Ecocardiograma na criança: a indicação, o relógio e o que ele não responde

O sopro que some quando a criança senta dispensa a máquina

Como usar este capítulo: antes de pedir ecocardiograma, defina o achado, a hipótese e a urgência. O exame responde anatomia e repercussão hemodinâmica, mas não substitui avaliação clínica, eletrocardiograma ou seguimento quando a probabilidade permanece alta.

Entre a metade e sete em cada dez crianças terão, em algum momento da infância ou da adolescência, uma alteração de ausculta reconhecida como sopro. É o que registra a revisão de sopro cardíaco na infância publicada pelo periódico da Sociedade Brasileira de Pediatria, e é um número que muda a ordem da consulta: se o sopro é achado da maioria, ele não pode ser tratado como sinal de doença até prova em contrário.

O sopro inocente nasce do fluxo através de um coração pequeno, com parede torácica fina e débito que sobe com febre, anemia ou choro. O mais comum, chamado vibratório ou de Still, é sistólico, curto, de timbre musical, ouvido melhor entre a borda esternal esquerda baixa e o ápice, e tem uma característica que sopro estrutural não imita bem: muda de intensidade com a posição. Reduz muito ou some quando a criança senta ou fica de pé, e volta quando ela deita.

O outro inocente frequente é o zumbido venoso, o único contínuo do grupo, audível na região infraclavicular e na base do pescoço, que desaparece ao comprimir a jugular do mesmo lado ou ao virar a cabeça da criança. Somam-se a eles o sopro de ejeção pulmonar, o de ramos pulmonares do lactente e o supraclavicular. Reconhecer esses padrões é a maior economia de exame que a pediatria oferece, porque eles têm critério positivo próprio e não dependem de excluir nada.

O restante do reconhecimento não está no estetoscópio. Está nos pulsos femorais palpáveis e simétricos, na ausência de cianose, no ganho de peso preservado, na criança que mama ou brinca sem cansaço e sem sudorese, e na ausência de morte súbita precoce na família. Com esse conjunto reunido, o pedido de imagem não acrescenta informação: transfere a decisão para uma fila e devolve, semanas depois, o mesmo coração normal que já estava descrito.

A mesma revisão afirma que a avaliação pediátrica adequada existe para evitar encaminhamentos e exames desnecessários, e é essa a tarefa de quem ausculta primeiro. O que muda a consulta é a frase dita em voz alta: o médico nomeia o sopro inocente para a família, explica que se trata de um som e não de uma doença, libera a educação física sem restrição e mantém a criança no calendário habitual de puericultura.

Os achados que tiram o sopro do banco e o põem na fila

A lista que converte um sopro em pedido de imagem é curta e cabe na memória. Todo sopro diastólico é patológico, sem exceção e sem discussão de intensidade. Sopro holossistólico, sopro cuja intensidade cresce quando a criança fica de pé, sopro acompanhado de frêmito, sopro de grau alto e presença de clique de ejeção pertencem ao mesmo lado.

Fora da ausculta, quatro sinais têm peso equivalente. Pulsos femorais fracos, ausentes ou atrasados em relação aos braquiais apontam obstrução do coração esquerdo. Cianose que não corrige com oferta de oxigênio aponta mistura intracardíaca. Sinais de insuficiência cardíaca no lactente, que aparecem como sudorese durante a mamada, mamadas interrompidas, taquipneia persistente e ganho de peso lento, apontam sobrecarga de volume. E segunda bulha única ou hiperfonética aponta hipertensão pulmonar ou grande artéria mal posicionada.

Há ainda o grupo em que a imagem se justifica pela companhia e não pelo som: criança com síndrome genética de risco cardíaco conhecido, criança com história familiar de morte súbita precoce ou de miocardiopatia, e criança cujo sopro apareceu durante a investigação de um sintoma cardiovascular, como síncope ao esforço ou dor torácica ao esforço.

Vale separar duas perguntas que costumam ser respondidas juntas e não são a mesma. A primeira é se aquele coração precisa de imagem. A segunda é com que pressa. Sopro isolado em criança que cresce bem e não tem sintoma pode esperar semanas sem prejuízo; sopro com pulso alterado, cianose ou insuficiência cardíaca não pode esperar, porque o intervalo entre a consulta e o exame é justamente o tempo em que uma cardiopatia dependente do canal arterial se descompensa.

