A via aérea fecha enquanto você repõe

Terça-feira, 3h20 da madrugada. Hospital municipal de sessenta leitos, cidade de quarenta mil habitantes, duzentos e trinta quilômetros do centro de tratamento de queimados. Você é o interno da escala noturna e está sozinho com uma enfermeira e um técnico. O plantonista clínico foi chamado e mora a doze minutos. O rádio dos bombeiros avisou seis minutos antes: incêndio em residência, um homem retirado do quarto, consciente.

Temístocles Marimbondo tem 47 anos, é marceneiro e pesa, pelo que a filha informa, cerca de 78 quilos. O fogo começou por volta das 2h30 na sala, num sofá, e ele foi encontrado no quarto com a porta fechada. Os bombeiros levaram algo entre doze e quinze minutos para chegar até ele. Isso significa que ele respirou fumaça de espuma de poliuretano e de colchão dentro de um cômodo fechado por perto de cinquenta minutos até este momento, e é esse dado — o ambiente, não a queimadura — que organiza tudo o que vem a seguir.

Ele chega sentado na maca, acordado, e responde ao nome. Diz onde está, mas erra o dia da semana e repete duas vezes a mesma pergunta sobre a filha. A Escala de Coma de Glasgow dá 13: abre os olhos espontaneamente, obedece a comandos, e a confusão desconta na resposta verbal. A voz está rouca, de um jeito que ele mesmo nota. Tosse e cospe numa cuba uma secreção acinzentada com pontos pretos. As sobrancelhas estão chamuscadas e há fuligem seca ao redor das narinas.

O monitor mostra saturação de 98% em ar ambiente. Frequência cardíaca de 126, pressão de 104 por 62, frequência respiratória de 26. A pele do tronco anterior e das duas axilas está seca, dura e esbranquiçada, e a lesão dá a volta completa pelo dorso — uma faixa que circunda o tórax inteiro, sem dor à palpação. Rosto e pescoço avermelhados, sem bolha. A conta de superfície e a classificação de profundidade são do capítulo Superfície queimada e profundidade, desta mesma apostila, e por ela ele fica em torno de 25% de segundo e terceiro graus.

A saturação de 98% pode tranquilizar indevidamente: o oxímetro convencional não distingue adequadamente carboxi-hemoglobina e não exclui intoxicação por monóxido. O número tem limitações específicas, não ausência completa de significado. História, exame, oxigênio imediato e cooximetria quando disponível orientam a avaliação.

Nas próximas três horas, quatro coisas vão acontecer com ele, e nenhuma delas está acontecendo agora: a laringe vai estreitar, o tórax queimado em anel vai deixar de expandir, o gás carbônico vai subir e o lactato vai apontar para um segundo veneno que este hospital não tem como dosar nem como tratar. Nada disso é imprevisível. Tudo isso é decidido nos primeiros trinta minutos, com inspeção, relógio e telefone.

A lesão inalatória é o achado que mais muda o destino do queimado, e o Brasil tem mais régua para ela do que costuma parecer. A cartilha federal de 2012 a coloca duas vezes: entre as condições que classificam a queimadura como grave, sozinha e independentemente de área, e entre os critérios de transferência para unidade de tratamento de queimaduras, também sozinha. Ou seja: um paciente com 4% de superfície queimada e fuligem no escarro é grande queimado e vai para centro especializado pela lesão que não se mede em porcentagem. A lista completa de transferência é do capítulo Superfície queimada e profundidade, desta apostila, que a traz conferida.

O que quase ninguém sabe é que existe um protocolo nacional dedicado. Os Protocolos de Intervenção para o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência trazem três cartões seguidos, elaborados em janeiro de 2016, que separam exatamente os três problemas deste capítulo: inalação de fumaça, intoxicação por monóxido de carbono e intoxicação aguda por cianeto. Os três se chamam entre si. É a organização mais correta que qualquer documento brasileiro deu ao assunto, e ela mora num lugar onde o médico do pronto-socorro raramente procura, porque tem a palavra pré-hospitalar na capa.

O antídoto do cianeto tem, por sua vez, uma trilha normativa completa e pouco conhecida. A hidroxocobalamina de 5 gramas injetável foi recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias e incorporada ao Sistema Único de Saúde pela Portaria nº 9 da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, de 28 de janeiro de 2016; o protocolo de uso já existia antes, aprovado pela Portaria nº 1.115 da Secretaria de Atenção à Saúde, de 19 de outubro de 2015, que é a régua que o cartão do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência cita nominalmente. Ela consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, no componente Estratégico.

E aqui entra o dado que muda a conduta e que o próprio Ministério da Saúde publicou. O manual federal de disponibilização do antídoto, de 2022, registra que não havia, à época, registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária de fornecedores do kit de 5 gramas, e descreve o caminho de importação em caráter excepcional que seria necessário. O mesmo manual anota, em nota de rodapé, que o programa de emergências ao qual o protocolo de 2015 mandava distribuir o antídoto foi descontinuado, e remapeia o destino para os hospitais habilitados como portas de entrada de urgência. Existe protocolo, existe portaria, existe elenco — e a caixa pode não existir no seu hospital nem no seu estado.

Some a isso a distribuição real do resto. Nenhum agente de sequência rápida de intubação consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024: busca exata sobre o texto normalizado não devolve cetamina, não devolve suxametônio — que é a denominação comum brasileira da succinilcolina —, não devolve rocurônio e não devolve fentanila. Midazolam consta apenas como solução oral de 2 mg/mL. O oxigênio, que é o medicamento mais usado deste capítulo, também não consta. Isso não quer dizer que o hospital não tenha: quer dizer que a via de acesso a essas drogas é a padronização local, e que descobrir qual é a sua é tarefa de plantão calmo, não de plantão de incêndio.

O perfil epidemiológico do queimado brasileiro está no capítulo Superfície queimada e profundidade e no capítulo Via aérea no trauma, da apostila de Trauma, e não se repete aqui. O que interessa a este capítulo desse perfil é uma frase só: o que produz lesão inalatória é o espaço fechado com fumaça, e o espaço fechado com fumaça é a casa e a oficina, não a fogueira ao ar livre.

Chamar tudo de lesão inalatória é a origem de metade dos erros deste capítulo. São três agressões distintas, com três relógios distintos, três exames distintos e três condutas distintas, e a única coisa que elas têm em comum é a porta de entrada. A primeira é térmica e fica acima da glote. A segunda é química e fica abaixo dela. A terceira não fica na via aérea nenhuma: circula no sangue e envenena a célula. Um mesmo paciente pode ter as três, uma, ou nenhuma, e a presença de uma não prevê a das outras.

