Cirurgia Geral › Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Massas cervicais: três caixas, e a idade decide o peso de cada uma
Idade, tempo de evolução e localização respondem antes de qualquer exame. O erro caro não é errar o diagnóstico: é gastar duas semanas de antibiótico e abrir o pescoço com bisturi onde cabia uma agulha fina.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Em qual momento do desenvolvimento embrionário se origina o cisto do ducto tireoglosso e qual estrutura marca o ponto inicial de sua migração?
Como esse tema cai
Massa cervical não é diagnóstico: é uma porta com três corredores — congênito, inflamatório e neoplásico —, e quase todo o trabalho está em decidir por qual deles o paciente entrou antes de pedir exame. O assunto aqui é o caroço no pescoço que não é tireoide, não é glândula salivar e não é paratireoide: o cisto de linha média que sobe com a língua, o cisto lateral do jovem, o linfonodo que não some, a massa supraclavicular do adulto e o gânglio frio que fistuliza.
O capítulo de câncer de boca e das vias aerodigestivas superiores começa onde este termina. Lá moram o estadiamento, a régua que a Portaria SAS/MS nº 516/2015 assinou, os quatro nomes de esvaziamento cervical e o relógio de 60 dias da Lei nº 12.732/2012. Aqui mora o que vem antes do laudo: quem punciona, com que agulha, o que se pede no material aspirado e por que abrir o pescoço com bisturi é a última porta, não a primeira. No instante em que a citologia diz carcinoma espinocelular, o caso muda de capítulo.
Da mesma apostila, três capítulos ficam com o que é glândula. O nódulo que se move com a deglutição e não com a protrusão da língua é tireoide, e a régua dele é o sistema Bethesda. A massa que nasce dentro da parótida ou da submandibular tem escala própria, o Sistema de Milão. O paciente hipercalcêmico com adenoma de paratireoide tem a conta dele. Sobra para cá tudo o mais — e o que sobra é a maioria dos pescoços que chegam ao ambulatório.
Da apostila de otorrinolaringologia vem o que é agudo e de mucosa: faringoamigdalite e critérios de Centor, otite, rinossinusite. O gânglio doloroso que aparece no terceiro dia de uma amigdalite é de lá. O mesmo gânglio, seis semanas depois, com a garganta já curada, é daqui — e o que separa os dois é o cronômetro, não o exame de imagem. E a escolha entre aspirar, cravar agulha grossa ou tirar o gânglio inteiro tem tratamento próprio no capítulo de colheita de tecido da apostila de Oncologia; aqui ela entra apenas na parte que decide o pescoço.
O que muda decisão
Idade, tempo e lugar: três perguntas que fecham metade dos casos
Antes de qualquer exame, três dados de anamnese e inspeção reorganizam a probabilidade inteira. O primeiro é a idade. Abaixo dos 40 anos, a massa cervical é, na esmagadora maioria, inflamatória ou congênita; acima dos 40, a probabilidade a priori se inverte, e massa cervical lateral que não é tireoide passa a ser metástase de carcinoma até prova em contrário. O ensino clássico embala isso na regra dos oitenta — quatro em cada cinco massas não tireoidianas do adulto acima de 40 anos são neoplásicas, e quatro em cada cinco dessas são malignas —, mnemônico que serve de ordem de grandeza e não de medida: o valor dele é lembrar que a caixa neoplásica é a primeira a abrir depois dos 40 e a última antes dos 20.
O segundo é o tempo. A regra dos sete arruma as três caixas com um único número em três unidades: massa que existe há sete dias tende a ser inflamatória, há sete meses tende a ser neoplásica, há sete anos tende a ser congênita. É grosseira de propósito, e por isso funciona: o que ela pede é que o tempo seja perguntado em número, não em advérbio. Paciente que responde faz um tempo já entregou o dado mais importante da consulta, porque duração incerta conta como duração longa.
A diretriz dedicada ao tema transforma essa intuição em corte operacional. Ela define como de risco aumentado para malignidade o adulto cuja massa cervical persiste por duas semanas ou mais sem flutuação significativa de tamanho, ou cuja duração é incerta. Duas semanas é pouco tempo para quem espera um caroço sumir sozinho, e é exatamente esse o ponto: o corte foi posto baixo de propósito, para que a investigação comece cedo. À duração somam-se características do exame que também elevam o risco: consistência endurecida, fixação a planos profundos, tamanho acima de 1,5 cm e ulceração da pele que a recobre.
O terceiro é o lugar, o mais barato dos três. Linha média acima da cartilagem tireóidea, subindo com a deglutição e com a protrusão da língua: ducto tireoglosso. Borda anterior do esternocleidomastóideo, terço superior, paciente jovem: segundo arco branquial. Fossa supraclavicular, em qualquer idade adulta: doença maligna até prova em contrário, com frequência de primário abaixo das clavículas.
O antibiótico de tentativa é o erro que a diretriz nomeia
Existe uma conduta que a diretriz de massa cervical no adulto desaconselha por escrito, e ela é justamente a mais praticada: prescrever antibiótico como manejo inicial de uma massa cervical na ausência de sinais e sintomas de infecção bacteriana. Não é uma recomendação sobre resistência antimicrobiana — é uma recomendação sobre atraso. Cada ciclo empírico consome de sete a dez dias, o retorno costuma ser marcado para depois disso, e dois ciclos somados a duas agendas devolvem o paciente ao consultório um mês e meio depois, com a mesma massa e um diagnóstico ainda não iniciado.
O que autoriza o antibiótico é o quadro infeccioso, não a massa: dor local, calor, eritema da pele sobrejacente, febre, evolução em poucos dias, porta de entrada identificável na orofaringe, nos dentes ou na pele do couro cabeludo. Esses achados descrevem linfadenite bacteriana aguda, e aí o antibiótico é o tratamento. O que não autoriza é o caroço indolor, endurecido, de semanas, em adulto — nem quando o paciente relata dor de garganta no mês passado.
Há uma armadilha de segunda ordem que a prova adora, e ela mora na resposta parcial. Massa cervical que diminuiu com antibiótico não fica com isso classificada como benigna. Metástase cística de carcinoma de orofaringe pode ter conteúdo inflamatório agudo por cima, e é esse componente que responde ao antibiótico e reduz o volume — sem que a lesão de base tenha mudado. O enunciado que oferece melhorou parcialmente com amoxicilina, mantive a conduta expectante está oferecendo uma falsa tranquilidade construída com um dado verdadeiro.
O corolário é curto: antibiótico não é teste diagnóstico. O que falta, nesses casos, é caracterização — e ela começa pelo exame de toda a mucosa das vias aerodigestivas superiores, inclusive a que só se vê com endoscópio flexível, e pela palpação sistemática de todas as cadeias.
Os níveis do pescoço são um mapa de primários, não geografia
A divisão do pescoço em seis níveis existe porque a drenagem linfática é previsível, e o nível em que o gânglio apareceu aponta para onde procurar o tumor que o encheu. Daí a diferença entre escrever caroço à direita e escrever massa de 3 cm em nível II à direita: a primeira frase não dirige nenhum exame, a segunda dirige todos.
O nível I ocupa o triângulo submentoniano e o submandibular, e drena lábio, assoalho da boca, língua anterior, pele da face e a própria glândula submandibular. Os níveis II, III e IV correm ao longo da veia jugular interna, do crânio às clavículas, divididos pelos ossos hioide e cricoide: recebem orofaringe, laringe supraglótica, hipofaringe, cavidade oral e parótida. O nível V, no triângulo posterior, atrás do esternocleidomastóideo, recebe nasofaringe, tireoide e pele do couro cabeludo posterior. O nível VI, no compartimento central entre as carótidas, recebe tireoide, subglote e esôfago cervical.
A regra que reorganiza tudo isso numa frase é a do território: metástase cervical acima do nível IV vem, quase sempre, de primário acima das clavículas — mucosa das vias aerodigestivas superiores, pele da cabeça, glândula salivar ou tireoide. Já o gânglio da fossa supraclavicular olha para baixo: pulmão, esôfago, estômago, pâncreas, ovário, testículo e linfoma entram na lista antes de qualquer coisa de boca. O gânglio supraclavicular esquerdo tem nome próprio na literatura por causa dessa drenagem, que traz para ali o ducto torácico e, com ele, o abdome.
Esse mapa muda a ordem dos exames. Massa em nível II num adulto tabagista pede endoscopia da faringe e da laringe no mesmo dia da consulta; massa supraclavicular esquerda com perda de peso pede tomografia de tórax e abdome antes de qualquer panendoscopia, porque o primário não está onde o endoscópio alcança; e gânglio único em nível V de paciente jovem pede que a nasofaringe seja vista com atenção redobrada.
Linha média: sobe com a deglutição e sobe com a língua
A massa mediana do pescoço tem uma manobra que a resolve à beira do leito. Pede-se ao paciente que degluta e depois que ponha a língua para fora. O que sobe nas duas manobras está preso ao osso hioide pelo remanescente do ducto tireoglosso; o que sobe só na deglutição está preso à laringe e à traqueia, isto é, é tireoide. A elevação à deglutição sozinha é sensível e não é específica: quase tudo que está fixado ao complexo laringotraqueal sobe. A protrusão da língua é a manobra que separa.
O cisto do ducto tireoglosso é a massa cervical congênita mais frequente e costuma se manifestar na primeira ou na segunda década, muitas vezes depois de uma infecção de via aérea superior que o inflama e o torna visível. Fica na linha média ou muito próximo dela, geralmente entre o hioide e a cartilagem tireóidea, é móvel, indolor e de consistência elástica quando não está infectado.
O tratamento tem nome próprio e uma característica que é a razão de ele existir: a operação de Sistrunk retira o cisto, o trajeto e o corpo central do osso hioide, seguindo até a base da língua. O motivo é anatômico. O ducto atravessa o hioide durante a migração embriológica da tireoide, e ramificações microscópicas do trajeto ficam dentro e ao redor do osso. Retirar apenas o cisto deixa esse material para trás, e a recidiva é a regra: séries de exérese simples registram recorrência muito superior à da técnica com ressecção do corpo do hioide, que fica na casa de poucos por cento. Recidiva depois de cirurgia de linha média cobra a pergunta de sempre — o hioide foi retirado?
Duas travas antes da mesa. Documentar que existe tireoide tópica funcionante, porque parte dos casos de tecido ectópico tem naquele resto a única glândula do paciente, e retirá-lo produz hipotireoidismo definitivo. E lembrar que o cisto de linha média pode abrigar carcinoma, quase sempre papilífero, numa minoria pequena mas real — o que faz do exame da peça uma etapa obrigatória, não um formalismo.
Lateral no jovem: o trajeto que a cirurgia tem de levar junto
As anomalias dos arcos branquiais aparecem como cisto, seio ou fístula, e a esmagadora maioria vem do segundo arco. A topografia é característica: borda anterior do esternocleidomastóideo, no ponto em que o terço superior encontra o médio, logo abaixo do ângulo da mandíbula. A lesão é indolor e estável por anos, e o motivo pelo qual o paciente finalmente procura atendimento quase sempre é o mesmo — aumentou depois de uma infecção de garganta, porque o revestimento linfoide da parede responde ao estímulo infeccioso.
O trajeto explica a cirurgia. O ducto do segundo arco parte da pele na borda anterior do esternocleidomastóideo, corre profundamente ao platisma, sobe ao longo da bainha carotídea e passa entre a carótida interna e a externa, cruzando por cima dos nervos hipoglosso e glossofaríngeo, para terminar na fossa amigdaliana. A classificação clássica em quatro tipos descreve exatamente a profundidade a que o remanescente chegou, do mais superficial, logo abaixo do platisma, ao mais profundo, encostado na parede lateral da faringe.
Daí decorrem as duas regras operatórias. A primeira é que o tratamento é a exérese completa do cisto com todo o trajeto, até a fossa amigdaliana; deixar o trajeto é deixar a recidiva marcada. A segunda é o momento: opera-se fora da fase inflamatória aguda. Cisto infectado tem planos apagados, e dissecar entre as carótidas num campo edemaciado troca uma cirurgia eletiva por um risco vascular e nervoso desnecessário — drena-se e trata-se a infecção, e a exérese fica para semanas depois. Episódios infecciosos prévios e drenagens repetidas aumentam a taxa de recorrência justamente porque fibrosam o trajeto e o tornam mais difícil de seguir por inteiro.
Os outros arcos entram pela exceção. As anomalias do primeiro arco aparecem em topografia periauricular ou submandibular alta e correm junto ao nervo facial: cirurgia sem identificação do facial não se faz ali. As do terceiro e do quarto são raras, quase sempre à esquerda, e se apresentam como fístula do seio piriforme — quem volta várias vezes com abscesso cervical baixo ou tireoidite supurativa sempre do mesmo lado tem essa comunicação até que alguém a procure. O tratamento passa por fechar o orifício do seio piriforme, não apenas por drenar a coleção.
Depois dos 40, o mesmo cisto lateral muda de nome
A frase mais importante deste tema é uma inversão de probabilidade: massa cística lateral do pescoço em adulto acima dos 40 anos é metástase cística de carcinoma até prova em contrário, e o rótulo de cisto branquial nessa faixa etária é diagnóstico de exclusão. A diretriz dedicada ao assunto tem recomendação específica para isso — a natureza cística de uma massa cervical no adulto não permite presumir benignidade.
O tumor por trás dessa apresentação tem endereço: o carcinoma de orofaringe associado ao papilomavírus humano, em especial de tonsila palatina e de base de língua. Ele produz metástase cervical volumosa e de conteúdo líquido a partir de um primário que pode ser minúsculo e invisível à inspeção, e acomete gente que não corresponde ao estereótipo do tabagista pesado. É a combinação que engana: paciente de 46 anos, sem vícios, com massa amolecida de crescimento lento, tem exatamente o retrato do cisto branquial que já não é mais provável naquela idade.
Por isso a punção desse material não termina na citologia. Sobre o aspirado se pede a marcação para p16 e a pesquisa do papilomavírus, que apontam a orofaringe como sítio provável, e a pesquisa de Epstein-Barr no material, que aponta a nasofaringe. São exames feitos no que já foi colhido, sem procedimento adicional, e mudam o mapa da busca pelo primário.
Há ainda uma limitação técnica que a prova cobra e que a prática esquece. Punção de lesão predominantemente cística devolve com frequência apenas líquido e células degeneradas, e por isso tem taxa maior de material não diagnóstico e de resultado falsamente negativo do que punção de nódulo sólido. A forma de reduzir esse erro é técnica: puncionar sob guia ultrassonográfica, dirigindo a agulha para a parede e para qualquer componente sólido mural, e não simplesmente esvaziar a lesão. Citologia negativa em massa cística de adulto acima de 40 anos não encerra a investigação — apenas não a resolveu ainda.
Agulha fina primeiro, bisturi por último
A ordem dos procedimentos no pescoço é a regra que menos admite exceção de conveniência: quando é preciso material, a punção aspirativa por agulha fina vem antes da biópsia aberta. A diretriz recomenda isso expressamente para o adulto com massa cervical de risco aumentado, e a justificativa não é custo — é que a incisão feita fora de plano compromete o campo de uma cirurgia oncológica que ainda nem foi planejada.
O dano da biópsia aberta precoce é concreto. Ela abre planos que a dissecção oncológica teria mantido fechados, espalha células no tecido subcutâneo, cria cicatriz que precisa ser removida em bloco depois e, em algumas séries, associa-se a mais recidiva local. Enquanto a punção percorre um trajeto que a ressecção subsequente inclui sem alterar a operação, a incisão mal posicionada muda o desenho da cirurgia definitiva. Vale a mesma lógica do princípio geral de biópsia oncológica, tratado no capítulo de colheita de tecido da apostila de Oncologia: o trajeto tem de ser removível junto com a peça.
Isso não significa que a agulha fina resolva tudo. Ela responde há células malignas com boa acurácia e é ótima para confirmar carcinoma metastático, que é o que mais se procura no pescoço do adulto. Não responde qual tipo, porque não traz arquitetura, e é por isso que a suspeita de linfoma segue caminho diferente: em gânglio elástico, indolor, com sintomas sistêmicos, o que classifica é o gânglio inteiro, retirado com a cápsula preservada, ou no mínimo um fragmento de agulha grossa. Aspirar um linfoma e receber laudo de linfócitos maduros é o resultado esperado — e não é diagnóstico.
