Acidentes por animais peçonhentos

Terça-feira, quatro da tarde, hospital municipal de dezoito leitos no interior. O clínico da escala está de folga e volta amanhã; o diretor técnico atende pelo telefone, de outra cidade. Você é o médico da unidade até as sete da manhã. Na geladeira de imunobiológicos, contadas hoje de manhã: onze ampolas de soro antibotrópico, quatro de soro antiescorpiônico, nenhuma de soro anticrotálico, nenhuma de antielapídico, nenhuma de antiaracnídico. O hospital de referência regional que tem os outros fica a cento e dez quilômetros, uma hora e quarenta de ambulância pela estrada boa, mais que isso se chover.

Chega o primeiro: seu Damião, 46 anos, 74 quilos, trabalhador rural, picado no tornozelo direito há três horas enquanto amontoava lenha atrás do galpão. Não viu a cobra inteira, viu o rabo sumindo, diz que era “uma jararaca, dessas mesmo”. O pé e a perna estão duros e roxos até logo abaixo do joelho, dói muito, e a gengiva sangrou quando ele cuspiu no caminho. O cunhado amarrou um pano no meio da coxa “pra segurar o veneno” e o pano está lá desde a hora do acidente, apertado. Pressão 128 por 80, frequência cardíaca 96, lúcido, urinando.

Cinco minutos depois entra a segunda: Sabrina, 4 anos, 16 quilos, no colo do pai, gritando. Ela pôs a mão dentro do tênis embaixo da cama há quarenta minutos e um escorpião amarelo estava lá; o pai matou o bicho com o chinelo e trouxe dentro de um pote. A mão está sem marca visível, mas ela não deixa ninguém encostar. Vomitou duas vezes no carro, está encharcada de suor, com a camiseta grudada no corpo, frequência cardíaca 168, respirando rápido, agitada. O pai pergunta se pode dar dipirona em casa e ir embora, porque o carro é emprestado.

A terceira é dona Nilza, 62 anos, hipertensa, com uma lesão no braço esquerdo que começou há três dias como “uma picada de mosquito” e hoje está do tamanho da palma da mão, com o meio arroxeado, as bordas pálidas e uma bolha. Dói em queimação. Ela veio porque a filha achou feio. Está afebril, sem queixa sistêmica. Ninguém viu nenhum bicho.

E, enquanto você examina dona Nilza, o telefone toca: é a técnica de enfermagem da unidade básica de um povoado a noventa quilômetros. Um rapaz de 19 anos foi picado por uma cobra há uma hora, o pé quase não dói e quase não inchou, mas ele está com as pálpebras caindo e a visão embaçada, e ela quer saber se manda pra você ou se dá alguma coisa lá.

Quatro decisões, e nenhuma delas depende de identificar o animal com precisão zoológica. O que decide o desfecho é uma classificação clínica feita à beira do leito, que responde três perguntas nesta ordem: qual síndrome de envenenamento é esta, qual a gravidade agora, e quantas ampolas de qual soro isso significa. O número de ampolas não sai do tamanho do bicho nem do peso do paciente — sai da gravidade. Sabrina, com 16 quilos, vai receber exatamente a mesma dose que o pai dela receberia, porque o veneno inoculado nela é o mesmo que teria sido inoculado nele.

As outras três coisas que este plantão exige são igualmente pouco glamourosas e igualmente decisivas: tirar o torniquete do seu Damião agora, descobrir por telefone onde estão as ampolas que faltam e quem as transporta, e notificar. Nada disso é burocracia. É o que separa um envenenamento tratado de um envenenamento que chega tarde.

Isto não é raridade de prova. Entre 2010 e 2024 o Brasil notificou 3.350.787 acidentes por animais peçonhentos no Sinan, média de 223.386 por ano — mais de seiscentos por dia. A taxa média padronizada de incidência foi de 108,81 por 100 mil habitantes, e cresceu 146,8% no período. Um interno que passa por pronto-socorro de município pequeno em qualquer região do país vai atender vários; a pergunta não é se, é quando.

A distribuição por animal reorganiza a expectativa de quem só estudou ofidismo. Escorpião responde por 55,8% dos casos (1.868.191 acidentes), aranha por 14,4% (480.882) e serpente por 13,6% (456.735). Ou seja: o acidente mais provável na sua porta é o escorpiônico, e é justamente o que menos aparece nos livros de emergência. A curva de incidência do escorpionismo é a que mais sobe — passou de 34,22 por 100 mil habitantes no quinquênio 2010-2014 para 85,34 em 2020-2024 —, empurrada pela adaptação do Tityus serrulatus ao ambiente urbano e pela reprodução por partenogênese, que dispensa macho.

A mortalidade inverte a ordem. Foram 4.223 óbitos em quinze anos, média de 282 por ano, e a serpente responde por 42,8% deles (1.765 mortes) apesar de causar 13,6% dos casos; o escorpião, que causa mais da metade dos acidentes, responde por 13,8% dos óbitos (581), e a aranha por 4,7% (198). Traduzindo para a fila de espera: o acidente ofídico é o que mais mata por caso atendido, e o escorpiônico é o que mais mata em números absolutos entre crianças pequenas.

As duas pontas da vida concentram o risco. A taxa média de mortalidade padronizada foi de 0,46 por 100 mil habitantes acima dos 60 anos — e 1.891 óbitos, 44,8% do total, ocorreram nessa faixa. Mas a faixa de 0 a 4 anos chama atenção com 0,14 por 100 mil, quase o dobro da faixa de 5 a 14 anos, e o boletim registra que crianças de 0 a 9 anos tiveram risco de óbito quase seis vezes maior que pessoas de 40 a 49 anos. É o escorpionismo grave que produz esse número. Na prática da triagem: uma criança de menos de sete anos picada por escorpião não espera, e um idoso picado por serpente não espera.

O terceiro eixo é geográfico, e é o que interessa a quem trabalha no interior. As maiores taxas médias de mortalidade estão em municípios classificados como remotos — aqueles a mais de uma hora de um município de mais de 100 mil habitantes — e em municípios com índice de privação muito alto e até 20 mil habitantes. O próprio boletim do Ministério da Saúde nomeia a causa provável: maior tempo entre o acidente e o atendimento. Entre indígenas, a taxa de mortalidade foi de 1,43 por 100 mil habitantes contra 0,10 entre brancos, e a explicação oferecida combina distância dos serviços e tratamento inicial por métodos tradicionais que atrasa o antiveneno.

Nada disso é fatalidade de recurso: o Brasil tem 2.223 pontos estratégicos de antivenenos distribuídos por 1.997 municípios, e o soro é gratuito. O gargalo é de tempo e de decisão — quem classifica, quem aciona, quanto demora o transporte. É por isso que este capítulo gasta um bloco inteiro em como descobrir onde está a ampola que falta.

Um detalhe de vigilância que muda a leitura dos números: acidente por animal peçonhento só entrou na lista nacional de notificação compulsória em agosto de 2010, pela Portaria GM/MS nº 2.472, depois ratificada na Portaria GM/MS nº 5.201, de 15 de agosto de 2024. Séries anteriores a 2010 são incomparáveis, e parte do aumento observado é melhora de registro. Isso não desfaz a tendência — ela persiste dentro do período em que a notificação já era obrigatória —, mas explica por que o salto de 2011 é tão abrupto.