A primeira é térmica e para na laringe. O ar quente tem capacidade térmica baixa e as vias aéreas superiores são um trocador de calor eficiente: a mucosa da orofaringe e da supraglote absorve quase toda a energia antes que ela alcance as cordas vocais. Por isso a queimadura térmica propriamente dita quase nunca desce. A exceção clássica é o vapor de água, que carrega ordens de grandeza mais energia por volume que o ar seco e alcança a árvore brônquica. A consequência prática é útil: diante de fogo e fumaça, o que se teme acima da glote é obstrução; o que se teme abaixo dela é química, não calor.

O edema dessa mucosa não é imediato e é aí que mora o engano. A lesão térmica dispara uma resposta inflamatória local que leva de minutos a horas para se instalar, e o estreitamento resultante não produz sintoma proporcional. Estreitar um conduto cobra caro: a resistência sobe com a quarta potência da redução do raio, e num regime turbulento como o da laringe o preço é ainda mais alto. Traduzido para a beira do leito, isso significa que a via aérea passa quase toda a sua trajetória de estreitamento sem avisar e depois avisa tudo de uma vez. O capítulo Via aérea no trauma, da apostila de Trauma, desenvolve essa curva e é dele a regra de decidir pela trajetória e não pelo estridor.

O que este capítulo acrescenta a essa curva é o motivo pelo qual ela é mais íngreme no queimado do que em qualquer outro paciente, e é a trava do capítulo. O grande queimado tem extravasamento capilar generalizado nas primeiras horas, e o tratamento correto dele — a reposição volêmica calculada, que é assunto do capítulo A conta que a urina corrige, desta mesma apostila — entrega vários litros de cristaloide num paciente cujo endotélio está permeável. Esse volume não fica no vaso: vai para o interstício, e o interstício da língua, da supraglote e da prega ariepiglótica responde como o das pálpebras e o do escroto. Isto é, o edema de via aérea do queimado tem duas origens somadas, a lesão local e o volume sistêmico, e a segunda é obrigatória e crescente. Quem decide não intubar às três da manhã está decidindo sobre uma laringe que às seis terá recebido mais quatro litros. A quantidade infundida e a progressão do edema variam; esse exemplo não prevê quatro litros obrigatórios nem torna toda exposição indicação de intubação. O exame seriado e o risco de perder acesso à via aérea fundamentam a decisão.

A segunda agressão é química e demora. A fumaça carrega partículas de fuligem com aldeídos, ácidos orgânicos e outros produtos de combustão incompleta adsorvidos na superfície; elas se depositam ao longo da árvore brônquica e liberam ali seu conteúdo. O resultado é descamação do epitélio ciliado, perda do transporte mucociliar, broncoespasmo, exsudato rico em fibrina e formação de rolhas que obstruem brônquios inteiros. Nada disso está pronto na porta. A traqueobronquite química se manifesta ao longo de horas, o quadro de obstrução por rolha aparece tipicamente entre o primeiro e o terceiro dia, e o edema alveolar com hipoxemia refratária é o estágio final. É a razão pela qual um paciente que chegou falando pode precisar de ventilador no dia seguinte sem que nada tenha sido feito de errado.

A terceira não é lesão de via aérea: é envenenamento. O monóxido de carbono é produto da combustão incompleta de qualquer coisa que tenha carbono, é inodoro e incolor, e liga-se à hemoglobina com afinidade muito superior à do oxigênio — a régua nacional do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência diz cerca de duzentas vezes, o manual brasileiro de toxicologia clínica diz trezentas. Faz três coisas ao mesmo tempo: ocupa o sítio que o oxigênio ocuparia, desloca a curva de dissociação para a esquerda, de modo que o pouco oxigênio que ainda viaja é entregue com mais dificuldade ao tecido, e liga-se à citocromo-oxidase e à mioglobina, esta última com afinidade cerca de sessenta vezes maior que a do oxigênio, o que explica a isquemia miocárdica e a arritmia num coração sem doença coronariana.

A oximetria convencional não distingue adequadamente carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina e pode fornecer leitura falsamente tranquilizadora. Isso não significa que a SpO₂ aumente sempre que cresce a intoxicação. A PaO₂ reflete oxigênio dissolvido e pode ser normal no envenenamento por CO; lesões respiratórias associadas podem alterá-la. Avaliar exposição e manifestações, solicitar co-oximetria e iniciar oxigênio e suporte sem aguardar confirmação. O deslocamento da curva de dissociação para a esquerda prejudica a liberação de oxigênio, mas não é o mecanismo que engana o aparelho.

O cianeto fecha a lista e é o mais rápido dos três. Ele é liberado na queima de materiais que contêm carbono e nitrogênio — lã, seda, borracha sintética, poliuretano e polímeros em geral, ou seja, o estofado, o colchão e o isolamento de uma casa comum. Não ocupa a hemoglobina: bloqueia a citocromo-oxidase dentro da mitocôndria, de modo que a célula deixa de usar um oxigênio que está chegando normalmente. Por isso é chamado de asfixiante químico e por isso o sangue venoso pode voltar vermelho: o oxigênio não foi consumido. O metabolismo desvia para a via anaeróbia e a assinatura é a acidose metabólica com lactato alto num paciente que não está em choque hemorrágico. A inalação produz sintoma em segundos e pode matar por parada respiratória em minutos — o relógio dele é mais curto que o de todos os outros problemas deste capítulo somados.

Nenhum dos quadros abaixo se anuncia por um número. Todos se anunciam por circunstância e por inspeção, e é por isso que o interno que entra na sala com os olhos abertos vale mais, na primeira meia hora, do que o aparelho que está ligado no dedo do paciente.

O tórax que não expande: a queimadura circunferencial

Esta é a apresentação em que o ventilador não resolve e o antídoto não resolve, e é a que este capítulo assume por não ter dono no nível. A queimadura de terceiro grau produz uma escara coriácea, seca e sem elasticidade. Quando ela circunda um segmento — tórax, pescoço, um membro, um dedo —, ela vira um anel rígido em volta de um conteúdo que está inchando. No membro, o anel produz isquemia distal e é síndrome compartimental por fora. No tórax, o anel produz uma coisa diferente e mais rápida: restrição mecânica da caixa.

O quadro é característico e engana quem procura causa pulmonar. O paciente aumenta a frequência respiratória, o volume corrente cai, o gás carbônico sobe, e no paciente já intubado a pressão de pico do ventilador sobe progressivamente sem que a ausculta mostre assimetria e sem que a radiografia mostre pneumotórax. É o tórax que endureceu por fora. Aspirar não muda, aumentar a fração inspirada de oxigênio não muda, e trocar o modo do ventilador não muda, porque o problema não é do pulmão nem do tubo: é da parede.

