A conta que a urina corrige

Quarta-feira, 22h15. Sessenta leitos, um hospital municipal só, quarenta mil habitantes, e duzentos e dez quilômetros até o centro de tratamento de queimados mais próximo. Você é o interno da escala noturna e está sozinho com a enfermeira Azarias Maragogi quando o carro para na porta. Descem dois homens amparando um terceiro, que anda, fala e está enrolado num lençol.

Dilermando Guanambi tem 38 anos, é pintor de obra e pesa 82 quilos — o peso está na carteira do trabalho e a esposa confirma que é o de sempre. O que aconteceu, os colegas contam de trás para frente: ele estava limpando uma peça com solvente num galpão de porta aberta quando alguém ligou a esmerilhadeira do outro lado. O fogo subiu pelo tronco e pelos braços. Apagaram com um cobertor, tiraram a camisa dele e o levaram para a casa da irmã, onde passaram pasta de dente e um creme de cozinha nas queimaduras. A esposa chegou do trabalho às vinte e duas horas, viu o estado dele e trouxe.

Você pergunta a hora do acidente e ninguém sabe responder direito. Um dos colegas diz que "foi logo depois do lanche". A esposa liga para a irmã, que olha o celular e diz que a primeira ligação para a família saiu às 19h47, poucos minutos depois. Você anota no prontuário: queimadura às 19h40. São 22h15. Faz duas horas e trinta e cinco minutos que este paciente está queimado, e nada de soro entrou nele nesse intervalo.

O exame confirma o que a história promete. Tronco anterior e ambos os braços com bolhas grandes de fundo róseo, muito dolorosas; a face anterior da coxa direita com uma placa esbranquiçada, seca, que não dói quando você toca. Nada na face, nada nas vibrissas, sem rouquidão, sem fuligem na boca — o galpão tinha a porta aberta e ninguém ficou preso lá dentro. A conta de superfície e a classificação de profundidade são o assunto do capítulo Superfície queimada e profundidade, desta mesma apostila, e é ele que você aplica agora, com a tabela na mão: 34% de superfície corporal queimada de segundo e terceiro graus. Trinta e quatro por cento é o número que entra na sua fórmula, e este capítulo começa exatamente onde aquele termina.

Pressão arterial 118 por 74, frequência cardíaca 118, frequência respiratória 22, saturação 97% em ar ambiente, temperatura axilar 35,4 graus. Ele está lúcido, com dor que descreve como a pior da vida, e pede água o tempo todo. A taquicardia não é medo: é o começo do choque do queimado, e ela apareceu enquanto ele estava sentado na sala da irmã esperando alguém decidir trazê-lo.

Neste ponto o plantão inteiro tende a fazer a mesma coisa: pegar a calculadora, multiplicar quatro por oitenta e dois por trinta e quatro, dividir a metade por oito e prescrever essa vazão. O resultado dessa sequência é um paciente subrreposto em um terço nas próximas cinco horas, porque duas horas e trinta e cinco minutos da primeira janela já foram embora antes de ele chegar. O relógio da fórmula começa na queimadura, não na porta. Este capítulo é sobre a conta, sobre o relógio dela e sobre o que a corrige depois — que não é a planilha, é a urina.

A reposição do queimado é o raro caso em que a intervenção que salva o paciente é também a que mais o machuca, e a literatura da área tem nome para o segundo lado: fluid creep, a deriva do volume para cima. O fenômeno foi descrito há mais de duas décadas e é a razão declarada pela qual a diretriz de reposição da American Burn Association, de 2023, dedica metade das suas perguntas a reduzir volume, e não a garanti-lo. A frase que abre a justificativa da diretriz é a que o interno precisa levar para o plantão: a reposição é necessária e salva vidas, e a própria intervenção causa dano.

O tamanho da base de evidência surpreende quem imagina que uma conta feita há sessenta anos já foi resolvida. Aquela diretriz partiu de 5.978 títulos e terminou com 24 estudos que preenchiam os critérios de inclusão para as nove perguntas. E a mortalidade — o desfecho que todo mundo quer ver — não entrou formalmente como desfecho das perguntas, porque os autores julgaram que a literatura não tem estudos de tamanho e qualidade suficientes para sustentar recomendação sobre sobrevida. Traduzindo: o multiplicador que você vai usar hoje à noite não tem, em 2026, ensaio prospectivo forte comparando 2 com 4 mililitros. A própria diretriz escreve isso.

Do lado brasileiro, o dado epidemiológico que muda o seu plantão não é uma taxa, é uma discordância. Os três documentos em uso no país dão três multiplicadores diferentes para o mesmo paciente. A cartilha federal de 2012 diz 2 a 4 mL por quilo por ponto percentual; o protocolo estadual de Minas Gerais, de 2011, diz 3 ou 4; o protocolo nacional do SAMU 192, na 2ª edição de 2016, diz 4, sem faixa. Em Dilermando, de 82 quilos e 34%, isso são 5.576, 8.364 ou 11.152 mililitros nas primeiras 24 horas. O menor é exatamente metade do maior. Não se trata de nuance acadêmica: é o dobro de volume no mesmo paciente, dependendo de qual papel está pregado na parede do seu pronto-socorro.

