Cirurgia de controle de danos e tríade letal

Quarta-feira, 2h50 da madrugada. Hospital regional de 140 leitos no interior, referência de trauma para sete municípios. Ubiratan Freire tem 31 anos, é ajudante de carga e entrou pela porta da emergência à 1h20 com um ferimento por arma de fogo em flanco esquerdo, pálido, pressão de 82 por 50. Foi para a sala de cirurgia à 1h55. Você é o interno da escala noturna e está com o afastador na mão desde então.

O que se achou lá dentro: laceração de baço, dois orifícios no cólon descendente e um hematoma retroperitoneal à esquerda que não pulsa e não cresce. O baço já saiu. São nove unidades de concentrado de hemácias até agora. A anestesista lê os números em voz alta como quem lê uma sentença: temperatura esofágica 34,6 graus, pH 7,12, excesso de bases menos treze, plaquetas 78 mil.

E há uma coisa que você está vendo e ainda não sabe nomear. Cada compressa que sai seca volta úmida em poucos minutos, e não existe um vaso para pegar — o sangue rezuma de superfície, de borda de incisão, de ponto de agulha, de todo lugar e de lugar nenhum. O cirurgião tenta um ponto, e o ponto sangra.

Às 3h10 ele diz três palavras: “vamos abreviar aqui”. Coloca compressas nos quatro quadrantes, grampeia os dois cotos do cólon e não faz anastomose nem estoma, lava a cavidade com soro morno e costura uma bolsa plástica estéril na pele — nada de aponeurose, nada de pele fechada. Às 3h25 o paciente sai da sala com o abdome aberto, o intestino desconectado e uma bolsa transparente no lugar da parede. Você faz a pergunta certa, no corredor: por que paramos com o intestino desse jeito? A resposta é o capítulo inteiro: porque a partir de um certo ponto o que mata não é o que ficou por consertar, é o tempo gasto consertando. A cirurgia do Ubiratan não acabou. Ela foi partida em duas, e a metade que falta acontece depois de a unidade de terapia intensiva devolver a ele a fisiologia que a hemorragia levou.

Duas séries brasileiras, a mesma cidade, resultados opostos — e a distância entre elas é a lição deste bloco. No Hospital Universitário Cajuru, em Curitiba, 39 pacientes foram submetidos a controle de danos entre janeiro de 2001 e março de 2005. A idade média era de 30 anos, o índice de gravidade de lesão médio era 44, o pH médio no intraoperatório era 7,10 e o excesso de bases, menos 14,4. Morreram 79,49% deles, a maioria nas primeiras 24 horas, e a necropsia apontou a hemorragia como principal causa. Entre a admissão e a primeira operação passaram-se, em média, 81,5 minutos; a operação em si durou 174 minutos.

No Hospital do Trabalhador, também em Curitiba, 46 pacientes foram operados sob a mesma estratégia entre janeiro de 2016 e fevereiro de 2017. Sobreviveram 80,4%. O pH médio era 7,19, o lactato 4,7 e o tempo de protrombina 13,5 segundos. A decisão foi tomada antes da chegada ao pronto-socorro, na chegada ou logo no início da cirurgia em 87% dos casos. E um dado desconfortável: em 6,5% dos pacientes não havia alteração hemodinâmica nem laboratorial nenhuma que sustentasse a escolha, e em 23,9% havia só a hemodinâmica. Os autores intitularam o trabalho com uma pergunta — se não estaríamos perdendo controle das indicações.

Leia as duas séries lado a lado e a conclusão sai sozinha: 79% de mortalidade e 80% de sobrevida não medem a técnica, medem quem foi escolhido para ela. Uma série reuniu pacientes que chegaram com pH 7,10; a outra, pacientes com pH 7,19 e um em cada quinze sem alteração alguma. Para você, no plantão, isso vira duas instruções práticas. A primeira: quando a indicação é boa, a decisão já está tomada quando o abdome abre — não é o desfecho de uma laparotomia que deu errado. A segunda: abdome aberto tem preço próprio, em fístula, reoperação, tempo de ventilação e hérnia de parede, e quem não precisava dele paga esse preço sem receber nada em troca.

Tudo o que se ensina no centro cirúrgico eletivo empurra para o mesmo lugar: achar todas as lesões, reparar todas, deixar o paciente anatomicamente inteiro antes de fechar. A cirurgia do trauma grave tem um ponto a partir do qual essa regra se inverte. Passado esse ponto, a operação deixa de ser tratamento e vira mais uma agressão sobre uma reserva fisiológica que já acabou — e o paciente morre com a anatomia impecável. A estratégia troca o alvo: em vez de restaurar a anatomia, restaurar a fisiologia; o reparo definitivo fica para quando houver fisiologia que o aguente. É por isso que o nome técnico da primeira cirurgia é laparotomia abreviada.