Peçonha é uma mistura de enzimas e toxinas injetada de uma vez, numa quantidade que depende do animal e não do paciente. Essa frase, sozinha, decide a dose: o antiveneno é um neutralizador estequiométrico, feito para se ligar a uma massa de veneno circulante, e a massa injetada num homem de 90 quilos é a mesma que seria injetada numa criança de 16. Por isso o número de frascos-ampolas sai da gravidade clínica, que estima quanto veneno foi inoculado, e nunca do peso. O protocolo nacional dos acidentes ofídicos diz isso com todas as letras: a dose recomendada deve ser a mesma para adultos e crianças, porque o objetivo é neutralizar a maior quantidade possível de veneno circulante, independentemente do peso ou da idade do paciente. O protocolo do escorpionismo repete a regra por outro caminho, ao mandar usar três frascos-ampolas no caso moderado e seis no grave, independentemente da faixa etária.

O corolário incômodo é que a criança recebe, proporcionalmente, um volume enorme de líquido. Doze frascos-ampolas de soro antibotrópico são 120 mL de soro puro; diluídos a 1:5 viram 720 mL. Num adulto de 70 quilos isso é 10,3 mL/kg; numa criança de 15 quilos é 48 mL/kg, o equivalente a duas expansões volêmicas de 20 mL/kg. Esse é o motivo pelo qual a diluição na criança é a menor da faixa permitida e a ausculta pulmonar entra na prescrição — o problema pediátrico não é a dose de anticorpo, é o volume de veículo. As contas por tipo de acidente estão no bloco de fluxos e tabelas.

O outro fato que atravessa o capítulo: o antiveneno neutraliza veneno circulante, não desfaz o que o veneno já fez. O protocolo de 2026 registra que a soroterapia pode ter eficácia limitada na neutralização dos efeitos locais, e o do escorpionismo registra que, nos casos graves, o soro nem sempre reverte completamente o edema agudo de pulmão e o choque cardiogênico. Daí a divisão de trabalho de todo atendimento: o soro trata o veneno, o suporte trata o paciente, e os dois começam juntos.

Botrópico e laquético: por que o membro incha em segmentos e por que o sangue não coagula

O veneno botrópico age por três frentes simultâneas. A ação proteolítica ou inflamatória aguda reúne proteases, hialuronidases e fosfolipases, mediadores inflamatórios e substâncias vasoativas: é ela que produz a dor imediata, o edema endurado que sobe pelo membro, as bolhas, a necrose e, no extremo, a síndrome compartimental. A ação coagulante ativa a cascata a partir do fator X e da protrombina e converte fibrinogênio em fibrina diretamente, consumindo os fatores até a incoagulabilidade — um quadro que se parece com coagulação intravascular disseminada e que pode vir com plaquetopenia. A ação hemorrágica é das hemorraginas, que lesam a membrana basal dos capilares.

Duas consequências práticas nascem disso. A primeira: o edema não é um detalhe estético, é o próprio termômetro da quantidade de veneno depositada, e por isso a gravidade botrópica se mede contando quantos segmentos do membro estão comprometidos. A segunda: o sangramento da vítima botrópica é de duas naturezas somadas — vaso lesado e sangue que não coagula —, o que explica por que transfundir hemocomponente sem administrar o soro não resolve. Repor fator de coagulação num paciente cujo veneno circulante continua consumindo fator é encher um balde furado; a hemostasia só volta depois que o veneno é neutralizado. A reposição de volume e de hemocomponentes segue as regras do capítulo de choque hemorrágico, mas aqui ela entra depois do soro, não em vez dele.

A insuficiência renal aguda do acidente botrópico é multifatorial: ação direta do veneno sobre o rim, isquemia renal por microtrombos, desidratação, hipotensão e choque. É por isso que hidratação adequada e correção precoce da hipotensão fazem parte do tratamento desde a primeira hora, e é por isso que anti-inflamatório não esteroide está vetado na analgesia — nefrotoxicidade somada a rim já sob agressão. O manejo estabelecido da injúria renal instalada é o do capítulo próprio; o que muda aqui é a prevenção, que é antiveneno cedo mais perfusão preservada.

O veneno laquético repete os três mecanismos botrópicos e acrescenta um quarto: uma ação de estimulação vagal. Clinicamente, o quadro local é indistinguível do botrópico, e o que separa os dois é a síndrome vagal — bradicardia, hipotensão, cólica abdominal, diarreia, escurecimento da visão. Como as surucucus são serpentes de grande porte e injetam volume maior de peçonha, não existe classificação leve: todo acidente laquético é moderado ou grave, com dez ou vinte frascos-ampolas.

Crotálico: a fácies que cai e a urina que escurece

O veneno crotálico tem três ações e cada uma produz um achado que se procura de propósito. A neurotóxica vem da crotoxina, que bloqueia a liberação pré-sináptica de acetilcolina na junção neuromuscular: daí a ptose palpebral, a oftalmoplegia, a visão turva ou dupla, a flacidez da face, a disfagia. Como o bloqueio é pré-sináptico, ele não é revertido por anticolinesterásico — diferença que importa quando se compara com o acidente elapídico. A miotóxica destrói fibra muscular esquelética e libera mioglobina, que sai pela urina e a escurece; é a rabdomiólise que se dosa pela creatinoquinase. A coagulante converte fibrinogênio em fibrina e pode levar à incoagulabilidade, em geral sem plaquetopenia e com sangramentos discretos.

A soma dessas ações desenha a principal causa de morte do acidente crotálico: injúria renal aguda por necrose tubular, em geral instalada nas primeiras 48 horas, empurrada pela mioglobinúria. Esse mecanismo é o que justifica três coisas na prescrição — hidratação com alvo de diurese, dosagem seriada de ureia, creatinina e creatinoquinase, e um tempo de monitoramento que se estende de 24 até 48 ou 72 horas, porque a complicação aparece depois que o paciente já parece estável. É também o que faz a picada aparentemente inocente ser perigosa: no acidente crotálico o local quase não dói e quase não incha, e um interno que se guie pelo aspecto do pé subestima o caso.

Elapídico: a paralisia que sobe e por que existe um antídoto farmacológico

As neurotoxinas elapídicas são de baixo peso molecular, difundem-se rápido e por isso o quadro pode começar em menos de uma hora. Atuam de duas maneiras. As pós-sinápticas competem com a acetilcolina pelo receptor colinérgico, como o curare — e um bloqueio competitivo pode ser antagonizado aumentando a acetilcolina na fenda, que é exatamente o que faz um anticolinesterásico como a neostigmina. As pré-sinápticas impedem a liberação de acetilcolina e não respondem a esse recurso.

Essa distinção é a razão de existir, no acidente elapídico e em nenhum outro deste capítulo, um teste terapêutico farmacológico: neostigmina intravenosa, precedida de atropina para antagonizar os efeitos muscarínicos, com resposta esperada em cerca de dez minutos. O ganho não é curar — é comprar ventilação enquanto o paciente é transferido para um serviço com suporte ventilatório e enquanto o soro chega. A complicação que mata é a paralisia da musculatura respiratória, e por isso a régua do acidente elapídico é ventilatória: quem começa a ter disfagia, sialorreia e respiração superficial precisa de via aérea antes de precisar de qualquer outra coisa.

Escorpião e aranha: tempestade autonômica, necrose e hemólise

A peçonha do Tityus atua sobre canais de sódio dependentes de voltagem, prolonga o potencial de ação e despolariza terminações nervosas pós-ganglionares dos sistemas simpático e parassimpático e da medula adrenal. O resultado é uma descarga maciça e simultânea de catecolaminas e acetilcolina — e é por isso que o quadro grave é bifronte e confuso: pode haver taquicardia ou bradicardia, hipertensão ou hipotensão, midríase ou miose, sudorese profusa e sialorreia no mesmo paciente. A hiperglicemia, a leucocitose e a hipopotassemia da fase aguda são consequência dessa descarga adrenérgica; a hiperamilasemia e as secreções, da colinérgica.