A discordância tem data e direção. A American Burn Association mudou a taxa inicial de 4 para 2 mL por quilo por ponto percentual em 2011, e a diretriz de 2023 confirma essa escolha. A cartilha brasileira de 2012 já abria a faixa para 2 a 4 — chegou junto. O protocolo do SAMU, cujo capítulo de queimadura foi revisado em 2015 e cujo protocolo pediátrico foi elaborado em 2016, manteve o 4 fixo, depois da virada internacional. Os dois convivem no mesmo Sistema Único de Saúde, e nenhum revogou o outro.

Há uma última assimetria que decide quem vive: o erro para menos e o erro para mais não se manifestam no mesmo prazo. Repor de menos aparece em horas — oligúria, taquicardia, aprofundamento da queimadura, injúria renal. Repor demais aparece em dias — edema pulmonar, síndrome compartimental de abdome e de membro, mais tempo de ventilação, infecção. Como o segundo demora, ele é sistematicamente atribuído à gravidade da queimadura e não à prescrição, o que é justamente o que permite que a deriva continue. Quem mede o volume acumulado do seu paciente ao fim de 24 horas está fazendo a única auditoria que existe nessa história.

A fórmula de Parkland não é uma dose: é uma estimativa de perda. O que ela tenta prever é quanto plasma vai sair do intravascular nas primeiras 24 horas de um paciente cuja permeabilidade capilar ficou sistêmica, e ela faz isso com duas variáveis apenas — a massa do paciente e a fração da superfície dele que foi queimada. Nenhuma das duas mede a única coisa que realmente importa, que é o quanto de líquido está de fato saindo naquele paciente. Por isso a fórmula é ponto de partida e não prescrição, e por isso todo documento que a publica manda, na frase seguinte, ajustá-la pela resposta.

O número quatro tem origem experimental e é mais antigo que a maioria dos protocolos que o repetem: veio dos trabalhos de Baxter e Shires, em Parkland, nos anos 1960, com cristaloide isotônico. A diretriz americana de 2023, aliás, chama de fórmula de Baxter o que os documentos brasileiros chamam de Parkland, e reserva o nome fórmula de Brooke modificada para a versão de 2 mL por quilo por ponto percentual. Vale saber, porque isso explica uma imprecisão que a cartilha brasileira de 2012 comete: ela dá a faixa "2 a 4" sob o rótulo de fórmula de Parkland, quando o extremo inferior dessa faixa é, na nomenclatura internacional, uma fórmula diferente, com outro nome e outra origem.

O fracionamento em metade nas primeiras oito horas obedece à curva do vazamento, não a uma conveniência de plantão. A permeabilidade capilar é máxima logo depois da queimadura e vai se fechando ao longo do primeiro dia; a maior parte do edema se forma nas primeiras horas. Repor metade do volume estimado no primeiro terço do tempo é tentar acompanhar essa curva. É também a razão pela qual o relógio conta do momento da queimadura: o vazamento começou lá, não na porta do hospital, e o intervalo perdido no transporte é intervalo em que a curva correu sem contrapartida.

Daí sai a regra que só um dos documentos consultados escreve por extenso, e que é o eixo prático deste capítulo. O protocolo de Minas Gerais manda descontar o tempo de atraso das oito horas iniciais e infundir o volume calculado nas horas restantes. O protocolo do SAMU diz a mesma coisa em uma linha, ao definir que o minuto zero é o momento da queimadura e não o da chegada do socorrista. A consequência aritmética é agressiva: quanto mais tarde o paciente chega, maior a vazão que ele precisa receber, porque o volume da primeira metade não muda e a janela para infundi-lo encolheu.

O outro lado do mecanismo é o que transforma a solução em problema. Todo mililitro que você infunde numa circulação com barreira rompida também vaza, e o líquido que vaza vai para um interstício que não tem para onde se expandir em três lugares do corpo: dentro da cavidade abdominal, dentro dos compartimentos musculares de um membro com escara circunferencial, e dentro da órbita. Nos três, a pressão sobe até fechar a perfusão do que está dentro. É uma retroalimentação, e é o mecanismo que explica por que "repor mais" não é o lado seguro do erro: o volume extra piora o edema, o edema fecha a perfusão, a perfusão ruim é lida como hipovolemia e recebe mais volume. A diretriz americana nomeia dois marcadores dessa espiral — o índice de Ivy, de 250 mL por quilo em 24 horas, e a chamada ressuscitação em fuga, de 6 mL por quilo por ponto percentual em 24 horas.

A carga de cloreto importa quando se administram litros. No volume inicial estimado de 5.576 mL para Dilermando, um Ringer com 109 mEq/L de cloreto entregaria cerca de 608 mEq, contra 859 mEq de NaCl 0,9% a 154 mEq/L: diferença de aproximadamente 251 mEq. A composição deve ser conferida no produto usado. O volume é ajustado à resposta, e a comparação explica a preferência por solução balanceada, sem tornar um cálculo inicial o volume obrigatório do dia.

