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Complicações da radioterapia pélvica

O reto não era o alvo, mas estava no caminho. Metade dos irradiados sangra e cerca de um por cento sangra muito — e, em metade de quem sangra, a causa não é a irradiação. O erro que se repete é tratar o laudo endoscópico em vez do sintoma, num tecido isquêmico que cicatriza mal.

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Questão de abertura

Sobre a proctite actínica aguda, que ocorre durante ou logo após o tratamento radioterápico, é correto afirmar que:

Como esse tema cai

O recorte é o efeito tardio da irradiação pélvica sobre o intestino, com foco no sangramento retal: reconhecer o quadro, investigar antes de atribuir, escolher entre não intervir e intervir, e conhecer o preço de cada intervenção. Não cobre planejamento de radioterapia, técnica de braquiterapia, indicação oncológica do tratamento nem manejo de recidiva tumoral.

A prova cobra o tema em quatro formatos. O primeiro entrega um paciente irradiado por tumor pélvico com sangramento retal indolor meses depois e pede o diagnóstico. O segundo entrega o mesmo paciente e pergunta o que fazer antes de atribuir o sangramento à irradiação. O terceiro pede o tratamento endoscópico do sangramento por telangiectasias. O quarto troca o sintoma — diarreia, urgência, incontinência, dor — para ver se o candidato ainda pensa apenas no reto.

Três vizinhanças concentram os erros. A primeira é a doença orificial: hemorroida e fissura continuam existindo em quem fez radioterapia, e são causa comum de sangue vermelho vivo. A segunda é a recidiva tumoral e a segunda neoplasia, que são o motivo de a investigação não poder ser dispensada. A terceira é o carcinoma de canal anal, cujo tratamento de primeira linha é justamente a quimiorradioterapia: ali a irradiação é a terapia, aqui é a causa do problema — o mesmo agente aparece nos dois capítulos com sinais trocados.

A régua do tema tem uma particularidade que convém saber antes dos números. Não há protocolo clínico nacional específico para a proctopatia actínica, e o documento que organiza o assunto é a orientação de prática de uma sociedade britânica, publicada em 2025, com 103 recomendações e elaboração multidisciplinar que incluiu pacientes tratados de câncer. É fonte forte para conduta e explícita quanto ao que ainda não tem ensaio decente — e boa parte do que se faz nesse tema não tem.

O que muda decisão

Um órgão que estava no caminho

A radioterapia pélvica trata próstata, colo uterino, endométrio, reto, bexiga e canal anal. Em todos esses casos, o reto está a poucos milímetros do alvo, fixo, e recebe dose sem ser doente. Ele é o exemplo canônico de órgão de risco: uma estrutura que limita a dose que se pode entregar ao tumor porque o dano nela é o preço do tratamento.

O tamanho da população exposta importa para dimensionar o problema. Próstata e colo do útero estão entre os tumores mais incidentes no Brasil, e a irradiação pélvica é parte do tratamento de boa parte deles. Isso significa que o paciente com sequela intestinal de radioterapia não é uma raridade de serviço terciário: ele chega à unidade básica, ao pronto-atendimento e ao ambulatório de coloproctologia, com frequência anos depois do tratamento e sem que ninguém pergunte pelo antecedente.

A dose entregue à parede intestinal é o que mais determina o risco de sangramento tardio. E a geometria muda conforme a técnica. A braquiterapia de contato para tumores retais precoces e a braquiterapia de próstata aumentam o risco no reto. Já a braquiterapia para câncer de colo uterino e de endométrio pode deslocar o ponto de dano máximo do reto para o sigmoide e, raramente, para o intestino delgado. Essa é uma informação de conduta, e não de curiosidade: ela decide se a retossigmoidoscopia flexível basta ou se é preciso examinar mais alto.

Vale registrar a magnitude geral do problema, porque ela explica por que existe uma orientação de prática inteira sobre o assunto. Até 25% das pessoas tratadas de câncer convivem com efeitos físicos tardios que afetam a qualidade de vida, e os efeitos gastrointestinais são os mais comuns e os mais incômodos. O nome que reúne esses efeitos intestinais é doença da radiação pélvica, e a escolha do termo é deliberada: ela desloca a atenção da mucosa retal para o intestino inteiro.

Aguda e crônica não são a mesma doença

A reação aguda acontece durante o tratamento ou logo depois dele e é uma mucosite: a radiação atinge o epitélio de renovação rápida, o revestimento se descama, e o resultado é diarreia, urgência evacuatória, tenesmo e desconforto. É autolimitada na maioria das vezes, responde a medidas de suporte e cede em semanas após o fim das sessões. Quando é intensa, tem consequência oncológica direta — sintoma mal manejado interrompe o tratamento curativo, e essa é uma das razões pelas quais a orientação de prática insiste em investigar já durante a radioterapia quando os sintomas atrapalham.

A forma tardia é outra doença, com outro relógio e outro mecanismo. O processo é vascular e progressivo: a irradiação lesa o endotélio dos pequenos vasos da submucosa, que se estreitam e obliteram. O resultado é isquemia crônica, com fibrose, atrofia e perda de células-tronco da mucosa. Sobre esse leito isquêmico, o tecido responde formando vasos novos e frágeis na superfície luminal — as telangiectasias que a endoscopia mostra e que sangram.

O intervalo entre o tratamento e o sintoma é a assinatura clínica da forma tardia. O sangramento começa a ser notado alguns meses após o fim da radioterapia, costuma atingir o pico em até três anos e pode persistir por dez anos ou mais. Um paciente que sangra dois anos depois de irradiar a próstata não está tendo uma recaída da reação aguda: está manifestando um processo diferente, que se instalou devagar.

Corte transversal esquemático da parede do reto irradiado, comparando o lado normal e o lado lesado: no lado lesado, arteríolas da submucosa com paredes espessadas e luz estreitada, faixa de fibrose, mucosa adelgaçada e vasos finos e tortuosos na superfície voltada para a luz. — O vaso que se fecha é a doença; o vaso que aparece na superfície é o sintoma. Tratar a telangiectasia com calor não corrige a isquemia embaixo dela — e é por isso que a lesão térmica em tecido irradiado pode não cicatrizar.

Uma consequência prática decorre disso e organiza todo o resto do capítulo: o tecido é isquêmico. Intervenções que produzem lesão térmica ou química num tecido que já tem suprimento vascular comprometido podem não cicatrizar, e podem evoluir para úlcera profunda, necrose e perfuração. A orientação de prática britânica é explícita ao afirmar que o sangramento induzido por radiação é um problema isquêmico e que intervir em tecido isquêmico traz esse risco.

Metade sangra, e cerca de um por cento sangra muito

Os números organizam a expectativa e evitam duas condutas opostas e igualmente erradas: alarmar quem tem sangramento banal e minimizar quem tem sangramento grave. Sangramento retal ocorre em até metade dos pacientes tratados com radioterapia por tumor pélvico. Na maioria deles é ocasional e discreto — sangue no papel, algumas gotas, sem repercussão.

A forma grave atinge cerca de 1% dos irradiados de forma radical. Nesse grupo, o sangramento leva a internações repetidas, necessidade de transfusão e prejuízo importante da qualidade de vida. É esse 1% que justifica a existência de tratamentos com risco, e é para ele que a discussão de plasma de argônio, formalina e câmara hiperbárica faz sentido.

O corolário é a regra terapêutica central do tema: trata-se o sintoma, não o achado. A orientação de prática lista com precisão o que justifica intervir — incontinência fecal com sangue, sangramento que interfere na vida diária, sangramento com dependência de transfusão ou anemia recorrente. Fora disso, e afastada a neoplasia, a conduta é tranquilizar o paciente e explicar a história natural.

Explicar a história natural não é um gesto vazio: é conduta. O paciente que sangra intermitentemente há dois anos e teme recidiva do câncer chega ao consultório pedindo que se faça alguma coisa. Saber que o sangramento tende a atingir um pico e depois se acomodar, que a maioria não evolui para anemia e que cada tratamento disponível carrega risco de complicação séria é o que permite construir uma decisão compartilhada em vez de uma indicação reflexa.

Há um dado que reforça a mesma cautela pelo outro lado. A correlação entre o aspecto endoscópico das telangiectasias e o risco de sangrar é ruim. Existem várias formas de graduar esse aspecto, e nenhuma prevê bem quem vai sangrar. Um laudo que descreve mucosa friável com telangiectasias confluentes não é, por si só, indicação de tratamento; e um laudo discreto não exclui sangramento incômodo. Quem decide é a repercussão clínica.

A metade do sangramento que não é da radioterapia

Esta é a frase mais importante do capítulo, e ela é contraintuitiva. Em até metade dos pacientes que se apresentam com sangramento retal após radioterapia, o sangramento não é causado pela radioterapia. A orientação de prática britânica formula a consequência de modo direto: nenhuma suposição sobre a causa deve ser feita.

A lista do que pode estar sangrando é a mesma de qualquer sangramento digestivo baixo, com dois acréscimos que o antecedente oncológico impõe. As causas comuns continuam comuns: doença hemorroidária, fissura, doença diverticular, angiodisplasia, pólipos. Os dois acréscimos são recidiva do tumor tratado e segunda neoplasia, e é por eles que a investigação não pode ser dispensada.

O exame começa pelo dedo. Todos os pacientes devem ser avaliados com toque retal, e depois com retossigmoidoscopia flexível quando o sangue é vermelho vivo, ou com colonoscopia. A escolha entre um e outro não é arbitrária: sangue vermelho vivo aponta para origem distal e a retossigmoidoscopia alcança o território irradiado com menos preparo, menos sedação e menos risco. Quando há anemia ferropriva, alteração do hábito intestinal ou suspeita de lesão mais alta, o exame é a colonoscopia.

A colonoscopia virtual por tomografia é menos útil para avaliar sangramento, salvo quando há alta suspeita de neoplasia dentro do intestino. Ela não substitui o exame que permite ver a mucosa irradiada e, sobretudo, não permite biopsiar uma lesão suspeita quando ela existe.

Aqui entra a informação de geometria que a técnica de irradiação fornece. Se o tratamento foi braquiterapia por câncer de colo uterino ou de endométrio, o ponto de dano máximo pode não estar no reto, e sim no sigmoide — ou, raramente, no intestino delgado. Nesse cenário, um exame que termina a vinte centímetros da borda anal pode encontrar mucosa normal e devolver uma falsa tranquilidade. Perguntar qual tumor foi tratado e com qual técnica muda o alcance do exame que se pede.

