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Retocolite e Crohn: retirar o cólon cura, retirar o delgado só ganha tempo
Quando operar retocolite ulcerativa e doença de Crohn, qual operação a urgência permite e o que a reconstrução do trânsito cobra depois
Na retocolite a doença cabe em dois órgãos que se podem retirar inteiros; no Crohn ela percorre o tubo, e cada centímetro ressecado é um centímetro que não volta.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher, 28 anos, com retocolite ulcerativa extensa há 8 anos, em uso irregular de mesalazina, é internada com quadro de 6 dias de diarreia sanguinolenta (12 evacuações/dia), dor abdominal e distensão. Ao exame: FC 118 bpm, T 38,4 °C, PA 100/60 mmHg, abdome distendido e timpânico com dor difusa. Hb 8,9 g/dL (VR 12–16), leucócitos 16.400/mm³ (VR 4.000–11.000), albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0). Radiografia simples de abdome mostra dilatação do cólon transverso de 7 cm. Iniciados hidratação, corticoide venoso, antibioticoterapia e suspensão de opioides/anticolinérgicos. Após 48 h de tratamento clínico intensivo, mantém taquicardia, febre e persistência da dilatação colônica. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Como esse tema cai
Duas doenças inflamatórias dividem o mesmo nome de família e chegam à mesa cirúrgica por motivos opostos. Na retocolite ulcerativa a inflamação começa na margem anal, sobe de forma contínua e não sai do cólon e do reto: toda a doença está contida em dois órgãos de que o organismo pode prescindir. Na doença de Crohn a inflamação é segmentar, salta trechos sadios e atravessa a parede inteira, em qualquer ponto entre a boca e o ânus. Dessa assimetria anatômica desce tudo o que se decide depois — se a operação encerra a doença ou apenas compra tempo, quanto intestino se pode retirar e o que se deve deixar para trás.
O eixo deste capítulo é a decisão cirúrgica e o preço dela. A primeira pergunta é se a operação vai curar ou administrar: ela se responde pelo órgão, não pela gravidade do surto. A segunda é qual operação a condição do doente naquele dia permite, porque a operação que cura não é a mesma que se faz com o doente séptico, desnutrido e imunossuprimido. A terceira só existe depois das duas primeiras, e é a que menos se ensina: quanto custa reconstruir o trânsito, em complicação, em função e em cirurgias adicionais.
Três vizinhos ocupam terreno próximo e ficam de fora. O tratamento clínico das duas doenças — aminossalicilato, corticoide, imunossupressor, agente biológico, terapia de resgate e o critério do terceiro dia — pertence ao capítulo de doenças inflamatórias intestinais. A técnica da doença perianal, com trajetos, sedenho e fistulotomia, pertence ao capítulo de fissura, abscesso e fístula anal. O rastreamento e o estadiamento do adenocarcinoma colorretal pertencem ao capítulo de câncer colorretal. Fica aqui o que nenhum deles cobre: a indicação da operação, a escolha do que se retira e do que se deixa, a reconstrução e a aritmética da recidiva.
O que muda decisão
O cólon é um órgão que se pode retirar inteiro
A retocolite ulcerativa tem um privilégio raro entre as doenças inflamatórias crônicas: ela cabe dentro de dois órgãos dispensáveis. Começa na margem anal, sobe de forma contínua e simétrica, com demarcação nítida entre mucosa inflamada e mucosa normal, e não ultrapassa a mucosa e a submucosa. Retirados o cólon e o reto, a colite não entra em remissão: ela termina. Nenhum imunossupressor faz isso, e é por essa razão que a operação nunca sai do horizonte de quem trata a doença, mesmo no doente que vai bem.
A doença de Crohn não oferece essa saída, e o documento federal vigente escreve a consequência sem eufemismo: trata-se de doença clínica e cirurgicamente incurável. Ela é segmentar, assimétrica e transmural, e pode acometer qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus. Retirar o segmento doente retira aquele segmento; não retira a doença, que continua existindo no doente e volta a se manifestar noutro ponto. A operação, no Crohn, é um ato de administração de um território, não um ato de cura.
Daí vem a inversão que confunde quem estuda as duas doenças no mesmo bloco. Na retocolite, operar cedo é uma escolha legítima porque a operação é definitiva; o que segura a mão do cirurgião é o preço da reconstrução, não a dúvida sobre o benefício. No Crohn, operar cedo é uma escolha que se paga em comprimento de intestino, e o que segura a mão do cirurgião é a certeza de que virão outras operações. As duas doenças pedem prudência, e por motivos que não têm nada em comum.
Há ainda uma diferença de destino do órgão retirado. Na retocolite, a peça responde a uma pergunta de longo prazo: o cólon de quem tem colite extensa há muitos anos carrega risco acumulado de transformação maligna, e é isso que transforma displasia de alto grau confirmada em indicação de proctocolectomia mesmo em doente com sintomas controlados. No Crohn, a peça responde a uma pergunta imediata e menos glamorosa: onde estava a estenose, e quanto de intestino sobrou.
A urgência não escolhe a operação definitiva
Na colite aguda grave, o relógio corre em dias. O doente interna, recebe corticoide intravenoso, e no terceiro dia se decide entre resgate medicamentoso e cirurgia. Quando o resgate falha — ou quando não há resgate a oferecer, porque já se usou o que havia —, a operação deixa de ser opção e passa a ser conduta. O protocolo federal da retocolite diz que a avaliação cirúrgica precoce deve acompanhar o doente desde a internação, pelo risco de a colectomia se tornar necessária em qualquer momento da evolução.
O que se opera nesse cenário, porém, não é a doença inteira. O protocolo nomeia o procedimento e para exatamente ali: colectomia subtotal com confecção de ileostomia terminal, deixando a reconstrução do trânsito para depois da recuperação do quadro agudo. Retira-se o cólon doente, aborda-se o abdome, e não se toca na pelve. O reto fica.
A razão é fisiológica, não técnica. O doente que chega a essa operação vem de dias de diarreia sanguinolenta, com anemia, hipoalbuminemia, corticoide em dose plena e frequentemente um agente biológico recente. Nenhuma anastomose cicatriza bem nesse terreno, e a dissecção pélvica em paciente séptico soma sangramento, lesão nervosa e risco de deiscência num tempo em que ele não tem reserva para nada disso. Operar a pelve doente é trocar uma urgência por outra.
Há também uma razão diagnóstica, e ela pesa mais do que parece. Uma parcela dos doentes operados com diagnóstico presumido de retocolite acaba preenchendo, depois, critérios de doença de Crohn. Se a pelve tiver sido dissecada e a bolsa construída na primeira operação, essa reclassificação chega tarde demais: bolsa ileal em doença de Crohn tem taxa de insucesso que não justifica o risco. Deixar o reto no lugar preserva a informação e preserva o caminho de volta.
A operação de urgência é, portanto, deliberadamente incompleta. Ela resolve a sepse de origem colônica, retira a fonte de perda de sangue e proteína, e devolve ao doente meses para recuperar peso, sair do corticoide e ser reavaliado. Só então se discute o que fazer com o reto que ficou.
O reto que fica não é um descuido
Terminada a colectomia subtotal, sobra um coto retossigmoide fechado dentro da pelve. Ele pode ser sepultado — fechado e devolvido ao abdome — ou exteriorizado como fístula mucosa, isto é, a extremidade aberta fixada à parede abdominal. As duas soluções existem porque resolvem problemas diferentes.
O coto sepultado é mais confortável para o doente, que fica com um estoma só, mas guarda um risco: se a linha de sutura abrir, o conteúdo do coto inflamado se derrama na cavidade e produz um abscesso pélvico num doente que acabou de sair de uma sepse. A fístula mucosa elimina esse risco, porque qualquer secreção sai pela parede em vez de acumular dentro. Em compensação, o doente convive com duas aberturas e com a drenagem mucosa contínua de um reto que continua inflamado.
Seja qual for a escolha, o coto continua doente. Ele sangra, drena muco e pode manter sintomas de proctite, e não é raro que precise de tratamento tópico enquanto espera. Isso surpreende o doente, que imaginou ter se livrado da colite ao perder o cólon, e precisa ser dito antes da operação, não depois.
Há um ganho adicional que raramente entra na conversa e deveria. Enquanto o coto está no lugar, o esfíncter continua sendo usado pela drenagem mucosa e não passa meses em desuso completo. A avaliação da continência antes de decidir a reconstrução fica mais confiável, e isso importa: reservatório construído sobre esfíncter insuficiente entrega ao doente incontinência em vez de autonomia, e não há como desfazer depois.
O coto tem, por fim, um valor que se colhe meses depois. A histologia da peça retirada e a evolução do coto ajudam a confirmar se aquilo era mesmo retocolite. É essa confirmação que autoriza construir uma bolsa. Quem retira o reto na urgência perde a peça de informação e constrói a reconstrução sobre uma suposição — e o preço de errar aqui é uma bolsa que falha e um estoma definitivo em alguém que tinha alternativa.
Reconstruir é uma segunda doença, e ela tem estatística
A reconstrução do trânsito depois de uma proctocolectomia se faz com um reservatório construído com o próprio íleo terminal, dobrado em jota e anastomosado ao ânus ou logo acima da linha pectínea. A vantagem é evidente e é a única que interessa ao doente: preserva-se a via natural de evacuação e evita-se a ileostomia definitiva. O custo é o que quase nunca se conta.
Uma série brasileira de centro terciário acompanhou cinquenta e cinco doentes operados ao longo de catorze anos e mediu esse custo. A mortalidade operatória ficou abaixo de dois por cento, o que é excelente. A morbidade global passou de três quartos dos operados. A complicação precoce mais frequente foi fístula anastomótica ou abscesso pélvico, em pouco mais de um terço dos doentes. Complicações pélvicas ocorreram em quase metade da série.
O insucesso do reservatório, definido como necessidade de estoma permanente com ou sem retirada da bolsa, alcançou pouco mais de um décimo dos doentes. Isso significa que o doente que aceita a reconstrução está aceitando, junto, uma probabilidade não desprezível de terminar com a ileostomia que a operação prometia evitar — depois de ter passado por todas as cirurgias do caminho.
A inflamação do próprio reservatório é a complicação tardia característica e não tem equivalente em nenhuma outra reconstrução digestiva. Cursa com tenesmo, aumento do número de evacuações, escape fecal, urgência, cólica e às vezes febre e sangramento. Não é recidiva da colite: o cólon não existe mais. É um fenômeno próprio do íleo transformado em reservatório, com participação de disbiose e de resposta imune anômala da mucosa.
O número que se cita para essa inflamação depende inteiramente de quem foi medido e por quanto tempo. Na série brasileira, pouco mais de um décimo dos doentes; na literatura citada pelos próprios autores, até dois quintos dos doentes com retocolite em dez anos de reservatório, com prevalência acumulada que chega à metade. Não são números contraditórios: são populações e relógios diferentes — uma série com maioria de polipose familiar e seguimento curto contra coortes de colite com uma década de observação.
Seis evacuações por dia é o bom resultado
Quando se pergunta ao doente operado como ele vive, a resposta não se parece com a de quem tem intestino normal, e é importante que ninguém prometa que vai se parecer. Na série brasileira, a mediana foi de seis evacuações em vinte e quatro horas, com uma delas noturna. Esse é o resultado considerado satisfatório, não o resultado ruim.
A continência para fezes sólidas foi preservada na grande maioria, e todos os doentes conseguiam adiar a evacuação por mais de meia hora — o que, na prática, é o que separa uma vida social possível de uma vida presa ao banheiro. Em compensação, metade relatou escape fecal e cerca de um terço, urgência evacuatória. Dois em cada cinco usavam antidiarreico de forma regular, e a maioria mantinha alguma restrição alimentar.
O achado mais interessante da série é o que ela não encontrou. As complicações pélvicas, que foram muitas e graves, não pioraram a função do reservatório nem a qualidade de vida. O que se associou à qualidade de vida foi outro conjunto de variáveis: sexo, escolaridade e tempo decorrido desde a operação, com escores mais baixos entre quem tinha o reservatório havia mais de cinco anos.
Isso obriga a separar duas conversas que costumam vir coladas. Uma é a conversa cirúrgica, sobre risco de fístula, de abscesso e de perda do reservatório, e ela é dura. A outra é a conversa sobre viver com o reservatório, e ela é melhor do que a primeira faz supor. Prometer a segunda sem contar a primeira é desonesto; contar a primeira e calar a segunda empurra para a ileostomia definitiva doentes que teriam vivido bem.
