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Anestesia local na cirurgia da pele: quanto injetar e onde o vaso entra
Anestesia local em cirurgia da pele: dose máxima, vasoconstritor e toxicidade
O teto da mesma lidocaína muda cinco vezes com a técnica, e a bula proíbe o vasoconstritor no dedo numa seção e o libera na outra.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Durante drenagem de abscesso em coxa, o médico infiltra lidocaína a 2% ao redor e sobre a área inflamada, sem obter anestesia satisfatória, apesar de volume generoso. O doente mantém dor intensa ao toque da lâmina. Qual é a explicação fisiopatológica e a conduta correta?
Como esse tema cai
Os outros textos desta apostila decidem o que fazer com a pele: qual cicatriz se infiltra, qual lesão por pressão vai para a mesa, qual ferida recebe enxerto e qual exige retalho. Nenhum deles diz quanto anestésico cabe na seringa antes de o gesto começar, e é essa a lacuna que este capítulo fecha. O eixo tem duas perguntas, e elas se respondem na ordem: quanto se pode injetar neste doente, e se o vasoconstritor pode ir junto para o território que se vai operar.
A primeira pergunta parece de farmacologia decorada e não é. O teto que se ensina — um número de miligramas por quilograma — muda de valor conforme a droga chegue ao sangue depressa ou devagar, e a mesma revisão brasileira que fixa um teto para a infiltração comum registra, poucas linhas adiante, um teto cinco vezes maior para a técnica tumescente. Quem lê os dois números como propriedades da lidocaína sai com a impressão de que a literatura se contradiz. Quem entende que o teto é uma propriedade da velocidade de absorção passa a saber qual dos dois governa o caso que tem diante de si.
A segunda pergunta é a que mais se erra por herança. Aprendemos que adrenalina não entra em dedo, nariz, orelha e pênis. Dois periódicos de sociedades médicas brasileiras dizem hoje o contrário, e um deles reconstrói a origem da proibição até um anestésico que saiu de uso há mais de setenta anos. Mas a bula que acompanha o frasco continua listando essas regiões entre as contraindicações — e, algumas linhas depois, no item de precauções, autoriza o uso cauteloso nelas. O documento que o serviço dispensa não se decidiu, e o médico que injeta precisa se decidir.
Este capítulo trabalha a farmacocinética que explica os dois tetos, a conta que converte concentração em miligramas à beira do leito, o que o vasoconstritor entrega e o que ele cobra na entrada, a história e o estado atual da proibição em extremidade, e o reconhecimento da toxicidade sistêmica — inclusive o ponto em que a bula e a revisão descrevem o primeiro sinal de maneiras diferentes e indicam tratamentos diferentes para o mesmo desfecho.
O que muda decisão
O anestésico só atravessa a membrana em uma das suas duas formas
A dor viaja como potencial de ação, e o potencial de ação depende do sódio entrar na fibra. O anestésico local impede esse influxo e a despolarização não acontece. O detalhe que decide o dia a dia é que a molécula existe em duas formas em equilíbrio: uma lipossolúvel, capaz de atravessar a membrana, e outra hidrossolúvel, que fica de fora. A proporção entre elas depende do pKa da droga e do pH do tecido, e a maioria dos anestésicos tem pKa próximo do pH fisiológico.
Daí vem a consequência clínica que se repete no pronto-socorro e no consultório: tecido inflamado é tecido ácido, o ambiente empurra o equilíbrio para a forma que não penetra, e a mesma dose que anestesiaria pele sadia falha ali. Não é falta de droga nem falta de técnica. É química. O abscesso que dói apesar da infiltração generosa e o panarício que não cede ao botão anestésico são a mesma cena, e a saída não é insistir com mais volume no centro da lesão, e sim bloquear o nervo antes da área inflamada ou anestesiar em tecido são ao redor.
A segunda consequência é de expectativa, e evita que se interrompa uma operação por engano. As fibras que conduzem dor são finas e sem mielina, e são as mais sensíveis ao bloqueio. As que conduzem pressão, vibração e propriocepção são mais grossas e resistem mais. O resultado é que o doente deixa de sentir dor antes de deixar de sentir toque, e continua percebendo que alguém puxa e movimenta o local operado. Dizer isso antes de começar transforma uma queixa em confirmação: quem relata pressão, e não ardência, está adequadamente anestesiado.
Vale ainda saber por que o início de ação varia entre as drogas. Quanto maior a solubilidade lipídica da porção aromática, maior a difusão pela membrana e maior a potência; quanto maior a afinidade pelas proteínas do canal de sódio, mais longa a duração. São propriedades da molécula, não da técnica — e são elas que explicam por que uma droga começa em minutos e outra dura horas, e por que a escolha entre as duas se faz pela duração prevista do gesto, não pelo tamanho da lesão.
Amida e éster separam a alergia do metabolismo
A cadeia intermediária da molécula divide os anestésicos locais em dois grupos, e essa divisão decide duas coisas de conduta. Os do grupo amida são metabolizados no fígado, e por isso o doente com hepatopatia grave depura menos e acumula mais. Os do grupo éster são degradados por pseudocolinesterase plasmática, e um de seus metabólitos é o ácido para-aminobenzoico — a molécula responsável pelo potencial alergênico do grupo.
É por causa desse metabólito que a reação cruzada existe dentro do grupo éster e não atravessa para o grupo amida. A informação vira conduta na consulta em que o doente diz que é alérgico a anestésico. A alergia verdadeira mediada por imunoglobulina E é rara, estimada em menos de um por cento, e a maior parte do que se relata como alergia foi reação vasovagal, taquicardia do vasoconstritor ou ansiedade. Ainda assim, diante de história convincente com um anestésico do grupo amida, existe saída dentro da própria farmácia: usar um do grupo éster, cuja reação cruzada com amidas é baixa.
A reação tardia também existe e tem outra cara. A dermatite de contato alérgica aparece um a dois dias depois da exposição, com eritema, edema, descamação, bolhas e prurido, e o alérgeno mais frequente nos testes de contato é a benzocaína, seguida pela lidocaína. Não é emergência, mas muda a receita do doente para sempre — e é uma das poucas situações em que se justifica confirmar formalmente antes de rotular.
A reação imediata verdadeira, por sua vez, não se distingue de qualquer outra anafilaxia: começa nos primeiros trinta minutos, envolve dois ou mais sistemas ou compromete respiração e circulação, e o tratamento é adrenalina por via intramuscular. Convém guardar a ironia útil desse quadro, porque ela aparece em cena: a mesma amina que assusta na seringa do anestésico é a que salva quando a reação é anafilática. O que muda é a via, a dose e o motivo pelo qual ela está sendo dada.
O teto de dose não está no frasco: está no peso e na companhia
O número que a maioria decora é o da lidocaína isolada, e ele vem da tabela da revisão brasileira de segurança dos anestésicos locais: quatro vírgula cinco miligramas por quilograma, com teto absoluto entre trezentos e trezentos e cinquenta miligramas no adulto. Acrescentando epinefrina à mesma solução, o mesmo documento sobe o limite para sete miligramas por quilograma, com teto absoluto entre trezentos e quinhentos miligramas. É o mesmo fármaco, no mesmo doente, com dois tetos distintos — e a diferença não está na droga, está no que a acompanha.
Os outros anestésicos têm cada um a sua régua, e ela não se deduz da lidocaína. A bupivacaína, que dura mais e é a mais cardiotóxica do grupo, tem teto de dois miligramas por quilograma, com cento e setenta e cinco miligramas em dose única e quatrocentos miligramas no total do dia sem vasoconstritor, subindo a duzentos e vinte e cinco miligramas com epinefrina. A ropivacaína fica em dois vírgula nove miligramas por quilograma, com teto de duzentos miligramas. A prilocaína permite mais em miligramas, mas traz uma trava que nenhuma das outras tem, e ela reaparece adiante.
Repare no formato de cada regra, porque ele é a fonte de metade dos erros: há sempre um limite por peso e um limite absoluto, e vale o menor dos dois. No adulto grande, quem trava é o número absoluto. No adulto pequeno, no idoso debilitado e na criança, quem trava é o peso — e é exatamente aí que o hábito de contar frascos, em vez de calcular miligramas, deixa de proteger.
A bula reforça esse desenho de outra maneira. Ela fixa a mesma dose máxima com vasoconstritor que os periódicos, e a converte em um limite de unidades prontas para uso, o que é cômodo e perigoso ao mesmo tempo: cômodo porque dispensa conta na hora, perigoso porque o limite de unidades foi calculado para um adulto de porte médio e continua o mesmo diante de um doente que pesa bem menos. Quem usa o limite de unidades num doente pequeno está usando um teto que não é dele.
E o mesmo teto se multiplica quando a técnica muda
A revisão que fixa sete miligramas por quilograma para a infiltração com vasoconstritor registra, poucos parágrafos adiante, que a técnica tumescente permite trinta e cinco miligramas por quilograma de lidocaína na lipoaspiração. O artigo de ortopedia repete os dois números lado a lado, sem tentar conciliá-los. É um fator de cinco para a mesma molécula, no mesmo doente, dentro do mesmo texto.
