Trauma de pescoço

Sexta-feira, 22h50. Hospital regional de 120 leitos no interior, referência para seis municípios, a cento e setenta quilômetros do hospital estadual que tem cirurgião vascular e endoscopia de plantão. Tem tomógrafo, e o técnico está na escala até meia-noite. Tem cirurgião geral em sobreaviso, que mora a doze minutos. Você é o interno da noite.

Jandir Camilo, 26 anos, ajudante de pedreiro, chega andando, apoiado no irmão. Ele mesmo tira a mão do pescoço para te mostrar: um corte de uns três centímetros na face lateral esquerda, um pouco acima da altura do pomo de adão, com sangue seco na camisa e um filete que ainda escorre devagar. Ele fala com você em frases inteiras. Diz que foi uma discussão na rua, que foi faca, que aconteceu há uns quarenta minutos. Pergunta se vai precisar levar ponto.

A pressão é 128 por 78. Frequência cardíaca 96. Saturação 97% no ar ambiente. Ele está orientado, anda, engole a própria saliva sem esforço, move os quatro membros. Se você fosse descrever esse paciente no prontuário em uma frase, sairia a frase mais perigosa da medicina de emergência: paciente em bom estado geral, lúcido, orientado, hemodinamicamente estável.

A técnica de enfermagem, que está no serviço há onze anos, olha o curativo e faz uma pergunta que parece administrativa: "quer que eu já separe o material de sutura?". A resposta certa não é sim nem não. A resposta certa é uma pergunta anterior, e ela é a única pergunta deste capítulo: esse corte atravessou o platisma?

Enquanto você pensa, o telefone da sala toca. É a regulação avisando que vem outro paciente, chegada estimada em vinte minutos: adolescente de 17 anos, encontrado em casa pela mãe pendurado por um cinto na estrutura do beliche, retirado por ela em menos de dois minutos, chegou a ficar mole, voltou a respirar sozinho e agora está acordado, chorando e falando. A regulação usa a palavra que vai te enganar se você deixar: "está bem". Os dois pacientes desta noite vão chegar conversando. Nenhum dos dois está resolvido.

Ferimento cervical é doença de homem jovem e de horário noturno, e as duas maiores séries brasileiras publicadas concordam nisso com uma precisão incômoda. Em Curitiba, o Hospital Universitário Cajuru varreu 487.128 prontuários de emergência entre 1996 e 2001 e isolou 191 pacientes com lesão cervical exclusiva: 164 deles, ou 86%, eram homens, e a idade média foi de 28 anos, com extremos de 10 e 72. Em São Paulo, no hospital municipal do Campo Limpo, uma série de 39 pacientes operados entre 2001 e 2009 encontrou 33 homens, ou 84,6%, e exatamente a mesma média de 28 anos. O horário de maior admissão em Curitiba foi entre 20h e 4h. Isso tem consequência de escala: o ferimento cervical chega quando o hospital está com a equipe reduzida, e quem recebe é frequentemente quem tem menos tempo de casa.

O mecanismo divide o campo ao meio no Brasil, e essa é a diferença mais importante em relação ao que se lê na literatura de língua inglesa. Na série de Curitiba, entre os 191 pacientes, 90 ferimentos (47%) foram por arma de fogo e 88 (46%) por arma branca — praticamente empatados —, com 8 mordeduras de cão e 5 de outras causas. Nas séries norte-americanas citadas pelos próprios autores, a arma de fogo chega a 74%. A leitura prática é que, no pronto-socorro brasileiro, a faca é tão provável quanto a arma de fogo, e ela não é o mecanismo benigno da dupla: é o mecanismo que mais frequentemente deixa o paciente vivo, acordado e conversando na sua frente com uma lesão de estrutura nobre por baixo.

Ainda sobre mecanismo, um aviso de leitura que vale para o resto da sua vida profissional. A série paulista afirma, no resumo, nos resultados e na conclusão, que a principal causa de ferimento cervical penetrante foi o projétil de arma de fogo, com 19 casos (48,72%) — e a própria Tabela 1 do artigo, na mesma página, lista 19 ferimentos por arma de fogo e 20 por arma branca (51,3%), somando exatamente os 39 pacientes da casuística. Vinte é maior que dezenove: pela tabela do próprio estudo, a principal causa foi a arma branca. Na discussão o artigo escreve ainda um terceiro número, 17 ferimentos por arma branca, que somado aos 19 daria 36 e deixaria três pacientes de fora. A tabela é a parte internamente consistente, e é ela que vale. Guarde o método, mais do que o caso: some as colunas antes de repetir a frase de destaque, mesmo em artigo revisado por pares.

A zona II domina a estatística, e por um motivo geométrico simples: é a maior das três e é a que fica exposta quando a cabeça está em posição neutra. Em Curitiba, dos 73 pacientes em que a zona foi registrada, 40 (55%) foram de zona II, 26 (36%) de zona I e 7 (9%) de zona III. Na série paulista, entre os 39 operados, 29 (74,4%) tinham lesão de zona II, 9 (23,1%) de zona I e 1 (2,6%) de zona III. Os dois estudos citam faixas da literatura que vão de 47% a 82% para a zona II. Sabê-lo muda a expectativa: se você atende três ferimentos cervicais na vida, dois vão ser de zona II, e é justamente sobre a zona II que existe a maior controvérsia de conduta do capítulo.

O dado que mais desloca a suspeita é o do platisma. Em Curitiba, o músculo foi ultrapassado em 101 dos 191 pacientes, ou 53% — pouco mais da metade. Desses 101, 92 foram internados e 9 foram liberados após doze horas de observação sem sinais. Metade dos 101, ou seja 51 pacientes, acabou operada. E aqui vem o número que justifica todo o cuidado deste capítulo com a decisão de operar: dessas 51 cervicotomias, 24 foram não terapêuticas — 47%. Quase metade das operações não resolveu nada que precisasse ser resolvido, num serviço universitário de referência.

