Superfície queimada e profundidade

Domingo, 21h40, pronto-socorro de um hospital geral de 120 leitos no interior. Um carro particular para na porta e três pessoas descem carregando um homem enrolado num lençol de cama. Ele anda, fala e grita. Tem 34 anos, é pedreiro, pesa uns 80 quilos. Estava no churrasco em casa; a brasa não pegava; ele jogou álcool líquido direto da garrafa sobre o carvão e o fogo subiu pela coluna de vapor até a garrafa e até ele. Foi há quarenta minutos. Os vizinhos cortaram a camisa, jogaram água de balde e trouxeram no carro.

Debaixo do lençol: a face e o pescoço estão vermelhos, quentes, muito doloridos, sem nenhuma bolha. O tórax e o abdome anteriores inteiros têm bolhas confluentes, algumas já rotas, com o fundo róseo e úmido. O membro superior direito está queimado do ombro à mão, em toda a circunferência, com bolhas na maior parte e duas placas esbranquiçadas e secas no dorso do antebraço. O antebraço esquerdo tem bolhas só na face anterior, numa faixa do tamanho de duas palmas da mão dele. As sobrancelhas e os cílios estão íntegros. A voz é a voz dele, sem rouquidão nem estridor. Ele fala frases inteiras e pede água. Foi ao ar livre.

A enfermeira já está com o acesso na mão e pergunta a única coisa que precisa saber para começar: quanto por cento. O plantonista está na sala de sutura, a duas portas. O centro de tratamento de queimados de referência fica a 180 quilômetros, e a regulação vai perguntar exatamente a mesma coisa.

O número que sair da sua boca nos próximos três minutos vai para o telefone da regulação, para a prescrição de volume, para o pedido de sonda, para o prontuário e para a passagem de plantão. Ele vai ser repetido por todo mundo nas próximas 24 horas, e quase ninguém vai refazer a conta.

Entre 2008 e 2017, o SUS internou 170.554 pessoas por queimadura — taxa acumulada de 8,94 internações por 10 mil habitantes no decênio, mortalidade hospitalar de 3,56% e permanência média de 7,99 dias, ao custo médio de R$ 3.583,65 por internação. São cerca de 17 mil internações por ano no país inteiro. Traduzindo para o seu plantão: o hospital geral médio recebe queimado com frequência baixa o bastante para ninguém da equipe ter prática, e alta o bastante para acontecer com você. Ninguém no plantão vai lembrar a régua de cor; quem tiver a tabela impressa na parede acerta.

A maior parte nem interna. No viva Inquérito de 2017, que entrevistou vítimas de causas externas em serviços sentinela de urgência das capitais, houve 789 atendimentos por queimadura entre 48.532 entrevistas: 71,8% receberam alta da própria emergência, 16,3% internaram e 9,1% foram transferidos. Ou seja: em cerca de sete de cada dez atendimentos, o produto final do que você faz é uma classificação e uma orientação de retorno — e é por isso que a conta e o grau não são burocracia de prontuário, e sim a conduta.

O agente muda quem queima. Ainda no viva, substâncias quentes (água e outros líquidos) responderam por 52% das queimaduras, chegando a 65,1% entre mulheres; chama respondeu por 16,3%, chegando a 21,5% entre homens. O local foi a residência em 67,7% do total e em 92% da faixa de 0 a 15 anos. O pico etário foi entre 20 e 39 anos (40,7%). Na prática: adulto jovem do sexo masculino com chama, quase sempre com álcool líquido envolvido; mulher e criança com líquido quente, dentro de casa, na cozinha.

E quem mais queima é exatamente quem tem a régua diferente. Só na Região Sul, entre 2016 e 2020, foram 8.256 internações por queimadura de 0 a 14 anos; 4.748 delas — 57,5% — na faixa de 1 a 4 anos, a faixa em que a cabeça pesa quase o dobro do que pesa no adulto e as pernas pesam bem menos. A letalidade foi baixa, 0,76%, o que quer dizer que quase toda essa criança sobrevive para carregar o resultado do que foi feito na primeira hora.

Quando o caso é grande, o destino é escasso e distante. A rede federal de queimados tem dois níveis: os Hospitais Gerais, que fazem o primeiro atendimento e são todos os hospitais do SUS com condições para isso — sem limite de quantidade —, e os Centros de Referência em Assistência a Queimados, com teto de 68 unidades para o país inteiro, distribuídas por estado (14 em São Paulo, 7 em Minas Gerais, 5 no Rio de Janeiro, 5 na Bahia, 4 no Rio Grande do Sul, 4 no Paraná) e com 8 a 20 leitos cada. A distância entre o seu pronto-socorro e o centro mais próximo se mede em horas, e o que atravessa o telefone da regulação nesse intervalo é um número: o seu.

