Atendimento inicial ao politraumatizado

O rádio avisa três minutos antes: motociclista, homem, por volta dos vinte anos, colisão com automóvel em via de trânsito rápido, consciente, fratura exposta em perna direita, chegando. Você é o interno do plantão de cirurgia. Enquanto a equipe monta a sala, alguém pergunta em voz alta se já tem sangue reservado, e ninguém responde.

A maca entra e a primeira coisa que todo mundo vê é a perna. A tíbia está para fora, o curativo do resgate encharcou, e há um rastro de sangue no chão desde a porta. É impossível não olhar. Enquanto você olha, o socorrista fala sem parar — capacete danificado, cinemática de alta energia, pressão 110 por 70 na cena, glicemia 118, ácido tranexâmico feito às 21h14 — e você não escuta metade, porque a perna continua ali. O paciente está acordado, diz o próprio nome e pede, em frases curtas, que alguém segure a perna dele. Frases curtas: ele respira 30 vezes por minuto e fala em blocos de três palavras. A camisa cortada mostra uma escoriação larga no hemitórax direito, onde bateu no meio-fio. Ninguém auscultou esse tórax ainda.

Nos próximos dez minutos, tudo o que acontecer nesta sala vai ser decidido por uma única coisa: se a equipe vai atrás do que está sangrando na frente dela, ou atrás do que está acontecendo em silêncio. A perna é assustadora e é a lesão menos perigosa da noite dele. Um pneumotórax que se torna hipertensivo mata esse rapaz antes que alguém termine de imobilizar a tíbia. E você, que é o interno, ainda não sabe nem onde ficar de pé.

O trauma responde por cerca de 10% de todas as mortes no mundo e concentra-se em pessoas de 5 a 44 anos — é a doença que mata quem tinha mais anos pela frente. No Brasil o desenho é o mesmo, e aparece com nitidez quando se olha por faixa etária: no Espírito Santo, em 2016, as causas externas foram a primeira causa de óbito em todas as faixas dos 5 aos 49 anos, à frente de neoplasias e de doenças do aparelho circulatório. A consequência prática para quem está de plantão é direta: no pronto-socorro de adulto jovem, trauma não é a exceção do dia — é a doença mais provável do turno, e o serviço precisa estar montado para isso antes de a maca entrar.

As mortes por trauma se distribuem em três picos, e só um deles pertence a você. O primeiro representa mais da metade de todas as mortes por trauma: são as mortes imediatas, nos primeiros minutos até a primeira hora, em geral ainda no local, por laceração do coração, de grandes vasos, do encéfalo, do tronco cerebral ou da medula. Em sua maioria não são evitáveis por medicina nenhuma; o que as reduz é prevenção — capacete, cinto, velocidade, acesso a arma de fogo. O terceiro pico ocorre dias a semanas depois, por infecção e falência de múltiplos órgãos, e é assunto da terapia intensiva.

O segundo pico é o seu. São cerca de 30% das mortes por trauma, ocorrem nas primeiras quatro horas e a diretriz estadual capixaba as descreve como mortes em sua maioria evitáveis mediante diagnóstico precoce e tratamento adequado — hemorragia, lesão do sistema respiratório, lesão de vísceras abdominais, hematoma subdural ou extradural. Guarde a frase inteira, porque ela contém a regra: o que separa a morte evitável da morte inevitável nesse grupo não é técnica cirúrgica sofisticada, é ordem e tempo. São exatamente essas lesões que a avaliação primária procura, e é por isso que a sequência existe.

Que a corrida seja contra o relógio aparece até nos indicadores de gestão. As diretrizes do Espírito Santo estabelecem como meta que pelo menos 95% das vítimas de trauma sejam avaliadas por um cirurgião nos primeiros 30 minutos, e organizam a recepção para que o paciente classificado como vermelho ou laranja não passe pela fila. Um serviço que precisa transformar em indicador algo aparentemente óbvio — que o cirurgião veja o traumatizado grave em meia hora — está dizendo, sem rodeios, que isso não acontece sozinho. O mesmo vale para você em escala menor: o que não tem hora anotada não aconteceu. Hora do trauma, hora do torniquete, hora do ácido tranexâmico, hora do primeiro Glasgow. Nenhuma delas se reconstrói depois.

A avaliação primária organiza ameaças que podem coexistir e matar em minutos. Hemorragia externa exsanguinante exige controle imediato: esse é o x do xABCDE. Não se espera terminar a via aérea para conter uma perda maciça visível, e a equipe pode tratar ambas em paralelo. Obstrução da via aérea, falha ventilatória, pneumotórax hipertensivo e sangramento interno também exigem reconhecimento rápido. O pneumotórax hipertensivo pode causar comprometimento respiratório e circulatório; não é preciso aguardar choque descompensado para agir diante de suspeita clínica consistente. A sequência é uma ferramenta de priorização e reavaliação, não uma tabela com tempos fixos para cada lesão matar.