O dano que mata tem endereço no coração e no pulmão. A explicação clássica atribui a disfunção miocárdica à lesão pelas catecolaminas e seus metabólitos, com vasoconstrição da microcirculação e espasmo coronariano; evidência mais recente aponta uma reação neuroimune sistêmica, com interleucina-1 beta e prostaglandina, responsável tanto pelo comprometimento cardíaco quanto pelo edema pulmonar agudo. O que interessa no plantão é que os dois caminhos produzem o mesmo desfecho — miocardite com queda da fração de ejeção, edema agudo de pulmão e choque cardiogênico — e que esse desfecho aparece em horas, sobretudo em criança. Daí o eletrocardiograma na admissão da criança, a troponina e a fração MB da creatinoquinase, a radiografia de tórax e o ecocardiograma; e daí a cautela com volume, porque o choque do escorpionismo grave é cardiogênico, e enchê-lo de soro fisiológico piora o edema pulmonar.

A criança é mais grave pela relação entre a quantidade de veneno inoculada e a massa corporal — o mesmo veneno num corpo menor —, e o protocolo nacional acrescenta que a eliminação do veneno parece mais lenta na população pediátrica, com a ressalva de que essa observação vem de estudo pré-clínico. Repare na assimetria: a menor massa corporal aumenta a gravidade, e por isso a criança sobe de classificação com mais facilidade; mas quando a classificação é a mesma, a dose é a mesma, porque o veneno a neutralizar é o mesmo.

Entre as aranhas, três mecanismos distintos produzem três doenças distintas. A Loxosceles injeta esfingomielinase D, que lesa membranas de endotélio e hemácias e ativa complemento, coagulação e plaquetas: o resultado local é vasculite com obstrução de pequenos vasos, hemorragia focal e necrose de instalação lenta — a placa marmórea, que se organiza em 24 a 72 horas e vira escara em uma a duas semanas. O resultado sistêmico, em minoria de casos e em geral nas primeiras 72 horas, é hemólise intravascular, que pode levar a injúria renal aguda, a principal causa de óbito do loxoscelismo. A Phoneutria age em canais de sódio como o escorpião, e produz dor imediata desproporcional e, na criança, a mesma tempestade autonômica — por isso os dois quadros são indistinguíveis à beira do leito e por isso existe um soro que cobre os dois. A Latrodectus injeta alfa-latrotoxina, que provoca liberação de neurotransmissores na junção neuromuscular: o quadro é de dor irradiada, contraturas, rigidez abdominal que imita abdome agudo e a fácies latrodectísmica, com trismo dos masseteres.

Falta o mecanismo do próprio tratamento, que é a causa das reações. Os antivenenos brasileiros são concentrados de imunoglobulina equina, hoje na forma da fração F(ab')2 purificada. Introduzir proteína heteróloga em quantidade grande pode formar agregados e imunocomplexos que ativam complemento e geram anafilotoxinas, com liberação direta de histamina por mastócitos e basófilos: essa é a hipótese para a reação precoce, que ocorre durante a infusão ou nas duas horas seguintes e é proporcional à quantidade de soro, à concentração de proteína e à velocidade de infusão. Dias depois, a formação de imunocomplexos entre antiveneno e veneno, com consumo de complemento, produz a doença do soro, entre o quinto e o vigésimo quarto dia. Entender isso resolve duas condutas: diluir e infundir devagar reduz reação, e o que se prepara antes de abrir a ampola é o material de anafilaxia.

A cena real quase nunca traz o animal. O paciente viu um vulto, ou pisou e sentiu, ou acordou com dor. Levar a serpente morta é útil quando acontece, e a definição de caso da vigilância admite explicitamente o contrário: considera-se confirmado o paciente com evidências clínicas compatíveis com envenenamento, independentemente de o animal causador ter sido identificado ou não. Portanto a pergunta clínica não é qual bicho foi, é qual síndrome de envenenamento está na frente. Cinco síndromes cobrem quase tudo, e cada uma tem um marcador que se procura ativamente.

Uma sexta possibilidade precisa ficar explícita desde já: nem toda picada envenena. A picada seca — mordida ou ferroada sem inoculação de peçonha suficiente — existe e é reconhecida nos dois protocolos nacionais. É por isso que o antiveneno não se dá por causa da mordida; dá-se por causa do envenenamento. E é também por isso que existe a regra de observação mínima de seis horas para todo acidentado cujas manifestações não sejam evidentes na admissão: uma pequena quantidade de peçonha pode determinar aparecimento tardio dos sintomas.

A inversão que custa mais tempo neste capítulo é esta: o diagnóstico do envenenamento é clínico-epidemiológico, e nenhum exame de rotina confirma qual peçonha está circulando. Existem métodos imunoenzimáticos capazes de detectar antígeno de veneno botrópico e crotálico no sangue, mas o protocolo nacional registra que a aplicação clínica ainda é limitada e que eles não estão disponíveis no Sistema Único de Saúde. Quem espera exame para decidir soro está esperando um exame que não existe.

A sequência correta é: identificar a síndrome pelo quadro, classificar a gravidade pelo exame físico, prescrever o soro, colher os exames que vão acompanhar a resposta e as complicações, reavaliar com horário marcado e reclassificar. O laboratório entra depois da decisão terapêutica, e serve para outra coisa — medir coagulopatia, rabdomiólise, função renal e dano miocárdico ao longo do tempo.

Organize o atendimento por síndrome, gravidade e evolução. A identificação segura do animal pode ajudar, mas não deve atrasar suporte nem exigir captura. O número de frascos de antiveneno segue o tipo de acidente e a classificação clínica; peso e idade influenciam a vulnerabilidade e o suporte, sem reduzir automaticamente a dose neutralizante indicada. Cada tipo de acidente tem um marcador próprio de gravidade, e a gravidade é o único parâmetro que define quantos frascos-ampolas serão administrados. Nem o tamanho do animal, nem o peso do paciente, nem o tempo de coagulação entram nessa conta. E a classificação não é feita uma vez: o paciente pode subir de gravidade ao longo das horas, e a conduta nesse caso é complementar a dose até o número da nova gravidade, não recomeçar.

1. 1Chegou um acidentado: lave o ferimento com água e sabão, remova torniquete, anéis, pulseiras e roupa apertada, e mantenha o membro elevado e estendido. Registre a hora do acidente, não a hora da chegada.
2. 2Identifique a síndrome pelo quadro: membro que incha e sangra é botrópica ou laquética; membro pobre com fácies miastênica, mialgia e urina escura é crotálica; paralisia ascendente sem mialgia é elapídica; dor local desproporcional com descarga autonômica é escorpiônica ou foneutrismo; lesão necrótica de instalação lenta é loxoscélica.
3. 3Classifique a gravidade pelo marcador daquela síndrome: segmentos do membro no botrópico; manifestações vagais no laquético; intensidade neuroparalítica, mialgia e urina no crotálico; força muscular e deglutição no elapídico; manifestações sistêmicas no escorpiônico e no foneutrismo; lesão e hemólise no loxoscélico.
4. 4Sem manifestação evidente na admissão: não é alta. Observação mínima de seis horas no acidente ofídico e de quatro horas no escorpionismo sem clínica de envenenamento, com reavaliação seriada.
5. 5Moderado ou grave: prescreva o soro agora, em número de frascos-ampolas, sem esperar exame e sem esperar identificação do animal.
6. 6Antes de abrir a ampola: acesso venoso pérvio em membro não acometido, adrenalina 1:1000 na bandeja, soro fisiológico ou Ringer lactato pendurado, material de via aérea separado por peso e idade, monitorização.
7. 7Dilua em soro fisiológico ou glicosado a 5%, na proporção de 1:2 a 1:5, e infunda por via intravenosa entre 8 e 12 mL por minuto, atento à sobrecarga de volume na criança.
8. 8Administre a quantidade recomendada de uma só vez: a dose não se fraciona ao longo do dia.
9. 9Reação durante a infusão: interrompa, trate a reação e retome assim que remitir — inclusive depois de evento grave.
10. 10Notifique o caso no Sinan com a ficha de investigação de acidentes por animais peçonhentos, mesmo que o paciente não tenha recebido soro.
11. 11Confirme o antiveneno indicado para o tipo e a gravidade do acidente. Se houver poucas ampolas do produto correto, acione imediatamente o CIATox e a referência para orientar o início e completar a dose indicada. Se não houver soro compatível, organize acesso ou transferência com suporte e monitorização; não administre qualquer soro disponível. Substituições só cabem quando forem compatíveis com o veneno e previstas em protocolo, sob orientação especializada.
12. 12Reavalie com horário escrito: quem recebeu soro fica no mínimo 24 horas em observação, e no acidente crotálico o monitoramento se estende de 48 a 72 horas pela injúria renal aguda.
13. 13Piorou depois do soro: reclassifique e complemente a dose até o número da nova gravidade. No botrópico, tempo de coagulação ainda alterado 24 horas após o término da soroterapia indica dois frascos-ampolas adicionais.
14. 14Antes da alta: cheque profilaxia antitetânica conforme o tipo de ferimento e a situação vacinal, oriente o retorno por sinal de infecção secundária e avise sobre a doença do soro, que aparece entre o quinto e o vigésimo quarto dia.