Por fim, o lactato do Ringer não é o lactato que você mede na gasometria. O lactato da solução é um precursor de bicarbonato: o fígado o converte, e por isso a bula indica a solução para prevenção e tratamento da acidose metabólica. O lactato sérico elevado do queimado é outro animal — é marcador de hipoperfusão. Confundir os dois leva a duas condutas erradas em direções opostas: trocar o Ringer por fisiológico "porque o lactato está alto", e ignorar um lactato que sobe "porque é da solução". A leitura da gasometria e o significado do lactato pertencem ao capítulo Gasometria arterial, da apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito; o que este capítulo assume é apenas a distinção entre o ânion do frasco e o metabólito do paciente.

O grande queimado não chega de um jeito só, e a fórmula não erra do mesmo jeito nas diferentes formas de chegada. As seis situações abaixo são as que mudam o número, a vazão ou o alvo — e em quatro delas o erro clássico é aplicar a conta padrão sem perguntar mais nada.

Nas primeiras horas do grande queimado, o exame que mais decide não sai do laboratório nem da sala de imagem: sai da bolsa coletora de urina, lido de hora em hora e convertido em taxa. Tudo o mais nesta seção existe para explicar o que aquela bolsa está dizendo, ou para descobrir por que ela está mentindo.

Para adultos com SCQ ≥20%, a ABA 2024 recomenda iniciar a estimativa com 2 mL/kg/% nas primeiras 24 horas para reduzir excesso de fluido. Parkland clássico (4 mL/kg/%) permanece explicado como referência histórica e de protocolos específicos, não como dose universal. Crianças requerem estratégia própria e manutenção.

1. 1Trate ameaças à vida e procure outras causas de choque precoce, especialmente hemorragia e intoxicação. Acione a equipe de queimados em paralelo ao suporte.
2. 2Registre hora da lesão, início real da infusão, peso e SCQ de espessura parcial/total. Confirme todos os volumes já administrados, inclusive no transporte.
3. 3No adulto deste caso, a estimativa inicial é 2 × 82 × 34 = 5.576 mL/24 h. Se o protocolo usa metade nas primeiras oito horas, a parcela é 2.788 mL. A janela começa às 19h40 e termina às 03h40.
4. 4Às 22h20 restam 5 h 20 min. Sem fluido prévio, a conta indicativa é 2.788/5,333 = cerca de 523 mL/h. Esse valor precisa ser confirmado pela condição atual; atraso não autoriza infundir um déficit teórico em bolus.
5. 5Inicie cristaloide balanceado aquecido, monitorização e balanço. Use diurese horária, perfusão, consciência, pressão e trajetória de exames; no adulto, cerca de 0,5 mL/kg/h é referência usual, sem perseguir diurese alta com volume.
6. 6Antes de aumentar por oligúria, confira sonda e drenagem, volemia, perfusão, sangramento, função renal e compartimentos. Ajuste em passos pelo protocolo; taquicardia pode refletir dor e estresse.
7. 7Não resetar a bomba automaticamente às oito horas. Reavalie a resposta e o volume acumulado; a divisão teórica em 8/16 horas não substitui titulação contínua.
8. 8Na criança pequena, some manutenção apropriada, geralmente com glicose e solução isotônica, à reposição prescrita pelo protocolo pediátrico; contabilize todas as entradas e acompanhe glicemia. Não extrapolar o fator adulto sem avaliação.
9. 9Necessidades crescentes, edema desproporcional ou choque persistente exigem equipe especializada. Albumina pode ser considerada em cenários selecionados; vasoativo não é proibido por um relógio de 24 horas, mas requer definição do mecanismo do choque.

Aprofundamento documental — leitura complementar. O protocolo pediátrico do SAMU 192 manda infundir em 8 horas o volume que ele calculou para 24. O APed 37, elaborado em abril de 2016, escreve: sugere-se a fórmula de Parkland para o cálculo para as primeiras 24 horas — 4 mL de Ringer lactato × peso × %SCQ de 2º e 3º graus, a ser infundido nas primeiras 8 horas. O protocolo adulto do mesmo documento, o AT25, escreve o contrário na mesma linha de raciocínio: metade nas primeiras 8 horas e a segunda metade nas 16 restantes, dividindo por 8 para achar a vazão. A conta, numa criança de 16 quilos com 18% de superfície: 4 × 16 × 18 = 1.152 mL em 24 horas, dos quais 576 mL nas primeiras 8, isto é, 72 mL por hora. Lido ao pé da letra, o texto pediátrico manda 1.152 mL em 8 horas, ou 144 mL por hora — exatamente o dobro, e 72 mL por quilo em oito horas numa criança. É a leitura literal; a leitura caridosa supõe uma omissão da palavra 'metade'. As duas leituras cabem no texto, e é essa ambiguidade que é o defeito, porque quem lê o cartão sob pressão de tempo lê o que está escrito.