A conciliação existe, e é o conceito que vale a pena levar embora. O que intoxica não é a quantidade injetada no tecido: é a concentração plasmática que essa quantidade produz. Tudo o que atrasa a chegada da droga ao sangue derruba o pico e permite uma massa total maior com o mesmo risco. A técnica tumescente reúne todos esses atrasos ao mesmo tempo — solução muito diluída, grande volume distribuído no plano subcutâneo, vasoconstritor associado e injeção lenta —, e é por isso que ela pode carregar a massa que carrega.
A leitura inversa vale igualmente, e é a que salva doente. Tudo o que acelera a absorção derruba o teto real, mesmo que o número escrito na tabela continue o mesmo. Tecido muito vascularizado, mucosa, área inflamada e hiperêmica, injeção rápida e, sobretudo, injeção intravascular inadvertida encurtam o caminho até o sangue. É por isso que a aspiração antes de cada injeção suplementar não é ritual: ela é a única manobra que separa a dose calculada da dose que entra direto na circulação.
Daí decorre a regra prática que substitui a decoreba dos números. Antes de perguntar quantos mililitros cabem, pergunte por onde a droga vai sair dali. Uma infiltração dérmica pura, num plano pouco vascularizado, com solução diluída e vasoconstritor, comporta muito mais do que a mesma massa injetada depressa num leito hiperemiado. O teto pertence à técnica antes de pertencer ao fármaco: quem escolhe a diluição, o plano e a velocidade da injeção já decidiu, antes de encher a seringa, quanto vai poder injetar.
O vasoconstritor faz quatro coisas ao mesmo tempo
A epinefrina associada ao anestésico local não é um acessório de conforto. Ela produz quatro efeitos simultâneos, e cada um deles resolve um problema diferente do gesto cirúrgico. Primeiro, retarda a reabsorção sistêmica da droga, o que é a razão farmacológica de o teto por quilograma subir. Segundo, e em consequência, reduz o pico plasmático, que é o que de fato importa para a toxicidade. Terceiro, prolonga a duração do efeito anestésico, em cerca de duzentos por cento no caso da lidocaína. Quarto, promove hemostasia no campo, o que muda a qualidade da operação e, na mão, chega a dispensar o torniquete.
As concentrações usadas na prática vão de um para cinquenta mil a um para duzentos mil, e as duas mais empregadas são a de um para cem mil e a de um para duzentos mil. Entre essas duas, o efeito vasoconstritor é semelhante — a diluição maior não compra menos hemostasia. O ponto tem consequência direta quando o volume necessário é grande: pode-se diluir mais sem perder o campo seco, e a diluição é justamente o que mantém a massa total dentro do teto.
No Brasil, a pré-mistura disponível é lidocaína a dois por cento com adrenalina a um para duzentos mil, e o serviço público padroniza também a de dois por cento com um para oitenta mil e a de um por cento com um para duzentos mil. Saber qual frasco a unidade tem deixa de ser detalhe logístico quando se percebe que a concentração do anestésico, e não a do vasoconstritor, é o que consome o teto de miligramas.
Há também o que o vasoconstritor cobra em cautela, e a lista é curta e específica: doente em uso de betabloqueador, cardiopatia, doença vascular periférica, hipertensão grave, feocromocitoma e hipertireoidismo. Fora dessas situações, a associação é considerada segura mesmo em cardiopatia estável, quando usada em pequenas doses. A cautela é do doente, não do território — e essa distinção é a chave da divergência que vem a seguir.
De onde veio a proibição de injetar adrenalina no dedo
A frase que todos aprendemos é categórica: nada de vasoconstritor em dedo, nariz, orelha e pênis, sob pena de necrose. O artigo de revisão da sociedade brasileira de ortopedia reconstrói a origem dessa frase e a chama, com todas as letras, de mito. Ela nasceu entre as décadas de vinte e quarenta do século passado, na era da procaína, o anestésico em uso até o fim dos anos quarenta, quando a lidocaína o substituiu.
O mecanismo do dano está descrito e não envolve a amina: a solução de procaína saía de fábrica com pH em torno de três e meio e, armazenada por muito tempo, acidificava até chegar a pH de um. Era essa acidez que necrosava o dedo. O texto registra que a agência reguladora norte-americana chegou a encontrar lotes de procaína com pH de um destinados a injeção em seres humanos, e publicou o achado. A associação entre a vasoconstrição e a perda do dedo foi, portanto, uma correlação com o veículo, não com o princípio ativo — e sobreviveu ao anestésico que a causou.
A medição posterior aponta na direção oposta. O artigo afirma que não há casos de necrose relatados nem quando adrenalina em concentração de um para mil, isto é, a apresentação pura da ampola de emergência, foi injetada acidentalmente em dedo. E acrescenta uma comparação que reposiciona o risco: foram relatadas mais lesões digitais por torniquete usado indevidamente do que por lidocaína com adrenalina. Existe ainda um reversor conhecido desde o fim dos anos cinquenta, a fentolamina, que desfaz de modo confiável a vasoconstrição — e cujo uso, diz o mesmo texto, é raramente necessário na prática.
A revisão dermatológica brasileira chega ao mesmo lugar por outro caminho e é explícita: a adição de epinefrina se comprovou segura em locais de vascularização terminal, nomeando dáctilos, mãos, pés e região genital. São duas sociedades médicas diferentes, em periódicos diferentes, escrevendo a mesma coisa. Diante de um dedo bem perfundido, portanto, quem injeta decide pela perfusão que examinou, e não pela frase que herdou.
A mesma bula proíbe numa seção e autoriza com cautela na seguinte
Falta o documento que chega junto com o frasco, e ele não acompanhou o movimento. No item de contraindicações, a bula manda evitar o uso do vasoconstritor nas áreas do corpo supridas por artérias finais ou com comprometimento do suprimento sanguíneo, e nomeia dedos, nariz, ouvido externo e pênis. A redação é a mesma na apresentação em carpule e na reprodução da bula profissional da solução injetável.
Algumas linhas adiante, no item de precauções, o mesmo documento escreve outra coisa: soluções de anestésico local contendo vasoconstritor devem ser usadas com cautela, em quantidades limitadas, nessas mesmas áreas supridas por artérias finais. O território que a seção de contraindicações manda evitar reaparece na seção de precauções como território de uso cuidadoso. Não são duas bulas em desacordo: é uma só, dizendo as duas coisas.
A contradição não é retórica, porque as duas seções têm força diferente. Contraindicação é fechamento; precaução é condição. Enquanto o texto não se decide, quem injeta é que decide — e a decisão não se toma pelo título da seção, e sim pelo vaso que está diante da agulha. O que a mesma bula deixa claro, em ambas as seções, é qual é o doente de risco: quem tem doença vascular periférica ou doença vascular hipertensiva pode ter resposta vasoconstritora exagerada, com lesão isquêmica e necrose.
A síntese que sobrevive aos três documentos é essa. Em dedo, orelha, nariz e pênis de doente com perfusão normal, a vasoconstrição usada em concentração habitual tem respaldo de duas sociedades brasileiras e um reversor disponível. Em extremidade já isquêmica, em doença vascular periférica estabelecida, em vasoespasmo conhecido, a resposta exagerada está descrita na própria bula — e é ali que a solução sem vasoconstritor deixa de ser tradição e passa a ser indicação. Registrar no prontuário a perfusão avaliada antes da injeção converte uma escolha discutível em conduta defensável.
O que o vasoconstritor cobra na hora de entrar
Todo o benefício descrito até aqui tem um preço, e ele foi medido no Brasil. Um estudo experimental duplo-cego com dez voluntários adultos comparou sete soluções cruzadas no mesmo antebraço: lidocaína a meio por cento, a um por cento e a dois por cento, com e sem epinefrina, e soro fisiológico como controle. Cada voluntário recebeu todas as soluções, o que elimina a variação entre pessoas.
O resultado tem duas metades que apontam para lados opostos. A epinefrina aumentou a dor da infiltração — média de cinco vírgula oito contra cinco vírgula zero na escala visual, com diferença estatisticamente significativa. E a epinefrina prolongou a anestesia: aos sessenta minutos, a frequência de sensibilidade dolorosa foi de trinta por cento nas soluções com o vasoconstritor contra setenta por cento nas soluções sem ele, e a única solução que manteve anestesia completa durante todo o experimento foi a de lidocaína a dois por cento com epinefrina.
A segunda metade do achado é a que muda o hábito brasileiro. Concentrações abaixo de dois por cento doeram menos à infiltração sem prejuízo anestésico nos primeiros trinta minutos, o que confirma, em pele humana, o mesmo princípio que sustenta a técnica tumescente. Para o gesto curto — uma biópsia, a exérese de uma lesão pequena, a infiltração de uma cicatriz —, a solução mais concentrada não entrega nada além de dor na entrada e miligramas gastos do teto.
Os próprios autores registram os limites do que mediram: volume pequeno, uma só topografia, modelo experimental sem a ansiedade que acompanha a cirurgia. Nada disso desfaz o sentido da conduta, que é somar as medidas conhecidas para reduzir a dor de entrada em vez de escolher entre elas: diluir a lidocaína, tamponar a solução, não usá-la gelada, agulha fina, injeção lenta e reentrada pela área já anestesiada. O vasoconstritor pode continuar, e o preço que ele cobra é o que essas medidas pagam.
