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Dermatoses bolhosas autoimunes

Plano de clivagem, mucosa e imunofluorescência direta

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Questão de abertura

Mulher de 62 anos apresenta, há 4 meses, bolhas tensas e pruriginosas de conteúdo citrino em tronco, abdome e superfícies flexoras, algumas sobre base eritematosa e outras em pele normal, que rompem deixando erosões que cicatrizam sem cicatriz. As mucosas estão poupadas e o sinal de Nikolsky é negativo. A imunofluorescência direta mostra depósito linear de IgG e C3 na zona da membrana basal. Qual é o antígeno-alvo mais provavelmente envolvido?

Como esse tema cai

As dermatoses bolhosas autoimunes formam um grupo pequeno, raro e de mortalidade relevante, e são das poucas doenças dermatológicas em que errar o diagnóstico custa vidas. A boa notícia para quem estuda é que elas se organizam em torno de uma única variável anatômica: a profundidade em que a bolha se forma.

Acima dessa variável se empilham quase todas as diferenças que o enunciado oferece. Bolha frouxa ou tensa, sinal de Nikolsky positivo ou negativo, mucosa acometida ou poupada, idade jovem ou avançada, prurido ausente ou intenso e precedendo as bolhas em semanas, depósito em rede ou depósito linear na imunofluorescência. Cada par desses é a mesma pergunta feita de outra maneira, e reconhecer isso transforma um grupo aparentemente difícil em um grupo previsível.

O que ainda decide questões difíceis está em três lugares. O primeiro é a lógica das desmogleínas, que explica por que uma doença começa pela boca e outra nunca chega à mucosa. O segundo é o exame que fecha o diagnóstico, com uma exigência de coleta que costuma ser cobrada: a imunofluorescência direta se faz em pele perilesional, e não na bolha. O terceiro é o tratamento, em que os degraus das duas famílias não coincidem e em que o penfigoide guarda uma recomendação que contraria a intuição.

E há, na porta de entrada dessas doenças, uma pergunta de rotina que muda o caso: a lista de medicamentos em uso. Em idoso com bolhas tensas, um antidiabético oral de uso comum entrou na lista de fatores associados à doença, e a revisão da farmácia doméstica deixou de ser formalidade.

O que muda decisão

A pergunta que abre tudo: onde a bolha se forma

Uma bolha é uma coleção de líquido entre camadas da pele, e o teto dela é feito do que estiver acima da separação. Se a clivagem ocorre dentro da epiderme, o teto é fino, formado por poucas camadas de queratinócitos, e a bolha é frágil. Se a clivagem ocorre abaixo da epiderme, na junção com a derme, o teto é a epiderme inteira, e a bolha é resistente.

Daí decorre o primeiro par de achados, e ele é observável a olho nu. A bolha intraepidérmica é frouxa, de parede fina, rompe-se ao menor atrito e frequentemente já chega à consulta como erosão — o paciente pode nunca ter visto uma bolha, só áreas em carne viva. A bolha subepidérmica é tensa, de parede espessa, resiste ao atrito, mantém-se íntegra por dias e, quando rompe, deixa erosão que reepiteliza com rapidez relativa.

Os pênfigos são as doenças intraepidérmicas, e nelas o autoanticorpo ataca proteínas do desmossomo, a estrutura que une um queratinócito ao vizinho. A perda dessa adesão é a acantólise, e o queratinócito solto e arredondado é a célula acantolítica. Os penfigoides e a epidermólise bolhosa adquirida são as doenças subepidérmicas, e nelas o alvo está na zona da membrana basal, o conjunto de estruturas que ancora a epiderme à derme.

A consequência clínica dessa diferença vai além da consistência da bolha. Na doença intraepidérmica, a perda de adesão se propaga lateralmente sob pressão, o que dá origem às manobras semiológicas descritas adiante. E a área desnuda resultante se comporta como queimadura extensa: perde líquido, perde proteína e abre porta para infecção, o que explica por que a principal causa de óbito no pênfigo vulgar é a septicemia.