Aprofundamento documental — leitura complementar. A cartilha federal chama de Parkland uma faixa cujo piso é outra fórmula. Ela escreve 'Fórmula de Parkland = 2 a 4 ml x % SCQ x peso (kg)'. Na nomenclatura da própria literatura de queimados, e explicitamente na diretriz da American Burn Association de 2023, 4 mL por quilo por ponto percentual é a fórmula de Baxter, que é o que se chama de Parkland, e 2 mL por quilo por ponto percentual é a fórmula de Brooke modificada — outra origem, outro nome. Dar as duas sob um rótulo só apaga a diferença justamente onde ela decide o dobro do volume. Na mesma linha há um segundo problema, menor: a fórmula aparece escrita em duas notações, '2 a 4 ml x % SCQ x peso' e '2 a 4 ml/kg/%SCQ', e só a segunda é dimensionalmente coerente.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Três documentos brasileiros em uso, três multiplicadores, e o menor é metade do maior. A cartilha do Ministério da Saúde de 2012 diz 2 a 4; o protocolo estadual de Minas Gerais de 2011 diz 3 ou 4; o protocolo nacional do SAMU 192, na 2ª edição de 2016, diz 4 fixo. Em Dilermando: 5.576 mL, 8.364 mL ou 11.152 mL nas primeiras 24 horas. Nenhum revoga o outro e nenhum é mais recente o bastante para se impor: o mais novo dos três, o do SAMU, é o que fixa o maior multiplicador, depois de a American Burn Association ter baixado a taxa inicial de 4 para 2 em 2011. Não existe documento federal posterior a 2016 que arbitre entre eles.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Dois documentos oficiais prescrevem uma classe farmacológica que o elenco nacional não tem. A cartilha de 2012 manda administrar bloqueador de receptor H2 para profilaxia da úlcera de estresse; o protocolo mineiro de 2011 nomeia a droga, ranitidina, ao lado do omeprazol. Busca exata sobre o texto normalizado da Rename 2024: ranitidina, cimetidina e famotidina não constam — nenhum bloqueador H2 consta. O que consta é omeprazol 10 mg e 20 mg em cápsula, componente Básico, apresentação exclusivamente oral, que não serve ao paciente em jejum. Pantoprazol injetável também não consta. A recomendação, como escrita, não é executável pela farmácia da rede básica.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que fechou: a composição do Ringer com lactato. A bula declara, por 100 mL, cloreto de sódio 0,6 g, cloreto de potássio 0,030 g, cloreto de cálcio di-hidratado 0,020 g e lactato de sódio 0,310 g, e declara à parte o conteúdo eletrolítico. Recalculando pelas massas molares: sódio 102,7 mEq/L do cloreto mais 27,7 do lactato dá 130,3 contra os 130,0 declarados; potássio 4,02 contra 4,0; cálcio 2,72 contra 2,7; lactato 27,7 contra 28,0; cloreto 109,4 contra 108,7, uma diferença de 0,7 mEq/L, ou 0,6%; osmolaridade calculada 272,8 contra 273,20 declarados, 0,1% de diferença. Tudo dentro do arredondamento. A Rename 2024 descreve a mesma solução com uma casa a menos no lactato, 3 mg/mL contra os 3,1 mg/mL da bula, o que é arredondamento e não divergência.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Conferência que fechou: a diluição de morfina da cartilha. O documento manda diluir 1 mL, ou 10 mg, em 9 mL de fisiológico, 'considerando-se que cada 1 mL é igual a 1 mg'. O volume final é 10 mL e a concentração é de fato 1 mg/mL — a conta está certa, e está certa porque o mililitro da droga foi contado no total. A dose que ele indica, 0,5 a 1 mg para cada 10 kg, é a mesma para adulto e criança e equivale a 0,05 a 0,1 mg por quilo nos dois: 4,1 a 8,2 mg em Dilermando e 0,8 a 1,6 mg numa criança de 16 quilos. Coerente nas duas pontas. Vale registrar, porém, que o sulfato de morfina injetável figura na Rename 2024 no componente Especializado, e não no Básico — a farmácia da unidade básica não é a via de acesso a ele.

Aprofundamento documental — leitura complementar. Nenhum documento brasileiro consultado manda somar manutenção à fórmula no queimado pediátrico, nem distingue o alvo de diurese da criança do alvo do adulto. A cartilha de 2012 dá um único alvo, 0,5 a 1 mL por quilo por hora, sem faixa etária; o protocolo pediátrico do SAMU 192 não fixa alvo nenhum. A recomendação corrente de 1 mL por quilo por hora na criança pequena e a soma da manutenção ao volume de reposição são de origem estrangeira, e este capítulo as declara como tais em vez de atribuí-las a documento nacional. Em números, no queimado de 16 quilos com 18%: Parkland sozinho entrega 72 mL por hora nas primeiras 8 horas; a manutenção de Holliday e Segar acrescenta 54 mL por hora. Quem prescreve só a fórmula entrega três quartos do que essa criança precisa.

