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Má rotação e volvo de intestino médio: o vômito bilioso do recém-nascido

Má rotação intestinal e volvo de intestino médio no recém-nascido

Bile no vômito de um recém-nascido significa obstrução abaixo da ampola de Vater, e a obstrução que não tolera espera é a torção de todo o intestino médio sobre o pedículo mesentérico. Este capítulo separa a criança que vai direto para a sala da criança que ainda cabe num estudo contrastado, mostra o que o contraste procura, e detalha o que o procedimento de Ladd faz e por que ele termina com uma apendicectomia.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

No relato de Macedo e Velhote, publicado na revista Einstein em 2012, um adolescente de 13 anos desenvolveu obstrução intestinal após apendicectomia laparoscópica, sem malrotação congênita. Qual complicação foi descrita?

Como esse tema cai

Este capítulo trata da anomalia de rotação e fixação do intestino médio e da sua complicação mais rápida, a torção de toda a alça sobre o pedículo dos vasos mesentéricos superiores. O recorte é a decisão: reconhecer que o vômito com bile num recém-nascido é obstrução até que se demonstre o contrário, separar a criança que precisa de sala imediata da criança que ainda cabe num estudo contrastado, saber o que esse estudo procura, e saber o que o procedimento de Ladd faz e por que termina retirando o apêndice.

Ficam de fora as demais causas de obstrução neonatal que têm capítulo próprio nesta apostila — atresia de esôfago, estenose hipertrófica de piloro, doença de Hirschsprung, invaginação, gastrosquise e onfalocele, divertículo de Meckel. Elas aparecem aqui só como vizinhas de diagnóstico diferencial, porque o sinal de entrada é o mesmo e a urgência não é. Também fica de fora a atresia duodenal isolada, embora a membrana duodenal entre no texto: um dos casos brasileiros usados aqui reunia membrana, rotação anômala e bandas de Ladd na mesma criança.

A régua de conduta deste capítulo vem de série e de relatos brasileiros publicados e nomeados, e não de norma federal: o guia do recém-nascido do órgão federal de saúde, em quatro volumes, não cobre o abdome cirúrgico. Cada afirmação numérica adiante traz a fonte que a sustenta, e onde duas fontes divergem o capítulo mostra as duas.

O que muda decisão

A rotação que não terminou e o pedículo que ficou estreito

Entre a sexta e a décima semana de gestação o intestino médio sai da cavidade, cresce fora dela e volta girando em torno do eixo da artéria mesentérica superior. Ao final do giro o duodeno passa por trás da artéria e termina à esquerda da coluna, no ângulo duodenojejunal; o ceco desce até a fossa ilíaca direita; e o mesentério se fixa numa linha longa e oblíqua que vai de um ponto ao outro. Essa linha longa é a garantia mecânica de tudo: quanto mais larga a base, menos o intestino pode girar sobre ela.

Quando o giro para no meio do caminho, duas coisas ficam por fazer, e é a segunda que mata. A primeira é que o duodeno não assume a posição retroarterial e o ceco fica alto, no quadrante superior direito ou no mesogástrio; do ceco mal posicionado partem faixas de peritônio que cruzam o duodeno para fixá-lo à parede — as bandas de Ladd. A segunda é que a fixação mesentérica não se estende: em vez de uma linha longa, resta um pedículo curto em torno dos vasos mesentéricos superiores. O relato brasileiro é direto ao nomear a causa: a falta de rotação completa faz com que não haja fixação do mesentério na parede abdominal posterior, e é isso que permite a torção do intestino em torno da artéria.

A classificação por estágio embriológico, na forma em que a literatura brasileira a reproduz, ajuda a arrumar o assunto na cabeça: a fase um reúne o defeito de retorno, com a onfalocele; a fase dois reúne a má rotação, a não rotação e a rotação inversa; a fase três reúne as falhas de fixação, com ceco móvel, duodeno móvel e mesentério livre do delgado. O que interessa à beira do leito é que a fase dois é a que produz base estreita, e base estreita é o que produz volvo de intestino médio.

Dois esquemas da raiz do mesentério lado a lado. Na fixação completa, uma faixa longa e oblíqua sustenta as alças de ponta a ponta da parede posterior, o arco do duodeno passa por trás dos vasos mesentéricos e termina à esquerda da coluna, e o ceco está na fossa ilíaca direita. Na fixação incompleta, resta um pedículo curto e estreito em torno dos vasos mesentéricos superiores, o duodeno fica curto e verticalizado à direita da coluna, o ceco sobe para perto da linha média e faixas finas de peritônio cruzam por cima do duodeno. — Quanto mais larga a base do mesentério, menos o intestino pode girar sobre ela. A rotação que não termina troca a faixa longa e oblíqua por um pedículo estreito em torno dos vasos mesentéricos superiores, e deixa o ceco alto, de onde partem as faixas de peritônio que cruzam o duodeno: o pedículo estreito é o que permite a torção de todo o intestino médio, e as faixas são o que o comprime por fora.

Vômito verde no recém-nascido: o que o sinal já exclui

A bile entra no tubo digestivo pela ampola de Vater, na segunda porção do duodeno. Um vômito que contém bile só é possível se o conteúdo intestinal alcançou a ampola e depois refluiu, ou seja, se o obstáculo está abaixo da ampola de Vater. É por isso que o vômito verde no recém-nascido tem valor de localização antes de ter valor de diagnóstico: ele desloca a suspeita para baixo do piloro e afasta, de saída, a estenose hipertrófica, que é obstrução pré-pilórica e produz vômito branco, em jato, em criança que continua faminta.

A frase que a literatura brasileira repete em duas revistas diferentes vale ser lida na íntegra, porque é a régua de suspeita deste capítulo: a maioria dos pacientes apresenta sinais de obstrução durante o período neonatal, e esta condição deve ser considerada em todos os recém-nascidos com vômitos biliosos e dor abdominal. A carta de radiologia de 2016 reproduz a mesma orientação quase palavra por palavra e a atribui às mesmas fontes. Não é uma recomendação de raridade: é uma instrução de reflexo.

O reflexo concorrente é o que faz o estrago. A série de dois casos do hospital paulista de 2020 descreve exatamente o desvio: episódios de vômito em recém-nascidos são extremamente comuns e frequentemente atribuídos a refluxo gastroesofágico. No segundo caso, uma menina de dois meses com vômitos biliosos desde o nascimento e ganho de peso ruim passou vinte e oito dias internada numa unidade de terapia intensiva pediátrica antes que a laparotomia mostrasse bandas de Ladd, rotação anômala e membrana duodenal — três achados que o ultrassom não tinha visto. Vômito com bile e curva de peso caindo não é refluxo fisiológico; é anormalidade anatômica até prova documentada.

Duas doenças no mesmo nome: a banda que obstrui e o volvo que estrangula

Debaixo do rótulo de má rotação convivem dois problemas com relógios diferentes. O primeiro é mecânico e extrínseco: as bandas peritoneais que cruzam o duodeno o comprimem e produzem obstrução alta, de instalação lenta ou intermitente, com vômito bilioso, pouca distensão — porque o obstáculo é proximal — e, nas crianças maiores, história de cólicas repetidas atribuídas a outras coisas. Essa criança perde peso, desidrata e chega a alcalose metabólica hipoclorêmica, mas o intestino continua vivo.

O segundo problema é vascular: a alça inteira gira sobre o pedículo estreito e leva junto a artéria e a veia mesentéricas superiores. A obstrução deixa de ser o assunto principal; o assunto passa a ser isquemia de todo o intestino médio, do duodeno distal ao cólon transverso. O relato brasileiro descreve o mecanismo sem rodeio: a torção interrompe o fluxo sanguíneo, com isquemia e necrose subsequentes. O tempo em que isso acontece se conta em horas, e a criança que perde o intestino médio inteiro sai da sala dependente de nutrição parenteral, quando sai.

A consequência prática de haver duas doenças no mesmo nome é que o exame físico não pode ser lido como confirmação ou exclusão de doença, e sim como leitura de qual das duas está em curso. Vômito bilioso com abdome mole, criança rosada e perfundida é a primeira situação. Vômito bilioso com dor desproporcional, distensão que aparece, sangue nas fezes, taquicardia, hipotensão ou eritema da parede abdominal é a segunda — e a segunda não espera exame nenhum.

Entre os dois extremos existe uma faixa intermediária que a prova gosta de descrever e o plantão costuma perder: a criança maior, com meses ou anos, que tem episódios repetidos de dor e vômito bilioso que cedem sozinhos. São torções parciais que se desfazem espontaneamente, ou obstrução intermitente pelas bandas, e cada episódio é uma chance de diagnóstico. O relato brasileiro de adulto registra o padrão em uma frase: com uma boa anamnese descobre-se história prévia de sintomas intermitentes, mas leves. Criança com crises recorrentes de dor abdominal e vômito esverdeado, entre as quais fica perfeitamente bem, merece estudo contrastado eletivo e não mais uma alta com sintomático.

Quem vai direto para a mesa e quem passa pelo contraste

A bifurcação é o único conteúdo deste capítulo que precisa estar decorado. Recém-nascido com vômito bilioso e sinais de sofrimento — irritabilidade desproporcional ao exame, distensão em progresso, sangue por via retal, instabilidade hemodinâmica, defesa ou eritema de parede — vai para laparotomia depois da estabilização mínima, e a imagem não entra na sequência. Recém-nascido com vômito bilioso, estável, abdome mole e perfusão preservada vai para estudo contrastado do trato digestivo alto, e o exame precisa ser feito no mesmo turno, não no dia seguinte.

Estabilização mínima quer dizer pouca coisa e é a mesma nos dois braços: jejum, acesso venoso, expansão se houver má perfusão, sonda gástrica aberta para descomprimir o estômago cheio de bile e reduzir o risco de aspiração, correção do distúrbio hidroeletrolítico que a criança trouxe e comunicação imediata à cirurgia pediátrica. Nenhum desses passos atrasa o exame nem a sala; todos eles poupam tempo depois.

O erro que a bifurcação evita é o de trocar a ordem. Pedir tomografia, pedir ultrassom de piloro, repetir a mamada para ver se vomita de novo, prescrever bloqueador de bomba de prótons e reavaliar em vinte e quatro horas — todas essas condutas são razoáveis em criança sem bile no vômito e todas custam intestino em criança com bile e sinais de sofrimento. O relato brasileiro de adulto que abre este assunto mostra o custo do atraso na sua forma extrema: entre a entrada e a laparotomia se acumularam ultrassom, endoscopia digestiva alta, analgesia e bloqueador de bomba de prótons, e o achado operatório foi jejuno isquêmico com torção de setecentos e vinte graus.