A conta que decide à beira do leito
Nenhum dos tetos serve enquanto a solução estiver descrita em porcentagem, porque teto é massa e porcentagem é concentração. A conversão é uma só e não muda: porcentagem multiplicada por dez dá miligramas por mililitro. Uma solução a um por cento tem dez miligramas em cada mililitro; a dois por cento, vinte. Feita essa passagem, o resto é multiplicação, e o cálculo cabe em dois passos: quantos miligramas este doente pode receber, e quantos mililitros contêm essa massa.
O exemplo que expõe o erro é o do doente pequeno. Um adulto de cinquenta quilogramas, recebendo lidocaína com vasoconstritor, tem teto de sete miligramas por quilograma, o que dá trezentos e cinquenta miligramas. Em solução a dois por cento, isso corresponde a pouco menos de dezoito mililitros. Sem vasoconstritor, o teto cai para quatro vírgula cinco miligramas por quilograma, ou duzentos e vinte e cinco miligramas, e o volume disponível encolhe para pouco mais de onze mililitros. Uma única seringa de vinte mililitros a dois por cento já ultrapassa os dois tetos desse doente.
O mesmo cálculo aplicado às unidades prontas para uso mostra por que o limite de unidades da bula não substitui a conta. O limite escrito no documento equivale à dose por quilograma de um adulto de porte médio; num doente de cinquenta quilogramas, o número de unidades que cabe é sensivelmente menor, e ninguém o avisa disso na hora. A trava por peso protege o doente pequeno; a trava por unidades protege o doente médio.
Duas correções finais fecham a conta. A primeira é somar tudo o que foi injetado, inclusive o que o colega infiltrou antes e o que se usou para o bloqueio de campo — a dose é do doente, não do procedimento. A segunda é lembrar que doses repetidas elevam o nível plasmático a cada nova aplicação, porque a droga e seus metabólitos se acumulam devagar. Reinjetar uma hora depois não recomeça a contagem do zero, e o segundo tempo de uma operação longa é onde o teto costuma ser ultrapassado sem que ninguém tenha ultrapassado nada de uma vez só.
A toxicidade avisa pelo cérebro, e os documentos não avisam igual
A toxicidade sistêmica do anestésico local é o evento adverso mais grave desta prática e é raro, porque a dose usada na maior parte dos procedimentos fica muito abaixo do teto. Quando acontece, tem duas formas de instalação: abrupta, por injeção inadvertida em vaso, ou lenta, por dose excessiva ou depuração reduzida. A ordem dos sistemas atingidos é fixa e é o que dá tempo de agir — o sistema nervoso central avisa antes de o coração falhar.
É aqui que os dois documentos principais descrevem o mesmo evento com palavras diferentes, e a diferença tem consequência prática. A revisão dermatológica lista como primeiros sinais a parestesia perioral e facial, a fala lentificada, o gosto metálico, a diplopia, as alterações auditivas e as alucinações, com hipertensão e taquicardia associadas. A bula lista inquietação, ansiedade, tontura, visão borrada, tremores, depressão e sonolência. Quem vigia apenas uma das listas pode não reconhecer o primeiro sinal da outra — e ambas descrevem o mesmo começo.
A progressão é a mesma nos dois: da excitação para a depressão do sistema nervoso, culminando em depressão respiratória, e só então os efeitos cardiovasculares, com depressão do miocárdio, prolongamento da condução, bradicardia, hipotensão e falência cardíaca. A revisão associa esses dois patamares a concentrações séricas de quinze e de vinte microgramas por mililitro, respectivamente. O primeiro gesto, em qualquer suspeita, é o mesmo e não depende de exame: suspender a injeção e ofertar oxigênio ao primeiro sinal de mudança.
O tratamento é o segundo ponto em que os documentos se afastam. A revisão da sociedade de dermatologia nomeia a emulsão lipídica a vinte por cento como tratamento específico da falência cardíaca por anestésico local. A bula, no item de superdose, prescreve via aérea, oxigênio, benzodiazepínico ou barbitúrico de ação ultracurta para as convulsões, fluidos, vasopressor e ressuscitação cardiopulmonar — e não menciona a emulsão lipídica. Quem só leu o documento que acompanha o frasco não conhece o antídoto. A própria revisão mede o tamanho desse buraco ao citar um inquérito em que pouco mais de um quinto dos participantes acertou esse tratamento. Saber que ele existe, e onde ele fica guardado no serviço, é parte de indicar a anestesia.
Quem não recebe o mesmo teto
Alguns doentes têm régua própria, e a bula é explícita ao dizer que idosos, debilitados, doentes agudos e crianças devem receber doses reduzidas conforme idade e condição física. A criança é o caso mais sensível, porque o cálculo por quilograma e o teto absoluto convergem para números pequenos, e porque o anestésico tópico também conta: a área máxima de aplicação dos cremes é limitada por faixa de peso, e a superfície tratada é o que determina a absorção.
A prilocaína carrega uma trava exclusiva e é a origem de um acidente evitável. Acima de oito miligramas por quilograma, o metabólito ortotoluidina produz metemoglobinemia, e o risco é particularmente alto no lactente pequeno, cujo sistema de redução da metemoglobina ainda está imaturo nos primeiros meses. Como a prilocaína entra na composição de um dos cremes anestésicos mais usados em criança, o cuidado se transfere da seringa para o tubo: área limitada, tempo limitado, sem oclusão além do prescrito. Cianose que não melhora com oxigênio depois de anestésico tópico em lactente é metemoglobinemia até prova em contrário.
No hepatopata, a depuração das amidas cai e as concentrações plasmáticas tóxicas chegam mais cedo; no cardiopata com função comprometida, a capacidade de compensar o prolongamento da condução atrioventricular é menor, e a bupivacaína, que é a mais cardiotóxica do grupo, é a que menos convém ali. Na gestante, a lidocaína é considerada de risco menor e a epinefrina de risco maior, com a recomendação de adiar o uso do vasoconstritor para depois do parto sempre que possível — sem que isso proíba o vasoconstritor quando o procedimento não pode esperar.
Duas frases fecham o assunto porque são as que mais mudam conduta. A primeira é da bula e vale para todo doente: a menor dose que resultar em anestesia efetiva é a que se deve usar. A segunda é da lista de regras do artigo de ortopedia e diz quase o contrário: anestésico local a mais é melhor do que anestésico local insuficiente. As duas convivem se a leitura for correta — a segunda fala de não subanestesiar o campo; a primeira, de não exceder a massa total. Quem dilui a solução obedece às duas ao mesmo tempo — e é por isso que diluir, em vez de escolher entre as frases, resolve.
Três tetos para a mesma lidocaína — e o que muda entre eles
Os cartões abaixo estão desenhados sobre a mesma linha de base para que a comparação seja imediata: a coluna cheia é o teto de que o cartão trata, e as vazias são os outros dois, na mesma escala. O que separa as três alturas não é a molécula, é a velocidade com que ela chega ao sangue.
- 1Converta antes de decidir: porcentagem × 10 = mg/mL. Depois multiplique o peso pelo teto em mg/kg e compare com o teto absoluto — vale o menor dos dois.
- 2Some tudo o que já entrou neste doente hoje, inclusive o que outra pessoa infiltrou. A dose é do doente, não do procedimento.
- 3Escolha a concentração pela duração do gesto, não pelo tamanho da lesão: abaixo de 2% dói menos à entrada e não perde eficácia nos primeiros 30 minutos.
- 4Avalie e registre a perfusão da extremidade antes de decidir sobre o vasoconstritor. Perfusão normal: a associação tem respaldo de duas sociedades brasileiras. Isquemia, doença vascular periférica ou vasoespasmo: solução sem vasoconstritor.
- 5Aspire antes de cada injeção suplementar e injete devagar — é o que separa a dose calculada da dose que entra direto no vaso.
- 6Ao primeiro sinal neurológico, pare a injeção e ofereça oxigênio. Saiba onde o serviço guarda a emulsão lipídica a 20% antes de precisar dela.
Sem vasoconstritor
Lidocaína isolada, infiltração comum: 4,5 mg/kg, com teto absoluto de 300 a 350 mg no adulto. É o menor dos três porque nada atrasa a absorção. Em solução a 2%, um adulto de 50 kg cabe em pouco mais de 11 mL.
Com vasoconstritor
Lidocaína com epinefrina, infiltração comum: 7 mg/kg, com teto absoluto de 300 a 500 mg. A bula fixa o mesmo 7 mg/kg e o converte em limite de carpules — número calculado para adulto de porte médio, que deixa de proteger o doente pequeno.