Nenhum desses achados exige que o médico feche o diagnóstico. Exige que ele escreva o pedido com a descrição que colheu e defina a prioridade: sopro isolado em criança bem cresce na fila de rotina; sopro com pulso alterado, cianose ou insuficiência cardíaca sai da consulta com destino e prazo definidos, e com a família sabendo o que fazer se a criança piorar antes da data marcada.

O relógio mais curto começa ainda na maternidade

O rastreio com oximetria de pulso, incorporado ao sistema público por relatório da comissão federal de incorporação de tecnologias, aplica-se a todo recém-nascido aparentemente saudável com idade gestacional acima de trinta e quatro semanas, antes da alta da unidade neonatal. A aferição é feita no membro superior direito e em um dos membros inferiores, entre vinte e quatro e quarenta e oito horas de vida, com as extremidades aquecidas e com o monitor mostrando onda de traçado homogêneo.

O resultado é normal quando as duas medidas ficam em noventa e cinco por cento ou acima e a diferença entre elas é menor que três pontos percentuais. É anormal quando qualquer medida fica abaixo de noventa e cinco por cento ou quando a diferença alcança três pontos percentuais.

O que vem depois é o passo que mais se erra. Resultado anormal não manda direto para a imagem: manda repetir a aferição após uma hora, porque a transição circulatória das primeiras horas produz medida baixa em recém-nascido sadio e a repetição separa o ruído do sinal. Só a segunda medida alterada aciona o relógio curto. Confirmada a alteração, o texto federal manda realizar o estudo cardíaco dentro das vinte e quatro horas seguintes.

A pressa tem motivo anatômico. As cardiopatias que o rastreio procura são as críticas, dependentes do canal arterial para manter fluxo pulmonar ou sistêmico, e o canal fecha nos primeiros dias. O recém-nascido que recebe alta com o canal ainda aberto pode voltar em choque, e o quadro será então confundido com sepse, com a diferença de que a antibioticoterapia não resolve e a prostaglandina, que resolveria, não terá sido lembrada.

Vale saber, para não se assustar com o resultado, que a maior parte dos rastreios alterados não confirma cardiopatia. Nos dois estudos que o próprio relatório federal usou para estimar custo, entre os recém-nascidos encaminhados ao exame por rastreio positivo, a confirmação ficou em torno de um em cada cinco no primeiro e de pouco mais de um em cada oito no segundo. Isso não afrouxa o prazo: a proporção baixa é a assinatura de um teste de rastreio, e o que ela exige é que a confirmação aconteça rápido, não que ela seja adiada. Quando o serviço não dispõe do exame, o relógio não muda de tamanho, muda de endereço: o médico mantém o recém-nascido internado, aciona a referência e transfere com o resultado do rastreio e o exame físico registrados.

Saturação normal não é alta cardiológica

O mesmo relatório federal que criou o rastreio escreve, poucas linhas depois de mandar fazer o estudo em vinte e quatro horas, que o teste tem sensibilidade de setenta e cinco por cento e especificidade de noventa e nove por cento, e que algumas cardiopatias críticas podem não ser detectadas por ele, principalmente as do tipo coarctação da aorta. As duas frases convivem no mesmo documento e é preciso lê-las juntas: a que manda correr e a que avisa que um quarto dos casos não será encontrado.

A razão da falha é anatômica e vale a pena entender, porque ela explica quando desconfiar. Enquanto o canal arterial permanece pérvio, a perfusão da metade inferior do corpo pode ser mantida por ele, a saturação nos dois territórios fica dentro da faixa aceita, e o recém-nascido com coarctação passa no rastreio. A lesão só se declara quando o canal fecha, e aí a criança já está em casa.

O documento fecha esse ponto dizendo que o teste não dispensa exame físico minucioso e detalhado em todo recém-nascido antes da alta hospitalar. Ele não escreve qual manobra é essa. A revisão pediátrica que trata do sopro escreve: o exame do sistema cardiovascular vai além da ausculta, e diferenças na palpação dos pulsos entram na avaliação. Juntando os dois textos, a manobra que sobra tem nome — palpar os pulsos femorais e compará-los com os braquiais — e ela precisa ser repetida nas consultas das primeiras semanas, não apenas no dia da alta.

