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Herpes-zóster e infecções virais cutâneas

Janela antiviral, territórios de risco e prevenção de complicações

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Questão de abertura

Criança de 5 anos apresenta lesões de molusco contagioso restritas ao tronco e aos membros, sem acometimento genital. Qual a conduta e a implicação?

Como esse tema cai

Reconhecer um herpes-zóster é das tarefas mais fáceis da dermatologia: vesículas agrupadas sobre base eritematosa, distribuídas em faixa unilateral que não ultrapassa a linha média, precedidas por dias de dor ou queimação no mesmo território. Quem chegou até aqui acerta essa parte com folga.

O que decide a questão difícil está no que vem depois do reconhecimento. Existe uma janela para começar o antiviral, e existem situações que a estendem. Existem dois territórios que transformam um quadro ambulatorial em urgência de outra especialidade. Existe uma pergunta de contágio que quase todo mundo responde errado por metade. E existe uma pergunta sobre o hospedeiro: quando um zóster obriga a investigar quem o teve.

Depois vem a dor que sobra. A neuralgia pós-herpética é a complicação que mais adoece, e ela tem uma característica que muda a prescrição inteira: não responde a analgésico comum. Nela convivem duas réguas — a da eficácia farmacológica e a da segurança no idoso — que apontam para lados diferentes, e a maioria dos pacientes acometidos está exatamente na faixa etária em que a segunda pesa mais.

Fecham o capítulo as outras viroses cutâneas de consultório, e nelas o Brasil tem régua própria e detalhada: o protocolo nacional de infecções sexualmente transmissíveis fixa os esquemas do herpes simples genital e divide o tratamento das verrugas anogenitais entre o que o paciente aplica em casa e o que só se faz no serviço — divisão que tem consequência prática e é cobrada com frequência.

O que muda decisão

O que o zóster é, e por que ele acontece agora

O herpes-zóster é a reativação do vírus varicela-zóster, que permanece latente nos gânglios sensitivos das raízes dorsais e dos nervos cranianos desde a primoinfecção — a varicela. A reativação viaja pelo nervo sensitivo até a pele, e é por isso que a erupção respeita um dermátomo: o território cutâneo inervado por uma única raiz.

Daí decorre a apresentação que o enunciado descreve. A erupção é unilateral e não ultrapassa a linha média, distribui-se em faixa, e é frequentemente precedida por dois a três dias de pródromo doloroso no mesmo território — queimação, formigamento, sensibilidade aumentada ou dor franca, sem lesão visível. Esse pródromo é responsável por diagnósticos iniciais errados de dor torácica, cólica renal, abdome agudo e cefaleia, conforme o dermátomo envolvido.

As lesões evoluem em etapas previsíveis: máculas eritematosas, depois pápulas, depois vesículas agrupadas em cachos, depois pústulas e, por fim, crostas. A crostificação costuma completar-se em sete a dez dias e a resolução em duas a quatro semanas, deixando com frequência máculas hipocrômicas e hipercrômicas residuais no mesmo território.

O que faz a reativação acontecer é a queda da imunidade celular específica contra o vírus. Isso explica a epidemiologia da doença: a incidência cresce com a idade, com aceleração marcada após os sessenta anos, porque a imunidade celular declina com o envelhecimento. Explica também por que imunossupressão de qualquer origem antecipa e agrava o quadro.

Alguns territórios são mais frequentes que outros, e a razão é a distribuição da varicela na infância: os dermátomos torácicos concentram a maioria dos casos, seguidos do território do nervo trigêmeo, sobretudo o ramo oftálmico.

Vale registrar duas apresentações que confundem. O zóster sem erupção consiste em dor em faixa com todo o quadro típico e nenhuma lesão cutânea, diagnóstico difícil e frequentemente retrospectivo. E o zóster com poucas vesículas satélites fora do dermátomo principal é comum e não caracteriza doença disseminada — a disseminação exige um número mais expressivo de lesões fora do território acometido, e ela sim tem consequência de manejo.

A janela do antiviral, e o que a estende

O tratamento antiviral do herpes-zóster reduz a duração da erupção, acelera a cicatrização e diminui a intensidade e a duração da dor aguda. Ele deve ser iniciado o mais precocemente possível, e a janela de referência é de 72 horas a partir do início da erupção cutânea.

Esse prazo não é arbitrário: ele reflete o período em que a replicação viral ainda está ativa e, portanto, em que bloqueá-la muda o desfecho. Depois que todas as lesões estão em crosta, a replicação cessou e o antiviral perde a razão de ser.

A janela, porém, não é uma porta que se fecha. Continua havendo indicação de antiviral, mesmo após 72 horas, em quatro situações: quando ainda surgem lesões novas, sinal de replicação em curso; no zóster oftálmico, pelo risco ocular; nas formas disseminadas ou com acometimento visceral; e no paciente imunossuprimido, em que a replicação é mais prolongada e as complicações mais graves.

Os fármacos disponíveis são análogos de nucleosídeos, e o esquema clássico com aciclovir por via oral exige cinco tomadas diárias por sete dias, o que impõe uma dificuldade de adesão evidente. Valaciclovir e fanciclovir oferecem posologia mais cômoda com eficácia comparável, e a escolha na prática pública considera a disponibilidade na lista nacional de medicamentos.

Dois cuidados de prescrição merecem destaque e aparecem em prova. O primeiro é o ajuste à função renal: esses antivirais são eliminados por via renal e, em idosos, a filtração glomerular estimada frequentemente está reduzida mesmo com creatinina aparentemente normal — prescrever dose plena sem calcular a filtração é erro comum e produz toxicidade neurológica e renal. O segundo é a hidratação, especialmente relevante nas formulações intravenosas.

O tratamento da dor aguda corre em paralelo e não deve ser adiado até que o antiviral faça efeito. Ela pode ser intensa, e o controle inadequado da dor na fase aguda é fator associado à persistência dolorosa depois. Analgésicos simples, anti-inflamatórios quando não contraindicados e, conforme a intensidade, opioides fracos por período curto compõem o manejo, com escalonamento conforme a resposta.

Fecha o cuidado local a orientação de higiene das lesões, compressas, e a advertência de não aplicar preparados que macerem a área. Antibiótico sistêmico não faz parte do tratamento do zóster e entra apenas diante de infecção bacteriana secundária documentada.

Os dois territórios que mudam a urgência

A maioria dos casos de zóster é de manejo ambulatorial. Dois territórios fogem à regra e precisam ser reconhecidos na primeira consulta.

O primeiro é o zóster oftálmico, reativação no ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Ele produz erupção na fronte, na pálpebra superior e no dorso do nariz, sempre unilateral, e pode cursar com ceratite, uveíte, esclerite, glaucoma secundário e perda visual. O achado que aumenta muito a probabilidade de acometimento ocular tem nome próprio: a presença de lesões na ponta ou na asa do nariz, o sinal de Hutchinson, que indica envolvimento do ramo nasociliar — o mesmo ramo que inerva a córnea e a conjuntiva.

Contorno esquemático de um tronco com linha tracejada no meio e uma faixa curva sólida apenas do lado direito, que acompanha o trajeto de uma costela e para exatamente na linha central. — A distribuição em faixa unilateral que para na linha média é a assinatura da reativação: o vírus percorre um único nervo sensitivo, e o território que ele pinta é exatamente o dermátomo daquela raiz.

Diante de zóster oftálmico, a conduta é antiviral sistêmico imediato, mesmo além das 72 horas, e avaliação oftalmológica urgente — não encaminhamento eletivo. O sinal de Hutchinson não é obrigatório para indicar essa avaliação; sua ausência não exclui acometimento ocular, apenas reduz a probabilidade.

O segundo território é o do nervo facial, na apresentação conhecida como síndrome de Ramsay Hunt. A tríade característica reúne paralisia facial periférica, vesículas no conduto auditivo externo e no pavilhão auricular, e otalgia intensa. Podem somar-se hipoacusia, zumbido, vertigem e alteração do paladar nos dois terços anteriores da língua.

A importância prática é dupla. Primeiro, porque a paralisia facial pode preceder as vesículas, e o exame cuidadoso do conduto auditivo em toda paralisia facial periférica é o que separa esse diagnóstico de uma paralisia idiopática. Segundo, porque o prognóstico de recuperação da função facial é pior do que o da paralisia idiopática, e o tratamento antiviral precoce associado ao corticosteroide, nessa apresentação específica, é conduta consagrada — situação diferente da discussão sobre corticosteroide no zóster torácico não complicado.

Vale ainda lembrar que a paralisia facial periférica se distingue da central por comprometer também a musculatura da fronte do mesmo lado, e que a incapacidade de fechar a pálpebra exige proteção ocular imediata, com lubrificação e oclusão noturna, para evitar ceratite de exposição.

Contágio: o que o zóster transmite, e para quem

Essa é a pergunta que mais se responde pela metade, e a resposta completa tem três partes.

A primeira: o paciente com herpes-zóster transmite o vírus varicela-zóster, presente no líquido das vesículas. A segunda: quem se contamina a partir dele e nunca teve varicela nem foi vacinado desenvolve varicela, e não zóster — porque zóster é reativação de vírus já latente, e não infecção primária. A terceira: quem já teve varicela ou está imunizado não corre risco a partir daquele contato.

Disso decorrem as medidas práticas. No zóster localizado em paciente imunocompetente, a transmissão se dá por contato direto com o líquido das vesículas, e cobrir as lesões com curativo praticamente elimina o risco. O paciente pode manter atividades habituais, evitando contato próximo com pessoas suscetíveis enquanto houver vesículas.

O período de transmissibilidade termina quando todas as lesões estão em crosta. Antes disso, o cuidado se mantém; depois disso, ele deixa de fazer sentido.

Existem, contudo, duas situações em que o cuidado é maior. No zóster disseminado e no zóster de paciente imunossuprimido, a transmissão pode ocorrer também por via respiratória, o que exige precauções de aerossóis somadas às de contato em ambiente hospitalar.

Os contatos que exigem atenção especial são os de sempre: gestantes suscetíveis, recém-nascidos e imunossuprimidos. Nesses grupos, a exposição a um caso ativo demanda avaliação sobre profilaxia pós-exposição, cuja indicação e cujo prazo pertencem às normas de imunização.

Uma consequência de comunicação que costuma valer ponto em estação: a avó com zóster no tronco e o neto pequeno não vacinado em casa. A resposta correta não é dizer que não há risco nenhum, nem proibir o convívio: é explicar que o risco existe enquanto houver vesículas, que ele é de varicela e não de zóster, que cobrir as lesões reduz drasticamente a transmissão, e que a vacinação da criança suscetível deve ser verificada e atualizada.

Quando o zóster obriga a investigar o hospedeiro

Zóster em pessoa idosa é esperado e não demanda investigação de imunodeficiência. Zóster em outras circunstâncias é um alerta, e o enunciado costuma colocá-lo ali de propósito.

As situações que pedem investigação são reconhecíveis: idade jovem sem causa aparente, sobretudo em adulto abaixo dos cinquenta anos; acometimento de mais de um dermátomo ou de dermátomos não contíguos; doença disseminada; recorrências frequentes; e evolução prolongada ou atipicamente grave.

A investigação começa pelo mais frequente e mais consequente: sorologia para o vírus da imunodeficiência humana. O zóster é uma das manifestações que aparecem cedo na infecção e frequentemente antes de outras doenças definidoras, o que faz do episódio uma oportunidade de diagnóstico precoce. Um hemograma completo, com atenção à contagem de linfócitos, compõe o exame inicial.

A partir daí, a investigação se orienta por sintoma e por contexto: perda de peso, sudorese noturna, adenomegalia, alteração de hemograma e sintomas dirigidos por aparelho justificam ampliar a busca por neoplasia hematológica ou por outra causa de imunossupressão. Uso de imunossupressor, corticoterapia prolongada, quimioterapia e transplante já explicam o episódio e mudam a conduta terapêutica para esquemas mais agressivos.

O diabetes merece parágrafo próprio porque é comum e frequentemente subestimado: descontrole glicêmico prolongado prejudica a resposta imune celular e associa-se a evolução mais arrastada, além de compor risco para a dor persistente. Zóster em paciente diabético é oportunidade legítima de reavaliar o controle metabólico.

Uma advertência de proporção: um único episódio de zóster torácico em pessoa de setenta anos com hemograma normal não pede investigação oncológica extensa. O que se procura é o padrão fora da curva — o jovem, o disseminado, o recidivante, o que não cicatriza. Transformar todo zóster em investigação ampla gera exames sem destino e ansiedade sem benefício.

Neuralgia pós-herpética: a dor que sobra

A neuralgia pós-herpética é a complicação mais frequente e mais incapacitante do herpes-zóster, e consiste na persistência da dor no território acometido depois que as lesões cutâneas já cicatrizaram.

O quadro tem uma assinatura clínica reconhecível. A dor é descrita como queimação contínua, com paroxismos em choque ou pontada sobrepostos, e acompanha-se de alodínia — dor desencadeada por estímulo que normalmente não dói, tipicamente o contato da roupa, do lençol ou de uma brisa. A área pode exibir também hipoestesia e hiperalgesia, combinação que traduz lesão do nervo sensitivo.

A alodínia é o achado que mais transforma a vida do paciente, porque ela impede o uso de roupa sobre a área, atrapalha o sono e restringe atividades. Ela também é o achado que mais orienta a terapia tópica dirigida à área sensível.

Os fatores de risco são consistentes e valem ser conhecidos: idade avançada, que é o mais forte; dor intensa na fase aguda; erupção extensa; pródromo doloroso proeminente; e início tardio do antiviral. É essa lista que justifica tratar bem a dor aguda e iniciar o antiviral cedo — não só pelo conforto imediato, mas pelo desfecho a longo prazo.

O ponto que mais decide questões é terapêutico e tem uma formulação simples: analgésico comum isolado não controla dor neuropática. Prescrever apenas paracetamol ou anti-inflamatório e reavaliar em um mês é a conduta que o enunciado costuma oferecer como armadilha, porque parece razoável e é o que muitos pacientes já vinham fazendo sem sucesso.

O tratamento se organiza em torno de fármacos de ação sobre a transmissão dolorosa neuropática, com titulação progressiva, e de terapia tópica dirigida à área de alodínia como medida adjuvante. A titulação é essencial: começar em dose baixa, subir devagar e avaliar em semanas, e não em dias. E o ajuste à função renal é obrigatório nas classes de eliminação renal, situação corriqueira na faixa etária acometida.

Dois cuidados fecham o manejo e são frequentemente esquecidos. O primeiro é a saúde mental: dor crônica intensa em idoso associa-se a sintomas depressivos, insônia, perda de peso e ideação de morte, e a busca ativa desses sintomas faz parte da consulta, não do adicional. O segundo é a expectativa: a melhora é gradual e parcial em muitos casos, e prometer resolução rápida garante abandono do tratamento no momento em que ele começaria a funcionar.

A vacina: o que existe, para quem, e onde ela está

A prevenção do herpes-zóster mudou de patamar com a vacina recombinante adjuvada, aplicada em duas doses, que substituiu em desempenho a antiga formulação de vírus vivo atenuado.

Duas diferenças entre as tecnologias importam. A primeira é a eficácia, expressivamente maior com a recombinante, inclusive nas faixas etárias mais avançadas, em que a resposta à vacina de vírus vivo caía. A segunda é de segurança e de indicação: por não conter vírus vivo, a recombinante pode ser aplicada em pessoas imunossuprimidas, justamente o grupo de maior risco e para o qual a formulação atenuada era contraindicada.

A recomendação clínica das sociedades científicas contempla adultos a partir de determinada faixa etária e pessoas imunocomprometidas a partir da idade adulta, com esquema de duas doses. A vacina também é recomendada para quem já teve um episódio de zóster, com intervalo após a resolução do quadro, porque um episódio prévio não confere proteção duradoura contra novos episódios.

Aqui entra a segunda régua, e ela responde a outra pergunta. A avaliação de incorporação ao sistema público analisou a vacina recombinante adjuvada para população idosa em faixa etária avançada e para imunocomprometidos adultos, com um impacto orçamentário expressivo, e a decisão foi de não incorporar ao Sistema Único de Saúde. A consequência prática é que a vacina existe, está registrada e é recomendada por sociedades científicas, mas o acesso a ela se dá fora da rede pública.

Essa é a mesma arquitetura que aparece em outras dermatoses de manejo prolongado: uma régua clínica que diz o que é melhor e uma régua de financiamento que diz o que está disponível. Enunciado que pergunta pela recomendação de imunização de um idoso está na primeira; enunciado que pergunta o que orientar a um paciente sobre onde obter a vacina, ou que fala em calendário nacional, está na segunda.

