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Ginecomastia: o disco é concêntrico, e o que foge do centro muda o caso

A palpação separa glândula de gordura e, dentro da glândula, separa o disco que cresce em torno da papila da massa que cresce fora dela. Essa segunda separação é a que não se pode errar, porque do outro lado está o câncer de mama do homem.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 40 anos, eugonádico, com testosterona e LH normais, solicita 'reposição de testosterona' para tratar ginecomastia idiopática. Sobre essa conduta, é correto afirmar:

Como esse tema cai

A mama do homem aparece em três apostilas, e cada uma cobra outra coisa. A endocrinologia cuida do eixo quando ele é a doença — a hipófise que secreta demais, a tireoide, a adrenal, a obesidade como quadro próprio. A ginecologia oncológica cuida do nódulo mamário e da língua do laudo, o sistema de categorias que ordena a conduta diante de uma imagem. O que sobra para a cirurgia plástica é o corpo do doente entre essas duas: a mama masculina aumentada, quem a examina primeiro e o que ele decide ali mesmo.

O eixo tem três perguntas em sequência, e a ordem importa porque cada uma só faz sentido depois da anterior. A primeira é se aquilo é glândula ou gordura, e ela se responde com a mão, não com pedido de exame. A segunda é se a glândula cresceu em torno da papila ou fora dela, e essa é a pergunta que separa a proliferação benigna mais comum da mama masculina do câncer que responde por um em cada cem cânceres de mama. A terceira é o que causou, e só ela pede laboratório.

A pergunta do câncer não é retórica nem improvável a ponto de ser ignorada. A série brasileira de mamografias masculinas que sustenta boa parte deste texto encontrou dois carcinomas em sessenta exames, numa população de idade média de 62 anos, e registrou que dois pacientes chegaram com fluxo papilar sanguinolento. O homem não é rastreado, chega tarde e costuma ser operado com mastectomia — de modo que o exame de quem o atende por queixa estética é, muitas vezes, o primeiro e único filtro.

A quarta pergunta é cirúrgica e vem por último de propósito: quanto tecido retirar, por qual incisão, e por que a lipoaspiração sozinha não fecha a conta. Aqui convivem duas réguas escritas — a da cirurgia plástica, que classifica por volume e por excesso de pele, e a administrativa, que conta centímetros e anos. Saber que as duas existem evita a discussão estéril sobre qual delas é a verdadeira.

O que muda decisão

O desequilíbrio é de razão, não de presença

A ginecomastia é a proliferação benigna mais comum do tecido glandular da mama masculina, e o mecanismo tem nome exato: desequilíbrio entre as concentrações de estrógeno e de androgênio. Não é que o homem passe a produzir um hormônio que antes não produzia — ele sempre produziu estrogênios, sobretudo por aromatização periférica de androgênios no tecido adiposo. O que muda é a proporção entre os dois, e a mama responde a essa razão, não a valores absolutos isolados.

Isso explica por que caminhos tão diferentes chegam ao mesmo peito. Cai o numerador dos androgênios no hipogonadismo e na insuficiência testicular; sobe o denominador dos estrogênios quando há mais tecido adiposo aromatizando, quando o fígado deixa de depurar, quando um tumor secreta gonadotrofina coriônica que estimula a gônada. Bloqueia-se o receptor androgênico com espironolactona ou com antiandrogênico e a razão se desloca sem que nenhuma dosagem precise estar fora da faixa.

A resposta tecidual tem duas partes: proliferação de ductos com ramificações secundárias e hiperplasia do estroma. É por isso que o achado não é uma bolha nem um cisto, e sim um disco firme e ramificado logo atrás da aréola. E é por isso, também, que a imagem descreve o tecido como padrão nodular ou ramificado, e não como massa de contornos próprios.

Todo homem tem, desde a infância, o mesmo conjunto de células na região peitoral que na mulher formará a glândula mamária; no homem esse broto tende à involução. A ginecomastia é o desenvolvimento excessivo desse mesmo broto. Guardar essa origem comum ajuda em duas horas diferentes da consulta: quando se explica ao paciente que aquilo não é um órgão estranho que apareceu, e quando se lembra de que tecido mamário existente é tecido que pode adoecer.

Três picos, e cada um por um motivo diferente

A ginecomastia aparece em 40% a 65% dos homens adultos, o que a coloca na faixa de achado quase populacional, e se concentra em três momentos da vida. O primeiro é o recém-nascido: aparece nos primeiros dias, dura em torno de quatorze dias e se relaciona ao estrógeno e à prolactina maternos que atravessaram a placenta. Não se investiga, não se trata e não se opera — apenas se explica.

O segundo pico é o puberal, entre 13 e 17 anos, ligado a fatores hormonais fisiológicos: há desajuste transitório na relação entre estrogênios e androgênios com predomínio do estradiol plasmático, e alguns estudos descrevem ainda maior atividade da aromatase nos fibroblastos da pele desses adolescentes. A regressão habitual ocorre após doze a vinte e quatro meses, e o quadro se resolve por volta dos dezessete anos. Atinge dois em cada três jovens, e o caso típico é o adolescente saudável, com sobrepeso ou obesidade.

O terceiro pico é o da senectude, habitualmente entre 50 e 70 anos, e o mecanismo é mais interessante do que parece. Instala-se um estado de hipogonadismo de graus variados por volta dos sessenta anos, com queda da testosterona total e livre e aumento da globulina ligadora dos hormônios sexuais, enquanto os níveis de estradiol se mantêm. Some-se o aumento da aromatização periférica ligado à adiposidade, e a razão entre os dois hormônios se desloca sem que nenhum deles precise estar francamente alterado.

A leitura prática dessa lista é uma pergunta de anamnese: em qual dos três momentos este homem está? Fora deles, a ginecomastia perde o rótulo de fisiológica e passa a exigir explicação. E dentro deles ainda vale a regra geral — crescimento rápido e doloroso preocupa mais do que crescimento lento, e assimetria acentuada merece o mesmo cuidado que a idade fora de faixa.

O disco cresce em torno da papila, e essa é a definição

A maior parte dos pacientes com ginecomastia é assintomática e a condição é detectada no exame físico, que estabelece o diagnóstico com certa facilidade. O achado característico é um nódulo discoide, de consistência elástica, bordas bem delimitadas, não aderido aos planos profundos e com crescimento concêntrico em torno do complexo areolopapilar. A consistência varia conforme a proporção entre tecido fibroglandular e tecido adiposo, mas a geometria não varia: o disco é centrado na papila.

Há uma medida que transforma impressão em critério. No doente não obeso, deve-se palpar ao menos dois centímetros de tecido mamário subareolar para definir ou confirmar ginecomastia. Abaixo disso, o que se está apalpando pode ser apenas o tecido peitoral normal e a impressão do próprio paciente diante do espelho. A medida é grosseira de propósito — feita com os dedos em pinça, deitado, a partir da borda da aréola em direção ao centro.

A apresentação mais frequente é unilateral, mas a forma bilateral também ocorre, e a bilateralidade aparece em cerca de 55% dos casos nas séries. Assimetria entre os dois lados é comum e não é, por si, sinal de alarme: o que alarma é a posição da massa dentro da mama, e não a diferença de volume entre elas. Também pode haver derrame papilar nos casos ligados a medicamentos.

O exame não termina no tórax. É de extrema importância o exame testicular para excluir sinais de hipogonadismo e para procurar massa palpável, e o exame geral procura os estigmas que apontam causa: telangiectasias, eritema palmar e hepatomegalia na doença hepática; tremor, taquicardia e bócio no hipertireoidismo; rarefação de pelos e redução do volume testicular no hipogonadismo. Encerrar a consulta sem despir abaixo da cintura é deixar metade do diagnóstico de fora.

Três cortes esquemáticos da região peitoral lado a lado: no primeiro, um disco simétrico centrado sob a papila; no segundo, um nódulo irregular fora do eixo, afastado da papila, com linhas de retração; no terceiro, preenchimento difuso e homogêneo, sem disco. — A geometria decide a conduta: disco centrado na papila é a proliferação glandular benigna; massa fora do eixo obriga imagem e outro diagnóstico; preenchimento difuso sem disco é acúmulo de gordura.

A palavra que muda o caso é excêntrica

A distinção entre ginecomastia e câncer se faz, no exame, por três atributos: mobilidade, ausência de aderência à pele e localização concêntrica. A frase que fecha a regra está escrita sem ressalva na literatura brasileira: se uma massa excêntrica é encontrada, um diagnóstico alternativo tem de ser considerado e a mamografia obrigatoriamente deve ser solicitada, entre outros exames. Excêntrica quer dizer fora do eixo da papila, e não simplesmente assimétrica entre as mamas.

Os demais sinais que deslocam a hipótese são os mesmos da mama feminina, com a diferença de que aqui há pouco tecido para escondê-los: consistência endurecida em vez de elástica, contorno irregular, aderência à pele ou ao plano profundo, retração de pele ou de papila, ulceração, descarga papilar sanguinolenta e linfonodo axilar palpável. Na série brasileira, o carcinoma ductal invasivo apareceu à mamografia como nódulo irregular de margens espiculadas na região retroareolar, com retração tecidual.

O câncer de mama masculino é raro e responde por cerca de 1% de todos os cânceres de mama, o que costuma ser lido como licença para não pensar nele. Os números da própria série desmentem essa leitura: em sessenta mamografias masculinas houve dois carcinomas confirmados, um ductal invasivo e um papilífero, numa população de idade média de 62,1 anos e com extremos de 22 a 99 anos. Entre 52 pacientes com queixa registrada, 24 procuraram por ginecomastia, 18 por nódulo palpável, 8 por mastalgia e 2 por fluxo papilar sanguinolento.

Há uma diferença anatômica que trabalha a favor de quem examina. A mama masculina tem pouco tecido, de modo que uma lesão de dois ou três centímetros ocupa proporcionalmente muito mais espaço do que ocuparia numa mama feminina e alcança a pele mais cedo — daí a retração aparecer relativamente cedo na história. O mesmo pouco tecido torna a palpação mais informativa e mais rápida: em dois minutos se percorre a mama inteira, do esterno à axila, e se decide se o que há é disco ou massa. É um exame que quase não tem desculpa para ser pulado.

Dois fatos de contexto explicam por que o atraso custa caro. O homem não entra em programa de rastreamento, de modo que a doença é habitualmente diagnosticada em estágios mais avançados; e a mastectomia tem sido o padrão cirúrgico nele, enquanto a conservação da mama é amplamente usada em mulheres selecionadas. O risco é maior em quem tem parente de primeiro ou segundo grau com a doença, mas a maioria dos homens diagnosticados não tem risco identificável além do aumento da idade.