A pele faz duas coisas que a conta da queimadura mede: segura água dentro e segura calor dentro. As duas se perdem juntas, e as duas se perdem em proporção à área — não à gravidade da dor, não ao susto do paciente, não ao tamanho do curativo. Por isso a variável que governa tudo é um percentual de superfície, e não a impressão de quem olha.

O calor não produz uma lesão só; produz três faixas concêntricas, e é isso que explica por que o mesmo paciente parece ter uma queimadura na segunda-feira e outra na quarta. No centro, onde a temperatura foi maior e o tempo de contato mais longo, a proteína coagulou e o tecido está morto — é a zona de coagulação, e ela não volta. Em volta dela há uma faixa de tecido vivo mas mal perfundido, com o fluxo estrangulado pelo edema e pela trombose de microvasos: é a zona de estase, e ela é a que está em disputa. Mais externamente há apenas vasodilatação, com barreira preservada: é a zona de hiperemia, o eritema, e ela se resolve sozinha.

A zona de estase é o mecanismo por trás de duas frases do capítulo. Primeira: a queimadura aprofunda. Se a perfusão piorar — hipovolemia, hipotensão, vasoconstrição por frio, infecção —, o tecido que estava em estase morre, e o que era segundo grau superficial vira segundo grau profundo ou terceiro grau. Por isso não se afirma o grau na primeira avaliação e se reavalia o paciente em 48 a 72 horas. Segunda: reposição, aquecimento e analgesia não são conforto, são perfusão da zona de estase. Repor volume de menos não é apenas 'apertar um pouco'; é converter tecido recuperável em tecido morto.

O eritema fica de fora da conta por razão fisiológica, não por convenção. Na zona de hiperemia a epiderme está íntegra: não há bolha porque não há descolamento, não há exsudação porque a barreira está lá, e a lesão descama em 4 a 6 dias sem deixar nada. Quem soma eritema à superfície queimada está somando área que não perde plasma a uma conta cuja finalidade é estimar plasma perdido. O protocolo do SAMU escreve isso na própria fórmula, com todas as letras: o multiplicador é a porcentagem de superfície corporal queimada de segundo e terceiro graus. E os dois formulários oficiais de anotação — a regra dos nove e a adaptação de Lund-Browder da diretriz da AMB/CFM — têm coluna para 2º grau e coluna para 3º grau, e nenhuma coluna para 1º grau.

A perda de plasma acontece porque o calor e os mediadores liberados na queimadura tornam o capilar permeável — e não só o capilar da área queimada. Acima de uma extensão crítica, a permeabilidade vira sistêmica: o líquido sai do intravascular para o interstício do corpo inteiro, o paciente edemacia por toda parte, e o volume circulante cai sem que uma gota de sangue apareça. É a diferença que confunde o interno acostumado ao trauma: no choque hemorrágico se perde sangue e a hemoglobina cai; no choque do queimado se perde plasma e o hematócrito sobe, por hemoconcentração. Um hematócrito alto no queimado não é boa notícia — é a medida da desidratação. O manejo do choque hemorrágico tem capítulo próprio; o que interessa aqui é que a conta de área é o que dimensiona a perda.

O terceiro efeito da área é térmico, e ele é imediato. A pele queimada perde a barreira de evaporação e perde o controle vasomotor, e o paciente esfria depressa — mais depressa quanto maior a área, e mais ainda se estiver molhado, despido numa sala de emergência com ar-condicionado, recebendo cristaloide em temperatura ambiente. A hipotermia piora a coagulação e piora a perfusão da zona de estase, ou seja, aprofunda a queimadura. É por isso que a sequência correta termina em cobrir e aquecer, e que a irrigação para resfriar tem um limite: o que resfria a lesão também resfria o doente.

Por último, a proporção do corpo humano muda com a idade, e é isso — não uma escolha de escola — que obriga a mudar de régua. Na tabela de Lund-Browder, a cabeça vale 19% no lactente e 7% no adulto; cada coxa vale 5,5% no lactente e 9,5% no adulto. A criança pequena é uma cabeça grande sobre pernas curtas. Usar a régua do adulto nela não erra sempre para o mesmo lado: erra para menos quando a queimadura pega a cabeça, e erra para mais quando pega as pernas.

O queimado do livro é uma silhueta hachurada com percentuais impressos ao lado. O queimado que entra pela porta é um corpo sujo, molhado, coberto por um lençol que grudou, com dor que não deixa examinar e com uma família falando junto. O espectro abaixo é a distância entre os dois.

