centro cada, e 53 mais 15 são os 68 que o próprio anexo declara como total. É um teto, não um piso: a norma diz quantos podem existir, não quantos existem. Quinze estados brasileiros têm autorização para um único Centro de Referência em todo o território, e é essa aritmética — não a gravidade do paciente — que explica por que a ambulância do Lupércio vai rodar duzentos e quarenta quilômetros.

O hospital onde você está de plantão tem nome dentro dessa norma: é um Hospital Geral da Rede Estadual de Assistência a Queimados. A norma não trata isso como um estado de espera nem como uma falha. O parágrafo 1º do artigo 3º diz que não há limitação quantitativa para os Hospitais Gerais, que qualquer hospital cadastrado no Sistema Único de Saúde que reúna condições de realizar o primeiro atendimento pode participar da rede, e acrescenta a condição que interessa aqui: desde que adequadamente organizados de forma a garantir, quando necessária, a referência dos pacientes aos Centros de Referência. Ser Hospital Geral da rede é ter obrigação de atender e obrigação de referenciar; não é ter permissão de segurar.

O que a norma não faz é dizer quem precisa ser referenciado. O Anexo VIII inteiro — dez artigos e quatro anexos internos — trata de quem pode ser centro, quantos centros cabem por estado, como se pede o cadastramento, com que frequência a autoridade sanitária vistoria e qual relatório anual o centro precisa enviar sob pena de descadastramento. Sobre o paciente, ele tem um artigo só, o 4º, e o que esse artigo diz é que, uma vez definida a rede estadual, as secretarias estabelecerão também os fluxos e mecanismos de referência e contrarreferência. Ou seja: a régua clínica de quem vai foi delegada, por norma federal, a cada secretaria estadual de saúde.

Esse é o achado central deste capítulo, e ele muda o modo de estudar o assunto. A norma federal que cria a rede de queimados não contém nenhum critério clínico de encaminhamento. Quem vai e quem fica não está na portaria. Está numa cartilha — a Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras, publicada em 2012 pela Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde e elaborada pela Câmara Técnica de Queimaduras do Conselho Federal de Medicina —, cujo item 12 se chama, com todas as letras, Critérios de transferência de pacientes para unidades de tratamento de queimaduras. Uma cartilha de vinte páginas não tem a força de uma portaria; ela é, ainda assim, a única lista nacional que existe.

Que essa lista de 2012 continua sendo a régua em uso não é suposição. O Protocolo Catarinense de Acolhimento com Classificação de Risco, na sua 2ª edição atualizada, publicada em 2025, abre a seção de queimadura citando a cartilha nominalmente, reproduz o parágrafo de definição na íntegra entre aspas com a página, reproduz a figura da regra dos nove indicando como fonte a página 9 da cartilha e repete a mesma lista de áreas nobres. Um protocolo estadual de 2025 usando um documento de 2012 como fonte primária é o teste mais forte de vigência que se pode pedir: não é a ausência de um substituto, é a presença de um documento novo que trata este como a régua.

A segunda coisa que a epidemiologia deste capítulo tem a dizer é sobre o tamanho relativo dos dois problemas. Pela própria régua da cartilha, os critérios de transferência começam em 20% de superfície corporal queimada de segundo grau no adulto e em 10% na criança — o que significa que a esmagadora maioria dos queimados que entram por uma porta de pronto-socorro brasileira não é candidata a transferência nenhuma. Eles são a Casimira: 3%, um antebraço, três bolhas. A pergunta de quem vai é a mais dramática e a menos frequente. A pergunta de como se cuida da ferida de quem fica é a mais frequente e a que menos aparece em aula.

E é a que produz sequela evitável. Uma queimadura de segundo grau superficial bem cuidada reepiteliza em até três semanas sem cicatriz relevante; a mesma queimadura infectada, ou dessecada, ou traumatizada a cada troca de curativo, aprofunda — e a profundidade que aparece no décimo dia não é a profundidade que o agente térmico produziu no primeiro, é a que o cuidado deixou acontecer. Aprofundamento de lesão está escrito, na cartilha de 2012, na lista de sinais de infecção da área queimada. É o único item daquela lista que é ao mesmo tempo sinal e desfecho.

A ferida queimada tem uma propriedade que a ferida cortante não tem: ela não está pronta quando você a vê. O calor não desenha uma fronteira nítida entre tecido morto e tecido vivo. Desenha um gradiente — no miolo da lesão, onde o pico térmico durou mais, o tecido está coagulado e não volta; em volta, um anel de tecido que está vivo mas com a microcirculação estrangulada, perfundido no limite; e, mais para fora, uma faixa apenas hiperemiada, que se recupera sozinha. O que decide o tamanho final da lesão é o destino do anel do meio. Ele pode reperfundir e virar tecido íntegro, ou pode fechar de vez e converter-se em necrose. Nas primeiras quarenta e oito a setenta e duas horas, essa conversão está em disputa.

Quase tudo o que este capítulo pede — irrigar cedo, não deixar dessecar, não apertar o curativo, não deixar a pressão do edema subir sob uma escara rígida, manter o paciente aquecido e com volume adequado — existe por causa desse anel. Não são cuidados de conforto, são cuidados de perfusão. E é por isso que o cuidado da ferida não é um assunto separado da reposição volêmica: hipotensão, hipotermia e curativo compressivo agem no mesmo lugar, que é a microcirculação do tecido que ainda poderia viver. O cálculo do volume e o alvo de diurese são do capítulo A conta que a urina corrige, desta apostila; o que este capítulo assume é apenas a consequência local desse cálculo.