A letalidade brasileira publicada precisa de leitura cuidadosa, porque o denominador muda tudo. A série paulista relata 8 óbitos entre 39 pacientes, ou 20,5%, e os próprios autores dizem que isso é alto frente à literatura, que vai de 1,5% a 7,5%. Só que aqueles 39 pacientes eram todos operados: o critério de entrada do estudo foi ter sido submetido a cervicotomia exploradora. Não é a letalidade do trauma cervical; é a letalidade do trauma cervical que foi para a sala. Ler 20% como risco geral assusta o interno na direção errada. O número correto de guardar é outro, e é comparativo: naquela mesma série, a zona I teve 3 óbitos em 9 pacientes e a zona II teve 4 em 29 — a zona mais frequente não é a mais letal.

A outra metade deste capítulo tem estatística própria, e ela não vem do trauma: vem da vigilância em saúde. O boletim epidemiológico nacional sobre suicídios e violências autoprovocadas contabilizou 15.507 suicídios no Brasil em 2021, 77,8% deles no sexo masculino — a 27ª causa de morte no país, mas a terceira maior entre adolescentes de 15 a 19 anos e a quarta entre jovens de 20 a 29. No mesmo ano houve 114.159 notificações de violência autoprovocada, 80.233 delas em mulheres (70,3%) e 33.908 em homens (29,7%). E é na repartição por meio que está o número que muda a sua conduta no pronto-socorro: entre as notificações, a intoxicação exógena responde por 67,1%, os objetos cortantes por 17,9% e o enforcamento por 6,6%. Ou seja, o enforcamento é um meio pouco frequente entre as tentativas que chegam vivas ao serviço — e é o de maior letalidade que você vai atender.

Dentro desses 6,6% há duas concentrações que valem como alerta de plantão. Entre homens, o enforcamento aparece em 12,9% das notificações, contra 3,9% entre mulheres — razão de 3,3, que se reproduz a partir dos próprios números do boletim. Entre indígenas, o percentual é de 32,1% contra 6,4% entre não indígenas, razão de 5,0. Traduzindo para a beira do leito: quando o paciente que chega vivo depois de uma constrição cervical é homem, ou é indígena, ele pertence ao grupo em que esse meio é a escolha habitual, e não a exceção. Some-se o desfecho, que vem de outra fonte: um estudo brasileiro de séries temporais sobre adultos de 20 a 29 anos, cobrindo 1997 a 2019 no Sistema de Informações sobre Mortalidade, encontrou coeficiente médio de suicídio de 6,36 por 100 mil habitantes na faixa, com 87,18% dos óbitos (41.913 casos) no grupo das lesões autoprovocadas por meios não tóxicos — o grupo que se abre justamente com enforcamento, estrangulamento e sufocação — contra 12,82% (6.163) de autointoxicação. O método que mais aparece na notificação não é o que mais aparece no atestado. E mais da metade desses óbitos, 54,93%, ocorreu no domicílio: o mesmo domicílio de onde a família tira o paciente e o traz de carro, sem passar pelo resgate e sem nenhuma informação de cena registrada.

Duas ressalvas de leitura sobre esse boletim, porque elas ensinam mais do que os números. A primeira: os percentuais por meio de agressão não fecham em cem. Somados, os oito meios do recorte geral dão 103,3%, e o mesmo excesso reaparece no recorte masculino (103,3%), no feminino (103,2%) e no de não indígenas (103,4%) — só o de indígenas fica em 100,7%. O excesso é compatível com um campo de preenchimento múltiplo, em que uma notificação registra mais de um meio, e o próprio boletim usa exatamente essa nota de rodapé numa tabela vizinha, para a variável de tipo de deficiência. Na figura dos meios de agressão a nota não aparece, e por isso o leitor não consegue distinguir preenchimento múltiplo de arredondamento. A segunda: das quatro razões que o texto do boletim publica, duas se reproduzem a partir dos valores impressos e duas não. Enforcamento entre homens e mulheres dá 12,9 dividido por 3,9, igual a 3,3, exatamente como publicado; entre indígenas e não indígenas dá 32,1 por 6,4, igual a 5,0, também como publicado. Mas arma de fogo entre homens e mulheres dá 1,4 por 0,2, igual a 7,0, e o boletim escreve 7,2; e entre indígenas e não indígenas dá 3,2 por 0,6, igual a 5,3, e o boletim escreve 5,7. As duas últimas só fecham se as razões tiverem sido calculadas antes do arredondamento para uma casa decimal, o que é provável e não está dito. Há ainda um detalhe de editoração no mesmo arquivo: uma das dezoito páginas traz no cabeçalho a data de 14 de dezembro de 2024, contra 6 de fevereiro de 2024 nas outras dezessete e na capa — sobra de gabarito, e um bom lembrete de que a data de um documento se confere no conjunto, não numa linha. Nada disso derruba a mensagem do boletim. Serve para a régua que este capítulo repete: refaça a conta antes de repetir o número, inclusive quando a fonte é oficial.

O pescoço não tem caixa. O tórax tem costelas, o crânio tem calota, o abdome tem pelo menos musculatura espessa e uma cavidade que dá espaço ao sangue. Na face anterior e lateral do pescoço, entre a pele e a carótida, existem alguns milímetros de tecido celular subcutâneo, uma lâmina muscular fina e a fáscia. Um artigo brasileiro resume a razão de tanta morbidade em uma frase que vale decorar: é a quantidade de estruturas vitais reunidas em um espaço confinado e pequeno, de modo que pequenas agressões produzem lesões importantes. Não é uma região que exige força para ser vencida. Exige apenas direção.

O platisma é a lâmina muscular superficial que se estende do terço superior do tórax até a mandíbula, logo abaixo da pele. Ele não protege nada: tem espessura de papel e a função de franzir a pele do pescoço. O que ele faz é dividir. Acima dele existe pele, gordura e nada mais; abaixo dele começam a bainha carotídea, a traqueia, o esôfago, os nervos e a coluna. Por isso a literatura brasileira o adotou como marco operacional: ferimento penetrante de pescoço é, por definição, o que ultrapassa o platisma. As três séries brasileiras deste capítulo usam exatamente essa definição, e é ela que separa a conduta de sutura de partes moles da conduta de internar. O corte que não o atravessa é um problema de pele. O corte que o atravessa é um problema de anatomia, e você não sabe qual até resolver essa pergunta.