Quando o serviço dispõe de esfigmomanômetro adequado, a medida da pressão arterial nos quatro membros acrescenta o gradiente entre o território superior e o inferior, e transforma uma suspeita de palpação em número anotado no prontuário.

A mesma lógica vale no sentido inverso. Rastreio normal em criança que depois desenvolve taquipneia, palidez, pulsos finos e ganho de peso ruim não afasta cardiopatia: informa apenas que, naquele momento, a saturação estava adequada nos dois pontos medidos. O achado clínico novo vence o registro antigo, e quem atende o lactente nas primeiras consultas palpa os pulsos femorais em todas elas, tratando pulso femoral fraco como indicação de estudo mesmo com o rastreio da maternidade registrado como normal.

Na febre reumática o pedido não espera o sopro

A cardite é a manifestação que decide o prognóstico da febre reumática, porque é a única que deixa sequela permanente. A diretriz brasileira da doença descreve, entre as categorias de cardite, a cardite subclínica: exame cardiovascular dentro dos limites normais, radiografia e eletrocardiograma normais com exceção do intervalo de condução atrioventricular, e estudo com mapeamento de fluxo em cores identificando regurgitação mitral ou aórtica leve com características patológicas.

O mesmo texto registra que a cardite subclínica é encontrada em pacientes com artrite isolada ou com coreia pura, sem achados de ausculta, e que a Organização Mundial da Saúde recomenda, em áreas endêmicas, o estudo com mapeamento de fluxo para diagnosticar essa forma, com grau de recomendação e nível de evidência declarados.

A consequência prática é direta e é a origem de boa parte dos erros: em criança com suspeita de febre reumática, o estudo é pedido no momento do diagnóstico, mesmo que o precórdio esteja silencioso. Deixar de pedir por ausência de sopro pode subtrair uma manifestação maior, mudar a classificação do caso e, com ela, a duração da profilaxia secundária, que é medida em anos e depende de haver ou não cardite e sequela.

O exame também serve para o outro lado da conta. Coreia isolada fecha o diagnóstico sem precisar de mais nada, mas a criança com coreia recebe o estudo do mesmo jeito, porque a coreia costuma aparecer tarde e pode conviver com lesão valvar já instalada e silenciosa. E a artrite isolada, que parece a manifestação mais benigna do quadro, é justamente a companhia clássica da cardite subclínica.

O médico que atende a criança com artrite migratória, febre e evidência de infecção estreptocócica recente inicia a penicilina benzatina, abre a profilaxia secundária e solicita o estudo com mapeamento de fluxo no mesmo dia, sem condicioná-lo ao achado da ausculta.

O que o laudo precisa dizer para a cardite contar

Nem toda regurgitação vista no exame é doença. O fluxo regurgitante fisiológico é comum em crianças saudáveis, sobretudo nas valvas do lado direito, e um laudo que apenas escreve regurgitação mínima não sustenta o diagnóstico de cardite. Por isso a diretriz brasileira traz uma tabela de critérios específicos, e vale a pena saber lê-la.

Para a valva mitral, o jato regurgitante precisa ser holossistólico, dirigido ao átrio esquerdo, ter velocidade de pico acima do corte da tabela, apresentar extensão maior que um centímetro, mostrar padrão em mosaico e ser identificado em pelo menos dois planos de corte. Para a valva aórtica, o jato precisa ser holodiastólico, dirigido ao ventrículo esquerdo, ter a mesma velocidade de pico mínima e ser identificado também em pelo menos dois planos de corte.

A tabela acrescenta, em nota, que o espessamento dos folhetos valvares aumenta a especificidade dos achados. É a diferença entre um jato que existe e um jato que pertence à doença: além do fluxo, o laudo descreve a morfologia, e espessamento, restrição, prolapso e dilatação do anel reforçam a origem reumática. Dilatação de cavidades esquerdas, quando presente, muda o cuidado imediato, porque indica sobrecarga de volume já estabelecida.

Ler o laudo com esses itens na mão também protege do erro oposto, o de aceitar como cardite um achado que não é. Regurgitação leve em valva tricúspide ou pulmonar, sem os atributos da tabela, é variante e não manifestação maior; tratá-la como sequela prolonga profilaxia sem indicação e rotula a criança por anos.