Vale nomear os achados que puxam a investigação para fora da mucosa irradiada, porque são eles que mudam a urgência. Emagrecimento não intencional, dor pélvica nova e persistente, massa palpável ao toque, corrimento vaginal anômalo em mulher irradiada por tumor ginecológico e alteração do calibre das fezes apontam para recidiva ou segunda neoplasia antes de apontarem para telangiectasia. Anemia ferropriva desproporcional ao volume de sangue relatado é outro sinal: sangramento de superfície costuma ser visível e intermitente, e uma ferritina esgotada em quem descreve apenas sangue no papel sugere perda em outro ponto do tubo digestivo. Nenhum desses achados fecha diagnóstico; todos deslocam o exame de escolha e encurtam o prazo em que ele precisa acontecer.

A biópsia do reto irradiado

Há um ponto em que a prática consolidada no Brasil e a orientação britânica de 2025 divergem, e vale enunciá-lo com precisão porque as duas posições nascem de preocupações legítimas.

A orientação britânica afirma que o diagnóstico de proctopatia actínica deve ser feito pelo aspecto típico à endoscopia, e que a confirmação por biópsia não deve ser realizada. O argumento tem duas partes. A primeira é que a biópsia de mucosa irradiada não contribui de forma útil para o diagnóstico do dano por radiação — a histologia mostra fibrose, ectasia capilar e alterações estromais que reproduzem o que já se vê pelo aparelho. A segunda é que ela carrega risco de fístula e de necrose, porque se está retirando fragmento de um tecido isquêmico que cicatriza mal.

A prática brasileira corrente biopsia, e a razão declarada não é confirmar a proctopatia: é excluir recidiva e segunda neoplasia. Como se viu, essa preocupação é sustentada pelo próprio dado de que metade dos sangramentos não vem da radiação. A orientação britânica não a ignora: ela recomenda que as biópsias sejam feitas com cautela quando processos neoplásicos ou inflamatórios parecerem prováveis.

Lida assim, a divergência é menor do que parece e tem uma tradução operacional. Ninguém discorda de que se faça a endoscopia. Ninguém discorda de que uma lesão suspeita deve ser biopsiada. O que se discute é a biópsia de rotina da mucosa irradiada de aspecto típico, feita apenas para carimbar o diagnóstico. Essa é a que a orientação britânica dispensa e considera arriscada.

Uma consequência prática vale ser dita ao endoscopista antes do exame: se a biópsia for feita, que seja dirigida e econômica, e que se evite a parede anterior do reto em quem fez braquiterapia de próstata. É essa parede que confronta a uretra e a próstata, e é ali que uma lesão que não cicatriza vira fístula com necessidade de derivação.

O que se faz antes de ligar qualquer aparelho

Três medidas simples resolvem uma parte grande dos casos, e todas vêm antes de qualquer procedimento. Elas são fáceis de esquecer justamente porque não são procedimentos.

A primeira é regularizar o hábito intestinal. Quando a telangiectasia induzida por radiação é de fato a fonte, otimizar a função intestinal irregular costuma reduzir o sangramento a um nível que deixa de afetar a qualidade de vida. O mecanismo é mecânico e evidente: fezes endurecidas e esforço evacuatório traumatizam repetidamente uma mucosa friável; diarreia e urgência produzem o mesmo atrito por outra via.

A segunda é revisar anticoagulantes e antiagregantes. Suspendê-los quando possível, em conversa com quem os prescreveu, frequentemente reduz o sangramento ao mesmo patamar tolerável. Aqui a decisão é compartilhada e não é do coloproctologista sozinho: um paciente com prótese valvar ou evento coronariano recente tem outra conta a fazer.

A terceira é o enema de sucralfato, útil como ponte até que um tratamento modificador da doença faça efeito, ou de uso prolongado em quem tem sangramento incômodo e não é candidato a tratamento modificador. A orientação britânica descreve o preparo: 2 g de suspensão de sucralfato diluídos em 30 a 50 mL de água, aspirados em seringa, instilados no reto por sonda de Foley lubrificada, com o paciente rolando 360 graus para revestir toda a superfície — e a posição de decúbito ventral é a que melhor cobre a parede anterior.

Some-se a essas três a reposição de ferro. O sangramento crônico produz anemia ferropriva, e corrigir o ferro melhora sintomas e reduz a necessidade de transfusão sem tocar na mucosa. Em pacientes que sangram, a orientação chega a recomendar suporte de ferro precoce, inclusive por via parenteral. É o tratamento de menor risco disponível, e costuma ser o último a ser lembrado.

Há um quinto elemento, que não é medicamento e costuma ser tratado como conversa de cortesia: a informação. O paciente que sangra há dois anos chega convencido de que o câncer voltou, e boa parte da pressão por intervir vem desse medo, não do volume de sangue. Dizer com clareza que a investigação afastou recidiva, que o sangramento tende a atingir um pico e depois se acomodar, que a maioria não evolui para anemia e que cada tratamento disponível carrega risco real de complicação transforma a consulta. É o que permite construir uma decisão compartilhada, em vez de uma indicação reflexa — e é também o que sustenta a conduta de não intervir quando o sangramento não afeta a vida diária. Não intervir só é defensável quando vem acompanhado de explicação e de um retorno marcado.

Argônio: eficaz, mas não isento de risco

A coagulação com plasma de argônio é uma das opções endoscópicas mais utilizadas para sangramento persistente por proctopatia actínica. Ela coagula telangiectasias superficiais e costuma reduzir o sangramento, mas deve ser indicada pela repercussão clínica, não pela exuberância do laudo.

As complicações leves, como dor e ulceração superficial, variam entre as séries. Complicações graves — estenose, perfuração e fístula — ficam em torno de 3% em várias coortes, embora relatos selecionados de doença isquêmica grave tenham alcançado 26%. Apresentar o extremo como risco habitual superestima o perigo; escondê-lo também seria incorreto.

Após braquiterapia de próstata, a parede anterior do reto merece cautela especial por sua proximidade com próstata e uretra irradiadas. A proibição mais bem sustentada é a biópsia rotineira dessa parede, associada a má cicatrização e fístula. Para plasma de argônio, a localização não é contraindicação absoluta universal: exige indicação forte, experiência, baixa potência, pulsos breves e aplicação não confluente.

O princípio geral permanece: intervir em tecido isquêmico pode produzir uma úlcera que não cicatriza. Por isso se corrigem primeiro hábito intestinal, anemia e medicamentos que ampliam sangramento, e se obtém consentimento informado antes da terapia endoscópica.

Radiofrequência, formalina e oxigenoterapia hiperbárica podem ser consideradas em situações selecionadas, mas a evidência comparativa continua limitada. A escolha depende de disponibilidade, extensão da doença, presença de úlcera e experiência do centro.

Formalina e câmara hiperbárica: o que a evidência sustenta

A formalina tópica é usada há décadas e tem efeito aparente em muitas séries observacionais de braço único e em estudos retrospectivos. O que falta é o resto: não há ensaio randomizado controlado por placebo, não há dados de longo prazo e as técnicas variam entre si. As concentrações descritas vão de 3,6% a 15%, com tempos de contato diferentes e com aplicação por instilação, por gaze embebida ou por toques localizados.

As complicações são conhecidas e sérias: colite, que pode ser prolongada e grave — especialmente se a formalina atingir a submucosa —, estenose, perfuração e dor. Isso não retira a formalina do arsenal, mas coloca a indicação no mesmo lugar das demais: sintoma que justifique risco, paciente informado, consentimento.

A oxigenoterapia hiperbárica é o exemplo mais didático de evidência contraditória do tema. Uma metanálise e uma revisão Cochrane sugerem benefício significativo. Os ensaios randomizados, porém, discordam entre si: o estudo HOT2, com poder estatístico insuficiente, não mostrou benefício significativo sobre o sangramento retal em comparação com tratamento simulado, com valor de p de 0,09; já o estudo HORTIS IV demonstrou maior cicatrização com a oxigenoterapia do que com o tratamento simulado.

Há ainda uma observação de dose que muda a leitura de resultados negativos: a experiência clínica sugere que pouco benefício se observa antes de o paciente completar pelo menos 30 sessões. E a câmara importa: as de pressão mais baixa, do tipo usado no tratamento de pessoas com esclerose múltipla, são provavelmente ineficazes para tratar lesão induzida por radiação.

O que fazer com uma evidência assim? A leitura honesta é que a oxigenoterapia hiperbárica é uma opção para casos refratários, com plausibilidade biológica — estimular angiogênese em tecido irradiado e hipóxico —, benefício possível e demonstração inconsistente. Dizer que 'funciona' é ir além do que os ensaios sustentam; dizer que 'não funciona' é ignorar o HORTIS IV e as revisões sistemáticas. Um enunciado que peça a conduta em caso refratário costuma aceitar a oxigenoterapia como opção a considerar, e é assim que ela deve ser guardada.

A radioterapia não danificou só o reto

O erro conceitual mais caro do tema é reduzir a doença da radiação pélvica ao sangramento retal. Uma variedade grande de tratamentos oncológicos produz o mesmo conjunto de alterações fisiológicas tratáveis, e elas são a explicação de boa parte dos sintomas intestinais crônicos de quem foi irradiado.

Quatro merecem nome. A diarreia por ácidos biliares aparece quando o íleo terminal irradiado perde capacidade de reabsorver sais biliares, que chegam ao cólon e estimulam secreção e motilidade; responde a sequestrante de ácidos biliares. O supercrescimento bacteriano do intestino delgado decorre de alteração de motilidade e de anatomia, e responde a antibiótico. A insuficiência pancreática exócrina produz esteatorreia e responde à reposição enzimática. E a intolerância a carboidratos produz distensão, flatulência e diarreia, e responde a ajuste dietético dirigido.

A consequência clínica é que 'diarreia depois da radioterapia' não é um diagnóstico: é uma queixa que exige investigação fisiológica. A orientação britânica recomenda investigação abrangente e precoce quando os sintomas não respondem por completo a intervenções empíricas simples, e observa que essas condições coexistem com frequência — o que torna preferível testar e tratar de forma dirigida a tratar às cegas.