Tumescente
Técnica tumescente: 35 mg/kg citados pela mesma revisão que fixa os 7 mg/kg acima. Solução muito diluída, grande volume no subcutâneo, vasoconstritor e injeção lenta — quatro atrasos somados que derrubam o pico plasmático.
| Anestésico | Sem vasoconstritor | Com vasoconstritor | Trava própria |
|---|---|---|---|
| Lidocaína | 4,5 mg/kg (máx. 300-350 mg) | 7 mg/kg (máx. 300-500 mg) | Padrão de comparação; 1% = 10 mg/mL, 2% = 20 mg/mL |
| Bupivacaína | 2 mg/kg — 175 mg em dose única, 400 mg em 24 h | 225 mg | A mais cardiotóxica do grupo; cautela com betabloqueador e digoxina |
| Ropivacaína | 2,9 mg/kg (máx. 200 mg) | Não estabelecido na tabela da fonte | Tem ação vasoconstritora própria |
| Prilocaína | 5,7 a 8,5 mg/kg (máx. 400 mg) | 600 mg | Metemoglobinemia acima de 8 mg/kg (ortotoluidina); risco maior no lactente |
| Mepivacaína | 300 mg | 500 mg | Criança: 4-6 mg/kg, máx. 270 mg, sem vasoconstritor |
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Contraindicação: evitar nessas regiões
Deve-se evitar o uso do vasoconstritor em anestesia nas áreas do corpo supridas por artérias finais ou com comprometimento do suprimento sanguíneo, como dedos, nariz, ouvido externo, pênis.
Bula do vasoconstritor associado à lidocaína, item de contraindicações (redação encontrada tanto no PDF do fabricante quanto na reprodução da bula profissional).
Precaução: usar com cautela nas mesmas regiões
Anestésicos locais com vasoconstritor devem ser usados com cautela, e em quantidades limitadas, nas áreas do corpo supridas por artérias finais ou com comprometimento do suprimento sanguíneo; doentes com doença vascular periférica e doença vascular hipertensiva podem ter resposta vasoconstritora exagerada, podendo resultar em lesão isquêmica e necrose.
O MESMO documento, item de precauções, poucas linhas adiante.
Segurança comprovada em vascularização terminal
A adição de epinefrina aos anestésicos locais também se comprovou segura em locais de vascularização terminal, como dáctilos, mãos, pés e região genital.
Anais Brasileiros de Dermatologia, revisão de segurança dos anestésicos locais, 2020.
A proibição veio do veículo ácido, não do vasoconstritor
O mito nasceu entre 1920 e 1945, do uso de procaína cuja solução acidificava até pH 1, e era essa acidez, não a epinefrina, que necrosava o dedo; não há casos de necrose relatados mesmo com adrenalina 1:1.000 injetada acidentalmente em dedo, e mais lesões digitais foram relatadas com torniquete usado indevidamente do que com lidocaína com adrenalina.
Revista Brasileira de Ortopedia, revisão sobre anestésico local com adrenalina na cirurgia da mão, 2017.
Na prova
As duas posições não descrevem doentes diferentes: descrevem o mesmo território em documentos com finalidades diferentes, e uma delas se contradiz internamente. O que identifica o recorte é o vocabulário do enunciado. Cenário de bloqueio digital, cirurgia da mão, campo exangue sem torniquete ou menção explícita à técnica de paciente acordado opera na régua das sociedades. Enunciado que cite a bula, o texto registrado, responsabilidade ou uso fora do previsto em rótulo opera na régua regulatória. E quando o enunciado descreve doença vascular periférica, extremidade fria, vasoespasmo ou isquemia estabelecida, os três documentos concordam — ali a solução é sem vasoconstritor, e a divergência desaparece.
Menor volume e menor dose eficazes
O menor volume de solução que resulta em anestesia eficaz deve ser administrado, e deve haver tempo entre as injeções para observar se o doente manifesta alguma reação adversa; a menor dose que resultar em anestesia efetiva deverá ser usada para evitar altos níveis plasmáticos e graves reações adversas.
Bula, item de posologia e item de advertências.
Não subanestesiar o campo
Anestésico local a mais é melhor do que anestésico local insuficiente.
Revista Brasileira de Ortopedia, 2017 — décima das dez regras de injeção listadas no artigo.
Na prova
As duas frases governam grandezas diferentes e só colidem quando se lê uma delas como regra de volume. A régua da bula é de massa total e aparece em enunciado que fala de teto, peso, dose máxima, doente pequeno, idoso ou hepatopata. A régua do artigo de ortopedia é de cobertura do campo e aparece em enunciado que descreve anestesia insuficiente, doente que sente dor durante o procedimento ou necessidade de campo exangue sem torniquete. Diluir a solução é a conduta que satisfaz as duas ao mesmo tempo, e é o que se espera quando o enunciado traz volume grande com teto apertado.
Sinais de excitação e distúrbios sensoriais
Inicialmente o doente apresenta sinais de ativação do sistema nervoso central, de forma progressiva: parestesia perioral, parestesia facial, lentificação da fala, gosto metálico, diplopia, alterações auditivas e alucinações, com hipertensão arterial e taquicardia associadas.
Anais Brasileiros de Dermatologia, 2020.
Inquietação, tontura e sonolência
Agitação, ansiedade, zumbido, vertigem, visão nebulosa, tremores, depressão ou sonolência podem representar os primeiros sinais de toxicidade do sistema nervoso central; se sinais de toxicidade sistêmica aguda aparecerem, a injeção do anestésico local deve ser interrompida imediatamente.
Bula, item de advertências e item de superdose.
Na prova
As duas listas descrevem o mesmo momento e não se excluem; o que muda é qual delas o serviço memorizou. Enunciado que traz gosto metálico, parestesia perioral, zumbido, diplopia ou fala arrastada está no vocabulário da revisão. Enunciado que traz inquietação, ansiedade, tontura, visão borrada, tremor ou sonolência logo após a infiltração está no vocabulário da bula. Em ambos, o que se cobra é a mesma conduta imediata: parar a injeção e ofertar oxigênio antes de qualquer outra medida.
Emulsão lipídica a 20% como tratamento específico
O tratamento específico em casos de falência cardíaca é feito com a terapia de emulsão lipídica a 20%; o mesmo texto registra que, num inquérito, o tratamento da toxicidade sistêmica com emulsão lipídica foi corretamente acertado por 21,7% dos participantes, índice considerado baixo pelos autores.
Anais Brasileiros de Dermatologia, 2020.
Suporte, anticonvulsivante e ressuscitação, sem antídoto
Manter via aérea, oxigênio sob pressão positiva; se as convulsões persistirem apesar do suporte respiratório, diazepam 0,1 mg/kg ou tiopental sódico 1-3 mg/kg por via intravenosa; fluidos e vasopressor para a depressão circulatória; medidas padrão de ressuscitação cardiopulmonar em caso de parada. Não há menção a emulsão lipídica.
Bula, item de superdose (PDF do fabricante e reprodução da bula profissional).
Na prova
Não é divergência de opinião clínica: é um documento que traz o antídoto e outro que não o menciona. Enunciado ambientado em serviço com protocolo, ou que ofereça emulsão lipídica entre as condutas, opera na régua da revisão. Enunciado que se limite ao que está escrito no rótulo do medicamento encontra apenas suporte, anticonvulsivante e ressuscitação. Como as duas condutas não se anulam — o suporte é o mesmo nos dois textos —, o que separa é a presença ou a ausência da emulsão lipídica, e ela é o passo que só um dos documentos conhece.
Caso resolvido
- Passo 1
- Estabelecer o teto antes de escolher a solução, porque é ele que limita o volume. Com vasoconstritor, 7 mg/kg em 58 kg dá 406 mg; sem vasoconstritor, 4,5 mg/kg dá 261 mg. Em solução a 2% (20 mg/mL), isso corresponde a cerca de 20 mL com vasoconstritor e a cerca de 13 mL sem ele. O teto absoluto (300-500 mg com epinefrina; 300-350 mg sem) não trava antes do peso neste doente.
- Passo 2
- Separar a contraindicação real da herança. O relato de 'não pode tomar com vaso' não descreve reação alérgica nem evento cardiovascular: descreve a orientação clássica sobre extremidade. A perfusão está documentada — mão quente, enchimento capilar de 2 segundos, pulsos cheios, Allen com reperfusão pronta —, não há doença vascular periférica nem vasoespasmo, e a hipertensão está tratada. Duas sociedades brasileiras publicam a segurança da associação em vascularização terminal, e a própria bula localiza a cautela no doente com doença vascular, não no território.
- Passo 3
- Escolher a concentração pela duração do gesto e pelo volume necessário, e não pelo que estiver aberto na bandeja. São dois campos (dorso da mão e prega interdigital), o que exige volume e não exige potência: diluir a solução a 2% com soro fisiológico até 1% dobra o volume disponível dentro do mesmo teto de miligramas, dói menos à infiltração e não perde eficácia nos primeiros 30 minutos.
- Passo 4
- Somar as medidas que reduzem a dor de entrada, em vez de escolher entre elas, e explicar ao doente o que ele vai sentir: agitação e tremor passageiros pela adrenalina, e a percepção de pressão sem ardência durante o procedimento.
Agora feche você
- Passo 1
- Fazer a conta do que já entrou e comparar com o teto desta doente, lembrando que a dose é do doente e não do procedimento — soma-se tudo o que foi injetado hoje, por quem quer que tenha injetado.
- Passo 2
- Interpretar os dois sintomas que a doente relatou espontaneamente, dizendo a que sistema pertencem e em que ponto da sequência de toxicidade eles ficam.
