Choque hemorrágico no trauma

Ela chega às 2h10. Mulher, 34 anos, passageira de um carro que bateu de frente com um caminhão em rodovia. Vem consciente, pálida, quieta demais para quem acabou de sair de uma colisão daquelas. Pressão 96 por 74, frequência cardíaca 118, pele fria, enchimento capilar de 3 segundos. O abdome está tenso e dói difusamente. Não há sangramento externo nenhum: nem no chão, nem na maca, nem na roupa. É um caso limpo, e é isso que assusta.

A sequência foi feita direito. Via aérea pérvia, ela fala. Tórax simétrico, murmúrio presente dos dois lados. Dois acessos calibrosos, coleta na mesma punção com tipagem, ácido tranexâmico feito na ambulância às 1h52. Ringer lactato aquecido correndo. FAST à beira do leito: líquido livre no espaço hepatorrenal. O plantonista de cirurgia foi chamado e está vindo de casa — chega em vinte minutos, no melhor cenário.

Depois de mil mililitros de Ringer ela melhora. Pressão 114 por 78, frequência 96, pele aquecendo. A sala respira. Doze minutos depois, 86 por 58, frequência 132, pálida outra vez. Alguém pede mais um litro de soro. Você é o interno, está com o cronômetro na mão desde a porta, e sabe duas coisas que ninguém disse em voz alta: isso é um respondedor transitório, e o próximo litro de cristaloide não vai fazer nada de bom.

A pergunta que decide a noite dela não é quanto volume infundir. É onde está o sangue, quem liga para pedir, e quantos minutos separam este leito da primeira bolsa. Ninguém na sala sabe a resposta dessa última, porque ninguém nunca precisou saber.

Hemorragia é a principal causa evitável de morte no traumatizado, e responde por cerca de 1,5 milhão de mortes por ano no mundo. A palavra que carrega a informação é evitável: não se trata de lesões incompatíveis com a vida, e sim de pacientes que chegaram vivos, foram atendidos e morreram de uma coisa que tem tratamento. O tratamento é controlar o foco e repor sangue, nessa ordem de importância, e o obstáculo quase nunca é conhecimento — é logística.

O tamanho do buraco logístico brasileiro está medido. Em levantamento com 121 profissionais da Sociedade Brasileira de Trauma, conduzido entre abril e junho de 2024 e com os 27 estados representados, apenas 47,9% relataram existir protocolo de transfusão maciça em sua instituição. Mais de 90% ainda usam cristaloide na reposição volêmica de urgência. Aquecedor de líquidos existe em 19% dos serviços; sistema de infusão rápida, em 10%; tromboelastografia ou tromboelastometria, em 5%. Cobertor térmico, que é a intervenção mais barata da lista, aparece em 63,6%. Setenta e sete por cento dos hospitais representados eram públicos.

Leia esses números como uma instrução, não como lamento. A chance de você estar de plantão num serviço que tem protocolo escrito de transfusão maciça é de mais ou menos uma em duas — e a RDC 34 exige esse protocolo escrito de todo serviço que transfunde. Então a primeira pergunta a fazer não é clínica: é se existe protocolo aqui, quem o aciona e por qual ramal. Se existe, você precisa saber isso antes do plantão. Se não existe, você vai pedir bolsa a bolsa, e cada bolsa vai custar um telefonema — o que muda completamente o tempo que você tem de comprar com outras medidas.

E o desfecho, quando o paciente chega nesse ponto, é duro. Num serviço público de referência em trauma no Ceará, entre 306 pacientes atendidos em 2018 com indicação de reposição de urgência, a mortalidade em 24 horas foi de 29,7%; entre os 156 que receberam reposição na proporção de um para um para um, a sobrevida foi de 71,8%. No ensaio que testou a proporção de hemocomponentes, a mediana de tempo até a morte por exsanguinação foi de 106 minutos. Cento e seis minutos é menos que o tempo de uma reunião. É essa a janela em que tudo o que este capítulo descreve precisa acontecer.

Comece pelo que o cristaloide faz e pelo que ele não faz. Ele preenche o continente: sobe a pressão de enchimento, melhora o retorno venoso, e o número do manguito responde. O que ele não carrega é oxigênio, não carrega fatores de coagulação e não carrega plaquetas. Repor com cristaloide um paciente que perdeu sangue é substituir um líquido que coagula e transporta oxigênio por um líquido que não faz nem uma coisa nem outra. Enquanto a perda é pequena, isso é irrelevante e a manobra compra tempo barato. Quando a perda passa de um terço da volemia, cada litro adicional cobra três pedágios ao mesmo tempo: dilui o que restou de fator e de plaqueta, esfria o paciente, e empurra a pressão para cima o suficiente para desalojar coágulos que estavam se formando no foco. O ensaio da proporção de hemocomponentes mediu um desses custos com precisão inesperada: cada 500 mL de cristaloide nas primeiras seis horas se associou a aumento de 9% na incidência de síndrome do desconforto respiratório agudo.