Na doença subepidérmica, o teto íntegro protege a superfície, a erosão é menos extensa e reepiteliza mais rápido, e a mortalidade se relaciona sobretudo à idade avançada, às comorbidades e aos efeitos adversos do tratamento — não à perda de barreira.

Vale reter a hierarquia de leitura. Diante de um paciente com bolhas, a primeira coisa a fazer é palpar uma bolha íntegra: ela cede ao toque ou resiste? Essa informação, sozinha, separa duas famílias com prognósticos, exames e tratamentos diferentes, e ela está disponível antes de qualquer exame.

Nikolsky, Asboe-Hansen e o que essas manobras testam

Duas manobras de beira de leito exploram exatamente o mecanismo descrito acima, e ambas testam a mesma coisa: se a coesão entre queratinócitos está perdida na pele que ainda parece normal.

O sinal de Nikolsky consiste em aplicar pressão tangencial, um deslizamento firme do polegar, sobre pele aparentemente sã próxima às lesões. Quando a coesão intraepidérmica está comprometida, a camada superficial se desloca e se destaca, deixando área desnuda. É positivo nos pênfigos e negativo nos penfigoides, e a razão é anatômica: no penfigoide, a epiderme está íntegra por dentro e apenas descolada por baixo, de modo que a pressão lateral não a rasga.

O sinal de Asboe-Hansen é o complemento do anterior: pressiona-se verticalmente uma bolha íntegra e observa-se se ela se estende lateralmente, empurrando o líquido para a periferia e aumentando a área descolada. Positivo nas doenças com acantólise, pela mesma razão.

Duas advertências importam. A primeira é que o sinal de Nikolsky não é específico de pênfigo: ele é positivo em outras condições com clivagem alta e perda de coesão, notadamente na necrólise epidérmica tóxica e na síndrome da pele escaldada estafilocócica. O que o torna útil é o contexto — evolução em meses com lesões mucosas prévias aponta para doença autoimune; instalação em dias após introdução de fármaco, com febre e comprometimento sistêmico, aponta para reação grave a medicamento.

A segunda é que a manobra causa dano à pele do paciente e deve ser feita com parcimônia e em área limitada, o que na prática significa uma vez, num ponto escolhido, e não repetidamente para demonstração.

Há ainda um exame de beira de leito de baixo custo que costuma aparecer nos enunciados: o teste citológico de Tzanck, um esfregaço do assoalho de uma bolha recente ou de erosão, corado e examinado ao microscópio. Ele mostra células acantolíticas, isoladas ou em grupos, nas doenças intraepidérmicas. Não substitui a histopatologia nem a imunofluorescência, e um Tzanck com células acantolíticas apenas confirma a família, sem nomear a doença — e, no contexto errado, pode confundir com o achado de células multinucleadas das infecções herpéticas.

A lógica das desmogleínas: por que a mucosa entra ou não

Nos pênfigos, os autoanticorpos são dirigidos contra glicoproteínas transmembrana do desmossomo, as desmogleínas. Duas importam aqui: a desmogleína 3 e a desmogleína 1.

A chave está na distribuição delas nos tecidos. Na mucosa, a desmogleína 3 é a proteína dominante e a desmogleína 1 tem expressão baixa. Na pele, as duas estão presentes, com predomínio da desmogleína 1 nas camadas superficiais e da desmogleína 3 nas camadas profundas.

A altura da separação é o que organiza o grupo inteiro: fenda profunda dentro do epitélio, fenda superficial dentro do epitélio, e separação abaixo dele. Da altura decorrem a consistência da bolha, o resultado das manobras semiológicas e o padrão que a imunofluorescência vai mostrar.