- Passo 3
- Explicar por que a segunda infiltração, feita sobre o abscesso, não anestesiou — e dizer qual seria a manobra correta para anestesiar aquela área.
- Passo 4
- Definir a conduta imediata e o que precisa estar disponível na sala antes de qualquer decisão sobre concluir ou adiar o procedimento.
Onde a banca derruba
- 1Contar frascos em vez de calcular miligramas Atrai porque o frasco é o que está na mão e a conta parece dispensável em procedimento pequeno. O teto é sempre duplo — um valor por quilograma e um valor absoluto — e vale o menor dos dois. No adulto de porte médio quem trava é o número absoluto, e por isso o hábito funciona; no doente de cinquenta quilogramas, no idoso debilitado e na criança, quem trava é o peso, e o hábito deixa de proteger exatamente em quem tem menos margem. A conversão que resolve cabe numa linha: porcentagem multiplicada por dez dá miligramas por mililitro.
- 2Levar o teto da técnica tumescente para a infiltração comum Atrai porque o número maior está publicado na mesma revisão e no mesmo artigo que o número menor. O teto elevado da tumescente depende de quatro condições somadas: solução muito diluída, grande volume distribuído no subcutâneo, vasoconstritor associado e injeção lenta. Retire qualquer uma delas e a absorção acelera. Injetar solução concentrada, depressa, em tecido hiperemiado, confiando no número da lipoaspiração, é usar um teto cujas condições não estão presentes.
- 3Insistir com mais volume dentro do abscesso quando a anestesia não pega Atrai porque a falha parece de dose. O tecido inflamado é ácido, o equilíbrio da molécula se desloca para a forma que não atravessa a membrana e a droga não chega ao canal de sódio. Mais volume no mesmo lugar aumenta a massa total, aproxima o teto e não melhora a anestesia. A saída é anestesiar fora da área inflamada — bloqueio do nervo proximal ou bloqueio de campo em tecido são.
- 4Recusar o vasoconstritor no dedo de doente com perfusão normal Atrai porque a proibição foi ensinada como absoluta e porque parece a escolha prudente. Duas sociedades médicas brasileiras publicaram o contrário, e uma delas rastreia a origem da regra até a acidez da procaína, anestésico fora de uso desde o fim dos anos quarenta. O custo de recusar não é nulo: perde-se hemostasia, perde-se duração e, na mão, entra o torniquete — a mesma fonte registra que o torniquete usado indevidamente causou mais lesões digitais do que a lidocaína com adrenalina. A cautela permanece onde a bula a localiza: doença vascular periférica, doença vascular hipertensiva, extremidade já isquêmica.
- 5Tratar a queixa de pressão durante o procedimento como falha de anestesia Atrai porque o doente fala enquanto se opera e a reação instintiva é injetar mais. As fibras de dor são bloqueadas antes das fibras de pressão e propriocepção, de modo que sentir puxar e movimentar é o esperado num campo bem anestesiado. Injetar mais por causa disso gasta teto sem ganhar nada. O que resolve é ter avisado antes: o que não pode existir é ardência ou dor em queimação.
- 6Chamar de alergia a taquicardia que veio depois da injeção Atrai porque o doente relata mal-estar logo após a picada e o rótulo de alergia parece seguro. Alergia verdadeira mediada por imunoglobulina E é rara, estimada em menos de um por cento; agitação, tremor e taquicardia depois de solução com vasoconstritor são efeito da amina, e tontura com sudorese e bradicardia é reação vasovagal. Rotular errado retira do doente, para o resto da vida, a droga mais estudada da classe. Quando a história for mesmo convincente para um anestésico do grupo amida, existe saída dentro da farmácia: um do grupo éster, cuja reação cruzada com amidas é baixa.
- 7Reinjetar uma hora depois como se a contagem recomeçasse Atrai porque o efeito passou e parece que a droga também. Doses repetidas elevam o nível plasmático a cada aplicação, porque a droga e seus metabólitos se acumulam devagar. Numa operação longa, ou quando outra pessoa já infiltrou antes, é a soma do dia que conta contra o teto — e é no segundo tempo que ele costuma ser ultrapassado sem que nenhuma dose isolada tenha sido excessiva.
- 8Esquecer que o creme anestésico também tem teto Atrai porque o produto é tópico, vendido sem receita em algumas apresentações e usado em criança justamente para evitar a agulha. A absorção depende da área tratada, do tempo de aplicação e da oclusão, e as recomendações limitam área e tempo por faixa de peso. Quando a formulação contém prilocaína, soma-se o risco de metemoglobinemia pelo metabólito ortotoluidina, maior no lactente pequeno: cianose que não melhora com oxigênio depois de anestésico tópico é metemoglobinemia até prova em contrário.
O anestésico local existe em equilíbrio entre uma forma lipossolúvel, que atravessa a membrana nervosa, e uma hidrossolúvel, que não atravessa; a proporção depende do pKa da droga e do pH do tecido. O ambiente ácido do tecido inflamado favorece a forma que não penetra, e a mesma dose que anestesiaria pele sadia falha ali. Insistir com mais volume no centro da lesão aumenta a massa total, aproxima o teto de dose e não melhora a anestesia — a saída é anestesiar fora da área inflamada, por bloqueio do nervo proximal ou bloqueio de campo em tecido são. A vasodilatação inflamatória de fato acelera a absorção, mas isso reduz o teto real e não é o que impede a droga de agir; e mielinização maior torna a fibra mais resistente, não mais sensível, ao bloqueio.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Ao preparar a anestesia de um campo extenso em dorso para exérese de múltiplas lesões, o cirurgião opta por diluir a lidocaína a 2% com soro fisiológico até 1%, mantendo a adrenalina, e injetar lentamente no plano subcutâneo. Qual afirmativa explica corretamente o efeito dessa escolha sobre a segurança?
O teto é de massa, não de volume: como a solução a 1% contém 10 mg/mL e a de 2% contém 20 mg/mL, diluir dobra o volume disponível dentro do mesmo limite de miligramas. Isso não muda o valor do teto por quilograma — o número da técnica tumescente depende de quatro condições somadas (solução muito diluída, grande volume no subcutâneo, vasoconstritor e injeção lenta) e não se transfere por diluição isolada. Um estudo experimental brasileiro mostrou ainda que concentrações abaixo de 2% doem menos à infiltração sem prejuízo anestésico nos primeiros 30 minutos. O efeito vasoconstritor se mantém nas diluições usuais: entre 1:100.000 e 1:200.000 a vasoconstrição é semelhante, e a diluição não obriga a retirar a adrenalina.
Homem de 38 anos, hígido, sofreu ferimento cortante na polpa do terceiro dedo da mão esquerda com vidro. Ao exame, dedo quente, enchimento capilar de 2 segundos, pulsos presentes, sem alterações tróficas e sem doença vascular conhecida. O residente propõe bloqueio digital com lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000 para obter campo exangue sem torniquete. O preceptor recorda que a bula do produto lista dedos entre as áreas em que se deve evitar o vasoconstritor. Qual é a conduta mais adequada e sua justificativa?
A proibição clássica nasceu na era da procaína, cuja solução acidificava durante a estocagem até pH 1 — era a acidez, e não a amina, que necrosava o dedo. Revisões publicadas em periódicos de duas sociedades médicas brasileiras convergem: uma afirma que a adição de epinefrina se comprovou segura em locais de vascularização terminal, incluindo dáctilos, mãos, pés e região genital, e a outra registra que não há necrose relatada mesmo com adrenalina 1:1.000 injetada acidentalmente em dedo, além de mais lesões digitais atribuídas a torniquete usado indevidamente do que à lidocaína com adrenalina. A própria bula localiza a cautela no doente com doença vascular periférica ou vascular hipertensiva — ausentes aqui, com perfusão documentada. Trocar por torniquete transfere o risco para o método que a literatura mais associa a lesão digital; a bupivacaína não substitui hemostasia e é a mais cardiotóxica do grupo; e a fentolamina existe como reversor, mas seu uso é descrito como raramente necessário, não como pré-requisito.
Homem de 60 anos, 70 kg, em uso de amiodarona e com hepatopatia crônica compensada, recebeu infiltração de anestésico local para reparo de laceração em perna. Cerca de oito minutos após o término, refere gosto metálico, formigamento em volta dos lábios e visão dupla; está lúcido, PA 158x92 mmHg e FC 104 bpm. Qual é a conduta imediata?
Gosto metálico, parestesia perioral e diplopia, com hipertensão e taquicardia associadas, compõem a fase inicial de excitação do sistema nervoso central na toxicidade sistêmica por anestésico local — o sistema que avisa antes de o coração falhar. O primeiro gesto está escrito tanto na bula quanto na revisão da sociedade de dermatologia: suspender a injeção ao primeiro sinal de mudança e ofertar oxigênio, monitorizando via aérea, circulação e consciência. A emulsão lipídica a 20% é o tratamento específico descrito para a falência cardíaca por anestésico local, e não a primeira medida diante de sinais neurológicos iniciais; nenhuma conduta depende de dosagem sérica, que não está disponível em tempo útil; e o quadro descrito não é alérgico. Hepatopatia reduz a depuração das amidas e é justamente o contexto em que a toxicidade se instala com doses menores.