A junção duodenojejunal é a resposta que o contraste procura

O exame de escolha na criança estável é o estudo radiológico contrastado do trato digestivo alto, e ele tem um alvo único. Nas palavras do relato de 2009: o achado mais importante a ser observado é a junção duodeno-jejunal, a qual não cruza a linha média e fica localizada à direita da coluna vertebral. O duodeno normal desenha um arco que vai para a direita, cruza para trás dos vasos e sobe à esquerda da coluna, na altura do piloro. Na má rotação esse arco fica curto e verticalizado, e a transição duodenojejunal permanece à direita — é isso que o radiologista está procurando, e é isso que o enunciado costuma descrever com outras palavras.

A acurácia declarada desse exame merece atenção porque as três fontes brasileiras dizem números parecidos e os atribuem a origens diferentes. O relato de 2009 escreve acurácia superior a oitenta por cento e acrescenta que em alguns estudos ela atinge cem por cento; o de 2011 escreve que os achados são encontrados em quase oitenta por cento dos pacientes; a carta de 2016 escreve oitenta por cento dos casos. O número que sobrevive às três leituras é oitenta por cento, e o corolário clínico dele é explícito no texto de 2011: por vezes este estudo pode ser normal. Exame normal em criança que continua vomitando bile não encerra a investigação.

Os outros métodos entram como reforço, não como substituto. O enema opaco mostra o ceco fora do lugar, logo abaixo do fígado e próximo à linha média, com o cólon deslocado para a esquerda. O ultrassom e a tomografia avaliam a relação entre a artéria e a veia mesentéricas superiores, normalmente com a veia à direita da artéria e invertida na anomalia de rotação; a tomografia com múltiplos detectores ainda avalia a alça e o pedículo vascular, e é o método que os dois casos adultos brasileiros usaram para chegar ao diagnóstico. Em situação aguda, porém, a literatura registra o desfecho de sempre: na maioria das vezes o diagnóstico continua sendo feito na laparotomia.

A radiografia simples de abdome entra como coadjuvante e precisa ser lida com o que ela é. Pode mostrar distensão gástrica e duodenal com pouco gás distal, o chamado padrão de dupla bolha quando a obstrução duodenal é acentuada, ou pode mostrar um abdome quase sem gás. Nenhuma dessas imagens confirma a anomalia de rotação, e — este é o ponto — uma radiografia normal não afasta a torção. Ela é útil por ser rápida e por ajudar a excluir pneumoperitônio, e por isso pode ser feita enquanto a sala é preparada. O que ela não pode é substituir o estudo contrastado na criança estável nem atrasar a laparotomia na criança instável.

O procedimento de Ladd, passo a passo — e por que o apêndice sai junto

O procedimento descrito em mil novecentos e trinta e seis não recoloca o intestino na anatomia normal — e é essa a chave para entendê-lo. A descrição que as três fontes brasileiras repetem tem quatro elementos: mobilização do duodeno e do cólon direito, secção das aderências peritoneais até as proximidades dos vasos mesentéricos superiores, alargamento da base do mesentério e apendicectomia. Quando há torção, antes de tudo isso vem a destorção da alça, feita no sentido anti-horário, e a reavaliação da viabilidade depois de alguns minutos de reperfusão.

O objetivo declarado é mecânico: reduzir o risco de volvo agudo, colocando o intestino delgado numa posição não rotada e alargando a base do mesentério. Ao final, o delgado fica do lado direito do abdome e o cólon do lado esquerdo, sem fixação — o relato de 2011 registra que o intestino foi colocado em posição sem qualquer fixação. A pergunta que o aluno faz é por que não fixar; a resposta é que a segurança vem da base larga, não do ponto de sutura, e o relato de 2009 anota que não há consenso quanto à prevenção de complicações por meio da cecopexia.

A apendicectomia tem justificativa explícita e não é profilaxia de apendicite: o apêndice terminará numa posição atípica, e uma apendicite futura nesse apêndice deslocado seria de diagnóstico difícil. É por isso que ela é feita mesmo com o apêndice normal, e é por isso que a resposta correta em prova nunca é retirar o apêndice porque ele está inflamado. A via pode ser aberta ou videolaparoscópica; a série da clínica americana citada pelo relato de 2011 comparou vinte e um adultos, onze operados por via laparoscópica e dez por laparotomia, e concluiu que a via minimamente invasiva é tão segura e viável quanto a aberta, com alta e reintrodução alimentar mais precoces.

Os números que a literatura brasileira publica sobre a doença

Vale ler os números com a mesma desconfiança com que se lê um exame. O relato de 2011 escreve que a incidência na população geral é de um para cada duzentos a quinhentos recém-nascidos e que os casos sintomáticos ocorrem em um para seis mil; a carta de 2016 repete apenas a primeira faixa. Já o relato de 2009 escreve que a incidência real não é conhecida, com estimativas variando de um para duzentos a um para seis mil. Os mesmos dois extremos, portanto, aparecem numa fonte como duas grandezas diferentes — quantos nascem com a anatomia e quantos adoecem por ela — e na outra como uma única faixa de incerteza, cujos extremos guardam entre si uma razão de trinta vezes. Quem decora a faixa larga decora a soma de duas perguntas.

O mesmo relato de 2009 escreve que sessenta e quatro por cento dos casos se tornam evidentes nos primeiros meses de vida e oitenta e dois por cento até o primeiro ano, atribuindo os dois a uma referência, e acrescenta que alguns autores afirmam que até noventa por cento são diagnosticados ao completar um ano, atribuindo esse terceiro número a outra referência. A referência dos dois primeiros é, pelo próprio título, um relato de três casos — e com três casos as únicas porcentagens que se pode imprimir são zero, trinta e três, sessenta e sete e cem. Os menores denominadores inteiros capazes de imprimir sessenta e quatro e oitenta e dois ao mesmo tempo são onze, vinte e dois e vinte e oito; vinte e cinco imprime sessenta e quatro e não imprime oitenta e dois, e dezessete imprime oitenta e dois e não imprime sessenta e quatro. Os dois números vieram de dentro da revisão da fonte, não da casuística dela.

Há ainda uma conta que só fecha com sobreposição. O relato de 2011 escreve que a maioria dos adultos afetados é assintomática e, adiante, que aproximadamente trinta por cento apresentam vômitos e vinte por cento têm dor abdominal inespecífica recorrente. Se a fração assintomática é maior que metade, sobra menos de metade para os sintomáticos, e trinta mais vinte já passam de cinquenta. A reconciliação existe e é obrigatória: os dois sintomas têm de se sobrepor. Se os assintomáticos forem sessenta por cento, ao menos dez por cento do total — um quarto dos sintomáticos — têm vômito e dor ao mesmo tempo; se forem setenta por cento, a sobreposição mínima sobe para dois terços dos sintomáticos. O número que atravessa as três fontes sem contradição é outro, e é o único que vale guardar: a apresentação em adultos responde por zero vírgula dois por cento dos casos.

Volvo sem má rotação: a complicação que aparece depois da laparoscopia

A associação entre torção e anomalia de rotação é forte, mas não é uma identidade, e há uma situação brasileira publicada que mostra a diferença. Um menino de treze anos operado de apendicite por videolaparoscopia começou a piorar no primeiro dia de pós-operatório; no segundo, a tomografia mostrou distensão de alças e líquido livre em grande quantidade; a laparoscopia diagnóstica encontrou alças isquêmicas e a laparotomia revelou volvo de delgado no íleo terminal, com cerca de cem centímetros de necrose, na ausência de má rotação e de cirurgia prévia.

A revisão de literatura que esse relato cita reuniu doze casos em adultos, e as duas repartições que ela publica fecham exatamente: por porta de entrada, oito depois de colecistectomia, três depois de apendicectomia e um depois de biópsia hepática; por tipo de torção, sete de delgado, quatro de ceco e um de sigmoide. Dos sete com torção de delgado, três tinham má rotação — ou seja, quatro não tinham. O texto não informa quantos dos cinco restantes tinham a anomalia, e sem esse dado a comparação entre subgrupos não se sustenta: mesmo supondo zero nos cinco, o teste exato de Fisher bilateral daria pê igual a zero vírgula dois zero cinco, que não separa nada.

O mecanismo proposto é hipótese declarada como tal: pneumoperitônio somado a intestino anormalmente móvel e manipulado, inclinações laterais da mesa, estase e distensão por agentes anestésicos, hipoperfusão tecidual. A sugestão prática que o texto oferece — descompressão mais lenta ao final do procedimento — é apresentada como talvez, e o capítulo a repassa com o mesmo grau de certeza. O que fica firme é a regra de vigilância: dor abdominal que piora no pós-operatório de uma laparoscopia sem complicação não é dor de trocarte até que se demonstre que não é obstrução.

Há uma leitura de método a fazer sobre esses doze casos, e ela vale para além do assunto. Uma revisão que reúne relatos publicados conta o que foi publicado, não o que aconteceu: complicação rara e resolvida sem sequela raramente vira artigo, e complicação rara com necrose extensa quase sempre vira. O número de doze, portanto, é um piso de publicação e não uma estimativa de incidência, e a repartição por porta de entrada — mais colecistectomias do que apendicectomias — reflete, em parte, quantas de cada operação se fazem no mundo. O que o conjunto sustenta é a existência do fenômeno e a lista de fatores predisponentes propostos; o que ele não sustenta é qualquer risco por procedimento.

O diagnóstico que chega tarde: adolescente e adulto

Fora do berçário a doença muda de cara e de nome. Os sintomas passam a ser cólicas intermitentes, vômitos recorrentes, saciedade precoce, constipação e dor que piora depois das refeições, sem distensão importante porque a obstrução é alta. O relato de 2009 descreve o desfecho dessa apresentação com precisão desconfortável: os sintomas vagos tornam o diagnóstico obscuro, e não raro o paciente é atendido por vários médicos, que atribuem as queixas a problemas de motilidade intestinal ou a desordens de origem psiquiátrica antes do diagnóstico definitivo.

As quatro portas brasileiras publicadas mostram quatro doenças diferentes, e a porta é que seleciona a apresentação. Pela unidade de cirurgia colorretal de um hospital universitário do Paraná entrou uma mulher de vinte e três anos com constipação crônica e evacuações a cada três dias, operada eletivamente. Por um hospital privado da mesma cidade entrou uma mulher de vinte e um anos com dor pós-prandial de três dias, e o achado foi jejuno isquêmico torcido em setecentos e vinte graus, com colectomia direita associada. Por um serviço de diagnóstico por imagem do interior paulista entrou um homem de trinta e oito anos com parada de eliminação de gases e fezes, resolvido por videolaparoscopia. E pelo pós-operatório de uma apendicectomia entrou o menino de treze anos da seção anterior. Nenhuma dessas séries contradiz a outra: cada uma descreve quem chega até ela.

