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Hirsutismo e virilização: o androgênio que tira o caso do ovário policístico
Hiperandrogenismo, hirsutismo e virilização: o valor de androgênio que retira o caso da síndrome dos ovários policísticos
O protocolo brasileiro de ovários policísticos manda caçar neoplasia produtora de androgênios por sinal clínico e não escreve um único valor de hormônio; a prova entrega o valor, e numa unidade que nenhum dos documentos usa.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher, 27 anos, refere hirsutismo de instalação rápida nos últimos 6 meses, com aparecimento de pelos grossos em mento, tórax e dorso, engrossamento da voz e aumento do clitóris. Relata também amenorreia secundária há 4 meses. Ao exame: escore de Ferriman-Gallwey 20, clitoromegalia evidente. Laboratório: testosterona total 210 ng/dL (VR até 60), sulfato de de-hidroepiandrosterona (SDHEA) 180 mcg/dL (VR 35-430), 17-OH-progesterona normal, cortisol após supressão com dexametasona normal. Qual o exame mais adequado como próximo passo na investigação?
Como esse tema cai
Uma mulher de vinte e nove anos chega ao ambulatório de ginecologia com uma queixa que ela mesma cronometrou: em oito meses, os pelos do rosto e do abdome passaram de incômodo a barbear diário, a voz engrossou o suficiente para a irmã perguntar se ela estava resfriada, e a menstruação, que já era irregular, parou. O exame confirma pilificação masculina em face, abdome e dorso, e o clitóris está aumentado. O laboratório traz uma testosterona total de trezentos e vinte nanogramas por decilitro, com valor de referência até setenta.
O interno que a atendeu escreveu na evolução a hipótese mais comum do ambulatório e a conduta mais comum do ambulatório: síndrome dos ovários policísticos, iniciar anticoncepcional combinado e reforçar mudança de estilo de vida. A conduta está errada, e o erro não é de raciocínio clínico frouxo. É de leitura de fronteira: existe um patamar de androgênio acima do qual a paciente deixa de pertencer à síndrome mais comum e passa a pertencer à busca por um tumor.
O aluno que vai fazer prova de residência precisa saber onde fica esse patamar. E aqui aparece o problema que organiza este capítulo: o patamar não está escrito em documento nacional. O protocolo brasileiro de ovários policísticos, oito páginas e trinta e dois mil quatrocentos e sessenta e nove caracteres, manda investigar neoplasia produtora de androgênios diante de sinais de virilização — e não escreve um único valor de hormônio, em nenhuma unidade.
A prova, ao contrário, escreve. Nas questões de prova de ginecologia e obstetrícia, onze enunciados entregam um valor de testosterona total, e os onze usam a mesma unidade: nanogramas por decilitro. Os valores vão de setenta e oito a quinhentos e vinte. Essa unidade ocorre zero vez nos oito documentos deste capítulo, somados cento e setenta e nove mil quatrocentos e oitenta caracteres.
O capítulo, portanto, não vai entregar um número de bula que ninguém escreveu. Vai fazer coisa mais útil: mostrar por qual porta cada documento entra no caso, medir onde as portas não se encontram, e ensinar a decidir a partir do que está de fato escrito — o gatilho clínico do protocolo, a régua de pilificação com quatro redações, a série brasileira que mediu o hormônio numa paciente só, e o relógio que a lei dá para o resto.
O que muda decisão
O protocolo manda caçar tumor por sinal clínico e não escreve o valor
O protocolo de síndrome do ovário policístico da federação brasileira de especialidade, publicado em dezembro de 2025, organiza as manifestações hiperandrogênicas em quatro marcadores: hirsutismo, acne e seborreia, alopecia de padrão androgênico e sinais de virilização. Sobre o último, a frase é curta e é a que decide o caso da abertura: sinais de virilização são infrequentes e sugerem investigação para neoplasia produtora de androgênios, em ovário ou suprarrenal.
O documento lista quais são esses sinais, e a lista é inteiramente clínica: clitorimegalia, aumento de massa muscular, calvície temporal e engrossamento de voz. Nenhum deles é resultado de exame. A paciente da abertura tem três dos quatro. Pelo protocolo, ela já está dentro da investigação de neoplasia antes de qualquer dosagem, e a decisão do interno contraria o documento no ponto em que ele é mais explícito.
O que o protocolo não faz é fechar a régua pelo outro lado. Ele indica, na tabela de diagnóstico diferencial, que a condição a excluir chamada tumores secretores de androgênios se investiga com testosterona total e livre e com sulfato de deidroepiandrosterona. Indica o exame e não indica o corte: em trinta e dois mil quatrocentos e sessenta e nove caracteres, a unidade de concentração hormonal não aparece.
Vale registrar o que o documento faz de mais honesto: em outro marcador, ele declara a própria lacuna. Sobre acne e seborreia, escreve que não há definição exata da quantidade associada à hiperandrogenemia. É uma sociedade dizendo, no corpo do protocolo, que aquele critério não tem número. A lacuna do androgênio não vem com declaração equivalente, e por isso passa despercebida na leitura corrida.
A unidade que a prova usa e que nenhum documento usa
A medição que abre este capítulo merece ser refeita devagar, porque ela é o eixo. Foram varridos oito documentos: três de sociedade brasileira, três artigos de periódico indexado e dois diplomas legais federais. A soma dá cento e setenta e nove mil quatrocentos e oitenta caracteres normalizados. A busca pela unidade nanogramas por decilitro devolve zero em todos os oito.
A busca pela unidade vizinha, nanogramas por mililitro, devolve zero nos três documentos da federação, que somam oitenta e três mil quinhentos e quatro caracteres, e devolve dezessete ocorrências na série brasileira de tumores e vinte e sete no artigo de bioquímica adrenal. A unidade existe na pesquisa e não existe nos protocolos; a que a prova usa não existe em lugar nenhum.
A conversão é simples e o aluno precisa fazê-la de cabeça, porque a banca não faz: um nanograma por mililitro equivale a cem nanogramas por decilitro. A testosterona de trezentos e vinte nanogramas por decilitro da paciente da abertura é, na unidade da literatura, três vírgula dois nanogramas por mililitro.
Duas outras buscas completam o quadro. A expressão ponto de corte, ou o equivalente em inglês, devolve zero nos dois protocolos que disparam a caça — o de ovários policísticos e o algoritmo de amenorreia — e devolve uma ocorrência no protocolo de tumores anexiais, três no editorial e duas no artigo de bioquímica. E a expressão padrão-ouro, com o equivalente em inglês, devolve zero nos oito.
Quatro redações da mesma fronteira: a régua de pilificação
Se o androgênio não tem corte escrito, o pelo tem — e tem demais. O protocolo de ovários policísticos define hirsutismo pelo índice de pilificação quando o somatório for maior ou igual a seis na maioria das etnias, com exceção das asiáticas orientais, em que o valor é maior ou igual a quatro. Duas bordas, ambas explicitamente inclusivas, num mesmo período.
O editorial publicado na revista da mesma sociedade em 2019 conta outra história sobre a mesma régua. Escreve que a maior parte da literatura médica e dos consensos considerava hirsutismo quando o índice era oito, e que as recomendações internacionais mais recentes trazem valores mais baixos: seis para mulheres caucasianas e afrodescendentes, e quatro para mulheres de origem oriental.
São, então, quatro redações da mesma fronteira: oito, seis, quatro, e a do protocolo nacional, que adota seis com a exceção de quatro. E a redação mais antiga é a mais frouxa num aspecto que passa batido: ao escrever que a literatura considerava hirsutismo quando o índice era oito, o editorial não escreve sinal de desigualdade nenhum. A mulher de índice exatamente oito não é classificada por essa frase.
O editorial fecha declarando a incerteza: diz que a sabedoria de cada profissional deve prevalecer e que talvez novos estudos revisem os pontos de corte, para evitar o risco de sobrediagnóstico. É uma sociedade brasileira dizendo que não sabe onde fica a linha para a mulher brasileira — enquanto o protocolo da mesma sociedade, seis anos depois, escreve seis sem ressalva de população.
Aqui entra a medição que fecha a seção, e ela é um alívio. Os vinte e sete enunciados de prova que trazem um valor da régua de pilificação usam, todos, valores de nove para cima. A prova nunca põe o aluno na faixa disputada. Ela contorna a fronteira que os documentos não fecham e vai perguntar exatamente o que eles não quantificam.
Dois números para o mesmo critério, na mesma frase
O critério ultrassonográfico do protocolo nacional é o exemplo mais limpo de um vão que nasce dentro de uma única frase. O texto diz que, segundo as novas recomendações internacionais, o achado é a presença de vinte folículos ou mais em todo o ovário ou doze folículos em apenas uma secção do ovário, com diâmetro médio de dois a nove milímetros, e ou volume ovariano total maior que ou igual a dez centímetros cúbicos, em um ou ambos os ovários.
Os dois números são do mesmo critério e diferem porque o denominador difere: o ovário inteiro contra uma secção. O problema operacional é que o laudo que chega à mão do aluno, na vinheta e no ambulatório, quase nunca diz qual dos dois foi contado. Ele escreve o número e pronto.
A medição nas questões de prova mostra o vão povoado. Das dez contagens foliculares que aparecem nos enunciados de trilha de prova da área, duas caem entre os dois números do protocolo: catorze e quinze. São contagens que atendem o critério antigo, de doze por secção, e não atendem o novo, de vinte por ovário. O gabarito, nas duas, é a síndrome.
A unidade do volume também se multiplica. O protocolo escreve centímetros cúbicos; o algoritmo de amenorreia da mesma federação usa a abreviatura de capacidade; e a prova, nos quatro enunciados que trazem volume ovariano, usa duas grafias diferentes, duas vezes cada. São três escritas para a mesma quantidade, e é bom que o aluno saiba disso antes da prova e não durante.
Fecha a seção um detalhe de calendário que também tem duas escritas. O protocolo determina que ultrassom e dosagem de hormônio antimülleriano sejam solicitados apenas após oito anos da menarca, e, na nota da tabela de critérios, que o diagnóstico da adolescente seja revisto após oito anos da menarca. O mesmo gatilho aparece duas vezes, uma em algarismo e outra por extenso, e as duas são exclusivas: quem está exatamente no oitavo aniversário não é alcançada por nenhuma delas.
A série brasileira que mediu o hormônio numa paciente só
A única série brasileira aberta neste capítulo sobre o tumor que produz androgênio vem do Hospital de Câncer de Barretos e reúne doze pacientes tratadas entre outubro de 2009 e agosto de 2017 com tumor de células de Sertoli e Leydig do ovário. A idade mediana ao diagnóstico foi de trinta e um anos, com extremos de quinze e setenta e um.
A tabela de exames pré-operatórios é o achado que mais ensina, e ensina pelo que falta. Das doze pacientes, uma única teve testosterona total dosada antes da cirurgia, e uma única teve sulfato de deidroepiandrosterona dosado — a mesma paciente. O valor de testosterona registrado é três vírgula cinquenta e cinco nanogramas por mililitro, ou trezentos e cinquenta e cinco nanogramas por decilitro na unidade da prova.
O corpo do artigo transforma esse dado isolado numa estatística com aparência de amostra: escreve que a testosterona total mediana foi de três vírgula cinco nanogramas por mililitro, com intervalo de três vírgula cinco a três vírgula cinco. Uma mediana cujo intervalo é o próprio valor mede uma observação só. O mesmo vale para o sulfato de deidroepiandrosterona, com intervalo igualmente degenerado.
Duas consequências, e as duas são úteis. A primeira é de humildade: o valor brasileiro medido cai bem no meio da faixa que as bancas usam, o que sugere que a faixa não é arbitrária. A segunda é de método: com uma observação não existe distribuição nem corte derivável, e o aluno que espere achar num artigo brasileiro o número que o protocolo não escreveu vai encontrar exatamente isto.
O artigo também contém uma contradição de leitura fácil. Diz que a faixa etária mais acometida corresponde à segunda e à terceira décadas de vida, predominantemente, como evidenciado no nosso estudo, cuja idade mediana ao diagnóstico foi de trinta e um anos. Trinta e um anos é quarta década: a mediana citada como prova da afirmação fica fora do intervalo que a afirmação define.
Três contagens divergentes no mesmo artigo, e as três fecham
O mesmo artigo oferece o exercício que separa erro de leitura apressada. Ele traz três contagens diferentes de manifestação androgênica na mesma amostra de doze pacientes, e a tentação é acusar inconsistência. As três foram conferidas contra a tabela de características clínicas, paciente por paciente, e as três fecham.
Nos resultados, o artigo escreve que duas pacientes apresentaram sinais de virilização. Na discussão, escreve que o único sinal registrado na amostra foi hirsutismo, evidenciado ao exame físico de uma paciente. Na tabela de revisão da literatura, atribui à própria série quatro casos de manifestações androgênicas.
A tabela clínica resolve tudo, porque separa colunas de queixa na admissão e de exame físico. Duas pacientes trouxeram virilização como queixa. Uma única tinha hirsutismo anotado no exame físico. E a nota de rodapé da tabela de revisão define manifestações androgênicas de forma mais larga, incluindo amenorreia: são três pacientes com amenorreia mais uma com virilização de queixa, e a união dá quatro.
Dois, um e quatro são três definições, não três erros. A lição de prova é direta: quando um enunciado pergunta quantas pacientes tinham hiperandrogenismo, a resposta depende de a banca estar contando queixa, sinal ao exame ou manifestação em sentido amplo, e essas contagens divergem por um fator de quatro na mesma série.