O agravante é o mesmo de sempre neste capítulo — o tempo. O anel não estava apertado na chegada; ele aperta à medida que o edema da reposição volêmica preenche o que está por baixo dele. Ou seja, a queimadura circunferencial de tórax que você examinou e considerou tranquila às 3h30 é a mesma que às 6h impede a ventilação. A conduta está no bloco de conduta; o que a apresentação exige é que a palavra circunferencial entre no seu exame inicial e volte nele de hora em hora.

Neste capítulo, o exame que mais decide não custa nada e o aparelho mais usado é o que mais engana. Vale ordenar a investigação por essa assimetria: primeiro o que se olha, depois o que se pede, e, diante de cada exame, a dupla pergunta do que ele resolve e do que ele deixa em aberto.

Fumaça pode produzir problemas simultâneos. Oximetria convencional não exclui intoxicação por CO, mas segue útil como parte da monitorização; o conjunto clínico decide a urgência.

1. 1Inicie oxigênio em alta concentração na suspeita de intoxicação por fumaça e avalie ABCDE. Acione supervisor, equipe de via aérea e centro de queimados em paralelo, sem esperar completar exames.
2. 2Registre exposição, voz, edema, esforço respiratório e consciência. Pelos chamuscados isolados indicam avaliação, não intubação obrigatória. Progressão, obstrução, falência respiratória ou incapacidade de proteger a via aérea favorecem intubação precoce.
3. 3Quando indicada, via aérea é manejada por equipe habilitada, com plano de dificuldade/resgate, confirmação por capnografia e fixação adequada. Reavalie tubo durante edema e transporte.
4. 4Colha COHb por cooximetria quando disponível; registre oxigênio e tempo desde exposição. Valor baixo após tratamento não exclui intoxicação inicial importante. Avalie lactato, gasometria, ECG e outros exames conforme gravidade.
5. 5Suspeita de cianeto depende de exposição compatível, alteração neurológica/hemodinâmica e acidose/lactato, não de qualquer elevação isolada. Discuta antídoto rapidamente com toxicologia e equipe responsável, sem esperar confirmação laboratorial em quadro grave.
6. 6No ventilado com piora, verifique tubo, secreções, broncoespasmo, pneumotórax e complacência. Escara torácica restritiva pode exigir escarotomia; diagnóstico não se faz apenas pela pressão de pico.
7. 7Titule fluidos pela perfusão e balanço, vigiando edema. Reavalie pulmão, via aérea, tórax e extremidades; exames iniciais normais não encerram observação.
8. 8Antes de alta por intoxicação leve, confirmar melhora, avaliação apropriada e ambiente seguro. Oriente sintomas neurológicos tardios e retorno; gestação ou lesão cardíaca/neurológica exige discussão especializada.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A auditoria do protocolo do cianeto foi refeita depois de obter a norma no original, e o achado mudou de endereço. O cartão ATox 7 do SAMU 192 declara seguir os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde conforme a Portaria nº 1.115/2015 — e altera três dos números dela. Na norma, os critérios de inclusão são alteração do nível de consciência com Escala de Coma de Glasgow abaixo de 14, ou alteração de sinais vitais; no cartão, a inclusão virou Glasgow abaixo de 13. Na norma, a ausência de toxicidade significativa é definida como Glasgow de pelo menos 14 pontos; no cartão, virou Glasgow acima de 14. As duas alterações produzem efeitos diferentes. A primeira estreita em um ponto inteiro de escala o grupo que recebe um antídoto de 5 gramas, e cria contradição interna no próprio cartão, porque a tabela de doses dele mantém a classe intermediária de 10 a 13: o paciente com Glasgow 13 tem dose atribuída e não tem inclusão. A segunda cria um órfão em 14, que na norma não existe — ali, abaixo de 14 e pelo menos 14 são complementares e cobrem a escala inteira. Sobra um defeito que é de origem e não de transcrição: em ambos os documentos, o Glasgow 9 não pertence a classe nenhuma, porque a intoxicação grave exige menos de 9 e a intermediária começa em 10.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Os dois documentos perdem o sinal de desigualdade, e cada um perde num sinal vital diferente. A Portaria nº 1.115/2015 define instabilidade hemodinâmica grave como frequência cardíaca de 40 batimentos por minuto ou tensão sistólica abaixo de 90 mmHg — a bradicardia sai sem o menor que, de modo que, ao pé da letra, só entraria o paciente cuja frequência fosse exatamente 40. O cartão ATox 7 corrige a bradicardia, escrevendo abaixo de 40 batimentos por minuto, e perde o sinal na outra ponta: escreve pressão arterial sistólica de 90 mmHg nos critérios de inclusão. Que se trata de erro de digitação nos dois casos prova-se pelos próprios documentos: a norma escreve a sistólica com o sinal correto, e o cartão escreve o critério de sistólica com o sinal correto nas outras três ocorrências, no cartão de inalação de fumaça, no cartão do monóxido e na sua própria tabela de doses.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A linha pediátrica corre sem teto amarrado ao valor do adulto, e isso vem da norma, não do cartão. A Portaria nº 1.115/2015 escreve as doses como 5 g para o adulto e 70 mg/kg para crianças, nos usos pré-hospitalar e hospitalar, sem a ressalva de não exceder a dose do adulto — e o cartão ATox 7 reproduz. A conta mostra onde isso morde: a regra pediátrica atinge 5.000 mg em 71,4 kg. Um adolescente de 78 quilos dosado pela linha pediátrica receberia 5.460 mg, ou 218,4 mL, contra os 200 mL do adulto, e um de 90 quilos receberia 6.300 mg. Não é dose perigosa em si, porque o teto total admitido pela norma é de 10 g, mas é uma regra que atravessa o valor do adulto sem avisar, e nenhum dos dois documentos define onde termina a criança.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Duas regras da norma federal não chegaram ao cartão, e as duas mudam conduta no hospital. A primeira é o teto: a Portaria nº 1.115/2015 escreve que a segunda dose deve ser administrada sem exceder a dose máxima de 10 g, incluindo a eventual dose pré-hospitalar — o cartão ATox 7 descreve as duas doses de 5 g e não escreve o teto nem menciona a soma com o pré-hospitalar. A segunda é o gatilho laboratorial: a norma determina, no uso hospitalar, que os pacientes com nível elevado de lactato recebam 5 g independentemente de terem ou não recebido a dose pré-hospitalar, e que uma segunda dose seja administrada se o lactato permanecer elevado. O lactato é o exame mais disponível deste capítulo, e o único critério objetivo que a norma oferece a quem não tem dosagem de cianeto — que, informa o manual brasileiro de toxicologia clínica, não está disponível no país. Quem trabalha só pelo cartão não recebe essa regra.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A grafia do nome do antídoto está errada na própria norma que o institui, e o erro se propaga. A Portaria nº 1.115/2015 escreve hidoxocobalamina, sem o erre, na ementa, no artigo 1º e no título do Anexo, e escreve hidroxocobalamina corretamente no corpo do texto. A lista de referências do manual federal de 2022 reproduz a grafia errada ao citar o título da portaria — isto é, não é erro do manual, é fidelidade à fonte. A denominação comum brasileira, que é a que consta do elenco nacional, é hidroxocobalamina, e é por ela que se procura na farmácia e no sistema; procurar pela grafia da ementa devolve zero. Vale registrar, na mesma linha, que o artigo 1º da portaria saiu sem o seu objeto: ele escreve que fica aprovado, na forma do Anexo, 'da hidoxocobalamina na intoxicação aguda por cianeto', tendo-se perdido no caminho a expressão 'o Protocolo de uso' que a ementa traz.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Ainda no mesmo compêndio, uma remissão quebrada que chegou impressa: no cartão de intoxicação por monóxido de carbono, o item que manda verificar o protocolo do cianeto diante de Glasgow abaixo de 13 escreve, entre parênteses, Protocolo xxx — um marcador de revisão não substituído. Nas outras três ocorrências do mesmo encaminhamento, no mesmo par de páginas, está escrito Protocolo ATox 7. É defeito de publicação e não de conteúdo, mas quem lê o cartão sob pressão fica sem o número do cartão seguinte, que é o do antídoto.