Para identificar quem precisa dessa avaliação, a orientação propõe perguntas-gatilho. Responder sim a qualquer uma delas deve levar à oferta de encaminhamento: fezes amolecidas frequentes; acordar à noite com necessidade de evacuar; perda de fezes; sangue nas fezes; e prejuízo da qualidade de vida pelos sintomas intestinais. São perguntas simples, feitas em um minuto, e raramente feitas.

Há ainda a alteração funcional que a cirurgia acrescenta quando houve ressecção com anastomose baixa, com urgência, fracionamento das evacuações e incontinência. Nesse caso a abordagem é escalonada, começando por posicionamento no vaso, exercícios do assoalho pélvico, agente formador de bolo fecal e loperamida, passando por afastar diarreia por ácidos biliares, insuficiência pancreática e supercrescimento bacteriano, e chegando a biofeedback, irrigação retal e, no limite, estoma.

Fístula, estenose e o segundo câncer

As complicações estruturais tardias formam o extremo grave do espectro. A estenose decorre da fibrose progressiva e se manifesta como esforço evacuatório, fezes afiladas e, no limite, obstrução. A fístula é a mais temida, e tem duas apresentações clássicas conforme o órgão vizinho: retovaginal em mulheres irradiadas por tumor ginecológico, retouretral ou retovesical em homens irradiados por câncer de próstata.

O manejo dessas complicações é cirúrgico e complexo, e a lógica geral é constante: usar tecido normal, não irradiado, para confeccionar os reparos, de modo a garantir suprimento sanguíneo adequado; empregar estomas de forma criteriosa; e reconhecer que são operações que exigem experiência multidisciplinar e carregam risco de morbidade prolongada. Raramente há papel para terapias não operatórias, como a oxigenoterapia hiperbárica, nessas situações.

É por causa desse desfecho que várias regras anteriores do capítulo existem. A contraindicação do plasma de argônio na parede anterior do reto após braquiterapia de próstata é uma prevenção de fístula retouretral. A cautela com a biópsia de mucosa irradiada é prevenção do mesmo desfecho. E a insistência em só intervir mediante sintoma que justifique é a forma de não produzir uma fístula em quem tinha apenas sangue no papel.

O último item é de seguimento e costuma passar em branco. Existe risco aumentado de neoplasia gastrointestinal induzida por radiação, começando de cinco a dez anos após a radioterapia pélvica. A recomendação é que os pacientes sejam estimulados a participar de programas de rastreamento, se estiverem em condições clínicas para isso, a cada cinco anos após esse período. Isso significa que o paciente irradiado não sai da vigilância quando a doença original é considerada curada.

O resumo que fecha o capítulo cabe em quatro decisões encadeadas. Primeira: perguntar pelo antecedente de irradiação e por qual tumor e técnica. Segunda: investigar o sangramento em vez de atribuí-lo, porque em até metade dos casos a causa é outra. Terceira: tratar o sintoma, não o laudo, começando pelas medidas sem risco — hábito intestinal, anticoagulantes, sucralfato, ferro. Quarta: quando a intervenção for necessária, informar a taxa de complicação, respeitar a contraindicação da parede anterior e lembrar que se está intervindo em tecido isquêmico.

Do antecedente à intervenção: o que decide cada passo

A primeira tabela separa as duas formas temporais do dano intestinal por irradiação, que têm mecanismos e condutas distintos. A segunda organiza as intervenções pelo que cada uma custa, que é a informação que costuma faltar na hora do consentimento.

1Sangramento retal em quem fez radioterapia pélvica: perguntar qual tumor foi tratado, com qual técnica e há quanto tempo.
2Avaliar todos com toque retal; retossigmoidoscopia flexível quando o sangue é vermelho vivo, ou colonoscopia. Braquiterapia por tumor ginecológico pode ter deslocado o dano para o sigmoide.
3Não assumir a causa: em até metade dos que sangram após irradiação, a origem não é a radioterapia. Biopsiar a lesão suspeita, com cautela, e evitar a parede anterior do reto em quem fez braquiterapia de próstata.
4Sangramento que não afeta a qualidade de vida, com neoplasia afastada: tranquilizar e explicar a história natural. Não intervir.
5Sangramento que afeta a vida diária, com anemia ou transfusão: regularizar o hábito intestinal, revisar anticoagulantes, repor ferro e considerar enema de sucralfato.
6Persistindo a repercussão: discutir intervenção endoscópica informando a taxa de complicação grave e obtendo consentimento; reservar oxigenoterapia hiperbárica para refratários.
7Diarreia, urgência ou incontinência crônicas: investigar diarreia por ácidos biliares, supercrescimento bacteriano, insuficiência pancreática exócrina e intolerância a carboidratos. Manter rastreamento de neoplasia a cada cinco anos a partir de cinco a dez anos após a irradiação.

Forma aguda e forma tardia

	Forma aguda	Forma tardia
Quando	Durante o tratamento ou logo após	A partir de alguns meses do fim; pico em até três anos; pode persistir dez anos ou mais
Mecanismo	Mucosite por lesão do epitélio de renovação rápida	Endarterite obliterante, isquemia, fibrose e neovasos frágeis na superfície
Sintoma dominante	Diarreia, urgência, tenesmo	Sangramento retal; também urgência, incontinência e dor
Evolução	Autolimitada na maioria; cede em semanas	Progressiva; o tecido não recupera o suprimento vascular
Conduta	Suporte; investigar se o sintoma ameaça a continuidade do tratamento oncológico	Investigar a causa do sangramento antes de atribuir; tratar sintoma, não achado

Intervenções no sangramento por telangiectasia: benefício e preço

Intervenção	Onde entra	O que ela custa
Regularizar o hábito intestinal	Primeira medida em todos	Sem risco; costuma bastar para tirar o sangramento do patamar incômodo
Suspender anticoagulante ou antiagregante quando possível	Primeira linha, em decisão compartilhada	Depende do motivo da prescrição; não é decisão isolada do proctologista
Reposição de ferro	Sempre que houver anemia ferropriva	Baixo risco; reduz necessidade de transfusão sem tocar na mucosa
Enema de sucralfato	Ponte até o tratamento modificador agir, ou uso prolongado em quem não é candidato a ele	Baixo risco; exige técnica de instilação com rolamento para revestir a superfície
Plasma de argônio	Sangramento que afeta a vida diária, com dependência de transfusão ou anemia recorrente	Eficaz na maioria das séries. Complicações graves ficam em torno de 3%, com relatos de até 26% em grupos selecionados de doença isquêmica grave. Após braquiterapia prostática, evitar biópsia rotineira da parede anterior e realizar eventual terapia térmica apenas com indicação forte e técnica conservadora.
Formalina tópica	Alternativa ao tratamento endoscópico térmico	Concentrações de 3,6% a 15%; sem ensaio controlado por placebo; colite prolongada, estenose, perfuração e dor
Oxigenoterapia hiperbárica	Casos refratários	Evidência contraditória entre ensaios; benefício pouco provável antes de 30 sessões; câmaras de baixa pressão provavelmente ineficazes

O aspecto endoscópico das telangiectasias correlaciona-se mal com o risco de sangrar: laudo exuberante não indica tratamento e laudo discreto não exclui sangramento incômodo.

Perguntas-gatilho para encaminhamento: fezes amolecidas frequentes, acordar à noite para evacuar, perda de fezes, sangue nas fezes, prejuízo da qualidade de vida. Um sim já basta.

No canal anal, a quimiorradioterapia é o tratamento de primeira linha do carcinoma epidermoide. Aqui, a mesma irradiação é a causa do quadro. O agente é o mesmo; o papel é oposto.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Biopsiar a mucosa irradiada de aspecto típico para confirmar o diagnóstico?

Não confirmar por biópsia: o diagnóstico é o aspecto

A orientação de prática britânica de 2025 recomenda que o diagnóstico de proctopatia actínica seja feito com base no aspecto típico e que a confirmação por biópsia não seja realizada. O texto sustenta que a biópsia de mucosa irradiada não contribui de forma útil para o diagnóstico do dano por radiação e que carrega risco de desenvolvimento de fístula ou de necrose, acrescentando que as biópsias devem ser feitas com cautela quando processos neoplásicos ou inflamatórios parecerem prováveis.

ANDREYEV, J. et al. British Society of Gastroenterology practice guidance... Gut, 2025, DOI 10.1136/gutjnl-2024-333812 — recomendações 66 a 68 e seção de sangramento retal induzido por radiação

Biopsiar de forma dirigida, para excluir recidiva e segunda neoplasia

A prática corrente em serviços brasileiros indica exame endoscópico com biópsias dirigidas antes de atribuir o sangramento à proctopatia actínica, com a finalidade declarada de excluir recidiva tumoral e segunda neoplasia. O argumento é sustentado pelo mesmo documento britânico quando este registra que, em até metade dos pacientes que sangram após radioterapia, a causa não é a radioterapia — e que nenhuma suposição sobre a origem do sangramento deve ser feita.

ANDREYEV, J. et al. Gut, 2025 — seção que registra que em até metade dos casos o sangramento não decorre da radioterapia e que todos devem ser avaliados com toque retal e endoscopia; e prática consolidada em serviços de coloproctologia brasileiros

Na prova

Enunciado que pergunta o que é indispensável antes de atribuir o sangramento à irradiação está pedindo a investigação endoscópica — nisso as duas posições concordam, e alternativa que dispense o exame é errada em qualquer leitura. Já enunciado que descreve mucosa com telangiectasias de aspecto típico e pergunta se é preciso confirmar por histologia é onde as réguas se separam: pela orientação britânica de 2025 a confirmação não deve ser feita, pela prática corrente brasileira a biópsia dirigida é usada para excluir recidiva. O ponto seguro em ambas: lesão de aspecto suspeito se biopsia, e a parede anterior do reto de quem fez braquiterapia de próstata é a que mais se evita.

Oxigenoterapia hiperbárica no sangramento refratário: funciona?

Benefício significativo, segundo revisão sistemática e metanálise

Uma metanálise e uma revisão Cochrane dedicada às intervenções não cirúrgicas para os problemas retais tardios da radioterapia sugerem benefício significativo do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica. A plausibilidade biológica acompanha o achado: a hiperóxia estimula angiogênese e cicatrização em tecido irradiado e hipóxico, que é exatamente o substrato da proctopatia crônica.