Sobre as doses do acidente botrópico: os números adotados aqui — três, seis e doze frascos-ampolas, com gravidade contada em segmentos do membro — são os do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas dos acidentes ofídicos, de 2026. Os documentos anteriores, ainda vigentes e impressos na bula do frasco, trazem intervalos e uma classificação descrita por adjetivos. O confronto das duas leituras, com as fontes de cada uma, está no bloco de divergências.

Sobre o acidente elapídico: o esquema clássico administra dez ampolas a todo caso; o protocolo de 2026 classifica em leve, moderado e grave e reserva o soro aos dois últimos. A discussão sobre em que serviço cada régua é segura está no bloco de divergências.

Sobre a linha do latrodectismo: o Guia de Vigilância em Saúde de 2024 descreve para o latrodectismo apenas tratamento sintomático e de suporte, com benzodiazepínico, gluconato de cálcio, clorpromazina, analgesia e observação mínima de 24 horas, e não traz o soro antilatrodético no quadro de ampolas do araneísmo. O manual de 2001 prevê uma a duas ampolas por via intramuscular nos casos graves e registra que esse soro é importado. Como a disponibilidade é restrita e não há registro de óbito por latrodectismo no Brasil, a conduta prática é sintomática, e o soro entra por decisão compartilhada com o centro toxicológico.

Sobre a velocidade de infusão do escorpionismo: o protocolo de 2025 diz que a infusão deve ser realizada em 10 a 15 minutos ou em bolus, com velocidade de 8 a 12 mL por minuto. Os dois parâmetros só coincidem em diluições altas: três frascos-ampolas diluídos a 1:2 são 45 mL, que a 8 mL por minuto correm em 5,6 minutos, menos que os 10 minutos anunciados; seis frascos-ampolas diluídos a 1:5 são 180 mL, que a 12 mL por minuto correm exatamente em 15 minutos. Diante da divergência interna, este capítulo prescreve pela velocidade, que é o parâmetro ligado ao risco de reação, e usa o tempo como referência de conferência.

Sobre o volume no paciente pediátrico: a dose de anticorpo é a mesma, mas o veículo não é indiferente. Doze frascos-ampolas de soro antibotrópico diluídos a 1:5 são 720 mL, o que numa criança de 15 quilos equivale a 48 mL/kg, ou 2,4 vezes uma expansão volêmica de 20 mL/kg. Em criança, a regra prática é usar a menor diluição da faixa permitida, contabilizar esse volume no balanço hídrico do dia e auscultar as bases pulmonares ao fim da infusão.

Toda dose abaixo vem de um destes documentos: o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas dos acidentes ofídicos do Ministério da Saúde, de 2026; o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas dos acidentes escorpiônicos, aprovado pela Portaria sectics/MS nº 59, de 1º de agosto de 2025; o Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, de 2024; o manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos da FUNASA, 2ª edição revisada, de 2001; e as bulas profissionais dos soros da Fundação Ezequiel Dias. A fonte de cada bloco de prescrição está dita no texto do marco.

Duas regras atravessam a linha do tempo inteira. A primeira: soro se prescreve em número de frascos-ampolas, e esse número sai da gravidade clínica — nunca do peso, nunca do tamanho do animal, nunca do tempo de coagulação. A segunda: reavaliação se prescreve com horário escrito, porque em envenenamento a piora acontece enquanto ninguém está olhando.

1. Minuto 0 — desfazer o que foi feito antes de fazer o que precisa

   A primeira conduta hospitalar costuma ser desfazer o primeiro socorro errado. Torniquete concentra a peçonha proteolítica no segmento distal e some ao veneno a isquemia — o manual nacional lista o uso indevido de torniquete entre as causas de necrose, e o Guia de Vigilância em Saúde adverte que amarrar o membro pode levar à amputação. Retire, e retire agora, com acesso venoso já garantido do outro lado, porque a liberação de um garrote antigo devolve à circulação o que estava represado. Anéis, pulseiras e roupa apertada saem pelo mesmo motivo que o garrote: o edema vai progredir.

   Prescrição

   • Remover torniquete, garrote, anéis, pulseiras e roupas apertadas do membro acometido.
   • Lavar o local da picada com água e sabão e, em seguida, com cloreto de sódio a 0,9%.
   • Manter o membro acometido elevado e estendido.
   • Puncionar acesso venoso periférico calibroso em membro NÃO acometido pela picada.
   • Registrar no prontuário a hora do acidente, o local anatômico da picada, a descrição do animal se houver, e o que foi feito antes da chegada.
   • Pesar o paciente — o peso não muda a dose do soro, mas define analgesia, adrenalina e volume.
   • Não fazer incisão, perfuração, sucção, cauterização, curativo oclusivo ou bloqueio anestésico no local da picada.
   • Não oferecer bebida alcoólica.

2. Minuto 10 — classificar, e a classificação já é a prescrição

   A classificação é feita à beira do leito, com fita métrica, esfigmomanômetro e as próprias mãos. No acidente botrópico, contam-se os segmentos do membro com dor e edema. No crotálico, olham-se as pálpebras, pergunta-se pela dor muscular e pede-se para ver a urina. No elapídico, mede-se força e deglutição. No escorpionismo e no foneutrismo, procuram-se as manifestações sistêmicas. No loxoscelismo, descreve-se a lesão e procura-se hemólise. O número que sai dessa classificação é o número de frascos-ampolas.

   Prescrição

   • Classificar e escrever no prontuário a gravidade e a hora em que foi classificada.
   • O número de frascos-ampolas de cada tipo de acidente e gravidade está na tabela do bloco de fluxos e tabelas, e é repetido no marco de cada acidente adiante.
   • A dose é a mesma para adulto e criança em todos os acidentes, porque o objetivo é neutralizar o veneno circulante e não tratar uma massa corporal.
   • Na dúvida entre botrópico e laquético, prescrever o soro antibotrópico e antilaquético; na dúvida entre botrópico e crotálico, o antibotrópico e anticrotálico; na dúvida entre escorpião e armadeira, o antiaracnídico.
   • Não esperar identificação do animal nem resultado de exame para prescrever.

