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Hanseníase

Sinais cardinais, classificação operacional e manejo das reações

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Paciente de 30 anos, procedente do Norte do país, apresenta há mais de 6 meses placas hipocrômicas com bordas mal definidas nos membros, referindo perda de sensibilidade térmica e dolorosa nas lesões e espessamento do nervo ulnar à palpação. A baciloscopia foi negativa. Considerando a hipótese de hanseníase, qual é a forma clínica e a conduta terapêutica mais provável?

Como esse tema cai

Hanseníase é tema soberanamente brasileiro. O Brasil é o segundo país do mundo em casos novos, atrás apenas da Índia, e tem programa nacional próprio, protocolo próprio e medicação distribuída de graça em qualquer unidade básica. Por isso a doença aparece em prova quase sempre do mesmo lugar: uma UBS, um paciente com manchas, e a pergunta é se você fecha o diagnóstico ali mesmo ou empurra para o laboratório.

Fecha ali mesmo. Esse é o eixo do capítulo. O diagnóstico da hanseníase é clínico, feito com o paciente despido em sala iluminada, com as mãos do examinador nos troncos nervosos e um chumaço de algodão testando sensibilidade. Baciloscopia é exame auxiliar, negativa na maioria dos casos, e nunca condição para começar tratamento. Questão que oferece 'aguardar o resultado da baciloscopia' está oferecendo o erro clássico do programa.

Os números que a banca cobra são poucos e fixos: quantos sinais cardinais bastam, onde fica o corte entre paucibacilar e multibacilar, quantas doses tem cada esquema e em que prazo, o que separa grau 1 de grau 2 de incapacidade, e a dose de prednisona e de talidomida nas reações. Este capítulo crava cada um deles com a fonte ao lado. As duas controvérsias reais — o esquema uniforme de seis doses e a quimioprofilaxia de contatos — estão isoladas no bloco de divergências, porque em prova elas se identificam pelo recorte do enunciado, não pelo que é mais moderno.

O que muda decisão

O diagnóstico é clínico, e um sinal cardinal basta

O Ministério da Saúde define caso de hanseníase pela presença de pelo menos um dos três sinais cardinais. Um. Não é preciso somar dois nem confirmar com laboratório. São eles: lesão ou área de pele com alteração de sensibilidade térmica, dolorosa ou tátil; espessamento de nervo periférico associado a alterações sensitivas, motoras ou autonômicas; e presença do Mycobacterium leprae confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele.

Note a estrutura dos dois primeiros. O primeiro sinal não é a mancha — é a mancha com alteração de sensibilidade. Mancha hipocrômica com sensibilidade preservada não é sinal cardinal e tem uma lista enorme de diferenciais, de pitiríase versicolor a pitiríase alba. O segundo sinal também não é o nervo espessado sozinho: é o espessamento acompanhado de perda sensitiva, motora ou autonômica no território daquele nervo. Nervo grosso sem repercussão funcional não fecha caso.

O exame que encontra esses sinais é o dermatoneurológico completo, e ele exige o paciente somente de roupas íntimas, em local reservado e bem iluminado. Varre-se toda a superfície corporal procurando manchas, placas, nódulos, áreas de rarefação de pelos e áreas que não suam. Palpam-se os troncos nervosos — ulnar, mediano, radial, fibular comum e tibial posterior — procurando espessamento, dor e o reflexo de retirada. Testa-se a força muscular de membros superiores e inferiores. E testa-se sensibilidade em pontos padronizados: palmas das mãos, dorso das mãos no espaço entre polegar e indicador, plantas dos pés, dorso dos pés entre o primeiro e o segundo dedo, e sobre cada mancha, placa ou nódulo.

Os três testes de sensibilidade têm uma ordem de perda que vale decorar porque ela explica achado de prova. A sensibilidade térmica se perde primeiro, a dolorosa depois, e a tátil por último. Por isso a forma inicial da doença frequentemente cursa apenas com hipoestesia térmica, tátil preservada — e por isso o teste térmico com dois tubos, um com água morna e outro com água fria, é o mais sensível dos três à beira do leito. Na falta de estesiômetro, o teste tátil se improvisa com fiapo de algodão, fio dental e ponta de caneta; o doloroso, com a ponta e o canhão de uma agulha de insulina.

Duas coisas que a prova gosta de vestir de critério diagnóstico e não são. A primeira é a sorologia anti-PGL-1 e o teste rápido imunocromatográfico: no SUS o teste rápido está aprovado para uso exclusivo na investigação de contatos, como ferramenta para decidir quem monitorar mais de perto, e não para firmar diagnóstico. A segunda é a baciloscopia negativa: ela não exclui hanseníase, porque é negativa por definição na forma indeterminada e na tuberculoide, que são justamente as formas em que os bacilos não chegam à pele em número detectável. Enquanto não houver exame laboratorial de alta sensibilidade e especificidade, a clínica é soberana.

Fechado o caso, três providências saem juntas e não esperam nada: iniciar a poliquimioterapia, notificar no Sinan — hanseníase é agravo de notificação compulsória — e listar em prontuário os contatos para convocação. Caso novo, para efeito de notificação, é a pessoa que nunca recebeu tratamento específico para a doença.

Classificação operacional: contar lesões é o que decide o tratamento

Depois de fechado o diagnóstico, o caso precisa ser classificado — e a classificação existe para uma finalidade só: escolher a duração do tratamento. É o que o protocolo chama de classificação operacional, e ela tem exatamente dois compartimentos.

Hanseníase paucibacilar caracteriza-se pela presença de uma a cinco lesões cutâneas e baciloscopia obrigatoriamente negativa. Hanseníase multibacilar caracteriza-se pela presença de mais de cinco lesões de pele ou baciloscopia positiva. O corte é cinco: até cinco, paucibacilar; a partir da sexta lesão, multibacilar. Baciloscopia positiva manda em tudo — havendo bacilo no esfregaço, o caso é multibacilar independentemente de quantas lesões existam.

O acometimento neural entra na conta. Há consenso em classificar como multibacilar todo caso com mais de um nervo periférico comprometido, desde que devidamente documentada a perda ou diminuição de sensibilidade nos respectivos territórios. Para o caso de um nervo só, a coisa se divide: a OMS recomenda classificar como multibacilar, mas o protocolo brasileiro registra que na literatura nacional é clássico o comprometimento isolado de um nervo na forma tuberculoide, reconhecida como paucibacilar, e aceita que esses casos sejam classificados e tratados como paucibacilares desde que avaliados em unidade que conte com profissional experiente em hanseníase.

E existe uma regra de desempate que resolve toda a ansiedade da classificação: todos os casos que suscitem dúvida sobre a classificação operacional devem ser tratados como multibacilares. O erro de classificar um multibacilar como paucibacilar custa recidiva por subtratamento; o erro contrário custa seis meses a mais de medicação bem tolerada. A assimetria dos danos é que produz a regra.

Repare no papel real da baciloscopia nesse desenho. Ela não é exigida para diagnosticar e não é exigida para classificar — o próprio protocolo diz que a classificação baseada no número de lesões é suficiente para a escolha adequada do esquema terapêutico. Mas quando é feita e vem positiva, ela reclassifica: joga o caso para multibacilar. O exame se colhe como raspado intradérmico de pontos-índice, que são os lóbulos auriculares e os cotovelos, mais as lesões de pele. Dele saem o índice baciloscópico, que mede a quantidade de bacilos por ponto avaliado, e o índice morfológico, que mede a proporção de bacilos íntegros — vivos — sobre o total. Bacilo granuloso ou fragmentado está morto e não transmite, mas os antígenos liberados na sua decomposição continuam capazes de disparar reações imunológicas graves anos depois, o que explica reação hansênica em paciente já curado.

Um detalhe operacional que aparece em questão de gestão: alguns casos precisam passar por avaliação de referência antes de seguir na atenção primária. São os menores de 15 anos, as suspeitas de recidiva e retratamentos, as prorrogações de tratamento, as intolerâncias medicamentosas, a hanseníase neural primária, os casos com grau 2 de incapacidade e as dúvidas diagnósticas ou reações de difícil manejo. Validado o caso, o acompanhamento volta para a atenção primária.

Diagrama horizontal com cinco silhuetas humanas mostrando o espectro da hanseníase, da lesão única e bem delimitada à esquerda até a infiltração difusa da face com nódulos à direita, sobre uma barra de gradiente que indica imunidade celular decrescente e carga bacilar crescente. — O espectro de Madri não é uma lista de doenças diferentes: é uma régua da resposta imune. À esquerda, imunidade celular forte contém o bacilo em poucas lesões bem delimitadas e muito anestésicas; à direita, a ausência dessa resposta permite multiplicação bacilar maciça, com infiltração difusa e lesões que podem ter sensibilidade normal. As formas do meio são instáveis — e é delas que vem a maior parte das incapacidades.

As formas de Madri: o mesmo bacilo, cinco doenças diferentes

A classificação de Madri, de 1953, é a oficialmente adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil, e tem raiz brasileira: nasceu dos estudos de Rabello, de 1936, que descreveram pela primeira vez a doença como um espectro contínuo governado pela intensidade da resposta imune. Internacionalmente usa-se a classificação de Ridley e Jopling, de 1966, que mantém os conceitos de Madri mas se apoia na histopatologia e subdivide a forma dimorfa em três subtipos — borderline tuberculoide, borderline-borderline e borderline lepromatosa. As duas convivem: prova brasileira cobra Madri, artigo internacional usa Ridley-Jopling.

A forma indeterminada é a inicial. Manchas em pequeno número, mais claras que a pele ao redor, sem qualquer alteração de relevo ou de textura — se você passar o dedo, não sente diferença. O comprometimento sensitivo é discreto, em geral apenas hipoestesia térmica; mais raramente há diminuição da dolorosa, e a tátil se preserva. Pode haver hipoidrose e rarefação de pelos na lesão, indicando dano autonômico. Não há comprometimento de nervo periférico e, portanto, não há repercussão em mãos, pés e olhos. Baciloscopia negativa. Sem tratamento, essa forma pode curar espontaneamente ou evoluir para uma das três seguintes, conforme a resposta imune do indivíduo. Como as lesões são discretas e não incomodam, o paciente raramente procura o serviço por conta própria — quem acha caso indeterminado é o exame de contatos e a busca ativa.

A forma tuberculoide é o polo de imunidade celular forte. A multiplicação bacilar é limitada e não detectável na baciloscopia. As lesões são placas de bordas nítidas e elevadas, eritematosas e micropapulosas, únicas ou em pequeno número, com centro por vezes hipocrômico e atrófico. A resposta inflamatória é intensa e destrói os filetes nervosos dentro da lesão, o que se traduz em hipoestesia acentuada ou anestesia franca, facilmente demonstrável — é a forma em que o teste de sensibilidade é mais gritante. Pela mesma razão, há anidrose e queda de pelos na área. Pode-se ver espessamento dos filetes nervosos na pele adjacente à placa, formando o que a semiologia chama de sinal da raquete. Os nervos periféricos são poupados ou espessados de forma localizada e assimétrica.

A forma virchowiana é o polo oposto: o indivíduo não ativa imunidade celular específica, e o bacilo se multiplica sem freio, facilmente detectável na baciloscopia e na biópsia. O comprometimento cutâneo é silencioso e progressivo: infiltração difusa da face com acentuação dos sulcos, madarose — perda dos pelos de cílios e supercílios —, congestão nasal, aumento dos pavilhões auriculares, infiltração de mãos e pés com dedos de aspecto salsichoide, e, com a evolução, múltiplas pápulas e nódulos firmes e assintomáticos, os hansenomas. Aqui está a pegadinha semiológica mais cobrada da doença: como falta a inflamação mediada por imunidade celular, as lesões de pele podem ter sensibilidade normal. O primeiro sinal cardinal pode simplesmente não existir. O diagnóstico se apoia então no segundo — nervos espessados de forma difusa e simétrica, com hipoestesia de mãos e pés, disfunções autonômicas, hipotermia e cianose de extremidades — e se confirma pelo terceiro, com baciloscopia de alta carga. Além da pele e dos nervos, a forma virchowiana infiltra linfonodos, fígado, baço, testículos e medula óssea.

A forma dimorfa fica entre os dois polos e é a mais instável e a mais incapacitante. As lesões aparecem em número variável, em várias áreas, com grande variabilidade clínica: manchas e placas hipocrômicas, acastanhadas ou violáceas, com predomínio do aspecto infiltrativo. A lesão mais típica é a foveolar — bordo interno bem definido delimitando uma área central de pele aparentemente poupada, e bordo externo espraiado, infiltrado, de limites imprecisos. Nessas lesões a sensibilidade pode estar comprometida de forma mais discreta que na tuberculoide. O comprometimento neural é múltiplo e assimétrico, com espessamento, dor e choque à palpação. É a instabilidade da resposta imune dessa forma que produz reações inflamatórias e neurite aguda, e daí as garras, as úlceras plantares e as deformidades faciais quando o diagnóstico é tardio.

Há ainda a hanseníase neural pura, ou neurítica primária: apresentação exclusivamente neural, sem lesão cutânea e com baciloscopia negativa. Estima-se em torno de 10% dos casos, provavelmente subestimado. O diagnóstico se faz pelo segundo sinal cardinal isolado, o que exige do examinador saber palpar nervo. O ulnar é o mais frequentemente acometido, mas qualquer nervo pode ser afetado. Esses casos vão para a atenção especializada, porque o diferencial é longo — neuropatia diabética, neuropatia alcoólica, neuropatias autoimunes, hansenização de quadros compressivos — e a confirmação pode exigir eletroneuromiografia, ultrassom de nervo ou biópsia neural.

Uma correlação que ajuda a montar o quadro na cabeça: o padrão da neuropatia acompanha o polo imune. No polo tuberculoide, mononeuropatia ou mononeurite múltipla, porque o bacilo fica restrito a poucos ramos. No polo virchowiano, polineuropatia, por acometimento difuso. Na dimorfa, mononeurite múltipla assimétrica que pode confluir. Os nervos superficiais e de regiões mais frias são os prediletos — ulnar e fibular comum à frente. E o acometimento de nervos cranianos ocorre em 10% a 17% dos pacientes, com facial e trigêmeo na frente, o que explica lagoftalmo, anestesia de córnea e paresia de pálpebra.

Poliquimioterapia única: o que a palavra única quer dizer

O tratamento no SUS chama-se poliquimioterapia única, PQT-U, e é entregue em cartelas mensais com três antimicrobianos: rifampicina, dapsona e clofazimina. Essa é a primeira armadilha do nome. Único, aqui, refere-se aos fármacos, não ao número de doses. O que o Brasil uniformizou foi a composição — a clofazimina, que antes só entrava no esquema multibacilar, passou a compor também o esquema paucibacilar, de modo que hoje todo paciente recebe as mesmas três drogas. A duração continua definida pela classificação operacional.

Para paciente com peso acima de 50 kg, a cartela de adulto traz dose mensal supervisionada de rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg e dapsona 100 mg, mais dose diária autoadministrada de clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg. Para criança ou adulto entre 30 e 50 kg, a cartela infantil traz dose mensal supervisionada de rifampicina 450 mg, clofazimina 150 mg e dapsona 50 mg, com dose diária autoadministrada de dapsona 50 mg e clofazimina 50 mg em dias alternados. Abaixo de 30 kg, calcula-se por peso: mensal supervisionada de rifampicina 10 mg/kg, clofazimina 6 mg/kg e dapsona 2 mg/kg; diária autoadministrada de clofazimina 1 mg/kg/dia e dapsona 2 mg/kg/dia.

Os prazos são o que a prova cobra em números. Paucibacilar: seis doses mensais supervisionadas administradas em um intervalo de até nove meses. Multibacilar: doze doses mensais supervisionadas em um intervalo de até dezoito meses. Completadas as doses, o paciente recebe alta por cura e sai do registro ativo. A janela maior que o número de doses existe porque a contagem é de doses supervisionadas tomadas, não de meses no calendário: quem falta um mês não recomeça, apenas empurra a alta. E o protocolo é explícito quanto ao teto — não está autorizada a extensão do tratamento com PQT-U por mais de doze meses. Se ao fim do tratamento houver suspeita de infecção ativa, o caminho não é prolongar: é investigar resistência do bacilo e, só com resistência comprovada, aplicar esquema de segunda linha.

Um ponto que gera insegurança na alta: a regressão das lesões de pele é lenta e variável, podendo levar meses ou anos, especialmente nos multibacilares com hansenomas e índice baciloscópico alto. Lesão ainda visível na última dose não é falha terapêutica e não justifica prolongar a cartela. O índice morfológico cai em média 0,5 a 1,0 ao ano, de modo que a limpeza completa dos bacilos mortos da pele pode levar até dez anos.

Os eventos adversos que aparecem em questão são três, um por droga. A dapsona é a que exige mais atenção: anemia discreta é esperada, e se houver avermelhamento da pele, prurido e descamação, falta de ar com cianose de extremidades, febre com dor de garganta, dor abdominal, fraqueza, taquicardia e mucosas descoradas, suspende-se e encaminha-se com urgência. A rifampicina tinge a urina de vermelho — avise o paciente, ou ele abandona o tratamento com medo — e reduz a eficácia de anticoncepcional oral, exigindo método de barreira por sete dias após a dose supervisionada em mulher em idade fértil. A clofazimina escurece a pele, dando aspecto bronzeado, e resseca; a hiperpigmentação regride depois do tratamento, mas é a maior causa de abandono por questão estética, e merece ser combinada com o paciente antes de a primeira cartela sair.

Situações especiais que caem: gestação e aleitamento não contraindicam a PQT-U padrão — o recém-nascido pode nascer com pele hiperpigmentada pela clofazimina, com regressão gradual. Em coinfecção com tuberculose, administra-se a rifampicina na dose exigida pela tuberculose, mantendo dapsona e clofazimina nas doses do esquema da hanseníase. Em HIV, a rifampicina na dose mensal de 600 mg não interfere nos inibidores de protease. E para pacientes com dificuldade grave de adesão — transtorno mental grave, dependência química avançada, intolerância a múltiplos fármacos da PQT-U — existe alternativa em dose mensal supervisionada exclusiva de rifampicina 600 mg, ofloxacino 400 mg e minociclina 100 mg, o esquema ROM, por seis meses no paucibacilar e vinte e quatro meses no multibacilar.

Avaliação neurológica e grau de incapacidade: 0, 1 e 2

A Avaliação Neurológica Simplificada é o instrumento que transforma o exame neurológico em número comparável ao longo do tempo. Ela é feita no momento do diagnóstico, a cada três meses durante a poliquimioterapia e na última dose supervisionada. Depois da alta, repete-se pelo menos uma vez ao ano por no mínimo cinco anos. E é refeita fora de calendário sempre que surgir queixa nova sugestiva de dano neural, em estados reacionais e neurites, durante corticoterapia e no pré e pós-operatório de cirurgias de descompressão neural.

Dela sai o grau de incapacidade física, que tem três níveis e uma definição operacional limpa. Grau 0 é conferido ao paciente que não apresenta nenhum problema causado pela hanseníase nas mãos, nos pés ou nos olhos. Grau 1 é quando a incapacidade não é detectável pela inspeção nem pelo teste de acuidade visual, mas se observa diminuição da sensibilidade protetora ou redução da força muscular nas mãos, pés ou olhos. Grau 2 é quando há deformidade física visível ou cegueira resultante da neuropatia hansênica.

A régua, portanto, é do que se vê contra o que se testa. O que separa grau 0 de grau 1 é um achado que só aparece quando o examinador testa — monofilamento não percebido, força muscular diminuída. O que separa grau 1 de grau 2 é a deformidade estar visível a olho nu, ou a visão estar perdida. Garra ulnar instalada, mão caída, pé caído, reabsorção de dedos, lagoftalmo, úlcera plantar: grau 2. Perda da sensibilidade protetora na planta sem qualquer deformidade: grau 1.

Existe ainda o escore Olhos, Mãos e Pés, que expressa a extensão do dano somando o grau verificado em cada um dos seis segmentos — dois olhos, duas mãos, dois pés. Um paciente com grau 0 nas duas mãos, grau 1 no pé direito, grau 2 no pé esquerdo, grau 0 no olho direito e grau 2 no olho esquerdo tem escore 5. O escore vai de 0 a 12 e serve para acompanhar evolução; o grau de incapacidade registrado no Sinan continua sendo o pior encontrado.

Por que isso importa além do prontuário: a proporção de casos novos diagnosticados com grau 2 é indicador oficial de diagnóstico tardio no país. Grau 2 no momento do diagnóstico significa que a doença correu solta tempo suficiente para deformar — é medida da falha do programa, não da gravidade intrínseca do caso. É por isso que o grau precisa ser avaliado e registrado já na primeira consulta, e reavaliado pelo menos a cada três meses e na alta.

O exame dos olhos merece linha própria porque é frequentemente esquecido e é onde o dano custa mais caro. Verifica-se acuidade visual, ainda que grosseiramente, pedindo que conte dedos a seis metros; procura-se madarose; testa-se sensibilidade de córnea tocando o quadrante inferior externo com algodão e observando se pisca; procura-se opacidade corneana, triquíase, ectrópio e lagoftalmo, pedindo que feche os olhos com e sem força.

Figura esquemática de corpo humano com marcadores nos pontos de palpação dos nervos periféricos examinados na hanseníase — pescoço, cotovelo, punho, joelho e tornozelo — com dois detalhes ampliados de cotovelo e tornozelo e a posição das mãos do examinador. — Os troncos palpados de rotina na Avaliação Neurológica Simplificada: ulnar acima do cotovelo, mediano e radial no antebraço, fibular comum abaixo do joelho e tibial posterior atrás do maléolo medial, além do auricular magno no pescoço. Procura-se espessamento, dor e o reflexo de retirada — e, achando qualquer um, testa-se sensibilidade e força no território correspondente, porque nervo espessado sem repercussão funcional não fecha sinal cardinal.

Reações hansênicas: a urgência da doença

Reações hansênicas são fenômenos inflamatórios agudos que acometem um percentual elevado de casos, chegando a 50% em alguns estudos. Podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento — inclusive estar presentes já no momento do diagnóstico, e inclusive aparecer anos após a alta por cura, porque o gatilho são antígenos de bacilos mortos que permanecem no organismo. Elas são a principal causa de dano neural e de incapacidade permanente na hanseníase, e é por isso que reconhecer e tratar rápido é o que decide se aquele paciente vai terminar com grau 0 ou com grau 2.

A reação tipo 1, ou reação reversa, é hipersensibilidade celular, dos tipos III e IV de Gell e Coombs. Acomete especialmente pacientes com formas dimorfas e portanto pode surgir tanto em paucibacilares quanto em multibacilares. Clinicamente: lesões cutâneas preexistentes ficam mais visíveis, eritemato-vinhosas, edemaciadas, às vezes dolorosas, e surgem lesões aparentemente novas em áreas onde a infecção era imperceptível. Vem com neurite — dor aguda espontânea ou à palpação, com o reflexo de retirada do membro — e com piora de função sensitiva, motora ou autonômica. O que caracteristicamente falta é o quadro sistêmico: o paciente não fica com febre alta e prostração.

A reação tipo 2, o eritema nodoso hansênico, é síndrome mediada por imunocomplexos e acomete exclusivamente pacientes multibacilares, sobretudo virchowianos e dimorfos com carga bacilar alta. Essa exclusividade é o discriminador mais cobrado em prova. Na pele, nódulos subcutâneos dolorosos, múltiplos, que aparecem em qualquer área e não guardam relação com a localização das lesões prévias — histologicamente é paniculite. E vem acompanhada de quadro sistêmico: febre, artralgias, mialgias, dor óssea, edema periférico, linfadenomegalia, além de irite e episclerite, orquite e nefrite. No laboratório, leucocitose com neutrofilia e por vezes desvio à esquerda, plaquetose, VHS e proteína C reativa elevadas, proteinúria e hematúria. Em casos graves há necrose e ulceração das lesões, o eritema nodoso necrotizante.

O tratamento da reação tipo 1 é prednisona, na dose inicial de 1 mg/kg/dia por via oral. A retirada é longa e escalonada: reduz-se cerca de 10 mg a cada 15 dias até chegar a 20 mg/dia; daí em diante reduz-se 5 mg a cada 15 dias; ao atingir 5 mg/dia mantém-se essa dose por 15 dias seguidos e depois 5 mg em dias alternados por mais 15 dias. A corticoterapia deve durar, em média, no mínimo seis meses. Como se vai usar corticoide alto e prolongado, o protocolo manda fazer profilaxia de estrongiloidíase disseminada ao iniciar: albendazol 400 mg/dia por três dias consecutivos, ou ivermectina 200 mcg/kg em dose única. Monitoram-se peso, pressão arterial, glicemia de jejum e função neural, e imobiliza-se o membro afetado quando há neurite.

O tratamento da reação tipo 2 é preferencialmente talidomida, por via oral, na dose de 100 a 400 mg/dia conforme a intensidade do quadro, com redução gradual conforme a resposta. Mas há um conjunto de situações em que a talidomida não resolve sozinha e o corticoide entra nas mesmas doses da reação tipo 1: neurite aguda, orquite e episclerite. Se talidomida e corticoide forem associados, prescreve-se ácido acetilsalicílico 100 mg/dia como profilaxia de tromboembolismo. A pentoxifilina é a alternativa quando a talidomida está contraindicada e não há indicação de corticoterapia — o cenário típico é a mulher com potencial reprodutivo sem neurite.

A talidomida é teratogênica em humanos mesmo em dose única de 50 mg, e a trava legal brasileira em torno dela é rígida e cai em prova de ética e de saúde pública. É proibido o uso por gestantes ou lactantes. Nos casos excepcionais de indicação para paciente com potencial reprodutivo, quando o medicamento se fizer indispensável e esgotados todos os outros recursos, é obrigatório: aderir simultaneamente a dois métodos contraceptivos, sendo pelo menos um de alta eficácia, preferencialmente independente de adesão diária, como injetável, implante ou DIU; iniciar a prevenção da gravidez pelo menos quatro semanas antes de começar o tratamento e mantê-la durante toda a terapia e por pelo menos mais quatro semanas após a interrupção; realizar teste de gravidez 24 horas antes de iniciar e a cada retirada de novo ciclo, e semanalmente durante o primeiro mês. A dispensação fica condicionada à apresentação de teste de gravidez recente — sem comprovação do estado gestacional, o farmacêutico solicita novo exame. O controle do uso e a farmacovigilância são compulsórios por normativa sanitária.

Duas regras de manejo que fecham o tema. Durante o episódio reacional, a PQT-U deve ser mantida se o paciente ainda não completou os critérios de alta; e se a reação ocorre depois da alta, a PQT-U não deve ser reintroduzida, exceto nos casos que cumpram critério de recidiva. Reação hansênica não é recidiva: a reação surge de forma súbita, durante o tratamento ou até dois a três anos depois, responde muito bem a medicação antirreacional e cursa com múltiplas lesões novas que regridem com descamação; a recidiva surge de forma lenta e insidiosa, em geral mais de cinco anos após o término da PQT-U, envolve poucos nervos com evolução lenta, tem resposta pouco pronunciada a antirreacional e as lesões antigas permanecem imperceptíveis.

Contatos: onde o programa ganha ou perde

Contato, para o protocolo, é toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido, conviva ou tenha convivido com o doente de hanseníase no âmbito domiciliar nos últimos cinco anos anteriores ao diagnóstico, sendo familiar ou não. Cinco anos, âmbito domiciliar, com ou sem parentesco — os três elementos costumam ser testados juntos.

A investigação de contatos é, segundo o próprio protocolo, o método de detecção de casos com a melhor base de evidências. A convivência intradomiciliar é um dos principais fatores de risco de adoecimento, com risco relativo de 2,41, e o risco sobe quando o caso-índice tem alta carga bacilar, com risco relativo de 2,40. Todos os contatos domiciliares devem passar por avaliação clínica — exame dermatoneurológico completo e Avaliação Neurológica Simplificada —, ser relacionados no prontuário do caso-índice e registrados em ficha própria. A avaliação se repete pelo menos uma vez ao ano, e os contatos precisam sair da consulta sabendo quais sintomas procurar e orientados a voltar ao primeiro sinal suspeito.

A imunoprofilaxia é com BCG, e a regra é por dose prévia comprovada: oferece-se BCG aos contatos maiores de um ano de idade não vacinados ou que receberam apenas uma dose. A comprovação se faz pelo cartão de vacina ou pela presença de cicatriz vacinal — na prática, ausência de cicatriz ou uma cicatriz recebe uma dose; duas cicatrizes, nenhuma dose. Vale para contatos de casos paucibacilares e multibacilares. Duas ressalvas conceituais: a BCG não imuniza especificamente contra hanseníase, ela eleva a imunidade celular, com efeito maior sobre as formas multibacilares; e a vacina pode fazer com que um caso já em incubação se manifeste, o que não significa que ela tenha causado a doença. É contraindicada em imunodeficiência primária ou adquirida, neoplasia maligna, uso de corticoide em dose elevada — equivalente a prednisona 2 mg/kg/dia em crianças até 10 kg, ou 20 mg/dia ou mais acima de 10 kg — por mais de duas semanas, e em gestantes.

O teste rápido imunocromatográfico para anticorpos contra o M. leprae entra exatamente aqui, e só aqui: está aprovado no SUS para uso exclusivo na investigação de contatos de casos confirmados. O Brasil foi o primeiro país do mundo a incorporá-lo. Ele não diagnostica — serve para indicar quem monitorar mais de perto. Contato com sorologia positiva que não preencha critério clínico ou laboratorial de hanseníase é reavaliado anualmente na unidade básica.

E chegamos ao ponto em que o Brasil se afasta da OMS: a quimioprofilaxia com rifampicina em dose única não integra o rol do SUS. Ela chegou a ser incorporada em 2015, mas apenas para viabilizar um projeto-piloto, o PEP-Hans, executado de 2016 a 2018 em municípios de Mato Grosso, Pernambuco e Tocantins, com rifampicina 600 mg em dose única administrada ao contato por volta do segundo mês de tratamento do caso-índice. Concluído o estudo, a Conitec recomendou por unanimidade a exclusão, e a Portaria SCTIE/MS nº 18, de 12 de junho de 2020, excluiu a rifampicina para quimioprofilaxia de contatos no âmbito do SUS. O PCDT de 2022, publicado depois disso, não traz quimioprofilaxia em nenhum ponto — a palavra não aparece no documento. Na prática, o que se oferece ao contato brasileiro hoje é exame clínico anual, BCG conforme cicatriz e teste rápido quando indicado.

Isso não coloca o Brasil em falta com a OMS por descuido, e o motivo está no bloco de divergências. Vale registrar a diferença de propósito: a estratégia global da OMS mira interromper transmissão em escala populacional, e a decisão brasileira foi de que a evidência disponível sobre durabilidade do efeito não sustentava a ampliação nacional sem novos estudos, posição que a Sociedade Brasileira de Dermatologia acompanhou.

Do primeiro olhar à primeira cartela

Não existe algoritmo com exame confirmatório na hanseníase — existe uma sequência de exame físico que termina em decisão. A ordem abaixo é a que o protocolo desenha e é também a ordem em que a vinheta de prova entrega os dados.

1Paciente somente de roupas íntimas, em local reservado e bem iluminado: varra toda a superfície corporal procurando manchas, placas, nódulos, áreas sem pelo e áreas que não suam.
2Palpe os troncos nervosos — ulnar, mediano, radial, fibular comum, tibial posterior e auricular magno — procurando espessamento, dor e reflexo de retirada; teste força muscular de mãos, pés e pálpebras.
3Teste sensibilidade térmica, dolorosa e tátil sobre cada lesão e nos pontos padronizados de mãos e pés; a térmica se altera primeiro, a tátil por último.
4Procure os três sinais cardinais. Encontrou um? O caso está fechado — o diagnóstico é clínico e não depende de laboratório.
5Conte as lesões de pele e os nervos com repercussão funcional: até cinco lesões e baciloscopia negativa é paucibacilar; mais de cinco lesões, ou baciloscopia positiva, ou mais de um nervo comprometido é multibacilar.
6Ficou em dúvida na classificação? Trate como multibacilar — a regra é do protocolo, não improviso.
7Faça a Avaliação Neurológica Simplificada e registre o grau de incapacidade (0, 1 ou 2) já nesta consulta: é o marco zero do acompanhamento e o indicador de diagnóstico tardio.
8Inicie a PQT-U hoje, com a primeira dose supervisionada na unidade; exames laboratoriais de base não devem atrasar o início.
9Notifique no Sinan e liste em prontuário os contatos domiciliares dos últimos cinco anos para convocação, exame e BCG conforme cicatriz vacinal.

Grau 0

Nenhum problema causado pela hanseníase nas mãos, nos pés ou nos olhos. Sensibilidade protetora preservada, força muscular normal, acuidade visual sem alteração atribuível à doença, nenhuma deformidade. É o alvo do tratamento e o desfecho que se quer manter da primeira consulta até cinco anos depois da alta.