Mulher de 30 anos relata que 'é alérgica a anestésico': conta que, em atendimento odontológico, sentiu tremor, palpitação e mal-estar poucos segundos após a injeção, sem urticária, sem edema e sem dispneia, com recuperação espontânea em minutos. Precisa agora de sutura de laceração em face. Qual é a interpretação e a conduta mais adequadas?
Tremor, palpitação e mal-estar de início imediato e resolução espontânea em minutos, sem urticária, angioedema ou comprometimento respiratório, descrevem efeito da amina vasoconstritora ou reação vasovagal — não anafilaxia. A alergia verdadeira mediada por imunoglobulina E aos anestésicos locais é rara, estimada em menos de 1%, e envolve dois ou mais sistemas ou comprometimento respiratório e cardiovascular nos primeiros 30 minutos. Rotular o episódio como alergia retira da paciente, para o resto da vida, a classe mais estudada. A conduta razoável é manter um anestésico do grupo amida, dispensar o vasoconstritor nesta ocasião se isso tranquiliza sem prejudicar o procedimento, injetar lentamente e observar. Reação de contato tardia se manifesta um a dois dias depois, com eritema e prurido, e não corresponde ao relato.
Sobre os efeitos da associação de epinefrina ao anestésico local em cirurgia cutânea, qual conjunto de afirmações está correto?
A epinefrina associada ao anestésico local produz quatro efeitos simultâneos: retarda a reabsorção sistêmica, reduz o pico plasmático — que é o que determina a toxicidade —, prolonga a duração do efeito anestésico em cerca de 200% no caso da lidocaína, e promove hemostasia no campo, a ponto de dispensar o torniquete na cirurgia da mão. É por retardar a absorção que ela permite elevar o teto por quilograma, e não por qualquer efeito sobre o metabolismo hepático ou sobre a lipossolubilidade da molécula. A propriedade de servir como sinalizador de injeção intravascular inadvertida existe e é usada na dose-teste, mas é consequência do efeito cardiovascular da amina, não a única ação relevante.
Um serviço padroniza a conduta na toxicidade sistêmica por anestésico local e encontra, nos documentos disponíveis, duas orientações que não coincidem: a bula do produto descreve suporte de via aérea, oxigênio, benzodiazepínico ou barbitúrico de ação ultracurta para as convulsões e ressuscitação cardiopulmonar, sem mencionar antídoto; uma revisão publicada em periódico de sociedade médica indica terapia específica na falência cardíaca. Qual é a leitura correta dessa diferença?
As duas fontes descrevem o mesmo suporte inicial — parar a injeção, via aérea, oxigênio, anticonvulsivante se as crises persistirem, fluidos, vasopressor e ressuscitação. O que existe em uma e não na outra é a emulsão lipídica a 20%, nomeada pela revisão como tratamento específico da falência cardíaca por anestésico local e ausente do item de superdose da bula. Não é contradição clínica: é um documento que traz o antídoto e outro que não o menciona, e quem estudou apenas o texto que acompanha o frasco não sabe que ele existe. A mesma revisão mede o tamanho do problema ao citar inquérito em que apenas 21,7% dos participantes acertaram esse tratamento. A emulsão não substitui o suporte nem é o primeiro passo diante de sinais neurológicos iniciais, cuja conduta é interromper a injeção e ofertar oxigênio.
Em uma cirurgia de mão prolongada, o cirurgião injeta 10 mL de lidocaína a 2% com vasoconstritor no início e, cerca de 70 minutos depois, mais 10 mL da mesma solução, em paciente de 55 kg. Ao ser questionado, afirma que 'a contagem recomeça' porque o efeito da primeira dose já havia passado. Qual é o erro conceitual?
O desaparecimento do efeito local não demonstra eliminação sistêmica. Doses repetidas podem elevar a concentração plasmática por acúmulo de lidocaína e metabólitos; devem ser consideradas a dose já administrada, o intervalo, o local de injeção e as condições do paciente. Foram injetados 400 mg em cerca de 70 minutos, quantidade superior à referência de 7 mg/kg × 55 kg = 385 mg para uma dose individual com epinefrina. Não é válido tratar a segunda aplicação como exposição inicial. Também não existe um reinício automático por mudança de procedimento ou de dia: a segurança da repetição depende da farmacocinética e da técnica, além dos limites da apresentação usada.
Lactente de 2 meses será submetido a punção venosa e a mãe pergunta sobre o uso de creme anestésico em área ampla do braço e da coxa, mantido sob oclusão por várias horas, como fez com o filho mais velho. Qual é o risco específico que limita essa conduta e o sinal que o denuncia?
As formulações tópicas mais usadas em criança associam lidocaína e prilocaína, e a prilocaína gera metemoglobinemia por meio do metabólito ortotoluidina acima de cerca de 8 mg/kg. O risco é particularmente alto no lactente pequeno, cujo sistema de redução da metemoglobina ainda está imaturo nos primeiros meses de vida. A absorção do anestésico tópico depende da área tratada, do tempo de aplicação e da oclusão — por isso as recomendações limitam área e tempo por faixa de peso, e é exatamente o que a proposta da mãe extrapola. O sinal característico é cianose que não melhora com a oferta de oxigênio, porque a hemoglobina alterada não transporta o gás. O ácido para-aminobenzoico é metabólito dos anestésicos do grupo éster e responde pelo potencial alergênico daquele grupo, não deste cenário.
Paciente de 68 anos, 62 kg, com fibrilação atrial em uso de betabloqueador e doença arterial obstrutiva periférica moderada em membros inferiores, necessita de exérese de lesão cutânea no dorso do pé. Qual é a decisão mais adequada quanto ao vasoconstritor?
A liberação documentada do vasoconstritor em vascularização terminal se refere a doentes com perfusão preservada — a cautela que sobrevive nos três documentos é do doente, não do território. A própria bula localiza o risco com precisão: doentes com doença vascular periférica e com doença vascular hipertensiva podem exibir resposta vasoconstritora exagerada, podendo ocorrer lesões isquêmicas ou necrose. Doença arterial obstrutiva periférica estabelecida em membro inferior é exatamente esse cenário, e o pé é o território de menor reserva. Aumentar a concentração agrava o que se quer evitar; a fentolamina existe como reversor, mas o uso planejado dela não transforma um doente de risco em candidato; e não há razão para levar ao centro cirúrgico um procedimento cutâneo pequeno que a solução sem vasoconstritor resolve.
Mulher de 54 anos, 50 kg, hipertensa controlada, será submetida à exérese ambulatorial de lesão cutânea em antebraço sob anestesia local infiltrativa. A sala dispõe de lidocaína a 2% sem vasoconstritor e de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Considerando as doses máximas usualmente recomendadas para adultos, qual é o maior volume de lidocaína a 2% SEM vasoconstritor que pode ser administrado a essa paciente?
A conversão vem primeiro: solução a 2% contém 20 mg/mL. Sem vasoconstritor, o teto usualmente recomendado para a lidocaína no adulto é de 4,5 mg/kg, o que em 50 kg dá 225 mg; o teto absoluto (300-350 mg) não trava antes disso nesta paciente, e vale sempre o menor dos dois limites. Dividindo 225 mg por 20 mg/mL chega-se a pouco mais de 11 mL. Os volumes maiores correspondem ao cálculo feito com o teto de 7 mg/kg (que só vale COM vasoconstritor, e daria cerca de 18 mL), ao teto absoluto aplicado sem considerar o peso, ou à extrapolação do limite da técnica tumescente, cujas condições — solução muito diluída, grande volume no subcutâneo, vasoconstritor e injeção lenta — não estão presentes numa infiltração comum.
Paciente com intoxicação grave por anestésico local apresenta convulsão seguida de arritmia ventricular e colapso circulatório. Qual terapia específica deve ser instituída?
A emulsão lipídica funciona como reservatório que sequestra o anestésico lipofílico do plasma e do miocárdio, sendo o tratamento específico da toxicidade sistêmica por anestésicos locais, ao lado de reanimação com doses reduzidas de adrenalina e evitando vasopressina, bloqueadores de canal de cálcio e anestésicos locais adicionais. Não reconhecer a síndrome, que combina sintomas neurológicos e depois cardiovasculares, retarda a única terapia realmente eficaz.
Durante a instalação de peridural, a parturiente apresenta subitamente parestesia perioral, gosto metálico, agitação e, em seguida, convulsão tônico-clônica generalizada. Qual o diagnóstico e a conduta específica?
Sintomas neurológicos precoces — parestesia perioral, gosto metálico, zumbido, agitação — evoluindo para convulsão logo após a injeção de anestésico local caracterizam a intoxicação sistêmica, geralmente por injeção intravascular inadvertida. Além do suporte ventilatório e do controle da crise, o tratamento específico é a emulsão lipídica a 20%, que sequestra o anestésico do compartimento plasmático, sendo obrigatória a disponibilidade dela onde se realizam bloqueios. A eclâmpsia é o diferencial imediato em obstetrícia e é o que a maioria marca, mas o nexo temporal com a injeção e os pródromos sensoriais apontam a causa tóxica; considerar sulfato de magnésio sem reconhecer a intoxicação retarda o antídoto que salva.