A diluição tem aritmética, e a aritmética explica por que a coagulopatia aparece antes do que a intuição sugere. O Guia de hemocomponentes do Ministério da Saúde registra que os fatores da coagulação caem a níveis críticos depois da perda de cerca de 1,2 volemia, e as plaquetas depois de 2 volemias — mas acrescenta a frase que muda o cálculo: a reposição com cristaloide na abordagem inicial agrava esse efeito, e a coagulopatia pode estar presente com perda acima de 40% da volemia mesmo antes de qualquer hemocomponente ser infundido. Ou seja: a coagulopatia do trauma não é só diluição do que você infunde. É consumo no próprio foco, hiperfibrinólise desencadeada pelo trauma, e disfunção endotelial — e a diluição entra por cima disso tudo, como agravante evitável.

A hipotermia é o vértice mais barato de prevenir e o mais caro de reverter, e a conta cabe num guardanapo. O corpo humano armazena calor a cerca de 3,5 quilojoules por quilo por grau; um litro de líquido precisa de aproximadamente 4 quilojoules por grau para se aquecer. Infundir um litro de cristaloide a 22 °C num adulto de 70 kg exige do corpo cerca de 60 quilojoules, o que derruba a temperatura central em torno de 0,24 °C. Quatro litros derrubam quase um grau. E um litro de hemocomponente que saiu da geladeira a 4 °C custa cerca de 0,54 °C — mais que o dobro, pela mesma razão trivial de que a diferença de temperatura é maior. Dois litros de sangue frio, que é o que uma primeira rodada de protocolo entrega, valem por volta de um grau inteiro. Some a sala refrigerada, a roupa cortada, o corpo exposto e a perda evaporativa do abdome aberto, e a queda de 37 °C para menos de 36 °C acontece sem que ninguém tenha feito nada de errado — a não ser deixar de aquecer.

Por que meio grau importa? Porque as enzimas da cascata trabalham a 37 °C e perdem eficiência abaixo disso, e porque a função plaquetária também cai. O detalhe cruel é que o coagulograma não denuncia: o laboratório aquece a amostra a 37 °C antes de rodar o teste. O exame descreve um paciente que existiria se ele estivesse quente. Abaixo de 36 °C já se define hipotermia no traumatizado, e o limiar baseado em evidência para começar a reaquecer é qualquer temperatura abaixo de 37 °C. Abaixo de 33 °C, a mortalidade descrita chega a 100%.

A acidose fecha a terceira ponta pelo caminho da perfusão: menos oxigênio no tecido, metabolismo anaeróbio, lactato acumulado, pH em queda — e as mesmas enzimas, já lentas pelo frio, ficam lentas de novo pelo meio ácido. A acidose do choque hemorrágico não se trata com bicarbonato: trata-se restaurando perfusão e parando o sangramento. Bicarbonato corrige o número sem corrigir a causa, e o número corrigido tira de você o marcador que estava funcionando.

O quarto vértice foi promovido recentemente, e é o que mais escapa do interno: o cálcio. Toda bolsa é anticoagulada com citrato, que é um quelante de cálcio — foi para impedir a coagulação dentro da bolsa que ele está lá. Infundido no paciente, continua fazendo o mesmo com o cálcio iônico circulante. O fígado metaboliza citrato depressa, mas um fígado hipoperfundido, isquêmico ou previamente doente não dá conta. Cerca de 55% dos traumatizados chegam hipocalcêmicos antes de qualquer transfusão, e a transfusão piora. O cálcio iônico é cofator obrigatório de várias etapas da cascata — é literalmente o fator IV — e ainda é necessário à contratilidade miocárdica e ao tônus vascular: o paciente hipocalcêmico sangra mais, responde menos a vasopressor e faz arritmia. Foi assim que o triângulo virou losango.

Junte tudo e o desenho fica claro. Cada vértice piora os outros, e o motor que gira o circuito é o sangramento que continua. Nenhuma das quatro correções para o circuito sozinha — elas ganham tempo. Quem para o circuito é o controle do foco: o centro cirúrgico, a angiografia, a compressão que funciona. Daí a consequência que parece contraintuitiva: repor bem é o que permite ao paciente chegar vivo à mesa, não o que substitui a mesa. Quando a reposição vira a estratégia inteira, ela deixa de ser tratamento e passa a ser o modo mais lento de perder o paciente.

O paciente que precisa de sangue quase nunca chega com um rótulo dizendo isso. Ele chega como um choque que ainda não se declarou, e a apresentação varia menos pela lesão do que pelo tipo de corpo que a sofreu. As quatro formas abaixo são as que mais atrasam a decisão.