Grau 1

A incapacidade não é detectável pela inspeção nem pelo teste de acuidade visual, mas o exame revela diminuição da sensibilidade protetora ou redução da força muscular em mãos, pés ou olhos. A mão parece normal e não sente o monofilamento. É o grau que só existe se alguém testar — por isso a Avaliação Neurológica Simplificada não é opcional.

Grau 2

Deformidade física visível ou cegueira resultante da neuropatia hansênica. Garra ulnar instalada, mão caída, pé caído, reabsorção de dedos, lagoftalmo, úlcera plantar. Grau 2 no momento do diagnóstico é indicador oficial de diagnóstico tardio: mede a demora do sistema em achar o caso, não a agressividade do bacilo.

Faixa de peso	Dose mensal supervisionada	Dose diária autoadministrada	Paucibacilar	Multibacilar
Acima de 50 kg (PQT-U adulto)	Rifampicina 600 mg + clofazimina 300 mg + dapsona 100 mg	Clofazimina 50 mg/dia + dapsona 100 mg/dia	6 doses, em até 9 meses	12 doses, em até 18 meses
30 a 50 kg (PQT-U infantil)	Rifampicina 450 mg + clofazimina 150 mg + dapsona 50 mg	Clofazimina 50 mg em dias alternados + dapsona 50 mg/dia	6 doses, em até 9 meses	12 doses, em até 18 meses
Abaixo de 30 kg	Rifampicina 10 mg/kg + clofazimina 6 mg/kg + dapsona 2 mg/kg	Clofazimina 1 mg/kg/dia + dapsona 2 mg/kg/dia	6 doses, em até 9 meses	12 doses, em até 18 meses

O que a PQT-U uniformizou foram os fármacos, não o número de doses: os três antimicrobianos são os mesmos para paucibacilar e multibacilar, e a duração continua sendo definida pela classificação operacional.

A contagem é de doses supervisionadas tomadas, não de meses corridos — daí a janela de 9 meses para 6 doses e de 18 meses para 12 doses. Faltar um mês adia a alta, não recomeça o esquema.

Extensão do tratamento com PQT-U além de 12 meses não está autorizada pelo protocolo. Suspeita de infecção persistente ao fim do esquema manda investigar resistência, não prolongar a cartela.

Lesão de pele ainda visível na última dose não é falha terapêutica: a regressão é lenta, especialmente no multibacilar com índice baciloscópico alto, e pode levar meses ou anos.

Um único nervo periférico comprometido é o ponto em que a OMS classifica como multibacilar e o protocolo brasileiro aceita tratar como paucibacilar, desde que o caso seja avaliado em unidade com profissional experiente em hanseníase.

Dificuldade grave de adesão tem saída: esquema ROM em dose mensal supervisionada exclusiva — rifampicina 600 mg, ofloxacino 400 mg e minociclina 100 mg — por 6 meses no paucibacilar e 24 meses no multibacilar.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Esquema uniforme de seis doses para todos os pacientes

Duração pela classificação operacional — OMS e Ministério da Saúde

Os três fármacos são os mesmos para todos, mas a duração acompanha a classificação: seis doses mensais supervisionadas para paucibacilares, em até nove meses, e doze doses para multibacilares, em até dezoito meses. É o desenho do Quadro 1 do PCDT brasileiro, que declara como fonte a diretriz da OMS de 2018, e é o que se pratica no SUS. O argumento é a carga bacilar: o multibacilar tem um volume de bacilos que a experiência acumulada associa a risco maior de recidiva sob tratamento curto.

PCDT da Hanseníase, Ministério da Saúde, 2022, Quadro 1 e nota (a); WHO, Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy, 2018.

Seis doses para todos, independentemente da classificação — ensaio U-MDT/CT-BR

O maior ensaio randomizado e controlado já feito sobre esquema uniforme, conduzido no Brasil, alocou 613 multibacilares recém-diagnosticados entre seis doses e doze doses do mesmo esquema de três fármacos. A taxa de recidiva no braço uniforme foi de 2,6 por 1.000 pessoas-ano durante o seguimento ativo, e os autores concluem, somando os achados a estudos anteriores da China, Índia e Bangladesh, que o esquema uniforme é opção aceitável. O argumento é operacional além de clínico: metade do tempo de tratamento significa menos abandono e mais gente curada.

PENNA, G. O. et al. Uniform multidrug therapy for leprosy patients in Brazil (U-MDT/CT-BR), PLoS Neglected Tropical Diseases, 2017.

Na prova

O nome PQT-U é a fonte da confusão, e o enunciado costuma denunciar o recorte pelo vocabulário. Quando o texto fala em poliquimioterapia única, cartela mensal, dose supervisionada na unidade e alta por cura no Sinan, o vocabulário é do programa brasileiro, e nesse mundo único qualifica os fármacos — a clofazimina passou a compor também o esquema paucibacilar — enquanto a duração continua sendo seis ou doze doses conforme a classificação. Quando o enunciado cita explicitamente o ensaio U-MDT, fala em esquema uniforme de curta duração ou discute pesquisa clínica e evidência, o recorte é o do debate científico e a alternativa de seis doses para todos passa a fazer sentido. As próprias alternativas entregam o mundo: se uma opção oferece doze meses para multibacilar e outra oferece seis para todos, sem nenhuma menção a estudo ou a proposta de mudança, a questão está pedindo a rotina do SUS. Régua útil: prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam. A causa do descompasso é de política e de tempo, não de qualidade: o ensaio brasileiro é de 2017 e a OMS considerou a evidência ainda insuficiente para trocar a política global, e o Brasil, que financia o programa pelo protocolo nacional alinhado à OMS, seguiu a duração por classificação.

Quimioprofilaxia de contatos com rifampicina em dose única (PEP)

Rastrear contatos e oferecer rifampicina em dose única — OMS

A OMS recomenda rastreamento de contatos domiciliares, de vizinhança e sociais, acompanhado da administração de dose única de rifampicina como profilaxia pós-exposição, a chamada SDR-PEP. A base é o ensaio COLEP e a análise de custo-efetividade dele derivada, que estimou custo incremental em torno de 158 dólares por caso evitado, além de um subestudo indicando que a BCG ao nascimento potencializa o efeito protetor da dose única. Reunião de especialistas da própria OMS concluiu que a dose única não aumenta o risco de tuberculose resistente à rifampicina, recomendando apenas afastar tuberculose ativa antes de administrar.

WHO, Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy, 2018, e ficha técnica institucional Leprosy (Hansen disease), OMS.

Fora do SUS desde 2020 — Conitec e Ministério da Saúde, com apoio da SBD

A rifampicina para quimioprofilaxia de contatos foi excluída do SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 18, de 12 de junho de 2020, após recomendação unânime da Conitec. Ela nunca havia sido rotina: entrou em 2015 apenas para viabilizar o projeto-piloto PEP-Hans, executado de 2016 a 2018 em municípios de Mato Grosso, Pernambuco e Tocantins, e saiu quando o estudo terminou. A síntese de evidências registra efeito protetor concentrado nos dois primeiros anos, sem efeito adicional aos quatro e seis anos. A SBD acompanhou a exclusão, sustentando ausência de proteção significativa justamente entre contatos de casos multibacilares — o grupo de maior risco — e risco de indução de resistência com uso ampliado. O PCDT de 2022, publicado depois, não menciona quimioprofilaxia em nenhum ponto.

Conitec, Relatório de Recomendação nº 525, junho de 2020, e Portaria SCTIE/MS nº 18, de 12/06/2020; manifestação da Sociedade Brasileira de Dermatologia de 14/03/2020; PCDT da Hanseníase, 2022.

Na prova

O recorte aqui se identifica pelo cenário e pela ausência de menção nominal. Questão ambientada em UBS, com equipe de saúde da família convocando contatos, ficha de contato e cartão de vacina em mãos, está no mundo do programa nacional, onde a oferta ao contato é exame clínico anual, BCG conforme cicatriz vacinal e teste rápido quando indicado. Questão que cita a OMS por extenso, fala em estratégia global, em interrupção da transmissão em escala populacional ou usa a sigla SDR-PEP está no mundo do documento internacional. Um distrator entrega o recorte sozinho: alternativa que oferece rifampicina 600 mg em dose única ao contato sem qualquer referência a estudo ou protocolo internacional está descrevendo algo que não existe na rotina do SUS desde junho de 2020. Régua útil: prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam. E vale nomear a causa, porque ela é atípica: aqui o afastamento brasileiro não veio de restrição orçamentária nem de documento nacional desatualizado — veio de leitura de evidência, com a durabilidade curta do efeito protetor documentada pela própria OMS, somada ao fim do projeto-piloto e à preocupação da sociedade de especialidade com resistência antimicrobiana.

A baciloscopia é obrigatória para classificar o caso?

Definição literal do PCDT: paucibacilar exige baciloscopia negativa

O texto do protocolo define hanseníase paucibacilar como presença de uma a cinco lesões cutâneas e baciloscopia obrigatoriamente negativa, e multibacilar como mais de cinco lesões ou baciloscopia positiva. Lido ao pé da letra, o rótulo paucibacilar carrega um resultado laboratorial dentro da própria definição, e qualquer baciloscopia positiva desloca o caso para multibacilar por mais restritas que sejam as lesões.

PCDT da Hanseníase, Ministério da Saúde, 2022, itens 6.3.1 e 6.3.2.

Prática assistencial do mesmo protocolo: contar lesões basta para escolher o esquema

O mesmo documento afirma que a classificação com base no número de lesões é suficiente para a escolha adequada do esquema terapêutico, trata a baciloscopia como exame de apoio ao diagnóstico e não como condição, e fecha o problema com a regra de que todo caso que suscite dúvida quanto à classificação seja tratado como multibacilar. Nessa leitura a baciloscopia é dispensável para classificar e decisiva apenas quando existe e vem positiva. Faz sentido operacional: o exame não está disponível em toda a rede, e o corte por número de lesões existe justamente para permitir classificar sem laboratório.

PCDT da Hanseníase, Ministério da Saúde, 2022, item 6.4 e fecho do item 6.3.2; WHO, Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy, 2018.

Na prova

A tensão é interna ao mesmo documento, então o que identifica o recorte é o dado que o enunciado escolheu entregar. Se a vinheta informa resultado de baciloscopia, ele é para ser usado: positiva empurra para multibacilar mesmo com poucas lesões, e negativa apenas confirma o que a contagem de lesões já dizia. Se a vinheta não menciona baciloscopia, ou diz expressamente que o exame não está disponível no município, o enunciado está testando se o candidato sabe que o diagnóstico e a classificação são clínicos — e a alternativa que propõe aguardar resultado antes de iniciar tratamento é o erro que a questão foi construída para pegar. Cenário de UBS sem laboratório, equipe de saúde da família, município pequeno: contagem de lesões decide. Cenário de ambulatório de referência com baciloscopia colhida em lóbulos auriculares e cotovelos: o resultado do exame entra na conta. A regra de desempate do protocolo continua valendo em qualquer dos dois — dúvida na classificação segue como multibacilar.

Caso resolvido

Homem de 41 anos, pedreiro, chega à UBS de um município do interior de Rondônia queixando-se de que vem derrubando ferramentas há uns seis meses e que apareceram manchas nas costas. Ao exame, com o paciente somente de roupas íntimas em sala bem iluminada: sete placas acastanhadas de bordo interno nítido e bordo externo espraiado, no dorso, abdome e coxas, com hipoestesia térmica e dolorosa. Ulnar direito e fibular comum esquerdo espessados e dolorosos à palpação, com reflexo de retirada. Força de preensão diminuída à direita, sem garra. Sensibilidade protetora ausente em três pontos da planta do pé esquerdo. Sem deformidade visível, sem úlcera, acuidade visual normal. O município não dispõe de baciloscopia.

achado: Dois sinais cardinais presentes, e bastaria um: lesões de pele com alteração de sensibilidade térmica e dolorosa, e espessamento de nervo periférico acompanhado de alteração sensitiva e motora nos territórios correspondentes. Diagnóstico de hanseníase fechado nesta consulta, sem exame complementar.
forma clínica: As lesões foveolares — bordo interno nítido delimitando centro poupado, bordo externo infiltrado e impreciso — em número variável e distribuição assimétrica, somadas ao acometimento neural múltiplo e assimétrico, caracterizam a forma dimorfa. É a forma mais instável e a que mais produz incapacidade, o que sobe o nível de vigilância para reação hansênica.
classificação: Sete lesões de pele — acima do corte de cinco — e dois nervos periféricos comprometidos com perda documentada de sensibilidade nos respectivos territórios. Caso multibacilar. A indisponibilidade de baciloscopia não muda nada: a contagem de lesões é suficiente para escolher o esquema, e a dúvida, se houvesse, também resolveria a favor de multibacilar.
grau de incapacidade: Grau 1. Há perda de sensibilidade protetora na planta e redução de força de preensão, mas nada disso é detectável pela inspeção: não há deformidade visível, úlcera nem alteração de acuidade visual. Registrar o grau hoje e reavaliar a cada três meses e na alta.
conduta: Iniciar PQT-U adulto ainda nesta consulta, com a primeira dose supervisionada na unidade: rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg e dapsona 100 mg mensais supervisionados, mais clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg diárias autoadministradas. Esquema multibacilar: 12 doses mensais supervisionadas, em intervalo de até 18 meses. Exames de base podem ser solicitados, mas não devem atrasar o início.
programa: Notificar no Sinan como caso novo. Listar em prontuário os contatos domiciliares dos últimos cinco anos, convocar todos para exame dermatoneurológico e Avaliação Neurológica Simplificada, e aplicar BCG nos maiores de um ano sem cicatriz ou com apenas uma cicatriz. Não há quimioprofilaxia com rifampicina a oferecer — está fora do SUS desde 2020.
orientação: Avisar que a urina ficará avermelhada pela rifampicina e que a pele vai escurecer pela clofazimina, com regressão após o tratamento — as duas informações combinadas de antemão evitam abandono. Avisar também que dor nova em trajeto de nervo, piora de dormência ou queda de objetos exige retorno imediato, mesmo depois da alta: é como se apresenta a reação hansênica, e ela é a principal causa de incapacidade permanente.

Agora feche você

Mulher de 26 anos, em uso de PQT-U multibacilar há oito meses por hanseníase virchowiana, chega ao pronto atendimento com febre de 38,5 °C há três dias, dor difusa em pernas e braços, dor óssea e prostração. Ao exame, dezenas de nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos em coxas, braços e tronco, que não coincidem com as lesões que ela já tinha. Olhos sem hiperemia, sem queixa visual. Palpação dos troncos nervosos indolor, sem espessamento novo; força e sensibilidade de mãos e pés inalteradas em relação à última Avaliação Neurológica Simplificada, feita há um mês. Hemograma com leucocitose e neutrofilia. Ela tem vida sexual ativa, não usa método contraceptivo e não deseja engravidar.

achado: Nódulos subcutâneos dolorosos, múltiplos, sem relação topográfica com as lesões prévias, acompanhados de febre, artralgia, dor óssea, prostração e leucocitose com neutrofilia, em paciente multibacilar virchowiana. Quadro sistêmico com paniculite.
diagnóstico: Reação hansênica tipo 2, o eritema nodoso hansênico. É mediada por imunocomplexos e acomete exclusivamente pacientes multibacilares — a exclusividade é o discriminador em relação à reação tipo 1, que acomete sobretudo dimorfos e pode ocorrer em paucibacilares, cursando com piora das lesões preexistentes e neurite, sem esse quadro sistêmico.
o que afastar: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Esperar a baciloscopia para começar o tratamento É o erro mais atraente porque parece prudente e porque toda a formação clínica ensina a confirmar antes de tratar. Só que na hanseníase a baciloscopia é negativa por definição na forma indeterminada e na tuberculoide, e nem sequer está disponível em boa parte da rede. O diagnóstico é clínico, um sinal cardinal basta, e a alternativa que manda aguardar resultado é sistematicamente o distrator da questão.
2Ler PQT-U como seis doses para todo mundo O nome poliquimioterapia única sugere esquema único, e o candidato completa sozinho que a duração também virou única. Não virou: única se refere aos três fármacos, que hoje são os mesmos para paucibacilar e multibacilar porque a clofazimina passou a entrar também no esquema paucibacilar. A duração continua seis doses em até nove meses para paucibacilar e doze doses em até dezoito meses para multibacilar.
3Exigir alteração de sensibilidade na lesão do paciente virchowiano A regra que se decora é mancha com hipoestesia, e ela falha justamente no polo virchowiano: como falta a inflamação mediada por imunidade celular, as lesões de pele podem ter sensibilidade normal. O candidato então descarta hanseníase diante de um paciente com madarose, infiltração facial difusa e hansenomas. Nesse caso o diagnóstico se apoia no segundo sinal cardinal, o espessamento simétrico e difuso de nervos com hipoestesia de mãos e pés, e se confirma pelo terceiro.
4Confundir grau 1 com grau 2 de incapacidade Os dois envolvem dano neural, e a tentação é graduar pela intensidade da queixa. A régua não é essa: é o que se vê contra o que se testa. Perda de sensibilidade protetora ou de força, sem nada aparente à inspeção, é grau 1. Deformidade física visível ou cegueira é grau 2. Uma planta anestésica sem úlcera é grau 1; a mesma planta com úlcera plantar instalada é grau 2.
5Tratar toda reação tipo 2 com talidomida A talidomida é o tratamento preferencial do eritema nodoso hansênico, e a resposta automática ignora as duas condições que mudam a droga. A primeira é clínica: havendo neurite aguda, orquite ou episclerite, entra corticoide nas mesmas doses da reação tipo 1. A segunda é de segurança: em mulher com potencial reprodutivo sem neurite, a pentoxifilina é a alternativa, porque a talidomida é teratogênica mesmo em dose única de 50 mg e a trava de dispensação é rígida.
6Oferecer rifampicina em dose única ao contato É recomendação da OMS, aparece na literatura internacional como SDR-PEP e soa moderna — por isso funciona tão bem como distrator. No SUS ela foi excluída pela Portaria SCTIE/MS nº 18, de junho de 2020, e o PCDT de 2022 não menciona quimioprofilaxia. O que se oferece ao contato brasileiro é exame dermatoneurológico anual, BCG conforme cicatriz vacinal e teste rápido quando indicado.
7Chamar reação hansênica de recidiva e reiniciar a PQT-U Paciente que já recebeu alta volta com lesões novas, e a leitura imediata é falha de tratamento. Reação surge de forma súbita, em geral durante a poliquimioterapia ou até dois a três anos depois, com múltiplas lesões que regridem com descamação e excelente resposta a antirreacional. Recidiva é lenta e insidiosa, em geral mais de cinco anos após o término, com poucas lesões e resposta pouco pronunciada. Na reação após a alta, a PQT-U não é reintroduzida — trata-se a reação.
8Usar o teste rápido anti-PGL-1 para diagnosticar O Brasil foi o primeiro país a incorporar o teste rápido, o que dá a ele um ar de avanço diagnóstico nacional. A aprovação no SUS, porém, é para uso exclusivo na investigação de contatos de casos confirmados: ele indica quem monitorar mais de perto, não fecha diagnóstico. Contato soropositivo sem critério clínico ou laboratorial é reavaliado anualmente, não tratado.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Poucas lesões (paucibacilar) com clínica neural (perda de sensibilidade e espessamento nervoso) e baciloscopia negativa configuram hanseníase paucibacilar; pelo esquema único atualmente recomendado pela OMS/MS, todos os casos recebem rifampicina + dapsona + clofazimina, e o paucibacilar completa 6 doses mensais. A opção de 12 doses corresponde ao multibacilar (>5 lesões/baciloscopia positiva). Monoterapia com dapsona está proscrita por resistência. O esquema ROM em dose única aplica-se apenas à lesão única paucibacilar em contextos específicos, não a este quadro com múltiplas lesões e comprometimento neural.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 215

Mulher de 40 anos apresenta, há 6 meses, lesão hipocrômica no braço direito, bem delimitada, com discreta perda de sensibilidade térmica e dolorosa no local, além de espessamento palpável do nervo ulnar ipsilateral. A baciloscopia do esfregaço de linfa em raspado intradérmico é negativa. Qual é a classificação operacional e a conduta terapêutica adequada segundo o Ministério da Saúde?

Comentário

Lesão única com hipoestesia e comprometimento de um tronco nervoso, baciloscopia negativa, caracteriza forma paucibacilar (até 5 lesões e/ou 1 tronco nervoso). O esquema atual do Ministério da Saúde unificou a PQT para todos os pacientes com rifampicina + dapsona + clofazimina, sendo 6 doses (6 meses) para paucibacilar. Doze meses é o esquema para multibacilar (>5 lesões, múltiplos nervos ou baciloscopia positiva), não aplicável aqui. Dapsona isolada não é mais o esquema recomendado. A forma indeterminada exige tratamento, não observação. Rifampicina em dose única (ROM) é opção para lesão única sem acometimento neural, o que não é o caso (há espessamento de nervo).

Questão 2 de 215

Mulher de 40 anos procura a UBS com prurido e lesões. Ao exame, o médico de família identifica placas hipocrômicas com hipoestesia térmica e dolorosa e espessamento de nervo ulnar à palpação. A baciloscopia é solicitada. A suspeita é de hanseníase. Sobre a classificação operacional e o manejo na APS, qual afirmativa está correta?

Comentário

O diagnóstico da hanseníase é eminentemente CLÍNICO (lesões com alteração de sensibilidade e/ou espessamento neural), e a classificação operacional para PQT baseia-se no número de lesões cutâneas (até 5 = paucibacilar; mais de 5 = multibacilar), com a baciloscopia auxiliando quando positiva. Inicia-se a poliquimioterapia na APS, notifica-se (doença de notificação compulsória) e examinam-se os contatos (correta). A classificação não depende exclusivamente da baciloscopia positiva. Biópsia de nervo não é pré-requisito para iniciar o tratamento. A hanseníase É de notificação compulsória, o que torna a última alternativa incorreta.

Questão 3 de 215

Homem de 40 anos, morador de área com transmissão de hanseníase, procura a UBS por manchas hipocrômicas em antebraço e dorso, com diminuição da sensibilidade térmica e dolorosa nas lesões. O médico de família confirma clinicamente hanseníase paucibacilar. Além de iniciar a poliquimioterapia disponível na rede pública, qual é a ação de saúde coletiva indispensável nesse caso?

Comentário

A hanseníase é doença de notificação compulsória; além do tratamento (PQT), é indispensável notificar e realizar a busca/avaliação dos contatos intradomiciliares, ofertando as medidas de prevenção (exame e vacina BCG conforme protocolo). Sigilo absoluto sem notificação nem avaliação de contatos impede o controle da cadeia de transmissão. Isolamento hospitalar não é indicado — o tratamento é ambulatorial e a transmissibilidade cessa precocemente com a PQT. Adiar a terapia aguardando biópsia terciária Inadequado: pois o diagnóstico é clínico e o tratamento não deve ser postergado.

Questão 4 de 215

Homem de 38 anos procura a UBS com lesão cutânea única no antebraço há 3 meses: mancha esbranquiçada de bordas mal delimitadas, com diminuição da sensibilidade térmica e dolorosa no local. Relata que reside em área endêmica no Nordeste. Ao exame dermatoneurológico há hipoestesia na lesão e espessamento do nervo ulnar ipsilateral, sem outras alterações. Baciloscopia de esfregaço intradérmico negativa. Diante do quadro compatível com hanseníase, qual é a hipótese de classificação operacional e a conduta?

Comentário

Lesão única hipocrômica com perda de sensibilidade e espessamento de nervo periférico é diagnóstica de hanseníase (dano neural é específico). Com uma lesão e baciloscopia negativa, classifica-se como paucibacilar, tratada com PQT-PB (rifampicina + dapsona) por 6 meses. Multibacilar aplica-se a mais de 5 lesões ou baciloscopia positiva. Micose e vitiligo são hipocromias, mas não cursam com perda de sensibilidade nem espessamento neural, achados que definem a hanseníase.

Questão 5 de 215

Mulher de 52 anos, procedente de área rural do Norte, procura a UBS com manchas hipocrômicas em face e antebraços há mais de 1 ano, referindo dormência local. Ao exame: cinco lesões hipocrômicas com alteração de sensibilidade térmica e dolorosa, além de espessamento do nervo ulnar direito com hipotrofia de eminência hipotenar. Baciloscopia de raspado dérmico positiva. Sobre a classificação operacional e o tratamento, assinale a alternativa correta.

Comentário

Mais de cinco lesões e/ou baciloscopia positiva classificam operacionalmente como hanseníase multibacilar, tratada com PQT (rifampicina, dapsona e clofazibina) por 12 doses. A forma paucibacilar tem até 5 lesões e baciloscopia negativa (6 doses). Vitiligo não altera sensibilidade nem espessa nervos. Micose não causa comprometimento neural com espessamento do ulnar e hipotrofia muscular, achados patognomônicos de hanseníase.

Questão 6 de 215

Um homem de 47 anos, morador de zona rural, procura a UBS com manchas na pele há mais de um ano. Ao exame: presença de placas eritemato-acastanhadas com bordas elevadas e diminuição da sensibilidade térmica e dolorosa nas lesões, além de espessamento palpável do nervo ulnar direito com hipoestesia no território correspondente. Refere dois familiares com quadro semelhante. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta.

Comentário

Lesões cutâneas com perda de sensibilidade (térmica/dolorosa) associadas a espessamento de nervo periférico com comprometimento neural são altamente específicas de hanseníase, doença endêmica no Brasil e de notificação compulsória. A conduta é classificar em paucibacilar ou multibacilar (número de lesões e baciloscopia) e iniciar a poliquimioterapia (PQT), além da notificação e do exame de contatos. Tinea corporis e vitiligo não causam alteração de sensibilidade nem espessamento neural. O lúpus cutâneo não cursa com hipoestesia em placas e comprometimento de tronco nervoso periférico como descrito.

Questão 7 de 215

Mulher de 41 anos procura a UBS por manchas na pele há oito meses. Relata que as lesões não coçam nem doem e que percebeu diminuição da sensibilidade local ao encostar objetos quentes. Ao exame dermatológico observam-se três placas eritemato-hipocrômicas de bordas bem delimitadas no dorso e na coxa direita, com alteração de sensibilidade térmica e dolorosa nas lesões. À palpação, o nervo ulnar direito encontra-se espessado. A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes em linfa (baciloscopia) resultou negativa. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e a classificação operacional para tratamento, qual é a conduta correta?

Comentário

Lesões cutâneas em número reduzido (até 5) com perda de sensibilidade e espessamento neural caracterizam hanseníase; com baciloscopia negativa e ≤5 lesões a classificação operacional é paucibacilar, tratada com o esquema único da OMS/MS (rifampicina + dapsona + clofazibina) por 6 doses mensais. O esquema de 12 meses é para a forma multibacilar (>5 lesões ou baciloscopia positiva). A pitiríase versicolor causa máculas descamativas sem alteração de sensibilidade. O vitiligo produz máculas acrômicas sem hipoestesia nem acometimento neural.

Questão 8 de 215

Durante uma consulta de rotina em UBS de área rural, o médico atende um agricultor de 41 anos que retorna para mostrar exames. Na anamnese, ao ser questionado, relata que há três semanas notou uma mancha avermelhada, pouco pruriginosa, de bordas elevadas e crescimento centrífugo na face, com hipoestesia local à avaliação com algodão. Ele conta que o irmão que mora na mesma casa tratou 'de manchas na pele' recentemente. Ao exame: uma placa eritematosa anular de ~5 cm em região malar, com nítida perda de sensibilidade térmica e dolorosa; nervo auricular magno não espessado. Diante da suspeita clínica e da conduta de vigilância, qual a hipótese diagnóstica e a medida epidemiológica cabível, respectivamente?

Comentário

Lesão cutânea com perda de sensibilidade (térmica/dolorosa) é altamente sugestiva de hanseníase, especialmente com contato domiciliar tratado. A hanseníase é doença de notificação compulsória e exige avaliação de todos os contatos domiciliares (busca ativa e vacinação BCG dos contatos), pilar da vigilância. Tinha corporis e pitiríase versicolor são micoses sem perda de sensibilidade e não justificam a hipoestesia. Lúpus cutâneo não cursa com anestesia da lesão e não é de notificação. A perda sensorial é o dado clínico dirimente.

Questão 9 de 215

Homem de 41 anos procura a UBS por manchas na pele que não melhoram há oito meses. Ao exame dermatológico, apresenta placas eritemato-acastanhadas infiltradas e madarose parcial, com múltiplas lesões distribuídas de forma simétrica no tronco e membros. Refere dormência nas mãos e pés e queixa-se de força diminuída para segurar objetos. À palpação, os nervos ulnares e fibulares estão espessados bilateralmente. A baciloscopia de raspado intradérmico foi positiva, com índice baciloscópico elevado. Considerando o diagnóstico e a classificação operacional para fins de tratamento, qual é a conduta correta?

Comentário

O quadro com múltiplas lesões (mais de cinco), acometimento de vários troncos nervosos e baciloscopia positiva caracteriza hanseníase multibacilar. O esquema preconizado pelo Ministério da Saúde é a poliquimioterapia (PQT) com rifampicina, dapsona e clofazimina por 12 doses/meses (opção correta). A forma paucibacilar tem até cinco lesões, baciloscopia negativa e usa rifampicina + dapsona por seis meses — não se aplica aqui pela baciloscopia positiva e múltiplas lesões. Dapsona isolada não é esquema válido de PQT. Rifampicina isolada não trata adequadamente e não corresponde ao protocolo.

Questão 10 de 215

Homem de 52 anos, natural do Nordeste, comparece à UBS com queixa de manchas esbranquiçadas na pele do braço direito há cerca de um ano, referindo que a região está dormente e que já se queimou sem sentir dor. Ao exame apresenta mácula hipocrômica única, bem delimitada, com bordas discretamente elevadas e nítida perda de sensibilidade térmica e dolorosa no seu interior. A baciloscopia de raspado intradérmico foi negativa. Não há espessamento neural evidente à palpação. Considerando o diagnóstico e a classificação para tratamento, qual é a conduta correta?

Comentário

Mácula hipocrômica única com perda de sensibilidade térmica e dolorosa é altamente sugestiva de hanseníase, sendo a alteração de sensibilidade o achado-chave. Com até cinco lesões e baciloscopia negativa, classifica-se como paucibacilar, tratada com rifampicina + dapsona por seis meses (opção correta). A forma multibacilar exige mais de cinco lesões ou baciloscopia positiva, ausentes aqui. A pitiríase versicolor causa máculas descamativas SEM perda de sensibilidade. O vitiligo produz máculas acrômicas também SEM alteração de sensibilidade — a anestesia da lesão é o dado que os diferencia da hanseníase.

Questão 11 de 215

Um homem de 34 anos, agricultor, comparece à Unidade Básica de Saúde no interior do Ceará com queixa de mancha na coxa direita que apareceu há cerca de 3 meses e vem aumentando lentamente, sem coceira ou dor. Nega febre. Ao exame, observa-se placa eritematosa anular, com bordas bem delimitadas e discreta descamação periférica, medindo aproximadamente 6 cm de diâmetro, com clareamento central. Ao testar a sensibilidade local com algodão e monofilamento, o médico constata hipoestesia térmica e tátil sobre a lesão. A palpação do nervo fibular comum ipsilateral revela espessamento indolor. Não há outras lesões cutâneas visíveis. Considerando o quadro descrito, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial adequada.

Comentário

A placa anular com clareamento central acompanhada de PERDA DE SENSIBILIDADE localizada e espessamento de nervo periférico (fibular) é o achado patognomônico da hanseníase — a alteração de sensibilidade sobre a lesão a diferencia das demais dermatoses anulares. Trata-se de forma paucibacilar (lesão única, um tronco nervoso), que exige poliquimioterapia (PQT-PB: rifampicina + dapsona) e notificação compulsória no SUS. Tinha corporis também é placa anular descamativa, mas NÃO cursa com hipoestesia nem espessamento neural; o antifúngico não trata hanseníase. Granuloma anular não altera sensibilidade e não justifica adiar o tratamento essencial. Pitiríase rósea tem lesão-mãe seguida de erupção em 'árvore de natal' no tronco, é autolimitada e não afeta a sensibilidade.

Questão 12 de 215

Mulher, 28 anos, apresenta uma única mácula hipocrômica de bordas mal definidas na face lateral da coxa esquerda, com cerca de 4 cm, notada há 5 meses. Ao teste com estímulo térmico e tátil, a lesão mostra alteração de sensibilidade (hipoestesia térmica). Não há espessamento de nervos periféricos palpáveis e a baciloscopia é negativa. A prova da histamina na lesão mostra ausência do eritema reflexo secundário. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a hanseníase tem como marca clínica a lesão cutânea com ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE (térmica, dolorosa e/ou tátil) — presente aqui na forma de hipoestesia térmica na mácula hipocrômica. A prova da histamina incompleta (ausência do eritema reflexo secundário) indica comprometimento das fibras nervosas autonômicas cutâneas, característico da doença. Esse é o quadro típico da forma paucibacilar/tuberculoide inicial. Pitiríase versicolor cursa com descamação furfurácea e sinal de Zileri positivo, sem perda de sensibilidade e com micológico direto positivo (hifas e esporos). Vitiligo é mácula acrômica (não hipocrômica), com sensibilidade PRESERVADA. Pitiríase alba é hipocromia com descamação fina em áreas de exposição solar/atópicos, sensibilidade normal. Nevo acrômico é congênito, estável, sem alteração de sensibilidade. Somente a hanseníase reúne mácula hipocrômica + perda de sensibilidade + prova da histamina incompleta.