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dois cartões nacionais elaborados no mesmo mês mandam titular o oxigênio de maneiras opostas no mesmo paciente. O cartão de inalação de fumaça avisa, no item 5, que a leitura da oximetria pode indicar valores maiores do que o real na intoxicação por monóxido, e manda, no item 6 imediatamente seguinte, administrar oxigênio em alto fluxo para manter saturação maior ou igual a 94% — isto é, titula por um número que acabou de declarar pouco confiável, o que permite reduzir a oferta justamente em quem precisa de 100%. O cartão do monóxido, elaborado no mesmo janeiro de 2016, escreve o contrário, e escreve certo: máxima concentração disponível, de preferência máscara não reinalante a 15 L/min, independentemente da leitura da oximetria. As duas frases governam o mesmo paciente e discordam.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Entre o cartão de queimadura e o cartão de inalação de fumaça, o problema não é divergência: é sequência de datas que ninguém retroalimentou. O cartão de queimadura térmica foi elaborado em agosto de 2014 e revisado em abril de 2015, e manda monitorizar a oximetria de pulso sem qualquer ressalva sobre monóxido, que ele não menciona nenhuma vez. Os três cartões de intoxicação, que trazem a ressalva, são de janeiro de 2016 — posteriores. E o cartão de inalação de fumaça remete de volta ao cartão de queimadura quando há queimadura associada, que é o caso da maioria das vítimas de incêndio residencial. O aviso existe e está a algumas páginas de distância do cartão pelo qual esse paciente é atendido.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A cartilha federal de 2012 usa a oximetria como gatilho de intubação e, na mesma página, manda suspeitar do que faz a oximetria mentir. Entre os cinco gatilhos que ela lista está a dessaturação abaixo de 90 na oximetria; três itens acima, na mesma alínea de respiração, está a instrução de administrar oxigênio a 100% e, na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, manter a oxigenação por três horas. As duas frases convivem sem que o documento note que a primeira não funciona no paciente descrito pela segunda. Um paciente com carboxi-hemoglobina de 30% pode ter oximetria de 98% — é o caso de Temístocles — e nunca cruzará esse gatilho.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A duração de três horas da cartilha e o alvo do manual brasileiro de toxicologia não são a mesma régua, e a conta mostra onde elas se separam. O manual estabelece como alvo o paciente assintomático com carboxi-hemoglobina abaixo de 5%. Usando a meia-vida que o próprio manual atribui ao oxigênio a 100%, no seu limite superior de 75 minutos, três horas equivalem a 2,4 meias-vidas, ou seja, uma queda por um fator de 5,28. Para chegar a 5% ao final das três horas, a carboxi-hemoglobina inicial não pode passar de 26,4%. Acima disso, a duração fixa não alcança o alvo: partindo de 30%, sobram 5,7%; partindo de 40%, sobram 7,6%. E 25% é exatamente o corte que o mesmo manual usa para indicar câmara hiperbárica — ou seja, as duas réguas se separam justamente na faixa em que começa a terceira recomendação.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O manual brasileiro de toxicologia clínica traz, em páginas vizinhas do mesmo capítulo, dois conjuntos incompatíveis de meia-vida do monóxido de carbono. Na farmacocinética, a meia-vida é dada como 252 minutos; na seção de medidas de eliminação, ela é dada como 4 a 6 horas em ar ambiente, 6 a 75 minutos com oxigênio a 100% e 20 minutos com câmara hiperbárica. Os 252 minutos equivalem a 4,2 horas, o que bate com o piso da segunda faixa e não com o teto. O problema sério é o piso de 6 minutos: se ele valesse, uma máscara comum seria mais de três vezes mais rápida que a câmara hiperbárica de 20 minutos que a mesma página recomenda, o que inverte a razão de existir da câmara. Com meia-vida de 6 minutos, uma carboxi-hemoglobina de 30% cairia para 0,94% em meia hora e o tratamento acabaria antes de o paciente sair da ambulância. É quase certamente um dígito perdido de 60 a 75 minutos, que é a faixa coerente com o resto do texto.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dois documentos brasileiros dão janelas opostas para a mesma contraindicação da succinilcolina no queimado. O protocolo nacional de sequência rápida de intubação lista, entre as situações de risco de hipercalemia a evitar, queimadura grave há mais de 24 horas — isto é, ela seria segura no primeiro dia. As Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013 escrevem o contrário: contraindicado em queimaduras até 72 horas — isto é, ela seria proibida justamente no primeiro dia. Não são graus diferentes de cautela: são janelas invertidas. A escolha do bloqueador neuromuscular é do capítulo Via aérea no trauma, da apostila de Trauma, que segue o protocolo nacional; o que este capítulo registra é que os dois documentos existem e discordam, e a divergência está desenvolvida no bloco próprio.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A cartilha federal separa em seis páginas o achado e a manobra que o resolve, e a separação custa tempo no paciente que não tem. A avaliação das queimaduras circulares de tórax e de membros está no item 2, alínea c, dentro do atendimento de sala de emergência, logo depois de vias aéreas e respiração — o lugar certo. Mas a escarotomia, que é a manobra que devolve a expansão da caixa torácica, aparece só no item 8, sob o título de medidas gerais imediatas e tratamento da ferida, entre a sulfadiazina de prata e o curativo de quatro camadas. Quem lê o documento na ordem encontra a instrução de procurar o anel antes de encontrar a instrução do que fazer com ele, e encontra a segunda catalogada como cuidado de ferida, que é a categoria de coisas que podem esperar.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O manual federal de 2022 sobre a disponibilização do antídoto contradiz-se sobre a temperatura, e a contradição incide sobre o lugar onde o protocolo manda guardá-lo. Ele escreve que, depois de reconstituído, o medicamento deve ser armazenado por no máximo seis horas em temperatura ambiente, definida ali como 15 °C a 30 °C, não podendo exceder 40 °C; e escreve, páginas adiante, que conforme orientações do fabricante o produto não deve ser acondicionado acima de 25 °C, desaconselhando o armazenamento no interior de veículos de urgência. São três tetos no mesmo documento — 25, 30 e 40 °C — e o mais restritivo deles desaconselha exatamente a ambulância que o protocolo de 2015, citado pelo mesmo manual, lista como primeiro destino de distribuição. Num verão brasileiro, o interior de uma unidade de suporte avançado passa de 30 °C sem esforço.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que fechou: a reconstituição da hidroxocobalamina. O documento manda reconstituir o frasco de 5 g com 200 mL de cloreto de sódio a 0,9% e declara que cada mililitro da solução reconstituída contém 25 mg. Recalculando: 5.000 mg divididos por 200 mL dão 25,0 mg/mL, exato, sem arredondamento. A dose de adulto de 5 g corresponde, portanto, à bolsa inteira de 200 mL, e infundi-la em 15 minutos equivale a 800 mL por hora. A conta está certa nas duas pontas e a instrução é executável como escrita.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que fechou: o antídoto está mesmo no elenco nacional. Busca exata sobre o texto normalizado da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 devolve cloridrato de hidroxocobalamina, 5 g, pó para solução injetável, componente Estratégico, código anatômico-terapêutico-químico V03AB33. Confere com a apresentação que a Portaria nº 1.115/2015 descreve e com a que o manual federal de 2022 diz distribuir.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que não fecha por ausência, e por isso mesmo precisa ser dita: nenhum dos documentos brasileiros consultados fixa calibre de tubo orotraqueal para o queimado, e nenhum deles trata da lesão química das vias inferiores, do broncoespasmo, das rolhas ou da estratégia ventilatória do pulmão inalado. As Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013, que seriam o endereço natural, mencionam o queimado duas vezes — uma na contraindicação da succinilcolina e outra na necessidade proteica — e não têm seção sobre lesão inalatória. As recomendações de calibre maior e de não encurtar o tubo, que este capítulo sustenta no bloco de conduta, vêm de fora e de raciocínio fisiológico, e ficam aqui identificadas assim, sem serem penduradas em régua brasileira que não as sustenta.