As três zonas de Monson não existem para classificar a gravidade. Existem para responder uma pergunta cirúrgica: se este paciente sangrar na mesa, o cirurgião consegue chegar ao vaso? A zona I vai das clavículas até a cartilagem cricoide, e contém a origem dos grandes vasos, o ápice pulmonar, a traqueia proximal e o esôfago cervical baixo — território cuja exposição pode exigir abrir o tórax ou a clavícula. A zona II vai da cricoide ao ângulo da mandíbula, e é a única em que o controle proximal e distal do vaso se faz com uma cervicotomia clássica, à mão, rápida. A zona III vai do ângulo da mandíbula à base do crânio, e ali o vaso entra no osso: o controle distal pode ser impossível pela cervicotomia, e o tratamento pode passar por radiologia intervencionista. Traduzindo para o plantão: nas zonas I e III, o que resolve é imagem antes e serviço com recurso; na zona II, o que resolve é o cirurgião e a sala.

A via aérea do trauma cervical fecha por um mecanismo que não é o do trauma de face nem o do queimado. Não é edema de mucosa que cresce de dentro para fora — é sangue que se acumula de fora para dentro, num espaço que não expande. O hematoma cervical ocupa volume dentro de fáscias inextensíveis, empurra a laringe para o lado e para trás e comprime as veias de drenagem, o que produz, em segunda instância, edema supraglótico por congestão. Duas consequências práticas nascem daí. A primeira é que o paciente com hematoma cervical pode ter saturação normal até o momento em que não tem mais nada: o que está estreitando é o tubo, não a troca gasosa. A segunda é que a laringe deslocada e o edema supraglótico transformam uma laringoscopia de rotina em laringoscopia sem referência anatômica — e essa deterioração é progressiva, ou seja, cada dez minutos de espera pioram a chance da tentativa.

Quando o vaso lesado é arterial, o dano tem duas vias e o interno costuma só enxergar uma. A via óbvia é a hemorragia. A via silenciosa é a isquemia: uma lesão de íntima da carótida pode não sangrar nada e produzir trombo, que ocluí ou emboliza para o cérebro horas depois. É por isso que déficit neurológico focal em paciente de trauma cervical não se explica por choque nem por trauma craniano até que a carótida tenha sido olhada. Quando o vaso é venoso, o problema muda de natureza. A jugular trabalha em pressão baixa e, durante a inspiração, a pressão intratorácica negativa transforma um vaso aberto do pescoço em um cano por onde entra ar. Volume suficiente de ar alojado no ventrículo direito interrompe o débito — é a embolia gasosa, e ela é a razão de duas condutas que parecem contraintuitivas: ocluir a ferida cervical sangrante e não deixar o paciente sentado enquanto a jugular está aberta.

O trato aerodigestivo lesa de dois modos e mata em dois tempos. A traqueia e a laringe avisam cedo, e avisam pelo ar: escape audível pela ferida, enfisema de subcutâneo que cresce ao toque, voz que muda, tosse com sangue. O perigo agudo dessas lesões é técnico — em uma traqueia parcialmente seccionada, o tubo endotraqueal pode ser empurrado por um falso trajeto e ventilar o mediastino em vez do pulmão. Já o esôfago não avisa. Ele é um tubo sem serosa, colabado, com conteúdo séptico, e uma perfuração pequena pode ficar horas sem produzir dor localizada, febre ou alteração de exame. O que ela produz, ao final, é mediastinite: contaminação de um compartimento que não drena e não tolera infecção. A série da Santa Casa de São Paulo mostra o formato do problema — sete perfurações de hipofaringe entre 157 ferimentos cervicais penetrantes, ou 4,4%, e em cinco delas só a endoscopia revelou a lesão.

Na constrição cervical — o enforcamento e o estrangulamento —, o mecanismo é hipóxia cerebral, e ela começa antes do que a intuição sugere. Fechar as veias jugulares exige muito menos força do que fechar as carótidas, e menos ainda do que colapsar a traqueia. Por isso o quadro típico não é o de asfixia por obstrução de via aérea: é o de estase venosa cerebral com fluxo arterial ainda presente, que produz aumento de pressão intracraniana, perda de consciência em segundos e as petéquias de face e conjuntiva que se vê em quem sobrevive. Some-se a isso o estímulo mecânico sobre o seio carotídeo, capaz de disparar bradicardia e hipotensão reflexas, e a compressão direta da laringe, que lesa cartilagem e mucosa. O que essa combinação deixa depois é o problema clínico: uma via aérea inflamada que vai inchar nas horas seguintes e um cérebro que sofreu hipóxia por tempo que ninguém cronometrou.

Reunindo tudo, a pergunta "por que parece bem?" tem quatro respostas, e as quatro são mecanismos, não sorte. Primeira: o sangramento venoso cervical é contido pelas fáscias, e o hematoma cresce para dentro antes de aparecer por fora. Segunda: o adulto jovem compensa perda volêmica com vasoconstrição e taquicardia discreta, de modo que a pressão cai tarde. Terceira: a lesão esofágica não tem, nas primeiras horas, nenhum achado de exame físico que a denuncie. Quarta: a via aérea estreita de fora para dentro sem alterar a oxigenação até quase o fim. As quatro convergem para a mesma regra de conduta, que é a espinha deste capítulo: no pescoço, o exame normal de agora não é informação sobre daqui a duas horas.

Existem duas grandes formas de chegada e um espectro dentro de cada uma. A primeira é o ferimento aberto, quase sempre por arma branca ou por projétil, em que a pergunta é sobre profundidade e trajeto. A segunda é o trauma fechado, que inclui o acidente de trânsito, o golpe direto, o "efeito varal" do motociclista contra fio ou cabo, e — com peso próprio, porque é o que mais chega em pronto-socorro geral — a constrição cervical do enforcamento e do estrangulamento.