Vale registrar por que a operação se faz em um, dois ou três tempos. O doente eletivo, bem nutrido e fora do corticoide, pode receber a proctocolectomia com o reservatório e uma ileostomia de proteção, e depois fechá-la — dois tempos. O doente que chegou pela urgência já gastou o primeiro tempo com a colectomia subtotal, e vai precisar de mais dois: a proctectomia com o reservatório, e o fechamento do estoma. O estado clínico no dia da primeira operação é o que define quantas cirurgias haverá.
No Crohn, a régua deixa de ser o órgão e passa a ser o centímetro
Do outro lado, a aritmética muda de unidade. A diretriz brasileira elaborada em conjunto pelo grupo de estudos da doença inflamatória intestinal, pela federação de gastroenterologia e pela sociedade de coloproctologia registra que que, dos doentes com Crohn, entre setenta e noventa por cento operam alguma vez ao longo da vida, do simples abscesso anal drenado à ressecção segmentar complexa.
Se a operação não cura e vai se repetir, cada ressecção passa a ser um saque em uma conta finita. A mesma diretriz nomeia o desfecho a evitar: ressecções múltiplas ao longo do tempo aumentam o risco de síndrome do intestino curto, com as morbidades metabólicas associadas. Intestino delgado insuficiente é dependência de nutrição parenteral, e ninguém devolve comprimento depois.
Daí nasce o princípio de economia intestinal, que é a marca da cirurgia do Crohn e não tem paralelo na cirurgia oncológica. Não se ressecam margens generosas, porque a margem generosa não previne recidiva e custa comprimento. Não se retira o segmento inflamado que pode responder a medicamento. E, quando a estenose é curta e fibrótica, é possível abrir o intestino em vez de retirá-lo.
A operação que faz isso abre a estenose no sentido do comprimento e fecha a abertura no sentido transversal, alargando a luz sem sacrificar um centímetro de tubo. Serve à estenose curta e fixa, à estenose múltipla espalhada por metros de delgado, ao doente que já tem intestino curto e àquele em que a obstrução recidivou rápido depois de uma ressecção. Não serve à estenose longa, ao segmento com fístula ou abscesso, nem à lesão suspeita de neoplasia.
Uma advertência de vocabulário, porque ela custa questão. A literatura brasileira chama essa operação de plastia intestinal ou enteroplastia; o nome que circula nas provas é estenoplastia, e há ainda quem escreva estricturoplastia. A diretriz nacional de tratamento cirúrgico do Crohn não usa nenhum dos dois últimos termos — escreve enteroplastia. Quem procurar a palavra errada não encontra a conduta certa.
A estenose que volta não volta onde se operou
O medo intuitivo de quem ouve falar em abrir a estenose em vez de retirá-la é imediato: deixa-se doença para trás, logo ela vai fechar de novo naquele ponto. Uma série brasileira de serviço universitário mediu isso e encontrou o contrário do que o medo previa.
Vinte e oito doentes foram operados ao longo de treze anos, com seguimento médio de quase cinco anos, e quase metade deles já tinha ressecção intestinal prévia. Foram feitas cento e dezesseis plastias, a grande maioria pela técnica que abre no sentido longitudinal e fecha no transversal; em quase dois terços dos doentes houve ressecção associada no mesmo ato.
As complicações ficaram em um quarto dos doentes, com um óbito. A complicação local precoce mais frequente foi a deiscência da própria plastia, em cerca de um décimo. Até aqui, nada que surpreenda quem opera intestino inflamado.
O número que muda a compreensão do procedimento é outro. A recidiva sintomática da estenose ocorreu em quase dois terços dos doentes, e o índice de reoperação passou de dois quintos. Mas a recidiva no local de uma plastia prévia apareceu em quatro das cento e dezesseis plastias — pouco mais de três por cento —, distribuídas por três doentes. A doença voltou; voltou noutro lugar.
A leitura clínica é direta e vale mais do que a técnica. O ponto que se poupa não é o ponto que falha. O intestino que se abriu e se alargou comporta-se, no seguimento, tão bem quanto o intestino que se anastomosou depois de uma ressecção; o que recidiva é a doença, no território que ela quiser. Retirar mais intestino não teria mudado a recidiva — teria mudado o comprimento restante.
A mesma série registra uma diferença entre as técnicas de plastia: a recidiva no local prévio concentrou-se no tipo que faz a abertura em ferradura sobre um segmento mais longo, com um quinto de recidiva local, contra um índice muito menor na técnica simples. É um achado de série pequena, e é assim que deve ser lido.
Três números para a mesma recidiva, e nenhum deles está errado
Quem estuda Crohn cirúrgico encontra números de recidiva que não fecham entre si, e conclui, erradamente, que a literatura está confusa. Ela não está: cada número mede uma população diferente, e o que muda o número é o denominador.
O protocolo federal vigente da doença de Crohn afirma que a recorrência pós-operatória pode incidir entre vinte e oito e quarenta e cinco por cento em cinco anos. É uma taxa de recorrência da doença após ressecção, em população geral operada.
A série brasileira de plastias encontrou recidiva sintomática de estenose em quase dois terços, com reoperação em pouco mais de dois quintos. Parece um desastre ao lado do número federal, e não é: essa é uma população selecionada de doentes estenosantes, quase metade deles já reoperada antes de entrar na série, seguida por quase cinco anos. Quem já tem estenose e já foi operado é, por definição, quem mais recidiva.
A introdução dessa mesma série cita a literatura da época com taxas de reoperação de trinta a sessenta por cento, faixa larga o bastante para conter os dois números anteriores. E o protocolo federal traz ainda um quarto: numa coorte de doentes com doença ileocecal limitada operados precocemente, metade seguia sem tratamento medicamentoso cinco anos depois.
Vale notar que nenhum desses números fala de cura, e sim de intervalo livre. A palavra que descreve o desfecho no Crohn é recorrência, e ela pressupõe que a doença continua ali, quieta, no restante do tubo. Por isso a profilaxia medicamentosa depois da ressecção não é excesso de zelo: o protocolo federal indica tratamento profilático a quem ressecou segmento ileocólico e tem ao menos um fator de risco de recorrência, entre eles tabagismo, cirurgia prévia, doença penetrante e localização perianal.
Colocados lado a lado, os quatro números contam uma história coerente. Quanto mais selecionada e mais precoce a população, melhor o resultado; quanto mais crônica e mais reoperada, pior. O erro não é acreditar em um deles — é citar qualquer um sem dizer de quem se está falando.
A mesma operação é alternativa numa doença e resgate na outra
Os dois protocolos federais que governam essas doenças no país foram escritos pelo mesmo ministério e colocam a cirurgia em lugares opostos do algoritmo. A diferença não é de rigor nem de época: é consequência de qual órgão está doente.
No protocolo da retocolite, a colectomia aparece depois. Ela entra quando o corticoide intravenoso falha e o resgate com ciclosporina ou com agente biológico também falha, e o texto é explícito ao dizer que não se faz terapia sequencial — falhado o primeiro resgate, a indicação é operar. A cirurgia é o fim da linha medicamentosa.
No protocolo do Crohn, a ressecção aparece antes. Para o doente com doença ileocecal limitada, com até quarenta centímetros de delgado acometido, sem componente estenosante e com perda de resposta à terapia convencional, o texto oferece a ileocolectomia direita, de preferência por videolaparoscopia, como alternativa ao agente biológico — não como fracasso dele.
O argumento que sustenta essa antecipação é de coorte, e o protocolo o resume: comparada ao agente biológico, a ileocolectomia direita primária associou-se a redução de cerca de um terço no risco de hospitalização, de necessidade de corticoide sistêmico, de nova cirurgia e de doença perianal. É uma oferta de troca, não uma capitulação.
A inversão faz sentido quando se lembra do primeiro princípio. Na retocolite, operar cedo custa a pelve e a reconstrução, e por isso se esgota o remédio primeiro. No Crohn, adiar custa parede intestinal inflamada, fístula e abscesso, e uma ressecção curta e precoce pode sair mais barata em comprimento do que anos de doença ativa. O que se economiza é diferente nas duas doenças.
O que a doença de Crohn faz com uma bolsa ileal
Existe uma decisão que reúne tudo o que veio antes e é onde mais se erra: construir um reservatório ileal em quem tem doença de Crohn. O reservatório pressupõe um íleo terminal sadio que vai virar reservatório e uma anastomose ao ânus que vai cicatrizar. As duas premissas caem quando a doença acomete o delgado e a região perianal.
O resultado previsível é fístula do reservatório para a vagina, para a bexiga ou para a pele, estenose da anastomose, abscesso pélvico e, ao fim, retirada do reservatório com ileostomia definitiva — em alguém que já não tem cólon e agora também não tem o íleo terminal que foi consumido na tentativa. É a sequência mais cara da coloproctologia.
Por isso a séria advertência prática: na dúvida entre as duas doenças, não se constrói bolsa. Opera-se em tempos, deixa-se o reto, colhe-se a histologia e observa-se a evolução. O tempo, aqui, é um exame diagnóstico. A pressa de devolver a via natural de evacuação é o que produz o estoma definitivo que ela pretendia evitar.
A mesma cautela vale para a colite indeterminada, que não é diagnóstico definitivo e sim confissão de que a peça não permitiu classificar. Ela não proíbe a reconstrução, mas obriga a conversa prévia honesta: o doente precisa saber que existe uma probabilidade de o diagnóstico mudar e de o reservatório não sobreviver a essa mudança.
E vale, por fim, para o doente com doença perianal ativa. Ânus com fístula complexa em atividade não é lugar de anastomose ileoanal, mesmo que o diagnóstico de retocolite pareça seguro; a doença perianal em atividade é, por si, um argumento a favor de rever o diagnóstico antes de operar a pelve.
A sequência que resolve a decisão à beira do leito
Diante do doente internado com colite grave, a primeira pergunta não é qual operação, e sim se o relógio já venceu. Corticoide intravenoso, reavaliação no terceiro dia, resgate único se houver resgate a oferecer, e cirurgia se o resgate falhar. A equipe cirúrgica acompanha desde a admissão; ela não é chamada quando o doente piora, é chamada quando ele interna.
Vencido o relógio, a segunda pergunta é sobre o estado do doente, não sobre a doença. Séptico, desnutrido, sob corticoide em dose plena ou biológico recente: colectomia subtotal com ileostomia terminal, pelve intocada, reto preservado. Estável, eletivo, fora do corticoide, diagnóstico firme: a proctocolectomia com reservatório pode ser feita de uma vez, com estoma de proteção.
A terceira pergunta é sobre o diagnóstico, e ela se responde com a peça e com o tempo. Confirmada a retocolite, a reconstrução está autorizada, com a conversa completa sobre morbidade, sobre inflamação do reservatório e sobre as seis evacuações diárias que serão o bom resultado. Havendo qualquer suspeita de Crohn, a reconstrução espera.
Do lado do Crohn, a sequência é outra e começa por distinguir a estenose inflamatória da fibrótica: a primeira responde a medicamento, a segunda não. Confirmada a fibrose, a pergunta seguinte é de comprimento — estenose curta e única, com intestino de sobra, tolera ressecção; estenose múltipla, ou doente já encurtado por operações anteriores, pede que se abra em vez de retirar.
E, em toda decisão de operar Crohn, cabe uma última verificação antes da incisão: existe abscesso a drenar por punção primeiro, existe desnutrição a corrigir, existe corticoide a reduzir? Operar intestino inflamado em doente desnutrido e imunossuprimido é a receita da fístula anastomótica, e a pressa aqui não economiza intestino — gasta.
Fechada a decisão, resta o combinado com o doente, que é parte do tratamento e não cortesia. Ele precisa saber quantas operações estão previstas, o que cada estoma faz e por quanto tempo, e qual função esperar no fim. Quem promete uma operação só, ou uma vida intestinal normal depois dela, não está poupando o doente do susto: está transferindo o susto para o pós-operatório, quando já não há escolha a rever.
O órgão responde primeiro, o estado do doente responde depois
Duas perguntas em sequência resolvem quase toda decisão cirúrgica nas doenças inflamatórias intestinais. A primeira é sobre o órgão: retirar cura ou apenas administra? Ela separa retocolite de Crohn e define se a operação é definitiva. A segunda é sobre o doente naquele dia: ele suporta a operação que cura, ou só suporta a que salva? Ela define quantos tempos cirúrgicos haverá.
- 1A doença está confinada ao cólon e ao reto, contínua desde a margem anal e limitada à mucosa? Então retirar os dois órgãos encerra a colite, e a discussão passa a ser sobre quando e em quantos tempos.
- 2O doente está séptico, desnutrido, sob corticoide em dose plena ou biológico recente? Colectomia subtotal com ileostomia terminal, sem tocar na pelve. O reto fica: ele preserva a opção de reconstruir e a informação que confirma o diagnóstico.