Gestante de 25 anos, com 22 semanas, é atendida no bloco obstétrico para sutura de laceração após pequeno procedimento, e recebe anestésico local em volume elevado. Poucos minutos depois, apresenta parestesia perioral, gosto metálico, agitação, seguidos de convulsão tônico-clônica generalizada e arritmia com bradicardia. Ela estava previamente bem, com pressão arterial de 116x74 mmHg e sem antecedentes relevantes. A equipe interrompe a administração do fármaco e inicia o suporte, com material de emergência disponível na sala. A conduta correta inclui
A toxicidade sistêmica por anestésico local manifesta-se com sintomas neurológicos progressivos e arritmias, e o tratamento específico é a emulsão lipídica endovenosa, associada ao suporte de via aérea, ventilação e controle das convulsões, com reanimação prolongada se necessário. Benzodiazepínico isolado não reverte a toxicidade cardíaca. Administrar mais anestésico agrava o quadro. Cesariana de emergência não é a primeira medida, e a estabilização materna é o que protege o feto.
Mulher, 51 anos, internada na UTI, apresenta parada cardiorrespiratória durante bloqueio anestésico regional com anestésico local. O monitor mostra assistolia após episódio de agitação, convulsão e arritmia ventricular. As compressões foram iniciadas imediatamente, a via aérea foi assegurada e o acesso venoso está disponível. A equipe reconhece que a dose total de anestésico local administrada foi elevada para o peso da paciente. Qual conduta específica deve ser adicionada ao suporte avançado?
A toxicidade sistêmica por anestésico local cursa com sintomas neurológicos seguidos de arritmias e colapso cardiovascular, e a terapia de resgate específica é a emulsão lipídica intravenosa, que sequestra o fármaco lipossolúvel, associada ao suporte avançado convencional. Naloxona reverte opioides e não tem ação sobre anestésicos locais. Flumazenil reverte benzodiazepínicos e pode precipitar convulsões. Bicarbonato é útil em intoxicações por bloqueadores de canal de sódio como os tricíclicos, mas não é o antídoto específico desse cenário. Dantroleno é o antídoto da hipertermia maligna, condição desencadeada por anestésicos inalatórios e succinilcolina, não por anestésicos locais.
Parturiente de 30 anos recebe dose de anestésico local para bloqueio peridural. Cerca de dois minutos depois, apresenta gosto metálico, zumbido, agitação e, em seguida, crise convulsiva tônico-clônica generalizada, evoluindo com bradicardia e alargamento do complexo QRS ao monitor. PA 72x38 mmHg e SatO2 de 88%. A equipe inicia manejo de via aérea e a paciente permanece em decúbito dorsal, com deslocamento uterino manual iniciado. Qual a conduta específica correta?
A intoxicação sistêmica por anestésico local, com sintomas neurológicos seguidos de toxicidade cardiovascular, é tratada com emulsão lipídica intravenosa associada a suporte avançado de vida adaptado à gestante, incluindo deslocamento uterino e preparo para cesariana perimortem se necessário. Administrar mais anestésico local agrava a intoxicação. Usar apenas fenitoína não trata a toxicidade cardíaca e não é o antídoto da condição. Realizar cardioversão como primeira medida antes do suporte ventilatório inverte prioridades em paciente hipoxêmica com bradicardia. O bicarbonato pode ser adjuvante em situações específicas, mas não é o antídoto específico dessa intoxicação.
Homem, 62 anos, recebe bloqueio de plexo braquial com bupivacaína para cirurgia de membro superior. Cinco minutos após a injeção, apresenta gosto metálico, zumbido, agitação e, em seguida, convulsão tônico-clônica generalizada, seguida de bradicardia e hipotensão grave. Exame: PA 62x38 mmHg, FC 42 bpm, SatO2 88% em máscara. Monitor mostra alargamento do QRS com extrassístoles ventriculares frequentes. Qual a conduta específica indicada?
Pródromos neurológicos seguidos de convulsão e colapso cardiovascular com alargamento do QRS após injeção de anestésico local caracterizam toxicidade sistêmica, e o tratamento específico é a emulsão lipídica a 20% em bolus seguido de infusão, que sequestra o anestésico do tecido cardíaco, associada a suporte avançado de vida com ajustes, como doses reduzidas de adrenalina e evitar bloqueadores de canal de cálcio. O bicarbonato isolado não é o antídoto e não reverte o bloqueio dos canais de sódio de forma suficiente. A naloxona reverte opioides, classe farmacológica distinta. O flumazenil reverte benzodiazepínicos e pode inclusive precipitar convulsões. Doses altas de propofol agravam a hipotensão e a depressão miocárdica em paciente já em colapso.
Mulher, 58 anos, 60 kg, submetida a infiltração de anestésico local para exérese de lesões cutâneas múltiplas, apresenta, 10 minutos após a última infiltração, parestesia perioral, gosto metálico, zumbido e agitação, evoluindo com convulsão tônico-clônica. Exame: PA 88x50 mmHg, FC 46 bpm, monitor com alargamento do QRS. Foi utilizada lidocaína em volume elevado sem cálculo prévio da dose. Qual a conduta específica?
A conduta específica é a emulsão lipídica intravenosa a 20%, associada a suporte de via aérea, oxigenação e controle da convulsão com benzodiazepínico: o quadro é de toxicidade sistêmica por anestésico local, com pródromos neurológicos seguidos de convulsão e cardiotoxicidade, evidenciada por bradicardia e alargamento do QRS. A adrenalina em dose plena de parada é evitada nesse cenário, pois doses altas dificultam a reanimação, preferindo-se doses reduzidas quando necessária. O flumazenil reverte benzodiazepínico e não tem qualquer papel aqui. Bicarbonato oral com observação é insuficiente diante de instabilidade e alteração do QRS. A naloxona reverte opioide, não anestésico local.
Mulher, 52 anos, 70 kg, será submetida a lipoaspiração com anestesia tumescente. A equipe prepara a solução com lidocaína, adrenalina e soro fisiológico. Ela não usa medicações que interfiram no metabolismo hepático e não tem doença cardíaca ou hepática. Sobre a técnica tumescente e a dose de anestésico, assinale a alternativa correta.
A alternativa correta afirma que a adrenalina reduz o sangramento por vasoconstrição e retarda a absorção sistêmica da lidocaína, o que permite doses totais maiores que as habituais na técnica tumescente, sempre com cálculo por peso. Omitir a adrenalina elimina justamente o mecanismo de segurança e aumenta a perda sanguínea, sem que sua presença cause necrose nessa diluição. Dizer que a dose não precisa ser calculada é perigoso e contraria a prevenção da toxicidade sistêmica. O pico plasmático na técnica tumescente é tardio, ocorrendo em geral entre 8 e 14 horas, e não nos primeiros minutos. A monitorização cardiovascular permanece obrigatória durante todo o procedimento.
Na administração de volume relevante de anestésico local, qual estratégia técnica ajuda a reduzir o risco de exposição sistêmica abrupta quando viável?
O fracionamento permite reavaliar a resposta durante a administração e integra as medidas de prevenção de toxicidade. Referência: DailyMed/FDA. MARCAINE, seções 2, 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2c6f9b85-e783-4ad4-a804-a0ff1a32ec2c
A lidocaína aplicada junto a uma fibra nervosa impede a propagação do potencial de ação. Qual mecanismo celular fundamenta sua ação anestésica local?
A redução do influxo de sódio prejudica a despolarização e a condução do impulso. Referência: DailyMed/FDA. XYLOCAINE, farmacologia e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1986c302-82a0-95a9-e063-6294a90a3339
Ao planejar infiltração com lidocaína ou bupivacaína em pessoa com hepatopatia grave, qual propriedade farmacocinética exige cautela?
A disfunção hepática pode reduzir a depuração e favorecer concentrações tóxicas. Referência: DailyMed/FDA. MARCAINE, seções 2, 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2c6f9b85-e783-4ad4-a804-a0ff1a32ec2c
Em formulação de anestésico local com adrenalina, qual efeito desta última ajuda a prolongar a ação no tecido infiltrado?
A permanência local aumenta quando a remoção vascular é retardada. Referência: DailyMed/FDA. MARCAINE, seções 2, 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2c6f9b85-e783-4ad4-a804-a0ff1a32ec2c
Uma solução de lidocaína a 1% contém 1 g do fármaco em 100 mL. Para conferir a dose antes de uma infiltração, quantos miligramas há em 8 mL dessa solução?
A concentração é 10 mg/mL; 8 mL contêm 80 mg. O cálculo não substitui a verificação da dose segura para o paciente. Referência: DailyMed/FDA. XYLOCAINE, farmacologia e precauções. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1986c302-82a0-95a9-e063-6294a90a3339
Em um procedimento, considera-se utilizar dois anestésicos locais diferentes. Qual princípio deve orientar a avaliação da dose sistêmica total?
Usar fármacos diferentes não permite ignorar a contribuição de cada um para toxicidade neurológica e cardiovascular. Referência: DailyMed/FDA. MARCAINE, seções 2, 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2c6f9b85-e783-4ad4-a804-a0ff1a32ec2c
Antes de injetar anestésico local, o profissional aspira e não obtém sangue. Qual interpretação deve ser feita sobre a possibilidade de injeção intravascular?