Quando os autoanticorpos são apenas contra a desmogleína 3, a mucosa perde adesão porque ali não há desmogleína 1 para compensar, mas a pele continua coesa porque a desmogleína 1 remanescente sustenta a união. O resultado é doença mucosa dominante, com erosões orais sem lesões cutâneas — e é assim que o pênfigo vulgar costuma começar.

Quando os autoanticorpos atingem desmogleína 3 e desmogleína 1, a compensação deixa de existir também na pele, e a doença passa a ser mucocutânea: às erosões orais somam-se bolhas frouxas e erosões no tegumento. É a evolução natural do pênfigo vulgar não tratado ao longo de semanas a meses.

Quando os autoanticorpos são apenas contra a desmogleína 1, a mucosa é poupada, porque ali a desmogleína 3 dominante compensa. A pele perde adesão nas camadas superficiais, onde a desmogleína 1 predomina, e a clivagem é alta, logo abaixo da camada córnea. É o pênfigo foliáceo, que por definição não acomete mucosas.

Essa lógica resolve muitas perguntas de uma vez. Explica por que a mucosa oral é acometida em cerca de sete de cada dez casos de pênfigo vulgar e por que a genital vem em seguida. Explica por que o pênfigo foliáceo nunca abre com erosões orais. E explica por que a dosagem dos anticorpos antidesmogleína ajuda tanto: o perfil sorológico prediz a topografia do acometimento e acompanha a atividade da doença.

Um cuidado de leitura: o penfigoide bolhoso também costuma poupar mucosas, mas por outro motivo — o alvo dele não é desmogleína e sim proteínas da zona da membrana basal, e a mucosa não é o sítio preferencial delas. Poupar mucosa, portanto, não distingue pênfigo foliáceo de penfigoide; o que distingue é a consistência da bolha e a profundidade da clivagem.

Pênfigo vulgar: o quadro que começa pela boca

O pênfigo vulgar é a principal forma de pênfigo e a mais grave. Acomete principalmente adultos, com pico entre a quarta e a sexta décadas, e no Brasil também adultos jovens.

A apresentação típica é uma armadilha de tempo. O quadro começa por lesões mucosas que, após semanas ou meses, passam a acometer a pele. A mucosa mais frequentemente comprometida é a oral, seguida da genital; conjuntiva, faringe, laringe, esôfago e região anal também podem ser afetadas. As lesões orais são úlceras muito dolorosas, em qualquer ponto da cavidade oral, habitualmente acompanhadas de disfagia e perda de peso.

Essa fase mucosa isolada é responsável por atrasos diagnósticos de meses, porque o paciente circula por consultórios recebendo tratamentos empíricos para candidíase e para aftas. O dado que deveria disparar o alerta é a cronicidade: úlcera oral dolorosa que não cicatriza por semanas e não responde a nada não é afta.

Na pele, surgem vesículas e bolhas flácidas, de conteúdo límpido ou turvo, por todo o tegumento, com predomínio em couro cabeludo, face e tronco superior. Rompem-se e deixam extensas áreas de erosão muito dolorosas. Quando as lesões são muito extensas, há repercussão hidroeletrolítica, perda de proteína e anemia, e a ruptura da barreira facilita infecção secundária.

A gravidade se estima de forma prática, e o consenso brasileiro oferece um recorte utilizável. No acometimento mucoso, considera-se leve a doença limitada à mucosa oral, moderada a doença com lesões extensas na mucosa oral, e grave quando outras mucosas são atingidas, como esôfago e laringe. No acometimento mucocutâneo, considera-se leve o comprometimento de menos de 1% da superfície corporal, moderado de 1% a 10% e grave acima de 10%, tomando-se como referência que 1% corresponde aproximadamente à área palmar da mão com os dedos.

O prognóstico mudou drasticamente com o tratamento. Antes dos corticosteroides e imunossupressores, a mortalidade era de metade dos pacientes em dois anos; hoje está em torno de um décimo, e a principal causa de óbito é a septicemia. Vale a comparação que o próprio consenso faz: esses pacientes se comportam muitas vezes como grandes queimados, com perda da barreira facilitando infecção e distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.