Lipomastia é outra coisa, e a diferença está na mão

A pseudoginecomastia, também chamada lipomastia, é o aumento do volume mamário pelo acúmulo de gordura, sem expressivo aumento glandular. É condição cada vez mais comum, acompanha o sobrepeso e produz exatamente a mesma queixa: peito grande, constrangimento, vontade de operar. A distinção se faz pela palpação e, quando necessário, pela imagem — e é a distinção que mais muda a conduta, porque uma responde a peso e a outra não.

Na palpação, o que se procura é o disco. Na ginecomastia, os dedos em pinça encontram uma borda definida que termina em algum ponto e um núcleo mais firme sob a aréola; na lipomastia, o tecido é homogêneo do esterno à axila e não há borda que se possa marcar. A régua dos dois centímetros de tecido subareolar no não obeso serve exatamente para dar objetividade a essa impressão.

Na imagem, a diferença é ainda mais nítida. A mamografia da ginecomastia mostra acúmulo de tecido fibroglandular retroareolar, de padrão triangular ou ramificado, e a ultrassonografia confirma tecido glandular; na lipomastia, a área que parecia estroma na mamografia se revela, ao ultrassom, acúmulo de tecido adiposo, sem caracterização de tecido fibroglandular. É um caso em que o segundo exame corrige a leitura do primeiro.

A consequência prática atravessa a conversa toda. Ao paciente com lipomastia, o que muda o peito é o que muda o peso, e nenhuma operação de glândula resolve o que é gordura; a régua administrativa brasileira, aliás, recusa cobertura para a cirurgia da lipomastia justamente por essa razão. Ao paciente com ginecomastia verdadeira, emagrecer melhora o contorno e não desfaz o disco.

A causa costuma estar na receita, no copo ou no fígado

A causa mais frequente é idiopática, e a segunda leitura mais útil da lista é que boa parte das causas identificáveis chega ao consultório por escrito. A relação de fármacos associados inclui risperidona, fenotiazina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, metildopa, antidepressivos tricíclicos, saquinavir, minociclina, finasterida, sulpirida e domperidona, além de maconha e heroína. Espironolactona e antiandrogênicos entram pelo mesmo caminho, deslocando a razão hormonal no receptor.

Álcool e obesidade compõem o segundo bloco e costumam vir juntos no mesmo paciente. O álcool age por mais de uma via — lesão testicular direta, alteração do metabolismo hepático dos esteroides — e a obesidade age por aromatização periférica aumentada. Quantificar o consumo sem julgamento é parte do exame, e reperguntar de forma acolhedora costuma ser o que traz o número verdadeiro na segunda tentativa.

O terceiro bloco é o das causas patológicas que a régua administrativa lista de forma útil: endocrinopatias, com hipotireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico e hiperprolactinemia; neoplasias, com tumores testiculares de linha germinativa, tumores da hipófise, tumores da adrenal e carcinoma broncogênico; e síndromes genéticas, como a de Klinefelter e a de Reifenstein. Doença hepática crônica e doença renal completam o quadro.

A anamnese que cobre isso é curta e tem ordem. Tempo de instalação e velocidade; dor; todos os medicamentos em uso, incluindo os anti-hipertensivos que o paciente não considera medicamento; anabolizantes e suplementos, perguntados de forma direta; consumo de álcool quantificado; sintomas de hipogonadismo, de disfunção tireoidiana, de doença hepática e de doença renal. Uma história completa associada ao exame físico é, muitas vezes, suficiente para o diagnóstico.

O laboratório tem dois andares, e o de baixo é para todos

A recomendação brasileira de atenção primária separa o que se pede a todos do que se pede a alguns. Para todos os pacientes: transaminase hepática, creatinina sérica e hormônio tireoestimulante. São três exames baratos que cobrem três das causas sistêmicas mais comuns — hepatopatia, doença renal e disfunção tireoidiana — e que, quando normais, já estreitam bastante o campo restante.

O andar de cima é a avaliação hormonal dirigida, indicada quando há suspeita clínica: testosterona total e livre, estradiol, hormônio luteinizante e hormônio folículo-estimulante. Esse painel serve especialmente para caracterizar hipogonadismo primário ou secundário, e por isso faz sentido diante de rarefação de pelos, redução de libido, testículos pequenos ou ginecomastia sem causa aparente. Pedir esse conjunto a todo homem com peito aumentado gasta recurso e produz achados de difícil interpretação.

Há um exame que a prática pede por hábito e que a recomendação desautoriza como rotina: a prolactina. A frase é direta — a hiperprolactinemia não é comum em pacientes com ginecomastia. Ela permanece indicada quando há galactorreia, quando há sintomas de massa selar, ou quando o paciente usa fármaco que sabidamente eleva prolactina, como a risperidona. Fora disso, é exame de segunda linha, e este é justamente o ponto em que o assunto encosta na apostila de endocrinologia.

Diante de suspeita de tumor, entram gonadotrofina coriônica sérica ou sulfato de deidroepiandrosterona. A gonadotrofina coriônica elevada aponta tumor de células germinativas, testicular ou extragonadal, e o sulfato de deidroepiandrosterona muito elevado aponta a adrenal. São exames de hipótese, não de varredura: pedi-los sem pergunta clínica por trás produz o achado incidental que atrasa o caso.

Ler o painel: quatro padrões que separam origens

O primeiro padrão é o do hipogonadismo primário: testosterona baixa com elevação desproporcional de estrogênios e de gonadotrofinas. A gônada falhou e a hipófise responde subindo o comando; a investigação segue para causas testiculares, incluindo cariótipo quando o fenótipo sugere síndrome genética. É o padrão que costuma vir acompanhado de testículos pequenos e firmes.

O segundo padrão é o do hipogonadismo secundário: testosterona reduzida com gonadotrofinas também reduzidas. Aqui o comando é que falhou, e a investigação se dirige à região hipotálamo-hipofisária, com dosagem dos demais eixos e imagem da sela quando indicado. É o único dos quatro padrões que empurra o caso para fora da cirurgia plástica e para dentro da endocrinologia, e reconhecê-lo evita tanto a cirurgia precipitada quanto a reposição feita às cegas.

O terceiro padrão é o da resistência androgênica: testosterona, gonadotrofinas e estradiol todos elevados. O androgênio existe e circula, mas o receptor não responde, de modo que o eixo sobe sem produzir efeito periférico. É raro e aparece sobretudo em quadros sindrômicos, mas o reconhecimento importa porque a reposição de testosterona, nesse cenário, não corrige nada e alimenta a aromatização.

O quarto padrão não é hormonal no sentido gonadal: é a gonadotrofina coriônica elevada, que estimula a gônada e desloca a razão de forma abrupta. Ele muda a urgência do caso, porque a hipótese passa a ser tumor produtor, e não desequilíbrio crônico. Vale a observação geral que fecha os quatro: prescrever testosterona ao homem eugonádico, com testosterona e hormônio luteinizante normais, tende a piorar a ginecomastia, porque parte da dose é aromatizada a estrogênio.

Quando a imagem entra, e qual delas

Para o testículo, o gatilho é explícito e estreito: ultrassonografia da bolsa escrotal apenas nos pacientes com massa testicular palpável, com ginecomastia inexplicada ou com elevação de gonadotrofina coriônica. Fora dessas três situações, o exame não é rotina. O corolário incomoda quem gosta de protocolo fixo: o exame das gônadas com as mãos é que decide se o exame de imagem das gônadas será pedido.

Para a mama, a recomendação brasileira de atenção primária reconhece que não há consenso: ultrassonografia ou mamografia conforme a disponibilidade, e há quem considere ambas desnecessárias na ausência de suspeita de malignidade. Essa frase não autoriza dispensar imagem em qualquer cenário — ela descreve o paciente típico, com disco concêntrico, história compatível e exame sem sinais de alarme.

O que fecha a lacuna é o gatilho geométrico já visto: massa excêntrica obriga a mamografia. A série brasileira mostra a sequência funcionando na prática — entre sessenta exames, quatro foram inconclusivos e seguiram para ultrassonografia complementar; dois deles ganharam características suspeitas ao ultrassom e foram biopsiados, com histologia benigna, e os outros dois foram reclassificados como benignos. A investigação em degraus custa duas biópsias negativas e não deixa passar o que importa.

A distribuição do restante ajuda a calibrar a expectativa: cinquenta e um dos sessenta exames foram categorizados como achado benigno, um como negativo, três como suspeitos e um como altamente suspeito, com dois cânceres confirmados no total. E há um detalhe que a série registra sem comentar: nenhum exame recebeu a categoria de acompanhamento semestral. Na mama masculina, o achado provavelmente benigno que se vigia por seis meses praticamente não aparece — ou se resolve como benigno, ou vai para o tecido.

O relógio da fase: o que ainda regride e o que já não regride

A primeira decisão terapêutica é de tempo, não de técnica. A ginecomastia neonatal dura em torno de quatorze dias e some sozinha. A puberal costuma regredir após doze a vinte e quatro meses, com resolução por volta dos dezessete anos, o que transforma o acompanhamento com data marcada em conduta ativa, e não em omissão. Quem opera o adolescente no sexto mês opera um quadro que se resolveria.

No adulto, o relógio é o do fator causal. Retirado o medicamento, tratada a hepatopatia ou a disfunção tireoidiana, reduzido o álcool, o tecido pode regredir — mas há uma janela. A proliferação de ductos e o estroma edemaciado da fase inicial dão lugar, com o tempo, a um tecido fibroso, e o que é fibrose não volta com a retirada da causa nem com tratamento clínico. Daí a regra de que ginecomastia dolorosa e recente merece tentativa clínica, e ginecomastia antiga e indolor, não.

A régua administrativa brasileira embute esse raciocínio de um jeito burocrático mas legível: recomenda que a cirurgia se realize com pelo menos dois anos entre o diagnóstico e a indicação, e ressalta que ela só deve ser indicada depois de afastadas causas patológicas. Traduzindo: primeiro se procura a causa, depois se dá tempo para a regressão, e só então se opera o que sobrou.

O contrapeso a essa espera é o sofrimento. O próprio documento reconhece que a queixa mais frequente se relaciona a aspectos psicossociais e admite indicação abaixo dos dezoito anos nos casos mais exuberantes, sob avaliação prévia. É uma negociação explícita entre dois riscos: operar cedo demais um quadro que regrediria, e manter por anos um adolescente em retraimento social.

A cirurgia: o que a classificação decide, e o que ela não decide

A classificação de Simon, de 1973, permanece a mais usada na literatura mundial por sua correlação clínico-cirúrgica, e o eixo que ela organiza é duplo: o volume do aumento e a presença de excesso de pele. Nos graus menores há aumento sem sobra de pele; num grau intermediário o aumento é moderado e ainda não exige ressecção cutânea; no seguinte, o mesmo volume vem com pele sobrando; e no maior há aumento acentuado com excesso de pele que reproduz a mama feminina com ptose.