A pressão arterial é o último parâmetro a cair e o primeiro em que todo mundo olha. Perdido volume, o barorreflexo dispara: a frequência cardíaca sobe e as arteríolas se fecham. O débito cai, mas a resistência sobe na mesma medida, e a pressão sistólica permanece normal enquanto a perda ficar até cerca de 30% da volemia — na tabela do SAMU, as classes I e II do choque hipovolêmico têm pressão arterial normal. O que muda antes: a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a pele fria e pegajosa, o enchimento capilar acima de 2 segundos, o estado mental (ansiedade discreta antes de confusão) e a pressão de pulso, que se estreita porque a vasoconstrição sobe a diastólica enquanto a sistólica ainda resiste. A regra operacional que o protocolo extrai disso é brutalmente simples e cabe no exame de dez segundos: pulso radial ausente com pulso central presente já é choque, sem precisar de esfigmomanômetro. E o contrário também vale — o jovem atleta compensa até quase o fim e desaba de uma vez.

Volume perdido tem de estar em algum lugar, e são poucos lugares. A volemia de um adulto gira em torno de 70 mL por quilo, o que dá aproximadamente 5 litros num homem de 70 kg. Todo esse sangue, quando escapa, escapa para cinco endereços: o chão (a cena, o asfalto, a maca, o caminho até aqui), a cavidade torácica, a cavidade abdominal, o retroperitônio e a pelve, e as coxas, no caso das fraturas de fêmur. Dois desses endereços você comprime com a mão; três, não. A fratura exposta de tíbia sangra num compartimento que você alcança — compressão direta e, se falhar, torniquete. O hemotórax, o hematoma retroperitoneal e o sangramento intraperitoneal não têm mão que chegue: o tratamento deles é o centro cirúrgico, a hemotransfusão e a arteriografia, e o seu papel é reconhecê-los cedo e chamar. Essa é a diferença que organiza o C, e é a mesma que desmonta a atração pela lesão chamativa: o sangramento que você vê é, quase por definição, o sangramento que dá para conter.

Enquanto o sangramento corre, três coisas se retroalimentam e formam a tríade letal. A hipotermia vem primeiro e é em grande parte iatrogênica: o paciente chega molhado, é despido, fica numa sala refrigerada e recebe litros de solução em temperatura ambiente. As enzimas da cascata de coagulação trabalham a 37 °C; abaixo disso ficam lentas, e o paciente sangra mais. A acidose vem da hipoperfusão: menos oxigênio no tecido, metabolismo anaeróbio, lactato, pH em queda — e as mesmas enzimas, além das catecolaminas endógenas e das que você prescrever, perdem eficiência em meio ácido. A coagulopatia fecha o triângulo por três vias somadas: consumo de fatores no próprio coágulo, diluição pelo cristaloide que você infundiu e hiperfibrinólise desencadeada pelo trauma em si. Cada vértice piora os outros dois, e o conjunto explica três condutas que de outro modo pareceriam detalhe: a exposição do E vem obrigatoriamente acompanhada de reaquecimento, o cristaloide do trauma é infundido aquecido — o protocolo do SAMU especifica 39 °C, com Ringer lactato como primeira escolha —, e o antifibrinolítico é dado o mais cedo possível.

O ácido tranexâmico é a tradução farmacológica desse último vértice. Ele ocupa competitivamente os sítios de ligação do plasminogênio à fibrina e impede que o coágulo recém-formado seja dissolvido pela fibrinólise que o próprio trauma acelerou. Isso explica por que o relógio manda tanto: o CRASH-2 mostrou redução de mortalidade quando a droga foi administrada cedo (risco relativo de 0,68 na primeira hora e de 0,79 entre uma e três horas), e mostrou o oposto quando foi administrada depois de três horas — risco relativo de 1,44, com intervalo de confiança inteiramente acima de 1. Não é que a droga deixe de funcionar tarde: é que, passada a janela, o que ela faz com o equilíbrio entre coágulo e fibrinólise deixa de ajudar. Antifibrinolítico é remédio de hora marcada.

Por fim, o cérebro. A lesão primária — o que rasgou, contundiu ou cisalhou no instante do impacto — está fora do seu alcance quando o paciente chega. O que está ao seu alcance é a lesão secundária, e ela tem quatro combustíveis conhecidos: hipoxemia, hipotensão, distúrbio glicêmico e alteração de temperatura. O protocolo de trauma cranioencefálico do SAMU coloca isso como objetivo explícito da conduta pré-hospitalar — impedir o agravamento da lesão primária corrigindo hipoxemia, glicemia, temperatura corpórea e pressão arterial. Duas consequências práticas caem daí. A primeira é a razão de o D vir depois do C: um cérebro mal oxigenado e mal perfundido produz um Glasgow que não é o Glasgow do paciente, e avaliar antes de corrigir gera um número falso que vai contaminar todas as reavaliações seguintes. A segunda é o alvo pressórico diferente: no choque hemorrágico do trauma o protocolo aceita pressão sistólica acima de 80 mmHg, mas na presença de trauma cranioencefálico o piso sobe para 90 mmHg, porque o cérebro lesado não tolera a hipotensão que o resto do corpo tolera.