O respondedor transitório, que é o achado e não o susto

Melhora com o volume e volta a piorar em minutos. É a apresentação mais importante deste capítulo, porque é a única que diz, sem imagem nenhuma, que o sangramento continua acontecendo agora. Quem responde e se mantém teve uma perda que já parou; quem não responde a nada está exsanguinando ou tem outra fisiologia junto; quem responde e recai está perdendo tanto quanto você repõe.

O erro previsível é ler a melhora como resolução e desmobilizar a equipe. Vinte minutos depois, com o cirurgião dispensado e o banco de sangue não avisado, o paciente recai — e tudo recomeça do zero, com menos margem. A melhora do respondedor transitório é uma janela de validade curta, que serve para levar o paciente ao lugar onde o foco será controlado. A conduta que ela dispara não é mais cristaloide; é hemocomponente e cirurgião na sala.

A pergunta deste bloco não é qual exame fecha o diagnóstico — o diagnóstico é clínico e já foi feito. É outra: quais informações mudam a próxima ação nos próximos trinta minutos, e quais delas chegam a tempo de mudar alguma coisa. Exame que volta depois da decisão não é exame, é registro histórico.

Há uma segunda regra, específica deste cenário. Todo exame aqui compete com o relógio de duas coisas ao mesmo tempo: o sangue que precisa ser pedido e o foco que precisa ser controlado. Um exame que atrasa qualquer um dos dois tem que valer muito.

Os dois gatilhos que preveem, e o que os separa

Definir transfusão maciça depois que ela aconteceu é fácil e inútil. O Guia do Ministério lista quatro definições, e todas olham para trás: reposição equivalente a uma volemia em 24 horas; 50% da volemia em 3 horas; perda de 1,5 mL por quilo por minuto por pelo menos 20 minutos; e mais de 4 unidades de concentrado de hemácias em 1 hora. Só a última é útil à beira do leito, e mesmo ela exige que uma hora já tenha passado.

O que serve na sala são os três gatilhos prospectivos. O índice de choque é frequência cardíaca dividida pela pressão sistólica, com corte em 1,0 — a conta mais barata do plantão e a que menos depende de julgamento. O escore Assessment of Blood Consumption tem quatro itens de um ponto cada — mecanismo penetrante, pressão sistólica igual ou abaixo de 90 mmHg, frequência cardíaca igual ou acima de 120 bpm e FAST positivo — e ativa com 2 pontos ou mais; na experiência publicada de um serviço público de referência em trauma no Ceará, esse corte teve especificidade de 86% e sensibilidade de 75%. E o limiar crítico de administração, que é a necessidade de pelo menos 3 unidades de hemácias em uma hora, descreve o paciente que consome sangue mais rápido do que o serviço repõe pedido a pedido — o que significa mudar de bolsas avulsas para protocolo contínuo.

Repare no que os três têm em comum: nenhum depende de imagem ou de laboratório que demore, e todos podem ser calculados na porta. Não é coincidência — eles existem para que o telefonema saia antes de o paciente estar em classe IV.

Trate a fisiologia e o foco em paralelo. Protocolos organizam a entrega inicial, mas composição de pacotes, velocidade, equivalência de plaquetas e crioprecipitado variam entre serviços e devem ser conferidas, sem transformar a logística de um hospital em regra universal.

1. 1Reconhecer sangramento ameaçador e tendência clínica; escores apoiam, mas não substituem a decisão nem devem atrasar a ativação.
2. 2Acionar simultaneamente controle hemorrágico, agência transfusional e equipe; colher identificação e amostras sem atrasar liberação emergencial necessária.
3. 3Iniciar o protocolo disponível de sangue total ou componentes balanceados, passando a reposição guiada por exames e resposta assim que possível.
4. 4Limitar cristaloide, aquecer com equipamento apropriado e monitorar temperatura e cálcio ionizado, corrigindo para a faixa normal do laboratório.
5. 5Acompanhar hemoglobina, coagulação, plaquetas, fibrinogênio e perfusão; não aguardar limiar isolado para tratar exsanguinação.
6. 6Reavaliar necessidade de cada componente e desativar o protocolo quando hemostasia e resposta permitirem, comunicando a mudança e prevenindo desperdício.

O regulamento técnico e a RDC 34 limitam a infusão de cada hemocomponente a 4 horas pelo risco de proliferação bacteriana. Ao atingir esse prazo, interrompa a transfusão e descarte a bolsa conforme o protocolo. No choque hemorrágico, aproximar-se desse limite também exige conferir se a velocidade atende à necessidade de reposição.

Não adicione medicamentos à bolsa nem os infunda na mesma linha do hemocomponente. A exceção prevista é o cloreto de sódio a 0,9%, em situações específicas. O cálcio exige acesso separado; planeje as vias desde o atendimento inicial.