Duas notas práticas completam. A vacinação não substitui o tratamento nem interfere no manejo de um episódio em curso — vacina-se depois da resolução, e não durante. E a orientação sobre a vacina é parte legítima da consulta de quem teve zóster, mesmo quando ela não está disponível no serviço, porque o paciente tem direito à informação sobre a prevenção de novos episódios.

Vale ainda diferenciar as duas vacinas que envolvem o mesmo vírus: a vacina contra a varicela, que previne a primoinfecção e integra o calendário infantil, e a vacina contra o herpes-zóster, que previne a reativação no adulto. São produtos, públicos-alvo e finalidades diferentes, e confundi-las é erro recorrente.

Herpes simples genital pela régua nacional

O protocolo brasileiro de infecções sexualmente transmissíveis fixa os esquemas do herpes genital com o nível de detalhe que permite cobrança direta, e vale conhecê-los pela estrutura antes de decorar números.

No primeiro episódio, o esquema é aciclovir por via oral em dose fracionada ao longo do dia, por sete a dez dias, com duas formas equivalentes de distribuição das tomadas: três tomadas diárias de dose maior, ou cinco tomadas diárias de dose menor, em horários fixos. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e pode ser prolongado se a cicatrização estiver incompleta ao fim dos dez dias.

Na recidiva, o esquema é mais curto, de cinco dias, e o protocolo faz uma observação de tempo que é o coração da orientação: o tratamento deve ser iniciado preferencialmente no período prodrômico, isto é, ao primeiro sinal de aumento de sensibilidade local, ardor, dor, prurido ou hiperemia — antes da vesícula aparecer. Um paciente com recidivas frequentes precisa sair da consulta sabendo reconhecer o pródromo, e não apenas com uma receita.

A terapia supressiva tem critério de elegibilidade explícito: pacientes com episódios repetidos, definidos como seis ou mais por ano. Ela é feita por até seis meses, podendo ser prolongada por até dois anos, com avaliação periódica das funções renal e hepática. Esse é um dos poucos números do protocolo que é literalmente um critério de indicação, e por isso aparece com frequência.

No paciente imunossuprimido com lesões extensas — usuários crônicos de corticoide, pessoas em uso de imunomoduladores, transplantados de órgãos sólidos e pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana —, o protocolo prevê a opção pelo tratamento intravenoso por cinco a sete dias, ou até a resolução clínica.

Na gestação, a orientação tem duas partes. O primeiro episódio se trata em qualquer trimestre, conforme o esquema do primeiro episódio. E, se a primoinfecção ocorreu na gestação ou se houve recidivas frequentes no período gestacional, pode-se realizar terapia supressiva a partir da trigésima sexta semana, com aciclovir em três tomadas diárias — medida cuja finalidade é reduzir a chance de lesão ativa no momento do parto.

Completam o manejo as orientações que o protocolo lista e que costumam ser cobradas em estação: tratamento local com compressas de solução fisiológica para higienização das lesões, analgésicos orais quando necessário, retorno em uma semana para reavaliação, abordagem da forma de transmissão e da possibilidade de infecção assintomática, e uma informação que tranquiliza e é frequentemente omitida — não há associação entre herpes simples genital e câncer.

Por fim, uma armadilha comum de conduta: nas úlceras genitais em que o diagnóstico etiológico não é possível, o protocolo orienta tratamento baseado em achados clínicos com o uso de fluxogramas, e a presença de lesões vesiculosas ativas é justamente o que direciona ao tratamento do herpes genital.

Verrugas, condiloma e molusco

As verrugas cutâneas comuns são causadas por papilomavírus humano e se apresentam como pápulas ceratósicas de superfície irregular, frequentemente com pontos escuros que correspondem a capilares trombosados. Na planta do pé, a pressão as torna endofíticas e dolorosas, e a interrupção dos dermatóglifos sobre a lesão é o achado que a separa de um calo. São doença benigna e autolimitada em muitos casos, sobretudo em crianças, e o tratamento é destrutivo.

Nas verrugas anogenitais, o protocolo nacional organiza o tratamento por uma divisão que tem consequência prática direta: quem aplica.

O tratamento domiciliar, autoaplicado pelo paciente, comporta duas opções incorporadas: o imiquimode em creme, aplicado em dias alternados, três vezes por semana, mantido por até dezesseis semanas, deixado agir por seis a dez horas e depois removido; e a podofilotoxina, aplicada duas vezes ao dia por três dias consecutivos seguidos de quatro dias sem aplicação, em ciclos que se repetem, com máximo de quatro ciclos. O protocolo registra que o imiquimode tem menos efeitos locais, mas exige mais tempo de tratamento.

O tratamento ambulatorial, feito por profissional de saúde, comporta o ácido tricloroacético em solução concentrada, aplicado com aplicador de algodão até o branqueamento da lesão, em sessões semanais; a podofilina em solução, com limite explícito de volume e de área por sessão pelo risco de toxicidade sistêmica; a eletrocauterização; a exérese cirúrgica, inclusive tangencial, que tem a vantagem de permitir estudo histopatológico; e a crioterapia com nitrogênio líquido.

Duas travas do protocolo merecem destaque. A primeira: o ácido tricloroacético não deve ser prescrito para uso domiciliar, pelo potencial dano aos tecidos e pelas complicações — é agente cáustico e a aplicação exige técnica. A segunda: na gestação, a podofilina e o imiquimode não devem ser usados, e as boas opções são o ácido tricloroacético e o nitrogênio líquido, com eletrocoagulação ou exérese tangencial para lesões volumosas.

O protocolo também define quando mudar de estratégia: considerar troca de opção terapêutica quando não houver melhora significativa após três sessões, ou se as verrugas não desaparecerem após seis sessões. E registra que o tratamento não erradica o vírus, de modo que recorrências são frequentes e testes de detecção viral não são indicados em nenhuma situação nesse contexto.

Um alerta que o documento faz questão de registrar: lesões anogenitais em crianças devem sempre levantar a suspeita de abuso sexual, ainda que possam ocorrer na ausência dele, e a investigação precisa ser cuidadosa o suficiente para não negligenciar a hipótese nem produzir acusação injustificada.

Fecha o conjunto o molusco contagioso, causado por um poxvírus, que se apresenta como pápulas hemisféricas, cor da pele ou perláceas, com umbilicação central característica. É comum em crianças, transmite-se por contato direto e por fômites, e é autolimitado, ainda que possa levar meses a anos para resolver. Duas situações mudam a leitura: no adulto com lesões genitais, ele se comporta como infecção sexualmente transmissível; e lesões numerosas, extensas ou de aspecto atípico, sobretudo na face de adulto, devem levantar a hipótese de imunossupressão e motivar testagem para o vírus da imunodeficiência humana.

Da faixa unilateral à decisão: janela, território, contágio e hospedeiro

No zóster, o diagnóstico raramente separa as alternativas. O que separa é a sequência de quatro decisões que vêm depois dele — quando tratar, se o território muda a urgência, o que dizer sobre contágio e se o hospedeiro precisa ser investigado — e, na sequela, saber que a dor neuropática tem farmacologia própria.

11. A erupção é unilateral, em faixa, e não cruza a linha média, com pródromo doloroso no mesmo território? Então é reativação, e o próximo passo é olhar o relógio e o mapa.
22. Quantas horas se passaram do início da erupção? Dentro de 72 horas, antiviral indicado sem discussão. Depois disso, ainda indicado se surgem lesões novas, se o território é oftálmico, se há disseminação ou se o paciente é imunossuprimido.
33. Qual é o território? Fronte, pálpebra superior e dorso do nariz configuram zóster oftálmico, e lesão na ponta ou na asa do nariz aumenta a probabilidade de acometimento ocular — em ambos os casos, avaliação oftalmológica urgente. Vesículas no conduto auditivo com paralisia facial periférica e otalgia configuram a síndrome do nervo facial.
44. Calculou a filtração glomerular antes de escrever a dose? Em idoso, creatinina aparentemente normal convive com filtração reduzida, e o antiviral é de eliminação renal.
55. Quem convive com o paciente? Enquanto houver vesículas, há risco de transmitir varicela a suscetíveis, e não zóster. Cobrir as lesões reduz drasticamente o risco. O risco cessa quando todas as lesões estão em crosta. Em doença disseminada ou em imunossuprimido, somam-se precauções para aerossóis.
66. O hospedeiro é esperado? Idade jovem, mais de um dermátomo, doença disseminada, recorrências ou evolução arrastada pedem sorologia para o vírus da imunodeficiência humana e hemograma, e investigação adicional guiada por sintoma.
77. A dor persiste depois da cicatrização, em queimação com paroxismos e alodínia? Então é dor neuropática, e analgésico comum isolado não a controla: usa-se fármaco de primeira linha para dor neuropática, com titulação progressiva e ajuste à função renal, mais terapia tópica dirigida à área de alodínia.
88. A pergunta é sobre herpes simples ou sobre verruga anogenital? Então a régua é o protocolo nacional de infecções sexualmente transmissíveis, e a primeira decisão é se o tratamento é autoaplicado em casa ou feito no serviço.

Régua do herpes genital

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, 2022. Primeiro episódio: aciclovir oral por sete a dez dias, em três ou em cinco tomadas diárias. Recidiva: cinco dias, iniciados preferencialmente no pródromo. Supressão: indicada a partir de seis ou mais episódios por ano, por até seis meses, prolongável por até dois anos, com avaliação periódica das funções renal e hepática. Imunossupressos com lesões extensas: opção intravenosa por cinco a sete dias. Gestação: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre e considerar supressão a partir da trigésima sexta semana.

Régua das verrugas anogenitais

Mesmo protocolo. Domiciliar e autoaplicado: imiquimode e podofilotoxina. Ambulatorial e feito no serviço: ácido tricloroacético, podofilina, eletrocauterização, exérese cirúrgica e crioterapia. O ácido tricloroacético não deve ser prescrito para uso em casa. Na gestação, podofilina e imiquimode estão fora, e ácido tricloroacético e nitrogênio líquido são boas opções. Trocar de estratégia se não houver melhora após três sessões ou se as lesões persistirem após seis.

Régua do zóster agudo

Antiviral iniciado idealmente nas primeiras 72 horas da erupção, e ainda indicado depois desse prazo quando surgem lesões novas, no zóster oftálmico, nas formas disseminadas e no paciente imunossuprimido. Dose ajustada à função renal estimada. Dor aguda tratada em paralelo e com escalonamento, porque dor intensa na fase aguda é fator de risco para a dor persistente.

Réguas da vacina

A régua clínica recomenda a vacina recombinante adjuvada em duas doses para adultos a partir de determinada faixa etária e para imunocomprometidos, inclusive para quem já teve um episódio, e ela pode ser usada em imunossuprimidos por não conter vírus vivo. A régua de financiamento avaliou a incorporação ao sistema público e a decisão foi de não incorporar, de modo que o acesso se dá fora da rede pública.

Verrugas anogenitais: quem aplica o quê, e onde

Tratamento	Onde é feito	Observação que decide
Imiquimode creme	Domiciliar, autoaplicado	Três vezes por semana, por até dezesseis semanas; menos efeitos locais
Podofilotoxina	Domiciliar, autoaplicado	Três dias de aplicação e quatro de intervalo, no máximo quatro ciclos
Ácido tricloroacético	Ambulatorial	Não se prescreve para uso em casa; pode ser usado na gestação
Podofilina em solução	Ambulatorial	Limite de volume e de área por sessão; contraindicada na gestação
Crioterapia	Ambulatorial	Atóxica, pode ser usada na gestação, boa para lesões isoladas
Eletrocauterização	Ambulatorial	Exige anestesia local; útil em lesões exofíticas e volumosas
Exérese cirúrgica	Ambulatorial	Permite estudo histopatológico do fragmento retirado

Zóster transmite varicela a quem nunca teve e nunca foi vacinado, e não transmite zóster. É a metade da resposta que mais se perde.

A transmissibilidade termina quando todas as lesões estão em crosta; antes disso, cobrir as lesões reduz muito o risco no quadro localizado.

O sinal de Hutchinson aumenta a probabilidade de acometimento ocular, mas sua ausência não a exclui: todo zóster oftálmico merece avaliação oftalmológica urgente.

Em toda paralisia facial periférica, examinar o conduto auditivo externo e o pavilhão: vesículas ali mudam o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico.

Analgésico comum isolado não controla dor neuropática. Prescrevê-lo e reavaliar em um mês é a conduta que parece razoável e não funciona.

Na terapia supressiva do herpes genital, o critério de indicação é numérico: seis ou mais episódios por ano.

O ácido tricloroacético é tratamento ambulatorial e não deve ser prescrito para uso domiciliar, por ser cáustico e exigir técnica de aplicação.

Molusco contagioso extenso ou de aspecto atípico em adulto, e lesões genitais em adulto, mudam a leitura e motivam testagem para o vírus da imunodeficiência humana.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Corticosteroide sistêmico associado ao antiviral no zóster agudo

A favor, com desfecho de fase aguda

O corticosteroide associado ao antiviral pode ser considerado em pacientes selecionados, sem contraindicação, por melhorar a dor aguda, o tempo de cicatrização e a retomada de atividades, com o objetivo declarado de conforto na fase aguda.

Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 1):S1-26.

Contra, com desfecho de sequela

Quando o desfecho analisado é a prevenção da neuralgia pós-herpética, a revisão sistemática não sustenta o uso do corticosteroide para essa finalidade, o que retira a justificativa mais frequentemente invocada para prescrevê-lo.

Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD005582.

Na prova

As duas posições respondem a perguntas diferentes, e o desfecho citado no enunciado indica qual está em jogo. Quando a pergunta é se o corticosteroide previne a dor persistente, a resposta esperada é negativa. Quando a pergunta é sobre conforto e dor na fase aguda em paciente selecionado e sem contraindicação, o corticosteroide reaparece como possibilidade. Fora dessa ambiguidade há um consenso: no zóster com paralisia facial periférica e vesículas no conduto auditivo, a associação de corticosteroide ao antiviral é conduta estabelecida, e essa situação não se confunde com o zóster torácico não complicado.

A vacina contra o herpes-zóster: recomendada, disponível onde

Régua clínica

A vacina recombinante adjuvada, em duas doses, é recomendada por sociedades científicas para adultos a partir de determinada faixa etária e para pessoas imunocomprometidas, inclusive para quem já teve um episódio de zóster, e pode ser aplicada em imunossuprimidos por não conter vírus vivo.

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Nota técnica sobre a vacina herpes-zóster inativada recombinante.

Régua de financiamento público

A avaliação de incorporação ao sistema público analisou a vacina para idosos de faixa etária avançada e para imunocomprometidos adultos, concluiu por um impacto orçamentário expressivo diante do benefício estimado, e a decisão foi de não incorporar.

Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Relatório de Recomendação nº 1073 — Vacina recombinante adjuvada para a prevenção do herpes-zóster. Brasília, dezembro de 2025.

Na prova

O vocabulário do enunciado separa as réguas. Palavras como recomendação, indicação, esquema de doses, imunocomprometido e episódio prévio pertencem à régua clínica, e a resposta é que a vacinação está indicada. Palavras como calendário nacional, sistema público, incorporação, dispensação e disponibilidade na unidade pertencem à régua de financiamento, e a resposta muda. A pegadinha é o enunciado que descreve um idoso na unidade básica perguntando se pode tomar a vacina ali, porque a resposta clinicamente correta e a resposta administrativamente correta não coincidem — e a conduta é informar sobre a recomendação e sobre onde ela é obtida.

Antidepressivo tricíclico como primeira linha na neuralgia pós-herpética do idoso

Régua da eficácia

Os antidepressivos tricíclicos figuram entre os fármacos de primeira linha para dor neuropática, ao lado dos gabapentinoides e dos inibidores duais de recaptação, com estimativas de efeito favoráveis nas meta-análises da área.

Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.

Régua da segurança no idoso

Os antidepressivos tricíclicos constam entre os medicamentos potencialmente inapropriados em pessoas idosas, pela carga anticolinérgica, pela hipotensão ortostática, pelo risco de queda e pelos efeitos cognitivos e de condução cardíaca.

American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults.

Na prova

A idade do paciente descrito é o dado que indica qual régua governa. Enunciado que pergunta quais são as classes de primeira linha para dor neuropática em geral admite o antidepressivo tricíclico entre elas. Enunciado que descreve um paciente idoso, com quedas, prostatismo, glaucoma, arritmia ou déficit cognitivo, e pergunta a melhor escolha, está cobrando a régua de segurança, e a resposta desloca-se para as classes de menor carga anticolinérgica, com atenção ao ajuste pela função renal. Enunciado que oferece paracetamol ou anti-inflamatório isolado está fora das duas réguas, porque analgésico comum não controla dor neuropática.