O politraumatizado do livro é um homem jovem, motociclista, de alta energia, e existe de verdade — mas ele é a apresentação que a equipe já reconhece. Os que matam por engano são os outros: os que chegam sem o rótulo de trauma grave colado na testa.

No trauma, a pergunta "qual exame eu peço" chega tarde demais para ser a primeira. O primeiro exame é o exame físico, ele tem ordem fixa e leva menos de dois minutos. Tudo o que vem depois — radiografia, ultrassom, tomografia, laboratório — existe para responder a uma pergunta que a avaliação primária já formulou. Exame pedido antes da pergunta é exame que só produz atraso e corredor.

A segunda regra é que o exame do politraumatizado tem um critério de entrada que não existe em nenhuma outra área da medicina: a estabilidade hemodinâmica. Não é uma questão de custo nem de disponibilidade. É que levar um paciente instável para fora da sala de emergência é retirá-lo do único lugar do hospital onde há gente, material e sangue para ressuscitá-lo.

Os adjuntos rodam ao lado, não depois

Um pequeno conjunto de exames pertence à avaliação primária e roda em paralelo, sem tirar o paciente da sala. As diretrizes do Espírito Santo recomendam radiografia de tórax em ântero-posterior e radiografia de bacia na própria sala de choque para o paciente hemodinamicamente estável com trauma contuso multissistêmico. A radiografia de tórax responde a quatro perguntas em trinta segundos: há pneumotórax, há hemotórax, o mediastino está alargado, e a cânula de intubação está onde deveria. A de bacia responde uma só, e ela vale muito: o anel pélvico está aberto? Fratura instável de pelve com instabilidade hemodinâmica tem indicação de fixação externa imediata, e é um dos poucos sangramentos volumosos que se contêm sem abrir o abdome.

O FAST é o exame que mais muda a próxima ação no paciente instável. Feito à beira do leito, examina quatro janelas — saco pericárdico, espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal e pelve, no recesso de Douglas — e responde a uma pergunta binária: há líquido livre? Ele é descrito nas diretrizes capixabas como extremamente útil na detecção da causa do choque, e essa formulação é precisa. FAST positivo em paciente instável com trauma contuso é indicação de laparotomia; FAST negativo não exclui lesão. Um exame que serve para decidir quando é positivo e não serve para tranquilizar quando é negativo precisa ser lido exatamente assim, ou vira alta indevida.

O laboratório da chegada é curto e tem um item que todo mundo esquece: tipagem sanguínea com prova cruzada. As diretrizes do Espírito Santo chegam a instruir o laboratório a armazenar parte do sangue já coletado, para que a agência transfusional tenha em mãos o substrato das provas cruzadas se a transfusão for necessária. O detalhe burocrático esconde a lição clínica: o tempo entre decidir transfundir e ter a bolsa na mão é gasto quase todo em tipagem, e esse tempo pode ser pago adiantado, na primeira punção. Acrescente glicemia capilar, hemograma, função renal, eletrólitos e coagulograma, e, no traumatizado grave, gasometria arterial — a diretriz determina que anormalidades de glicemia, sódio e gasometria sejam rapidamente corrigidas justamente para reduzir a injúria secundária.

O percurso principal segue xABCDE: controle imediato de hemorragia externa exsanguinante, via aérea, respiração, circulação, avaliação neurológica e exposição com proteção térmica. A equipe executa tarefas em paralelo e repete a avaliação após cada intervenção.

1. 1Preparar equipe, material, aquecimento, papéis e possibilidade de sangue e tratamento definitivo; ouvir a passagem do resgate sem adiar gestos vitais.
2. 2x: identificar e controlar hemorragia externa exsanguinante com compressão, tamponamento ou torniquete apropriados ao sítio e à situação; registrar intervenções e horários.
3. 3A: avaliar proteção da via aérea e necessidade de ajuda, mantendo restrição de movimento cervical quando indicada.
4. 4B: avaliar ventilação e oxigenação e tratar imediatamente lesões torácicas ameaçadoras, sem depender de sinais clássicos completos.
5. 5C: procurar hemorragia externa e interna, obter acesso, acionar sangue e controle do foco conforme gravidade; não esperar anemia laboratorial para reconhecer choque hemorrágico.
6. 6D: registrar componentes do Glasgow, pupilas, lateralização e glicemia; interpretar interferências e corrigir hipóxia e hipotensão sem atrasar proteção da via aérea.
7. 7E: examinar todo o paciente conforme técnica e equipe, evitar manipulação pélvica repetida e proteger contra hipotermia.
8. 8Repetir xABCDE na deterioração e depois de intervenções; selecionar exames que mudam a decisão sem atrasar cirurgia ou transferência.