A criança queimada e a pergunta que se faz sempre

Pesquisar maus-tratos em toda criança queimada está escrito na diretriz da AMB/CFM como parte dos cuidados iniciais, ao lado de pesquisar alergias e de investigar trauma associado. Não é uma acusação; é um item de rotina, como perguntar a última menstruação numa mulher em idade fértil.

A régua de suspeita é a mesma do exame físico de qualquer lesão provocada. Queimadura 'em meia' ou 'em luva' — bordas nítidas, circunferenciais, terminando numa linha reta no tornozelo ou no punho, com poupança das dobras de flexão — é o desenho de um pé ou de uma mão mergulhados em líquido quente e mantidos ali; escaldadura acidental respinga, faz bordas irregulares e satélites. Queimadura em nádegas e genitália, a forma de um objeto impressa na pele (cinto, fio, garfo, ponta de cigarro) e lesões em locais pouco sujeitos a trauma acidental compõem o mesmo quadro. Somam-se a incompatibilidade entre a história contada e a lesão vista, a mudança da versão entre um adulto e outro, o atraso desproporcional na procura de atendimento e a presença de lesões em estágios diferentes de evolução.

O que fazer com a suspeita — notificação compulsória, quem aciona, o que se escreve no prontuário, como se conversa com a família — pertence ao capítulo de violência e maus-tratos na infância. O que pertence a este é: descrever a lesão com desenho, medida e localização exatas antes de qualquer curativo, porque a partir do primeiro curativo o padrão desaparece, e o padrão é o dado.

Neste capítulo o exame que fecha o diagnóstico não vem do laboratório: é a conta. Ela é feita com o paciente despido, com boa luz, com uma tabela na mão, e leva menos tempo do que preencher o pedido de hemograma. Tudo o que vem depois — volume, sonda, destino, prognóstico — é derivado dela.

A ordem importa. Primeiro se para a queimadura, depois se despe, depois se conta, depois se classifica a profundidade. Contar antes de despir subestima; contar por cima de roupa, curativo ou fuligem subestima mais ainda.

A medida de área e profundidade orienta o cuidado, mas não precede ameaças à vida. O interno deve conseguir descrever a lesão, justificar a estimativa e reconhecer quando ela precisa ser refeita.

1. 1Interrompa a exposição e faça avaliação primária em paralelo. Via aérea, ventilação, choque e trauma associado têm prioridade; acione ajuda cedo quando houver gravidade.
2. 2Retire adornos e roupas soltas. Em queimadura térmica recente, resfrie com água corrente por até 20 minutos no total, idealmente nas primeiras três horas, pausando se houver hipotermia ou instabilidade. Não usar gelo.
3. 3Exponha por segmentos com analgesia e prevenção de perda de calor. Inclua dorso e regiões ocultas; cubra novamente após avaliar.
4. 4Conte apenas queimaduras dérmicas e de espessura total. Eritema exclusivamente epidérmico não entra na SCQ utilizada para ressuscitação.
5. 5Use Lund-Browder ajustado à idade na criança. No método palmar, declare a unidade: superfície palmar inteira da mão do paciente, incluindo dedos, aproxima 1%; palma sem dedos é menor e não é a mesma referência.
6. 6Avalie profundidade por conjunto de cor, umidade, branqueamento/enchimento capilar e sensibilidade. A classificação é inicial e pode mudar; nenhum sinal isolado é suficiente.
7. 7Relacione área a idade, localização, mecanismo, inalação, comorbidades e capacidade de cuidado. Critério de consulta ao centro de queimados não é o mesmo que limiar para fórmula de fluidos.
8. 8Registre mapa, método, hora, terapias e plano. Reavalie em 48–72 horas ou antes se houver deterioração; organize retorno e prevenção de sequelas.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O formulário de Lund-Browder impresso na diretriz da AMB/CFM tem um defeito de diagramação que atrapalha quem o usa como está: ele lista mão direita e pé direito, mas não tem linha para mão esquerda nem para pé esquerdo, e repete duas vezes as linhas de coxa esquerda e perna esquerda. Além disso, as colunas de idade vêm em branco, sem os percentuais. Usado assim, ele é uma folha de anotação sem a tabela que faz o Lund-Browder ser Lund-Browder. A tabela com os valores por faixa etária está na primeira tabela deste bloco e é ela que deve ser impressa junto.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A coluna infantil da regra dos nove da mesma diretriz não tem linha de genitália — e é por isso que ela fecha exatamente 100% sem esse 1%. Consequência prática: numa criança com queimadura perineal, essa régua não tem onde registrar a lesão, e o percentual sai por baixo. Use Lund-Browder, que tem a linha em todas as idades.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A coluna única de 'criança e bebê' dos protocolos pré-hospitalares atribui 18% de cabeça e pescoço a qualquer criança. Numa criança de 9 anos, cuja cabeça já vale entre 9 e 15%, isso infla a conta em até nove pontos percentuais — mais de um litro a mais no primeiro dia num paciente de 29 quilos. É uma estimativa de rua, feita para caber num cartão de bolso; no hospital, use a tabela por faixa etária.