3. Minuto 15 — a bandeja de anafilaxia antes da primeira ampola

   O soro é hospitalar por um motivo: ele reage. A reação precoce ocorre durante a infusão ou nas duas horas seguintes, é proporcional à quantidade de soro, à concentração de proteína e à velocidade de infusão, e vai de prurido a choque com obstrução de via aérea. Preparar antes não é excesso de zelo, é o que permite tratar em segundos. O teste de sensibilidade cutânea não entra: os dois protocolos nacionais e o Guia de Vigilância em Saúde registram que ele tem baixo valor preditivo e atrasa o tratamento específico, e a Organização Mundial da Saúde considera seu valor preditivo discutível e imprevisível.

   Prescrição

   • Montar ao lado do leito, antes de abrir qualquer frasco, a bandeja detalhada na tabela do bloco de fluxos e tabelas: adrenalina 1:1000, cristaloide conectado, material de via aérea por peso e idade, broncodilatador, oxigênio e monitorização.
   • Não realizar teste de sensibilidade cutânea nem ocular.
   • Não administrar pré-medicação de rotina: o protocolo dos acidentes ofídicos de 2026 não preconiza pré-soroterapia, e o protocolo do escorpionismo de 2025 não recomenda corticoide nem anti-histamínico profiláticos.
   • Manter o paciente monitorado durante a infusão e nas duas horas seguintes.

4. Minuto 20 — como o soro corre

   A via é intravenosa. A diluição reduz a frequência de reações e é feita em soro fisiológico a 0,9% ou solução glicosada a 5%, na proporção de 1:2 a 1:5 nos acidentes ofídicos e de 1:1 a 1:5 no escorpionismo. A velocidade é de 8 a 12 mL por minuto, com atenção à sobrecarga de volume. E a quantidade recomendada de frascos-ampolas não se fraciona: administra-se de uma só vez, sob vigilância. Faça a conta antes de pendurar — doze frascos-ampolas de soro antibotrópico são 120 mL de soro, que a 1:2 viram 360 mL e correm em 30 a 45 minutos.

   Prescrição

   • Diluir em cloreto de sódio a 0,9% ou solução glicosada a 5%, na proporção de 1:2 a 1:5 (1:1 a 1:5 no escorpionismo).
   • Infundir por via intravenosa, entre 8 e 12 mL por minuto.
   • No escorpionismo, a infusão pode ser feita em 10 a 15 minutos; quando se usar soro antiaracnídico, a infusão é mais lenta, de 20 a 60 minutos.
   • Na criança, usar a menor diluição da faixa permitida, somar o volume ao balanço hídrico do dia e auscultar as bases pulmonares ao fim da infusão.
   • No escorpionismo, se não houver acesso venoso, a via intraóssea é alternativa aceita pelo protocolo de 2025.
   • Não fracionar a dose recomendada ao longo do dia.
   • Conservar o soro entre 2 °C e 8 °C, sem congelar; após a abertura do frasco-ampola, usar imediatamente.

5. Acidente botrópico e laquético — a prescrição completa da primeira hora

   Além do soro, quatro coisas mudam desfecho: hidratação com alvo de diurese, analgesia sem anti-inflamatório, vigilância do membro e profilaxia antitetânica. A analgesia é sistêmica — o bloqueio anestésico no local da picada é contraindicado pelo quadro inflamatório intenso, e a via intramuscular é evitada pelo risco de hematoma na coagulopatia.

   Prescrição

   • Soro antibotrópico pentavalente por via intravenosa, 3, 6 ou 12 frascos-ampolas conforme leve, moderado ou grave. No acidente laquético, soro antibotrópico e antilaquético, 10 ou 20 frascos-ampolas.
   • Hidratação venosa com cloreto de sódio a 0,9%, titulada para manter fluxo urinário de 30 a 40 mL por hora no adulto e de 1 a 2 mL/kg/hora na criança.
   • Dipirona 500 mg a 1 g por via intravenosa a cada 6 horas no adulto; na criança, 10 a 25 mg/kg por dose a cada 6 horas. Ou paracetamol 500 mg a 1 g por via oral a cada 6 horas, sem exceder 4 g em 24 horas.
   • Dor intensa: acrescentar opioide fraco por via intravenosa. Não usar anti-inflamatório não esteroide, pelo risco de injúria renal aguda.
   • Marcar a borda do edema com caneta e anotar a hora, e medir a circunferência do membro em ponto fixo a cada reavaliação.
   • Profilaxia antitetânica conforme o tipo de ferimento e a situação vacinal, no esquema do calendário do Ministério da Saúde — a régua é a mesma de qualquer ferida contaminada e está no capítulo de ferimentos.
   • Não prescrever antibiótico profilático. Antibiótico apenas na infecção secundária estabelecida, direcionado ao sítio; a literatura menciona clindamicina, ceftriaxona, metronidazol e amoxicilina com clavulanato.
   • Avaliação cirúrgica se houver edema endurecido em todo o membro com dor intensa e persistente e alteração de perfusão: a fasciotomia é o tratamento descrito da síndrome compartimental, e a indicação é individualizada por equipe multiprofissional.
   • Não aspirar nem desbridar bolhas de rotina: o protocolo de 2026 não preconiza essas práticas por ausência de evidência robusta.

6. Acidente crotálico — o soro, e a corrida contra a necrose tubular

   No acidente crotálico, antiveneno precoce e correção da hipoperfusão são essenciais, mas hidratação não garante recuperação renal. Mioglobinúria, lesão tubular e outros fatores podem coexistir. Registre diurese, balanço, creatinina, potássio e sinais de congestão; reavalie a necessidade de volume a cada etapa. Persistência de oligúria após correção da volemia exige investigação e discussão com nefrologia/CIATox, não uma sequência automática de volume, furosemida, manitol e bicarbonato. O PCDT de 2026 orienta individualizar a injúria renal e seguir suas diretrizes gerais.

   Prescrição

   • Soro anticrotálico por via intravenosa, 5, 10 ou 20 frascos-ampolas conforme leve, moderado ou grave. Na falta, soro antibotrópico e anticrotálico.
   • Hidratação venosa com alvo de fluxo urinário de 1 a 2 mL/kg/hora na criança e de 30 a 40 mL por hora no adulto.
   • Não usar furosemida para prevenir ou reverter a injúria renal apenas por oligúria. Considerar diurético quando houver sobrecarga volêmica, com dose e resposta avaliadas pela equipe e sem atrasar terapia de substituição renal se indicada (KDIGO 2012, recomendações 3.4.1 e 3.4.2; PCDT de acidentes ofídicos 2026, seção 6.3).
   • Manitol não integra uma prescrição automática de proteção renal. Não iniciar diurese osmótica para perseguir uma meta de débito urinário sem avaliação especializada, especialmente em oligúria persistente ou sobrecarga. A decisão exige indicação específica, monitorização e discussão com CIATox/nefrologia.
   • O PCDT 2026 menciona alcalinização entre intervenções possíveis, dentro de tratamento individualizado. Não usar bicarbonato automaticamente em todo acidente crotálico apenas para atingir pH urinário acima de 6,5. Definir eventual indicação com a equipe, considerando equilíbrio ácido-base, sódio, potássio, cálcio, volemia e função renal.
   • Dosar creatinoquinase total, ureia, creatinina, eletrólitos e urina tipo I na admissão e repetir no acompanhamento.
   • Monitorar por 24 horas no mínimo, estendendo a 48 ou 72 horas pela possibilidade de injúria renal aguda.
   • Diante de necrose tubular hipercatabólica, encaminhar precocemente para terapia de substituição renal.

7. Acidente elapídico — o soro, a ventilação e o teste da neostigmina

   Aqui a prioridade é a via aérea, e o antiveneno vem junto. Nos envenenamentos por neurotoxina de ação pós-sináptica, o anticolinesterásico reverte rapidamente o quadro neuroparalítico, e essa reversão serve para atravessar o intervalo até o suporte ventilatório ou até a chegada do soro. A atropina é administrada sempre antes da neostigmina, para antagonizar os efeitos muscarínicos da acetilcolina.