Questão 13 de 215

Homem, 45 anos, em tratamento com poliquimioterapia multibacilar (rifampicina, dapsona e clofazimina) há 4 meses por hanseníase virchowiana, retorna com surgimento agudo de nódulos eritematosos, dolorosos e quentes disseminados por tronco e membros nas últimas 48 horas, acompanhados de febre (38,7 °C), artralgia e mal-estar. Ao exame, além dos nódulos, apresenta orquiepididimite dolorosa. Não há piora das placas antigas. Qual é o diagnóstico do quadro atual e a conduta medicamentosa de escolha?

Comentário

Correta: o quadro é uma reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico — ENH), típica de formas multibacilares (virchowiana), caracterizada por nódulos eritematosos dolorosos de início agudo, febre, artralgia, mal-estar e envolvimento sistêmico como orquiepididimite, neurite, irite — mediada por imunocomplexos. A droga de escolha no Brasil é a talidomida (100 a 400 mg/dia), respeitada a contraindicação absoluta em mulheres em idade fértil (teratogenicidade). O 2º passo é diferenciar do tipo 1: na reação tipo 1 (reversa) ocorre reagudização/eritema e edema das LESÕES PRÉ-EXISTENTES e neurite, sem eritema nodoso disseminado nem quadro sistêmico com orquite — aqui as placas antigas estão inalteradas, afastando o tipo 1. Classificam erroneamente como tipo 1; ademais usaria corticoide, indicado no tipo 1 e no tipo 2 grave/com neurite, mas o achado nodular sistêmico define ENH cujo fármaco de eleição é a talidomida. A PQT NÃO deve ser interrompida durante reações — reação não é recidiva nem falha terapêutica. Não se trata de efeito adverso à dapsona (que causaria hemólise/metahemoglobinemia/síndrome de hipersensibilidade), e não se suspende a dapsona nesse contexto.

Questão 14 de 215

Homem, 34 anos, agricultor, procura a unidade básica de saúde com queixa de "mancha dormente" no antebraço direito há cerca de 8 meses. Ao exame, observa-se uma única lesão em placa eritemato-hipocrômica, de bordas bem delimitadas, com alteração de sensibilidade térmica e dolorosa no seu interior, além de espessamento palpável do nervo ulnar direito. Baciloscopia de raspado intradérmico negativa. Não há outras lesões. Qual é a forma clínica mais provável desse quadro?

Comentário

Correta: a forma tuberculoide caracteriza-se por lesão única (ou poucas), bem delimitada, com alteração precoce e nítida de sensibilidade, comprometimento de nervo periférico (aqui, espessamento do ulnar) e baciloscopia negativa (paucibacilar), refletindo resposta imune celular preservada — exatamente o quadro descrito. Virchowiana: forma multibacilar, com lesões numerosas, infiltração difusa, madarose e baciloscopia fortemente positiva — incompatível com lesão única e baciloscopia negativa. Dimorfa: múltiplas lesões com bordas internas mal definidas (aspecto de "queijo suíço"), instabilidade imunológica — não é lesão única bem delimitada. Indeterminada: mancha hipocrômica com distúrbio de sensibilidade discreto, SEM espessamento neural nem lesão em placa bem definida — a presença de nervo espessado e placa afasta essa forma inicial. Histoide: variante da virchowiana com nódulos, multibacilar — não corresponde ao caso.

Questão 15 de 215

Mulher, 28 anos, com diagnóstico de hanseníase tuberculoide há 3 meses, em tratamento com poliquimioterapia paucibacilar, retorna referindo que uma das lesões cutâneas ficou subitamente mais avermelhada, edemaciada e dolorosa nos últimos 4 dias. Refere também dor e piora da força de preensão na mão direita. Ao exame: lesão prévia agora infiltrada e eritematosa, com dor à palpação do nervo ulnar direito e déficit motor incipiente. Afebril, sem lesões novas disseminadas e sem nódulos. Qual é o diagnóstico e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro é típico de reação tipo 1 (reação reversa): exacerbação inflamatória de lesões PRÉVIAS (mais eritematosas/infiltradas) associada a neurite aguda (dor no ulnar + déficit motor), característica de formas paucibacilares/tuberculoides com imunidade celular. O tratamento é corticoide (prednisona 1 mg/kg/dia) para conter o dano neural, mantendo a PQT — a neurite é urgência, pois há risco de incapacidade. A reação tipo 2 (ENH) cursa com nódulos eritematosos dolorosos NOVOS e sintomas sistêmicos, tipicamente em multibacilares — não é o caso (sem nódulos, forma tuberculoide). Recidiva surge após alta/término do tratamento, não durante os primeiros meses, e não se suspende PQT por reação. Falência/resistência não se define por reação inflamatória precoce; a piora reacional não indica resistência. Negligenciar a neurite reacional apenas com analgesia arrisca incapacidade permanente — o corticoide é mandatório.

Questão 16 de 215

Homem, 45 anos, pescador, diagnosticado com hanseníase virchowiana (multibacilar), com baciloscopia de índice baciloscópico elevado e múltiplas lesões infiltradas. Ao iniciar a investigação para a poliquimioterapia, relata episódios prévios de icterícia e urina escura após uso de "remédio para malária". A dosagem de G6PD confirma deficiência da enzima. Considerando o esquema PQT multibacilar padrão do Ministério da Saúde do Brasil e essa comorbidade, qual a conduta mais correta quanto aos fármacos?

Comentário

Correta: a dapsona é um oxidante conhecido e pode desencadear hemólise grave em pacientes com deficiência de G6PD — a história de icterícia/hemoglobinúria após antimalárico oxidante somada à confirmação laboratorial contraindica a dapsona. A conduta é substituí-la por um fármaco alternativo (ofloxacino ou minociclina, conforme opções de segunda linha do MS), mantendo rifampicina e clofazimina para não deixar o esquema multibacilar em monoterapia funcional. Incorreta: a dapsona NÃO é segura na deficiência de G6PD; é justamente o principal fármaco hemolítico do esquema. A rifampicina é o bactericida mais potente e não é o problema aqui; retirá-la comprometeria o tratamento. A clofazimina não é o agente hemolítico relevante e reduzir sua dose não resolve o risco da dapsona. Monoterapia com rifampicina seleciona resistência e é inadequada para multibacilar — nunca se trata hanseníase com um único fármaco.

Questão 17 de 215

Homem, 34 anos, agricultor, procura a Unidade Básica de Saúde por uma mancha no antebraço direito há cerca de 8 meses, que não coça nem dói. Ao exame dermatológico, observa-se placa hipocrômica única de bordos bem delimitados, com aproximadamente 5 cm, que apresenta perda da sensibilidade térmica e dolorosa em sua superfície. À palpação, há espessamento do nervo ulnar direito, sem outros achados. Baciloscopia de raspado intradérmico negativa. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o diagnóstico de hanseníase é clínico e se baseia em pelo menos um dos sinais cardinais (Ministério da Saúde): (1) lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade; (2) espessamento de nervo periférico com alteração sensitiva/motora/autonômica; (3) baciloscopia positiva. O paciente tem DOIS deles — mácula/placa hipocrômica ANESTÉSICA e espessamento do nervo ulnar — o que fecha o diagnóstico independentemente da baciloscopia negativa (paucibacilar costuma ser negativa). Vitiligo: mancha ACRÔMICA (não hipocrômica) e com sensibilidade PRESERVADA. Pitiríase versicolor: máculas descamativas com sensibilidade normal e micológico com hifas/esporos ('espaguete e almôndegas'), sem acometimento de nervo. Tinea corporis: placa eritemato-descamativa de bordo ativo pruriginoso, sensibilidade preservada. Pitiríase alba: máculas hipocrômicas mal delimitadas em face de crianças/atópicos, sem anestesia nem neuropatia.

Questão 18 de 215

Mulher, 28 anos, é diagnosticada com hanseníase na Unidade Básica de Saúde. Ao exame, apresenta 3 lesões cutâneas hipocrômicas com alteração de sensibilidade, sem espessamento de troncos nervosos. A baciloscopia de raspado intradérmico é negativa. Não há gestação nem outras comorbidades. De acordo com a classificação operacional e o esquema terapêutico atualmente preconizado pelo Ministério da Saúde, qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: Pela classificação operacional, até 5 lesões cutâneas define caso PAUCIBACILAR (PB); acima de 5 lesões, ou baciloscopia positiva, define MULTIBACILAR (MB). A paciente tem 3 lesões e baciloscopia negativa → PB. O PCDT/MS vigente adotou o esquema ÚNICO com 3 fármacos (rifampicina + clofazimina + dapsona) para PB e MB, diferindo apenas na duração: PB = 6 doses mensais supervisionadas (concluir em até 9 meses); MB = 12 doses (concluir em até 18 meses). Esquema correto de fármacos, porém 12 doses é o regime do MB. Descrevem o antigo esquema de 2 fármacos (rifampicina + dapsona) para PB, hoje substituído pela associação tríplice com clofazimina. Dapsona isolada/monoterapia é inadequada (seleciona resistência) e não corresponde a nenhum esquema atual.

Questão 19 de 215

Homem, 45 anos, em tratamento de hanseníase multibacilar há 4 meses (rifampicina + clofazimina + dapsona), retorna com quadro de 5 dias de nódulos subcutâneos eritematosos, quentes e dolorosos, disseminados por tronco e membros, acompanhados de febre, mal-estar e poliartralgia. Ao exame, não há déficit motor novo nem dor à palpação/percussão de troncos nervosos. Firma-se o diagnóstico de eritema nodoso hansênico (reação tipo 2). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Os estados reacionais NÃO indicam suspensão da poliquimioterapia — a PQT deve ser mantida e o quadro reacional tratado à parte. Na reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico), o fármaco de escolha em HOMENS é a talidomida (100–400 mg/dia), pela contraindicação absoluta em mulheres com potencial gestacional (teratogenicidade). Como não há neurite (sem déficit motor novo nem dor em tronco nervoso), não há indicação obrigatória de corticoide. Errado por suspender a PQT; além disso, na tipo 2 sem neurite a talidomida é preferível ao corticoide (a prednisona é a base do tratamento da reação tipo 1/reversa e reserva-se para tipo 2 com neurite, orquite, comprometimento ocular ou quando a talidomida é contraindicada). AINE isolado não controla o ENH moderado/grave com febre e manifestações sistêmicas. A droga é apropriada, mas jamais se suspende a PQT. Pentoxifilina é adjuvante/alternativa, não monoterapia de escolha para ENH.

Questão 20 de 215

Mulher, 34 anos, agricultora, procura a UBS por uma "mancha" no braço direito há 8 meses, sem prurido. Ao exame dermatoneurológico: placa única eritemato-hipocrômica de cerca de 6 cm, com bordas nítidas e elevadas, alopecia e anidrose locais; o teste com tubos quente/frio e a estesiometria revelam perda da sensibilidade térmica e dolorosa sobre a lesão. Palpa-se espessamento isolado do nervo ulnar direito, sem outros troncos acometidos. Baciloscopia de linfa (esfregaço intradérmico de lóbulos e da lesão) negativa. Não há outras lesões cutâneas. De acordo com a classificação operacional do Ministério da Saúde, a conduta terapêutica correta é:

Comentário

Lesão cutânea única (≤5 lesões), com um único tronco nervoso acometido e baciloscopia negativa, caracteriza forma tuberculoide/paucibacilar (PB) — a classificação operacional do MS baseia-se no número de lesões. Logo, PQT-PB por 6 doses. Esquema multibacilar/12 doses estaria indicado se houvesse >5 lesões, mais de um nervo acometido ou baciloscopia positiva — não é o caso. Monoterapia com dapsona é proscrita (induz resistência); o tratamento é sempre associado. O esquema ROM em dose única não é o esquema padrão do MS, que preconiza a PQT completa. O diagnóstico é clínico e já está definido (mancha anestésica + espessamento neural); baciloscopia negativa não afasta forma PB e não deve retardar o início do tratamento.

Questão 21 de 215

Homem, 48 anos, pedreiro, com quadro insidioso de cerca de 2 anos de lesões cutâneas progressivas. Ao exame: numerosas placas e nódulos infiltrados (hansenomas) disseminados em face, pavilhões auriculares e membros, madarose (perda da porção lateral das sobrancelhas), infiltração difusa da face e congestão nasal com epistaxes de repetição. Há espessamento simétrico de múltiplos troncos nervosos (ulnares e fibulares comuns) com hipoestesia em distribuição de botas e luvas. Baciloscopia de raspado intradérmico com índice baciloscópico de 4+ (escala de Ridley). Além de rifampicina e dapsona, o esquema poliquimioterápico deve obrigatoriamente incluir:

Comentário

O quadro é de hanseníase virchowiana (multibacilar): lesões numerosas e infiltrativas, madarose, face infiltrada, acometimento neural simétrico e índice baciloscópico alto (4+). O tratamento é o esquema multibacilar (MB) — rifampicina + dapsona + CLOFAZIMINA — por 12 doses. Ofloxacino e minociclina são drogas de segunda linha, usadas apenas em intolerância/resistência (esquemas substitutivos), não compõem o esquema padrão MB. Rifampicina + dapsona por 6 doses é o esquema paucibacilar, insuficiente para forma virchowiana. A talidomida trata a reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico), não é droga antibacilar de rotina e é formalmente contraindicada em mulheres em idade fértil pelo risco teratogênico.

Questão 22 de 215

Menino, 9 anos, é levado pela mãe à UBS por uma mancha clara no dorso, notada há 5 meses e assintomática. Reside no mesmo domicílio que o avô, atualmente em tratamento para hanseníase. Ao exame: mácula hipocrômica única, de aproximadamente 4 cm, mal delimitada, no dorso, sem descamação, sem infiltração e sem alteração de textura ou alopecia. Não há espessamento de troncos nervosos à palpação. O teste de sensibilidade térmica com tubos quente/frio evidencia hipoestesia discreta sobre a mácula. Baciloscopia negativa e exame micológico direto (pesquisa de fungos) na lesão negativo. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Mácula hipocrômica única, mal delimitada, com alteração de sensibilidade térmica e contato domiciliar (avô em tratamento), sem infiltração nem espessamento neural, caracteriza a forma indeterminada da hanseníase — estágio inicial, paucibacilar, frequentemente de baciloscopia negativa. O achado que a define e a separa dos diferenciais é a HIPOESTESIA sobre a lesão. Pitiríase versicolor cursa com máculas descamativas e micológico positivo (que aqui foi negativo) e não altera sensibilidade. Pitiríase alba dá máculas hipocrômicas descamativas em face/braços de crianças atópicas, com sensibilidade preservada. Vitiligo é mácula acrômica (não hipocrômica), de limites nítidos, sem alteração de sensibilidade. A forma virchowiana é multibacilar, com lesões múltiplas e infiltradas e baciloscopia fortemente positiva — incompatível com lesão única hipocrômica e baciloscopia negativa.

Questão 23 de 215

Homem, 34 anos, pedreiro, em tratamento com poliquimioterapia (esquema multibacilar) há 4 meses por hanseníase virchowiana, procura a unidade com quadro de início súbito, há 2 dias, de múltiplos nódulos eritematosos e dolorosos disseminados pelo tronco e membros, acompanhados de febre (T 38,2 °C), artralgia e mal-estar. Ao exame, os troncos nervosos não apresentam novo espessamento ou dor à palpação e não há piora das lesões cutâneas prévias. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O quadro (nódulos eritematosos dolorosos súbitos + sintomas sistêmicos, durante a PQT de forma multibacilar, sem novo espessamento neural) é um eritema nodoso hansênico (reação tipo 2, mediada por imunocomplexos). Passo 1: reconhecer a reação tipo 2. Passo 2: a PQT NÃO deve ser interrompida durante episódios reacionais, e a droga de primeira escolha no homem é a talidomida — por isso a conduta correta é manter a poliquimioterapia e associar talidomida. Suspender a PQT para iniciar prednisona erra duas vezes: reação tipo 2 sem neurite não tem a prednisona como primeira escolha, e nunca se suspende a PQT pela reação. Suspender a PQT para iniciar talidomida em dose plena também erra ao interromper o esquema, pois a reação não é falha terapêutica. Manter a PQT prescrevendo apenas anti-inflamatório e analgésico é insuficiente para o ENH moderado/grave com sintomas sistêmicos. E substituir o esquema por ofloxacino e minociclina é inadequado: não há indício de resistência.

Questão 24 de 215

Mulher, 48 anos, apresenta há cerca de 2 anos infiltração difusa da face, madarose (rarefação da porção lateral das sobrancelhas), múltiplas placas e nódulos infiltrados simétricos em tronco e membros, além de congestão nasal crônica. A pesquisa de sensibilidade mostra hipoestesia em mãos e pés. A baciloscopia de linfa (esfregaço intradérmico) revela índice baciloscópico 4+ em vários sítios. Considerando a classificação e o tratamento preconizados pelo Ministério da Saúde, qual é a conduta terapêutica correta?

Comentário

Passo 1: o quadro (infiltração difusa, madarose, nódulos simétricos, baciloscopia fortemente positiva com IB 4+) caracteriza forma virchowiana, operacionalmente MULTIBACILAR — qualquer baciloscopia positiva já classifica como MB, independentemente do número de lesões. Passo 2: a PQT-MB atual usa três fármacos — rifampicina, dapsona e clofazimina — em 12 doses supervisionadas em até 18 meses. Rifampicina com dapsona em 6 doses descreve o antigo esquema paucibacilar, de duas drogas, inadequado para MB. Usar os três fármacos por apenas 6 doses erra a duração, que é a do paucibacilar. A monoterapia com dapsona é proscrita pelo risco de resistência. Retirar a dapsona do esquema não corresponde a nenhum regime padronizado.

Questão 25 de 215

Homem, 27 anos, procura a unidade básica de saúde por uma mancha esbranquiçada única no antebraço, de bordas mal definidas e crescimento lento ao longo de meses, assintomática. Ao exame da lesão, observa-se perda da sensibilidade térmica e dolorosa em relação à pele adjacente, com preservação relativa fora da mancha. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade (térmica e dolorosa) na própria lesão é o sinal cardinal da hanseníase — o achado que a distingue das demais dermatoses hipocromiantes. Diagnóstico direto: hanseníase. A pitiríase versicolor gera máculas descamativas com sensibilidade preservada e fungos ao micológico. O vitíligo é acrômico (mancha branca-nacarada), de bordas nítidas e SEM alteração de sensibilidade. A pitiríase alba é hipocrômica com fina descamação, típica de crianças atópicas, e mantém a sensibilidade. A tinha do corpo cursa com placa anular, borda ativa descamativa e prurido, sem hipoestesia.

Questão 26 de 215

Homem, 34 anos, agricultor, procura atendimento por manchas na pele surgidas há cerca de 8 meses. Ao exame dermatoneurológico apresenta sete placas eritemato-acastanhadas de bordas mal delimitadas, com hipoestesia térmica e dolorosa, distribuídas no tronco e nos membros. Palpa-se espessamento doloroso do nervo ulnar direito. A baciloscopia de esfregaço intradérmico foi positiva, com índice baciloscópico 2+. Confirmado o diagnóstico de hanseníase: Qual a classificação operacional e o esquema terapêutico corretos?

Comentário

Correta: a classificação operacional do Ministério da Saúde é multibacilar (MB) quando há mais de 5 lesões e/ou baciloscopia positiva — o paciente tem 7 placas e índice baciloscópico 2+. Pelo esquema PQT-U (dose única padronizada) atual, MB recebe rifampicina + dapsona + clofazimina por 12 doses mensais. Paucibacilar exige até 5 lesões E baciloscopia negativa, o que não é o caso (7 lesões e BAAR+). 24 doses é o esquema MB antigo (já abandonado) e o regime atual inclui clofazimina. Além do erro de classificação, o esquema de 2 drogas para PB foi substituído pela PQT-U de 3 fármacos. MB são 12 doses, não 6 — 6 doses é a duração do esquema paucibacilar.

Questão 27 de 215

Mulher, 26 anos, refere mancha esbranquiçada no antebraço esquerdo há 6 meses, que não coça e não descama. Ao exame dermatológico observa-se mácula hipocrômica única, de limites imprecisos, sobre a qual há perda da sensibilidade térmica e dolorosa em relação à pele adjacente. Restante do exame sem alterações e ausência de outras lesões. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Mácula hipocrômica com alteração da sensibilidade (térmica/dolorosa) é um dos sinais cardinais da hanseníase e caracteriza a forma indeterminada, seu estágio inicial. A pitiríase versicolor apresenta descamação furfurácea (sinal de Zileri/estiramento) e não altera a sensibilidade. O vitiligo produz mácula acrômica (branco-nacarada), não hipocrômica, e mantém a sensibilidade preservada. A pitiríase alba cursa com fina descamação, sem hipoestesia, típica de crianças/atópicos. A tinha do corpo tem borda ativa descamativa com clareamento central, prurido e sensibilidade preservada.

Questão 28 de 215

Homem, 45 anos, em tratamento de hanseníase virchowiana (multibacilar) há 4 meses com poliquimioterapia, retorna referindo, há 3 dias, surgimento súbito de nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos disseminados pelo tronco e membros, acompanhados de febre (T 38,5 °C), mal-estar e artralgia. Não há déficit motor novo nem dor à palpação dos troncos nervosos. A poliquimioterapia foi mantida. Além de manter a poliquimioterapia, qual o medicamento de escolha para o quadro atual?

Comentário

Correta: o quadro é reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso hansênico): nódulos subcutâneos dolorosos de instalação súbita com repercussão sistêmica (febre, artralgia, mal-estar), comum na forma virchowiana. O medicamento de escolha é a talidomida, indicada neste homem sem contraindicação e sem neurite. A prednisona é reservada à reação tipo 1 (reversa), à reação tipo 2 com neurite/comprometimento neural ou quando a talidomida é contraindicada (mulher em idade fértil) — não é o caso, pois não há déficit neural. A pentoxifilina é opção adjuvante/alternativa, não a primeira escolha. Azatioprina e ciclofosfamida são imunossupressores sem indicação neste contexto reacional inicial.

Questão 29 de 215

Mulher, 28 anos, costureira, procura atendimento por mancha esbranquiçada no antebraço direito, notada há cerca de 8 meses, de crescimento lento e sem prurido. Relata que, ao encostar na lesão, 'não sente direito' o toque. Ao exame dermatoneurológico: mácula hipocrômica única, de bordas mal delimitadas, com aproximadamente 4 cm, apresentando hipoestesia térmica e dolorosa na sua área; a sensibilidade tátil da pele adjacente está preservada. Não há outras lesões cutâneas nem espessamento de nervos periféricos palpáveis. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade mácula hipocrômica + alteração de sensibilidade (hipoestesia térmica/dolorosa) na própria lesão é o achado cardinal da hanseníase — o comprometimento sensitivo por acometimento de ramos nervosos cutâneos é o que a distingue de outras discromias e permite o diagnóstico clínico, que é essencialmente semiológico. Pitiríase versicolor cursa com máculas descamativas (sinal da unha/Zileri) e prurido leve, SEM perda de sensibilidade. Vitiligo produz máculas acrômicas (branco-nacaradas, não hipocrômicas) e sensibilidade preservada. Pitiríase alba dá máculas hipocrômicas com fina descamação, típicas de crianças atópicas, sem alteração de sensibilidade. Tínea corporis tem borda eritemato-descamativa ativa com clareamento central e prurido, sensibilidade normal.

Questão 30 de 215

Homem, 38 anos, em tratamento com PQT-U há 4 meses por hanseníase multibacilar, retorna com surgimento súbito, nas últimas 72 horas, de múltiplos nódulos subcutâneos eritemato-violáceos, quentes e dolorosos, disseminados em tronco e membros, acompanhados de febre (T 38,5 °C), mal-estar e artralgia. PA 120/78 mmHg, FC 92 bpm. Ao exame neurológico não há novo espessamento nem dor à palpação de troncos nervosos, e a força e a sensibilidade estão inalteradas em relação à avaliação prévia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro de nódulos subcutâneos dolorosos, febre, artralgia e mal-estar durante o tratamento MB caracteriza eritema nodoso hansênico (reação tipo 2). A droga de escolha no homem é a talidomida (100–400 mg/dia), e a poliquimioterapia NUNCA deve ser suspensa durante um estado reacional — o tratamento do bacilo continua em paralelo. A prednisona é reservada à reação tipo 1 (reversa), à neurite ou ao ENH grave/com contraindicação à talidomida; além disso, suspender a PQT é erro conceitual. Acerta a talidomida, mas erra ao suspender a PQT. AINE isolado é insuficiente para o ENH moderado/grave sistêmico aqui descrito. Não há indicação de corticoide como primeira escolha neste ENH sem neurite, e a clofazimina — que tem, inclusive, efeito anti-inflamatório — não deve ser retirada do esquema.

Questão 31 de 215

Mulher, 42 anos, agricultora, procura a unidade básica de saúde por manchas na pele que vêm surgindo há cerca de 8 meses. Ao exame, apresenta 8 lesões cutâneas eritemato-infiltradas em placa, algumas com bordas elevadas, distribuídas em tronco e membros superiores e inferiores, com hipoestesia térmica e dolorosa. Há espessamento palpável dos nervos ulnar direito e fibular comum bilateralmente. A baciloscopia de raspado intradérmico resulta em índice baciloscópico positivo (2+). Confirmado o diagnóstico de hanseníase. Segundo as recomendações atuais do Ministério da Saúde, qual é a conduta terapêutica correta?

Comentário

A conduta exige dois passos: (1) classificar operacionalmente o caso e (2) definir o esquema/duracao. A paciente tem mais de 5 lesoes cutaneas, acometimento de multiplos troncos nervosos e, sobretudo, baciloscopia POSITIVA — qualquer um desses (numero de lesoes >5 ou baciloscopia positiva) ja a classifica como MULTIBACILAR (MB). O Ministerio da Saude adota o esquema unico de poliquimioterapia (PQT-U) com tres farmacos — rifampicina, clofazimina e dapsona — para todos os casos, diferindo apenas a duracao: 6 doses para paucibacilar (PB) e 12 doses para multibacilar (MB). Logo, o correto e PQT com os tres farmacos por 12 doses. Rifampicina + dapsona por 6 doses e o antigo esquema PB de dois farmacos, hoje abandonado e, ainda por cima, subtrata um caso MB. Os tres farmacos por 6 doses corresponde a duracao de um caso PB, insuficiente para MB (variacao numerica sutil — o erro classico). 24 doses e exagero terapeutico sem respaldo no protocolo vigente. Monoterapia com dapsona e proscrita por selecionar resistencia — hanseniase sempre se trata com esquema combinado.

Questão 32 de 215

Um homem de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de manchas na pele que surgiram há cerca de um ano e vêm aumentando em número. Ao exame dermatológico, identificam-se sete placas eritemato-acastanhadas de bordas mal definidas, distribuídas no tronco e nos membros, algumas com diminuição da sensibilidade térmica e dolorosa. Há espessamento palpável do nervo ulnar direito, com hipoestesia no território correspondente. A baciloscopia de raspado intradérmico foi positiva. Considerando a classificação operacional preconizada pelo Ministério da Saúde e a conduta terapêutica correspondente, quais são, respectivamente, a classificação e o esquema de tratamento indicados?

Comentário

A classificação operacional do Ministério da Saúde é multibacilar (MB) quando há mais de 5 lesões cutâneas e/ou baciloscopia positiva - o paciente tem sete placas e baciloscopia positiva, portanto MB. O esquema único (PQT-U) preconizado para MB associa rifampicina, dapsona e clofazimina por 12 doses (até 18 meses). A opção com 6 doses descreve a duração do paucibacilar, mas a classificação está errada. As demais omitem a clofazimina, hoje incorporada a todos os esquemas, e trazem duração/classificação incompatíveis com o quadro multibacilar.

Questão 33 de 215

Uma mulher de 30 anos procura a Unidade Básica de Saúde por causa de uma mancha esbranquiçada no antebraço direito, notada há cinco meses e assintomática. Ao exame dermatológico observa-se uma única mácula hipocrômica de bordas imprecisas, medindo cerca de 4 cm. Ao testar a lesão com algodão, tubo com água morna e ponta de agulha, o médico constata perda da sensibilidade térmica e dolorosa no interior da mancha, com sensibilidade preservada na pele adjacente. Não há espessamento de troncos nervosos e a baciloscopia foi negativa. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A perda de sensibilidade térmica e dolorosa dentro de uma mácula hipocrômica é o achado que define hanseníase (aqui, forma indeterminada/paucibacilar), pois o Mycobacterium leprae tem tropismo por nervos periféricos - basta uma lesão com alteração de sensibilidade para o diagnóstico. Pitiríase versicolor (descamação furfurácea, sinal de Zileri), pitiríase alba (mácula fina em crianças/atópicos) e vitiligo (mácula acrômica bem delimitada) cursam com sensibilidade preservada.

Questão 34 de 215

Um homem de 38 anos, em tratamento de hanseníase multibacilar há três meses com poliquimioterapia, retorna à unidade de saúde relatando surgimento súbito de nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos disseminados pelo tronco e nos membros, acompanhados de febre, mal-estar e artralgia. Ao exame, apresenta múltiplos nódulos dolorosos à palpação, sem que as placas cutâneas prévias tenham se infiltrado ou piorado. Sinais vitais estáveis e sem outras alterações. Diante desse quadro compatível com reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso hansênico), qual é a conduta correta?

Comentário

Na reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico) a poliquimioterapia NÃO deve ser interrompida - a reação é resposta imunológica, não falha terapêutica. A droga de escolha, em homem sem risco gestacional, é a talidomida; o corticoide é alternativa quando a talidomida é contraindicada (mulheres em idade fértil) ou há neurite/comprometimento sistêmico grave. Suspender a PQT é erro clássico; trocar dapsona por minociclina confunde com esquema alternativo por intolerância medicamentosa, não com manejo de reação; a penicilina não tem papel no eritema nodoso hansênico.

Questão 35 de 215

Uma mulher de 45 anos comparece à Unidade de Saúde da Família apresentando uma única placa eritematosa de bordas elevadas e centro mais claro na face lateral da coxa direita, com aproximadamente 6 cm, notada há 4 meses. Ao teste de sensibilidade, a lesão mostra-se totalmente anestésica ao toque, à temperatura e à dor. Não há espessamento de nervos periféricos palpáveis e a baciloscopia foi negativa. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A perda de sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil) em uma lesão cutânea é o achado cardinal e praticamente patognomônico de hanseníase — nenhuma das outras dermatoses cursa com anestesia da lesão. Uma lesão única com sensibilidade alterada já fecha o diagnóstico segundo o Ministério da Saúde, independentemente da baciloscopia. Pitiríase versicolor e tinea corporis são dermatoses fúngicas com sensibilidade preservada; o vitiligo cursa com máculas acrômicas, também com sensibilidade normal.

Questão 36 de 215

Um homem de 52 anos em tratamento de hanseníase multibacilar, já na 5ª dose da poliquimioterapia, retorna à Unidade Básica de Saúde com quadro agudo de nódulos eritematosos, dolorosos e disseminados pelos membros e tronco, acompanhados de febre, mal-estar e artralgia iniciados há 3 dias. Ao exame, apresenta várias lesões nodulares quentes, algumas com tendência à ulceração. Considerando o diagnóstico do estado reacional e a conduta, qual é a alternativa correta?

Comentário

O quadro de nódulos eritematosos dolorosos, disseminados, com febre e sintomas sistêmicos, em paciente multibacilar, caracteriza a reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico), mediada por imunocomplexos. Conduta do MS: MANTER a poliquimioterapia (a reação não é falha nem recidiva) e tratar com talidomida (100–400 mg/dia), respeitada a contraindicação absoluta em mulheres em idade fértil, situação em que se usa corticoide. A reação tipo 1 (reversa) cursa com reagudização/edema das lesões preexistentes e neurite, tratada com prednisona — não é o quadro. Recidiva é rara durante a PQT e não se apresenta agudamente assim. AINE isolado é insuficiente para o ENH moderado/grave, e a PQT nunca deve ser suspensa por reação.