A linha do tempo abaixo é a de Temístocles Marimbondo, 47 anos, 78 quilos, retirado de um quarto de porta fechada num incêndio residencial iniciado às 2h30, chegando às 3h20 acordado, confuso, rouco, com fuligem em narinas e escarro, saturando 98% em ar ambiente e com queimadura circunferencial de tórax. Três coisas ficam de fora dela porque têm dono, e o dono é nomeado onde a decisão aparece. A técnica de intubação, a escolha das drogas, a sequência rápida e o plano de falha da via aérea são do capítulo Via aérea no trauma, da apostila de Trauma. O cálculo da superfície queimada e a lista de transferência para centro de tratamento de queimaduras são do capítulo Superfície queimada e profundidade, desta mesma apostila. O volume, o multiplicador, o fracionamento e o alvo de diurese são do capítulo A conta que a urina corrige, também desta apostila, e este capítulo se limita a lembrar que aquele volume é o que está fechando esta via aérea. Duas outras, ao contrário, ficam aqui porque nenhum capítulo do nível as ensina: o reconhecimento e o manejo inicial da intoxicação por cianeto no incendiado, e a escarotomia de tórax e de pescoço no que ela tem de decisão de urgência.

1. 3h20 a 3h22 — o que não espera por nada

   Oxigênio na maior concentração disponível, agora, com máscara não reinalante a 15 litros por minuto, e sem titular pela oximetria. Essa é a única medida que trata simultaneamente os três problemas da fumaça: melhora a oferta na obstrução, acelera a saída do monóxido por competição de massa e sustenta o pouco metabolismo aeróbio que o cianeto ainda permite. Junto e no mesmo gesto: cabeceira elevada a 30 graus, monitor, glicemia capilar e a hora da queimadura anotada no papel antes de qualquer outra coisa. O suporte imediato não espera a conta de superfície nem resultados. O interno aciona o médico responsável e a equipe de emergência simultaneamente e atua dentro da supervisão disponível; não assume procedimentos avançados sozinho.

   Prescrição

   • Oxigênio em máscara não reinalante a 15 L/min, mantido independentemente da leitura da oximetria de pulso (protocolo ATox 6 do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência; cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde, que prescreve oxigênio a 100% em máscara umidificada)
   • Cabeceira elevada a 30 graus (cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde)
   • Glicemia capilar imediata, porque hipoglicemia imita e agrava qualquer rebaixamento
   • Hora exata da queimadura registrada no prontuário antes de qualquer prescrição

2. 3h22 a 3h26 — a inspeção que decide, e a frase que muda a sala

   Com lanterna, quatro olhares de poucos segundos: narinas e vibrissas, boca aberta e língua, orofaringe, e a cuba onde ele cuspiu. Depois, uma frase inteira dita por ele, escrita entre aspas no prontuário com a hora. Temístocles tem vibrissas chamuscadas, fuligem, rouquidão nova e escarro carbonáceo: são quatro dos sete itens da lista de suspeita de lesão inalatória da cartilha federal, e o conjunto, especialmente a rouquidão nova e a trajetória clínica, exige avaliação imediata de via aérea. Um sinal isolado de exposição, como vibrissas chamuscadas, não torna a intubação obrigatória. A decisão sai daqui e se anuncia em voz alta: este paciente vai ser intubado agora, não daqui a uma hora, e não porque está mal, mas porque vai ficar. Chame quem intuba pelo nome e diga o motivo em uma frase. A técnica, o material e as drogas são do capítulo Via aérea no trauma, da apostila de Trauma.

   Prescrição

   • Registro escrito e com hora da voz, do esforço e do achado de orofaringe, como exame de base
   • Acionamento nominal de quem vai intubar, com o motivo dito em uma frase
   • Nada de aguardar gasometria, radiografia ou cooximetria para esta decisão (cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde, que lista o edema de face e orofaringe como gatilho clínico independente)

3. 3h26 a 3h40 — o que é diferente no tubo do queimado

   Enquanto o material se abre, três decisões pertencem a este capítulo porque decorrem da queimadura e não da técnica. A primeira é o calibre: escolha o maior tubo que passar com segurança, por duas razões que se somam: a oportunidade de passar um tubo largo não se repete depois que o edema avança, e um lúmen estreito impede a broncoscopia de aspiração e de graduação que este paciente costuma precisar entre o primeiro e o terceiro dia. A segunda é o comprimento: não corte o tubo. É prática comum encurtá-lo para reduzir espaço morto, e no queimado ela é perigosa, porque o edema de face e de lábio empurra o tubo para fora ao longo das horas e um tubo já encurtado deixa de ter margem para reposicionamento. A terceira é a fixação: cadarço em pele queimada não segura, e a extubação acidental num paciente com essa laringe é um evento de altíssima letalidade — fixe com o que existir, reconfira de hora em hora e anote a marca do tubo em centímetros na altura da arcada.