Uma advertência que vale para todas as formas: no pescoço, a apresentação inicial não é o quadro, é o primeiro quadro. Descreva o que você viu com hora anotada, porque o valor do seu exame vem inteiro da comparação com o próximo. Frases como "pescoço sem alterações" não servem para comparar; "contorno cervical simétrico, sem abaulamento, traqueia na linha média, sem crepitação à palpação, voz normal, 23h05" serve.

Este bloco responde uma sequência de perguntas, e a ordem delas importa mais do que o nome dos exames. Primeira: este paciente tem sinal duro? Se tem, a investigação acabou antes de começar. Segunda: o ferimento atravessou o platisma? Se não atravessou, é ferimento de partes moles. Terceira: em que zona está e o que aquela zona esconde? Quarta: das quatro famílias de estrutura — vascular, laríngo-traqueal, faringo-esofágica e neurológica —, qual você já excluiu e qual ainda está em aberto?

Guarde a proporção que essa sequência tenta evitar. Na série de Curitiba, 51 pacientes foram operados e 24 dessas cervicotomias, ou 47%, foram não terapêuticas. Numa série que praticava exploração mandatória citada pelos mesmos autores, as explorações negativas chegaram a 226 de 393 pacientes. Investigar não é preciosismo acadêmico: é o que separa metade das operações desnecessárias de uma operação indicada.

Fisiologia e sinais de lesão determinam urgência. As zonas ajudam a descrever anatomia, mas não devem funcionar como regra isolada de investigação ou de destino.

1. 1Avaliar xABCDE, controlar hemorragia por técnica apropriada e chamar equipe habilitada; não explorar ferida ou pinçar estruturas às cegas.
2. 2Sangramento importante, hematoma em expansão, ameaça à via aérea ou outros sinais inequívocos exigem intervenção urgente, sem atraso por TC.
3. 3Preparar via aérea com operador experiente e estratégia de resgate, considerando distorção anatômica; o interno auxilia sob supervisão.
4. 4No paciente estável, avaliar violação do platisma e indicar angio-TC conforme mecanismo e suspeita, sem adicionar Doppler obrigatório apenas pela zona.
5. 5Suspeita de lesão faríngea, esofágica, laríngea ou traqueal pode exigir endoscopia, estudo contrastado ou broncoscopia mesmo com investigação vascular favorável.
6. 6Definir observação pela avaliação completa e capacidade de resgate; doze horas de uma série não são garantia universal de alta segura.
7. 7Reavaliar voz, respiração, hematoma, deglutição e neurologia. Mudança clínica exige avaliação imediata; transferir cedo se faltam recursos.
8. 8Planejar cuidados da ferida, prevenção do tétano, antimicrobianos quando indicados e retorno com orientações compreendidas.

As zonas descrevem a anatomia do ferimento penetrante. No trauma fechado, também ajudam a localizar achados, mas a avaliação deve considerar cada estrutura em risco.

A zona do orifício de entrada não define a localização de toda a lesão. Trajetos transfixantes ou que cruzam zonas ampliam as estruturas em risco. A série de Curitiba identificou 23 ferimentos transfixantes entre 101 que ultrapassaram o platisma.

Sinais duros são achados clínicos e exigem reavaliação imediata. Hematoma em expansão mantém a urgência mesmo após angiotomografia sem extravasamento: a imagem registra um momento anterior da evolução.

Ausência de sinais iniciais não autoriza alta. Na série de Curitiba, quase metade dos ferimentos que ultrapassaram o platisma não apresentava manifestações clínicas significativas na primeira avaliação.

As fontes situam o limite superior da zona III na base do crânio ou na mastoide. A variação de redação não altera a dificuldade central: nesse território, o acesso e o controle vascular distal por cervicotomia são limitados.

A classificação de sinais duros e brandos varia entre as séries. Neste percurso, rouquidão isolada exige investigação laríngea; associada a hematoma, aumenta a preocupação com a via aérea. Avalie evolução e repercussão funcional, além do nome atribuído ao sinal.

A linha do tempo abaixo separa-se em dois ramos por volta do minuto dez: o do paciente que vai para a sala e o do paciente que fica. Os primeiros minutos são iguais para os dois, e é neles que o interno faz a maior parte do que lhe cabe. Toda dose citada vem com a fonte que a sustenta, e nenhuma delas vem de memória.

Uma convenção de escrita antes de começar, porque ela vale para o capítulo inteiro: escreva unidade internacional por extenso na prescrição, sem abreviar. Em prescrição de soro antitetânico e de imunoglobulina, a abreviatura é uma das formas mais conhecidas de erro de dose por um ou dois zeros.

1. Minuto 0 — antes de olhar a ferida

   A avaliação primária vem primeiro, e no pescoço ela tem itens que não existem em outras regiões. Estabilização manual do alinhamento cervical enquanto se chama o paciente. Via aérea: fala? fala igual a antes? engole a própria saliva? Respiração: onde está a traqueia, as jugulares estão distendidas? Circulação: onde sangra e qual é o pulso. Neurológico: pupilas, escala de coma e, aqui em especial, força e sensibilidade dos quatro membros, porque déficit focal é sinal duro. Exposição com rolamento em bloco, procurando orifício na região posterior do pescoço e na nuca. Só depois disso o ferimento ganha a sua atenção.

   Prescrição

   • Oxigênio por máscara facial, 10 a 12 litros por minuto, se saturação abaixo de 94% (protocolo AT1 do serviço móvel nacional, suporte avançado de vida, 2ª edição, 2016).
   • Monitorização contínua com oximetria, e dois acessos venosos periféricos calibrosos, de preferência em membros superiores, no lado oposto ao ferimento quando possível.
   • Registro escrito do exame do pescoço com hora: contorno, simetria, posição da traqueia, presença ou ausência de crepitação, qualidade da voz.