Aprofundamento documental — leitura complementar. As classes de gravidade descrevem tendência, não gaveta, e os cortes de área nunca decidem sozinhos. Um adulto com 12% de segundo grau é 'médio queimado' pela diretriz da AMB/CFM e, ao mesmo tempo, tem critério de encaminhamento a centro especializado pela lista de triagem da mesma diretriz — gravidade e destino respondem a perguntas diferentes. E uma queimadura elétrica de 1% é grande queimado por definição, assim como 5% em face e mão vai para centro especializado.

A linha do tempo abaixo é a do homem de 34 anos e 80 quilos, 29% de segundo e terceiro graus, queimadura por chama ao ar livre há quarenta minutos, sem sinal de lesão inalatória. As doses valem para o adulto; a coluna pediátrica aparece onde muda. O que este capítulo entrega é a conta e o que se faz com ela nas primeiras horas — a reposição volêmica calculada, a via aérea avançada e o cuidado da ferida têm capítulo próprio e aparecem aqui apenas no ponto em que a conta os aciona.

1. Minuto 0 a 1 — a porta, e a via aérea antes da pele

   Interromper a exposição e identificar ameaças à vida são medidas coordenadas desde o primeiro minuto. Primeiro parar a queimadura e ganhar tempo contra o edema — este paciente chegou com um lençol de casa colado a parte do tórax; o que sair sem tração sai, o que estiver aderido fica para o banho, com analgesia. Alguém pergunta e anota a hora exata do acidente, porque todo cálculo de reposição conta a partir dela e não da chegada, e ele já perdeu quarenta minutos na estrada. Em seguida, quinze segundos de via aérea: voz normal, sem rouquidão, sem estridor, sem escarro carbonáceo, vibrissas e sobrancelhas íntegras, acidente ao ar livre. A resposta é tranquilizadora e não encerra o assunto — encerra a decisão de agora, e a pergunta volta a cada reavaliação. Se qualquer sinal estivesse presente, a ordem se inverteria: chamar quem intuba primeiro, contar percentuais depois.

   Prescrição

   • Afastar o agente; retirar roupas não aderidas; deixar no lugar o que estiver colado à pele.
   • Retirar anéis, aliança, brincos, pulseiras, relógio e cinto — em uma hora o edema não deixa mais, e um anel esquecido vira torniquete.
   • Registrar a hora exata da queimadura no prontuário, em destaque.
   • Perguntar e ouvir a voz; olhar deliberadamente cílios, sobrancelhas, vibrissas e orofaringe.
   • Se houver suspeita de lesão inalatória: cabeceira a 30°, oxigênio na maior concentração disponível (máscara não reinalante, 10 a 15 L/min) e chamada imediata de quem faz via aérea avançada, sem esperar exame.
   • Fogo em ambiente fechado: manter oxigênio a 100% e lembrar que o oxímetro não distingue carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina — saturação normal não exclui intoxicação por monóxido de carbono.

2. Minuto 2 a 8 — resfriar, despir e contar

   Aqui nasce o número. Resfriamento com água corrente na temperatura da torneira ou soro fisiológico, cerca de 20 minutos, por segmentos, secando e cobrindo o que já foi resfriado. Depois o paciente é despido por inteiro, virado para o dorso ser visto, e contado segmento a segmento com a régua da idade: tronco anterior 18, membro superior direito 9, antebraço esquerdo 2 — 29% de segundo e terceiro graus. Face e pescoço em eritema, fora da soma.

   Prescrição

   • Água corrente limpa por cerca de 20 minutos no total, idealmente até três horas após lesão térmica, protegendo o restante do corpo. Interromper/pausar se hipotermia ou instabilidade. Nunca gelo; em lesão química seguir descontaminação específica.
   • Nada de café, babosa, manteiga, margarina, óleo de cozinha, pasta de dente, pomada ou creme sem prescrição sobre a lesão.
   • Não romper nem perfurar bolhas na sala de emergência sem assepsia adequada.
   • Despir por completo, inclusive o dorso; contar por segmento; cobrir com compressa seca, estéril e não aderente o que já foi contado.
   • Anotar a conta discriminada, não só o total: 'tronco anterior 18 + MSD 9 + antebraço E 2 = 29% de SCQ de 2º e 3º graus'.