As classes do choque hemorrágico descrevem tendências. Idade, condicionamento físico e medicamentos alteram a resposta: um idoso betabloqueado pode sangrar sem taquicardia, e um jovem pode manter a pressão apesar de perda importante. Use a classificação para antecipar necessidades, sem calcular a perda exata nem excluir choque porque o paciente não se encaixa em uma coluna.

As faixas de frequência respiratória das classes III e IV se sobrepõem no protocolo do SAMU. Taquipneia acima de 30 incursões por minuto no traumatizado exige atenção à perfusão e às lesões associadas; distinguir 35 de 40 não deve atrasar a conduta.

Glasgow classifica o TCE em leve (13–15), moderado (9–12) e grave (3–8). Registre os componentes e a evolução após a ressuscitação inicial. Glasgow ≤8 exige avaliar via aérea definitiva no contexto clínico; queda de pelo menos 2 pontos no TCE moderado indica nova tomografia na diretriz estadual. A escala completa e o manejo da hipertensão intracraniana estão no capítulo de TCE.

O protocolo pré-hospitalar do Distrito Federal prevê dose única de ácido tranexâmico. O regime completo do CRASH-2 inclui 1 g em 10 minutos e mais 1 g em 8 horas, com manutenção no hospital. Na passagem do caso, confirme a dose administrada e seu horário para evitar repetir o ataque.

A linha do tempo abaixo é a do rapaz da moto: 24 anos, colisão em alta energia, acordado, taquipneico, com fratura exposta de tíbia direita e escoriação no hemitórax direito. Cada marco traz o que se faz e a prescrição por extenso. Duas coisas atravessam a linha inteira. A primeira é que nenhum passo espera o anterior estar bonito: o C começa enquanto alguém ainda trabalha no A. A segunda é o papel do interno, que aparece marco a marco — quase nunca é comandar, e nunca é assistir.

1. Minuto −3 — o rádio tocou

   Os três minutos entre o aviso e a maca são os únicos em que a sala está calma, e são os mais produtivos do atendimento. Alguém precisa dizer em voz alta quem faz o quê, porque equipe sem papel definido converge toda para a mesma lesão. Se ninguém disser, diga você: pergunte quem vai ficar no A, quem vai no C, e ofereça-se para cronometrar e registrar. Registrar não é tarefa menor — é a função que produz a série de sinais vitais e de Glasgow sobre a qual todas as decisões seguintes vão se apoiar, e é a que o interno pode assumir sem pedir autorização a ninguém.

   Prescrição

   • Equipamento de proteção individual completo para todos, antes de a maca entrar — é obrigatório em todos os protocolos de procedimento do SAMU 192 e é a primeira coisa que se esquece com pressa (SAMU 192, Suporte Avançado de Vida)
   • Solução cristaloide aquecida a 39 °C separada e pronta, com Ringer lactato como primeira escolha e soro fisiológico 0,9% como segunda (SAMU 192, protocolo AT4)
   • Manta térmica aluminizada aberta e ar condicionado desligado antes de o paciente chegar (SAMU 192, protocolos AT1 e AT4)
   • Banco de sangue avisado de que vem trauma maior, para adiantar o preparo das provas cruzadas (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)

2. Minuto 0 — a maca entra

   A passagem do caso é a única informação irrecuperável do atendimento, e ela dura menos de um minuto. Pare a sala, ouça o mecanismo, o horário do trauma, os sinais vitais na cena, as intervenções feitas e a hora de cada uma — e anote enquanto ouve. No caso do rapaz: colisão moto contra automóvel em via de trânsito rápido, capacete danificado, pressão 110 por 70 na cena, glicemia 118, ácido tranexâmico administrado às 21h14. Esse último dado vale ouro e some em trinta segundos se ninguém escrever. Em paralelo, a classificação de risco define destino físico: vermelho e laranja vão para a sala com material aberto, não para a fila.

   Prescrição

   • Monitorização multiparamétrica contínua: ritmo cardíaco, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Registro escrito, com hora, do horário do trauma, dos sinais vitais de cena e de cada droga já administrada (SAMU 192, protocolos AP19 e AT5)

3. Minuto 0 a 2 — A e B

   Ele fala em blocos de três palavras: a via aérea está pérvia naquele momento, mas há comprometimento respiratório. Manter proteção cervical, avaliar tórax imediatamente e ofertar oxigênio, com monitorização e cirurgião acionado. A expansão assimétrica, o murmúrio reduzido e a SpO₂ de 91% exigem investigar lesão pleural e outras causas. Pressão de 108 por 84, traqueia central e jugulares não túrgidas não excluem pneumotórax hipertensivo. Se a avaliação sustentar essa suspeita com comprometimento respiratório grave ou circulatório, a equipe descomprime sem aguardar imagem. Se estável e persistir dúvida, usar imagem à beira do leito sem atrasar tratamento.