O que empurra o paciente para além desse ponto é a tríade letal, e ela não é uma lista de três problemas. É um circuito fechado. A hipotermia atrasa as enzimas da coagulação e prejudica a função plaquetária; a coagulopatia faz sangrar de onde não há vaso; o sangramento tira perfusão; a hipoperfusão faz metabolismo anaeróbio e acidose; a acidose inativa os fatores dependentes de pH e devolve a bola à coagulopatia; e cada nova rodada de reposição fria, com o corpo aberto numa sala refrigerada, devolve a bola à hipotermia. A fisiologia de cada vértice e o modo certo de repor sangue são o assunto do capítulo de choque hemorrágico. Aqui o que interessa é outra coisa: o circuito é um relógio, e a decisão cirúrgica é sobre que horas são.

O relógio tem números. Burch descreveu a taxa de sangramento secundário à coagulopatia subindo para 40% quando há hipotensão associada, 50% quando há hipotermia, 60% na presença de acidose — e chegando a 98% quando a tríade está completa. Repare no formato do salto. Cada vértice sozinho move o número em dezenas de pontos; os três juntos praticamente garantem o desfecho. É essa curva que explica por que a hora de decidir é antes de o terceiro vértice fechar, e por que “eu corrijo depois” não é um plano: depois de fechado, o circuito se alimenta sozinho.

A hipotermia do centro cirúrgico não é a mesma da sala de emergência, e é bem pior. O abdome aberto evapora, o campo é irrigado, a sala é refrigerada por norma, a anestesia abole a termorregulação e o sangue chega da geladeira. Ela se torna clinicamente importante abaixo de 36 graus por mais de quatro horas; abaixo de 35 graus associa-se a pior prognóstico; e há relatos de mortalidade de 100% abaixo de 32 graus. Duas consequências práticas. A primeira é que prevenir é muito mais fácil que corrigir, e por isso terminar rápido a laparotomia é, em si, uma medida térmica. A segunda é a frase que muda o jeito de o interno pensar: aquecer não é conforto, é tratamento da coagulopatia. O ponto mais importante para corrigir o distúrbio de coagulação desse paciente é tratar a hipotermia.

A acidose fecha o circuito pelo lado da perfusão, e o pH abaixo de 7,2 mantido por tempo prolongado é marcador de alta mortalidade. Ela também derruba a contratilidade miocárdica, o que retira do paciente exatamente a bomba de que ele precisaria. Mas o detalhe que decide conduta é este: a acidose aqui se autocorrige assim que a oferta de oxigênio alcança a demanda e a temperatura sobe. Ela não é uma doença do bicarbonato — é o mostrador da hipoperfusão. Corrigir o número com bicarbonato deixa o segundo plano onde ele deve estar e, de quebra, apaga o marcador que estava funcionando.

Falta a variável que não aparece em nenhum exame: a reserva. Não existe dosagem de reserva fisiológica, e é ela que a operação consome minuto a minuto. Por isso o tempo de cirurgia entra como critério em vários conjuntos publicados, com corte em torno de 90 minutos, ao lado da temperatura, do pH e do volume transfundido. E por isso a lição que os cirurgiões experientes resumem numa frase que vale copiar: é melhor recuar do que assistir ao paciente alcançar o próprio limite. Recuar cedo é uma decisão; recuar tarde é uma constatação.

A operação abreviada resolve um problema e cria outro, e o interno precisa saber disso antes de receber o paciente. As alças que foram manipuladas, isquemiadas e reperfundidas incham; o líquido que ressuscitou o paciente vai para o interstício; as compressas ocupam volume; o retroperitônio está hematoso. Tudo isso disputa espaço dentro de uma cavidade que não estica. É a hipertensão intra-abdominal, e fechar a aponeurose por cima dela equivale a amarrar um torniquete em volta das vísceras: cai o retorno venoso, sobe a pressão de via aérea, cai o débito urinário, e a isquemia esplâncnica realimenta a acidose que se estava tentando corrigir.

Daí a última peça, que costuma ser mal lida por quem chega na visita: o abdome aberto não é descuido nem obra inacabada, é um dispositivo. O fechamento temporário existe para dar volume ao conteúdo enquanto a fisiologia volta. Pode ser feito com pinças de campo, com uma bolsa plástica estéril costurada à pele — a bolsa de Bogotá —, com campo adesivo ou com curativo de pressão negativa, e o último tem a vantagem de manter o sistema fechado e de segurar a aponeurose, que de outro modo se retrai para os lados. Essa retração é o que torna o fechamento definitivo difícil depois de cerca de cinco dias, e é a razão de o relógio da reoperação também correr contra a parede abdominal, e não só contra o paciente.

Controle de danos não é uma doença, é uma situação — e ela se apresenta de seis maneiras reconhecíveis. Duas acontecem antes de o abdome abrir, duas na mesa, e duas depois, quando o paciente já é seu na unidade de terapia intensiva. O que muda de uma para outra não é a técnica: é quem decide, quando, e com que informação na mão.