A vizinha mais próxima na prova é a torção de ceco, que a literatura brasileira apresenta como a principal manifestação das anomalias de rotação no adulto, com incidência de dois vírgula oito a sete vírgula um por milhão de pessoas por ano, respondendo por vinte e dois por cento das torções colônicas e por um a um e meio por cento das obstruções intestinais do adulto. A diferença que importa é anatômica: ali gira o ceco com o íleo terminal e o cólon ascendente sobre os seus mesos, e não todo o intestino médio sobre o pedículo mesentérico superior. O tratamento também difere, e no relato brasileiro foi colectomia direita com anastomose ileotransversa.

De onde vem a régua que se usa à beira do leito

Convém ao aluno saber a procedência do que está decorando. O guia federal do recém-nascido, na segunda edição de dois mil e catorze, tem quatro volumes, setecentas e vinte e cinco páginas e cerca de um milhão e quatrocentos mil caracteres de texto, e cobre cuidados gerais, intervenções comuns, icterícia, infecções, problemas respiratórios, cardiocirculatórios, metabólicos, neurológicos, ortopédicos e dermatológicos, e o prematuro. Nesse conjunto, o nome da doença deste capítulo aparece zero vez, a palavra que nomeia a torção aparece zero vez e o nome do procedimento aparece zero vez. O adjetivo que descreve a bile aparece duas vezes, e nas duas descrevendo resíduo gástrico — uma na sepse tardia, outra na lista de sinais da enterocolite necrosante.

Isso não é defeito do guia: o abdome cirúrgico do recém-nascido está fora do recorte que ele declara. É, porém, um fato com consequência para quem estuda. A régua que este capítulo entrega — suspeitar por vômito bilioso, bifurcar pela estabilidade, confirmar pela junção duodenojejunal, tratar por Ladd e retirar o apêndice — vem de relatos e de série publicados em revistas brasileiras e das referências internacionais que eles citam, e não de norma nacional. O capítulo marca isso como marca qualquer outra atribuição.

A consequência de estudo é simples e vale para além deste assunto. Quando a régua é bibliográfica, ela varia entre fontes, e o aluno que decora um número isolado fica refém da fonte que caiu no seu material. Quando a régua é bibliográfica, o que se decora é a sequência de decisão, que as três fontes brasileiras escrevem de modo idêntico, e não os percentuais, que elas escrevem de três modos. A sequência é a mesma há décadas; os números mudaram de casa três vezes só nos artigos usados aqui.

Quatro perguntas, na ordem em que o intestino as cobra

A ordem abaixo é a ordem de decisão, e ela não coincide com a ordem em que a informação chega. O tempo de vida e o número de vômitos costumam ser as primeiras coisas informadas e não decidem nada sozinhos; a cor do vômito e o estado de perfusão decidem quase tudo, e costumam vir depois. Cada cartão responde uma pergunta e libera a seguinte.

O vômito tem bile, e não é leite nem sangue

Bile no vômito significa que o conteúdo passou pela ampola de Vater e voltou, ou seja, que o obstáculo está abaixo dela. Isso afasta de saída a estenose hipertrófica de piloro, que é obstrução pré-pilórica e dá vômito branco em jato numa criança que continua com fome. Vômito com sangue, com leite coalhado ou com muco não tem esse valor de localização. O passo é rápido, é clínico e não precisa de exame nenhum: em recém-nascido, verde é obstrução até que se demonstre o contrário.

A criança está estável, ou já mostra sofrimento de alça

Sinais que fecham a porta do exame de imagem: irritabilidade desproporcional ao abdome, distensão que aparece e progride, sangue por via retal, taquicardia e má perfusão, defesa ou eritema da parede abdominal. Qualquer um deles indica torção com sofrimento vascular e indica sala, depois da estabilização mínima. A criança rosada, com abdome mole e perfusão preservada, é a que ainda cabe no estudo contrastado — desde que ele seja feito no mesmo turno.

O contraste mostra a junção duodenojejunal à direita da coluna

O alvo do estudo contrastado do trato digestivo alto é um só: onde termina o duodeno. No normal ele cruza a linha média e a transição duodenojejunal fica à esquerda da coluna, na altura do piloro. Na anomalia de rotação o arco é curto, o duodeno fica verticalizado e a transição permanece à direita. O enema opaco mostra o ceco alto e medial; o ultrassom e a tomografia mostram a veia mesentérica superior à esquerda da artéria. Exame normal não encerra a investigação em criança que segue vomitando bile.

A alça está viável depois de destorcer, ou precisa sair

Na sala a sequência é destorcer no sentido anti-horário, aquecer e esperar a reperfusão antes de julgar viabilidade, seccionar as bandas peritoneais até as proximidades dos vasos mesentéricos, alargar a base do mesentério, deixar o delgado à direita e o cólon à esquerda sem fixação, e retirar o apêndice. Segmento francamente necrosado é ressecado; segmento duvidoso em criança instável justifica reoperação programada em vez de ressecção extensa numa passagem só.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é a incidência da anomalia de rotação

Um para duzentos a quinhentos nascidos vivos, com sintomáticos em um para seis mil

Duas grandezas separadas e nomeadas: a primeira conta quem nasce com a anatomia anômala e a segunda conta quem adoece por ela. É a leitura que a carta de radiologia de 2016 reproduz, embora ela cite apenas a primeira faixa.

ABCD Arq Bras Cir Dig. 2011;24(1):89-91, introdução; e Radiol Bras. 2016;49(4):271-2, segundo parágrafo.

Uma faixa única de um para duzentos a um para seis mil

O mesmo par de extremos aparece como faixa de incerteza sobre uma grandeza só, precedido da ressalva de que a incidência real não é conhecida. Os extremos guardam entre si uma razão de trinta vezes.

ABCD Arq Bras Cir Dig. 2009;22(4):240-2, introdução.

Na prova

Enunciado que traz a faixa larga costuma estar apenas contextualizando a raridade e vai cobrar outra coisa adiante — em geral a conduta diante do vômito bilioso. Se o enunciado pedir explicitamente a incidência, veja se ele qualifica a pergunta: incidência anatômica e incidência de doença sintomática têm respostas diferentes, e o enunciado que não qualifica costuma esperar a faixa de um para duzentos a quinhentos, que é a mais repetida na literatura brasileira.

Quanto vale o estudo contrastado do trato digestivo alto

Acurácia superior a oitenta por cento, chegando a cem por cento em alguns estudos

A afirmação de cem por cento é atribuída a uma referência que é, pelo próprio título, uma comparação de resultados cirúrgicos entre via aberta e via laparoscópica, e não um estudo de acurácia diagnóstica.

ABCD Arq Bras Cir Dig. 2009;22(4):240-2, discussão, com a atribuição à referência de número cinco da própria lista.

Achados presentes em quase oitenta por cento dos pacientes, com a ressalva de que o exame pode ser normal

A mesma ordem de grandeza, atribuída a outra referência, e acompanhada da observação clínica que muda conduta: exame normal não afasta o diagnóstico.

ABCD Arq Bras Cir Dig. 2011;24(1):89-91, discussão; a carta de Radiol Bras. 2016;49(4):271-2 repete oitenta por cento e atribui a um terceiro par de referências.

Na prova

O avaliador raramente cobra o percentual; ele cobra o achado. Enunciado que descreve duodeno verticalizado, arco curto ou transição duodenojejunal à direita da coluna está descrevendo o exame positivo, mesmo sem nomear o método. E enunciado que descreve exame normal em criança que continua vomitando bile está pedindo persistência na investigação, não alta.

Operar o portador assintomático

Não operar

Posição atribuída à série da clínica de Cleveland, que descreveu dois grupos de adultos sintomáticos e serve de base à conduta expectante em quem nunca teve sintoma.

ABCD Arq Bras Cir Dig. 2009;22(4):240-2, discussão, referência de número um da própria lista.

Operar para prevenir a torção e a hérnia interna

Posição atribuída a duas outras referências da mesma lista, sustentada no argumento anatômico de que a base estreita permanece estreita enquanto não for alargada.

ABCD Arq Bras Cir Dig. 2009;22(4):240-2, discussão, referências de números cinco e seis; o mesmo texto registra que não há consenso quanto à cecopexia.

Na prova

Em prova de residência a pergunta quase nunca é sobre o assintomático adulto: é sobre o recém-nascido com vômito bilioso, e ali não há divergência. Se o enunciado descrever achado incidental em adulto sem sintomas, a resposta segura é individualizar e discutir com o paciente, e não afirmar que a operação está indicada ou contraindicada de modo absoluto.

Caso resolvido

Recém-nascido a termo, com cinco dias de vida, que vinha mamando bem e ganhando peso, é levado ao pronto-socorro por três episódios de vômito esverdeado nas últimas seis horas. A mãe conta que a criança ficou muito irritada e passou a recusar o peito. O parto foi vaginal, sem intercorrências, e a ultrassonografia morfológica da gestação foi descrita como normal. Ao exame está irritado, chorando de modo agudo e difícil de acalmar, com tempo de enchimento capilar de três segundos, taquicárdico, abdome pouco distendido e doloroso à palpação, sem massas. Há resíduo esverdeado na fralda de vômito e não há sangue nas fezes. O exame do períneo é normal e não há hérnias palpáveis.