A aritmética que não fecha e a que fecha por dentro
A tabela de revisão da literatura do mesmo artigo compara cinco séries e, em cada uma, distribui a amostra em três categorias exclusivas: sem manifestação hormonal, com manifestação androgênica e com manifestação estrogênica. Isso permite uma auditoria completa, feita nas cinco linhas.
Pelas contagens absolutas, as cinco linhas fecham exatamente: cada soma das três categorias é igual ao tamanho de amostra declarado na própria linha, para trinta e quatro, quarenta, onze, dezesseis e doze pacientes. Pelas porcentagens, as cinco também somam exatamente cem por cento.
O problema aparece quando se refazem as divisões. Em duas das cinco linhas, duas das três porcentagens erram na segunda casa. Na série de onze, sete sobre onze é sessenta e três vírgula sessenta e quatro e a tabela escreve sessenta e três vírgula sessenta e três; um sobre onze é nove vírgula zero nove e a tabela escreve nove vírgula dez. Na série de doze, quatro sobre doze vira trinta e três vírgula trinta, e dois sobre doze vira dezesseis vírgula setenta.
O erro tem direção. Em cada uma das duas linhas os desvios se compensam e a soma cai em cem vírgula zero zero: o total foi preservado às custas das parcelas. As outras três linhas dividem em valores exatos e não precisaram de ajuste. Vale dizer o que isso não é: não invalida a tabela, porque as contagens absolutas estão todas corretas e são elas que sustentam a comparação.
Uma segunda conta ficou abandonada e é honesto declará-la. Os resultados listam sintomas de admissão com porcentagens de denominador doze, o total da amostra, mas a frase que as introduz fala das nove pacientes sintomáticas. O denominador troca de nove para doze no meio do período, e nenhuma reconciliação recupera as duas leituras ao mesmo tempo.
O marcador que os documentos quantificam é o outro
Quando o protocolo manda buscar neoplasia de ovário, a pergunta natural do aluno é qual documento nacional ensina a avaliar uma massa anexial. Existe um, publicado pela mesma federação em abril de 2026, com seis páginas e trinta mil e setenta e três caracteres. Ele foi aberto e medido, e o resultado é o achado mais seco deste capítulo.
Nesse protocolo, testosterona ocorre zero vez, androgênio zero e virilização zero, nos dois idiomas. O documento que trata do órgão em que o tumor produtor de androgênio nasce não menciona androgênio nenhuma vez: organiza o risco por imagem, idade, história oncológica, sintomas, achados de exame clínico e níveis de marcadores tumorais.
E ele dá número — para outro marcador. Descreve o índice que combina achado ultrassonográfico, estado menopausal e o antígeno de câncer de ovário, e escreve que, ao usar o ponto de corte duzentos, a sensibilidade e a especificidade do método são de oitenta e cinco por cento e noventa e sete por cento. É a única acurácia numérica do documento, e pertence a um marcador que o tumor virilizante não costuma elevar.
A série de Barretos permite testar isso, e o teste é impiedoso. Das doze pacientes com tumor confirmado, cinco tiveram o antígeno dosado antes da cirurgia: quarenta e dois, vinte e seis vírgula zero um, vinte e quatro vírgula cinco, dezenove vírgula um e cento e quarenta e sete. Nenhum deles cruza o corte de duzentos. O único número operacional que os protocolos oferecem para a massa anexial teria sido negativo em todas as pacientes medidas desta série.
O corte que o próprio artigo declara incapaz de separar
A outra causa que o protocolo manda excluir antes de fechar a síndrome é a hiperplasia adrenal congênita de forma tardia, e o exame indicado é a dosagem de dezessete hidroxiprogesterona. Aqui existe corte escrito, e ele vem do artigo de bioquímica adrenal publicado em revista brasileira de endocrinologia em 2022.
O artigo declara os critérios do próprio centro para indicar análise molecular: basal acima de dois nanogramas por mililitro e, após estímulo, acima de dez. Depois, na discussão, cita um segundo corte da literatura: valores acima de três nanogramas por mililitro após estímulo foram propostos para identificar portadoras heterozigóticas.
E então o artigo faz o que quase nenhum documento faz: declara a inutilidade do próprio corte. Escreve que encontrou, entre portadoras e mulheres sem variante, níveis após estímulo acima de três e até alguns acima de dez, o corte usualmente aplicado ao diagnóstico da forma tardia, e conclui que esses grupos não podem ser separados de forma distinta por critério bioquímico.
Daí sai uma regra de leitura de vinheta que vale ouro. Quando o enunciado entrega um valor basal claramente baixo — e a prova entrega cinco assim, todos abaixo de dois nanogramas por mililitro — a hiperplasia tardia está afastada para efeito de prova. Quando entrega quatro vírgula cinco, valor que o próprio enunciado descreve como insuficiente para o diagnóstico direto, a resposta esperada é o teste de estímulo, não o diagnóstico.
Uma anotação de auditoria, porque apareceu na medição e seria desonesto omitir. Na tabela de dados bioquímicos das crianças, a linha das meninas sem variante traz mediana de dois vírgula zero com intervalo declarado de zero vírgula quatro a um vírgula três. A mediana não cabe no próprio intervalo. Os demais valores da tabela fecham entre si, o que indica erro num único algarismo do máximo dessa linha, provavelmente treze vírgula zero com a vírgula adiantada.
A lei dá o relógio, e não dá o hormônio
Reconhecida a suspeita de neoplasia produtora de androgênios, o caso deixa de ser apenas clínico e passa a ter prazo legal. Dois diplomas federais governam esse tempo, e os dois foram abertos e medidos, com um resultado que espelha o dos protocolos, ao contrário.
A lei de 2019, que alterou a lei de 2012, determina que, quando a hipótese for de neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação sejam realizados no prazo máximo de trinta dias, mediante solicitação fundamentada do médico responsável. A lei de 2012 estabelece que a paciente com neoplasia maligna comprovada tem direito ao primeiro tratamento no sistema público em até sessenta dias, contados do dia em que o diagnóstico for firmado em laudo patológico.
A medição de conteúdo é simétrica à dos protocolos. Nos dois diplomas somados, treze mil cento e noventa caracteres, prazo ocorre sete vezes e neoplasia nove; testosterona, androgênio e hormônio ocorrem, cada um, zero vez. Os protocolos dão o gatilho clínico e nenhuma unidade; a lei dá o relógio e nenhum valor de laboratório.
Existe um vão real entre os dois. A lei condiciona o prazo de trinta dias à hipótese de neoplasia maligna. Boa parte dos tumores produtores de androgênio de ovário tem comportamento indolente e é diagnosticada em estádio inicial: na série de Barretos, todos estavam no estádio mais precoce da classificação em vigor. Quem redige a solicitação precisa saber que o direito ao prazo depende de a hipótese estar escrita como neoplasia maligna, e não como massa a esclarecer.
O que a prova pergunta, medido, e como responder
Vale fechar com o que a prova de fato cobra, porque isso organiza o estudo melhor do que qualquer intuição. Entre as questões de trilha de prova classificadas na área, trinta enunciados trazem o vocabulário de androgênio em nível tumoral, e em treze deles o gabarito é sair da síndrome: pedir imagem de ovário e de suprarrenal, indicar teste de estímulo, ou nomear o tumor virilizante.
Os gabaritos que constituem esse eixo são poucos e repetitivos, o que é ótima notícia para quem estuda. São eles: solicitar exame de imagem de ovários e adrenais para investigar neoplasia produtora de androgênios; realizar teste de estímulo dosando dezessete hidroxiprogesterona; nomear tumor virilizante de ovário; e, do outro lado da bifurcação, excluir tireoide, prolactina e hiperplasia adrenal antes de firmar a síndrome.
A bifurcação é lida no enunciado, não no laboratório sozinho. Quando o quadro é arrastado, com pilificação de anos e valores discretamente elevados, a rota é a exclusão ordenada e depois a síndrome. Quando é rápido, com virilização, e o valor sobe para as centenas, a rota é imagem. A velocidade e o sinal decidem antes do número, porque é assim que o protocolo está escrito e assim que a banca monta a vinheta.
E resta o que este capítulo não pode entregar, dito com todas as letras. Não existe, nos documentos brasileiros abertos aqui, um valor de testosterona que autorize sozinho a busca por tumor. Quem repetir na prova um limiar decorado estará repetindo literatura estrangeira que nenhum dos oito documentos escreve. O que existe, e é defensável em qualquer banca, é a sequência: o sinal dispara, os androgênios medem, a imagem localiza, e o relógio legal começa quando a hipótese de neoplasia maligna é escrita no pedido.
As quatro leituras do hiperandrogenismo na mulher que procura o ambulatório
Os cartões seguem a ordem crescente de compromisso com a busca por neoplasia, e o número de blocos cheios na base acompanha essa ordem. A ordem não é de gravidade do sintoma nem de valor de laboratório: é de quanto o quadro obriga a sair da síndrome mais comum e ir atrás de um tumor de ovário ou de suprarrenal.
Pilificação de anos, sem sinal de virilização: fica na síndrome
Excesso de pelo instalado ao longo de anos, ciclos longos desde a adolescência, sem clitorimegalia, sem mudança de voz, sem calvície temporal e sem ganho de massa muscular. O protocolo nacional não dispara a busca por neoplasia aqui, porque o gatilho que ele escreve é o sinal de virilização, e ele não está presente.
Androgênio pouco acima da referência: exclua as outras causas antes
Testosterona total discretamente acima da referência, sem sinal de virilização. A tabela de diagnóstico diferencial do protocolo manda excluir tireoide, prolactina, forma tardia da hiperplasia adrenal e síndrome de Cushing antes de firmar a síndrome. Só depois disso o diagnóstico de exclusão pode ser escrito.
Instalação em meses com virilização: a imagem entra por sinal clínico
Quadro que se instalou em meses, com clitorimegalia, engrossamento de voz, recuo temporal do cabelo ou ganho de massa muscular. É a frase literal do protocolo: sinais de virilização sugerem investigação para neoplasia produtora de androgênios em ovário ou suprarrenal. A imagem é pedida pelo sinal, sem esperar valor.
Androgênio em faixa masculina com virilização: prioridade e prazo
Testosterona total em centenas de nanogramas por decilitro, com virilização franca. Imagem de ovário e de suprarrenal com prioridade, e a hipótese escrita no pedido como neoplasia maligna, porque é essa redação que aciona o prazo legal de trinta dias para os exames de elucidação.
A ordem dos cartões é de compromisso com a busca por tumor, não de gravidade do sintoma. Uma paciente do primeiro cartão pode sofrer mais com o pelo do que uma do terceiro sofre com a voz, e ainda assim não precisar de imagem.
Nenhum dos quatro cartões traz um valor de androgênio como fronteira, e isso é fiel aos documentos: o protocolo nacional não escreve nenhum. As centenas citadas no quarto cartão descrevem a faixa que a prova usa, e não um corte de sociedade.
Os cartões dois e três podem coexistir na mesma paciente e não se anulam: exclusão de outras causas e imagem correm juntas quando há virilização, porque a exclusão pode demorar e o prazo legal já começou a contar.
A régua de pilificação não separa os cartões, e não é descuido. Ela tem quatro redações entre oito, seis e quatro, e a prova nunca coloca o aluno nessa faixa disputada: todos os valores que ele entrega são de nove para cima.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Hirsutismo avaliado e diagnosticado pelo índice quando o somatório for maior ou igual a seis na maioria das etnias, com exceção das asiáticas orientais, em que esse valor é maior ou igual a quatro.
Protocolo Febrasgo de síndrome do ovário policístico, Femina, volume 53, número 12, ano 2025, seção de manifestações clínicas. Borda inclusiva nas duas faixas.
A maior parte da literatura médica e dos consensos considerava hirsutismo quando o índice era oito.
Editorial da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, volume 41, número 6, ano 2019. A frase não traz sinal de desigualdade: não diz maior que oito nem maior ou igual a oito.
As recomendações internacionais mais recentes trazem valores de corte mais baixos: seis para mulheres caucasianas e afrodescendentes, e quatro para mulheres de origem oriental.
Mesmo editorial, ao descrever a diretriz internacional que o protocolo nacional viria a adotar seis anos depois.
A sabedoria de cada profissional deve prevalecer, e talvez novos estudos revisem os pontos de corte na prática clínica, para evitar o risco de sobrediagnóstico.
Fecho do mesmo editorial, que declara a incerteza da régua para a população atendida no país.
Na prova
Enunciado com mulher jovem, ciclos irregulares e escore de pilificação entre seis e oito, perguntando se o critério clínico de hiperandrogenismo está preenchido.
Presença de vinte folículos ou mais em todo o ovário, com diâmetro médio de dois a nove milímetros.
Protocolo Febrasgo de síndrome do ovário policístico, ano 2025, nota da tabela de critérios diagnósticos, ao citar as novas recomendações internacionais.
Ou doze folículos em apenas uma secção do ovário, com o mesmo diâmetro médio de dois a nove milímetros.
Mesma frase do mesmo protocolo: os dois números convivem num único período e diferem apenas pelo denominador da contagem.
Ou volume ovariano total maior que ou igual a dez centímetros cúbicos, em um ou ambos os ovários.
Terceiro braço da mesma frase, que permite fechar o critério sem contar folículo nenhum e cuja unidade aparece com outra grafia no algoritmo de amenorreia da mesma federação.
Na prova
Enunciado com laudo de ultrassom transvaginal informando catorze ou quinze folículos, sem dizer se a contagem foi do ovário inteiro ou de uma secção.