Duas coisas ficam de fora desta linha do tempo de propósito, e por terem dono. A decisão de intubar o queimado, os sinais que a antecipam e a sequência rápida são do capítulo Via aérea no trauma, da apostila de Trauma; a lesão inalatória estabelecida e o seu manejo são do capítulo A via aérea fecha enquanto você repõe, desta mesma apostila, que trata os três problemas da fumaça, a intoxicação por monóxido de carbono e por cianeto e a queimadura circunferencial de tórax. O cuidado da ferida, a escarotomia como técnica e os critérios formais de transferência são do capítulo previsto Critérios de encaminhamento a centro de queimados e cuidado da ferida, também ainda não escrito, e do capítulo Superfície queimada e profundidade, desta apostila, que já traz as listas nacionais conferidas.

1. Minuto 0 a 5 — tudo o que não espera pela conta

   Nada do que vem aqui depende da conta, e por isso nada aqui espera por ela. O paciente entra, alguém pergunta a hora da queimadura enquanto outro alguém punciona, e a analgesia sai junto com o primeiro exame. Dor de queimadura é taquicardia que você vai interpretar errado daqui a uma hora, e é paciente que não deixa contar a superfície direito.

   Prescrição

   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, preferencialmente em área não queimada e, na falta dela, através da pele queimada; punção intraóssea se não houver veia (protocolo SAMU 192, AT25 e APed 37; cartilha do Ministério da Saúde, 2012)
   • Colher na mesma punção: hemograma com hematócrito, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia e gasometria; enzimas musculares se houve corrente elétrica ou queimadura profunda extensa
   • Dipirona 500 mg a 1 g intravenosa, ou seja, 1 a 2 mL da solução injetável de 500 mg/mL (cartilha do Ministério da Saúde, 2012; Rename 2024, componente Básico)
   • Morfina diluída — 1 mL, ou 10 mg, em 9 mL de fisiológico, resultando em 1 mg/mL; administrar 0,5 a 1 mg para cada 10 kg, que em Dilermando são 4,1 a 8,2 mg (cartilha do Ministério da Saúde, 2012)
   • Anotar a hora exata da queimadura no prontuário, com a âncora que a sustenta, e sublinhá-la: é o marco zero de tudo o que vem depois
   • Retirar anéis, aliança, relógio, pulseiras e cinto antes que o edema apareça

2. Minuto 5 a 10 — os dois números que multiplicam

   A fórmula tem duas entradas e as duas se medem, não se estimam. O peso vem da balança e, na falta dela, do peso habitual informado, escrito como tal. A superfície de segundo e terceiro graus vem da tabela apropriada à idade, contada segmento a segmento, com o eritema fora — e essa conta é do capítulo Superfície queimada e profundidade, desta apostila, que este capítulo usa e não repete. Em Dilermando: 82 quilos e 34%.

   Prescrição

   • Peso aferido; na ausência de balança, peso habitual informado pelo paciente ou pela família, registrado como peso informado
   • Superfície corporal queimada de 2º e 3º graus contada com a tabela, segmento a segmento, e registrada discriminada por segmento
   • Adulto com 34% de SCQ: estimativa inicial ABA 2024, 2 × 82 × 34 = 5.576 mL nas primeiras 24 horas, sujeita a titulação.
   • Parcela teórica das primeiras oito horas: 2.788 mL. Descontar ressuscitação já administrada e integrar todas as entradas ao balanço.
   • A primeira janela termina às 03h40. Na chegada às 22h15 restam 5 h 25 min; no início efetivo às 22h20 restam 5 h 20 min. Registrar o horário usado na conta.
   • Sem fluido prévio, 2.788 mL/5 h 20 min = cerca de 523 mL/h no início real. Confirmar perfusão e titular; não fazer compensação cega de atraso nem bolus apenas para completar a fórmula.

3. Minuto 10 — a primeira bolsa, e o que a vazão exige da estrutura

   A velocidade inicial precisa ser entregue e medida com segurança. Neste exemplo ela é cerca de 523 mL/h, a ser revista pela resposta, não uma ordem de completar 2.788 mL a qualquer custo. Use dispositivo e acesso adequados à vazão, documentando o volume real. Contar frascos vazios confere o balanço, mas não substitui vigilância da infusão.

   Prescrição

   • Ringer com lactato aquecido, velocidade inicial indicativa de 523 mL/h neste exemplo, confirmada pelo médico responsável e titulada segundo perfusão/diurese. Conferir capacidade da bomba e dos acessos.
   • Organizar disponibilidade de solução e equipamentos conforme a estimativa de 5.576 mL/24 h e a evolução, com revisão contínua; não abrir ou programar doze litros por uma fórmula antiga.
   • Anotar a hora real do início da infusão, que é diferente da hora da prescrição
   • Identificar qual acesso corre a reposição calculada e qual fica para analgesia e demais drogas — volume que entra por fora e não é somado quebra a auditoria do dia
   • Na falta de solução balanceada, discutir NaCl 0,9% e acompanhar cloreto/acidose. O excesso de cloreto é proporcional ao volume real, que deve ser somado, não assumido como o total de Parkland clássico.