Caso resolvido

Três pacientes chegam ao mesmo pronto-atendimento na mesma tarde com erupção vesicular em faixa. O primeiro é um homem de 68 anos, hipertenso, com erupção no hemitórax esquerdo iniciada há cinco dias, e ao exame ainda há vesículas de aspecto recente, algumas surgidas naquele dia, ao lado de lesões já crostificadas. A creatinina é de 1,2 mg/dL. O segundo é uma mulher de 72 anos, com erupção na fronte direita, pálpebra superior e dorso do nariz, incluindo duas vesículas na ponta do nariz, iniciada há quatro dias, com dor intensa e olho vermelho. O terceiro é um homem de 33 anos, previamente hígido pelo que refere, com erupção vesicular acometendo simultaneamente dois territórios não contíguos do tronco, iniciada há dois dias, com adenomegalia cervical e relato de perda de cinco quilos nos últimos meses. Os três perguntam se podem voltar para casa e se oferecem risco a quem mora com eles.

Passo 1 — o relógio do primeiro paciente não fecha a porta: Cinco dias de erupção ultrapassam a janela de referência de 72 horas, mas o exame mostra vesículas surgidas naquele mesmo dia, e lesões novas significam replicação viral em curso. Essa é justamente uma das situações em que o antiviral permanece indicado além do prazo. A conduta é iniciar o antiviral, e não recusá-lo por aritmética de calendário.
Passo 2 — a creatinina do primeiro paciente não é o número que importa: Creatinina de 1,2 mg/dL em homem de 68 anos parece confortável e frequentemente convive com filtração glomerular estimada bem abaixo do normal, porque a massa muscular é menor. Antes de escrever a dose, estima-se a filtração e ajusta-se o esquema, sob pena de toxicidade neurológica e renal. O mesmo cuidado vale para os fármacos da dor que serão prescritos adiante.
Passo 3 — o território da segunda paciente muda a urgência: Fronte, pálpebra superior e dorso do nariz compõem o território do ramo oftálmico do trigêmeo, e as vesículas na ponta do nariz caracterizam o sinal de Hutchinson, que indica envolvimento do ramo nasociliar — o mesmo que inerva córnea e conjuntiva. Somados ao olho vermelho, esses achados exigem antiviral sistêmico imediato, mesmo além das 72 horas, e avaliação oftalmológica urgente, não eletiva. Vale registrar que a ausência do sinal não teria autorizado esperar.
Passo 4 — o hospedeiro do terceiro paciente é o problema: Trinta e três anos, dois dermátomos não contíguos, adenomegalia e perda de peso compõem exatamente o padrão fora da curva. A conduta inclui sorologia para o vírus da imunodeficiência humana e hemograma completo com atenção à contagem de linfócitos, e ampliação da investigação conforme os sintomas. O antiviral está indicado independentemente disso, e o acometimento de mais de um dermátomo obriga a reavaliar se o quadro é disseminado, o que mudaria o local de tratamento e as precauções.
Passo 5 — a resposta sobre contágio é a mesma nos três, com uma ressalva: Os três transmitem o vírus varicela-zóster pelo contato com o líquido das vesículas, e quem se contaminar sem nunca ter tido varicela nem ter sido vacinado desenvolverá varicela, não zóster. O risco existe enquanto houver vesículas e cessa quando todas as lesões estiverem em crosta; cobrir as lesões reduz drasticamente a transmissão no quadro localizado. A ressalva é para o terceiro paciente: se o quadro for disseminado ou se houver imunossupressão, somam-se precauções para aerossóis, e a orientação domiciliar muda.
Passo 6 — o que cada um leva da consulta: O primeiro paciente leva antiviral em dose ajustada à filtração, analgesia escalonada com meta de controlar bem a dor aguda — porque dor intensa nessa fase é fator de risco para a dor persistente — e retorno programado. A segunda paciente leva antiviral e avaliação oftalmológica no mesmo dia. O terceiro leva antiviral, exames de investigação do hospedeiro e uma conversa sobre por que eles estão sendo pedidos. Os três levam a orientação de contágio completa, com o cuidado de identificar gestantes suscetíveis, recém-nascidos e imunossuprimidos entre os contatos, e os dois mais velhos levam também a informação sobre a vacina para prevenção de novos episódios, com a explicação de onde ela é obtida.

Agora feche você

Um homem de 71 anos, aposentado, diabético há quinze anos, procura o ambulatório por dor persistente no hemitórax direito com quatro meses de evolução. O quadro começou com erupção vesicular agrupada em faixa unilateral, do dorso à região anterior do tórax, sem ultrapassar a linha média, precedida por dois dias de queimação local. Foi atendido no sexto dia de erupção e recebeu antiviral por sete dias. As lesões crostificaram e se resolveram em duas semanas, deixando máculas hipocrômicas e hipercrômicas residuais no mesmo território. A dor, entretanto, nunca cedeu. Ele a descreve como queimação contínua, com choques sobrepostos várias vezes ao dia, e diz que não consegue usar camisa, porque o tecido roçando na pele provoca dor intensa. Dorme mal, perdeu apetite, emagreceu e afastou-se das atividades que fazia na igreja. Vem tomando paracetamol e, algumas vezes, um anti-inflamatório que sobrou em casa, sem qualquer alívio. Traz exames: glicemia de jejum de 164 mg/dL, hemoglobina glicada de 8,2%, creatinina de 1,3 mg/dL com taxa de filtração glomerular estimada de 56 mL/min por 1,73 m², e vitamina B12 de 184 pg/mL.

Pista 1: A descrição da dor tem três elementos que, juntos, nomeiam a natureza dela e explicam por que os analgésicos que ele vem usando não funcionam.
Pista 2: A impossibilidade de usar camisa por causa do roçar do tecido tem nome técnico. É também o achado que mais orienta uma medida terapêutica específica, dirigida à área.
Pista 3: Duas circunstâncias do episódio agudo aparecem na história e figuram entre os fatores associados à persistência da dor. Vale identificá-las e reconhecer que elas explicam o desfecho, ainda que não possam mais ser mudadas.
Pista 4: Insônia, hiporexia, perda de peso e afastamento das atividades sociais em um idoso com dor crônica compõem um quadro que precisa ser perguntado de forma direta, e não deduzido.
Pista 5: A taxa de filtração glomerular estimada é o número da lista de exames que muda a prescrição, e não a creatinina isolada. Vale conferir a que classes esse cuidado se aplica.
Pista 6: A idade dele coloca duas réguas em competição na escolha do fármaco. Vale identificar quais são e o que cada uma recomenda antes de decidir.

Onde a banca derruba

1Tratar a janela de 72 horas como porta que se fecha O prazo é a referência para o benefício habitual, mas o antiviral continua indicado depois dele quando ainda surgem lesões novas, no zóster oftálmico, nas formas disseminadas e no paciente imunossuprimido. Recusar o tratamento a um paciente que chega no quinto dia com vesículas surgindo é aplicar a regra sem aplicar as exceções que a própria regra prevê.
2Dizer que quem convive com o paciente pode pegar zóster Zóster é reativação de vírus já latente e não se adquire de outra pessoa. O que se transmite, pelo contato com o líquido das vesículas, é o vírus varicela-zóster, e quem nunca teve varicela nem foi vacinado desenvolve varicela. A metade que falta na resposta é justamente essa, e ela muda a orientação dada à família.
3Encaminhar o zóster oftálmico para avaliação eletiva O acometimento do ramo oftálmico do trigêmeo pode cursar com ceratite, uveíte, esclerite, glaucoma secundário e perda visual, e a avaliação oftalmológica é urgente. A lesão na ponta ou na asa do nariz aumenta a probabilidade de comprometimento ocular por indicar envolvimento do ramo nasociliar, mas a ausência dela não autoriza esperar.
4Diagnosticar paralisia facial idiopática sem olhar o conduto auditivo Vesículas no conduto auditivo externo e no pavilhão, com otalgia intensa e paralisia facial periférica, configuram outra doença, com prognóstico funcional pior e com indicação estabelecida de antiviral associado a corticosteroide. A paralisia pode preceder as vesículas, o que torna o exame otológico obrigatório e a reavaliação prudente.
5Prescrever dose plena de antiviral sem calcular a função renal Os análogos de nucleosídeos usados no zóster são eliminados por via renal, e no idoso a filtração glomerular estimada costuma estar reduzida mesmo com creatinina dentro dos valores de referência, porque a massa muscular é menor. Dose plena nessa situação produz toxicidade neurológica e renal em paciente que já está fragilizado pela dor.
6Tratar neuralgia pós-herpética com analgésico comum isolado A dor é neuropática, com queimação contínua, paroxismos e alodínia, e não responde a paracetamol nem a anti-inflamatório isolados. O tratamento se faz com fármaco de primeira linha para dor neuropática, titulado progressivamente e ajustado à função renal, somado a terapia tópica dirigida à área de alodínia, e a avaliação de resposta se dá em semanas.
7Ignorar o hospedeiro quando o zóster está fora do esperado Adulto jovem, acometimento de mais de um dermátomo, doença disseminada, recorrências e evolução arrastada são padrões que pedem sorologia para o vírus da imunodeficiência humana e hemograma. O episódio pode ser a primeira manifestação de imunodeficiência, e perder essa oportunidade custa anos de diagnóstico.
8Prescrever ácido tricloroacético para o paciente aplicar em casa É agente cáustico, exige técnica de aplicação e o protocolo nacional o classifica como tratamento ambulatorial, com a advertência explícita de que não deve ser prescrito para uso domiciliar pelo potencial dano aos tecidos. Os tratamentos autoaplicados incorporados são o imiquimode e a podofilotoxina, com esquemas próprios.
9Usar podofilina ou imiquimode em gestante com verrugas anogenitais Os dois estão fora na gestação. As boas opções são o ácido tricloroacético e o nitrogênio líquido, e para lesões volumosas a eletrocoagulação ou a exérese tangencial. Vale ainda lembrar que a presença das lesões, por si, não indica cesariana: a indicação obstétrica seria a obstrução do canal de parto ou o sangramento, ocorrências excepcionais.
10Tratar molusco contagioso extenso em adulto sem olhar o hospedeiro Lesões numerosas, extensas ou de aspecto atípico, sobretudo na face de um adulto, levantam a hipótese de imunossupressão e motivam testagem para o vírus da imunodeficiência humana. E, no adulto com lesões genitais, o quadro se comporta como infecção sexualmente transmissível, o que muda a abordagem e inclui a avaliação de parcerias.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O molusco contagioso em crianças é comum, transmitido por contato direto e fômites, com lesões em tronco e membros, e não implica abuso quando fora da região genital; a conduta é expectante ou tópica. Notificar como violência engana porque lesões genitais em crianças de fato exigem essa reflexão, mas a topografia descrita é a habitual da infecção infantil banal. Não há indicação de antiviral sistêmico, e o afastamento escolar não é recomendado.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 114

Paciente de 29 anos apresenta molusco contagioso com mais de cem lesões, algumas gigantes, acometendo face e região genital. Qual conduta adicional é obrigatória?

Comentário

Molusco contagioso extenso, com lesões numerosas, gigantes ou de difícil controle, é marcador de imunossupressão e obriga a testagem para o vírus da imunodeficiência humana, além de avaliação de outras causas. Biopsiar todas as lesões engana porque a apresentação atípica desperta suspeita de neoplasia, mas o diagnóstico do molusco é clínico e a biópsia se reserva a casos duvidosos. Corticoide agravaria a imunossupressão.

Questão 2 de 114

Mulher de 24 anos apresenta múltiplas pápulas de 3 a 5 mm, cor da pele, com umbilicação central, em região púbica e face interna das coxas, indolores, há dois meses. Qual o diagnóstico?

Comentário

Pápulas cupuliformes com umbilicação central e conteúdo esbranquiçado são a assinatura do molusco contagioso, causado por poxvírus e transmitido por contato direto, incluindo o sexual em adultos. O condiloma acuminado engana porque também produz lesões papulosas anogenitais, mas tem superfície verrucosa em couve-flor e não apresenta umbilicação. Herpes cursa com vesículas agrupadas dolorosas sobre base eritematosa, e a sífilis secundária dá condiloma plano, lesão úmida e achatada.

Questão 3 de 114

Qual mecanismo explica a disseminação das lesões de molusco contagioso pelo próprio paciente?

Comentário

O molusco se dissemina por autoinoculação: o paciente rompe as lesões ao coçar e semeia o vírus em pele adjacente, produzindo o fenômeno de Koebner com lesões alinhadas ao trajeto do arranhão. Pensar em reativação ganglionar engana porque esse é o mecanismo dos herpesvírus, que ficam latentes em gânglios sensitivos, enquanto o poxvírus do molusco permanece restrito à epiderme e não estabelece latência neural.

Questão 4 de 114

Sobre o tratamento do molusco contagioso genital em adulto imunocompetente, qual afirmação está correta?

Comentário

O molusco contagioso regride espontaneamente em meses, mas nas lesões genitais o tratamento é indicado para encurtar o curso e reduzir a transmissão sexual, com curetagem, crioterapia ou agentes tópicos como hidróxido de potássio ou imiquimode. Prescrever aciclovir engana porque a lesão é viral e o antiviral parece lógico, mas o fármaco age sobre herpesvírus e não sobre poxvírus. Antibiótico não tem papel e a excisão ampla é desproporcional.

Questão 5 de 114

Homem de 62 anos apresenta, há 4 dias, dor em queimação seguida de vesículas agrupadas em faixa unilateral no dermátomo T7, sem ultrapassar a linha média. Procurou atendimento hoje. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Herpes-zóster é diagnóstico clínico, e o antiviral oral iniciado idealmente nas primeiras 72 horas reduz duração das lesões e a intensidade da dor aguda; analgesia vigorosa faz parte do tratamento, sobretudo acima dos 50 anos, pelo risco de neuralgia pós-herpética. Restringir o antiviral a imunossuprimidos engana porque ignora que idade e dor moderada a intensa já indicam tratamento. Corticoide isolado não substitui o antiviral e tem papel discutível; sorologia não tem utilidade prática na fase aguda, e antiviral tópico é ineficaz nessa doença.

Questão 6 de 114

Paciente de 44 anos, transplantado renal em uso de tacrolimo e micofenolato, apresenta lesões vesiculares em dois dermátomos torácicos adjacentes, com algumas vesículas disseminadas pelo tronco e febre. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Zóster com acometimento de múltiplos dermátomos e lesões fora do dermátomo em imunossuprimido caracteriza doença disseminada, que exige aciclovir endovenoso, internação e precauções respiratórias além das de contato, pelo risco de transmissão de varicela a suscetíveis. Aciclovir oral ambulatorial engana porque seria adequado ao zóster localizado do imunocompetente, mas subtrata a forma disseminada. Observar é inaceitável pelo risco de acometimento visceral e neurológico; a imunossupressão pode ser ajustada com o transplantador, jamais suspensa de forma abrupta e isolada, e corticoide não é tratamento antiviral.

Questão 7 de 114

Criança de 5 anos apresenta, no tronco, cerca de 15 pápulas cupuliformes de 3 mm, cor da pele, com umbilicação central, assintomáticas, surgidas há 2 meses. Frequenta natação. Qual a conduta mais adequada em criança imunocompetente?

Comentário

Molusco contagioso é infecção por poxvírus, autolimitada em imunocompetentes, com resolução em meses a poucos anos; observar é conduta legítima, e curetagem, crioterapia ou cantaridina entram por incômodo, extensão ou pressão social. Achar que o quadro exige investigação de imunodeficiência engana porque o alerta vale para lesões muito numerosas, gigantes, faciais e refratárias, sobretudo em adolescentes e adultos — aí sim se pensa em HIV. Aciclovir não age em poxvírus, e corticoide tópico não trata infecção viral cutânea.

Questão 8 de 114

Homem de 62 anos pergunta sobre a vacina contra herpes-zóster. Qual informação é correta quanto às formulações?

Comentário

A distinção entre as formulações é o ponto decisivo: a recombinante adjuvantada, aplicada em duas doses, não contém vírus vivo e pode ser usada em imunocomprometidos, enquanto a de vírus vivo atenuado permanece contraindicada nesse grupo. Generalizar a contraindicação é o erro que nega proteção justamente a quem tem maior risco de zóster e de neuralgia pós-herpética. A vacina é indicada a quem já teve varicela, pois o alvo é a reativação do vírus latente.

Questão 9 de 114

Homem de 72 anos apresenta, três meses após herpes-zóster em território oftálmico, dor contínua em queimação e alodinia na mesma região. Qual opção descreve tratamento de primeira linha e prevenção baseada em evidências?

Comentário

O quadro é neuralgia pós-herpética. Gabapentina ou pregabalina e antidepressivos tricíclicos são opções de primeira linha; lidocaína tópica também pode ser útil conforme o caso. A vacinação reduz a ocorrência de herpes-zóster e de suas complicações. Antivirais devem ser usados precocemente no episódio agudo para reduzir gravidade e duração, mas ensaios com aciclovir não mostraram redução significativa da incidência de neuralgia pós-herpética aos quatro ou seis meses, e a evidência para outros antivirais é insuficiente. Fonte: Cochrane review, PMID 24500927; CDC, recomendações de vacinação contra herpes-zóster.