Quando o laudo volta descrevendo apenas regurgitação mínima, sem as características listadas, o médico registra que não há cardite pelos critérios vigentes, mantém a classificação sem essa manifestação maior e programa a reavaliação, em vez de tratar o achado isolado como lesão instalada.

Kawasaki tem dois relógios, e o segundo fecha o caso

Na doença de Kawasaki o estudo cardíaco entra em momentos diferentes, com finalidades diferentes, e confundir os dois atrasa tratamento ou encerra o seguimento cedo demais. O documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre a doença é explícito: o estudo com mapeamento de fluxo deve ser realizado no momento da suspeita, como referência para comparação posterior e para detectar alterações da fase aguda, como miocardite e pericardite.

Nas formas incompletas, que segundo o mesmo documento respondem por algo entre um quinto e três em cada dez pacientes, o achado coronariano tem peso adicional: dimensões de coronária acima do corte de escore adaptado ao tamanho da criança entra na lista de exames que ajudam a sustentar o diagnóstico quando faltam critérios clínicos.

O ponto que precisa ficar claro é o da precedência: a imunoglobulina não espera o exame. O documento situa a infusão até o décimo dia de febre e registra a queda da incidência de lesão coronariana de cerca de um quarto dos pacientes para menos de um em cada vinte e cinco. Nenhuma dificuldade de agenda justifica adiar a infusão em criança com quadro compatível; o estudo é solicitado em paralelo, não antes.

O segundo relógio é o do seguimento, e é ele que fecha o caso. O mesmo documento manda repetir o estudo entre uma e duas semanas e novamente entre seis e oito semanas de evolução, para afastar ectasias, aneurismas, tortuosidades e estreitamentos das artérias coronárias. Havendo aneurisma, a repetição passa a duas vezes por semana até a estabilização do lúmen.

A leitura errada mais comum é tratar o exame normal da fase aguda como alta. A dilatação coronariana costuma aparecer depois, e é a reavaliação tardia que define se a criança sai do seguimento cardiológico ou permanece nele com antiagregação mantida. O médico que suspeita da doença interna, inicia a imunoglobulina com o ácido acetilsalicílico e já deixa marcadas as duas reavaliações de imagem antes de a criança sair do hospital.

O exame normal que não encerra a investigação

Existe uma armadilha comum na leitura de um resultado normal: tratá-lo como certificado permanente. O estudo cardíaco fotografa a anatomia e o fluxo no instante em que foi feito, e há situações pediátricas em que esse instante é justamente o pior possível.

A mais conhecida é a do recém-nascido examinado com o canal arterial ainda amplamente aberto. Nessa condição o gradiente que denunciaria uma coarctação pode não existir, e o laudo sai sem a lesão que se declarará dias depois, quando o canal fechar. O mesmo vale para a resistência pulmonar ainda elevada das primeiras horas, que reduz o desvio através de defeitos de septo e faz com que eles apareçam menores do que são.

Há também o caso da criança maior com sintoma persistente e exame normal. Síncope ao esforço, dor torácica ao esforço e palpitação de início e fim súbitos podem ter origem elétrica, e anatomia normal não afasta arritmia. Nesses quadros o eletrocardiograma, o registro prolongado do ritmo e o teste de esforço respondem perguntas que o estudo estrutural não responde.

E há o caso em que o exame foi tecnicamente insuficiente. Criança agitada, janela ruim, estudo interrompido: um laudo que registra limitação técnica não é um laudo normal, e lê-lo como tal é o mesmo que não ter examinado.

O médico que recebe um resultado normal em criança que continua sintomática reexamina, registra a evolução, repete o estudo quando a condição da primeira avaliação mudou e amplia a investigação para o ritmo quando o sintoma tem cara elétrica.

Quem pede não é quem faz: o pedido tem endereço e prazo

Em boa parte do país o estudo cardíaco pediátrico não é agendado diretamente pela unidade básica: a porta de entrada é a consulta com o cardiologista pediátrico, que define o exame. Isso muda o que o médico da frente precisa fazer e explica por que tantas condutas corretas começam com o verbo encaminhar em vez do verbo solicitar.

O que transforma um encaminhamento em prioridade é o conteúdo escrito. Peso e ganho ponderal, descrição do sopro com posição, timbre e variação postural, estado dos pulsos femorais, presença de cianose ou de sinais de insuficiência cardíaca, saturação medida nos dois territórios e história familiar relevante. Encaminhamento com o campo de descrição vazio entra na fila pelo tempo de espera; encaminhamento com achado de risco descrito entra pela gravidade.