A investigação deste capítulo tem duas metades separadas por uma porta. Antes da porta do centro cirúrgico, o que se investiga é se a fisiologia ainda aguenta uma operação inteira. Depois dela, o que se investiga é se a fisiologia já voltou o bastante para a segunda — e se apareceu a complicação que a primeira criou. São perguntas diferentes, com exames diferentes, e confundi-las é o que faz alguém pedir tomografia num paciente que devia estar sendo aquecido.

Controle de danos combina operação abreviada, ressuscitação e retorno planejado. A escolha depende de fisiologia e lesões; limiares numéricos são sinais de alerta, não indicação automática isolada.

1. 1Identificar incapacidade de tolerar reparo definitivo e discutir operação abreviada com a equipe responsável.
2. 2Controlar hemorragia e contaminação de forma rápida e efetiva, registrando o que ficou pendente, segmentos em descontinuidade e compressas deixadas.
3. 3Na transferência à UTI, comunicar perdas, componentes, drogas, fisiologia, lesões, fechamento temporário e plano de reexploração.
4. 4Reavaliar perfusão, temperatura, coagulação e cálcio, além de oxigenação e função orgânica; hipocalcemia também participa da deterioração do trauma grave.
5. 5No abdome aberto, acompanhar perdas do sistema, integridade da cobertura, proteção das vísceras e balanço; não manipular o fechamento sem equipe e indicação.
6. 6Programar reexploração em geral em 24–48 horas, antecipando diante de deterioração, sangramento, isquemia ou outra indicação; não esperar normalizar todos os exames para reavaliar a necessidade de voltar.
7. 7Decidir anastomose, estomia ou manutenção temporária de descontinuidade pela viabilidade, perfusão, contaminação e condição global.
8. 8Buscar fechamento fascial assim que seguro e planejar nutrição. Trânsito interrompido exige definir via segura antes de dieta enteral; integrar o capítulo de estomias se for necessário exteriorizar alça.

Os limiares de controle de danos variam entre os oito conjuntos de critérios da revisão brasileira: temperatura abaixo de 33–35,5 °C, pH abaixo de 7,1–7,3, excesso de bases abaixo de −6 a −12 mEq/L e PAS abaixo de 70–110 mmHg. A tabela usa faixas centrais como sinais de alerta. Interprete o conjunto e sua evolução, sem transformar um número isolado em indicação automática.

O estudo prospectivo de Curitiba apresenta duas médias de PAS para a mesma casuística: 80,3 e cerca de 89 mmHg. A recomposição dos grupos sustenta o segundo valor, adotado na leitura deste capítulo. A inconsistência reforça a necessidade de interpretar a seleção para controle de danos pela fisiologia completa, além da pressão isolada.

A série de cinco anos do Cajuru contém divergências entre contagens e percentuais. Os números absolutos correspondem a 21 complicações imediatas em 39 pacientes (53,85%) e 35 homens em 39 (89,74%). A mortalidade citada, 31 óbitos em 39 pacientes (79,49%), é consistente. Essas limitações afetam a leitura descritiva da série, sem definir a conduta individual.

A linha do tempo abaixo é a do Ubiratan e vale para qualquer paciente que sai da sala com o abdome aberto. Oito marcos, em ordem cronológica, e a ordem importa: dois deles são decisões que se anulam se tomadas na sequência errada — aquecer antes de repor fator, e esperar a fisiologia antes de reoperar. Nenhum desses marcos é indicação sua; quase todos são execução sua.

Uma advertência sobre prescrição que vale para o bloco inteiro, e que é lição de segurança medicamentosa antes de ser lição de trauma: confira sempre a apresentação contra a dose, mesmo quando o documento é oficial. O protocolo institucional de profilaxia de úlcera gástrica citado aqui traz, no esquema alternativo, a linha “sucralfato 1 mg/comprimido mastigável — 1 grama, por via oral, duas vezes ao dia”. A própria bula que o protocolo lista nas referências registra o comprimido mastigável de 1 g. Como 1 g são 1.000 mg, a apresentação escrita exigiria mil comprimidos por dose e dois mil por dia para entregar a dose prescrita na mesma linha: é erro de digitação da unidade, e a dose correta é a de 1 g duas vezes ao dia. O hábito que isso ensina é simples — leia a apresentação e a dose como se fossem uma conta, e faça a conta.

1. Minuto 0 — a decisão está sendo tomada, e você está na sala

   O cirurgião decide; você garante que ele decida com informação. As três tarefas do interno neste momento são as que ninguém costuma ter mãos livres para fazer: manter o relógio da operação, manter a contagem de bolsas transfundidas com horário, e repetir em voz alta a temperatura central e a última gasometria. Quando a decisão de abreviar sai, a quarta tarefa começa — avisar, em paralelo e não em sequência, a unidade de terapia intensiva, a agência transfusional e a família.