O resultado não dispensa técnica cuidadosa, administração apropriada e monitorização. Referência: DailyMed/FDA. MARCAINE, seções 2, 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2c6f9b85-e783-4ad4-a804-a0ff1a32ec2c
Concentrações sistêmicas tóxicas de bupivacaína podem causar colapso cardiovascular. Qual alteração funcional participa desse quadro?
Toxicidade pode provocar bloqueios, arritmias ventriculares e parada cardíaca. Referência: DailyMed/FDA. MARCAINE, seções 2, 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2c6f9b85-e783-4ad4-a804-a0ff1a32ec2c
Após exposição a anestésico local, surgem cianose e suspeita de alteração oxidativa da hemoglobina. Qual complicação farmacológica deve integrar o diagnóstico diferencial?
Anestésicos locais podem associar-se a aumento de metemoglobina e comprometimento do transporte de oxigênio. Referência: DailyMed/FDA. MARCAINE, seções 2, 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2c6f9b85-e783-4ad4-a804-a0ff1a32ec2c
Homem de 45 anos precisa drenar abscesso cutâneo tenso e doloroso na coxa. Ao infiltrar lidocaína 1% diretamente na parede do abscesso, o paciente refere manutenção da dor intensa apesar do volume adequado. A pele adjacente ao abscesso está eritematosa mas íntegra. Qual explicação fisiopatológica e conduta técnica são mais apropriadas?
Anestésicos locais são bases fracas. Em tecido inflamado, o pH extracelular está reduzido; isso desloca o equilíbrio para a forma ionizada (protonada), que não atravessa a membrana neuronal. A fração não ionizada, essencial para a penetração, cai drasticamente, causando falha do bloqueio. Solução prática: infiltrar em pele sã perilesional (bloqueio em anel/campo) ou realizar bloqueio proximal, evitando injeção direta no foco inflamado. Alcalinização com bicarbonato é adjuvante para reduzir dor à infiltração. Referências: Anestésicos locais em dermatologia - Anais Brasileiros de Dermatologia — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8480448/ Neutralized lidocaine with epinephrine for local anesthesia — https://journals.lww.com/dermatologicsurgery/abstract/1990/09000/neutralized_lidocaine_with_epinephrine_for_local.8.aspx
Mulher de 68 anos, 55 kg, hipertensa controlada, submete-se a shaving de nevo em ponta nasal em ambulatório de dermatologia. Durante a infiltração de aproximadamente 1 mL de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, refere subitamente palpitações, tremor fino e ansiedade intensa. PA 158x92 mmHg, FC 118 bpm, ritmo sinusal, sem alteração do nível de consciência, sem parestesia perioral, sem zumbido. Sintomas regridem em cerca de cinco minutos. Qual a interpretação mais provável?
Sintomas simpaticomiméticos (taquicardia, palpitações, tremor, ansiedade, hipertensão) surgindo minutos após infiltração pequena com vasoconstritor, sem sinais neurológicos prodrômicos de LAST (gosto metálico, zumbido, parestesia perioral) e sem sinais de anafilaxia (urticária, broncoespasmo, hipotensão), sugerem absorção sistêmica da epinefrina. É reação autolimitada, comum e responsável por muitos casos rotulados erroneamente como 'alergia à lidocaína' (que representa <1% das reações adversas). Conduta: tranquilizar, monitorizar, aguardar resolução espontânea. Referências: Anestésicos locais em dermatologia - Anais Brasileiros de Dermatologia — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8480448/ Local Anesthetic Toxicity - StatPearls — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549897/
Durante resgate de toxicidade sistêmica por anestésico local, a pressão e o ritmo de um paciente se estabilizam enquanto ele recebe emulsão lipídica a 20%. Ainda não atingiu o limite cumulativo recomendado. Qual medida corresponde ao checklist ASRA?
Na terapia de resgate, a melhora inicial não é o único critério: duração e exposição acumulada também orientam a segurança. Referências: ASRA Pain Medicine. Checklist for treatment of local anesthetic systemic toxicity. 2020, vigente na consulta de 23/09/2026 — https://asra.com/docs/default-source/guidelines-articles/local-anesthetic-systemic-toxicity-rgb.pdf
Durante ressuscitação por toxicidade sistêmica de anestésico local, a equipe prepara epinefrina além da emulsão lipídica e do suporte ventilatório. Segundo o checklist ASRA, qual princípio orienta sua dose inicial?
O agente causal modifica a ressuscitação farmacológica; é importante consultar o protocolo específico. Referências: ASRA Pain Medicine. Checklist for treatment of local anesthetic systemic toxicity. 2020, vigente na consulta de 23/09/2026 — https://asra.com/docs/default-source/guidelines-articles/local-anesthetic-systemic-toxicity-rgb.pdf
Após toxicidade sistêmica por lidocaína durante cirurgia cutânea, um adulto teve arritmia e hipotensão, revertidas com suporte e emulsão lipídica. Não houve parada cardíaca. Está estável há 30 minutos. Segundo a ASRA, qual período de observação é apropriado como referência?
O evento cardiovascular, e não o tamanho do procedimento cutâneo, determina a necessidade de vigilância. Referências: ASRA Pain Medicine. Checklist for treatment of local anesthetic systemic toxicity. 2020, vigente na consulta de 23/09/2026 — https://asra.com/docs/default-source/guidelines-articles/local-anesthetic-systemic-toxicity-rgb.pdf
Um adulto apresenta convulsão durante infiltração de anestésico local. A injeção foi interrompida; ventilação, monitorização e preparação de emulsão lipídica estão em curso. Qual classe é preferida para controlar a convulsão no checklist ASRA?
O controle da crise integra o suporte; não substitui a reversão da toxicidade nem a ventilação adequada. Referências: ASRA Pain Medicine. Checklist for treatment of local anesthetic systemic toxicity. 2020, vigente na consulta de 23/09/2026 — https://asra.com/docs/default-source/guidelines-articles/local-anesthetic-systemic-toxicity-rgb.pdf
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Conversão que abre tudo: porcentagem × 10 = mg/mL (1% = 10 mg/mL; 2% = 20 mg/mL). Lidocaína isolada 4,5 mg/kg, teto absoluto 300-350 mg; com epinefrina 7 mg/kg, teto absoluto 300-500 mg; vale sempre o MENOR entre o cálculo por peso e o teto absoluto. Bupivacaína 2 mg/kg (175 mg em dose única, 400 mg em 24 h; 225 mg com epinefrina) e é a mais cardiotóxica. Ropivacaína 2,9 mg/kg (200 mg). Prilocaína 5,7-8,5 mg/kg (400 mg; 600 mg com epinefrina) com metemoglobinemia acima de 8 mg/kg. Vasoconstritor faz quatro coisas: retarda absorção, reduz pico plasmático, prolonga a duração em cerca de 200% e dá hemostasia; concentrações de 1:50.000 a 1:200.000, com 1:100.000 e 1:200.000 equivalentes em vasoconstrição. Toxicidade avisa pelo sistema nervoso central antes do coração; primeiro gesto é parar a injeção e dar oxigênio.
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Os porquês. Por que o mesmo texto traz 7 e 35 mg/kg: o teto é da velocidade de absorção, não da molécula — a tumescente soma diluição, plano subcutâneo, vasoconstritor e injeção lenta, e tudo o que acelera a absorção derruba o teto real, com a injeção intravascular inadvertida no extremo. Por que o abscesso não anestesia: pH ácido desloca o equilíbrio para a forma que não atravessa a membrana. Por que pressão persiste com dor abolida: fibras finas e amielínicas bloqueiam antes das grossas. Por que a proibição no dedo caiu: nasceu da procaína que acidificava até pH 1, e duas sociedades brasileiras publicaram a segurança em vascularização terminal — mas a bula ainda contraindica num item e autoriza com cautela em outro, e a cautela real é do doente com doença vascular, não do território. Por que diluir resolve a contradição entre 'menor dose eficaz' e 'anestésico a mais é melhor que insuficiente': diluição cobre o campo sem gastar massa. Por que o estudo brasileiro muda a receita: epinefrina aumentou a dor de entrada (5,8 contra 5,0) e prolongou a anestesia (30% contra 70% de sensibilidade aos 60 minutos), e concentrações abaixo de 2% doeram menos sem perder eficácia nos primeiros 30 minutos. Por que saber onde fica a emulsão lipídica a 20%: a revisão a indica na falência cardíaca, a bula não a menciona, e no inquérito citado apenas 21,7% acertaram esse tratamento.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Treine a consulta em que a decisão precede a agulha: o doente que chega dizendo que não pode tomar anestesia com vasoconstritor, o doente pequeno em que o número de frascos deixa de proteger, o abscesso que não cede à infiltração e a doente que relata gosto metálico no meio do procedimento. Em todos, o exercício é o mesmo — dizer em voz alta o teto em miligramas antes de escolher a solução, examinar e registrar a perfusão antes de decidir sobre o vasoconstritor, e nomear o primeiro sinal que faria você parar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.