O segundo mecanismo é o edema, e a diferença aqui é de escala. A queimadura libera mediadores que aumentam a permeabilidade capilar não só na área lesada como sistemicamente, e o volume que se infunde para manter a perfusão vai, em boa parte, para o interstício. Num membro ou num tórax com queimadura de espessura total circunferencial, isso acontece dentro de um invólucro que perdeu a elasticidade: a escara de terceiro grau é rígida, tem textura coriácea, não estica. O edema continua se acumulando debaixo dela, a pressão do compartimento sobe, e o primeiro tecido a sofrer é o mesmo anel de perfusão limítrofe — depois vêm o nervo, o músculo e o pulso. No tórax, o mecanismo é o mesmo com outro desfecho: a escara circunferencial impede a expansão da caixa torácica e a ventilação cai por restrição mecânica, não por doença pulmonar.

É esse mecanismo que a escarotomia resolve, e entender o mecanismo já explica a técnica: o objetivo não é retirar tecido, é abrir o invólucro. A incisão atravessa a escara em toda a sua espessura até que as bordas se afastem sozinhas e o tecido subjacente ceda — e o sinal de que funcionou é o próprio afastamento das bordas, seguido da volta do pulso e da curva de oximetria distal, ou da queda da pressão de via aérea. É um procedimento de descompressão, e a decisão dele é de tempo, não de estética.

O terceiro mecanismo é a perda de barreira, e ele explica por que a régua da ferida comum não serve. Uma ferida operatória tem bordas aproximadas, um leito fechado e uma área de contato pequena; o corpo a defende com uma inflamação localizada, e por isso rubor, calor, dor e drenagem purulenta funcionam como sinal de infecção. A queimadura de segundo e terceiro graus é o oposto: é uma superfície aberta, extensa, colonizada desde o primeiro dia, permanentemente inflamada por causa do próprio dano térmico e exsudando plasma. Ela é rubra, quente, dolorosa e drena — sem estar infectada. Procurar infecção nela pelos sinais da ferida cirúrgica é procurar um sinal que já está presente em todo mundo.

Por isso a cartilha de 2012 não descreve infecção da área queimada como um estado, e sim como uma mudança: mudança da coloração da lesão, mudança do odor, aprofundamento das lesões, descolamento precoce da escara seca com transformação em escara úmida, coloração hemorrágica sob a escara, edema das bordas ou do segmento, celulite ao redor, pontos avermelhados no interior da lesão e aumento ou modificação da queixa dolorosa. Todos os nove itens são comparativos. Nenhum deles se lê numa fotografia isolada — todos exigem que alguém tenha olhado ontem e escrito o que viu. O prontuário do queimado não é burocracia: é o único denominador de comparação que a régua de infecção tem.

O quarto mecanismo é a dor, e ela tem duas origens que se comportam de modo diferente. A dor de repouso vem da inflamação da área queimada e é razoavelmente constante ao longo do dia. A dor do procedimento vem da manipulação de terminações nervosas expostas e desnudadas, e é um pico curto, intenso e absolutamente previsível: acontece quando a gaze aderida é levantada, quando o leito é lavado, quando se roça a base de uma bolha rota. Analgesia calibrada para o repouso não cobre esse pico — a dose de horário está no vale exatamente quando o pico chega. A consequência prática é que a analgesia do curativo se prescreve pelo relógio do curativo, não pelo relógio da enfermaria.

O quinto e último mecanismo é térmico, e é o mais esquecido justamente porque parece contraintuitivo num paciente que se queimou. A pele é o órgão que conserva calor; uma superfície queimada extensa e exposta perde calor por evaporação numa velocidade que o paciente não compensa, e a irrigação prolongada com soro em temperatura ambiente acelera essa perda. Hipotermia piora a coagulação, piora a perfusão do anel limítrofe e é uma das razões pelas quais o protocolo pré-hospitalar do SAMU manda prevenir a hipotermia, preferencialmente com manta metálica, na mesma lista em que manda irrigar. Resfriar a queimadura e resfriar o paciente são coisas diferentes, e a segunda é dano.

O que segue são as seis feridas que aparecem numa porta de pronto-socorro brasileira e que exigem decisões diferentes. Elas não são graus de gravidade em fila: são apresentações distintas, e duas delas podem estar no mesmo paciente. A classificação de profundidade propriamente dita — o que é primeiro, segundo superficial, segundo profundo e terceiro grau, e como se reconhece cada um — é do capítulo Superfície queimada e profundidade, desta apostila, que é dono dela e a descreve linha a linha. Aqui a profundidade entra só como entrada da régua: é ela que decide se a ferida fecha sozinha, se precisa de enxerto e se o paciente atravessa a lista do item 12.

A ferida que reepiteliza sozinha, e a que não

Casimira tem o exemplo puro. O antebraço está avermelhado vivo, úmido, brilhante, e empalidece quando você comprime com o dedo e volta a corar quando solta. Dói muito. A bolha rota tem base rósea e sangra ao toque. Essa combinação — base rósea, úmida, dolorosa, que empalidece à digitopressão — é a queimadura de segundo grau superficial, e o que ela promete é reepitelização a partir dos folículos pilosos e das glândulas que sobreviveram na derme profunda, em torno de duas semanas, sem cicatriz que se note. Esse paciente não precisa de cirurgia e não precisa de centro de queimados; precisa de um curativo que não deixe o leito secar, não grude e não seja trocado com violência.

A queimadura de segundo grau profunda é a que confunde, e é a que muda destino. A base da bolha é branca ou nacarada, seca em vez de úmida, e não empalidece quando se comprime — a microcirculação dérmica que faria o empalidecimento já não existe. Ela ainda dói, e é aqui que a cartilha de 2012 tropeça na própria descrição: o texto do item 3 diz que na queimadura de segundo grau profunda a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa. As duas coisas não podem ser verdade ao mesmo tempo, e a primeira delas colide com a definição de terceiro grau que o mesmo documento dá três linhas abaixo, que é justamente ser indolor. O que se sustenta clinicamente é a segunda leitura: a queimadura de segundo grau profunda dói menos que a superficial e mais que nada. Perder essa distinção não é detalhe de vocabulário — o segundo grau profundo é uma das indicações de enxertia que a própria cartilha registra.