As definições retrospectivas de transfusão maciça usam volumes e números de unidades que não são diretamente intercambiáveis. Concentrado de hemácias e sangue total têm volumes distintos por unidade, e as estimativas de volemia também variam. Este capítulo usa 70 mL/kg nos cálculos apresentados. À beira do leito, ative o protocolo pela necessidade prevista e pela evolução clínica, sem esperar atingir uma definição retrospectiva.

A proporção 1:1:1 não corresponde a volumes iguais. Uma unidade de plaquetas por aférese equivale a um pool de 4–6 unidades randômicas. Confirme com a agência transfusional a apresentação e a composição dos pacotes; pedir apenas “uma de cada” pode produzir reposição desequilibrada.

A linha do tempo abaixo é a da mulher de 34 anos da colisão frontal: trauma abdominal fechado, FAST positivo no espaço hepatorrenal, respondedora transitória, num hospital onde a agência transfusional fica dois andares acima e o cirurgião vem de casa. Cada marco traz o que se faz e a prescrição por extenso. Duas coisas atravessam a linha inteira. A primeira é que acionar não é pedir: acionar é abrir um fluxo contínuo que só para quando alguém o desliga. A segunda é que quase tudo o que o interno faz aqui é tempo — e tempo, neste capítulo, é a única coisa que não se repõe.

1. Minuto 0 — o gatilho, e o telefonema

   Aos 86/58 mmHg e 132 bpm, o índice de choque é 132/86 = 1,53. O ABC soma três pontos: PAS ≤90, frequência ≥120 e FAST positivo; o mecanismo fechado não pontua. A deterioração após resposta inicial já sustenta acionar protocolo de hemorragia maciça e controle do foco, sem depender de completar um escore. O interno deve comunicar imediatamente a evolução e auxiliar o médico responsável e a equipe transfusional.

   Prescrição

   • Ativação do protocolo de transfusão maciça por contato telefônico ou presencial com a agência transfusional, informando nome completo e data de nascimento da paciente, tipo e localização do sangramento, setor onde está sendo atendida e nome e número do conselho do médico prescritor (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Acionamento simultâneo da equipe cirúrgica e da equipe de enfermagem pelo médico responsável, e não em sequência (Protocolo institucional de hemorragia maciça, Hospital Governador Celso Ramos)
   • Coleta imediata de amostra para testes pré-transfusionais em tubo de EDTA, com identificação positiva à beira do leito por dois profissionais — um fala o nome completo em voz alta e o outro confere com a etiqueta (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Coleta, na mesma punção, de hemograma, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, gasometria arterial, cálcio iônico, lactato e potássio (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Suspensão da infusão de cristaloide como estratégia de reposição a partir deste ponto — a fase de cristaloide aquecido pertence ao atendimento inicial e termina quando o hemocomponente entra (Protocolos de Suporte Avançado de Vida, SAMU 192, protocolo AT4; Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2024)

2. Minuto 0 a 5 — a fase cega, enquanto ninguém sabe o tipo dela

   Nesta janela não existe informação imuno-hematológica nenhuma, e a decisão é de regulamento, não de julgamento. Ela é mulher e está em idade fértil: sai O RhD negativo, e esse ponto não se negocia por escassez de estoque. O termo de responsabilidade é assinado pelo médico responsável; em emergência a assinatura pode vir depois, desde que a solicitação escrita alcance a agência transfusional antes do fim do plantão. E a bolsa vem com um rótulo dizendo que saiu sem os testes concluídos — o rótulo não é burocracia, é o aviso de que qualquer reação febril nos próximos minutos precisa ser lida como possível incompatibilidade.

   Prescrição

   • Concentrado de hemácias O RhD negativo, 1 a 2 unidades por dose, liberadas sem prova de compatibilidade, com teto de 600 mL de hemácias por pedido nessa modalidade (Portaria de Consolidação nº 5/2017, Anexo IV, Art. 170, § 4º; HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Termo de responsabilidade assinado pelo médico responsável pela paciente, afirmando expressamente o conhecimento do risco e a concordância com o procedimento (Portaria de Consolidação nº 5/2017, Anexo IV, Art. 170, III; RDC/Anvisa nº 34/2014, roteiro de inspeção, item 5.2.1)
   • Infusão simultânea de duas unidades em dois acessos calibrosos, com equipo dotado de filtro que retenha coágulos e agregados; velocidade livre, definida pela gravidade (RDC/Anvisa nº 34/2014, Art. 143; HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Conferência à beira do leito antes de instalar cada bolsa: identificação da receptora, rótulo da bolsa, dados da etiqueta de liberação, validade, inspeção visual e verificação dos sinais vitais (RDC/Anvisa nº 34/2014, Art. 142)
   • Acompanhamento dos 10 primeiros minutos de cada transfusão à beira do leito, pelo profissional que a instalou (RDC/Anvisa nº 34/2014, Art. 143, parágrafo único)
   • Registro no prontuário de data, horário de início e término, sinais vitais no início e no término, origem e identificação de cada bolsa e identificação do profissional que realizou o procedimento (RDC/Anvisa nº 34/2014, Art. 144)