A escolha da técnica segue essa leitura. Nos graus menores, a incisão periareolar inferior, descrita por Webster, permite ressecar o tecido glandular por uma cicatriz curta escondida na transição da aréola. Nos graus maiores, entram a incisão periareolar circular e as variantes com prolongamentos, porque já não basta esvaziar: é preciso reduzir o envelope cutâneo e reposicionar o complexo areolopapilar.

O objetivo do tratamento cirúrgico é ressecar o tecido mamário anômalo e restaurar o contorno da mama masculina, com cicatriz mínima, sem deformidade residual e sem sofrimento do complexo areolopapilar. A lipoaspiração entra associada, para tratar o componente adiposo e suavizar a transição das bordas — e é justamente aí que a régua administrativa faz um ponto técnico correto: sozinha, ela não trata a causa, deixa o disco fibroglandular no lugar e implica reintervenções.

Vale registrar o que a operação não resolve, porque é aí que nasce a insatisfação. Ela retira glândula e ajusta pele; não corrige a causa que produziu o tecido, de modo que operar sem ter afastado hepatopatia, disfunção tireoidiana, hipogonadismo ou fármaco em uso deixa o problema ativo do outro lado da cicatriz. Também não devolve, sozinha, um contorno peitoral que dependa de perda de peso. Combinar as duas conversas na mesma consulta — o que a cirurgia entrega e o que continua sendo tarefa clínica — evita a segunda cirurgia por resultado tido como insuficiente.

A régua administrativa acrescenta números que a literatura cirúrgica não escreve: aumento relevante definido como 4 cm ou mais projetando-se além da parede torácica, idade mínima de cobertura em 14 anos com recomendação de aguardar os 18, laudo médico e perícia prévia, e recusa de cobertura para a cirurgia da lipomastia. Não são critérios clínicos, e não devem ser apresentados como tais — mas são a régua que decide se aquela operação acontece.

Esquemas e tabelas

Três decisões se encadeiam no consultório, e cada uma tem critério próprio: o que é aquele tecido, se ele pede imagem, e se pede cirurgia. As tabelas separam o que se decide com a mão do que se decide com documento.

1Palpe antes de pedir: dedos em pinça, deitado, da borda da aréola para o centro. No não obeso, menos de dois centímetros de tecido subareolar não define ginecomastia.
2Localize a massa em relação à papila. Concêntrica segue a rota da proliferação benigna; excêntrica obriga mamografia e outro diagnóstico, independentemente da idade.
3Examine testículos, fígado e sinais de tireoide na mesma consulta. O gatilho da ultrassonografia escrotal é massa palpável, elevação de gonadotrofina coriônica ou ginecomastia sem explicação.
4Peça a todos transaminase, creatinina e hormônio tireoestimulante. O painel hormonal é dirigido, e a prolactina só entra com galactorreia, sintomas de massa selar ou fármaco que a eleve.
5Revise a lista de medicamentos linha a linha, incluindo os anti-hipertensivos, e quantifique o álcool sem julgamento — a maior parte das causas identificáveis está aí.
6Decida o tempo antes da técnica: quadro recente e doloroso merece retirada da causa e reavaliação; quadro antigo e indolor já fibrosou e não regride com medida clínica.

Palpação: o que cada padrão significa e o que dispara

Achado	Descrição	O que dispara
Disco concêntrico	Nódulo discoide, elástico, bordas delimitadas, móvel, centrado na papila, ao menos 2 cm no não obeso	Investigar causa; imagem não obrigatória se o restante do exame é normal
Massa excêntrica	Fora do eixo da papila, endurecida, contorno irregular, podendo aderir à pele ou ao plano profundo	Mamografia obrigatória e consideração de outro diagnóstico
Tecido difuso sem disco	Homogêneo do esterno à axila, sem borda palpável; ultrassom mostra gordura sem tecido fibroglandular	Lipomastia: conduta é peso; cirurgia glandular não resolve
Retração, ulceração, descarga sanguinolenta	Sinais de comprometimento de pele ou de ducto	Encaminhamento para investigação de malignidade
Massa testicular palpável	Nódulo sólido em testículo ou epidídimo	Ultrassonografia escrotal e marcadores tumorais

Painel hormonal: qual combinação aponta para onde

Padrão	Testosterona	Gonadotrofinas	Para onde vai a investigação
Hipogonadismo primário	Baixa	Elevadas	Causa testicular; cariótipo se o fenótipo sugerir síndrome
Hipogonadismo secundário	Baixa	Reduzidas	Região hipotálamo-hipofisária, com os demais eixos e imagem da sela
Resistência androgênica	Elevada	Elevadas, com estradiol alto	Quadros sindrômicos; reposição de testosterona não corrige
Tumor produtor	Variável	Gonadotrofina coriônica elevada	Tumor de células germinativas, testicular ou extragonadal
Eugonádico	Normal	Normais	Fármacos, álcool, obesidade, hepatopatia, tireoide; sem indicação de repor testosterona

Reposição de testosterona no homem eugonádico piora a ginecomastia: parte da dose é aromatizada a estrogênio.

Lipoaspiração isolada não retira o disco fibroglandular; ela trata o componente adiposo e acompanha a ressecção, não a substitui.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Imagem da mama na ginecomastia: pedir sempre, pedir nunca ou pedir por gatilho

Não há consenso, e há quem dispense a imagem

Quanto à mama, recomenda-se ultrassonografia ou mamografia conforme a disponibilidade, e alguns autores consideram ambas desnecessárias na ausência de suspeita de malignidade.

Biblioteca Virtual em Saúde — Atenção Primária em Saúde, resposta de segunda opinião formativa sobre investigação das causas da ginecomastia.

Massa excêntrica torna a mamografia obrigatória

Se uma massa excêntrica é encontrada, um diagnóstico alternativo tem de ser considerado e a mamografia obrigatoriamente deve ser solicitada, entre outros exames.

Revista Científica do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo, 2022, na descrição do exame físico da mama masculina.

A imagem separa glândula de gordura para decidir cobertura

Exames de imagem, ultrassonografia ou mamografia, poderão ser solicitados para avaliação do parênquima mamário, e a cirurgia da lipomastia não é coberta.

Planserv, Governo do Estado da Bahia, Diretriz de utilização — Ginecomastia, edição de 2012 com revisão de 2018.

Na prova

As três posições não descrevem doentes diferentes: descrevem finalidades diferentes para o mesmo exame. O vocabulário do enunciado entrega qual delas está em jogo. Cenário de atenção primária, com homem jovem, disco concêntrico, história de medicamento e exame sem sinais de alarme, opera na régua que dispensa imagem de rotina. Enunciado que descreve massa fora do eixo da papila, consistência endurecida, retração de pele, descarga sanguinolenta ou linfonodo axilar sai da discussão de consenso e entra na regra fechada da mamografia obrigatória. E enunciado que fala em autorização, laudo, perícia, cobertura ou distinção entre glândula e gordura para efeito de procedimento está na régua administrativa, em que a imagem serve para documentar o parênquima. Nos três casos, a palpação é que decide qual porta se abriu.

Qual régua indica a cirurgia: a classificação cirúrgica ou o critério administrativo

Classificação de Simon e necessidade de ressecção de pele

A escolha da técnica se relaciona à classificação de Simon e à necessidade ou não de ressecção de pele: incisão periareolar inferior nos graus menores, incisão periareolar circular ou com prolongamentos nos maiores, com lipoaspiração associada.

Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, Medeiros MMM, Abordagem cirúrgica para o tratamento da ginecomastia conforme sua classificação, 2012.

Quatro centímetros, quatorze anos e dois anos de diagnóstico

Cobertura apenas para aumento relevante, com 4 cm ou mais projetando-se além da parede torácica, apenas para beneficiários com 14 anos ou mais, com recomendação de realizar o procedimento a partir dos 18 anos ou com pelo menos dois anos entre a indicação e o diagnóstico, e sem cobertura para lipomastia nem para a lipoaspiração como tratamento.

Planserv, Governo do Estado da Bahia, Diretriz de utilização — Ginecomastia, revisão de 26 de abril de 2018.

Na prova

Uma régua responde o que fazer com o bisturi e a outra responde se a operação será autorizada; elas não competem pelo mesmo espaço, mas o enunciado às vezes finge que sim. Quando a pergunta descreve o volume, o excesso de pele, a posição do complexo areolopapilar ou pede a via de acesso, está na régua cirúrgica, e o que classifica é a extensão do aumento somada à sobra de pele. Quando a pergunta traz idade mínima, medida em centímetros, tempo de diagnóstico, laudo ou perícia, está na régua administrativa. E há um ponto em que as duas concordam sem ressalva, e ele é clinicamente correto: lipoaspiração sozinha não trata a ginecomastia verdadeira, porque deixa o disco fibroglandular no lugar.

Caso resolvido

Homem de 42 anos, motorista de aplicativo, procura o ambulatório por aumento das mamas há oito meses, bilateral e maior à esquerda, com dor à compressão e ao atrito do cinto de segurança. Nega descarga papilar, nódulo endurecido percebido por ele, retração de papila e linfonodo axilar. Refere redução de pelos corporais e impressão de diminuição do volume testicular no último ano. Usa anti-hipertensivos há dois anos, entre eles espironolactona, e consome de quatro a seis doses de bebida alcoólica por dia. Nega anabolizantes. Está constrangido, faz piada para disfarçar e reluta em expor a região genital. Como se organiza a consulta?

Passo 1: Obter consentimento e examinar de fato, começando pela mama. Dedos em pinça, da borda da aréola para o centro: o que se procura é disco fibroglandular retroareolar, concêntrico, elástico, de bordas definidas, com pelo menos dois centímetros no doente não obeso. Confirmado o disco e sua posição centrada na papila, a hipótese principal está de pé, e a assimetria de volume entre os lados não a desfaz.
Passo 2: Excluir ativamente o que não se pode perder, no mesmo exame. Procurar massa fora do eixo da papila, consistência endurecida, contorno irregular, aderência à pele ou ao plano profundo, retração, ulceração, descarga papilar sanguinolenta e linfonodo axilar. Nenhum deles está presente aqui — e é essa ausência documentada, e não a idade do paciente, que autoriza seguir sem mamografia imediata.
Passo 3: Explicar a finalidade e examinar testículos e abdome, preservando a privacidade. Testículos e epidídimos sem nódulo afastam o gatilho principal da ultrassonografia escrotal; fígado e baço, com telangiectasias e eritema palmar, dizem se o álcool já cobrou preço estrutural. A queixa de rarefação de pelos e de redução do volume testicular é o que justifica o painel hormonal dirigido neste caso.
Passo 4: Pedir o andar de baixo do laboratório para todos — transaminase, creatinina e hormônio tireoestimulante — e o andar dirigido, com testosterona total e livre, estradiol, hormônio luteinizante e folículo-estimulante, porque há sintomas de hipogonadismo. Prolactina não entra de rotina, e gonadotrofina coriônica entra se houver suspeita de tumor. Interpretar o painel pelo par testosterona-gonadotrofinas.
Passo 5: Tratar as duas causas identificáveis em vez de anunciar cirurgia. Substituir a espironolactona em conjunto com quem acompanha a hipertensão, porque o bloqueio do receptor androgênico é causa clássica e reversível; abordar o consumo de álcool sem julgamento, quantificando e oferecendo apoio. Explicar que a cirurgia entra se não houver regressão depois de retirado o fator causal, e que o tecido antigo e fibrosado não regride.