A terceira apresentação da mesma família é a de espessura total: placa esbranquiçada ou enegrecida, textura de couro, indolor ao toque e à picada, que não empalidece porque não há circulação nenhuma. Ela não reepiteliza. E ela tem uma particularidade na régua de encaminhamento que vale decorar: enquanto o segundo grau só entra na lista de transferência acima de um percentual de área, o terceiro grau entra em qualquer extensão. Uma placa de terceiro grau de dois por dois centímetros no dorso da mão atravessa o critério; oitenta centímetros quadrados de eritema não atravessam.

Investigar aqui não é pedir exame. É reunir, antes de decidir, os cinco dados que a régua consome e os quatro que quem recebe vai pedir no telefone — e escrever tudo isso enquanto ainda é possível olhar a ferida. A investigação do queimado tem uma janela que se fecha: depois do primeiro curativo, boa parte do que se poderia registrar não está mais visível, e o que não foi escrito passa a depender da memória de quem estava de plantão.

Consulta ao centro, transferência e internação local são decisões relacionadas, mas distintas. Elas dependem da lesão e da capacidade real de cuidar, trocar curativos e reavaliar.

1. 1Trate ameaças à vida e estime área/profundidade, incluindo mecanismos especiais e trauma associado. Consulte cedo o centro nos casos relevantes.
2. 2A referência ABA recomenda consulta imediata e consideração de transferência para espessura total, espessura parcial ≥10%, lesões profundas em áreas funcionais, suspeita de inalação e outras condições de risco. Crianças podem se beneficiar de consulta mesmo com áreas pequenas.
3. 3Critérios nacionais/regionais organizam a rede; sua diferença não autoriza negar avaliação por ficar abaixo de um corte de área. Dor não controlada, dúvida de profundidade, comorbidades e suporte social também importam.
4. 4Se vai transferir, combine cobertura e transporte com o receptor. Informe hora, peso, área, fluidos reais, diurese, via aérea, analgesia e evolução; mantenha cuidado enquanto espera.
5. 5Para quem fica, antecipe analgesia conforme fármaco e via, limpe suavemente e escolha cobertura pela profundidade, exsudato, local e prazo de revisão. Não há obrigação universal de sulfadiazina ou de quatro camadas.
6. 6Bolhas e tecido solto são manejados conforme localização, tamanho, contaminação e plano do serviço, por equipe treinada. Evite manipulação traumática durante transferência imediata.
7. 7Antibiótico sistêmico não é profilaxia rotineira; infecção clínica ou deterioração exige reavaliação e tratamento. Curativo antimicrobiano não substitui controle de infecção profunda.
8. 8Garanta retorno, material e ajuda para trocas. Inclua mobilidade, prevenção de contraturas, nutrição e proteção da pele após cicatrização; nova profundidade ou evolução ruim pode exigir encaminhamento especializado.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que fechou. O Anexo 1 do Anexo VIII fixa o quantitativo máximo de Centros de Referência por unidade da federação e declara total de 68. Somando os valores publicados — São Paulo 14, Minas Gerais 7, Rio de Janeiro 5, Bahia 5, Rio Grande do Sul 4, Paraná 4, Pernambuco 3, Ceará 3, e Pará, Santa Catarina, Goiás e Maranhão com 2 cada — chega-se a 53, e as quinze unidades da federação restantes têm 1 cada, o que soma 68. As 27 unidades da federação estão todas presentes, sem repetição e sem omissão. O total declarado bate com a soma das parcelas.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Duas idades para a mesma pessoa, dentro da mesma cartilha. O item 7, que define queimadura grave, usa idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos. O item 12, que define transferência, usa acima de 10% da superfície corporal queimada em crianças ou maiores de 50 anos. A faixa entre 50 e 65 anos pertence às duas classes ao mesmo tempo e a nenhuma: um homem de 58 anos com 14% de segundo grau não é queimado grave pelo item 7 e é candidato a transferência pelo item 12. O documento não diz qual prevalece, e a diferença entre os dois cortes é de 15 anos.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A linha da profundidade que se contradiz. O item 3 da cartilha descreve a base da bolha do segundo grau profundo como branca, seca, indolor e menos dolorosa. Indolor e menos dolorosa não podem ser a mesma coisa, e indolor colide com a definição de terceiro grau dada três linhas abaixo no mesmo item, que é ser indolor. O erro tem consequência de destino: terceiro grau transfere em qualquer extensão e o segundo grau profundo só transfere por percentual, de modo que confundi-los pela dor manda um paciente para a estrada e segura o outro. A leitura que se sustenta é menos dolorosa.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A mesma instrução escrita duas vezes, com conteúdos diferentes. O item 12 traz, entre os seus marcadores, a frase de que a transferência deve ser solicitada à unidade de tratamento de queimados de referência, após a estabilização hemodinâmica e as medidas iniciais, com leito de unidade de terapia intensiva reservado para queimados. Quatro marcadores adiante, a mesma frase reaparece, agora sem a exigência do leito reservado. A segunda redação é menos exigente que a primeira, no mesmo item da mesma página, e uma leitura apressada do documento pode legitimamente concluir que o leito reservado é opcional.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A diluição pediátrica de morfina que não fecha. Para o adulto, a cartilha manda diluir morfina 1 mL, ou 10 mg, em 9 mL de soro fisiológico, e afirma que cada 1 mL passa a valer 1 mg — o que está certo: 10 mg em volume final de 10 mL dão 1 mg/mL. Duas linhas abaixo, para crianças, o texto diz 10 mg diluída em 9 mL de soro fisiológico, considerando que cada 1 mL é igual a 1 mg. Lido literalmente, 10 mg em 9 mL dão 1,11 mg/mL, e não 1 mg/mL: um erro de 11% para mais, na linha pediátrica, dentro de uma frase que declara a concentração. A leitura correta é a mesma do adulto, 1 mL da ampola mais 9 mL de diluente.