Questão 10 de 114

Homem de 52 anos apresenta paralisia facial periferica a esquerda acompanhada de otalgia intensa, vesiculas no conduto auditivo externo e na concha auricular do mesmo lado, alem de hipoacusia e vertigem. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

Paralisia facial periferica com vesiculas no pavilhao e no conduto auditivo, otalgia intensa e sintomas cocleovestibulares configura a sindrome de Ramsay Hunt, por reativacao do virus varicela-zoster no ganglio geniculado, com prognostico pior que a paralisia de Bell e indicacao formal de antiviral sistemico associado ao corticoide. Tratar como paralisia de Bell engana porque as duas se apresentam com a mesma paralisia periferica e o corticoide e comum as duas, mas omitir o antiviral aqui piora o desfecho funcional. As demais hipoteses nao explicam a paralisia com vesiculas.

Questão 11 de 114

Homem de 62 anos com sindrome de Ramsay Hunt apresenta hipoacusia e vertigem persistente. Qual conduta complementar e apropriada?

Comentário

A sindrome de Ramsay Hunt frequentemente acomete tambem o oitavo nervo craniano, com hipoacusia neurossensorial e vertigem, de modo que a avaliacao audiologica com audiometria e o acompanhamento vestibular sao parte do cuidado, com reabilitacao vestibular nos sintomas persistentes. Prescrever antivertiginoso continuo engana porque alivia a tontura na fase aguda e o paciente pede a manutencao, mas o uso prolongado de supressores vestibulares atrapalha a compensacao central e perpetua o sintoma. Ignorar os sintomas ou indicar procedimentos invasivos de imediato sao condutas inadequadas.

Questão 12 de 114

Paciente de 70 anos mantém dor em queimação intensa no dermátomo acometido 4 meses após a resolução completa das lesões de herpes-zóster, com alodínia ao toque da roupa. Qual o diagnóstico e o tratamento de primeira linha?

Comentário

Dor que persiste além de três meses após a resolução das lesões define a neuralgia pós-herpética, dor neuropática com alodínia e disestesias cujo tratamento de primeira linha inclui gabapentina ou pregabalina, antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina — com cautela no idoso pelos efeitos anticolinérgicos — e lidocaína tópica, com capsaicina e opioides como opções adicionais. Analgésicos comuns têm baixa eficácia na dor neuropática, e prescrever antiviral meses depois não faz sentido, pois não há mais replicação viral em curso.

Questão 13 de 114

Paciente de 68 anos apresenta dor em queimação em faixa na região torácica direita há 3 dias, seguida do surgimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, respeitando a linha média. Qual o diagnóstico e a fisiopatologia?

Comentário

Dor em queimação precedendo vesículas agrupadas em distribuição de dermátomo, unilateral e respeitando a linha média, é o quadro do herpes-zóster, resultado da reativação do vírus varicela-zóster que permaneceu latente nos gânglios sensitivos após a varicela primária, favorecida por idade avançada, imunossupressão, estresse e neoplasias. O herpes simples produz lesões recorrentes em sítio fixo, geralmente perioral ou genital, sem distribuição em dermátomo. As demais hipóteses não explicam a distribuição metamérica nem o pródromo doloroso.

Questão 14 de 114

Qual a janela ideal para o início do antiviral no herpes-zóster e seu principal benefício?

Comentário

Aciclovir, valaciclovir e fanciclovir atuam sobre a replicação viral e têm maior benefício quando iniciados cedo. Os efeitos destacados são melhora da evolução das lesões e da dor aguda. Não se deve prometer que o tratamento impeça neuralgia pós-herpética ou reduza sua incidência de forma universal. A decisão após 72 horas depende da avaliação clínica, incluindo atividade das lesões e complicações; acometimento ocular exige atenção rápida. A janela ideal não significa aguardar crostas nem restringir tratamento a jovens.

Questão 15 de 114

Homem de 68 anos apresenta vesículas dolorosas em hemiface direita respeitando a linha média, com lesões na ponta e na asa do nariz. Refere olho direito vermelho e visão borrada. Qual achado tem maior valor preditivo para acometimento ocular nesse contexto?

Comentário

O sinal de Hutchinson é a vesícula na ponta ou na asa nasal, território cutâneo do ramo nasociliar, que também inerva a córnea, a íris e o corpo ciliar; sua presença aumenta muito a chance de doença ocular no zóster oftálmico e obriga avaliação com lâmpada de fenda. As vesículas apenas na fronte percorrem o ramo frontal e não implicam envolvimento do globo, e o nervo óptico não é acometido por contiguidade cutânea. A dor neuropática que precede o rash é regra no zóster e não discrimina quem terá ceratite. A adenopatia pré-auricular é achado inespecífico de conjuntivites virais em geral. Febre e mal-estar acompanham o pródromo e não predizem retinite.

Questão 16 de 114

Paciente de 45 anos, previamente hígido, apresenta herpes-zóster disseminado, com lesões em mais de três dermátomos e vesículas espalhadas pelo tegumento. Qual a conduta?

Comentário

Herpes-zóster disseminado, definido por acometimento de múltiplos dermátomos ou por lesões cutâneas espalhadas fora do dermátomo primário, indica falha da contenção imunológica: exige internação, aciclovir intravenoso, precauções de contato e aéreas e investigação de imunossupressão, com destaque para a infecção pelo HIV e para neoplasias hematológicas. Tratar ambulatorialmente sem investigar perde tanto o controle da infecção, que pode acometer pulmão e sistema nervoso central, quanto o diagnóstico da condição de base que a permitiu.

Questão 17 de 114

Paciente de 72 anos apresenta herpes-zóster com lesões na testa, pálpebra superior e ponta do nariz. Qual o significado dessa última localização e a conduta?

Comentário

A presença de lesões na ponta ou na asa do nariz, o sinal de Hutchinson, indica acometimento do ramo nasociliar do nervo oftálmico, que também inerva estruturas oculares, e prediz risco elevado de ceratite, uveíte, glaucoma e perda visual. A conduta é antiviral sistêmico e avaliação oftalmológica urgente, mesmo sem queixa ocular no momento. Tratar como quadro cutâneo simples, com medicação tópica, é o erro que pode custar a visão do paciente — e o zóster oftálmico é uma das principais indicações de encaminhamento imediato.

Questão 18 de 114

Confirmada a sindrome de Ramsay Hunt em paciente com 48 horas de evolucao, qual o tratamento?

Comentário

O tratamento combina antiviral sistemico e corticoide iniciados precocemente, com protecao ocular pelo lagoftalmo e analgesia adequada, ja que a dor costuma ser intensa e o risco de neuralgia pos-herpetica e relevante. Usar corticoide isolado engana porque esse e o esquema correto da paralisia de Bell, na qual o antiviral nao demonstrou beneficio em monoterapia, e a transposicao automatica desse raciocinio subtrata uma infeccao viral ativa com prognostico funcional pior. Antibiotico nao trata infeccao viral, antiviral topico nao alcanca o ganglio e o quadro nao deve ser deixado sem tratamento.

Questão 19 de 114

Qual afirmação sobre o uso de corticoide sistêmico na fase aguda do herpes-zóster está correta?

Comentário

O corticoide na fase aguda pode reduzir a dor e acelerar a resolução em pacientes selecionados, sempre associado ao antiviral e nunca isoladamente, pelo risco de disseminação viral. O ponto que mais gera erro é a expectativa de que ele previna a neuralgia pós-herpética: os estudos não sustentam esse benefício, que se busca com antiviral precoce, controle agressivo da dor aguda e, principalmente, vacinação. O uso deve considerar comorbidades como diabetes e hipertensão, e cursos prolongados não têm justificativa.

Questão 20 de 114

Qual medida é a mais eficaz na prevenção do herpes-zóster e da neuralgia pós-herpética em idosos?

Comentário

A vacinação é a estratégia preventiva de maior impacto, reduzindo tanto a incidência do herpes-zóster quanto a da neuralgia pós-herpética, com as vacinas recombinantes adjuvadas mostrando eficácia superior e sendo aplicáveis também a imunossuprimidos, ao contrário da formulação atenuada. Profilaxia antiviral contínua não é recomendada para a população geral, ficando restrita a contextos específicos como o pós-transplante. Vitaminas e anticonvulsivantes profiláticos não previnem a reativação, e evitar contato com crianças não impede o vírus já latente.

Questão 21 de 114

Paciente de 55 anos apresenta paralisia facial periférica, otalgia intensa e vesículas no conduto auditivo externo e no pavilhão, com hipoacusia e vertigem. Qual o diagnóstico?

Comentário

A síndrome de Ramsay Hunt resulta da reativação do vírus varicela-zóster no gânglio geniculado e combina paralisia facial periférica, otalgia e vesículas no conduto auditivo externo ou no pavilhão, podendo somar hipoacusia, zumbido e vertigem pelo acometimento do oitavo par. O tratamento associa antiviral e corticoide, com prognóstico de recuperação pior do que o da paralisia de Bell — motivo pelo qual a distinção importa. Um acidente vascular de tronco produziria paralisia facial central com outros déficits, sem vesículas.

Questão 22 de 114

Qual a orientação sobre transmissibilidade a ser dada ao paciente com herpes-zóster localizado?

Comentário

No zóster localizado, o vírus está presente no líquido das vesículas e pode transmitir varicela — não zóster — a pessoas suscetíveis, ou seja, que nunca tiveram varicela nem foram vacinadas; por isso as lesões devem ser cobertas até a formação de crostas e evita-se contato com gestantes suscetíveis, recém-nascidos e imunossuprimidos. A transmissão aérea é preocupação nas formas disseminadas e em imunossuprimidos, que exigem precauções adicionais. Após a formação de crostas, cessa a transmissibilidade, e não o contrário.

Questão 23 de 114

Homem de 58 anos apresenta otalgia intensa a esquerda ha 3 dias, seguida de vesiculas agrupadas sobre base eritematosa na concha auricular e no conduto auditivo externo, paralisia facial periferica esquerda, hipoacusia e vertigem. Qual o diagnostico?

Comentário

Otalgia intensa, vesiculas no pavilhao e no conduto, paralisia facial periferica e sintomas cocleovestibulares compoem a sindrome de Ramsay Hunt, decorrente da reativacao do virus varicela-zoster no ganglio geniculado, com acometimento dos nervos facial e vestibulococlear. A otite externa difusa engana porque tambem cursa com otalgia intensa e alteracoes do conduto e e muito mais frequente, mas nao produz vesiculas agrupadas nem paralisia facial. Otite media com perfuracao teria otorreia com alivio da dor, e pericondrite e erisipela cursam com eritema e edema difusos, sem vesiculas nem paralisia.

Questão 24 de 114

Qual é o principal fator de risco para o desenvolvimento de neuralgia pós-herpética?

Comentário

A idade é o fator de risco dominante: a incidência e a duração da neuralgia pós-herpética crescem acentuadamente após os 50 e sobretudo após os 60 anos. Somam-se dor aguda de grande intensidade, exantema extenso, pródromo doloroso prolongado e imunossupressão. O uso precoce de antiviral, ao contrário do que sugere um dos distratores, reduz o risco — e por isso é ele que deve ser oferecido, junto do controle agressivo da dor aguda. A prevenção mais efetiva, porém, é a vacinação contra o herpes-zóster nas faixas indicadas.

Questão 25 de 114

Homem de 58 anos apresenta vertigem, hipoacusia à direita e paralisia facial periférica direita, com vesículas dolorosas no pavilhão auricular e no conduto auditivo externo do mesmo lado. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

A associação de paralisia facial periférica, vesículas no pavilhão e conduto e sintomas cocleovestibulares caracteriza o herpes-zóster ótico, ou síndrome de Ramsay Hunt, causado pela reativação do vírus varicela-zóster no gânglio geniculado. O tratamento exige antiviral somado ao corticoide, iniciado o mais cedo possível, e o prognóstico é pior do que o da paralisia de Bell. Rotular como paralisia de Bell e tratar só com corticoide é o erro que a presença das vesículas deveria impedir, mas que ocorre quando não se examina a orelha.

Questão 26 de 114

Criança de 3 anos com celulite periorbitária apresenta, ao exame, presença de vesículas agrupadas em base eritematosa na pálpebra superior e na região frontal ipsilateral, respeitando a linha média. Qual a hipótese?

Comentário

Vesículas agrupadas em faixa que respeita a linha média seguem o território do ramo oftálmico do trigêmeo e caracterizam o zóster, que exige antiviral sistêmico e avaliação oftalmológica pelo risco de ceratite e uveíte. Tratar como celulite bacteriana é o erro de quem para no edema e na hiperemia sem olhar a morfologia e a distribuição das lesões. Vale ainda investigar imunodeficiência em criança pequena com zóster.

Questão 27 de 114

Homem de 32 anos, previamente hígido pelo que refere, apresenta erupção vesicular acometendo dois dermátomos não contíguos do tronco, com adenomegalia cervical e perda de cinco quilos nos últimos três meses. Qual investigação deve ser solicitada de imediato, além do tratamento antiviral?

Comentário

Zóster em adulto jovem acometendo mais de um dermátomo, com adenomegalia e perda de peso, configura o padrão fora da curva que obriga a investigar o hospedeiro, e a testagem para o vírus da imunodeficiência humana com hemograma é o passo inicial de maior rendimento e consequência. Rastreamento oncológico amplo por imagem sem direcionamento clínico produz achados incidentais e atrasa a investigação que importa. A biópsia não é necessária diante de quadro clínico típico. Punção lombar se reserva a manifestação neurológica central. E a eletroneuromiografia não muda a conduta nesse momento.

Questão 28 de 114

Mulher de 31 anos refere episódios de herpes genital recorrentes, com oito surtos documentados nos últimos doze meses, todos com lesões dolorosas e afastamento do trabalho. Segundo a linha “Supressão de herpes genital” do quadro de tratamento do PCDT-IST de 2022, ela é elegível a qual estratégia, e com base em qual critério?

Comentário

A linha do quadro usa “6 ou mais episódios/ano”, sustentando a alternativa A. O texto adjacente do mesmo documento menciona “mais de 6”; essa inconsistência não muda a elegibilidade desta paciente, que apresenta oito episódios. A frequência e o impacto das recorrências justificam discutir terapia supressiva. Não há exigência de doze surtos nem restrição da supressão a pessoas imunossuprimidas. Prejuízo funcional por recorrência não determina, por si só, necessidade de antiviral intravenoso. Fonte: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/@@display-file/file

Questão 29 de 114

Homem de 56 anos procura atendimento por paralisia facial periférica à direita instalada há dois dias, acompanhada de otalgia intensa e hipoacusia. Ao exame do conduto auditivo externo direito e do pavilhão auricular, há vesículas agrupadas sobre base eritematosa. Qual é o diagnóstico e a implicação prognóstica?

Comentário

Paralisia facial periférica com otalgia intensa e vesículas no conduto auditivo e no pavilhão caracteriza a reativação do vírus varicela-zóster no gânglio geniculado, cuja recuperação funcional é reconhecidamente pior que a da paralisia idiopática e cujo tratamento associa antiviral e corticosteroide precocemente. A forma idiopática não cursa com vesículas nem com otalgia desse tipo. Otite externa bacteriana não produz paralisia facial com essa apresentação vesicular. Neurinoma do acústico tem curso insidioso e não gera vesículas. E acidente vascular de tronco produziria paralisia facial central, poupando a musculatura da fronte.

Questão 30 de 114

Homem de 73 anos, com dor em queimação e choques no hemitórax direito há quatro meses após herpes-zóster cicatrizado, não tolera o contato da camisa sobre a área. Vem usando paracetamol e, esporadicamente, anti-inflamatório, sem alívio. Creatinina 1,3 mg/dL e filtração glomerular estimada de 54 mL/min por 1,73 m². Qual é a conduta correta?

Comentário

A dor descrita é neuropática, com queimação, paroxismos e alodínia, e não responde a analgésico comum, de modo que a conduta é iniciar fármaco de primeira linha para essa condição com titulação progressiva e dose ajustada à filtração glomerular estimada, que está reduzida. Aumentar analgésico simples e anti-inflamatório mantém a classe que já falhou e acrescenta risco renal e gastrointestinal no idoso. Opioide forte isolado e por tempo indeterminado não é a estratégia inicial nessa condição. Apenas medidas não farmacológicas deixam sem tratamento uma dor incapacitante. E o corticosteroide sistêmico não tem esse papel na fase de dor estabelecida.