Os critérios do centro para indicar análise molecular eram dezessete hidroxiprogesterona basal acima de dois nanogramas por mililitro e, após estímulo, acima de dez nanogramas por mililitro.
Archives of Endocrinology and Metabolism, volume 66, número 2, ano 2022, seção de métodos.
Valores após estímulo acima de três nanogramas por mililitro foram propostos para a identificação do estado de portadora.
Mesmo artigo, seção de discussão, ao citar corte da literatura diferente do adotado nos próprios métodos.
Encontramos, entre portadoras e mulheres sem variante, níveis após estímulo acima de três e mesmo alguns acima de dez, o corte usualmente aplicado ao diagnóstico da forma tardia; esses grupos não podem ser separados de forma distinta por critério bioquímico.
Mesmo artigo, discussão, declarando que o próprio corte que ele usa não separa os grupos que deveria separar.
Na prova
Enunciado com dezessete hidroxiprogesterona basal de quatro vírgula cinco nanogramas por mililitro, descrita como insuficiente para o diagnóstico direto, perguntando o próximo exame.
Ao usar o ponto de corte duzentos no índice de risco de malignidade, a sensibilidade e a especificidade do método são de oitenta e cinco por cento e noventa e sete por cento, respectivamente.
Protocolo Febrasgo de tumores anexiais, Femina, volume 54, número 4, ano 2026, seção de avaliação de risco. Único ponto de corte numérico do documento.
O antígeno de câncer de ovário está aumentado em oitenta por cento das pacientes com câncer epitelial, e não deve ser utilizado isoladamente para diferenciar tumores benignos de malignos.
Mesmo protocolo, seção de marcadores tumorais séricos, com a ressalva que limita o uso do único marcador que ele quantifica.
Das doze pacientes com tumor de células de Sertoli e Leydig, cinco tiveram o antígeno dosado antes da cirurgia, com valores de quarenta e dois, vinte e seis vírgula zero um, vinte e quatro vírgula cinco, dezenove vírgula um e cento e quarenta e sete.
Tabela de exames pré-operatórios da série do Hospital de Câncer de Barretos, Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, volume 41, número 7, ano 2019: nenhum valor cruza o corte de duzentos.
Na prova
Enunciado com massa anexial sólido-cística em mulher jovem com virilização, perguntando qual exame confirma ou afasta malignidade.
Quando a principal hipótese diagnóstica for a de neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação devem ser realizados no prazo máximo de trinta dias, mediante solicitação fundamentada do médico responsável.
Lei número 13.896, de 30 de outubro de 2019, que inseriu o dispositivo na lei de 2012. O prazo está preso à palavra maligna.
A paciente com neoplasia maligna comprovada tem direito de se submeter ao primeiro tratamento no sistema público no prazo de até sessenta dias, contados do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico.
Lei número 12.732, de 22 de novembro de 2012, artigo primeiro. Segundo relógio, com marco diferente: o laudo patológico, e não a suspeita.
Todos os tumores da série estavam no estádio mais precoce da classificação em vigor, e a mediana de seguimento foi de dezenove vírgula cinco meses, sem casos de recidiva.
Série do Hospital de Câncer de Barretos, ano 2019: o comportamento indolente é o que torna delicada a redação do pedido como neoplasia maligna.
Na prova
Enunciado com suspeita de tumor virilizante em serviço público, perguntando prazo e redação do encaminhamento.
Caso resolvido
- A velocidade e os sinais classificam a paciente antes de qualquer número
- Oito meses de instalação, engrossamento de voz, alopecia temporal e clitorimegalia formam o conjunto que o protocolo nacional chama de sinais de virilização. A frase do documento é direta: esses sinais são infrequentes e sugerem investigação para neoplasia produtora de androgênios em ovário ou suprarrenal. A paciente entra na investigação por essa porta, e não pela dosagem.
- Os exames normais não são ruído, são a exclusão que o protocolo pede
- A tabela de diagnóstico diferencial manda excluir hiperprolactinemia, doença da tireoide, forma tardia da hiperplasia adrenal e síndrome de Cushing. Prolactina e hormônio da tireoide normais afastam duas; dezessete hidroxiprogesterona basal de um vírgula um, abaixo do corte de dois usado como critério de investigação molecular, afasta a terceira; a ausência de estrias violáceas e de fácies característica, somada ao índice de massa corporal baixo, torna a quarta improvável.
- O sulfato de deidroepiandrosterona normal aponta a origem, e não afasta o tumor
- Esse marcador é predominantemente adrenal. Normal, ele torna menos provável a origem em suprarrenal e desloca a atenção para o ovário, mas não afasta neoplasia alguma, porque a testosterona é o produto que o tumor ovariano de células de Sertoli e Leydig secreta. A leitura correta é de localização, não de exclusão.
- A imagem é pedida para os dois órgãos, mesmo com a origem sugerida
- O protocolo escreve ovário ou suprarrenal, sem hierarquia. Os gabaritos de prova que constituem este eixo repetem a mesma fórmula: solicitar exame de imagem de ovários e adrenais para investigar neoplasia produtora de androgênios. Ultrassonografia transvaginal e tomografia ou ressonância de abdome cobrem os dois territórios numa rodada só.
- O antígeno de câncer de ovário não decide e não deve ser esperado
- O protocolo de tumores anexiais o quantifica com corte duzentos dentro de um índice de risco, e adverte que não serve isolado. A série brasileira mostra por quê: das cinco pacientes com tumor confirmado que o dosaram, o valor mais alto foi cento e quarenta e sete. Um resultado baixo aqui não muda nada da conduta e não deve atrasar a imagem.
- A redação do pedido é o que aciona o relógio legal
- Com hipótese principal de neoplasia produtora de androgênios, a solicitação fundamentada aciona o prazo máximo de trinta dias para os exames de elucidação, previsto na lei de 2019. Escrever apenas investigar hiperandrogenismo não aciona. Confirmado o tumor em laudo patológico, começa o segundo relógio, de até sessenta dias para o primeiro tratamento no sistema público.
Agora feche você
- Passo 1
- Escreva a frase do protocolo nacional que dispara a busca por neoplasia produtora de androgênios e explique, item por item da lista de sinais que ela nomeia, por que esta paciente não a aciona.
- Passo 2
- O laudo informa quinze folículos. Diga a qual das duas contagens do protocolo esse número atende e a qual não atende, explique o que muda entre elas e decida se o critério ultrassonográfico está preenchido usando também o volume ovariano informado.
- Passo 3
- Liste as quatro condições que a tabela de diagnóstico diferencial manda excluir antes de firmar a síndrome, aponte quais os exames desta paciente já excluíram e quais ainda não, e diga se o diagnóstico pode ser escrito hoje.
- Passo 4
- O índice de pilificação desta paciente é doze. Diga se ela seria classificada como tendo hirsutismo por cada uma das quatro redações da fronteira apresentadas no capítulo, e explique por que essa disputa não muda a conduta neste caso.
Onde a banca derruba
- 1Esperar um valor de androgênio para começar a investigar o tumor O protocolo nacional dispara a busca por neoplasia produtora de androgênios diante de sinais de virilização, e a lista que ele dá é inteiramente clínica: clitorimegalia, aumento de massa muscular, calvície temporal e engrossamento de voz. Quem aguarda o laboratório para pedir imagem inverte a ordem do documento e perde a paciente cuja testosterona ficou em duzentos e dez.
- 2Decorar um limiar de testosterona como se fosse de sociedade brasileira Nenhum dos oito documentos deste capítulo escreve um valor de testosterona que autorize sozinho a busca por tumor, e a unidade que a prova usa não aparece em nenhum deles. Um limiar recitado na prova vem de literatura estrangeira, e o aluno que o defende como norma nacional está afirmando mais do que consegue sustentar.
- 3Ler o número de folículos do laudo como se o denominador estivesse dito A mesma frase do protocolo traz vinte folículos para o ovário inteiro e doze para uma secção. O laudo raramente informa qual foi contado. Catorze e quinze, que a prova entrega em dois enunciados, atendem o critério antigo e não atendem o novo, e é preciso decidir com os outros dois critérios de Rotterdam em vez de brigar com a contagem.
- 4Tratar a paciente de instalação rápida como se fosse a de anos O que distingue o cartão que fica na síndrome do cartão que vai para a imagem não é o valor, é a velocidade do quadro somada à virilização. Pilificação instalada em meses, com voz e clitóris alterados, é história de tumor até prova em contrário, mesmo com testosterona que pareceria modesta numa tabela.
- 5Confundir os três jeitos de contar manifestação androgênica numa série A série brasileira aberta aqui registra duas pacientes com virilização como queixa, uma com sinal ao exame físico e quatro com manifestação androgênica em sentido amplo, o que inclui amenorreia. As três contagens fecham contra a tabela clínica e valem para perguntas diferentes; usar uma no lugar da outra erra por um fator de quatro.
- 6Pedir o antígeno de câncer de ovário esperando que ele decida a massa virilizante O protocolo de tumores anexiais dá ponto de corte para esse marcador e adverte que ele não deve ser usado isoladamente. Na série brasileira, cinco pacientes com tumor confirmado tiveram o marcador dosado e o valor mais alto foi cento e quarenta e sete, abaixo do corte de duzentos. Marcador negativo não afasta tumor produtor de androgênio.
- 7Fechar hiperplasia adrenal tardia pelo valor basal quando ele está na zona cinzenta Basal claramente abaixo de dois nanogramas por mililitro afasta, e a prova entrega vários assim. Valor intermediário exige teste de estímulo, e mesmo depois dele o artigo de referência declara que portadoras e não portadoras se sobrepõem acima de três e até acima de dez. Diagnosticar pelo basal na zona cinzenta é fabricar certeza que a fonte nega.
- 8Escrever o pedido como massa anexial a esclarecer e contar com o prazo de trinta dias A lei prende o prazo de trinta dias para os exames de elucidação à hipótese principal de neoplasia maligna, e exige solicitação fundamentada do médico responsável. Um pedido redigido sem essa hipótese explícita não aciona o direito, e o prazo de sessenta dias do primeiro tratamento só começa com o laudo patológico firmado.
- 9Achar que a régua de pilificação resolve o caso quando ela é justamente a mais disputada O índice tem quatro redações entre oito, seis e quatro, e o editorial da sociedade brasileira declara que talvez precisem ser revistas para evitar sobrediagnóstico. A prova contorna a disputa: nenhum enunciado entrega valor abaixo de nove. Investir tempo em decorar a fronteira do pelo é estudar a parte do assunto que a prova evita.
Correta: o quadro é de virilização franca de instalação rápida (voz grave, clitoromegalia) com testosterona total muito elevada (>150-200 ng/dL) e SDHEA normal. O SDHEA normal aponta para origem OVARIANA (e não adrenal) do excesso de androgênio, sendo o SDHEA um marcador quase exclusivo da adrenal. Logo, o próximo passo é a imagem ovariana pela USG transvaginal, buscando tumor produtor de androgênios (ex.: tumor de células de Sertoli-Leydig). Errada: a TC de adrenais estaria indicada se o SDHEA estivesse muito elevado (origem adrenal), o que não é o caso. Errada: RM de sela investiga prolactinoma/adenoma hipofisário, não relacionado a este padrão androgênico. Errada: o teste da cortrosina investiga HAC não clássica, já afastada pela 17-OHP normal e pelo padrão de virilização tumoral. Errada: a androstenediona pode complementar, mas não define a topografia nem é o próximo passo diante de virilização rápida com testosterona muito alta — a prioridade é localizar o tumor por imagem.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher, 28 anos, sem comorbidades, procura atendimento por surgimento de pelos grossos e escuros na face, tórax e abdome nos últimos 6 meses, associado a engrossamento da voz e aumento do volume do clitóris. Refere amenorreia secundária há 4 meses; ciclos previamente regulares. Nega uso de anabolizantes, corticoides ou fitoterápicos. Ao exame: hirsutismo acentuado (escore de Ferriman-Gallwey 20), clitoromegalia evidente. Exames: testosterona total 280 ng/dL (VR 15-70), SDHEA 210 mcg/dL (VR 35-430), 17-OH-progesterona 0,8 ng/mL (VR < 2,0 na fase folicular), prolactina 14 ng/mL (VR < 25) e TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4-4,0). Assinale o diagnóstico mais provável.
Correta: a instalação rápida (< 1 ano) de hiperandrogenismo com sinais de VIRILIZAÇÃO franca (clitoromegalia, engrossamento da voz) somada a testosterona total muito elevada (> 150-200 ng/dL, aqui 280) aponta para neoplasia produtora de androgênio (ovariana ou adrenal), impondo investigação por imagem, e NÃO SOP. A SOP cursa com hiperandrogenismo gradual e leve-moderado, testosterona apenas discretamente elevada, sem virilização verdadeira. A hiperplasia adrenal não clássica elevaria a 17-OH-progesterona, que está normal. Hiperprolactinemia causa oligo/amenorreia e galactorreia, não virilização, e a prolactina está normal. Hipotireoidismo pode desregular o ciclo, mas não provoca virilização e o TSH está normal.
Mulher, 32 anos, procura atendimento por surgimento de pelos grossos em face, tórax e abdome nos últimos 6 meses, com progressão rápida. Refere também engrossamento da voz e crescimento do clitóris. Menstruava regularmente até o início do quadro, evoluindo com amenorreia. Ao exame: hirsutismo com escore de Ferriman-Gallwey 24, clitoromegalia e ausência de estrias ou fácies cushingoide. Testosterona total: 260 ng/dL (VR: 15-70). SDHEA dentro da normalidade. Qual o próximo passo mais adequado na investigação?