Questão 37 de 215

Um homem de 34 anos, pedreiro, procura a unidade básica de saúde queixando-se de uma "mancha branca" no braço direito, notada há cerca de oito meses, que não coça e não melhorou com creme hidratante. Refere que, ao se apoiar em superfícies quentes, não percebe bem a temperatura naquela região. Nega febre, emagrecimento ou outras lesões. Ao exame dermatoneurológico, observa-se mácula hipocrômica única, de bordas bem delimitadas e superfície seca, com 5 cm de diâmetro na face extensora do braço direito, apresentando hipoestesia térmica e dolorosa em seu interior. Não há espessamento de troncos nervosos periféricos nem outras lesões cutâneas. A baciloscopia de raspado intradérmico resultou negativa. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

A mácula hipocrômica com alteração de sensibilidade térmica e dolorosa é o achado cardinal da hanseníase — segundo o Ministério da Saúde, o diagnóstico é clínico e a presença de lesão com perda de sensibilidade já fecha o caso, independentemente da baciloscopia (que é negativa em grande parte dos paucibacilares). Com lesão única, sem nervo espessado e baciloscopia negativa, trata-se de forma paucibacilar, tratada com o esquema PQT-U de 6 doses mensais supervisionadas (rifampicina + dapsona + clofazimina), conforme o PCDT vigente. A alternativa do esquema de 12 doses está errada porque esse regime é reservado à forma multibacilar (mais de 5 lesões, mais de um tronco nervoso acometido ou baciloscopia positiva). Pitiríase versicolor cursa com descamação furfurácea e sensibilidade preservada. Vitiligo produz mácula acrômica (não hipocrômica) com sensibilidade normal — a perda sensitiva é o que separa a hanseníase de ambas.

Questão 38 de 215

Uma mulher de 41 anos, em acompanhamento na unidade de saúde da família, está no quarto mês de poliquimioterapia para hanseníase multibacilar, com boa adesão às doses supervisionadas. Retorna referindo que, há cinco dias, as manchas do tronco e dos braços — antes planas e claras — ficaram avermelhadas, quentes e elevadas, acompanhadas de dor no cotovelo esquerdo. Nega febre, nódulos subcutâneos novos, artralgias difusas ou queixas oculares. Ao exame, placas eritemato-edematosas sobre as lesões pré-existentes, espessamento doloroso do nervo ulnar esquerdo e redução da força de preensão da mão esquerda (grau 4). Não há eritema nodoso. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A exacerbação inflamatória de lesões pré-existentes (que se tornam eritematosas e edemaciadas) associada a neurite — nervo ulnar espessado, doloroso e com perda de força — durante a poliquimioterapia caracteriza a reação hansênica tipo 1 (reversa), fenômeno de hipersensibilidade celular. Conduta do Ministério da Saúde: corticoterapia com prednisona 1 mg/kg/dia com retirada lenta, MANUTENÇÃO da PQT (reação não é falha nem recidiva) e imobilização do membro em posição funcional, com avaliação neurológica seriada — a neurite é urgência, pelo risco de incapacidade permanente. A reação tipo 2 é descartada: cursa com eritema nodoso (nódulos subcutâneos dolorosos), febre e sintomas sistêmicos, não com reativação das próprias lesões, e é nela que se usa talidomida (contraindicada em mulher em idade fértil sem contracepção rigorosa). Falha: terapêutica é rara e não se define por piora inflamatória em paciente aderente. Recidiva ocorre tipicamente após a alta, com lesões novas e baciloscopia positiva, e não durante o tratamento em curso.

Questão 39 de 215

Um homem de 52 anos comparece à unidade básica de saúde por "caroços no rosto e nas orelhas" que surgiram progressivamente há cerca de dois anos, além de formigamento nas mãos e nos pés. Trabalha como feirante e mora com a esposa e dois filhos adolescentes. Ao exame, apresenta infiltração difusa da face com madarose (perda das sobrancelhas), pavilhões auriculares infiltrados, oito placas infiltradas no tronco e nos membros e espessamento dos nervos ulnar direito e fibular comum esquerdo, com hipoestesia em mãos e pés. A baciloscopia de raspado intradérmico foi positiva, com índice baciloscópico de 3+. Quais são, respectivamente, a classificação operacional e a conduta na atenção primária?

Comentário

Mais de cinco lesões, acometimento de mais de um tronco nervoso e baciloscopia positiva classificam operacionalmente o caso como MULTIBACILAR (quadro compatível com forma virchowiana), tratado com PQT-U por 12 doses mensais supervisionadas. Como a hanseníase é doença de notificação compulsória, o caso deve ser notificado, e a vigilância exige exame dermatoneurológico de todos os contatos domiciliares dos últimos cinco anos, com orientação sobre sinais precoces e avaliação da cicatriz vacinal para indicação de BCG. Classificar como paucibacilar é erro direto: um único critério (>5 lesões, mais de um nervo ou baciloscopia positiva) já define multibacilar. Encaminhar e aguardar biópsia contraria a diretriz do SUS — o diagnóstico é clínico, o tratamento é responsabilidade da atenção primária e o retardo mantém a transmissão e agrava as incapacidades. O teste de Mitsuda é auxiliar de classificação imunológica e nunca condiciona o início da PQT; além disso, a forma indeterminada não cursa com madarose, infiltração difusa e baciloscopia 3+.

Questão 40 de 215

Uma mulher de 38 anos, agricultora, procura a unidade básica de saúde queixando-se de formigamento e perda de força progressiva na mão direita há cerca de 6 meses, com dificuldade para segurar objetos pequenos. Refere ainda uma mancha no antebraço direito que não coça e onde "não sente quando se queima". Nega diabetes, etilismo e uso de medicamentos. Ao exame: mácula hipocrômica de bordas mal definidas no antebraço direito, com hipoestesia térmica e dolorosa; nervo ulnar direito espessado e doloroso à palpação no cotovelo; hipotrofia de interósseos e garra ulnar incipiente à direita. Demais membros sem alterações. Nesse caso, o diagnóstico mais provável e a conduta são, respectivamente,

Comentário

Correta: mácula hipocrômica com PERDA DE SENSIBILIDADE associada a espessamento de tronco nervoso (ulnar) com déficit motor é diagnóstico de hanseníase — feito clinicamente, sem necessidade de baciloscopia. A neurite em atividade é urgência: exige poliquimioterapia conforme a classificação operacional MAIS corticosteroide sistêmico para evitar incapacidade permanente; a hanseníase é de notificação compulsória e obriga exame dos contatos. Compressão ulnar mecânica: não explica a mácula anestésica, e a cirurgia não trata a doença de base. Polineuropatia diabética: é distal, simétrica e "em bota e luva", não mononeuropatia com lesão cutânea; a paciente nega diabetes. Guillain-Barré: instalação aguda (dias), simétrica e com arreflexia global — incompatível com 6 meses de evolução focal.

Questão 41 de 215

Homem de 34 anos, agricultor, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de uma "mancha esbranquiçada" no braço direito, notada há cerca de oito meses, que não coça e na qual ele não sente quando esbarra em objetos quentes. Nega febre, perda de peso ou uso de medicações. Relata que um tio que morou na mesma casa fez tratamento prolongado para "doença de pele" há dez anos. Ao exame dermatoneurológico, observa-se placa única de 6 cm, eritêmato-hipocrômica, de bordas elevadas e bem delimitadas, superfície seca e anidrótica, com hipoestesia térmica e dolorosa comprovada. Não há espessamento de troncos nervosos periféricos nem outras lesões. Baciloscopia de raspado intradérmico negativa. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta terapêutica?

Comentário

Correta: o diagnóstico de hanseníase é clínico — lesão cutânea com alteração de sensibilidade térmica ou dolorosa já fecha o caso (critério do Ministério da Saúde), e a baciloscopia negativa não exclui, pois é negativa nas formas paucibacilares. Com lesão única e sem nervo espessado, a classificação operacional é PAUCIBACILAR (até 5 lesões), e desde as Diretrizes do MS (2022) o esquema é a PQT-U — rifampicina, dapsona e clofazimina para todos, com 6 doses no paucibacilar. Rifampicina mensal com dapsona diária e sem clofazimina descreve o antigo PQT-PB, abandonado na padronização atual. Classificar como multibacilar com 12 doses erra a classificação: esse esquema é para mais de 5 lesões, mais de um tronco nervoso acometido ou baciloscopia positiva. A pitiríase alba não cursa com hipoestesia nem anidrose — e a alteração de sensibilidade é justamente o achado que define hanseníase.

Questão 42 de 215

Mulher de 47 anos comparece à unidade de saúde da família por "caroços" no rosto e nos membros há mais de um ano, além de obstrução nasal crônica com epistaxes de repetição e dormência nas mãos. Ao exame, apresenta infiltração difusa da face, madarose bilateral (perda do terço distal das sobrancelhas), múltiplas pápulas e nódulos eritêmato-acastanhados infiltrados no tronco e nos membros, sem bordas nítidas, e espessamento doloroso dos nervos ulnares bilateralmente com hipoestesia em mãos. A baciloscopia de linfa de lóbulos auriculares e cotovelos mostra índice baciloscópico 3+. Quais são, respectivamente, a forma clínica e a conduta?

Comentário

Infiltração difusa da face, madarose, nódulos sem limites nítidos, acometimento de mucosa nasal e neuropatia simétrica com baciloscopia fortemente positiva compõem o quadro clássico da forma VIRCHOWIANA — polo de baixa imunidade celular e alta carga bacilar, portanto multibacilar. Correta: PQT-U por 12 doses (a serem completadas em até 18 meses), doença de notificação compulsória, e vigilância de contatos intradomiciliares dos últimos 5 anos com exame dermatoneurológico e BCG (nenhuma cicatriz = 2 doses; uma cicatriz = 1 dose; duas = nenhuma). A forma tuberculoide tem lesões em número reduzido, bem delimitadas e baciloscopia negativa — incompatível com IB 3+. A forma indeterminada é a inicial, com mácula hipocrômica única e sem infiltração/nódulos; além disso, a avaliação de contatos é obrigatória em qualquer forma. A leishmaniose difusa não causa madarose nem espessamento de nervos, e a baciloscopia de linfa positiva confirma o bacilo de Hansen.

Questão 43 de 215

Homem de 29 anos, em tratamento para hanseníase multibacilar, retorna à UBS para a 4ª dose supervisionada. Refere que, há uma semana, as placas que já tinha no dorso e na coxa ficaram "vermelhas, quentes e inchadas", e que sente dor no cotovelo direito com dificuldade progressiva para segurar objetos. Nega febre, nódulos novos em pele sã, artralgias difusas ou dor ocular. Ao exame: lesões antigas eritematosas, edemaciadas e brilhantes, sem lesões novas fora das placas prévias; nervo ulnar direito espessado e doloroso à palpação, com força de preensão reduzida em relação à avaliação inicial. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A reativação inflamatória de lesões PRÉ-EXISTENTES (eritema, edema, brilho) associada a neurite aguda, sem sintomas sistêmicos, caracteriza a reação tipo 1 (reversa), mediada por imunidade celular e comum durante a PQT. Correta: o tratamento é corticoterapia — prednisona 1 mg/kg/dia com desmame lento —, e a PQT NUNCA é suspensa, pois a reação não é falha do tratamento. Há neurite com déficit motor, o que reforça a urgência do corticoide para evitar incapacidade permanente. O eritema nodoso hansênico cursa com nódulos dolorosos em pele SÃ, febre, artralgias e mal-estar, e a talidomida é a droga de escolha nele — mas o quadro descrito não é esse (além do controle rigoroso da talidomida pela Lei 10.651/2003). Recidiva ocorre tipicamente após a alta e com lesões novas e retorno da positividade baciloscópica, não durante o tratamento com reativação das placas antigas. Não há critério algum de resistência aqui, e suspender a PQT diante de reação é conduta errada e clássica de prova.

Questão 44 de 215

Um homem de 34 anos, pedreiro, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de "manchas" no tronco e nos braços há cerca de oito meses, que não coçam. Relata que se queimou com um cigarro no antebraço direito e não sentiu dor. Nega febre, perda de peso ou uso de medicamentos. Refere que um tio materno, com quem morou na infância, "tratou hanseníase" há muitos anos. Ao exame físico, observam-se seis placas eritemato-acastanhadas, de bordas elevadas e centro mais claro, com superfície seca, distribuídas de forma assimétrica no dorso, no abdome e no antebraço direito, com hipoestesia térmica e dolorosa nas lesões. À palpação, há espessamento do nervo ulnar direito, com força muscular preservada. A baciloscopia de raspado intradérmico de quatro sítios resultou negativa. Considerando o quadro descrito e as recomendações do Ministério da Saúde, qual é, respectivamente, a classificação operacional e o esquema terapêutico indicado?

Comentário

A classificação operacional é clínica e independe da baciloscopia: mais de 5 lesões cutâneas e/ou mais de um tronco nervoso acometido definem MULTIBACILAR — o paciente tem 6 placas, portanto MB, mesmo com baciloscopia negativa (a baciloscopia positiva classifica como MB, mas a negativa NÃO exclui). O esquema atual do Ministério da Saúde é o PQT-U (único) com rifampicina + dapsona + clofazimina para todos os casos, diferindo apenas na duração: 6 doses para PB e 12 doses para MB (a serem completadas em até 18 meses). Erra: a classificação (6 lesões já é MB) e a duração. Além de classificar erroneamente como PB, retira a clofazimina — o esquema PB atual do MS inclui clofazimina (PQT-U). Acerta a classificação e a duração, mas o diagnóstico de hanseníase é clínico e o tratamento deve ser iniciado imediatamente; biópsia não é pré-requisito e retardar a PQT mantém a transmissão e o risco de dano neural.

Questão 45 de 215

Uma mulher de 27 anos procura a Unidade de Saúde da Família relatando o aparecimento de uma "mancha branca" na face lateral da coxa esquerda há cerca de cinco meses. Refere que a mancha não coça e que, ao se depilar com lâmina naquela região, não sente o toque nem a irritação que sente no restante da perna. Nega febre, dor articular ou outras queixas. Ao exame físico, identifica-se uma única placa hipocrômica de aproximadamente 5 cm, com bordas bem delimitadas e discretamente elevadas, superfície seca e ausência de pelos. O teste com tubo de água quente e fria e com estilete mostra perda das sensibilidades térmica e dolorosa restrita à lesão, com sensibilidade preservada na pele adjacente. Não há espessamento de troncos nervosos periféricos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Lesão cutânea com alteração de sensibilidade (térmica, dolorosa e/ou tátil) é o sinal cardinal de hanseníase; segundo o Ministério da Saúde, mancha hipocrômica com perda de sensibilidade, anidrose e alopecia, associada ou não a espessamento neural, fecha o diagnóstico clínico, que é suficiente para iniciar a PQT-U. Pitiríase versicolor cursa com máculas hipocrômicas descamativas (sinal de Zileri), sem qualquer alteração de sensibilidade. No vitiligo as máculas são acrômicas (branco-nacaradas), com sensibilidade e pelos preservados. O eczema atópico é pruriginoso, com lesões eritemato-descamativas em áreas flexurais, sem perda sensitiva.

Questão 46 de 215

Um homem de 41 anos, em tratamento há 4 meses com poliquimioterapia para hanseníase multibacilar, chega ao pronto-socorro da UPA com febre de 38,5 °C, mal-estar e artralgia iniciados há dois dias. Ao exame físico, apresenta múltiplos nódulos eritematosos, dolorosos à palpação, disseminados pelos membros superiores, inferiores e tronco, alguns quentes; nota-se ainda dor à palpação do nervo ulnar esquerdo, sem déficit de força ou de sensibilidade nas mãos. Não há lesões vesicobolhosas nem sinais de infecção secundária. O paciente refere ter tomado todas as doses supervisionadas e as autoadministradas. Considerando o diagnóstico mais provável, qual é a conduta correta?

Comentário

O quadro é de reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso hansênico), típica de formas multibacilares e frequente durante a PQT: febre, artralgia, mal-estar e nódulos eritematosos dolorosos disseminados. O tratamento de escolha do MS é a talidomida (com adesão estrita à Lei 10.651 e ao controle de risco teratogênico — contraindicada em mulheres em idade fértil sem contracepção rigorosa); havendo neurite, associa-se corticosteroide. Ponto-chave: a PQT NUNCA é suspensa por episódio reacional. Reação hansênica não é falha terapêutica nem recidiva — não há indicação de trocar o esquema. Os nódulos são inflamatórios (imunocomplexos), não infecciosos; antibiótico não trata ENH. A reação adversa clássica da clofazimina é a hiperpigmentação/ressecamento cutâneo, não nódulos dolorosos com febre; e a suspensão da PQT é incorreta.

Questão 47 de 215

Uma mulher de 28 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de uma mancha no braço direito, percebida há cerca de oito meses, que não coça e não melhorou com creme antifúngico usado por conta própria. Refere que, ao se apoiar em superfícies quentes, não sente calor naquela região. Nega comorbidades e uso de medicamentos. Reside com um tio que fez tratamento prolongado para "doença de pele" há três anos. Ao exame, observa-se placa hipocrômica única de bordas elevadas e bem delimitadas, com aproximadamente 6 cm, superfície seca e sem pelos, localizada na face extensora do braço direito, com hipoestesia térmica e dolorosa à testagem. Há espessamento do nervo ulnar direito, indolor à palpação.

Comentário

Correta: o diagnóstico de hanseníase é clínico e se define pela presença de pelo menos um dos sinais cardinais do Ministério da Saúde — lesão de pele com alteração de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso periférico com comprometimento neural, ou baciloscopia positiva. Aqui há dois deles (placa hipocrômica anestésica e espessamento do nervo ulnar), somados ao contato domiciliar prévio; a lesão única, bem delimitada e anidrótica caracteriza a forma tuberculoide (paucibacilar). Pitiríase versicolor: lesões descamativas múltiplas, geralmente em tronco, sem perda de sensibilidade e com resposta a antifúngico. Vitiligo: mácula acrômica (não hipocrômica), com sensibilidade preservada e sem acometimento de nervo. Tinea corporis: lesão pruriginosa de borda ativa e sensibilidade normal, que teria respondido ao antifúngico tópico.

Questão 48 de 215

Um homem de 42 anos, pedreiro, procura a unidade de saúde da família relatando "pele grossa e avermelhada" no rosto e nos membros há cerca de dois anos, além de entupimento nasal persistente e episódios de sangramento nasal. Refere formigamento e diminuição da força nas mãos nos últimos meses. Ao exame, apresenta infiltração difusa da face, com madarose da cauda das sobrancelhas, lóbulos auriculares infiltrados e numerosas pápulas e nódulos eritemato-acastanhados no tronco e nos quatro membros, além de hipoestesia em bota e em luva. Contam-se 12 lesões cutâneas e há espessamento bilateral dos nervos ulnares e fibulares comuns. A baciloscopia de raspado intradérmico resulta com índice baciloscópico 4+.

Comentário

Correta: o quadro é de hanseníase virchowiana (multibacilar) — infiltração difusa, madarose, nódulos disseminados, acometimento nasal, neuropatia bilateral e índice baciloscópico 4+. Pelo Protocolo do Ministério da Saúde, o esquema é a PQT-U multibacilar: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina 600 mg + clofazimina 300 mg + dapsona 100 mg, com clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg diárias autoadministradas, a serem completadas em até 18 meses. Classificação paucibacilar: exige até 5 lesões, um único tronco nervoso e baciloscopia negativa — critérios não preenchidos; além disso, baciloscopia positiva classifica como multibacilar independentemente do número de lesões. Ofloxacino/minociclina: são esquemas substitutivos, reservados a intolerância ou contraindicação às drogas de primeira linha, não à carga bacilar. Aguardar biópsia: o diagnóstico é clínico-epidemiológico e o tratamento não deve ser postergado, sobretudo com neuropatia em curso.

Questão 49 de 215

Um homem de 35 anos, em tratamento de hanseníase multibacilar, na 5ª dose supervisionada da poliquimioterapia, procura a unidade de saúde referindo que as manchas antigas do tronco "ficaram vermelhas e inchadas" nas últimas duas semanas e que passou a sentir dor no cotovelo esquerdo, com dificuldade progressiva para segurar objetos. Nega febre, mal-estar ou surgimento de nódulos. Ao exame, as placas previamente hipocrômicas encontram-se eritematosas, edemaciadas e infiltradas, com bordas elevadas; o nervo ulnar esquerdo está espessado e muito doloroso à palpação, com força de preensão reduzida e hipoestesia no território correspondente. Não há visceromegalias, artrite ou lesões nodulares. O teste de sensibilidade mostra piora em relação à avaliação de entrada.

Comentário

Correta: a reativação inflamatória de lesões preexistentes (eritema, edema e infiltração) associada a neurite aguda do ulnar com perda de função, durante a poliquimioterapia, caracteriza reação hansênica tipo 1 (reversa). O Ministério da Saúde recomenda corticoterapia sistêmica — prednisona 1 a 2 mg/kg/dia com redução gradual — associada a imobilização do membro e monitoramento neurológico, SEM interromper a poliquimioterapia. Suspender a PQT: episódio reacional não é falha terapêutica nem motivo para interrupção; suspender favorece recidiva e resistência. Recidiva: é rara durante o tratamento e cursa com surgimento de novas lesões e baciloscopia ascendente após alta, não com reativação inflamatória das lesões antigas. Eritema nodoso hansênico: manifesta-se com nódulos subcutâneos eritematosos dolorosos, febre e sintomas sistêmicos, ausentes aqui; a talidomida é a droga de escolha nessa outra reação — e, mesmo nela, com neurite associada exige corticoide.

Questão 50 de 215

Homem de 34 anos, pedreiro, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de manchas na pele há cerca de um ano, que não coçam. Nega comorbidades e uso de medicamentos. Relata que se queimou no antebraço direito ao manusear uma ferramenta quente e só percebeu depois, pela bolha. Ao exame dermatoneurológico, observam-se seis placas eritemato-acastanhadas, de bordas elevadas e centro hipocrômico, distribuídas de forma assimétrica no tronco e nos membros superiores, todas com hipoestesia térmica e dolorosa; há espessamento doloroso do nervo ulnar direito, com força muscular preservada nas mãos. A baciloscopia de raspado intradérmico (linfa), colhida em quatro sítios, resultou negativa. O paciente nunca recebeu tratamento para hanseníase. Com base no caso, a classificação operacional e a conduta terapêutica adequadas são, respectivamente:

Comentário

A classificação operacional do Ministério da Saúde é clínica e independe da baciloscopia: multibacilar (MB) é todo caso com MAIS DE 5 lesões cutâneas e/ou acometimento de mais de um tronco nervoso e/ou baciloscopia positiva. O paciente tem 6 lesões, o que já o define como MB — baciloscopia negativa NÃO reclassifica para paucibacilar (ela tem baixa sensibilidade e é positiva apenas nas formas com alta carga bacilar). Definido MB, o esquema é a PQT-U (esquema único) com rifampicina, dapsona e clofazimina por 12 doses mensais supervisionadas, tomadas em até 18 meses, com início imediato na própria UBS (diagnóstico e tratamento são atribuição da atenção primária) e notificação compulsória. Classificar como paucibacilar erra: com 6 lesões e nervo espessado o caso é MB, e o esquema de 6 doses é reservado ao paucibacilar (até 5 lesões e um único tronco nervoso). Chamar de hanseníase indeterminada erra: essa forma cursa com mancha hipocrômica única ou poucas, sem bordas elevadas e sem espessamento neural — e jamais se posterga o tratamento de um caso com diagnóstico clínico fechado, pois o retardo aumenta incapacidade e transmissão. Rotular como forma neural primária erra: ela exige ausência de lesão cutânea, o que não ocorre aqui, e a biópsia de nervo é procedimento de referência que não pode atrasar o início da PQT.

Questão 51 de 215

Homem de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando, há oito meses, o surgimento de manchas no corpo que "não coçam". Ao exame dermatológico, apresenta três placas eritêmato-infiltradas, de bordas elevadas, no braço direito e no dorso, com hipoestesia térmica e dolorosa. À palpação dos trajetos nervosos, há espessamento do nervo ulnar direito e do nervo fibular comum esquerdo, ambos com alteração de sensibilidade no território correspondente. A baciloscopia de raspado intradérmico foi negativa. Confirmado o diagnóstico de hanseníase, qual a classificação operacional e o esquema terapêutico indicados?

Comentário

Correta: a classificação operacional do Ministério da Saúde define paucibacilar como até 5 lesões de pele E acometimento de no máximo 1 tronco nervoso, com baciloscopia negativa. Este paciente tem 2 troncos nervosos acometidos (ulnar e fibular comum), o que o classifica como MULTIBACILAR independentemente do número de lesões ou da baciloscopia negativa — logo, PQT-U (rifampicina + dapsona + clofazimina) por 12 doses mensais supervisionadas, em até 18 meses. A primeira opção erra ao classificar apenas pela contagem de lesões e pela baciloscopia, ignorando que 2 troncos nervosos já definem MB. A segunda repete o erro de classificação e ainda prescreve corticoide contínuo, que só está indicado em estados reacionais/neurite, não de rotina. A quarta cita o esquema ROM em dose única, hoje não recomendado como esquema padrão pelo PCDT brasileiro e jamais aplicável a forma multibacilar.

Questão 52 de 215

Mulher de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde por ter sido convocada: seu marido teve diagnóstico de hanseníase multibacilar e iniciou poliquimioterapia na mesma unidade há duas semanas. Ela é assintomática, nega manchas, formigamentos ou fraqueza, e não apresenta cicatriz vacinal de BCG no braço nem caderneta com registro da vacina. Segundo a vigilância da hanseníase na Atenção Primária, qual é a conduta adequada para essa contato intradomiciliar?

Comentário

Correta: todo contato intradomiciliar deve ser submetido a exame dermatoneurológico completo (inspeção de toda a pele e palpação/avaliação de troncos nervosos). Afastada a doença, avalia-se a cicatriz vacinal: contato sem cicatriz ou sem comprovação recebe uma dose de BCG, além da orientação sobre sinais e sintomas e do retorno para reavaliação. A segunda opção é inadequada porque o exame de contatos é justamente a principal estratégia de detecção precoce — muitos casos são assintomáticos do ponto de vista do próprio paciente. A terceira erra ao indicar duas doses e ao dispensar o exame: o esquema atual prevê no máximo uma dose para quem não tem cicatriz. A quarta é incorreta: poliquimioterapia é tratamento de doença confirmada, nunca profilaxia de contato assintomático.

Questão 53 de 215

Mulher de 41 anos, agricultora, procura a Unidade Básica de Saúde por uma mancha clara no braço esquerdo, notada há cerca de oito meses, que não coça nem descama. Ao exame, observa-se mácula hipocrômica única, de aproximadamente 4 cm, com limites mal definidos, superfície seca e ausência de pelos. À testagem, há perda das sensibilidades térmica e dolorosa restrita à lesão, com sensibilidade preservada na pele adjacente. Não há espessamento de troncos nervosos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: mácula hipocrômica com alteração de sensibilidade (térmica e dolorosa) delimitada à lesão, associada a anidrose e rarefação de pelos, é o achado cardinal da hanseníase — cujo diagnóstico é clínico e epidemiológico, feito na Atenção Primária, sem necessidade de baciloscopia para ser iniciado, e de notificação compulsória. O vitiligo cursa com mácula acrômica (branco-leite), de limites nítidos, e com sensibilidade sempre preservada. A pitiríase versicolor produz máculas descamativas ao estiramento, com sensibilidade normal e resposta a antifúngico. A eczemátide gera máculas hipocrômicas descamativas, frequentemente pruriginosas e em face de crianças, também sem déficit sensitivo.

Questão 54 de 215

Homem de 34 anos, agricultor, procura a Unidade Básica de Saúde relatando manchas na pele há cerca de um ano. Ao exame dermatoneurológico, apresenta seis lesões hipocrômicas de bordas mal definidas, distribuídas em tronco e membros superiores, com hipoestesia térmica e dolorosa. À palpação, há espessamento do nervo ulnar direito, sem déficit motor. A baciloscopia de raspado intradérmico resultou negativa. Com base na classificação operacional do Ministério da Saúde e no esquema terapêutico preconizado, qual é a conduta correta?

Comentário

A classificação operacional do Ministério da Saúde é clínica: paucibacilar (PB) até 5 lesões cutâneas e multibacilar (MB) mais de 5 lesões, ou acometimento de mais de um tronco nervoso, ou baciloscopia positiva. O paciente tem seis lesões, logo é MB, e recebe PQT-U (rifampicina + dapsona + clofazimina) por 12 doses mensais supervisionadas, na própria APS. A alternativa 1 erra porque a baciloscopia negativa NÃO exclui a forma MB — a classificação é pelo número de lesões/nervos; baciloscopia positiva confirma MB, mas negativa não classifica como PB. A alternativa 3 erra porque o diagnóstico de hanseníase é essencialmente clínico e o tratamento não deve ser postergado nem centralizado — a biópsia é recurso auxiliar em casos duvidosos. A alternativa 4 erra porque o esquema ROM em dose única foi abandonado como tratamento padrão e jamais se aplicaria a um caso multibacilar.

Questão 55 de 215

Mulher de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com mancha única na face lateral do braço direito, notada há oito meses, sem prurido e sem melhora com hidratante. Ao exame: placa hipocrômica de cerca de 5 cm, com bordas elevadas e bem delimitadas, seca e sem pelos, anestésica aos testes de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. Não há espessamento de troncos nervosos nem outras lesões. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

Lesão cutânea com alteração definida de sensibilidade é o achado cardinal da hanseníase — placa hipocrômica, anidrótica, alopécica e anestésica em paciente jovem fecha o diagnóstico clínico. Lesão única, sem nervo espessado, é forma paucibacilar: PQT-U por 6 doses, iniciada na APS, com notificação compulsória e exame dos contatos intradomiciliares (avaliação dermatoneurológica + BCG conforme cicatriz). A alternativa 2 erra porque a pitiríase versicolor cursa com descamação furfurácea e sensibilidade preservada. A alternativa 3 erra porque o vitiligo é acrômico (não hipocrômico), com sensibilidade normal. A alternativa 4 erra porque a pitiríase alba dá máculas hipocrômicas mal delimitadas e descamativas, também sem qualquer perda sensitiva.

Questão 56 de 215

Homem de 42 anos está em tratamento com PQT-U para hanseníase multibacilar há cinco meses, com boa adesão. Retorna à UBS relatando febre, mal-estar e artralgia há três dias, associados ao surgimento súbito de nódulos eritematosos, dolorosos, disseminados em tronco e membros. As lesões antigas estão inalteradas e não há novo déficit sensitivo ou motor à avaliação neurológica. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos de surgimento agudo, com febre, artralgia e sintomas sistêmicos, em paciente multibacilar durante a PQT, caracterizam eritema nodoso hansênico (reação tipo 2). A conduta é manter a poliquimioterapia — reação não é falha nem recidiva — e iniciar talidomida como droga de escolha em homens (contraindicada em mulheres em idade fértil, quando se usa corticoide), com vigilância neurológica ativa, pois neurite associada exige corticoide. A alternativa 1 erra porque recidiva é rara, ocorre após o término do tratamento e se manifesta por lesões novas/reativação, não por quadro inflamatório agudo sistêmico. A alternativa 3 erra porque não se trata de alergia: o quadro é imunomediado por imunocomplexos e o anti-histamínico não controla o processo. A alternativa 4 erra porque esquemas substitutivos são reservados a intolerância ou resistência medicamentosa comprovada, não a episódios reacionais.

Questão 57 de 215

Homem de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde por mancha no antebraço direito há 8 meses. Ao exame, observa-se placa eritemato-hipocrômica única, com bordas bem delimitadas e elevadas, apresentando perda de sensibilidade térmica e dolorosa na área; palpa-se espessamento do nervo ulnar ipsilateral. A baciloscopia de raspado intradérmico foi negativa. Qual a forma clínica e a classificação operacional deste caso?

Comentário

A lesão única, bem delimitada, com anestesia franca e comprometimento de tronco nervoso, associada a baciloscopia negativa, caracteriza a forma tuberculoide (resposta imune celular preservada) — paucibacilar. A forma virchowiana cursa com lesões difusas, infiltração e baciloscopia fortemente positiva (multibacilar). A forma dimorfa (borderline) apresenta lesões múltiplas com áreas de bordas imprecisas e baciloscopia frequentemente positiva. A forma indeterminada, embora paucibacilar, manifesta-se como mácula hipocrômica de limites imprecisos, SEM espessamento neural ou placa infiltrada — a presença de nervo espessado exclui essa forma.

Questão 58 de 215

Mulher de 42 anos é diagnosticada com hanseníase em centro de referência do SUS. Ao exame dermatoneurológico apresenta 8 lesões cutâneas infiltradas e baciloscopia de raspado positiva. Foi definida a classificação operacional e programado o início da poliquimioterapia (PQT) padronizada pelo Ministério da Saúde. Qual é o esquema terapêutico indicado para esta paciente?