primeiro, ler a cor do vômito como localização: O vômito esverdeado indica que o conteúdo alcançou a ampola de Vater e refluiu, ou seja, que o obstáculo está abaixo dela. Isso afasta a estenose hipertrófica de piloro, que produz vômito branco em jato, e transforma o quadro em obstrução intestinal até prova documentada. O detalhe de que a criança vinha mamando bem e ganhando peso reforça a leitura: obstrução de instalação súbita em intestino que funcionava até ontem é mecânica, não é dificuldade alimentar.
segundo, procurar sofrimento de alça antes de escolher o exame: Três elementos aparecem juntos e apontam para o mesmo lado: irritabilidade desproporcional ao abdome, taquicardia e enchimento capilar de três segundos. Nenhum deles é diagnóstico isolado, mas somados eles descrevem uma criança que já não está apenas obstruída. Distensão discreta não tranquiliza aqui: a obstrução é alta, e é característico da obstrução alta distender pouco. A pouca distensão, portanto, é coerente com o diagnóstico, e não contra ele.
terceiro, começar a estabilização sem parar a fila: Jejum, acesso venoso, expansão com cristaloide diante da má perfusão, sonda gástrica aberta para descomprimir o estômago cheio de bile e reduzir o risco de aspiração, coleta de eletrólitos, gasometria e provas de coagulação, e reserva de hemocomponentes. Tudo isso corre em paralelo com o telefonema à cirurgia pediátrica, que é o passo que muda o desfecho. Nenhuma dessas medidas trata a torção; todas elas tornam possível tratá-la.
quarto, decidir a bifurcação com o que já se tem: Esta criança tem vômito bilioso e sinais de sofrimento. A bifurcação, portanto, está resolvida: laparotomia depois da estabilização mínima, sem estudo contrastado. Pedir o contraste aqui seria transformar um exame que serve para a criança estável em atraso na criança instável. A radiografia simples de abdome pode ser feita enquanto a sala é preparada, porque não atrasa nada, mas seu resultado não altera a decisão já tomada.
quinto, saber o que se espera encontrar e em que ordem se resolve: Na cavidade, o achado esperado é o intestino médio torcido sobre o pedículo dos vasos mesentéricos superiores, com alças de coloração alterada. A sequência é destorcer no sentido anti-horário, aquecer as alças e esperar a reperfusão antes de julgar viabilidade, seccionar as bandas peritoneais que cruzam o duodeno, alargar a base do mesentério, posicionar o delgado à direita e o cólon à esquerda sem fixação, e retirar o apêndice. Segmento francamente necrosado é ressecado.
sexto, reconhecer quando a decisão é reoperar em vez de ressecar: Se depois da reperfusão restarem segmentos de viabilidade duvidosa em extensão grande, a ressecção ampla numa passagem só condena a criança à síndrome do intestino curto. A alternativa é fechar temporariamente e reoperar em prazo curto para reavaliar, decidindo sobre tecido que já teve tempo de se declarar. É uma decisão de cirurgião, mas o clínico que acompanha precisa entendê-la para não interpretar a reoperação programada como complicação.

Agora feche você

Lactente do sexo feminino, com dois meses de vida, nascida a termo com peso adequado, é trazida ao ambulatório por vômitos frequentes desde a primeira semana. A mãe descreve os vômitos como esverdeados em parte das vezes, sem sangue e sem jato, e relata dificuldade para completar as mamadas. A criança recebeu diagnóstico de refluxo em dois atendimentos anteriores, com orientação de mamadas mais frequentes e complemento com fórmula; os vômitos aumentaram desde então. O escore de peso para idade caiu de zero vírgula dois para menos um vírgula oito em oito semanas. Ao exame está hipoativa, com mucosas secas, abdome pouco distendido e indolor, sem massas. Os exames mostram alcalose metabólica hipoclorêmica e hiponatremia. Uma ultrassonografia de abdome feita na semana anterior foi descrita como sem alterações.

Passo 1: Qual característica do vômito descrito muda a hipótese de refluxo para obstrução, e por que essa característica localiza o obstáculo em relação à ampola de Vater?
Passo 2: Esta criança está no braço estável ou no braço instável da bifurcação, e quais achados do exame e dos exames sustentam a sua resposta?
Passo 3: Qual é o exame de escolha neste braço, qual é o achado que o torna positivo, e por que a ultrassonografia normal da semana anterior não afasta o diagnóstico?
Passo 4: Como se explica a alcalose metabólica hipoclorêmica numa obstrução distal ao piloro, e por que ela não serve como argumento a favor da estenose hipertrófica?
Passo 5: Se o estudo contrastado for descrito como normal e os vômitos biliosos persistirem, qual é a conduta e qual é o argumento publicado que a sustenta?
Passo 6: Se a laparotomia encontrar bandas peritoneais cruzando o duodeno, rotação anômala e uma membrana duodenal, quais procedimentos precisam ser feitos e por que a apendicectomia entra na lista mesmo com o apêndice normal?

Onde a banca derruba

1Ler o vômito bilioso como sinal de gravidade e não como sinal de localização A bile não diz que a criança está grave; diz onde está o obstáculo. É por isso que ela aparece igual na obstrução por banda, que tolera horas, e no volvo, que não tolera. Quem lê a bile como marcador de gravidade fica paralisado diante de uma criança rosada e com abdome mole e deixa de pedir o contraste; e quem a lê como sinal banal manda a criança para casa. A leitura certa é intermediária e é sempre a mesma: bile obriga a investigar obstrução, e o estado da criança decide se a investigação é imagem ou sala.
2Pedir tomografia para a criança instável porque a tomografia mostra mais coisas Mostra mesmo, e é o método que resolveu os dois casos adultos brasileiros. Só que o adulto daqueles relatos estava estável e o recém-nascido com sinais de sofrimento não está. Cada exame pedido nesse cenário é tempo de isquemia, e a literatura registra que, na fase aguda, o diagnóstico continua sendo feito na laparotomia na maioria das vezes. O enunciado que descreve criança com distensão em progresso, sangue nas fezes ou má perfusão está pedindo sala, e quem marca imagem perde a questão pela mesma razão pela qual perderia o intestino.
3Aceitar o rótulo de refluxo porque a criança vomita desde o nascimento Vomitar desde o nascimento é justamente o que torna o rótulo suspeito quando há bile e quando o peso cai. O caso brasileiro de dois mil e vinte descreve a sequência inteira: diagnóstico inicial de refluxo, orientação de mamar com mais frequência e complemento com fórmula, vômitos que aumentam, desnutrição, e só então a cirurgia. Bile mais curva de peso descendente é anormalidade anatômica; a idade em que os vômitos começaram não é argumento a favor de refluxo, é argumento contra.
4Achar que o procedimento de Ladd devolve a anatomia normal Não devolve, e a prova gosta disso. Ao final o delgado fica à direita e o cólon à esquerda, sem fixação; a proteção vem do alargamento da base do mesentério, e não da recolocação de cada víscera no lugar do livro. Alternativa que descreve recolocação anatômica, fixação do ceco de rotina ou cecopexia obrigatória está errada, e o próprio texto brasileiro registra que não há consenso sobre a cecopexia. A pergunta seguinte, quase sempre, é sobre o apêndice.
5Justificar a apendicectomia como profilaxia de apendicite A justificativa publicada é outra e é de diagnóstico, não de prevenção da doença: o apêndice terminará numa posição atípica e uma apendicite futura ali seria difícil de reconhecer. Por isso ele sai mesmo estando normal. Alternativa que diga que o apêndice foi retirado por estar inflamado, ou que a apendicectomia previne apendicite, troca a razão certa por uma razão parecida e errada — e é o tipo de troca que o avaliador usa para separar quem entendeu de quem decorou a lista de passos.
6Supor que toda torção de alça implica anomalia de rotação A associação é forte no recém-nascido e falha fora dele. O relato brasileiro do menino de treze anos descreve torção de delgado com cem centímetros de necrose sem má rotação e sem cirurgia abdominal prévia, depois de uma apendicectomia videolaparoscópica sem intercorrência. Na revisão que ele cita, três dos sete adultos com torção de delgado tinham a anomalia — os outros quatro, não. Piora de dor no pós-operatório de laparoscopia merece investigação de obstrução, e a ausência de anomalia de rotação não é argumento para descartar torção.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O relato descreve volvo de intestino delgado no pós-operatório, mesmo sem malrotação congênita. Esse é o fato documental cobrado. Em um paciente real, dor progressiva, distensão e líquido livre exigem avaliação urgente, mas não identificam sozinhos a causa nem excluem íleo, hérnia interna ou complicações infecciosas. A ausência de anomalia de rotação não elimina a possibilidade de volvo. Não se deve transformar um relato raro em explicação obrigatória de todo quadro pós-operatório semelhante.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 59

Durante a operação de um lactente com anomalia de rotação e torção do intestino médio, o cirurgião realiza a destorção, secciona as bandas peritoneais que cruzam o duodeno e alarga a base do mesentério. Qual é a conduta correta quanto ao posicionamento final das vísceras?

Comentário

O procedimento descrito em mil novecentos e trinta e seis não devolve a anatomia normal, e entender isso é o que separa quem estudou de quem decorou a lista de passos. Ao final, o intestino delgado permanece do lado direito do abdome e o cólon do lado esquerdo, e o relato brasileiro registra que o intestino foi colocado em posição sem qualquer fixação. A proteção contra nova torção vem do alargamento da base do mesentério, porque base larga não permite giro, e não de pontos de sutura. Recolocar o delgado à esquerda e o ceco na fossa ilíaca direita descreve uma restauração anatômica que o procedimento não faz e que reproduziria a base estreita. Fixar o ceco à parede é a cecopexia, e a literatura brasileira registra explicitamente que não há consenso quanto ao seu papel na prevenção de complicações, o que a tira do rol de condutas obrigatórias. Suturar o mesentério à parede posterior em toda a extensão é procedimento que não consta da descrição clássica. Fixar o duodeno em posição retroarterial tenta desfazer cirurgicamente o defeito embriológico, o que não é o objetivo nem o efeito da operação.

Questão 2 de 59

Recém-nascido a termo, com cinco dias de vida, vinha mamando bem e ganhando peso quando passou a apresentar vômitos esverdeados, em número de três nas últimas seis horas, com recusa alimentar. Ao exame encontra-se irritado, difícil de acalmar, taquicárdico, com tempo de enchimento capilar prolongado, abdome pouco distendido e doloroso à palpação, sem massas e sem sangue nas fezes. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

A cor do vômito e o estado da criança resolvem a questão em duas leituras. A bile só chega ao vômito se o conteúdo passou pela ampola de Vater e refluiu, o que coloca o obstáculo abaixo dela e afasta a estenose hipertrófica de piloro, que é pré-pilórica e produz vômito branco em jato. Feita a localização, o que decide o destino é o estado de perfusão: irritabilidade desproporcional ao abdome, taquicardia e enchimento capilar prolongado descrevem sofrimento de alça, e sofrimento de alça em vômito bilioso é torção do intestino médio até que se demonstre o contrário. Nesse braço a imagem não entra na sequência, porque cada exame pedido é tempo de isquemia de todo o intestino médio, do duodeno distal ao cólon transverso. A conduta é estabilização mínima — jejum, acesso venoso, expansão, sonda gástrica aberta — e sala. Pouca distensão não tranquiliza: obstrução alta distende pouco, e a distensão discreta é coerente com o diagnóstico, não contra ele. Pedir ultrassonografia de piloro investiga a doença que a bile já excluiu; pedir o estudo contrastado é a conduta correta no outro braço da bifurcação, o da criança estável; prescrever bloqueador de bomba de prótons e reduzir o volume das mamadas aceita um rótulo de refluxo que a bile contradiz; e observar por vinte e quatro horas entrega o intestino.