Correta: a instalação rápida (6 meses) + sinais de virilização franca (engrossamento da voz, clitoromegalia) + testosterona total muito elevada (>200 ng/dL, cerca de 3-4x o limite) caracteriza hiperandrogenismo grave e obriga a excluir tumor virilizante de ovário ou adrenal — investigação por imagem (US transvaginal e TC/RM de adrenais) é o próximo passo. Erra: tratar cosmeticamente sem investigar um quadro virilizante rápido com testosterona nesse patamar é conduta insegura e retarda o diagnóstico de neoplasia. Erra: a SOP cursa com hiperandrogenismo leve/moderado e instalação insidiosa peripuberal, não com virilização de rápida progressão; Rotterdam é diagnóstico de exclusão. Erra: a 17-OHP investiga HAC não clássica, que dá hiperandrogenismo leve, e não explica virilização com testosterona nesse nível. Erra: ausência de fácies/estrias/HAS e SDHEA normal tornam Cushing improvável, não sendo a prioridade.
Uma mulher de 31 anos procura o pronto-atendimento de uma UPA encaminhada pela equipe de saúde da família. Relata que, até um ano atrás, seus ciclos menstruais eram regulares, de 28 dias. Nos últimos oito meses, ficou sem menstruar e observou surgimento rápido de pelos grossos na face e no abdome, queda de cabelo no vértice e engrossamento da voz. Ao exame: escore de Ferriman-Gallwey de 20, clitoromegalia e aumento da massa muscular. Índice de massa corporal de 23 kg/m². Testosterona total de 340 ng/dL (referência até 70 ng/dL); TSH, prolactina, 17-hidroxiprogesterona e cortisol normais. Beta-hCG negativo. Qual é, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial adequada?
O quadro é de virilização de instalação rápida (menos de um ano) com clitoromegalia, engrossamento da voz e testosterona total acima de 200 ng/dL — sinais de alarme que afastam a SOP e obrigam a investigar neoplasia ovariana ou adrenal produtora de androgênios, com imagem pélvica e abdominal e encaminhamento prioritário. Síndrome dos ovários policísticos (2ª e 3ª opções): é diagnóstico de exclusão, tem curso insidioso desde a peri-menarca, elevação apenas leve a moderada de androgênios e não cursa com virilização franca; tratar empiricamente aqui atrasaria o diagnóstico de um tumor. Hiperplasia adrenal congênita tardia: excluída pela 17-hidroxiprogesterona normal e pelo início abrupto na vida adulta.
Segundo o protocolo brasileiro de 2025, a morfologia ovariana policística à ultrassonografia é definida por dois números diferentes de folículos, que aparecem na mesma frase. O que distingue esses dois números?
A frase do protocolo traz vinte folículos ou mais em todo o ovário ou doze folículos em apenas uma secção do ovário, ambos com diâmetro médio de dois a nove milímetros, além do volume ovariano total maior ou igual a dez centímetros cúbicos como braço alternativo. A diferença entre os dois números é o denominador da contagem, e não a idade, a via de exame, o diâmetro considerado ou a adaptação a alguma população. Isso importa na prática porque o laudo costuma informar apenas o número de folículos sem dizer como foram contados, e valores intermediários, como catorze ou quinze, atendem uma leitura e não atendem a outra.
Mulher de 31 anos com virilização de instalação em seis meses. Ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial sólido-cística de 9 cm à esquerda. CA-125 de 38 U/mL. Testosterona total 480 ng/dL. Diante do resultado do marcador tumoral, qual é a interpretação correta?
O protocolo brasileiro de tumores anexiais quantifica esse marcador dentro de um índice de risco e adverte que ele não deve ser utilizado isoladamente para diferenciar tumores benignos de malignos. A série brasileira de tumores de células de Sertoli e Leydig mostra o alcance prático dessa ressalva: entre as pacientes com tumor confirmado que tiveram o marcador dosado antes da cirurgia, o maior valor encontrado ficou bem abaixo do ponto de corte do índice. Marcador normal, portanto, não afasta o diagnóstico nem justifica seguimento expectante em paciente com virilização e massa anexial. A origem ovariana já está sugerida pela imagem, e outros marcadores são úteis em tumores germinativos, não neste contexto.
Mulher de 34 anos com hirsutismo de evolução lenta desde a adolescência, ciclos de 45 dias, IMC 32 kg/m², acantose nigricans. Escore de Ferriman-Gallwey 12, sem clitoromegalia e sem alteração de voz. Beta-hCG negativo. Testosterona total 78 ng/dL (VR até 60). Qual é o próximo passo mais adequado?
O quadro é arrastado, sem sinais de virilização, com valor de androgênio apenas discretamente acima da referência: é o perfil que o protocolo conduz como síndrome dos ovários policísticos. Como o diagnóstico é de exclusão, o documento traz uma tabela de diagnóstico diferencial que manda descartar hiperprolactinemia, doença da tireoide, forma tardia da hiperplasia adrenal congênita e síndrome de Cushing antes de firmar a síndrome. Imagem de adrenal e de pelve não se justifica sem sinal de virilização nem valor em faixa masculina. A metformina não é a primeira linha e não substitui a investigação. O hormônio antimülleriano é apresentado como alternativa quando o ultrassom é difícil de caracterizar, não como exame obrigatório.
Mulher de 44 anos com virilização progressiva há 5 meses. Testosterona total 520 ng/dL e SDHEA acentuadamente elevado, muito acima do limite superior de referência. Considerando a origem predominante de cada androgênio dosado, qual é a interpretação e a conduta mais adequadas?
O sulfato de deidroepiandrosterona tem origem predominantemente adrenal, e uma elevação acentuada desse androgênio, num quadro de virilização rápida, desloca a suspeita para a suprarrenal e torna obrigatória a imagem desse território. Isso não dispensa a avaliação ovariana: o protocolo brasileiro escreve investigação para neoplasia produtora de androgênios em ovário ou suprarrenal, sem hierarquia entre os dois, e há tumores com produção mista. A hipótese de conversão periférica não explica virilização franca com valores nessa magnitude, e nada na apresentação sugere fonte exógena. Adenoma hipofisário produtor de corticotrofina cursaria com estigmas de hipercortisolismo, não descritos.
Mulher de 26 anos com hirsutismo e ciclos irregulares. Beta-hCG negativo, TSH e prolactina normais, testosterona total discretamente elevada. A 17-OH-progesterona basal colhida na fase folicular, pela manhã, resultou 4,5 ng/mL, valor que não atinge o patamar de diagnóstico direto. Qual o exame mais indicado para confirmar a suspeita?
Valor basal em zona intermediária, acima do corte de investigação e abaixo do patamar diagnóstico, é a indicação clássica do teste de estímulo com análogo do hormônio adrenocorticotrófico. O artigo brasileiro de referência descreve o protocolo com dosagem antes e sessenta minutos após o estímulo, e adota como critério de investigação molecular basal acima de dois e pós-estímulo acima de dez nanogramas por mililitro. O mesmo artigo alerta que há sobreposição importante entre portadoras e não portadoras, o que reforça a necessidade do teste dinâmico em vez de repetições do basal. Imagem de adrenal e cariótipo não respondem à pergunta, e o rastreio de hipercortisolismo investiga outra condição.
Mulher de 29 anos, sem comorbidades, procura o ambulatório por aumento de pelos em face, abdome e dorso iniciado há 8 meses, com progressão rápida, associado a engrossamento da voz e amenorreia há 5 meses. Ao exame: escore de Ferriman-Gallwey 22, alopecia temporal e clitoromegalia. IMC 23 kg/m². Exames: beta-hCG negativo, TSH e prolactina normais, 17-OH-progesterona basal 1,1 ng/mL, SDHEA normal, testosterona total 320 ng/dL (VR até 70). Qual é a conduta mais adequada?
A instalação em oito meses com engrossamento de voz, alopecia temporal e clitoromegalia forma o conjunto que o protocolo brasileiro de síndrome do ovário policístico chama de sinais de virilização, e a frase do documento é explícita: esses sinais sugerem investigação para neoplasia produtora de androgênios em ovário ou suprarrenal. O gatilho é clínico, não laboratorial. As demais causas de hiperandrogenismo já foram razoavelmente afastadas — tireoide e prolactina normais, 17-OH-progesterona basal abaixo do corte de investigação, ausência de estigmas cushingoides com índice de massa corporal baixo. Tratar como síndrome dos ovários policísticos ou apenas repetir o exame atrasa o diagnóstico de um tumor potencialmente ressecável.
Adolescente de 15 anos, dois anos após a menarca, apresenta repetidamente ciclos de 50 a 60 dias e hirsutismo persistente, com escore de Ferriman-Gallwey 9. Beta-hCG negativo. Segundo a diretriz internacional de 2023, qual é a conduta correta quanto ao diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP)?
Entre um e menos de três anos após a menarca, ciclos repetidamente maiores que 45 dias justificam avaliação. Em adolescentes, SOP exige irregularidade menstrual compatível com disfunção ovulatória e hiperandrogenismo, com exclusão de outras causas. Ultrassonografia ovariana e AMH não integram a avaliação diagnóstica recomendada nessa faixa etária. A orientação de reavaliar até oito anos após a menarca refere-se a adolescentes com características de SOP que ainda não preenchem os critérios; não impõe esperar oito anos para todo diagnóstico.
Segundo o protocolo brasileiro de síndrome do ovário policístico publicado em 2025, quais achados clínicos, por si sós, sugerem investigação para neoplasia produtora de androgênios em ovário ou suprarrenal?
O protocolo nomeia quatro sinais de virilização e os trata como gatilho isolado: clitorimegalia, aumento de massa muscular, calvície temporal e engrossamento de voz. O texto acrescenta que são infrequentes e que sugerem investigação para neoplasia produtora de androgênios. Acne e seborreia não servem como gatilho porque o próprio documento declara não haver definição exata da quantidade associada à hiperandrogenemia. Acantose e alterações metabólicas descrevem resistência à insulina, e alterações de ciclo e de volume ovariano compõem os critérios diagnósticos da síndrome. Um valor laboratorial em múltiplo do limite superior não consta do documento, que não escreve nenhum valor de androgênio.
Em uma unidade do sistema público, a médica conclui que a principal hipótese diagnóstica de uma paciente com virilização e massa anexial é a de neoplasia maligna. Segundo a legislação federal vigente, qual é o prazo máximo para a realização dos exames necessários à elucidação diagnóstica?
A lei federal de 2019, que alterou a lei de 2012, determina que, quando a principal hipótese diagnóstica for a de neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação sejam realizados no prazo máximo de trinta dias, mediante solicitação fundamentada do médico responsável. Esse é um prazo distinto e anterior ao de até sessenta dias para o início do primeiro tratamento, que a lei de 2012 conta a partir do dia em que o diagnóstico é firmado em laudo patológico. Vale notar que o prazo mais curto está preso à redação da hipótese: um pedido que descreva apenas investigação de hiperandrogenismo, sem consignar a suspeita de neoplasia maligna, não aciona o direito.
Uma série brasileira de doze pacientes com tumor de células de Sertoli e Leydig do ovário registra que duas apresentaram virilização como queixa na admissão, que apenas uma tinha sinal de virilização ao exame físico e que quatro tiveram manifestações androgênicas na tabela de revisão da literatura. Qual é a explicação correta para essas três contagens?
As três contagens se referem a definições diferentes e todas fecham quando conferidas contra a tabela de características clínicas, paciente por paciente. Duas mulheres trouxeram virilização como queixa na admissão; apenas uma tinha hirsutismo anotado na coluna de exame físico; e a nota de rodapé da tabela de revisão define manifestação androgênica de forma mais ampla, incluindo amenorreia e oligomenorreia, o que eleva o total a quatro. Não há erro de digitação, não há mudança ao longo do seguimento e não houve tratamento hormonal prévio que explicasse a diferença. A lição prática é que a resposta a uma pergunta sobre frequência depende de qual definição a banca está usando.
Mulher de 27 anos, de ascendência asiática oriental, procura o ambulatório por ciclos menstruais de 40 a 55 dias desde a adolescência e aumento de pelos em buço e linha média do abdome. Não há clitorimegalia, alteração de voz, calvície temporal nem ganho de massa muscular. O índice de pilificação é 5 e o beta-hCG é negativo. Segundo o protocolo brasileiro de 2025, como se classifica esse achado de pilificação?
O protocolo nacional define hirsutismo pelo índice de pilificação com somatório maior ou igual a seis na maioria das etnias, e abre uma exceção explícita para as asiáticas orientais, em que o valor é maior ou igual a quatro. Com índice 5 e essa ascendência, o critério clínico de hiperandrogenismo está preenchido. Aplicar o corte de seis a todas as etnias apaga a exceção que o documento escreveu. O valor de oito pertence a uma redação mais antiga da literatura, que as recomendações recentes baixaram. Chamar o quadro de virilização confunde excesso de pelo com os quatro sinais que disparam a busca por neoplasia, que são clitorimegalia, aumento de massa muscular, calvície temporal e engrossamento de voz, nenhum deles presente. E o hiperandrogenismo clínico não depende de dosagem, porque basta um dos dois caminhos, clínico ou laboratorial.
Paciente com hirsutismo leve, ciclos regulares, androgênios normais e história familiar semelhante. Qual o diagnóstico e a conduta?