VAN DE WETERING, F. T.; VERLEYE, L.; ANDREYEV, H. J. N. et al. Non-surgical interventions for late rectal problems (proctopathy) of radiotherapy in people who have received radiotherapy to the pelvis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; e metanálise citada na orientação britânica de 2025

Ensaios randomizados contraditórios entre si

A orientação britânica de 2025 registra que os dados de ensaios randomizados são contraditórios: o estudo HOT2, com poder estatístico insuficiente, não mostrou benefício estatisticamente significativo sobre o sangramento retal em comparação com tratamento simulado, com valor de p de 0,09, enquanto o estudo HORTIS IV demonstrou maior cicatrização nos pacientes que receberam oxigenoterapia. O documento acrescenta que a experiência clínica sugere pouco benefício antes de trinta sessões completas e que câmaras de baixa pressão são provavelmente ineficazes.

ANDREYEV, J. et al. British Society of Gastroenterology practice guidance... Gut, 2025 — seção de abordagens terapêuticas do sangramento induzido por radiação

Na prova

Enunciado que apresenta caso refratário às medidas convencionais e oferece a oxigenoterapia hiperbárica como opção a considerar, com a justificativa de estimular angiogênese e cicatrização em tecido irradiado e hipóxico, está usando a leitura das revisões sistemáticas — e essa costuma ser a alternativa esperada. Enunciado que afirme que a oxigenoterapia é tratamento de primeira linha, ou que a apresente como benefício comprovado por ensaios randomizados, extrapola. Se o enunciado mencionar número de sessões, o dado a lembrar é que pouco benefício se observa antes de trinta.

Caso resolvido

Mulher de 63 anos comparece ao ambulatório de coloproctologia por retorragia há seis meses, de piora progressiva. Descreve sangue vermelho vivo que aparece no papel e goteja no vaso ao final da evacuação, com episódios de eliminação espontânea de sangue sem evacuação associada, quase diários no último mês. Refere aumento do número de evacuações para quatro a seis ao dia, de pequeno volume, com urgência e sensação de esvaziamento incompleto. Tem antecedente de carcinoma de colo uterino tratado com radioterapia externa e braquiterapia, concluídas há três anos, sem sinais de recidiva nos controles. Nega uso de anticoagulante ou antiagregante. Refere cansaço aos esforços e tontura postural. Ao exame, mucosa conjuntival descorada; inspeção perianal sem lesões; toque retal sem massas, com dedo de luva sujo de sangue vivo. Hemoglobina de 9,2 g/dL, volume corpuscular médio de 74 fL, ferritina de 9 ng/mL e saturação de transferrina de 8%.

Situar o quadro no tempo certo: O intervalo de três anos entre o fim da radioterapia e o quadro atual coloca o caso na forma tardia, e não numa recaída da reação aguda. A forma aguda é uma mucosite que ocorre durante ou logo após o tratamento e cede em semanas; a tardia começa alguns meses após o fim, costuma atingir o pico em até três anos e pode persistir por uma década. O sintoma dominante bate com isso: sangramento indolor, associado a urgência e fracionamento das evacuações. Nada disso, porém, autoriza fechar o diagnóstico ainda — situar no tempo é apenas o primeiro passo.
Recusar a atribuição automática: Em até metade dos pacientes que sangram após irradiação pélvica, a causa não é a irradiação. Nesta paciente há dois motivos adicionais para investigar: o antecedente de neoplasia, que obriga a excluir recidiva pélvica, e a anemia ferropriva instalada, que amplia a lista de causas possíveis. Todos devem ser avaliados com toque retal — feito, sem massas — e com exame endoscópico. Como há anemia e alteração do hábito intestinal, o exame indicado não se limita ao território distal: a colonoscopia total avalia o restante do cólon, e a retossigmoidoscopia flexível com visualização cuidadosa do território irradiado responde pela mucosa em risco.
Ajustar o alcance do exame à técnica de irradiação: O detalhe que muda o exame está no tipo de tumor tratado. Em braquiterapia por câncer de colo uterino ou de endométrio, o ponto de dano máximo pode se deslocar do reto para o sigmoide e, raramente, para o intestino delgado. Um exame que termine a vinte centímetros da borda anal pode encontrar mucosa preservada e devolver falsa tranquilidade. Nesta paciente, portanto, examinar apenas o reto seria insuficiente — e é exatamente por isso que a pergunta sobre qual tumor foi tratado e com qual técnica precisa ser feita antes de solicitar o exame, e não depois de recebê-lo.
Ler o laudo sem tratá-lo: O exame mostra mucosa retal pálida e friável, com telangiectasias confluentes, sem úlceras profundas, sem estenose e sem lesão vegetante; o cólon proximal está preservado. O aspecto é típico. Vale registrar duas coisas. A primeira é que a correlação entre esse aspecto e o risco de sangrar é ruim: o laudo não indica tratamento por si mesmo. A segunda é a divergência do capítulo: a orientação britânica dispensa a biópsia de confirmação de mucosa irradiada de aspecto típico, por não acrescentar e por risco de fístula e necrose, enquanto a prática corrente biopsia de forma dirigida para excluir recidiva. Aqui, com antecedente oncológico e anemia, a biópsia dirigida de qualquer área que fuja do padrão é defensável — e a mucosa de aspecto típico não precisa ser fragmentada só para carimbar o diagnóstico.
Começar pelo que não tem risco: Esta paciente preenche critério para intervir: sangramento quase diário, anemia com repercussão — cansaço aos esforços e tontura postural — e ferro esgotado. Mas a ordem importa. Primeiro vêm as medidas sem risco: regularizar o hábito intestinal, já que quatro a seis evacuações diárias com urgência produzem atrito repetido sobre mucosa friável; revisar anticoagulantes e antiagregantes, que aqui não existem; repor ferro, com via parenteral quando a reposição oral não acompanhar a perda; e considerar enema de sucralfato como ponte, com a técnica de instilação que reveste toda a superfície. Só depois se discute procedimento.
Consentir com número na mão: Persistindo repercussão, a coagulação com plasma de argônio é opção endoscópica eficaz. O consentimento deve explicar que dor e ulceração superficial podem ocorrer e que complicações graves, como estenose, perfuração e fístula, ficam em torno de 3% em várias séries, embora relatos selecionados tenham alcançado 26%. Após braquiterapia de próstata, evita-se especialmente a biópsia rotineira da parede anterior; eventual tratamento térmico nessa região exige indicação forte e técnica conservadora por operador experiente. Para casos refratários, oxigenoterapia hiperbárica pode ser considerada, lembrando que os ensaios discordam e que frequentemente são necessárias muitas sessões.

Agora feche você

Homem de 70 anos, aposentado, retorna ao ambulatório por sangramento retal intermitente há oito meses. Fez braquiterapia por adenocarcinoma de próstata há dois anos, com antígeno prostático específico indetectável nos controles. Descreve sangue vermelho vivo no papel higiênico duas a três vezes por semana, sem dor, sem alteração do hábito intestinal e sem perda de peso. Mantém as atividades habituais e diz que o que o incomoda é o susto, não o volume. Está em uso de ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia, prescrito há seis anos após um episódio de angina estável, sem eventos desde então. Ao exame, corado; inspeção perianal sem lesões; toque retal sem massas. Hemoglobina de 13,8 g/dL, volume corpuscular médio de 89 fL e ferritina de 84 ng/mL. A retossigmoidoscopia flexível mostra telangiectasias confluentes na parede anterior do reto, até 10 cm da borda anal, sem úlceras, sem estenose e sem lesão vegetante.

Passo 1: Diga por que a investigação endoscópica foi indicada mesmo com antecedente de irradiação evidente e quadro compatível, citando a fração de pacientes em que o sangramento após radioterapia tem outra causa. Em seguida, justifique a escolha da retossigmoidoscopia flexível em vez da colonoscopia neste paciente, e diga qual dado do caso mudaria essa escolha.
Passo 2: Aplique a este paciente os critérios que justificam intervir sobre o sangramento e conclua se ele os preenche. Depois, escreva o que se faz quando os critérios não são preenchidos e explique por que essa conduta não é omissão, descrevendo a história natural que precisa ser comunicada.
Passo 3: Duas medidas de baixo risco cabem aqui antes de qualquer procedimento. Nomeie-as, explique o mecanismo pelo qual cada uma reduz o sangramento e diga, no caso do antiagregante, com quem a decisão precisa ser compartilhada e que informação clínica pesa nessa conversa.
Passo 4: Suponha que, seis meses depois, o sangramento passe a ser diário e a hemoglobina caia para 9 g/dL. Discuta a indicação de coagulação com plasma de argônio neste paciente, informando a taxa de complicação grave do método e identificando a contraindicação específica que a localização das telangiectasias impõe aqui. Diga o que essa contraindicação evita e por que a anatomia a explica.
Passo 5: Escreva, em duas frases e sem jargão, o que você diria a este paciente sobre por que sangrar não significa que o câncer voltou e por que, mesmo assim, ele vai continuar sendo examinado ao longo dos anos. Depois, diga a partir de quando e com que intervalo o rastreamento de neoplasia induzida por radiação deve ser mantido.