Agora feche você

Homem de 67 anos, aposentado, procura a unidade por aumento da mama esquerda percebido há cerca de cinco meses. Nega dor. Ao exame, a mama direita é plana e a esquerda tem um nódulo de cerca de três centímetros, endurecido, de contorno irregular, situado acima e lateralmente à aréola, com discreta retração da pele sobrejacente quando ele eleva os braços. Não há disco retroareolar palpável do outro lado. Há um linfonodo axilar esquerdo endurecido, de cerca de um centímetro e meio. Ele conta que a irmã teve câncer de mama aos 58 anos e diz que veio porque a filha insistiu, achando que era coisa de idade e de barriga. Não usa medicamentos e bebe socialmente.

Passo 1: Nomear, item a item, os achados do exame que afastam a hipótese de proliferação glandular benigna, dizendo qual atributo geométrico é o mais decisivo entre eles.
Passo 2: Definir o exame de imagem que a literatura brasileira torna obrigatório diante desse achado e justificar por que a ausência de consenso sobre imagem na ginecomastia não se aplica a este paciente.
Passo 3: Explicar o que se faz com o linfonodo axilar e como se prossegue da imagem para o tecido, dizendo qual é o desfecho que a investigação precisa alcançar.
Passo 4: Dizer o que se explica a este homem sobre por que o quadro foi percebido tarde, e o que o antecedente familiar acrescenta ou não acrescenta à conduta imediata.

Onde a banca derruba

1Chamar de ginecomastia o peito que é gordura Atrai porque a queixa é idêntica e porque a inspeção não distingue as duas. A ginecomastia tem disco: núcleo mais firme sob a aréola, bordas que terminam em algum ponto, crescimento concêntrico. A lipomastia é tecido homogêneo do esterno à axila, sem borda palpável, e o ultrassom mostra gordura sem tecido fibroglandular onde a mamografia sugeria estroma. A régua objetiva são os dois centímetros de tecido subareolar palpável no doente não obeso. Confundir as duas leva a operar glândula que não existe e a deixar de tratar o que responderia a peso.
2Aceitar massa fora do eixo como ginecomastia assimétrica Atrai porque assimetria entre as mamas é comum e a bilateralidade só aparece em cerca de 55% dos casos, de modo que um lado maior parece esperado. Assimetria de volume entre as mamas e massa excêntrica dentro de uma mama são coisas diferentes. Encontrada massa fora do eixo da papila, a literatura brasileira é fechada: considera-se outro diagnóstico e a mamografia obrigatoriamente deve ser solicitada. Some-se dureza, contorno irregular, retração, ulceração, descarga sanguinolenta ou linfonodo axilar e a hipótese muda de lugar por completo.
3Pedir prolactina para todo mundo Atrai porque a associação entre prolactina e mama é intuitiva e porque o exame é barato. A recomendação brasileira de atenção primária afirma que a hiperprolactinemia não é comum em pacientes com ginecomastia, e por isso o exame não é de primeira linha. Ele volta a fazer sentido diante de galactorreia, de sintomas que sugiram massa selar ou de uso de fármaco que reconhecidamente eleva prolactina. Pedir de rotina produz valores limítrofes que geram imagem da sela sem pergunta clínica por trás, e o caso sai do eixo enquanto a causa real segue na receita.
4Prescrever testosterona ao homem eugonádico Atrai porque a ginecomastia parece falta de hormônio masculino e porque o próprio paciente costuma pedir. Se testosterona e hormônio luteinizante estão normais, não há hipogonadismo a repor, e parte da dose administrada é aromatizada a estrogênio no tecido periférico — de modo que a reposição desloca a razão hormonal exatamente na direção que produziu o quadro. O mesmo raciocínio vale no padrão de resistência androgênica, em que o androgênio já circula elevado sem efeito. Repor sem documentar hipogonadismo piora o peito que se queria tratar.
5Esperar regressão depois que o tecido fibrosou Atrai porque a retirada do fármaco ou do álcool é conduta correta e porque esperar parece prudente. A regressão depende da fase: o tecido inicial, com proliferação de ductos e estroma edemaciado, ainda responde; o tecido antigo, já fibroso, não volta com retirada de causa nem com tratamento clínico. Na prática, ginecomastia recente e dolorosa merece a tentativa; ginecomastia de anos, indolor e firme, não vai regredir, e prolongar a espera só adia a decisão cirúrgica que já está posta — depois de afastadas as causas patológicas.
6Oferecer lipoaspiração isolada como solução Atrai porque a cicatriz é mínima, a recuperação é rápida e o resultado inicial no espelho agrada. A cânula trata o componente adiposo e suaviza as bordas, mas o disco fibroglandular retroareolar é denso e permanece onde estava; o contorno melhora e o núcleo continua palpável sob a aréola. A própria régua administrativa recusa cobrir a lipoaspiração como tratamento da ginecomastia, por não tratar a causa e implicar reintervenções. O procedimento é adjuvante da ressecção glandular, escolhida pelo volume e pela sobra de pele, e não substituto dela.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Em quem já tem testosterona normal, o excesso administrado é convertido perifericamente a estradiol pela aromatase e pode piorar exatamente o sintoma que se pretendia tratar, além de suprimir a produção endógena e a espermatogênese. A reposição só faz sentido quando existe hipogonadismo documentado. Esse é um erro frequente na prática, porque a lógica intuitiva de 'dar o hormônio masculino' ignora o metabolismo que gera o problema.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 55

Homem de 34 anos queixa-se de aumento das mamas há 8 meses. Ao exame, palpa-se disco de tecido firme, concêntrico e simétrico sob a aréola, móvel e discretamente doloroso, bilateralmente. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Tecido glandular firme, concêntrico e centrado na aréola caracteriza a proliferação ductal verdadeira; na lipomastia palpa-se apenas gordura mole e difusa, sem o disco retroareolar — a manobra de aproximar polegar e indicador em pinça ajuda a sentir a borda do tecido glandular. O carcinoma é o achado que não pode passar: ele é unilateral, duro, excêntrico em relação à aréola e frequentemente aderido, exatamente o oposto do descrito.

Questão 2 de 55

Na investigação laboratorial inicial da ginecomastia do adulto sem causa evidente, o conjunto mais adequado inclui:

Comentário

A investigação persegue o desequilíbrio entre andrógenos e estrógenos e suas causas: hipogonadismo primário ou central, tumor produtor de gonadotrofina, hipertireoidismo, cirrose e insuficiência renal. Pedir só testosterona é insuficiente porque não distingue falência testicular de causa hipofisária — é o LH que separa as duas. O cariótipo entra apenas quando o padrão hormonal sugere hipogonadismo primário com suspeita de síndrome de Klinefelter, não como rastreio universal.

Questão 3 de 55

Sobre o tratamento cirúrgico da ginecomastia, é correto afirmar:

Comentário

A cirurgia é o caminho para o quadro estável, fibrótico e com impacto físico ou psicológico, depois de afastadas causas reversíveis — operar antes de revisar medicamentos e investigar causas secundárias pode significar retirar tecido que voltaria a crescer sob o mesmo estímulo. Lipoaspiração isolada é insuficiente quando há disco glandular firme: a gordura sai, o disco retroareolar permanece e o resultado decepciona. Quadros de longa evolução são justamente a melhor indicação cirúrgica.

Questão 4 de 55

Entre os medicamentos comumente associados ao desenvolvimento de ginecomastia, destaca-se:

Comentário

A espironolactona é o exemplo clássico e cobrado em prova: bloqueia receptores androgênicos e desloca a testosterona de sua proteína carreadora, aumentando a fração estrogênica relativa. A lista de suspeitos inclui ainda cimetidina, cetoconazol, finasterida, antipsicóticos, antirretrovirais e o uso abusivo de esteroides anabolizantes. Antes de qualquer exame sofisticado, a revisão da prescrição e a pergunta sobre substâncias de uso não prescrito resolvem boa parte dos casos.

Questão 5 de 55

Homem de 55 anos com cirrose alcoólica apresenta ginecomastia, telangiectasias, eritema palmar e atrofia testicular. O mecanismo principal envolvido é:

Comentário

No cirrótico somam-se maior aromatização periférica, menor depuração hepática dos estrógenos e disfunção gonadal — daí o conjunto de ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar e telangiectasias. A espironolactona usada para a ascite contribui de forma importante e frequentemente é a gota d'água. Atribuir o quadro a prolactina ou a TSH desloca o raciocínio para eixos que não explicam os demais estigmas hepáticos presentes.

Questão 6 de 55

Homem de 27 anos com ginecomastia de instalação rápida apresenta gonadotrofina coriônica sérica elevada. A conduta prioritária é:

Comentário

A gonadotrofina coriônica estimula as células de Leydig a produzir estrógeno, e sua elevação em homem jovem é sinal de alerta para tumor testicular — ocasionalmente de tumor germinativo extragonadal ou de neoplasia produtora ectópica. O exame dos testículos e a ultrassonografia vêm imediatamente. Tratar a mama e reavaliar meses depois é perder o tempo de uma neoplasia altamente curável quando diagnosticada cedo.

Questão 7 de 55

Sobre a ginecomastia puberal, é correto afirmar:

Comentário

O desequilíbrio transitório entre estrógenos e andrógenos na puberdade explica um achado presente em boa parte dos adolescentes, que regride sozinho — a conduta é orientar e acompanhar. O que muda a abordagem é a persistência além de dois anos, o volume muito grande, o início antes do desenvolvimento puberal ou a presença de sinais de doença sistêmica ou de hipogonadismo. Operar precocemente é intervir sobre algo que se resolveria por si.