Hirsutismo com ciclos regulares e androgênios normais, frequentemente com padrão familiar e em determinados grupos étnicos, corresponde ao hirsutismo idiopático, atribuído à maior sensibilidade do folículo piloso aos androgênios, e o manejo é cosmético, com laser ou eletrólise, associando antiandrogênio quando o incômodo é significativo. Rotular como síndrome dos ovários policísticos sem irregularidade menstrual nem hiperandrogenismo bioquímico é diagnóstico excessivo.
Qual exame deve ser solicitado na avaliação inicial de hirsutismo para excluir causas endócrinas frequentes?
A avaliação inicial busca quantificar o excesso androgênico e excluir causas específicas: testosterona total para dimensionar a magnitude, 17-hidroxiprogesterona para a hiperplasia adrenal de início tardio, prolactina e função tireoidiana porque suas alterações causam irregularidade menstrual, acrescentando rastreio de hipercortisolismo quando há sinais sugestivos. A ultrassonografia isolada não substitui a bioquímica e leva a rótulos apressados baseados apenas na morfologia ovariana.
Qual instrumento é utilizado para quantificar objetivamente o hirsutismo?
A escala de Ferriman-Gallwey modificada pontua a densidade de pelos terminais em nove áreas androgênio-dependentes, permitindo quantificar o hirsutismo e acompanhar a resposta ao tratamento de forma reprodutível. A escala de Tanner estadia o desenvolvimento puberal e a de Fitzpatrick classifica o fototipo cutâneo — são instrumentos de outras perguntas clínicas, e distinguir o que cada um mede é o que a questão avalia.
Mulher de 31 anos apresenta, nos últimos 6 meses, hirsutismo intenso e progressivo, engrossamento da voz, clitoromegalia e alopecia com padrão masculino. Testosterona total de 260 ng/dL. Qual a conduta?
Virilização com instalação rápida e testosterona muito elevada indica fonte tumoral ovariana ou adrenal até prova em contrário, e a investigação com imagem dirigida é urgente, porque parte dessas lesões é maligna. Iniciar tratamento sintomático com anticoncepcional ou antiandrogênio nesse cenário mascara o quadro e adia o diagnóstico de um tumor — é o erro que a apresentação clínica descrita existe justamente para evitar.
Qual medida deve preceder o início de espironolactona para tratamento de hirsutismo em mulher em idade fértil?
A espironolactona atravessa a placenta e pode interferir na diferenciação sexual de feto masculino, sendo contraindicada na gestação, o que torna a contracepção eficaz um pré-requisito da prescrição em mulheres com potencial reprodutivo — motivo pelo qual a associação com contraceptivo combinado é a estratégia usual. Também é necessário vigiar o potássio, sobretudo em quem usa outras drogas que o elevam ou tem função renal reduzida.
Qual dosagem hormonal deve ser solicitada para rastrear hiperplasia adrenal congênita de início tardio por deficiência de 21-hidroxilase?
A 17-hidroxiprogesterona é o substrato que se acumula antes do bloqueio enzimático, e sua dosagem matinal na fase folicular precoce é o rastreio adequado, com teste de estímulo com corticotrofina quando o valor é intermediário. O sulfato de deidroepiandrosterona ajuda a sugerir origem adrenal do excesso androgênico, mas não identifica a enzima envolvida, e é o distrator escolhido por quem associa adrenal a esse marcador sem lembrar da via esteroidogênica.
Mulher de 32 anos iniciou tratamento com anticoncepcional combinado e espironolactona para hirsutismo há dois meses e retorna insatisfeita, referindo que não houve melhora. Qual é a orientação correta?
O medicamento age impedindo que novos pelos se tornem terminais, mas os que já estão no folículo cumprem seu ciclo — por isso a resposta só é julgável por volta do sexto mês, e explicar isso na primeira consulta evita abandono precoce. Métodos cosméticos e fotodepilação cobrem o intervalo e são complementares, não alternativas. Trocar esquema aos dois meses gera peregrinação por drogas sem que nenhuma tenha tido tempo de agir. Corticoide não acelera resposta em quem não tem origem adrenal.
Mulher de 58 anos, menopausada, com hirsutismo progressivo, alopecia androgênica e clitoromegalia discreta. Testosterona total de 190 ng/dL. Ultrassonografia transvaginal e tomografia de adrenais sem alterações. Ovários pequenos e homogêneos. Qual é a hipótese mais provável?
Hiperandrogenismo intenso na pós-menopausa com imagem sem massa aponta para a proliferação difusa de células luteinizadas no estroma ovariano, que produz androgênio sem formar nódulo visível — daí ovários pequenos e homogêneos com testosterona alta. O quadro é insidioso, associa-se a resistência insulínica marcante e o tratamento costuma ser a ooforectomia bilateral. Insistir em tumor oculto é razoável e às vezes exige cateterismo venoso seletivo, mas a apresentação difusa sem massa é justamente a assinatura desse diagnóstico.
Mulher de 25 anos é avaliada por hirsutismo. Está em uso de anticoncepcional combinado há três meses e a equipe pretende dosar androgênios. Qual é a orientação correta antes da coleta?
O contraceptivo combinado eleva a globulina ligadora de hormônios sexuais e suprime a produção ovariana: dosar androgênio sob seu efeito devolve valor falsamente normal e pode esconder justamente o tumor que se quer excluir. Por isso se suspende a droga com antecedência e se coleta pela manhã, quando os androgênios estão em seu pico circadiano. Confiar na testosterona livre não resolve o problema, porque a alteração da proteína carreadora afeta essa fração ainda mais, e coletar à noite reduz a sensibilidade do exame.
Mulher de 22 anos com hirsutismo leve, ciclos regulares e ovulatórios, sem outros sinais de hiperandrogenismo. Testosterona total, sulfato de de-hidroepiandrosterona e 17-hidroxiprogesterona normais. Qual é o diagnóstico e a conduta?
Pelo terminal em áreas androgênio-dependentes, com ciclos ovulatórios e androgênios séricos normais, define o hirsutismo idiopático, atribuído à maior sensibilidade da unidade pilossebácea e à atividade local da 5-alfa-redutase. O tratamento é dirigido ao incômodo, com métodos cosméticos e antiandrogênio quando necessário. A confusão frequente é com hipertricose, que é aumento difuso de pelo velo em áreas não dependentes de androgênio e tem outra abordagem. Investigar tumor sem valor androgênico elevado e sem virilização gera exames sem alvo.
Adolescente de 17 anos apresenta hirsutismo em face, dorso e coxas, acne resistente e menarca aos 11 anos com ciclos irregulares. A 17-hidroxiprogesterona matinal em fase folicular é de 340 ng/dL. Qual é o próximo passo diagnóstico?
Valor matinal intermediário do precursor não confirma nem exclui a deficiência de 21-hidroxilase: acima de 200 ng/dL o exame apenas seleciona quem precisa do teste de estímulo, que é o padrão para o diagnóstico da forma não clássica. Tratar sem confirmar expõe a paciente a corticoide crônico sem indicação. A coleta deve ser matinal e em fase folicular, porque a progesterona lútea eleva o precursor e cria falso-positivo — repetir em fase lútea é justamente o oposto do correto.
Mulher de 21 anos, atleta de força, apresenta hirsutismo de progressão rápida em seis meses, acne intensa e amenorreia. Testosterona total de 240 ng/dL, sulfato de de-hidroepiandrosterona baixo, LH e FSH suprimidos. Ultrassonografia pélvica e tomografia de adrenais normais. Qual é a hipótese?
A combinação de testosterona elevada com marcador adrenal baixo, gonadotrofinas suprimidas e imagem normal é a assinatura da fonte exógena: o androgênio de fora faz retroalimentação negativa no eixo e cala o ovário e a adrenal ao mesmo tempo. Tumor ovariano é o distrator natural pela progressão rápida, mas ele não suprimiria o marcador adrenal a valores baixos e costuma ser visível ou detectável em investigação dirigida. Abordar o assunto sem julgamento é parte do manejo, porque a paciente frequentemente não relata o uso espontaneamente.
Mulher de 37 anos com virilização de instalação em quatro meses tem testosterona total de 420 ng/dL e sulfato de de-hidroepiandrosterona de 1.100 mcg/dL. Qual exame de imagem deve ser solicitado primeiro?
O marcador que aponta a glândula é o sulfato de de-hidroepiandrosterona, de produção quase exclusivamente adrenal: quando ele vem muito elevado junto com testosterona alta, a imagem começa pelas adrenais, e valores dessa magnitude aumentam a preocupação com carcinoma adrenocortical. Ir direto à pelve é o reflexo de quem associa hiperandrogenismo a ovário, e desperdiça o exame que a bioquímica já indicou. Cintilografia não é o passo inicial e a imagem de sela investiga eixo hipofisário, que não explica essa combinação.
Gestante de 30 anos, na 28ª semana, apresenta hirsutismo e acne de instalação nas últimas semanas. A ultrassonografia mostra massas ovarianas sólidas bilaterais de aspecto homogêneo. O feto é do sexo feminino, sem alterações à imagem. Qual é a hipótese mais provável?
A lesão sólida ovariana, frequentemente bilateral, que surge na gestação e produz androgênio com virilização materna é a proliferação luteinizada gestacional, e ela regride espontaneamente no puerpério — reconhecê-la evita cirurgia desnecessária. A preocupação legítima é a virilização de feto feminino, que ocorre em parte dos casos. Os cistos tecaluteínicos são o distrator mais próximo, mas são multiloculados e císticos, ligados a hCG muito elevado. O tumor de células da granulosa produz estrogênio, e não androgênio.
Mulher de 44 anos com virilização confirmada aguarda investigação de imagem. A equipe discute quais valores de androgênio aumentam a suspeita de tumor. Qual limiar é classicamente citado como sinal de alerta para testosterona total?
O limiar clássico de alerta é o dobro do limite superior habitual, valor a partir do qual a chance de tumor produtor cresce de forma relevante e a investigação por imagem se torna prioritária. Ele é ponto de corte de suspeita, não de diagnóstico: existe tumor com valor abaixo, e existe hiperandrogenismo funcional intenso acima — a clínica de virilização rápida pesa tanto quanto o número. Usar qualquer elevação como gatilho tumoral levaria a investigar praticamente toda paciente com ovário policístico.
Mulher de 29 anos com síndrome dos ovários policísticos usa anticoncepcional combinado há oito meses, com melhora parcial do hirsutismo. Deseja intensificar o tratamento. Qual é a associação mais adequada e o cuidado obrigatório?
O antiandrogênio bloqueia o receptor no folículo piloso e reduz a síntese de androgênio, sendo a adição de maior efeito quando o contraceptivo isolado não bastou — e o cuidado inegociável é a contracepção, porque o bloqueio do receptor prejudica a diferenciação genital de feto masculino. Esse mesmo risco vale para a finasterida, e dizer que ela dispensa contracepção é justamente o erro perigoso. O corticoide em dose baixa é reservado ao hiperandrogenismo de origem adrenal comprovada, e o análogo de GnRH cria hipoestrogenismo com custo ósseo desproporcional.
Mulher de 29 anos em uso de ácido valproico por epilepsia apresenta ganho de peso, ciclos irregulares e hirsutismo de início após o começo do tratamento. Qual é a conduta inicial?
O valproato se associa a ganho de peso, hiperandrogenismo e anovulação, e a temporalidade descrita — sintomas que começam depois da droga — é o dado que orienta a conduta: rever a medicação junto de quem a prescreveu, porque a causa reversível some ao trocar o fármaco. Suspender um anticonvulsivante por conta própria arrisca crise convulsiva e é o erro mais perigoso da lista. Tratar o pelo sem discutir a causa mantém a exposição, e investigar tumor sem virilização nem valor androgênico alto gera exame sem alvo.
Mulher de 30 anos com hiperandrogenismo tem sulfato de de-hidroepiandrosterona de 890 mcg/dL, muito acima do limite superior, com testosterona total discretamente elevada. Qual é a origem mais provável do excesso androgênico?
O sulfato de de-hidroepiandrosterona é produzido quase exclusivamente pelo córtex adrenal, e valores muito elevados apontam para essa glândula — quando o aumento é acentuado, cresce a preocupação com tumor e a imagem de adrenais é indicada. A testosterona é o marcador que se eleva de forma predominante nas fontes ovarianas. Origem periférica não gera elevação sérica, por definição: nela os androgênios circulantes são normais e o que muda é a resposta do folículo piloso. Uso exógeno eleva testosterona e costuma SUPRIMIR o marcador adrenal.
Mulher de 28 anos é avaliada por queixa de excesso de pelos. Ao exame, o médico aplica o escore de Ferriman-Gallwey modificado. O que esse escore avalia?
O escore mede pelo terminal — grosso, pigmentado — nas áreas que respondem a androgênio, pontuando cada região de zero a quatro, com corte que varia conforme a etnia. A distinção que a prova cobra é entre esse pelo e o velo fino e claro da hipertricose, que se distribui difusamente e não indica hiperandrogenismo. O escore não estima valor hormonal e não incorpora acne ou alopecia, que são avaliadas à parte como outras manifestações cutâneas do excesso de androgênio.
Mulher de 26 anos com virilização e massa ovariana sólida unilateral de 6 cm, sem doença extraovariana à avaliação, deseja preservar a fertilidade. Não há ascite nem implantes. Qual é a conduta cirúrgica?
Tumor de cordão sexual e estroma unilateral em mulher jovem que deseja gestar permite retirada do anexo acometido com inspeção cuidadosa da cavidade e coleta de material para estadiamento, preservando útero e ovário contralateral. Retirar tudo em paciente jovem com doença aparentemente restrita a um ovário elimina a fertilidade sem ganho oncológico demonstrado. Biopsiar ou fazer cistectomia rompe a cápsula e arrisca disseminar células na cavidade, piorando o estádio de uma doença que era localizada.