Onde a banca derruba

1Atribuir o sangramento à radioterapia porque o antecedente existe Atrai porque o antecedente é forte, o quadro é compatível e a explicação fecha. Mas em até metade dos pacientes que sangram após irradiação pélvica a causa não é a irradiação: hemorroida, fissura, doença diverticular, angiodisplasia, pólipo — e, sobretudo, recidiva do tumor tratado e segunda neoplasia. Nenhuma suposição sobre a origem deve ser feita. Todos devem ser avaliados com toque retal e com retossigmoidoscopia flexível quando o sangue é vermelho vivo, ou com colonoscopia quando há anemia ferropriva, alteração do hábito intestinal ou suspeita de lesão mais alta. Fechar o diagnóstico pela história é o erro que deixa passar um tumor curável.
2Indicar tratamento endoscópico pelo laudo, e não pelo sintoma Atrai porque o laudo é objetivo e o sintoma é subjetivo, e porque 'mucosa friável com telangiectasias confluentes' parece um achado que pede intervenção. Mas a correlação entre o aspecto endoscópico e o risco de sangrar é ruim, e existem várias formas de graduar esse aspecto sem que nenhuma preveja bem quem vai sangrar. O que justifica intervir é a repercussão: incontinência fecal com sangue, sangramento que interfere na vida diária, dependência de transfusão ou anemia recorrente. Fora disso, e afastada a neoplasia, a conduta é tranquilizar e explicar a história natural — que é, ela própria, um tratamento.
3Tratar a parede anterior após braquiterapia como se fosse mucosa comum A parede anterior do reto confronta próstata e uretra previamente irradiadas e cicatriza mal. Evite biópsia rotineira; se o sangramento justificar terapia endoscópica, encaminhe para operador experiente e use técnica conservadora. Não transforme a cautela anatômica em uma contraindicação absoluta não reconhecida pelas diretrizes.
4Chamar de proctite tudo o que o paciente irradiado sente no intestino Atrai porque o reto é o órgão mais próximo do campo e porque proctite é o nome que todo mundo conhece. Mas os sintomas intestinais crônicos de quem foi irradiado costumam ter causas fisiológicas tratáveis e distintas: diarreia por ácidos biliares, supercrescimento bacteriano do intestino delgado, insuficiência pancreática exócrina e intolerância a carboidratos — que coexistem com frequência. Cada uma tem teste e tratamento próprios, e nenhuma responde a enema. Perguntar sobre fezes amolecidas frequentes, despertar noturno para evacuar, perda de fezes e prejuízo da qualidade de vida leva menos de um minuto e é o que aciona a investigação certa.
5Esquecer que o paciente irradiado precisa continuar em rastreamento Atrai porque, terminado o tratamento e considerada curada a doença original, o paciente sai da vigilância oncológica ativa e volta à rotina. Mas há risco aumentado de neoplasia gastrointestinal induzida por radiação, começando de cinco a dez anos após a radioterapia pélvica, e a recomendação é que esses pacientes sejam estimulados a participar de programas de rastreamento a cada cinco anos a partir daí, se tiverem condição clínica para isso. Um sangramento novo dez anos depois da irradiação não é 'a proctite de sempre': é indicação de reinvestigar.
6Tratar o sangramento antes de regularizar o intestino e revisar a anticoagulação Atrai porque procedimento parece tratamento e orientação parece conversa. Mas otimizar a função intestinal irregular costuma reduzir o sangramento a um nível que deixa de afetar a qualidade de vida, pelo mecanismo mais simples possível: fezes endurecidas com esforço, ou diarreia com urgência, traumatizam repetidamente uma mucosa friável. Suspender anticoagulante ou antiagregante, quando possível e em conversa com quem prescreveu, produz o mesmo efeito. Some-se a reposição de ferro, que corrige a anemia sem tocar na mucosa. Três medidas de risco baixo ou nulo, todas anteriores a qualquer aparelho, e todas frequentemente puladas.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A forma aguda resulta de lesão direta do epitélio em proliferação, é reversível e melhora com suporte, dieta e antidiarreicos; a forma crônica nasce da lesão vascular tardia e tem curso progressivo. Confundir as duas engana e leva a indicar tratamento endoscópico numa mucosa aguda inflamada, o que aumenta o risco de complicação.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 41

Paciente com antecedente de radioterapia pélvica evolui com estenose retal, dor à evacuação, fezes afiladas e episódios de obstrução baixa. Sobre a conduta, é correto afirmar que:

Comentário

Tecido irradiado tem vascularização comprometida e cicatriza mal, com taxas elevadas de deiscência e fístula, o que faz da derivação uma escolha mais segura que anastomoses nesse território. Propor ressecção com anastomose como primeira escolha engana por ignorar essa característica biológica. Toda estenose nesse contexto exige biópsia para afastar recidiva.

Questão 2 de 41

Entre as opções de tratamento clínico da proctite actínica crônica com sangramento, incluem-se:

Comentário

A aplicação tópica de formalina cauteriza quimicamente os neovasos superficiais e o sucralfato em enema favorece a proteção da mucosa, sendo alternativas conservadoras com bons resultados no controle do sangramento. Corticoide sistêmico e imunobiológicos enganam quem transporta o raciocínio da doença inflamatória intestinal, mas aqui o processo é isquêmico e fibrosante, não autoimune.

Questão 3 de 41

Mulher de 62 anos, tratada com radioterapia pélvica por neoplasia de colo uterino há 2 anos, apresenta fístula retovaginal. Qual é a característica dessa etiologia e a estratégia terapêutica mais adequada?

Comentário

A fístula actínica ocorre em tecido com endarterite obliterante e fibrose, mal vascularizado, e por isso o reparo local simples falha com frequência; a estratégia exige trazer tecido saudável de fora do campo irradiado, com retalho de Martius, grácil ou outro retalho miocutâneo, quase sempre associada a derivação intestinal, e nunca antes de excluir recidiva tumoral com biópsia. Tratar a fístula actínica com o mesmo algoritmo da obstétrica é o erro conceitual central, e supor resolução espontânea em tecido irradiado desconhece a fisiopatologia.

Questão 4 de 41

Sobre a oxigenoterapia hiperbárica na proctite actínica crônica refratária, é correto afirmar que:

Comentário

O aumento da tensão de oxigênio tecidual estimula a formação de novos vasos e a cicatrização em um tecido cronicamente hipóxico, e o método é reservado a casos que não respondem às medidas iniciais, com esquema de múltiplas sessões. Considerá-lo primeira linha engana pelo custo e pela disponibilidade limitada. Nenhum tratamento dispensa afastar recidiva do tumor original.

Questão 5 de 41

Sobre a fisiopatologia da proctite actínica crônica, é correto afirmar que:

Comentário

A lesão vascular tardia é o mecanismo central: os pequenos vasos se obliteram progressivamente, o tecido se torna isquêmico e fibrótico, e formam-se neovasos frágeis que sangram. Esse mecanismo explica por que os sintomas surgem meses a anos após o tratamento e tendem a progredir. Atribuir a infecção ou alergia engana e leva a tratamentos ineficazes.

Questão 6 de 41

Diante de um paciente com sangramento retal e antecedente de radioterapia pélvica por neoplasia, antes de atribuir o quadro à proctite actínica é indispensável:

Comentário

Sangramento em paciente oncológico irradiado exige afastar recidiva e neoplasia secundária, que compartilham sintomas com a lesão actínica; a endoscopia com biópsia responde a essa pergunta. Tratar empiricamente engana porque alivia o sintoma e adia um diagnóstico que muda todo o prognóstico. As biópsias devem ser dirigidas e criteriosas, pelo risco de úlcera de difícil cicatrização em mucosa irradiada.

Questão 7 de 41

Paciente com proctite actínica crônica e sangramento retal recorrente, com queda de hemoglobina e necessidade de transfusões ocasionais. O tratamento endoscópico de escolha é:

Comentário

A coagulação com plasma de argônio atinge superficialmente os neovasos e controla o sangramento com boa eficácia e baixo risco, sendo o tratamento endoscópico mais utilizado, geralmente em sessões repetidas. Ressecar a mucosa engana porque o tecido irradiado cicatriza mal e o procedimento amplo aumenta o risco de úlcera crônica e fístula. A dilatação com balão trata estenose, complicação diferente.

Questão 8 de 41

Homem de 68 anos, submetido a radioterapia pélvica por câncer de próstata há 14 meses, apresenta sangramento retal indolor recorrente, tenesmo e urgência evacuatória. Retossigmoidoscopia mostra mucosa retal pálida, friável, com telangiectasias difusas. O diagnóstico é:

Comentário

Mucosa pálida com telangiectasias difusas e friabilidade, em paciente irradiado meses antes, é a assinatura endoscópica da lesão actínica crônica, decorrente de endarterite obliterante e isquemia progressiva. A retocolite ulcerativa engana por também causar sangramento e urgência, mas apresenta mucosa granular difusamente inflamada com perda do padrão vascular, e não telangiectasias sobre mucosa pálida. Diante de qualquer dúvida, é obrigatório excluir recidiva tumoral.

Questão 9 de 41

Sobre medidas que reduzem a incidência de lesão actínica retal durante o tratamento radioterápico pélvico, destaca-se:

Comentário

A prevenção mais eficaz é dosimétrica: entregar a dose no alvo e afastar fisicamente o reto reduz a toxicidade tardia de forma consistente. Corticoide, antibiótico ou anticoagulante profiláticos enganam por parecerem medidas protetoras, mas não atuam sobre o mecanismo de lesão, que é a dose de radiação recebida pela parede retal.

Questão 10 de 41

Homem de 72 anos com proctite actínica crônica evolui com saída de fezes pela uretra e infecções urinárias de repetição. O diagnóstico mais provável e a conduta são:

Comentário

A passagem de fezes pela uretra denuncia comunicação entre reto e via urinária, complicação grave do tecido irradiado, e o primeiro passo é desviar os dois trânsitos para controlar a infecção e permitir que os tecidos se recuperem antes de qualquer reconstrução. Tratar apenas com antibiótico engana e mantém a contaminação urinária contínua. A biópsia para excluir recidiva tumoral é obrigatória.

Questão 11 de 41

Paciente em seguimento após tratamento de carcinoma de vagina apresenta dispareunia intensa e dificuldade ao exame ginecológico por estreitamento vaginal. Qual a conduta?

Comentário

A estenose vaginal actínica é complicação tardia frequente e tem prevenção e tratamento: uso regular de dilatadores, lubrificantes e, conforme o caso, estrogênio local, associados a orientação sobre retomada da atividade sexual. Antes de atribuir o estreitamento apenas à fibrose, é preciso excluir recidiva, porque endurecimento e retração também podem ser tumorais. Abandonar o seguimento por dificuldade técnica do exame é o pior desfecho possível — é exatamente nessa paciente que a inspeção periódica pode detectar recidiva ainda tratável, e o desconforto justifica adaptar o exame, não suprimi-lo.

Questão 12 de 41

Mulher tratada com quimiorradiação por câncer de colo há 8 meses apresenta perda contínua e indolor de urina pela vagina. Qual a hipótese principal e a conduta inicial?

Comentário

Perda urinária contínua, indolor e independente de esforço aponta fístula — comunicação anormal que pode decorrer da radioterapia, com necrose tecidual tardia, ou da própria progressão tumoral. A distinção é obrigatória, porque a conduta muda completamente: recidiva exige avaliação oncológica e eventual resgate, enquanto fístula actínica pode ser abordada com derivação ou reparo em tecido bem vascularizado. Tratar como incontinência de esforço ou bexiga hiperativa é o erro que adia meses o diagnóstico, e essas condições produzem perda intermitente, relacionada a esforço ou urgência, não contínua.