A sequência prática, portanto, tem três degraus. Punção aspirativa guiada por ultrassom como primeiro material. Punção repetida, ou agulha grossa, quando o material vem insuficiente ou discorda da clínica e da imagem. Biópsia excisional apenas quando a suspeita é de doença que exige arquitetura, ou depois de as etapas anteriores terem falhado — e, mesmo então, feita por quem vai operar o pescoço, com incisão desenhada para caber dentro da ressecção futura.
Quando a massa é infecção: quatro quadros e um esquema de seis meses
A caixa inflamatória tem quatro moradores frequentes, separados pelo tempo e pela companhia. A linfadenite reacional sucede infecção identificável de orofaringe, dentes ou pele, evolui em dias, dói, tem gânglios pequenos e móveis e regride em semanas — não se investiga, se acompanha. A doença da arranhadura do gato dá gânglio regional único, às vezes volumoso, com pápula de inoculação no território drenado; costuma ser autolimitada. A mononucleose infecciosa dá adenomegalia cervical posterior bilateral, febre, faringite exsudativa e, com frequência, esplenomegalia — e é o quadro em que a palpação do abdome muda a orientação sobre esporte de contato.
O quarto morador é o que a prova brasileira mais cobra: a tuberculose ganglionar periférica, que é a forma extrapulmonar mais frequente no país. O retrato é de gânglio cervical de crescimento arrastado por semanas a meses, indolor no começo, que amolece, adere à pele, ganha aspecto de abscesso sem sinais flogísticos exuberantes — o abscesso frio — e pode fistulizar espontaneamente. Sintomas sistêmicos podem ser discretos ou ausentes, e a radiografia de tórax é normal numa parte importante dos casos, o que engana quem espera achar tuberculose no pulmão para aceitar o diagnóstico no pescoço.
O diagnóstico se faz no material do próprio gânglio: aspirado ou biópsia, com exame histopatológico procurando granuloma com necrose caseosa, pesquisa direta do bacilo, teste molecular rápido e cultura — que continua sendo a que fecha o caso e a única que devolve o perfil de sensibilidade. O tratamento no Brasil é o esquema básico, com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por dois meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por quatro, totalizando seis meses; as formas que fogem desse tempo são a meningoencefálica e a osteoarticular, que são tratadas por doze meses. Todo diagnóstico de tuberculose obriga a oferta de teste para o vírus da imunodeficiência humana.
Um detalhe de seguimento evita conduta errada: durante o tratamento, o gânglio pode aumentar ou surgir gânglio novo, e isso não significa falha nem resistência. É a chamada reação paradoxal, atribuída à recuperação da resposta imune contra antígenos do bacilo morto, e o manejo é manter o esquema e reavaliar, não trocar o tratamento nem indicar cirurgia por causa dela.
Imagem: qual exame, em que ordem, e o que ele não decide
A imagem no pescoço tem três funções distintas, e confundi-las gera pedidos inúteis. Caracterizar: dizer se a massa é cística ou sólida, onde está em relação aos vasos e ao músculo, e se há outros gânglios. Guiar a agulha. E estadiar, o que só faz sentido depois de existir diagnóstico — pedir tomografia de estadiamento antes de saber que há câncer é comprar exame que não muda a próxima decisão.
A diretriz dedicada ao adulto de risco aumentado recomenda tomografia computadorizada com contraste — ou ressonância, quando a tomografia está contraindicada — como estudo de imagem do pescoço. A tomografia com contraste é o exame que mostra ao mesmo tempo a lesão, todas as cadeias, o realce parietal que sugere componente sólido dentro de uma lesão cística, e a relação com a bainha carotídea, que é o que o cirurgião precisa.
Na prática brasileira, a ultrassonografia costuma ser o primeiro exame, com boa razão: está disponível na atenção básica, não usa radiação, distingue cístico de sólido e guia a punção no mesmo ato. A síntese que não erra é que ultrassom e punção guiada resolvem a maioria dos casos, e que a tomografia com contraste é obrigatória quando a suspeita é de carcinoma metastático, porque só ela mapeia o pescoço inteiro.
A ressonância entra quando o problema é parafaríngeo, de base de crânio ou de partes moles profundas. E a tomografia por emissão de pósitrons tem indicação estreita: procurar o primário que o exame clínico, a endoscopia e a imagem convencional não acharam. Fora disso, ela não substitui nenhum exame anterior — e vale o princípio que fecha a seção: imagem nenhuma dispensa a agulha. O laudo pode dizer lesão cística de paredes finas, sugestiva de origem embrionária, e ainda assim é o material celular que decide. Deixar de puncionar porque o ultrassom pareceu tranquilizador é o modo mais comum de perder um carcinoma metastático cístico na meia-idade.
Carcinoma no gânglio e mucosa limpa: o primário oculto
Quando a punção devolve carcinoma espinocelular e o exame da mucosa não mostra tumor, o caso entra num roteiro próprio, e o erro clássico é abandonar o roteiro para abrir o pescoço. O primeiro passo é usar o que já está no aspirado: p16 e papilomavírus positivos dirigem a busca para a orofaringe, sobretudo tonsila e base de língua; material com Epstein-Barr detectado dirige para a nasofaringe. Essa informação estreita o campo antes de qualquer procedimento novo.
O segundo passo é a imagem funcional, e a ordem importa: a tomografia por emissão de pósitrons é feita antes da panendoscopia. O motivo é técnico — biópsias e manipulação cirúrgica produzem inflamação que gera captação e cria achados falsamente positivos, e o exame feito depois perde parte da capacidade de apontar o sítio. Feito antes, ele pode indicar exatamente onde a biópsia dirigida deve ser tomada.
O terceiro passo é a panendoscopia com biópsias dirigidas dos sítios de maior probabilidade e, quando a suspeita é de orofaringe, a tonsilectomia ipsilateral diagnóstica — porque o primário pode estar escondido dentro das criptas da tonsila e não aparecer em biópsia superficial. É esse conjunto, e não a exploração cirúrgica do pescoço, que encontra a maior parte dos primários ditos ocultos.
Confirmado o carcinoma, o caso muda de capítulo. Agrupamento por estádio, escolha entre cirurgia, radioterapia e tratamento combinado, tipo de esvaziamento cervical e prazos legais de início do tratamento pertencem ao capítulo de câncer de boca e das vias aerodigestivas superiores. O que se entrega àquele capítulo é o pescoço já caracterizado, com material colhido pela via certa, o primário procurado na ordem certa e um campo cirúrgico que ninguém abriu antes da hora.
Na criança as três caixas são as mesmas, com os pesos invertidos
Massa cervical em criança é achado comum e quase sempre banal: linfonodos cervicais palpáveis são a norma na idade escolar, e a caixa inflamatória domina de longe, seguida da congênita. A neoplásica é a menor das três — e é a que justifica o roteiro, porque quando ela é a certa o tempo perdido custa caro.
Os sinais que tiram a criança da observação e a colocam em investigação são poucos e memorizáveis: gânglio supraclavicular em qualquer idade; gânglio que cresce progressivamente por mais de quatro a seis semanas sem explicação; consistência endurecida ou aderência a planos profundos; tamanho persistente acima de 2 cm; sintomas sistêmicos como febre prolongada, sudorese noturna, prurido e perda de peso; visceromegalia ou outras cadeias acometidas; e alargamento de mediastino na radiografia de tórax. Qualquer um deles muda a conduta de observar para investigar, e o linfoma é o diagnóstico que a lista existe para não perder.
Há um quadro pediátrico que tem conduta cirúrgica particular e cai em prova exatamente por isso: a linfadenite por micobactérias não tuberculosas. O retrato é de criança pequena, hígida, sem febre nem sintomas sistêmicos, com gânglio submandibular ou pré-auricular unilateral de evolução em semanas, que amolece e adquire coloração violácea da pele sobrejacente, sem resposta a antibióticos comuns. A conduta preferencial é a exérese completa do gânglio acometido; incisão e drenagem tendem a produzir fístula crônica de difícil cicatrização, e é esse o desfecho que a alternativa errada costuma propor.
As lesões congênitas comparecem com as topografias já conhecidas e um acréscimo: a malformação linfática, massa amolecida, compressível, mal delimitada, presente desde os primeiros anos, que aumenta durante infecções de via aérea e pode ocupar mais de um compartimento — quadro em que a imagem antecede qualquer tentativa de ressecção, porque a extensão real costuma ser maior que a palpável.
As réguas, em ordem de uso
Três tabelas resolvem quase todo enunciado de massa cervical: a que diz em qual das três caixas o paciente entrou, a que traduz nível em primário provável, e a que ordena os procedimentos de coleta.
- 1Pergunte idade, tempo em número e localização antes de pedir qualquer exame. Duração de duas semanas ou mais sem flutuação de tamanho, ou duração incerta, em adulto, já classifica o caso como de risco aumentado para malignidade.
- 2Não prescreva antibiótico como manejo inicial se não houver sinais e sintomas de infecção bacteriana. E não use resposta parcial ao antibiótico como prova de benignidade: componente inflamatório sobre metástase cística também regride.
- 3Examine toda a mucosa das vias aerodigestivas superiores e palpe todas as cadeias cervicais por níveis, além de axilas, inguinais, fígado e baço. Massa cervical sem exame de mucosa é exame incompleto.
- 4Massa mediana que sobe à deglutição e à protrusão da língua: ducto tireoglosso. Documente tireoide tópica antes da cirurgia e programe operação de Sistrunk, com o corpo do hioide, nunca exérese isolada do cisto.
- 5Massa lateral na borda anterior do esternocleidomastóideo em paciente jovem: anomalia de segundo arco. Exérese completa com todo o trajeto até a fossa amigdaliana, fora da fase inflamatória aguda.
- 6A mesma massa cística lateral em adulto acima de 40 anos: metástase cística até prova em contrário. Punção guiada por ultrassom dirigida à parede, com marcação para p16 e pesquisa de papilomavírus, e pesquisa de Epstein-Barr no material.
- 7Precisa de material? Agulha fina antes de bisturi. Material insuficiente ou discordante da clínica: repita guiada por imagem ou passe para agulha grossa. Suspeita de linfoma: gânglio inteiro, porque a agulha fina não classifica.
- 8Gânglio frio de semanas a meses, que amolece e fistuliza, sem febre exuberante: pense em tuberculose ganglionar. Material do gânglio com histopatologia, teste molecular e cultura; esquema básico por seis meses; ofereça teste para o vírus da imunodeficiência humana.
- 9Citologia com carcinoma espinocelular e mucosa limpa: use p16 e Epstein-Barr para dirigir a busca, faça a imagem funcional antes da panendoscopia, e só então panendoscopia com biópsias dirigidas e tonsilectomia ipsilateral quando indicada.
- 10Criança: observe o gânglio pequeno, móvel e reacional. Investigue diante de gânglio supraclavicular, crescimento progressivo por mais de quatro a seis semanas, mais de 2 cm persistente, endurecimento, sintomas sistêmicos ou mediastino alargado.
As três caixas, e o que empurra o caso para cada uma
| Caixa | Tempo típico | Idade que favorece | Achados que apontam |
|---|---|---|---|
| Inflamatória | Dias a poucas semanas | Qualquer, predomina em crianças e adultos jovens | Dor, calor, eritema, febre, porta de entrada na orofaringe, nos dentes ou na pele; gânglios pequenos e móveis |
| Congênita | Anos, com aumentos episódicos após infecção de via aérea | Primeiras duas a três décadas | Topografia fixa e previsível: linha média com elevação à protrusão da língua, ou borda anterior do esternocleidomastóideo; consistência elástica; sem sintomas sistêmicos |
| Neoplásica | Semanas a meses, com crescimento progressivo | Acima de 40 anos, e qualquer idade se supraclavicular | Endurecimento, aderência a planos profundos, tamanho acima de 1,5 cm, ulceração da pele, sintomas sistêmicos, tabagismo e etilismo |
O nível em que o gânglio apareceu e onde procurar o primário
| Nível | Limites em uma linha | Primários que drenam para ali |
|---|---|---|
| I | Triângulos submentoniano e submandibular | Lábio, assoalho da boca, língua anterior, pele da face, glândula submandibular |
| II | Terço superior da jugular interna, da base do crânio ao hioide | Orofaringe, cavidade oral, parótida, laringe supraglótica, nasofaringe |
| III | Terço médio da jugular, do hioide à cricoide | Orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidade oral |
| IV | Terço inferior da jugular, da cricoide à clavícula | Laringe, hipofaringe, esôfago cervical, tireoide, e primários abaixo das clavículas |
| V | Triângulo posterior, atrás do esternocleidomastóideo | Nasofaringe, tireoide, pele do couro cabeludo posterior |
| VI | Compartimento central, entre as carótidas | Tireoide, subglote, esôfago cervical |
| Supraclavicular | Fossa acima da clavícula | Pulmão, esôfago, estômago, pâncreas, ovário, testículo, linfoma |
Coleta de material: o que cada procedimento responde e o que ele não responde
| Procedimento | Responde | Não responde | Quando é o passo certo |
|---|---|---|---|
| Punção aspirativa por agulha fina, guiada por ultrassom | Há células malignas; confirma carcinoma metastático; permite p16, papilomavírus e Epstein-Barr no material | Qual o subtipo de linfoma; grau histológico; arquitetura | Primeiro material de qualquer massa cervical de risco aumentado |
| Agulha grossa | Traz fragmento com arquitetura parcial e permite estudo imuno-histoquímico | Nem sempre suficiente para classificar linfoma | Punção insuficiente, discordante da clínica, ou suspeita de doença que exige tecido |
| Biópsia excisional do gânglio inteiro | Arquitetura completa; é o padrão para classificar linfoma | Nada, mas custa um campo cirúrgico aberto | Suspeita de linfoma, ou fracasso das etapas anteriores, com incisão desenhada por quem vai operar |
| Biópsia incisional aberta do pescoço | Fornece tecido | Não compensa o que compromete | Recurso final, evitado antes de avaliar o primário; feito fora de plano, altera a cirurgia oncológica |
Duração incerta conta como duração longa. O corte de duas semanas sem flutuação de tamanho foi posto baixo de propósito, para antecipar a investigação em quem tem risco aumentado.
A elevação à deglutição é sensível e não é específica: quase toda massa fixada ao complexo laringotraqueal sobe. Quem separa linha média de tireoide é a protrusão da língua.
Punção de lesão predominantemente cística tem mais material não diagnóstico e mais resultado falsamente negativo do que punção de nódulo sólido. Dirija a agulha à parede e a qualquer componente sólido, sob guia ultrassonográfica.
A tomografia por emissão de pósitrons na busca do primário oculto vai antes da panendoscopia. Biópsias e manipulação produzem inflamação, e inflamação produz captação que confunde o exame feito depois.
Aumento do gânglio durante o tratamento da tuberculose pode ser reação paradoxal por recuperação imune, e não falha terapêutica. Mantenha o esquema e reavalie antes de trocar qualquer coisa.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Tomografia com contraste
A diretriz americana dedicada ao tema recomenda estudo de imagem com tomografia computadorizada do pescoço com contraste — ou ressonância magnética com contraste quando a tomografia é inadequada — para o adulto com massa cervical classificada como de risco aumentado para malignidade.
Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2017;157(2 Suppl):S1-S30, declarações de ação sobre imagem.
Ultrassonografia com punção guiada
A avaliação inicial da massa cervical em serviços organizados como ambulatório de resolução única parte da ultrassonografia com punção aspirativa guiada no mesmo ato, por ser o método disponível na porta de entrada, sem radiação, que distingue cístico de sólido e dirige a agulha.
National Institute for Health and Care Excellence. Cancer of the upper aerodigestive tract: assessment and management in people aged 16 and over. NICE guideline NG36, 2016, seção de avaliação diagnóstica.
Na prova
As duas posições respondem a perguntas diferentes, e o enunciado costuma dizer qual delas está fazendo. Enunciado que descreve porta de entrada, unidade básica, primeira consulta e necessidade de caracterizar a lesão está pedindo ultrassonografia com punção guiada. Enunciado que já traz citologia com carcinoma, ou que fala em planejamento cirúrgico, extensão para a bainha carotídea e mapeamento de todas as cadeias, está pedindo tomografia com contraste. O que não muda em nenhuma das duas leituras é a ordem lógica: a imagem caracteriza e guia, e a agulha decide.
Duas semanas, a partir dos 40 anos
A diretriz americana define risco aumentado para malignidade quando a massa cervical do adulto persiste por duas semanas ou mais sem flutuação significativa de tamanho, ou tem duração incerta, somando idade acima de 40 anos, tabagismo, etilismo e outros fatores como agravantes.
Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2017;157(2 Suppl):S1-S30, declaração de ação sobre identificação de risco aumentado.