Questão 3 de 59

Ao preparar para a sala um recém-nascido com vômitos biliosos e sinais de sofrimento de alça, a equipe define as medidas iniciais. Qual conjunto de condutas é o mais adequado enquanto a cirurgia pediátrica é acionada?

Comentário

A estabilização mínima é curta e é sempre a mesma nos dois braços da bifurcação: jejum, acesso venoso, expansão com cristaloide diante de má perfusão, sonda gástrica aberta para descomprimir o estômago cheio de bile e reduzir o risco de aspiração na indução anestésica, correção do distúrbio hidroeletrolítico e comunicação imediata à cirurgia pediátrica. Nenhuma dessas medidas trata a torção; todas tornam possível tratá-la sem atrasar a sala. Alimentar por sonda enteral em criança com obstrução mecânica aumenta a distensão e o risco de aspiração, e analgesia por via oral não se administra a quem está em jejum cirúrgico. Antibiótico por via oral e hidratação por via oral repetem o mesmo erro de via e ainda adiam a decisão. Redução manual sob sedação é manobra descrita para outra doença, a invaginação intestinal, e não tem lugar aqui. E enema com contraste hidrossolúvel é conduta de outra situação, a obstrução distal por conteúdo espesso, sendo inútil e perigoso numa torção de intestino médio com sofrimento vascular.

Questão 4 de 59

Dois lactentes chegam ao pronto-socorro no mesmo turno com vômitos repetidos. O primeiro lactente tem vômitos brancos, em jato, e permanece faminto logo depois de vomitar. O segundo lactente tem vômitos esverdeados e recusa o peito. Qual afirmação explica corretamente a diferença entre os dois quadros?

Comentário

A bile entra no tubo digestivo pela ampola de Vater, na segunda porção do duodeno. Para que o vômito contenha bile, o conteúdo precisa ter alcançado a ampola e depois refluído, o que só acontece se o obstáculo estiver distal a ela. Vômito sem bile localiza o obstáculo acima da ampola, e o exemplo clássico é a estenose hipertrófica de piloro, que é pré-pilórica, produz vômito branco em jato e deixa a criança faminta porque nada chegou ao intestino. A alternativa que atribui a diferença ao tempo de estase gástrica descarta justamente o valor de localização que o sinal tem e que faz dele a primeira pergunta da avaliação. A que separa mecânico de metabólico inverte a lógica, porque a obstrução mecânica pode dar vômito branco quando é alta o bastante. A que trata a bile como marcador de gravidade e o branco como sinal de benignidade confunde localização com prognóstico, e é o erro que faz alguém deixar de investigar. E a que usa a fome pós-vômito para localizar troca uma pista de comportamento por uma pista anatômica: a fome persistente é característica da estenose hipertrófica, ou seja, de obstrução proximal, e não distal.

Questão 5 de 59

Lactente de três semanas, estável, corado, com abdome mole e perfusão preservada, apresenta vômitos biliosos intermitentes há quatro dias e ganho de peso insuficiente. A equipe indica estudo radiológico contrastado do trato digestivo alto. Qual achado confirma a anomalia de rotação neste exame?

Comentário

O estudo contrastado do trato digestivo alto tem um alvo único nesta suspeita: onde o duodeno termina. No arranjo normal ele descreve um arco que cruza a linha média por trás dos vasos mesentéricos e sobe à esquerda da coluna, na altura do piloro. Quando a rotação embrionária não se completou, o arco fica curto, o duodeno aparece verticalizado e a transição duodenojejunal permanece à direita da coluna — é essa a descrição que a literatura brasileira aponta como o achado mais importante do exame. A imagem de dupla bolha sem gás distal descreve obstrução duodenal completa, compatível com atresia, e não é o achado que define a anomalia de rotação. O estômago dilatado com canal pilórico alongado e espessado descreve estenose hipertrófica de piloro, doença que a presença de bile já havia afastado. O contraste retido no esôfago com afilamento em direção à cárdia descreve obstáculo esofágico, fora do território em questão. E o ceco na fossa ilíaca direita com trânsito colônico habitual é o contrário do esperado: a posição alta e medial do ceco é achado a favor da anomalia, e a posição habitual pesa contra ela.

Questão 6 de 59

Recém-nascido com vômitos biliosos há doze horas apresenta distensão abdominal progressiva, sangue vivo por via retal, taquicardia e eritema da parede abdominal. Está em jejum, com acesso venoso, e recebeu expansão com cristaloide. Qual é a conduta correta em relação à investigação por imagem?

Comentário

O conjunto descrito — distensão em progresso, sangramento por via retal, taquicardia e eritema de parede — descreve alça em sofrimento vascular, e esse é exatamente o grupo que fecha a porta do exame de imagem. A criança está no braço instável da bifurcação, e ali a sequência é estabilização mínima seguida de sala. A literatura brasileira registra que, na fase aguda, o diagnóstico continua sendo feito na laparotomia na maioria das vezes, o que é outra forma de dizer que o exame não muda a decisão já tomada. O estudo contrastado é o exame de escolha no outro braço, o da criança estável com abdome mole, e transferi-lo para cá converte um exame útil em atraso. A tomografia realmente avalia alças e pedículo e foi o método que resolveu os casos adultos publicados no país, mas aqueles pacientes estavam estáveis, e cada minuto gasto aqui é isquemia de todo o intestino médio. Repetir a ultrassonografia em duas horas transforma vigilância em espera e ignora que a decisão já está sustentada pelo exame físico. O enema opaco mostra a posição do ceco e é reforço diagnóstico na criança estável, não critério de escolha de acesso numa criança que precisa da sala agora.

Questão 7 de 59

Ao final do procedimento de Ladd em uma criança com anomalia de rotação, o cirurgião realiza apendicectomia. O apêndice estava macroscopicamente normal. Qual é a justificativa publicada para esse passo?

Comentário

A justificativa publicada é de diagnóstico futuro, e não de tratamento nem de prevenção da apendicite. Como a operação deixa o cólon à esquerda e não devolve o ceco à fossa ilíaca direita, o apêndice termina numa posição atípica; uma apendicite que venha a ocorrer ali seria de reconhecimento difícil, e é por isso que ele é retirado mesmo estando normal. Dizer que o apêndice inflamado causa a torção inverte a relação: a torção é do intestino médio sobre o pedículo mesentérico e independe do apêndice. Atribuir a retirada à redução de carga bacteriana confunde o passo com profilaxia de infecção de sítio cirúrgico, que se faz de outro modo e em outro momento. Dizer que o apêndice adere às bandas e precisa sair para que elas sejam seccionadas troca a razão certa por uma razão anatômica inventada, já que as bandas cruzam o duodeno e partem do ceco mal posicionado. E atribuir o alargamento da base mesentérica à apendicectomia troca o passo pelo seu vizinho: quem alarga a base é a secção das aderências e a mobilização do duodeno e do cólon direito.

Questão 8 de 59

Mulher de vinte e três anos relata cólicas abdominais desde a infância, constipação crônica com evacuações a cada três dias e piora nos últimos três meses, com distensão e vômitos. Colonoscopia e ultrassonografia foram normais. O estudo contrastado mostra duodeno verticalizado, sem ângulo duodenojejunal, com todo o delgado à direita da linha média. Qual é a interpretação correta?

Comentário

O achado radiológico é específico: duodeno verticalizado, transição duodenojejunal ausente na posição habitual e delgado inteiro à direita da linha média descrevem a anomalia de rotação, e não variação sem significado. A apresentação tardia é rara — a literatura brasileira registra que a manifestação em adultos responde por cerca de zero vírgula dois por cento dos casos — mas está descrita, e o relato brasileiro que corresponde a esta vinheta é de uma paciente operada eletivamente por uma unidade de cirurgia colorretal, com melhora das cólicas e da constipação depois da operação. O ponto que a questão cobra é o de não descartar um achado anatômico porque o quadro clínico é arrastado: os relatos registram que esses pacientes costumam passar por vários médicos e receber atribuição a distúrbios de motilidade ou de origem psiquiátrica antes do diagnóstico. Hirschsprung de segmento ultracurto não produz esse achado no estudo contrastado alto e se investiga por outro caminho. Síndrome do intestino irritável é diagnóstico de exclusão e não sobrevive a um achado estrutural desses. E acalasia é doença esofágica, incompatível com a descrição do duodeno e do delgado.

Questão 9 de 59

Lactente de dois meses com vômitos biliosos persistentes e curva de peso em queda realiza estudo contrastado do trato digestivo alto, laudado como sem alterações. A criança permanece estável, com abdome mole, e continua vomitando bile após o exame. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A armadilha está em tratar o exame como se fosse perfeito. As fontes brasileiras convergem em torno de oitenta por cento de rendimento para o estudo contrastado, e a mesma fonte que escreve esse número registra em seguida que por vezes o exame pode ser normal. Um em cada cinco exames, portanto, não mostra a anomalia de quem a tem, e a criança descrita segue com o sinal que motivou a investigação. Manter a investigação por outro método — ultrassonografia com avaliação da relação entre a artéria e a veia mesentéricas superiores, tomografia, ou enema opaco para localizar o ceco — e levar o caso à cirurgia pediátrica é a única conduta compatível com a persistência do sinal. Encerrar a investigação e tratar refluxo é exatamente a sequência descrita no caso brasileiro em que uma menina de dois meses passou semanas com o rótulo errado antes que a laparotomia mostrasse bandas peritoneais, rotação anômala e membrana duodenal. Encaminhar para erro inato do metabolismo abandona uma causa mecânica ainda em aberto. Esperar quatro semanas ignora que o desfecho temido não avisa. E repetir a mamada sob observação testa uma coisa que o vômito bilioso já respondeu.

Questão 10 de 59

Menina de 4 anos teve três episódios em seis meses de dor abdominal em cólica com vômitos esverdeados, cada um cedendo em algumas horas; entre os episódios fica assintomática e brinca normalmente. Nos dois atendimentos anteriores recebeu sintomático e alta. A curva de peso cruzou dois canais para baixo no período. Hoje está assintomática, corada, bem perfundida, com abdome mole e indolor. Qual é a conduta?