3. Minuto 10 a 15 — acesso e analgesia de verdade

   Dor de queimadura não responde a analgésico simples isolado, e paciente com dor não deixa examinar, não deixa contar direito e não deixa cobrir. A analgesia entra antes da manipulação da ferida, endovenosa e titulada. A técnica de punção periférica tem capítulo próprio; o que muda aqui é o sítio — prefere-se área não queimada e, na falta dela, punciona-se em área queimada mesmo.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso, preferencialmente em área não queimada; na impossibilidade, puncionar em área queimada.
   • Adulto — dipirona 500 mg a 1 g por via endovenosa (cartilha do Ministério da Saúde, 2012; o protocolo de manejo da dor do SAMU usa 1 g).
   • Adulto, dor intensa — morfina: diluir 1 mL (10 mg) em 9 mL de soro fisiológico 0,9%, resultando 1 mg/mL, e administrar 0,5 a 1 mg para cada 10 kg de peso, por via endovenosa lenta. Neste paciente de 80 kg: 4 a 8 mg. Reavaliar e repetir conforme a escala numérica de dor.
   • Criança — dipirona 15 a 25 mg/kg por via endovenosa; morfina na mesma diluição, 0,5 a 1 mg para cada 10 kg de peso, endovenosa lenta.
   • Dor moderada, quando o opioide forte não for necessário — tramadol 100 mg por via endovenosa lenta (protocolo AC37 do SAMU).
   • Administrar opioide IV lentamente e em frações, com monitorização respiratória e hemodinâmica. Reavaliar antes de repetir; dose total calculada não precisa ser aplicada como bolus único.

4. Minuto 15 a 20 — a decisão que a conta libera

   Com 29% em maior de 12 anos, este paciente é grande queimado, tem indicação de sonda vesical, tem critério de transferência pelas duas listas nacionais e tem indicação de reposição calculada. Nada disso precisou de exame: quatro decisões saem de um número.

   Prescrição

   • Sonda vesical de demora para controle de diurese: acima de 20% de SCQ em adultos e acima de 10% em crianças (cartilha do Ministério da Saúde, 2012).
   • Iniciar a reposição volêmica calculada, cujo multiplicador é a SCQ de 2º e 3º graus e cujo detalhamento — fórmula, fracionamento e ajuste pela diurese — está no capítulo de reposição volêmica no grande queimado.
   • Coletar hemograma com hematócrito, sódio, potássio, ureia, creatinina e glicemia como linha de base; carboxi-hemoglobina se houve fogo em ambiente fechado; beta-HCG em mulher em idade fértil.
   • Não prescrever antibiótico sistêmico profilático (recomendação explícita da diretriz da AMB/CFM) nem corticoide de rotina.
   • Não colher cultura de superfície da ferida na admissão.

5. Minuto 20 a 30 — profilaxia, cobertura e o telefonema

   A queimadura está nominalmente na lista de ferimentos de alto risco de tétano do Guia de Vigilância em Saúde, e a conduta depende só da história vacinal — que se pergunta agora, enquanto o paciente ainda conversa. Em seguida cobre-se, aquece-se e liga-se para a regulação com tudo na mão: o telefonema com a conta pronta dura dois minutos; sem ela, dura vinte e termina com a mesma pergunta.

   Prescrição

   • Perguntar a história vacinal e aplicar o esquema da tabela: vacina dT quando indicada; imunoglobulina humana antitetânica 250 UI por via intramuscular, em grupo muscular diferente do da vacina, quando a história for incerta ou tiver menos de três doses; soro antitetânico 5.000 UI por via intramuscular, em duas massas musculares, na indisponibilidade da imunoglobulina.
   • Cobrir todas as áreas com compressa seca, estéril e não aderente; curativo por exposição em face e períneo.
   • Aquecer ativamente: manta térmica ou metálica, ambiente aquecido, cristaloide aquecido. A hipotermia aprofunda a queimadura.
   • Posicionar: cabeceira elevada; membros superiores elevados e abduzidos se houver lesão em pilares axilares; mãos elevadas nas primeiras 24 a 48 horas para conter o edema.
   • Ligar para a regulação com: idade, peso, hora exata da queimadura, agente, conta discriminada por segmento, profundidade por segmento, presença ou ausência dos sinais de lesão inalatória, lesões associadas, sinais vitais, diurese e o que já foi feito.

6. Hora 1 a hora 6 — o que se faz enquanto a ambulância não vem

   Este é o intervalo que ninguém ensina e todo interno de hospital geral vive: a vaga saiu, a ambulância com suporte avançado está a três horas, e o paciente continua sendo seu. O trabalho aqui não é esperar — é reavaliar em ciclos e impedir que a queimadura piore antes da viagem.