Massa inexplicada, a partir dos 45 anos
A régua britânica de encaminhamento por suspeita de câncer aciona a via de duas semanas para pessoas de 45 anos ou mais com rouquidão persistente inexplicada ou com massa cervical inexplicada, sem estabelecer um número mínimo de semanas de duração da massa.
National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. NICE guideline NG12, recomendações sobre câncer de laringe e de cavidade oral.
Na prova
Os dois documentos discordam no gatilho e concordam no efeito, e é o efeito que a prova cobra. Quando o enunciado oferece um prazo de observação de trinta ou sessenta dias para massa cervical de adulto, ele está oferecendo algo que nenhuma das duas réguas sustenta. Quando oferece números diferentes de semanas, procure o que o texto diz sobre idade e sobre explicação: massa explicada por infecção documentada segue outro caminho; massa inexplicada em quem passou dos 40 dispara investigação nos dois documentos.
Repetir dirigida antes de operar
Como a massa cística tende a devolver apenas líquido e células degeneradas, a conduta diante de material não diagnóstico ou negativo é repetir a punção sob guia ultrassonográfica, dirigindo a agulha à parede e a qualquer componente sólido mural, e completar com marcação para p16 e pesquisa de papilomavírus no material.
Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2017;157(2 Suppl):S1-S30, declarações de ação sobre punção aspirativa e sobre testes auxiliares no material.
Excisão diagnóstica planejada por quem vai operar
Como a natureza cística não autoriza presumir benignidade no adulto, a persistência da massa apesar de citologia negativa mantém a suspeita de metástase cística e leva à excisão diagnóstica, planejada por equipe de cirurgia de cabeça e pescoço com incisão que caiba na eventual ressecção definitiva.
Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2017;157(2 Suppl):S1-S30, declaração de ação sobre massa cervical cística no adulto.
Na prova
As duas posições saem do mesmo documento, o que já avisa que a diferença é de sequência e não de conflito de evidência. O que a prova nunca aceita é a terceira opção, que é dar alta com o argumento de que a citologia foi negativa. Leia o que o enunciado descreve depois da punção: se a massa persiste ou cresce e ainda não houve avaliação da mucosa, o passo é repetir dirigida e completar a busca do primário; se a mucosa já foi vista, a punção já foi repetida e a massa continua ali, o passo é a excisão planejada por quem opera o pescoço.
Caso resolvido
- 1. As três perguntas já dirigem o caso
- Idade abaixo dos 40, tempo de existência medido em anos e topografia na borda anterior do esternocleidomastóideo no terço superior colocam o caso na caixa congênita antes de qualquer exame. O aumento recente não muda a caixa: ele é o gatilho típico, porque o revestimento linfoide da parede da lesão responde ao estímulo infeccioso da via aérea superior. A regra dos sete arruma o quadro numa frase — o que existe há anos tende a ser congênito.
- 2. O que a ausência de sinais de alarme compra, e o que ela não compra
- Não há endurecimento, aderência a planos profundos, ulceração da pele nem sintomas sistêmicos; a mucosa foi inspecionada e está livre; as demais cadeias estão limpas. Isso mantém o caso na via eletiva e afasta o quadro de linfoma e de tuberculose ganglionar como hipóteses principais. O que não se compra com idade jovem é a dispensa da citologia: a caracterização da lesão pela imagem é compatível com origem embrionária, e ainda assim é o material celular que fecha o diagnóstico.
- 3. Qual material colher, e por qual via
- Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom, dirigida à parede da lesão, e não apenas ao conteúdo líquido. No aspirado de um cisto de segundo arco espera-se líquido acastanhado e turvo, com células escamosas anucleadas, linfócitos maduros e cristais de colesterol, sem células epiteliais atípicas. Na mesma amostra se pede marcação para p16 e pesquisa de papilomavírus: aqui elas vêm negativas, e é essa negatividade que retira do caminho a hipótese de metástase cística de carcinoma de orofaringe. Biópsia incisional aberta está fora de cogitação nesta etapa.
- 4. O exame que completa a exclusão
- Nasofibrolaringoscopia, inspecionando rinofaringe, base de língua, valécula, fossas amigdalianas e seios piriformes. Em massa cística lateral, essa endoscopia é o exame que fecha a porta do primário oculto — mesmo em paciente jovem e sem fatores de risco, porque o carcinoma de orofaringe associado ao papilomavírus acomete exatamente esse perfil. Com mucosa normal, citologia compatível e marcadores virais negativos, o diagnóstico de lesão cística cervical lateral de origem embrionária está firmado.
- 5. A cirurgia, e as duas coisas que se explicam antes dela
- Exérese completa da lesão com todo o trajeto até a fossa amigdaliana, programada fora da fase inflamatória aguda — operar agora, com os planos apagados pelo episódio recente, é dissecar entre a carótida interna e a externa num campo edemaciado. Duas informações vão para a paciente antes de assinar o consentimento: a recidiva é possível e é mais provável quando o trajeto não é levado por inteiro ou quando houve infecções e drenagens prévias; e a dissecção corre perto de estruturas nobres, incluindo os nervos hipoglosso e glossofaríngeo, que o trajeto cruza. A tomografia de pescoço com contraste, aqui, serve ao planejamento cirúrgico, não ao diagnóstico.
Agora feche você
- achado
- Massa cervical de nível II, de dois meses, endurecida, aderida, em homem de 63 anos com tabagismo e etilismo pesados e perda ponderal; dois ciclos de antibiótico sem resolução, com redução parcial no primeiro; ultrassonografia com lesão cística de paredes espessadas e componente sólido mural vascularizado; citologia com carcinoma espinocelular e p16 positivo no aspirado.
- o que isso caracteriza
- É o retrato inverso ao do caso anterior, item por item. A duração de dois meses ultrapassa com folga o corte de duas semanas sem flutuação; a idade acima de 40 anos, o tabagismo e o etilismo somam fatores de risco; endurecimento, aderência a planos profundos e tamanho muito acima de 1,5 cm compõem os achados de exame que elevam o risco. A redução discreta no primeiro ciclo de antibiótico é o dado que engana: correspondia ao componente inflamatório sobreposto, e não à lesão de base. A natureza cística, longe de tranquilizar, é típica da metástase de carcinoma de orofaringe associado ao papilomavírus, e o p16 positivo no aspirado dirige a busca do primário para tonsila e base de língua.
- o que fazer agora
- O caso deixou de ser massa cervical e passou a ser carcinoma metastático em linfonodo cervical com primário ainda não identificado. A ordem é fixa: tomografia de pescoço e tórax com contraste, imagem funcional antes de qualquer manipulação cirúrgica, e só então panendoscopia com biópsias dirigidas aos sítios que o p16 aponta, com tonsilectomia ipsilateral diagnóstica quando a inspeção e a imagem não localizarem a lesão. Duas travas: nenhuma biópsia aberta do pescoço antes de a mucosa ter sido investigada, porque a incisão fora de plano compromete a cirurgia definitiva; e nenhum novo ciclo de antibiótico. Confirmado o primário, o agrupamento por estádio, a escolha entre cirurgia, radioterapia e tratamento combinado, o tipo de esvaziamento cervical e os prazos legais de início do tratamento são do capítulo de câncer de boca e das vias aerodigestivas superiores.
Onde a banca derruba
- 1A melhora parcial com antibiótico lida como prova de benignidade O caso descreve massa cervical que reduziu de tamanho depois de um ciclo de amoxicilina e oferece manutenção da conduta expectante. Metástase cística de carcinoma de orofaringe pode ter componente inflamatório agudo sobreposto, e é esse componente que responde ao antibiótico — a lesão de base continua igual. A diretriz do tema desaconselha o antibiótico como manejo inicial justamente na ausência de sinais de infecção bacteriana, e a resposta parcial não é um teste diagnóstico.
- 2Cisto branquial aceito como diagnóstico depois dos 40 anos O caso traz massa cística lateral, indolor, amolecida, em paciente de 46 anos sem tabagismo, e oferece exérese como cisto de segundo arco. Nessa faixa etária o rótulo é diagnóstico de exclusão: a mesma apresentação é típica da metástase cística do carcinoma de orofaringe associado ao papilomavírus, que acomete gente mais jovem e não fumante. Antes de operar, a mucosa é examinada e o material é puncionado com marcação para p16 e pesquisa do vírus.
- 3Biópsia aberta oferecida como primeiro procedimento no pescoço O caso descreve gânglio endurecido em nível II de adulto tabagista e oferece biópsia incisional para esclarecer. A punção aspirativa por agulha fina vem antes, por recomendação expressa da diretriz. A incisão feita fora de plano abre planos que a dissecção oncológica manteria fechados, exige remoção em bloco da cicatriz e altera o desenho da cirurgia definitiva. O trajeto da agulha, ao contrário, cabe dentro da ressecção sem mudar a operação.
- 4Exérese isolada do cisto de linha média, sem o corpo do hioide O caso traz massa mediana que sobe à deglutição e à protrusão da língua e oferece exérese simples do cisto. O ducto tireoglosso atravessa o osso hioide durante a migração embriológica da tireoide, e ramificações microscópicas ficam dentro e ao redor do osso: sem retirar o corpo central do hioide, a recorrência é a regra. E antes da mesa há uma segunda trava — documentar tireoide tópica funcionante, porque em parte dos casos de tecido ectópico aquela é a única glândula do paciente.
- 5Aspirado de linfonodo aceito como diagnóstico de linfoma O caso descreve gânglio elástico, indolor, com febre vespertina e sudorese noturna, e oferece punção aspirativa como conduta diagnóstica definitiva. A agulha fina responde se há células malignas, e é excelente para confirmar carcinoma metastático, mas não traz arquitetura — e sem arquitetura não se classifica linfoma. Laudo de linfócitos maduros nesse cenário é o resultado esperado da técnica, não um resultado tranquilizador. O que classifica é o gânglio inteiro, ou no mínimo fragmento de agulha grossa.
- 6Aumento do gânglio durante o tratamento da tuberculose lido como falha O caso traz paciente em tratamento de tuberculose ganglionar que retorna no segundo mês com o gânglio maior, ou com gânglio novo, e oferece troca de esquema por suspeita de resistência. Reação paradoxal por recuperação da resposta imune é descrita e esperada nessa forma, e o manejo é manter o esquema básico e reavaliar. Trocar o tratamento sem prova microbiológica de resistência substitui um esquema que está funcionando por outro, mais tóxico, sem indicação.
- 7Incisão e drenagem oferecidas para a linfadenite micobacteriana da criança O caso descreve criança pequena, sem febre nem sintomas sistêmicos, com gânglio submandibular unilateral que amoleceu e deixou a pele violácea, sem resposta a antibióticos comuns, e oferece drenagem cirúrgica. Nas micobactérias não tuberculosas a conduta preferencial é a exérese completa do gânglio acometido; incisão e drenagem tendem a produzir fístula crônica de cicatrização difícil, que é exatamente o desfecho que a conduta pretendia evitar.
A tireoide se forma no assoalho da faringe primitiva e desce até sua posição definitiva, deixando como marca o forame cego na base da língua; a falha de obliteração desse trajeto é o que origina o cisto, e é exatamente por isso que a operação precisa perseguir o caminho até a base da língua e retirar o corpo do hioide, que o trajeto atravessa. A fossa tonsilar é o destino da anomalia de segundo arco, lateral e não de linha média, e é o distrator natural. O ducto de Rathke é hipofisário, e o onfalomesentérico é abdominal — nenhum deles tem relação com massas cervicais de linha média.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menino de 7 anos apresenta massa cervical de 2,5 cm, indolor, situada na linha média, logo abaixo do osso hioide, que se desloca para cima quando a criança deglute e quando protrai a língua. Qual é o diagnóstico mais provável?
A elevação da massa com a deglutição e, sobretudo, com a protrusão da língua é o sinal semiológico decisivo: o ducto tireoglosso mantém conexão com o forame cego pela base da língua e passa junto ao osso hioide, então qualquer movimento que tracione essa estrutura desloca o cisto. A topografia de linha média completa o quadro. O cisto dermoide é o distrator mais difícil, porque também é de linha média, mas ele é superficial, aderido à pele e não se movimenta com a protrusão lingual. O cisto branquial é lateral, na borda do esternocleidomastóideo. Linfonodo submentoniano é firme e não se eleva com a língua.
Criança de 5 anos com cisto de linha média cervical apresenta-se com dor, aumento súbito do volume, hiperemia e febre há 3 dias, com flutuação à palpação. Qual é a conduta?
Infecção aguda de cisto tireoglosso se trata com antibiótico dirigido à flora orofaríngea e drenagem quando há coleção formada, deixando a operação definitiva para depois que a inflamação ceder, tipicamente em 4 a 6 semanas. Operar no meio da infecção é o erro que a questão testa: os planos estão obliterados, aumenta muito a chance de deixar trajeto residual e, com ele, a recidiva. Antibiótico isolado sem programar a Sistrunk garante novo episódio, porque o epitélio permanece. Punção repetida também não elimina o revestimento, e a simples observação de um cisto já infectado com febre não é aceitável.
Qual é a causa mais provável de recidiva após tratamento cirúrgico de cisto do ducto tireoglosso?
A recidiva se explica quase sempre por técnica: o ducto pode ter ramificações e passa junto ao hioide, de modo que preservar o osso ou não perseguir o trajeto supra-hióideo deixa epitélio capaz de reformar o cisto — foi essa observação que consagrou a operação de Sistrunk sobre a exérese simples. Infecção prévia também aumenta o risco, por fibrose e perda de planos. Falha de antibiótico é o distrator mais escolhido, mas nenhum antibiótico elimina epitélio residual. Tipo de fio, tempo de dreno e idade do paciente não são determinantes estabelecidos de recidiva.
Durante a exérese de uma fístula branquial de segundo arco em criança de 6 anos, o cirurgião disseca o trajeto a partir do orifício cutâneo situado no terço inferior da borda anterior do esternocleidomastóideo. Qual é o trajeto anatômico esperado desse tipo de anomalia?
O trajeto do segundo arco é o mais cobrado e o mais perigoso de dissecar: sobe pelo pescoço, passa entre a carótida externa e a carótida interna (a chamada bifurcação), cruza o nervo hipoglosso e o glossofaríngeo e desemboca na fossa tonsilar. Conhecer isso é o que evita lesão vascular e de nervo na dissecção alta. O trajeto que termina no seio piriforme é o da anomalia de terceiro/quarto arco, que se manifesta como tireoidite supurativa de repetição à esquerda e engana quem decora só a topografia cutânea. O trajeto ligado ao nervo facial e ao conduto auditivo é o de primeiro arco. Terminar no forame cego atravessando o hioide descreve o ducto tireoglosso, não a fenda branquial.
Qual exame de imagem é o mais adequado como avaliação inicial de uma criança de 5 anos com massa cervical lateral de características císticas ao exame físico, sem sinais inflamatórios?
Na criança, a ultrassonografia é o primeiro exame: define se a lesão é cística ou sólida, mede, avalia relação com grandes vasos, não usa radiação nem exige sedação e frequentemente basta para conduzir o caso. Tomografia com contraste é excelente para planejamento cirúrgico e para lesões complexas ou infectadas, mas expõe a criança à radiação e por isso não é o passo inicial de rotina — é o distrator que pega quem pensa direto em 'melhor imagem' em vez de 'imagem inicial'. Ressonância é reservada a lesões extensas ou com dúvida de extensão profunda. Cintilografia com tecnécio tem papel na avaliação de tecido tireoidiano ectópico, situação da linha média, não da massa lateral.
Adolescente de 15 anos tem cisto branquial de segundo arco confirmado, assintomático, de 3 cm, sem episódios infecciosos. A família pergunta se é possível apenas acompanhar. Qual é a orientação correta e sua justificativa?
O cisto branquial não involui e cada episódio infeccioso deixa fibrose, o que aumenta o risco de ressecção incompleta e de lesão de estruturas nobres na cirurgia futura — por isso a exérese eletiva, em tecido não inflamado, é a conduta padrão mesmo em paciente assintomático. A ideia de involução espontânea confunde com hemangiomas infantis, que de fato regridem, e é o distrator mais tentador. Escleroterapia tem papel reconhecido nas malformações linfáticas, não no cisto branquial revestido por epitélio. Antibiótico contínuo não elimina o revestimento e apenas seleciona flora resistente.
Antes de indicar a exérese de um cisto de linha média cervical em criança, qual avaliação é indispensável e por quê?