   Prescrição

   • Oxigênio por máscara facial a 10 a 12 L/min, já que a saturação está abaixo de 94% (SAMU 192, protocolo AT1)
   • Colar cervical de tamanho adequado, medido pela distância entre a mandíbula e o ombro, com estabilização manual mantida até a instalação do imobilizador lateral de cabeça (SAMU 192, protocolo BP17)
   • Ventilação assistida com bolsa-valva-máscara com reservatório se a frequência respiratória cair abaixo de 8 por minuto ou se ventilação e oxigenação não se mantiverem (SAMU 192, protocolo AT1)
   • Suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo com comprometimento respiratório ou circulatório exige descompressão imediata por profissional habilitado, conforme técnica e material do serviço, sem aguardar imagem. Não esperar choque descompensado ou todos os sinais clássicos; organizar drenagem definitiva e reavaliar.
   • Avaliar via aérea definitiva em incapacidade de proteger a via aérea, falha de oxigenação/ventilação, deterioração ou Glasgow ≤8 após ressuscitação inicial, considerando contexto e trajetória. O interno aciona e auxilia o operador habilitado.

4. Minuto 2 a 5 — C

   Antes de qualquer outra coisa no C, a perna. O curativo está encharcado: não retire o que está por baixo — aplique um novo curativo por cima do primeiro, com mais pressão manual. Persistindo, torniquete proximal ao ferimento, apertado até o sangramento parar e o pulso distal desaparecer, com a hora escrita em esparadrapo sobre o dispositivo. Torniquete frouxo é pior que torniquete nenhum: ele bloqueia o retorno venoso e mantém o fluxo arterial, e o membro sangra mais. Só então avalie perfusão. Pulso radial presente mas fino, enchimento capilar de 3 segundos, pele fria e úmida, frequência cardíaca de 124: classe II caminhando para III, e a fratura de tíbia não explica sozinha esse quadro. Procure o resto — tórax, abdome, pelve, coxas, chão.

   Prescrição

   • Compressão direta com gaze ou compressa estéril sobre o ferimento, mantida até o sangramento parar; curativo compressivo por cima, sem remover o anterior encharcado (SAMU 192, protocolo AP18)
   • Torniquete comercial, esfigmomanômetro insuflado ou recurso adaptado com pelo menos 10 cm de largura, imediatamente proximal ao ferimento, com hora registrada e idealmente menos de duas horas de permanência (SAMU 192, protocolo AP19)
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos, com coleta na mesma punção: tipagem sanguínea com prova cruzada, hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, coagulograma e gasometria arterial (SAMU 192, protocolo AT4; Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Punção intraóssea após duas tentativas sem sucesso de acesso periférico; na impossibilidade, punção de jugular externa ou dissecção venosa, com preferência pela veia safena (SAMU 192, protocolo AT4)
   • Usar fluidos aquecidos e reposição titulada com controle da hemorragia. Sem lesão cerebral ou medular, a equipe pode adotar PAS de 80–90 mmHg temporariamente até hemostasia; TCE exige evitar hipotensão permissiva e metas próprias, como PAS ≥110 mmHg no percurso ACS 2024, individualizadas.
   • Ácido tranexâmico 1 g, quatro ampolas de 250 mg da solução de 50 mg/mL, diluído em 100 mL de soro fisiológico 0,9% e infundido por via endovenosa em 10 minutos, a 10 mL/min, desde que estejamos dentro de 3 horas do trauma (Protocolo SES-DF, Portaria nº 91 de 2024)
   • Manutenção de ácido tranexâmico 1 g endovenoso em 8 horas, iniciada no hospital após a dose de ataque — é a segunda metade do regime testado no CRASH-2 (Health Technology Assessment, NIHR, 2013)
   • Se a pelve estiver instável ou dolorosa: cinta pélvica ou lençol amarrado sobre os trocânteres, sem repetir a manobra de estabilidade do anel; fratura instável com instabilidade hemodinâmica tem indicação de fixação externa imediata (SAMU 192, protocolo BT15; Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)

5. Minuto 5 a 7 — D e E

   Glasgow com hora anotada, pupilas e glicemia capilar. Ele está em 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, glicemia 118 — e esse 15 vale porque foi medido depois de o oxigênio subir a saturação. Então o E: cortar o que resta da roupa, virar em bloco para ver e palpar o dorso e os processos espinhosos, e cobrir imediatamente. A rotação em bloco é o momento em que a equipe descobre ferimento por projétil no dorso, hematoma lombar e sangue acumulado sob o paciente. É também o momento em que o interno tem uma função concreta e insubstituível: quatro pessoas viram o paciente, e a que segura a cabeça mantém o alinhamento com a coluna. Ofereça-se para uma das mãos.