- 3O diagnóstico de retocolite está firme e o doente se recuperou? A reconstrução com reservatório ileal está autorizada, com a conversa prévia sobre morbidade, inflamação do reservatório e função esperada.
- 4Há dúvida entre retocolite e Crohn, colite indeterminada ou doença perianal em atividade? Não se constrói reservatório. Opera-se em tempos e usa-se o tempo como exame.
- 5A doença é de Crohn? A operação não cura, e cada ressecção é definitiva no comprimento. Distinga estenose inflamatória (medicamento) de fibrótica (cirurgia).
- 6Estenose fibrótica curta e única, com delgado de sobra: ressecção econômica. Estenoses múltiplas, intestino já encurtado ou recidiva rápida pós-ressecção: plastia intestinal, que alarga sem sacrificar comprimento.
Os três tempos da retocolite grave
Da esquerda para a direita: o cólon retirado com ileostomia terminal e o coto retal fechado na pelve; meses depois, a proctectomia com o reservatório em jota anastomosado ao ânus e um estoma de proteção; por fim, o estoma fechado e o trânsito devolvido. O doente eletivo pula o primeiro painel.
Ressecar encurta; a plastia alarga
Acima, a ressecção: o segmento estenosado sai e as duas pontas se juntam — a luz volta ao normal e o tubo fica mais curto. Abaixo, a plastia: a estenose é aberta no sentido do comprimento e fechada no sentido transversal — a luz alarga e nenhum centímetro se perde.
Onde a doença volta depois da plastia
As barras comparam, na mesma série, três desfechos: a recidiva sintomática de estenose em qualquer lugar, a reoperação, e a recidiva no próprio local de uma plastia anterior. A terceira barra é a menor por uma ordem de grandeza — o ponto poupado não é o ponto que falha.
Reconstrução com reservatório ileal — o que uma série brasileira de 55 doentes mediu
| Desfecho | Série (n=55) | Observação |
|---|---|---|
| Mortalidade operatória | 1,8% | Compatível com o ~1% da literatura |
| Morbidade global | 76,4% | Precoce 65,5%; tardia 41,8% |
| Fístula anastomótica ou abscesso pélvico | 34,5% | Complicação precoce mais frequente |
| Complicações pélvicas | 47,3% | 44% do total de complicações |
| Inflamação do reservatório | 10,8% | Até 40% em 10 anos na colite, na literatura citada |
| Obstrução de delgado | 9,1% | Dois doentes precisaram de reoperação |
| Insucesso do reservatório | 10,9% | Estoma permanente, com ou sem retirada |
Função do reservatório na mesma série (n=40) — o que é resultado bom
| Item | Resultado |
|---|---|
| Evacuações em 24 h (mediana) | 6, sendo 1 noturna |
| Continência para fezes sólidas | 87,5% sem incontinência |
| Escape fecal | 50% |
| Urgência evacuatória | 32,5% |
| Adiar a evacuação por mais de 30 min | 100% dos doentes |
| Uso de antidiarreico | 40% |
Plastias de estenose no delgado — série brasileira, 28 doentes e 116 plastias
| Desfecho | Valor |
|---|---|
| Seguimento médio | 58,1 meses |
| Doentes com ressecção prévia | 46,4% |
| Técnica de abertura longitudinal e fechamento transversal | 94 de 116 (81%) |
| Complicações | 25% dos doentes; 1 óbito (3,6%) |
| Deiscência de plastia | 10,7% |
| Recidiva sintomática de estenose (qualquer local) | 63% |
| Reoperação | 40,7% |
| Recidiva NO local de plastia prévia | 4 de 116 plastias (3,5%) |
A colectomia de urgência na colite grave é subtotal e deixa o reto por três razões somadas: a pelve não se disseca em doente séptico, o coto guarda a informação histológica que confirma o diagnóstico, e sem reto não há reconstrução possível depois.
O coto retal deixado continua doente: sangra, drena muco e pode manter proctite. Isso precisa ser avisado antes da operação — o doente supõe que perder o cólon acaba com tudo.
Inflamação do reservatório não é recidiva da colite. O cólon não existe mais; trata-se de fenômeno próprio do íleo transformado em reservatório.
Na estenose do Crohn, o adjetivo que decide é 'fibrótica'. A diretriz nacional escreve 'lesão fibroestenótica fixa' no corpo do texto e omite o 'fixa' na recomendação — o adjetivo é justamente o que separa o que se opera do que se medica.
A literatura brasileira chama a operação de plastia intestinal ou enteroplastia; os termos estenoplastia e estricturoplastia não aparecem na diretriz nacional.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
O corpo do protocolo atribui à ciclosporina melhora clínica em 43% e taxa de colectomia de 26% e 34%, em 3 e 12 meses, acrescentando que não há diferença estatística em relação ao infliximabe.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Retocolite Ulcerativa, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9, de 12 de setembro de 2024 — corpo do texto, seção de colite aguda grave
A tabela de evidência do apêndice do MESMO protocolo, resumindo a mesma meta-análise, coloca esses números na coluna do infliximabe: resposta 43% (IFX) contra 41% (ciclosporina); colectomia em 3 meses 26% contra 26%; colectomia em 12 meses 34% (IFX) contra 40% (ciclosporina).
Mesmo protocolo, Apêndice 1, quadro de evidência da meta-análise de resgate na colite aguda grave refratária a corticoide
Na prova
A conclusão clínica não muda: os dois resgates têm eficácia semelhante, e é isso que o item costuma cobrar. O que muda é a memorização do numeral. Se o enunciado pedir a taxa de colectomia em 12 meses APÓS CICLOSPORINA, o quadro de evidência diz 40%; o corpo do texto do mesmo documento diz 34%, que é o valor do braço do infliximabe. A frase do corpo já existia na edição de 2021 e sobreviveu à revisão de 2024 — não é erro novo. Diante de alternativas com 34% e 40%, o seguro é responder pela equivalência entre os dois resgates, que é o que ambas as leituras sustentam.
No corpo do texto, a diretriz condiciona a indicação ao caráter fixo da lesão: a suboclusão crônica, geralmente resultado de uma lesão fibroestenótica fixa, tende a necessitar de tratamento cirúrgico.
Doença de Crohn — Tratamento Cirúrgico. Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil, Federação Brasileira de Gastroenterologia e Sociedade Brasileira de Coloproctologia, 2017 — corpo do texto, seção de doença estenosante
Na caixa de recomendações do mesmo documento, o adjetivo desaparece: a suboclusão crônica, geralmente resultado de uma lesão fibroestenótica, tende a necessitar de tratamento cirúrgico.
Mesmo documento, bloco RECOMENDAÇÕES da mesma seção, grau de recomendação D
Na prova
A diferença de uma palavra muda a conduta. Enunciado que descreve dor em cólica com sinais de atividade inflamatória, provas inflamatórias altas e espessamento parietal com realce está pedindo tratamento clínico, não cirurgia. Enunciado que descreve estenose curta, com fibrose à enterografia, sem sinais de atividade, e episódios repetidos de suboclusão, está pedindo operação. Quem decorou a versão sem 'fixa' opera inflamação — e inflamação responde a medicamento.
Na casuística medida, a inflamação do reservatório ocorreu em 10,8% dos doentes, empatada com a obstrução de delgado como complicação tardia mais frequente, e foi mais comum entre os doentes com retocolite.
Série de 55 doentes submetidos a proctocolectomia restauradora com anastomose ileoanal em centro terciário universitário brasileiro, periódico indexado de acesso aberto
A discussão do mesmo artigo cita a literatura: entre 0 e 10% na polipose adenomatosa familiar, e taxas que chegam a 40% na retocolite em dez anos de reservatório, com prevalência acumulada de até 50%.
Mesmo artigo, seção de discussão, revisão da literatura sobre inflamação do reservatório
Na prova
Não é contradição, e o item que trata como se fosse está errado. A casuística tinha 69,1% de polipose adenomatosa familiar e seguimento heterogêneo; a taxa de 40% refere-se a retocolite com dez anos de reservatório. Se o enunciado fixar a doença e o tempo, use o número da faixa correspondente. Se pedir a complicação tardia mais frequente do reservatório, ambas as leituras apontam para a inflamação do reservatório.
Caso resolvido
- o relógio
- O critério do terceiro dia já foi aplicado e o resgate único já foi dado. Não existe terapia sequencial: falhado o infliximabe, não se oferece ciclosporina. A conduta a partir daqui é cirúrgica, e o protocolo federal é explícito ao dizer que, nessa situação, a colectomia deve ser indicada.
- o estado do doente
- Séptica, anêmica, com albumina de 2,3 g/dL, sob corticoide em dose plena e com infliximabe recente. Esse é o pior terreno possível para uma anastomose e para uma dissecção pélvica. A operação que cura não é a operação de hoje.
- a operação
- Colectomia subtotal com ileostomia terminal, sem abordar a pelve. O coto retossigmoide é fechado ou exteriorizado como fístula mucosa. A escolha entre os dois recai sobre o risco de deiscência do coto num abdome contaminado: a fístula mucosa transforma uma deiscência intra-abdominal em drenagem pela parede.
- o que fica pendente
- O reto permanece doente e pode exigir tratamento tópico enquanto espera. A peça vai à histologia, e é ela — com a evolução — que confirmará retocolite e autorizará a reconstrução. Nada de bolsa agora.
- a conversa
- Explicar que a colite acaba com a retirada do cólon, que o estoma é temporário e planejado, que o reto que ficou pode continuar sangrando e drenando muco, e que a reconstrução será discutida quando ela estiver recuperada e fora do corticoide — com o preço dela dito por inteiro.
Agora feche você
- inflamação ou fibrose
- Provas inflamatórias baixas, calprotectina baixa, paredes finas e ausência de realce apontam estenose fibrótica, não inflamatória. Fibrose não responde a corticoide nem a biológico: aumentar o tratamento clínico aqui só adia a obstrução seguinte.
- o comprimento disponível
- Duas ressecções prévias, a última de 40 cm. Três estenoses novas ressecadas em bloco custariam mais alguns dezenas de centímetros e aproximariam o doente da síndrome do intestino curto — o desfecho que a diretriz nacional nomeia como aquele a evitar.
- a operação que preserva
- Estenoses curtas, múltiplas, sem fístula, sem abscesso e sem suspeita de neoplasia, em doente já encurtado: é a indicação clássica de plastia intestinal. Abre-se cada estenose no sentido do comprimento e fecha-se no transversal; a luz alarga e nada se perde.
- o que dizer sobre a recidiva
- A doença vai voltar — mas a série brasileira mostra que ela volta noutro ponto: recidiva no local de uma plastia prévia ocorreu em 3,5% das plastias, contra 63% de recidiva sintomática em qualquer local. Poupar o segmento não é o que faz a doença retornar.
Onde a banca derruba
- 1Construir o reservatório ileal na mesma cirurgia da colite grave O doente da colite aguda grave chega à mesa séptico, anêmico, hipoalbuminêmico, sob corticoide em dose plena e muitas vezes com biológico recente. Dissecar a pelve e anastomosar o íleo ao ânus nesse terreno soma deiscência, abscesso pélvico e lesão nervosa a quem não tem reserva. O protocolo federal nomeia a operação da urgência e ela é outra: colectomia subtotal com ileostomia terminal, deixando a reconstrução para depois da recuperação.
- 2Retirar o reto na primeira operação para 'resolver de uma vez' O coto retal deixado não é esquecimento. Ele preserva a possibilidade de reconstruir, evita a dissecção pélvica no pior momento e guarda a informação que confirma se a doença era mesmo retocolite. Quem retira o reto na urgência fecha a porta da reconstrução e, se o diagnóstico mudar para Crohn, terá operado a pelve à toa.
- 3Tratar a inflamação do reservatório como recidiva da colite Depois da proctocolectomia não há cólon para recidivar. A inflamação do reservatório é entidade própria do íleo transformado em reservatório, com tenesmo, aumento do número de evacuações, escape, urgência e às vezes febre e sangramento. Chamá-la de recidiva leva a reintroduzir terapia da colite em vez de tratar o que está inflamado.
- 4Achar que seis evacuações por dia é falha da operação A mediana medida em série brasileira foi de seis evacuações em vinte e quatro horas, uma delas noturna, com continência preservada para fezes sólidas na grande maioria e capacidade de adiar a evacuação por mais de meia hora em todos os doentes. Esse é o resultado esperado e considerado satisfatório. Quem prometeu função normal ao doente errou na conversa, não na cirurgia.
- 5Ressecar margens generosas de intestino delgado no Crohn Margem ampla é conceito oncológico e não previne recidiva na doença inflamatória. O que ela produz é perda de comprimento, e a diretriz nacional nomeia o desfecho a evitar: ressecções múltiplas ao longo da vida aumentam o risco de síndrome do intestino curto, com as morbidades metabólicas associadas. No Crohn se ressecam doença e não margens.