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dose pediátrica sem teto de adulto. A cartilha prescreve dipirona endovenosa de 15 a 25 mg/kg para crianças e, duas linhas acima, de 500 mg a 1 g para adultos. Em nenhum dos dois lugares aparece a ressalva de que a dose infantil não deve ultrapassar a do adulto. Fazendo a conta, 25 mg/kg alcança 1.000 mg exatamente aos 40 kg: de 40 kg em diante a fórmula pediátrica ultrapassa o teto declarado no próprio documento, e num adolescente de 60 kg ela pede 1.500 mg, 50% acima do máximo escrito para o adulto na mesma página.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O antídoto que a régua nacional prescreve e a lista nacional não fornece. A conduta da queimadura por ácido fluorídrico, na cartilha, depende inteiramente de gluconato de cálcio, em três formas: endovenoso lento, gel a 2,5% aplicado sobre a lesão por 20 minutos e infiltração subcutânea. Gluconato de cálcio, porém, está fora da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024: a busca exata sobre o texto normalizado da lista não o encontra em componente algum de financiamento. O único antídoto específico que o documento nacional de emergência nomeia está fora da lista nacional de medicamentos essenciais, o que transforma a conduta escrita em decisão de compra local.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A dose que o documento dá por volume sem dar por concentração. Ainda no ácido fluorídrico, a cartilha manda infiltrar o subcutâneo com gluconato de cálcio diluído em soro fisiológico, na média de 0,5 mL por centímetro quadrado de lesão, e nunca declara a concentração dessa diluição. A conta mostra o tamanho do buraco: a 10%, 0,5 mL por cm² são 50 mg do sal por cm²; a 5%, são 25 mg; a 2,5%, são 12,5 mg. Numa lesão de 20 cm² isso é 1.000 mg, 500 mg ou 250 mg — uma variação de quatro vezes entre as leituras possíveis da mesma frase. Prescrição por volume sem concentração não é prescrição.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Uma classe inteira prescrita e ausente da lista. O item 8 manda administrar bloqueador do receptor H2 para profilaxia da úlcera de estresse, sem limiar de gravidade e sem alternativa. Famotidina, cimetidina e ranitidina estão todas fora da Rename 2024, conferidas uma a uma sobre o texto normalizado: nenhum bloqueador H2 sobreviveu na lista. O que consta é omeprazol em cápsula de 10 mg e de 20 mg, no Componente Básico. Quem decide essa profilaxia — se entra, por qual critério e com qual fármaco — é o capítulo Profilaxias da prescrição: TEV, lesão de estresse e broncoaspiração, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, que fixa queimadura acima de 35% da superfície corporal como critério isolado. A cartilha de 2012 não tem limiar e a régua do vizinho tem: a diferença entre um paciente de 8% que recebe a profilaxia por leitura literal da cartilha e o mesmo paciente que não recebe pela régua do vizinho é real e está exposta aqui sem lado vencedor.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A analgesia certa está no componente errado para quem precisa dela. Morfina 10 mg/mL solução injetável consta da Rename 2024, mas no Componente Especializado, e não no Básico — enquanto dipirona injetável, sulfadiazina de prata, clorexidina, lidocaína gel e heparina estão todos no Básico. Codeína injetável também é do Especializado, e tramadol não consta em nenhum componente. Para o hospital geral que faz o primeiro atendimento e segura o paciente até a vaga sair, isso significa que o degrau entre o analgésico simples e o opioide não é abastecido pela mesma via, e que a existência de morfina no carro de emergência depende da farmácia hospitalar e não do componente básico do município.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Um trecho corrompido no texto oficial da norma. O parágrafo 3º do artigo 5º do Anexo VIII condiciona o cadastramento de um Centro de Referência Intermediário a estar instalado em hospital classificado no Sistema de Referência Hospitalar em Atendimento de Urgências e Emergências como — e aqui o texto publicado no portal de legislação do Ministério da Saúde diz literalmente — de tipo 1, II ou RI. Nas demais passagens do mesmo arquivo consolidado a expressão aparece corretamente como tipo I, II e III, em onze ocorrências. Trata-se de defeito de transcrição do texto oficial, com algarismo arábico no lugar do romano e RI no lugar de III, exatamente na frase que fixa a elegibilidade de um centro de queimados intermediário.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O documento novo que não nomeia o tópico da lista nacional. O Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre, de 2024, tem capítulo próprio de queimaduras e um quadro de coberturas com periodicidade de troca, e recomenda para o segundo grau superficial e profundo hidrofibra com prata, gel com polihexanida, tela parafinada e espuma com prata. Busca sobre o texto normalizado, insensível a espaço e a hífen, devolve zero ocorrência de sulfadiazina em 108 páginas, contra 28 ocorrências de prata em outras formulações. As quatro coberturas recomendadas são produtos para saúde e não medicamentos, de modo que a Rename não as enumera e a ausência delas na lista não prova indisponibilidade; a ausência da sulfadiazina de prata no documento de 2024 é de outra natureza, porque ela é medicamento, consta do Componente Básico e é o tópico que a cartilha nacional prescreve.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A borda que não pertence a nenhuma classe. Os cortes de área da cartilha são escritos com maior do que: maior do que 20% no adulto para queimadura grave e para transferência, maior do que 10% na criança, e área corporal superior a 20% no adulto para indicar sonda vesical. O valor exato de 20,0% fica fora de todos eles pela letra do texto. O documento é internamente coerente nessa escolha — os três limiares usam a mesma desigualdade estrita —, mas quem conta 20% redondo na régua dos nove precisa saber que está exatamente sobre a linha, e que a decisão nesse ponto não vem do percentual e sim das outras cinco entradas.

O que segue é a noite inteira, pelo relógio, com os dois pacientes correndo em paralelo. A ordem importa: quase todo erro deste capítulo é de sequência, não de escolha. Analgesia depois do curativo, curativo antes do telefonema, transferência antes da perfusão reavaliada — nenhum desses erros é de conhecimento, todos são de ordem.