Mulher de 26 anos com hiperplasia adrenal congênita de forma não clássica confirmada apresenta hirsutismo e ciclos irregulares, sem desejo de gestar. Qual é o tratamento mais adequado?
A forma não clássica não cursa com insuficiência adrenal, e o problema clínico é o excesso androgênico com repercussão menstrual e cutânea: o contraceptivo combinado controla os dois, com antiandrogênio somado quando o pelo não responde. O corticoide fica reservado a quem busca gestação ou não responde ao esquema anterior, porque expõe a paciente a ganho de peso, alteração glicêmica e supressão do eixo sem ganho proporcional. Reposição mineralocorticoide pertence à forma clássica perdedora de sal, que se manifesta no período neonatal.
Mulher de 38 anos com hirsutismo lentamente progressivo há oito anos, ciclos irregulares desde a adolescência, testosterona total de 62 ng/dL e ausência de clitoromegalia ou alteração vocal. Qual é a conduta em relação à investigação de tumor?
O que dispara a caça ao tumor é a combinação de instalação rápida, virilização e androgênio muito elevado — nenhuma dessas condições está presente aqui, e o quadro arrastado desde a adolescência com valor apenas moderadamente alto descreve hiperandrogenismo funcional. Investigar mesmo assim gera achados incidentais, custo e ansiedade sem alterar conduta. O seguimento clínico continua sendo necessário: mudança do ritmo de progressão ou surgimento de sinal de virilização reabre a investigação imediatamente.
Mulher de 35 anos com hirsutismo facial incômodo já em uso de tratamento hormonal deseja acrescentar tratamento tópico para acelerar o resultado na face. Qual opção é apropriada e qual sua limitação?
O inibidor tópico da ornitina descarboxilase lentifica o crescimento do pelo na área tratada, funciona como adjuvante à depilação e ao tratamento sistêmico e volta ao estado anterior quando suspenso — dizer isso à paciente evita frustração. Minoxidil faz o oposto do desejado, já que estimula crescimento capilar. Antibiótico tópico e peróxido tratam acne por mecanismo antimicrobiano e anti-inflamatório, sem ação sobre o folículo piloso, e corticoide potente na face traz atrofia cutânea e dermatite, sem tratar o pelo.
Mulher de 46 anos com virilização e testosterona de 380 ng/dL, com marcador adrenal normal, tem ultrassonografia transvaginal e ressonância de pelve sem massas visíveis. A tomografia de adrenais é normal. Qual é o próximo passo para localizar a fonte?
Tumor ovariano produtor de androgênio pode ser pequeno demais para a imagem, e o cateterismo com dosagem em cada território revela de onde vem o hormônio, orientando qual lado operar. Observar por seis meses uma virilização progressiva é o que permite ao tumor crescer e disseminar. O bloqueio com análogo pode ajudar a distinguir fonte ovariana em casos selecionados, mas não localiza lesão e não deve substituir a investigação. Cirurgia empírica sem localização retira órgãos sem garantia de resolver o quadro.
Mulher de 28 anos com virilização e massa ovariana sólida de 5 cm é submetida a ooforectomia. O laudo mostra tumor de células de Sertoli-Leydig. Qual é a expectativa em relação à evolução clínica após a cirurgia?
A retirada do tumor secretor tende a reduzir o excesso androgênico. Acne e alterações menstruais podem melhorar, enquanto a reversão dos demais sinais de virilização varia. A alteração da voz pode persistir; há também relatos de melhora parcial. Portanto, não se deve prometer regressão completa, rápida ou obrigatoriamente parcial de todos os sinais. A necessidade de tratamento oncológico adicional depende das características do tumor e do estadiamento, e não é condição universal para que ocorra melhora hormonal.
Mulher de 52 anos, menopausada há quatro anos, procura atendimento por hirsutismo que progride há oito meses, com engrossamento da voz e rarefação de cabelos na região frontal. Testosterona total de 320 ng/dL e sulfato de de-hidroepiandrosterona normal. Qual é a hipótese e o exame a solicitar?
Testosterona muito elevada com progressão rápida e sinais de virilização em mulher na pós-menopausa aponta para tumor, e a fonte é identificada pelo par de dosagens: testosterona alta com o precursor adrenal normal indica origem ovariana, já que o sulfato de de-hidroepiandrosterona é marcador quase exclusivo da adrenal. Por isso a imagem começa pela pelve. Pensar em ovários policísticos aqui é o erro clássico: aquela síndrome se instala na adolescência, evolui devagar e não produz virilização franca nem valores dessa magnitude.
Mulher de 55 anos com virilização rápida tem massa adrenal de 7 cm, heterogênea, com valores de atenuação altos na tomografia sem contraste e áreas de necrose. Cortisol basal elevado sem supressão adequada. Qual é a hipótese e a conduta?
Lesão adrenal grande, heterogênea, com necrose, densidade elevada e produção de mais de um esteroide reúne todos os critérios de suspeita de carcinoma adrenocortical, cuja conduta é ressecção completa em centro experiente. A biópsia percutânea é o erro clássico: além de não mudar a decisão cirúrgica, arrisca implante no trajeto da agulha e compromete a chance de cura. O feocromocitoma se cogitaria diante de crises adrenérgicas, e a punção nele é ainda mais perigosa, pelo risco de crise hipertensiva.
Mulher de 34 anos com hirsutismo de instalação em um ano, ganho de peso centrípeto, estrias violáceas largas em abdome, fraqueza para subir escadas e hipertensão de início recente. Qual é a investigação prioritária?
Estrias violáceas largas, miopatia proximal, obesidade central e hipertensão de início recente formam o conjunto de sinais específicos que tira o caso do território do hiperandrogenismo comum e o coloca no do excesso de cortisol — a investigação começa por demonstrar o hipercortisolismo, e só depois se busca a origem. Dosar androgênio primeiro é o reflexo natural diante do hirsutismo e é justamente o que atrasa esse diagnóstico. A imagem de sela só entra depois de confirmar bioquimicamente o excesso e de definir se ele é dependente de ACTH.
Mulher de 33 anos com virilização em investigação usa gel de testosterona do companheiro sem saber do risco, aplicado no próprio corpo por engano com creme hidratante, há oito meses. Qual achado laboratorial é esperado?
Androgênio de fonte externa faz retroalimentação negativa no hipotálamo e na hipófise, e o resultado é a combinação de testosterona alta com gonadotrofinas baixas — padrão oposto ao esperado numa produção endógena não suprimível. O marcador adrenal fica normal ou baixo, o que ajuda a afastar fonte adrenal. Esperar gonadotrofinas elevadas é o erro de raciocínio mais comum, porque confunde a alça de retroalimentação. A anamnese dirigida sobre contato com formulações tópicas é o que fecha o caso e evita investigação invasiva.
Mulher de 41 anos relata, nos últimos cinco meses, aumento de pelos no rosto e no tórax, queda de cabelo na região frontal, voz mais grave e aumento do clitóris. Qual conjunto de achados define virilização e muda a urgência da investigação?
Virilização é mais do que excesso de pelo: exige sinais de masculinização — aumento do clitóris, mudança do timbre vocal, recessão temporal do cabelo e aumento de massa muscular — e ela sinaliza androgênio em níveis que o ovário policístico não alcança. Reconhecer isso muda o ritmo da investigação, que passa a buscar tumor de forma dirigida e rápida. Hirsutismo isolado, acne e acantose são frequentes e inespecíficos, e é justamente por serem comuns que atrasam quem não separa os dois quadros.
Mulher de 24 anos relata amenorreia secundária há oito meses, aumento de pelos em face e tronco, engrossamento da voz e aumento do clitóris, com instalação em cerca de seis meses. Testosterona total de 380 ng/dL e SDHEA normal. Ultrassonografia: nódulo sólido ovariano esquerdo de 4 cm. Qual o diagnóstico mais provável?
Virilização franca — clitoromegalia, engrossamento da voz, alopecia de padrão masculino — de instalação rápida, com testosterona muito elevada e SDHEA normal, localiza a fonte no ovário e aponta tumor de Sertoli-Leydig. A síndrome dos ovários policísticos é o distrator dominante porque também dá amenorreia e hirsutismo, mas evolui em anos, não em meses, e a testosterona raramente passa de duas vezes o limite superior, sem sinais de virilização verdadeira. SDHEA normal afasta origem adrenal, seja hiperplasia tardia, seja carcinoma adrenocortical.
Mulher de 31 anos com hirsutismo progressivo. Qual conjunto de exames iniciais permite separar causa ovariana, adrenal e funcional do excesso de androgênios?
A triagem laboratorial do hiperandrogenismo se apoia em três dosagens que apontam origens distintas: testosterona total, que sobe muito em tumor ovariano; SDHEA, que sobe em doença adrenal; e 17-hidroxiprogesterona, que identifica a hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia. A relação entre hormônio luteinizante e folículo-estimulante é o distrator histórico da síndrome dos ovários policísticos, mas deixou de ser critério e não localiza a fonte. Prolactina e função tireoidiana investigam distúrbio menstrual, e cortisol urinário só entra se houver suspeita de hipercortisolismo.
Mulher de 28 anos com queixa de aumento rápido de pelos em face e tronco nos últimos 6 meses, engrossamento da voz, clitoromegalia e alopecia de padrão masculino. Testosterona total de 320 ng/dL. Qual a hipótese e a conduta?
Três sinais mudam o caso de patamar: instalação RÁPIDA, sinais de virilização verdadeira (voz, clitoromegalia, alopecia masculina) e testosterona total acima de 150-200 ng/dL — o conjunto obriga a procurar tumor ovariano ou adrenal por imagem, não a tratar empiricamente. A síndrome dos ovários policísticos é o distrator natural por ser a causa mais prevalente de hirsutismo, mas seu curso é lento, desde a peripuberdade, e não produz virilização franca nem esse nível de androgênio. Iniciar tratamento sintomático aqui atrasa um diagnóstico oncológico.
Mulher de 37 anos com hiperandrogenismo, testosterona total de 210 ng/dL e sulfato de deidroepiandrosterona de 980 µg/dL. Que informação a segunda dosagem acrescenta ao raciocínio?
O sulfato de deidroepiandrosterona é produzido quase exclusivamente pela zona reticular da adrenal, funcionando como marcador topográfico: valores muito elevados desviam a investigação para a adrenal, enquanto a testosterona pode vir de ovário ou adrenal. Interpretá-lo como confirmação de origem ovariana inverte o raciocínio anatômico. É importante lembrar que o exame localiza a fonte, mas não distingue por si tumor de hiperplasia — para isso é preciso imagem e o contexto de velocidade de instalação.
Mulher de 25 anos com hirsutismo de início peripuberal, ciclos irregulares e 17-hidroxiprogesterona basal de 480 ng/dL em coleta matinal na fase folicular. Qual a próxima etapa?
Valor basal acima de 200 ng/dL é indeterminado e obriga o teste de estímulo com ACTH, que confirma a forma não clássica da deficiência de 21-hidroxilase quando a 17-hidroxiprogesterona estimulada dispara — diagnóstico importante porque muda o aconselhamento genético e o tratamento. Tratar empiricamente como ovários policísticos é o erro que engana pela semelhança clínica quase perfeita entre as duas condições. A imagem adrenal só faria sentido diante de suspeita de tumor, com androgênios muito altos e virilização rápida.
Qual instrumento é utilizado para quantificar objetivamente o hirsutismo e qual o ponto de corte habitual?
A escala de Ferriman-Gallwey modificada quantifica pelos terminais em nove áreas androgênio-dependentes. O ponto de corte não é universal: deve considerar a população e a etnia; a diretriz internacional de 2023 propõe, em geral, 4 a 6 pontos, enquanto referências anteriores usaram 8 em alguns grupos. O índice de Bishop avalia o colo uterino, Tanner descreve desenvolvimento puberal, o índice de massa corporal mede adiposidade e Sokolow-Lyon é critério eletrocardiográfico. Fontes: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37580314/ ; https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/recommendations-from-the-2023-international-evidence-based-guideline-for-the-assessment-and-management-of-polycystic-ovary-syndrome/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29522147/
Mulher com quadro de virilização de início recente. Quais patamares laboratoriais sugerem fortemente a presença de tumor produtor de androgênios?
Os limiares elevados servem para separar produção autônoma de produção funcional, e a distinção entre os dois marcadores orienta onde procurar a lesão: o principal androgênio circulante aponta para o ovário, e o sulfato adrenal aponta para a suprarrenal. Valores intermediários, como os do segundo conjunto, são compatíveis com quadros funcionais e não justificam essa suspeita. A relação entre gonadotrofinas é achado inconstante da síndrome dos ovários policísticos, sem valor diagnóstico atual, e a globulina ligadora tende a estar reduzida no hiperandrogenismo, não elevada.
Mulher de 34 anos com aparecimento de hirsutismo intenso há oito meses, com progressão rápida, engrossamento da voz e amenorreia recente. Qual a principal hipótese?
O padrão temporal é o dado que decide: início abrupto, progressão rápida em meses e presença de virilização apontam para uma fonte autônoma de androgênios, enquanto quadros funcionais evoluem por anos de forma lenta. A síndrome dos ovários policísticos é o distrator quase automático por ser a causa mais prevalente de hiperandrogenismo, mas seu curso é insidioso e desde a menarca, raramente virilizante. Hipotireoidismo e hiperprolactinemia causam irregularidade menstrual sem esse fenótipo androgênico.