2. Minuto 0 a 3 — a compressão que se faz e a que não se faz

   O controle de hemorragia externa no pescoço tem três proibições e uma técnica. A técnica é a compressão direta manual sobre gaze ou compressa estéril, mantida até o sangramento parar, aplicada em um ponto e não em volta. A primeira proibição é o enfaixamento circular do pescoço: ele comprime as duas carótidas e a via aérea, e o protocolo nacional resolve isso de forma explícita — sangramentos no pescoço podem receber enfaixamento circular passando sob a axila contralateral, ou seja, o laço se fecha em volta do tronco e do braço do lado oposto, nunca em volta do pescoço. A segunda proibição é o torniquete, cuja indicação no protocolo se restringe a ferimentos de membros superiores e inferiores. A terceira é remover objeto encravado: não se remove, e a pressão se aplica nas bordas do ferimento, ao lado do objeto, que fica fixado e imobilizado.

   

   Prescrição

   • Compressão manual direta sobre gaze ou compressa estéril, mantida até cessar o sangramento; se houver sangramento sob o curativo, não remover o curativo encharcado — aplicar outro por cima, com mais pressão (protocolo AP18, 2016).
   • Se for necessário fixar o curativo, enfaixamento passando sob a axila contralateral; nunca circular no pescoço (AP18).
   • Objeto encravado: não mover, não remover, fixar e imobilizar, e comprimir nas bordas do ferimento (AP18 e AP19).
   • Na suspeita de lesão de jugular com ferida aberta, ocluir a ferida e manter o paciente deitado, com o decúbito rebaixado e não sentado, pelo risco de embolia gasosa; a decisão de sentar para conforto respiratório passa a ser discutida com quem vai conduzir a via aérea.

3. Minuto 0 a 10 — a via aérea, quando ela ainda existe

   Esta é a decisão que separa este capítulo de todos os outros do trauma. A pergunta não é "ele está hipoxêmico?", é "esta anatomia vai continuar sendo esta anatomia daqui a dez minutos?". Se a resposta é não ou talvez, a via aérea definitiva se faz agora, com o paciente ainda oxigenado, ainda colaborativo e com a laringe ainda no lugar. Chame em voz alta o profissional mais experiente disponível para conduzir; o seu papel, se você é o interno, é preparar, cronometrar e entregar material aberto. Antes de qualquer droga, palpe e marque a membrana cricotireóidea com caneta, enquanto ela ainda é palpável — se o hematoma cobri-la, o plano de resgate deixa de existir. A técnica e a escolha entre os planos são assunto do capítulo de via aérea no trauma desta apostila.

   Prescrição

   • Sequência rápida de intubação, tabela do protocolo AP9 (2016): analgesia com fentanil 1 a 5 microgramas por quilo, intravenoso, ampola de 50 microgramas por mililitro — em um adulto de 70 quilos, 70 a 350 microgramas.
   • Hipnose, opções do mesmo protocolo: midazolam 0,1 a 0,3 miligrama por quilo intravenoso (ampola de 5 miligramas por mililitro); cetamina 2 a 3 miligramas por quilo intravenoso (ampola de 50 miligramas por mililitro), a considerar no instável; etomidato 0,2 a 0,3 miligrama por quilo intravenoso (ampola de 2 miligramas por mililitro), a considerar no instável.
   • Bloqueador neuromuscular e indutor são escolhidos e administrados pelo operador responsável, com acesso adequado, doses conferidas, plano de oxigenação e resgate. Não transpor automaticamente para este cenário uma sequência com bloqueador intramuscular e espera fixa; seguir protocolo de via aérea difícil e condições do paciente.
   • Kit de via aérea cirúrgica aberto e visível antes da primeira tentativa; membrana cricotireóidea localizada e marcada. A cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada abaixo de 12 anos (AP5, 2016).

4. Minuto 3 a 20 — o paciente com sinal duro

   Aqui o relógio muda de dono e o seu trabalho é preparar a transferência para a sala, não investigar. Cirurgião e centro cirúrgico acionados no mesmo minuto; se não houver cirurgião na casa, regulação médica no mesmo minuto, e a conversa com a regulação começa antes de o paciente estar pronto, não depois. Enquanto isso: acessos, sangue tipado com prova cruzada, aquecimento, analgesia e nenhum exame que atrase. Se o paciente vai ser transferido, ele sai com a via aérea resolvida — via aérea limítrofe não entra em ambulância.

   Prescrição

   • Tipagem sanguínea com prova cruzada e reserva de concentrado de hemácias; hemograma e coagulograma na mesma punção.
   • Jejum absoluto assim que a hipótese cirúrgica se estabelece.
   • Analgesia conforme intensidade, protocolo AC37 (2016): dor intensa com sulfato de morfina 2 a 10 miligramas por 70 quilos, intravenoso, em infusão lenta; ou fentanil intravenoso, 2 a 4 mililitros da apresentação de 50 microgramas por mililitro, o que corresponde a 100 a 200 microgramas. Analgesia criteriosa se a pressão sistólica estiver abaixo de 90 milímetros de mercúrio.
   • Dor leve a moderada: dipirona sódica 1 grama intravenoso (apresentação de 500 miligramas por mililitro, portanto 2 mililitros), conforme o mesmo protocolo.

5. Minuto 20 a 60 — o paciente estável que atravessou o platisma

   Este paciente não vai para casa e não vai para a sala. Ele é internado em jejum, tem a zona definida e a investigação pedida conforme a zona, e passa a ter um regime de reavaliação escrito. Defina agora, e escreva, quem examina o pescoço dele em cada turno e de quanto em quanto tempo. A palavra observação, sozinha na prescrição, é o começo de um paciente esquecido no corredor.

   Prescrição

   • Internação em jejum absoluto, com acesso venoso mantido e hidratação conforme necessidade.
   • No paciente estável, angio-TC de pescoço conforme avaliação de lesão penetrante e suspeita vascular; não solicitar Doppler de rotina adicional para toda zona I ou III apenas por classificação anatômica. Suspeita aerodigestiva exige investigação dirigida, pois avaliação vascular negativa não encerra esse diagnóstico.
   • Havendo sinal clínico de lesão ou ferimento transfixante: radiografia simples de coluna cervical, esofagograma associado a esofagoscopia e nasofaringolaringoscopia; traqueobroncoscopia reservada à suspeita de lesão de via aérea ou à nasofaringolaringoscopia inconclusiva (mesma série).
   • Prescrição do regime de vigilância, com hora: exame do pescoço e da voz de duas em duas horas nas primeiras seis horas, sinais vitais de duas em duas horas, e a lista nominal de gatilhos para chamar o médico entregue por escrito à enfermagem.