Questão 31 de 114

Homem de 35 anos apresenta dezenas de pápulas hemisféricas cor da pele, com umbilicação central, disseminadas em face, pescoço e tronco, de instalação nos últimos meses e sem prurido. Não há lesões semelhantes em contatos domiciliares. Qual conduta se impõe além do tratamento das lesões?

Comentário

Pápulas umbilicadas numerosas e disseminadas na face e no tronco de um adulto caracterizam molusco contagioso de apresentação atípica, e essa extensão levanta a hipótese de imunossupressão, o que motiva testagem para o vírus da imunodeficiência humana. A biópsia não é necessária diante de morfologia característica, e carcinoma basocelular não se apresenta com dezenas de lesões desse tipo em meses. A infecção é viral, o que afasta antibioticoterapia. O rastreamento de contatos não responde à questão levantada pela extensão do quadro. E a sorologia para sífilis isolada não contempla a hipótese principal.

Questão 32 de 114

Mulher de 74 anos apresenta há três dias erupção vesicular unilateral em fronte e pálpebra superior direitas, com duas vesículas na ponta do nariz e dor intensa. Refere olho direito avermelhado desde ontem. Qual é a conduta correta além do antiviral sistêmico?

Comentário

A erupção em fronte, pálpebra superior e dorso do nariz caracteriza acometimento do ramo oftálmico do trigêmeo, e as vesículas na ponta do nariz indicam envolvimento do ramo nasociliar, o mesmo que inerva córnea e conjuntiva, o que somado ao olho avermelhado exige avaliação oftalmológica urgente. Corticosteroide ocular prescrito sem exame com lâmpada de fenda pode agravar ceratite. Encaminhamento eletivo desperdiça a janela em que a intervenção evita perda visual. Observação domiciliar aguardando piora visual inverte a lógica da urgência. E o quadro descrito não é de infecção bacteriana periorbitária.

Questão 33 de 114

Homem de 61 anos, em quimioterapia por linfoma, é internado com erupção vesicular no dermátomo torácico direito e mais de trinta lesões vesiculares disseminadas pelo restante do tegumento. Quais precauções devem ser instituídas na internação?

Comentário

No zóster disseminado e no paciente imunossuprimido a transmissão pode ocorrer também por via respiratória, o que exige precauções para aerossóis somadas às de contato, mantidas até que todas as lesões estejam em crosta. Precauções de contato isoladas bastam no zóster localizado de imunocompetente, com as lesões cobertas, situação diferente da descrita. Precauções para gotículas não contemplam a via envolvida na forma disseminada. Dispensar precaução ignora que há eliminação viral enquanto houver vesículas. E encerrar a precaução por prazo fixo depois de iniciado o antiviral troca o critério clínico da crostificação por um relógio.

Questão 34 de 114

Adolescente de 14 anos com dermatite atópica grave apresenta, em dois dias, piora abrupta com centenas de vesículas monomórficas e erosões escavadas sobre as áreas de eczema na face e no pescoço, febre de 38,5 graus e prostração. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

Piora abrupta de dermatite atópica com vesículas monomórficas e erosões escavadas sobre as áreas de eczema, febre e prostração caracteriza infecção herpética disseminada sobre pele previamente doente, quadro grave que exige antiviral sistêmico sem aguardar confirmação. Impetigo bolhoso produz bolhas flácidas e crostas melicéricas e não explica a monomorfia vesicular com esse comprometimento sistêmico. Tratar como agudização da dermatite com corticosteroide potente favorece a disseminação da infecção. Dermatite de contato não cursa com febre e prostração nesse padrão. E a escabiose crostosa produz hiperceratose e não vesículas monomórficas agudas.

Questão 35 de 114

Mulher de 26 anos apresenta o primeiro episódio de herpes genital, com vesículas e erosões dolorosas em vulva há dois dias, sem imunossupressão e fora da gestação. Segundo o protocolo brasileiro de infecções sexualmente transmissíveis, qual é a duração do tratamento com aciclovir oral nessa situação?

Comentário

No primeiro episódio de herpes genital, o protocolo nacional prevê aciclovir oral por sete a dez dias, com a observação de que o tratamento pode ser prolongado se a cicatrização estiver incompleta ao fim desse período. O esquema de cinco dias corresponde às recidivas, iniciado preferencialmente no pródromo. O ciclo de três dias com quatro de intervalo pertence ao tratamento das verrugas anogenitais com podofilotoxina. Vinte e um dias contínuos não corresponde a nenhum esquema previsto para essa condição. E seis meses de uso contínuo descreve a terapia supressiva, indicada em outra situação.

Questão 36 de 114

Homem de 27 anos, corredor, queixa-se de lesão dolorosa na região plantar do antepé direito há oito meses, que piora ao caminhar. Ao exame há lesão hiperceratósica arredondada de cerca de 1 cm; após desbastar a camada córnea, aparecem pontos escuros puntiformes, e as linhas da pele ficam interrompidas sobre a lesão. Qual achado melhor sustenta verruga plantar em vez de calosidade?

Comentário

Na verruga plantar o crescimento viral desorganiza a arquitetura da superfície e interrompe as linhas dos dermatóglifos sobre a lesão, e os pontos escuros correspondem a capilares trombosados que surgem ao se desbastar a camada córnea — dois achados que a calosidade não produz, já que nela as linhas seguem íntegras sobre a área espessada. A localização em zona de apoio é comum às duas. A dor à deambulação também ocorre nas duas. Superfície hiperceratósica e contorno arredondado descrevem igualmente uma calosidade. E a evolução prolongada não distingue, porque a calosidade persiste enquanto o atrito se mantiver.

Questão 37 de 114

Homem de 67 anos apresenta erupção vesicular agrupada em faixa unilateral no hemitórax esquerdo, iniciada há cinco dias. Ao exame há lesões já crostificadas e também vesículas de aspecto recente, algumas surgidas no próprio dia da consulta. Não é imunossuprimido e o território não é oftálmico. Qual é a conduta quanto ao antiviral?

Comentário

A janela de setenta e duas horas é a referência habitual, mas o antiviral permanece indicado quando ainda surgem lesões novas, situação que sinaliza replicação viral ativa — e é exatamente o que o exame descreve. Recusar o tratamento pela contagem de horas aplica a regra ignorando as exceções que ela própria prevê. Corticosteroide isolado não trata a infecção. A via intravenosa se reserva a formas disseminadas, viscerais ou a imunossuprimidos, e não ao simples atraso. E adiar por mais dois dias desperdiça justamente a janela que ainda resta.

Questão 38 de 114

Criança de 2 anos apresenta febre alta há 3 dias, irritabilidade, recusa alimentar e sialorreia. Ao exame, há múltiplas vesículas e úlceras em gengiva, língua e mucosa jugal, com gengivas edemaciadas e sangrantes, além de adenomegalia submandibular. As lesões poupam a região posterior da orofaringe. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta principal?

Comentário

O acometimento gengival intenso com vesículas e úlceras na porção anterior da boca é típico da gengivoestomatite herpética primária, cuja principal preocupação é a desidratação por recusa alimentar, exigindo analgesia adequada e vigilância da ingestão. A herpangina acomete a porção posterior da orofaringe e não é bacteriana. A faringoamigdalite estreptocócica não produz gengivite ulcerada nem vesículas orais. A síndrome de Stevens-Johnson envolve pelo menos duas mucosas e lesões cutâneas com desprendimento, ausentes no caso.

Questão 39 de 114

Criança de 9 anos apresenta lesões papulosas umbilicadas, de cor da pele, com cerca de 3 milímetros, agrupadas em tronco e axilas, há 2 meses. Não há prurido intenso nem sinais inflamatórios. A criança frequenta piscina e outros colegas apresentam lesões semelhantes. Está em bom estado geral, sem comorbidades. Qual é a conduta mais adequada na atenção primária?

Comentário

O molusco contagioso é infecção viral benigna e autolimitada em imunocompetentes, com manejo baseado em orientação, prevenção de autoinoculação e remoção mecânica quando há indicação estética ou disseminação. O aciclovir atua sobre herpes-vírus e não sobre poxvírus. O antibiótico só se justificaria em impetiginização das lesões. A investigação de imunodeficiência se reserva a lesões numerosas, extensas e refratárias associadas a outras infecções.

Questão 40 de 114

Homem de 70 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor em queimação e vesículas agrupadas sobre base eritematosa em faixa unilateral no dermátomo torácico direito, iniciadas há 48 horas. Sem acometimento ocular, sem imunossupressão conhecida. Dor intensa, com escore 8 em escala numérica. Sem sinais de infecção bacteriana secundária. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Herpes-zóster com menos de 72 horas de evolução em idoso com dor intensa tem indicação de antiviral oral, que reduz a duração do quadro e o risco de neuralgia pós-herpética, associado a analgesia adequada. Restringir o antiviral ao acometimento ocular exclui idosos, que são justamente o grupo de maior benefício. Antibiótico só se justifica na infecção bacteriana secundária, ausente. A vacina é medida preventiva e não altera a evolução do episódio em curso.

Questão 41 de 114

Criança de 5 anos apresenta febre há 2 dias e lesões vesiculares dolorosas agrupadas em faixa unilateral no dermátomo torácico. Teve varicela aos 2 anos. Está em bom estado geral, sem imunossupressão conhecida e sem acometimento ocular. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Lesões vesiculares agrupadas em faixa unilateral em criança com varicela prévia caracterizam herpes-zóster, com manejo baseado em analgesia e antiviral conforme avaliação, além de considerar investigação de imunossupressão em apresentações atípicas ou recorrentes. A varicela não recorre com essa distribuição em dermátomo. O impetigo produz crostas melicéricas sem distribuição metamérica. A dermatite herpetiforme é doença crônica associada à doença celíaca, com lesões simétricas e pruriginosas.

Questão 42 de 114

Homem de 66 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculosas dolorosas em hemiface direita, respeitando a linha média, com distribuição na testa, na pálpebra superior e na ponta do nariz, há 3 dias. Refere ardor precedendo as lesões e agora queixa-se de olho vermelho e sensação de areia. Ao exame apresenta vesículas agrupadas sobre base eritematosa, hiperemia conjuntival à direita, temperatura axilar 37,4 °C e acuidade visual discretamente reduzida nesse olho. A conduta mais adequada é:

Comentário

O acometimento da ponta do nariz, conhecido como sinal de Hutchinson, indica envolvimento do ramo nasociliar e prediz doença ocular no herpes-zóster oftálmico, exigindo antiviral sistêmico precoce e avaliação oftalmológica prioritária pelo risco de ceratite e uveíte. Analgesia isolada deixa a replicação viral sem controle e amplia o risco de sequela visual e de neuralgia pós-herpética. Erisipela é infecção bacteriana com placa eritematosa de bordas nítidas, sem vesículas agrupadas em dermátomo. Corticoide tópico sem avaliação especializada pode agravar infecção herpética de córnea.

Questão 43 de 114

Menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com múltiplas lesões pápulo-umbilicadas, perláceas, de 2 a 4 mm, em tronco e axilas, presentes há dois meses, sem dor. A mãe relata que o irmão de 6 anos apresenta lesões semelhantes e que ambos frequentam a mesma piscina. As lesões não coçam intensamente e não há sinais inflamatórios locais. Ao exame: criança em bom estado geral, sem febre, sem adenomegalias, restante do exame sem alterações. Não há imunossupressão conhecida. A conduta mais adequada é:

Comentário

Pápulas perláceas umbilicadas em criança hígida caracterizam molusco contagioso, infecção viral autolimitada, cuja abordagem prioriza explicação, medidas de higiene e redução da transmissão, com remoção reservada a situações selecionadas, como lesões extensas, incômodo importante ou localização problemática. Antibiótico não age sobre vírus e só se justifica em infecção bacteriana secundária. Antifúngico não tem qualquer papel nesse diagnóstico. Testagem para HIV é indicada diante de lesões muito numerosas, extensas ou recalcitrantes que sugiram imunossupressão, não como rotina em criança hígida com poucas lesões.

Questão 44 de 114

Mulher de 68 anos, com hipertensão, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo que, há três dias, apresenta dor em queimação e sensação de ardência em faixa na região torácica esquerda, seguida ontem pelo surgimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa que não ultrapassam a linha média. Nega febre alta, dispneia ou déficit neurológico. Ao exame: vesículas em dermátomo torácico unilateral, sem acometimento ocular ou de ponta de nariz, dor intensa à palpação da área. A conduta mais adequada é:

Comentário

Erupção vesicular dolorosa em dermátomo unilateral caracteriza herpes-zóster, cujo antiviral sistêmico deve ser iniciado o mais cedo possível, idealmente até 72 horas do início das lesões, reduzindo duração, gravidade e risco de neuralgia pós-herpética, associado a analgesia adequada e orientação de sinais de alarme, como acometimento oftálmico. Antiviral tópico é insuficiente. Antibiótico não trata infecção viral e a distribuição em faixa é típica do zóster. Afirmar ausência de benefício é incorreto, sobretudo em idosos e com lesões ainda em atividade, situação em que o tratamento permanece indicado.

Questão 45 de 114

Homem de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculosas agrupadas e dolorosas em faixa no dermátomo torácico esquerdo, iniciadas há 3 dias, precedidas de dor em queimação. Nega imunossupressão conhecida, uso de corticoide ou quimioterapia. Ao exame apresenta vesículas sobre base eritematosa, unilaterais, que não ultrapassam a linha média, temperatura axilar 37,3 °C e restante do exame sem alterações. Não há lesão em face nem acometimento ocular. Além de antiviral e analgesia, a conduta complementar mais adequada é:

Comentário

Herpes-zóster em adulto jovem sem causa aparente de imunossupressão é marcador clínico que justifica ofertar testagem para HIV, além de investigar outras causas de imunodeficiência. Biópsia não é necessária, pois o diagnóstico é clínico pela distribuição em dermátomo com vesículas agrupadas. Antibiótico sistêmico profilático não é recomendado de rotina, ficando reservado à infecção bacteriana secundária documentada. Não há contraindicação permanente à vacinação futura contra herpes-zóster; ao contrário, ela é recomendada em populações específicas após o episódio.

Questão 46 de 114

Menina de 5 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por lesões na pele do tronco e das axilas, presentes há três meses, que aumentaram em número e agora somam cerca de vinte. Frequenta creche e nada em piscina coletiva. Nega dor, febre ou prurido importante. Ao exame apresenta pápulas cupuliformes de 2 a 5 mm, cor da pele, com umbilicação central característica, agrupadas em axila e tronco, sem eritema circundante importante, sem crostas melicéricas e com o restante do exame normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Pápulas cupuliformes umbilicadas em criança caracterizam molusco contagioso, infecção viral autolimitada em que a orientação, o cuidado com o compartilhamento de toalhas e a curetagem de lesões selecionadas bastam na maioria dos casos. Antibiótico oral trata infecção bacteriana secundária, e não a lesão viral. Antifúngico sistêmico não tem qualquer papel nessa infecção viral. Afastar a criança das atividades escolares até a cura é medida excessiva, que estigmatiza e prejudica o desenvolvimento social sem impacto epidemiológico relevante.

Questão 47 de 114

Homem de 75 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor em queimação intensa no hemitórax direito há três dias, seguida ontem pelo surgimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, distribuídas em faixa que não ultrapassa a linha média. Nega febre alta e dispneia. Ao exame, lesões vesiculosas em dermátomo torácico à direita, algumas com crosta inicial, sem acometimento ocular, com sinais vitais normais e ausculta pulmonar limpa. Não é imunossuprimido. A conduta correta é:

Comentário

No herpes-zóster, o antiviral iniciado idealmente nas primeiras 72 horas do surgimento das lesões reduz a duração do quadro e a intensidade da dor, sendo especialmente indicado em maiores de 50 anos, população com maior risco de neuralgia pós-herpética; a analgesia adequada na fase aguda também contribui para reduzir esse desfecho. Restringir-se a analgésico simples desperdiça a janela terapêutica. Corticoide isolado não é tratamento de escolha e não previne neuralgia. Esperar a formação de crostas significa perder o período em que o antiviral é eficaz.

Questão 48 de 114

Homem de 68 anos, hipertenso, procura a Unidade Básica de Saúde com dor em queimação e lesões vesiculares agrupadas sobre base eritematosa, distribuídas em faixa unilateral no dermátomo torácico esquerdo, iniciadas há dois dias. Refere dor intensa que precedeu as lesões em três dias. Ao exame: vesículas agrupadas que não cruzam a linha média, sem acometimento ocular, sem lesões disseminadas e sem sinais de imunossupressão. A dor é de intensidade 8 em 10 e atrapalha o sono. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O herpes-zóster iniciado há menos de 72 horas, sobretudo em pessoa acima de 50 anos e com dor intensa, tem indicação de antiviral específico, que reduz a duração das lesões e o risco de neuralgia pós-herpética, associado a analgesia escalonada. Antisséptico tópico isolado não altera o curso da doença nem a dor. Antibiótico profilático sistêmico não é recomendado sem sinais de infecção bacteriana secundária. Aguardar a cicatrização perde a janela terapêutica em que o antiviral tem maior benefício.