3. Minuto 5 a 20 — a rodada completa, e o cálcio que ninguém lembra

   A primeira caixa completa chega com hemácia, plasma e plaqueta em proporção próxima de um para um para um. O plasma demorou porque precisou descongelar; se não tivesse sido pedido no primeiro telefonema, estaria começando a descongelar agora. Enquanto a rodada corre, entra o cálcio, por via própria — nada além de soro fisiológico a 0,9% pode dividir a linha com o hemocomponente. Cada 500 mL de bolsa carrega citrato suficiente para derrubar o cálcio iônico de uma paciente que já tinha metade da chance de estar hipocalcêmica antes de qualquer transfusão.

   Prescrição

   • Rodada de hemocomponentes em proporção próxima de 1:1:1, com liberação contínua e ininterrupta pela agência transfusional até a suspensão do protocolo (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Fase cega expandida com 2 concentrados de hemácias, 2 unidades de plasma fresco congelado e 1 pool de plaquetas, antes de qualquer resultado laboratorial (Protocolo institucional de hemorragia maciça, Hospital Governador Celso Ramos)
   • Plasma fresco congelado 10 a 20 mL/kg — em 70 kg, 700 a 1.400 mL, ou cerca de 4 a 8 unidades — com teto de 400 mL por pedido liberado sem prova de compatibilidade (Guia para o uso de hemocomponentes, 2015; HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Concentrado de plaquetas: 1 pool, 1 unidade por aférese ou 4 a 6 unidades randômicas por dose de adulto, sem aquecer (Guia para o uso de hemocomponentes, 2015)
   • Gluconato de cálcio a 10%, 10 a 20 mL por via endovenosa para cada 500 mL de hemocomponente transfundido, em acesso separado da bolsa — 1 ampola de 10 mL contém 1 g do sal e 93 mg de cálcio elementar (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Alternativa em paciente com função hepática anormal: cloreto de cálcio a 10%, 2 a 5 mL por via endovenosa para cada 500 mL de hemocomponente — 1 ampola de 10 mL contém 273 mg de cálcio elementar, quase o triplo do gluconato (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Aquecimento dos componentes em aquecedor próprio, dotado de termômetro visível e alarme sonoro e visual, sob protocolo escrito do serviço — nunca em banho improvisado, e nunca para plaquetas (Portaria de Consolidação nº 5/2017, Anexo IV, Art. 197; Guia para o uso de hemocomponentes, 2015)
   • Manta térmica, remoção de roupas úmidas, elevação da temperatura da sala e cobertura de todo segmento que não estiver sendo examinado (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2024)

4. Minuto 20 a 30 — a pressão que se persegue enquanto o foco não fecha

   Durante hemorragia ainda não controlada, a reposição procura preservar perfusão sem aumentar desnecessariamente o sangramento. A equipe pode usar PAS de 80–90 mmHg temporariamente em trauma selecionado sem lesão cerebral ou medular. Essa estratégia não se aplica ao TCE, no qual se evitam episódios de hipotensão e se usam metas próprias, em geral PAS ≥110 mmHg no percurso ACS 2024, individualizadas. Reavaliar perfusão e resposta junto com controle do foco; um número de pressão não prova ressuscitação completa.

   Prescrição

   • Enquanto sangra, individualizar metas: hipotensão permissiva de PAS 80–90 mmHg pode ser usada em trauma selecionado sem lesão cerebral ou medular. TCE pede proteção da perfusão cerebral, com metas próprias; PAS apenas acima de 90 não é alvo suficiente do percurso atual.
   • Hipotensão permissiva contraindicada na presença de traumatismo cranioencefálico, em qualquer alvo — a lesão cerebral secundária por hipoperfusão não é reversível (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2024)
   • Reposição com hemocomponente, e não com cristaloide, a partir da ativação: cada 500 mL de cristaloide nas primeiras seis horas se associou a aumento de 9% na síndrome do desconforto respiratório agudo. Onde faltar componente, cristaloide balanceado em bolus pequenos, como ponte e nunca como estratégia (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2024, citando o ensaio PROPPR)
   • Vasopressor não substitui volume no choque hemorrágico: eleva o número sem repor o que saiu nem conter a perda

5. Minuto 30 a 45 — os exames voltam, e a rodada deixa de ser cega

   Fibrinogênio cai precocemente na hemorragia grave. Repor diante de concentração ≤150 mg/dL ou deficiência funcional no teste viscoelástico, com dose inicial usual equivalente a 3–4 g e ajuste pela resposta. Conferir com a agência transfusional a equivalência do crioprecipitado disponível. Repor plaquetas conforme sangramento, contagem e sítio, corrigir cálcio ionizado e manter aquecimento apropriado. Não aguardar fibrinogênio abaixo de 100 mg/dL nem uma rodada predeterminada para reconhecer a deficiência.