O pênfigo vegetante é subtipo clínico raro do pênfigo vulgar, com lesões vegetantes nas dobras — axilas, virilhas e regiões inframamárias. E, entre os diferenciais clínicos principais, estão o penfigoide bolhoso, o pênfigo paraneoplásico e a síndrome de Stevens-Johnson, o que reforça a necessidade de confirmação por histopatologia e imunofluorescência.

Pênfigo foliáceo, e a forma endêmica brasileira

No pênfigo foliáceo, o autoanticorpo é dirigido apenas contra a desmogleína 1, e a clivagem se dá logo abaixo do estrato córneo, com queratinócitos acantolíticos dentro ou adjacentes à camada granulosa. A consequência clínica é direta: a bolha é tão superficial que raramente se vê íntegra, e o que chega ao ambulatório são erosões rasas, escamas e crostas em áreas seborreicas, com sensação de queimação.

A marca negativa é decisiva: não há acometimento de mucosas. Um enunciado que descreve erosões orais e chama o quadro de pênfigo foliáceo está errado por construção.

A forma endêmica dessa doença tem relevância nacional. O chamado fogo selvagem ocorre em focos rurais do interior do país, tem distribuição geográfica reconhecida, acomete também crianças e adultos jovens, agrupa-se em famílias sem ser hereditário e tem relação epidemiológica com exposição a picadas de insetos hematófagos em áreas de mata. O nome popular descreve a sensação de queimação relatada pelos pacientes.

Do ponto de vista laboratorial, a forma endêmica é indistinguível da clássica: mesma histologia, mesmo padrão de imunofluorescência direta, mesmo alvo antigênico. O que a separa é a epidemiologia — e é justamente por isso que a origem geográfica e a exposição ambiental precisam ser perguntadas quando o quadro é de pênfigo superficial.

A gravidade se estima como no pênfigo vulgar, pela extensão da área corporal com lesões ativas: até 1% na forma leve, até 10% na moderada e acima de 10% na grave, com a mesma referência da área palmar. Alguns serviços utilizam escores próprios de área e atividade para acompanhamento.

Uma observação de conduta que o consenso brasileiro registra e que costuma escapar: no pênfigo foliáceo o tratamento está indicado desde o início do quadro, mesmo em manifestação clínica leve, com o objetivo de induzir controle rápido e remissão completa minimizando os efeitos adversos. Não se observa doença bolhosa autoimune esperando para ver.

Vale ainda registrar o eosinófilo como pista de causa: no pênfigo foliáceo induzido por drogas, os eosinófilos são prevalentes no infiltrado dérmico, o que dá à revisão de medicamentos um valor que ultrapassa a formalidade.

Penfigoide bolhoso: a doença do idoso que começa com prurido

O penfigoide bolhoso é a mais comum das dermatoses bolhosas autoimunes, é doença subepidérmica e é doença do idoso, com incidência que cresce acentuadamente após os setenta anos.

A apresentação tem uma fase que precede as bolhas e que é responsável por muitos meses de diagnóstico errado: uma fase prodrômica pruriginosa, que pode durar semanas a meses, com prurido intenso, frequentemente de predomínio noturno, acompanhado ou não de placas eritematosas e urticariformes fugazes, sem qualquer bolha. Idoso com prurido intenso sem causa aparente e placas urticariformes migratórias merece que o penfigoide entre na lista.

Depois vêm as bolhas, e elas são tensas, de parede espessa, conteúdo citrino e por vezes hemorrágico, surgindo sobre base eritematosa ou urticariforme ou sobre pele normal. Predominam em abdome inferior, regiões flexoras dos membros, faces internas das coxas e áreas intertriginosas. Resistem ao atrito e, quando se rompem, deixam erosões que reepitelizam em poucos dias, sem produzir área desnuda extensa.