   Prescrição

   • Escala de Coma de Glasgow e avaliação pupilar (diâmetro, fotorreatividade e simetria), com hora anotada; assimetria acima de 1 mm manda pesquisar sinais focais (SAMU 192, protocolos AT1 e AT5)
   • Glicemia capilar em todo paciente com alteração do nível de consciência (SAMU 192, protocolo AT2)
   • Exposição completa cortando as vestes sem movimentação excessiva, seguida imediatamente de manta térmica aluminizada, retirada de roupa molhada e sala aquecida (SAMU 192, protocolos AT1 e AT4)
   • Sondagem gástrica pela via orogástrica sempre que houver fratura de face ou suspeita de fratura de base de crânio (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Sondagem vesical de demora para monitorar perfusão pela diurese, exceto diante de suspeita de lesão de uretra ou de lesão pélvica — aí não sondar e chamar o urologista (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)

6. Minuto 7 a 15 — adjuntos, analgesia e a segunda volta

   Radiografia de tórax e de bacia na própria sala, FAST à beira do leito, laboratório colhido. A radiografia mostra pneumotórax direito de pequeno volume com fraturas do 6º ao 8º arcos costais; a bacia está íntegra; o FAST não mostra líquido livre. Agora a analgesia, que até aqui esperava porque a dor era informação: com o quadro caracterizado e a decisão de destino encaminhada, tratar dor deixa de mascarar e passa a ajudar — dor intensa aumenta consumo de oxigênio, frequência cardíaca e agitação, e atrapalha tudo o que vem a seguir. E então a segunda volta: refaça a avaliação primária inteira, do A.

   Prescrição

   • Radiografia de tórax em ântero-posterior e radiografia de bacia na sala de choque, no traumatizado contuso multissistêmico hemodinamicamente estável (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • FAST à beira do leito nas quatro janelas: saco pericárdico, espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal e pelve (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Dor leve, de 1 a 4: dipirona sódica 1 g por via endovenosa — 2 mL da solução de 500 mg/mL — ou paracetamol 500 mg por via oral (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Dor moderada, de 5 a 7: tramadol 100 mg por via endovenosa lenta — 2 mL da solução de 50 mg/mL — somado ao analgésico simples (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Dor intensa, de 8 a 10: sulfato de morfina 2 a 10 mg por via endovenosa para 70 kg de peso, ou fentanil 100 a 200 mcg — 2 a 4 mL da solução de 50 mcg/mL —, sempre em infusão lenta, porque a infusão rápida de opioide potente provoca rigidez torácica e laringoespasmo (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Analgesia criteriosa e em doses fracionadas se a pressão sistólica estiver abaixo de 90 mmHg (SAMU 192, protocolo AC37)
   • Anti-inflamatório não hormonal fica fora do traumatizado que sangra: o protocolo o prevê para dor leve em geral, mas no politraumatizado ele soma disfunção plaquetária e queda da perfusão renal a um paciente já hipovolêmico (SAMU 192, protocolo AC37)

7. Minuto 15 a 30 — o destino e a fratura exposta

   Com o quadro caracterizado, o destino se define: drenagem torácica e internação em leito monitorizado, com a perna para o centro cirúrgico em seguida. A fratura exposta, que abriu o atendimento como protagonista, entra agora no lugar certo da fila — e o que decide o desfecho dela não é a rapidez da cirurgia, é a rapidez do antibiótico. Se o hospital não tem cirurgião de sobreaviso, ortopedista ou centro cirúrgico, o destino é transferência regulada, e a regra é estabilizar antes de transportar, sem gastar tempo com imagem que atrase a saída.

   Prescrição

   • Antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração por via endovenosa na fratura exposta, iniciada idealmente na primeira hora após o trauma e em qualquer caso antes de 3 horas — é o fator isolado mais importante na prevenção de infecção; a dose e o esquema seguem a padronização de profilaxia cirúrgica da instituição (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Cobertura da ferida com gaze ou tecido limpo após limpeza com água corrente ou soro fisiológico, imobilização provisória e imobilização definitiva do membro em posição funcional (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Verificação e atualização da cobertura antitetânica (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Exposição de todo o membro para procurar lesões associadas e checagem do estado vascular e neurológico distal antes e depois de qualquer imobilização (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)
   • Acionamento da regulação para transferência quando o serviço não dispuser do recurso definitivo, com estabilização clínica antes do transporte e sem tomografia que atrase a saída (Diretrizes Clínicas do Espírito Santo, 2018)

8. Depois — a avaliação secundária, e o exame que ninguém faz

   A avaliação secundária só começa quando a primária estiver resolvida, e ela é um exame da cabeça aos pés, frente e dorso, somado à entrevista SAMPLA: sintomas, alergias, medicamentos, passado médico e prenhez, líquidos e última refeição, ambiente do evento. Em paciente crítico, algumas etapas podem ser suprimidas, e a qualquer deterioração se retorna à avaliação primária. Vinte e quatro horas depois vem o exame terciário: o reexame completo do paciente já estabilizado, acordado e capaz de apontar onde dói. É nele que aparecem as fraturas de punho, de escafoide e de arcos costais que ninguém viu na noite anterior — não por descuido, mas porque a avaliação primária não foi feita para encontrá-las.