   Prescrição

   • Registro do horário de incisão e de cada gasometria, com o valor ao lado — o tempo de operação acima de 90 minutos é critério em vários conjuntos publicados (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Temperatura central por sonda esofágica, vesical ou retal, repetida; temperatura axilar não serve no paciente aberto e vasoconstrito
   • Gasometria arterial seriada com pH e excesso de bases, a cada 20 a 30 minutos enquanto a operação durar (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2002 e 2013)
   • Contagem cumulativa do concentrado de hemácias infundido no ato, em mililitros — o corte de 1.200 mL é um dos quatro indicadores brasileiros de hemorragia letal (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2002)
   • Comunicação simultânea à unidade de terapia intensiva, à agência transfusional e à família

2. Ainda na mesa — parar a hemorragia, e só isso

   A laparotomia mediana xifopubiana já está feita. A hemostasia se faz com compressas nos quatro quadrantes, ligadura ou clampeamento dos vasos acessíveis e, no fígado, digitoclasia, ligadura direta ou tamponamento. As compressas hepáticas precisam ser posicionadas criando vetores de força, e não empurradas desordenadamente — mal colocadas, não comprimem nada e ocupam espaço. Balões improvisados com sonda podem ser insuflados dentro do parênquima quando a digitoclasia não resolve. Hematoma perirrenal, retro-hepático ou pélvico não se explora: tampona e segue para embolização.

   Prescrição

   • Compressas nos quatro quadrantes, com troca durante o ato quando necessário e permanência até a reoperação programada (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Sutura simples de parênquima esplênico ou renal quando resolver; ressecção do órgão quando for preciso procedimento mais complexo
   • Lesão vascular: sutura simples quando possível; derivativo temporário ou ligadura quando não. Aorta, mesentérica superior e ilíaca externa não se ligam; salvo a cava inferior acima das renais, as demais veias abdominais toleram ligadura
   • Reparo vascular complexo, ressecção regrada e exploração de hematoma retroperitoneal ficam para a segunda cirurgia

3. Ainda na mesa — conter a contaminação e fechar por fora

   Segundo objetivo, e ele é rápido de propósito. Inspeciona-se todo o intestino, do ângulo de Treitz ao reto. Lesão pequena, sutura simples; lesão extensa, ressecção com os cotos ligados ou grampeados. Nada de anastomose e nada de estoma agora — os dois consomem tempo e os dois dependem de tecido bem perfundido, que é exatamente o que este paciente não tem. Lesão de ureter recebe derivativo temporário. Irriga-se a cavidade com solução salina aquecida, e o aquecida não é detalhe: é uma das poucas oportunidades de devolver calor por dentro. A parede fecha temporariamente, porque a segunda operação é certa.

   

   Prescrição

   • Inspeção completa das alças, do ângulo de Treitz ao reto (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Ressecção única quando houver múltiplas lesões em menos de 50% do comprimento intestinal; cotos ligados ou grampeados, sem anastomose e sem estoma nesta fase
   • Irrigação das cavidades abdominal e pélvica com solução salina aquecida antes de terminar
   • Fechamento temporário por pinças de campo, bolsa plástica estéril costurada à pele, campo adesivo ou curativo de pressão negativa — nunca sutura da aponeurose sob tensão

4. Do centro cirúrgico ao leito — os dez minutos em que tudo se perde

   O transporte é curto e é onde o ganho térmico da sala evapora. O paciente sai coberto, com manta térmica sobre o tronco, e tudo o que estiver correndo continua correndo — a reposição não se interrompe na porta do elevador. A passagem de plantão para a unidade tem cinco itens obrigatórios, e nenhum deles é opcional: quais lesões foram tratadas e como; quantas compressas ficaram dentro e onde; se o trânsito intestinal está interrompido; qual o tipo de fechamento temporário; e quanto sangue entrou, com horário.

   Prescrição

   • Manta térmica sobre o tronco e cobertura completa durante todo o transporte; retirada de roupa e campos úmidos antes de sair da sala (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Continuidade da reposição e do aquecimento dos líquidos infundidos, sem interrupção no trajeto
   • Registro escrito do número exato de compressas deixadas na cavidade e da sua localização
   • Registro do tipo de fechamento temporário empregado e do estado do trânsito intestinal

5. Hora 0 a hora 6 na unidade de terapia intensiva — aquecer é o tratamento

   Esta é a metade da operação que acontece fora do centro cirúrgico, e o interno é quem a executa. Reaquecer vem primeiro, porque o ponto mais importante para corrigir a coagulopatia é tratar a hipotermia — repor fator num paciente a 34 graus é repor num sistema que não vai funcionar. As medidas sobem em escada: ambiente aquecido, roupa seca, manta e colchão térmico, todos os líquidos aquecidos antes de entrar, irrigação das sondas gástrica e vesical com salina aquecida, e, se mesmo assim a temperatura não passar de 35 graus, métodos de cavidade. A referência prática é chegar acima de 37 graus nas primeiras quatro horas de unidade. A ventilação já entra protetora, e a pressão intra-abdominal é medida agora, para haver com o que comparar.