Questão 13 de 41

Sobre a toxicidade tardia da radioterapia pélvica em câncer de colo uterino, assinale a alternativa correta:

Comentário

A radioterapia pélvica cobra preço tardio: estenose e encurtamento vaginal com dispareunia, cistite e proctite actínicas que podem surgir meses ou anos depois, fibrose de tecidos moles e falência ovariana em mulheres pré-menopausadas, o que justifica discutir transposição ovariana antes do tratamento em pacientes jovens. A reabilitação com dilatadores vaginais, lubrificantes e, quando apropriado, estrogênio local reduz a estenose e preserva função sexual — é parte do cuidado, e sua omissão é uma lacuna assistencial frequente que compromete a qualidade de vida das sobreviventes.

Questão 14 de 41

Um homem irradiado por câncer de próstata evolui, anos depois, com saída de fezes pela uretra e infecções urinárias de repetição. Qual princípio orienta o tratamento cirúrgico dessa complicação?

Comentário

Reparar uma comunicação entre órgãos irradiados exige levar até ali tecido com vascularização preservada, porque o tecido local não cicatriza — e o mesmo raciocínio sustenta o uso criterioso de estomas e a necessidade de equipe experiente, com risco de morbidade prolongada. Sutura primária em tecido isquêmico sem derivação reproduz o mecanismo que criou a fístula. Fechamento espontâneo com antibiótico e sonda não ocorre nesse substrato. A oxigenoterapia hiperbárica tem papel apenas raro e não substitui a operação nessas complicações estruturais. E acrescentar radiação sobre um leito já lesado agrava a isquemia que originou o problema.

Questão 15 de 41

O dano tardio da irradiação sobre a parede do reto é um processo isquêmico, com obliteração progressiva dos pequenos vasos da submucosa. Que consequência prática esse mecanismo impõe às terapias endoscópicas térmicas aplicadas sobre a mucosa?

Comentário

Um tecido com suprimento vascular comprometido cicatriza mal: a lesão térmica sobreposta pode aprofundar-se, não fechar e progredir para necrose e perfuração — é essa a razão de todas as cautelas do tema. A ideia de resposta acelerada ao calor inverte a fisiologia, porque reparo depende de perfusão. Os neovasos frágeis da superfície são a fonte do sangramento e não indicam capacidade regenerativa aumentada. A área irradiada mantém sensibilidade, e o reto distal é particularmente doloroso, de modo que a sedação continua necessária. E a fibrose submucosa não protege contra transmissão de calor: a perfuração está justamente entre as complicações graves descritas com esses métodos.

Questão 16 de 41

Qual é o papel do enema de sucralfato no manejo do sangramento retal tardio por irradiação pélvica?

Comentário

A instilação retal de sucralfato ocupa um lugar preciso: ganhar tempo até que um tratamento modificador da doença faça efeito em quem sangra muito, ou uso prolongado em quem tem sangramento incômodo e não é candidato a esse tratamento. Nenhuma medida tópica substitui a investigação, já que em parcela expressiva dos casos a origem do sangue não é a irradiação. A forma aguda é mucosite autolimitada, conduzida com medidas de suporte. Obliteração definitiva das telangiectasias não é efeito atribuído ao sucralfato, que atua como barreira sobre a superfície. E ele não figura entre as causas de estenose, ao contrário da formalina e das terapias térmicas.

Questão 17 de 41

Qual a frequência aproximada de sangramento retal, em qualquer intensidade, entre pacientes submetidos a radioterapia por tumor pélvico, e qual a proporção que apresenta a forma grave, com internações repetidas e necessidade de transfusão?

Comentário

O par de números resolve as duas condutas opostas e igualmente equivocadas do tema: sangrar é comum e quase sempre discreto, mas existe um grupo pequeno com repercussão real. Estimar 5% subdimensiona a frequência e leva a investigar demais o sintoma como se fosse excepcional. Colocar a forma grave em 20% ou 30% superdimensiona a gravidade e empurra para intervenções cujo risco de complicação é alto. E supor que praticamente todos os que sangram evoluem mal contraria a história natural, que é de sangramento intermitente, com pico em até três anos, sem progressão para anemia na maioria dos casos.

Questão 18 de 41

Que relação existe entre o aspecto endoscópico das telangiectasias e o risco de o paciente apresentar sangramento clinicamente significativo?

Comentário

Existem várias formas de graduar o aspecto endoscópico, e nenhuma prevê bem quem vai sangrar de forma significativa: laudo exuberante não indica tratamento por si e laudo discreto não exclui sangramento incômodo. Tomar a extensão das telangiectasias como indicação transforma um achado de baixa capacidade preditiva em gatilho de procedimento com complicação grave em até um quarto dos casos. Uma correlação inversa não é descrita. Úlcera associada é sinal de alarme que muda a investigação, mas não cria correlação entre aspecto e sangramento. E a dose registrada explica risco populacional, não o comportamento individual do sintoma.

Questão 19 de 41

Sobre a evidência da oxigenoterapia hiperbárica no sangramento retal tardio por irradiação, qual afirmação descreve corretamente o estado atual dos dados?

Comentário

Uma metanálise e uma revisão sistemática apontam benefício, enquanto os ensaios randomizados divergem: um deles, com poder estatístico insuficiente, não mostrou diferença significativa sobre o sangramento em comparação com tratamento simulado, e outro demonstrou maior cicatrização com a oxigenoterapia. Afirmar que os ensaios concordam inverte exatamente o ponto em discussão. Dizer que não há literatura ignora tanto as revisões quanto os ensaios citados. As câmaras de baixa pressão, do tipo usado em outras indicações, são consideradas provavelmente ineficazes para lesão por radiação, e pouco benefício se observa antes de trinta sessões. E não há demonstração de dano consistente que justifique abandono.

Questão 20 de 41

Antes de qualquer procedimento endoscópico, quais medidas de baixo risco costumam reduzir o sangramento por telangiectasia a um nível que deixa de afetar a qualidade de vida?

Comentário

As duas medidas atuam por mecanismos simples e sem risco de procedimento: fezes endurecidas com esforço, ou diarreia com urgência, traumatizam repetidamente uma mucosa friável, e a anticoagulação amplifica cada episódio de perda. Antibiótico de amplo espectro não trata um processo isquêmico e a dieta sem resíduos pode piorar a irregularidade intestinal. Corticoide sistêmico não tem papel estabelecido e prejudica a cicatrização de um tecido já comprometido. Repouso prolongado não reduz sangramento de superfície e traz seus próprios danos. E fibra insolúvel em excesso aumenta atrito e distensão, sendo justamente um dos fatores dietéticos que se procura ajustar.

Questão 21 de 41

Um paciente irradiado por tumor pélvico há três anos mantém diarreia crônica, distensão e urgência, sem sangramento. Quais causas fisiológicas tratáveis devem ser procuradas antes de rotular o quadro como sequela irreversível?

Comentário

Esse conjunto reúne as alterações fisiológicas que os tratamentos oncológicos produzem com frequência e que coexistem entre si, cada uma com teste e tratamento próprios — sequestrante de ácidos biliares, antibiótico e reposição enzimática, aos quais se soma o ajuste dietético da intolerância a carboidratos. As demais listas reúnem diagnósticos possíveis em qualquer paciente com diarreia crônica, mas não constituem o conjunto característico do intestino irradiado. Causas endócrinas e tumores funcionantes explicam diarreia secretora em cenários específicos e não guardam relação com a irradiação pélvica. E doença inflamatória intestinal de início tardio é diagnóstico de exclusão, que só se coloca depois de afastadas as causas tratáveis descritas acima.

Questão 22 de 41

Uma mulher tratada com braquiterapia por câncer de colo uterino apresenta sangramento intestinal tardio. A retossigmoidoscopia flexível alcançou 20 cm da borda anal e descreveu mucosa de aspecto preservado. Qual leitura desse resultado é a mais adequada?

Comentário

Na braquiterapia por tumor de colo uterino ou de endométrio, o ponto de dose máxima pode se deslocar do reto para o sigmoide e, raramente, para o intestino delgado, de modo que um exame que termina a 20 cm pode devolver falsa tranquilidade. Atribuir o quadro a hemorroida sem examinar o território em risco é a atribuição automática que o tema combate. Dano agudo é mucosite que cursa com diarreia e tenesmo durante ou logo após o tratamento, não com sangramento tardio. Considerar o exame suficiente ignora a geometria da técnica empregada. E mucosa normal em um segmento nada informa sobre a dose recebida por outro.

Questão 23 de 41

Em que região a coagulação com plasma de argônio tem contraindicação absoluta, e por qual motivo?

Comentário

A parede anterior do reto confronta a uretra e a próstata irradiadas, e uma lesão térmica que não cicatriza nesse ponto produz fístula, cuja resolução costuma exigir derivação do trânsito intestinal — daí a contraindicação absoluta. A parede posterior tem o plexo venoso pré-sacral por trás da fáscia, o que é relevante em dissecção cirúrgica, não em coagulação de superfície. Abaixo da linha denteada existe submucosa, e o que limita procedimentos ali é a inervação somática, com dor intensa. A transição retossigmoide não concentra as lesões em quem irradiou a próstata. E não há proibição por prazo fixo: o que governa é a repercussão do sintoma e o local.

Questão 24 de 41

Segundo a orientação prática da British Society of Gastroenterology de 2025, a partir de quando aumenta o risco de neoplasia gastrointestinal após radioterapia pélvica, e qual a recomendação de rastreamento para pacientes com condição clínica para realizá-lo?

Comentário

O risco começa a se manifestar de cinco a dez anos após a radioterapia pélvica, e a recomendação é estimular a participação em programas de rastreamento a cada cinco anos a partir desse período, para quem tem condição clínica — o que significa que o paciente não sai da vigilância quando a doença original é considerada curada. Um prazo de três meses corresponde ao período de efeitos subagudos, e vigilância anual vitalícia não é sustentada. Postergar para três décadas ignora a janela em que os casos aparecem. A intensidade da reação aguda não seleciona quem desenvolve segunda neoplasia. E o risco não se restringe a quem recebeu braquiterapia.