   Prescrição

   • Entrevista SAMPLA com o paciente, familiares ou terceiros; em paciente inconsciente, buscar as informações com quem estava junto (SAMU 192, protocolo AT2)
   • Exame segmentar completo — cabeça e face, pescoço com atenção a distensão jugular e desvio de traqueia, tórax, abdome, pelve, membros com pulsos distais e avaliação motora e sensitiva comparada, e dorso com palpação dos processos espinhosos (SAMU 192, protocolo AT2)
   • Reexame completo em 24 horas, com o paciente acordado e comunicativo, procurando as lesões que a avaliação primária não se propõe a achar

O politraumatizado é o paciente que mais muda de estado por unidade de tempo em todo o hospital, e o exame que você fez há dez minutos descreve um paciente que já não existe. Por isso todos os protocolos repetem a mesma instrução em lugares diferentes: repetir a avaliação primária durante o transporte, retomar a avaliação primária a qualquer deterioração, reavaliar o paciente após cada procedimento. Reavaliar não é caprichar — é a única forma de saber se o que você fez funcionou.

E reavaliar tem uma regra de estrutura que quase ninguém segue: a reavaliação começa no A, sempre, mesmo que o problema tenha aparecido no C. Um paciente que estava estável e ficou hipotenso pode ter perdido a via aérea, pode ter desenvolvido pneumotórax hipertensivo depois que você iniciou ventilação com pressão positiva, ou pode estar sangrando. Começar pela hipótese mais provável em vez de começar pela letra mais rápida é como se perde o paciente que já estava na sua frente.

Na sala de trauma há duas conversas simultâneas e as duas são difíceis. Uma é com a equipe, em voz alta, sobre o que você está vendo. A outra é com um paciente acordado, assustado e sendo despido por estranhos, e com uma família que ainda não sabe de nada. As falas abaixo são para dizer em voz alta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao rapaz da moto. Homem de 24 anos, colisão com automóvel em via de trânsito rápido há quarenta minutos, capacete danificado. Chega acordado, em prancha e colar, com fratura exposta de tíbia direita e curativo encharcado. Escoriação larga no hemitórax direito. Fala em blocos de três palavras. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso antes de encostar nele

   O mecanismo e a fratura exposta indicam trauma maior, mas a primeira decisão é reconhecer ameaça imediata. O curativo encharcado e o rastro de sangue exigem verificar e conter hemorragia externa grave já na chegada. Peço compressão direta e, se necessário para hemorragia ameaçadora no membro, torniquete apropriado com horário registrado, enquanto a equipe avalia via aérea e respiração. O xABCDE evita tanto a distração pela deformidade quanto a omissão de um sangramento exsanguinante.

2. o A, e o que a voz dele já respondeu

   Pergunto o nome. Ele responde. Isso me dá três informações de uma vez: via aérea pérvia, ventilação suficiente para fonar, encéfalo perfundido o bastante para obedecer. O que não me dá: garantia de que continuará assim. Inspeciono a boca, não há sangue nem corpo estranho, não há estridor, o pescoço não tem hematoma em expansão. A estabilização cervical já vinha da rua, e mantenho o colar. O A está resolvido por ora — e vou refazê-lo a cada deterioração.

3. o B, e o achado que muda a noite

   A fala curta, FR de 30 e SpO₂ de 91% sinalizam comprometimento respiratório. Ofereço oxigênio e avalio imediatamente o tórax com a equipe: há assimetria e murmúrio reduzido à direita. Pressão preservada e ausência de sinais clássicos tardios não afastam pneumotórax hipertensivo. A decisão de descomprimir depende da suspeita clínica e da gravidade respiratória ou circulatória, sem esperar choque; ausculta reduzida isoladamente também não justifica punção automática. Organizo ultrassom à beira do leito se houver dúvida e estabilidade suficiente, sem atrasar intervenção, e acompanho a resposta continuamente.

4. o C, e a ordem dentro dele

   Primeiro o que sangra: o curativo da perna encharcou. Não removo — coloco outro por cima e faço compressão manual firme. O sangramento cede, e o torniquete fica preparado, não aplicado. Só então avalio perfusão: pulso radial presente mas fino, enchimento capilar de 3 segundos, pele fria e úmida, frequência 124. Pela tabela, isso é classe II caminhando para III — entre 750 e 1.500 mL perdidos, talvez mais. Dois acessos calibrosos, coleta na mesma punção com tipagem e prova cruzada, e Ringer lactato aquecido a 39 °C titulado por resposta. O socorrista disse 21h14 para o ácido tranexâmico: já foi feito, está anotado, não repito o ataque.