Questão 49 de 114

Homem de 60 anos, com diabetes e insuficiência cardíaca, comparece à Unidade Básica de Saúde após episódio de herpes-zóster torácico tratado há dois meses, com dor persistente em faixa no local, de caráter em queimação e choque, que atrapalha o sono e o uso de roupas. Ao exame: hiperalgesia e alodínia no dermátomo acometido, com lesões cutâneas já cicatrizadas, sem vesículas ativas e sem sinais infecciosos. Ele pergunta o que pode ser feito e se há como prevenir novos episódios. Qual é a conduta correta?

Comentário

A neuralgia pós-herpética é dor neuropática que persiste após a cicatrização das lesões e responde a fármacos específicos, como anticonvulsivantes e antidepressivos com ação analgésica, além de terapias tópicas, sendo importante orientar sobre a existência de vacina contra herpes-zóster para prevenção em grupos indicados. Antiviral prolongado não trata a dor já estabelecida. Analgésicos comuns têm baixa eficácia na dor neuropática. Afirmar inexistência de prevenção é incorreto.

Questão 50 de 114

Homem de 68 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor intensa e lesões vesiculares agrupadas na fronte e na pálpebra superior direita, iniciadas há dois dias, com edema periorbitário e hiperemia conjuntival. Refere ardência que precedeu as lesões. Ao exame: vesículas em base eritematosa restritas ao lado direito, sem cruzar a linha média, incluindo a ponta do nariz, além de hiperemia conjuntival e lacrimejamento, com acuidade visual ainda preservada. Qual é a conduta correta?

Comentário

O herpes-zóster do ramo oftálmico do trigêmeo, sobretudo com lesões na ponta do nariz, indica acometimento do ramo nasociliar e risco elevado de complicações oculares graves, como ceratite e uveíte, exigindo antiviral sistêmico precoce e avaliação oftalmológica urgente. Analgesia isolada não previne a lesão ocular. Antibiótico sistêmico não trata a infecção viral, ficando reservado à infecção bacteriana secundária. Aguardar a cicatrização pode significar diagnosticar a complicação ocular quando o dano já ocorreu.

Questão 51 de 114

Homem de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões papulares pequenas, cor da pele, com umbilicação central, distribuídas em região genital e pubiana, com cerca de vinte lesões, surgidas há dois meses. Nega dor e prurido importante. Ao exame: pápulas de 2 a 4 mm, brilhantes, com depressão central, sem ulceração, sem secreção e sem adenomegalias. Ele é sexualmente ativo, com múltiplas parcerias, e nunca realizou testagem para infecções sexualmente transmissíveis. Qual é a conduta correta?

Comentário

Pápulas umbilicadas em região genital caracterizam molusco contagioso, que no adulto costuma ser transmitido sexualmente, indicando tratamento das lesões por métodos como curetagem ou agentes tópicos, além de testagem para outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo HIV, e aconselhamento sobre prevenção. Antibiótico sistêmico não trata infecção viral. Considerar as lesões malignas e indicar exérese ampla é conduta desproporcional. Apenas observar perde a oportunidade de tratar e de rastrear coinfecções.

Questão 52 de 114

Homem de 37 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculares agrupadas e dolorosas no lábio superior, que recorrem cerca de quatro vezes por ano, geralmente após exposição solar intensa ou períodos de estresse, com ardência que precede o surgimento das lesões. Ao exame: vesículas agrupadas sobre base eritematosa em semimucosa labial, algumas em crosta, sem febre, sem adenomegalia dolorosa e sem acometimento ocular ou disseminação cutânea. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O herpes labial recorrente é manejado com antiviral iniciado precocemente, idealmente na fase de pródromo, associado a medidas como fotoproteção labial e identificação de gatilhos, considerando terapia supressiva contínua quando as recorrências são muito frequentes ou incapacitantes. Antibiótico não trata infecção viral e só se aplica a infecção bacteriana secundária. Corticoide tópico pode prolongar as lesões. Exérese cirúrgica não elimina o vírus latente nos gânglios sensitivos e não previne recorrências.

Questão 53 de 114

Menino de 2 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre alta e recusa alimentar há três dias, com halitose importante e dor intensa na boca, chorando ao tentar comer. Ao exame: temperatura axilar 39 °C, gengivas intensamente edemaciadas, eritematosas e sangrantes ao toque, com múltiplas úlceras em língua, mucosa jugal e lábios, além de lesões vesiculares perorais, com adenomegalia submandibular dolorosa e sinais de desidratação leve. Qual é o diagnóstico e a principal preocupação?

Comentário

Gengivite intensa com sangramento, úlceras orais difusas, lesões perorais, halitose e febre alta em criança pequena caracterizam a gengivoestomatite herpética primária, cuja principal preocupação prática é a desidratação por recusa alimentar, exigindo analgesia adequada, oferta de líquidos frios e reavaliação, com antiviral em casos selecionados. A doença mão-pé-boca poupa gengivas e acomete extremidades. A escarlatina cursa com exantema e faringite exsudativa. A difteria apresenta placas acinzentadas aderentes que sangram à remoção.

Questão 54 de 114

Menino de 3 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com lesões papulosas cor da pele, com pequena depressão central, em tronco e membros superiores, com cerca de quinze lesões surgidas nos últimos dois meses. Ele frequenta creche e a mãe relata que outras crianças têm lesões parecidas. Ao exame: pápulas de 2 a 4 mm, brilhantes, com umbilicação central, algumas com discreto eritema perilesional, sem dor, sem secreção e sem sinais sistêmicos. Qual é a conduta correta?

Comentário

O molusco contagioso é infecção viral benigna, com resolução espontânea frequente em meses a poucos anos, sendo o tratamento indicado conforme número, localização, sintomas e impacto social, com medidas para reduzir a transmissão, como evitar compartilhar toalhas e não coçar as lesões. Antibiótico não trata infecção viral. Excisão ampla é desproporcional. Afastamento prolongado da creche não é recomendado, bastando cobrir lesões expostas quando possível.

Questão 55 de 114

Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com lesões verrucosas nas mãos, com superfície áspera e pontos escurecidos, surgidas há alguns meses e em número crescente. Ela rói as unhas e apresenta lesões também ao redor das unhas. Ao exame: pápulas hiperceratósicas de superfície irregular em dorso das mãos e região periungueal, sem dor importante, sem sinais inflamatórios e sem lesões em outras áreas, com bom estado geral e crescimento adequado. Qual é a orientação correta?

Comentário

As verrugas cutâneas são causadas pelo papilomavírus humano e podem regredir espontaneamente, sendo o tratamento indicado conforme número, localização e incômodo, com opções tópicas e procedimentos ambulatoriais, além de orientação para evitar manipulação e roer unhas, comportamentos que favorecem a autoinoculação. Antibiótico não trata infecção viral. Excisão ampla como primeira escolha é desproporcional e deixa cicatrizes. Afirmar inexistência de tratamento é incorreto.

Questão 56 de 114

Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculares agrupadas e dolorosas em faixa unilateral no dermátomo torácico esquerdo, iniciadas há dois dias, com ardência prévia. Ele teve varicela aos 2 anos e não tem imunossupressão conhecida. Ao exame: vesículas agrupadas sobre base eritematosa que não cruzam a linha média, sem acometimento ocular, sem lesões disseminadas, com bom estado geral, afebril e sem adenomegalias volumosas. Qual é a conduta correta?

Comentário

O herpes-zóster pode ocorrer em crianças, especialmente naquelas que tiveram varicela precocemente, sendo tratado com antiviral e analgesia, com cuidados locais e orientação sobre transmissão a suscetíveis por contato com as lesões, além de avaliação de imunossupressão diante de apresentações atípicas, extensas ou recorrentes. Antibiótico não trata infecção viral. Corticoide tópico potente não é o tratamento indicado. Afirmar que a doença não ocorre em crianças é incorreto.

Questão 57 de 114

Gestante de 28 anos, com 25 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões vesiculares agrupadas sobre base eritematosa, distribuídas em faixa unilateral no dermátomo torácico direito, acompanhadas de dor em queimação iniciada dois dias antes das lesões. Ela teve varicela na infância e não tem imunossupressão conhecida. Está afebril, com pressão arterial de 110x68 mmHg, exame obstétrico normal e sem sinais de disseminação cutânea. As lesões surgiram há 48 horas e não acometem a região oftálmica. A conduta correta é

Comentário

No herpes-zóster da gestante imunocompetente, o aciclovir oral é seguro e indicado preferencialmente nas primeiras 72 horas, associado a analgesia e cuidados locais, orientando-se sobre a transmissão do vírus a pessoas suscetíveis pelo contato com as lesões. Deixar de tratar prolonga o quadro e a neuralgia. A imunoglobulina é indicada na profilaxia pós-exposição de suscetíveis, não no tratamento. Antiviral endovenoso é reservado a formas graves ou disseminadas.

Questão 58 de 114

Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com lesões verrucosas dolorosas na planta do pé direito há quatro meses, que dificultam a marcha e pioram ao caminhar descalça. Ela frequenta piscina pública e vestiários coletivos. Ao exame: lesões hiperceratóticas com pontos escuros puntiformes na superfície, dolorosas à compressão lateral, localizadas em região de apoio plantar, sem sinais inflamatórios agudos, sem secreção e sem adenomegalia inguinal. Qual é a conduta correta?

Comentário

As verrugas plantares são causadas pelo papilomavírus humano e podem ser tratadas com métodos queratolíticos ou destrutivos conforme a disponibilidade e a tolerância da criança, com orientação sobre uso de calçados em ambientes coletivos e sobre evitar manipulação, que favorece a autoinoculação. Antibiótico sistêmico não trata infecção viral. Exérese ampla com margens é desproporcional e deixa cicatriz dolorosa em área de apoio. Afirmar ausência de transmissibilidade é incorreto.

Questão 59 de 114

Mulher de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando o aparecimento de pequenas lesões na região púbica e na face interna das coxas há dois meses. Ao exame, observam-se cerca de dez pápulas de 3 a 5 mm, cor da pele, com depressão central umbilicada, indolores e sem secreção. Nega corrimento, disúria, febre ou lesões ulceradas. Refere parceria sexual recente. Testes rápidos para sífilis, HIV e hepatites virais são não reagentes. Qual é o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

Pápulas cor da pele com umbilicação central em região genital de adulto correspondem ao molusco contagioso, infecção viral de transmissão frequentemente sexual nessa faixa etária, cujo tratamento envolve remoção mecânica ou destrutiva das lesões e orientação sobre transmissão. O condiloma acuminado apresenta lesões verrucosas de superfície irregular, sem umbilicação central. A foliculite produz pústulas centradas em folículos pilosos, dolorosas e frequentemente com halo inflamatório. O herpes genital manifesta-se por vesículas agrupadas que evoluem para ulcerações dolorosas, e não por pápulas umbilicadas persistentes por meses.

Questão 60 de 114

Uma mulher de 70 anos procura a unidade básica de saúde com dor em queimação no hemitórax direito há três dias, seguida do aparecimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, distribuídas em faixa que não ultrapassa a linha média. Ela é hipertensa, não tem imunossupressão e a dor é intensa, dificultando o sono. As lesões surgiram há 36 horas. A pressão arterial é de 138x82 mmHg, não há lesões próximas ao olho nem acometimento da ponta do nariz, e ela não usa imunossupressores nem corticoide. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Erupção vesicular dolorosa em faixa unilateral respeitando a linha média caracteriza herpes-zóster, e o antiviral oral iniciado nas primeiras 72 horas reduz a duração das lesões e a intensidade da dor, devendo ser associado a analgesia escalonada e orientação sobre neuralgia pós-herpética. Tratamento apenas tópico desperdiça a janela terapêutica do antiviral. Corticoide isolado não é tratamento de escolha e não previne a neuralgia. Antibiótico profilático não está indicado na ausência de infecção bacteriana secundária.

Questão 61 de 114

Homem de 58 anos, diabético, procura a unidade de pronto atendimento por dor intensa no ouvido direito há três dias e, desde ontem, desvio da face para a esquerda. Ao exame: paralisia facial periférica completa à direita, com incapacidade de franzir a testa e fechar o olho, além de vesículas agrupadas sobre base eritematosa no conduto auditivo externo e no pavilhão auricular direito. Refere ainda zumbido e vertigem. Não há sinais de otite média nem secreção purulenta no conduto. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Paralisia facial periférica acompanhada de vesículas no pavilhão e no conduto auditivo, com otalgia intensa e sintomas cocleovestibulares, caracteriza a síndrome de Ramsay Hunt, por reativação do vírus varicela-zóster no gânglio geniculado: o tratamento combina antiviral e corticoide iniciados precocemente, além de proteção ocular e analgesia, pois o prognóstico é pior que o da paralisia de Bell. A paralisia de Bell não cursa com vesículas nem com vertigem e zumbido. Otite externa bacteriana não provoca paralisia facial nesse padrão. O schwannoma vestibular evolui de forma insidiosa, sem vesículas e sem instalação em dias.

Questão 62 de 114

Mulher, 66 anos, é atendida na UBS com dor intensa em hemitórax direito há 4 dias, em queimação, seguida do surgimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa distribuídas em faixa, do dorso até a linha axilar, sem ultrapassar a linha média. Refere alodinia local. T 37,2 °C, sem toxemia. Nega imunossupressão. As lesões surgiram há 48 horas e continuam aparecendo novas vesículas. Sem acometimento oftálmico. Qual a conduta correta?

Comentário

Erupção vesicular dolorosa em distribuição dermatomérica unilateral é herpes-zóster, e o antiviral está indicado quando iniciado idealmente nas primeiras 72 horas do surgimento das lesões ou enquanto houver lesões novas, reduzindo duração e intensidade da dor, com atenção especial ao risco elevado de neuralgia pós-herpética nessa faixa etária. Afirmar que o antiviral não altera o curso após 24 horas é incorreto e priva a paciente de benefício comprovado. Antibiótico sistêmico só se indica com infecção bacteriana secundária evidente, não descrita. Corticoide isolado não reduz de forma consistente a neuralgia pós-herpética e não substitui o antiviral. Aguardar a crostificação elimina justamente a janela em que o tratamento antiviral é eficaz.

Questão 63 de 114

Homem, 68 anos, hipertenso, apresenta há 4 dias dor em queimação intensa em hemitórax direito, seguida do surgimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa distribuídas em faixa, do dorso à linha axilar anterior, sem ultrapassar a linha média. Refere dor de forte intensidade, com escore 8 em 10. Nega febre e imunossupressão conhecida. Exame: lesões vesicocrostosas em dermátomo T5 à direita, sem acometimento ocular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No herpes-zóster, o antiviral oral iniciado nas primeiras 72 horas reduz a duração das lesões e a intensidade da dor, com benefício adicional em maiores de 50 anos, faixa de maior risco de neuralgia pós-herpética; a analgesia potente é parte essencial do manejo. O corticoide isolado não previne a neuralgia de forma consistente e não substitui o antiviral. O antibiótico só se justifica em infecção bacteriana secundária, ausente. Restringir o antiviral a imunossuprimidos é incorreto, pois idosos imunocompetentes são justamente os que mais se beneficiam. O aciclovir tópico isolado tem eficácia insuficiente no zóster e não altera o curso da doença.

Questão 64 de 114

Homem, 72 anos, tratado por herpes-zóster torácico há 4 meses, mantém dor em queimação e choque no dermátomo acometido, com alodinia ao contato da roupa. As lesões cutâneas cicatrizaram completamente. A dor é de forte intensidade, prejudica o sono e não responde a paracetamol e anti-inflamatório. Nega novas lesões vesiculosas. Função renal com clearance de creatinina de 62 mL/min. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A neuralgia pós-herpética é dor neuropática, e o tratamento de primeira linha inclui gabapentinoides como gabapentina ou pregabalina, com ajuste de dose conforme a função renal, além de antidepressivos tricíclicos e lidocaína tópica. Reiniciar antiviral não tem efeito sobre a dor estabelecida meses após a resolução das lesões. O corticoide prolongado não trata dor neuropática e acrescenta efeitos adversos importantes no idoso. O anti-inflamatório isolado tem eficácia limitada em dor neuropática e risco renal e gastrointestinal nessa faixa etária. A simpatectomia é procedimento invasivo de exceção, jamais indicado antes do tratamento farmacológico adequado.