Questão 8 de 55

Homem de 62 anos apresenta nódulo mamário unilateral, duro, excêntrico à aréola, aderido à pele, com retração do mamilo e linfonodo axilar palpável. A conduta correta é:

Comentário

Unilateralidade, dureza, posição excêntrica, aderência, retração de mamilo e adenopatia são justamente os sinais que separam neoplasia de ginecomastia benigna — nesse cenário o caminho é imagem mais estudo histológico, e não observação. Prescrever tamoxifeno empiricamente é o erro mais perigoso da lista: trata-se de droga usada na ginecomastia dolorosa, e usá-la aqui apenas atrasa o diagnóstico de um câncer. Operar sem diagnóstico compromete o planejamento oncológico.

Questão 9 de 55

Paciente com ginecomastia dolorosa de 4 meses de evolução, após exclusão de causas secundárias tratáveis. A melhor opção terapêutica nesse momento é:

Comentário

A janela terapêutica medicamentosa é justamente a fase inicial, em que o tecido ainda é proliferativo e sensível — passados cerca de 12 meses, predomina a fibrose e nenhuma droga reverte o quadro, restando a cirurgia. Indicar cirurgia já numa lesão recente e dolorosa é queimar a etapa em que o tratamento clínico ainda funciona. O corticoide não tem papel estabelecido nessa indicação.

Questão 10 de 55

Homem de 62 anos apresenta descarga papilar sanguinolenta unilateral com nódulo retroareolar endurecido. Qual a conduta?

Comentário

O câncer de mama masculino é raro, mas existe, e a descarga sanguinolenta com nódulo retroareolar endurecido em homem é altamente suspeita, exigindo o mesmo caminho de imagem e biópsia usado nas mulheres. O diagnóstico costuma ser tardio precisamente porque a possibilidade não é considerada, o que torna a alternativa que nega a doença a mais perigosa. Ginecomastia é achado comum, mas se apresenta como tecido elástico e frequentemente bilateral, sem descarga sanguinolenta, e tratá-la empiricamente adia o diagnóstico. Operar sem histologia inverte a ordem correta da investigação oncológica.

Questão 11 de 55

Homem de 65 anos apresenta nódulo retroareolar endurecido, unilateral, aderido, com retração do mamilo. Qual a conduta?

Comentário

Nódulo unilateral, endurecido, excêntrico e com retração mamilar em homem idoso é suspeito de carcinoma e exige investigação completa com biópsia. Assumir ginecomastia engana porque ela é a causa mais comum de aumento mamário masculino, mas costuma ser central, simétrica em relação à aréola, fibroelástica e frequentemente bilateral, sem retração de pele.

Questão 12 de 55

Qual achado no exame das mamas em homem sugere neoplasia maligna e não ginecomastia?

Comentário

A ginecomastia é glandular, concêntrica em relação à aréola e frequentemente bilateral e dolorosa. O câncer de mama masculino se comporta de outra forma: nódulo unilateral, duro, excêntrico, aderido, com retração de pele, alteração do mamilo ou linfonodo axilar — e nesse cenário a mamografia com ultrassonografia e a biópsia são obrigatórias. Tecido adiposo difuso sem massa caracteriza lipomastia, condição do sobrepeso que não é ginecomastia verdadeira. Diferenciar essas três situações ao exame físico é o que define quem investiga hormônio, quem investiga câncer e quem apenas perde peso.

Questão 13 de 55

Adolescente de 14 anos apresenta ginecomastia bilateral discreta, iniciada há 6 meses, com desenvolvimento puberal normal e exame testicular sem alterações. Qual a conduta?

Comentário

A ginecomastia puberal é fisiológica, decorre do desequilíbrio transitório entre estrogênio e androgênio no início da puberdade e regride espontaneamente na maioria dos adolescentes em meses a poucos anos — a conduta é orientar, tranquilizar e reavaliar. Investigação ampliada e tratamento se justificam quando o quadro é muito volumoso, doloroso, persistente além de dois anos, ou quando há sinais de puberdade anormal, testículos alterados ou uso de substâncias. Repor testosterona em adolescente eugonádico é erro que pode até piorar a ginecomastia, pela aromatização periférica em estrogênio.

Questão 14 de 55

Homem de 28 anos com ginecomastia bilateral de instalação rápida, dosagem de gonadotrofina coriônica elevada e testosterona normal. Qual a investigação prioritária?

Comentário

Gonadotrofina coriônica elevada em homem indica tumor produtor — mais frequentemente germinativo de testículo, mas também de mediastino, retroperitônio ou fígado — e o exame inicial é a ultrassonografia testicular, capaz de detectar lesões não palpáveis. O hormônio estimula as células de Leydig a produzir estrogênio, o que explica a ginecomastia de instalação rápida. Perder esse diagnóstico é grave, porque se trata de neoplasia com alta taxa de cura quando tratada precocemente. Klinefelter cursa com testículos pequenos, hipogonadismo primário e gonadotrofinas elevadas, não com gonadotrofina coriônica alta.

Questão 15 de 55

Homem de 34 anos apresenta aumento bilateral e doloroso do tecido mamário há 4 meses, com redução da libido. Ao exame, palpa-se tecido glandular concêntrico e firme sob a aréola, bilateralmente. Qual a primeira etapa da investigação?

Comentário

Ginecomastia verdadeira de início recente e sintomática exige investigação da causa antes de qualquer tratamento, e a triagem começa pela revisão de fármacos — espironolactona, cimetidina, cetoconazol, antiandrogênios, antipsicóticos e anabolizantes são causas frequentes — somada ao painel hormonal que separa hipogonadismo primário de central, tumor produtor de gonadotrofina coriônica e excesso de estrogênio, além de investigar hepatopatia, doença renal e tireoide. Iniciar tamoxifeno ou operar sem esclarecer a etiologia é o atalho que deixa passar um tumor testicular curável.

Questão 16 de 55

Qual medicamento é causa frequente de ginecomastia e deve ser questionado ativamente na anamnese?

Comentário

A espironolactona é causa clássica de ginecomastia por bloquear o receptor androgênico e alterar a relação entre estrogênio e testosterona, efeito dose-dependente que frequentemente motiva a troca por eplerenona. A lista de fármacos implicados inclui ainda cimetidina, cetoconazol, antiandrogênios usados em câncer de próstata, antipsicóticos que elevam a prolactina, antirretrovirais, antidepressivos tricíclicos e anabolizantes. As demais drogas listadas não têm essa associação. Perguntar sobre medicamentos e sobre uso de suplementos e esteroides resolve boa parte dos casos sem qualquer exame.

Questão 17 de 55

Homem de 22 anos com ginecomastia, testículos pequenos e firmes, estatura elevada, testosterona baixa, LH e FSH elevados. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Testosterona baixa com gonadotrofinas elevadas define hipogonadismo primário, e o conjunto de testículos pequenos e firmes, estatura elevada com envergadura aumentada e ginecomastia em jovem aponta a síndrome de Klinefelter, cujo cariótipo característico é 47,XXY — condição associada também a maior risco de câncer de mama masculino. No hipogonadismo hipogonadotrófico as gonadotrofinas estariam baixas ou inapropriadamente normais, e é essa a distinção que a questão testa. Prolactinoma causa hipogonadismo central, e tumor produtor de estrogênio suprimiria as gonadotrofinas por retroalimentação.

Questão 18 de 55

Qual grupo de substâncias está associado à ginecomastia e deve ser investigado na anamnese do adolescente?

Comentário

Anabolizantes — cuja aromatização produz estrogênio —, maconha, antipsicóticos que elevam a prolactina, espironolactona e antifúngicos azólicos são causas medicamentosas e de substâncias reconhecidas de ginecomastia, e o uso frequentemente não é relatado espontaneamente por adolescentes. Perguntar de forma direta e sem julgamento, no atendimento com privacidade, é o que permite identificar uma causa reversível sem investigação extensa.

Questão 19 de 55

Adolescente de 15 anos com ginecomastia persistente há 3 anos, volumosa, causando sofrimento psíquico importante e retraimento social. Qual a conduta?

Comentário

Ginecomastia que persiste além de dois anos tende a se fibrosar e não regredir, e quando é volumosa e causa sofrimento significativo, a cirurgia é a opção após exclusão de causas secundárias. Manter observação indefinida é o erro que ignora o impacto psicossocial numa fase de intensa vulnerabilidade à imagem corporal. Testosterona exógena pode agravar, ao ser aromatizada em estrogênio, e não corrige o tecido já fibrosado.

Questão 20 de 55

Como diferenciar ginecomastia verdadeira de lipomastia (pseudoginecomastia) no exame físico?

Comentário

A palpação com o adolescente em decúbito, aproximando os dedos em pinça a partir da periferia em direção à aréola, identifica o disco glandular firme e concêntrico da ginecomastia verdadeira, ausente na lipomastia, em que se sente apenas tecido adiposo homogêneo. Essa distinção é clínica e evita exames desnecessários, além de direcionar a conduta, já que a lipomastia responde à perda de peso e a ginecomastia verdadeira, não.

Questão 21 de 55

Adolescente de 14 anos com ginecomastia volumosa, testículos pequenos e firmes, estatura elevada com membros longos e dificuldades de aprendizagem. Qual a hipótese?

Comentário

Testículos pequenos e firmes desproporcionais ao desenvolvimento puberal, estatura elevada com membros longos, ginecomastia e dificuldades de aprendizagem compõem o quadro da síndrome de Klinefelter, confirmada pelo cariótipo com cromossomo X extra. A síndrome de Marfan é o distrator pelo hábito longilíneo, mas cursa com alterações cardiovasculares, oculares e esqueléticas específicas, sem hipogonadismo. O achado testicular é o que quebra a hipótese de ginecomastia fisiológica.

Questão 22 de 55

Adolescente de 13 anos, com estágio de Tanner G3 P3, apresenta aumento discreto e bilateral do tecido mamário, com pequeno disco palpável e sensível abaixo da aréola. Está com crescimento adequado, sem outras alterações ao exame. Qual a conduta?

Comentário

A ginecomastia puberal ocorre na maioria dos meninos durante a puberdade, resulta do desequilíbrio transitório entre estrogênio e testosterona e regride espontaneamente em meses a dois anos — quando é bilateral, discreta, em adolescente com desenvolvimento puberal normal, a conduta é explicar e acompanhar. Solicitar investigação hormonal ampla é o excesso que gera custo e ansiedade num achado esperado da idade.

Questão 23 de 55

Qual característica da ginecomastia em adolescente indica investigação de causa patológica?

Comentário

Ginecomastia antes do início da puberdade, muito volumosa, unilateral com nódulo endurecido e aderido, de crescimento rápido ou acompanhada de sinais sistêmicos exige investigação de tumor, hipogonadismo, hipertireoidismo, doença hepática ou uso de medicamentos e substâncias. Sensibilidade local e bilateralidade são características do quadro fisiológico e não devem, por si, disparar investigação.