Questão 25 de 41

Mulher de 66 anos procura a Unidade Básica de Saúde com perda involuntária de urina e fezes pela vagina após tratamento de câncer de colo uterino com radioterapia há 2 anos. Refere odor constante, isolamento social e dermatite perineal. Ao exame especular, observa-se orifício fistuloso em parede vaginal anterior com saída de urina clara. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A fístula vesicovaginal pós-radioterapia é lesão anatômica que exige avaliação especializada, caracterização por exames de imagem e correção cirúrgica, com cuidados de pele e suporte psicossocial enquanto se aguarda. O anticolinérgico atua na hiperatividade detrusora e não impede a saída de urina por um trajeto fistuloso. O cateter de demora permanente não fecha a fístula e adiciona infecção e morbidade. Antibiótico prolongado não trata a causa e induz resistência bacteriana, além de manter a paciente com o mesmo sofrimento.

Questão 26 de 41

Homem de 68 anos, submetido a radioterapia pélvica por câncer de próstata há oito meses, procura o ambulatório com sangramento retal intermitente, urgência evacuatória e tenesmo. Nega perda ponderal e alteração importante do hábito intestinal. Ao exame, abdome indolor, sem massas, e ao toque retal há sangue vivo em pequena quantidade, sem massas palpáveis. A retossigmoidoscopia mostra mucosa retal friável, com telangiectasias difusas e sangramento ao toque do aparelho, sem lesões vegetantes. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Sangramento retal com urgência e tenesmo em paciente submetido a radioterapia pélvica, com mucosa friável e telangiectasias difusas à endoscopia, caracteriza proctite actínica crônica, cujo tratamento inclui medidas locais e terapias endoscópicas específicas nos casos refratários. A recidiva tumoral produziria massa ou lesão infiltrativa. As hemorroidas internas causam sangramento indolor sem essas alterações difusas da mucosa. A retocolite ulcerativa apresenta inflamação contínua com perda do padrão vascular e criptite à histologia, além de curso clínico distinto.

Questão 27 de 41

Mulher de 58 anos, tratada com radioterapia pélvica por câncer ginecológico há dois anos, procura ambulatório com sangramento retal recorrente, urgência e desconforto anal, sem perda ponderal e sem alteração importante do hábito intestinal. Ao exame apresenta palidez discreta, abdome flácido e indolor, e a retossigmoidoscopia mostra mucosa retal friável com telangiectasias difusas e sangramento ao toque do aparelho, sem lesões vegetantes e com biópsias afastando recidiva tumoral. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Sangramento retal com mucosa friável e telangiectasias difusas em paciente submetida a radioterapia pélvica prévia, com biópsias afastando recidiva, caracteriza proctite actínica crônica, tratada com medidas locais, terapia endoscópica com plasma de argônio e outras opções conforme gravidade. A retocolite ulcerativa cursa com inflamação difusa e criptite à histologia, sem esse padrão vascular. A recidiva tumoral produziria lesão vegetante com biópsias positivas. A doença hemorroidária provoca sangramento ao evacuar, com mamilos identificáveis e mucosa retal normal.

Questão 28 de 41

Mulher de 58 anos, tratada há dois anos com radioterapia pélvica por câncer de colo uterino, comparece à Unidade Básica de Saúde com hematúria macroscópica intermitente, disúria e urgência miccional há três meses. Está afebril, sem dor lombar ou massas palpáveis; a urocultura é negativa em duas amostras e o exame de urina mostra hematúria sem piúria significativa. A creatinina é normal e a hemoglobina é de 11,4 g/dL, sem instabilidade hemodinâmica. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Hematúria e sintomas irritativos meses a anos após radioterapia pélvica, com uroculturas negativas, caracterizam a cistite actínica, efeito tardio da radiação sobre a mucosa vesical, que exige avaliação urológica e manejo específico. A infecção bacteriana teria uroculturas positivas e piúria. A litíase costuma cursar com dor em cólica e cálculo identificável à imagem. A recidiva tumoral com invasão vesical é diferencial importante e deve ser excluída na investigação, mas o quadro descrito, sem massa e com longo intervalo, é mais compatível com efeito actínico.

Questão 29 de 41

Uma mulher de 63 anos, tratada com radioterapia pélvica por câncer de colo uterino há três anos, apresenta diarreia crônica, dor abdominal em cólica, distensão e perda de 10 kg. A colonoscopia mostra mucosa retal pálida com telangiectasias, e o trânsito de delgado evidencia alças com paredes espessadas, estenoses curtas e dilatação a montante. Ela teve dois episódios de suboclusão tratados clinicamente e apresenta anemia ferropriva. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Diarreia crônica, estenoses de delgado, telangiectasias na mucosa e má absorção anos após radioterapia pélvica caracterizam enterite actínica crônica, cujo manejo é preferencialmente clínico e nutricional, reservando-se a cirurgia às complicações obstrutivas, por sua alta morbidade. Doença de Crohn cursa com úlceras, acometimento salteado e alterações inflamatórias laboratoriais, sem o antecedente de irradiação como fator central. Recidiva tumoral produziria implantes e ascite. Colite isquêmica acomete segmentos colônicos de transição vascular, não o delgado difusamente.

Questão 30 de 41

Homem, 35 anos, apresenta dor abdominal em cólica e distensão progressiva há 3 dias, com vômitos e parada de eliminação de gases. Tem antecedente de radioterapia pélvica por seminoma há 12 anos. PA 118/72 mmHg, FC 98 bpm, T 36,9 °C. A tomografia mostra alças de delgado com paredes espessadas e aderidas em bloco na pelve, com estreitamento difuso de vários segmentos, sem ponto único de transição e sem sinais de isquemia. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta inicial?

Comentário

Alças aderidas em bloco com estreitamentos múltiplos em paciente com antecedente de radioterapia pélvica caracteriza enterite actínica crônica, cuja abordagem inicial é conservadora e, se necessária, a cirurgia deve ser econômica, pois a dissecção em alças irradiadas tem alto risco de fístula e de intestino curto. A brida única produziria ponto de transição definido. A carcinomatose implicaria implantes e ascite, além de história oncológica ativa, e o seminoma foi tratado há 12 anos. A doença de Crohn cursa com lesões descontínuas, calprotectina elevada e achados endoscópicos característicos. O volvo de delgado apresenta rotação mesentérica aguda com sinais de sofrimento, ausentes aqui.

Questão 31 de 41

Mulher, 42 anos, com carcinoma de colo uterino em tratamento com radioterapia pélvica, apresenta há 3 semanas diarreia com urgência, tenesmo e sangramento retal em pequena quantidade. Está afebril, com PA 116/72 mmHg. A retossigmoidoscopia mostra mucosa retal friável, com telangiectasias difusas e edema, sem ulcerações profundas, pseudomembranas ou massas. As coproculturas e a pesquisa de toxina de Clostridioides difficile são negativas. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Mucosa retal friável com telangiectasias durante ou logo após radioterapia pélvica caracteriza proctite actínica aguda, tratada com medidas de suporte, ajuste dietético, hidratação e terapias tópicas, como formulações de sucralfato ou corticoide local, com boa resolução na maioria dos casos. A colite pseudomembranosa exigiria pesquisa de toxina positiva, aqui negativa. A retocolite ulcerativa cursa com acometimento contínuo e histologia característica, mas o contexto de irradiação recente é determinante. A recidiva tumoral produziria massa ou lesão infiltrativa visível. A doença de Crohn apresenta lesões descontínuas e transmurais, sem relação temporal com a radioterapia.

Questão 32 de 41

Mulher, 54 anos, tratada há 18 meses com quimiorradioterapia e braquiterapia por câncer de colo uterino, refere dispareunia intensa e impossibilidade de penetração, além de sangramento ao toque. Exame: vagina encurtada, com sinéquias parciais e mucosa pálida, friável e com telangiectasias; introito estreitado. Sem sinais de recidiva tumoral à imagem e com citologia de cúpula negativa para malignidade. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A estenose vaginal é sequela frequente da radioterapia pélvica e é manejada com dilatadores vaginais em uso regular, hidratantes e lubrificantes, estrogênio local quando permitido pelo oncologista, e fisioterapia do assoalho pélvico, idealmente iniciados de forma preventiva após o tratamento. Nova radioterapia agravaria a fibrose. A histerectomia não se aplica a paciente já tratada e não corrige a estenose vaginal. Orientar abstinência definitiva é abandono terapêutico e desconsidera a qualidade de vida. O corticoide sistêmico prolongado não reverte fibrose actínica e acrescenta riscos.

Questão 33 de 41

Mulher, 61 anos, tratada com radioterapia pélvica por câncer de colo uterino há 3 anos, apresenta há 6 meses episódios de hematúria macroscópica indolor, urgência miccional e polaciúria, sem febre. Uroculturas repetidamente negativas. Citologia urinária sem células neoplásicas. Cistoscopia: mucosa vesical com telangiectasias difusas, áreas de palidez e sangramento em lençol, sem lesões vegetantes e sem massas. Qual o diagnóstico?

Comentário

Hematúria com sintomas irritativos anos após radioterapia pélvica, com uroculturas negativas e cistoscopia mostrando telangiectasias difusas e sangramento em lençol sem lesões vegetantes, define cistite actínica, sequela tardia da radiação. A recidiva tumoral com invasão vesical apresentaria lesão infiltrativa ou vegetante e biópsia positiva. A infecção urinária de repetição teria uroculturas positivas. O carcinoma urotelial primário mostraria lesão vegetante e citologia urinária frequentemente alterada. A cistite intersticial cursa com dor relacionada ao enchimento vesical e não é sequela de radiação, nem produz telangiectasias difusas com sangramento em lençol.

Questão 34 de 41

Mulher, 63 anos, é atendida no ambulatório com queixa de perda urinária contínua e sensação de umidade permanente há 6 meses, iniciada após radioterapia pélvica por câncer de colo uterino. Exame: perda de líquido claro pela vagina, mucosa vaginal com radiodermite e retração, sem massas palpáveis. Teste com azul de metileno intravesical mostra saída do corante pela vagina. Creatinina normal, urocultura negativa e ultrassonografia sem hidronefrose ou coleções. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Perda urinária contínua com passagem de corante intravesical pela vagina após radioterapia pélvica caracteriza fístula vesicovaginal pós-actínica, cujo reparo é tecnicamente complexo pela isquemia tecidual, exigindo avaliação especializada, uso de retalhos bem vascularizados e, em alguns casos, derivação urinária. Incontinência de esforço cursa com perda relacionada ao aumento de pressão abdominal. Bexiga hiperativa cursa com urgência e perda intermitente. Antibioticoterapia prolongada não corrige defeito anatômico. Cistite actínica cursa com sintomas irritativos e hematúria, mas não com perda urinária contínua pela vagina com passagem de corante.