Mulher de 62 anos, na pós-menopausa, com virilização de instalação lenta ao longo de dois anos. Testosterona total de 180 ng/dL, sulfato de deidroepiandrosterona normal e imagem de adrenais sem alterações. Ovários de aspecto sólido e discretamente aumentados. Qual a hipótese mais provável?
A proliferação de células tecais luteinizadas no estroma ovariano produz androgênios de forma sustentada e explica virilização lentamente progressiva na pós-menopausa, com marcador adrenal normal e ovários sólidos ao exame de imagem. A síndrome dos ovários policísticos não se inicia nessa faixa etária e cursa com anovulação desde a idade reprodutiva. Marcador adrenal normal e adrenais sem lesão afastam origem suprarrenal, e o tumor de células da granulosa produz estrogênio, manifestando-se com sangramento, e não com virilização.
Mulher de 40 anos com virilização e testosterona total de 320 ng/dL. Qual a sequência de exames de imagem mais adequada?
A investigação segue a origem sugerida pelo perfil hormonal e, na prática, examina os dois sítios possíveis: a via transvaginal enxerga bem tumores ovarianos, muitas vezes pequenos e sólidos, e a imagem seccional detecta lesões adrenais. Exames dirigidos à hipófise, à tireoide ou ao esqueleto respondem a outras perguntas clínicas e apenas atrasam a localização da fonte androgênica.
Qual conjunto de achados caracteriza virilização, e não apenas hirsutismo?
Virilização traduz exposição androgênica intensa e prolongada, e seus marcadores atingem estruturas que o hirsutismo isolado não altera: clitóris, laringe, linha de implantação capilar e massa muscular. Aumento de pelos terminais sem esses sinais é hirsutismo, achado comum e frequentemente benigno. Estrias violáceas com face arredondada apontam para hipercortisolismo, diagnóstico diferencial importante, mas categoria distinta.
Paciente de 27 anos apresenta amenorreia secundária, hirsutismo intenso de instalação rápida em 8 meses, engrossamento da voz, clitoromegalia e alopecia de padrão masculino. A testosterona total está em 280 ng/dL. Qual a principal hipótese?
Instalação rápida, sinais de virilização franca — engrossamento da voz, clitoromegalia, alopecia androgenética e aumento de massa muscular — e testosterona muito elevada apontam para tumor produtor de androgênios, ovariano ou adrenal, e não para causa funcional. A síndrome dos ovários policísticos evolui lentamente desde a menarca, com hirsutismo moderado e testosterona pouco elevada, raramente ultrapassando duas vezes o limite superior; é o distrator mais frequente porque é a causa mais comum de hirsutismo. A forma tardia da hiperplasia adrenal congênita cursa com elevação da 17-hidroxiprogesterona. Contraceptivos combinados reduzem androgênios livres.
Paciente de 35 anos com hirsutismo moderado por síndrome dos ovários policísticos, sem desejo gestacional. Qual o tratamento inicial?
O contraceptivo combinado é a base do tratamento do hirsutismo na síndrome dos ovários policísticos, por suprimir a produção ovariana de androgênios e elevar a globulina ligadora de hormônios sexuais, reduzindo a fração livre de testosterona; medidas cosméticas complementam e o antiandrogênio, como espironolactona ou ciproterona, entra quando a resposta é insuficiente após alguns meses, dado que o ciclo do pelo é lento. Usar antiandrogênio sem contracepção é arriscado pela feminilização de feto masculino. A metformina atua na resistência insulínica e nos ciclos, com efeito modesto sobre o hirsutismo, e a cirurgia não tem lugar.
Qual exame ajuda a diferenciar fonte ovariana de fonte adrenal em paciente com hiperandrogenismo grave?
O sulfato de deidroepiandrosterona é produzido quase exclusivamente pela adrenal, de modo que sua elevação acentuada aponta para essa origem, enquanto o predomínio de testosterona sugere fonte ovariana; a partir daí, a imagem se dirige — ultrassonografia transvaginal ou ressonância pélvica para o ovário, tomografia ou ressonância de adrenais para a suprarrenal. Estradiol, hormônio luteinizante, hormônio tireoestimulante e progesterona ajudam a caracterizar disfunção ovulatória e outras causas endócrinas, mas não localizam a fonte do androgênio, que é a pergunta decisiva diante de virilização rápida.
Menina de 14 anos com acne de início abrupto e grave, hirsutismo, irregularidade menstrual e acantose nigricante. A investigação inicial mais adequada inclui:
Acne grave somada a hirsutismo, irregularidade menstrual e acantose desloca o raciocínio de dermatologia para endocrinologia: síndrome dos ovários policísticos, hiperplasia adrenal congênita não clássica e, mais raramente, tumor produtor de androgênio. Os androgênios e a 17-hidroxiprogesterona respondem a essa pergunta. Cultura das pústulas é inútil porque a acne não é infecção primária, e biópsia não distingue essas etiologias — o erro é tratar o sintoma cutâneo e deixar a causa hormonal sem diagnóstico.
Mulher de 27 anos procura o serviço de referência com hirsutismo de instalação rápida nos últimos 8 meses, com engrossamento da voz, aumento do clitóris e alopecia temporal. Ciclos ficaram ausentes há 5 meses. Ao exame: escore de Ferriman-Gallwey de 22, clitoromegalia. Testosterona total de 280 ng/dL. Beta-hCG negativo. Qual é a conduta mais adequada?
Hirsutismo de instalação rápida com sinais de virilização e testosterona muito elevada aponta para tumor produtor de androgênios de ovário ou adrenal, exigindo investigação por imagem imediata. Iniciar antiandrogênio e reavaliar em 6 meses atrasa o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente maligna. A síndrome dos ovários policísticos tem instalação lenta, peripuberal, e cursa com elevações discretas de androgênios, sem virilização franca. Tratamento estético isolado ignora um sinal de alarme claro e adia o diagnóstico de tumor.
Adolescente de 15 anos com obesidade é atendida na Unidade Básica de Saúde por irregularidade menstrual desde a menarca, aos 12 anos, e aumento de pelos em face, tórax e abdome, com necessidade de depilação semanal. Ao exame: índice de massa corporal no escore Z +2,5, acantose nigricans cervical, escore de Ferriman elevado, acne moderada em face e dorso, sem hipertrofia de clitóris nem alteração do timbre vocal. Sulfato de deidroepiandrosterona normal e 17-hidroxiprogesterona basal discretamente elevada. Qual é a hipótese que deve ser obrigatoriamente investigada?
Hirsutismo com irregularidade menstrual e 17-hidroxiprogesterona basal elevada obriga a investigar a forma não clássica de deficiência de 21-hidroxilase, confirmada pelo teste de estímulo com ACTH, pois ela mimetiza a síndrome dos ovários policísticos e tem implicação genética e terapêutica própria. Tumor virilizante cursa com virilização rápida e intensa, com clitoromegalia e engrossamento da voz, ausentes aqui. A síndrome de Cushing traria estrias violáceas largas, fraqueza proximal, hipertensão e desaceleração do crescimento, não descritas. O hipotireoidismo pode causar irregularidade menstrual, mas não hirsutismo com elevação de precursor adrenal.
Mulher de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de pelos escuros e grossos em buço, queixo e região periareolar, com início gradual na adolescência e progressão lenta. Os ciclos menstruais são regulares, de 28 dias, e não há acne, calvície, alteração da voz ou aumento de massa muscular. O exame mostra pilificação em áreas androgênio-dependentes, sem clitoromegalia, com índice de massa corporal de 23 kg/m². Testosterona total e sulfato de deidroepiandrosterona estão normais. Qual é a conduta apropriada?
Hirsutismo de instalação lenta, com ciclos regulares, androgênios normais e sem sinais de virilização, corresponde ao hirsutismo idiopático, cujo manejo combina medidas cosméticas e, conforme o desejo da paciente, contraceptivo combinado ou antiandrogênio. A investigação por imagem de tumor se justifica em quadros de instalação rápida com virilização e androgênios muito elevados. A corticoterapia prolongada não é tratamento do hirsutismo idiopático e traz efeitos adversos relevantes. Não existe quimioterapia antiandrogênica intravenosa para essa condição, alternativa sem qualquer respaldo clínico.
Mulher, 24 anos, refere hirsutismo progressivo desde a adolescência, com escore de Ferriman-Gallwey de 14, acne persistente e ciclos de 38 a 50 dias. Nega virilização franca. IMC 24 kg/m², sem acantose. Testosterona total 82 ng/dL (VR 15–70), SDHEA 320 mcg/dL (VR 65–380), 17-hidroxiprogesterona basal de 340 ng/dL (VR até 200) na fase folicular precoce, prolactina e TSH normais. Qual o próximo passo diagnóstico?
A 17-hidroxiprogesterona basal acima de 200 ng/dL na fase folicular precoce levanta suspeita de hiperplasia adrenal congênita não clássica por deficiência de 21-hidroxilase, cuja confirmação depende do teste de estímulo com ACTH, com resposta exagerada do precursor. A tomografia de adrenais investiga tumor produtor de androgênios, hipótese que exigiria virilização rápida e SDHEA muito elevado, ausentes aqui. O cortisol livre urinário rastreia síndrome de Cushing, que cursaria com estrias violáceas, fragilidade capilar e ganho ponderal centrípeto. A contagem de folículos antrais apenas reforçaria o fenótipo policístico, mas não distingue as duas condições, que se sobrepõem clinicamente. O cariótipo não tem papel em mulher com fenótipo feminino, ciclos presentes e hiperandrogenismo bioquímico moderado.
Mulher, 29 anos, previamente com ciclos regulares, apresenta em 8 meses hirsutismo intenso de progressão rápida, engrossamento da voz, aumento do clitóris e amenorreia há 4 meses. Nega uso de anabolizantes. Exame: Ferriman-Gallwey de 22, clitoromegalia, alopecia temporal. Testosterona total 240 ng/dL (VR 15–70), SDHEA 260 mcg/dL (VR 65–380). Ultrassonografia transvaginal: massa sólida ovariana esquerda de 4 cm, bem delimitada. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Virilização franca de instalação rápida, testosterona muito elevada com SDHEA normal e massa sólida ovariana apontam para tumor de células de Sertoli-Leydig, neoplasia androgênica do ovário. A síndrome dos ovários policísticos produz hiperandrogenismo lentamente progressivo e testosterona raramente acima de 150 ng/dL, sem clitoromegalia ou alteração da voz. A hiperplasia adrenal congênita não clássica manifesta-se desde a adolescência e cursa com elevação de 17-hidroxiprogesterona, não com massa ovariana. O carcinoma adrenocortical elevaria expressivamente o SDHEA, de origem adrenal, que aqui está normal. A hipertecose ocorre tipicamente em mulheres na pós-menopausa, com ovários aumentados de forma difusa e sem massa sólida delimitada.
Mulher, 30 anos, com hirsutismo moderado e escore de Ferriman-Gallwey de 12, em uso de anticoncepcional combinado há 12 meses com melhora insuficiente dos pelos. Ciclos regularizados. Não deseja engravidar e mantém a contracepção. Testosterona total 76 ng/dL (VR 15–70), SDHEA e 17-hidroxiprogesterona normais, prolactina e TSH normais. Função hepática e renal normais, potássio sérico de 4,1 mEq/L (VR 3,5–5,0). Qual o próximo passo terapêutico?
Após 12 meses de combinado com resposta insuficiente, o passo seguinte é associar antiandrogênio, sendo a espironolactona a opção mais usada, sempre com contracepção eficaz mantida pelo risco de feminização de feto masculino. Suspender o anticoncepcional para usar espironolactona isolada retira justamente a proteção contraceptiva exigida pela droga e perde o efeito do próprio combinado sobre os androgênios. A metformina atua na resistência insulínica e tem efeito pequeno sobre o hirsutismo, não sendo tratamento específico. A finasterida também é antiandrogênio, mas usá-la sem contracepção reproduz o mesmo risco teratogênico. Afirmar que só restam medidas cosméticas desconsidera opções farmacológicas com eficácia demonstrada.
Mulher, 26 anos, refere aumento de pelos terminais em buço, mento e linha alba desde a adolescência, de progressão muito lenta. Ciclos menstruais regulares de 28 dias, sem acne, sem alopecia e sem sinais de virilização. Exame: escore de Ferriman-Gallwey de 9, sem acantose nigricans e sem clitoromegalia. Testosterona total 52 ng/dL (VR 15–70), SDHEA, 17-hidroxiprogesterona, prolactina e TSH normais. Ultrassonografia ovariana normal. Qual o diagnóstico mais provável?
Hirsutismo de progressão lenta desde a adolescência, com ciclos regulares e ovulatórios, androgênios séricos normais e ultrassonografia ovariana sem alterações, caracteriza hirsutismo idiopático, atribuído a maior sensibilidade da unidade pilossebácea aos androgênios. A síndrome dos ovários policísticos exigiria hiperandrogenismo bioquímico ou clínico associado a disfunção ovulatória ou morfologia policística. A hiperplasia adrenal congênita não clássica cursaria com 17-hidroxiprogesterona elevada. O tumor produtor de androgênios provocaria virilização rápida com androgênios muito elevados. A síndrome de Cushing apresentaria estrias violáceas, fraqueza proximal e alterações metabólicas, ausentes.