6. Hora 1 a 6 — profilaxias e o que se escreve por extenso

   Rever cuidado de ferida e prevenção do tétano conforme tipo de lesão e histórico vacinal. Antimicrobiano não é obrigatório em toda ferida superficial, e profilaxia cirúrgica deve atingir concentração adequada antes da incisão. Contudo, suspeita ou confirmação de perfuração aerodigestiva e contaminação pode exigir tratamento precoce; não aguardar a indução apenas por chamar todo antibiótico de profilaxia. A equipe define indicação, espectro e duração e reavalia após conhecer a lesão.

   Prescrição

   • Profilaxia antitetânica pelo Quadro 4 do Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição, 2023, lido linha a linha para ferimento de alto risco: história vacinal incerta ou menos de três doses recebe vacina e soro; três ou mais doses com a última há menos de cinco anos não recebe nada; três ou mais doses com a última entre cinco e dez anos recebe um reforço de vacina e não recebe soro; três ou mais doses com a última há dez anos ou mais recebe um reforço e também não recebe soro. Duas notas de rodapé do mesmo quadro corrigem esse desenho e são o que mais se esquece: no paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço de vacina está indicado também o soro ou a imunoglobulina; e, se o profissional suspeitar de que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, a imunização passiva deve ser considerada mesmo onde a linha da tabela diz que não.
   • Quando indicado, soro antitetânico na dose profilática de 5.000 unidades internacionais, intramuscular, aplicado em duas massas musculares diferentes; ou imunoglobulina humana antitetânica na dose profilática de 250 unidades internacionais, intramuscular (Quadro 2 do mesmo guia). Pelas concentrações da relação nacional de medicamentos essenciais — soro com no mínimo 1.000 unidades internacionais por mililitro, imunoglobulina a 250 por mililitro —, isso corresponde a 5 mililitros de soro, divididos entre os dois grupos musculares, e a 1 mililitro de imunoglobulina.
   • Vacina e soro, quando indicados juntos, em grupos musculares diferentes (mesmo guia).
   • Limpeza do ferimento com soro fisiológico, remoção de corpos estranhos e de tecido desvitalizado, e desbridamento do foco quando indicado (mesmo guia).
   • Profilaxia antimicrobiana cirúrgica, quando houver cirurgia com penetração da mucosa oral, nasal ou faríngea: ampicilina com sulbactam 3 gramas intravenoso na indução, 30 a 60 minutos antes da incisão, com repique a cada 2 horas de cirurgia e encerramento ao término do procedimento (protocolo de profilaxia antimicrobiana em cirurgias do hospital universitário da Grande Dourados, versão 06, 2026). O mesmo protocolo classifica o trauma penetrante com menos de quatro horas como cirurgia contaminada.

7. Hora 6 a 24 — a observação que decide, ou a transferência

   A série de Curitiba descreveu alta de casos selecionados após doze horas sem sintomas, mas esse prazo não demonstra segurança para todo trauma cervical. A decisão exige avaliação clínica e investigação apropriadas, estabilidade sustentada e acesso a retorno. Durante a observação, vigiar via aérea, voz, contorno do pescoço, neurologia e deglutição. Qualquer mudança exige reavaliação imediata. Se faltam recursos para investigar uma lesão provável ou resgatar deterioração, organizar transferência precocemente em vez de substituir essa capacidade por mais horas de observação.

   Prescrição

   • Regime de vigilância escrito e nominal: exame do pescoço e da voz de duas em duas horas nas primeiras seis horas e de quatro em quatro horas até completar as doze; sinais vitais de duas em duas horas; exame neurológico comparado a cada avaliação.
   • Manter jejum enquanto houver hipótese de lesão faringoesofágica em aberto. A realimentação depende do exame que excluiu a lesão, não do relógio.
   • Gatilhos escritos para chamar o médico imediatamente: mudança de voz, dificuldade nova para engolir saliva, estridor, aumento do contorno cervical, crepitação nova ou que se estende, sangramento novo, queda de saturação, dor torácica, febre, confusão ou agitação novas.
   • Transferência, quando indicada: acesso venoso, jejum, analgesia, oxigênio, monitorização, via aérea resolvida antes do embarque, e informe escrito com o horário e o resultado de cada reavaliação feita até ali.

8. Dia 1 até a alta — o pós, e a alta que não é só clínica

   Quem operou lesão faringoesofágica segue um caminho conhecido: jejum, alimentação por sonda e antibiótico, com realimentação oral quando a equipe cirúrgica autorizar. Na série da Santa Casa de São Paulo, os pacientes receberam alimentação exclusivamente por sonda nasoenteral e antibioticoterapia de amplo espectro no pós-operatório, foram realimentados por via oral após dez dias e tiveram o dreno retirado entre o quinto e o sétimo dia; o tempo médio de internação foi de 11,2 dias, variando de 10 a 12. Quem não operou tem alta com duas coisas por escrito: os sinais de alarme e uma consulta marcada. Quem sobreviveu a uma constrição cervical tem uma terceira, e ela é a que muda o desfecho: a continuidade do cuidado em saúde mental, articulada antes da alta, com a família orientada e o acesso aos meios restringido em casa.

   Prescrição

   • Alta com orientação escrita entregue ao paciente e a um acompanhante, listando: mudança de voz, dificuldade para engolir, falta de ar, inchaço no pescoço, febre, dor torácica ou dor entre as escápulas — e o endereço do serviço de retorno.
   • Sobrevivente de constrição cervical: alta somente com avaliação de risco de autoagressão feita e registrada, encaminhamento formal para acompanhamento em saúde mental, orientação de restrição de acesso a meios em casa, e acompanhante identificado. O paciente não fica sozinho enquanto estiver no serviço (protocolo AC43, 2016).
   • Notificação de violência interpessoal ou autoprovocada preenchida em todos os casos em que houver indício, como parte do cuidado, e não como denúncia.
   • Nos casos de violência contra a mulher, comunicação à autoridade policial no prazo de 24 horas, conforme o parecer do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais nº 128/2020, que interpreta a Lei 13.931/2019 — comunicando o fato e a identificação, sem enviar dados clínicos do atendimento.