1. 22h10 — dois pacientes, uma régua, dois minutos

   Lupércio tem 27% de segundo e terceiro graus, num adulto de 44 anos, com as duas mãos acometidas. Duas entradas da régua já estão positivas antes de qualquer exame: área acima de 20% no adulto, e localização em mãos. Casimira tem 3% de segundo grau superficial no antebraço esquerdo, tem 31 anos, mecanismo de escaldadura, nenhuma área nobre, nenhuma lesão circunferencial, nenhuma doença associada e nenhuma situação social adversa: as seis entradas dão negativo. A decisão está tomada — um vai, a outra fica — e ela levou o tempo de percorrer seis linhas. O que ocupa o resto da noite não é decidir, é preparar. E as duas preparações começam pelo mesmo gesto, que é a analgesia, e não pela gaze.

   Prescrição

   • Lupércio: manter Ringer com lactato conforme a prescrição já iniciada, com o minuto zero em 21h20
   • Lupércio: dipirona 1 g (2 mL da solução de 500 mg/mL) por via endovenosa agora
   • Casimira: dipirona 1 g por via endovenosa agora; antebraço elevado, coberto com compressa estéril umedecida em soro fisiológico morno; curativo programado para 22h50

2. 22h20 — o telefonema, e o que ele traz de volta

   A ligação é para a unidade de tratamento de queimados de referência, não para a central de leitos genérica, e ela é feita antes do curativo definitivo. Camilina Corumbaú, a cirurgiã de plantão do centro, ouve os dados e faz três perguntas que você precisa poder responder sem procurar: qual a hora da queimadura, quanto já correu de volume e como está a diurese. Depois ela dá uma orientação que muda o que você faria — pede para não passar sulfadiazina de prata antes da chegada, cobrir com compressa seca estéril e não aderente, e enfaixar as mãos com os dedos separados um a um. Anota-se o nome dela, a orientação e o horário. A vaga sai para as 2h da manhã, com transporte previsto para 2h40.

   Prescrição

   • Registrar em prontuário: contato com a unidade de tratamento de queimados às 22h20, nome do médico receptor, vaga confirmada e orientações recebidas
   • Solicitar transporte com médico acompanhante e suporte ventilatório, conforme o item 12 da cartilha de 2012 para paciente grave

3. 22h50 — a ferida de quem fica começa pela dor, não pela gaze

   A dipirona de Casimira entrou às 22h10 e o curativo foi marcado para 22h50: quarenta minutos de intervalo, deliberados. O curativo é o procedimento mais doloroso que essa paciente vai ter, e a analgesia precisa estar no pico quando a gaze encostar, não começando a agir. A doutrina do resgate programado para pico previsível — cobrir o pico pelo relógio do procedimento, e não conforme necessidade — é do capítulo Analgesia na prática: escada, opioide, rodízio e efeitos adversos, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, que é dono da escada analgésica e do rodízio de opioide. O que este capítulo assume é a aplicação dela à queimadura, onde o pico é diário, previsível ao minuto e repetido por semanas. Duas medidas não farmacológicas reduzem esse pico mais do que qualquer dose adicional: soro morno em vez de frio, e cobertura sempre umedecida antes de ser removida.

   Prescrição

   • Programar analgesia antes da troca conforme início de ação do fármaco e da via; reavaliar o efeito antes de manipular. Um intervalo fixo de 30–40 minutos não serve para todos os medicamentos nem substitui resgate titulado.
   • Umedecer abundantemente a cobertura com soro fisiológico morno antes de removê-la; jamais tracionar gaze aderida a seco
   • Se a dor não ceder com analgésico simples: sulfato de morfina na diluição de 1 mg/mL, 0,05 a 0,1 mg/kg por via endovenosa 15 minutos antes do procedimento

4. 22h50 a 23h10 — o curativo, camada por camada

   A limpeza é a etapa que mais decide e a que menos se ensina. A cartilha manda limpar a ferida com água e clorexidina degermante a 2% e, na falta desta, água e sabão neutro — e o degermante é retirado depois com água ou soro em abundância, porque não é para ficar no leito. O soro de irrigação é morno, em torno da temperatura corporal: soro frio retarda a cicatrização, e o protocolo de enfermagem de Porto Alegre de 2024 chega a instruir que se teste a temperatura no próprio antebraço quando não houver termômetro. Tecido desvitalizado solto, crosta e sujidade saem na limpeza; o que estiver aderido e vivo permanece. A cartilha antiga descreve sulfadiazina de prata a 1% e um curativo em quatro camadas; essa é uma opção histórica e não a prescrição obrigatória atual de Casimira. A descrição permite reconhecer o material quando utilizado pelo serviço: atadura de morim ou tecido sintético de rayon contendo o princípio ativo, gaze absorvente ou gaze de queimado, algodão hidrófilo e atadura de crepe. Face e períneo são a exceção declarada pela própria cartilha: nesses dois lugares o curativo é exposto, e não oclusivo. As três bolhas de Casimira seguem a decisão explicada nas divergências — a rota é desbridada, e as duas íntegras entram na discussão que este capítulo não resolve por ela.