   Prescrição

   • Reaquecimento em escada: sala aquecida, retirada de roupa úmida, manta térmica, colchão térmico ou sistema de ar aquecido, e aquecimento de todos os líquidos antes da infusão (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Irrigação das sondas gástrica e vesical com solução salina aquecida a 39 a 40 graus (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Temperatura persistindo abaixo de 35 graus apesar do acima: irrigação de cavidade por drenos de tórax com solução aquecida; abaixo de 33 graus, aquecimento arteriovenoso contínuo (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Meta térmica: acima de 37 graus até a quarta hora de unidade de terapia intensiva (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Ventilação protetora: volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, com o peso calculado pela altura — 50 + 0,91 × (altura em cm − 152,4) para homens e 45,5 + 0,91 × (altura em cm − 152,4) para mulheres; pressão de platô igual ou abaixo de 30 cmH2O e pressão de distensão igual ou abaixo de 15 cmH2O (Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
   • Medida da pressão intra-abdominal por via intravesical na admissão da unidade e seis horas depois; conversão de centímetros de água para milímetros de mercúrio multiplicando por 0,74 (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2020)
   • Correção da acidose pelo tratamento do choque e da hipotermia, e não por bicarbonato de rotina — a acidose se autocorrige quando a oferta de oxigênio alcança a demanda (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)

6. Hora 6 a hora 24 — as profilaxias que entram e a que ainda não entra

   Com o paciente aquecendo e a reposição estabilizando, entram as prescrições de rotina da unidade — e uma delas depende de o sangramento ter parado. Profilaxia de úlcera de estresse está indicada: este paciente reúne coagulopatia, ventilação mecânica prolongada, politrauma grave e choque com vasopressor, e qualquer um desses critérios, isolado ou em par, já o coloca dentro do protocolo. Antibiótico profilático e controle glicêmico não restritivo fazem parte do pacote. A tromboprofilaxia farmacológica, ao contrário, não entra enquanto houver sangramento ativo ou alto risco de sangramento: nesse período o que se usa é a profilaxia mecânica, e a troca para heparina se faz assim que o risco hemorrágico ceder. Sedação e analgesia bem tituladas não são conforto: melhoram a complacência abdominal e ajudam a controlar a pressão intracavitária.

   Prescrição

   • Omeprazol 40 mg, frasco-ampola, 1 ampola por via endovenosa uma vez ao dia, reconstituída em 10 mL do diluente próprio e infundida em 20 a 30 minutos após diluição em 100 mL de soro fisiológico a 0,9% — a via endovenosa é a indicada no crítico em dieta zero (Protocolo PRT.DCDT.002, HU-UFGD/Ebserh, 2023)
   • Quando houver via enteral disponível: omeprazol 20 mg, 1 cápsula por via oral ou por sonda, uma vez ao dia, com a dieta pausada 1 hora antes e retomada 2 horas depois (Protocolo PRT.DCDT.002, HU-UFGD/Ebserh, 2023)
   • Profilaxia mecânica de tromboembolismo enquanto houver sangramento ativo ou alto risco de sangramento: meias de compressão gradual, compressão pneumática intermitente ou bombas plantares (Protocolo PRT.DCDT.001, HU-UFGD/Ebserh, 2023)
   • Cessado o risco hemorrágico, trocar para profilaxia farmacológica: enoxaparina 40 mg/0,4 mL por via subcutânea a cada 24 horas; 20 mg a cada 24 horas se a filtração glomerular estimada estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m2; alternativa de heparina sódica 5.000 unidades por via subcutânea a cada 8 ou 12 horas (Protocolo PRT.DCDT.001, HU-UFGD/Ebserh, 2023)
   • Antibioticoterapia profilática durante o período de abdome aberto e controle glicêmico não restritivo, com alvo abaixo de 180 mg/dL (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Sedação e analgesia tituladas, com o objetivo declarado de melhorar a complacência abdominal e o padrão respiratório; cabeceira mantida em até 30 graus (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013 e 2020)
   • Correção ativa do balanço hídrico positivo assim que a ressuscitação permitir, com diurético ou ultrafiltração quando indicado — o excesso de líquido é a causa evitável mais comum de hipertensão intra-abdominal (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2020)

7. 24 a 48 horas — a decisão de voltar

   A reexploração deve ser planejada desde a primeira operação, geralmente em 24–48 horas conforme a diretriz WSES, com antecipação quando há deterioração ou indicação urgente. A recuperação de temperatura, perfusão, coagulação e função orgânica ajuda a decidir o que pode ser reparado, mas não autoriza esperar indefinidamente todos os parâmetros normalizarem. Ressangramento, suspeita de isquemia, contaminação não controlada ou síndrome compartimental exigem reavaliação imediata. Registre horário previsto, equipe responsável e gatilhos de retorno antecipado.