A separação de prioridade é razoavelmente estável entre serviços. Recém-nascido com rastreio alterado confirmado, lactente com sinais de insuficiência cardíaca, criança com cianose e criança com sopro diastólico ou com pulso femoral alterado precisam de avaliação imediata. Sopro sistólico isolado em criança bem, sem nenhum desses sinais, é avaliação eletiva e pode inclusive dispensar o exame depois da ausculta especializada.

Há um terceiro caminho que se esquece: em recém-nascido internado com suspeita de cardiopatia crítica, o correto não é encaminhar nem agendar, e sim manter a criança onde está e acionar a referência para que o exame venha até ela ou para que a transferência aconteça com vaga garantida. Alta hospitalar com pedido na mão, nesse cenário, é a conduta que mais custa caro.

O médico que encaminha escreve o que examinou, informa a família de que o exame pode não ser feito no dia da consulta e explica quais sinais devem trazer a criança de volta antes da data marcada.

Antes do esporte, quem decide é a conversa e o traçado

A avaliação para prática esportiva no adolescente é outro terreno onde o exame de imagem é pedido por reflexo. Ele não é ferramenta de rastreio populacional: em adolescente assintomático, sem história familiar preocupante e com exame físico normal, o rendimento é muito baixo e o achado incidental é mais provável do que a doença procurada.

O que tem rendimento é a anamnese dirigida e o exame físico. Síncope ou quase síncope durante o esforço, dor torácica ao esforço, palpitação de início e fim súbitos, dispneia desproporcional ao condicionamento, morte súbita ou doença cardíaca hereditária em parente de primeiro grau ainda jovem, sopro que aumenta em pé ou durante a manobra de Valsalva, e pressão arterial elevada para idade, sexo e estatura.

Vale insistir na manobra que separa: o sopro que aumenta quando o adolescente fica de pé, e não o que diminui, é o comportamento da obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo. É o inverso do sopro inocente, e essa inversão é o achado de exame físico com maior rendimento em toda a avaliação pré-participação.

Qualquer item dessa lista muda o desfecho da consulta. O adolescente é afastado da competição até o esclarecimento e segue para eletrocardiograma e avaliação cardiológica, e é nesse ponto, e não antes, que o estudo de imagem entra, procurando miocardiopatia hipertrófica, anomalia de origem coronariana e doenças da aorta.

O médico que atende o adolescente saudável e assintomático libera a prática, registra a ausência dos sinais de alerta e ensina quais sintomas durante o exercício obrigam a parar e procurar atendimento no mesmo dia.

O exame que não muda conduta cobra caro na criança

Pedir imagem cardíaca a uma criança não é um ato neutro. A revisão pediátrica sobre sopro registra que, em crianças de baixa idade, o estudo é geralmente realizado sob sedação — e sedação em pediatria significa jejum, monitorização, equipe treinada e risco respiratório próprio. Fora dessa faixa, o custo é outro: a espera, o deslocamento e as semanas em que a família convive com a hipótese de que o filho tem doença do coração.

Há ainda o custo do achado sem doença. Regurgitação mínima, forame oval ainda pérvio no lactente e falso tendão em ventrículo esquerdo são variantes comuns que aparecem no laudo e passam a exigir explicação, retorno e, às vezes, restrição de atividade que ninguém indicou. A criança rotulada como cardiopata sem cardiopatia perde educação física, ganha consulta e carrega o rótulo por anos.

O falso tendão merece nota própria, porque a mesma revisão o associa ao sopro vibratório e registra que ele é frequente também em adultos. É achado estrutural sem consequência: encontrá-lo no laudo de uma criança com sopro típico confirma a inocência do sopro em vez de contradizê-la, e quem lê o laudo precisa saber disso para não converter uma variante em doença.

O antídoto é uma pergunta feita antes de assinar o pedido: qual conduta muda se vier alterado, e qual muda se vier normal. Quando as duas respostas são a mesma, o exame não é necessário naquele momento, e o que a família precisa é da explicação que ainda não recebeu.

O médico que decide não pedir registra no prontuário os achados que sustentam a decisão, diz à família o que foi examinado e por que o exame não é preciso agora, e marca o retorno em que a decisão será revista.