Comentário

Com mais de 5 lesões e baciloscopia positiva, a paciente é multibacilar; o esquema PQT-MB é rifampicina + dapsona + clofazimina, 12 doses mensais supervisionadas (dose supervisionada mensal + tomadas diárias autoadministradas). O esquema de rifampicina e dapsona em 6 doses é o paucibacilar, indicado para ≤5 lesões. A combinação de rifampicina e clofazimina isoladas por 24 meses omite a dapsona e usa duração incorreta. A monoterapia com dapsona diária está proscrita por risco de resistência — a hanseníase sempre é tratada com poliquimioterapia.

Questão 59 de 215

Homem de 38 anos, em tratamento no 4º mês de PQT multibacilar, retorna à unidade de saúde referindo surgimento súbito de múltiplos nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos disseminados pelo tronco e membros, acompanhados de febre, artralgia e mal-estar. As placas cutâneas prévias permanecem inalteradas. Qual o diagnóstico e a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos de aparecimento súbito, com febre e sintomas sistêmicos durante o tratamento MB, caracterizam a reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico), cuja droga de escolha é a talidomida em homens (contraindicada em mulheres em idade fértil, quando se usa prednisona). Ponto-chave: a PQT NÃO deve ser suspensa durante os episódios reacionais. Supor recidiva e reiniciar a PQT desde a primeira dose não se sustenta: a recidiva é rara e não se apresenta assim, de forma aguda. A reação tipo 1 (reversa) manifesta-se pela reativação/inflamação das lesões preexistentes e neurite, tratada com corticoide, não talidomida. Suspender a PQT e prescrever apenas anti-inflamatório não esteroidal erra duas vezes: interrompe o tratamento e subtrata um quadro que exige imunomodulador.

Questão 60 de 215

Homem de 34 anos, pedreiro, procura a UBS por manchas no braço direito e no dorso, surgidas há cerca de um ano, indolores. Nega comorbidades e tratamento prévio. Ao exame: três placas hipocrômicas com bordas eritemato-infiltradas, todas com hipoestesia térmica e dolorosa; espessamento do nervo ulnar direito, com hipoestesia no território correspondente e força muscular preservada. Ausência de madarose, infiltração difusa da face ou hansenomas. Baciloscopia de raspado intradérmico, colhida em quatro sítios, negativa. Considerando a classificação operacional do Ministério da Saúde, a conduta terapêutica adequada é

Comentário

Correta: a classificação operacional do Ministério da Saúde define multibacilar (MB) o caso com mais de 5 lesões cutâneas e/ou acometimento de mais de um tronco nervoso e/ou baciloscopia positiva. O paciente tem 3 lesões, UM tronco nervoso acometido e baciloscopia negativa — portanto paucibacilar (PB), tratado com PQT-U/PB: 6 doses mensais supervisionadas (rifampicina 600 mg + dapsona 100 mg + clofazimina 300 mg) mais doses diárias autoadministradas (dapsona 100 mg + clofazimina 50 mg), em até 9 meses. Errado afirmar que um único tronco nervoso classifica como MB — o critério exige MAIS DE UM tronco. Repetir a baciloscopia e adiar a terapia é incorreto porque o diagnóstico da hanseníase é clínico (lesão com alteração de sensibilidade e/ou espessamento neural com alteração de função já fecham o caso); baciloscopia negativa não afasta a doença nem justifica adiar o tratamento. O esquema ROM em dose única foi retirado da recomendação atual do Ministério da Saúde, e ainda assim não caberia neste caso, com múltiplas lesões e neurite.

Questão 61 de 215

Homem de 52 anos, morador de área endêmica no Maranhão, procura o ambulatório com queixa de obstrução e ressecamento nasais persistentes, com epistaxes de repetição há dois anos, além de dormência e formigamento nas mãos e nos pés. Ao exame físico: infiltração difusa da face, com acentuação dos sulcos, madarose bilateral (perda das porções laterais dos supercílios), lóbulos das orelhas infiltrados e nódulos endurecidos (hansenomas) em face e membros superiores. Baciloscopia de raspado intradérmico com índice baciloscópico de 4,5. O diagnóstico mais provável é

Comentário

Correta: infiltração difusa da face com acentuação de sulcos (fácies leonina em formação), madarose, lóbulos auriculares infiltrados, hansenomas, rinite crônica com epistaxes e baciloscopia fortemente positiva (IB 4,5) compõem o quadro clássico da hanseníase virchowiana (lepromatosa) — polo anérgico, multibacilar, tratado com PQT-U/MB por 12 doses. A forma tuberculoide é o polo resistente, paucibacilar: poucas lesões bem delimitadas, anestésicas, com baciloscopia negativa — incompatível com IB 4,5. A forma indeterminada é a inicial, com máculas hipocrômicas de alteração apenas de sensibilidade, sem infiltração, sem hansenomas e com baciloscopia negativa. A leishmaniose cutânea difusa anérgica cursa com nódulos disseminados, mas não produz madarose nem alteração de sensibilidade, e a pesquisa é de amastigotas, não de bacilos álcool-ácido resistentes.

Questão 62 de 215

Mulher de 28 anos, em uso de PQT-U multibacilar há 5 meses por hanseníase virchowiana, comparece à UBS com febre de 38,5 °C, mal-estar, artralgia e surgimento súbito, há 3 dias, de nódulos eritematosos, dolorosos e quentes disseminados por tronco e membros, alguns em regressão com descamação. Nega gestação; usa apenas contraceptivo oral combinado, tem vida sexual ativa e deseja engravidar futuramente. Ao exame neurológico: nervos periféricos sem espessamento doloroso e sem déficit motor ou sensitivo novo. A conduta adequada é

Comentário

Correta: o quadro é reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso hansênico) — febre, artralgia e nódulos eritematosos dolorosos em paciente virchowiana durante a PQT. O tratamento de escolha é a talidomida, MAS ela é formalmente contraindicada em mulheres em idade fértil com risco de engravidar (teratogenicidade/focomelia), situação regida por controle rigoroso no Brasil; nessa paciente, com vida sexual ativa e desejo reprodutivo, a alternativa é a corticoterapia com prednisona 1 mg/kg/dia, com desmame gradual. A PQT nunca é suspensa na reação: a reação não é falha terapêutica nem recidiva, e sim fenômeno imunológico — o que invalida a proposta de suspender a poliquimioterapia. A prescrição de talidomida erra justamente na população em que ela é contraindicada. A pentoxifilina é apenas adjuvante em casos selecionados, não controla isoladamente o ENH agudo com febre.

Questão 63 de 215

Homem de 34 anos, agricultor, procura a UBS por manchas na pele há cerca de um ano. Ao exame, apresenta oito placas eritemato-acastanhadas de bordas mal definidas distribuídas em tronco e membros, várias com hipoestesia térmica e dolorosa. Palpam-se os nervos ulnar direito e fibular comum esquerdo espessados, com hipoestesia no território correspondente. A baciloscopia de linfa foi positiva (índice baciloscópico 2+). Considerando a classificação operacional do Ministério da Saúde e o esquema terapêutico atualmente preconizado, assinale a conduta correta.

Comentário

Mais de 5 lesões e/ou baciloscopia positiva definem forma multibacilar (MB) na classificação operacional. O esquema atual do MS é a PQT-Única (rifampicina + dapsona + clofazimina) para todos os pacientes, com duração de 12 doses (meses) no MB. O esquema apresentado como paucibacilar, com rifampicina, dapsona e clofazimina por apenas 6 meses, erra a classificação (o quadro é MB, não PB) e a duração. O esquema ROM em dose única só se aplicaria à hanseníase paucibacilar com lesão única, o que não é o caso. E a monoterapia com sulfona está proscrita por induzir resistência — nunca se trata hanseníase com droga isolada.

Questão 64 de 215

Mulher de 28 anos, em tratamento de hanseníase virchowiana (multibacilar) há três meses com poliquimioterapia, retorna à unidade com febre, mal-estar e surgimento agudo de nódulos eritematosos, dolorosos e quentes na face e nos membros, alguns ulcerados. Nega interrupção do tratamento. Ao exame, além dos nódulos, evidencia-se dor à palpação e espessamento do nervo ulnar, com queda recente da força de preensão. Refere não usar método contraceptivo e desejar engravidar em breve. Assinale a conduta mais adequada para o quadro reacional.

Comentário

O quadro é reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico), típica das formas multibacilares, com nódulos dolorosos, febre e comprometimento sistêmico. A droga de eleição do ENL é a talidomida, mas ela é formalmente contraindicada em mulheres em idade fértil sem contracepção segura (teratogenicidade) — como esta paciente que deseja engravidar. Além disso, há neurite (dor e perda funcional do ulnar), que por si só indica corticoterapia. Logo, mantém-se a PQT (a reação não é motivo para suspendê-la) e inicia-se prednisona. Chamar o quadro de reação reversa e iniciar talidomida erra o tipo de reação, prescreve droga contraindicada e ainda suspende a PQT, que nunca é interrompida por reação. Prescrever talidomida em dose plena esbarra na mesma contraindicação, e limitar-se a antitérmicos e anti-inflamatórios subtrata um quadro com neurite instalada.

Questão 65 de 215

Menino de 9 anos é levado à UBS porque a mãe notou, há cerca de seis meses, uma mancha esbranquiçada no antebraço que não coça nem descama. Ao exame, há mácula hipocrômica única, de limites imprecisos, com diminuição da sensibilidade térmica na área, sem alteração de pelos e sem espessamento de nervos palpáveis. A baciloscopia de raspado intradérmico foi negativa. A criança é contato domiciliar de um tio em tratamento para hanseníase. Assinale o diagnóstico e a classificação operacional mais prováveis.

Comentário

Mácula hipocrômica única, de limites imprecisos, com comprometimento de sensibilidade térmica (a primeira a se alterar) e baciloscopia negativa, em contato domiciliar, caracteriza a hanseníase indeterminada — forma inicial da doença. Com uma única lesão e baciloscopia negativa, a classificação operacional é paucibacilar (≤5 lesões). A forma tuberculoide costuma dar placa bem delimitada com anestesia mais evidente, e o par proposto ainda erra ao classificá-la como multibacilar. Já as dermatoses lembradas como diferenciais não cursam com perda de sensibilidade térmica, o dado semiológico que aponta para hanseníase: a pitiríase versicolor descama ao estiramento e não gera anestesia, e a pitiríase alba, que demandaria apenas hidratação e fotoproteção, também preserva a sensibilidade.

Questão 66 de 215

Homem de 28 anos, morador de área endêmica no Maranhão, procura a Unidade Básica de Saúde por mancha na face lateral do braço direito percebida há cerca de um ano, que não coça e não dói. Nega febre e outras queixas. Ao exame dermatoneurológico: placa única eritemato-hipocrômica de 6 cm, com bordas elevadas e bem delimitadas e centro plano, apresentando anestesia térmica, dolorosa e tátil na área da lesão, além de ausência de sudorese local. Não há espessamento de troncos nervosos palpáveis nem outras lesões. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Lesão cutânea com PERDA DE SENSIBILIDADE é o achado cardinal da hanseníase, e o Ministério da Saúde define como caso a presença de pelo menos um dos sinais: lesão com alteração de sensibilidade, espessamento de nervo com alteração funcional ou baciloscopia positiva. Placa única, bem delimitada, com bordas elevadas, anestesia completa e anidrose caracteriza a forma tuberculoide (paucibacilar) de Madri. Pitiríase versicolor gera máculas descamativas com sensibilidade preservada e escamas com fungos ao exame direto. Esporotricose fixa produz nódulo ou úlcera de inoculação, dolorosa, após trauma vegetal. Vitiligo apresenta mácula acrômica, e não hipocrômica com borda infiltrada, e mantém sensibilidade e sudorese preservadas.

Questão 67 de 215

Mulher de 41 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com lesões cutâneas há oito meses. Ao exame: sete placas eritemato-acastanhadas infiltradas, de limites imprecisos, distribuídas em tronco, dorso e ambos os membros inferiores, com hipoestesia térmica em algumas delas; há espessamento doloroso do nervo ulnar esquerdo, sem déficit motor. Baciloscopia de raspado intradérmico de quatro sítios: índice baciloscópico 2,5. A paciente nunca foi tratada e nega comorbidades; teste de gravidez negativo. Assinale a classificação operacional e o esquema terapêutico corretos.

Comentário

A classificação operacional do Ministério da Saúde considera MULTIBACILAR o caso com mais de cinco lesões cutâneas, ou mais de um tronco nervoso acometido, ou baciloscopia positiva — critérios amplamente satisfeitos aqui (sete lesões e índice baciloscópico 2,5). O esquema padrão para o adulto multibacilar é a poliquimioterapia com rifampicina, dapsona e clofazimina em 12 doses mensais supervisionadas, tomadas em até 18 meses. Classificar como paucibacilar está errado diante de sete lesões e baciloscopia positiva, mesmo no esquema de seis doses com os três fármacos que o PCDT vigente usa também no paucibacilar. Doze doses, e não 24, é a duração atual para o multibacilar. O esquema substitutivo com rifampicina, ofloxacino e minociclina é reservado a intolerância, resistência ou contraindicação a algum fármaco do esquema padrão, o que não ocorre no caso.

Questão 68 de 215

Mulher de 26 anos, em uso da 7ª dose de poliquimioterapia multibacilar por hanseníase virchowiana, chega à emergência com surto de nódulos eritematosos, quentes e dolorosos disseminados em tronco e membros, alguns ulcerados, associados a febre de 38,7 °C, mal-estar e artralgia há três dias. Ao exame, apresenta dor à palpação do nervo ulnar direito com déficit de força para adução do 5º dedo, iniciado nas últimas 48 horas. Refere vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo. Assinale a conduta medicamentosa mais adequada.

Comentário

O quadro é de eritema nodoso hansênico (reação tipo 2) GRAVE, pois há neurite aguda com déficit motor — situação que, por si só, obriga corticoterapia sistêmica: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, com redução lenta e monitorada, sem interromper a poliquimioterapia (a reação não é falha terapêutica). Embora a talidomida seja o fármaco de escolha no eritema nodoso hansênico, ela é FORMALMENTE CONTRAINDICADA em mulher em idade fértil sem contracepção segura, pelo risco teratogênico regulado pela Lei nº 10.651/2003 — e, mesmo quando usada, o comprometimento neural exige corticoide associado. A poliquimioterapia jamais deve ser suspensa por episódio reacional, nem para iniciar pentoxifilina; a pentoxifilina, aliás, é apenas adjuvante em casos selecionados. E manter apenas anti-inflamatório não esteroidal e analgesia, com reavaliação em 15 dias, condena a paciente à incapacidade neural definitiva.

Questão 69 de 215

Homem de 38 anos, pedreiro, procura a unidade básica de saúde por obstrução nasal persistente e epistaxes recorrentes há cerca de um ano, associadas a dormência progressiva de mãos e pés. Ao exame dermatoneurológico: infiltração difusa da face, madarose bilateral, lóbulos auriculares espessados com nódulos eritematosos, pele infiltrada em tronco e membros, sem manchas de limites nítidos. Há hipoestesia térmica e dolorosa em distribuição "em bota e luva" e espessamento simétrico dos nervos ulnares e fibulares comuns. Baciloscopia de raspado intradérmico com índice baciloscópico de 4,5+. Assinale a alternativa que traz o diagnóstico e a conduta terapêutica corretos.

Comentário

O quadro é típico de hanseníase virchowiana (polo lepromatoso): infiltração difusa e simétrica, madarose, hansenomas em lóbulos auriculares, acometimento de mucosa nasal e polineuropatia simétrica distal, com índice baciloscópico alto. Pela classificação operacional do Ministério da Saúde, baciloscopia positiva define multibacilar, tratado com PQT-U por 12 doses mensais supervisionadas. A forma indeterminada cursa com mancha hipocrômica única ou poucas, baciloscopia negativa e sem espessamento neural — incompatível com IB 4,5+. A forma tuberculoide apresenta placas bem delimitadas, assimétricas, em pequeno número e baciloscopia negativa. Não há sinais de reação tipo 1 (lesões antigas subitamente inflamadas com neurite aguda), e em hanseníase a poliquimioterapia nunca é adiada por quadro reacional.

Questão 70 de 215

Mulher de 34 anos, no quarto mês de poliquimioterapia para hanseníase dimorfa (multibacilar), retorna à unidade referindo que as manchas antigas "acordaram". Ao exame, as placas previamente descritas estão eritematosas, edemaciadas, brilhantes e com bordas elevadas; há dor intensa à palpação do nervo ulnar direito, que se encontra espessado, com déficit de força para adução do quinto dedo iniciado há três dias. Não apresenta febre, nódulos subcutâneos, artralgias ou comprometimento sistêmico. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Reagudização inflamatória de lesões preexistentes acompanhada de neurite com déficit motor recente caracteriza reação hansênica tipo 1 (reversa), mediada por imunidade celular, típica das formas dimorfas. A conduta é corticoterapia sistêmica (prednisona 1–2 mg/kg/dia) com redução gradual, imobilização do membro e monitoramento neurológico, mantendo-se a poliquimioterapia. A talidomida é a droga de escolha do eritema nodoso hansênico (reação tipo 2), não da reação tipo 1, e é ineficaz na neurite reversa. Suspender a poliquimioterapia é erro clássico: o estado reacional não interrompe o tratamento específico. AINE isolado não protege o nervo e permite dano funcional irreversível.

Questão 71 de 215

Mulher de 26 anos, em uso de poliquimioterapia única multibacilar há cinco meses por hanseníase virchowiana, chega à unidade de pronto atendimento com febre de 38,5 °C, mal-estar, artralgias e surgimento súbito de múltiplos nódulos subcutâneos eritematosos, quentes e dolorosos em membros inferiores e tronco, alguns com ulceração. As lesões cutâneas antigas permanecem inalteradas e não há déficit neurológico novo. A paciente tem vida sexual ativa, não usa nenhum método contraceptivo e o beta-hCG é negativo. Assinale a conduta medicamentosa mais adequada.

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos de instalação abrupta, com febre e artralgia, em paciente virchowiana sob tratamento, definem eritema nodoso hansênico (reação tipo 2). A talidomida é a droga de escolha, porém é formalmente contraindicada em mulheres em idade fértil sem contracepção eficaz comprovada (risco teratogênico — focomelia), conforme a legislação brasileira de controle da talidomida; nesse cenário a alternativa é corticoterapia com prednisona 1 mg/kg/dia. Suspender a poliquimioterapia é incorreto: o quadro reacional não interrompe o tratamento específico. Prescrever talidomida apenas com orientação verbal viola a exigência legal de contracepção documentada. AINE isolado não controla reação tipo 2 grave com ulceração e sintomas sistêmicos.

Questão 72 de 215

Homem de 45 anos, em tratamento com poliquimioterapia única multibacilar há dois meses, comparece à consulta de acompanhamento queixando-se de cansaço aos mínimos esforços, tontura e dispneia progressiva nas últimas duas semanas. Ao exame: descorado (3+/4+), taquicárdico (FC 108 bpm), com discreta icterícia de escleras. Exames: hemoglobina 7,8 g/dL (VR 13–17), reticulócitos 6,2% (VR 0,5–1,5), bilirrubina indireta 2,6 mg/dL, LDH elevado, teste de Coombs direto negativo. Não há sangramentos nem hepatoesplenomegalia. Assinale a conduta correta.

Comentário

Anemia com reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, LDH alto e Coombs direto negativo caracteriza hemólise não imune, efeito adverso clássico da dapsona (especialmente em deficiência de G6PD). A conduta preconizada pelo protocolo do Ministério da Saúde é suspender a dapsona e adotar esquema substitutivo, trocando-a por ofloxacino (ou minociclina), mantendo rifampicina e clofazimina até completar as doses previstas. Manter a dapsona e repor ferro ignora o mecanismo hemolítico e perpetua a queda da hemoglobina. A clofazimina causa hiperpigmentação, ictiose e queixas gastrintestinais, não hemólise. Redução de dose não é conduta prevista diante de hemólise significativa.

Questão 73 de 215

Mulher de 45 anos, cozinheira, procura a equipe de Saúde da Família porque se queimou duas vezes no fogão sem sentir dor. Ao exame dermatoneurológico observam-se duas placas hipocrômicas de bordas elevadas na face extensora do antebraço direito, com anidrose e ausência de sensibilidade térmica e dolorosa no teste com tubos e monofilamentos; o nervo ulnar direito é palpável, espessado e discretamente doloroso, com força muscular preservada. Baciloscopia de raspado intradérmico de quatro sítios: negativa. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O diagnóstico de hanseníase é essencialmente clínico e se firma pela presença de pelo menos um sinal cardinal: lesão de pele com alteração de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso com alteração sensitiva/motora/autonômica, ou baciloscopia positiva. A paciente reúne dois deles, e a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico (ela é negativa nas formas paucibacilares). Com duas lesões (até cinco) e baciloscopia negativa, a classificação operacional é paucibacilar: PQT-U por 6 doses mensais supervisionadas. Excluir a doença pela baciloscopia negativa é erro conceitual grave. Biópsia e Mitsuda são auxiliares e não devem retardar o tratamento. O espessamento neural, isoladamente, não classifica o caso como multibacilar — a classificação segue o número de lesões e a baciloscopia.

Questão 74 de 215

Mulher de 29 anos, em uso de PQT-U multibacilar há sete meses por hanseníase virchowiana, apresenta há quatro dias febre, artralgia, dor óssea e dezenas de nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos em coxas e braços, sem relação topográfica com as lesões antigas. A palpação dos troncos nervosos é indolor e não há piora sensitiva, motora ou visual em relação à avaliação neurológica de três semanas atrás. Não há queixa testicular. Ela tem vida sexual ativa, não usa contracepção e não deseja engravidar. Qual a conduta medicamentosa antirreacional?

Comentário

O quadro é reação hansênica tipo 2, o eritema nodoso hansênico: nódulos subcutâneos dolorosos múltiplos sem relação com as lesões prévias, acompanhados de febre, artralgia e dor óssea, em paciente multibacilar — a reação tipo 2 acomete EXCLUSIVAMENTE multibacilares. O tratamento preferencial é talidomida 100 a 400 mg/dia (opção 1), e ela seria a resposta em um homem ou em mulher sem potencial reprodutivo. Aqui há duas travas: a talidomida é teratogênica mesmo em dose única de 50 mg, e esta paciente tem potencial reprodutivo, vida sexual ativa e nenhum método contraceptivo. O protocolo prevê exatamente esse cenário: a pentoxifilina é opção terapêutica quando há contraindicação à talidomida e não há indicação de corticoterapia, como em mulheres com potencial reprodutivo e SEM neurite. A opção 2 descreve o esquema correto de corticoide, mas ele é indicado na reação tipo 2 apenas quando há neurite aguda, orquite ou episclerite — nenhuma presente aqui (o AAS 100 mg/dia entra como profilaxia de tromboembolismo apenas quando se associa talidomida e corticoide). A opção 3 erra ao suspender a PQT-U: durante o episódio reacional a poliquimioterapia deve ser mantida se o paciente ainda não completou os critérios de alta. A opção 4 subestima uma reação que é a principal causa de dano neural e incapacidade permanente na hanseníase.

Questão 75 de 215

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase do Ministério da Saúde, qual dos achados abaixo NÃO constitui sinal cardinal da doença?

Comentário

Os sinais cardinais são exatamente três, e basta um para definir o caso: lesão ou área de pele com alteração de sensibilidade térmica, dolorosa ou tátil; espessamento de nervo periférico associado a alterações sensitivas, motoras ou autonômicas; e presença do M. leprae confirmada na baciloscopia ou na biópsia. As opções 1, 2, 3 e 5 reproduzem esses três critérios (a 3 e a 5 descrevem o mesmo terceiro sinal por caminhos diferentes — baciloscopia e histopatologia). O teste rápido sorológico não é sinal cardinal e não diagnostica hanseníase: no SUS ele está aprovado para uso EXCLUSIVO na investigação de contatos de casos confirmados, servindo para indicar quem deve ser monitorado mais de perto e quem deve ser encaminhado à atenção especializada. Contato com sorologia positiva que não preencha critério clínico ou laboratorial de hanseníase não é tratado — é reavaliado anualmente na unidade básica. O Brasil foi o primeiro país do mundo a incorporar esse teste, o que reforça o poder do distrator, mas incorporação não é o mesmo que critério diagnóstico.

Questão 76 de 215

Homem de 58 anos, 72 kg, com diagnóstico de hanseníase virchowiana e baciloscopia fortemente positiva, terá a poliquimioterapia iniciada hoje na unidade básica. Qual a prescrição correta segundo o PCDT vigente?

Comentário

Para paciente com peso acima de 50 kg usa-se a cartela de PQT-U adulto: dose mensal supervisionada de rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg e dapsona 100 mg, mais dose diária autoadministrada de clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg. Sendo multibacilar, são 12 doses mensais supervisionadas em intervalo de até 18 meses, com alta por cura ao completá-las. A opção 2 descreve o esquema antigo de duas drogas para paucibacilar, sem clofazimina — exatamente o que a poliquimioterapia única eliminou ao uniformizar os três fármacos para todas as classificações. A opção 3 traz a cartela infantil, indicada para crianças ou adultos entre 30 e 50 kg. A opção 4 viola o teto explícito do protocolo: não está autorizada a extensão do tratamento com PQT-U por mais de 12 meses; suspeita de infecção persistente ao final manda investigar resistência do M. leprae, não prolongar a cartela. A opção 5 é o esquema ROM, alternativa reservada a situações de grande dificuldade de adesão (transtorno mental grave, dependência química avançada, intolerância a múltiplos fármacos da PQT-U), e nesses casos a duração no multibacilar é de 24 meses, não 12.

Questão 77 de 215

Mulher de 47 anos apresenta quatro placas eritematosas com bordos nítidos e elevados no tronco, com anestesia franca. A baciloscopia de esfregaço intradérmico, colhida em lóbulos auriculares, cotovelos e lesões, resultou POSITIVA. Não há espessamento de nervos periféricos ao exame. Qual a classificação operacional e o esquema terapêutico correspondente?

Comentário

A classificação operacional tem dois compartimentos e dois critérios que se somam por OU. Paucibacilar exige uma a cinco lesões cutâneas E baciloscopia obrigatoriamente negativa. Multibacilar é definido por mais de cinco lesões de pele OU baciloscopia positiva. Aqui as quatro lesões apontariam para paucibacilar, mas a baciloscopia positiva manda: havendo bacilo no esfregaço, o caso é multibacilar por mais restritas que sejam as lesões — o que derruba as opções 1 e 3. O esquema multibacilar é de 12 doses mensais supervisionadas administradas em intervalo de até 18 meses, com alta por cura ao completá-las. A opção 4 explora a armadilha mais frequente do tema: PQT-U significa poliquimioterapia ÚNICA porque uniformizou os FÁRMACOS — rifampicina, dapsona e clofazimina passaram a ser os mesmos para todos, com a clofazimina entrando também no esquema paucibacilar —, mas a DURAÇÃO continua sendo definida pela classificação operacional. A opção 5 inverte a lógica do protocolo: a histopatologia é exame de apoio, e o próprio documento afirma que a classificação baseada no número de lesões é suficiente para a escolha adequada do esquema terapêutico.

Questão 78 de 215

Durante a Avaliação Neurológica Simplificada de quatro pacientes em acompanhamento por hanseníase, foram encontrados os achados abaixo. Qual deles configura grau 2 de incapacidade física?

Comentário

A régua do grau de incapacidade é o que se vê contra o que se testa. Grau 2 exige deformidade física VISÍVEL ou cegueira resultantes da neuropatia hansênica — garra, mão caída, pé caído, reabsorção de dedos, lagoftalmo, úlcera plantar. A garra ulnar com atrofia dos interósseos (opção 3) é deformidade visível à inspeção: grau 2. As opções 1 e 2 descrevem grau 1, definido como a situação em que a incapacidade NÃO é detectável pela inspeção nem pelo teste de acuidade visual, mas se observa diminuição da sensibilidade protetora ou redução da força muscular em mãos, pés ou olhos — é o grau que só existe se alguém testar. A opção 4 é achado de nervo sem repercussão funcional nos segmentos avaliados: não pontua no grau de incapacidade (e, aliás, tampouco fecha o segundo sinal cardinal, que exige espessamento ASSOCIADO a alteração sensitiva, motora ou autonômica). A opção 5 descreve o primeiro sinal cardinal, útil para o diagnóstico, mas o grau de incapacidade avalia apenas olhos, mãos e pés — lesão cutânea no dorso não entra na graduação. Vale lembrar que grau 2 no momento do diagnóstico é indicador oficial de diagnóstico tardio.

Questão 79 de 215

Paciente de 38 anos, com hanseníase dimorfa, está na quinta dose da PQT-U multibacilar. Retorna referindo que há cinco dias as lesões antigas ficaram avermelhadas, edemaciadas e dolorosas, surgiram lesões novas e a dor no cotovelo direito piorou muito. Ao exame: ulnar direito muito doloroso à palpação com reflexo de retirada, e nova incapacidade de abduzir o quinto dedo, ausente na avaliação anterior. Sem febre, sem nódulos subcutâneos, sem prostração. Qual a conduta?

Comentário

O quadro é reação hansênica tipo 1, ou reação reversa: piora inflamatória das lesões preexistentes com surgimento de lesões aparentemente novas, acompanhada de neurite — dor intensa com reflexo de retirada e, sobretudo, déficit motor NOVO no território do nervo. Falta o quadro sistêmico (febre, prostração, artralgia) e faltam os nódulos subcutâneos, o que a separa da reação tipo 2. Acomete especialmente formas dimorfas, como aqui. O tratamento é prednisona 1 mg/kg/dia, com redução escalonada de cerca de 10 mg a cada 15 dias até 20 mg/dia, depois 5 mg a cada 15 dias, mantendo por no mínimo seis meses em média; imobiliza-se o membro na presença de neurite e, por causa do corticoide alto e prolongado, faz-se profilaxia de estrongiloidíase disseminada. A PQT-U é MANTIDA durante o episódio reacional, já que o paciente não completou os critérios de alta — o que derruba a opção 1, que ainda erra a droga (talidomida é o tratamento preferencial da reação tipo 2). A opção 2 aplica pentoxifilina, alternativa da reação tipo 2, e adia conduta diante de déficit motor instalado. A opção 3 confunde reação com recidiva: recidiva é lenta e insidiosa, em geral mais de cinco anos após o término da PQT-U, com resposta pouco pronunciada a antirreacionais. A opção 5 subestima a urgência: neurite com déficit motor novo é a janela em que se decide se o paciente termina com grau 0 ou grau 2 de incapacidade.

Questão 80 de 215

Homem de 34 anos, lavrador, é atendido em uma UBS do interior do Maranhão. Refere três manchas claras no dorso e no braço esquerdo, notadas há oito meses, que não coçam. Ao exame dermatoneurológico completo, com o paciente somente de roupas íntimas em sala bem iluminada: três máculas hipocrômicas de bordos imprecisos, sem alteração de relevo ou textura, com hipoestesia térmica bem demonstrada pelos tubos com água morna e fria e sensibilidade tátil preservada. Palpação dos troncos nervosos ulnar, mediano, radial, fibular comum e tibial posterior sem espessamento, sem dor e sem reflexo de retirada. Força muscular normal em mãos e pés, sensibilidade protetora plantar preservada, acuidade visual normal. O município não dispõe de baciloscopia e a amostra teria de ser enviada à capital, com previsão de resultado em cerca de 30 dias. Qual a conduta?

Comentário

O Ministério da Saúde define caso de hanseníase pela presença de pelo menos UM dos três sinais cardinais, e aqui o primeiro está presente de forma inequívoca: lesões de pele com alteração de sensibilidade térmica. O diagnóstico é clínico e não depende de laboratório — enquanto não houver exame de alta sensibilidade e especificidade, a clínica é soberana. Três lesões, dentro do corte de até cinco, sem nervo comprometido e sem baciloscopia positiva, configuram classificação operacional paucibacilar: 6 doses mensais supervisionadas, em intervalo de até 9 meses. A alternativa de aguardar a baciloscopia (opção 1) é o erro clássico do programa: além de atrasar o tratamento e a interrupção da transmissão, a baciloscopia é negativa por definição nas formas indeterminada e tuberculoide, de modo que o resultado não mudaria a conduta. A biópsia com prova terapêutica corticoide (opção 2) não tem lugar aqui e mascararia o quadro. A opção 4 usa corretamente a regra de tratar como multibacilar em caso de dúvida, mas não há dúvida: a classificação por número de lesões é expressamente suficiente para escolher o esquema, e a indisponibilidade da baciloscopia não cria incerteza classificatória. A opção 5 ignora que mancha hipocrômica COM alteração de sensibilidade já é sinal cardinal — sensibilidade alterada é justamente o que separa hanseníase dos diferenciais dermatológicos comuns.

Questão 81 de 215

Após o diagnóstico de hanseníase multibacilar em um homem de 45 anos, a equipe de saúde da família organiza a investigação dos contatos. Moram na casa a esposa, de 42 anos, com duas cicatrizes de BCG no braço; o filho de 19 anos, com uma cicatriz; e a sogra de 70 anos, sem cicatriz vacinal e sem cartão. Um irmão morou na casa até três anos atrás e hoje vive em outro bairro. Segundo o protocolo vigente, qual a conduta?