A armadilha clássica é ressecar uma tireoide ectópica achando que é cisto: em alguns pacientes o tecido de linha média é o único tecido tireoidiano funcionante, e a remoção resulta em hipotireoidismo definitivo. Por isso a ultrassonografia cervical, que documenta tireoide tópica normal, é passo obrigatório antes da operação, complementada por cintilografia quando há dúvida. Calcitonina investiga carcinoma medular, cenário sem relação com o quadro. Biópsia incisional é desnecessária e viola planos. Tomografia com contraste não é rotina em criança, e levotiroxina empírica não muda a decisão cirúrgica nem protege do risco descrito.
Homem de 58 anos, tabagista e etilista, apresenta massa cervical cística de 3,5 cm em nível II à direita, de crescimento em 2 meses, indolor. Ultrassonografia descreve lesão predominantemente cística com parede espessa. O médico assistente cogita cisto branquial e propõe exérese direta. Qual é a conduta mais adequada?
Massa cervical cística que aparece pela primeira vez depois dos 40 anos deve ser tratada como metástase linfonodal cística de carcinoma espinocelular até prova em contrário — clássico do câncer de orofaringe associado ao HPV, cuja metástase é frequentemente cística e pode simular anomalia branquial. O caminho é nasofibrolaringoscopia, exame das vias aerodigestivas superiores, imagem com contraste e punção aspirativa por agulha fina. Assumir cisto branquial e ressecar direto é o erro que mais custa: uma exérese não planejada de linfonodo metastático viola planos, compromete o esvaziamento cervical adequado e piora o prognóstico. Biópsia incisional aberta é ainda pior pela mesma razão. Antibiótico e observação apenas retardam o diagnóstico oncológico.
Mulher de 36 anos submetida à operação de Sistrunk por cisto de linha média. O histopatológico revela carcinoma papilífero de 8 mm no interior do cisto, com margens livres, e a ultrassonografia pré-operatória mostrava tireoide tópica de aspecto normal, sem nódulos, e ausência de linfonodos suspeitos. Qual é a conduta mais aceita atualmente?
O carcinoma papilífero surge em cerca de 1% dos cistos tireoglossos e, quando é pequeno, com margens livres, sem invasão extracística, com tireoide normal à imagem e sem linfonodos suspeitos, a Sistrunk completa é considerada tratamento suficiente, com seguimento. A tireoidectomia total complementar é reservada a tumores maiores, com fatores de risco, doença na tireoide ou linfonodos comprometidos — indicá-la para todos é o excesso que a questão testa. Radioterapia externa e quimioterapia não têm papel no papilífero de baixo risco, e reoperação para ampliar margens já livres não agrega.
Qual é o tratamento cirúrgico padrão do cisto do ducto tireoglosso e qual sua característica essencial?
A operação de Sistrunk é a única que reduz a recidiva a taxas aceitáveis porque retira o corpo do hioide e persegue o trajeto até o forame cego — o ducto atravessa ou contorna intimamente o hioide, e deixar esse segmento é deixar epitélio secretor. A exérese simples do cisto preservando o osso é justamente a técnica abandonada, com recidiva historicamente em torno de um terço dos casos, e é o distrator que a prova usa. Marsupialização e escleroterapia mantêm todo o revestimento. Tireoidectomia não faz parte do tratamento e seria mutilante em paciente com tireoide tópica normal.
Homem de 23 anos procura ambulatório por abaulamento cervical à esquerda, indolor, percebido há 8 meses, que aumentou de volume após um quadro gripal e depois regrediu parcialmente. Ao exame: massa de 4 cm, móvel, de consistência cística, situada no terço superior da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, sem sinais inflamatórios. Não há perda ponderal, febre ou tabagismo. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Massa cística, móvel, indolor, na borda anterior do esternocleidomastóideo em adulto jovem, com flutuação de tamanho após infecção de via aérea superior, é a descrição clássica da anomalia do segundo arco branquial — mais de 90% das anomalias branquiais. O revestimento epitelial do cisto tem tecido linfoide, o que explica o aumento durante quadros infecciosos. O cisto do ducto tireoglosso engana quem não valoriza a topografia: ele é de linha média (ou muito próximo dela) e se eleva com a deglutição e com a protrusão da língua, porque permanece preso ao osso hioide. Higroma cístico é lesão do triângulo posterior, presente no recém-nascido ou lactente, macia e transiluminável. Adenite tuberculosa costuma cursar com massa endurecida, aderida, por vezes fistulizada, com sintomas constitucionais.
Menina de 4 anos apresenta, desde o primeiro ano de vida, tumoração recorrente na região pré-auricular que drena secreção purulenta por orifício situado logo abaixo do lobo da orelha, com outro orifício no assoalho do conduto auditivo externo. Qual estrutura corre maior risco de lesão durante a exérese dessa anomalia?
Anomalia de primeiro arco branquial tem relação íntima e variável com o nervo facial: o trajeto pode passar lateral, medial ou entre os ramos do nervo, motivo pelo qual muitos cirurgiões abordam essa lesão como uma parotidectomia, identificando e preservando o tronco do facial antes de perseguir o trajeto. O nervo hipoglosso é o que se arrisca nas anomalias de segundo arco, mais altas no pescoço, e é o distrator que pega quem só decorou 'anomalia branquial arrisca hipoglosso'. O laríngeo recorrente entra em cena nas lesões de terceiro/quarto arco com trajeto para o seio piriforme. O acessório espinal está no triângulo posterior, longe da região pré-auricular.
Mulher de 27 anos chega ao pronto-socorro com massa cervical lateral esquerda dolorosa, quente e hiperemiada há 3 dias, febre de 38,3 °C. Relata que a massa existe há 2 anos, indolor, e que já reduziu de tamanho espontaneamente outras vezes. Ultrassonografia mostra coleção de 5 cm com conteúdo heterogêneo e paredes espessadas na borda anterior do esternocleidomastóideo. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Cisto branquial infectado é tratado em dois tempos: controla-se a infecção agora — antibiótico com cobertura para flora orofaríngea e drenagem quando há coleção — e a exérese completa fica para 4 a 6 semanas depois, com o tecido frio. Operar no meio da inflamação é a armadilha: os planos estão fundidos, o trajeto se rompe, a chance de deixar epitélio residual e de recidiva sobe muito, e a dissecção entre as carótidas e junto ao hipoglosso fica desnecessariamente arriscada. Antibiótico sem programar a exérese apenas garante o próximo episódio, porque o revestimento epitelial permanece. Punção esvaziadora repetida não é tratamento definitivo pelo mesmo motivo.
Paciente de 30 anos foi submetido a exérese de cisto branquial há 7 meses e retorna com nova tumoração cística no mesmo sítio, com dois episódios de infecção no período. Qual é a causa mais provável dessa recidiva?
A recidiva de anomalia branquial é quase sempre problema técnico: sobrou epitélio. O tratamento definitivo exige excisão do cisto com todo o trajeto até a terminação — na fossa tonsilar, no caso do segundo arco — e cirurgia prévia ou infecção prévia aumentam a taxa de remanescente por fibrose e perda de planos. A ideia de falha de antibiótico engana quem confunde infecção secundária com causa: o antibiótico trata o episódio agudo, mas não elimina o revestimento que produz o cisto. Seroma organizado não se infecta de repetição nem forma cavidade epitelizada, e transformação maligna de remanescente branquial é entidade rara e controversa, não a explicação de uma recidiva precoce.
Recém-nascido de 20 dias apresenta massa cervical volumosa, macia, mal delimitada, ocupando o triângulo posterior à esquerda, que transilumina à avaliação com foco de luz. Não há sinais flogísticos e a criança está em bom estado geral. Qual é o diagnóstico mais provável?
Massa cervical do recém-nascido, macia, mal delimitada, no triângulo posterior e que transilumina é malformação linfática — o antigo higroma cístico. A transiluminação e a idade de apresentação são o que discrimina: o cisto branquial costuma se manifestar mais tarde, na infância tardia ou no adulto jovem, é bem delimitado e fica na borda anterior do esternocleidomastóideo, não no triângulo posterior. O hematoma do esternocleidomastóideo aparece após parto traumático como massa endurecida dentro do próprio ventre muscular, com torcicolo associado. Teratoma cervical é sólido-cístico, com calcificações à imagem, e frequentemente causa compressão de via aérea ao nascimento.
Foi realizada punção aspirativa por agulha fina de massa cervical cística em paciente de 25 anos. O material aspirado é amarelo-turvo e a citologia descreve células escamosas anucleadas, debris e cristais de colesterol, sem atipias. Como interpretar esse resultado?
Conteúdo turvo com escamas anucleadas e cristais de colesterol é o material típico do cisto branquial, e é útil sobretudo para afastar outras causas — mas a punção é um exame com falso-negativo relevante nas metástases císticas, e o tratamento continua sendo a exérese completa do cisto e do trajeto, que também dá o diagnóstico definitivo. Ler esse material como carcinoma é erro: faltam atipias e não há células malignas descritas. A tuberculose daria granuloma e necrose caseosa, com pesquisa de bacilo. Sistrunk é a operação da lesão de linha média presa ao hioide, incompatível com a topografia lateral aqui.
Qual é o método de escolha para a abordagem diagnóstica inicial de uma massa cervical suspeita, quando já se investigou o primário?
A punção aspirativa é minimamente invasiva, tem alta acurácia para carcinoma metastático e permite planejar o tratamento sem violar o pescoço. A biópsia excisional engana por oferecer material abundante e arquitetura tecidual, e é de fato necessária quando a suspeita é de linfoma, mas usá-la como primeiro passo em suspeita de carcinoma prejudica o resultado oncológico. Puncionar massa pulsátil sem imagem arrisca lesar tumor de corpo carotídeo ou aneurisma.
Mulher de 30 anos apresenta massa cervical mediana, indolor, que se eleva com a protrusão da língua e com a deglutição. Qual o diagnóstico?
A elevação da massa com a protrusão da língua é o sinal semiológico específico, porque o trajeto embrionário do ducto permanece aderido ao osso hioide e à base da língua — o tratamento é a ressecção incluindo o corpo do hioide. O cisto branquial engana por também ser lesão congênita cervical, mas se localiza lateralmente, na borda anterior do esternocleidomastóideo, e não se movimenta com a língua.
Paciente com massa cervical lateral pulsátil, móvel no sentido horizontal e fixa no vertical, com sopro à ausculta. Qual a conduta ANTES de qualquer procedimento diagnóstico invasivo?
Massa pulsátil com sopro na bifurcação carotídea, móvel lateralmente e fixa no eixo craniocaudal, sugere paraganglioma, e puncionar essa lesão pode causar hemorragia importante — a avaliação começa por imagem vascular. Puncionar de imediato engana porque a punção é justamente o primeiro passo na massa cervical sólida habitual, e é a semiologia da pulsatilidade que suspende essa regra.
Homem de 58 anos, tabagista e etilista, apresenta massa cervical endurecida em nível II à direita, de 4 cm, indolor, com 3 meses de evolução, associada a odinofagia. Qual a conduta inicial mais adequada?
Adenomegalia cervical endurecida em adulto com fatores de risco para carcinoma epidermoide é metástase até prova em contrário, e a busca do primário nas vias aerodigestivas superiores precede qualquer procedimento no pescoço. A biópsia excisional como primeiro passo engana porque parece dar o diagnóstico mais rápido, mas rompe planos cervicais, piora o controle locorregional e compromete a cirurgia definitiva. Tratar com antibiótico atrasa o diagnóstico oncológico.
Criança de 5 anos apresenta adenomegalia cervical unilateral de crescimento lento, indolor, com pele suprajacente violácea, sem febre, sem perda de peso e sem contato conhecido com tuberculose. Prova tuberculínica com 6 mm. Qual hipótese deve ser considerada além da tuberculose?
Linfadenite cervical unilateral, indolor, com pele violácea e sem sintomas sistêmicos, em criança pequena sem contato com tuberculose, é a apresentação típica da micobacteriose não tuberculosa — e a prova tuberculínica pode apresentar reação fraca por reatividade cruzada. O tratamento de escolha nessa forma é a exérese cirúrgica completa, e não o esquema antituberculose, o que faz a distinção ter consequência direta na conduta.
Sobre o tratamento antimicrobiano empírico da adenite cervical bacteriana aguda em criança sem sinais de gravidade, é correto afirmar que:
Estafilococo e estreptococo pedem betalactâmico com cobertura antiestafilocócica; cefalexina cumpre esse papel e a amoxicilina-clavulanato acrescenta anaeróbios da cavidade oral. A reavaliação em 48 a 72 horas é parte da prescrição, porque falha aponta abscesso, MRSA ou diagnóstico alternativo. Azitromicina engana pela conveniência posológica, mas tem cobertura errática para estafilococo e é escolha inadequada aqui. Adenite bilateral, pequena e associada a resfriado é que costuma ser viral.
Menino de 3 anos apresenta massa cervical anterior unilateral de 4 cm, dolorosa, quente, com eritema da pele suprajacente e flutuação, associada a febre de 39 °C há 4 dias. O agente etiológico mais provável e a conduta inicial são:
Adenite cervical aguda, unilateral, dolorosa, quente e febril em pré-escolar é bacteriana até prova em contrário, e os dois agentes dominantes são estafilococo e estreptococo — o esquema empírico precisa cobrir os dois, com atenção à prevalência local de MRSA, e a flutuação indica drenagem. Micobacteriose atípica e tuberculose ganham espaço no quadro SUBAGUDO, com adenomegalia pouco dolorosa, sem febre alta e com pele violácea — essa é a diferenciação que a banca cobra e que muda todo o tratamento.
Sobre o uso de imagem na avaliação de adenite cervical na criança, é correto afirmar que:
O ultrassom responde à pergunta clínica principal — há pus para drenar? — de forma rápida, sem sedação e sem radiação, e ainda orienta a punção. A tomografia entra quando há suspeita de acometimento de espaço profundo, e nesse caso obrigatoriamente COM contraste, porque é o realce anelar que define a coleção; solicitá-la sem contraste desperdiça o exame. A radiografia em perfil ajuda em abscesso retrofaríngeo pelo alargamento de partes moles, mas não substitui a avaliação da massa lateral.
Lactente de 45 dias apresenta massa cervical unilateral, febre, irritabilidade e celulite adjacente; hemocultura positiva para Staphylococcus aureus. A síndrome mais provável nessa faixa etária é:
A síndrome celulite-adenite do lactente jovem é o quadro em que adenite e celulite andam juntas com bacteremia — comumente por Staphylococcus aureus e por estreptococo do grupo B — o que impõe hemocultura, tratamento parenteral e pesquisa de foco à distância, incluindo avaliação de meningite conforme o quadro. Tratar como adenite banal ambulatorial é o erro que ignora a bacteremia. Kawasaki cursaria com febre por cinco dias somada a conjuntivite, exantema e alterações de extremidades.
Um homem de 58 anos, tabagista de 40 maços-ano, tem massa cervical endurecida de 4 cm em nível II à esquerda, aderida a planos profundos, presente há dois meses. A oroscopia não mostra lesões e a nasofibrolaringoscopia ainda não foi realizada. Um colega propõe biópsia incisional aberta da massa no centro cirúrgico, argumentando que assim se obtém tecido abundante e diagnóstico definitivo em um único procedimento. Qual é a objeção tecnicamente correta a essa proposta?
A recomendação de puncionar antes de abrir existe porque a incisão feita fora do desenho da futura ressecção abre planos que a dissecção oncológica manteria fechados, dissemina células no subcutâneo, obriga a remover a cicatriz em bloco e, em séries, associa-se a mais recidiva local; o trajeto da agulha, ao contrário, cabe dentro da peça sem mudar a operação. A biópsia aberta não tem sensibilidade menor, e sim maior — o problema dela é o custo cirúrgico, não a acurácia. A marcação para p16 é feita tanto em material citológico quanto em fragmento, de modo que o procedimento aberto não a inviabiliza. Não há contraindicação anestésica ligada a estadiamento incompleto. E fragmento cirúrgico fixado corretamente é justamente o material de melhor qualidade para estudo imuno-histoquímico, o que torna esse argumento falso.
Um homem de 34 anos apresenta gânglio cervical posterior esquerdo de 3,5 cm, elástico, indolor, móvel, que cresce lentamente há dois meses, associado a febre vespertina, sudorese noturna e prurido. Há também gânglios axilares bilaterais palpáveis. Uma punção aspirativa por agulha fina foi realizada e o laudo descreve população de linfócitos maduros, sem células atípicas. O médico assistente considera o resultado tranquilizador e propõe alta com retorno em três meses. Qual é a avaliação correta desse resultado?