   Prescrição

   • Limpeza suave com água limpa ou soro fisiológico, removendo sujidade e tecido claramente solto sem traumatizar tecido viável. Antisséptico e concentração, se indicados, seguem protocolo; não usar clorexidina degermante a 2% como obrigação sobre toda queimadura aberta.
   • Na lesão superficial de Casimira, escolher cobertura não aderente que mantenha ambiente adequado e permita revisão. Sulfadiazina de prata não é padrão obrigatório para todo segundo grau; avaliar indicação, contraindicações e alternativas conforme profundidade e protocolo.
   • Cobertura primária não aderente, secundária absorvente conforme exsudato e fixação sem constrição. Número de camadas e produto dependem da ferida; preservar mobilidade e examinar perfusão distal.
   • Antebraço elevado acima do nível do coração enquanto em repouso
   • Troca conforme produto, exsudato e necessidade de inspeção, com revisão inicial programada. Não remover diariamente toda cobertura de longa permanência sem indicação; suspeita de infecção pode exigir revisão mais precoce.
   • Não prescrever antibiótico sistêmico profilático: o item 8 da cartilha restringe o antibiótico sistêmico às queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica, e o protocolo de Porto Alegre de 2024 declara contraindicado o antibiótico profilático em queimadura recente

5. 23h15 — o que corre em Lupércio enquanto a vaga não sai

   Enquanto o paciente está aqui, ele é seu. Quatro frentes correm juntas e nenhuma delas é o curativo. A primeira é analgesia titulada, porque o transporte vai durar horas e a maca vibra. A segunda é temperatura: cobrir com manta, fechar a porta da sala, interromper a irrigação prolongada — um queimado extenso e exposto perde calor depressa, e hipotermia estraga a coagulação e a perfusão do tecido que ainda pode viver. A terceira é a perfusão dos segmentos circunferenciais, reavaliada de hora em hora e registrada com horário. A quarta é a retirada dos adornos, feita cedo e escrita: anel em dedo queimado às 23h ainda sai; às 3h, dentro da ambulância, já não sai.

   Prescrição

   • Sulfato de morfina: diluir 1 ampola (1 mL, 10 mg) em 9 mL de soro fisiológico 0,9%, obtendo 10 mL a 1 mg/mL
   • Administrar 4 mg (4 mL da diluição) por via endovenosa lenta agora, e repetir 2 mg a cada 10 minutos até controle da dor, com vigilância de nível de consciência e frequência respiratória
   • Manta térmica; elevar a temperatura da sala; interromper irrigação prolongada
   • Reavaliar perfusão do membro superior direito e das mãos a cada 60 minutos: enchimento capilar, temperatura, sensibilidade e curva de oximetria, com registro por escrito
   • Retirar e registrar, com hora, anéis, aliança, relógio, pulseira e cinto que não estejam aderidos à pele

6. 23h40 — a ferida de quem vai: o curativo que não atrapalha

   Aqui está a parte que o interno faz por zelo e que custa caro ao paciente. Um curativo opaco com sulfadiazina, quando escolhido para uma indicação específica, é justamente o que atrapalha quem recebe. O creme é branco e opaco: aplicado sobre um leito ainda não avaliado por quem vai operar, ele esconde a cor da base, que é o dado que separa segundo grau superficial, segundo grau profundo e terceiro grau — e essa separação decide enxertia. Removê-lo às 4h da manhã, com o paciente cansado e a analgesia no vale, é um procedimento doloroso feito para desfazer outro procedimento doloroso. Cobre-se com compressa seca, estéril e não aderente, exatamente como o protocolo AT25 do SAMU 192 manda cobrir no pré-hospitalar, e deixa-se a decisão do tópico para quem vai acompanhar a ferida. Se o serviço de destino pedir o contrário, faz-se o que ele pediu e registra-se de quem veio a orientação.

   Prescrição

   • Limpeza suave com soro fisiológico morno; remover apenas o que sai sem trauma; não escovar
   • Cobrir com compressas secas, estéreis e não aderentes; mãos enfaixadas com os dedos separados individualmente e em posição funcional
   • Não romper nem perfurar bolhas; registrar número, tamanho e estado de cada uma
   • Não aplicar sulfadiazina de prata nem qualquer creme opaco antes da avaliação do serviço de destino, salvo orientação em contrário do médico receptor, registrada com nome e hora

7. 00h10 — a escarotomia: quando é agora e quando não é

   Lupércio tem queimadura no membro superior direito inteiro, mas não circunferencial: há uma faixa de pele poupada na face medial do braço. A reavaliação de meia-noite mostra enchimento capilar de dois segundos nos dedos, sensibilidade preservada e curva de oximetria estável. Não há indicação. A conduta é continuar reavaliando de hora em hora e escrever cada reavaliação, porque quem recebe precisa saber que foi olhado e quando. Se fosse circunferencial e a perfusão estivesse caindo, a decisão seria de agora e não de lá: escara rígida não espera duzentos e quarenta quilômetros, e o protocolo do SAMU 192 registra a escarotomia como conduta possível até no transporte prolongado. A incisão atravessa a escara em toda a espessura, longitudinal, nas faces medial e lateral do membro; no tórax, ao longo das linhas axilares anteriores, unidas por uma incisão transversal abaixo dos últimos arcos costais, que é o desenho descrito na cartilha — e a indicação torácica, quando o gatilho é a restrição ventilatória, é do capítulo Lesão inalatória e manejo de via aérea no queimado, desta apostila. O sinal de sucesso é o afastamento espontâneo das bordas, seguido do retorno do pulso ou da queda da pressão de via aérea. A cartilha registra que habitualmente não é necessária anestesia local, mas exige hemostasia — e essa frase merece a ressalva que está nas divergências.

   Prescrição

   • Manter reavaliação horária da perfusão distal, com registro por escrito e horário
   • Se houver perda progressiva de perfusão em segmento circunferencial: acionar o cirurgião de plantão imediatamente e comunicar a unidade de tratamento de queimados
   • Material separado à beira do leito antes da necessidade: bisturi, material de hemostasia, compressas e analgesia adicional disponível

8. 00h40 e 02h40 — a alta de uma, o embarque do outro

   Casimira vai para casa com o braço enfaixado, uma receita, uma data de retorno em 48 horas na unidade básica e uma lista de sinais de alarme dita em voz alta e escrita no papel. Lupércio embarca às 2h40 com relatório completo, morfina administrada às 2h20 e registrada, manta térmica, e a informação que mais interessa ao destino escrita no alto da folha: hora da queimadura 21h20, peso 78 kg, 27% de segundo e terceiro graus, volume infundido até o embarque e diurese acumulada. As duas altas são o mesmo ato feito para públicos diferentes — uma pessoa que vai cuidar de si mesma em casa e um serviço que vai continuar o cuidado a duzentos e quarenta quilômetros. Nos dois casos o que viaja junto é a informação, e nos dois casos ela é a parte que mais se perde.