   Prescrição

   • Tubo de maior calibre que passe com segurança, pelo edema progressivo e pela broncoscopia posterior (recomendação de origem estrangeira e de raciocínio fisiológico; nenhum documento brasileiro consultado fixa calibre no queimado)
   • Tubo não encurtado, pela margem de reposicionamento que o edema de face vai exigir
   • Marca do tubo em centímetros anotada no prontuário e reconferida de hora em hora
   • Fixação reavaliada em toda mobilização, com atenção especial à transposição de maca

4. 3h40 a 4h10 — o volume começa, e com ele o relógio da laringe e do anel

   Iniciada a reposição volêmica pela fórmula, contada da hora da queimadura — que é assunto e conta do capítulo A conta que a urina corrige, desta mesma apostila —, o que este capítulo acrescenta é uma linha de vigilância nova. A partir deste minuto, dois compartimentos vão receber parte desse volume e piorar: o interstício da via aérea superior e o espaço sob a escara circunferencial do tórax. Isso não é motivo para reduzir a reposição, que trata o choque e cuja falta mata mais rápido; é motivo para vigiar as duas consequências com hora marcada. Escreva na prescrição, com essas palavras, que a expansão torácica e a pressão de pico devem ser reavaliadas de hora em hora enquanto a reposição correr.

   Prescrição

   • Reposição volêmica conforme o capítulo A conta que a urina corrige, desta apostila, contada da hora da queimadura
   • Reavaliação horária escrita da expansão torácica e, no ventilado, da pressão de pico do ventilador, enquanto a reposição correr
   • Reavaliação horária da fixação e da marca do tubo, pelo edema de face progressivo

5. 4h10 a 4h25 — o tórax que parou de expandir

   A pressão de pico sobe de 26 para 38 cmH2O ao longo de quarenta minutos, o volume corrente cai, a ausculta é simétrica, não há desvio de traqueia e a radiografia não mostra pneumotórax. O tubo está pérvio e a aspiração não muda nada. Isso é o anel. A escarotomia de tórax é a manobra que devolve a expansão da caixa, e a cartilha federal de 2012 a descreve: incisão na linha axilar anterior unida a uma linha abaixo dos últimos arcos costais, dos dois lados, com hemostasia e plano de analgesia/anestesia adequado. A escara pode ser insensível, mas bordas e tecidos adjacentes podem doer, e o paciente ventilado também necessita analgesia. Quem executa é o cirurgião de plantão, e a decisão de chamá-lo com essa indicação nomeada é do interno. Se não houver cirurgião e o paciente não ventilar, esta é a conversa que se tem com a regulação e com o centro de referência por telefone, agora, e não depois de duas horas de ajuste de ventilador.

   Prescrição

   • Cirurgião de plantão acionado com a indicação nomeada: queimadura circunferencial de tórax restringindo a ventilação
   • Escarotomia de tórax em linha axilar anterior bilateral unida à linha subcostal, com hemostasia (cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde)
   • Reavaliação de perfusão distal e do aspecto circulatório em todo segmento com queimadura circunferencial de membro, de hora em hora (cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde)

6. 4h25 a 4h40 — o segundo veneno, e o que fazer quando o antídoto não está lá

   A gasometria volta com acidose metabólica e lactato de 8,4 mmol/L num paciente que não sangrou, não está hipotenso por hemorragia e recebe volume desde as 3h40. Somado ao material queimado — espuma de poliuretano e colchão, que é a lista exata do protocolo nacional — e ao Glasgow de 13 na chegada, isso põe o cianeto na mesa. E aqui a régua que você tem na mão decide diferente da régua que a criou: pela Portaria nº 1.115/2015, que inclui o Glasgow abaixo de 14, Temístocles com 13 está dentro; pelo cartão do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, que reescreveu a inclusão como abaixo de 13, ele está fora — embora a tabela de doses do mesmo cartão lhe atribua a classe intermediária. A divergência está auditada no bloco de critério, e o que decide na prática é o outro critério da norma, que o cartão não traz: lactato precisa ser interpretado com exposição e sinais de toxicidade; a redação antiga não significa dar hidroxocobalamina para qualquer elevação isolada, que também pode resultar de choque e outras causas. O antídoto é a hidroxocobalamina, e a dose e a diluição estão na tabela. Se ela não existe no serviço — e no Brasil ela frequentemente não existe —, o que resta não é nada: é oxigênio a 100% mantido, suporte hemodinâmico, correção da acidose conforme o quadro, e a ligação que localiza a caixa no estado. Faça essa ligação enquanto o paciente ainda está estável, não depois.

   Prescrição

   • Gasometria arterial com lactato, repetida conforme a evolução (leitura no capítulo Gasometria arterial, da apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito)
   • Hidroxocobalamina 5 g reconstituída em 200 mL de cloreto de sódio a 0,9%, infundida por via intravenosa em 15 minutos, se disponível e preenchidos os critérios, sem exceder o total de 10 g incluindo eventual dose pré-hospitalar (Portaria nº 1.115 da Secretaria de Atenção à Saúde, de 19 de outubro de 2015, e protocolo ATox 7 do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência)
   • Oxigênio a 100% mantido independentemente da carboxi-hemoglobina ser dosável ou não
   • Contato com a regulação estadual perguntando explicitamente onde está o kit de hidroxocobalamina mais próximo

7. 4h40 a 6h — o pulmão que ainda não apareceu

   Com a via aérea garantida e o tórax aberto, sobra o problema que ainda não deu as caras. Sibilos difusos aparecem por volta da quinta hora e respondem a broncodilatador inalatório; salbutamol em solução para inalação consta do componente Básico do elenco nacional e é uma das poucas drogas deste capítulo que a farmácia da rede tem. Umidificação do circuito e aspiração programada não são detalhe de enfermagem: são o que impede a formação da rolha que vai obstruir um lobo no segundo dia. Nebulização de heparina e de acetilcisteína é protocolo consagrado em centros de queimados e não tem respaldo em documento brasileiro; vale registrar que a heparina sódica consta do elenco nacional no componente Básico e a acetilcisteína não consta de forma alguma — se o seu serviço usa o protocolo, metade dele depende de compra local.