Comentário

Crises recorrentes de dor e vômito bilioso em criança que fica perfeitamente bem entre elas são torções parciais que se desfazem sozinhas ou obstrução intermitente pelas bandas peritoneais, e cada episódio é uma chance de diagnóstico. Vômito com bile localiza o obstáculo abaixo da ampola de Vater, e vômito bilioso com curva de peso caindo não é refluxo fisiológico — presumir refluxo e prescrever antissecretor é o desvio que a literatura brasileira registra como o mais comum, e dar alta com sintomático repete o que já falhou duas vezes. Como a criança está estável, com abdome mole e boa perfusão, o caminho é o estudo contrastado do trato digestivo alto, cujo alvo é a junção duodenojejunal, que na anomalia de rotação não cruza a linha média e permanece à direita da coluna. Laparotomia sem imagem é para quem tem sinais de sofrimento de alça. E a ultrassonografia não encerra investigação nenhuma aqui.

Questão 11 de 59

Recém-nascido de 3 dias apresenta vômitos biliosos de início súbito, abdome pouco distendido e sinais de dor. Qual a hipótese que exige investigação imediata?

Comentário

Vômito bilioso no recém-nascido é volvo de intestino médio até prova em contrário, e essa é a urgência cirúrgica que não admite espera: a torção sobre o pedículo mesentérico isquemia todo o intestino médio em horas. Confundir com estenose de piloro é o erro que a própria natureza do vômito afasta, já que naquela o vômito é não bilioso, por obstrução acima da papila. O exame que define é o estudo contrastado do trato digestivo alto, mostrando a junção duodenojejunal em posição anômala.

Questão 12 de 59

Sobre o procedimento de Ladd na má rotação intestinal, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O procedimento de Ladd desfaz o volvo, secciona as bandas peritoneais que comprimem o duodeno, alarga a base do mesentério para reduzir o risco de nova torção, retira o apêndice — que ficará em posição atípica e confundiria diagnósticos futuros — e posiciona o intestino delgado à direita e o cólon à esquerda. Considerar a operação uma simples ressecção ignora que o objetivo é prevenir a recorrência, e o adiamento é impensável diante de isquemia intestinal em curso.

Questão 13 de 59

Qual exame é considerado o padrão para o diagnóstico de má rotação intestinal com risco de volvo?

Comentário

O estudo contrastado do trato digestivo superior é o exame de referência porque mostra a posição da junção duodenojejunal, que na má rotação não cruza a linha média nem atinge a altura habitual, além de evidenciar a imagem em saca-rolhas ou a interrupção em bico quando há volvo. A ultrassonografia é o distrator mais forte, pois pode mostrar a inversão da relação entre artéria e veia mesentéricas e o sinal do redemoinho, sendo cada vez mais utilizada, mas o estudo contrastado permanece o padrão para definir a anatomia.

Questão 14 de 59

Recém-nascido de 4 dias, previamente bem e mamando, inicia vômitos biliosos súbitos, com abdome pouco distendido e irritabilidade. Qual a conduta imediata?

Comentário

Vômito bilioso no recém-nascido é obstrução intestinal até prova em contrário, e a hipótese que não pode esperar é o volvo de intestino médio, que estrangula toda a irrigação do delgado e leva à necrose em horas, exigindo suspensão da dieta, descompressão gástrica, avaliação cirúrgica imediata e estudo contrastado do trato digestivo superior. Rotular como refluxo é o erro mais frequente e mais fatal, porque refluxo não produz vômito bilioso, e trocar a fórmula ou usar procinético desperdiça as horas que definem a viabilidade da alça.

Questão 15 de 59

Qual é a regra prática mais importante diante de um recém-nascido com vômito?

Comentário

A regra que organiza toda a abordagem é a cor: vômito bilioso em recém-nascido significa obstrução distal à ampola de Vater e obriga avaliação cirúrgica urgente, com o volvo por má rotação como diagnóstico que não se pode perder. Vômito não bilioso amplia o leque para refluxo, superalimentação, estenose de piloro, infecção e causas metabólicas. Tratar vômito bilioso como refluxo é o erro que custa o intestino da criança.

Questão 16 de 59

Recém-nascido de 6 dias, previamente bem e mamando normalmente, inicia subitamente vômitos biliosos, irritabilidade e distensão abdominal discreta. Qual a hipótese e a conduta imediata?

Comentário

Vômito bilioso em recém-nascido é obstrução intestinal até prova em contrário, e a hipótese que não pode ser perdida é o volvo de intestino médio, porque a torção sobre o pedículo mesentérico causa isquemia de todo o intestino delgado em poucas horas. A conduta é suspender a dieta, descomprimir, hidratar e acionar a cirurgia imediatamente. Refluxo, cólica e alergia jamais explicam vômito bilioso, e a estenose de piloro produz vômito não bilioso.

Questão 17 de 59

Por que a má rotação intestinal predispõe ao volvo de intestino médio?

Comentário

Na rotação normal o mesentério se fixa em uma base larga e oblíqua, o que estabiliza as alças; quando a rotação e a fixação falham, essa base fica estreita e permite que o intestino delgado gire em torno do pedículo vascular, comprometendo a artéria mesentérica superior. Compreender esse mecanismo explica a velocidade da isquemia, a extensão do intestino em risco e a lógica do procedimento de Ladd, que alarga a base para evitar recidiva.

Questão 18 de 59

Criança de 4 anos, previamente hígida, apresenta episódio de vômitos biliosos, dor abdominal intermitente e história de dois episódios semelhantes autolimitados no último ano. Qual hipótese deve ser considerada?

Comentário

Embora a maioria dos casos se manifeste no primeiro mês de vida, a má rotação pode permanecer silenciosa e se apresentar em crianças maiores como episódios recorrentes de dor abdominal com vômitos biliosos, resultantes de volvos intermitentes que se destorcem espontaneamente. Rotular esses episódios como funcionais é perigoso, porque um deles pode não se resolver: diante de vômito bilioso recorrente, o estudo contrastado do trato gastrointestinal superior está indicado.

Questão 19 de 59

Qual exame é considerado padrão para o diagnóstico de má rotação intestinal com suspeita de volvo em recém-nascido estável?

Comentário

O estudo contrastado do trato gastrointestinal superior é o exame de referência, porque demonstra a posição anômala do ângulo de Treitz e, no volvo, o aspecto de saca-rolhas do duodeno e jejuno proximal. A ultrassonografia pode mostrar a inversão da relação entre artéria e veia mesentéricas superiores e o sinal do redemoinho, sendo útil como triagem. A radiografia simples pode ser normal e nunca exclui o diagnóstico, o que é uma armadilha frequente.

Questão 20 de 59

Recém-nascido com volvo de intestino médio confirmado, com sinais de choque, distensão abdominal, eritema de parede e acidose metabólica. Qual a conduta?

Comentário

Sinais de comprometimento vascular e peritonite transformam o volvo em emergência cirúrgica absoluta: a ressuscitação é feita em paralelo, e nenhum exame deve atrasar a laparotomia, porque a janela para salvar o intestino se mede em horas. A cirurgia realizada é o procedimento de Ladd, com destorção, secção das bandas, ampliação da base do mesentério e apendicectomia. Retardar a operação é o que resulta em ressecção maciça e síndrome do intestino curto.

Questão 21 de 59

Lactente de 3 semanas, previamente hígido e em aleitamento materno exclusivo, é levado ao pronto-socorro por vômitos esverdeados iniciados há 6 horas, com recusa alimentar e choro intenso. Ao exame apresenta-se irritado, com desidratação moderada, FC 172 bpm, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, abdome pouco distendido e doloroso à palpação, sem massas palpáveis. A radiografia simples mostra escassez de gás distal, e o serviço dispõe de radiologista para estudo contrastado do trato gastrointestinal superior. A conduta e a hipótese mais adequadas são:

Comentário

Vômito bilioso no lactente é volvo de intestino médio até prova em contrário, situação em que a torção sobre o pedículo mesentérico pode necrosar todo o intestino delgado em poucas horas; a conduta é avaliação cirúrgica de emergência, com estudo contrastado apenas se não retardar a laparotomia. Fórmula antirregurgitação trata refluxo, que não produz vômito bilioso. Cólica do lactente não cursa com vômito esverdeado, desidratação e taquicardia. Antibiótico para gastroenterite não corrige obstrução mecânica, e observar por 24 horas é o intervalo em que se perde o intestino.

Questão 22 de 59

Recém-nascido de 20 dias é levado ao pronto-socorro com vômitos esverdeados iniciados há 6 horas, recusa alimentar e irritabilidade intensa. Ao exame: prostrado, desidratado, com distensão abdominal discreta, dor à palpação difusa e tempo de enchimento capilar de 4 segundos, frequência cardíaca 180 bpm. A radiografia simples de abdome mostra escassez de gás nas alças distais com estômago e duodeno distendidos. Não há hérnias palpáveis. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Vômito bilioso em recém-nascido é sinal de obstrução abaixo da ampola de Vater até prova em contrário, e a má rotação com volvo de intestino médio é a hipótese que exige avaliação cirúrgica imediata, pois a isquemia pode provocar necrose de todo o intestino delgado em poucas horas. Reidratação oral não trata obstrução e atrasa o diagnóstico. Procinético mascara sintomas de uma emergência cirúrgica. Programar exame ambulatorial para dias depois é incompatível com a urgência do quadro.

Questão 23 de 59

Lactente de 7 meses é levado ao pronto-atendimento com vômitos biliosos de início súbito há seis horas, choro intenso e recusa alimentar, sem diarreia. Ele estava previamente hígido, com bom desenvolvimento e sem cirurgias prévias. Ao exame, está irritado, com desidratação leve, abdome inicialmente flácido que evolui com distensão e dor difusa à palpação, sem massas evidentes. A radiografia mostra distensão gástrica com pouco gás distal e o ultrassom evidencia sinal do redemoinho dos vasos mesentéricos. A conduta correta é

Comentário

Vômitos biliosos súbitos em lactente previamente hígido, com sinal do redemoinho ao ultrassom, indicam má rotação com volvo de intestino médio, emergência cirúrgica em que o atraso leva a necrose extensa do intestino delgado e síndrome do intestino curto. Observação por 24 horas permite isquemia irreversível. Exame contrastado ambulatorial é incompatível com a urgência do quadro. Tratar como gastroenterite é erro grave, pois vômito bilioso em lactente é obstrução até prova em contrário.

Questão 24 de 59

Lactente, 3 semanas, previamente hígido e em aleitamento materno, inicia há 8 horas vômitos biliosos, irritabilidade e recusa alimentar, evoluindo com prostração. Exame: abdome inicialmente pouco distendido, tornando-se doloroso e com defesa; extremidades mal perfundidas e FC 190 bpm. Radiografia de abdome: escassez de gás distal. Estudo contrastado do trato digestivo alto: junção duodenojejunal à direita da linha média e imagem em saca-rolhas do delgado proximal. Qual a conduta?