   Prescrição

   • Reavaliação das metas fisiológicas a cada turno, com o valor e a hora registrados
   • Reoperação programada quando as metas forem atingidas — sem prazo fixo, mas com a janela de 24 a 48 horas como referência da prática (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013 e 2018)
   • Retorno imediato ao centro cirúrgico, independentemente das metas, diante de ressangramento com queda de hemoglobina e necessidade transfusional crescente
   • Retorno imediato diante de pressão intra-abdominal acima de 20 mmHg com disfunção orgânica nova (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2020)
   • Arteriografia com embolização como alternativa ou complemento em focos hepáticos ou pélvicos previamente tamponados (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)

8. A reoperação, a parede e o que vem depois

   Na reexploração, a equipe confere compressas e pendências, controla sangramento, avalia viabilidade e contaminação e decide como tratar o intestino. Restaurar trânsito não é obrigatório em toda segunda cirurgia: perfusão, edema, necessidade de vasopressor e contexto podem favorecer estomia ou nova etapa. O objetivo é fechar a fáscia assim que a fisiologia e as condições locais permitirem, sem tensão ou risco de síndrome compartimental. O prolongamento do abdome aberto aumenta retração e complicações, mas cinco dias não é um ponto de corte universal de impossibilidade. Técnicas de fechamento e reconstrução são decisões especializadas; informar a família sobre o plano, suas incertezas e eventual hérnia planejada.

   Prescrição

   • Umidificação com solução salina aquecida antes da retirada das compressas (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Na revisão operatória, decidir entre anastomose, estoma ou adiamento conforme perfusão intestinal, fisiologia, edema, contaminação e possibilidade de fechamento e acompanhamento; não restaurar trânsito automaticamente.
   • Fechamento da parede sem tensão sobre a aponeurose; separação de componentes ou tela quando necessário, com a tela colocada tardiamente e sem contato com as alças (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2013)
   • Registro em prontuário do defeito residual e do plano de correção da hérnia ventral, com a informação repassada ao paciente e à família antes da alta

A reavaliação deste capítulo tem uma particularidade: o desfecho que se persegue nas próximas 48 horas não é a cura, é a autorização para a segunda cirurgia. Cada parâmetro abaixo existe para responder uma de duas perguntas — a fisiologia está voltando, ou apareceu a complicação que a primeira cirurgia criou.

A segunda particularidade é que quase tudo aqui vale como série, e não como valor. Uma pressão intra-abdominal de 14 mmHg não diz nada sozinha; 9 mmHg às oito da manhã e 14 mmHg ao meio-dia dizem tudo. Anotar a hora ao lado de cada número não é burocracia: é o que transforma medida em informação, e é a tarefa que sobra para quem tem as mãos livres.

E uma advertência sobre o que não fazer nesta fase: não prometer a segunda cirurgia para uma data. Quem marca o dia acaba operando o calendário em vez do paciente, e o paciente que ainda está a 34,8 graus não melhora por ser terça-feira.

Esta conversa tem uma dificuldade que as outras do trauma não têm: você precisa explicar que a cirurgia foi interrompida de propósito, sem que isso soe como desistência ou como erro. A família espera ouvir “deu tudo certo” ou “não conseguimos”, e a resposta verdadeira não é nenhuma das duas. É “a cirurgia foi dividida em duas, e a primeira parte terminou”.

A régua deste bloco tem quatro partes e cabe em qualquer versão da conversa: diga o que foi feito, diga o que ficou para depois, diga o que precisa acontecer para a segunda cirurgia acontecer, e diga quando você volta para dar notícia. A família que ouve as quatro coisas não fica sem resposta — ela fica com uma resposta verdadeira, mesmo quando a notícia é ruim.

E há uma imagem específica que você vai precisar preparar, porque ela assusta mais do que qualquer palavra: em algum momento alguém vai entrar no leito e ver um plástico transparente onde deveria estar a barriga. Se a família for avisada antes, isso é um curativo. Se for surpreendida, é a confirmação de que algo terrível aconteceu.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

3h50 da mesma quarta-feira. Ubiratan Freire, 31 anos, chega à unidade de terapia intensiva vindo do centro cirúrgico. Intubado e sedado, em noradrenalina em dose baixa. Temperatura esofágica 34,8 graus, pressão 96 por 58, frequência 118, saturação 94% com fração inspirada de 60%. Gasometria da saída da sala: pH 7,16, excesso de bases −11, lactato 5,4. Hemoglobina 8,9. Plaquetas 74 mil. Abdome coberto por bolsa plástica costurada à pele, com dez compressas dentro segundo o registro da sala. Cólon descendente ressecado com os dois cotos grampeados, sem anastomose e sem estoma. Baço retirado. Hematoma retroperitoneal esquerdo tamponado. Recebeu 11 unidades de hemácias no total. Você é o interno da unidade, e o residente está admitindo outro paciente na box ao lado.