A punção aspirativa responde bem se há células malignas e é excelente para confirmar carcinoma metastático, mas não traz arquitetura tecidual, e sem arquitetura não se subtipifica linfoma; num quadro de gânglio elástico com sintomas sistêmicos e acometimento de mais de uma cadeia, laudo de linfócitos maduros é exatamente o resultado esperado da técnica e não afasta a doença, de modo que o material que classifica é o gânglio inteiro, retirado com a cápsula preservada. Considerar o resultado excludente e dar alta é o erro que a questão testa. Chamar de linfadenite reacional ignora a duração de dois meses, os sintomas sistêmicos e as cadeias múltiplas, e antibiótico não tem lugar aqui. A pesquisa de p16 e de papilomavírus dirige a busca de primário de orofaringe em carcinoma metastático, e não tem papel na suspeita de linfoma. E não houve erro técnico: o problema é a escolha do procedimento para a pergunta feita.
Uma mulher de 31 anos apresenta massa cervical direita de 3 cm, presente há três meses, inicialmente indolor e endurecida, que amoleceu nas últimas semanas e agora drena secreção pela pele, sem eritema exuberante e sem febre alta. Refere astenia e sudorese noturna ocasional. A radiografia de tórax é normal. Foi colhido material do gânglio, e a histopatologia mostra granuloma com necrose caseosa. Qual conduta corresponde à orientação nacional vigente para esse quadro?
Gânglio cervical de evolução arrastada que amolece, adere e fistuliza sem sinais flogísticos exuberantes é o retrato do abscesso frio da tuberculose ganglionar periférica, a forma extrapulmonar mais frequente no país, e a histopatologia com granuloma e necrose caseosa fecha a indicação de tratar com o esquema básico por seis meses, mantendo a cultura em andamento, porque é ela que devolve o perfil de sensibilidade; a oferta de teste para o vírus da imunodeficiência humana acompanha todo diagnóstico de tuberculose. Doze meses são reservados às formas meningoencefálica e osteoarticular, não à ganglionar. A cirurgia isolada não trata doença infecciosa sistêmica e deixa o paciente sem esquema. Macrolídeo dirigido a micobactérias não tuberculosas responde a outro quadro, típico de criança pequena sem sintomas sistêmicos. E esperar a cultura, que leva semanas, adia sem ganho um tratamento já indicado pelo achado histopatológico.
Um homem de 52 anos, torneiro mecânico, procura a unidade básica porque percebeu um aumento de volume na região lateral do pescoço. Ele diz que notou o volume ao se barbear, e que isso foi há cerca de cinco semanas; desde então o volume não sumiu nem variou de tamanho. Não há dor, febre, alteração da pele nem história recente de infecção de orofaringe ou de dentes. O médico que o atende quer decidir se o caso pode ser observado por mais um mês ou se deve entrar imediatamente em investigação. Qual elemento desta história é o que, isoladamente, mais aumenta a probabilidade de doença maligna e justifica investigar agora?
A duração de cinco semanas sem flutuação de tamanho ultrapassa o corte de duas semanas que a diretriz dedicada à massa cervical do adulto usa para classificar o caso como de risco aumentado para malignidade, e é o dado isolado de maior peso aqui, somado à idade acima de 40 anos. Ausência de dor não protege: massa maligna costuma ser indolor, e é a linfadenite bacteriana que dói. A exposição ocupacional a poeira metálica não integra nenhuma das listas de risco para carcinoma das vias aerodigestivas superiores, ao contrário de tabagismo, etilismo e papilomavírus. A topografia lateral separa o que é tireoide e ducto tireoglosso do resto, mas não distingue benigno de maligno, já que cisto branquial e metástase compartilham a mesma posição. E o modo acidental de perceber o achado descreve como o paciente chegou, sem alterar a probabilidade do que ele tem.
Um menino de 7 anos é internado pela terceira vez em dois anos por coleção purulenta cervical baixa, sempre à esquerda, acompanhada de sinais de inflamação da tireoide. Nas internações anteriores houve drenagem cirúrgica e antibioticoterapia, com resolução do quadro agudo e recorrência meses depois. A tomografia atual mostra coleção adjacente ao lobo tireoidiano esquerdo e um trajeto fino que se dirige à parede lateral da faringe. Qual conduta trata a causa e interrompe o ciclo de recorrências?
Abscesso cervical baixo de repetição sempre do mesmo lado, quase sempre esquerdo, com tireoidite supurativa associada e trajeto que se dirige à parede lateral da faringe é a apresentação clássica da anomalia de terceiro ou quarto arco, cuja comunicação se abre no seio piriforme; enquanto esse orifício permanece pérvio, a contaminação se repete, de modo que tratar a coleção sem fechá-lo mantém o ciclo. A tireoidectomia total retira glândula sadia e não fecha a comunicação que causa o problema. Antibiótico supressivo prolongado apenas adia o próximo episódio e expõe a criança a toxicidade sem corrigir a anatomia. Nova drenagem com dreno de demora repete exatamente o que já falhou duas vezes. A ressecção do corpo do hioide pertence à operação do cisto do ducto tireoglosso, lesão mediana que sobe à protrusão da língua, quadro diferente do descrito.
Uma mulher de 49 anos, professora, nunca fumou e não bebe. Há sete semanas tem aumento de volume no pescoço à direita, indolor, que não mudou de tamanho. Recebeu amoxicilina com clavulanato por dez dias, com redução discreta do volume, e depois azitromicina por cinco dias, sem qualquer mudança. Ao exame, massa de 3,5 cm em nível II à direita, de consistência amolecida, móvel, sem sinais flogísticos; oroscopia sem lesões. A ultrassonografia descreve lesão predominantemente cística com paredes finas. A paciente pergunta se pode aguardar mais um mês, já que houve alguma melhora com o primeiro antibiótico. Qual é a interpretação correta dessa melhora parcial?
Metástase cística de carcinoma de orofaringe pode carregar componente inflamatório agudo sobreposto, e é esse componente que responde ao antibiótico e reduz o volume, sem que a lesão de base tenha mudado; por isso a resposta parcial não funciona como teste diagnóstico, e a diretriz do tema desaconselha o antibiótico como manejo inicial na ausência de sinais de infecção bacteriana. Atribuir a falha do segundo ciclo ao espectro mantém a lógica errada de tratar às cegas uma massa que já dura sete semanas. Rotular como linfadenite reacional em resolução e observar mais trinta dias contraria o corte de duas semanas sem flutuação de tamanho em paciente acima de 40 anos. Programar exérese como cisto branquial aceita nessa faixa etária um rótulo que é diagnóstico de exclusão, e ainda por cima antes de qualquer material. Tuberculose ganglionar não regride com dez dias de amoxicilina, e o quadro descrito não tem o abscesso frio nem a evolução arrastada característicos.
Uma mulher de 46 anos, nunca fumante, apresenta massa cervical lateral esquerda de 3 cm, indolor, amolecida, percebida há um mês. A ultrassonografia mostra lesão cística de paredes finas em nível II. A punção aspirativa guiada foi realizada aspirando o conteúdo líquido, e a citologia resultou negativa para células neoplásicas. A massa persiste ao exame após o esvaziamento parcial. Considerando a apresentação e a idade, qual conduta segue a régua vigente para massa cervical cística no adulto?
Punção de lesão predominantemente cística devolve com frequência apenas líquido e células degeneradas, o que explica a taxa maior de material não diagnóstico e de falso-negativo nessas lesões; o ajuste técnico é repetir sob guia ultrassonográfica dirigindo a agulha à parede e a qualquer componente sólido mural, acrescentando marcação para p16 e pesquisa de papilomavírus, que apontam a orofaringe como sítio provável. Dar alta trata citologia negativa como se fosse exclusão, exatamente o erro que a régua nomeia ao dizer que a natureza cística não autoriza presumir benignidade no adulto. Operar como cisto branquial aceita nessa idade um rótulo que só é legítimo por exclusão, e a citologia negativa não exclui nada aqui. Antibiótico não tem indicação sem sinais de infecção bacteriana. E a imagem funcional só entra depois de haver diagnóstico de carcinoma com primário não localizado, o que ainda não ocorreu.
Uma menina de 3 anos, previamente hígida, é levada ao ambulatório por aumento de volume submandibular direito com seis semanas de evolução. Está afebril, ativa, com bom ganho de peso, sem sudorese noturna e sem outras cadeias acometidas. Ao exame, gânglio de 2,5 cm, amolecido em parte, aderido à pele, que sobre ele adquiriu coloração violácea, sem calor nem dor importante. Já usou cefalexina e amoxicilina com clavulanato, sem resposta. A radiografia de tórax é normal. Qual conduta é a preferencial para esse quadro?
Criança pequena, hígida, afebril, com gânglio submandibular unilateral que amoleceu e deixou a pele violácea e que não respondeu a antibióticos comuns é a apresentação típica da linfadenite por micobactérias não tuberculosas, cuja conduta preferencial é a exérese completa do gânglio, porque abrir e drenar tende a produzir fístula crônica de cicatrização difícil. A drenagem cirúrgica é justamente o desfecho que se quer evitar. O esquema antituberculose responde a outro quadro, com evolução arrastada, sintomas sistêmicos ou contato bacilífero, e a criança descrita não tem nenhum desses elementos. Observar por mais oito semanas ignora que já se passaram seis, sem resposta a duas classes de antibiótico, e prolonga o problema. Esvaziamentos seriados por agulha não tratam a lesão e mantêm o estímulo à fistulização.
Um homem de 61 anos tem citologia de punção cervical em nível III compatível com carcinoma espinocelular, com marcação para p16 positiva no material. O exame da cavidade oral e a nasofibrolaringoscopia não identificam lesão. A tomografia cervical com contraste mostra apenas o linfonodo acometido. A equipe planeja panendoscopia com biópsias dirigidas e tonsilectomia ipsilateral. Qual é a ordem correta de realização da tomografia por emissão de pósitrons em relação a esse procedimento, e por quê?
A imagem funcional entra antes da panendoscopia porque biópsias e manipulação cirúrgica produzem inflamação local, e inflamação gera captação que cria achados falsamente positivos, degradando justamente a capacidade do exame de apontar o sítio primário; feito antes, ele orienta onde as biópsias dirigidas devem ser tomadas. Dizer que o exame só é interpretável com sítio de biópsia identificado inverte a lógica, porque a razão de pedi-lo é não haver sítio identificado. Retirar a tonsila para reduzir captação fisiológica desperdiça a informação que o exame poderia dar sobre aquela mesma tonsila, que é um dos sítios mais prováveis quando o p16 é positivo. Realizar no mesmo tempo anestésico é inviável e não resolve o problema da inflamação induzida. E reservar o exame para depois de biópsias negativas repete o erro de contaminar o resultado com o procedimento anterior.
Um homem de 66 anos procura atendimento por massa endurecida de 2,5 cm na fossa supraclavicular esquerda, percebida há seis semanas, associada a perda de 8 kg em quatro meses e saciedade precoce. Não fuma. A oroscopia e a nasofibrolaringoscopia são normais. Considerando a topografia da massa e a drenagem linfática correspondente, qual investigação tem maior chance de localizar o tumor primário?
A fossa supraclavicular recebe drenagem que vem de baixo das clavículas, e por isso massa nessa topografia em adulto com perda ponderal e saciedade precoce coloca pulmão, esôfago, estômago, pâncreas, ovário e testículo na frente da lista, além de linfoma; a imagem que cobre esse território é a tomografia de tórax e abdome com contraste. A panendoscopia investiga a mucosa das vias aerodigestivas superiores, que drena para os níveis mais altos e já foi parcialmente avaliada por endoscopia normal. A tireoide drena preferencialmente para os compartimentos central e jugular, e nada no quadro aponta para ela. A sialografia não é exame de investigação de neoplasia salivar, e glândula salivar não explica massa supraclavicular. Tumor parafaríngeo produz massa alta, junto ao ângulo da mandíbula ou abaulamento na parede da faringe, e não achado supraclavicular.
Uma criança de 9 anos é levada ao ambulatório de cirurgia pediátrica com abaulamento arredondado de 2 cm situado na linha média do pescoço, entre o osso hioide e a cartilagem tireóidea, indolor, elástico, percebido há dois anos. A massa se eleva tanto à deglutição quanto à protrusão da língua. A família traz encaminhamento com indicação de exérese. Antes de programar a cirurgia, qual conduta evita o desfecho mais grave associado a esse procedimento?
Em parte dos casos de tecido tireoidiano ectópico ao longo do trajeto do ducto tireoglosso, aquele tecido é a única glândula funcionante do paciente, e removê-lo produz hipotireoidismo definitivo em quem tinha uma cirurgia benigna marcada; documentar tireoide tópica é a trava que evita esse desfecho. A investigação de paratireoide não tem relação com massa mediana que sobe à protrusão da língua, que é de origem embriológica tireoglossa. A punção não é etapa obrigatória nessa lesão típica de criança, e o carcinoma, quando existe, aparece no exame da peça e não muda a indicação cirúrgica. Antibiótico não reduz recidiva, que depende da inclusão do corpo do hioide e do trajeto. A comunicação com a fossa amigdaliana é característica do remanescente de segundo arco branquial, lateral, e não da lesão de linha média.
Criança de 4 anos apresenta febre há 2 dias e dor em região cervical, com aumento volumoso de linfonodo submandibular direito, quente, doloroso e com flutuação à palpação. Há eritema da pele suprajacente. A criança tem cárie dentária extensa. Está toxemiada, com temperatura de 39 graus Celsius. Qual é a conduta adequada?
Adenite cervical aguda com flutuação indica abscesso, cujo tratamento combina antibiótico com cobertura para os agentes mais frequentes e drenagem, além de abordar o foco odontogênico. A observação isolada é adequada apenas para linfadenopatia reacional sem sinais flogísticos ou flutuação. A biópsia excisional se reserva a linfonodo com características suspeitas de malignidade, sem sinais inflamatórios agudos. O corticoide não trata infecção bacteriana e pode mascarar a evolução.
Menino de 7 anos apresenta, há 3 semanas, aumento indolor de linfonodos cervicais à direita, com sinais de flutuação e coloração violácea da pele suprajacente, sem febre e com bom estado geral. A prova tuberculínica é de 12 milímetros e a radiografia de tórax é normal. Não houve resposta a antibiótico betalactâmico. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Adenite crônica, indolor, com flutuação e pele violácea, sem resposta a betalactâmico e com prova tuberculínica reatora, sugere etiologia micobacteriana, sendo necessária investigação específica com punção, cultura e avaliação da conduta cirúrgica. A adenite bacteriana aguda é dolorosa, febril e responde a antibiótico. A doença de Kawasaki exige febre por cinco dias ou mais com outros critérios mucocutâneos. A linfangite apresenta trajeto linear eritematoso agudo a partir de porta de entrada.
Criança de 5 anos, previamente hígida, apresenta há 24 horas febre alta, dor e edema em face lateral do pescoço, com hiperemia e limitação de movimentação cervical. Nega odinofagia importante. Ao exame, há massa cervical dolorosa de 4 centímetros, quente, sem flutuação, com temperatura de 39 graus Celsius. Qual é a conduta inicial?
A adenite cervical aguda sem flutuação é tratada empiricamente com antibiótico dirigido aos agentes mais frequentes, com reavaliação próxima e uso de imagem se não houver resposta, para identificar abscesso. A biópsia excisional imediata é inadequada em quadro agudo com sinais inflamatórios típicos. O tratamento antituberculose empírico não se justifica em quadro agudo de 24 horas. O anti-inflamatório isolado com reavaliação tardia retarda o tratamento de infecção bacteriana com risco de supuração.
Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por nódulo cervical percebido pela família há seis meses, indolor e de crescimento lento, que aumentou discretamente após um resfriado recente. Nega febre persistente, perda de peso ou sudorese noturna. Ao exame apresenta bom estado geral, com lesão nodular de cerca de 2 cm na linha média cervical, logo acima da cartilagem tireóidea, de consistência elástica, móvel, indolor, sem sinais inflamatórios, que se eleva quando a criança deglute e ao protrair a língua. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Nódulo na linha média cervical que se eleva à deglutição e à protrusão da língua é cisto do ducto tireoglosso, cujo tratamento é a ressecção pela técnica de Sistrunk, com investigação prévia da presença de tireoide tópica. O cisto branquial localiza-se lateralmente, à frente do músculo esternocleidomastóideo, e não acompanha o movimento da língua. Linfonodomegalia reacional é lateral, múltipla e associada a processo infeccioso recente, com regressão espontânea. O bócio nodular corresponde a aumento da própria glândula tireoide, que também sobe à deglutição, mas não se desloca com a protrusão da língua nem se apresenta como nódulo isolado supra-hióideo.