- 6Operar a estenose inflamatória do Crohn Obstrução aguda por inflamação ativa costuma ceder com tratamento clínico; a suboclusão crônica por lesão fibroestenótica fixa é que tende a exigir operação. Enterografia com espessamento e realce mural marcado, provas inflamatórias altas e resposta prévia a corticoide apontam inflamação. Operar aí gasta intestino num quadro que responderia a medicamento.
- 7Procurar a palavra errada para a plastia intestinal A literatura brasileira e a diretriz nacional de tratamento cirúrgico do Crohn escrevem plastia intestinal e enteroplastia. Estenoplastia e estricturoplastia circulam em outras fontes e não constam do documento nacional. A operação é a mesma: abre-se a estenose no sentido longitudinal e fecha-se no transversal, alargando a luz sem sacrificar comprimento.
- 8Descartar a cirurgia no Crohn ileocecal limitado porque 'ainda há biológico' O protocolo federal vigente coloca a ileocolectomia direita, de preferência videolaparoscópica, como alternativa ao agente biológico no doente com doença ileocecal limitada a até quarenta centímetros de delgado, não estenosante, com perda de resposta à terapia convencional. É oferta paralela, não fim de linha, e vem apoiada em coorte com redução de hospitalização, de corticoide e de nova cirurgia.
- 9Comparar taxas de recidiva de populações diferentes Recorrência pós-operatória de 28% a 45% em cinco anos vem de população geral operada; recidiva sintomática de estenose em 63% vem de série de doentes estenosantes, quase metade já reoperada; reoperação de 30% a 60% é faixa histórica ampla. Citar um número sem dizer de quem se fala transforma três medidas coerentes em contradição aparente.
- 10Indicar reservatório ileal com doença perianal ativa Fístula perianal complexa em atividade contraindica anastomose ileoanal e, antes disso, deveria reabrir a discussão diagnóstica: doença perianal é território clássico do Crohn. Construir o reservatório nesse cenário produz fístula do reservatório, estenose da anastomose e, com frequência, ileostomia definitiva em quem já não tem cólon.
Trata-se de megacólon tóxico (dilatação colônica >6 cm + toxemia sistêmica: taquicardia, febre, leucocitose) complicando RCU. A falha do tratamento clínico intensivo em 48–72 h — persistência de sinais tóxicos e da dilatação — é indicação de colectomia de urgência. CORRETA: a operação de escolha na urgência é a colectomia total (subtotal) com ileostomia terminal, deixando o coto retal fechado; é a mais segura, evita anastomose em paciente séptico/desnutrido e permite reconstrução (bolsa ileal) em segundo tempo eletivo. Terapia de resgate com ciclosporina/infliximabe é opção na colite aguda grave refratária ao corticoide, mas NÃO no megacólon tóxico já estabelecido e sem melhora — insistir clinicamente aumenta risco de perfuração. Colonoscopia no megacólon tóxico é contraindicada pelo alto risco de perfuração e não muda a conduta. A proctocolectomia com bolsa em J em tempo único é procedimento eletivo — inadequado no paciente agudo/séptico/desnutrido (albumina 2,4), com alto risco de deiscência. Prolongar a terapia clínica diante de falha já caracterizada retarda a cirurgia salvadora e eleva a mortalidade.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher, 45 anos, com retocolite ulcerativa de longa data (pancolite há 20 anos), mantém acompanhamento irregular. Em colonoscopia de rastreamento, identifica-se displasia de alto grau multifocal em biópsias de cólon, confirmada por segundo patologista, sem lesão elevada ressecável endoscopicamente. Não há sinais de doença aguda. Qual é a conduta indicada?
Displasia de ALTO grau confirmada em RCU de pancolite de longa data (>8–10 anos, maior risco de câncer colorretal), plana/não ressecável endoscopicamente, é indicação clássica de proctocolectomia total pelo elevado risco de câncer sincrônico/metacrônico. CORRETA: a cirurgia (proctocolectomia total, tipicamente com bolsa ileal eletiva) é o tratamento indicado. Postergar/vigiar diante de displasia de alto grau confirmada expõe ao risco de progressão para adenocarcinoma. Mesalazina não trata displasia estabelecida nem elimina o risco oncológico. Ressecção segmentar é inadequada na RCU: a mucosa colônica inteira é campo de risco (displasia/câncer multifocal), exigindo remoção de todo o cólon e reto, não ressecção parcial.
Mulher, 28 anos, com retocolite ulcerativa diagnosticada há 3 anos, interna por crise grave: mais de 10 evacuações sanguinolentas por dia há 5 dias. Iniciada corticoterapia venosa em dose plena. No 3º dia de internação evolui com distensão abdominal importante, redução do número de evacuações, T 38,6 °C, FC 122 bpm e PA 96/60 mmHg. Exames: Hb 9,0 g/dL (VR 12–16), leucócitos 18.500/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR acentuadamente elevada. Radiografia simples de abdome mostra dilatação do cólon transverso de 7 cm. Qual a conduta mais adequada?
O quadro configura megacólon tóxico: dilatação colônica > 6 cm associada a toxicidade sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose) em colite grave, agravada pela paradoxal redução das evacuações com piora da distensão. É indicação de cirurgia de urgência, e o procedimento de escolha é a colectomia subtotal com ileostomia terminal e sepultamento do coto retal — rápida, remove o cólon doente e preserva o reto para reconstrução com bolsa ileal em segundo tempo. A colonoscopia descompressiva está contraindicada no megacólon tóxico pelo alto risco de perfuração. A proctocolectomia total com bolsa ileal (IPAA) em tempo único é reservada à cirurgia eletiva em paciente estável e nutrido, jamais na urgência séptica. E insistir em terapia clínica — seja intensificando a imunossupressão com infliximabe, seja mantendo a corticoterapia venosa e reavaliando em 48 horas — posterga a cirurgia diante de megacólon tóxico instável e aumenta a mortalidade por perfuração.
Homem, 35 anos, com doença de Crohn há 12 anos, já submetido a duas ressecções prévias de intestino delgado, apresenta episódios recorrentes de suboclusão intestinal. A enterografia por ressonância magnética revela estenose fibrótica curta, de cerca de 3 cm, no íleo, sem realce inflamatório significativo, sem abscesso e sem trajeto fistuloso. O restante do delgado não apresenta lesões relevantes. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?
Trata-se de estenose fibrótica curta, sintomática e SEM atividade inflamatória, em paciente com múltiplas ressecções prévias — cenário de risco para síndrome do intestino curto. O princípio cirúrgico moderno no Crohn é a preservação intestinal, e a estenoplastia é a técnica de escolha para estenoses curtas fibróticas, aliviando a obstrução sem sacrificar comprimento (correta). Estenose fibrótica não tem componente inflamatório ativo e, portanto, não responde a imunossupressão/biológico. Margens amplas são desnecessárias — no Crohn ressecam-se margens econômicas (macroscopicamente livres, ~2 cm), e a ressecção extensa agrava o risco de intestino curto. A lesão é ileal e localizada, não justificando hemicolectomia direita. A ileostomia definitiva é medida mutiladora e desnecessária diante de estenose curta tratável de forma conservadora.
Uma paciente operada há dois anos, com reservatório ileal funcionante por retocolite ulcerativa, relata seis evacuações por dia, uma delas noturna, sem incontinência para fezes sólidas, conseguindo adiar a evacuação por mais de meia hora. Como interpretar esse resultado?
Seis evacuações em vinte e quatro horas, uma delas noturna, com continência preservada para fezes sólidas e capacidade de adiar a evacuação por mais de meia hora, é exatamente a mediana descrita em série brasileira de proctocolectomia restauradora e é considerada função satisfatória. O reservatório não devolve intestino normal: devolve a via natural de evacuação, e o padrão esperado inclui frequência aumentada e algum grau de escape em parte dos doentes. Falência do reservatório é definida pela necessidade de estoma permanente, não por frequência evacuatória. Sem tenesmo, febre ou sangramento não há razão para tratar inflamação do reservatório, e sem dificuldade de esvaziamento não há razão para suspeitar de estenose.
Ao indicar proctocolectomia restauradora com reservatório ileal para uma paciente com retocolite ulcerativa refratária, qual conjunto de informações descreve corretamente o que ela deve esperar?
A série brasileira de referência mediu mortalidade operatória abaixo de dois por cento e morbidade global acima de três quartos dos operados, com fístula anastomótica ou abscesso pélvico como complicação precoce mais frequente. Apesar disso, as complicações pélvicas não pioraram nem a função do reservatório nem os escores de qualidade de vida, e a função descrita — seis evacuações diárias com uma noturna e continência preservada para sólidos — foi considerada aceitável. Complicações tardias existem e são relevantes, com destaque para a inflamação do reservatório e a obstrução de delgado. Insucesso do reservatório ocorreu em cerca de um décimo, número que precisa ser dito, mas que não caracteriza necessidade frequente de conversão.
Em uma série brasileira de 28 doentes com doença de Crohn submetidos a 116 plastias de estenose de delgado, a recidiva sintomática de estenose atingiu 63% dos doentes, com reoperação em 40,7%, enquanto a recidiva no local de plastia prévia ocorreu em 3,5% das plastias. Qual a leitura clínica correta?
Os dois números medem coisas diferentes e por isso não se contradizem: um conta doentes que voltaram a ter estenose sintomática em qualquer ponto do intestino, o outro conta plastias que voltaram a estenosar no próprio local. O contraste sustenta a lógica do procedimento — a doença recidiva, mas não preferencialmente onde se poupou tecido, o que retira força do argumento de que deixar segmento doente no lugar condena aquele ponto. Não há erro metodológico: o seguimento médio passou de quatro anos e meio, tempo suficiente para recidiva de estenose. Múltiplas estenoses são, ao contrário, uma das indicações preferenciais da plastia, exatamente por pouparem comprimento em quem mais precisa dele.
Durante colectomia subtotal de urgência por colite aguda grave refratária, com abdome contaminado e doente instável, a equipe discute o que fazer com o coto retossigmoide. Qual a vantagem principal de exteriorizá-lo como fístula mucosa em vez de sepultá-lo?
O coto retossigmoide deixado numa colectomia subtotal pode ser fechado e devolvido à pelve ou exteriorizado com a extremidade aberta fixada à parede abdominal. A diferença prática está no destino de uma eventual deiscência: no coto sepultado, o conteúdo se derrama na cavidade e produz abscesso pélvico num doente que acabou de sair de sepse; exteriorizado, qualquer secreção sai pela parede. O preço é o doente conviver com duas aberturas e com drenagem mucosa. Nenhuma das duas opções permite retirar o reto no mesmo tempo nem construir o reservatório, que é justamente o que se está evitando. O coto continua doente e pode exigir tratamento tópico em ambas as configurações.
Mulher de 46 anos com pancolite ulcerativa há dezoito anos, assintomática em uso de mesalazina. Colonoscopia de vigilância revela displasia de alto grau multifocal, confirmada por segundo patologista, sem lesão elevada ressecável. Qual a conduta?
Displasia de alto grau multifocal, confirmada e sem lesão elevada passível de ressecção endoscópica, em colite extensa de longa duração, indica retirada de todo o cólon e do reto. A justificativa é que a displasia nesse contexto não é uma lesão localizada e sim marcador de campo: o risco está distribuído por toda a mucosa cronicamente inflamada, e ressecção segmentar deixa mucosa de mesmo risco no lugar. Ausência de sintomas não protege — aqui a indicação é oncológica, não inflamatória, e por isso intensificar imunossupressão não muda o problema. Vigiar mais de perto adia uma decisão já tomada pela histologia. A reconstrução com reservatório ileal é discutida depois, em doente eletiva e recuperada, e não condiciona a indicação da proctocolectomia.
Mulher de 29 anos com retocolite ulcerativa extensa interna com colite aguda grave. Após corticoide intravenoso sem resposta no terceiro dia e falha do resgate com infliximabe, é indicada cirurgia. No momento da operação está febril, com albumina de 2,4 g/dL e em uso de prednisona equivalente a 60 mg ao dia. Qual procedimento está indicado e por quê?
A operação da urgência é deliberadamente incompleta, e a razão é o terreno. Febre, hipoalbuminemia, corticoide em dose plena e biológico recente formam o pior cenário possível para uma anastomose e para uma dissecção pélvica. Retirar o cólon resolve a sepse de origem colônica e a perda de sangue e proteína; deixar o reto evita a pelve no pior momento, preserva a possibilidade de reconstruir e guarda a informação histológica que confirmará se a doença era mesmo retocolite. O protocolo federal vigente nomeia exatamente esse procedimento como o mais indicado nos casos graves, com programação de reconstrução do trânsito depois da recuperação. Colectomia segmentar não serve porque a retocolite não é doença segmentar, e derivação sem retirar o cólon deixa no lugar o órgão que está causando a sepse. Ileostomia definitiva é decisão que não precisa ser tomada agora.