   Prescrição

   • Casimira, receita de alta: dipirona 500 mg a 1 g por via oral a cada 6 horas se dor, e uma dose 40 minutos antes de cada troca de curativo
   • Casimira, retorno: unidade básica em 48 horas para troca; pronto-socorro imediatamente se febre, dor crescente, odor, secreção purulenta, vermelhidão que avança sobre a pele sã ou perda de mobilidade dos dedos
   • Lupércio, relatório de transferência: identificação, hora da queimadura, mecanismo e circunstância, peso aferido, percentual de segundo e terceiro graus e método de contagem, profundidade por segmento, áreas nobres acometidas, estado das bolhas, adornos retirados com hora, volume infundido e diurese, analgesia com dose e hora, profilaxia antitetânica, comorbidades, medicamentos de uso e nome do médico receptor contactado

A reavaliação do queimado tem uma característica que a distingue: quase nenhum dos parâmetros vale sozinho. Todos são comparativos, e o que se compara é o registro de ontem. Um leito rosado hoje não diz nada se ninguém escreveu como estava ontem; uma dor de intensidade 7 não diz nada se ninguém sabe se ontem era 4 ou 9. O primeiro parâmetro deste bloco, portanto, é o que os sustenta: a existência de uma descrição escrita anterior, feita com as mesmas palavras.

Há duas conversas neste capítulo e elas têm públicos opostos. Uma é com quem vai embora daqui a duas horas para um hospital a duzentos e quarenta quilômetros, e a família que fica. A outra é com quem vai embora daqui a vinte minutos para casa e vai cuidar da própria ferida por três semanas. A primeira precisa de honestidade sobre o que ainda não se sabe; a segunda, de instruções que sobrevivam ao esquecimento da porta para fora.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Segunda-feira, 10h20, mesmo hospital geral. Alferes Jacarandá, 27 anos, eletricista, 71 quilos, chega andando, trazido pelo encarregado da obra. Estava trocando um disjuntor num quadro de 220 volts quando levou o choque; foi arremessado para trás e caiu sentado de uma altura de cerca de um metro. Não perdeu a consciência. Tem duas lesões: uma na palma da mão direita, arredondada, de dois centímetros, esbranquiçada e endurecida, indolor ao toque; e outra no calcanhar esquerdo, do mesmo tamanho e do mesmo aspecto. Somadas, não chegam a 1% da superfície corporal. Está lúcido, com pressão 128 por 78, frequência 92, saturação 98% em ar ambiente. Queixa-se de dor no antebraço direito, difusa, forte, que ele não sabe localizar, e de dor lombar. Diz que está atrasado para outro serviço e pergunta se pode assinar alguma coisa e ir embora.

1. a régua não é lida pela área, é lida por entrada

   A tentação é aplicar o percentual: menos de 1%, nenhuma área nobre pelo tamanho, paciente conversando. Nada disso é o critério aqui. A régua do item 12 tem seis entradas e basta uma positiva. A entrada positiva de Alferes é mecanismo: queimadura elétrica está escrita na lista, sem qualquer exigência de área. Ele atravessa o critério pela palavra elétrica, e atravessaria com uma lesão de meio centímetro. A segunda entrada positiva é localização: a mão é área nobre, e a lesão está na palma.

2. o que se vê é o ponto de entrada e o de saída; o que importa é o meio

   Mão direita e calcanhar esquerdo desenham um trajeto que atravessa o tronco. A corrente percorreu músculo, vaso e nervo ao longo desse caminho, e o dano ali pode ser enorme sob pele intacta. A dor difusa do antebraço direito, que o paciente não sabe localizar, é o achado que sustenta a suspeita de lesão muscular profunda no segmento — e é também o primeiro sinal da sequência de compartimento, que aqui não vem de escara mas de edema muscular. A dor lombar, num paciente que caiu sentado, é trauma associado e não é do escopo deste capítulo: a avaliação do politraumatizado é do capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado, da apostila de Trauma, que é dono da sequência.

3. os três exames que a cartilha nomeia, e o quarto que é de graça

   Faço ECG e monitorização inicial, com duração guiada por sintomas, alterações elétricas, gravidade e protocolo. Neste caso, dor muscular intensa e suspeita de lesão profunda justificam internação/vigilância, mesmo sendo baixa tensão. Peço CK, função renal e eletrólitos; CK-MB não é exame universal para quantificar dano muscular esquelético. Urina escura pode sugerir pigmentúria, mas não confirma mioglobina sem contexto e exame. Reposição e alvo urinário são definidos pela equipe e reavaliados com balanço, perfusão e risco de sobrecarga. Examino repetidamente o antebraço, incluindo dor à mobilização passiva e sensibilidade; pulso presente não exclui síndrome compartimental.

4. a frase mais direta do documento

   A recomendação antiga de internar todo choque elétrico não deve ser aplicada como regra sem avaliação. Alferes, porém, tem lesões profundas e dor preocupante após trauma: explico a indicação de internação e o risco de deterioração. Avalio compreensão, capacidade e motivos para querer sair; se mantiver recusa, envolvo supervisor e documento orientação e alternativas, sem tratar uma pessoa capaz como impedida de decidir apenas por não poder assinar um papel.

5. o que se faz na ferida dele, que é quase nada

   Duas lesões de dois centímetros, de espessura total, indolores. Limpeza suave, compressa seca estéril não aderente, mão enfaixada em posição funcional. Nenhum tópico opaco antes de combinar com o destino, pelo mesmo motivo de sempre: quem vai operar precisa ver. O que ocupa a hora seguinte não é o curativo — é o eletrocardiograma, o acesso venoso, a analgesia, a coleta e o telefonema.