   Prescrição

   • Reavaliar via aérea, respiração, perfusão, dor, temperatura e diurese em ciclos curtos, com hora anotada.
   • Reexaminar as extremidades com queimadura circunferencial: pulso, perfusão, sensibilidade e oximetria distal. Restrição da expansão torácica sob escara circunferencial e perfusão que piora no membro podem exigir escarotomia — decisão a discutir com o centro de referência no mesmo telefonema.
   • Manter o paciente aquecido e coberto entre as reavaliações; descobrir só o segmento que está sendo reexaminado.
   • Manter jejum e evitar sedação sem indicação: o paciente vai viajar e precisa de via aérea protegida por ele mesmo ou por quem intuba.
   • Refazer a conta uma vez, com o paciente limpo e com boa luz, antes de a ambulância chegar — é a última oportunidade de corrigir um número que vai viajar com ele.

7. Hora 6 — a transferência e o papel que vai junto

   O contato e a regulação do paciente grave começam em paralelo à estabilização e às medidas iniciais; o transporte é organizado com suporte adequado, com leito reservado, em ambulância com suporte avançado e médico acompanhante. O que chega junto com o paciente determina se o centro recomeça do zero ou continua de onde você parou.

   Prescrição

   • Relatório escrito com: hora da queimadura, agente e mecanismo, conta de área discriminada por segmento, profundidade por segmento, peso aferido, volume total infundido com horários, diurese horária, analgésicos administrados com dose e hora, profilaxia antitetânica aplicada, exames colhidos e resultados disponíveis.
   • Reavaliação da via aérea imediatamente antes de embarcar — o edema progride durante a reposição, e a ambulância é o pior lugar para descobrir isso.
   • Manter aquecimento durante o transporte e informar volume infundido ao médico do destino.
   • Documentar em quem se falou, a que horas, e qual foi a orientação recebida.

8. 48 a 72 horas — a reclassificação

   Se o paciente ficou no seu serviço, é aqui que a queimadura mostra o que ela é. A área tende a se confirmar; a profundidade muda. O que era segundo grau superficial pode estar branco e insensível — e isso não significa que a avaliação inicial estava errada, e sim que a zona de estase perdeu.

   Prescrição

   • Reexaminar cada segmento com o paciente limpo, refazendo a conta de área e a classificação de profundidade, e registrar as duas ao lado das da admissão.
   • Procurar sinais de infecção da área queimada: mudança de coloração, edema das bordas, aprofundamento da lesão, odor fétido, descolamento precoce da escara seca com transformação em escara úmida, coloração hemorrágica sob a escara, celulite ao redor, e aumento ou modificação da dor.
   • Suspeita de infecção depende de evolução local e sistêmica. Não exigir temperatura >39 °C nem a lista completa de sinais para avaliar sepse ou iniciar tratamento indicado. Febre isolada em grande queimado também não prova infecção.
   • Reavaliar a indicação de transferência: uma lesão que aprofundou pode ter cruzado o corte de 3º grau, que é critério em qualquer extensão.

9. A alta do pequeno queimado — o desfecho mais frequente

   Sete em cada dez atendimentos por queimadura terminam em alta da própria emergência. Esse paciente sai com dor que vai durar dias, com uma lesão que ainda pode aprofundar e com uma família que não sabe o que observar. A alta é uma conduta, e ela tem conteúdo.

   Prescrição

   • Analgésico oral prescrito por horário fixo nas primeiras 72 horas, não 'se dor' — a dor da queimadura é contínua.
   • Retorno marcado em 48 a 72 horas para reavaliação de profundidade e de área, com data e local escritos.
   • Profilaxia antitetânica conferida e registrada antes da alta, com aprazamento das doses faltantes quando o esquema estiver incompleto.
   • Orientação escrita do que traz de volta antes do retorno: febre, dor que aumenta em vez de diminuir, odor, secreção, vermelhidão que se espalha, área que fica dormente, dedo ou membro que incha, esfria ou formiga.
   • O tipo de cobertura, a técnica de troca e o seguimento da ferida seguem o capítulo de cuidado da ferida e encaminhamento a centro de queimados.

No queimado, a reavaliação não é um gesto de zelo: é o próprio método. A área e a profundidade da admissão são estimativas feitas num paciente sujo, molhado, com dor e com edema ainda por vir. Tudo o que foi decidido a partir delas — volume, sonda, destino — é revisável, e revisar cedo custa menos do que descobrir tarde.

Duas armadilhas de leitura. A primeira: no queimado, hematócrito alto é má notícia, porque mede hemoconcentração, e não sangue de sobra. A segunda: um paciente que 'melhorou da dor' na área que antes doía muito pode ter aprofundado, e não melhorado.