As mucosas costumam ser poupadas ou pouco acometidas, o que é um dos dados que mais ajuda a separar do pênfigo vulgar. Quando a mucosa é o sítio dominante e há tendência a cicatrização com sinéquias, sobretudo ocular e oral, a hipótese muda para penfigoide das mucosas, entidade distinta e com risco de sequela funcional.

Os sinais de Nikolsky e de Asboe-Hansen são negativos, porque a epiderme está íntegra por dentro. E o laboratório inespecífico costuma trazer duas pistas: eosinofilia periférica e elevação da imunoglobulina E total, ambas coerentes com o infiltrado rico em eosinófilos que a histologia mostra na derme superficial.

Um capítulo à parte é o dos medicamentos associados. Os inibidores da dipeptidil peptidase 4, antidiabéticos orais de uso amplo em idosos, foram associados a risco aumentado de penfigoide bolhoso, e o mesmo se descreve para inibidores de ponto de checagem imunológico usados em oncologia. Diuréticos de alça e alguns antibióticos aparecem em séries mais antigas. A consequência prática é que a revisão completa da lista de medicamentos, com data de introdução de cada um, virou passo obrigatório da consulta — e a eventual troca do antidiabético é decisão compartilhada com quem conduz o diabetes, e não uma suspensão unilateral.

Por fim, a associação com doença neurológica prévia é consistente na literatura: acidente vascular cerebral, demência e doença de Parkinson são mais frequentes nesses pacientes, o que tem consequência prática sobre autonomia para o tratamento — quem vai aplicar o creme em todo o corpo, e quem vai controlar as medicações em casa.

O exame que decide, e onde se coleta

O diagnóstico das dermatoses bolhosas autoimunes se apoia em dois fragmentos com finalidades diferentes, e trocar os locais de coleta é um erro que custa o exame.

Para a histopatologia, colhe-se uma bolha íntegra e recente, ou a borda de uma vesicobolha ou de erosão recente. O objetivo é ver onde está a fenda: intraepidérmica suprabasal com células acantolíticas no pênfigo vulgar; subcórnea, junto à camada granulosa, no pênfigo foliáceo; subepidérmica com infiltrado rico em eosinófilos no penfigoide bolhoso.

Para a imunofluorescência direta, colhe-se pele perilesional aparentemente normal, e não a bolha. A razão é simples: dentro da bolha o processo inflamatório e a degradação tecidual destroem os depósitos de imunoglobulina que se quer visualizar, e o exame volta falsamente negativo. Esse é o detalhe de coleta mais cobrado do tema.

O que a imunofluorescência direta mostra é o padrão do depósito, e ele nomeia a família. Nos pênfigos, imunoglobulina G e C3 depositados na superfície dos queratinócitos, entre as células, num padrão descrito como rendilhado ou em rede, ao longo da espessura do epitélio. Nos penfigoides, depósito linear e contínuo de imunoglobulina G e C3 na junção dermoepidérmica.

Duas limitações precisam ser conhecidas. A primeira: a imunofluorescência direta não separa pênfigo vulgar de pênfigo foliáceo — as duas mostram o mesmo padrão em rede, e quem as separa é a altura da clivagem na histologia, o quadro clínico e a sorologia. A segunda: um padrão linear na junção é compartilhado pelo penfigoide bolhoso, pelo penfigoide das mucosas e pela epidermólise bolhosa adquirida, e distingui-los exige um passo a mais.

Esse passo a mais é a imunofluorescência indireta em pele clivada por sal, técnica em que a pele é separada artificialmente na altura da lâmina lúcida antes de se aplicar o soro do paciente. Se o anticorpo circulante se deposita no lado epidérmico da clivagem, isto é, no teto, o alvo está na porção superior da junção e a hipótese é penfigoide bolhoso. Se ele se deposita no lado dérmico, isto é, no assoalho, o alvo está no colágeno da porção inferior e a hipótese é epidermólise bolhosa adquirida.