6. o telefonema, e o que ele muda

   A ligação é para a unidade de tratamento de queimados de referência. Do outro lado, dois pedidos previsíveis: o resultado da creatinofosfoquinase e a descrição do antebraço com horário, porque é o antebraço que pode precisar de fasciotomia antes da chegada. A cartilha antecipa exatamente essa situação numa frase do item 9: na passagem de corrente pela região do punho, avaliar o antebraço, o braço e os membros inferiores e verificar a necessidade de escarotomia com fasciotomia nesses segmentos.

7. o que se escreve, e por que aqui isso é mais do que rotina

   Acidente de trabalho tem consequência administrativa e previdenciária além da clínica, e o registro feito hoje é o documento de amanhã. O que este capítulo faz é o registro clínico: mecanismo, tensão, tipo de corrente, entrada e saída, altura da queda, perda de consciência, horário, achados por segmento com medida, e cada reavaliação de perfusão com hora. O que se faz com o acidente enquanto acidente de trabalho — comunicação, notificação, nexo — pertence ao capítulo de acidente de trabalho e nexo causal, e este capítulo cede a ele esse assunto.

8. o desfecho

   Alferes é transferido às 15h40 com creatinofosfoquinase de 4.100 U/L, urina em cor de chá, monitorização sem arritmia, e uma descrição do antebraço direito escrita quatro vezes ao longo de cinco horas, cada uma com horário — o que permitiu à equipe do centro ver que a dor era crescente e não estável, e levá-lo direto ao centro cirúrgico para fasciotomia. As duas feridas de dois centímetros continuavam com dois centímetros.

Seis dias depois da noite do churrasco. Casimira Oratórios volta ao pronto-socorro num domingo às 21h, sozinha, com o curativo do antebraço esquerdo trocado pela última vez na quinta-feira na unidade básica. Diz que na sexta e no sábado estava melhorando e que hoje piorou. A dor, que vinha diminuindo e só incomodava na hora da troca, virou uma dor contínua que a acordou de madrugada. Não tem febre aferida em casa; aqui a temperatura é 37,8. Ao abrir o curativo, você encontra: o leito, que no registro de quinta estava descrito como rosado, úmido e com ilhas de epitélio nas bordas, agora está acinzentado no terço médio; há odor; a gaze está com secreção amarelada mais espessa que a da quinta; e a pele em volta tem um halo avermelhado de cerca de dois centímetros que avança sobre a pele sã. Os dedos movem normalmente. Complete a conduta.

1. o dado que torna tudo isso legível

   Nenhum dos achados de hoje significa qualquer coisa isoladamente — leito úmido, secreção e dor são o estado basal de uma queimadura. O que os torna legíveis é a descrição escrita na quinta-feira, com as mesmas palavras. Sem ela, esta consulta seria uma fotografia sem antes.

2. quantos dos nove sinais estão presentes, e quais

   Percorra a lista do item 11 da cartilha e conte, nomeando: mudança da coloração da lesão, mudança do odor, aumento ou modificação da queixa dolorosa, celulite ao redor da lesão. Diga também quais dos nove estão ausentes, porque a ausência conta: não há aprofundamento evidente, não há escara para descolar nem para sangrar sob ela, e não há edema do segmento.

3. por que a régua da ferida cirúrgica não decide isto

   Diga por que rubor, calor, dor e drenagem não fecham diagnóstico aqui, e o que substitui esses quatro sinais na ferida queimada. Diga também qual é o peso da temperatura de 37,8 numa queimadura de 3% em paciente ambulatorial, e por que ele é diferente do peso da mesma temperatura num queimado extenso internado.

4. a decisão de antibiótico, com a frase do documento na mão

   O item 8 da cartilha restringe o antibiótico sistêmico profilático às queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica, e manda evitar nos demais casos. Decida se esta paciente está dentro ou fora dessa restrição, e escreva a justificativa em uma frase que caiba no prontuário. Depois diga o que muda no curativo, independentemente da decisão sobre o antibiótico.

5. o que muda no curativo e no intervalo de troca

   Escreva a nova prescrição de curativo: limpeza, cobertura e periodicidade. Justifique o intervalo com o que os documentos dizem sobre ferida com sinal de infecção, e diga o que você quer que esteja registrado na próxima troca para poder comparar.

6. fica ou vai

   Percorra de novo as seis entradas da régua de transferência com os dados de hoje, e diga se alguma virou positiva no sexto dia. Depois responda a pergunta que a régua não faz e que é sua: esta paciente vai para casa outra vez, fica em observação, interna nesta enfermaria, ou é encaminhada ao ambulatório de cirurgia — e o que decide não é o percentual.

7. a conversa da porta

   Escreva as três frases que Casimira leva embora, ou que ela ouve antes de subir para a enfermaria. Uma sobre o que mudou desde quinta, uma sobre o que vai ser feito diferente, e uma sobre o que a faz voltar antes da próxima data.

8. Continuidade do caso e prática do internato

   Planeje a transferência de Lupércio e a continuidade de Casimira com o mesmo rigor: cada um precisa sair com informações e cuidado executáveis.

9. Questão integrativa 1

   Um adulto com 12% de espessura parcial precisa de consulta ao centro mesmo abaixo do corte antigo de 20%?

10. Questão integrativa 2

    Toda queimadura de segundo grau recebe sulfadiazina?

11. Questão integrativa 3

    Por que o horário do analgésico não pode ser copiado entre vias oral e IV?

12. Questão integrativa 4

    Uma bolha precisa sempre ser rompida na emergência?

13. Questão integrativa 5

    Casimira tem só 3%, mas a ferida piorou e não há troca garantida. Isso muda a alta?

14. Questão integrativa 6

    O curativo está bom, mas a mão começa a perder movimento. O que falta no plano?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.