Comentário

Contato é toda pessoa que resida ou tenha residido, conviva ou tenha convivido com o doente no âmbito domiciliar nos ÚLTIMOS CINCO ANOS anteriores ao diagnóstico, sendo familiar ou não — o irmão que morou na casa até três anos atrás está incluído, o que elimina as opções 1 e 4. Todos os contatos domiciliares devem passar por avaliação clínica (exame dermatoneurológico e Avaliação Neurológica Simplificada), independentemente de queixa, com repetição pelo menos anual. A imunoprofilaxia com BCG é oferecida aos contatos maiores de um ano NÃO VACINADOS ou que receberam APENAS UMA DOSE, comprovada por cartão ou cicatriz vacinal: sogra sem cicatriz e filho com uma cicatriz recebem uma dose; a esposa, com duas cicatrizes, não recebe — o que derruba a opção 3. A opção 5 usa mal o teste rápido: ele está aprovado no SUS para uso exclusivo na investigação de contatos como ferramenta de priorização de monitoramento, e contato soropositivo sem critério clínico ou laboratorial de hanseníase é reavaliado anualmente, jamais tratado com PQT-U. Quanto à quimioprofilaxia, a rifampicina em dose única foi EXCLUÍDA do SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 18, de 12 de junho de 2020, após recomendação unânime da Conitec, e o PCDT de 2022 não menciona quimioprofilaxia em nenhum ponto — embora a OMS a recomende como SDR-PEP.

Questão 82 de 215

Homem de 39 anos recebeu alta por cura de hanseníase virchowiana há dezoito meses, depois de completar as doze doses supervisionadas. Procura a unidade com quadro iniciado há quatro dias: febre de 38,4 °C, artralgia, dor óssea e dezenas de nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos em coxas e braços, sem relação topográfica com as lesões antigas, que estão inalteradas. A palpação dos troncos nervosos é indolor, não há déficit sensitivo ou motor novo, e não há queixa testicular nem ocular. Qual é a conduta?

Comentário

Reação hansênica não é recidiva nem falha: o gatilho são antígenos de bacilos mortos que permanecem no organismo, e o episódio pode surgir anos depois da alta por cura. O quadro descrito é o eritema nodoso hansênico, a reação tipo 2 — nódulos subcutâneos dolorosos e múltiplos, sem relação topográfica com as lesões prévias, acompanhados de febre, artralgia e dor óssea, em quem foi multibacilar, único grupo que a apresenta. A regra de manejo é explícita: durante o tratamento a poliquimioterapia é mantida; quando a reação ocorre depois da alta, ela não é reintroduzida, salvo se houver critério de recidiva. E aqui não há: a recidiva surge de forma lenta e insidiosa, em geral mais de cinco anos após o término, envolve poucos nervos com evolução arrastada e responde pouco a medicação antirreacional, ao contrário deste início súbito com resposta esperada. O tratamento preferencial do eritema nodoso é a talidomida, de 100 a 400 mg/dia conforme a intensidade. O corticoide entraria nas mesmas doses da reação tipo 1 se houvesse neurite aguda, orquite ou episclerite, e nenhuma delas está presente. Anti-inflamatório isolado com reavaliação em um mês deixa correr o fenômeno que é a principal causa de dano neural na doença.

Questão 83 de 215

Mulher de 33 anos, 60 kg, inicia hoje o esquema básico para tuberculose pulmonar confirmada, com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Na mesma consulta fecha-se o diagnóstico de hanseníase multibacilar, com baciloscopia positiva. Não está grávida, não tem hepatopatia e não há intolerância medicamentosa conhecida. Como conduzir os dois tratamentos?

Comentário

O protocolo resolve a coinfecção sem inventar esquema novo: administra-se a rifampicina na dose exigida pela tuberculose, mantendo dapsona e clofazimina nas doses do esquema da hanseníase. O componente compartilhado é dosado pela doença mais exigente, e o restante da poliquimioterapia segue igual. Somar as duas rifampicinas é o erro farmacológico central da situação: a dose mensal supervisionada de 600 mg não se acrescenta à dose diária do esquema básico, porque é a mesma droga. Adiar a poliquimioterapia até o fim do tratamento da tuberculose mantém uma pessoa multibacilar transmitindo e deixa correr o dano neural, que é o que produz incapacidade permanente. O esquema com rifampicina, ofloxacino e minociclina existe, mas é alternativa para dificuldade grave de adesão — transtorno mental grave, dependência química avançada, intolerância a múltiplos fármacos da poliquimioterapia —, condição que esta paciente não tem. E retirar a rifampicina do esquema da tuberculose desmonta o tratamento de uma doença que exige as quatro drogas na fase intensiva.

Questão 84 de 215

Homem de 46 anos completou hoje a 12ª dose mensal supervisionada da poliquimioterapia única para hanseníase virchowiana, dentro do intervalo previsto e com boa adesão. Ao exame, os hansenomas do tronco e a infiltração da face persistem, embora menores que no início. A baciloscopia de controle mantém índice baciloscópico positivo. A Avaliação Neurológica Simplificada de hoje é igual à do diagnóstico, sem déficit sensitivo ou motor novo. Qual é a conduta?

Comentário

Completadas as doze doses mensais supervisionadas dentro do intervalo de até dezoito meses, o paciente multibacilar recebe alta por cura e sai do registro ativo — e o que continua é a Avaliação Neurológica Simplificada, pelo menos uma vez ao ano por no mínimo cinco anos. Lesão ainda visível na última dose não é falha terapêutica: a regressão das lesões de pele é lenta e variável, podendo levar meses ou anos, sobretudo em multibacilares com hansenomas e índice baciloscópico alto. Prolongar a cartela até as lesões sumirem esbarra no teto explícito do protocolo, que não autoriza extensão da poliquimioterapia única por mais de doze meses. Esperar a baciloscopia negativar é régua pior ainda: o índice morfológico cai em média 0,5 a 1,0 ao ano, e a limpeza dos bacilos mortos da pele pode levar até dez anos, de modo que o exame seguiria positivo com o paciente já curado. Recomeçar as doze doses trata como falha um tratamento completo, sem nenhum critério de recidiva. E o esquema de segunda linha só entra depois de investigada e comprovada a resistência do bacilo, nunca por suspeita apoiada apenas na aparência da pele.

Questão 85 de 215

Paciente com reação hansênica tipo 1 e neurite do nervo ulnar com déficit motor. Qual é o tratamento imediato?

Comentário

A reação tipo 1 com neurite é urgência, porque cada dia sem corticoide amplia a chance de incapacidade permanente, e o tratamento é prednisona em dose de 1 a 2 mg/kg/dia com desmame lento, sem interromper a poliquimioterapia, somada a repouso do segmento, imobilização e fisioterapia. Suspender a poliquimioterapia é erro clássico, pois reação não é falha do tratamento. Talidomida é a droga da reação tipo 2 e tem eficácia limitada na reversa, e a descompressão cirúrgica se reserva a casos refratários ao corticoide, não à abordagem inicial.

Questão 86 de 215

Paciente com eritema nodoso hansênico apresenta dor testicular intensa e aumento de volume escrotal bilateral. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

O testículo é órgão-alvo do eritema nodoso hansênico e a orquiepididimite reacional pode evoluir com atrofia, hipogonadismo e infertilidade, por isso exige tratamento sistêmico da reação, geralmente corticoide, além de repouso e suporte escrotal. Interpretar como torção e levar à exploração cirúrgica é erro grave, embora dor aguda unilateral com ausência de reflexo cremastérico deva realmente ser investigada. Antibiótico isolado não trata o mecanismo imune, e as demais hipóteses não explicam o contexto reacional bilateral.

Questão 87 de 215

Qual conduta é essencial na avaliação de todo paciente com hanseníase em cada consulta, para detecção precoce de reação com dano neural?

Comentário

A avaliação neurológica simplificada, com palpação dos troncos, testes de sensibilidade com monofilamentos e prova de força, mais o registro do grau de incapacidade física, é o instrumento que detecta neurite silenciosa antes de o dano se tornar irreversível e deve ser feito na admissão, em cada consulta e na alta. Contar lesões ou repetir baciloscopia não avalia função nervosa, e a proteína C reativa não localiza o comprometimento. Eletroneuromiografia é complementar e não substitui o exame clínico periódico.

Questão 88 de 215

Paciente em corticoterapia por reação tipo 1 há 12 semanas, em desmame, apresenta retorno do eritema e do edema das lesões ao reduzir a prednisona de 30 para 20 mg. Qual é a conduta?

Comentário

Recorrência ao reduzir a dose indica que o desmame foi rápido demais, e a conduta é voltar à dose que controlava e descer de forma mais gradual, avaliando poupadores como azatioprina ou metotrexato quando há corticodependência prolongada, sempre com vigilância de efeitos adversos. Suspender abruptamente expõe o nervo a novo surto e risco de insuficiência adrenal. Manter dose alta indefinidamente acumula toxicidade, anti-inflamatório não esteroide é insuficiente para neurite e reiniciar a poliquimioterapia confunde reação com recidiva.

Questão 89 de 215

Qual é o principal determinante prognóstico funcional na reação hansênica tipo 1?

Comentário

O que determina a recuperação da função nervosa é o tempo entre o início do déficit e a corticoterapia, com melhores desfechos quando o tratamento começa nos primeiros dias a semanas, o que faz da avaliação neurológica sistemática em cada consulta uma prioridade. Fixar-se em índice baciloscópico ou número de lesões é o erro que descreve gravidade da doença, mas não prediz a recuperação do nervo. Idade e dose acumulada de rifampicina não são determinantes desse desfecho funcional.

Questão 90 de 215

Antes de iniciar corticoterapia prolongada em paciente com reação hansênica tipo 1, qual conduta é recomendada?

Comentário

A corticoterapia prolongada em área endêmica exige tratamento empírico ou dirigido de estrongiloidíase, pelo risco de hiperinfecção e forma disseminada, além de avaliação de glicemia, pressão arterial, peso e outras parasitoses. Suspender a rifampicina é conduta errada, ainda que ela seja indutora enzimática que reduz a exposição ao corticoide, o que às vezes obriga ajuste de dose e não interrupção do antimicrobiano. Tomografia de rotina, antibiótico profilático e biópsia de nervo não integram esse preparo.

Questão 91 de 215

Paciente com hanseníase recebeu alta por cura há 4 meses e agora apresenta eritema e infiltração das lesões residuais, com espessamento e dor de nervo periférico. Qual é a interpretação?

Comentário

Reações tipo 1 ocorrem durante o tratamento e também depois da alta, em geral nos primeiros meses a poucos anos, e o achado de inflamação das lesões antigas com neurite orienta corticoterapia sem repetir a poliquimioterapia. Diagnosticar recidiva de imediato é o erro mais comum, e ela se caracteriza por lesões novas com baciloscopia positiva e curso progressivo, geralmente após intervalo mais longo. Resistência é rara e exige investigação específica, e clofazimina causa hiperpigmentação e sintomas gastrointestinais, não neurite.

Questão 92 de 215

Mulher de 27 anos, em idade fértil e sem uso de contracepção, apresenta eritema nodoso hansênico com neurite e irite. Qual é o tratamento indicado?

Comentário

Na mulher com possibilidade de engravidar sem contracepção assegurada, a talidomida está proibida, e o corticoide sistêmico em dose de 1 a 2 mg/kg/dia é a escolha, ainda mais quando há neurite e irite, situações que por si já indicam corticoide independentemente do sexo. Prescrever talidomida apenas com orientação verbal é violação de norma e risco de embriopatia. Anti-inflamatório isolado é insuficiente diante de neurite e irite, e a poliquimioterapia nunca deve ser suspensa por causa de reação.

Questão 93 de 215

Homem de 38 anos com hanseníase virchowiana, no 5º mês de poliquimioterapia, apresenta febre de 38,5 °C, artralgia, mal-estar e surgimento súbito de múltiplos nódulos eritematosos dolorosos em membros inferiores e superiores, em pele previamente normal. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos que surgem em pele sã, acompanhados de febre, artralgia e mal-estar, em paciente virchowiano, caracterizam o eritema nodoso hansênico, a reação tipo 2, mediada por imunocomplexos. A reação tipo 1 é o distrator obrigatório, porém inflama as lesões já existentes e cursa com neurite, sem essa toxemia sistêmica exuberante. Eritema nodoso de outras causas não se associa a esse contexto, vasculite por fármaco produz púrpura palpável, e recidiva evolui lentamente com lesões infiltradas e baciloscopia positiva.

Questão 94 de 215

Sobre o momento de ocorrência das reações hansênicas, qual afirmação é correta?

Comentário

Reações podem preceder o diagnóstico, ocorrer em qualquer fase do tratamento e surgir meses ou anos depois da alta, e reconhecê-las como fenômeno imunológico e não como falha é o que evita reiniciar poliquimioterapia sem necessidade e retarda o corticoide, que é o que protege o nervo. A reação tipo 2 concentra-se nos multibacilares, e não nos paucibacilares, e a tipo 1 predomina nas formas dimorfas. Resistência antimicrobiana é rara e se manifesta como falha clínica com baciloscopia persistente, não como surto inflamatório agudo.

Questão 95 de 215

Qual achado laboratorial é frequentemente encontrado no surto de eritema nodoso hansênico?

Comentário

O eritema nodoso hansênico cursa com resposta inflamatória sistêmica, e leucocitose com neutrofilia, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação elevadas são achados habituais, podendo haver anemia e alteração de provas hepáticas e renais quando há acometimento visceral. Eosinofilia com imunoglobulina E elevada aponta doenças alérgicas e parasitoses, distrator que confunde mecanismo tipo III com tipo I. Gamopatia monoclonal e elevação isolada de creatinoquinase não pertencem ao quadro.

Questão 96 de 215

Qual das seguintes situações NÃO é manifestação esperada do eritema nodoso hansênico?

Comentário

Inflamação restrita às lesões antigas, sem nódulos novos nem toxemia, descreve a reação tipo 1, não a tipo 2, e essa é a fronteira semiológica que separa as duas e muda a droga de escolha. O eritema nodoso hansênico cursa com nódulos novos dolorosos, febre, artralgia, e pode acometer olho, testículo, rim, articulações e nervos, o que justifica avaliação sistêmica e não apenas cutânea. Ignorar essas manifestações extracutâneas é o erro que subestima a gravidade do surto.

Questão 97 de 215

Homem de 40 anos com eritema nodoso hansênico grave e recorrente, sem contraindicações. Qual é a droga de escolha e a principal restrição de uso?

Comentário

A talidomida é a droga mais eficaz no eritema nodoso hansênico e está disponível no programa nacional sob controle rígido, com proibição absoluta em mulheres com possibilidade de engravidar sem contracepção comprovada, além do risco de neuropatia periférica, sonolência e trombose. Prednisona não é contraindicada e permanece essencial, sobretudo quando há neurite, irite ou orquite associadas, ou quando a talidomida não pode ser usada. A clofazimina em dose mais alta é adjuvante de efeito lento, não terapia isolada do surto agudo.

Questão 98 de 215

Homem de 32 anos, em poliquimioterapia para hanseníase multibacilar há 3 meses, retorna com aumento súbito do eritema e do edema das lesões preexistentes, surgimento de novas placas infiltradas e dor no trajeto do nervo ulnar direito, com perda de força de preensão. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Exacerbação inflamatória das próprias lesões, com edema, eritema e neurite, durante ou após a poliquimioterapia caracteriza a reação tipo 1 ou reação reversa, mediada por aumento da imunidade celular contra antígenos micobacterianos. A reação tipo 2 é o distrator obrigatório, mas se apresenta com nódulos eritematosos dolorosos novos em pele sã, febre e sintomas sistêmicos, e não com a inflamação das lesões antigas. Recidiva ocorre tipicamente anos após a alta e evolui lentamente, e reação à dapsona produz outras manifestações, como anemia hemolítica e síndrome de hipersensibilidade.

Questão 99 de 215

Em qual grupo de pacientes com hanseníase a reação tipo 1 é mais frequente?

Comentário

As formas dimorfas ou borderline são imunologicamente instáveis e concentram os episódios de reação reversa, o que exige vigilância neurológica redobrada nesses pacientes, tanto durante quanto após o tratamento. A forma virchowiana é a que se associa preferencialmente à reação tipo 2, com eritema nodoso hansênico, e essa troca entre os polos é a confusão mais explorada em prova. A forma indeterminada e a tuberculoide polar são estáveis e cursam com reações menos frequentes.

Questão 100 de 215

Qual é o mecanismo imunopatológico do eritema nodoso hansênico?

Comentário

O eritema nodoso hansênico decorre de deposição de imunocomplexos formados pela grande carga antigênica do paciente multibacilar, com ativação de complemento, recrutamento de neutrófilos e vasculite, o que explica a febre, a artralgia, a orquite, a irite e a glomerulonefrite que podem acompanhar o quadro. A hipersensibilidade celular tardia com granulomas é o mecanismo da reação tipo 1, e essa é a distinção central entre as duas reações. As demais vias não participam desse processo.

Questão 101 de 215

Sobre o mecanismo imunopatológico da reação hansênica tipo 1, qual afirmação é correta?

Comentário

A reação reversa é hipersensibilidade celular do tipo tardio, com reforço da resposta Th1 contra antígenos bacilares liberados, produzindo inflamação granulomatosa e edema dentro das lesões e do nervo, o que explica por que ocorre justamente quando o tratamento reduz a carga bacilar. Imunocomplexos e vasculite constituem o mecanismo da reação tipo 2, e essa é exatamente a troca que a prova cobra. Não há mediação por imunoglobulina E, ação desmielinizante direta da rifampicina nem proliferação bacilar como causa.

Questão 102 de 215

Paciente com hanseníase virchowiana e eritema nodoso hansênico grave recebeu prednisona em dose alta. Qual complicação infecciosa deve ser prevenida ativamente nesse contexto?

Comentário

Corticoide em dose alta em paciente de área endêmica converte estrongiloidíase crônica em hiperinfecção e forma disseminada, com alta mortalidade, por isso o tratamento anti-helmíntico prévio ou concomitante é medida de segurança padrão. Preocupar-se com meningococo ou malária nesse cenário desloca o foco para riscos que não têm relação causal com a corticoterapia. Reativação de toxoplasmose e de doença de Chagas ocorre sobretudo em imunossupressão mais profunda, como transplante e aids avançada, e não justifica profilaxia de rotina aqui.

Questão 103 de 215

Paciente com reação hansênica tipo 1 apresenta lesão inflamada na face com edema periorbitário e comprometimento do nervo facial, com dificuldade para fechar o olho. Além do corticoide, qual medida é imprescindível?

Comentário

Lagoftalmo por comprometimento do nervo facial expõe a córnea e pode levar a úlcera e cegueira em poucos dias, de modo que lubrificação frequente, oclusão noturna, orientação de piscar forçado e avaliação oftalmológica são obrigatórias junto do corticoide em dose plena. Tarsorrafia é recurso para lagoftalmo persistente, não conduta universal na fase aguda. Colírio de corticoide sozinho não protege a superfície ocular, e suspender a poliquimioterapia repete o erro conceitual de confundir reação com falha do tratamento.

Questão 104 de 215

Paciente em uso de talidomida para eritema nodoso hansênico recorrente há 8 meses relata parestesia em queimação nos pés e dificuldade progressiva para caminhar. Qual é a conduta?

Comentário

A neuropatia periférica é efeito adverso dose e tempo dependente da talidomida, frequentemente irreversível, e o surgimento de parestesia em queimação com progressão obriga a suspensão e reavaliação da estratégia, com corticoide ou outras opções para controlar a reação. Aumentar a dose interpretando o sintoma como atividade reacional é o erro que consolida o dano. Vitaminas do complexo B não previnem nem revertem essa neuropatia, e manter a droga com sintomático apenas mascara a progressão; a poliquimioterapia não é a causa provável.

Questão 105 de 215

Paciente em tratamento de hanseníase multibacilar apresenta, no quarto mês, surgimento súbito de nódulos eritematosos dolorosos disseminados, febre, artralgia e mal-estar, sem piora das lesões antigas. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos de surgimento súbito, com febre e sintomas sistêmicos, em paciente multibacilar, é eritema nodoso hansênico, ou reação tipo 2, mediada por imunocomplexos — trata-se com talidomida (sob controle rigoroso pela teratogenicidade) ou corticoide, e a poliquimioterapia nunca é suspensa. A reação tipo 1 engana porque também surge durante o tratamento, mas se manifesta por exacerbação inflamatória das lesões preexistentes e neurite, e o tratamento é corticoide. Reação não é falha nem reinfecção, e não justifica reiniciar ou trocar esquema.

Questão 106 de 215

Homem de 42 anos apresenta mancha hipocrômica única de 5 cm no braço, de bordas mal definidas, com diminuição da sensibilidade térmica e dolorosa na área e discreta rarefação de pelos. Qual a conduta inicial?

Comentário

Mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade e rarefação de pelos é hanseníase até prova em contrário — o exame dermatoneurológico com pesquisa de sensibilidades térmica, dolorosa e tátil, palpação de troncos nervosos e avaliação de força é o próximo passo, e a doença é de notificação compulsória. Tratar como vitiligo engana quem só olha a cor da mancha, mas vitiligo é acrômico e mantém a sensibilidade preservada. Antifúngico tópico para versicolor não explica o déficit sensitivo, e adiar a conduta por meses mantém a transmissão e o risco de incapacidade.

Questão 107 de 215

Segundo o PCDT brasileiro de Hanseníase de 2022, qual afirmativa descreve corretamente a classificação operacional e a particularidade do acometimento neural?

Comentário

O PCDT brasileiro de 2022 define paucibacilar pela presença de uma a cinco lesões e baciloscopia negativa. Mais de cinco lesões ou baciloscopia positiva caracteriza multibacilar; comprometimento documentado de mais de um nervo também sustenta essa classificação. O texto admite que casos com um único nervo afetado sejam classificados e tratados como paucibacilares após avaliação por profissionais experientes, frequentemente apoiada em exames. Portanto, todo acometimento neural não equivale automaticamente a multibacilar no protocolo brasileiro. Se houver dúvida sobre a classificação, orienta-se tratar como multibacilar.

Questão 108 de 215

Sobre a avaliação neurológica na hanseníase, qual conduta é obrigatória durante todo o tratamento?

Comentário

A avaliação neurológica simplificada, feita em todas as consultas com monofilamentos, teste de força e palpação de troncos nervosos, é a ferramenta que detecta neurite silenciosa a tempo de instituir corticoide e evitar incapacidade permanente — é o exame que mais muda desfecho funcional e custa quase nada. Restringir o acompanhamento à inspeção da pele é justamente o erro que explica pacientes que terminam o tratamento curados da infecção e incapacitados pela sequela.

Questão 109 de 215

Mulher de 33 anos, no quarto mês de poliquimioterapia para hanseníase multibacilar, apresenta lesões cutâneas previamente existentes tornando-se eritematosas, edemaciadas e dolorosas, com dor e perda de força no nervo ulnar. Sem febre, sem nódulos novos. Qual a reação e o tratamento?

Comentário

A reação tipo 1 se manifesta pela exacerbação inflamatória das lesões já existentes e pela neurite, resultado do aumento da imunidade celular contra antígenos do bacilo, e o tratamento é corticoide sistêmico em dose alta com retirada lenta, pois o risco é a incapacidade neural permanente. A reação tipo 2 é o distrator forte, mas cursa com nódulos subcutâneos dolorosos novos, febre e comprometimento sistêmico, e responde à talidomida. A poliquimioterapia não deve ser interrompida em nenhuma das duas.

Questão 110 de 215

Homem de 52 anos com hanseníase apresenta mão em garra à direita e dificuldade para segurar objetos. O comprometimento é de qual nervo?

Comentário

A garra ulnar, com hiperextensão das metacarpofalângicas e flexão das interfalângicas do quarto e quinto dedos, decorre da lesão do nervo ulnar, o mais frequentemente acometido na hanseníase. O radial produziria mão caída por déficit de extensão do punho, e o mediano isolado levaria à mão simiesca com perda da oposição do polegar — associar o quadro ao radial é o erro que mais aparece por confusão entre os padrões. Fibular comum e tibial posterior explicam pé caído e mal perfurante plantar.

Questão 111 de 215

Mulher de 36 anos completou as 12 doses de poliquimioterapia multibacilar. Dois anos depois, apresenta novas lesões cutâneas com bordas infiltradas e baciloscopia com índice baciloscópico crescente. Qual a principal hipótese e a diferença prática em relação ao diagnóstico alternativo mais comum?

Comentário

Recidiva e reação tipo 1 se confundem porque ambas cursam com lesões inflamadas depois do tratamento, mas a recidiva costuma aparecer anos depois, tem instalação lenta, responde mal ao corticoide e vem com carga bacilar em ascensão — enquanto a reação surge mais precocemente, é abrupta e cede ao corticoide. Confundir as duas leva a tratar recidiva com corticoide prolongado, atrasando o retratamento com poliquimioterapia e expondo o paciente a imunossupressão desnecessária.

Questão 112 de 215

Paciente de 45 anos, homem, com hanseníase virchowiana em tratamento, apresenta febre, mal-estar, artralgia e surgimento de múltiplos nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos em membros e tronco. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

O eritema nodoso hansênico é uma reação mediada por imunocomplexos e a talidomida é o fármaco de escolha, com resposta rápida e marcante, respeitando o controle rigoroso de gravidez pelo risco teratogênico. O corticoide entra quando há neurite, irite, orquite ou impossibilidade de uso da talidomida — indicá-lo como única opção é o distrator que ignora a hierarquia terapêutica. A poliquimioterapia é mantida durante todas as reações.

Questão 113 de 215

Paciente de 29 anos inicia poliquimioterapia e, após três semanas, apresenta palidez intensa, icterícia leve e hemoglobina caindo de 13 para 8,5 g/dL, com reticulocitose. Qual o fármaco mais provavelmente envolvido e a conduta?

Comentário

A dapsona é a principal causa de hemólise na poliquimioterapia, com risco amplificado em quem tem deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, e a queda rápida da hemoglobina com reticulocitose e icterícia obriga a suspensão e a substituição do fármaco no esquema. A rifampicina também pode causar hemólise, porém de forma bem menos frequente e geralmente ligada ao uso intermitente irregular — é o distrator que compete. A clofazimina causa hiperpigmentação e queixas gastrintestinais, não hemólise.

Questão 114 de 215

Sobre a transmissibilidade da hanseníase, qual afirmação está correta?

Comentário

O Mycobacterium leprae é eliminado pelas vias aéreas superiores de doentes multibacilares não tratados, e é por essa via que ocorre a transmissão, exigindo contato próximo e prolongado — com o início da poliquimioterapia a carga bacilar viável despenca rapidamente e o paciente deixa de ser fonte. Acreditar em transmissão pelo toque das lesões é o preconceito histórico que ainda motiva isolamento indevido e sofrimento social evitável.

Questão 115 de 215

Homem de 40 anos apresenta duas placas eritêmato-acastanhadas com bordas bem delimitadas em dorso, com hipoestesia térmica e dolorosa nas lesões, além de espessamento do nervo ulnar direito com hipoestesia no território correspondente. Baciloscopia de raspado intradérmico negativa. Qual a classificação operacional e o tratamento?

Comentário

Duas lesões com alteração de sensibilidade e um tronco nervoso acometido caracterizam a forma paucibacilar pela classificação operacional, que conta lesões cutâneas e nervos, e a baciloscopia negativa é compatível com essa forma — o esquema atual é o de três fármacos, com rifampicina, dapsona e clofazimina, por seis doses. Descartar hanseníase pela baciloscopia negativa é o erro mais frequente e mais grave, porque nas formas paucibacilares ela é habitualmente negativa e o diagnóstico permanece clínico.

Questão 116 de 215

Qual dos seguintes achados clínicos é considerado sinal cardinal e suficiente para o diagnóstico de hanseníase, segundo os critérios adotados no Brasil?

Comentário

O diagnóstico é essencialmente clínico e se firma com qualquer um dos sinais cardinais: lesão cutânea com alteração de sensibilidade, espessamento neural com comprometimento sensitivo, motor ou autonômico, ou baciloscopia positiva. Exigir confirmação laboratorial é o erro que atrasa o tratamento e permite a progressão da lesão neural. O teste de Mitsuda avalia resposta imune celular e serve para classificação prognóstica, jamais para diagnóstico.

Questão 117 de 215

Qual é a conduta correta em relação aos contatos domiciliares de um caso novo de hanseníase?

Comentário

A vigilância de contatos é a principal estratégia de detecção precoce: todos os contatos domiciliares devem ser examinados dermatoneurologicamente, orientados e avaliados quanto à vacinação com BCG, além de serem acompanhados por anos, já que o período de incubação é longo. Tratar todos os contatos com poliquimioterapia é conduta desproporcional. Quimioprofilaxia com rifampicina em dose única existe como estratégia em contextos definidos pela normativa vigente, e não como tratamento pleno.

Questão 118 de 215

Na avaliacao do grau de incapacidade fisica em hanseniase, qual e a finalidade e o que se avalia?

Comentário

O grau de incapacidade fisica avalia olhos, maos e pes quanto a forca muscular, sensibilidade e presenca de deformidades ou lesoes, classificando de zero a dois, e serve para orientar acoes de prevencao de incapacidades e como indicador da qualidade do diagnostico e do programa, ja que grau dois no diagnostico revela demora na deteccao. Confundir com a baciloscopia engana porque ambos sao registrados na ficha do paciente, mas a carga bacilar define a classificacao operacional e o esquema terapeutico, e nao o comprometimento funcional.

Questão 119 de 215

Na avaliacao de uma lesao cutanea suspeita de hanseniase, qual achado tem maior valor diagnostico a beira do leito?

Comentário

A perda de sensibilidade na lesao cutanea - avaliada nas modalidades termica, dolorosa e tatil, nessa ordem de acometimento - somada a palpacao de troncos nervosos espessados e o achado de maior valor a beira do leito, e a avaliacao dermatoneurologica sistematica e o pilar do diagnostico. A descamacao ao estiramento engana porque e um sinal cutaneo classico e util, mas pertence a pitiriase versicolor, uma das principais confusoes com a mancha hipocromica hansenica. Prurido intenso sugere dermatoses alergicas, resposta a antifungico aponta micose e o tamanho isolado nao define nada.

Questão 120 de 215

Segundo a classificacao operacional utilizada para definir o tratamento da hanseniase, qual criterio separa as formas paucibacilar e multibacilar?

Comentário

A classificacao operacional para fins terapeuticos usa o numero de lesoes cutaneas - ate cinco como paucibacilar e mais de cinco como multibacilar -, e a baciloscopia positiva classifica o caso como multibacilar independentemente do numero de lesoes, assim como o acometimento de mais de um tronco nervoso. Contar o tempo de evolucao engana porque a doenca realmente tem curso arrastado de meses a anos, mas essa duracao nao define carga bacilar nem esquema. Prurido nao e caracteristico da hanseniase, e idade e historia familiar nao entram na classificacao terapeutica.

Questão 121 de 215

Homem de 28 anos recebe diagnostico de hanseniase multibacilar. Qual o tratamento e quais providencias de saude publica sao obrigatorias?

Comentário

O tratamento da hanseniase e a poliquimioterapia com rifampicina, dapsona e clofazimina, com doses supervisionadas mensais, e as providencias obrigatorias incluem a notificacao compulsoria, o exame dermatoneurologico de todos os contatos domiciliares e a vacinacao pela BCG conforme o protocolo vigente. Preconizar isolamento engana porque o estigma historico associa a doenca a segregacao, mas o paciente deixa de transmitir logo apos as primeiras doses e deve permanecer em sua vida social e no trabalho. Monoterapia seleciona resistencia, e a doenca nao e autolimitada.

Questão 122 de 215

Homem de 40 anos em tratamento de hanseniase multibacilar ha 3 meses apresenta subitamente nodulos eritematosos dolorosos disseminados, febre, artralgia e mal-estar, sem piora das lesoes previas. Qual a reacao e o tratamento de escolha?

Comentário

Nodulos eritematosos dolorosos disseminados com febre, artralgia e sintomas sistemicos, em paciente multibacilar, caracterizam o eritema nodoso hansenico, a reacao tipo 2, cujo tratamento de escolha e a talidomida, com corticoide quando ha neurite, orquite ou contraindicacao ao farmaco - e sempre respeitando o rigoroso controle de uso em mulheres em idade fertil. A reacao tipo 1 engana porque tambem ocorre durante o tratamento, mas se manifesta por reativacao inflamatoria das lesoes preexistentes e neurite, com corticoide como tratamento. A poliquimioterapia nao deve ser suspensa nas reacoes.

Questão 123 de 215

Homem de 50 anos com hanseniase apresenta, durante o tratamento, dor intensa e espessamento agudo do nervo ulnar com perda de forca progressiva da mao em poucos dias. Qual a conduta?