   Prescrição

   • Na hemorragia importante, repor fibrinogênio diante de concentração ≤1,5 g/L (150 mg/dL) ou deficiência funcional no teste viscoelástico, conforme protocolo. Dose inicial usual de 3–4 g de concentrado de fibrinogênio ou equivalente em crioprecipitado, com equivalência confirmada pela agência transfusional e reavaliação; não esperar cair abaixo de 100 mg/dL.
   • Orientar plaquetas pelo sangramento, exames e sítio: em geral manter >50.000/µL, com meta mais alta, frequentemente >100.000/µL, no TCE. Conferir protocolo e resposta, sem confundir pool, unidade randômica e unidade por aférese.
   • Plasma fresco congelado adicional pelo tempo de protrombina acima de 1,5 vez o controle, com a mesma dose de 10 a 20 mL/kg (Guia para o uso de hemocomponentes, 2015)
   • Gluconato de cálcio a 10%, 10 a 30 mL por via endovenosa pela hipocalcemia grave com cálcio iônico abaixo de 1 mmol/L, cada ampola de 10 mL infundida em 5 a 10 minutos, sem ultrapassar 2 mL por minuto, seguida de infusão contínua de 0,5 mg/kg/hora, que pode chegar a 2 mg/kg/hora (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Reaquecimento ativo por estar abaixo de 37 °C: aquecedor de líquidos para tudo que for infundido, manta térmica sobre o tronco, sala aquecida (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2024)
   • Correção da acidose pelo tratamento do choque, e não por bicarbonato de rotina — bicarbonato fica reservado a casos especiais, porque a acidose aqui decorre de hipoperfusão (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Atenção à hipercalemia em paciente com disfunção renal ou recebendo hemácias estocadas há mais de 10 dias ou irradiadas há mais de 24 horas (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)

6. Minuto 45 — a decisão de parar de repor e ir operar

   Ela recebeu seis unidades de hemácia, quatro de plasma e um pool de plaquetas em quarenta e cinco minutos, e continua em 88 por 60 com frequência de 128. Esse é o ponto em que a resposta correta deixa de ser uma prescrição. Reposição não fecha vaso: ela mantém o paciente vivo enquanto alguém fecha. Consumo acima de três unidades por hora com foco intraperitoneal identificado e não controlado é indicação cirúrgica, e o que a reposição está fazendo agora é comprar o tempo do transporte até a mesa. Sem centro cirúrgico ou cirurgião, a mesma conclusão aponta para a regulação: estabilizar e transferir, com a equipe do destino avisada. O que não existe é a terceira opção de continuar repondo e ver no que dá.

   Prescrição

   • Encaminhamento imediato ao centro cirúrgico pela combinação de trauma abdominal contuso, FAST positivo, instabilidade hemodinâmica e resposta transitória ao volume — o detalhamento da técnica de controle de danos pertence ao capítulo próprio
   • Manutenção do protocolo de transfusão maciça durante o transporte e dentro da sala cirúrgica, sem interrupção do fluxo de pacotes (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Acionamento da regulação para transferência quando o serviço não dispuser de cirurgião ou centro cirúrgico, com estabilização antes do transporte e sem exame de imagem que atrase a saída
   • Continuidade da reposição de cálcio e do aquecimento durante todo o transporte — as duas medidas que mais são esquecidas quando o paciente sai da sala
   • Comunicação escrita e verbal, a quem receber o caso, de quantas unidades de cada componente já foram infundidas e a que horas, e de que houve liberação sem prova cruzada

7. Depois — desativar o protocolo, e devolver o que sobrou

   O protocolo é caro em duas moedas: sangue, que é finito e que o serviço não fabrica, e atenção da agência transfusional, que interrompe outras atividades para dedicar um técnico ao caso. Por isso ele tem que ser desligado explicitamente, em voz alta — e o critério é o conjunto de metas laboratoriais somado ao fato mais importante de todos: o sangramento parou. Componente que ficou menos de 30 minutos fora da temperatura controlada volta à agência e é reaproveitado; passado o prazo, é descarte.