Questão 65 de 114

Menino, 5 anos, apresenta há 3 meses múltiplas pápulas cupuliformes, cor da pele, brilhantes, de 2 a 4 mm, com umbilicação central, distribuídas em tronco e axilas, algumas com halo eczematoso. Frequenta creche e nada e a irmã tem lesões semelhantes. Nega febre, prurido intenso e dor. Estado geral bom, sem outras alterações ao exame físico e sem imunossupressão conhecida. Qual o agente etiológico e a conduta?

Comentário

Pápulas cupuliformes, brilhantes e umbilicadas em criança são características do molusco contagioso, causado por poxvírus; a doença é autolimitada em imunocompetentes, admitindo conduta expectante ou remoção por curetagem quando há incômodo ou disseminação. O papilomavírus humano causa verrugas com superfície verrucosa e pontos hemorrágicos, sem umbilicação central. O Sarcoptes scabiei provoca prurido intenso noturno com túneis em interdígitos e punhos. O herpes simples produz vesículas agrupadas dolorosas que evoluem para erosões, e não pápulas firmes umbilicadas persistentes por meses. O Streptococcus pyogenes causa impetigo com crostas melicéricas, quadro clinicamente distinto.

Questão 66 de 114

Mulher, 29 anos, gestante de 12 semanas, apresenta há 24 horas vesículas em diferentes estágios evolutivos — máculas, pápulas, vesículas e crostas simultaneamente — distribuídas em tronco, couro cabeludo e face, com prurido intenso. T 38,2 °C. Nega vacinação prévia contra a doença e nega história de infecção semelhante na infância. Sem dispneia, tosse ou dor torácica, e com boa saturação em ar ambiente. Qual a conduta mais adequada para a gestante?

Comentário

A varicela na gestação tem maior risco de pneumonite grave, e a gestante com quadro ativo deve receber aciclovir oral, com vigilância respiratória estreita e internação com antiviral endovenoso se houver sinais pulmonares. Tratar apenas sintomaticamente desconsidera esse risco aumentado. A vacina de vírus vivo atenuado é contraindicada na gestação e não tem papel na doença já instalada. Interromper a gestação não é conduta indicada: o risco de síndrome da varicela congênita é baixo e o manejo inclui aconselhamento e acompanhamento ultrassonográfico. Antibiótico isolado trata apenas infecção bacteriana secundária, que não é o problema principal em paciente com lesões típicas e sem sinais de piodermite.

Questão 67 de 114

Criança, 5 anos, com dermatite atópica moderada em uso irregular de emolientes, apresenta há 3 dias piora súbita com aparecimento de vesículas monomorfas umbilicadas e erosões dolorosas em placas de eczema na face e no pescoço, associadas a febre de 38,9 °C e prostração. Exame: lesões em sacabocado confluentes, com crostas hemorrágicas, e linfadenomegalia cervical. Irmã com herpes labial ativo na semana anterior. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Vesículas monomorfas umbilicadas com erosões em sacabocado sobre áreas de eczema, febre e contato com herpes labial caracterizam eczema herpético, ou erupção variceliforme de Kaposi, emergência dermatológica que exige aciclovir sistêmico imediato. Antibiótico tópico isolado não trata a infecção viral e a impetiginização é apenas complicação possível. Tratar como exacerbação simples com corticoide potente pode agravar a disseminação viral. A varicela produz lesões polimórficas em vários estágios, distribuídas difusamente e não confinadas às áreas de eczema. A dermatite de contato não cursa com vesículas umbilicadas, febre e prostração.

Questão 68 de 114

Homem, 29 anos, apresenta há 2 anos verruga plantar dolorosa à deambulação, com 1,2 cm, que já foi tratada com ácido salicílico tópico por 4 meses e com duas sessões de crioterapia, sem resolução. Exame: lesão hiperceratótica com interrupção dos dermatóglifos e pontos hemorrágicos escuros visíveis após desbastamento da camada córnea. Nega imunossupressão, diabetes e alterações vasculares periféricas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A verruga plantar recalcitrante é tratada com persistência e combinação de métodos destrutivos, imunomoduladores tópicos e desbastamento periódico da hiperceratose, aceitando-se que a resolução costuma exigir meses. A exérese cirúrgica ampla em região plantar deixa cicatriz dolorosa que pode ser pior que a própria verruga, além de alta taxa de recidiva. O antibiótico sistêmico não tem ação sobre infecção viral. A amputação é conduta absurda para lesão benigna. O corticoide tópico potente não trata a infecção pelo papilomavírus e pode facilitar a persistência da lesão ao reduzir a resposta imune local.

Questão 69 de 114

Menina, 6 anos, com diagnóstico de dermatite atópica moderada, apresenta piora súbita das lesões, com surgimento de vesículas umbilicadas agrupadas em face e pescoço, dolorosas, com febre e prostração. T 38,7 °C, FC 130 bpm. As lesões evoluem em poucos dias e coalescem, com crostas hemorrágicas. Há histórico de contato com familiar portador de lesão herpética labial na semana anterior. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Vesículas umbilicadas agrupadas com crostas hemorrágicas, febre e prostração sobre pele atópica, após contato com herpes labial, caracterizam erupção variceliforme de Kaposi, ou eczema herpético, que exige aciclovir sistêmico precoce pelo risco de disseminação e complicações oculares. O impetigo bolhoso produz bolhas flácidas com crostas melicéricas e não justifica esse padrão umbilicado com toxemia. A exacerbação simples da dermatite não cursa com febre e vesículas monomorfas, e o corticoide isolado agravaria a infecção viral. A varicela apresenta lesões em vários estágios distribuídas por todo o corpo, incluindo couro cabeludo. A reação alérgica alimentar produz urticária, não vesículas herpéticas.

Questão 70 de 114

Menino, 3 anos, apresenta há 2 dias febre e lesões vesiculares agrupadas sobre base eritematosa em gengiva e mucosa oral, com sangramento gengival, halitose intensa e sialorreia. Recusa alimentos e líquidos, com sinais de desidratação leve. T 38,8 °C, FC 132 bpm. Há linfonodomegalia submandibular dolorosa bilateral. Não há lesões em palmas, plantas ou região glútea, e não frequenta creche nem há surto conhecido na comunidade. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Vesículas agrupadas em gengiva com gengivite intensa, sangramento, halitose e sialorreia em criança pequena caracterizam gengivoestomatite herpética primária, cujo manejo prioriza hidratação e analgesia adequada, com aciclovir nos casos precoces, graves ou em imunossuprimidos. A doença mão-pé-boca cursa com lesões também em palmas, plantas e nádegas, expressamente ausentes. A herpangina é viral e acomete o palato posterior, não respondendo a penicilina. A candidíase oral produz placas brancas removíveis sem gengivite hemorrágica. A difteria apresenta pseudomembrana acinzentada aderente na orofaringe, com edema cervical e toxemia, quadro clínico bastante distinto.

Questão 71 de 114

Mulher, 68 anos, com diabetes e hipertensão, é atendida na UBS com queixa de queimação e formigamento em hemitórax esquerdo, com hipersensibilidade ao toque das roupas, há 4 meses. Teve herpes-zóster torácico há 5 meses, com lesões já cicatrizadas. Exame: alodinia e hiperalgesia em dermátomo T5 à esquerda, com cicatrizes hipocrômicas residuais, sem lesões ativas. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. ECG sem alterações isquêmicas. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Dor em queimação com alodinia e hiperalgesia restrita a um dermátomo, persistindo por mais de 3 meses após a cicatrização das lesões de herpes-zóster, define neuralgia pós-herpética, tratada com gabapentinoides ou antidepressivo tricíclico, com atenção aos efeitos anticolinérgicos e ao risco de queda na idosa. Herpes-zóster ativo exigiria lesões vesiculares, ausentes, e o antiviral não trata a dor já estabelecida. Dor coronariana não cursa com alodinia cutânea em dermátomo definido. Neuropatia diabética focal poderia causar dor torácica em faixa, mas a relação temporal com o zóster e a distribuição exata do dermátomo tornam essa hipótese menos provável, e o controle glicêmico isolado não alivia a dor. Fibromialgia é generalizada e não restrita a um dermátomo.

Questão 72 de 114

Menino, 6 anos, com diagnóstico de leucemia em quimioterapia, apresenta lesão vesicular dolorosa em faixa unilateral no dermátomo torácico direito, sem ultrapassar a linha média, com evolução de 3 dias. T 37,8 °C, sem sinais de comprometimento sistêmico grave. Neutrófilos 900/mm³ (VR 1.500–8.000). As lesões são numerosas no dermátomo e há duas lesões satélites distantes na parede torácica contralateral, sugerindo início de disseminação. Qual a conduta indicada?

Comentário

Herpes-zóster em criança imunossuprimida, com lesões satélites indicando início de disseminação, exige internação e aciclovir venoso, pelo risco de acometimento visceral e disseminação cutânea, potencialmente fatal nesse contexto. O aciclovir tópico tem eficácia mínima e é inadequado no imunossuprimido. Tratar apenas com sintomáticos ignora o risco de disseminação. O antibiótico venoso isolado não tem ação antiviral, ainda que possa ser associado se houver infecção bacteriana secundária. O corticoide não é indicado para prevenir neuralgia em criança imunossuprimida e agrava a imunossupressão em vigência de infecção viral ativa.

Questão 73 de 114

Mulher, 27 anos, apresenta há 2 meses múltiplas pápulas de 2 a 4 mm em região púbica e face interna das coxas, cor da pele, brilhantes e com umbilicação central, algumas com halo eczematoso por coçadura. Nega dor, corrimento e febre. Refere novo parceiro há 4 meses. Exame: lesões cupuliformes umbilicadas, sem úlceras e sem verrugas; teste rápido para HIV e sífilis não reagentes. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Pápulas cupuliformes umbilicadas em região genital de adulto sexualmente ativo caracterizam molusco contagioso de transmissão sexual, tratado com curetagem ou métodos destrutivos, com rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis e avaliação da parceria. O condiloma acuminado apresenta lesões verrucosas em couve-flor, sem umbilicação central. O herpes genital cursa com vesículas dolorosas agrupadas e úlceras. A foliculite bacteriana forma pústulas centradas em folículos. A escabiose genital produz prurido intenso noturno com túneis e nódulos escabióticos, sem pápulas umbilicadas.

Questão 74 de 114

Menino, 3 anos, com dermatite atópica moderada, apresenta piora abrupta com aparecimento de vesículas agrupadas e lesões umbilicadas monomórficas em face e tronco, dolorosas, com febre alta e prostração. T 39,2 °C, PA 92/56 mmHg, FC 130 bpm. Recusa alimentar e irritabilidade importante; algumas lesões evoluem com erosões e crostas hemorrágicas nas últimas 24 horas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Vesículas agrupadas e lesões umbilicadas monomórficas com febre e prostração em criança atópica caracterizam eczema herpético, complicação grave que exige aciclovir sistêmico prontamente, com avaliação de internação conforme extensão e estado geral. Aumentar o corticoide tópico pode agravar a disseminação viral. O antibiótico oral isolado não trata a infecção herpética, embora possa ser necessário se houver infecção bacteriana associada. Suspender tudo e observar permite disseminação. O corticoide sistêmico em dose alta é potencialmente deletério nessa infecção viral.

Questão 75 de 114

Gestante de 34 anos, com 25 semanas, apresenta há dois dias lesões vesiculares agrupadas em base eritematosa, distribuídas em dermátomo torácico único à direita, acompanhadas de dor em queimação. Refere varicela na infância. T 37,4 °C, PA 116x72 mmHg, sem acometimento ocular e sem lesões disseminadas. Assinale a alternativa correta sobre esse quadro.

Comentário

A distribuição em dermátomo único em paciente com varicela prévia caracteriza reativação do vírus varicela-zóster, situação em que não há viremia significativa e, portanto, não ocorre síndrome de varicela congênita, o que tranquiliza quanto ao feto. Chamar de varicela primária contraria a apresentação segmentar e o antecedente de infecção prévia. Indicar imunoglobulina específica é inadequado, pois seu papel é a profilaxia pós-exposição em suscetíveis, e a paciente já é imune. Considerar o aciclovir contraindicado é falso, sendo ele seguro e recomendado para reduzir dor e duração das lesões. Indicar interrupção da gestação não tem qualquer respaldo, uma vez que o herpes-zóster materno não causa embriopatia.

Questão 76 de 114

Mulher de 62 anos apresenta otalgia intensa à esquerda há 3 dias, seguida de paralisia facial periférica ipsilateral completa há 24 horas. Refere hipoacusia, zumbido e episódios de vertigem no período. À otoscopia observam-se vesículas agrupadas sobre base eritematosa na concha e no conduto auditivo externo esquerdo. A audiometria mostra perda neurossensorial de 30 dB à esquerda. Nega febre, trauma ou uso recente de medicamentos. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A síndrome de Ramsay Hunt reúne exatamente o trio da vinheta: otalgia intensa precedendo a paralisia facial periférica, vesículas herpéticas na concha e no conduto, e acometimento do oitavo par com hipoacusia, zumbido e vertigem, decorrente da reativação do vírus varicela-zóster no gânglio geniculado. A paralisia de Bell é diagnóstico de exclusão e não cursa com vesículas nem com perda auditiva neurossensorial. A otite externa bolhosa produz bolhas hemorrágicas na membrana timpânica sem paralisia facial. O colesteatoma com fístula labiríntica evolui em anos, com otorreia fétida crônica e massa perolada, ausentes aqui. O neurinoma do acústico causa hipoacusia lentamente progressiva e raramente paralisia facial aguda com vesículas.

Questão 77 de 114

Menino, 5 anos, hígido, apresenta há 4 meses lesões cutâneas no tronco e nas axilas, indolores, que aumentaram de número. FC 92 bpm, T 36,4 °C, bom estado geral. Ao exame, veem-se cerca de 15 pápulas de 3 a 5 mm, cor da pele, com umbilicação central, sem eritema perilesional e sem secreção. Não há febre, adenomegalia ou lesões em mucosas, e a criança frequenta piscina três vezes por semana. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Trata-se de molusco contagioso, com resolução espontânea esperada e medidas de higiene: pápulas cor da pele com umbilicação central, em criança hígida que frequenta piscina, definem a virose cutânea benigna, que regride sem tratamento na maioria dos casos. A varicela evolui com vesículas pruriginosas em surtos e sintomas sistêmicos. A escabiose nodular cursa com prurido intenso, sobretudo noturno, e lesões em espaços interdigitais e cintura. A verruga vulgar tem superfície ceratósica e não apresenta umbilicação central. A foliculite bacteriana mostra pústulas centradas em folículos, com eritema perilesional.

Questão 78 de 114

Homem, 68 anos, diabético, apresenta há 2 dias dor em queimação intensa em hemitórax esquerdo, seguida do surgimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, distribuídas em faixa unilateral que respeita a linha média, no trajeto do sexto dermátomo torácico. T 37,2 graus Celsius, PA 138x82 mmHg, FC 88 bpm. Não há acometimento ocular nem disseminação cutânea. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O aciclovir oral iniciado agora com analgesia adequada é a conduta correta, pois o antiviral tem maior benefício quando começa nas primeiras 72 horas do surgimento do exantema e reduz a duração da dor aguda e o risco de neuralgia pós-herpética. A corticoterapia isolada não trata a replicação viral e pode ser deletéria sem cobertura antiviral. O antibiótico sistêmico profilático não está indicado sem sinais de infecção bacteriana secundária. Dizer que não há benefício após 24 horas é incorreto, pois a janela terapêutica se estende a 72 horas. A internação com aciclovir endovenoso é reservada a formas disseminadas, oftálmicas graves ou a imunossuprimidos importantes.

Questão 79 de 114

Homem, 74 anos, apresenta há 3 dias dor intensa em hemiface direita, seguida de vesículas agrupadas sobre base eritematosa em fronte e pálpebra superior direita, respeitando a linha média. Há lesões vesiculares na ponta do nariz. T 37,3 graus Celsius, PA 142x84 mmHg. Refere embaçamento visual à direita, com hiperemia conjuntival e lacrimejamento no olho acometido. Qual a conduta indicada?

Comentário

O antiviral sistêmico com avaliação oftalmológica de urgência é a conduta no herpes-zóster oftálmico, ainda mais com o sinal de Hutchinson, isto é, lesões na ponta do nariz, que indicam acometimento do ramo nasociliar e alto risco de complicação ocular. O antiviral tópico isolado não trata a infecção no gânglio nem previne complicações. O corticoide tópico isolado, sem antiviral, pode agravar a ceratite. O antibiótico sistêmico trataria celulite bacteriana, que cursa com edema difuso e sem vesículas em dermátomo. Considerar a lesão nasal sem valor prognóstico contraria justamente o seu significado clínico.