Mulher, 25 anos, apresenta hirsutismo de instalação lenta, acne e ciclos irregulares. Testosterona total 96 ng/dL (VR 15–70), SDHEA 480 mcg/dL (VR 65–380). Ultrassonografia transvaginal com ovários de aspecto policístico. Tomografia de adrenais sem massas. Realizado teste de estímulo com ACTH, com 17-hidroxiprogesterona basal de 260 ng/dL e pico de 1.480 ng/dL após o estímulo, valor muito acima do limite esperado para resposta normal. Qual o diagnóstico?
Resposta exagerada da 17-hidroxiprogesterona ao estímulo com ACTH, com pico muito elevado, confirma hiperplasia adrenal congênita não clássica por deficiência de 21-hidroxilase, que simula clinicamente a síndrome dos ovários policísticos e exige diferenciação justamente por esse teste. A síndrome dos ovários policísticos não produz resposta exagerada ao ACTH. O tumor adrenal produtor de androgênios cursaria com massa à tomografia e virilização rápida, ambos ausentes. A síndrome de Cushing apresentaria hipercortisolismo com estrias violáceas e fraqueza proximal. A hipertecose ocorre sobretudo após a menopausa, com virilização e testosterona muito elevada, sem alteração dos precursores adrenais.
Mulher, 45 anos, apresenta virilização de instalação rápida em 8 meses, com hirsutismo grave, engrossamento da voz, alopecia temporal e clitoromegalia. Está na perimenopausa, com ciclos irregulares. Testosterona total 210 ng/dL (VR 15–70), SDHEA normal. Ultrassonografia transvaginal: ovários aumentados de forma difusa e homogênea, sem massas identificáveis. Tomografia de adrenais normal. Glicemia de jejum 128 mg/dL e acantose nigricans extensa. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Virilização com testosterona muito elevada, SDHEA normal, ovários difusamente aumentados sem massa identificável e resistência insulínica marcante em mulher na perimenopausa caracteriza hipertecose ovariana, em que ninhos de células tecais luteinizadas no estroma produzem androgênios. O tumor de Sertoli-Leydig apresentaria massa ovariana identificável. A síndrome dos ovários policísticos clássica não cursa com virilização franca nem testosterona nessa faixa. O carcinoma adrenocortical elevaria o SDHEA e mostraria massa adrenal à tomografia. A hiperplasia adrenal congênita não clássica se manifesta desde a adolescência, com elevação de precursores adrenais.
Mulher, 27 anos, com hirsutismo progressivo há 3 anos e ciclos de 45 a 60 dias. IMC 33 kg/m², acantose nigricans cervical e escore de Ferriman-Gallwey de 14. Testosterona total 62 ng/dL (VR 15–70), globulina ligadora de hormônios sexuais 12 nmol/L (VR 30–120), sulfato de dehidroepiandrosterona 210 µg/dL (VR 35–430) e 17-hidroxiprogesterona 90 ng/dL na fase folicular. Qual a melhor interpretação laboratorial desse quadro?
A hiperinsulinemia associada à obesidade suprime a síntese hepática da globulina ligadora de hormônios sexuais, de modo que a fração livre de testosterona sobe mesmo com testosterona total no limite superior da normalidade — é o que explica o hirsutismo apesar do valor total aparentemente normal. Concluir pela ausência de hiperandrogenismo pela testosterona total ignora justamente esse mecanismo. O sulfato de dehidroepiandrosterona está dentro da faixa de referência e não sugere tumor adrenal, que cursaria com elevação acentuada. A 17-hidroxiprogesterona abaixo de 200 ng/dL na fase folicular torna improvável a forma não clássica e afasta a forma clássica. O hipertireoidismo eleva, e não reduz, a globulina ligadora.
Mulher, 22 anos, com hirsutismo progressivo há 3 anos, acne resistente e ciclos irregulares. Refere estatura final abaixo da esperada para a família. IMC 22 kg/m², escore de Ferriman-Gallwey 14. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm. Exames: testosterona total 88 ng/dL (VR 15–70); 17-hidroxiprogesterona basal 480 ng/dL (VR < 200); cortisol matinal 14 mcg/dL (VR 5–25); sódio e potássio normais. Qual o próximo passo diagnóstico?
O teste de estímulo com hormônio adrenocorticotrófico sintético é o padrão para confirmar a hiperplasia adrenal congênita não clássica, suspeitada pela 17-hidroxiprogesterona basal de 480 ng/dL, valor em zona indeterminada que exige estímulo. A tomografia de adrenais busca tumor, hipótese improvável com cortisol normal e androgênios apenas discretamente elevados. A dosagem isolada de sulfato de deidroepiandrosterona apenas indica origem adrenal, sem discriminar a causa enzimática. A supressão com dexametasona investiga hipercortisolismo, ausente no quadro. A ressonância de hipófise não contribui, pois não há sinais de doença hipofisária nem hiperprolactinemia.
Adolescente de 16 anos queixa-se de aumento de pelos em face e abdome iniciado há 2 anos, de progressão lenta. Os ciclos menstruais são regulares, com intervalos de 28 a 32 dias. Não há acne importante, clitoromegalia, alopecia androgênica ou mudança da voz. O índice de massa corporal é de 23 kg/m2. Testosterona total, sulfato de deidroepiandrosterona e 17-hidroxiprogesterona estão dentro dos limites normais. Qual a hipótese mais provável?
O hirsutismo idiopático é a hipótese mais provável, definido por aumento de pelos terminais em áreas androgênio-dependentes com ciclos regulares e androgênios normais, decorrente de maior sensibilidade do folículo piloso. A síndrome dos ovários policísticos exigiria irregularidade menstrual ou hiperandrogenismo bioquímico. Um tumor virilizante cursaria com progressão rápida, clitoromegalia e androgênios muito elevados. A hiperplasia adrenal não clássica apresentaria 17-hidroxiprogesterona elevada. A síndrome de Cushing cursaria com ganho de peso central, estrias violáceas e fraqueza proximal.
Mulher, 26 anos, com síndrome dos ovários policísticos, refere aumento de pelos em face, tórax e abdome, com impacto importante na autoestima. Não deseja engravidar no momento e nega tabagismo, trombose prévia ou enxaqueca com aura. IMC 27 kg/m². PA 116x74 mmHg, FC 72 bpm. Escore de Ferriman-Gallwey de 16. Exames: testosterona total discretamente elevada; TSH e prolactina normais. Qual o tratamento indicado?
O anticoncepcional hormonal combinado é a primeira linha no hirsutismo da síndrome dos ovários policísticos em quem não deseja gestar, reduzindo androgênios circulantes e livres, com adição de antiandrogênio, como espironolactona, quando a resposta é insuficiente após alguns meses. A metformina tem efeito modesto sobre pelos e não é a escolha. O antiandrogênio isolado é contraindicado sem contracepção eficaz, pelo risco de feminização de feto masculino. O corticoide contínuo não é tratamento do hirsutismo da síndrome. Afirmar inexistência de tratamento farmacológico eficaz é incorreto.
Mulher, 26 anos, apresenta há 8 meses hirsutismo de progressão rápida, engrossamento da voz e aumento do clitóris. Refere amenorreia secundária há 6 meses. Exame: escore de Ferriman-Gallwey de 24, alopecia de padrão temporal, clitóris com 3 cm. Testosterona total 320 ng/dL (VR 15–70); sulfato de deidroepiandrosterona 240 µg/dL (VR 35–430); 17-hidroxiprogesterona 1,2 ng/mL (VR < 2,0). Qual a conduta investigativa mais adequada?
Virilização franca de instalação rápida, com testosterona total acima de 200 ng/dL e clitoromegalia, obriga a busca de tumor produtor de androgênio: a investigação correta combina ultrassonografia transvaginal, para o ovário, e tomografia de adrenais. Iniciar contraceptivo combinado e reavaliar em seis meses mascara o quadro e atrasa o diagnóstico de neoplasia. O teste de supressão com dexametasona investiga hipercortisolismo, que não é sugerido pelo quadro descrito, sem estrias violáceas ou fraqueza proximal. Pedir apenas ultrassonografia pélvica deixa de avaliar a adrenal, uma das duas fontes possíveis. Espironolactona isolada é tratamento sintomático de hirsutismo leve a moderado e não se aplica antes de excluir tumor virilizante.
Mulher de 39 anos apresenta engrossamento recente da voz, clitoromegalia e hirsutismo que progrediu rapidamente em seis meses. A testosterona está muito elevada. Antes disso, tinha ciclos regulares e não apresentava hiperandrogenismo. Qual hipótese deve receber prioridade?
Progressão rápida e virilização exigem investigar fonte tumoral ou outra causa de excesso androgênico importante, incluindo avaliação de origem ovariana, adrenal e exposição exógena. Referência: Endocrine Society. Hirsutism Guideline Resources (2018). https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hirsutism
Se testosterona muito alta não combina com clínica e foi medida por imunoensaio pouco específico, qual passo evita investigação equivocada?
Resultados discordantes pedem verificação analítica, frequentemente por espectrometria de massa, e correlação clínica.
Qual achado é um sinal de virilização?
Clitoromegalia é sinal de exposição androgênica importante.
Qual integração diferencia a prioridade da investigação de B?
Velocidade, sinais de virilização e padrão hormonal elevam suspeita de causas além das mais comuns; confirmação e localização devem ser dirigidas.
DHEAS é produzido predominantemente por qual glândula?
DHEAS é um andrógeno de origem predominantemente adrenal.
Qual elemento do histórico diferencia de modo importante os dois quadros?
Instalação rápida com virilização é sinal de alarme, enquanto evolução longa e leve orienta outro perfil de diferencial.
Paciente deseja remoção duradoura de pelos faciais predominantemente brancos. Por que a eletrólise pode ser preferida à fotoepilação?
Características do pelo ajudam a selecionar o método de remoção. Referências: Endocrine Society. Recommendations to manage unwanted hair growth in women — https://www.endocrine.org/news-and-advocacy/news-room/2018/experts-issue-recommendations-to-manage-unwanted-hair-growth-in-women
Mulher tem poucos pelos indesejados no mento, estáveis há anos, ciclos regulares, escore de hirsutismo normal e ausência de acne, alopecia ou virilização. Qual abordagem inicial é coerente com a Endocrine Society?
Crescimento localizado de pelos não equivale automaticamente a hirsutismo patológico. Referências: Endocrine Society. Hirsutism clinical practice guideline — https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hirsutism
Mulher com síndrome dos ovários policísticos, sem indicação metabólica atual de metformina, procura tratamento exclusivamente para hirsutismo. Qual afirmação é adequada?
Outras indicações de metformina podem coexistir, mas não são pressupostas nesse caso. Referências: Endocrine Society. Hirsutism clinical practice guideline — https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hirsutism
Mulher sexualmente ativa com hirsutismo quer usar espironolactona isolada e informa não utilizar contracepção nem desejar gravidez agora. Qual aspecto deve ser resolvido antes da prescrição?
Antiandrogênios exigem atenção à possibilidade de gravidez. Referências: Endocrine Society. Hirsutism clinical practice guideline — https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hirsutism
Ao discutir alternativas para hirsutismo, uma paciente pergunta por que flutamida não foi escolhida apesar de sua ação antiandrogênica. Qual risco fundamenta a recomendação contrária ao seu uso nessa indicação?
Eficácia sobre pelos não basta quando o balanço de segurança é desfavorável. Referências: Endocrine Society. Hirsutism clinical practice guideline — https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hirsutism
Mulher com hirsutismo tem testosterona total e livre normais. Sua irmã possui hiperplasia adrenal congênita não clássica por deficiência de 21-hidroxilase. Qual investigação é pertinente mesmo com testosterona normal?
O risco familiar modifica a indicação de rastreamento. Resultados intermediários podem exigir teste de estímulo posterior. Referências: Endocrine Society. Hirsutism clinical practice guideline — https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hirsutism
Mulher iniciou tratamento farmacológico apropriado para hirsutismo há seis semanas, usa-o corretamente e não apresenta efeitos adversos. Pede troca porque os pelos ainda não diminuíram. Qual orientação é mais adequada?
Ausência de melhora precoce não equivale a falha terapêutica. Referências: Endocrine Society. Hirsutism clinical practice guideline — https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hirsutism
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em 7 dias
Sem consultar nada, escreva as quatro redações da fronteira do índice de pilificação — a do protocolo nacional com sua exceção étnica, as duas da diretriz internacional e a frase do editorial que não traz sinal de desigualdade — e diga qual delas deixa a mulher de índice exatamente oito sem classificação. Em seguida, escreva a frase do protocolo que dispara a busca por neoplasia produtora de androgênios e liste os quatro sinais que ela nomeia, sem acrescentar nenhum valor de laboratório.
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Pegue a paciente do caso a completar, a de trinta e seis anos com pilificação de dez anos e testosterona de oitenta e dois nanogramas por decilitro, e reescreva a conduta em três linhas. Depois troque um dado: mantenha o valor e some engrossamento de voz surgido em quatro meses. Diga o que muda, por que muda pelo texto do protocolo e não pelo número, e qual redação o pedido de imagem precisa ter para acionar o prazo legal de trinta dias.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você atende no ambulatório de ginecologia de um hospital secundário. A próxima paciente é uma mulher jovem encaminhada da atenção básica com o encaminhamento escrito à mão: excesso de pelos, investigar. Colha a história com atenção à velocidade de instalação e às mudanças de voz, de cabelo e de corpo que a paciente pode não relatar espontaneamente; examine buscando os sinais que o protocolo nomeia; decida quais exames pedir e em que ordem; e, se concluir pela investigação de neoplasia, escreva o pedido com a redação que aciona o prazo legal. Explique cada passo à paciente em linguagem que ela entenda, sem prometer diagnóstico antes da imagem. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.