Questão 24 de 55

Mãe de recém-nascido de sete dias, a termo e em bom estado geral, procura a unidade preocupada com o aumento das duas mamas do bebê, sem calor local, sem eritema e sem secreção purulenta. Qual explicação e conduta correspondem a esse achado?

Comentário

O aumento mamário do recém-nascido é o primeiro dos três momentos em que a proliferação glandular masculina aparece: surge nos primeiros dias de vida, dura em torno de quatorze dias e se relaciona ao estrógeno e à prolactina maternos que atravessaram a placenta. Sem sinais inflamatórios, a conduta é explicar e observar. Dosar hormônios e encaminhar transforma um fenômeno transitório em investigação sem pergunta clínica. Imagem para afastar processo expansivo não se justifica diante de aumento bilateral, simétrico e sem sinais de alarme. Antibiótico só entraria com calor, eritema, endurecimento e secreção purulenta, que caracterizariam mastite neonatal e não estão presentes. Expressão manual das mamas é justamente o gesto que se desaconselha, porque traumatiza o tecido e favorece infecção.

Questão 25 de 55

Homem de 58 anos, que não usa medicamento algum, procura a unidade porque há três semanas a camisa amanhece manchada de sangue na altura do mamilo esquerdo, sem que ele aperte a região. Ao exame, essa mama tem discreto aumento de volume, sem massa nitidamente palpável, e não há linfonodo axilar. Qual é a conduta correta?

Comentário

Descarga papilar espontânea e sanguinolenta é sinal de alarme e não pertence ao quadro típico da proliferação glandular benigna, que pode cursar com derrame papilar associado a medicamentos, mas não com sangue; na série brasileira de mamografias masculinas, dois entre 52 pacientes com queixa registrada chegaram justamente com fluxo papilar sanguinolento. A investigação segue com imagem da mama e prossegue até definição histológica quando indicada. Reavaliar em oito semanas por não haver massa palpável desconsidera que a ausência de nódulo não afasta doença ductal. Prolactina e painel hormonal investigam causas de desequilíbrio hormonal e não caracterizam o ducto sangrante. Exérese sem investigação prévia inverte a sequência e retira do cirurgião a informação que define a extensão da operação.

Questão 26 de 55

Paciente com aumento glandular consolidado da mama masculina pergunta se pode resolver o problema apenas com lipoaspiração, procedimento que lhe foi oferecido por deixar cicatriz mínima. Qual é a limitação técnica que justifica não empregá-la isoladamente nesse cenário?

Comentário

O tecido que caracteriza a condição é fibroglandular e denso, formado por proliferação ductal com hiperplasia do estroma, e a lipoaspiração trata o componente adiposo — de modo que, empregada sozinha, ela melhora o contorno e deixa o disco no lugar, ainda palpável sob a aréola. Por isso o procedimento é adjuvante da ressecção glandular, escolhida pelo volume e pela sobra de pele, e a régua administrativa brasileira recusa cobri-lo como tratamento isolado, por não tratar a causa e implicar reintervenções. O plano retroareolar é acessível à cânula, e não é a via que falta. Necrose do complexo areolopapilar é complicação possível de técnicas que o transpõem, não regra ligada a um diâmetro. Nem a drenagem linfática nem a origem medicamentosa definem a indicação.

Questão 27 de 55

Segundo a recomendação brasileira de atenção primária, em quais situações a ultrassonografia da bolsa escrotal está indicada na avaliação do homem com aumento glandular da mama?

Comentário

A indicação é estreita e está escrita: ultrassonografia testicular apenas nos pacientes com massa testicular palpável, com quadro inexplicado ou com elevação de gonadotrofina coriônica. O corolário prático é que a palpação das gônadas é o que decide se a imagem das gônadas será pedida. Solicitar a todos transforma exame dirigido em varredura e produz achados incidentais que atrasam o caso. Testosterona baixa isolada aponta para caracterizar hipogonadismo pelo par com as gonadotrofinas, e não diretamente para imagem escrotal. O tumor de células germinativas concentra-se em adultos jovens, de modo que restringir a imagem aos mais velhos inverte a epidemiologia. O padrão de imagem da mama descreve o tecido glandular e não indica, por si, investigação do testículo.

Questão 28 de 55

Homem de 45 anos tem aumento glandular bilateral instalado há quatro anos, indolor, de consistência firme, atribuído ao uso prolongado de um fármaco que já foi suspenso há oito meses, sem qualquer redução do volume. Causas patológicas foram afastadas. Qual raciocínio orienta a conduta?

Comentário

A resposta ao tratamento clínico depende da fase do tecido: a proliferação inicial, com ductos proliferados e estroma edemaciado, ainda regride quando o fator causal é retirado, ao passo que o tecido antigo, já fibroso, não volta com a retirada da causa nem com medida clínica. Quatro anos de evolução, consistência firme, ausência de dor e oito meses sem o fármaco compõem exatamente esse quadro, e a cirurgia é o que resta depois de afastadas causas patológicas. Reintroduzir o fármaco para retirá-lo devagar não tem racional. A observação adicional de dois anos aplica um prazo administrativo a um paciente que já o cumpriu com folga. Repor testosterona no eugonádico piora o quadro, porque parte da dose é aromatizada. Repetir painel completo sem nova pergunta clínica não muda a conduta.

Questão 29 de 55

Na avaliação de um homem adulto com aumento glandular da mama, sem galactorreia, sem sintomas sugestivos de massa selar e sem uso de fármacos que elevem prolactina, qual é a posição da dosagem de prolactina segundo a recomendação brasileira de atenção primária?

Comentário

A recomendação brasileira de atenção primária afirma que a hiperprolactinemia não é comum em pacientes com aumento glandular da mama masculina, e por isso a prolactina não figura entre os exames pedidos a todos. O que se pede a todos é transaminase hepática, creatinina sérica e hormônio tireoestimulante; o painel de testosterona total e livre, estradiol e gonadotrofinas é dirigido pela suspeita clínica. A prolactina reencontra indicação diante de galactorreia, de sintomas que sugiram massa selar ou de uso de fármaco que reconhecidamente a eleva, nenhum deles presente aqui. Bilateralidade não é gatilho, já que a forma bilateral aparece em cerca de metade dos casos benignos. Condicionar a dosagem à mamografia ou ao tempo de evolução inverte a lógica: o exame responde a uma pergunta clínica, não a um prazo.

Questão 30 de 55

Homem de 63 anos tem aumento das duas mamas há cerca de um ano. À direita, palpa-se disco retroareolar de 4 cm, elástico, de bordas bem delimitadas e centrado na papila. À esquerda, além de disco semelhante, há um nódulo de 2,5 cm, firme, de contorno mal definido, no quadrante superior externo e distante da aréola. Não há retração de pele nem linfonodo axilar. Qual conduta o achado da mama esquerda impõe?

Comentário

Assimetria de volume entre as mamas e massa excêntrica dentro de uma mama são coisas diferentes, e é a segunda que muda o caso: a proliferação glandular benigna cresce de forma concêntrica em torno do complexo areolopapilar, e a literatura brasileira afirma que, encontrada massa excêntrica, outro diagnóstico tem de ser considerado e a mamografia obrigatoriamente deve ser solicitada. A presença de disco típico nos dois lados não protege o nódulo distante da aréola. Tratar o achado como assimetria esperada adia o diagnóstico numa população que já chega tarde por não ser rastreada. O painel hormonal investiga a causa do desequilíbrio e não caracteriza massa suspeita. A ultrassonografia escrotal tem gatilho próprio: massa testicular palpável, quadro inexplicado ou gonadotrofina coriônica elevada. Operar antes de investigar retira do cirurgião a informação que definiria a extensão da ressecção.

Questão 31 de 55

Homem de 30 anos, com índice de massa corporal de 23, queixa-se de que suas mamas cresceram. À palpação em pinça, a partir da borda da aréola, encontra-se cerca de um centímetro de tecido subareolar de cada lado, sem núcleo firme e sem borda definida. Considerando a régua descrita na literatura brasileira, qual é a interpretação correta desse exame?

Comentário

A literatura brasileira fixa uma medida objetiva justamente para tirar a decisão do campo da impressão: no doente não obeso, deve-se palpar ao menos dois centímetros de tecido mamário subareolar para definir ou confirmar a proliferação glandular. Um centímetro sem núcleo firme e sem borda definida fica aquém desse critério e pode corresponder ao tecido peitoral normal somado à percepção do próprio paciente diante do espelho. Afirmar que qualquer tecido palpável define a condição apaga o critério. Repetir a medida em seis meses transforma um resultado já interpretável em espera desnecessária. Rotular como lipomastia exigiria o padrão de tecido difuso e homogêneo, e mesmo então a causa continuaria a ser perguntada. A definição se faz com a mão, e a imagem tem gatilhos próprios.

Questão 32 de 55

Homem de 66 anos, com sobrepeso, apresenta aumento mamário bilateral de instalação lenta. Os exames mostram testosterona total no limite inferior, testosterona livre reduzida, globulina ligadora de hormônios sexuais elevada e estradiol dentro da faixa de referência. Qual mecanismo explica o desequilíbrio hormonal nesse cenário?

Comentário

O padrão descrito é o da forma que aparece na senectude: instala-se hipogonadismo de graus variados por volta dos sessenta anos, com queda da testosterona total e livre e aumento da globulina ligadora dos hormônios sexuais, enquanto o estradiol se mantém; o aumento da aromatização periférica de androgênios ligado à adiposidade completa o deslocamento da razão entre os dois hormônios. Secreção adrenal autônoma de estrogênio elevaria o estradiol, que aqui está normal. Produção de gonadotrofina coriônica dá quadro de instalação rápida e é hipótese de tumor, com dosagem própria. Bloqueio de receptor descreve o efeito de espironolactona ou de antiandrogênico, situação em que o androgênio circula preservado. Falência testicular primária cursa com gonadotrofinas francamente elevadas, dado que não consta do painel apresentado.

Questão 33 de 55

Homem de 38 anos com aumento glandular bilateral das mamas, redução da libido e rarefação de pelos corporais. Os exames mostram testosterona total reduzida, com hormônio luteinizante e hormônio folículo-estimulante também reduzidos. Para onde a investigação deve seguir?