Questão 80 de 114

Adolescente de 16 anos, não vacinado, apresenta exantema vesicular generalizado há quatro dias e evolui com tosse, dispneia e febre alta. FR 34 ipm, FC 118 bpm, SatO2 89%, com estertores difusos bilaterais. A radiografia mostra infiltrado nodular difuso bilateral. É tabagista e não apresenta imunossupressão conhecida, com lesões cutâneas em diferentes estágios de evolução. Qual a conduta indicada?

Comentário

A pneumonia por varicela é complicação grave, mais frequente em adolescentes, adultos, tabagistas e imunossuprimidos, e exige aciclovir endovenoso com suporte respiratório e internação, dada a alta mortalidade sem tratamento. O antibiótico pode ser associado diante de infecção bacteriana secundária, mas não substitui o antiviral. O corticoide não é o tratamento principal. O oseltamivir atua sobre influenza, agente distinto. Considerar a evolução benigna em adolescente tabagista com hipoxemia é conduta perigosa.

Questão 81 de 114

Menina de 5 anos apresenta há 3 meses múltiplas pápulas cupuliformes, cor da pele, com cerca de 3 mm e umbilicação central, distribuídas em tronco e axilas, sem dor e com prurido discreto. Está afebril, em bom estado geral, sem imunossupressão conhecida. Não há vesículas agrupadas, crostas melicéricas, descamação anular ou sinais de infecção bacteriana secundária nas lesões. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O molusco contagioso é o diagnóstico, reconhecido pelas pápulas cupuliformes com umbilicação central em criança saudável, e a conduta pode ser expectante, já que as lesões regridem espontaneamente, ou com remoção conforme localização, número e impacto. A varicela cursa com lesões polimórficas e febre. O impetigo apresenta crostas melicéricas. A tinea corporis produz lesões anulares com bordas descamativas. A escabiose cursa com prurido noturno intenso e lesões em espaços interdigitais e punhos.

Questão 82 de 114

Menina de 2 anos apresenta há 3 dias febre alta, irritabilidade e recusa alimentar importante, com sialorreia. T 39,0 graus Celsius, FC 142 bpm. Ao exame há gengivas edemaciadas e sangrantes, com múltiplas úlceras rasas e dolorosas em mucosa oral, língua e lábios, além de linfonodomegalia submandibular dolorosa. Não há lesões em palmas, plantas ou região glútea, e a criança está hidratada. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A gengivoestomatite herpética primária é o diagnóstico, caracterizada por gengivite intensa e sangrante com úlceras orais difusas, febre alta e adenomegalia, sendo o tratamento a analgesia e a hidratação, com aciclovir quando iniciado precocemente. A doença mão-pé-boca cursa com lesões em extremidades e região glútea, ausentes. A herpangina acomete o palato mole e os pilares amigdalianos, poupando a gengiva. A candidíase oral produz placas esbranquiçadas destacáveis, sem gengivite sangrante. A escarlatina cursa com exantema micropapular e língua em framboesa, sem úlceras orais difusas.

Questão 83 de 114

Mulher, 29 anos, refere episódios recorrentes de vesículas agrupadas em bordo do lábio superior, precedidos por sensação de queimação local, cerca de quatro vezes ao ano, geralmente após exposição solar intensa ou períodos de estresse. Está afebril, em bom estado geral e sem imunossupressão. As lesões evoluem com crostas e cicatrização espontânea em cerca de sete a dez dias. Qual a orientação correta?

Comentário

O antiviral oral iniciado nos pródromos, ao surgir a sensação de queimação, encurta a duração do episódio, sendo essa a orientação correta, com profilaxia contínua reservada a recorrências muito frequentes. O antiviral tópico tem eficácia limitada e não é o tratamento de escolha universal. O corticoide tópico pode prolongar a replicação viral. Recorrências dessa frequência em pessoa saudável não indicam imunodeficiência e não exigem investigação ampla. O antibiótico oral profilático é desnecessário sem sinais de infecção bacteriana secundária.

Questão 84 de 114

Mulher, 71 anos, teve herpes-zóster em dermátomo torácico há 4 meses, com lesões cutâneas completamente cicatrizadas. Persiste com dor em queimação e choques na mesma faixa, agravada pelo toque da roupa. PA 132x78 mmHg, FC 76 bpm. Área com hiperpigmentação residual, alodínia intensa e hipoestesia térmica no dermátomo acometido. Sem lesões ativas, sem febre e sem déficit motor associado. Qual o tratamento indicado?

Comentário

A neuralgia pós-herpética é dor neuropática crônica e o tratamento de primeira linha reúne gabapentinoides, antidepressivos tricíclicos ou duais, com lidocaína tópica como adjuvante em dor localizada com alodínia. O antiviral atua na fase aguda e não beneficia a dor já estabelecida meses depois. O anti-inflamatório comum é pouco eficaz em dor neuropática e traz risco renal e gastrointestinal em idosos. O corticoide prolongado não é indicado. A antibioticoterapia não se justifica sem sinais de infecção bacteriana.

Questão 85 de 114

Homem, 68 anos, com dor e vesículas em hemiface direita há 3 dias, seguindo distribuição da primeira divisão do trigêmeo, incluindo ponta do nariz. Refere olho vermelho e visão borrada. PA 132x80 mmHg, FC 82 bpm, T 37,4 °C. Vesículas agrupadas em base eritematosa, hiperemia conjuntival e captação de fluoresceína em padrão dendrítico na córnea direita. Qual a conduta?

Comentário

O herpes-zóster oftálmico, sugerido pelo acometimento da primeira divisão do trigêmeo com vesículas na ponta do nariz, o sinal de Hutchinson, exige antiviral sistêmico precoce e avaliação oftalmológica urgente, sobretudo diante de ceratite dendrítica já demonstrada. O antiviral tópico isolado é insuficiente para doença sistêmica com risco de complicações oculares graves. O corticoide tópico isolado pode agravar a ceratite infecciosa. A antibioticoterapia trataria celulite bacteriana, hipótese não sustentada pelas vesículas dermatoméricas. Aguardar a cicatrização arrisca perda visual permanente.

Questão 86 de 114

Mulher, 78 anos, apresentou herpes-zóster em dermátomo torácico esquerdo há 4 meses, com lesões cutâneas já cicatrizadas. Mantém dor em queimação e choques no mesmo território, com alodínia intensa ao toque das roupas, prejudicando o sono e as atividades diárias. PA 130x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: creatinina 1,2 mg/dL, clearance estimado 46 mL/min; hemograma sem alterações. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A neuralgia pós-herpética, dor neuropática que persiste após a cicatrização das lesões, tem como primeira linha os gabapentinoides, com ajuste de dose conforme a função renal e titulação lenta em idosos, além de lidocaína tópica e antidepressivos duais. A amitriptilina tem eficácia, porém seu perfil anticolinérgico e cardiovascular a torna desaconselhada como primeira escolha em idosos. O antiviral atua na fase aguda e não reverte a dor já instalada meses depois. Anti-inflamatórios não esteroidais têm eficácia limitada em dor neuropática e acarretam risco renal e gastrointestinal. Corticoterapia prolongada não reverte a lesão neural e acumula toxicidade.

Questão 87 de 114

Homem, 63 anos, em quimioterapia para linfoma, apresenta lesões vesiculosas dolorosas em dermátomo torácico esquerdo há 3 dias, com surgimento de mais de 30 vesículas em outras regiões do corpo nas últimas 24 horas, além de febre. PA 124x76 mmHg, FC 98 bpm, T 38,4 °C. Neutrófilos 900/mm³. Sem acometimento oftálmico e sem sinais neurológicos. Qual a conduta?

Comentário

O herpes-zóster disseminado, definido por lesões além do dermátomo acometido em imunossuprimido, exige internação, aciclovir endovenoso e precauções de contato e por aerossóis até que todas as lesões estejam em crosta, pela possibilidade de transmissão semelhante à varicela. O tratamento oral ambulatorial é insuficiente para forma disseminada em neutropênico. O corticoide isolado não trata a infecção viral e agravaria a imunossupressão. Antibiótico antiestafilocócico trataria infecção bacteriana secundária, que não é o quadro principal. A vacina é medida preventiva, contraindicada como tratamento e, sendo de vírus vivo atenuado em algumas formulações, inadequada nesse paciente.

Questão 88 de 114

Adulto apresenta dor em faixa seguida de vesículas agrupadas em um dermátomo torácico, sem cruzar a linha média. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A distribuição dolorosa dermatomérica favorece herpes-zóster. Vesículas dolorosas agrupadas em distribuição dermatomérica unilateral favorecem reativação de varicela-zóster. Referência: https://www.cdc.gov/shingles/signs-symptoms/index.html

Questão 89 de 114

Paciente tem erupção vesicular dolorosa em território unilateral de nervo craniano, com avaliação compatível com reativação de varicela. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A apresentação dermatomérica indica herpes-zóster. Vesículas dolorosas agrupadas em distribuição dermatomérica unilateral favorecem reativação de varicela-zóster. Referência: https://www.cdc.gov/shingles/signs-symptoms/index.html

Questão 90 de 114

Mulher apresenta vesículas agrupadas dolorosas em um lado do tronco após pródromo de ardor, sem lesões disseminadas. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O quadro favorece herpes-zóster localizado. Vesículas dolorosas agrupadas em distribuição dermatomérica unilateral favorecem reativação de varicela-zóster. Referência: https://www.cdc.gov/shingles/signs-symptoms/index.html

Questão 91 de 114

Idoso tem queimação localizada e erupção vesicular unilateral em faixa, restrita a território neural. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O padrão é compatível com herpes-zóster. Vesículas dolorosas agrupadas em distribuição dermatomérica unilateral favorecem reativação de varicela-zóster. Referência: https://www.cdc.gov/shingles/signs-symptoms/index.html

Questão 92 de 114

A localização em faixa no herpes-zóster se relaciona à latência viral em qual estrutura?

Comentário

A reativação alcança a pele no território correspondente.

Questão 93 de 114

Uma erupção vesicular dolorosa acompanha a faixa unilateral desenhada. Qual padrão anatômico está representado?

Comentário

É típica de reativação do vírus varicela-zóster em um gânglio sensitivo.

Questão 94 de 114

Ao orientar essa pessoa sobre contato com uma gestante sem imunidade conhecida à varicela, qual afirmação está correta?

Comentário

Deve-se cobrir as lesões e evitar contato direto com pessoas suscetíveis de maior risco até todas formarem crostas.

Questão 95 de 114

Na figura, como interpretar a lesão da ponta do nariz em relação ao risco ocular?

Comentário

O sinal de Hutchinson aumenta a suspeita; a gravidade ocular depende do exame oftalmológico e sua ausência também não exclui doença.

Questão 96 de 114

Qual hipótese melhor integra a distribuição unilateral e os sintomas apresentados na figura?

Comentário

Herpes-zóster oftálmico é a principal suspeita diante de vesículas na fronte e ponta do nariz com sintomas oculares.

Questão 97 de 114

Considerando o início e os sinais oculares da figura, qual prioridade terapêutica é adequada?

Comentário

Vesículas no território oftálmico com dor ocular e fotofobia exigem antiviral sistêmico e avaliação oftalmológica urgente.

Questão 98 de 114

Qual vírus pode reativar-se e produzir o padrão cutâneo e ocular mostrado na tabela?

Comentário

O zóster resulta de reativação do VZV latente em gânglios sensitivos.

Questão 99 de 114

Qual descrição melhor corresponde às lesões da mão fotografada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A superfície irregular e os pontos escuros são compatíveis com verrugas comuns.

Questão 100 de 114

Qual descrição morfológica é mais fiel à fase da lesão labial fotografada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Predomina material seco aderente sobre superfície inflamada; não se veem apenas vesículas intactas.

Questão 101 de 114

Ao tratar a lesão junto à prega proximal da unha da figura, qual estrutura deve ser especialmente preservada para reduzir o risco de distrofia ungueal permanente? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Dano ao tecido que forma a lâmina pode causar alteração persistente do crescimento da unha.

Questão 102 de 114

Qual etiologia é mais provável para as lesões mostradas? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Verrugas comuns são proliferações epidérmicas associadas ao HPV.

Questão 103 de 114

Uma pessoa apresenta episódios recorrentes de ardor seguidos de pequenas bolhas agrupadas na borda do lábio, que evoluem para a lesão mostrada. Qual hipótese é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Localização na borda labial e sequência recorrente de vesículas para crosta favorecem herpes simplex.

Questão 104 de 114

A criança com as lesões ilustradas coça a região, e novas pápulas semelhantes surgem em locais que manipula. Qual mecanismo é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O contato pode transferir material viral para outras áreas da própria pele.

Questão 105 de 114

Uma criança saudável apresenta as pápulas indolores da fotografia. Qual agente é responsável pelo diagnóstico mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O vírus produz pápulas peroladas tipicamente umbilicadas.

Questão 106 de 114

Qual característica das pápulas mostradas é a principal pista morfológica? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A depressão central é característica de molusco contagioso.

Questão 107 de 114

Uma pessoa suscetível teve contato direto com líquido das vesículas de quadro como o mostrado. Qual doença pode desenvolver pela transmissão do vírus? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Contato com vírus de lesões de zóster pode causar varicela em pessoa sem imunidade; zóster resulta de reativação posterior.

Questão 108 de 114

Dor em queimação precedeu as lesões mostradas no tórax. Qual diagnóstico é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Lesões vesicocrostosas em faixa unilateral, com dor prévia, favorecem reativação do vírus varicela-zóster.

Questão 109 de 114

Qual característica de distribuição da imagem é compatível com comprometimento de um território sensitivo segmentar? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O arranjo regional é compatível com distribuição dermatomérica.

Questão 110 de 114

Um paciente imunocomprometido internado apresenta lesões de zóster aparentemente localizadas como as da figura. A avaliação de disseminação ainda não terminou. Quais precauções são indicadas nessa fase? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Em imunocomprometidos, aparência regional isolada não basta para dispensar essas precauções antes da avaliação completa.

Questão 111 de 114

Qual sintoma costuma acompanhar a erupção vesicular nesse padrão? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O acometimento neural pode preceder ou acompanhar as vesículas.

Questão 112 de 114

Um imunossuprimido começa com a faixa da figura e depois desenvolve numerosas lesões fora dela, febre e dispneia. Qual interpretação exige avaliação urgente? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Disseminação cutânea e sintomas sistêmicos em imunossuprimido aumentam a gravidade.

Questão 113 de 114

Após cicatrização da faixa, persiste dor desencadeada pelo toque leve da roupa por meses. Qual mecanismo melhor explica o sintoma? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A dor pode persistir após resolução das lesões cutâneas.

Questão 114 de 114

Qual propriedade da distribuição diferencia a faixa mostrada de um exantema generalizado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A erupção acompanha uma faixa, em vez de distribuição difusa simétrica.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as quatro situações em que o antiviral continua indicado no herpes-zóster depois das primeiras 72 horas da erupção. Em seguida, escreva as três partes da resposta sobre contágio: o que o paciente transmite, o que a pessoa suscetível desenvolve e quando o risco termina. Por fim, escreva os critérios do protocolo nacional para indicar terapia supressiva no herpes genital e o esquema previsto para a gestante a partir da trigésima sexta semana.

em 30 dias

Resolva seis quadros curtos dizendo, antes de responder, qual decisão o enunciado está cobrando. Homem de 68 anos no quinto dia de erupção torácica, com vesículas novas surgindo hoje. Mulher de 72 anos com vesículas na fronte, pálpebra superior e ponta do nariz. Homem de 55 anos com paralisia facial periférica, otalgia intensa e vesículas no pavilhão auricular. Homem de 34 anos com zóster acometendo dois dermátomos não contíguos e sem causa aparente. Avó com zóster no tronco e neto de dois anos não vacinado em casa. Idoso de 71 anos com dor em queimação e alodínia há quatro meses após a cicatrização, em uso apenas de paracetamol.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Um aposentado de 71 anos, diabético, chega ao ambulatório com dor persistente no hemitórax direito há quatro meses, iniciada após uma erupção vesicular em faixa que já cicatrizou. Conduza a consulta: caracterize a erupção inicial, a distribuição unilateral e o tempo decorrido até o início do antiviral; caracterize a dor quanto a qualidade, intensidade, ritmo e fatores desencadeantes; pesquise ativamente alodínia ao contato do vestuário e o impacto no sono; investigue sintomas depressivos, hiporexia, perda de peso e ideação de morte; procure sinais de imunossupressão, de neoplasia e novas lesões vesiculares; levante o antecedente vacinal e o controle do diabetes; e liste os analgésicos já usados com a resposta obtida. No exame, inspecione o dermátomo acometido, teste alodínia com pincel e algodão, avalie sensibilidade térmica e dolorosa no território, examine força e reflexos, inspecione o restante do tegumento e as mucosas e palpe linfonodos axilares. Então decida: qual fármaco você escolhe e por qual critério, o que precisa ser calculado antes de escrever a dose, e o que mais você aciona hoje além da prescrição. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.