1. O que penso ao receber o paciente

   Antes de olhar qualquer prescrição, faço a leitura do círculo: 34,8 graus, pH 7,16, plaquetas 74 mil. Os três vértices estão presentes, e é exatamente por isso que ele está aqui em vez de estar terminando a cirurgia. Isso reordena a minha lista: a primeira coisa não é antibiótico nem profilaxia, é temperatura — porque enquanto ele estiver a 34,8 graus, qualquer plasma que eu peça vai para um sistema enzimático desligado. Aquecer é o tratamento da coagulopatia, não o conforto dele.

2. O que faço nos primeiros trinta minutos

   Subo a escada térmica inteira de uma vez, não item por item: sala aquecida, roupa e campos úmidos fora, manta e colchão térmico, todos os líquidos aquecidos antes de entrar. Prescrevo irrigação da sonda gástrica e da vesical com salina aquecida a 39 a 40 graus. Ajusto a ventilação para protetora — ele tem 1,75 m, então o peso predito é 50 mais 0,91 vezes 22,6, cerca de 70,6 kg, e o volume corrente de 6 mL por quilo dá aproximadamente 423 mL — com platô mirando 30 cmH2O e distensão até 15. E defino a meta em voz alta para a enfermagem: acima de 37 graus até as 7h50, que é a quarta hora aqui dentro.

3. O exame que ninguém pediu e que eu faço

   Peço o material da pressão intra-abdominal e meço na admissão. Sonda de duas vias, coletor clampeado logo depois da conexão, bexiga vazia, 20 mL de soro pelo portal lateral, um minuto para equalizar, equipo virando coluna de água, régua zerada na linha axilar média, leitura no fim da expiração. Dá 12 cmH2O, que multiplicados por 0,74 são aproximadamente 8,9 mmHg. Anoto o valor e a hora, e programo a repetição para as 9h50. Faço isso porque a medida de agora não vale por si: ela vale como primeiro ponto da curva, e sem ela a de daqui a seis horas não vai significar nada.

4. O que prescrevo e o que deliberadamente não prescrevo

   Prescrevo profilaxia de úlcera de estresse, porque ele soma coagulopatia, ventilação mecânica que vai passar de 48 horas, politrauma grave e choque com vasopressor — omeprazol 40 mg endovenoso uma vez ao dia, já que ele está em dieta zero e sem trânsito. Prescrevo antibiótico profilático e controle glicêmico com alvo abaixo de 180. Não prescrevo heparina: ele saiu da sala há vinte minutos com o abdome cheio de compressas, e sangramento ativo ou alto risco de sangramento contraindicam a profilaxia farmacológica. Prescrevo compressão pneumática intermitente no lugar, e escrevo na evolução a razão da troca e a condição para revertê-la.

5. Às 9h50, o segundo ponto da curva — e o que ele muda

   Temperatura 36,9. Lactato caiu de 5,4 para 3,1. Excesso de bases de −11 para −6. Hemoglobina estável em 9,1 sem transfusão nova. A pressão intra-abdominal, porém, subiu de 8,9 para 15 mmHg. Isso é hipertensão intra-abdominal de grau I, e o que ela me diz é que a ressuscitação está funcionando e cobrando o preço dela: o líquido que trouxe o lactato para baixo está indo para o interstício e para a alça. Aciono as medidas clínicas — reviso o balanço hídrico, titulo melhor a sedação, mantenho a cabeceira em 30 graus, ponho a sonda gástrica em sifonagem — e passo a medir de quatro em quatro horas. Não é hora de descomprimir: não há disfunção nova, o rim está urinando 0,8 mL por quilo por hora e o platô está em 24.

6. Como eu passo esse paciente para o plantão seguinte

   A passagem tem cinco itens e eu os digo na mesma ordem toda vez. Primeiro: dez compressas dentro, colocadas às 3h10 — o relógio do risco infeccioso começou ali. Segundo: trânsito intestinal interrompido, dois cotos grampeados, sem estoma, dieta enteral fora de questão. Terceiro: a curva térmica, 34,8 às 3h50 e 36,9 às 9h50. Quarto: a curva da pressão intra-abdominal, 8,9 e 15, com as horas. Quinto: as metas que faltam para a reoperação e as duas condições que a antecipam sem discussão, que são ressangramento e pressão acima de 20 com disfunção nova. Se eu passar só o diagnóstico e a prescrição, o plantão seguinte herda um paciente; se eu passar as duas curvas, ele herda uma decisão em andamento.