4. Minuto 10 a 20 — o instrumento de medida, o cobertor, e o que não se faz

   A sonda vesical aqui não é conforto de enfermagem: é o instrumento que vai titular todo o resto do dia. E a mesma hora que instala o instrumento é a hora de decidir o que não vai ser feito, porque três prescrições comuns estragam a medida ou o paciente.

   Prescrição

   • Sonda vesical de demora com bolsa graduada, indicada acima de 20% de SCQ no adulto e 10% na criança (cartilha do Ministério da Saúde, 2012), com anotação horária de volume e aspecto
   • Converter o alvo para este paciente e escrevê-lo na prescrição: 0,5 a 1 mL/kg/h em 82 kg são 41 a 82 mL por hora
   • Cobrir com material seco e aquecer: manta, sala aquecida, e consciência de que litros de cristaloide em temperatura ambiente esfriam o paciente
   • Não usar diurético para produzir artificialmente a diurese-alvo. Albumina pode ser considerada pela equipe de queimados em pacientes selecionados para reduzir volumes; vasoativo depende do mecanismo do choque e da ressuscitação, sem proibição universal durante 24 horas. Hidroxietilamido não é substituto rotineiro.
   • Não prescrever antibiótico sistêmico profilático; a cobertura da ferida e a profilaxia antitetânica seguem o capítulo Superfície queimada e profundidade, desta apostila

5. Hora 1 a hora 3 — as três primeiras titulações, que são as que ensinam

   A partir daqui a planilha para de mandar. De hora em hora se olha a bolsa, se converte em mililitro por quilo por hora e se ajusta. O ajuste é proporcional e modesto: cerca de um terço para cima ou para baixo, e nunca uma mudança que dobre a vazão de uma vez, porque a resposta renal leva uma hora ou duas para aparecer e quem corrige em excesso passa o resto da noite oscilando.

   Prescrição

   • Diurese baixa: confirmar drenagem e avaliar perfusão, volemia, dor, sangramento, rim e pressão de compartimentos antes de aumentar a vazão. O ajuste segue protocolo e reavaliação próxima, não apenas frequência cardíaca.
   • Diurese adequada e perfusão satisfatória: evitar aumento para cumprir planilha ou alcançar o topo da faixa. Investigar outras causas de taquicardia.
   • Diurese acima de 82 mL por hora de forma sustentada: reduzir a vazão em cerca de um terço — diurese excessiva é o primeiro sinal de que a fórmula superestimou este paciente
   • Registrar cada ajuste com hora, valor anterior e valor novo, e o motivo em três palavras
   • Reavaliar dor antes e depois de cada dose, e não tratar dor com volume

6. Hora 3 a hora 8 — o intervalo em que a ambulância não vem

   A vaga saiu, o transporte demora, e o paciente continua sendo seu. É o intervalo em que a reposição já entregou vários litros e o corpo começa a mostrar onde os pôs. O trabalho aqui é de vigilância, e ele tem alvos concretos: abdome, membros, respiração e temperatura. A lista de quem vai para centro de tratamento de queimados e o conteúdo do telefonema estão no capítulo Superfície queimada e profundidade, desta apostila; o que este acrescenta é que o número que atravessa o telefone agora inclui volume infundido, vazão atual e diurese horária.

   Prescrição

   • Reavaliar de hora em hora: diurese, frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, dor, abdome e perfusão distal, com hora anotada
   • Palpar o abdome a cada ciclo; abdome que fica tenso enquanto a reposição corre é indicação de medir pressão intra-abdominal por via intravesical, pela sonda que já está no lugar
   • Reexaminar membro com queimadura circunferencial: dor desproporcional, parestesia, extremidade fria, enchimento capilar lento e oximetria distal ilegível — o pulso é o último a sumir
   • Somar o volume acumulado e compará-lo com os tetos: 16.728 mL é ressuscitação em fuga neste paciente, e 20.500 mL é o índice de Ivy
   • Manter aquecimento ativo e reavaliar a temperatura antes de qualquer transporte

7. Hora 8 do relógio da queimadura — a virada e a auditoria

   Às 03h40 completam-se oito horas desde a queimadura. Compare volume real, diurese e perfusão. A velocidade para as próximas horas parte da resposta atual, não de uma troca automática entre duas bombas pré-programadas.

   Prescrição

   • Referência matemática para a segunda metade: 2.788/16 = 174,25 mL/h. Não substituir automaticamente uma vazão titulada por esse número; o médico responsável redefine o plano pela avaliação atual.
   • Somar todo o volume efetivamente recebido e comparar com a estimativa inicial, documentando motivos dos ajustes. A diferença não representa por si só déficit ou excesso clínico.
   • Somar a diurese das 8 horas e convertê-la em mL/kg/h médio: o alvo de 0,5 corresponde a cerca de 328 mL no período
   • Repetir hematócrito, sódio, potássio e creatinina, e ler o hematócrito pela trajetória e não pelo valor
   • Registrar o peso, se houver balança-maca: é o dado mais confiável do balanço acumulado

8. Hora 8 a hora 24 — quando o vazamento fecha e a conta muda de sinal

   A permeabilidade e a necessidade hídrica mudam ao longo de horas e dias, sem fechamento súbito da barreira às oito ou vinte e quatro horas. A redistribuição pode permitir reduzir infusão; a decisão exige perfusão e balanço, não apenas passagem do tempo.