Homem de 26 anos submetido a colectomia subtotal por colite aguda grave. A histologia da peça mostra inflamação transmural com granulomas não caseosos e acometimento salteado. Ele está recuperado e pergunta quando fará a reconstrução com reservatório. O que responder?
Inflamação transmural, granulomas não caseosos e acometimento salteado caracterizam doença de Crohn, e a peça operatória é justamente o exame que resolve a dúvida diagnóstica que sobrevivia antes da cirurgia. O reservatório ileal pressupõe íleo terminal sadio e anastomose ao ânus que cicatrize, e as duas premissas caem no Crohn: o resultado esperado é fístula do reservatório, estenose da anastomose, abscesso pélvico e retirada do reservatório, com ileostomia definitiva em quem já não tem cólon e perdeu também o íleo terminal. Por isso a operação em tempos e a preservação do reto na urgência têm valor diagnóstico, e não apenas técnico. A função esfincteriana importa, mas não é a variável que decide aqui.
Homem de 38 anos com doença de Crohn ileocecal limitada, com cerca de 30 cm de íleo terminal acometido, sem componente estenosante, apresentou perda de resposta à terapia convencional sintética. Segundo o protocolo clínico federal vigente, qual conduta pode ser oferecida?
O protocolo clínico federal vigente da doença de Crohn admite, a critério do médico assistente, que doentes com doença ileocecal limitada — ileíte terminal com até quarenta centímetros de delgado acometido —, não estenosante e com perda de resposta à terapia convencional sintética, realizem ileocolectomia direita, se possível por videolaparoscopia, como alternativa ao anti-TNF. O apoio vem de coorte que mostrou redução de cerca de um terço no risco de hospitalização, de corticoide sistêmico, de nova cirurgia e de doença perianal, com metade dos doentes sem tratamento medicamentoso cinco anos depois. Reservatório ileal é operação da retocolite e da polipose, e no Crohn tem taxa de insucesso proibitiva. Plastia serve à estenose, e o enunciado diz que não há componente estenosante. Derivação isolada deixa a doença no lugar.
Um estudante pergunta por que a cirurgia é considerada curativa na retocolite ulcerativa e não na doença de Crohn. Qual é a explicação correta?
A diferença é anatômica, e é dela que descem todas as outras. A retocolite ulcerativa se limita ao cólon e ao reto, dois órgãos que podem ser retirados por inteiro sem inviabilizar o doente; retirados, a colite termina. A doença de Crohn é segmentar e transmural e pode acometer qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus — o protocolo federal vigente a descreve como clínica e cirurgicamente incurável, e ressecar um segmento não retira a doença do doente. O fato de a retocolite poupar as camadas profundas explica a apresentação clínica, mas não é o que torna a operação curativa. Complicações cirúrgicas e momento da indicação são consequências, não a causa da diferença.
Homem de 33 anos, dois anos após proctocolectomia restauradora com reservatório ileal por retocolite ulcerativa, evolui com aumento do número de evacuações, urgência, tenesmo, escape fecal e febre baixa. Qual a hipótese principal?
Depois da proctocolectomia não existe cólon para a colite recidivar, o que elimina de saída a primeira hipótese. O conjunto descrito — mais evacuações, urgência, tenesmo, escape e febre baixa — é o quadro característico da inflamação do reservatório, entidade própria do íleo transformado em reservatório, com participação de disbiose e de resposta imune anômala da mucosa. É a complicação tardia mais frequente da reconstrução: cerca de um décimo dos doentes em série brasileira, e taxas que alcançam dois quintos na retocolite ao longo de dez anos na literatura. Reclassificar para doença de Crohn exige achados próprios, como doença do delgado proximal ou fístula complexa, e não se confirma por esse quadro. Estenose da anastomose cursa com dificuldade de esvaziamento e esforço, não com febre. Intestino curto não decorre desta operação.
Homem de 41 anos, com doença de Crohn ileal e duas ressecções prévias de delgado, apresenta episódios repetidos de suboclusão. A enterografia mostra quatro estenoses curtas, de 3 a 5 cm, com paredes finas e sem realce, sem fístula nem abscesso. Provas inflamatórias normais. Qual a conduta?
Paredes finas, ausência de realce e provas inflamatórias normais caracterizam estenose fibrótica, que não responde a corticoide nem a biológico — escalonar tratamento clínico apenas adia a obstrução seguinte. Do outro lado, ressecar em bloco quatro estenoses num doente que já perdeu delgado em duas operações consome o recurso escasso e aproxima a síndrome do intestino curto, desfecho que a diretriz nacional de tratamento cirúrgico nomeia como o que se deve evitar. Estenoses curtas, múltiplas, sem fístula, sem abscesso e sem suspeita de neoplasia são a indicação clássica da plastia intestinal, que abre a estenose no sentido longitudinal e fecha no transversal, alargando a luz sem sacrificar centímetros. Derivação proximal não trata as estenoses e adiciona um estoma.
Homem de 31 anos com doença de Crohn ileal apresenta quadro de suboclusão recorrente. Enterotomografia mostra estenose fibrótica curta de 4 cm no íleo, sem inflamação ativa, sem abscesso e sem fístula. Qual a conduta?
Estenose predominantemente fibrótica não responde a imunossupressor ou biológico, porque não há inflamação a controlar: o tratamento é mecânico, com ressecção econômica ou estenoseplastia, preservando o máximo de intestino. Escalar o biológico é o erro mais comum, gasta meses e não desobstrui. Ressecar com margens amplas contraria o princípio da economia intestinal, já que margens largas não reduzem recidiva e aproximam o paciente da síndrome do intestino curto.
Sobre o papel da cirurgia nas doenças inflamatórias intestinais, assinale a afirmativa correta.
Como a retocolite se restringe ao cólon e ao reto, retirar esses órgãos elimina a doença; já a doença transmural pode acometer qualquer ponto do tubo digestivo e recidiva na anastomose, de modo que a operação resolve a complicação e não a doença. Acreditar que margens amplas curam é o engano que leva a ressecções extensas e repetidas. Os biológicos reduziram, mas não eliminaram, a necessidade de cirurgia.
Paciente com doença de Crohn ileal submetido a ressecção ileocólica há 40 cm de íleo evolui com diarreia aquosa volumosa. Qual a explicação mais provável e a conduta?
A ressecção ileal reduz a reabsorção de sais biliares, que chegam ao cólon e estimulam secreção de água, produzindo diarreia aquosa que responde bem a sequestrante como a colestiramina. Atribuir tudo à recidiva inflamatória e partir para corticoide é o erro que expõe o paciente a imunossupressão sem necessidade — a recidiva costuma vir com dor e marcadores inflamatórios alterados. Ressecção de 40 cm não caracteriza intestino curto com dependência parenteral.
Paciente com retocolite ulcerativa de longa data submetido a proctocolectomia com bolsa ileal apresenta aumento do número de evacuações, urgência, sangramento e febre baixa. A endoscopia da bolsa mostra mucosa friável e ulcerada. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
A inflamação inespecífica do reservatório ileal é a complicação tardia mais comum dessa reconstrução, cursa exatamente com aumento de frequência, urgência e sangramento, e responde bem a antibiótico. Interpretar como recidiva da doença original é conceitualmente errado, já que a mucosa colônica foi removida. Doença de Crohn da bolsa existe, mas é diagnóstico de exclusão após falha do tratamento antibiótico e costuma vir com fístulas e estenoses.
Qual é a operação de urgência preferencial no paciente com colite aguda grave refratária ao tratamento clínico?
Na urgência, a colectomia total com ileostomia e coto retal preservado é a operação mais segura: remove a maior parte da doença, evita anastomose em paciente desnutrido e imunossuprimido e mantém aberta a possibilidade de reconstrução com bolsa ileal em um segundo tempo. Construir a bolsa no mesmo tempo é o erro que soma deiscência e perda da reconstrução futura. Derivação isolada não remove o cólon doente e não resolve o quadro tóxico.
Paciente com colite aguda grave evolui com distensão abdominal, dor difusa, taquicardia e radiografia mostrando cólon transverso com 7 cm de diâmetro. Qual a conduta cirúrgica indicada?
Megacólon tóxico é indicação de operação, e a cirurgia de urgência consagrada é a colectomia subtotal com ileostomia terminal, deixando o coto retal fechado ou exteriorizado como fístula mucosa. Ela retira o órgão doente, é rápida e não constrói anastomose em paciente séptico, desnutrido e sob corticoide. A proctocolectomia com bolsa ileal é a armadilha da questão: é a operação definitiva ideal, mas realizada eletivamente, em segundo tempo, porque a bolsa construída na urgência tem risco proibitivo de deiscência. Ressecção segmentar não trata doença pancolônica, e apenas derivar deixa todo o cólon inflamado dentro do abdome.
Homem de 40 anos, dois anos após bolsa ileal por retocolite, apresenta aumento do número de evacuações, urgência, sangramento discreto e febre baixa. Endoscopia do reservatório mostra mucosa friável e ulcerada. Qual o tratamento inicial?
O quadro é pouchite, a complicação inflamatória mais comum do reservatório ileal, e a primeira linha é antibiótico, com ciprofloxacino ou metronidazol, que produz resposta rápida na maioria. Corticoide endovenoso é resposta desproporcional para um primeiro episódio que responde a antibiótico oral. Excisar a bolsa é decisão de pouchite crônica refratária ou de disfunção grave, jamais de episódio inicial. Mesalazina tópica isolada tem papel limitado no reservatório. Apenas observar deixa evoluir um quadro que costuma responder em poucos dias, e ainda faz perder a chance de identificar causas secundárias, como infecção por Clostridioides difficile ou doença de Crohn da bolsa.
Paciente com retocolite extensa há 12 anos realiza colonoscopia de vigilância com biópsias; o exame identifica displasia de alto grau em lesão não ressecável endoscopicamente, no cólon descendente. Qual a conduta?
Displasia de alto grau não ressecável em colite de longa duração indica proctocolectomia, porque a chance de câncer sincrônico oculto em outro segmento é alta e a mucosa inteira compartilha o campo de risco. Repetir o exame em seis meses é a conduta que parece conservadora e é a mais perigosa, pois adia o diagnóstico de um câncer que já pode existir. Ressecção segmentar falha pelo mesmo motivo: trata o ponto visto e deixa o restante do campo displásico. Intensificar mesalazina reduz inflamação e tem efeito quimioprotetor discutido, mas não trata displasia estabelecida, e biológico controla atividade, não neoplasia.
Paciente submetido a colectomia subtotal com ileostomia por retocolite refratária evolui bem e, seis meses depois, deseja restaurar o trânsito. Qual a informação correta sobre a operação definitiva?
A retocolite é doença de cólon e reto, de modo que retirar todo o intestino grosso, incluindo o reto, remove o órgão-alvo e encerra a doença, contraste que a prova adora com a doença de Crohn, em que ressecar não cura e o intestino delgado limita reoperações. Dizer que a bolsa não terá complicação inflamatória é falso, porque a pouchite ocorre em parcela relevante dos operados. Manter o reto com anastomose ileorretal deixa mucosa doente sob risco de atividade e de neoplasia, exigindo vigilância. O intervalo de duas semanas é curto demais, e a ileostomia de proteção é a regra na maioria das bolsas.
Qual fator está mais associado à recidiva pós-operatória da doença de Crohn?
O tabagismo é o fator modificável mais poderoso na doença de Crohn: aumenta a atividade, a necessidade de cirurgia e a recidiva pós-operatória, e parar de fumar tem impacto comparável ao de um fármaco eficaz — o que faz do aconselhamento uma intervenção terapêutica, e não um conselho genérico. Somam-se doença perfurante prévia, múltiplas ressecções, doença extensa e ausência de profilaxia. A terapia biológica no pós-operatório, longe de causar recidiva, é justamente uma das estratégias de profilaxia em pacientes de alto risco, o que torna essa alternativa uma inversão do papel do tratamento.
Homem de 32 anos com doença de Crohn ileal há 8 anos apresenta episódios recorrentes de dor abdominal em cólica pós-prandial, distensão e vômitos, com melhora parcial após jejum. Enterotomografia mostra estenose de 6 cm no íleo terminal com dilatação a montante e mínimo realce parietal. Qual o mecanismo predominante e a conduta?