No trauma de pescoço, reavaliar não é conferir se o tratamento está funcionando. É conferir se a decisão de não operar e de não intubar continua certa. Você não está esperando uma droga agir; está vigiando uma hipótese que pode mudar em minutos. Por isso os parâmetros abaixo são quase todos de exame físico, e por isso todos eles têm hora.

A regra que sustenta o bloco inteiro: um parâmetro só informa se foi medido duas vezes do mesmo jeito. Hematoma em expansão é uma comparação, não um adjetivo. Voz mudada é uma comparação. Enfisema que progride é uma comparação. Se o primeiro registro foi "pescoço sem alterações", não há comparação possível, e a segunda medida não vale nada.

A conversa no trauma de pescoço tem duas dificuldades somadas. A primeira é a do trauma penetrante em geral: quase sempre há um crime no meio, e quase sempre há alguém na sala que não quer falar. A segunda é específica desta região: você vai precisar convencer uma pessoa que está falando com você, sem dor importante e sem falta de ar, de que ela precisa ficar internada, em jejum, e possivelmente ser intubada nos próximos minutos. É uma conversa em que a evidência visível está toda do lado do paciente.

As falas abaixo são para dizer, não para parafrasear. Quando a notícia for de morte ou de risco iminente de morte, o capítulo de comunicação de más notícias desta plataforma tem o passo a passo, e este aqui não o repete.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

É o Jandir da cena, 23h05, o mesmo plantão. Homem de 26 anos, ferimento por arma branca de aproximadamente três centímetros na face lateral esquerda do pescoço, cerca de dois dedos acima da cartilagem tireóidea, com bordas lineares. Pressão 128 por 78, frequência cardíaca 96, saturação 97% em ar ambiente, escala de coma 15. Fala em frases inteiras, anda, engole a própria saliva. Sangramento venoso lento sob a gaze. O hospital tem cirurgião geral em sobreaviso a doze minutos, tomógrafo com técnico até meia-noite e nenhuma endoscopia de urgência.

1. O que penso ao entrar na sala

   Antes do ferimento, penso nas causas de morte em minutos que existem nesta região: obstrução de via aérea, hemorragia e lesão medular alta. Ele fala, então a via aérea está pérvia neste segundo — e essa informação tem prazo de validade de dez minutos. A pressão normal num homem de 26 anos não me diz que ele não sangrou; diz que ele ainda compensa. E a localização acima da cartilagem tireóidea me coloca em zona II, a mais frequente e a de maior controvérsia de conduta. Nada disso ainda dependeu de exame.

2. O que faço nos primeiros três minutos

   Monitorização, oximetria, dois acessos calibrosos no membro superior direito, tipagem com prova cruzada e hemograma na mesma punção. Exposição do pescoço inteiro e rolamento em bloco para ver a nuca — não quero descobrir um segundo orifício no centro cirúrgico. Compressão manual direta sobre gaze estéril, em um ponto, sem enfaixar em volta. Registro escrito, com hora: contorno cervical simétrico, traqueia na linha média, sem crepitação, voz normal, 23h07. Esse registro é o que vai me permitir dizer daqui a vinte minutos se algo mudou.

3. Testo contra os sinais duros

   Sangramento em jato ou pulsátil? Não, é venoso e lento. Hematoma? Não há abaulamento agora. Sopro ou frêmito sobre o trajeto? Ausculto e não há. Choque? Não. Déficit focal? Força e sensibilidade simétricas nos quatro membros, fala preservada. Escape de ar pela ferida ou enfisema à palpação? Não. Hemoptise? Não. Nenhum sinal duro. Isso não o libera de nada: significa apenas que ele não vai para a sala neste minuto e que a investigação tem espaço para existir.

4. A pergunta que decide o resto do plantão

   Atravessou o platisma? Inspeciono com boa iluminação, com a região exposta e o paciente monitorizado — e não introduzo nada na ferida. Vejo tecido adiposo e não consigo afirmar que a lâmina muscular superficial está íntegra. Isso encerra a discussão: na dúvida, considero que atravessou. Jandir deixa de ser candidato a sutura e alta e passa a ser candidato a internação em jejum. Se eu tivesse cutucado com uma pinça para 'ver se é fundo', teria arriscado deslocar coágulo de um vaso a poucos milímetros dali, numa sala que não é o centro cirúrgico, para ganhar uma informação que a conduta não precisa.

5. O que peço, e por quê cada exame

   Com a equipe, interpreto a angiotomografia junto ao trajeto e ao exame. Não acrescento Doppler automaticamente apenas por zona I ou III. Se persistir suspeita vascular, discutir exame complementar apropriado; se houver suspeita esofágica ou de via aérea, realizar investigação dirigida, pois um estudo vascular negativo não encerra toda a avaliação.

6. Como a resposta muda o que eu penso

   Observação exige equipe capaz de repetir o exame e intervir, com investigação concluída conforme a suspeita. O intervalo de doze horas de um estudo histórico não autoriza alta automática; a decisão depende de evolução sustentada, lesões razoavelmente afastadas, plano de retorno e recursos locais.

7. O que prescrevo, escrito, antes de sair da sala

   Internação em jejum absoluto, acesso mantido, analgesia. Exame do pescoço e da voz de duas em duas horas nas primeiras seis horas e de quatro em quatro depois, com o registro na mesma linguagem do meu registro das 23h07, e o nome de quem examina em cada turno. Sinais vitais de duas em duas horas. E a lista escrita de gatilhos para me chamar: mudança de voz, dificuldade nova para engolir saliva, estridor, aumento do contorno do pescoço, crepitação nova, sangramento novo, queda de saturação, febre, dor torácica ou entre as escápulas. Profilaxia antitetânica: ele diz ter tomado 'as vacinas todas' na infância e não sabe da última dose — história incerta em ferimento por arma branca, que é de alto risco. Vacina e soro antitetânico na dose profilática de 5.000 unidades internacionais, intramuscular, em duas massas musculares diferentes, e a vacina em grupo muscular diferente do soro.