   Prescrição

   • Reavaliar de duas em duas horas depois do primeiro terço da segunda janela, com os mesmos ajustes de cerca de um terço
   • Procurar ativamente o sinal de que se repôs demais: necessidade nova de oxigênio, estertores, abdome tenso, pálpebras que não abrem, ganho de peso desproporcional
   • Não perseguir o número residual da planilha: se a diurese está no alvo com vazão menor, a vazão menor é a certa
   • Manter a folha de balanço com entradas e saídas somadas por turno, e escrever o acumulado em mililitros por quilo
   • Reavaliar a profundidade da queimadura entre 48 e 72 horas, conforme o capítulo Superfície queimada e profundidade, desta apostila — área que aprofundou é, entre outras causas, marcador de perfusão insuficiente no primeiro dia

Reavaliar aqui não é repetir o exame: é comparar o que entrou com o que saiu, de hora em hora, e mudar a prescrição por causa dessa comparação. Sete parâmetros bastam, e o primeiro deles vale mais que os outros seis somados.

Uma regra atravessa todos: nenhum parâmetro isolado muda a vazão. A diurese decide, e os demais dizem em que direção interpretá-la.

Flaviana Penedo é esposa de Dilermando e foi quem o trouxe. Ela chegou depois do acidente, não viu o fogo, e vai passar as próximas horas ao lado de um homem que fala com ela e a quem você está pendurando litro atrás de litro de soro. As perguntas dela são todas boas, e três delas você vai ouvir em todo grande queimado.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Dilermando Guanambi, 38 anos, 82 quilos, pintor de obra. Chama por solvente em galpão de porta aberta às 19h40; chegou às 22h15 trazido pela esposa, depois de duas horas e meia na casa da irmã. Trinta e quatro por cento de superfície de segundo e terceiro graus em tronco anterior, ambos os braços e coxa direita. Sem sinais de lesão inalatória. Pressão 118 por 74, frequência 118, temperatura 35,4. Hospital municipal de sessenta leitos, a duzentos e dez quilômetros do centro de tratamento de queimados. Você está sozinho com uma enfermeira.

1. a primeira pergunta não é a fórmula, é o relógio

   Antes de multiplicar qualquer coisa, preciso saber quando isto começou, porque é desse instante que as oito horas correm — e não da hora em que ele entrou pela porta. Ninguém sabia dizer, e a resposta apareceu no celular: a primeira ligação para a família saiu às 19h47. Anoto 19h40 e sublinho. São 22h15, e duas horas e trinta e cinco minutos da primeira janela já foram embora sem nenhuma gota de soro. Esse dado, que custou dois minutos de conversa, é o que vai mudar a minha vazão em um terço.

2. os dois números que multiplicam, e de onde eles vêm

   A fórmula tem duas entradas. O peso: 82 quilos, que está na carteira de trabalho e a esposa confirma — não é estimativa minha. A superfície: 34% de segundo e terceiro graus, contada segmento a segmento com a tabela, sem somar o eritema, seguindo o capítulo Superfície queimada e profundidade desta apostila. Escrevo os dois em letra grande no alto da prescrição, porque tudo o que vem depois deriva deles, inclusive o alvo de diurese e a dose de morfina.

3. a conta, e a subtração que quase ninguém faz

   Adoto para este adulto a estimativa inicial ABA de 2 × 82 × 34 = 5.576 mL/24 h. A metade teórica, 2.788 mL, corresponde à janela até 03h40. Como a infusão começa às 22h20 e não houve volume anterior, restam 5 h 20 min: cerca de 523 mL/h como início indicativo, confirmado pela perfusão e sujeito a ajustes. Não faço bolus para pagar o atraso e não conto oito horas a partir da chegada.

4. a vazão exige coisas da estrutura, não só do papel

   Mil e vinte e nove mililitros por hora, num equipo de macrogotas, são 343 gotas por minuto. Ninguém conta isso, e um acesso fino não sustenta. Então: dois cateteres curtos e calibrosos — sobrou pele boa na fossa antecubital esquerda e no dorso do pé direito —, a reposição dividida entre os dois com bolsa pressurizada, e conferência por frascos vazios, que é a mais honesta que existe: aproximadamente um frasco de 1.000 mililitros por hora. Peço à enfermeira que separe doze frascos agora, porque são 5,6 só até as 03h40.

5. o que sai junto, e o que não sai

   Faço analgesia IV titulada, com registro de dose e monitorização. Instalo sonda para balanço estrito e escrevo a referência de diurese do adulto, cerca de 0,5 mL/kg/h, isto é, 41 mL/h. Aqueço paciente, ambiente e fluido. Não uso diurético para atingir o número, nem antibiótico profilático. Albumina ou vasoativo dependeriam da evolução e da decisão especializada.