Menino de 9 anos é levado ao ambulatório por lesão na região lateral do pescoço, presente desde os primeiros anos de vida, que ocasionalmente drena secreção clara por um pequeno orifício na pele. Já teve dois episódios de infecção local tratados com antibiótico oral. Ao exame apresenta bom estado geral, sem febre, com pequeno orifício cutâneo na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, no terço inferior do pescoço, associado a cordão palpável subjacente e discreta saída de secreção à compressão. A conduta definitiva mais adequada é:
Orifício cutâneo na borda anterior do esternocleidomastóideo com trajeto palpável e infecções de repetição corresponde a remanescente de fenda branquial, cujo tratamento definitivo é a exérese completa do trajeto, feita fora do período de infecção aguda para reduzir recidiva. Cauterização do orifício externo não remove o trajeto profundo e leva a recorrência. Antibiótico prolongado trata episódios infecciosos, mas não elimina a anomalia congênita. Essas lesões não regridem espontaneamente e tendem a infectar repetidamente ao longo da vida.
Recém-nascido a termo apresenta, desde o nascimento, massa cervical lateral esquerda volumosa, de consistência amolecida, que transilumina à luz fria e não reduz à compressão. Não há alteração do choro nem estridor, e a criança mama sem engasgos. Ao exame apresenta FR 46 ipm, saturação de 97% em ar ambiente, lesão de cerca de 6 cm na região cervical lateral, indolor, sem sinais inflamatórios e sem sopro à ausculta local. A ultrassonografia mostra lesão multicística com septos, sem fluxo arterial significativo. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Massa cervical lateral congênita, amolecida, transiluminante e multicística à ultrassonografia é malformação linfática, também chamada de higroma cístico, cuja conduta envolve avaliação da via aérea e tratamento por escleroterapia ou cirurgia conforme extensão. O hemangioma infantil costuma surgir nas primeiras semanas, é vascularizado, com fluxo ao Doppler, e não transilumina desse modo. O cisto do ducto tireoglosso é mediano e móvel à deglutição. Abscesso cervical apresenta calor, dor, eritema e febre, além de curso agudo, incompatíveis com lesão presente desde o nascimento.
Mulher de 36 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com massa cervical na linha média, de 2 cm, móvel, indolor, que se eleva à protrusão da língua e à deglutição. A lesão existe desde a adolescência, mas aumentou após um episódio de infecção de vias aéreas superiores há um mês. Ela é eutireóidea, sem sintomas compressivos, e o exame não revela linfonodos aumentados. A ultrassonografia mostra lesão cística na linha média, acima do istmo tireoidiano, com tireoide tópica e normal. O diagnóstico mais provável é
Massa cística na linha média cervical que se eleva com a protrusão da língua e com a deglutição, presente desde a infância e com aumento após infecção respiratória, é característica do cisto do ducto tireoglosso, cujo tratamento é a ressecção com o corpo do osso hioide. O cisto branquial de segundo arco localiza-se lateralmente, na borda anterior do esternocleidomastóideo. Linfonodo reacional não é cístico nem se eleva à protrusão da língua. Nódulo ístmico moveria com a deglutição, mas não com a protrusão lingual, e a ultrassonografia mostra tireoide normal.
Mulher de 33 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com massa cervical lateral direita, de 3 cm, indolor, presente há seis meses, sem sinais inflamatórios. Ela nega febre, sudorese noturna, perda de peso, tabagismo e etilismo. Ao exame, há linfonodo endurecido, aderido, no nível II direito, sem outras adenomegalias e com exame otorrinolaringológico da cavidade oral e da orofaringe sem lesões visíveis. O hemograma é normal e a ultrassonografia mostra linfonodo com perda do hilo. A conduta diagnóstica correta é
Na massa cervical suspeita, a punção aspirativa por agulha fina é o primeiro procedimento diagnóstico, pois é segura, acurada e não compromete o planejamento cirúrgico. A biópsia incisional aberta como primeira abordagem em possível metástase cervical de carcinoma pode comprometer os planos cirúrgicos e piorar o controle locorregional, sendo reservada a situações específicas após investigação. Antibiótico empírico prolongado retarda o diagnóstico em linfonodo com características suspeitas. Observar por mais seis meses ignora os sinais de alarme já presentes.
Mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com massa cervical lateral esquerda flutuante, de 4 cm, indolor, localizada na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, presente desde a adolescência com crescimento lento. Houve aumento e dor após infecção de vias aéreas superiores há duas semanas, com melhora parcial após antibiótico. Ela nega perda de peso, sudorese noturna ou tabagismo. A ultrassonografia mostra lesão cística de paredes finas, sem componente sólido. O diagnóstico mais provável é
Massa cística de paredes finas na borda anterior do esternocleidomastóideo, presente desde a juventude e com aumento após infecção respiratória, é característica do cisto branquial de segundo arco, tratado por excisão cirúrgica completa. Linfonodo metastático de carcinoma seria sólido, endurecido e ocorre tipicamente em pacientes mais velhos com fatores de risco. O cisto tireoglosso localiza-se na linha média e move-se com a protrusão da língua. O higroma cístico é malformação linfática que se manifesta habitualmente na infância, com aspecto multiloculado.
Homem de 39 anos procura a Unidade Básica de Saúde com aumento de volume endurecido em região submandibular direita há três meses, com evolução lenta e drenagem intermitente de secreção por fístula cutânea, contendo grânulos amarelados. Refere extração dentária complicada na mesma região antes do início do quadro. Ao exame: massa endurecida com múltiplas fístulas cutâneas drenando material com grânulos, sem dor intensa, sem febre alta e sem adenomegalias cervicais volumosas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Massa cervicofacial endurecida de evolução arrastada, com fístulas drenando grânulos amarelados após procedimento odontológico, é característica da actinomicose cervicofacial, que responde a antimicrobiano por tempo prolongado, muitas vezes por meses. A tuberculose ganglionar produz conglomerados que podem fistulizar, mas sem grânulos característicos e com sintomas consumptivos. O carcinoma metastático forma massa endurecida sem fístulas com grânulos. A parotidite crônica cursa com episódios de aumento glandular e drenagem de saliva purulenta pelo ducto.
Menino de 2 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com aumento doloroso de linfonodo cervical à direita há cinco dias, com febre e piora progressiva. Ao exame: temperatura axilar 38,4 °C, linfonodo cervical direito de cerca de 4 cm, doloroso, com eritema da pele suprajacente, calor local e área de flutuação central, sem outros linfonodos aumentados, sem hepatoesplenomegalia e sem lesões orais. A criança está hidratada e com bom estado geral entre os picos febris. Qual é a conduta correta?
A adenite cervical aguda supurada em pré-escolar é habitualmente bacteriana, causada por estafilococo ou estreptococo, exigindo antibiótico com essa cobertura e drenagem quando há flutuação, com reavaliação frequente. Anti-inflamatório isolado com reavaliação tardia permite progressão para abscesso e complicações. Biópsia imediata se reserva a adenomegalias com características de alarme, como endurecimento, aderência, crescimento progressivo indolor e sintomas B. Tratar como tuberculose sem investigação e diante de quadro agudo supurado é inadequado.
Menina de 5 anos é levada ao ambulatório com aumento de linfonodo cervical à esquerda há dois meses, indolor, com crescimento lento e sem febre. A mãe nega perda de peso e sudorese noturna. Ao exame: linfonodo cervical esquerdo de 3 cm, endurecido, indolor, com pele suprajacente de coloração violácea e adelgaçada, sem calor importante, aderido a planos profundos, e a criança está em bom estado geral, com crescimento adequado. A prova tuberculínica é fortemente reatora e a radiografia de tórax é normal. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Adenomegalia cervical crônica, indolor, com pele violácea e adelgaçada, sem sinais inflamatórios agudos e com prova tuberculínica reatora, sugere linfadenite micobacteriana, que pode ser causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis ou por micobactérias não tuberculosas, exigindo investigação com punção ou biópsia e tratamento específico. A adenite bacteriana aguda tem evolução em dias, com dor e febre. O linfoma cursa com linfonodo endurecido, indolor e sintomas sistêmicos, sem esse aspecto de pele. A doença da arranhadura do gato tem lesão de inoculação e vínculo com felinos.
Lactente, 6 meses, apresenta massa cervical lateral esquerda de crescimento progressivo desde o nascimento, indolor, mole, compressível e que transilumina à luz. Nega febre e alterações respiratórias. Exame: tumoração de 7 cm em região cervical posterolateral, sem sinais flogísticos, sem sopro e sem frêmito. Ultrassonografia: lesão multicística com septos finos, sem fluxo interno significativo ao Doppler e sem componente sólido. Qual o diagnóstico e a conduta?
Massa cervical mole, compressível, que transilumina, multicística com septos finos e sem fluxo significativo ao Doppler, presente desde o nascimento, é malformação linfática, cujo tratamento pode ser escleroterapia com agentes como a bleomicina ou o OK-432, ressecção cirúrgica ou terapia com sirolimo, conforme extensão e sintomas. O hemangioma infantil é lesão vascular de alto fluxo, não transilumina dessa forma e apresenta fluxo intenso ao Doppler. O cisto branquial infectado cursaria com sinais flogísticos e lesão unilocular. A linfadenite tuberculosa forma massa endurecida com fistulização e história epidemiológica. O teratoma cervical apresenta componentes sólidos e calcificações, com risco de obstrução de via aérea ao nascimento.
Menino, 5 anos, apresenta massa cervical anterior de 2 cm, localizada na linha média, logo abaixo do osso hioide, indolor, de consistência amolecida, percebida há 6 meses. Exame: a lesão se eleva quando a criança protrai a língua e quando deglute; sem sinais flogísticos, sem fístula cutânea e sem adenomegalias. Ultrassonografia: lesão cística de conteúdo homogêneo na linha média, com tireoide tópica de aspecto normal. Qual o diagnóstico e o tratamento adequado?
Massa cística na linha média cervical que se eleva à protrusão da língua e à deglutição é cisto do ducto tireoglosso, cujo tratamento é a cirurgia de Sistrunk, com ressecção do cisto, do trajeto e do corpo do osso hioide, essencial para evitar recidiva. O cisto branquial de segunda fenda é lateral, à frente do esternocleidomastóideo, e não se movimenta com a língua. Linfonodo reacional é sólido e não cístico, sem essa mobilidade característica. A tireoide ectópica deve ser afastada antes da cirurgia, mas aqui a ultrassonografia mostra tireoide tópica normal, e a levotiroxina isolada não trata o cisto. O cisto dermoide não se eleva com a protrusão da língua, e a aspiração percutânea leva a recidiva.
Menina, 7 anos, apresenta há 2 anos orifício puntiforme na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo direito, no terço inferior do pescoço, com drenagem intermitente de secreção clara. Há 1 semana houve aumento de volume local, dor e drenagem purulenta. Exame: pequeno orifício com halo eritematoso e trajeto palpável ascendente. Ultrassonografia: trajeto fistuloso com coleção adjacente de 1,5 cm, sem relação com o osso hioide. Qual o diagnóstico e a conduta?
Orifício na borda anterior do esternocleidomastóideo, no terço inferior do pescoço, com drenagem crônica e trajeto ascendente, caracteriza fístula branquial de segunda fenda; no episódio agudo trata-se a infecção com antibiótico e, após a resolução da inflamação, faz-se a exérese completa do trajeto, sob risco de recidiva se parcial. O cisto do ducto tireoglosso é mediano e relacionado ao hioide, ao contrário do achado ultrassonográfico. Linfadenite bacteriana não forma trajeto fistuloso crônico de dois anos. Fístula de origem dentária drena na região mandibular e relaciona-se a foco dentário. A tuberculose ganglionar cursa com massa endurecida, evolução arrastada e achados epidemiológicos e histológicos próprios.
Menina, 5 anos, apresenta há 8 meses aumento progressivo e indolor de linfonodo cervical submandibular direito, sem febre, sudorese ou perda de peso. Já recebeu dois cursos de antibiótico sem resposta. Exame: massa de 3 cm, endurecida, aderida à pele, que assumiu coloração violácea com afilamento cutâneo, sem drenagem. Prova tuberculínica com 8 mm; radiografia de tórax normal. Contato com tuberculose não identificado. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Linfadenite cervical crônica em pré-escolar, indolor, com pele violácea e afilada, sem sintomas sistêmicos, sem contato com tuberculose, radiografia de tórax normal e prova tuberculínica fracamente reatora, é típica de micobactéria não tuberculosa, cujo tratamento de escolha é a exérese cirúrgica completa do linfonodo, evitando incisão e drenagem pelo risco de fístula crônica. Novo curso de antibiótico comum já se mostrou ineficaz. A tuberculose ganglionar teria contato epidemiológico e prova tuberculínica mais intensa. O linfoma exige biópsia antes de qualquer tratamento, e nunca quimioterapia sem diagnóstico. A doença da arranhadura do gato tem curso mais agudo, com pápula de inoculação e resolução em semanas.
Lactente, 4 meses, apresenta massa cística cervical anterior direita de 3 cm, de crescimento lento, indolor, presente desde os 2 meses. Nega febre, disfagia e desconforto respiratório. Exame: lesão localizada na borda anterior do esternocleidomastóideo, na altura do ângulo da mandíbula, sem mobilidade à deglutição e sem orifício fistuloso externo. Ultrassonografia: lesão cística unilocular de conteúdo homogêneo, sem componente sólido e sem calcificações. Qual o diagnóstico mais provável?
Lesão cística unilocular na borda anterior do esternocleidomastóideo, na altura do ângulo da mandíbula, sem mobilidade à deglutição, é cisto branquial de segunda fenda, cujo tratamento é a exérese completa com o trajeto quando presente. O cisto do ducto tireoglosso é mediano e se eleva com a deglutição e com a protrusão da língua. A malformação linfática é multicística com septos, mole e transiluminante. A adenomegalia reacional é sólida à ultrassonografia, com hilo vascular preservado. O teratoma cervical apresenta componentes sólidos, calcificações e gordura, com risco de compressão de via aérea.
Menino, 4 anos, apresenta há 6 dias aumento doloroso de linfonodo cervical direito, com febre de 38,7 °C e piora progressiva apesar de 4 dias de amoxicilina oral. Exame: massa cervical de 4 cm, quente, eritematosa, dolorosa, com flutuação central; sem trismo e sem abaulamento de orofaringe. Leucócitos 18.600/mm³ (VR 5.000–15.000). Ultrassonografia cervical: coleção de 2,5 cm com conteúdo espesso no interior do linfonodo, com realce periférico. Qual a conduta?
Linfadenite cervical supurada, com coleção flutuante e falha do antibiótico oral, exige drenagem cirúrgica ou por punção guiada associada a antibiótico endovenoso com cobertura para Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, os agentes mais frequentes. Manter o mesmo antibiótico que já falhou perpetua o quadro. A biópsia excisional investiga adenomegalia crônica e indolor com suspeita de linfoma, não coleção aguda com sinais flogísticos. O esquema antituberculose exige quadro arrastado, contato epidemiológico e prova tuberculínica compatível. Compressas e analgesia isoladas não tratam uma coleção purulenta em criança febril e toxemiada.
Mulher, 46 anos, apresenta massa cervical indolor de crescimento lento há 2 anos, localizada no ângulo da mandíbula, móvel no sentido laterolateral e fixa no sentido craniocaudal. PA 124/78 mmHg, FC 76 bpm, sem sopro audível e sem déficit de nervos cranianos. Angiotomografia mostra massa hipervascularizada alargando a bifurcação carotídea, com afastamento entre carótidas interna e externa. Qual o diagnóstico mais provável?
Massa cervical hipervascularizada que alarga a bifurcação carotídea, afastando as artérias interna e externa, com mobilidade laterolateral característica, define o paraganglioma de corpo carotídeo. A linfonodomegalia metastática não produz esse alargamento típico da bifurcação nem a hipervascularização característica. O cisto branquial é lesão cística, sem realce vascular intenso. O aneurisma de carótida seria dilatação do próprio vaso, e não massa externa que o afasta. O tumor de glândula submandibular localiza-se no trígono submandibular, sem relação com a bifurcação carotídea.
Menina, 5 anos, apresenta há 6 dias febre e edema doloroso em região cervical anterior à direita, com massa de 4 cm, quente, hiperemiada e com ponto de flutuação. T 38,9 °C, FC 130 bpm. Leucócitos 18.400/mm³ (VR 5.000–15.000); PCR 150 mg/L (VR < 5). A ultrassonografia revela linfonodo com área central anecoica de 2,5 cm, compatível com abscesso. Não houve resposta a 3 dias de antibiótico oral prescrito no atendimento anterior. Qual a conduta indicada?