No queimado há três conversas simultâneas: com o paciente, que está lúcido e com dor; com a família, que trouxe ele no carro e se sente culpada; e com a regulação, que decide o destino a partir do que você diz. As três precisam do mesmo número, ditas de formas diferentes.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao homem de 34 anos, 80 quilos, pedreiro. Álcool líquido jogado sobre a brasa há quarenta minutos, ao ar livre. Chegou de carro particular, andando, enrolado num lençol de casa, gritando de dor. Face e pescoço vermelhos sem bolha; tórax e abdome anteriores com bolhas confluentes de fundo róseo; membro superior direito queimado do ombro à mão, circunferencial, com duas placas brancas e secas no dorso do antebraço; antebraço esquerdo com bolhas na face anterior. Fala frases inteiras, voz normal. O centro de queimados de referência está a 180 quilômetros.

1. o que penso antes de encostar nele

   Chama com álcool líquido é o mecanismo mais comum do adulto jovem brasileiro, e ele traz duas perguntas antes da conta: houve ambiente fechado (não houve — foi no quintal) e há trauma associado (chegou andando, sem queda relatada). Isso me libera para tratar a queimadura como o problema principal, o que não seria verdade se ele tivesse caído ou explodido um botijão. E já anoto a informação mais perecível da história: o acidente foi às 21 horas, e são 21h40 — quarenta minutos de relógio já correram no cálculo que ainda nem comecei.

2. os primeiros sessenta segundos

   Peço o nome dele e escuto a resposta, que é o teste de via aérea mais barato que existe. Voz igual à de sempre, sem rouquidão, sem estridor, sem tosse com escarro carbonáceo. Olho deliberadamente cílios, sobrancelhas e vibrissas: íntegros. Ao ar livre, sem exposição a fumaça em ambiente confinado. Registro isso por escrito, porque é o meu ponto de comparação para as próximas horas — se em duas horas a voz mudar, eu vou saber que mudou. Enquanto isso, tiro a aliança e o relógio dele: em uma hora o edema não deixa mais.

3. o que conto, e o que deixo de fora

   Irrigo por segmentos e despo por inteiro, virando para ver o dorso — que está poupado. Conto com a regra dos nove, que é a régua do adulto: tronco anterior inteiro, 18. Membro superior direito inteiro e circunferencial, 9. Antebraço esquerdo, uma faixa do tamanho de duas palmas da mão dele, 2. Soma 29%. A face e o pescoço estão vermelhos e são o que mais dói nele — e ficam fora, porque não há bolha, não há descolamento de epiderme e não há plasma saindo dali. Escrevo a conta discriminada no prontuário, não só o total, para que quem vier depois possa conferir em dez segundos.

4. a profundidade, e a parte que me preocupa é a que não dói

   O tórax e o abdome anteriores têm bolha de fundo róseo e úmido, e ele reclama muito quando encosto: segundo grau superficial. As duas placas do dorso do antebraço direito estão brancas, secas, sem enchimento capilar, e ele não sente meu toque ali: terceiro grau, do tamanho aproximado de uma palma e meia. Anoto como avaliação inicial, a reavaliar em 48 a 72 horas — e aviso a ele e à esposa que parte do que hoje está com bolha pode ficar mais branca depois, e que isso não vai ser erro de exame.

5. o que o número me obriga a fazer

   Vinte e nove por cento em maior de 12 anos: grande queimado pela diretriz da AMB/CFM, acima do corte de 20% da cartilha do Ministério da Saúde para sonda vesical, acima do corte de transferência das duas listas nacionais, e com terceiro grau presente — que é critério de encaminhamento em qualquer extensão, sozinho. Quatro decisões saíram de uma conta que levou seis minutos. Reposição calculada iniciada com a hora da queimadura como minuto zero, e não a hora da chegada; o cálculo e o ajuste seguem o capítulo de reposição volêmica no grande queimado.

6. a analgesia, antes de tudo o que dói

   Acesso periférico calibroso em área não queimada — sobrou pele boa na fossa antecubital esquerda. Dipirona 1 grama endovenosa e morfina diluída (1 mL com 10 mg em 9 mL de soro fisiológico, 1 mg/mL), 4 a 8 mg para os 80 quilos dele, lenta, titulada pela escala numérica. Só depois disso eu volto a mexer nas lesões para cobrir. Paciente com dor não deixa contar, não deixa cobrir e não deixa reavaliar — a analgesia é condição de exame, não conforto.