   Prescrição

   • Desativação formal do protocolo quando: hemoglobina acima de 8 g/dL, tempo de protrombina abaixo de 1,5 vez o controle, plaquetas acima de 50.000 a 100.000/µL, fibrinogênio acima de 150 mg/dL e sangramento controlado (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Devolução dos componentes não utilizados à agência transfusional dentro de 30 minutos fora da temperatura ou da agitação controlada (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Conclusão das provas pré-transfusionais mesmo depois de a transfusão ter terminado, com notificação imediata ao médico assistente diante de qualquer anormalidade (Portaria de Consolidação nº 5/2017, Anexo IV, Arts. 170, IV, e 171)
   • Regularização da documentação: solicitação escrita do que foi pedido verbalmente até o fim do plantão, e assinatura do termo de responsabilidade e do comunicado de resultado de prova cruzada quando couber (HC-UFMG, Protocolo Assistencial nº 307)
   • Notificação de evento adverso transfusional para investigação e registro, e discussão do caso no comitê transfusional da instituição, que é o fórum onde as solicitações de emergência são avaliadas (RDC/Anvisa nº 34/2014, Arts. 145, 146 e 147)

Reavaliar aqui tem um significado estreito: é responder, a cada rodada, uma pergunta binária — o que eu infundi ficou dentro do paciente, ou saiu pelo mesmo buraco? Todo parâmetro abaixo existe para responder isso mais cedo do que a pressão responderia.

E há uma segunda camada, que é a do processo. Bolsa infundida sem hora anotada, componente pedido e não recebido, aquecedor desligado, cálcio prescrito e não instalado: são falhas de execução, não de conhecimento, e são as que mais matam em protocolo de transfusão maciça. Alguém precisa estar olhando para elas, e esse alguém costuma ser quem tem as mãos livres.

Neste cenário há três conversas simultâneas, e uma delas quase nunca é ensinada: a que se tem com a agência transfusional, que é uma pessoa do outro lado de um telefone tomando decisões técnicas com base no que você disser. As falas abaixo são para dizer em voz alta, na ordem em que costumam aparecer.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à mulher de 34 anos. Colisão frontal em rodovia, passageira, chegada às 2h10. Consciente, pálida, abdome tenso e doloroso, sem sangramento externo. Pressão 96 por 74, frequência 118, enchimento capilar de 3 segundos. FAST com líquido livre no espaço hepatorrenal. Ácido tranexâmico feito às 1h52 na ambulância. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que penso na chegada, antes de qualquer bolsa

   Trauma contuso com abdome doloroso, taquicardia, pele fria e FAST positivo. Índice de choque na chegada: 118 dividido por 96, ou seja 1,23 — já acima de 1. Escore Assessment of Blood Consumption: mecanismo contuso não pontua, pressão sistólica de 96 não pontua, frequência de 118 fica logo abaixo do corte de 120 e não pontua, FAST positivo pontua. Um ponto. Não atinge o corte de dois. E ainda assim eu não vou relaxar: o índice de choque já disse o que o escore ainda não diz, e a lesão está identificada num compartimento que a minha mão não alcança. Aviso o banco de sangue que vem trauma maior, mando colher a amostra pré-transfusional agora, e chamo o cirurgião.

2. a primeira carga, e o que ela responde

   Mil mililitros de Ringer lactato aquecido, e ela melhora: 114 por 78, frequência 96, pele aquecendo. O erro possível aqui é achar que resolveu. O que eu tenho não é um desfecho, é o começo de uma pergunta — e ela só se responde na reavaliação seguinte. Marco a hora, 2h25, anoto os quatro números, não dispenso ninguém e não peço tomografia.

3. a recaída, e o telefonema que ela dispara

   Às 2h37, pressão 86/58 e frequência 132 após melhora transitória indicam deterioração. Com FAST positivo e mecanismo compatível, a suspeita de hemorragia intra-abdominal em curso é alta. Índice de choque 1,53 e ABC de três pontos reforçam a necessidade, mas o protocolo não deve esperar esses cálculos. Aciono agência transfusional, enfermagem e equipe cirúrgica em paralelo e reduzo dependência de cristaloide, priorizando sangue e hemostasia.

4. qual sangue sai, e por que esse

   Ela é mulher e tem 34 anos, portanto está em idade fértil: hemácias O RhD negativo, e esse é um dos poucos pontos em que a escassez de estoque não é argumento. Assino o termo de responsabilidade da liberação sem prova cruzada, sabendo que as provas continuam sendo feitas e que qualquer anormalidade me será comunicada. Confiro cada bolsa à beira do leito antes de instalar — identificação dela, rótulo, etiqueta, validade, inspeção visual, sinais vitais — e fico os dez primeiros minutos ali. Duas unidades correm ao mesmo tempo, nos dois acessos.

5. o que eu faço enquanto a rodada corre

   Três coisas que não são bolsa e que ninguém vai lembrar por mim. Cálcio: gluconato de cálcio a 10%, 20 mL, em acesso separado, porque nada além de soro fisiológico pode dividir linha com o hemocomponente, e porque cada 500 mL de bolsa traz citrato quelando o cálcio dela. Calor: aquecedor ligado para tudo menos plaqueta, manta térmica sobre o tronco, roupa molhada fora, sala aquecida. E registro: uma linha por bolsa, com hora de início e término e sinais vitais nos dois momentos.