Dez dias depois, outro plantão. Sandoval Piedade, 44 anos, motorista, colisão frontal em rodovia. Chegou às 20h05 hipotenso, com fratura de bacia e líquido livre abdominal. Foi para a sala às 20h40. Laparotomia com hemostasia hepática por tamponamento, ressecção de segmento de delgado com cotos grampeados e fechamento temporário com bolsa plástica; a bacia recebeu fixador externo. Saiu da sala às 23h15 e chegou à unidade a 35,1 graus, com pH 7,18, excesso de bases −9, lactato 4,8. Recebeu 8 unidades de hemácias. Nas primeiras seis horas tudo caminhou: às 5h15 está a 37,1 graus, lactato 2,2, excesso de bases −3, hemoglobina 10,2 estável sem transfusão desde a meia-noite, noradrenalina desmamada, plaquetas 96 mil, tempo de protrombina 14 segundos. Você mediu a pressão intra-abdominal na admissão — 10 mmHg — e mede agora, às 5h15: 23 mmHg. Nas últimas duas horas o débito urinário caiu de 0,9 para 0,3 mL por quilo por hora e a pressão de platô subiu de 23 para 33 cmH2O, sem alteração nova na radiografia de tórax. O plantonista de cirurgia está no centro cirúrgico com outro caso e pede que você diga, ao telefone, o que está acontecendo e o que você quer.

1. Primeiro passo — separe o que melhorou do que piorou

   Duas histórias estão correndo neste paciente ao mesmo tempo, e misturá-las é o que faz alguém dar a notícia errada ao telefone. A primeira é a ressuscitação, e ela deu certo: temperatura acima de 37, lactato 2,2, excesso de bases −3, hemoglobina estável sem transfusão há cinco horas, vasopressor desmamado. Pela tabela de metas, este paciente estaria autorizado a voltar ao centro cirúrgico. A segunda história é outra coisa, e é ela que está no telefone.

2. Segundo passo — nomeie o que os três números novos formam juntos

   Pressão intra-abdominal de 23 mmHg, débito urinário caindo de 0,9 para 0,3 e pressão de platô subindo de 23 para 33 sem causa pulmonar nova não são três problemas: são um só, visto por três janelas. A pressão medida acima de 20 mmHg com disfunção orgânica nova — renal e respiratória — preenche a definição de síndrome compartimental abdominal. E repare no detalhe que a diretriz de ventilação mecânica antecipa: platô que sobe sem alteração de parênquima manda procurar queda de complacência de parede e hipertensão intra-abdominal, e não subir a pressão do ventilador.

3. Terceiro passo — descarte as saídas que parecem razoáveis

   Repor volume para melhorar a diurese pioraria a pressão intracavitária, porque o balanço positivo é justamente uma das causas evitáveis dela. Aumentar a pressão do ventilador trataria o mostrador e não a causa. Virar o paciente em prona está contraindicado, porque peritoniostomia consta da lista de contraindicações e a própria hipertensão intra-abdominal é contraindicação relativa. E as medidas clínicas de redução — sedação, bloqueio neuromuscular, descompressão gástrica, cabeceira — cabem em hipertensão de grau I ou II, não em síndrome instalada com dois órgãos disfuncionando.

4. Quarto passo — o que você diz ao telefone

   Diga na ordem em que a informação decide: o número, a disfunção, a curva. “Pressão intra-abdominal 23 mmHg agora, era 10 na admissão. Débito urinário caiu de 0,9 para 0,3 nas últimas duas horas e o platô subiu de 23 para 33 sem alteração nova no raio X. A ressuscitação está pronta: 37,1 graus, lactato 2,2, excesso de bases −3, hemoglobina estável sem transfusão desde meia-noite.” Uma frase com curva vale por cinco frases com adjetivo.

5. Último passo — o pedido, e a justificativa em uma frase

   Termine a ligação dizendo o que você quer e por quê. A frase precisa conter três coisas: o que você está pedindo, o critério que autoriza o pedido, e o que muda se esperar. Escreva-a em voz alta antes de olhar a resposta — e repare que uma das informações da vinheta, que parece só um detalhe favorável, na verdade resolve dois problemas com uma única ida à sala.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Na visita a Ubiratan, use a descrição operatória para explicar o objetivo de cada cuidado e o que precisa ser decidido antes de alimentação e fechamento.

7. Questão integrativa 1

   Por que abreviar a operação de Ubiratan?

8. Questão integrativa 2

   Hipocalcemia importa mesmo com hemoglobina corrigida?

9. Questão integrativa 3

   A reoperação pode esperar indefinidamente o lactato normalizar?

10. Questão integrativa 4

    Toda segunda operação exige anastomose?

11. Questão integrativa 5

    Pode iniciar dieta enteral sem conferir o intestino deixado em descontinuidade?

12. Questão integrativa 6

    O que precisa constar na passagem à UTI?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.