Comentário

A neurite aguda na hanseniase e urgencia medica, porque a perda funcional pode tornar-se irreversivel em poucos dias: o tratamento e o corticoide sistemico em dose adequada e por tempo suficiente, com imobilizacao em posicao funcional, avaliacao seriada e manutencao da poliquimioterapia. Aguardar 30 dias com analgesico comum engana porque a dor parece um sintoma a controlar e a reavaliacao soa razoavel, mas nesse intervalo o nervo pode ser destruido. Suspender a poliquimioterapia nao trata a reacao, cirurgia nao e a primeira medida e nao ha infeccao bacteriana secundaria a cobrir.

Questão 124 de 215

Homem de 35 anos apresenta mancha hipocromica no antebraco esquerdo com bordas mal definidas e reducao da sensibilidade termica e dolorosa no seu interior, alem de espessamento doloroso do nervo ulnar ipsilateral com fraqueza de interosseos. Qual a hipotese diagnostica e a conduta?

Comentário

Lesao cutanea hipocromica com perda de sensibilidade associada a espessamento de tronco nervoso periferico com deficit motor e o achado que define hanseniase, doenca de notificacao compulsoria tratada com poliquimioterapia, exigindo ainda avaliacao de incapacidades e exame de contatos. Vitiligo engana por ser a hipocromia mais lembrada, mas suas manchas sao acromicas, de bordas bem definidas, e mantem a sensibilidade preservada - a perda sensitiva e o divisor de aguas. Pitiriase versicolor descama a estiramento e nao acomete nervo, e as demais hipoteses nao explicam a neuropatia com lesao cutanea anestesica.

Questão 125 de 215

Homem de 30 anos apresenta mancha eritemato-hipocromica anestesica no dorso, espessamento do nervo fibular comum direito com pe caido e do nervo ulnar esquerdo com hipoestesia no quinto dedo. Qual padrao de acometimento neurologico esse quadro representa e qual a doenca mais provavel no Brasil?

Comentário

O acometimento de troncos nervosos individuais, assimetricos e em tempos diferentes, configura mononeuropatia multipla, e no Brasil a hanseniase e a principal causa infecciosa desse padrao, especialmente quando ha lesao cutanea anestesica e espessamento palpavel dos nervos. A polineuropatia diabetica engana por ser a neuropatia mais prevalente na pratica clinica, mas ela e simetrica, distal e dependente do comprimento do nervo, sem espessamento de troncos nem lesao cutanea anestesica. As demais alternativas descrevem padroes topograficos distintos, com apresentacoes clinicas proprias.

Questão 126 de 215

Mulher de 37 anos, contato domiciliar de paciente com hanseniase multibacilar, esta assintomatica. Qual a conduta correta?

Comentário

Os contatos domiciliares devem passar por exame dermatoneurologico completo, ser orientados sobre sinais e sintomas para busca ativa, ter a cicatriz vacinal verificada e receber a BCG conforme o protocolo, permanecendo em vigilancia, ja que a doenca tem longo periodo de incubacao. Iniciar poliquimioterapia completa engana porque tratar parece a atitude mais protetora, mas expoe a pessoa sadia a toxicidade e a resistencia sem indicacao. Nao avaliar deixa passar casos iniciais, sorologia isolada nao e o metodo e afastar o convivio reproduz o estigma sem beneficio.

Questão 127 de 215

Mulher de 32 anos, gestante de 20 semanas, recebe diagnostico de hanseniase paucibacilar. Qual a conduta?

Comentário

A poliquimioterapia da hanseniase e considerada segura na gestacao e nao deve ser adiada, uma vez que a doenca nao tratada traz risco de incapacidades e de manutencao da cadeia de transmissao, com acompanhamento pre-natal e atencao a maior frequencia de reacoes hansenicas no periodo gestacional e puerperal. Adiar para depois do parto engana porque a cautela com farmacos na gestacao e um reflexo correto em muitas situacoes, mas aqui o adiamento deixa a doenca progredir e o nervo se perder. Monoterapia gera resistencia, e as demais opcoes sao inaceitaveis.

Questão 128 de 215

Homem de 44 anos apresenta infiltracao difusa da face com perda de sobrancelhas, congestao nasal cronica com epistaxes, madarose e multiplos nodulos cutaneos, alem de hipoestesia distal em maos e pes. Baciloscopia de raspado intradermico fortemente positiva. Qual a forma clinica?

Comentário

Infiltracao difusa da face, madarose, nodulos, sintomas nasais e baciloscopia fortemente positiva caracterizam a forma virchowiana, polo de baixa imunidade celular e alta carga bacilar, com neuropatia simetrica distal por disseminacao. A forma tuberculoide engana porque tambem e hanseniase com lesao cutanea e comprometimento neural, mas representa o polo oposto: poucas lesoes bem delimitadas, com bordas elevadas, baciloscopia negativa e acometimento de poucos troncos nervosos. A forma indeterminada e inicial, com mancha hipocromica isolada, e sarcoidose e leishmaniose nao cursam com baciloscopia positiva para bacilo alcool-acido resistente.

Questão 129 de 215

Qual dos achados a seguir permite firmar o diagnóstico de hanseníase segundo os critérios adotados?

Comentário

O diagnóstico é clínico e se estabelece pela presença de pelo menos um dos sinais cardinais: lesão de pele com alteração de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso periférico com alteração de sensibilidade, motricidade ou função autonômica, ou baciloscopia positiva. Exigir baciloscopia positiva retardaria o diagnóstico das formas paucibacilares, que são justamente as de baciloscopia negativa e alto risco de dano neural. A sorologia anti-PGL-1 tem valor epidemiológico e o Mitsuda é prognóstico, nenhum deles diagnóstico.

Questão 130 de 215

Qual complicação ocular deve ser ativamente pesquisada no paciente com hanseníase virchowiana?

Comentário

O acometimento ocular na hanseníase decorre de dois mecanismos: o dano ao ramo zigomático do nervo facial produz lagoftalmo, com exposição corneana, e a lesão do trigêmeo causa hipoestesia da córnea, que remove o reflexo de proteção e favorece ceratite e úlceras. Soma-se a irite, frequente nas reações tipo 2. A combinação leva à cegueira evitável, e por isso o exame ocular, com avaliação do fechamento palpebral e da sensibilidade corneana, faz parte da rotina, com orientação de proteção e lubrificação.

Questão 131 de 215

Qual achado histopatológico é característico da hanseníase virchowiana?

Comentário

No polo virchowiano, a deficiência da imunidade celular permite a multiplicação bacilar dentro de macrófagos que se tornam espumosos, as células de Virchow, com globias de bacilos, e há uma faixa de colágeno subepidérmico livre de infiltrado, a faixa de Unna. No polo tuberculoide ocorre o oposto: granulomas epitelioides bem organizados, com células gigantes, que erodem a camada basal e nos quais os bacilos são raros ou ausentes. Necrose caseosa é achado da tuberculose, e os demais padrões pertencem a outras dermatoses.

Questão 132 de 215

Gestante com diagnóstico de hanseníase multibacilar. Qual a conduta quanto ao tratamento?

Comentário

A poliquimioterapia padrão é segura na gestação e na lactação e deve ser mantida, pois interromper expõe a paciente à progressão da doença e ao dano neural. Vale antecipar dois pontos: as reações hansênicas são mais frequentes na gestação e no puerpério, pelas mudanças imunológicas, e a clofazimina pode pigmentar transitoriamente o recém-nascido, o que precisa ser explicado. A talidomida é absolutamente contraindicada na gestação pela teratogenicidade, e monoterapia com dapsona seleciona resistência e está proscrita.

Questão 133 de 215

Paciente de 28 anos apresenta placa eritematosa única de 6 cm no antebraço, com bordas bem delimitadas e elevadas, centro discretamente atrófico, anidrose e ausência de sensibilidade térmica e dolorosa na área. Baciloscopia de raspado intradérmico negativa. Qual a forma clínica?

Comentário

Lesão única, bem delimitada, com bordas elevadas e, sobretudo, perda de sensibilidade e anidrose na área, com baciloscopia negativa, caracteriza a forma tuberculoide, paucibacilar, na qual a imunidade celular preservada contém o bacilo mas produz dano neural precoce e intenso. A forma virchowiana é multibacilar, com lesões numerosas, mal delimitadas e baciloscopia positiva. O granuloma anular é o principal imitador morfológico, mas preserva a sensibilidade — e é justamente a pesquisa da sensibilidade que separa os dois à beira do leito.

Questão 134 de 215

Paciente com hanseníase virchowiana apresenta mão em garra ulnar e pé caído à direita. Qual a implicação para o manejo?

Comentário

Deformidades visíveis, como garra ulnar e pé caído, definem grau 2 de incapacidade, indicador de diagnóstico tardio e prioridade em saúde pública. O manejo inclui verificar se há neurite ativa em curso, situação em que o corticoide pode recuperar função, além de reabilitação, órteses, treino de autocuidado para prevenir úlceras em áreas insensíveis e avaliação de cirurgia reparadora. A poliquimioterapia é mantida até completar o esquema, e a amputação não é conduta da doença, mas eventual desfecho de complicações negligenciadas.

Questão 135 de 215

Qual é a principal via de transmissão do Mycobacterium leprae?

Comentário

A transmissão ocorre pelas vias aéreas superiores, a partir de secreções de pacientes multibacilares não tratados, e depende de contato próximo e prolongado, o que explica a concentração de casos entre contatos domiciliares. O período de incubação é longo, de anos, e a maioria das pessoas expostas não adoece, por resistência natural. A pele íntegra não é via de transmissão relevante, e o paciente deixa de transmitir logo após as primeiras doses da poliquimioterapia — informação essencial para combater o estigma e o isolamento desnecessário.

Questão 136 de 215

Por que a hanseníase é doença de notificação compulsória e qual a implicação prática?

Comentário

A notificação compulsória sustenta a vigilância epidemiológica: permite busca ativa de casos novos, exame e acompanhamento de contatos domiciliares, monitoramento de indicadores como a proporção de casos com grau 2 de incapacidade no diagnóstico — marcador de detecção tardia — e garantia do fornecimento gratuito da medicação. Nada disso implica isolamento, que é injustificado, ou registro vitalício de doença incurável: a hanseníase tem tratamento eficaz, gratuito e com alta por cura ao término do esquema.

Questão 137 de 215

Paciente em tratamento de hanseníase tuberculoide apresenta, no terceiro mês, exacerbação das lesões preexistentes, com edema, eritema intenso e dor à palpação do nervo ulnar, com déficit motor incipiente. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A reação tipo 1, ou reversa, decorre do aumento da imunidade celular e se manifesta com exacerbação inflamatória das lesões existentes e, principalmente, neurite, sendo mais frequente nas formas paucibacilares e dimorfas. É urgência: o dano neural pode se tornar irreversível em dias, e o tratamento é corticoide sistêmico em dose adequada, com desmame lento, mantendo a poliquimioterapia. Interromper o tratamento específico é erro. A reação tipo 2, com eritema nodoso e sintomas sistêmicos, ocorre nas formas multibacilares e responde à talidomida.

Questão 138 de 215

Qual é o resultado esperado do teste de Mitsuda na hanseníase tuberculoide e o que ele avalia?

Comentário

O teste de Mitsuda avalia a capacidade de resposta imune celular ao bacilo e é fortemente positivo na forma tuberculoide, negativo na virchowiana e variável nas formas dimorfas. Seu valor é prognóstico e classificatório, indicando para qual polo o paciente tende a evoluir, e não diagnóstico — um Mitsuda positivo não confirma doença, assim como um negativo não a exclui. O diagnóstico da hanseníase é essencialmente clínico, baseado em lesão com alteração de sensibilidade, espessamento neural ou baciloscopia positiva.

Questão 139 de 215

Qual é a duração do tratamento da hanseníase multibacilar e a definição de caso multibacilar?

Comentário

A classificação operacional define como multibacilar o caso com mais de cinco lesões cutâneas, acometimento de mais de um tronco nervoso ou baciloscopia positiva, e o tratamento correspondente é de 12 doses mensais supervisionadas, contra 6 doses nos paucibacilares. Um ponto que decide a conduta: baciloscopia positiva classifica como multibacilar independentemente do número de lesões, e a classificação deve ser generosa em caso de dúvida, pois subtratar um multibacilar leva a recidiva. Não existe tratamento vitalício na hanseníase.

Questão 140 de 215

Paciente com hanseníase virchowiana, no quinto mês de tratamento, apresenta nódulos eritematosos dolorosos e disseminados em membros e tronco, febre de 38,5 °C, artralgia e mal-estar. Qual o diagnóstico e o tratamento de escolha?

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos disseminados, febre, artralgia e mal-estar em paciente multibacilar caracterizam a reação tipo 2, ou eritema nodoso hansênico, mediada por imunocomplexos e frequentemente acompanhada de neurite, irite, orquite e glomerulonefrite. A talidomida é a droga de escolha, com a ressalva absoluta da teratogenicidade, que exige controle rigoroso e contracepção eficaz — em mulheres em idade fértil, o corticoide costuma ser preferido. A poliquimioterapia é mantida: reação não é falha terapêutica nem recidiva.

Questão 141 de 215

Paciente de 45 anos apresenta infiltração difusa da face com acentuação dos sulcos, perda das sobrancelhas na porção lateral, nódulos em pavilhões auriculares, obstrução nasal com epistaxe e múltiplas lesões cutâneas mal delimitadas no tronco. Qual a forma clínica e a baciloscopia esperada?

Comentário

Infiltração difusa da face com fácies leonina, madarose, nódulos ou hansenomas, comprometimento nasal com obstrução e epistaxe e lesões numerosas e mal delimitadas caracterizam a forma virchowiana, polo multibacilar em que a resposta imune celular é deficiente e a baciloscopia é fortemente positiva, com índice baciloscópico alto. A forma tuberculoide é o polo oposto, com lesão única bem delimitada e baciloscopia negativa. A sarcoidose é o diferencial histológico relevante, mas não cursa com alteração de sensibilidade nem baciloscopia positiva.

Questão 142 de 215

Paciente com hanseníase apresenta, na avaliação de incapacidades, força muscular reduzida em mão direita e diminuição da sensibilidade em pontos do monofilamento, sem deformidades visíveis. Qual o grau de incapacidade e a implicação?

Comentário

A graduação de incapacidades usa três níveis: grau 0 sem alteração sensitiva ou motora, grau 1 com perda de sensibilidade protetora sem deformidade visível, e grau 2 com deformidades ou lesões visíveis, como garra, mão caída, pé caído, lagoftalmo e reabsorção óssea. O grau 1 é o momento em que o autocuidado — inspeção diária, proteção mecânica, hidratação e exercícios — mais previne incapacidade permanente, e não existe grau 3. A avaliação deve ser repetida ao longo do tratamento e na alta.

Questão 143 de 215

Paciente tratado e com alta por cura de hanseníase virchowiana há 2 anos apresenta novas lesões cutâneas e baciloscopia positiva com índice baciloscópico crescente. Qual a principal hipótese e a conduta?

Comentário

Lesões novas com baciloscopia positiva e índice baciloscópico em ascensão após alta por cura sugerem recidiva, situação que exige reavaliação completa, incluindo histopatologia e pesquisa de resistência quando disponível, com reinício do tratamento. A distinção com reação hansênica tardia é o ponto delicado: as reações cursam com exacerbação inflamatória de lesões antigas e sintomas sistêmicos, sem aumento sustentado da carga bacilar, e respondem a corticoide ou talidomida, sem necessidade de novo esquema completo.

Questão 144 de 215

Paciente inicia poliquimioterapia e, no retorno, relata coloração alaranjada da urina e escurecimento progressivo da pele. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A rifampicina confere coloração alaranjada a urina, suor e lágrimas, e a clofazimina produz hiperpigmentação cutânea acastanhada ou avermelhada, reversível lentamente após o término do tratamento — ambos são efeitos esperados e devem ser explicados antes da primeira dose, porque o abandono por falta dessa informação é causa importante de irregularidade terapêutica e de estigma. O efeito adverso que exige atenção laboratorial é a hemólise pela dapsona, sobretudo em deficientes de glicose-6-fosfato desidrogenase, mas ela se manifesta com palidez, icterícia e queda de hemoglobina.

Questão 145 de 215

Qual conduta é obrigatória em relação aos contatos domiciliares de um caso confirmado de hanseníase?

Comentário

A vigilância de contatos domiciliares inclui exame dermatoneurológico completo de todos, aplicação de BCG conforme o número de cicatrizes vacinais e orientação para procurar o serviço diante de manchas com alteração de sensibilidade, dormências ou fraqueza, com acompanhamento por anos dado o longo período de incubação. Tratar todos com poliquimioterapia não é a conduta padrão, e isolamento é injustificado e estigmatizante: o paciente deixa de ser fonte de transmissão logo após as primeiras doses do tratamento.

Questão 146 de 215

Qual esquema de poliquimioterapia é indicado para hanseníase paucibacilar em adulto?

Comentário

O esquema único adotado no Brasil emprega rifampicina, dapsona e clofazimina para todos os casos, com duração de 6 doses mensais supervisionadas nos paucibacilares e 12 nos multibacilares, mudança que simplificou o tratamento e reduziu recidivas em relação ao esquema anterior sem clofazimina para paucibacilares. O esquema com isoniazida, pirazinamida e etambutol pertence à tuberculose, e essa troca entre micobacterioses é o erro mais frequente. Penicilina, antifúngico e antiparasitário não têm ação sobre o Mycobacterium leprae.

Questão 147 de 215

Qual a sequência de perda das sensibilidades nas lesões de hanseníase?

Comentário

A sensibilidade térmica é a primeira a se perder, seguida da dolorosa e, por último, da tátil, porque as fibras finas amielínicas e pouco mielinizadas são acometidas antes das fibras grossas. Essa hierarquia tem consequência prática direta: o teste térmico, feito com tubos de água quente e fria ou com éter, é o mais sensível para detectar lesões iniciais, e um exame que avalie apenas o tato pode não identificar uma lesão precoce. Avaliar as três modalidades e comparar com área sã é a técnica correta.

Questão 148 de 215

Qual nervo periférico deve ser palpado na avaliação de paciente com suspeita de hanseníase e lesão no antebraço com hipoestesia?

Comentário

A avaliação neurológica da hanseníase inclui palpação sistemática dos troncos nervosos superficiais mais acometidos: ulnar no sulco epitrocleano, mediano no punho, radial, fibular comum na cabeça da fíbula, tibial posterior atrás do maléolo medial, além do grande auricular no pescoço e do trigêmeo e facial na face. Busca-se espessamento, dor e alterações de função motora e sensitiva. Os nervos listados nas demais opções são profundos, não palpáveis e não fazem parte do padrão de acometimento característico da doença.

Questão 149 de 215

Homem de 47 anos, morador de área endêmica, é atendido na UBS com mancha hipocrômica de 6 cm no dorso, com hipoestesia térmica e dolorosa e bordas mal definidas. A palpação de nervos periféricos não revela espessamento e a baciloscopia de raspado intradérmico é negativa. Diante da hipótese de hanseníase paucibacilar com lesão única, qual é a conduta?

Comentário

O diagnóstico de hanseníase é clínico e a lesão com alteração de sensibilidade já o define, mesmo com baciloscopia negativa, que é esperada nas formas paucibacilares; inicia-se a poliquimioterapia e faz-se o exame dos contatos domiciliares com avaliação dermatoneurológica e vacinação com BCG quando indicada. Aguardar exames complementares retarda tratamento e mantém risco de incapacidade. Corticoide tópico trata dermatoses inflamatórias e não a doença em questão, além de partir da premissa falsa de que baciloscopia negativa exclui hanseníase. Encaminhar sem tratar e sem avaliar contatos descumpre a atribuição da Atenção Primária no programa de controle.

Questão 150 de 215

Menino de 8 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde por lesão cutânea única em face, com cerca de 4 centímetros, hipocrômica, com bordas mal definidas e diminuição da sensibilidade térmica e dolorosa local, presente há 6 meses. Não há prurido nem descamação importante. O pai foi tratado para hanseníase há 2 anos. Qual é a conduta correta?

Comentário

O diagnóstico de hanseníase é clínico e se firma pela lesão de pele com alteração de sensibilidade, especialmente em contato domiciliar de caso, autorizando início imediato da poliquimioterapia na atenção primária e notificação compulsória. Aguardar biópsia atrasa tratamento de doença transmissível cujo diagnóstico não depende de histopatologia. A pitiríase versicolor cursa com descamação furfurácea e sensibilidade preservada. Adiar a conduta por seis meses mantém a cadeia de transmissão e o risco de incapacidade.

Questão 151 de 215

Adolescente de 12 anos apresenta há 6 meses lesões cutâneas hipocrômicas em membros superiores e espessamento de nervo ulnar direito, com perda de força para preensão. Foi diagnosticada hanseníase multibacilar e iniciada poliquimioterapia. Após 2 meses, retorna com dor intensa no nervo ulnar e piora da força. Qual é a conduta?

Comentário

A neurite hansênica é emergência que exige corticoide sistêmico precoce para evitar incapacidade permanente, mantendo-se sempre a poliquimioterapia, pois a reação não indica falha terapêutica. Suspender o tratamento específico favorece a persistência bacilar e não trata a reação imunomediada. Analgésico e imobilização são medidas adjuvantes, insuficientes isoladamente. A descompressão cirúrgica se reserva a casos refratários ao tratamento clínico bem conduzido.

Questão 152 de 215

Mulher de 38 anos, em poliquimioterapia para hanseníase multibacilar há quatro meses, retorna à Unidade Básica de Saúde com surgimento de nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos em membros e tronco, acompanhados de febre de 38,5 °C, artralgia e mal-estar há três dias. Ao exame: múltiplos nódulos dolorosos, sem espessamento neural agudo novo, sem déficit motor ou sensitivo recente, força preservada nas mãos. As lesões prévias mantêm-se estáveis. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos com febre, artralgia e sintomas sistêmicos em paciente multibacilar caracterizam reação tipo 2, ou eritema nodoso hansênico, mediada por imunocomplexos; a poliquimioterapia deve ser mantida e trata-se a reação com fármaco específico, com atenção a neurite e a lesões oculares. Reação hansênica não significa falha terapêutica e não indica troca de esquema. A reação tipo 1 manifesta-se por reagudização das lesões preexistentes e neurite, não por nódulos disseminados com febre, e não se resolve apenas com anti-inflamatório. Infecção bacteriana secundária cursa com sinais locais de piodermite e não explica o quadro sistêmico descrito.

Questão 153 de 215

Gestante de 25 anos, com 20 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde após ter sido diagnosticada com hanseníase multibacilar em campanha de busca ativa. Apresenta manchas hipocrômicas com perda de sensibilidade em membros e espessamento de nervo ulnar. Está assintomática do ponto de vista obstétrico, com pressão arterial de 110x68 mmHg. Ela pergunta se pode iniciar o tratamento agora ou se deve esperar o parto. Considerando o protocolo do Ministério da Saúde, a orientação correta é

Comentário

A poliquimioterapia da hanseníase é segura na gestação e na lactação e deve ser iniciada assim que o diagnóstico é feito, com atenção à anemia induzida pela dapsona e ao aumento de reações hansênicas no puerpério. Adiar o tratamento perpetua a transmissão e o dano neural, e a rifampicina não é teratogênica nesse contexto. Monoterapia com dapsona induz resistência e é proscrita. Os fármacos passam ao leite em pequenas quantidades, podendo pigmentar a pele do lactente com a clofazimina, mas não justificam a suspensão do aleitamento.

Questão 154 de 215

Homem de 34 anos, em tratamento poliquimioterápico para hanseníase multibacilar há três meses, retorna à Unidade Básica de Saúde relatando que as manchas antigas ficaram avermelhadas, elevadas e dolorosas na última semana, com surgimento de dor e formigamento no antebraço direito. Ao exame apresenta placas eritematoedematosas e infiltradas sobre lesões previamente conhecidas, espessamento doloroso do nervo ulnar direito e diminuição da força de preensão nessa mão, sem febre e sem nódulos novos disseminados. A conduta correta é:

Comentário

Reativação inflamatória de lesões antigas com neurite é reação hansênica tipo 1, ou reação reversa, emergência por risco de incapacidade permanente: o tratamento é corticoide sistêmico em dose adequada, com manutenção da poliquimioterapia e acompanhamento neurológico seriado. Suspender a poliquimioterapia é erro clássico, pois a reação não indica falha do tratamento. A talidomida é a droga de escolha no eritema nodoso hansênico, reação tipo 2, com apresentação distinta. Apenas analgesia por trinta dias permite a instalação de lesão neural irreversível.

Questão 155 de 215

Homem de 40 anos, em tratamento para hanseníase multibacilar, procura o centro de referência com surgimento súbito de nódulos dolorosos disseminados, febre, mal-estar e artralgia há 4 dias. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,6 °C, múltiplos nódulos eritematosos e dolorosos no tronco e nos membros, alguns ulcerados, com edema de mãos e pés, sem espessamento neural doloroso novo e sem déficit motor. Não há gestação envolvida no caso, pois o paciente é do sexo masculino, e não há contraindicação hematológica registrada. A conduta terapêutica mais adequada é:

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos disseminados com febre e artralgia em paciente multibacilar caracterizam eritema nodoso hansênico, reação tipo 2, cujo tratamento de escolha é a talidomida, mantida a poliquimioterapia e observadas as restrições legais rigorosas de prescrição pelo risco teratogênico. Suspender a poliquimioterapia não trata a reação e prolonga a carga bacilar. Anti-inflamatório isolado é insuficiente para o quadro descrito, com lesões ulceradas e sintomas sistêmicos. Antibiótico de amplo espectro não trata fenômeno imunológico e adia a conduta correta.

Questão 156 de 215

Homem de 49 anos, com diagnóstico recente de hanseníase multibacilar, inicia poliquimioterapia na Unidade Básica de Saúde. Ele mora com a esposa, dois filhos de 9 e 14 anos e a mãe idosa. A equipe precisa organizar as ações de vigilância no domicílio. Ao exame dos contatos: todos assintomáticos, sem manchas hipocrômicas, sem áreas de alteração de sensibilidade e sem espessamento de troncos nervosos. Nenhum deles tem cicatriz vacinal de BCG registrada de forma clara na caderneta. A conduta correta em relação aos contatos é:

Comentário

A vigilância de contatos de hanseníase inclui exame dermatoneurológico de todos os conviventes, orientação sobre sinais e sintomas para busca precoce, avaliação da indicação de dose de BCG conforme a cicatriz vacinal e o protocolo vigente e acompanhamento por período prolongado, dado o longo período de incubação. Tratar contatos assintomáticos com poliquimioterapia completa não é conduta preconizada. Nada fazer perde a principal oportunidade de diagnóstico precoce. Baciloscopia seriada em assintomáticos tem baixo rendimento e não substitui o exame clínico dos contatos.

Questão 157 de 215

Mulher de 38 anos procura a Unidade Básica de Saúde com manchas na pele há um ano, que não coçam e nas quais ela se queimou sem sentir dor ao cozinhar. Ao exame: cinco placas eritêmato-acastanhadas com bordas elevadas em tronco e membros, com hipoestesia térmica e dolorosa nas lesões, e espessamento doloroso do nervo ulnar direito, com redução de força para abdução dos dedos. A baciloscopia de raspado intradérmico é negativa. Qual é a classificação operacional e a conduta terapêutica?

Comentário

A classificação operacional considera o número de lesões e o acometimento neural, e a presença de mais de cinco lesões ou de mais de um tronco nervoso acometido define a forma multibacilar independentemente do resultado da baciloscopia, com poliquimioterapia específica e avaliação neurológica seriada para prevenir incapacidades. Classificar como paucibacilar apenas pela baciloscopia negativa subtrata o paciente. Micoses superficiais não causam perda de sensibilidade nem espessamento neural. O vitiligo produz máculas acrômicas com sensibilidade preservada.

Questão 158 de 215

Homem de 45 anos, em poliquimioterapia para hanseníase multibacilar há quatro meses, procura a Unidade Básica de Saúde com surgimento de nódulos eritematosos, dolorosos e disseminados em tronco e membros há cinco dias, associados a febre, mal-estar, artralgia e dor intensa no trajeto do nervo tibial posterior esquerdo, com piora da força de dorsiflexão do pé. Ao exame: nódulos subcutâneos dolorosos, febre de 38,4 °C e espessamento doloroso do nervo. Qual é a conduta correta?

Comentário

O eritema nodoso hansênico é reação do tipo 2, tratada com talidomida quando não há contraindicação, e a presença de neurite associada exige corticoide sistêmico para prevenir incapacidade permanente, mantendo-se a poliquimioterapia, pois a reação não indica falha do tratamento. Suspender a poliquimioterapia é erro conceitual que interrompe o tratamento da infecção. Analgésico isolado não previne a lesão neural irreversível. Antibiótico não trata a reação imunológica descrita.

Questão 159 de 215

Gestante de 28 anos, com 20 semanas, procura a Unidade Básica de Saúde com manchas hipocrômicas no braço direito e no dorso, com perda de sensibilidade térmica e dolorosa nas lesões, presentes há oito meses. Refere que um familiar fez tratamento para hanseníase. Ao exame, três lesões hipocrômicas bem delimitadas com anestesia local, espessamento do nervo ulnar direito e força muscular preservada. A altura uterina é compatível e os batimentos cardiofetais estão normais. A conduta correta é:

Comentário

A hanseníase deve ser tratada durante a gestação com a poliquimioterapia padrão, que é segura nesse período e também na amamentação, com notificação compulsória, avaliação neurológica e exame dos contatos, pois adiar o tratamento permite progressão da doença e incapacidades. Postergar até depois da amamentação prolongaria por muitos meses a doença ativa. Corticoide tópico não trata a infecção. Isolamento domiciliar é medida inadequada e estigmatizante, já que o paciente deixa de transmitir logo após o início do tratamento.

Questão 160 de 215

Mulher de 44 anos com hanseníase multibacilar, em poliquimioterapia há três meses, procura a Unidade Básica de Saúde com piora das lesões cutâneas, que se tornaram mais eritematosas, infiltradas e edemaciadas, algumas com aspecto de placas elevadas, além de dor e espessamento do nervo ulnar direito, com perda de força para adução do polegar iniciada há uma semana. Não há nódulos subcutâneos disseminados nem febre alta. Qual é a conduta correta?

Comentário

A exacerbação inflamatória das lesões preexistentes com neurite caracteriza reação hansênica do tipo 1, ou reação reversa, cujo tratamento é o corticoide sistêmico em dose adequada e por tempo prolongado, mantendo-se a poliquimioterapia, pois a intervenção rápida evita incapacidade neural permanente. Suspender a poliquimioterapia é erro conceitual, já que a reação não indica falha. Analgésico isolado permite a progressão do dano neural. A talidomida é indicada no eritema nodoso hansênico, que é a reação do tipo 2.

Questão 161 de 215

Homem de 36 anos é diagnosticado com hanseníase paucibacilar e inicia poliquimioterapia na Unidade Básica de Saúde. Ele mora com a esposa, dois filhos pequenos e a mãe idosa. A equipe planeja as ações de vigilância no domicílio, e ele pergunta se a família precisa tomar algum remédio ou se deve se afastar dele para não se contaminar. Ao exame: duas lesões hipocrômicas com hipoestesia em membro superior, sem espessamento neural doloroso e sem incapacidades instaladas. Qual é a conduta correta com os contatos?

Comentário

A vigilância de contatos na hanseníase inclui exame dermatoneurológico de todos os contatos domiciliares e sociais, orientação sobre sinais e sintomas para busca precoce e avaliação da indicação de dose de vacina BCG conforme o protocolo, com seguimento por anos, dado o longo período de incubação. Tratar todos os contatos com poliquimioterapia não é a conduta preconizada. Afastar o paciente do convívio é medida estigmatizante e desnecessária, pois a transmissibilidade cessa logo após o início do tratamento. Negar a transmissibilidade é incorreto.

Questão 162 de 215

Uma equipe de saúde acompanha pessoa de 52 anos com hanseníase multibacilar que concluiu a poliquimioterapia. Durante a avaliação, verifica-se perda de sensibilidade em mãos e pés, com garra ulnar incipiente à direita e mal perfurante plantar em fase inicial no pé esquerdo. A equipe discute como registrar e acompanhar essas alterações, considerando os indicadores do programa de controle e a necessidade de prevenção de novas incapacidades. Qual é a conduta correta?

Comentário

A avaliação do grau de incapacidade física deve ser realizada no diagnóstico, durante o tratamento e na alta, orientando ações de prevenção, autocuidado, adaptação de calçados, reabilitação e seguimento após a alta, além de compor indicadores de qualidade do programa de controle da hanseníase. Considerar o caso encerrado ignora o risco de progressão das incapacidades. Reiniciar a poliquimioterapia é erro, pois incapacidade não significa falha do tratamento antimicrobiano. Cirurgia isolada, sem autocuidado e seguimento, não previne novas lesões.