7. o que peço, e o que deliberadamente não peço

   Hemograma com hematócrito, sódio, potássio, ureia, creatinina e glicemia: linha de base. Não peço carboxi-hemoglobina, porque foi ao ar livre. Não peço radiografia de tórax, porque não há suspeita de inalação nem trauma. Não peço cultura da ferida. Não prescrevo antibiótico sistêmico profilático — a diretriz da AMB/CFM desaconselha com grau de recomendação B, e este paciente vai passar semanas internado com a pele aberta. Pergunto a história vacinal: última dose há mais de dez anos, então reforço com dupla adulto, sem imunoglobulina.

8. o telefonema, e o que reavalio antes de ele embarcar

   Ligo com tudo pronto: 34 anos, 80 quilos, chama por álcool às 21h, 29% de segundo e terceiro graus discriminados por segmento, sendo cerca de 1,5% de terceiro grau no antebraço direito, sem sinal de lesão inalatória, sondado, reposição iniciada às 22h10, analgesia feita, antitetânica feita. Enquanto a ambulância não chega, reavalio em ciclos com hora anotada: voz, perfusão distal do membro superior direito — que é circunferencial e vai edemaciar junto com o soro que estou infundindo —, temperatura, diurese e dor. Antes de embarcar, refaço a conta com ele limpo e reexamino a voz. É a última chance de corrigir um número que vai viajar 180 quilômetros sem ninguém recalcular.

Outro paciente, outra régua. Menina de 2 anos, 12 quilos, 87 centímetros. Há cinquenta minutos puxou pelo cabo uma panela de água fervente que estava na beirada do fogão; a mãe estava na cozinha, viu, e trouxe no colo de moto-táxi. Chegou chorando alto, alerta, agarrada à mãe, sem estridor e sem rouquidão. A mãe passou pasta de dente nas lesões antes de sair de casa. Ao exame, depois de removida a pasta com água corrente: bolhas confluentes de fundo róseo e úmido na metade superior do tronco anterior, na face anterior do braço e do antebraço direitos, e numa faixa na face anterior da coxa direita. As bordas são irregulares, com lesões-satélite espalhadas e profundidade que diminui de cima para baixo. Face, pescoço, dorso, nádegas, períneo, mãos e pés poupados. Sem lesão em outros estágios de evolução. Você está sozinho no pronto-socorro de um hospital geral. Faça a conta, classifique, e diga o que muda.

1. por que a régua do adulto não serve aqui

   Nesta idade a cabeça vale quase o dobro do que vale no adulto e cada perna vale bem menos. A regra dos nove do adulto atribui 18% a cada membro inferior; nesta criança, o membro inferior vale entre 13,5 e 15%. Usar a folha errada não erra sempre para o mesmo lado — aqui, como a queimadura pega tronco e membro e poupa a cabeça, ela vai errar para mais.

2. o que entra na conta

   Bolha com fundo róseo e úmido é segundo grau superficial e entra. Não há eritema isolado a descontar neste caso, mas há pasta de dente cobrindo tudo na chegada: contar antes de remover teria escondido borda e profundidade. A pasta não é curativo — é obstáculo à avaliação, e sai com água corrente antes da conta.

3. os quatro segmentos, pela tabela por faixa etária

   Pela tabela de Lund-Browder na coluna de 1 a 4 anos, o tronco anterior inteiro vale 13%, o braço 4%, o antebraço 3% e a coxa 6,5%. A lesão pega metade de cada um desses quatro segmentos.

4. a régua auxiliar, e de quem é a mão

   A palma da menina, com os dedos unidos, vale 1% da superfície dela. A sua palma de adulto, apoiada nela, vale quase 3,7%. Se você conferir a conta com a própria mão, vai subestimar a área em quase quatro vezes por palma contada.

5. a pergunta que se faz em toda criança queimada

   Padrão de respingo com bordas irregulares, lesões-satélite e gradiente de profundidade descendente é o desenho de líquido derramado de cima. Padrão de imersão seria outro: borda nítida, nível horizontal, profundidade uniforme e poupança das dobras de flexão. Compare o desenho com a história contada, e registre os dois antes de qualquer curativo.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Refaça a estimativa da criança com a tabela etária e explique quais decisões dependem da área e quais dependem de outros sinais de gravidade.

7. Questão integrativa 1

   Por que o eritema superficial não entra na conta de ressuscitação?

8. Questão integrativa 2

   A mão do examinador serve como unidade para a criança?

9. Questão integrativa 3

   É preciso terminar a conta antes de chamar ajuda para rouquidão progressiva?

10. Questão integrativa 4

    A área branca pouco dolorosa é necessariamente leve?

11. Questão integrativa 5

    A ferida parece mais profunda no terceiro dia. Isso prova erro inicial?

12. Questão integrativa 6

    Uma pequena queimadura profunda na mão pode precisar de centro especializado?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.