Questão 35 de 41

Homem, 67 anos, com antecedente de radioterapia pélvica por câncer de próstata há 3 anos, é atendido com hematúria macroscópica recorrente com coágulos. Exame: PA 128/78 mmHg, sem massas palpáveis, hemoglobina 9,8 g/dL. Cistoscopia mostra mucosa vesical com telangiectasias difusas, áreas de sangramento superficial e ausência de lesões vegetantes ou infiltrativas. Citologia urinária negativa, tomografia sem lesões do trato superior e urocultura negativa. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Hematúria com telangiectasias difusas e sangramento superficial da mucosa em paciente com radioterapia pélvica prévia, sem lesões vegetantes e com citologia negativa, caracteriza cistite actínica hemorrágica, cujo manejo inicial inclui irrigação vesical, correção da anemia e terapias locais escalonadas, como cauterização, instilações e, em casos refratários, oxigenoterapia hiperbárica. Carcinoma urotelial exigiria lesão identificável e citologia ou biópsia positivas. Infecção está afastada pela urocultura negativa. Litíase vesical apareceria à cistoscopia e à imagem. Antimuscarínico trata urgência e não o sangramento da mucosa irradiada.

Questão 36 de 41

Homem, 58 anos, é submetido a radioterapia externa por câncer de próstata e, 8 meses após o término, apresenta urgência miccional intensa, frequência aumentada e sangramento retal com tenesmo. Exame: toque retal com mucosa friável, sem massas. Colonoscopia mostra telangiectasias em mucosa retal com sangramento superficial. Urina I com hematúria microscópica, urocultura negativa. PSA em queda progressiva e sem sinais de recidiva ao seguimento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Sintomas urinários irritativos e sangramento retal com telangiectasias após radioterapia, com PSA em queda e sem sinais de recidiva, caracterizam proctite e cistite actínicas, cujo manejo é sintomático e escalonado, com medidas locais, cauterização e, em casos refratários, oxigenoterapia hiperbárica. Quimioterapia não trata lesão actínica e não há evidência de progressão. Cistectomia com ressecção retal é conduta mutiladora e desproporcional. Antibioticoterapia prolongada não trata lesão de mucosa por radiação. Repetir a radioterapia agravaria dramaticamente as lesões actínicas já instaladas.

Questão 37 de 41

Homem, 70 anos, tratado com radioterapia pélvica por câncer de próstata há 2 anos, apresenta sangramento retal indolor recorrente há 5 meses, com necessidade de duas transfusões. PA 118x72 mmHg, FC 90 bpm. Hb 8,6 g/dL (VR 13–17); ferritina 9 ng/mL (VR 15–150); INR 1,0. Retossigmoidoscopia mostra mucosa retal pálida com telangiectasias difusas e sangramento em babação, sem úlceras profundas nem estenose. Qual o tratamento indicado?

Comentário

A coagulação com plasma de argônio em sessões seriadas é o tratamento indicado: a proctite actínica crônica hemorrágica tem como lesão-alvo as telangiectasias mucosas, e a ablação endoscópica repetida controla o sangramento com baixa morbidade. A proctectomia é cirurgia de grande porte em tecido irradiado, reservada a falha do tratamento endoscópico ou a complicações como fístula e estenose. A colostomia derivativa não interrompe o sangramento do reto excluído. O corticoide sistêmico não atua sobre lesão vascular fibrótica pós-radiação. Repor ferro sem tratar a fonte perpetua a anemia e a dependência transfusional.

Questão 38 de 41

Mulher, 60 anos, tratada há 14 meses com quimiorradiação por câncer de colo uterino, apresenta diarreia com 5 evacuações ao dia, cólicas e perda de 7 kg em 4 meses. Nega febre e sangramento nas fezes. Hb 10,6 g/dL (VR 12–16), albumina 3,0 g/dL (VR 3,5–5,0). Coproculturas e pesquisa de toxina de Clostridioides difficile negativas. Colonoscopia com mucosa pálida, telangiectasias e estenose curta no íleo terminal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Diarreia crônica com perda ponderal e hipoalbuminemia surgindo mais de um ano após irradiação pélvica, com mucosa pálida, telangiectasias e estenose curta à colonoscopia, caracteriza a enterite actínica crônica, decorrente de endarterite obliterante e fibrose progressiva. A recidiva tumoral com carcinomatose costuma cursar com massa palpável, ascite ou obstrução franca, além de alterações em imagem, não descritas. A doença de Crohn de início tardio é possível, mas a relação temporal com a irradiação e o padrão endoscópico tornam essa hipótese menos provável. A colite pseudomembranosa foi afastada pela pesquisa negativa de toxina. A síndrome do intestino irritável não causa perda ponderal, anemia nem hipoalbuminemia.

Questão 39 de 41

Homem, 70 anos, submetido a radioterapia pélvica por câncer de próstata há 14 meses, refere sangramento retal indolor recorrente e tenesmo há 5 meses. PA 128x78 mmHg, FC 76 bpm. Hb 10,4 g/dL (VR 13–17); ferritina 12 ng/mL (VR 15–150). A retossigmoidoscopia mostra mucosa retal pálida com telangiectasias difusas e friabilidade, sem úlceras profundas nem massa vegetante. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Retite actínica crônica com telangiectasias sangrantes é tratada de forma eficaz pela coagulação com plasma de argônio, em sessões seriadas, associada a suporte com ferro. O corticoide sistêmico não tem eficácia demonstrada e traz toxicidade em idoso. A ressecção anterior do reto em tecido irradiado tem alta taxa de deiscência e é reservada a complicações graves como fístula ou estenose intratável. O antibiótico não altera o curso da lesão vascular por irradiação. A colostomia derivativa é medida de exceção quando falham todas as terapias endoscópicas e tópicas disponíveis.

Questão 40 de 41

Homem, 72 anos, tratado com radioterapia pélvica por adenocarcinoma de próstata há 18 meses, apresenta sangramento retal indolor recorrente há 6 meses, com anemia progressiva. PA 128x78 mmHg, FC 84 bpm. Hb 9,4 g/dL (VR 13 a 17); ferritina 12 ng/mL (VR 15 a 300). Retossigmoidoscopia mostra mucosa retal pálida e friável, com telangiectasias difusas e sangramento ao toque do aparelho, sem úlceras profundas, estenose ou massas. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

A coagulação com plasma de argônio das telangiectasias é o tratamento de primeira linha da proctite actínica crônica hemorrágica, com boa resposta em sessões repetidas, podendo associar-se formalina tópica ou sucralfato em enema. A proctectomia com colostomia é medida de exceção, reservada a sangramento refratário, fístula ou estenose grave, com morbidade elevada em tecido irradiado. O corticosteroide sistêmico não é eficaz na lesão vascular crônica pós-radioterapia. A antibioticoterapia prolongada não trata telangiectasias, sendo empregada em outros contextos. Transfundir sem tratar a fonte perpetua a anemia e expõe o paciente a riscos transfusionais repetidos.

Questão 41 de 41

Homem, 66 anos, submetido a prostatectomia radical seguida de radioterapia de resgate, refere saída de urina pelo reto e pneumatúria há 3 meses, com infecções urinárias de repetição. PA 130x80 mmHg, FC 78 bpm, T 37,1 °C. Creatinina 1,2 mg/dL; urocultura com crescimento polimicrobiano. Uretrocistografia demonstra comunicação entre a uretra membranosa e o reto anterior, com trajeto curto. Retossigmoidoscopia mostra mucosa retal com alterações actínicas ao redor do orifício. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A derivação urinária e fecal seguida de reparo em tempo posterior é a conduta mais adequada na fístula retouretral em tecido irradiado, pois o controle da contaminação e o intervalo para maturação dos tecidos aumentam de forma expressiva a chance de sucesso do reparo, frequentemente com interposição de retalho. O reparo primário imediato sem derivações em campo irradiado e infectado tem alta taxa de falha. A antibioticoterapia supressiva contínua apenas controla infecções e não fecha a fístula. A sondagem prolongada isolada raramente fecha fístulas pós-radioterapia. A ressecção abdominoperineal é mutilante e não deve ser a primeira abordagem em doença benigna.

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere: a diferença temporal e fisiopatológica entre dano agudo e tardio; por que sangramento após radioterapia ainda exige investigação de outras causas; quais sintomas justificam tratamento; por que se regularizam hábito intestinal, anemia e antitrombóticos antes de cauterizar; e como explicar o plasma de argônio — eficaz, com complicações graves em torno de 3% nas séries gerais e relatos extremos maiores em doença grave. Lembre que a parede anterior após braquiterapia exige cautela e que a biópsia rotineira é a conduta mais claramente associada a fístula.

em 30 dias

Trinta dias depois, o teste é de aplicação. Construa três pacientes irradiados há dois anos, todos com sangue vermelho vivo ao evacuar, e mude um elemento em cada um: no primeiro, sangramento no papel algumas vezes por mês, hemoglobina normal, sem impacto na rotina; no segundo, sangramento diário com hemoglobina de 8,5 g/dL e duas transfusões no último ano, após braquiterapia de próstata, com telangiectasias predominantes na parede anterior; no terceiro, braquiterapia por câncer de colo uterino, com retossigmoidoscopia que alcançou 20 cm e mostrou mucosa normal. Escreva a conduta de cada um e diga qual dado mudou o trilho. Depois, reconstrua a divergência da biópsia nomeando as duas posições, o que cada uma teme e o ponto em que ambas concordam. Por fim, refaça a leitura honesta da oxigenoterapia hiperbárica: o que a revisão sistemática sugere, o que cada ensaio randomizado mostrou e por que o número de sessões muda a interpretação de um resultado negativo.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 63 anos chega ao ambulatório de coloproctologia com retorragia há seis meses, cada vez mais frequente, e com cansaço aos esforços. Fez radioterapia externa e braquiterapia por câncer de colo uterino há alguns anos e vive com medo de que o câncer tenha voltado. Conduza a consulta: caracterize o sangramento quanto a cor, volume, frequência e relação com a evacuação, detalhe o tratamento oncológico recebido e o intervalo até o início dos sintomas, investigue repercussão e sinais de alarme, examine o que precisa ser examinado, escolha os exames que separam proctopatia actínica de recidiva e explique a ela, sem jargão, de onde vem o sangue e por que a investigação não é sinal de má notícia. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.