A imunofluorescência indireta convencional detecta e titula os autoanticorpos circulantes no soro, é positiva na maioria dos pacientes com pênfigo, e o título costuma acompanhar a atividade clínica. O substrato varia conforme o que se procura, e ela também não separa pênfigo vulgar de foliáceo.

Por fim, os ensaios imunoenzimáticos dosam anticorpos específicos: antidesmogleína 1 e antidesmogleína 3 nos pênfigos, com sensibilidade e especificidade superiores à imunofluorescência indireta e utilidade no acompanhamento da atividade e da resposta; e anticorpos contra os antígenos do penfigoide para confirmação e seguimento nas doenças subepidérmicas.

Tratamento dos pênfigos: degraus, adjuvantes e prazos

O tratamento das dermatoses bolhosas autoimunes é sistêmico por natureza, deve começar o mais precocemente possível e frequentemente dura anos.

Antes de começar, o consenso brasileiro pede uma avaliação estruturada: peso, altura e pressão arterial; hemograma, eletrólitos, funções hepática e renal, glicemia e hemoglobina glicada, vitamina D, lípides, urina, sorologias para hepatites B e C, sífilis e vírus da imunodeficiência humana; teste de gravidez quando for o caso; radiografia de tórax; e densitometria óssea, a ser repetida após seis meses e depois anualmente. Acrescenta avaliação oftalmológica inicial e anual.

A esse pacote somam-se cuidados que dependem do fármaco escolhido: atividade da tiopurina-metiltransferase antes da azatioprina, atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase antes da dapsona, pesquisa de tuberculose latente diante de imunossupressão, e — item que costuma escapar e é particularmente brasileiro — tratamento preventivo da estrongiloidíase, recomendado independentemente do resultado do exame de fezes, pelo risco de disseminação sob imunossupressão.

O corticosteroide sistêmico é a base. A prednisona é a mais utilizada, e a maioria dos autores prefere administrar dose plena desde o início, de 1 a 2 mg/kg por dia, em vez de escalonar. O consenso registra um teto de segurança: recomenda-se que a dose diária não ultrapasse 1,5 mg/kg por dia, porque acima disso a chance de infecção cutânea e de evolução para septicemia — principal causa de óbito — cresce progressivamente. Todos os pacientes devem receber protetor de mucosa gástrica e suplementação de vitamina D.

Os adjuvantes são os poupadores de corticosteroide, e existem porque as doses e os prazos necessários produzem efeitos adversos graves. A azatioprina, de 1 a 3 mg/kg por dia, é a mais antiga e a mais prescrita, com efeito pleno em quatro a seis semanas e recomendação de aguardar três meses antes de trocá-la por outro adjuvante. O micofenolato, de 2 a 3 g por dia, é preferido por alguns pela menor hepatotoxicidade, com falha considerada apenas após três meses na dose de 3 g. Metotrexato, ciclofosfamida, dapsona e ciclosporina completam o arsenal com indicações mais restritas.

O rituximabe, anticorpo monoclonal contra o antígeno CD20, produz depleção rápida e sustentada dos linfócitos B por seis a doze meses, e dois esquemas circulam na literatura sem diferença clara de desfecho: quatro infusões semanais calculadas por superfície corporal, ou duas infusões de dose fixa separadas por duas semanas, repetíveis após seis meses. Doses menores são ineficazes.

O plano tem duas fases. Na indução da remissão, o objetivo é interromper o surgimento de novas lesões e iniciar a reepitelização, o que costuma levar cerca de três semanas; adjuvantes podem ser iniciados nessa fase, mas seu início de ação lento os torna inadequados como controle isolado. Na manutenção da remissão, as doses são lentamente reduzidas, com o objetivo final de manter a doença controlada com prednisona de até 10 mg por dia. A suspensão precoce deve ser evitada e raramente é possível antes de um ano.