   Prescrição

   • Soro antielapídico bivalente por via intravenosa: 5 frascos-ampolas no caso moderado, 10 no grave. Caso leve não recebe soro e fica em observação de pelo menos 24 horas, recebendo soroterapia se evoluir com miastenia.
   • Garantir ventilação adequada: oxigênio, bolsa-válvula-máscara e, nos casos graves, intubação orotraqueal com ventilação mecânica.
   • Atropina antes do anticolinesterásico: 0,05 mg/kg por via intravenosa na criança; 0,5 mg por via intravenosa no adulto.
   • Teste da neostigmina: 0,05 mg/kg por via intravenosa na criança, ou uma ampola de 0,5 mg no adulto; a resposta é rápida, com melhora evidente do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos.
   • Havendo resposta, manutenção com neostigmina 0,05 a 0,1 mg/kg por via intravenosa a cada 4 horas, ou em intervalos menores, sempre precedida de atropina.
   • Reavaliar força muscular, deglutição e padrão respiratório de hora em hora, e reclassificar a gravidade a cada reavaliação.
   • Dosar creatinoquinase quando houver manifestação miotóxica.

8. Escorpionismo — a dor primeiro, e a criança que não espera

   No caso leve, que é a esmagadora maioria, o tratamento é analgesia e observação; e a analgesia bem feita é o que decide se aquele paciente vai ou não parecer moderado. A escala de dor é obrigatória e orienta o degrau. Nos casos moderado e grave, o soro é imediato e independe da idade. A dor local costuma melhorar rapidamente depois do antiveneno; a sintomatologia cardiovascular, não.

   Prescrição

   • Registrar a intensidade da dor em escala verbal numérica, escala de faces ou escala visual analógica, na admissão e a cada reavaliação.
   • Dor leve: dipirona por via oral. Dor moderada: dipirona por via intravenosa. No manual nacional, a dose de referência é de 10 mg/kg por dose a cada 6 horas.
   • Dor intensa: associar infiltração local de lidocaína a 2% sem vasoconstritor — 1 a 2 mL na criança e 3 a 4 mL no adulto —, repetível até três vezes, em intervalos de 40 a 60 minutos.
   • Recidiva da dor após as infiltrações: associar opioide fraco.
   • Compressa morna sobre a área afetada como medida auxiliar.
   • Caso moderado: soro antiescorpiônico 3 frascos-ampolas por via intravenosa, independentemente da idade. Caso grave: 6 frascos-ampolas, e não se ultrapassam 6.
   • Na falta do soro antiescorpiônico, ou na impossibilidade de diferenciar de foneutrismo, usar soro antiaracnídico nas mesmas quantidades, com infusão mais lenta, de 20 a 60 minutos.
   • Vômitos profusos que não cessam após a soroterapia: antiemético, preferencialmente metoclopramida; na criança e no adolescente, em que o uso da metoclopramida é restrito, outro antiemético disponível, com atenção à possibilidade de reação adversa cardiológica.
   • Manifestações neuromusculares das espécies amazônicas, como mioclonias: benzodiazepínico, com diazepam.
   • Não usar dexametasona para tratar a inflamação da picada: o protocolo de 2025 registra que o uso permanece sob investigação e não é recomendado.
   • Desidratação: cloreto de sódio a 0,9% de forma cautelosa, sobretudo na criança, evitando sobrecarga hídrica e evolução para choque cardiogênico.
   • Hipertensão arterial: em geral transitória e sem necessidade de tratamento medicamentoso; persistindo após o soro, considerar alfabloqueador, vasodilatador ou bloqueador de canal de cálcio.
   • Observação: 4 horas sem clínica de envenenamento; 6 a 12 horas no caso leve; no mínimo 24 horas em quem recebeu soro.

9. Escorpionismo grave — quando o choque é cardiogênico

   Este é o ponto em que o reflexo de expandir volume machuca. O choque do escorpionismo grave é de disfunção miocárdica, e o edema agudo de pulmão é parte do quadro; encher de cristaloide um coração que está batendo mal piora o pulmão. A conduta é inotrópico, e a preferência do protocolo de 2025 é a dobutamina. A ressuscitação genérica do paciente grave está no capítulo dos primeiros cinco minutos; o que muda aqui é o alvo.

   Prescrição

   • Soro antiescorpiônico 6 frascos-ampolas por via intravenosa, o mais precocemente possível.
   • Eletrocardiograma na admissão, obrigatoriamente na criança; radiografia de tórax; troponina e fração MB da creatinoquinase; ecocardiograma quando disponível.
   • Edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca congestiva: furosemida por via intravenosa e oxigenoterapia.
   • Choque com disfunção miocárdica: dobutamina em infusão contínua, 2,5 a 20 microgramas por quilo por minuto, titulada pela resposta; milrinona como alternativa quando disponível.
   • Choque misto, distributivo e cardiogênico: acrescentar noradrenalina, com cautela na criança.
   • Ventilação mecânica associada quando houver insuficiência respiratória ou choque refratário.
   • Internação em unidade de terapia intensiva com monitorização contínua; onde não houver, monitorização no melhor recurso disponível — a indisponibilidade de leito intensivo não pode atrasar o atendimento nem o soro.

10. Foneutrismo — quase sempre é só dor, e a dor tem técnica

    Cerca de 91% dos acidentes por armadeira são leves e se resolvem com analgesia. O que muda desfecho é tratar a dor de verdade e observar a criança pequena, o pré-escolar e o idoso pelo menos por seis horas. A soroterapia é formalmente indicada nos casos com manifestações sistêmicas em crianças e em todos os casos graves.

    Prescrição

    • Infiltração anestésica local ou troncular com lidocaína a 2% sem vasoconstritor: 3 a 4 mL no adulto, 1 a 2 mL na criança; repetir, se a dor recorrer, em intervalos de 60 a 90 minutos.
    • Necessitando mais de duas infiltrações, e na ausência de sinais de depressão do sistema nervoso central: meperidina 50 a 100 mg por via intramuscular no adulto, ou 1 mg/kg por via intramuscular na criança.
    • Analgésico sistêmico do tipo dipirona como alternativa ou complemento; imersão do local em água morna ou compressa quente ajuda no controle da dor.
    • Evitar anti-histamínicos, principalmente a prometazina, em crianças e idosos: sonolência, agitação, alteração pupilar e taquicardia podem ser confundidas com envenenamento sistêmico.
    • Caso moderado: soro antiaracnídico 2 a 4 frascos-ampolas por via intravenosa. Caso grave: 5 a 10 frascos-ampolas, com internação em unidade de cuidados intensivos.
    • Lactente, pré-escolar e idoso: manter em observação por pelo menos seis horas mesmo no caso leve.

11. Loxoscelismo — a janela do soro e a ferida que vem depois

    O loxoscelismo é o acidente que mais chega tarde, porque a picada não dói na hora e a lesão só se organiza dias depois. Isso importa porque a eficácia da soroterapia é reduzida após 36 horas da inoculação, segundo dados experimentais registrados no manual nacional. Quando o paciente chega com necrose já delimitada, o tratamento deixa de ser antiveneno e passa a ser cuidado de ferida — mas a busca por hemólise continua obrigatória, porque é ela que mata.