Distinguir estenose inflamatória de fibrótica é a decisão central no Crohn estenosante: a inflamatória tem realce parietal intenso, edema e responde a corticoide e terapia biológica, enquanto a fibrótica tem pouco realce, representa cicatriz colágena e não regride com fármacos, exigindo dilatação endoscópica em segmentos curtos ou cirurgia. Insistir em imunobiológico numa estenose fibrótica é o erro que mantém o paciente obstruindo por meses e o expõe a imunossupressão sem benefício. Muitas estenoses são mistas, o que reforça a importância da imagem e da resposta clínica ao tratamento otimizado.
Qual é o princípio cirúrgico fundamental no tratamento da doença de Crohn?
A cirurgia no Crohn não cura a doença, apenas trata a complicação, e como as recidivas costumam ocorrer no sítio da anastomose, cada centímetro poupado importa para evitar a síndrome do intestino curto ao longo de décadas de doença. Por isso as margens são econômicas — margens amplas não reduzem recidiva — e a estenoplastia permite alargar segmentos estenosados sem ressecar. Retirar segmentos assintomáticos apenas por estarem doentes contraria essa lógica. A diferença em relação à retocolite é marcante, já que naquela a colectomia total remove o órgão doente e resolve a doença colônica.
Paciente com doença de Crohn apresenta múltiplas estenoses curtas ao longo do jejuno e do íleo, já tendo sido submetido a duas ressecções prévias. Qual a melhor estratégia cirúrgica?
Múltiplas estenoses curtas em paciente já reoperado é a indicação clássica de estenoplastia, técnica que abre longitudinalmente o segmento estreitado e o fecha transversalmente, alargando a luz sem remover intestino, com resultados duradouros e sem aumentar a recidiva. Ressecar todos os segmentos em bloco levaria à síndrome do intestino curto, desfecho que se procura evitar a qualquer custo nesse perfil. Derivações que excluem longos segmentos deixam doença ativa e risco oncológico na alça excluída, e transplante intestinal é recurso extremo para falência intestinal já estabelecida.
Sobre a dilatação endoscópica de estenoses no Crohn, qual afirmação é correta?
A dilatação com balão é uma alternativa atraente por poupar intestino, mas com critérios estritos: estenose curta, tipicamente até quatro ou cinco centímetros, única, acessível ao endoscópio, sem inflamação intensa e sem fístula ou abscesso associados. Ela não é definitiva, e boa parte dos pacientes precisa de novas sessões ou acaba operada. Aplicá-la em estenose com fístula adjacente é justamente o cenário de maior risco de perfuração, e estender a indicação a estenoses longas e múltiplas troca uma solução cirúrgica adequada por um procedimento que falhará repetidamente.
Homem de 28 anos com doença de Crohn apresenta massa dolorosa em fossa ilíaca direita, febre e leucocitose, com tomografia mostrando coleção de 5 cm adjacente ao íleo terminal. Qual a conduta inicial?
Abscesso intra-abdominal é infecção, e intensificar a imunossupressão sem antes controlar o foco é um dos erros mais graves no manejo do Crohn, com risco de sepse. A sequência correta é antimicrobiano e drenagem percutânea, o que resolve o quadro agudo e permite operar depois, se necessário, em condições eletivas e com o paciente nutrido — ou mesmo tratar clinicamente após a resolução. Cirurgia de urgência fica reservada à falha da drenagem, à peritonite e à instabilidade. Colonoscopia na vigência de abscesso e inflamação transmural aumenta o risco de perfuração.
Sobre a diferenca entre a cirurgia na retocolite ulcerativa e na doenca de Crohn, qual afirmacao esta correta?
A retocolite se restringe ao colon e ao reto, entao retira-los elimina a doenca; o Crohn pode acometer qualquer ponto do tubo digestivo e recidiva tipicamente na anastomose, o que torna a cirurgia paliativa e obriga a poupar intestino. Buscar margens amplas engana porque e o principio da cirurgia oncologica, mas aqui aumenta o risco de intestino curto sem reduzir recidiva - a operacao trata a complicacao (estenose, fistula, abscesso, refratariedade), nao a doenca.
Qual das seguintes é a cirurgia habitualmente realizada na urgência do megacólon tóxico refratário?
Na urgência, a colectomia total com ileostomia terminal e manutenção do coto retal é a operação mais segura, pois remove o órgão doente sem realizar anastomose em paciente instável e desnutrido, deixando a reconstrução para um segundo tempo eletivo. Construir bolsa ileoanal na urgência é o erro que expõe a alto risco de deiscência e sepse pélvica. Ressecções segmentares não resolvem uma doença que acomete todo o cólon e deixam tecido inflamado, com risco de nova deterioração.
Paciente com megacólon tóxico apresenta piora súbita da dor abdominal, defesa involuntária difusa e pneumoperitônio à radiografia. Qual a conduta?
Pneumoperitônio com peritonite indica perfuração e exige laparotomia imediata, sem novos exames que apenas consumam tempo. Aumentar corticoide diante de abdome agudo perfurativo é o erro grave, pois o corticoide mascara sinais peritoneais e favorece a evolução silenciosa da complicação, justamente o que torna o diagnóstico difícil nesses pacientes. A mortalidade da perfuração no megacólon tóxico é muito alta e depende diretamente do tempo até a cirurgia. Sonda retal não descomprime uma perfuração.
Paciente com megacólon tóxico em tratamento clínico intensivo há 72 horas mantém febre, distensão progressiva e piora dos parâmetros inflamatórios. Qual a conduta?
Ausência de melhora após 48 a 72 horas de tratamento clínico otimizado é indicação de colectomia, e postergar a cirurgia nesse ponto aumenta muito a mortalidade, sobretudo se houver perfuração. Insistir no tratamento clínico por mais uma semana é o erro que a experiência cirúrgica aprendeu a evitar. Imunobiológicos têm papel na doença inflamatória intestinal, mas o tempo até a resposta não é compatível com um megacólon que progride. Procinéticos e colonoscopia com preparo são formalmente contraindicados nesse cenário.
Homem de 38 anos com doença de Crohn ileal apresenta dor pós-prandial em fossa ilíaca direita, distensão e vômitos recorrentes há 3 meses. Enterotomografia mostra estenose fibrótica de 4 cm no íleo terminal, sem inflamação ativa. Qual a conduta?
A distinção entre estenose inflamatória e fibrótica define a terapia: a inflamatória responde a fármacos, enquanto a fibrótica é problema mecânico e exige dilatação endoscópica ou ressecção econômica. Prescrever biológico para estenose fibrótica é o erro que expõe o paciente a custo, imunossupressão e meses de obstrução sem resolver o estreitamento cicatricial.
Em relação ao papel da cirurgia nas doenças inflamatórias intestinais, qual afirmação está correta?
Retirar o cólon elimina o órgão doente na retocolite e cura a doença intestinal; no Crohn, que pode acometer todo o tubo digestivo, a ressecção trata a complicação, mas a recidiva na neoterminal é comum, e ressecções amplas ou repetidas levam à síndrome do intestino curto. Por isso a cirurgia no Crohn é econômica e a profilaxia pós-operatória é parte do plano.
Homem de 38 anos, com doença de Crohn ileal, apresenta quadro de suboclusão recorrente com dor pós-prandial e distensão, apesar de tratamento clínico otimizado. Enterotomografia mostra estenose fibrótica curta de íleo terminal, sem abscesso ou fístula, e sem atividade inflamatória significativa. Qual é a conduta mais adequada?
Estenose fibrótica sintomática sem atividade inflamatória não responde a imunossupressão e é tratada cirurgicamente, preferindo-se ressecções econômicas ou estenoseplastia para preservar intestino. Corticoide não reverte fibrose e acrescenta toxicidade. Colectomia total com ileostomia definitiva é desproporcional para doença ileal segmentar. Dieta líquida indefinida não resolve a obstrução mecânica e leva à desnutrição.
Mulher de 63 anos, com retocolite ulcerativa extensa, é atendida no pronto-socorro com diarreia sanguinolenta intensa, febre e distensão abdominal há três dias, com piora rápida. Ao exame: temperatura 38,8 °C, PA 92x54 mmHg, FC 130 bpm, abdome muito distendido, doloroso, com ruídos hidroaéreos ausentes, sem defesa difusa evidente pela distensão. Exames: leucócitos 22.000/mm3, hemoglobina 8,2 g/dL, albumina reduzida, proteína C reativa muito elevada, radiografia com dilatação do cólon transverso de 8 cm, sem pneumoperitônio identificado. A conduta correta é:
Colite grave com dilatação colônica, febre, taquicardia e toxemia caracteriza megacólon tóxico, exigindo suporte intensivo com corticoide venoso, antibiótico, suspensão de antidiarreicos e opioides, monitorização seriada e envolvimento precoce da cirurgia pelo risco de colectomia. Antidiarreico precipita e agrava o megacólon. Colonoscopia com preparo na fase aguda aumenta o risco de perfuração. Hidratação isolada por 72 horas permite perfuração e sepse.
Mulher de 38 anos foi submetida a proctocolectomia total com bolsa ileal por retocolite ulcerativa refratária há dois anos. Comparece ao ambulatório com aumento do número de evacuações, de seis para doze ao dia, com urgência, sangramento discreto, cólicas e febre baixa há duas semanas. Está hidratada, com exame abdominal sem sinais de peritonite. A endoscopia da bolsa mostra mucosa edemaciada, friável e com ulcerações, e as culturas de fezes não identificaram patógenos. Qual é o diagnóstico e o tratamento inicial?
Aumento das evacuações com urgência, sangramento e inflamação endoscópica da bolsa ileal caracteriza pouchite, complicação frequente após proctocolectomia com bolsa, cujo tratamento inicial é antibioticoterapia com metronidazol ou ciprofloxacino. A retocolite ulcerativa não recidiva no íleo após remoção completa do cólon e do reto. A síndrome do intestino irritável não produz ulcerações e friabilidade à endoscopia. A obstrução cursaria com distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes, não com aumento das evacuações.
Um homem de 29 anos com retocolite ulcerativa grave, internado há cinco dias em corticoterapia endovenosa, apresenta piora da distensão abdominal, redução do número de evacuações, febre de 38,6 °C, taquicardia de 118 bpm e dor à palpação difusa. A radiografia mostra cólon transverso com diâmetro de 7 cm e perda das haustrações, e a leucometria é de 19.000, com albumina de 2,4 g/dL. Ele ainda não recebeu antibiótico nem imunobiológico durante esta internação, e a pesquisa de toxina para Clostridioides difficile nas fezes foi negativa. Qual é a conduta correta?
Dilatação colônica com toxemia em colite grave configura megacólon tóxico, cujo manejo inclui suspensão de antidiarreicos, opioides e anticolinérgicos, suporte hidroeletrolítico, antibiótico e reavaliação clínica e radiológica seriada em conjunto com a cirurgia, indicando colectomia na ausência de melhora ou diante de perfuração. Aumentar antidiarreicos agrava a dilatação. Colonoscopia com insuflação arrisca perfuração no cólon dilatado. Dieta oral livre na fase aguda não é prioridade e pode piorar a distensão.
Um homem de 31 anos, submetido a proctocolectomia com bolsa ileoanal por retocolite ulcerativa há dois anos, apresenta aumento do número de evacuações, urgência, sangramento e desconforto pélvico há duas semanas. Está afebril, sem massa palpável, e a endoscopia da bolsa mostra mucosa edemaciada, friável e com ulcerações superficiais. As biópsias confirmam inflamação aguda, sem displasia, e a pesquisa de Clostridioides difficile é negativa. Qual é a conduta mais adequada?
A bolsite é a complicação inflamatória mais comum da bolsa ileoanal e responde bem ao tratamento de primeira linha com antibióticos como ciprofloxacino ou metronidazol, reservando-se imunossupressores para as formas crônicas refratárias. Excisão da bolsa com ileostomia definitiva é conduta de exceção após falha de todas as alternativas. Corticoide sistêmico não é a primeira linha e expõe a efeitos adversos desnecessários. Antidiarreicos isolados por meses postergam o tratamento eficaz e mantêm o prejuízo funcional.
Um homem de 27 anos com retocolite ulcerativa extensa está internado há sete dias com colite aguda grave, sem resposta a corticoide endovenoso em dose plena nem à terapia de resgate iniciada há três dias. Ele mantém oito evacuações sanguinolentas por dia, taquicardia, albumina de 2,2 g/dL e proteína C reativa persistentemente elevada, sem megacólon ou perfuração. A pesquisa de citomegalovírus e de Clostridioides difficile é negativa. Qual é a conduta mais adequada?