8. Às 2h20, o exame seriado muda

   A enfermagem me chama porque a voz do Jandir está diferente e ele reclama que 'está apertado para engolir'. Examino: o contorno cervical esquerdo está maior que às 23h07, a traqueia parece discretamente desviada para a direita, a saturação é 96%. Nenhum desses números é alarmante isoladamente. Todos eles, comparados com o registro de base, dizem a mesma coisa. Isso é hematoma em expansão, que é sinal duro, e a conduta não é repetir a tomografia. É via aérea definitiva agora, com o profissional mais experiente presente, kit de via aérea cirúrgica aberto e a membrana cricotireóidea palpada e marcada antes de qualquer droga — e o cirurgião chamado no mesmo minuto.

9. O que este caso ensina

   Nada do que mudou a conduta do Jandir veio de um exame de imagem. Veio de dois exames físicos separados por três horas, escritos na mesma linguagem, por pessoas que sabiam o que procurar. A angiotomografia normal das 23h30 continua sendo verdadeira sobre as 23h30. O erro possível aqui não era pedir o exame errado: era acreditar que o exame respondia sobre o futuro.

23h20 do mesmo plantão, a segunda entrada da noite. Ravi Tolentino, 17 anos, estudante, trazido de carro pela mãe. Ela o encontrou em casa suspenso por um cinto preso à estrutura do beliche e o retirou sozinha, pelo que estima, em menos de dois minutos. Ele ficou mole, não respondia, e voltou a respirar espontaneamente ainda em casa. Chega acordado, chorando, falando com você. Pressão 118 por 70, frequência cardíaca 104, saturação 98% em ar ambiente, escala de coma 15. Ao exame: sulco avermelhado oblíquo ascendente na região cervical anterior e lateral direita, petéquias na conjuntiva e na pele da face, voz discretamente rouca, dor à palpação da cartilagem tireóidea, sem crepitação, sem estridor, sem dispneia. Neurológico sem déficit focal; ele não se lembra do momento em que perdeu a consciência. A mãe pergunta, na porta da sala, se pode levá-lo para casa depois que ele se acalmar.

1. Primeiro passo — a triagem que não usa exame

   A mesma triagem do ferimento aberto vale aqui, e a ausência de ferida não a dispensa. Sinal duro? Não há sangramento, não há hematoma visível, não há sopro, não há déficit focal, não há escape de ar e não há obstrução instalada. Ameaça de via aérea? Há rouquidão nova e dor sobre a cartilagem tireóidea, o que é sinal brando de envolvimento laríngeo: não manda intubar agora, manda vigiar de perto e registrar a voz de base com hora. A conclusão desse primeiro passo é que ele não vai para a sala neste minuto — e que também não vai embora.

2. Segundo passo — o que os achados de pele estão dizendo

   As petéquias em conjuntiva e face não são enfeite de prova: elas traduzem estase venosa cerebral durante a constrição, ou seja, que houve tempo de compressão relevante com fluxo arterial ainda presente. Somadas à perda de consciência relatada e à amnésia do episódio, elas dizem que houve hipóxia cerebral por tempo que ninguém cronometrou. O sulco oblíquo ascendente e a dor sobre a cartilagem tireóidea dizem que a laringe esteve sob tensão direta. Esses três achados juntos mudam a categoria do paciente: ele não é um adolescente que 'está bem, está falando'; é um paciente com lesão cervical por constrição, acordado.

3. Terceiro passo — por que o tempo trabalha contra, e não a favor

   No ferimento aberto, o que piora com o tempo é o hematoma. Aqui, o que piora com o tempo é o edema da laringe agredida, que se instala nas horas seguintes, e a lesão pulmonar que pode aparecer depois disso. Nos dois casos o mecanismo é o mesmo do ponto de vista da conduta: a apresentação inicial é boa e a trajetória é desconhecida. Um paciente que saturou 98% na chegada e foi para casa às 2h da manhã pode voltar em obstrução às 6h — ou não voltar.

4. Quarto passo — a segunda doença que veio junto

   A causa que produziu a constrição continua existindo quando o pescoço estiver resolvido, e ela é o desfecho que mais provavelmente mata este paciente. O meio usado é de alta letalidade: entre os óbitos por suicídio de adultos jovens brasileiros de 1997 a 2019, 87,18% pertenciam ao grupo de lesões autoprovocadas por meios não tóxicos, contra 12,82% de autointoxicação. O protocolo nacional de autoagressão e risco de suicídio é explícito em dois pontos que dependem de você agora: avaliar risco, com perguntas diretas e sem julgamento, e jamais deixar o paciente sozinho — inclusive mantendo atenção redobrada a mudanças de comportamento mesmo quando ele aparenta calma.

5. Quinto passo — a decisão que fecha o caso

   Você tem os achados, tem o mecanismo, tem a mãe na porta pedindo para levá-lo, e tem uma cama. O que você prescreve, por escrito, nas próximas doze horas — e o que precisa estar resolvido antes de qualquer decisão de alta?

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Descreva a lesão e sua repercussão antes de citar a zona. Explique qual suspeita cada exame procura resolver e quais mudanças encerram a observação.

7. Questão integrativa 1

   Hematoma cervical em expansão pode esperar angio-TC?

8. Questão integrativa 2

   Zona anatômica substitui avaliação da fisiologia?

9. Questão integrativa 3

   Angio-TC sem lesão vascular afasta perfuração esofágica?

10. Questão integrativa 4

    Doppler é obrigatório depois da angio-TC em todo ferimento de zona I ou III?

11. Questão integrativa 5

    Doze horas assintomático bastam sempre para alta?

12. Questão integrativa 6

    O interno deve explorar profundamente uma ferida para procurar o vaso?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.