Adenite cervical supurada com abscesso formado e falha do tratamento oral exige drenagem com coleta de material para cultura e antibioticoterapia venosa dirigida a estafilococo e estreptococo, agentes mais frequentes. Manter o mesmo antibiótico oral que já falhou não drena a coleção e prolonga a evolução. A biópsia excisional para investigar linfoma não é a primeira conduta em quadro agudo com sinais flogísticos francos e resposta inflamatória elevada. O esquema tuberculostático empírico é inadequado sem evidência de micobactéria e diante de quadro agudo supurativo. Compressas mornas isoladas não tratam abscesso nem controlam a infecção sistêmica.
Menino, 7 anos, apresenta há 3 dias febre e dor em região cervical, com aumento de volume submandibular à direita, doloroso, quente e endurecido, sem flutuação. Refere dor dentária prévia no mesmo lado, com cárie extensa visível ao exame. T 38,6 °C, FC 120 bpm. Não há trismo importante, estridor, dispneia nem elevação do assoalho da boca, e a criança mantém boa aceitação de líquidos. Qual a conduta indicada?
Infecção cervical de origem odontogênica sem coleção formada e sem sinais de comprometimento de via aérea é tratada com antibioticoterapia cobrindo germes orais, incluindo anaeróbios, associada ao tratamento odontológico do foco e vigilância rigorosa para progressão, como angina de Ludwig. A drenagem ampla sem coleção não tem alvo e aumenta a morbidade. O corticoide isolado não trata a infecção. Observar sem antibiótico permite progressão para espaços cervicais profundos e mediastinite. A traqueostomia profilática é desproporcional na ausência de sinais de obstrução, embora a via aérea deva ser monitorada de perto.
Homem de 57 anos, tabagista e etilista, procura atendimento por massa cervical à direita, indolor e endurecida, de 3 cm, notada há 2 meses e sem regressão espontânea. Nega febre, sudorese noturna ou perda de peso. Ao exame há linfonodo de nível II fixo aos planos profundos, sem sinais inflamatórios; a orofaringe e a laringoscopia inicial não mostram lesão evidente. Não há visceromegalias. Sobre a investigação, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que a biópsia incisional aberta é o exame inicial é incorreto: abrir o pescoço antes de identificar o primário viola planos cirúrgicos, dissemina células e piora o resultado oncológico, sendo reservada apenas a punções repetidamente não diagnósticas. As demais afirmações estão certas. A punção aspirativa por agulha fina é o primeiro exame diante de massa cervical suspeita no adulto. A busca sistemática do tumor primário nas vias aerodigestivas superiores é obrigatória em tabagista e etilista com adenopatia endurecida e fixa. A tomografia cervical com contraste define extensão e planeja o tratamento. A infecção pelo papilomavírus responde por parte crescente dos carcinomas de orofaringe, muitos com adenopatia cística.
Menina de 7 anos apresenta nódulo cervical anterior na linha média, de 2 cm, indolor e de consistência elástica, notado há 6 meses e com discreto aumento após um resfriado. Ao exame a lesão eleva-se com a deglutição e com a protrusão da língua, situa-se logo abaixo do osso hioide e não há sinais flogísticos. A função tireoidiana é normal, com TSH de 2,1 mUI/L (VR 0,4 a 4,0). Qual a principal hipótese diagnóstica?
O cisto do ducto tireoglosso é a hipótese: lesão cervical mediana infra-hioidea que se eleva à deglutição e, sobretudo, à protrusão da língua, sinal que traduz a persistência do trajeto embrionário até o forame cego. O tratamento é a cirurgia de Sistrunk, com ressecção do corpo do hioide. O cisto branquial de segunda fenda é lateral, na borda anterior do esternocleidomastóideo. O linfonodo submentoniano reacional não se movimenta com a protrusão lingual e regride após a infecção. O nódulo tireoidiano de istmo sobe à deglutição, mas não à protrusão da língua. O cisto dermoide é mediano, porém superficial, aderido à pele e independente do movimento lingual.
Homem de 24 anos apresenta abaulamento cervical lateral à esquerda, indolor, notado há 1 ano, que aumentou rapidamente após infecção de vias aéreas superiores há 2 semanas. Ao exame há massa cística de 4 cm, móvel, na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, em seu terço superior, sem sinais inflamatórios atuais. A ultrassonografia mostra lesão anecoica, de paredes finas e conteúdo homogêneo. Qual a principal hipótese diagnóstica?
O cisto branquial de segunda fenda é a hipótese: adulto jovem com massa cística indolor na borda anterior do esternocleidomastóideo, no terço superior do pescoço, com aumento após infecção de vias aéreas superiores, comportamento típico dessas lesões congênitas. O cisto do ducto tireoglosso é mediano e sobe à protrusão da língua. O linfangioma cervical costuma manifestar-se nos primeiros anos de vida, com lesão multiloculada e mal delimitada. A metástase cística de nível II deve ser lembrada acima dos 40 anos, sobretudo em carcinomas de orofaringe associados ao papilomavírus, contexto que não se aplica a este paciente. A laringocele externa aumenta com a manobra de Valsalva e comunica-se com a laringe.
Mulher de 33 anos apresenta linfonodomegalia cervical posterior esquerda há 4 meses, inicialmente endurecida e agora amolecida, com fistulização espontânea e drenagem de material caseoso há 1 semana. Refere febre vespertina, sudorese noturna e perda de 5 kg no período. Nega tosse. A radiografia de tórax é normal e o teste tuberculínico mostra enduração de 18 mm. A punção revela granulomas com necrose caseosa. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A linfadenite tuberculosa, ou escrófula, é o diagnóstico: evolução de meses com amolecimento e fistulização drenando material caseoso, sintomas constitucionais, teste tuberculínico fortemente reator e histologia com granulomas e necrose caseosa. O tratamento é o esquema antituberculose por seis meses, mesmo sem doença pulmonar. O linfoma de Hodgkin dá adenopatia elástica e indolor, sem fistulização caseosa, e a histologia mostraria células de Reed-Sternberg. A doença da arranhadura do gato exige contato com felino e costuma involuir em semanas. A micobacteriose atípica é mais comum em crianças pequenas, com teste tuberculínico fracamente reator. A metástase de carcinoma oculto forma linfonodo pétreo e fixo, sem granulomas à punção.
Menina, 3 anos, apresenta linfonodo cervical submandibular aumentado há 6 semanas, de crescimento lento, indolor, sem febre e sem perda de peso. FC 100 bpm, T 36,6 °C. Ao exame, massa de 3 cm, aderida, com pele suprajacente violácea e adelgaçada, sem calor local. Hemograma normal; prova tuberculínica de 8 mm; radiografia de tórax normal. A criança está bem, com apetite preservado e sem contato conhecido com tuberculose. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A linfadenite por micobactéria não tuberculosa é a hipótese mais provável: linfonodo cervical de crescimento lento, indolor, sem febre, com pele violácea e adelgaçada, prova tuberculínica fracamente reatora e radiografia de tórax normal em criança pequena hígida compõem o quadro típico. A adenite bacteriana aguda seria dolorosa, quente e de instalação rápida. A tuberculose ganglionar costuma vir com prova tuberculínica mais elevada e história de contato. O linfoma de Hodgkin cursa com linfonodo endurecido e sintomas constitucionais, ausentes. A doença da arranhadura do gato exige contato com felino e costuma ter febre e linfonodo doloroso.
Menina, 8 anos, com massa cervical anterior de 2 cm na linha média, logo acima da cartilagem tireóidea, indolor e de consistência elástica, notada há 6 meses. FC 88 bpm, T 36,6 °C; a massa move-se com a deglutição e com a protrusão da língua. Não há linfonodomegalia associada. TSH 2,2 mUI/L (VR 0,4–4,0); ultrassonografia mostra lesão cística com tireoide tópica de aspecto normal. Qual o tratamento indicado?
Massa cística na linha média cervical que se eleva com a deglutição e com a protrusão da língua é cisto do ducto tireoglosso, e o tratamento é a cirurgia de Sistrunk, que ressecca o cisto, o trajeto e a porção central do osso hioide, reduzindo a recidiva a menos de 5%. A punção com esclerose não elimina o trajeto epitelizado. A ressecção simples preservando o hioide associa-se a recidiva superior a 30%, sendo tecnicamente insuficiente. O antibiótico trata a infecção secundária, mas não a lesão de base. A tireoidectomia total é desnecessária, pois a tireoide é tópica e normal, e o carcinoma no cisto é achado raro e tratado individualmente.
Homem, 24 anos, apresenta massa cervical lateral indolor de 4 cm, na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, ao nível do ângulo da mandíbula, notada há 6 meses e com aumento após infecção de vias aéreas. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C; massa móvel, de consistência cística, sem sinais flogísticos. A ultrassonografia mostra lesão cística com conteúdo espesso e paredes finas. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Massa cística lateral na borda anterior do esternocleidomastóideo, em adulto jovem, com aumento após infecção respiratória, é o cisto de segundo arco branquial, o mais comum das anomalias branquiais. O cisto do ducto tireoglosso situa-se na linha média e se eleva com a protrusão da língua. O linfangioma cístico é multiloculado, aparece na infância e tende a infiltrar planos. O tumor do corpo carotídeo é sólido, pulsátil, com mobilidade laterolateral restrita no eixo craniocaudal. A metástase cística de carcinoma papilífero é possível e deve ser lembrada em pacientes acima de 40 anos, faixa que não é a do paciente.
Mulher, 45 anos, com massa cervical lateral pulsátil de crescimento lento há 3 anos, indolor. PA 126x80 mmHg, FC 76 bpm; a massa é móvel no sentido laterolateral e fixa no sentido craniocaudal, com sopro à ausculta. A angiotomografia mostra lesão hipervascular na bifurcação carotídea, alargando o ângulo entre as artérias carótidas interna e externa, com intensa captação de contraste. Qual a conduta indicada antes da abordagem cirúrgica?
O paraganglioma carotídeo, sugerido pela lesão hipervascular que alarga a bifurcação no sinal da lira, exige pesquisa de secreção de catecolaminas por metanefrinas e avaliação de embolização pré-operatória para reduzir o sangramento intraoperatório, além de rastreamento genético em casos selecionados. A punção aspirativa é contraindicada pelo risco de hemorragia em lesão hipervascular. A biópsia incisional a céu aberto tem o mesmo risco, agravado pela dissecção em campo vascular. A radioterapia é alternativa terapêutica em pacientes inoperáveis, não neoadjuvante de rotina. Apenas observar ignora o crescimento e o risco de lesão de nervos cranianos.
Homem, 58 anos, tabagista, com linfonodo cervical nível II direito de 4 cm, endurecido, há 3 meses. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm. A punção aspirativa revela carcinoma epidermoide. O exame otorrinolaringológico com nasofibroscopia e a tomografia de pescoço e tórax não identificam o tumor primário, e a pesquisa de p16 no material é positiva. Qual o próximo passo indicado na investigação?
Metástase cervical de carcinoma epidermoide com p16 positivo aponta orofaringe como sítio provável, e o passo seguinte é a panendoscopia com biópsias dirigidas, incluindo amigdalectomia diagnóstica e biópsia da base da língua, muitas vezes complementada por tomografia por emissão de pósitrons. Operar o pescoço sem procurar o primário compromete o planejamento terapêutico. A radioterapia empírica em todo o eixo faringolaríngeo aumenta a toxicidade sem alvo definido. A biópsia excisional do linfonodo como primeira abordagem viola planos e piora o controle regional. A quimioterapia paliativa é inadequada em doença potencialmente curável.
Lactente de 8 meses apresenta massa cervical lateral esquerda de 6 cm, mole, indolor e transiluminável, presente desde o nascimento e com crescimento progressivo. FC 122 bpm, FR 32 ipm, T 36,7 °C, SatO2 98%; a massa é multiloculada à palpação e não se move com a deglutição. A ultrassonografia mostra lesão cística multisseptada, com septos finos e sem componente sólido significativo. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Massa cervical cística multisseptada, transiluminável, presente desde o nascimento e de crescimento progressivo em lactente é malformação linfática, o higroma cístico, tratada com escleroterapia ou ressecção conforme a extensão. O cisto do ducto tireoglosso é mediano e se eleva com a protrusão da língua. O cisto branquial é unilocular, na borda do esternocleidomastóideo, e costuma manifestar-se em adultos jovens. O hemangioma infantil é sólido, avermelhado e com fluxo ao Doppler. O teratoma cervical apresenta componentes sólidos, calcificações e gordura na imagem.
Menino, 4 anos, apresenta massa cervical submandibular direita dolorosa há 5 dias, com eritema e calor local, precedida por amigdalite. FC 128 bpm, T 38,6 °C; linfonodo de 4 cm, quente, doloroso e com flutuação central à palpação. Leucócitos 18.400/mm³ (VR 5.000–15.000) com neutrofilia; ultrassonografia mostra coleção liquefeita central de 2 cm no interior do linfonodo. Qual a conduta indicada?
Adenite cervical bacteriana com abscesso liquefeito demonstrado à ultrassonografia exige drenagem, por punção ou incisão, associada a antibiótico com cobertura para Staphylococcus aureus e estreptococo. O antibiótico oral isolado não resolve coleção formada. A biópsia excisional é conduta de linfonodo crônico, endurecido e sem sinais flogísticos, perfil diferente do apresentado. O corticoide não trata infecção bacteriana e pode favorecer disseminação. Observar por sete dias em criança febril com abscesso permite progressão para abscesso cervical profundo e complicações graves.
Homem, 33 anos, apresenta há 5 dias aumento doloroso de linfonodo cervical anterior à direita, com 4 cm, quente, com eritema da pele suprajacente e flutuação à palpação. T 38,4 graus Celsius, PA 124x76 mmHg, FC 100 bpm. Houve faringite tratada de forma incompleta na semana anterior. Leucócitos 15.600/mm3 (VR 4.000-11.000). Não há emagrecimento, sudorese noturna ou linfonodos em outras cadeias. Qual a conduta indicada?
O antibiótico com cobertura para estafilococo e estreptococo, associado à drenagem diante da flutuação, é a conduta na adenite cervical bacteriana supurada, sugerida por instalação aguda, dor, eritema e flutuação após faringite. A biópsia excisional imediata é indicada em linfonodos com características de malignidade, ausentes aqui. O corticoide isolado não trata a infecção. O esquema para tuberculose ganglionar se aplicaria a quadro arrastado com linfonodos amolecidos e sintomas consuntivos. Observar por 30 dias permite progressão do abscesso e extensão cervical.
Menino de 6 anos apresenta há 4 dias aumento doloroso de massa cervical anterior na linha média, com eritema e calor local, após quadro de infecção de vias aéreas superiores. T 38,2 graus Celsius, FC 108 bpm. A massa tem cerca de 3 cm, é dolorosa, com flutuação central, e se desloca à deglutição e à protrusão da língua. Os pais relatam que a massa já existia antes, indolor e estável. Qual a conduta indicada?
O antibiótico com drenagem quando necessária, seguido de exérese programada após a resolução do processo inflamatório, é a conduta no cisto tireoglosso infectado, identificado por massa cervical mediana que se desloca à deglutição e à protrusão da língua. A exérese na fase aguda aumenta o risco de recidiva e de complicações cirúrgicas. A punção esvaziadora isolada não é definitiva, pois o trajeto persiste. Observar sem antibiótico ignora a infecção ativa. A radioterapia não tem qualquer indicação em lesão congênita benigna.
Adolescente de 14 anos apresenta há 5 dias aumento doloroso de massa cervical lateral direita, anterior ao músculo esternocleidomastóideo, com eritema e calor local, após infecção de vias aéreas superiores. T 38,0 graus Celsius, FC 100 bpm. A massa tem 4 cm, é dolorosa e não se desloca à deglutição. Os pais relatam que a lesão já existia previamente, indolor e de crescimento muito lento ao longo dos anos. Qual a hipótese e a conduta?
O cisto branquial infectado é a hipótese, sugerido por massa cervical lateral anterior ao esternocleidomastóideo, preexistente e de crescimento lento, que infecta após quadro de vias aéreas superiores, sendo a conduta o antibiótico com drenagem se necessário e exérese programada após a fase aguda. O linfoma cursa com massa endurecida, indolor e progressiva, com sintomas B. O cisto tireoglosso é mediano e se desloca à protrusão da língua. A adenite tuberculosa tem evolução arrastada com linfonodos amolecidos. O higroma cístico é lesão multiloculada, e a aspiração isolada não é definitiva.