Duas notas fecham. A antibioticoterapia sistêmica é indicada somente diante de evidência clínica ou laboratorial de infecção secundária, nunca de forma profilática, e a escolha deve ser guiada por cultura e antibiograma. E o tratamento tópico é sempre adjuvante, com objetivo de reduzir dor e prevenir infecção, incluindo antissépticos em quadros muito extensos e corticosteroide potente em gel na mucosa oral.

Penfigoide bolhoso: a recomendação que contraria a intuição

No penfigoide bolhoso o degrau inicial é diferente, e é aqui que está a informação que mais separa quem estudou de quem deduziu.

A intuição diz que doença extensa se trata por via sistêmica e doença localizada por via tópica. No penfigoide, um ensaio clássico comparou corticosteroide tópico de altíssima potência aplicado em todo o tegumento com prednisona oral, e encontrou eficácia ao menos equivalente na doença extensa, com menos eventos adversos graves. O resultado deslocou o corticosteroide tópico superpotente para a primeira linha, inclusive em doença extensa, sempre que a aplicação for factível.

O advérbio importa: sempre que factível. Aplicar creme em toda a superfície corporal, duas vezes ao dia, em um idoso com limitação de mobilidade e frequentemente com déficit cognitivo, depende de um cuidador disponível e treinado. Onde essa condição não existe, a via oral volta a ser a escolha, com prednisona em dose habitualmente ao redor de 0,5 mg/kg por dia — dose menor do que a usada no pênfigo vulgar, coerente com a doença menos agressiva.

Essa é uma decisão que se toma com a família na sala, e não no papel. Perguntar quem mora com o paciente, quem administra as medicações e quem poderia aplicar o creme é parte da prescrição, não conversa acessória.

Sobre o cuidado local, três orientações têm consequência: não romper as bolhas em casa, porque o teto íntegro é curativo biológico e protege a superfície; drenar apenas as bolhas grandes ou tensas o suficiente para incomodar, com técnica asséptica e preservando o teto; e usar curativo não aderente nas áreas erosadas. Infecção secundária se trata conforme cultura.

Quanto ao medicamento associado, a conduta diante de um paciente em uso de inibidor da dipeptidil peptidase 4 é revisar a associação e discutir a substituição do antidiabético com a equipe que conduz o diabetes. Duas advertências: a retirada do fármaco isoladamente costuma não controlar a doença, de modo que o tratamento específico começa de qualquer forma; e a substituição precisa manter o controle glicêmico, o que torna a decisão compartilhada e não unilateral.

Por fim, os adjuvantes poupadores de corticosteroide existem também aqui, com a mesma lógica dos pênfigos, e a escolha considera disponibilidade, custo, comorbidades do idoso e interações — um paciente com função renal reduzida, polifarmácia e risco de queda tolera muito pouco de tudo, e essa é a verdadeira restrição terapêutica na faixa etária em que a doença acontece.

Da consistência da bolha ao padrão da imunofluorescência

Nas doenças bolhosas autoimunes, o nome do diagnóstico raramente separa as alternativas: todas são raras e todas soam plausíveis. O que separa é a sequência — profundidade da clivagem, participação da mucosa, resultado das manobras, padrão do depósito imune — e cada etapa elimina metade das hipóteses.