Comentário

A combinação de testosterona reduzida com gonadotrofinas também reduzidas caracteriza hipogonadismo de origem central: quem falhou foi o comando, e a recomendação brasileira orienta dirigir a investigação às doenças hipotálamo-hipofisárias, com avaliação dos demais eixos e imagem da sela conforme o caso. Origem testicular primária cursa com testosterona baixa e gonadotrofinas elevadas, porque a hipófise responde ao déficit subindo o comando. Tumor de células germinativas se anuncia por gonadotrofina coriônica elevada e instalação rápida, e não por gonadotrofinas hipofisárias baixas. Resistência androgênica cursa com testosterona, gonadotrofinas e estradiol elevados, quadro oposto ao apresentado. Hepatopatia crônica é causa possível de desequilíbrio hormonal, mas não explica a supressão simultânea das gonadotrofinas descrita neste painel.

Questão 34 de 55

Na programação cirúrgica do aumento glandular da mama masculina, a classificação de Simon, de 1973, permanece a mais utilizada por sua correlação clínico-cirúrgica. Qual variável, somada ao volume do aumento, é a que separa os graus intermediários entre si e determina a mudança de técnica?

Comentário

A classificação organiza dois eixos: o volume do aumento e a presença de excesso de pele — e é justamente a sobra cutânea que separa os graus intermediários entre si, porque muda o que a operação precisa fazer. Sem excesso de pele, basta ressecar o tecido glandular por incisão periareolar inferior, com cicatriz curta escondida na transição da aréola; com excesso de pele, entram a incisão periareolar circular e as variantes com prolongamentos, para reduzir o envelope cutâneo e reposicionar o complexo areolopapilar. Dor à compressão indica fase inicial e influencia o momento de operar, não o grau. Bilateralidade não muda a técnica, que se define lado a lado. Tempo de evolução e testosterona livre pertencem à decisão sobre tratamento clínico e sobre causa, e não à classificação morfológica.

Questão 35 de 55

Adolescente de 13 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhado da mãe, preocupada com aumento discreto e doloroso das mamas há três meses. Ao exame: tecido mamário glandular palpável bilateralmente, com cerca de 2 cm, móvel e discretamente doloroso; genitália em estágio G3 de Tanner, pelos pubianos P3, volume testicular aumentado. Não há galactorreia, massas testiculares ou uso de medicamentos. Assinale a conduta correta.

Comentário

A ginecomastia puberal é achado fisiológico em adolescentes em estágios intermediários de Tanner, geralmente bilateral, discreta e autolimitada, resolvendo-se em até dois anos, de modo que a conduta é a orientação e o acompanhamento. Investigação hormonal e de imagem se reserva a quadros com massa endurecida, crescimento rápido, galactorreia, sinais de virilização ausente ou alterações testiculares. Cirurgia é exceção, considerada em casos persistentes e com repercussão psicossocial importante. Testosterona exógena pode agravar o quadro por aromatização periférica em estrogênio.

Questão 36 de 55

Adolescente de 14 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe, preocupada com o aumento das mamas do filho, percebido há oito meses. O adolescente refere leve desconforto local, mas nega dor intensa, secreção mamilar e alterações visuais. Ao exame, tecido glandular palpável e móvel subareolar bilateralmente, de cerca de 2 cm, discretamente doloroso, sem endurecimento, retração cutânea ou linfonodos axilares. Estágio puberal de Tanner 3, testículos com volume simétrico e adequado, índice de massa corporal no percentil 60. A conduta adequada é:

Comentário

A ginecomastia puberal é fisiológica, decorre do desequilíbrio transitório entre estrogênios e androgênios e regride espontaneamente na maioria dos adolescentes em até dois anos; a conduta é esclarecimento, apoio e acompanhamento, investigando apenas se houver sinais atípicos, como massa endurecida, secreção, crescimento rápido, sinais de hipogonadismo ou uso de substâncias. Cirurgia é reservada a casos persistentes com repercussão importante após a estabilização puberal. Testosterona não é indicada em adolescente com puberdade normal e pode agravar o quadro por aromatização. Mamografia não é o exame de escolha nessa faixa etária nem há sinais de alarme.

Questão 37 de 55

Adolescente de 14 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe, preocupada com o aumento das mamas há oito meses. O jovem refere constrangimento nas aulas de educação física, mas nega dor intensa, secreção mamilar ou uso de medicamentos, anabolizantes ou drogas. Ao exame: estágio puberal de Tanner 3, tecido glandular subareolar bilateral de cerca de 2 cm, móvel, discretamente doloroso à palpação, sem endurecimento, sem retração ou secreção; testículos com volume compatível com o estágio puberal, sem massas. A conduta mais adequada é:

Comentário

Ginecomastia puberal é fenômeno fisiológico frequente, bilateral, com tecido glandular subareolar móvel e discretamente doloroso, em adolescente com puberdade em curso e sem sinais de alarme, tendo resolução espontânea na maioria dos casos, o que indica explicação, apoio e acompanhamento. Mamografia e biópsia não são necessárias em quadro típico e sem características suspeitas, como massa endurecida, fixa, unilateral ou com retração. Tamoxifeno é reservado a casos selecionados, dolorosos e persistentes. Cirurgia é opção apenas em ginecomastia persistente com impacto importante, após o término do desenvolvimento puberal.

Questão 38 de 55

Homem de 46 anos procura a Unidade Básica de Saúde por aumento das mamas percebido há seis meses, com desconforto à palpação. Ele faz uso crônico de espironolactona por insuficiência cardíaca e refere redução da libido. Ao exame, tecido glandular subareolar palpável bilateralmente, móvel e discretamente doloroso, sem nódulos endurecidos, sem retração cutânea, sem descarga papilar e sem linfonodos axilares. Testículos de volume normal e simétricos, sem massas palpáveis. A conduta adequada é:

Comentário

A ginecomastia no adulto exige investigação de causas medicamentosas, sendo a espironolactona um agente classicamente implicado, além de avaliação de hipogonadismo, hepatopatia, doença tireoidiana e, em casos selecionados, tumores produtores de hormônios; a conduta é revisar a farmacoterapia com o cardiologista, investigar e reavaliar. Cirurgia imediata sem investigação ignora causas reversíveis. Testosterona pode agravar por aromatização e não é conduta empírica. Encerrar o acompanhamento sem investigar deixa de identificar causas relevantes e às vezes graves.

Questão 39 de 55

Homem de 66 anos comparece à Unidade Básica de Saúde por nódulo retroareolar na mama esquerda, percebido há cinco meses e de crescimento progressivo. Ao exame, palpa-se lesão endurecida de 2,5 cm, aderida à pele, com retração do mamilo e um linfonodo axilar endurecido de 1,5 cm. Nega dor, uso de medicamentos hormonais e trauma local. Tem uma irmã com câncer de mama diagnosticado aos 45 anos. O restante do exame físico é normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulo endurecido, aderido, com retração mamilar e adenopatia axilar em homem idoso é altamente suspeito de câncer de mama masculino, exigindo investigação prioritária com imagem e biópsia, sobretudo diante de história familiar sugestiva de predisposição hereditária. Atribuir todo nódulo retroareolar masculino à ginecomastia é erro grave, pois esta é elástica, frequentemente bilateral e sem retração. Tratamento empírico com tamoxifeno adia o diagnóstico histológico. A investigação hormonal isolada é apropriada para ginecomastia verdadeira, não para lesão com sinais clínicos de malignidade.

Questão 40 de 55

Homem, 62 anos, com aumento doloroso das mamas, bilateral, iniciado há 4 meses. Faz uso de espironolactona 100 mg/dia por insuficiência cardíaca há 6 meses. IMC 26 kg/m². Palpa-se tecido glandular retroareolar de 3 cm bilateralmente, móvel, sem retração de pele ou secreção. Exames: testosterona total 420 ng/dL (VR 300–1.000); TSH 2,0 mUI/L (VR 0,4–4,0); beta-HCG indetectável; função hepática e renal normais. Qual a conduta inicial?

Comentário

A ginecomastia é claramente medicamentosa, temporalmente ligada à espironolactona, que bloqueia receptores androgênicos, e a conduta inicial é substituí-la por eplerenona, com regressão esperada. A investigação com mamografia e biópsia se justifica em massa unilateral, endurecida ou com retração de pele, achados ausentes na descrição bilateral e móvel. O tamoxifeno é opção para casos dolorosos persistentes após retirada do agente causal, não medida inicial. A mastectomia é reservada a ginecomastia crônica e fibrosada, com mais de um ano de evolução. A tomografia buscando tumor germinativo perde sentido com beta-HCG indetectável e idade avançada.

Questão 41 de 55

Adolescente de 13 anos é levado à consulta por aumento do tecido mamário bilateral, discretamente assimétrico, percebido há 6 meses, com leve dor à palpação. Está eutrófico, com estatura no percentil 60 e velocidade de crescimento adequada. Ao exame há tecido glandular subareolar palpável de cerca de 3 cm bilateralmente, com volume testicular de 10 mL, pelos pubianos em estágio 3 e ausência de massas testiculares ou visceromegalias. Qual a conduta indicada?

Comentário

Tranquilizar e manter observação clínica é a conduta correta, pois a ginecomastia puberal é fisiológica, ocorre em grande parte dos meninos em estágios intermediários da puberdade e regride espontaneamente em até 2 anos, como sugere o volume testicular de 10 mL compatível com puberdade em curso. A investigação ampla com marcadores tumorais e cariótipo se justificaria diante de ginecomastia pré-puberal, macromastia progressiva ou massa testicular. A cirurgia é reservada a casos persistentes, volumosos e com impacto psicológico importante. O tamoxifeno não é primeira linha e tem indicação restrita. A testosterona pode agravar a ginecomastia por aromatização periférica em estrogênio.

Questão 42 de 55

Adolescente, 13 anos, trazido pela mãe por aumento das mamas há 6 meses, com discreta dor à palpação. Vem apresentando crescimento acelerado e pelos pubianos. PA 108x66 mmHg, FC 76 bpm, IMC 21 kg/m². Tecido glandular retroareolar de 2 cm bilateralmente, móvel, sem secreção ou retração de pele. Testículos com volume de 12 mL, estágio 3 de Tanner. Não usa medicamentos nem suplementos. Sobre o caso, assinale a alternativa correta.

Comentário

A ginecomastia puberal fisiológica ocorre em boa parte dos meninos entre doze e catorze anos, no meio do desenvolvimento puberal, é bilateral, móvel e discretamente dolorosa, e regride espontaneamente na maioria dos casos em até dois anos, bastando observação e orientação. A mamografia não se aplica a essa faixa etária nem a esse achado típico. A cirurgia é reservada a casos persistentes por mais de dois anos ou com grande repercussão psicossocial. A investigação hormonal ampla se justifica em apresentações atípicas, não em todos os casos. Afirmar que indica sempre tumor testicular é claramente incorreto.