Colite aguda grave sem resposta ao corticoide e à terapia de resgate, com paciente desnutrido e inflamação persistente, tem indicação de colectomia total com ileostomia terminal e preservação do coto retal, permitindo reconstrução posterior em condições eletivas. Prolongar a terapia clínica aumenta o risco de megacólon, perfuração e mortalidade. Bolsa ileoanal em tempo único no paciente desnutrido e em corticoterapia tem alta taxa de complicações. Sequenciar biológicos indefinidamente posterga uma cirurgia que salva vidas.
Homem, 33 anos, com dor abdominal em cólica, diarreia crônica e perda de 8 kg há 1 ano. Apresenta agora massa dolorosa em fossa ilíaca direita e orifício com drenagem fecaloide na cicatriz umbilical. Enterotomografia: espessamento e estenose de 12 cm do íleo terminal, com trajeto fistuloso até a parede abdominal e abscesso de 2 cm. PCR 88 mg/L (VR < 5); calprotectina fecal elevada. Qual a conduta cirúrgica indicada após controle do abscesso?
Na doença de Crohn com estenose fibrótica e fístula enterocutânea, o tratamento cirúrgico é a ressecção econômica do segmento doente com anastomose, após drenagem do abscesso e otimização nutricional, preservando comprimento intestinal porque a doença recidiva e o paciente pode precisar de novas ressecções. A colectomia total com ileostomia definitiva é conduta da retocolite ulcerativa refratária ou da doença colônica extensa, e aqui o cólon não está acometido. A estricturoplastia é útil em estenoses curtas e múltiplas, mas está contraindicada no segmento com fístula e abscesso. O bypass deixando a alça doente favorece supercrescimento bacteriano e risco de neoplasia no segmento excluso. Ressecar 60 cm além das margens macroscópicas não reduz recidiva e aproxima o paciente da síndrome do intestino curto.
Mulher, 29 anos, com diagnóstico de retocolite ulcerativa há 6 anos, apresenta há 5 dias diarreia com sangue mais de 10 vezes ao dia, dor abdominal e febre. PA 96/58 mmHg, FC 122 bpm, T 38,9 °C. Abdome distendido e doloroso difusamente. Hb 8,4 g/dL (VR 12–16); albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0); PCR 190 mg/L (VR < 5). Radiografia: cólon transverso com diâmetro de 7 cm. Sem melhora após 5 dias de corticoide venoso e infliximabe. Qual a conduta?
Megacólon tóxico refratário ao tratamento clínico otimizado exige cirurgia, e o procedimento de escolha na urgência é a colectomia total com ileostomia terminal preservando o reto, que controla a doença com menor morbidade e mantém aberta a possibilidade de reconstrução futura. A proctocolectomia com bolsa ileal em tempo único é contraindicada em paciente séptica, desnutrida e sob imunossupressão, pelo alto risco de deiscência da bolsa. Prolongar o corticoide após cinco dias sem resposta apenas aumenta o risco de perfuração e mortalidade. Somar ciclosporina a um biológico já falho eleva a imunossupressão e a mortalidade cirúrgica subsequente. A colonoscopia no megacólon tóxico tem risco elevado de perfuração e não é medida terapêutica.
Mulher, 53 anos, com doença de Crohn ileal em uso de infliximabe, apresenta há 6 meses episódios de dor em cólica pós-prandial, distensão e vômitos, com alívio após ruídos hidroaéreos intensos. Nega febre. Enterotomografia: estenose fibrótica curta de 4 cm no íleo, sem realce inflamatório significativo, sem fístulas nem abscessos. Calprotectina fecal normal; PCR 4 mg/L (VR < 5). Qual a conduta mais adequada?
Estenose curta, fibrótica, sem realce inflamatório e com marcadores de atividade normais não responde a terapia medicamentosa, e o tratamento indicado é mecânico: dilatação endoscópica com balão ou estricturoplastia, preservando intestino. Aumentar a dose do biológico é estratégia para estenose inflamatória, situação em que a calprotectina e a proteína C reativa estariam elevadas. Corticoide prolongado não reverte fibrose e acrescenta efeitos adversos relevantes. Ressecção ampla com margens de 20 cm remove intestino saudável sem reduzir recidiva, aproximando a paciente da síndrome do intestino curto após ressecções repetidas. Antibióticos tratam complicações sépticas e doença perianal, ausentes neste caso.
Homem, 38 anos, com doença de Crohn ileocolônica, será submetido a ressecção ileocólica eletiva. Está em uso de prednisona 40 mg ao dia há 8 semanas, com albumina de 2,6 g/dL (VR 3,5–5,0) e perda de 9 kg nos últimos três meses. Não há abscessos ou coleções à tomografia atual, e a doença encontra-se em atividade moderada, sem obstrução completa nem sinais de urgência cirúrgica. Qual a conduta pré-operatória mais adequada?
Corticoterapia em dose alta e desnutrição são fatores de risco independentes para deiscência de anastomose e complicações sépticas, de modo que em cirurgia eletiva o correto é otimizar o estado nutricional e reduzir o corticoide antes do procedimento. Operar mantendo dose plena eleva significativamente a morbidade. Aumentar o corticoide agrava justamente o fator de risco a ser controlado. Iniciar nutrição parenteral e operar no dia seguinte não permite tempo para recuperação nutricional, que exige semanas. A proctocolectomia com bolsa ileal é procedimento da retocolite ulcerativa e é contraindicada na doença de Crohn pelo alto risco de falência da bolsa.
Mulher, 62 anos, com retocolite ulcerativa de longa data, com mais de 20 anos de doença extensa acometendo todo o cólon, realiza colonoscopia de vigilância. As biópsias seriadas revelam displasia de alto grau em área plana do cólon transverso, confirmada por dois patologistas, sem lesão elevada ou massa identificável e sem estenose. A doença está em remissão clínica com terapia de manutenção. Qual a conduta indicada?
Displasia de alto grau em área plana na colite extensa de longa duração associa-se a alto risco de adenocarcinoma sincrônico em outros segmentos, indicando proctocolectomia total, com reconstrução por bolsa ileal quando possível. Repetir a colonoscopia em 12 meses posterga o diagnóstico de um câncer possivelmente já presente. A ressecção segmentar deixa todo o restante da mucosa cronicamente inflamada e sob o mesmo risco de displasia e neoplasia. Aumentar o imunossupressor controla a inflamação, mas não elimina o risco neoplásico já estabelecido. A mesalazina pode ter efeito quimiopreventivo, mas não trata displasia de alto grau já detectada.
Menino, 12 anos, com doença de Crohn ileal há 4 anos, apresenta há 6 meses dor abdominal em cólica pós-prandial, distensão, vômitos ocasionais e perda de 6 kg, com dois episódios de suboclusão. Está em uso de imunobiológico há 1 ano. Exame: abdome com peristalse aumentada em fossa ilíaca direita, sem massa palpável. Enterografia por ressonância: estenose fibrótica de 5 cm no íleo terminal, sem realce inflamatório significativo e sem fístulas ou abscessos. Qual a conduta adequada?
Estenose fibrótica sintomática, sem componente inflamatório ativo, não responde a terapia medicamentosa e tem indicação cirúrgica com ressecção econômica ou estenoseplastia, preservando o máximo de intestino pela natureza recidivante da doença. Aumentar o imunobiológico atua sobre inflamação, ausente na lesão fibrótica, e mantém a obstrução com perda ponderal. O corticoide prolongado não reverte fibrose e traz efeitos adversos sobre o crescimento. A colectomia total com ileostomia definitiva é conduta da colite grave refratária, não de estenose ileal isolada. A nutrição parenteral indefinida não resolve a obstrução mecânica e acrescenta complicações.
Mulher, 33 anos, submetida a proctocolectomia total com bolsa ileal e anastomose bolsa-anal por retocolite ulcerativa há 2 anos, retorna com aumento do número de evacuações de 6 para 12 por dia, urgência, sangue nas fezes e febre de 37,9 °C há 10 dias. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm. Proteína C-reativa 48 mg/L (VR abaixo de 5). A endoscopia da bolsa mostra mucosa friável, edemaciada e com úlceras superficiais difusas; culturas de fezes negativas. Qual a conduta inicial?
Antibioticoterapia com ciprofloxacino ou metronidazol é a conduta inicial: o quadro descreve bolsite aguda, complicação inflamatória frequente após bolsa ileal, cuja resposta a antibióticos é rápida e serve inclusive de confirmação diagnóstica. A excisão da bolsa é medida final, reservada a falência refratária. A corticoterapia sistêmica prolongada não é primeira linha e traz morbidade desnecessária num quadro habitualmente responsivo. O infliximabe entra em bolsite crônica refratária ou quando se identifica doença de Crohn da bolsa. A ileostomia de derivação temporária é recurso de exceção, quando o tratamento clínico falha e a bolsa precisa ser preservada.
Homem, 37 anos, com doença de Crohn ileocolônica há 9 anos, refere disúria, pneumatúria e fecalúria há 6 semanas, além de três infecções urinárias tratadas no período. PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, T 37,6 °C, IMC 19 kg/m². Proteína C-reativa 62 mg/L (VR abaixo de 5); albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0). Tomografia mostra espessamento do íleo terminal aderido à cúpula vesical, com ar na bexiga e sem coleção drenável. Qual a conduta definitiva?
A ressecção ileocecal com desconexão da fístula e rafia da cúpula vesical é o correto: na fístula enterovesical da doença de Crohn, o órgão doente é o intestino, e retirar o segmento acometido com sutura simples da bexiga resolve o quadro. Antibiótico com sonda vesical apenas controla a infecção e não fecha o trajeto. A cistectomia parcial ampla remove órgão saudável e é desnecessária quando a parede vesical é apenas secundariamente acometida. A corticoterapia isolada não fecha fístula estabelecida e agrava o estado nutricional. A derivação urinária deixa o intestino doente e a fístula ativos.
Mulher, 26 anos, internada há 5 dias por retocolite ulcerativa em atividade grave, em uso de hidrocortisona endovenosa. Mantém 12 evacuações sanguinolentas por dia. Hoje evolui com piora da dor e distensão. PA 92x56 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, T 38,6 °C. Abdome timpânico, doloroso, com descompressão brusca positiva. Leucócitos 21.400/mm³ (VR 4.000–11.000). Radiografia mostra cólon transverso com 9 cm de diâmetro. Qual a conduta?
A colectomia total com ileostomia terminal é o correto: a associação de dilatação colônica acima de 6 cm, febre, taquicardia e sinais de irritação peritoneal em colite grave refratária a corticoide configura megacólon tóxico com peritonite, situação de indicação cirúrgica imediata. Trocar por infliximabe e esperar 72 horas ignora o abdome agudo já instalado. A colonoscopia descompressiva é perigosa pelo risco de perfuração em cólon inflamado e dilatado. A ciclosporina é opção de resgate na colite grave sem perfuração nem megacólon. A nutrição parenteral com repouso prolongado apenas retarda uma cirurgia inadiável.
Mulher, 28 anos, internada por colite grave, evolui no quarto dia com piora da dor abdominal, distensão e redução das evacuações. PA 94x58 mmHg, FC 128 bpm, T 39,0 °C; abdome distendido, timpânico e doloroso difusamente. Hb 8,2 g/dL (VR 12–16); leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.000–11.000); albumina 2,2 g/dL (VR 3,5–5,0). Radiografia mostra cólon transverso com diâmetro de 8 cm. Qual a conduta indicada?
Dilatação do cólon transverso acima de 6 cm com toxemia sistêmica define megacólon tóxico, e a falha do tratamento clínico com deterioração impõe colectomia total com ileostomia terminal, preservando o coto retal para reconstrução futura. Aumentar corticoide e esperar mais 72 horas aumenta a mortalidade por perfuração. A colonoscopia é contraindicada pelo risco elevado de perfuração em cólon já dilatado e inflamado. A loperamida é formalmente proibida, pois foi um dos fatores precipitantes clássicos do megacólon. A confecção de bolsa ileal em tempo único é inadequada em paciente séptica, desnutrida e sob corticoide, pelo risco de deiscência.
Mulher, 34 anos, submetida a proctocolectomia total com bolsa ileal por retocolite ulcerativa há 2 anos, apresenta aumento do número de evacuações, urgência, sangramento e febre baixa há 3 semanas. PA 112x70 mmHg, FC 88 bpm, T 37,6 °C. PCR 32 mg/L (VR até 5). A endoscopia da bolsa mostra mucosa friável, edemaciada e com úlceras, e as biópsias confirmam inflamação aguda sobre crônica. Qual o tratamento de primeira linha?