Questão 163 de 215

Uma equipe de saúde da família acompanha um homem de 52 anos com diagnóstico recente de hanseníase multibacilar, iniciado tratamento com poliquimioterapia. Ele reside com a esposa, dois filhos adultos e um neto de 6 anos, todos assintomáticos. A equipe precisa organizar as ações previstas para os contatos domiciliares desse caso, considerando as recomendações do programa nacional de controle da doença e a importância do diagnóstico precoce para a prevenção de incapacidades no território. A conduta correta é:

Comentário

O controle da hanseníase inclui exame dermatoneurológico de todos os contatos domiciliares, avaliação da cicatriz vacinal com indicação da vacina BCG conforme protocolo, orientação sobre os sinais e sintomas e vigilância por período definido, garantindo diagnóstico precoce e prevenção de incapacidades. Não avaliar contatos assintomáticos perde a oportunidade de diagnóstico inicial. Poliquimioterapia profilática universal não é a conduta padronizada. Exames sorológicos anuais por dez anos não integram a rotina recomendada.

Questão 164 de 215

Gestante de 27 anos, com 32 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que teve diagnóstico de hanseníase paucibacilar há duas semanas e iniciou poliquimioterapia. Ela apresenta agora dor intensa e espessamento do nervo ulnar direito, com perda de força para preensão e formigamento na mão. Está afebril, com pressão arterial de 112x70 mmHg e exame obstétrico normal, sem contrações. A pele mostra as lesões previamente descritas, sem novas manchas. A conduta correta é

Comentário

A neurite hansênica é urgência, pois o dano neural pode tornar-se irreversível em poucos dias, exigindo corticoterapia sistêmica imediata, que é segura na gestação, com manutenção da poliquimioterapia e acompanhamento especializado, incluindo avaliação de incapacidades. Suspender a poliquimioterapia favorece resistência e progressão da doença. Analgésico simples não impede o dano neural. Adiar o tratamento até o parto resulta em sequela funcional permanente.

Questão 165 de 215

Menina de 12 anos, moradora de área endêmica, é levada à Unidade Básica de Saúde para avaliação de mancha na pele percebida há seis meses, que não coça e na qual ela se queimou sem sentir dor ao encostar em panela quente. Ao exame: mancha hipocrômica de bordas mal definidas em antebraço direito, com hipoestesia térmica e dolorosa na lesão, sem espessamento neural palpável, sem outras lesões e com força muscular preservada nas mãos. A baciloscopia é negativa. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade térmica e dolorosa é achado essencial da hanseníase, aqui na forma indeterminada, com baciloscopia habitualmente negativa, exigindo tratamento com poliquimioterapia e avaliação de contatos. A pitiríase alba cursa com máculas hipocrômicas descamativas em crianças atópicas, com sensibilidade preservada. O vitiligo produz máculas acrômicas bem delimitadas, sem alteração de sensibilidade. A pitiríase versicolor apresenta descamação furfurácea ao estiramento, também com sensibilidade normal.

Questão 166 de 215

Menino de 10 anos recebe diagnóstico de hanseníase paucibacilar e inicia poliquimioterapia na Unidade Básica de Saúde. Mora com os pais, dois irmãos e a avó. A mãe pergunta se os familiares precisam tomar remédio e se a criança deve ser afastada da escola e do convívio com os irmãos durante o tratamento, temendo o contágio e o preconceito dos colegas. Ao exame: duas lesões hipocrômicas com hipoestesia, sem incapacidades instaladas e sem espessamento neural doloroso. Qual é a orientação correta?

Comentário

A vigilância de contatos na hanseníase envolve exame dermatoneurológico de todos os contatos domiciliares e sociais, orientação sobre sinais e sintomas e avaliação da indicação de dose de BCG conforme o protocolo, com seguimento prolongado, sendo a transmissibilidade interrompida logo após o início do tratamento, o que permite manter a criança na escola e no convívio familiar. Tratar todos os contatos com poliquimioterapia não é preconizado. Afastar a criança é medida estigmatizante e desnecessária. Negar a transmissibilidade é incorreto.

Questão 167 de 215

Menina de 12 anos, em tratamento de hanseníase multibacilar há dois meses, retorna à Unidade Básica de Saúde com surgimento de nódulos eritematosos dolorosos disseminados em membros, febre, mal-estar e dor em trajeto de nervo ulnar, com dificuldade recente para segurar objetos. Ao exame: nódulos eritematosos dolorosos em membros e tronco, febre de 38,3 °C, espessamento e dor à palpação do nervo ulnar esquerdo e redução da força de preensão da mão esquerda. Qual é a conduta correta?

Comentário

Os estados reacionais da hanseníase podem ocorrer durante o tratamento e não indicam falha, exigindo reconhecimento imediato, tratamento anti-inflamatório específico e atenção à neurite, que é urgência pelo risco de incapacidade permanente, mantendo-se a poliquimioterapia. Suspender o tratamento é erro conceitual. Tratar apenas como reação alérgica ignora o risco neural. Aguardar a resolução espontânea permite a instalação de dano neural irreversível.

Questão 168 de 215

Um homem de 38 anos, em tratamento de hanseníase multibacilar há dois meses, retorna à unidade básica de saúde com dor intensa e espessamento do nervo ulnar direito, com perda de força para abdução dos dedos iniciada há três dias, além de febre baixa e nódulos eritematosos dolorosos nos membros. Ele mantém uso regular da poliquimioterapia. A temperatura axilar é de 37,8 °C e há hipoestesia no território ulnar, com força grau 3 para abdução dos dedos e lesões cutâneas prévias agora infiltradas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Dor e espessamento neural com perda de função configuram reação hansênica com neurite, urgência que exige corticoterapia sistêmica imediata e avaliação neurológica seriada, mantendo-se a poliquimioterapia, pois a reação é fenômeno imunológico e não falha do tratamento. Suspender a poliquimioterapia interrompe o controle da infecção sem qualquer benefício sobre a reação. Analgésico isolado e reavaliação tardia permitem a instalação de incapacidade permanente. A descompressão cirúrgica é reservada a casos refratários ao tratamento clínico adequado.

Questão 169 de 215

Uma mulher de 52 anos concluiu a poliquimioterapia para hanseníase paucibacilar. No exame de alta, apresenta diminuição da sensibilidade protetora plantar no pé direito, sem úlcera, e força muscular preservada nos quatro membros. A médica da unidade básica de saúde deve registrar a avaliação padronizada que orienta o cuidado e o autocuidado após a alta, conforme o programa nacional. Não há garra ulnar, lagoftalmo, reabsorção óssea nem espessamento neural doloroso, e a sensibilidade das mãos e dos olhos está preservada ao teste com monofilamentos. Qual é a classificação e a conduta correspondente?

Comentário

A perda de sensibilidade protetora sem deformidade ou lesão visível corresponde ao grau 1 de incapacidade física, situação que exige orientação estruturada de autocuidado, inspeção diária dos pés, hidratação, calçado adequado e seguimento, porque a anestesia é o principal fator de risco para úlcera. Grau 0 pressupõe sensibilidade preservada. Grau 2 exige deformidade visível, úlcera ou lesão como garra, lagoftalmo ou reabsorção óssea. A presença de incapacidade não motiva reclassificação operacional nem reinício da poliquimioterapia já concluída.

Questão 170 de 215

Homem, 41 anos, agricultor, procura a UBS por mancha na face lateral da coxa direita percebida há 8 meses. Ao exame, placa hipocrômica única de 6 cm, bordas bem delimitadas, com hipoestesia térmica e dolorosa na área e ausência de sudorese local. Nervo fibular direito não espessado. Baciloscopia de raspado intradérmico negativa. Reside com esposa e dois filhos. Qual a classificação operacional e o tratamento indicados?

Comentário

Lesão única com alteração de sensibilidade e baciloscopia negativa caracteriza hanseníase paucibacilar, e o esquema atualmente padronizado pelo Ministério da Saúde é o esquema único com rifampicina, dapsona e clofazimina, diferindo apenas na duração: seis doses mensais para paucibacilares. Classificar como multibacilar com 12 doses exige mais de cinco lesões, mais de um tronco nervoso acometido ou baciloscopia positiva, nenhum presente. Rifampicina em dose única corresponde à quimioprofilaxia de contatos, não ao tratamento do doente. Alegar forma virchowiana com baciloscopia negativa contraria a apresentação, pois a virchowiana é justamente a de maior carga bacilar e lesões difusas. Aguardar biópsia posterga tratamento em caso que já preenche critério clínico diagnóstico — lesão com perda de sensibilidade basta para diagnosticar e tratar.

Questão 171 de 215

Mulher, 28 anos, G2P1, com 20 semanas, apresenta manchas hipocrômicas com alteração de sensibilidade térmica e dolorosa em membros superiores e tronco, com espessamento de nervo ulnar à palpação. Baciloscopia de linfa positiva. T 36,6 °C, PA 112/70 mmHg. Nega uso de medicações. Refere que um familiar próximo foi tratado para a mesma doença há 3 anos e chega preocupada com o efeito do tratamento sobre o bebê. Qual a conduta correta?

Comentário

Iniciar a poliquimioterapia padrão é a conduta correta, pois os fármacos utilizados são considerados seguros na gestação e na lactação, e o adiamento do tratamento permite a progressão da doença, com risco de incapacidades neurológicas permanentes e manutenção da cadeia de transmissão. Adiar tudo para o puerpério perpetua o dano neural já sugerido pelo espessamento do nervo ulnar. Usar dapsona isolada configura monoterapia, prática proscrita por induzir resistência. Interromper a gestação é inaceitável, pois não há teratogenicidade que justifique tal conduta nem previsão legal. A corticoterapia isolada trata reações hansênicas, mas não elimina o bacilo e não substitui a poliquimioterapia.

Questão 172 de 215

Homem, 39 anos, no 4º mês de poliquimioterapia multibacilar para hanseníase, procura o serviço com piora súbita das lesões: as placas antigas tornaram-se edemaciadas, eritematosas e infiltradas, com dor à palpação. Refere ainda dor e espessamento do nervo ulnar direito, com perda de força para abdução dos dedos iniciada há 5 dias. Nega febre alta, nódulos novos, artralgia e acometimento ocular. Sem lesões novas fora das placas prévias. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A exacerbação inflamatória das lesões preexistentes com neurite e déficit motor durante o tratamento caracteriza reação hansênica tipo 1, ou reversa, cuja conduta é corticoterapia com prednisona em dose imunossupressora e manutenção da poliquimioterapia, com avaliação e prevenção de incapacidades. A reação tipo 2 cursa com nódulos eritematosos dolorosos novos, febre, artralgia e acometimento sistêmico, e a talidomida é contraindicada em mulheres em idade fértil sem contracepção rigorosa. Recidiva ocorre após alta e cursa com lesões novas, não com inflamação das antigas durante o tratamento. Não há elementos de resistência. A clofazimina causa hiperpigmentação e ressecamento, não neurite aguda, e a poliquimioterapia jamais deve ser suspensa por reação.

Questão 173 de 215

Homem, 45 anos, com hanseníase virchowiana em tratamento há 5 meses, apresenta há 3 dias febre de 38,8 °C, mal-estar, artralgia difusa e surgimento de múltiplos nódulos eritematosos dolorosos em membros e tronco, alguns com tendência à ulceração. Refere também dor ocular e hiperemia conjuntival, além de edema de mãos. Leucócitos 14.200/mm³ (VR 4.000–11.000), com neutrofilia; VHS 82 mm/h (VR até 20). Qual o diagnóstico e o tratamento de escolha em homem?

Comentário

Nódulos eritematosos dolorosos novos, febre, artralgia, iridociclite e provas inflamatórias elevadas em paciente virchowiano caracterizam a reação tipo 2, ou eritema nodoso hansênico, cujo tratamento de escolha em homens é a talidomida, associada a corticoide quando há neurite ou acometimento ocular. A reação tipo 1 cursa com inflamação das lesões preexistentes e neurite, e o anti-inflamatório isolado seria insuficiente. O eritema nodoso da tuberculose não cursa com iridociclite e ocorreria em contexto clínico distinto. A vasculite medicamentosa produz púrpura palpável, e a rifampicina não deve ser suspensa por reação hansênica. A celulite é unilateral, com placa quente delimitada e porta de entrada, sem nódulos múltiplos disseminados.

Questão 174 de 215

Mulher, 40 anos, apresenta há 4 anos placa infiltrada e anestésica no antebraço direito, com bordas elevadas e centro atrófico, sem pelos e sem sudorese na área. Refere que a lesão não mudou nos últimos meses. Exame: espessamento do nervo radial cutâneo ipsilateral, com déficit de sensibilidade térmica e dolorosa na área da placa. Baciloscopia de raspado intradérmico negativa. Biópsia: granuloma epitelioide com poucos bacilos e infiltração neural. Qual a forma clínica e o esquema terapêutico?

Comentário

Placa única anestésica com bordas elevadas, perda de anexos, espessamento neural, baciloscopia negativa e granuloma epitelioide com poucos bacilos caracterizam hanseníase tuberculoide, forma paucibacilar tratada com o esquema correspondente e avaliação neurológica seriada. A forma virchowiana cursa com lesões difusas, infiltração, madarose e baciloscopia fortemente positiva. A sarcoidose forma granulomas não caseosos, mas não produz anestesia da lesão nem espessamento neural. A leishmaniose cutânea produz úlcera de bordas em moldura, sem anestesia. A tuberculose cutânea cursa com placa verrucosa ou escrofuloderma, com granuloma caseoso e sem comprometimento neural sensitivo característico.

Questão 175 de 215

Menina, 9 anos, apresenta lesões hipocrômicas em face e tronco, com bordas mal definidas e alteração de sensibilidade térmica e dolorosa nas áreas afetadas, há 8 meses. O avô mora na mesma casa e está em tratamento para hanseníase. Ao exame, há espessamento do nervo ulnar direito, sem incapacidade motora. A baciloscopia de raspado intradérmico é negativa e as lesões são em número de três. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Lesões hipocrômicas com alteração de sensibilidade, espessamento neural e contato domiciliar definem hanseníase, e com até cinco lesões e baciloscopia negativa classifica-se como paucibacilar, tratada com poliquimioterapia específica e avaliação de todos os contatos. A pitiríase versicolor produz manchas descamativas com sinal de Zileri, sem alteração de sensibilidade. O vitiligo cursa com máculas acrômicas de bordas nítidas e sensibilidade preservada. A classificação multibacilar exige mais de cinco lesões, mais de um tronco nervoso acometido ou baciloscopia positiva, critérios não preenchidos. A dermatite seborreica acomete áreas seborreicas com descamação e eritema, sem hipoestesia.

Questão 176 de 215

Um homem de 40 anos, morador de área endêmica, comparece à unidade após diagnóstico de hanseníase multibacilar. Reside com esposa e três filhos, sendo dois menores de 10 anos. A equipe inicia a poliquimioterapia e organiza as ações complementares no território, considerando a necessidade de interromper a cadeia de transmissão e de detectar precocemente casos entre os conviventes do domicílio identificado. Qual conduta é indicada em relação aos contatos?

Comentário

O controle da hanseníase exige exame dermatoneurológico de todos os contatos domiciliares, orientação sobre sinais e sintomas para busca ativa e aplicação de BCG conforme protocolo e histórico vacinal, além do tratamento do caso índice, que rapidamente interrompe a transmissão. Tratar todos os contatos com poliquimioterapia completa é conduta inadequada e expõe pessoas sadias a toxicidade. O isolamento do caso índice é desnecessário, pois a transmissibilidade cessa rapidamente com o tratamento. Examinar apenas contatos sintomáticos deixa de identificar formas iniciais. A biópsia de rotina em todos os contatos é procedimento invasivo sem indicação na avaliação inicial.

Questão 177 de 215

Menino, 10 anos, em tratamento de hanseníase multibacilar há 3 meses, apresenta há 5 dias piora das lesões cutâneas, que se tornaram edemaciadas e eritematosas, com dor e espessamento do nervo ulnar direito e perda de força na mão. FC 90 bpm, T 37,4 °C. Não há nódulos subcutâneos novos nem febre alta. A avaliação neurológica confirma déficit motor recente no território ulnar. Qual a conduta indicada?

Comentário

Iniciar corticoide sistêmico mantendo a poliquimioterapia é a conduta indicada: a reação reversa, ou tipo 1, cursa com exacerbação inflamatória das lesões e neurite aguda, e o corticoide é o tratamento que previne sequela neurológica, sem interromper o esquema específico. Suspender a poliquimioterapia e reiniciar do início é erro clássico, pois a reação não indica falha terapêutica. A talidomida é o tratamento do eritema nodoso hansênico, que é a reação tipo 2. Analgesia isolada não protege o nervo em sofrimento. Aumentar a clofazimina não trata a neurite aguda instalada.

Questão 178 de 215

Um município endêmico para hanseníase avalia seus indicadores de vigilância. No último ano, entre os casos novos diagnosticados, 22% apresentavam grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico. A coordenação do programa reúne a equipe para interpretar esse resultado e planejar ações de detecção precoce no território. O que esse indicador melhor expressa?

Comentário

O indicador expressa diagnóstico tardio, com transmissão prolongada antes da detecção: o grau 2 de incapacidade indica lesão neural já instalada, que se desenvolve ao longo de anos de doença não tratada, sinalizando falha na detecção precoce. Interpretá-lo como boa qualidade assistencial inverte o significado do indicador. Atribuí-lo exclusivamente à falha do tratamento desconsidera que a incapacidade já existia ao diagnóstico. Resistência aos fármacos não é medida por esse indicador. Melhoria da capacidade diagnóstica produziria o efeito oposto, com detecção em fases mais precoces e menor proporção de incapacidade.

Questão 179 de 215

Homem, 34 anos, procedente do Maranhão, com mancha hipocrômica em antebraço direito há 2 anos e, nos últimos 6 meses, fraqueza da mão direita. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm. Mácula hipocrômica de 6 cm com hipoestesia térmica e dolorosa no interior, nervo ulnar direito espessado e doloroso à palpação, com garra ulnar incipiente. Baciloscopia de raspado intradérmico negativa; biópsia com infiltrado granulomatoso perineural. Qual a conduta?

Comentário

O quadro é de hanseníase paucibacilar com neurite do ulnar, e a conduta reúne poliquimioterapia específica com corticoterapia para tratar a neurite e prevenir incapacidade, dado o déficit motor já instalado. A corticoterapia isolada não elimina o bacilo e permite progressão da doença. A poliquimioterapia multibacilar não corresponde à classificação de lesão única com baciloscopia negativa, e omitir o tratamento da neurite condena o paciente à sequela. A descompressão cirúrgica é reservada a falha do tratamento clínico ou abscesso de nervo. A talidomida trata o eritema nodoso hansênico, reação distinta da neurite descrita.

Questão 180 de 215

Homem, 41 anos, em tratamento com poliquimioterapia para hanseníase há 3 meses, apresenta há 5 dias surgimento de nódulos eritematosos dolorosos disseminados em tronco e membros, acompanhados de febre, artralgia e mal-estar. T 38,4 graus Celsius, PA 118x72 mmHg. Há neurite dolorosa em nervo ulnar direito, com discreta perda de força de preensão, sem alteração das lesões cutâneas prévias. Qual a conduta indicada?

Comentário

Manter a poliquimioterapia e tratar a reação, habitualmente com talidomida e corticoide quando há neurite, é a conduta no eritema nodoso hansênico, reação tipo 2 caracterizada por nódulos dolorosos, febre e comprometimento neural. Suspender a poliquimioterapia é erro, pois a reação não significa falha do tratamento. O analgésico isolado não previne a lesão neural irreversível. O antibiótico de amplo espectro trata hipótese equivocada. Aguardar o término do tratamento para abordar a neurite resulta em sequela funcional permanente.

Questão 181 de 215

Homem de 47 anos apresenta placa hipocrômica com perda de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. Há espessamento de nervo periférico e redução de força na mão correspondente. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O exame dermatoneurológico é central para diagnóstico e avaliação de incapacidade. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy

Questão 182 de 215

Comentário

A lesão neural explica perda sensitiva, déficit motor e risco de incapacidade. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy

Questão 183 de 215

Comentário

Lesão cutânea com alteração de sensibilidade e acometimento de nervo periférico é altamente sugestiva. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy

Questão 184 de 215

Homem de 47 anos apresenta placa hipocrômica com perda de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. Há espessamento de nervo periférico e redução de força na mão correspondente. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

O tratamento combina antimicrobianos e prevenção de incapacidades; reações hansênicas demandam manejo próprio. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy

Questão 185 de 215

Paciente tem placa hipocrômica com perda de sensibilidade térmica e dolorosa, além de nervo periférico espessado. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O déficit sensitivo e neural é sugestivo de hanseníase. Lesão cutânea com perda de sensibilidade e/ou comprometimento de nervo periférico exige investigação de hanseníase. Referência: https://www.cdc.gov/leprosy/signs-symptoms/index.html

Questão 186 de 215

Paciente apresenta placa eritematosa com anestesia local e déficit de nervo periférico, sem explicação por trauma. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O padrão exige reconhecer hanseníase. Lesão cutânea com perda de sensibilidade e/ou comprometimento de nervo periférico exige investigação de hanseníase. Referência: https://www.cdc.gov/leprosy/signs-symptoms/index.html

Questão 187 de 215

Adulto apresenta lesões cutâneas com diminuição de sensibilidade e fraqueza associada a neuropatia periférica, em avaliação compatível. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O comprometimento cutaneoneural favorece hanseníase. Lesão cutânea com perda de sensibilidade e/ou comprometimento de nervo periférico exige investigação de hanseníase. Referência: https://www.cdc.gov/leprosy/signs-symptoms/index.html

Questão 188 de 215

Paciente tem mácula hipopigmentada insensível e espessamento de nervo ulnar, com avaliação específica compatível. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A perda sensitiva diferencia hanseníase de várias discromias. Lesão cutânea com perda de sensibilidade e/ou comprometimento de nervo periférico exige investigação de hanseníase. Referência: https://www.cdc.gov/leprosy/signs-symptoms/index.html

Questão 189 de 215

Qual componente do exame deve acompanhar a inspeção de uma mancha suspeita?

Comentário

Alterações sensitivas e neurais são importantes no reconhecimento e acompanhamento da hanseníase.

Questão 190 de 215

Qual agente causa hanseníase na maioria dos casos?

Comentário

M. leprae é o agente principal da hanseníase.

Questão 191 de 215

Qual função pode ser prejudicada pelo acometimento de nervos periféricos?

Comentário

Nervos periféricos incluem fibras sensitivas, motoras e autonômicas.

Questão 192 de 215

Durante tratamento, surgem dor neural e nova fraqueza na mão, sem evidência de abandono terapêutico. Qual hipótese exige avaliação rápida para prevenir incapacidade?

Comentário

Reações e neurites podem ocorrer durante ou após tratamento; déficit recente requer cuidado oportuno e avaliação específica.

Questão 193 de 215

Por que uma ferida plantar pouco dolorosa não significa lesão leve nessa pessoa?

Comentário

Dano neural reduz percepção de pressão e lesão; autocuidado, proteção e tratamento de complicações são fundamentais.

Questão 194 de 215

No exame de mãos e pés de uma pessoa com hanseníase, os monofilamentos de Semmes-Weinstein são utilizados principalmente para avaliar qual função?

Comentário

Monofilamentos aplicam estímulos graduados para avaliar a percepção cutânea e acompanhar alterações sensitivas. Referência: HRSA. Hand Screen. https://www.hrsa.gov/hansens-disease/diagnosis/hand-screen

Questão 195 de 215

Quando uma biópsia cutânea é indicada para esclarecer uma placa suspeita de hanseníase, qual local tende a fornecer uma amostra mais representativa da atividade da lesão?

Comentário

A coleta na borda ativa de uma placa fornece tecido representativo para análise histopatológica e pesquisa do agente. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 196 de 215

Quanto à relação temporal entre reações hansênicas e poliquimioterapia, qual afirmação orienta corretamente o acompanhamento clínico?

Comentário

As reações são eventos imunoinflamatórios e podem ocorrer inclusive antes do tratamento ou após sua conclusão. Referência: CDC. Clinical Overview of Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/clinical-overview/index.html

Questão 197 de 215

No seguimento da hanseníase, a avaliação seriada demonstra perda progressiva de sensibilidade e força, embora o paciente não relate dor nos nervos. Qual conceito é pertinente?

Comentário

O dano neural pode progredir sem dor espontânea ou à palpação; avaliações objetivas seriadas permitem reconhecer essa evolução. Referência: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase (2022). https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220818_pcdt_hanseniase.pdf

Questão 198 de 215

A pele de uma área acometida por hanseníase pode tornar-se seca, com diminuição da sudorese. Qual componente da neuropatia contribui para esse achado?

Comentário

A lesão autonômica reduz a sudorese e contribui para ressecamento e fissuras, somando-se aos déficits sensitivos e motores. Referência: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase (2022). https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220818_pcdt_hanseniase.pdf

Questão 199 de 215

O lagoftalmo na hanseníase aumenta a exposição da córnea. Qual alteração neurológica explica diretamente a dificuldade de fechar completamente as pálpebras?

Comentário

A fraqueza do orbicular dos olhos por lesão do facial prejudica a oclusão palpebral e pode causar ceratopatia de exposição. Referência: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase (2022). https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220818_pcdt_hanseniase.pdf

Questão 200 de 215

A neuropatia hansênica envolve interação direta entre o bacilo e células do nervo periférico. Qual célula é um alvo importante da infecção por Mycobacterium leprae?

Comentário

M. leprae pode infectar células de Schwann, favorecendo lesão neural direta e resposta inflamatória que contribuem para a neuropatia. Referência: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase (2022). https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220818_pcdt_hanseniase.pdf

Questão 201 de 215

Por que a cultura bacteriana convencional de uma lesão não é um método de rotina para confirmar hanseníase e realizar antibiograma de Mycobacterium leprae?

Comentário

M. leprae é intracelular obrigatório e não é cultivado nos meios bacteriológicos usuais; o diagnóstico integra avaliação clínica e exames apropriados. Referência: CDC. Clinical Overview of Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/clinical-overview/index.html

Questão 202 de 215

A expressão clínica da hanseníase depende da resposta do hospedeiro. Qual padrão ajuda a explicar a menor carga bacilar no polo tuberculoide do espectro?

Comentário

A imunidade celular mais intensa limita a multiplicação bacilar no polo tuberculoide; no polo virchowiano essa resposta específica é deficiente. Referência: CDC. Clinical Overview of Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/clinical-overview/index.html

Questão 203 de 215

Na histopatologia da hanseníase virchowiana, as células espumosas ou de Virchow representam principalmente qual população celular?

Comentário

Macrófagos vacuolados com bacilos são característicos do polo virchowiano e refletem controle intracelular insuficiente do agente. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 204 de 215

Ao investigar neuropatia periférica em área endêmica, a ausência de lesões cutâneas deve ser interpretada de que forma em relação à possibilidade de hanseníase?

Comentário

A hanseníase neural primária apresenta comprometimento de nervos periféricos sem lesões cutâneas e pode exigir investigação especializada. Referência: CDC. Clinical Overview of Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/clinical-overview/index.html

Questão 205 de 215

Na suspeita de hanseníase com achados clínicos e histopatológicos inconclusivos, qual é o papel possível da PCR realizada em laboratório especializado?

Comentário

A PCR pode apoiar o diagnóstico, especialmente em casos difíceis; seu resultado deve ser integrado aos achados clínicos e histopatológicos. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/diagnosis-testing/index.html

Questão 206 de 215

Durante a orientação para poliquimioterapia, qual alteração cutânea deve ser explicada como efeito conhecido da clofazimina, para favorecer reconhecimento e adesão?

Comentário

A clofazimina pode pigmentar a pele e acentuar visualmente lesões; esse efeito deve ser discutido, sem confundi-lo automaticamente com progressão da doença. Referência: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase (2022). https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220818_pcdt_hanseniase.pdf

Questão 207 de 215

Entre os fármacos empregados na hanseníase, a dapsona atua sobre o metabolismo bacteriano por qual mecanismo principal?

Comentário

A dapsona compete com o ácido para-aminobenzoico e interfere na síntese bacteriana de folato. Referência: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase (2022). https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20220818_pcdt_hanseniase.pdf

Questão 208 de 215

Ao revisar a microbiologia de Mycobacterium leprae, qual característica do agente explica a utilização de colorações específicas na investigação tecidual da hanseníase?

Comentário

M. leprae pertence às micobactérias e apresenta álcool-ácido resistência, propriedade explorada nas colorações usadas para pesquisa bacilar. Referência: CDC. Clinical Overview of Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/clinical-overview/index.html

Questão 209 de 215

Uma pessoa com pés insensíveis por neuropatia hansênica pede orientação sobre bolsas de água quente para aliviar a sensação de frio. Qual recomendação é adequada?

Comentário

A ausência de percepção térmica pode permitir queimaduras sem aviso doloroso; bolsas quentes e aquecedores em contato devem ser evitados. Referência: HRSA. Foot Care. https://www.hrsa.gov/hansens-disease/diagnosis/foot

Questão 210 de 215

Para uma pessoa com redução da sensibilidade protetora dos pés por hanseníase, qual orientação ajuda a identificar lesões que podem não provocar dor?

Comentário

A inspeção diária ajuda a detectar feridas, áreas de pressão e objetos no calçado que podem passar despercebidos pela perda sensitiva. Referência: HRSA. Foot Care. https://www.hrsa.gov/hansens-disease/diagnosis/foot

Questão 211 de 215

Na avaliação de uma neuropatia hansênica, qual estratégia permite comparar adequadamente a função motora da mão entre consultas?

Comentário

O registro padronizado de músculos ligados a nervos específicos permite reconhecer melhora ou deterioração motora ao longo do acompanhamento. Referência: HRSA. Hand Screen. https://www.hrsa.gov/hansens-disease/diagnosis/hand-screen

Questão 212 de 215

No laudo da baciloscopia do esfregaço intradérmico para hanseníase, o índice baciloscópico expressa principalmente qual informação?

Comentário

O índice baciloscópico registra a quantidade de bacilos observados no esfregaço e auxilia na estimativa da carga do paciente. Referência: HRSA. Preparation and Examination of Skin Smears (2025). https://www.hrsa.gov/hansens-disease/diagnosis/skin-smears

Questão 213 de 215

A predileção da hanseníase por áreas como pavilhões auriculares e segmentos superficiais de nervos relaciona-se a qual característica do agente?

Comentário

Temperaturas relativamente baixas favorecem a distribuição do bacilo em pele e nervos superficiais, contribuindo para o padrão anatômico da doença. Referência: CDC. Clinical Overview of Leprosy (2025). https://www.cdc.gov/leprosy/hcp/clinical-overview/index.html

Questão 214 de 215

A placa ilustrada tem redução de sensibilidade térmica e dolorosa na comparação com a pele adjacente. Qual hipótese merece investigação prioritária? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A alteração sensitiva definida em lesão compatível é um sinal cardinal a ser avaliado no exame dermatoneurológico.

Questão 215 de 215

A placa hipocrômica mostrada é crônica. Para investigar hanseníase, qual avaliação clínica local acrescenta informação que a fotografia não fornece? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Uma perda sensitiva definida em lesão compatível é clinicamente relevante.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite sem consultar: os três sinais cardinais e quantos bastam (um); o corte entre paucibacilar e multibacilar (cinco lesões, e baciloscopia positiva manda para multibacilar); as duas durações da PQT-U (6 doses em até 9 meses, 12 doses em até 18 meses) com as doses de adulto acima de 50 kg (mensal supervisionada rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg, dapsona 100 mg; diária clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg); e as três definições de grau de incapacidade. Depois desenhe a tabela reação tipo 1 versus tipo 2 em duas colunas — quem acomete, o que aparece na pele, se há quadro sistêmico, qual a droga e em que dose.

em 30 dias

Faça o caminho inverso, partindo do tratamento: dada uma prescrição de prednisona 1 mg/kg/dia com desmame de 10 mg a cada 15 dias, que reação é e por que a corticoterapia dura no mínimo seis meses? Dada talidomida 100 a 400 mg/dia, qual a forma clínica obrigatória por trás e quais três achados obrigam a trocar por corticoide? Em seguida reconstrua o espectro de Madri de ponta a ponta dizendo, para cada forma, o estado da baciloscopia e o estado da sensibilidade na lesão — é a dupla que separa tuberculoide de virchowiana. Feche revisando o que se oferece a um contato no SUS e o que não se oferece, com a data e o número da portaria que tirou a quimioprofilaxia.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 33 anos procura a UBS por uma mancha clara no braço direito que apareceu há cerca de um ano e não coça nem dói. Ela conta que passou pomada antifúngica por três meses, sem mudança, e que se queimou no fogão no mês passado sem perceber na hora. Mora com a mãe, que fez tratamento para hanseníase há quatro anos e recebeu alta. Conduza o atendimento: colha a história, faça o exame dermatoneurológico completo, defina se há sinal cardinal, classifique o caso e decida a conduta — inclusive o que fará com os outros moradores da casa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.