Comentário

Vômito bilioso em lactente com sinais de sofrimento e imagem em saca-rolhas com junção duodenojejunal à direita indica volvo de intestino médio por má rotação, emergência cirúrgica absoluta: a conduta é laparotomia imediata para destorcer o volvo e realizar o procedimento de Ladd, salvando o intestino ainda viável. Sonda e reavaliação em 24 horas resultam em necrose de todo o delgado. O enema com contraste é o tratamento da invaginação intestinal, e não do volvo. Antibiótico isolado não desfaz a torção vascular. Programar ressecção eletiva ignora que cada hora de atraso amplia a extensão da isquemia e o risco de síndrome do intestino curto.

Questão 25 de 59

Lactente de 12 dias, nascido a termo, previamente em aleitamento sem intercorrências, apresenta vômitos biliosos de início súbito há 4 horas, irritabilidade e recusa alimentar. FC 178 bpm, FR 58 ipm, T 36,4 °C, enchimento capilar de 4 segundos. Abdome pouco distendido, doloroso à palpação. A ultrassonografia mostra a veia mesentérica superior à esquerda da artéria e imagem em redemoinho na raiz do mesentério. Qual a conduta?

Comentário

A laparotomia de urgência com destorção e procedimento de Ladd é a conduta: vômito bilioso no neonato com sinal do redemoinho e inversão da relação entre artéria e veia mesentéricas superiores indica malrotação com volvo de intestino médio, emergência em que cada hora de atraso amplia a necrose intestinal. O enema contrastado é terapêutico na invaginação, não no volvo. Sonda com observação por 24 horas condena o intestino à isquemia. A tomografia acrescenta tempo sem mudar a indicação já estabelecida pela ultrassonografia. O antibiótico isolado não desfaz a torção do pedículo mesentérico.

Questão 26 de 59

Recém-nascido de 6 dias, previamente bem, inicia vômitos biliosos há 5 horas, com irritabilidade e recusa alimentar. Exame: abdome pouco distendido e doloroso à palpação, FC 178 bpm, PA 62/34 mmHg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, T 36,3 °C, sangue vivo em pequena quantidade nas fezes. Radiografia de abdome com escassez de gás distal; ultrassonografia com sinal do redemoinho em vasos mesentéricos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Vômito bilioso no recém-nascido é volvo até prova em contrário, e o sinal do redemoinho confirma má rotação com torção do mesentério, exigindo laparotomia de urgência, pois a isquemia intestinal se instala em poucas horas. Sonda nasogástrica com observação prolongada permite necrose de todo o intestino médio. O enema opaco é terapêutico na invaginação intestinal, não no volvo. O antibiótico isolado com jejum não desfaz a torção mecânica. Repetir ultrassonografias seriadas apenas retarda a cirurgia em uma emergência tempo-dependente com risco de síndrome do intestino curto.

Questão 27 de 59

Recém-nascido a termo, com 5 dias de vida, apresenta vômitos biliosos desde o segundo dia, com distensão abdominal discreta no andar superior e eliminação de mecônio presente. FC 156 bpm, FR 50 ipm, T 36,7 °C. A radiografia de abdome mostra estômago e duodeno distendidos com pouco gás distal. O estudo contrastado revela junção duodenojejunal à direita da coluna vertebral. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Vômitos biliosos no recém-nascido com junção duodenojejunal posicionada à direita da coluna caracterizam má rotação intestinal, condição que exige correção cirúrgica urgente pelo risco de volvo de intestino médio com necrose extensa. A estenose hipertrófica de piloro cursa com vômitos não biliosos após a terceira semana. A atresia de esôfago se manifesta com salivação e impossibilidade de passar sonda, não com vômito bilioso e trânsito contrastado alterado. A doença de Hirschsprung cursa com retardo na eliminação do mecônio e distensão difusa. O refluxo fisiológico não produz vômito bilioso nem alteração anatômica ao contraste.

Questão 28 de 59

Lactente de 6 semanas apresenta vômitos há 5 dias, inicialmente pós-prandiais e agora em maior volume, com irritabilidade. FC 158 bpm, FR 44 ipm, T 36,8 °C; peso estacionado desde a consulta anterior e mucosas discretamente secas. O abdome é flácido, sem massas palpáveis, e os vômitos são descritos como esverdeados em duas ocasiões pela mãe durante a última noite. Qual achado torna a investigação urgente?

Comentário

Vômito bilioso no lactente é sinal de alarme que indica obstrução intestinal distal à ampola de Vater, incluindo má rotação com volvo de intestino médio, exigindo investigação urgente com estudo contrastado e avaliação cirúrgica imediata. A irritabilidade após as mamadas é inespecífica e frequente no refluxo. O peso estacionado é preocupante, mas não define urgência cirúrgica isolada. As mucosas discretamente secas indicam desidratação leve, corrigível clinicamente. O início dos vômitos após a quarta semana sugere estenose de piloro, cujos vômitos são caracteristicamente não biliosos.

Questão 29 de 59

Recém-nascido a termo, com 5 dias de vida, em aleitamento exclusivo e boa evolução até então, apresenta subitamente vômitos biliosos abundantes e irritabilidade intensa. FC 176 bpm, FR 62 ipm, PA 54x30 mmHg, T 36,4 °C, com perfusão periférica lentificada. Abdome pouco distendido e doloroso à palpação. Radiografia simples mostra escassez de gás distal. Estudo contrastado do trato digestivo alto revela imagem em saca-rolhas no duodeno distal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A laparotomia de urgência com desrotação e procedimento de Ladd é obrigatória, pois vômito bilioso em recém-nascido com sinal do saca-rolhas indica volvo do intestino médio sobre má rotação, condição em que cada hora de atraso aumenta o risco de necrose de todo o delgado. Sonda e observação por 24 horas condenam o intestino à isquemia irreversível. O enema opaco terapêutico é conduta da intussuscepção do lactente, não do volvo. Iniciar antibiótico e parenteral adiando a cirurgia trata a consequência e ignora a urgência vascular. Ultrassonografias seriadas apenas documentam a deterioração de um diagnóstico já estabelecido pelo estudo contrastado.

Questão 30 de 59

Lactente de 3 semanas, previamente hígido e em aleitamento materno exclusivo, apresenta há 8 horas vômitos de coloração esverdeada, irritabilidade intensa e recusa alimentar, com uma evacuação com raias de sangue. FC 178 bpm, FR 58 ipm, T 36,5 °C, com enchimento capilar de 3 segundos. Abdome pouco distendido e doloroso à palpação, sem massas. Radiografia simples mostra escassez de gás nas alças distais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O estudo contrastado do trato digestivo alto em caráter de urgência é a conduta correta, pois vômito bilioso no lactente é sinal de alarme para obstrução distal à papila e obriga afastar má rotação com volvo do intestino médio, cujo achado é a imagem em saca-rolhas do duodeno. A ultrassonografia de piloro investiga estenose hipertrófica, que cursa com vômitos não biliosos em jato. A prova com fórmula hidrolisada trata alergia à proteína do leite de vaca, que não provoca vômito bilioso com dor intensa. O enema opaco terapêutico é conduta da intussuscepção, que se apresenta com massa palpável e fezes em geleia de framboesa. Observar por 24 horas pode custar todo o intestino delgado.

Questão 31 de 59

Recém-nascido de oito dias desenvolve vômitos verdes súbitos, dor e piora da perfusão. O ultrassom demonstra torção de vasos mesentéricos em redemoinho. Há suspeita de comprometimento vascular intestinal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vômito bilioso neonatal e torção mesentérica indicam emergência com risco de necrose extensa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 32 de 59

Comentário

A torção pode interromper fluxo arterial e venoso do intestino médio. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 33 de 59

Comentário

A preservação intestinal depende de intervenção rápida; investigação prolongada não deve atrasar controle da isquemia. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 34 de 59

Comentário

O sinal favorece torção e deve acelerar a abordagem quando há deterioração clínica. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 35 de 59

Neonato apresenta vômitos biliosos e deterioração rápida; exame de imagem identifica torção do mesentério em contexto de rotação intestinal anômala. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O volvo pode interromper a irrigação intestinal. Vômito bilioso no neonato exige excluir obstrução e volvo, que pode comprometer rapidamente a perfusão intestinal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract

Questão 36 de 59

Recém-nascido com vômito verde tem obstrução duodenal por torção do intestino médio, sem outra causa anatômica identificada. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Vômito bilioso pode sinalizar volvo por má rotação. Vômito bilioso no neonato exige excluir obstrução e volvo, que pode comprometer rapidamente a perfusão intestinal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract

Questão 37 de 59

Neonato com dor aparente e vômitos biliosos tem disposição anormal do intestino e torção vascular na avaliação urgente. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A torção associada à má rotação caracteriza volvo de intestino médio. Vômito bilioso no neonato exige excluir obstrução e volvo, que pode comprometer rapidamente a perfusão intestinal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract

Questão 38 de 59

Bebê com vômitos biliosos passa a apresentar sangue nas fezes e choque; cirurgia identifica torção do intestino médio sobre pedículo mesentérico estreito. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A evolução sugere isquemia causada por volvo. Vômito bilioso no neonato exige excluir obstrução e volvo, que pode comprometer rapidamente a perfusão intestinal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract

Questão 39 de 59

Em operações para má rotação intestinal, a apendicectomia pode integrar a técnica, mesmo sem apendicite. Qual justificativa anatômica explica essa prática?

Comentário

A localização anômala decorrente da má rotação pode gerar apresentação atípica de apendicite. Por isso a retirada do apêndice pode ser incluída na operação, conforme a estratégia cirúrgica. Referência: NIDDK/NIH. Malrotation (2019). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 40 de 59

Sobre a relação entre a origem congênita da má rotação intestinal e a idade de apresentação clínica, qual afirmação é correta para o raciocínio diagnóstico?

Comentário

A anomalia surge no desenvolvimento, mas suas manifestações podem aparecer em diferentes idades. Não é obrigatório haver obstrução neonatal. Referência: NIDDK/NIH. Malrotation (2019). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 41 de 59

Por que o volvo de intestino médio associado à má rotação pode provocar deterioração sistêmica rápida, além dos efeitos de uma obstrução do lúmen intestinal?

Comentário

O volvo pode interromper o suprimento sanguíneo intestinal. Necrose, perfuração e sepse explicam sua gravidade e a urgência do tratamento. Referência: NIDDK/NIH. Malrotation (2019). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 42 de 59

A má rotação pode produzir obstrução duodenal mesmo sem torção aguda do intestino médio. Qual alteração anatômica explica esse mecanismo de obstrução?