5. como a resposta ao volume muda o que penso

   Aos quinze minutos, frequência 106, pressão 114/76, enchimento capilar de dois segundos e pele aquecendo mostram resposta favorável, mantida na avaliação seguinte. Isso não prova que toda hemorragia cessou: reavalio o foco externo, tórax, abdome, pelve e necessidade de suporte. A estabilidade sustentada permite investigação compatível com os recursos e riscos; melhora transitória seguida de deterioração exige controle hemorrágico e ressuscitação imediatos, sem repetir cristaloide por inércia.

6. o D e o E, sem pular

   Glasgow 15 às 21h58, pupilas isocóricas e fotorreagentes, glicemia 118 — e esse 15 vale porque foi medido depois de a saturação subir. Exponho o resto, viro em bloco com quatro pessoas (eu seguro a cabeça), palpo os processos espinhosos, não há ferimento em dorso nem sangue acumulado sob ele. Cubro imediatamente com manta térmica. A pelve é palpada uma vez, sem dor e sem instabilidade, e eu registro isso no prontuário para que ninguém repita a manobra.

7. os adjuntos, e a decisão

   Radiografia de tórax e de bacia na própria sala, FAST à beira do leito. O tórax mostra pneumotórax direito de pequeno volume com fraturas do 6º ao 8º arcos costais; a bacia está íntegra; o FAST não mostra líquido livre — e eu leio esse FAST negativo pelo que ele é, ausência de líquido neste momento, não ausência de lesão. Como está estável e responde, ele tem indicação de tomografia; se estivesse instável, não sairia da sala. Destino: drenagem torácica, tomografia, leito monitorizado e centro cirúrgico para a perna. E a fratura exposta, que abriu o atendimento como protagonista, recebe agora o que de fato muda o desfecho dela: cefalosporina de primeira geração endovenosa dentro da primeira hora, cobertura da ferida, imobilização em posição funcional, checagem de pulso distal e verificação da cobertura antitetânica.

Agora é outro paciente. Homem de 41 anos, pedreiro, queda de andaime de cerca de 4 metros há trinta minutos, trazido pelo SAMU em prancha e colar. Chega gritando de dor e segurando o antebraço esquerdo, que tem deformidade grosseira e angulação evidente, sem exposição óssea. Diz o próprio nome e a data. Frequência respiratória 30, saturação 90% em ar ambiente, murmúrio vesicular diminuído à direita com expansão assimétrica, traqueia central, jugulares não túrgidas. Pressão 104 por 78, frequência cardíaca 118, pele fria e úmida, enchimento capilar de 3 segundos, pulso radial presente e fino. Glasgow 15, pupilas isocóricas, glicemia 104. Sem sangramento externo visível. Refere dor em hemitórax direito e no antebraço.

1. por que ele é trauma maior antes de qualquer exame

   Ele preenche dois domínios independentes. Mecanismo: queda de altura, impacto violento. Parâmetros vitais: frequência respiratória de 30, acima do corte de 29. Não precisa de mais nada — sala, equipe, avaliação primária completa, e nenhuma fila.

2. o que a lesão que grita não explica

   A fratura de antebraço fechada é a lesão mais visível, a mais dolorosa e a que ele pede que você trate. Ela não explica taquipneia de 30, não explica saturação de 90%, não explica murmúrio diminuído à direita e não explica perda de volume suficiente para deixar a pele fria com enchimento capilar de 3 segundos. Antebraço não sangra litros e não afeta a ventilação. Tudo o que está alterado aponta para outro lugar.

3. a pergunta do B que precisa ser respondida agora

   Murmúrio reduzido e expansão assimétrica podem decorrer de pneumotórax, hemotórax, contusão e lesões associadas. Avaliar gravidade respiratória e circulatória imediatamente. Suspeita consistente de pneumotórax hipertensivo exige descompressão se houver comprometimento grave, sem aguardar hipotensão ou todos os sinais clássicos; imagem só quando puder esclarecer sem atrasar tratamento.

4. os números do C, lidos pela tabela

   Frequência 118, frequência ventilatória 30, pressão ainda normal, pele fria e pegajosa, enchimento capilar acima de 2 segundos, paciente lúcido e ansioso. Isso é classe II entrando em III: entre 750 e 1.500 mL, possivelmente mais, e a pressão de 104 por 78 tem pressão de pulso de 26 mmHg — estreita.

5. conduta

   — sua vez —

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Volte ao motociclista: o problema visível deve ser controlado quando ameaça a vida, enquanto se procura o que ainda não foi visto.

7. Questão integrativa 1

   O rastro de sangue permite adiar a perna até terminar o A?

8. Questão integrativa 2

   Pressão inicialmente normal exclui perda importante?

9. Questão integrativa 3

   É necessário choque descompensado para tratar pneumotórax hipertensivo?

10. Questão integrativa 4

    Glasgow total é suficiente na passagem?

11. Questão integrativa 5

    Melhora após expansão prova hemostasia?

12. Questão integrativa 6

    Qual é a função do interno na avaliação primária?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.