Questão 43 de 55

Adolescente de 15 anos apresenta aumento do tecido mamário bilateral surgido há 4 meses, doloroso à palpação. Está em uso contínuo de espironolactona por doença de base há 6 meses. O volume testicular é de 15 mL, com pelos pubianos em estágio 5. Não há massas testiculares, visceromegalias ou sinais de hepatopatia. Gonadotrofina coriônica, função tireoidiana e função hepática estão normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Revisar a medicação em uso e discutir a substituição do fármaco implicado é a conduta mais adequada, pois a espironolactona é causa clássica de ginecomastia por antagonismo androgênico e aumento relativo da ação estrogênica. Manter o fármaco e indicar cirurgia imediata trata a consequência sem remover a causa. A testosterona pode agravar a ginecomastia por aromatização periférica. A investigação ampla com marcadores e cariótipo é desnecessária quando há causa medicamentosa evidente e exames normais. Atribuir apenas à puberdade ignora a relação temporal com o fármaco e o estágio puberal avançado.

Questão 44 de 55

Adolescente, 15 anos, apresenta aumento do volume mamário bilateral há 18 meses, com dor à palpação e constrangimento na escola. Exame: tecido glandular subareolar palpável de cerca de 4 cm bilateral, sem nódulos endurecidos, sem secreção papilar, sem linfonodomegalia; testículos de volume normal, desenvolvimento puberal completo, IMC 22 kg/m2. Sem uso de medicamentos ou drogas ilícitas. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A conduta inicial é a observação com reavaliação periódica: a ginecomastia puberal é comum e costuma regredir espontaneamente em 1 a 2 anos, e o exame não mostra sinais de alarme, como nódulo endurecido, secreção papilar ou alteração testicular, que exigiriam investigação endocrinológica e de imagem. A mastectomia subcutânea imediata é precipitada antes do período de regressão espontânea e da estabilização puberal. A lipoaspiração isolada remove gordura, mas não o tecido glandular subareolar, deixando a proeminência. A testosterona em dose alta é aromatizada em estrogênio e pode piorar o quadro. A mamografia não é o exame indicado em adolescente, no qual se prefere a ultrassonografia quando há suspeita.

Questão 45 de 55

Um homem de 64 anos procura atendimento por aumento unilateral da mama. Há nódulo duro fora do centro da aréola, pouco móvel, com retração do mamilo. Qual conduta deve orientar a investigação?

Comentário

A apresentação é suspeita de malignidade e requer investigação tecidual, não classificação automática como ginecomastia. Referência: EAA. Clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management (2019). https://doi.org/10.1111/andr.12636

Questão 46 de 55

Um adulto com ginecomastia tem testosterona matinal repetidamente normal e ausência de sinais de deficiência androgênica. Após avaliação etiológica, pergunta se deve usar testosterona para reduzir as mamas. Qual orientação é adequada?

Comentário

Testosterona não deve ser prescrita empiricamente para ginecomastia em um homem sem deficiência comprovada. Referência: EAA. Clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management (2019). https://doi.org/10.1111/andr.12636

Questão 47 de 55

Após investigação que confirmou ginecomastia benigna, sem nódulo suspeito, um paciente teme que ela obrigatoriamente se transforme em câncer. Qual esclarecimento é correto?

Comentário

A proliferação glandular benigna não implica transformação obrigatória; novas lesões suspeitas exigem avaliação própria. Referência: EAA. Clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management (2019). https://doi.org/10.1111/andr.12636

Questão 48 de 55

Um homem de 36 anos apresenta ginecomastia de início recente e hCG elevado. A palpação testicular não encontra massa. Qual exame é pertinente para investigar uma possível origem gonadal?

Comentário

Tumores pequenos podem não ser palpáveis; o exame de imagem é pertinente diante do contexto hormonal. Referência: EAA. Clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management (2019). https://doi.org/10.1111/andr.12636

Questão 49 de 55

Um homem com obesidade relata aumento bilateral das mamas. A palpação identifica apenas tecido adiposo difuso, sem disco glandular subareolar ou nódulo focal. Qual denominação descreve melhor o achado?

Comentário

Aumento mamário por gordura, sem proliferação glandular palpável, corresponde a lipomastia. Referência: EAA. Clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management (2019). https://doi.org/10.1111/andr.12636

Questão 50 de 55

Homem de 28 anos tem ginecomastia benigna importante há quatro anos, estável, com tecido fibroso e sofrimento psicossocial. A causa secundária foi corrigida há dois anos, sem regressão. Qual orientação é mais adequada?

Comentário

A duração e a ausência de regressão após tratar a causa pesam na decisão. Em doença crônica fibrosa, a discussão cirúrgica pode ser mais apropriada do que prometer reversão medicamentosa. Referências: EAA clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31099174/ SIAMS. Management of gynecomastia in adolescence and adults, 2026 — https://doi.org/10.1007/s40618-026-02915-2

Questão 51 de 55

Adulto com ginecomastia tem testosterona total limítrofe e concentração de SHBG muito alterada. O quadro clínico não define deficiência androgênica. Qual cuidado melhora a interpretação hormonal?

Comentário

A interpretação da testosterona total depende do contexto e das proteínas de ligação. Valores limítrofes com SHBG alterada pedem avaliação adequada, evitando reposição baseada em classificação indevida. Referências: SIAMS. Management of gynecomastia in adolescence and adults, 2026 — https://doi.org/10.1007/s40618-026-02915-2

Questão 52 de 55

Homem de 24 anos com ginecomastia apresenta infertilidade, testículos pequenos e firmes, testosterona baixa confirmada e LH/FSH elevados. Qual mecanismo hormonal é mais compatível com os resultados?

Comentário

O padrão é de hipogonadismo hipergonadotrófico. A associação com testículos pequenos deve motivar avaliação etiológica, incluindo causas genéticas quando indicadas. Referências: EAA clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31099174/ SIAMS. Management of gynecomastia in adolescence and adults, 2026 — https://doi.org/10.1007/s40618-026-02915-2

Questão 53 de 55

Homem de 38 anos com obesidade apresenta aumento mamário bilateral. O examinador não consegue definir se há componente glandular ou apenas gordura; não há retração, secreção ou massa endurecida. Qual exame pode esclarecer inicialmente essa dúvida anatômica?

Comentário

A investigação é guiada pela pergunta clínica. Quando o exame mamário é equívoco, a imagem pode esclarecer se existe proliferação glandular antes de definir a investigação etiológica. Referências: EAA clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31099174/ SIAMS. Management of gynecomastia in adolescence and adults, 2026 — https://doi.org/10.1007/s40618-026-02915-2

Questão 54 de 55

Menino de 7 anos apresenta disco glandular mamário bilateral em crescimento, sem sinais de início puberal. Não há exposição medicamentosa conhecida. Qual abordagem é mais apropriada?

Comentário

A ginecomastia pré-puberal não deve receber automaticamente a mesma interpretação da alteração puberal transitória. História de exposições, exame completo e investigação dirigida são necessários. Referências: SIAMS. Management of gynecomastia in adolescence and adults, 2026 — https://doi.org/10.1007/s40618-026-02915-2

Questão 55 de 55

Homem com insuficiência cardíaca desenvolve ginecomastia após iniciar medicamento com benefício prognóstico. Pede para interromper por conta própria todo o tratamento cardíaco. Qual orientação é mais segura?

Comentário

Reconhecer associação farmacológica não autoriza retirar tratamentos essenciais sem planejamento. A substituição, quando possível, deve preservar o manejo da doença de base. Referências: SIAMS. Management of gynecomastia in adolescence and adults, 2026 — https://doi.org/10.1007/s40618-026-02915-2

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Plano de revisão

em 7 dias

Mecanismo: desequilíbrio na RAZÃO estrógeno/androgênio, com aromatização periférica; proliferação de ductos mais hiperplasia do estroma. Prevalência de 40% a 65% dos adultos. Três picos: neonatal (cerca de 14 dias, estrógeno e prolactina maternos), puberal (13 a 17 anos, regressão após 12 a 24 meses, dois em cada três jovens) e senectude (50 a 70 anos, com queda de testosterona total e livre, aumento da globulina ligadora e estradiol mantido). Exame: nódulo discoide, elástico, bordas delimitadas, móvel, não aderido, CONCÊNTRICO; ao menos 2 cm de tecido subareolar no não obeso; bilateral em 55%. Massa EXCÊNTRICA obriga mamografia e outro diagnóstico. Câncer de mama masculino corresponde a 1% de todos os cânceres de mama. Laboratório para todos: transaminase, creatinina e hormônio tireoestimulante; dirigido: testosterona total e livre, estradiol, hormônio luteinizante e folículo-estimulante; prolactina não é rotina. Ultrassonografia escrotal com massa palpável, gonadotrofina coriônica elevada ou quadro inexplicado. Cirurgia pela classificação de Simon e pela necessidade de ressecção de pele.

em 30 dias

Os porquês. Por que a razão e não o valor absoluto: o homem sempre produziu estrogênio por aromatização, e a mama responde à proporção — daí caberem no mesmo quadro hipogonadismo, hepatopatia, obesidade, tumor produtor de gonadotrofina coriônica e bloqueio de receptor por espironolactona. Por que o disco é concêntrico: a proliferação parte do broto mamário retroareolar e cresce em torno dele, enquanto o carcinoma nasce num ponto e cresce a partir dele — a geometria é a tradução física da origem, e é por isso que excentricidade obriga imagem. Por que 2 cm: abaixo disso o que se palpa pode ser tecido peitoral normal e impressão do paciente diante do espelho. Por que a forma senil não precisa de valor alterado: sobe a globulina ligadora, cai a testosterona livre e a aromatização aumenta com a adiposidade, deslocando a razão com estradiol mantido. Por que prolactina não é rotina: hiperprolactinemia não é comum nessa população, e o exame indiscriminado gera imagem de sela sem pergunta clínica. Por que o tempo decide a terapia: o tecido inicial ainda responde à retirada da causa, o fibrosado não — e a régua administrativa embute isso ao pedir dois anos entre diagnóstico e indicação. Por que a lipoaspiração isolada falha: ela não retira o disco fibroglandular denso, e o núcleo continua sob a aréola.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Treine a consulta em que o constrangimento do paciente é parte do exame: o homem de 42 anos que diz ter vergonha de tirar a camisa, faz piada para disfarçar, minimiza o consumo de álcool na primeira pergunta e reluta em expor a região genital. O exercício é pedir consentimento antes de tocar a mama, palpar procurando disco concêntrico e excluindo em voz alta os sinais que obrigariam a mamografia, explicar a finalidade do exame testicular em vez de simplesmente pedi-lo, reperguntar sobre o álcool de forma acolhedora, e revisar a receita de anti-hipertensivos linha a linha antes de falar em cirurgia. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.