Homem, 57 anos, tabagista e etilista, apresenta massa cervical lateral direita de 3,5 cm, endurecida, indolor e fixa, há 4 meses, sem sinais inflamatórios. PA 130x82 mmHg, FC 76 bpm, T 36,7 °C; sem porta de entrada cutânea. Hemograma normal; ultrassonografia mostra linfonodo com perda do hilo e necrose central, sem outras massas cervicais identificadas ao exame. Qual a conduta indicada?
Massa cervical endurecida e fixa em adulto tabagista e etilista deve ser investigada com punção aspirativa por agulha fina e exame completo das vias aerodigestivas superiores, pela alta probabilidade de metástase de carcinoma epidermoide de sítio primário na cabeça e pescoço. A biópsia excisional como primeira abordagem viola planos cervicais e piora o controle regional. O antibiótico empírico atrasa o diagnóstico em quadro sem sinais infecciosos. Observar por três meses permite progressão. O esvaziamento radical sem diagnóstico e sem localizar o primário é conduta inadequada.
Menino, 5 anos, apresenta linfonodo cervical de 1,5 cm, móvel, discretamente doloroso, notado há 10 dias após quadro de infecção de vias aéreas superiores. FC 96 bpm, T 36,9 °C; sem perda de peso, sem sudorese noturna e sem hepatoesplenomegalia. Hemograma sem alterações significativas; radiografia de tórax normal e ausência de outras massas cervicais palpáveis. Qual a conduta indicada?
Linfonodo cervical pequeno, móvel, discretamente doloroso e surgido após infecção de vias aéreas superiores em criança, sem sintomas sistêmicos e com exames normais, é reativo, indicando observação com reavaliação em quatro a seis semanas. A biópsia excisional imediata é desproporcional na ausência de sinais de alarme. A punção aspirativa não é o primeiro passo em linfonodo com características reacionais. A tomografia de urgência não se justifica. A antibioticoterapia intravenosa com internação seria conduta de adenite bacteriana com sinais flogísticos exuberantes ou abscesso.
Menino, 8 anos, apresenta massa cervical na linha média, submentoniana, de 2 cm, de consistência amolecida e indolor, notada há 1 ano, sem sinais inflamatórios. FC 92 bpm, T 36,7 °C; a massa não se move com a deglutição nem com a protrusão da língua. A ultrassonografia mostra lesão bem delimitada com conteúdo heterogêneo e ecos internos, com tireoide tópica normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Massa cervical mediana submentoniana, amolecida, com conteúdo heterogêneo e sem mobilidade à deglutição ou à protrusão da língua, é cisto dermoide, tratado por exérese cirúrgica. O cisto do ducto tireoglosso caracteristicamente se eleva com a protrusão da língua, achado expressamente ausente. O linfonodo reacional é ovalado, com hilo preservado e frequentemente associado a infecção recente. O bócio mergulhante é lesão tireoidiana com extensão retroesternal, incompatível com tireoide tópica normal. O higroma cístico é multisseptado, lateral e transiluminável.
Menino, 3 anos, previamente hígido, com aumento indolor de linfonodo submandibular direito há 6 semanas, sem febre. A lesão evoluiu com coloração violácea e fistulização espontânea. Não houve melhora após dois cursos de amoxicilina com clavulanato. Exame: FR 24 ipm, SatO2 99%, ausculta pulmonar normal, linfonodo de 3 cm aderido à pele. Prova tuberculínica de 8 mm; radiografia de tórax normal. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A hipótese mais provável é linfadenite por micobactéria não tuberculosa: pré-escolar hígido, gânglio cervical unilateral indolor, pele violácea com fistulização, ausência de resposta a betalactâmico, prova tuberculínica fracamente reatora e radiografia de tórax normal formam o quadro característico, cujo tratamento de escolha é a exérese completa. A tuberculose ganglionar costuma cursar com prova tuberculínica mais reatora, sintomas constitucionais e história de contato, além de alterações torácicas. A linfadenite estafilocócica é aguda, dolorosa, quente e responde a betalactâmico. A doença da arranhadura do gato depende de contato com felino e raramente fistuliza dessa forma. O linfoma produz massa firme e indolor, sem eritema violáceo nem fistulização, e costuma vir com sintomas B.
Lactente de 6 semanas, nascido de parto vaginal com apresentação pélvica, é levado à consulta porque mantém a cabeça inclinada para a direita e o queixo voltado para a esquerda. Ao exame: massa fusiforme, endurecida e indolor de 2 cm no ventre do músculo esternocleidomastóideo direito, com limitação da rotação cervical para a direita. Sem febre, sem linfonodomegalia, FC 134 bpm, T 36,7 °C. Desenvolvimento neurológico adequado para a idade. Qual a conduta inicial mais adequada?
A fisioterapia com alongamento passivo e orientação postural é o tratamento inicial do torcicolo muscular congênito, quadro típico de parto pélvico, com massa fibrosa indolor no esternocleidomastóideo e restrição da rotação para o lado da lesão, com boa resposta quando iniciada precocemente. A biópsia é desnecessária diante de apresentação clássica e pode ser considerada apenas em evolução atípica. A tenotomia cirúrgica se reserva a casos refratários após meses de tratamento conservador. A antibioticoterapia trata adenite, que cursaria com dor, calor e febre. A imobilização com colar rígido é contraproducente, pois o objetivo é justamente mobilizar e alongar o músculo encurtado.
Menino, 3 anos, com aumento de linfonodo cervical direito há 4 dias, doloroso, quente, com eritema da pele suprajacente e flutuação incipiente. Temperatura axilar 38,6 °C, frequência cardíaca 138 bpm. Havia lesão de impetigo em face na semana anterior. Leucócitos 17.000/mm³ (VR 5.000-15.000) com neutrofilia; PCR 90 mg/L (VR < 5). Ultrassonografia mostra linfonodo de 3 cm com centro liquefeito. Qual a conduta?
Linfonodo doloroso, quente, com eritema e centro liquefeito após impetigo caracteriza adenite bacteriana supurada, geralmente por Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes, tratada com antimicrobiano antiestafilocócico e drenagem da coleção com cultura. A biópsia para linfoma seria considerada em linfonodo indolor, endurecido, de crescimento progressivo e com sintomas B. Observar por 30 dias sem tratar permite progressão e fistulização. O esquema antituberculose seria indicado na escrófula, de curso arrastado, indolor e sem sinais flogísticos agudos. Corticoide não trata infecção bacteriana supurada e pode mascarar a evolução.
Homem, 44 anos, apresenta massa cervical lateral indolor há 3 anos, de crescimento muito lento, sem sintomas sistêmicos. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, T 36,5 °C. Exame: massa firme de 4 cm no espaço parafaríngeo direito, móvel no sentido horizontal e fixa no sentido vertical, sem sopro à ausculta. Ressonância mostra lesão fusiforme bem delimitada, com deslocamento anterior da artéria carótida, sem alargamento da bifurcação carotídea e sem sinal de vazio de fluxo intralesional. Qual a principal hipótese diagnóstica?
O schwannoma de nervo vago é a hipótese principal: massa parafaríngea fusiforme, bem delimitada, de crescimento muito lento, com mobilidade apenas horizontal por estar ancorada ao nervo, deslocando a carótida anteriormente e sem sinais de hipervascularização. O paraganglioma de corpo carotídeo alarga a bifurcação, apresenta sopro e mostra vazios de fluxo com realce intenso à ressonância. A metástase linfonodal cresce em semanas a meses e costuma ser fixa, com primário identificável na maioria dos casos. O cisto branquial é uma lesão cística de conteúdo líquido, com paredes finas. O linfoma cursa com múltiplas adenomegalias e frequentemente com sintomas sistêmicos.
Menina, 3 anos, previamente hígida, apresenta linfonodo submandibular direito de crescimento lento há 8 semanas, indolor, aderido, com pele suprajacente violácea e afinada, sem febre. Temperatura axilar 36,8 °C, frequência cardíaca 100 bpm. Prova tuberculínica com 6 mm; radiografia de tórax normal; sem contato com caso de tuberculose. Não houve resposta a duas semanas de cefalexina. Qual a hipótese e a conduta?
Linfadenite cervical unilateral, indolor, de crescimento lento, com pele violácea e afinada em criança pequena hígida, sem contato com tuberculose e com prova tuberculínica fracamente reatora, sugere micobactéria não tuberculosa, cujo tratamento de escolha é a excisão cirúrgica completa. A tuberculose ganglionar exigiria vínculo epidemiológico e prova tuberculínica mais expressiva. A doença de Kawasaki cursa com febre prolongada e outros critérios clínicos, ausentes. O linfoma de Hodgkin é raro nessa idade e não produz alteração da pele suprajacente com esse aspecto. A adenite bacteriana aguda tem evolução em dias, com dor e sinais flogísticos, respondendo a antimicrobiano.
Menina de 8 anos apresenta massa cervical anterior indolor na linha média, de cerca de 2 cm, percebida há 6 meses, que se eleva à deglutição e à protrusão da língua. Está assintomática, sem febre, disfagia ou rouquidão. Exame: massa cística móvel na linha média, acima da cartilagem tireóidea, sem sinais flogísticos, sem linfonodomegalia. TSH 3,2 mUI/L (VR 0,4–4,0); T4 livre normal. Qual a conduta antes de qualquer procedimento cirúrgico?
Massa cística na linha média que se eleva com a deglutição e a protrusão da língua é característica de cisto do ducto tireoglosso, e a ultrassonografia cervical antes da cirurgia é obrigatória para confirmar a presença de tireoide em posição normal, pois em parte dos casos a lesão contém o único tecido tireoidiano funcionante, e sua remoção provocaria hipotireoidismo definitivo. Operar sem imagem prévia é justamente o erro a evitar. A tomografia com contraste não é o primeiro exame e expõe a criança a radiação e a carga de iodo. A punção aspirativa não é o primeiro passo em lesão com apresentação típica na infância. Antibioticoterapia prolongada só se justifica em cisto infectado, quadro não descrito.
Mulher com tireoidite autoimune apresenta aumento rápido da tireoide; biópsia mostra proliferação clonal de linfócitos B. Qual diagnóstico é mais compatível?
A população linfoide clonal define linfoma tireoidiano. Proliferação linfoide maligna na tireoide pode produzir aumento rápido, especialmente em contexto de tireoidite autoimune; tecido adequado define diagnóstico. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-nhl-treatment-pdq
Paciente com bócio de crescimento recente tem tecido dominado por células linfoides malignas, sem diferenciação epitelial tireoidiana. Qual diagnóstico é mais compatível?
A linhagem linfoide caracteriza linfoma. Proliferação linfoide maligna na tireoide pode produzir aumento rápido, especialmente em contexto de tireoidite autoimune; tecido adequado define diagnóstico. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-nhl-treatment-pdq
Paciente tem aumento tireoidiano rápido e sintomas compressivos; imunofenotipagem de amostra adequada demonstra neoplasia linfoide B. Qual diagnóstico é mais compatível?
O imunofenótipo diferencia linfoma de carcinoma tireoidiano. Proliferação linfoide maligna na tireoide pode produzir aumento rápido, especialmente em contexto de tireoidite autoimune; tecido adequado define diagnóstico. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-nhl-treatment-pdq
Pessoa com tireoidite de Hashimoto apresenta massa compressiva e biópsia que demonstra linfoma B originado na tireoide. Qual diagnóstico é mais compatível?
O antecedente autoimune pode acompanhar linfoma tireoidiano. Proliferação linfoide maligna na tireoide pode produzir aumento rápido, especialmente em contexto de tireoidite autoimune; tecido adequado define diagnóstico. Referência: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-nhl-treatment-pdq
Um adulto apresenta massa cervical suspeita de malignidade. A inspeção simples da boca não revelou lesão, mas ainda não foram avaliadas adequadamente base da língua, faringe e laringe. Qual é o próximo componente necessário do exame?
A ausência de uma lesão evidente na boca não encerra a pesquisa de tumor primário. O exame deve abranger as regiões pertinentes. Referências: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults — https://doi.org/10.1177/0194599817722550
Homem com massa cervical de alto risco permanece sem diagnóstico após punção aspirativa, imagem e testes complementares apropriados. Não foi identificado sítio primário, e considera-se biópsia aberta. Segundo a AAO-HNSF, qual etapa deve ser recomendada antes desse procedimento?
Uma avaliação especializada ordena os procedimentos e reduz intervenções mal planejadas. A persistência de incerteza exige continuar a investigação. Referências: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults — https://doi.org/10.1177/0194599817722550
Mulher de 46 anos tem massa cervical indolor persistente, sem febre, eritema, dor local, infecção dentária ou foco bacteriano identificado. A equipe propõe um terceiro antibiótico empírico antes de investigar. Qual conduta é mais adequada?
O tratamento empírico precisa de indicação. Uma massa persistente exige um plano diagnóstico, especialmente quando não há evidência de infecção. Referências: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults — https://doi.org/10.1177/0194599817722550
Homem de 40 anos percebe massa cervical há três semanas, sem flutuação significativa e sem história de infecção. Está sem sintomas constitucionais. Segundo a AAO-HNSF, como a duração deve influenciar a avaliação?
O critério de risco não equivale a diagnóstico de câncer. Ele define a necessidade de esclarecer a causa sem espera prolongada. Referências: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults — https://doi.org/10.1177/0194599817722550
Homem de 53 anos apresenta massa cervical lateral persistente há dois meses. A imagem descreve componente cístico, e a primeira punção foi pouco celular e inconclusiva. Não há quadro infeccioso. Qual conduta evita encerrar indevidamente a investigação?
A avaliação integra idade, evolução, exame e qualidade da amostra. O caráter cístico não elimina a necessidade de diagnóstico. Referências: AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults — https://doi.org/10.1177/0194599817722550
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Três perguntas e uma proibição. As perguntas são idade, tempo em número e localização: abaixo dos 40 anos o caso tende a ser inflamatório ou congênito; acima dos 40, massa cervical lateral não tireoidiana é metástase até prova em contrário; supraclavicular é maligna em qualquer idade adulta e costuma vir de primário abaixo das clavículas. O corte operacional é duas semanas sem flutuação de tamanho, e duração incerta conta como longa. A proibição é o antibiótico de tentativa sem sinais de infecção bacteriana — e a melhora parcial com ele não classifica nada como benigno. Linha média que sobe com a língua é ducto tireoglosso, e a cirurgia leva o corpo do hioide. Borda anterior do esternocleidomastóideo no jovem é segundo arco, e a cirurgia leva o trajeto até a fossa amigdaliana, fora da fase aguda. Agulha fina antes de bisturi sempre; gânglio inteiro quando a suspeita é de linfoma. Gânglio frio que fistuliza sem febre exuberante é tuberculose ganglionar, tratada por seis meses.
em 30 dias
Refaça sem consultar. Diga qual manobra separa massa de linha média de nódulo de tireoide, e por que a outra manobra não separa. Explique por que a operação inclui um osso, e o que acontece quando ela não inclui. Descreva o trajeto do remanescente de segundo arco entre duas artérias e diga onde ele termina, e por que isso define a extensão da cirurgia. Diga o que se pede no material aspirado além da citologia, e para onde cada resultado aponta a busca do primário. Explique por que punção de lesão cística erra mais que punção de nódulo sólido, e qual ajuste técnico reduz esse erro. Diga em que ordem entram imagem funcional e panendoscopia na busca do primário oculto, e por que a ordem inversa piora o exame. Liste os sete sinais que tiram a criança da observação. E diga por que aumentar o gânglio no segundo mês de tratamento da tuberculose não é motivo para trocar o esquema.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Agora atenda: mulher de 28 anos que chega ao ambulatório dizendo que tem um caroço no lado esquerdo do pescoço há anos e que ele cresceu depois de uma dor de garganta recente. Ela está assustada porque alguém falou em cirurgia. Colha o tempo de existência em número e a estabilidade prévia do tamanho, ligue o aumento recente ao quadro infeccioso, procure ativamente os sintomas que mudariam a caixa do diagnóstico — febre persistente, sudorese noturna, prurido, perda de peso, disfagia, otalgia, rouquidão — e investigue os fatores de risco com respeito e privacidade. No exame, palpe a massa, avalie a mobilidade em relação ao esternocleidomastóideo, faça oroscopia inspecionando as fossas amigdalianas, palpe as cadeias por níveis e procure hepatoesplenomegalia. Depois explique a ela, em português, por que uma agulha fina vem antes de qualquer bisturi, por que a possibilidade de tumor precisa ser afastada antes da cirurgia e por que a operação não vai ser marcada para esta semana. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.