6. o laboratório volta, e o que ele muda

   Hemoglobina 6,8; plaquetas 88 mil; TP 1,8 vez o controle; fibrinogênio 92 mg/dL; cálcio iônico 0,94 mmol/L; lactato 5,1; temperatura 35,4 °C. Há hipofibrinogenemia, hipocalcemia e hipotermia relevantes: peço reposição dirigida e aquecimento enquanto se controla a hemorragia. Não preciso aguardar fibrinogênio abaixo de 100 para intervir — a referência atual usa ≤150 mg/dL ou deficiência funcional. A dose de crioprecipitado depende do conteúdo do produto e do protocolo, conferidos com a agência transfusional.

7. a decisão, que não é uma prescrição

   2h55. Seis unidades de hemácia, quatro de plasma, um pool de plaquetas, e ela em 88 por 60 com frequência 128. Ela consumiu mais de três unidades em menos de uma hora, tem foco intraperitoneal identificado e não controlado, e não sustenta a pressão. A conduta certa aqui não tem dose: é centro cirúrgico agora, com o protocolo seguindo aberto durante o transporte e dentro da sala. Se este hospital não tivesse cirurgião, a conduta seria a mesma decisão com outro endereço — regulação, transferência com ela estabilizada, e a equipe do destino avisada de tudo o que já entrou e a que horas.

Agora é outro paciente. Homem de 52 anos, hipertenso, em uso de atenolol, vítima de ferimento por arma branca em flanco esquerdo há vinte e cinco minutos. Chega andando, apoiado por um amigo, com um curativo improvisado. Está lúcido, ansioso, pele fria e úmida. Pressão 104 por 86, frequência cardíaca 104 bpm, frequência respiratória 26, enchimento capilar de 3 segundos, saturação 96% em ar ambiente. Abdome doloroso à palpação do flanco esquerdo, sem defesa franca. FAST com líquido livre no espaço esplenorrenal. Não há sangramento externo importante no curativo. Hemoglobina de chegada: 12,6 g/dL. O hospital é de médio porte, tem agência transfusional no próprio prédio e cirurgião de sobreaviso, que está a vinte e cinco minutos.

1. por que nem a hemoglobina nem a frequência tranquilizam

   Hematócrito e hemoglobina só começam a cair uma a duas horas depois do início da hemorragia aguda, porque no primeiro momento se perde plasma e hemácia na mesma proporção: vinte e cinco minutos de sangramento produzem hemoglobina normal em quem já perdeu bastante. E ele toma atenolol, de modo que o betabloqueio corta o principal sinal precoce do choque — uma frequência de 104 aqui pode corresponder a bem mais em alguém sem a droga. Pela mesma razão, 104 por 86 num hipertenso de longa data pode ser hipotensão relativa. Sobram os sinais que ele não controla: pele fria e úmida, enchimento capilar de 3 segundos, taquipneia de 26, pressão de pulso estreita em 18 mmHg.

2. os dois gatilhos, calculados

   Índice de choque: 104 dividido por 104 é exatamente 1,00 — atinge o corte. Escore Assessment of Blood Consumption: mecanismo penetrante pontua; pressão sistólica de 104 não pontua; frequência de 104 não pontua; FAST positivo pontua. Dois pontos, que é o corte de ativação. Os dois gatilhos disparam, e nenhum deles precisou de exame que demore.

3. o que já foi feito e não precisa ser refeito

   A sequência do atendimento inicial já rodou: via aérea pérvia, tórax simétrico, dois acessos calibrosos com coleta na mesma punção, cristaloide aquecido iniciado, ácido tranexâmico dentro da janela. O que muda daqui em diante não é a sequência — é a natureza do que se infunde e o fato de que existe um foco em compartimento que a mão não alcança.

4. conduta

   — sua vez —

5. Continuidade do caso e prática do internato

   A melhora da mulher após uma rodada não encerra o caso: acompanhe se o foco foi controlado e se a resposta se mantém.

6. Questão integrativa 1

   Quanto soma o ABC no momento de 86/58, FC 132 e FAST positivo?

7. Questão integrativa 2

   É necessário esperar o escore para pedir sangue?

8. Questão integrativa 3

   O mesmo pacote de bolsas serve para todos os hospitais?

9. Questão integrativa 4

   Fibrinogênio de 120 mg/dL em sangramento importante permite esperar até 100?

10. Questão integrativa 5

    Por que vigiar cálcio ionizado durante transfusão?

11. Questão integrativa 6

    Quando a pressão melhora, termina a ressuscitação?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.