6. meia-noite, primeira titulação

   Às 00h05, a diurese da última hora é 30 mL, abaixo da referência. Confiro sonda, perfusão, conta de área, volume recebido, dor, sangramento e sinais de compartimento. Se a avaliação sustentar insuficiência da reposição, a equipe ajusta a vazão conforme protocolo; um aumento de aproximadamente um terço levaria de 523 a cerca de 700 mL/h. Registro a decisão e reavalio, sem tratar toda taquicardia com líquido.

7. duas da manhã: a pergunta muda de direção

   Na hora seguinte, diurese de 88 mL, frequência de 96, hematócrito de 47 e extremidades quentes sugerem resposta, com possibilidade de excesso se a mesma vazão persistir. Reavalio o conjunto e, se a equipe indicar redução de cerca de um terço, passo dos 700 mL/h atuais para aproximadamente 470 mL/h, com nova avaliação horária. Não reduzir apenas por uma medida isolada nem voltar ao volume total da fórmula como obrigação. Palpo abdome, examino respiração e reavalio perfusão, sensibilidade e dor do braço quase circunferencial; pulso presente não exclui comprometimento inicial.

8. 03h40: a janela vira, e a conta se audita

   Às 03h40 somo o volume realmente registrado, incluindo medicamentos e eventuais ajustes, e avalio a trajetória da diurese. Não invento um acumulado a partir das duas velocidades nem considero toda diferença da fórmula um erro. A referência matemática de 174 mL/h para a segunda metade só informa a discussão: a prescrição segue a perfusão e a necessidade atual. Envio ao destino hora da lesão, área, peso, entradas, diurese horária e vazão vigente.

Outra queimadura, outra conta. Aldemira Tucano tem 4 anos e pesa 16 quilos. Ao meio-dia e vinte de um sábado, na cozinha de casa, puxou pelo cabo a panela de água fervente do macarrão. A mãe apagou com pano molhado e a levou de moto ao pronto-socorro do município, chegando às 13h05. Ela chora, está reativa, hidratada, com bolhas de fundo róseo em tronco anterior, todo o membro superior direito e face anterior da coxa direita. A conta de superfície, feita com a tabela apropriada à idade e sem contar o eritema, deu 18% de segundo grau. Sem acometimento de face, sem rouquidão, sem história de ambiente fechado. Pressão 96 por 60, frequência 148, temperatura 36,2, glicemia capilar 74. O serviço tem Ringer com lactato, soro glicosado a 5%, soro fisiológico e uma bomba de infusão. O centro de queimados fica a cento e oitenta quilômetros.

1. o gatilho: ela entra na conversa de volume?

   Qual é o corte de superfície que aciona reposição venosa calculada na criança, e em que documento ele está? Compare com o corte do adulto e diga em quanto Aldemira o ultrapassa.

2. o relógio e a subtração

   A que horas termina a primeira janela de Aldemira, e quantas horas restam a partir da chegada? Diga por que a resposta não é 'oito horas a contar de agora'.

3. a conta de Parkland, e o que ela não cobre

   Calcule o volume das 24 horas, a primeira metade e a vazão pelas horas restantes. Depois responda a pergunta que separa a criança do adulto: falta alguma coisa nessa prescrição, e por quê?

4. a manutenção, e de onde vem a régua

   Calcule o volume de manutenção de uma criança de 16 quilos em 24 horas e a vazão por hora. Some à vazão de reposição e diga qual das duas é maior. Diga também qual documento brasileiro manda somar as duas — e o que isso significa para a sua prescrição.

5. a armadilha do cartão

   O protocolo pediátrico do SAMU 192, na 2ª edição de 2016, escreve que o volume calculado para 24 horas deve ser infundido nas primeiras 8. Calcule o que isso daria em Aldemira, em mililitros por hora e em mililitros por quilo nas oito horas, e compare com a metade correta. Diga o que você faz diante de um cartão de protocolo que diz isso.

6. o alvo, a sonda e o açúcar

   Qual alvo de diurese você escreve na prescrição de Aldemira, em mililitros por hora, e de onde vem esse número? Ela tem indicação de sonda vesical? E qual cuidado metabólico o Ringer com lactato não cobre nessa idade?

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Audite o caso de Dilermando pelas entradas realmente registradas e justifique cada ajuste. Na criança, separe o raciocínio da reposição do cálculo da manutenção.

8. Questão integrativa 1

   Quanto estima 2 mL/kg/% para 82 kg e 34%?

9. Questão integrativa 2

   Sem fluido prévio, quanto representa metade desse volume nas 5 h 20 min restantes?

10. Questão integrativa 3

    O que conferir antes de aumentar fluido por diurese baixa?

11. Questão integrativa 4

    Por que uma criança pequena precisa de um plano diferente?

12. Questão integrativa 5

    Às oito horas deve-se trocar automaticamente a velocidade para 174 mL/h?

13. Questão integrativa 6

    O paciente recebe volumes crescentes e o abdome fica tenso. Qual a mudança de raciocínio?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.