   Prescrição

   • Salbutamol solução para inalação, 5 mg/mL, conforme padronização local, diante de broncoespasmo (consta do componente Básico da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024)
   • Umidificação do circuito e aspiração programada, com registro do aspecto da secreção
   • Radiografia de tórax de base registrada como normal, para comparação nos dias seguintes
   • Cabeceira mantida elevada e reavaliação da necessidade de sedação em infusão contínua

8. 6h em diante — o transporte e o papel que vai junto

   Temístocles vai para o centro de tratamento de queimados a duzentos e trinta quilômetros, em ambulância com médico a bordo, como manda a cartilha federal para paciente grave. O que este capítulo exige do relatório não é o resumo do caso: é o conjunto de dados que ninguém vai conseguir reconstruir depois. Hora da queimadura. Material que queimava e se o ambiente era fechado. Tempo estimado de confinamento. Glasgow na chegada, com os três componentes. Se houve ou não oxigênio desde a cena e desde que hora. Se houve ou não hidroxocobalamina, e se não houve, por quê. Marca do tubo em centímetros e o calibre. Hora da escarotomia e por que ela foi feita. Lactato inicial e o de agora. Nada disso está no laudo de nenhum exame, e tudo isso muda a conduta de quem recebe.

   Prescrição

   • Transporte com médico a bordo, em ambulância com possibilidade de assistência ventilatória (cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde)
   • Material de reintubação e aspiração junto do paciente, e conferência da fixação do tubo na transposição da maca
   • Relatório escrito com hora da queimadura, material queimado, tempo de confinamento, Glasgow inicial, oxigênio desde quando, antídoto sim ou não e por quê, calibre e marca do tubo, hora e motivo da escarotomia, lactato inicial e atual
   • Vaga confirmada e leito de terapia intensiva reservado antes da saída, com estabilização e medidas iniciais feitas (cartilha de queimaduras do Ministério da Saúde)

A reavaliação deste capítulo não consiste em refazer o exame: consiste em confrontá-lo com o registro anterior. Um capítulo inteiro depende de uma frase que alguém teve o cuidado de anotar com hora às 3h22, e nenhum dos parâmetros abaixo funciona sem esse registro de base.

Os intervalos são curtos de propósito nas primeiras seis horas, que é a janela em que a reposição volêmica está entregando o volume que piora a laringe e aperta o anel torácico. Depois disso, o relógio muda de dono: o problema passa a ser o pulmão, e ele tem dias, não horas.

Irene Araripina tem 24 anos, é filha de Temístocles e foi quem chamou os bombeiros. Ela está na sala de espera desde as 3h25, não se queimou, e é dela que virão os dados que nenhum exame fornece: a hora do fogo, o cômodo, a porta fechada e o que estava queimando. As falas abaixo resolvem, na ordem, o problema mais frequente destas conversas — explicar por que se faz uma coisa grande num paciente que estava conversando.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Temístocles Marimbondo, 47 anos, 78 quilos, marceneiro. Incêndio residencial iniciado por volta das 2h30 num sofá da sala; encontrado às 3h no quarto, com a porta fechada, por bombeiros que levaram de doze a quinze minutos para alcançá-lo. Chegou às 3h20 sentado, acordado, orientado em espaço e desorientado no tempo, repetindo perguntas. Escala de Coma de Glasgow 13. Voz rouca, escarro acinzentado com pontos pretos, vibrissas e sobrancelhas chamuscadas, fuligem em narinas. Saturação 98% em ar ambiente, frequência cardíaca 126, pressão 104 por 62, frequência respiratória 26. Queimadura de segundo e terceiro graus em torno de 25% de superfície, com faixa circunferencial completa em tórax. Hospital municipal de sessenta leitos, sem cooximetria, sem broncoscópio, sem hidroxocobalamina, a duzentos e trinta quilômetros do centro de tratamento de queimados. Você é o interno e está com uma enfermeira e um técnico; o plantonista clínico chega em doze minutos.

1. a primeira decisão sai do ambiente, não do paciente

   Antes de examinar qualquer coisa, pergunto três dados à filha e anoto: fogo às 2h30, quarto com porta fechada, e o que queimava era um sofá de espuma. Isso já fecha duas coisas. A primeira é que ele preenche os critérios de inclusão do protocolo nacional de inalação de fumaça só pelo ambiente, mesmo se estivesse perfeito. A segunda é que o material queimado — poliuretano — é exatamente o que o protocolo do cianeto lista, e por isso o cianeto entra na minha lista desde já, não depois. A hora da queimadura vai para o alto da folha, porque é o minuto zero de todos os relógios deste paciente, inclusive o do capítulo A conta que a urina corrige, desta apostila.

2. a saturação de 98% é o dado que eu descarto primeiro

   Num paciente retirado de cômodo fechado em chamas, o oxímetro não distingue carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina e devolve número alto justamente quando o transporte está comprometido. Noventa e oito por cento aqui não é dado tranquilizador: é ausência de dado. Coloco máscara não reinalante a 15 litros por minuto imediatamente e registro na prescrição que a oferta não será titulada pela oximetria, com o motivo escrito. Cabeceira a 30 graus, monitor, glicemia capilar. Nada disso esperou o plantonista, e nada disso dependeu de conta.

3. a inspeção de trinta segundos que decide a via aérea

   Com a lanterna: vibrissas chamuscadas, fuligem seca nas narinas, fuligem na cuba, sobrancelhas queimadas. Peço que ele diga o nome da filha e o nome da rua, escrevo a frase entre aspas com a hora, 3h24, e anoto que está rouco e sem estridor. São quatro achados da lista de suspeita de lesão inalatória da cartilha federal, e um bastaria. Não peço gasometria para decidir isto e não espero estridor, porque estridor é obstrução avançada. Anuncio em voz alta que ele vai ser intubado agora, e ligo para o plantonista dizendo a frase inteira: queimado de ambiente fechado, rouco, com fuligem, preciso de você para intubar. A técnica e as drogas são do capítulo Via aérea no trauma, da apostila de Trauma, e o plantonista é quem executa.

4. duas escolhas do tubo que são da queimadura e não da técnica

   Peço o maior tubo que passar com segurança, e não o de rotina. A janela de passar largo se fecha com o avanço do edema, e um lúmen apertado impede a broncoscopia que este paciente provavelmente vai precisar entre o primeiro e o terceiro dia. E peço que não se corte o tubo, porque o edema de face e de lábio vai empurrá-lo para fora ao longo das horas e a margem de reposicionamento é o que evita a extubação acidental. Anoto a marca em centímetros na arcada logo depois da confirmação. Anoto no prontuário que as duas escolhas se apoiam em fisiologia e em prática de centros de queimados, e não em régua nacional: nenhuma das que consultei fixa calibre.