A pouchite aguda é a complicação tardia mais comum da bolsa ileal e responde à antibioticoterapia com ciprofloxacino ou metronidazol por duas semanas, com altas taxas de remissão. A excisão da bolsa é medida final, reservada à pouchite crônica refratária ou a complicações mecânicas irreparáveis. O corticoide sistêmico não é primeira linha e traz toxicidade desnecessária em quadro habitualmente antibiótico-responsivo. O anti-TNF alfa é opção nas formas crônicas refratárias ou quando se revela doença de Crohn da bolsa. Probiótico isolado tem papel na manutenção da remissão, não na indução do episódio agudo.
Homem, 36 anos, com doença de Crohn ileal há 12 anos, apresenta dor abdominal em cólica pós-prandial, distensão e perda de 8 kg há 6 meses, sem resposta a otimização do biológico. PA 114x72 mmHg, FC 88 bpm, IMC 18 kg/m². PCR 8 mg/L (VR até 5). A enterorressonância mostra estenose fibrótica de 6 cm no íleo terminal, com dilatação a montante e sem realce inflamatório significativo. Qual a conduta indicada?
Estenose fibrótica curta e sintomática, sem realce inflamatório e refratária ao tratamento clínico otimizado, tem indicação cirúrgica com ressecção ileocecal e anastomose, ou estenoplastia em segmentos múltiplos, para preservar comprimento intestinal. Aumentar o biológico em estenose fibrótica não reverte tecido cicatricial já formado. O corticoide prolongado não desfaz fibrose e acrescenta toxicidade e risco de complicações cirúrgicas. A colectomia total com ileostomia definitiva não se aplica a doença ileal localizada. A nutrição parenteral melhora o estado nutricional pré-operatório, mas não resolve a obstrução mecânica.
Mulher, 32 anos, com retocolite ulcerativa refratária ao tratamento clínico, será submetida a proctocolectomia total. Encontra-se compensada, sem corticoide há 8 semanas, com bom estado nutricional. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, IMC 23 kg/m². Albumina 4,0 g/dL (VR 3,5–5,0); Hb 12,6 g/dL (VR 12–16). A função esfincteriana é normal e não há suspeita de doença de Crohn nem de neoplasia anal. Qual a reconstrução indicada?
Na retocolite ulcerativa refratária, com função esfincteriana preservada, sem suspeita de doença de Crohn e sem neoplasia anal, a reconstrução de escolha é a bolsa ileal com anastomose ileoanal, habitualmente protegida por ileostomia temporária. A ileostomia definitiva é reservada a pacientes com incontinência, doença de Crohn ou câncer de reto distal. A anastomose ileorretal preservando o reto doente mantém sintomas e risco de neoplasia. A colostomia terminal não faz sentido após remoção de todo o cólon. A bolsa colônica pressupõe cólon remanescente, inexistente após proctocolectomia total.
Homem, 34 anos, tabagista, submetido a ressecção ileocecal por doença de Crohn estenosante há 8 meses, encontra-se assintomático em consulta de rotina. PA 120x76 mmHg, FC 74 bpm, IMC 23 kg/m². PCR 3 mg/L (VR até 5); calprotectina fecal 320 µg/g (VR até 50). A ileocolonoscopia de controle mostra mais de cinco úlceras aftoides no íleo neoterminal, sem estenose da anastomose. Qual a conduta indicada?
Recidiva endoscópica pós-operatória na doença de Crohn precede a recidiva clínica e, quando significativa pelo escore de Rutgeerts, indica início ou otimização da terapia medicamentosa, além da cessação do tabagismo, que é o principal fator modificável de recidiva. Apenas observar deixa a inflamação progredir para estenose e nova cirurgia. A reoperação não se justifica sem obstrução ou complicação. A mesalazina isolada tem eficácia marginal nesse cenário. O corticoide contínuo não é estratégia de manutenção e traz toxicidade cumulativa importante.
Homem, 41 anos, com doença de Crohn e duas ressecções intestinais prévias, apresenta obstrução recorrente. PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, IMC 19 kg/m². A enterorressonância mostra três estenoses fibróticas curtas, de 3 a 4 cm cada, distribuídas ao longo de 120 cm de jejuno e íleo remanescentes, sem abscessos, sem fístulas e sem realce inflamatório significativo nas lesões identificadas. Qual a conduta cirúrgica indicada?
Estenoses fibróticas múltiplas e curtas em paciente com ressecções prévias e intestino remanescente limitado têm nas estenoplastias a estratégia de escolha, pois aliviam a obstrução preservando o comprimento intestinal e reduzindo o risco de síndrome do intestino curto. A ressecção de todo o segmento acometido sacrificaria mais de um metro de intestino. O bypass com exclusão de segmentos favorece supercrescimento bacteriano e mantém risco de neoplasia no segmento excluído. A ileostomia definitiva não trata as estenoses. A dilatação endoscópica atinge apenas estenoses acessíveis e curtas, com recidiva frequente.
Homem, 32 anos, com doença de Crohn ileal há 8 anos, apresenta dor abdominal em cólica e vômitos há 2 dias, com parada de eliminação de gases. PA 118x72 mmHg, FC 96 bpm, T 37,2 °C. Abdome distendido, sem sinais de peritonite. PCR 18 mg/L (VR < 5); leucócitos 9.800/mm³ (VR 4.000-11.000). Enterotomografia mostra estenose fibrótica curta de 4 cm no íleo terminal, sem realce inflamatório significativo, sem abscesso nem fístula. Qual a conduta mais adequada?
Estenose fibrótica curta sem realce inflamatório não responde a imunossupressão, e a conduta é descompressão inicial seguida de tratamento mecânico, por estenoplastia ou ressecção econômica, preservando comprimento intestinal em paciente jovem com doença de longa evolução. Corticoide e biológico atuam sobre componente inflamatório, ausente pela ausência de realce e PCR de apenas 18 mg/L. A ileocolectomia com margens amplas foi abandonada, pois margens extensas não reduzem recidiva e ampliam o risco de intestino curto. A dilatação por balão pode ser considerada em estenoses curtas e acessíveis, mas dilatar segmentos não estenóticos é injustificável. A nutrição parenteral por 6 meses não resolve estenose fibrótica e traz risco de infecção de cateter.
Mulher, 66 anos, com retocolite ulcerativa de longa data e displasia multifocal de alto grau confirmada, apresenta incontinência fecal grave prévia à doença, com manometria mostrando pressões de repouso e contração muito reduzidas e lesão esfincteriana ampla à ultrassonografia endoanal. PA 132x80 mmHg, FC 78 bpm. Não há neoplasia invasora nas biópsias, e a paciente tem bom estado geral, sem comorbidades descompensadas. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?
A proctocolectomia total com ileostomia definitiva é a conduta mais adequada, pois há indicação oncológica de remover todo o cólon e o reto por displasia multifocal de alto grau, e a função esfincteriana muito comprometida contraindica a reconstrução com bolsa ileal, que resultaria em incontinência intolerável. A proctocolectomia restauradora com bolsa exige esfíncteres competentes. A anastomose ileorretal deixa o reto, justamente onde a displasia impõe ressecção, além de manter risco oncológico. A ressecção segmentar não é aceita em displasia multifocal na retocolite. A colectomia direita ampliada deixa cólon esquerdo e reto doentes in situ.
Homem, 36 anos, com doença de Crohn ileal há 8 anos, refere pneumatúria, fecalúria e infecções urinárias de repetição há 4 meses. PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, T 37,4 °C. Leucócitos 12.800/mm3 (VR 4.000 a 11.000); proteína C reativa 46 mg/L (VR até 5). Urocultura com crescimento polimicrobiano. Tomografia mostra espessamento do íleo terminal aderido à cúpula vesical, com ar no interior da bexiga e sem abscesso organizado. Qual a conduta mais adequada?
A ressecção do segmento ileal doente com reparo da bexiga é a conduta definitiva na fístula enterovesical da doença de Crohn, pois o órgão doente é o intestino, e a bexiga costuma ser vítima secundária, com fechamento simples do defeito após a ressecção. A antibioticoterapia prolongada isolada apenas controla as infecções urinárias sem fechar o trajeto. A cistectomia parcial ampla com derivação urinária definitiva é mutilante e desnecessária. A colostomia derivativa isolada não trata o íleo terminal, sede da doença. Aumentar a dose do biológico com conduta expectante raramente fecha fístulas enterovesicais estabelecidas e mantém as infecções de repetição.
Mulher de 27 anos, nuligesta, com retocolite refratária, discute proctocolectomia com bolsa ileal. Ela deseja engravidar futuramente. Qual informação deve fazer parte da decisão compartilhada?
O aconselhamento deve distinguir dificuldade para conceber de impossibilidade de gestação. A preferência reprodutiva pode influenciar a discussão das etapas cirúrgicas. Referências: Druvefors et al. Female and Male Fertility after Colectomy and Reconstructive Surgery in IBD: National Cohort Study, 2023 — https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/17/10/1631/7158382
Após proctocolectomia com bolsa ileal por retocolite, uma mulher apresenta pequeno sangramento e tenesmo. A endoscopia mostra bolsa sem inflamação e mucosa do curto remanescente retal friável, com inflamação confirmada na biópsia. Não há infecção. Qual tratamento inicial é mais apropriado?
Localizar a inflamação evita tratar cuffitis como bolsite. Corticoide tópico também é opção inicial, conforme avaliação e disponibilidade. Referências: AGA. Clinical Practice Guideline on Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders, 2024 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11163976/
Paciente com Crohn ileal recebe infliximabe e tem ressecção eletiva indicada por estenose fibrótica. Está nutrido, sem abscesso e sem corticoterapia. Propõe-se adiar a operação apenas para eliminar totalmente o infliximabe do organismo. Segundo a ECCO 2024, como avaliar essa proposta?
A otimização considera sepse, nutrição e corticoides. Uso de infliximabe, isoladamente, não impõe adiamento automático da operação. Referências: ECCO. Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment, 2024 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38878002/
Homem com Crohn tem estenose colônica sintomática, não transponível, com indicação cirúrgica. A investigação não permite excluir neoplasia. Como aplicar o princípio de preservar intestino nesse contexto?
Poupar alça é especialmente relevante no delgado. No cólon, a estenose requer atenção ao risco de câncer e não deve ser tratada por simples extrapolação técnica. Referências: ECCO. Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment, 2024 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38878002/
Mulher de 31 anos realizou ressecção ileocólica por Crohn e está assintomática três meses depois. Recebe prevenção de recorrência conforme seu risco. Qual programação de avaliação mucosa está de acordo com a ECCO?
O exame programado permite ajustar o manejo antes de manifestação clínica importante. Bom estado clínico não comprova ausência de recorrência mucosa. Referências: ECCO. Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment, 2024 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38878002/
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Retocolite é doença de dois órgãos dispensáveis: retirar cólon e reto encerra a colite. Crohn é doença do tubo inteiro e é clínica e cirurgicamente incurável — operar administra, não cura. Na colite aguda grave, corticoide intravenoso, reavaliação no 3º dia, um resgate só (ciclosporina ou infliximabe, eficácia semelhante) e, na falha, cirurgia: colectomia subtotal com ileostomia terminal, sem tocar na pelve, deixando o reto e a reconstrução para depois. A reconstrução é o reservatório ileal em jota anastomosado ao ânus, feita em um, dois ou três tempos conforme o estado do doente. No Crohn, 70% a 90% operam alguma vez; a economia de intestino manda: sem margens largas, e plastia intestinal quando a estenose é curta e fibrótica, múltipla, ou o intestino já está curto.
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Os números e os porquês. Reservatório ileal em série brasileira de 55 doentes: mortalidade 1,8%, morbidade 76,4%, fístula ou abscesso pélvico 34,5%, insucesso do reservatório 10,9%, inflamação do reservatório 10,8% (até 40% em 10 anos na retocolite, na literatura); função mediana de 6 evacuações/24 h com 1 noturna, continência para sólidos em 87,5%, escape fecal em 50% — e as complicações pélvicas NÃO pioraram função nem qualidade de vida. Por que o reto fica: pelve não se disseca em séptico, o coto guarda a histologia que confirma o diagnóstico, e sem reto não há reconstrução. Plastias de estenose (28 doentes, 116 plastias): recidiva sintomática 63% e reoperação 40,7%, mas recidiva NO local da plastia 3,5% — o ponto poupado não é o que falha. Recorrência pós-operatória do Crohn 28% a 45% em 5 anos no protocolo federal; ileocolectomia direita é alternativa ao biológico na doença ileocecal limitada até 40 cm, não estenosante.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 31 anos com retocolite ulcerativa há oito anos procura o ambulatório de coloproctologia encaminhada para discutir cirurgia. Está bem no momento, mas teve duas internações no último ano e depende de corticoide para ficar sem sintomas. Ouviu dizer que a cirurgia cura e quer saber se vai ficar com uma bolsa de colostomia para sempre. Explique o que a operação resolve, em quantos tempos ela acontece e como será a vida depois. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.