Comentário

As bandas associadas à má rotação podem cruzar e comprimir o duodeno. Esse mecanismo de obstrução é distinto da torção vascular do volvo. Referência: NIDDK/NIH. Malrotation (2019). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 43 de 59

Após desfazer um volvo de intestino médio, a decisão sobre ressecção intestinal deve considerar qual princípio cirúrgico fundamental?

Comentário

A torção pode causar dano isquêmico de extensão variável. A ressecção é guiada pela viabilidade, procurando controlar tecido inviável e preservar função intestinal. Referência: NIDDK/NIH. Malrotation (2019). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 44 de 59

No tratamento operatório da má rotação, a liberação de bandas e o reposicionamento das alças têm objetivos específicos. Qual é a finalidade do reposicionamento?

Comentário

A operação modifica a configuração intestinal para reduzir obstrução e risco de torção. Não se trata de induzir novamente o processo embrionário de rotação. Referência: NIDDK/NIH. Malrotation (2019). https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract/malrotation

Questão 45 de 59

Recém-nascido com vômitos biliosos e dor evolui com choque. Por que a anatomia do painel direito aumenta preocupação com volvo?

Comentário

Má rotação pode formar pedículo estreito predisposto a volvo, com risco de isquemia e urgência cirúrgica.

Questão 46 de 59

As bandas no painel direito podem comprimir qual segmento intestinal proximal?

Comentário

Bandas de Ladd associadas à má rotação podem cruzar e comprimir o duodeno.

Questão 47 de 59

Qual distinção a imagem por si só não permite afirmar com certeza?

Comentário

Desenho anatômico não mede perfusão nem demonstra histologicamente necrose.

Questão 48 de 59

Uma radiografia simples pouco alterada afasta volvo quando a suspeita clínica é alta?

Comentário

Radiografia pode ser inespecífica; quadro clínico e estabilidade orientam investigação e intervenção sem atraso indevido.

Questão 49 de 59

A cor verde do vômito sugere presença de qual secreção?

Comentário

Vômito verde é bilioso e merece avaliação urgente no recém-nascido.

Questão 50 de 59

Duas semanas após operação de Ladd, um lactente volta a apresentar vômito bilioso, irritabilidade e piora da perfusão. A equipe atribui o quadro a “íleo esperado do pós-operatório”. Qual é a melhor conduta?

Comentário

O antecedente cirúrgico muda os diagnósticos prováveis, mas não reduz a urgência do sinal clínico. Referências: American Pediatric Surgical Association. Pediatric Surgery NaT: Intestinal Malrotation; consultado em 23/09/2026 — https://www.pedsurglibrary.com/apsa/view/Pediatric-Surgery-NaT/829036/all/Intestinal_Malrotation

Questão 51 de 59

Recém-nascido de 8 dias apresenta vômitos verdes recorrentes, mas está hemodinamicamente estável, sem defesa abdominal. A radiografia simples mostra gás até o reto e nenhuma alça francamente dilatada. Qual é a melhor interpretação e o próximo exame?

Comentário

O vômito bilioso neonatal é sinal de alarme mesmo quando a radiografia simples parece pouco expressiva. Referências: American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Vomiting in Infants, 2020; consultado em 23/09/2026 — https://acsearch.acr.org/docs/69445/Narrative/

Questão 52 de 59

Um lactente com vômito bilioso persistente realiza ultrassonografia em plantão sem equipe pediátrica especializada. Não se observa sinal do redemoinho, mas a relação entre os vasos mesentéricos não é bem definida. Ele permanece estável. Qual é a melhor conduta?

Comentário

A utilidade do ultrassom depende da técnica e da experiência; um resultado não conclusivo não encerra a investigação. Referências: American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Vomiting in Infants, 2020; consultado em 23/09/2026 — https://acsearch.acr.org/docs/69445/Narrative/

Questão 53 de 59

Um recém-nascido com vômito bilioso evolui com choque, distensão abdominal dolorosa, acidose metabólica e sangue nas fezes. A equipe considera solicitar estudo contrastado para documentar a anatomia. Qual conduta é prioritária?

Comentário

No lactente instável com abdome agudo e vômito bilioso, a prioridade é ressuscitação simultânea ao controle cirúrgico. Referências: American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Vomiting in Infants, 2020; consultado em 23/09/2026 — https://acsearch.acr.org/docs/69445/Narrative/ American Pediatric Surgical Association. Pediatric Surgery NaT: Intestinal Malrotation; consultado em 23/09/2026 — https://www.pedsurglibrary.com/apsa/view/Pediatric-Surgery-NaT/829036/all/Intestinal_Malrotation

Questão 54 de 59

Um lactente estável com vômito bilioso realiza estudo contrastado alto. O laudo diz “trânsito sem obstrução”, mas foram obtidas apenas imagens tardias, sem documentação em tempo real da passagem pelo duodeno nem localização inequívoca da junção duodenojejunal. Qual é a melhor conduta?

Comentário

Um exame só é tranquilizador quando a aquisição realmente demonstra o marco anatômico que ele pretende avaliar. Referências: American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Vomiting in Infants, 2020; consultado em 23/09/2026 — https://acsearch.acr.org/docs/69445/Narrative/

Questão 55 de 59

Uma criança de 6 anos tem episódios recorrentes de dor abdominal e vômito bilioso desde pequena. Está bem entre as crises. Estudo contrastado demonstra má rotação, sem volvo no momento. Qual interpretação é correta?

Comentário

A janela etária modifica a apresentação, não apaga a anomalia nem seu potencial de complicação. Referências: American Pediatric Surgical Association. Pediatric Surgery NaT: Intestinal Malrotation; consultado em 23/09/2026 — https://www.pedsurglibrary.com/apsa/view/Pediatric-Surgery-NaT/829036/all/Intestinal_Malrotation

Questão 56 de 59

Na ultrassonografia de um lactente de 1 mês, estável, com vômitos esverdeados intermitentes, a veia mesentérica superior aparece à esquerda da artéria mesentérica superior. O que esse achado sugere?

Comentário

Ultrassom e tomografia avaliam a relação entre os vasos mesentéricos superiores: normalmente a veia fica à direita da artéria, e a inversão sugere anomalia de rotação. É método de reforço; na criança estável o exame de escolha continua sendo o estudo contrastado do trato digestivo alto, que procura a junção duodenojejunal à direita da coluna.

Questão 57 de 59

Mulher de 45 anos com obstrução intestinal aguda tem tomografia mostrando ceco, íleo terminal e cólon ascendente girados sobre os seus mesos, sem torção do pedículo mesentérico superior. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

No adulto, a torção de ceco é a principal manifestação das anomalias de rotação: gira o ceco com o íleo terminal e o cólon ascendente sobre os seus mesos, e não todo o intestino médio sobre o pedículo dos vasos mesentéricos superiores. O tratamento descrito foi colectomia direita com anastomose ileotransversa.

Questão 58 de 59

Homem de 40 anos, sem nenhuma queixa digestiva, faz tomografia por cólica renal que mostra, como achado incidental, junção duodenojejunal à direita da coluna. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Operar o portador assintomático é ponto de divergência: uma posição defende conduta expectante em quem nunca teve sintoma, outra defende operar porque a base estreita permanece estreita enquanto não for alargada. Diante de achado incidental em adulto sem sintomas, a resposta segura é individualizar e discutir com o paciente, sem afirmar indicação ou contraindicação absoluta.

Questão 59 de 59

Lactente de 5 semanas tem vômitos esverdeados intermitentes há 10 dias, perda de peso e abdome mole e indolor. A gasometria mostra alcalose metabólica hipoclorêmica, e o residente pede ultrassom de piloro. Qual a leitura correta?

Comentário

A alcalose hipoclorêmica vem da perda repetida de ácido gástrico e da contração de volume, mesmo com obstáculo além do piloro, como na compressão do duodeno pelas bandas de Ladd. Ela descreve o efeito dos vômitos, não o local da obstrução; quem localiza é a bile, e a criança estável vai para estudo contrastado do trato digestivo alto.

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Plano de revisão

em 7 dias

Vômito com bile em recém-nascido é obstrução abaixo da ampola de Vater até que se demonstre o contrário, e a obstrução que não espera é a torção do intestino médio sobre um pedículo mesentérico que ficou estreito porque a rotação embrionária parou no meio. A bifurcação é única e vale decorada: criança com sinais de sofrimento — irritabilidade desproporcional, distensão em progresso, sangue por via retal, má perfusão, defesa ou eritema de parede — vai para laparotomia depois da estabilização mínima; criança estável, com abdome mole, vai para estudo contrastado do trato digestivo alto no mesmo turno. O alvo do contraste é a junção duodenojejunal, que na anomalia não cruza a linha média e fica à direita da coluna, com duodeno curto e verticalizado. O tratamento é o procedimento de Ladd: destorcer no sentido anti-horário, seccionar as bandas peritoneais, alargar a base do mesentério, deixar o delgado à direita e o cólon à esquerda sem fixação, e retirar o apêndice porque ele terminará em posição atípica. Estabilização mínima é jejum, acesso, expansão se houver má perfusão, sonda gástrica aberta e telefonema à cirurgia pediátrica.

em 30 dias

Os números que sobrevivem a trinta dias são poucos e são de leitura, não de decoreba. O primeiro é a incidência: a literatura brasileira publica um para duzentos a quinhentos nascidos vivos para a anatomia e um para seis mil para a doença sintomática, e uma das fontes junta os dois extremos numa faixa só, cujos limites guardam razão de trinta vezes — quem decora a faixa larga decora duas perguntas somadas. O segundo é a apresentação em adultos, zero vírgula dois por cento, que as três fontes escrevem igual. O terceiro é o rendimento do estudo contrastado, oitenta por cento, com a ressalva publicada de que ele pode ser normal e de que exame normal não encerra investigação em criança que segue vomitando bile. Vale guardar também que a maioria dos casos se manifesta no primeiro ano de vida, sem apego ao percentual exato: uma fonte escreve sessenta e quatro por cento nos primeiros meses e oitenta e dois por cento no primeiro ano, e a mesma fonte registra que outros autores escrevem noventa por cento para o mesmo marco. Por fim, torção pode ocorrer sem anomalia de rotação, inclusive no pós-operatório de laparoscopia sem intercorrência, e o relato brasileiro que descreve isso encontrou cem centímetros de intestino necrosado num menino de treze anos.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Este capítulo se aprende de verdade num atendimento em que o recém-nascido chega vomitando verde e a decisão de chamar a cirurgia antes de pedir imagem precisa ser tomada com o que o exame físico já entregou — e em que perguntar pela cor do vômito, pela curva de peso e pelo tempo de enchimento capilar, sem exame nenhum, já separa a criança que cabe no contraste da criança que não cabe. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.