    Prescrição

    • Caso moderado: soro antiloxoscélico trivalente 5 frascos-ampolas por via intravenosa; na falta, soro antiaracnídico.
    • Caso grave, com hemólise: 10 frascos-ampolas.
    • Prednisona associada: 40 mg por dia no adulto e 1 mg/kg por dia na criança, durante cinco dias.
    • Analgesia com dipirona, 7 a 10 mg/kg por dose; compressas frias auxiliam no alívio da dor local.
    • Cuidado da ferida: lavar a úlcera cinco a seis vezes ao dia com sabão neutro; compressas de permanganato de potássio a 1:40.000 — um comprimido dissolvido em quatro litros de água — ou água boricada a 10%, aplicadas por cinco a dez minutos, duas vezes ao dia.
    • Remover a escara somente após a área de necrose estar delimitada, o que em geral ocorre cerca de uma semana após o acidente.
    • Antibiótico sistêmico com cobertura para patógenos de pele apenas se houver infecção secundária.
    • Hemólise com anemia intensa: transfusão de concentrado de hemácias; injúria renal aguda manejada conforme o capítulo próprio.
    • Caso leve: acompanhamento por pelo menos 72 horas, com reclassificação se a lesão mudar de característica ou surgir manifestação sistêmica.

12. Latrodectismo — sintomático, e a dor que imita abdome agudo

    No Brasil o latrodectismo é raro, concentrado no Nordeste, e não há registro de óbito. O tratamento é sintomático e de suporte, e o soro antilatrodético é importado e de disponibilidade restrita. O erro que se comete aqui é cirúrgico: a rigidez abdominal com dor intensa já levou paciente a laparotomia branca.

    Prescrição

    • Antissepsia local; gelo no início e compressa de água morna depois.
    • Diazepam por via intravenosa: 5 a 10 mg no adulto e 1 a 2 mg por dose na criança, a cada 4 horas se necessário.
    • Gluconato de cálcio a 10% por via intravenosa lenta: 10 a 20 mL no adulto e 1 mg/kg na criança, a cada 4 horas se necessário.
    • Clorpromazina: 25 a 50 mg no adulto e 0,55 mg/kg por dose na criança, a cada 8 horas se necessário — o Guia de Vigilância em Saúde de 2024 registra a via intravenosa e o manual de 2001 registra a via intramuscular para esta droga.
    • Analgésicos conforme necessário; garantir suporte cardiorrespiratório.
    • Observação mínima de 24 horas, com o paciente hospitalizado.
    • Soro antilatrodético, quando disponível e no caso grave: 1 a 2 frascos-ampolas por via intramuscular, esquema do manual de 2001. Decidir com o centro toxicológico da região.

13. Quando o soro reage — durante a infusão e nas duas horas seguintes

    A maior parte das reações precoces é leve: prurido, urticária, rubor facial, exantema, tosse, náusea, cólica abdominal. A conduta é interromper temporariamente, tratar e retomar. A reação grave — choque anafilático e obstrução respiratória — é rara e tem droga de escolha: adrenalina. Corticoide e anti-histamínico exercem papel secundário e são usados associados à adrenalina, nunca em substituição a ela. O manejo completo da anafilaxia está no capítulo próprio; a dose abaixo é a que se administra sem sair do leito.

    Prescrição

    • Interromper temporariamente a infusão do soro assim que a reação for detectada.
    • Reação anafilática: adrenalina aquosa 1:1000 por via intramuscular, 0,01 mL/kg, com 0,3 a 0,5 mL no adulto, repetível a cada 5 a 10 minutos conforme a necessidade.
    • Hipotensão: expansão volêmica com soro fisiológico ou Ringer lactato, iniciando rapidamente 20 mL/kg.
    • Broncoespasmo: broncodilatador beta-2 agonista inalatório; a aminofilina por via parenteral consta do manual de 2001 na dose de 3 a 5 mg/kg por dose, a cada seis horas, infundida em 5 a 15 minutos.
    • Edema de glote: intubação orotraqueal; não sendo possível, via aérea cirúrgica de emergência.
    • Coadjuvantes, associados e nunca em substituição à adrenalina: hidrocortisona 10 mg/kg por via intravenosa (o manual de 2001 registra 30 mg/kg no tratamento do choque, com máximo de 1.000 a 2.000 mg) e anti-histamínico H1, com prometazina 0,5 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular, máximo de 25 mg.
    • Retomar a soroterapia assim que o quadro remitir, inclusive após evento grave, diluindo mais e infundindo mais lentamente.
    • Recorrência de reação pirogênica: descartar a solução preparada e preparar uma nova para continuar o tratamento.
    • Notificar evento adverso grave ou inusitado imediatamente ao nível hierárquico superior, dentro das primeiras 24 horas, por telefone ou e-mail ao coordenador municipal do Programa Nacional de Imunizações.

14. Hora 24 — reclassificar, e complementar em vez de recomeçar

    Envenenamento é doença que se move. O paciente que chegou leve pode estar moderado seis horas depois, e a conduta certa não é repetir a dose inteira nem ignorar a mudança: é complementar até o número da nova gravidade. Foi por isso que a classificação foi escrita no prontuário com a hora.

    Prescrição

    • Reclassificar a gravidade a cada reavaliação, com exame físico completo.
    • Piora das manifestações sistêmicas após a soroterapia: reclassificar e complementar a quantidade de frascos-ampolas conforme a nova gravidade.
    • Acidente botrópico com tempo de coagulação ainda alterado 24 horas após o término da soroterapia: administrar 2 frascos-ampolas adicionais.
    • Repetir ureia, creatinina e urina tipo I; no acidente crotálico, também creatinoquinase.
    • Reavaliar o membro: circunferência, perfusão, sinais flogísticos, aparecimento de bolhas, sinais de infecção secundária e de síndrome compartimental.
    • No escorpionismo, manter observação por 24 horas após o soro; persistindo as manifestações, reclassificar e ajustar o tratamento.

15. Antes da alta — o que o paciente leva escrito

    Duas coisas acontecem depois da alta e ninguém avisa: a infecção secundária da ferida, que aparece em dias, e a doença do soro, que aparece entre o quinto e o vigésimo quarto dia com febre, urticária, dor articular e ínguas. Paciente que não foi avisado interpreta os dois como recaída do envenenamento ou como reação a outra coisa — e não volta.

    Prescrição

    • Conferir e completar a profilaxia antitetânica conforme o tipo de ferimento e a situação vacinal.
    • Orientar retorno imediato por dor que aumenta, vermelhidão que se espalha, secreção purulenta, febre ou piora da função do membro.
    • Avisar sobre a doença do soro, entre o quinto e o vigésimo quarto dia, com febre, urticária, dor articular, aumento de gânglios e, raramente, comprometimento renal; tratamento conforme a intensidade, com prednisona 1 mg/kg por dia, máximo de 60 mg, por cinco a sete dias.
    • Marcar retorno para reavaliação da lesão e dos exames de função renal quando houve coagulopatia, rabdomiólise ou hemólise.
    • Fechar a notificação no Sinan, com a ficha de investigação preenchida em todos os campos, inclusive tipo e quantidade de antiveneno administrado e evolução.
    • Orientação de prevenção domiciliar e ocupacional, que é o outro lado deste capítulo e está detalhada em Acidentes na infância: prevenção, afogamento, queimadura e intoxicação exógena, na apostila de Emergências Pediátricas, quando se trata de criança.

Envenenamento tem duas curvas independentes: a do veneno, que o soro derruba, e a do dano já feito, que segue por conta própria. Por isso a reavaliação não pergunta apenas se o paciente melhorou — pergunta se o veneno foi neutralizado e se as complicações apareceram. Cada síndrome tem um parâmetro que responde a primeira pergunta e um que responde a segunda.

E reavaliar é reclassificar. Piorou depois do soro significa que a gravidade era outra ou passou a ser outra, e a resposta é complementar a quantidade de frascos-ampolas até o número da nova gravidade — não repetir a dose inteira, não esperar mais uma hora para ver.