5. começo o volume sabendo que ele é parte do problema

   Dois acessos periféricos calibrosos e a reposição iniciada às 3h40, contada de 2h30 e não de 3h20, pela conta do capítulo A conta que a urina corrige, desta apostila. Aqui eu escrevo, junto, a linha que é deste capítulo: reavaliar expansão torácica e pressão de pico de hora em hora enquanto a reposição correr. O volume que trata o choque dele é o mesmo que está inchando a laringe e enchendo o espaço debaixo da escara do tórax. Não reduzo a vazão por causa disso — a falta mata mais rápido que o excesso nesta janela —, mas passo a vigiar as duas consequências com hora marcada.

6. às 4h20 a pressão de pico sobe e eu olho o tórax, não o ventilador

   Pico de 26 para 38 cmH2O em quarenta minutos, volume corrente caindo, ausculta simétrica, sem desvio de traqueia, radiografia sem pneumotórax, tubo pérvio e aspiração sem efeito. Isso é o anel. Não mexo no modo do ventilador e não subo a fração inspirada como resposta: chamo o cirurgião de plantão com a indicação nomeada — queimadura circunferencial de tórax restringindo a ventilação — porque pedido genérico de avaliação cirúrgica às quatro da manhã entra na fila. A escarotomia é feita em linha axilar anterior bilateral unida à linha subcostal, como a cartilha federal descreve, com hemostasia. O pico cai para 28 e o volume corrente volta.

7. o lactato de 8,4 aponta para o veneno que este hospital não tem como tratar

   Gasometria com acidose metabólica e lactato 8,4 mmol/L num paciente que não sangrou e está recebendo volume há quarenta minutos. Somado ao poliuretano queimando e ao Glasgow 13 da chegada, isso é cianeto até prova em contrário — e a prova não existe, porque a dosagem não está disponível no Brasil, como o manual brasileiro de toxicologia registra. Reparo que as duas réguas discordam sobre ele: a portaria federal inclui quem tem Glasgow abaixo de 14, e o cartão do serviço de urgência reescreveu isso como abaixo de 13. Pela primeira ele entra; pela segunda, não. E a portaria traz o critério que resolve o meu caso e que o cartão não traz: lactato elevado indica a dose no hospital. Não há hidroxocobalamina neste hospital. Então faço o que resta e faço agora: mantenho oxigênio a 100%, sustento a hemodinâmica, e ligo para a regulação perguntando onde está o kit mais próximo — enquanto ele ainda está estável, e não depois.

8. o relatório leva o que nenhum exame registra

   Ligo com tudo pronto: homem de 47 anos, 78 quilos, incêndio residencial em ambiente fechado às 2h30, cerca de trinta minutos de confinamento, chegada às 3h20 com Glasgow 13, rouquidão, fuligem em narinas e escarro carbonáceo, saturação de 98% em ar ambiente que não foi usada para decidir. Oxigênio a 100% desde 3h21. Intubado às 3h38 com tubo 8,0, não encurtado, marca 23 cm na arcada. Reposição iniciada às 3h40 contando de 2h30. Escarotomia torácica bilateral às 4h30 por restrição ventilatória, com pico caindo de 38 para 28. Lactato 8,4 às 4h25, sem hidroxocobalamina disponível no serviço. Vinte e cinco por cento de segundo e terceiro graus discriminados por segmento. Peço vaga em centro de tratamento de queimados com leito de terapia intensiva, e ambulância com médico a bordo.

Outro incêndio, outro paciente, e desta vez a pergunta é a inversa. Gilmarina Santaninha tem 33 anos, é diarista, pesa 61 quilos e não tem doença conhecida. Às 19h40 uma panela de óleo pegou fogo na cozinha do apartamento onde ela trabalha; ela tentou apagar com um pano, a chama subiu pelo armário e ela saiu do apartamento em menos de dois minutos, pela porta, com a janela da cozinha aberta. Chegou ao pronto-socorro às 20h30 por conta própria, andando, aflita. Não tem queimadura nenhuma na pele: nem na face, nem nas mãos. Vibrissas íntegras, sobrancelhas íntegras, sem fuligem em narinas ou boca, voz absolutamente normal, sem tosse. Escala de Coma de Glasgow 15. Saturação 97% em ar ambiente, frequência cardíaca 96, pressão 122 por 78. Ela refere dor de cabeça que começou no caminho e enjoo, e diz que quer ir embora porque precisa buscar o filho na casa da vizinha.

1. o gatilho: este ambiente aciona o protocolo de inalação de fumaça?

   Compare a cena de Gilmarina com os critérios de inclusão do protocolo nacional. Ambiente fechado ou ventilado? Tempo de exposição? Fumaça de incêndio ou de um foco pequeno? E, o mais importante: algum dos critérios de inclusão dispensa achado no corpo da vítima?

2. a via aérea dela precisa de alguma coisa?

   Percorra a lista de suspeita de lesão inalatória da cartilha federal item por item nela — queimadura de face, rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, vibrissas queimadas, insuficiência respiratória. Quantos itens ela tem? E o que a ausência de todos eles autoriza e o que não autoriza?

3. a cefaleia e o enjoo são o quê, exatamente?

   Cefaleia é a manifestação mais comum de qual das três agressões deste capítulo, na sua forma leve a moderada? Que outros sintomas costumam acompanhá-la? E por que essa lista é a mais difícil de reconhecer de todo o capítulo?

4. o número do oxímetro muda alguma coisa aqui?

   A saturação dela é 97%. Você acabou de aprender que esse número não vale no paciente de incêndio. Isso significa que o número é irrelevante em Gilmarina também? Qual pergunta ele responde e qual ele não responde nesta paciente específica?

5. ela vai para casa ou fica?

   O manual brasileiro de toxicologia clínica traz critérios explícitos de liberação, de observação e de internação para esta situação. Em qual dos três ela cai, e qual é a condição adicional que o documento exige para liberar alguém, além do estado do paciente?

6. o que ela precisa ouvir antes de sair, e por quanto tempo

   Há uma orientação de alta neste capítulo que quase nunca é dada e que muda o seguimento por semanas. Qual é, qual é a janela de tempo dela, e por que a família precisa ouvi-la com essas palavras e não com um genérico retorne se piorar?

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Diferencie o caso de via aérea ameaçada do caso de suspeita de CO sem indicação atual de intubação e apresente os critérios de reavaliação.

8. Questão integrativa 1

   SpO2 de 99% após incêndio exclui CO?

9. Questão integrativa 2

   Pelos nasais chamuscados isolados obrigam intubação?

10. Questão integrativa 3

    COHb baixa depois de duas horas de oxigênio elimina intoxicação anterior?

11. Questão integrativa 4

    Lactato discretamente elevado basta para diagnosticar cianeto?

12. Questão integrativa 5

    Pressão de pico aumentou no ventilador. A única hipótese é escara torácica?

13. Questão integrativa 6

    Que orientação não pode faltar após melhora de intoxicação por CO?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.