Três conversas aparecem em todo atendimento por peçonhento, e todas são contra a intuição da família: por que a criança recebe a mesma dose do adulto, por que o remédio que vai salvar pode causar reação, e por que não é preciso saber qual foi o bicho. Ganhar as três é o que faz o tratamento acontecer no tempo certo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sabrina, 4 anos, 16 quilos, previamente hígida. Colocou a mão dentro do tênis há 40 minutos e foi picada por um escorpião amarelo, que o pai matou e trouxe num pote. Chega gritando, sem marca visível na mão, com sudorese profusa, dois episódios de vômito no trajeto, frequência cardíaca 168, frequência respiratória 40, agitada, pressão arterial 104 por 70, temperatura 36,8 °C, saturação 97% em ar ambiente. Na geladeira da unidade há quatro ampolas de soro antiescorpiônico e nenhuma de antiaracnídico.

1. o que penso agora, antes de qualquer exame

   Três dados já classificam. Primeiro: dor local intensa — ela não deixa ninguém encostar — associada a manifestações sistêmicas. Segundo: as manifestações são sudorese, vômitos repetidos, taquicardia e agitação, que compõem exatamente a descrição do caso moderado no protocolo brasileiro. Terceiro: ela tem quatro anos, e crianças de até dez anos, sobretudo menores de sete, são o grupo em que o quadro evolui rápido. Isto é escorpionismo moderado, e escorpionismo moderado recebe soro. A decisão está tomada sem que nada tenha sido colhido.

2. o que me obriga a fazer duas coisas ao mesmo tempo

   A dor mal controlada produz taquicardia, agitação e vômito por si só — e eu preciso saber quanto do quadro dela é veneno e quanto é dor. Então a analgesia entra agora, junto com o soro, e não depois: dipirona por via intravenosa e, se não ceder, infiltração de lidocaína a 2% sem vasoconstritor, 1 a 2 mL numa criança, repetível até três vezes em intervalos de 40 a 60 minutos. Ao mesmo tempo, peço eletrocardiograma — que na criança é de admissão, pela rapidez com que o quadro pode virar — e monitorizo. O que eu não faço é esperar o eletrocardiograma para prescrever o soro.

3. a conta que eu quase erro

   O reflexo de quem prescreve por peso a vida inteira é dividir. Dezesseis quilos, criança pequena, uma ampola parece razoável. Está errado, e o protocolo nacional diz por quê: a quantidade de soro tem de neutralizar o veneno inoculado, que é o mesmo que o escorpião injetaria num adulto, e por isso a dose independe da faixa etária. Caso moderado são três frascos-ampolas de soro antiescorpiônico, e o teto absoluto — mesmo no caso grave — são seis. Ela recebe três. Se fosse o pai dela, também três.

4. como o soro corre, e o que fica pronto antes

   Três frascos-ampolas de 5 mL são 15 mL de soro. Diluo em soro fisiológico na proporção de 1:2, o que dá 45 mL no total, e infundo por via intravenosa entre 8 e 12 mL por minuto — o que corre em cerca de 4 a 6 minutos. Antes de abrir o primeiro frasco deixo na bandeja: adrenalina aquosa 1:1000 com seringa própria, soro fisiológico conectado, laringoscópio com lâmina e tubo de tamanho compatível com 16 quilos, e broncodilatador inalatório. Não faço teste de sensibilidade cutânea — ele tem baixo valor preditivo e atrasaria o tratamento — e não pré-medico, porque nenhum protocolo vigente preconiza pré-soroterapia.

5. o que muda na primeira hora

   Trinta minutos depois do soro e da analgesia: frequência cardíaca 132, sem novos vômitos, sudorese diminuindo, a criança aceita que eu toque a mão dela. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal e nada mais. A ausculta pulmonar está limpa — e eu ausculto de propósito, porque acabei de infundir 45 mL numa criança de 16 quilos, o que é pouco neste caso mas seria muito se ela tivesse recebido um esquema de acidente ofídico. Glicemia capilar 148, potássio 3,4: são a assinatura da descarga adrenérgica, e o protocolo registra que esses distúrbios tendem a se normalizar em até 24 horas depois do soro específico. Não corrijo o potássio às cegas.

6. o que fica agendado, e por quanto tempo

   Ela recebeu soro, então fica no mínimo 24 horas em observação — essa é a regra do protocolo, e vale mesmo com a criança rindo às onze da noite. Reavaliação com horário escrito, monitorização de sinais vitais, e uma pergunta a cada checagem: apareceu alguma manifestação nova? Se aparecer, reclassifico e complemento a dose até o número da nova gravidade, sem ultrapassar seis frascos-ampolas. E preencho a ficha de investigação do Sinan, registrando o tipo e a quantidade de antiveneno administrado, porque é essa notificação que orienta quantas ampolas a minha geladeira vai receber no mês que vem.

7. a conversa que eu deixei para o fim, mas que devia ter sido no começo

   O pai me pergunta se três frascos não é muito “pra uma criança desse tamanho”. Essa é a pergunta certa e merece a resposta inteira: o soro não trata o tamanho dela, desmancha o veneno; o escorpião soltou a mesma quantidade que soltaria em mim; se eu der metade, sobra veneno solto. O que eu ajustei por causa do tamanho dela foi o líquido em que eu diluí, e é por isso que eu escutei o pulmão no fim. Ele entende, e para de pedir alta.

Seu Damião, 46 anos, 74 quilos, trabalhador rural, picado no tornozelo direito há três horas enquanto amontoava lenha. Não viu o animal inteiro. Chega com um pano apertado amarrado no meio da coxa, colocado pelo cunhado logo após o acidente. O pé e a perna estão endurecidos, dolorosos e com equimose até logo abaixo do joelho; a coxa está preservada. Sangrou a gengiva no caminho. Pressão arterial 128 por 80, frequência cardíaca 96, lúcido, urinando, sem hipotensão, sem sinais de choque. Na geladeira da unidade há onze ampolas de soro antibotrópico pentavalente, e nenhuma de qualquer outro soro. O hospital de referência regional fica a 110 quilômetros.

1. o que a cena diz antes de qualquer exame

   A síndrome é vasculotóxica e hemorrágica: membro que dói, incha, fica equimótico e progride, mais sangramento de mucosa à distância. Isso é acidente botrópico até prova em contrário. A ausência de manifestação vagal — sem bradicardia, sem hipotensão, sem cólica e sem diarreia — afasta clinicamente o laquético. A ausência de fácies miastênica, mialgia e urina escura afasta o crotálico.

2. a primeira conduta, que é desfazer

   O pano na coxa sai agora, com acesso venoso puncionado antes, no membro superior. Junto saem anéis e qualquer coisa apertada. O membro fica elevado e estendido, o local é lavado com água e sabão e depois com soro fisiológico, e a hora do acidente vai para o prontuário — três horas, não a hora da chegada.

3. a classificação, que se faz com a mão e com uma caneta

   O membro inferior tem três segmentos: pé e tornozelo; perna e joelho; coxa. Nele, dor e edema tomam o pé, o tornozelo, a perna e chegam até logo abaixo do joelho — e param aí. A coxa está livre. Não há hemorragia grave, não há hipotensão, não há choque, não há oligúria. Você marca a borda do edema com caneta e anota a hora ao lado.

4. o que se colhe, e o que não se espera

   Tempo de coagulação, hemograma com plaquetas, ureia, creatinina e urina tipo I. O tempo de coagulação volta incoagulável, acima de 30 minutos.

5. a pergunta que fica

   Qual é a classificação de gravidade, quantos frascos-ampolas de qual soro ele recebe, em que diluição e em quanto tempo isso corre — e o que muda, se muda alguma coisa, pelo fato de o sangue estar incoagulável e de existirem apenas onze ampolas na geladeira?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.