11. A bolha é frouxa ou tensa? Frouxa, que rompe ao atrito e chega como erosão, indica clivagem dentro da epiderme e família dos pênfigos. Tensa, de parede espessa e resistente, indica clivagem abaixo da epiderme e família dos penfigoides.
22. Os sinais de Nikolsky e de Asboe-Hansen são positivos? Positivos confirmam perda de coesão intraepidérmica e apontam para pênfigo, com a ressalva de que também são positivos na necrólise epidérmica tóxica e na síndrome da pele escaldada estafilocócica, cujo contexto é agudo e medicamentoso ou infeccioso.
33. Houve acometimento de mucosa, e ele veio antes? Lesão mucosa precedendo em meses as lesões de pele é a assinatura do pênfigo vulgar. Mucosa poupada com bolha frouxa aponta para pênfigo foliáceo. Mucosa poupada com bolha tensa em idoso aponta para penfigoide bolhoso.
44. Houve fase de prurido intenso antes das bolhas, durando semanas? Esse pródromo pruriginoso é característico do penfigoide bolhoso e explica meses de diagnósticos alternativos.
55. Qual a idade e qual a lista de medicamentos? Idoso com bolhas tensas exige revisão completa da farmácia doméstica, com data de introdução de cada item, procurando inibidores da dipeptidil peptidase 4 e inibidores de ponto de checagem imunológico.
66. Colheu os dois fragmentos nos lugares certos? Bolha íntegra recente para a histopatologia; pele perilesional aparentemente normal para a imunofluorescência direta.
77. Qual o padrão do depósito? Em rede entre os queratinócitos indica pênfigo. Linear e contínuo na junção dermoepidérmica indica doença subepidérmica, e aí a pele clivada por sal separa depósito no teto, que sugere penfigoide bolhoso, de depósito no assoalho, que sugere epidermólise bolhosa adquirida.
88. A pergunta é sobre tratar? No pênfigo, corticosteroide sistêmico em dose plena com adjuvante poupador e avaliação pré-tratamento completa. No penfigoide, corticosteroide tópico superpotente em todo o tegumento como primeira linha, quando a aplicação for factível.

Régua brasileira dos pênfigos

Consenso da Sociedade Brasileira de Dermatologia sobre pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo, 2019. Avaliação pré-tratamento com exames, radiografia de tórax, densitometria e avaliação oftalmológica; prednisona em dose plena de 1 a 2 mg/kg por dia com teto recomendado de 1,5 mg/kg por dia; azatioprina de 1 a 3 mg/kg por dia e micofenolato de 2 a 3 g por dia como adjuvantes, com falha considerada após três meses; tratamento preventivo da estrongiloidíase independentemente do exame de fezes; meta de manutenção com prednisona de até 10 mg por dia.

Régua da gravidade dos pênfigos

Mesmo consenso. No acometimento mucoso: leve se limitado à mucosa oral, moderado se as lesões orais forem extensas, grave se outras mucosas estiverem envolvidas, como esôfago e laringe. No acometimento mucocutâneo: leve abaixo de 1% de superfície corporal, moderado de 1% a 10%, grave acima de 10%, tomando 1% como a área palmar da mão com os dedos. A classificação é orientação inicial e não substitui a avaliação individual da velocidade de instalação e das comorbidades.

Régua do penfigoide bolhoso

Ensaio comparativo entre corticosteroide tópico de altíssima potência aplicado em todo o tegumento e prednisona oral, com eficácia ao menos equivalente e menos eventos adversos graves na doença extensa. O tópico superpotente é a primeira linha sempre que a aplicação for factível; onde não for, a prednisona oral é a alternativa, em dose habitualmente ao redor de 0,5 mg/kg por dia.

Régua da coleta

Histopatologia: bolha íntegra e recente, ou borda de vesicobolha ou erosão recente. Imunofluorescência direta: pele perilesional aparentemente normal, nunca a bolha, porque dentro dela os depósitos imunes são destruídos e o exame volta falsamente negativo. Imunofluorescência indireta em pele clivada por sal: distingue depósito no lado epidérmico, que aponta para penfigoide bolhoso, do depósito no lado dérmico, que aponta para epidermólise bolhosa adquirida.

Os três quadros lado a lado

Achado	Pênfigo vulgar	Pênfigo foliáceo	Penfigoide bolhoso
Profundidade da clivagem	Intraepidérmica suprabasal	Intraepidérmica subcórnea	Subepidérmica
Consistência da bolha	Frouxa, rompe ao atrito	Tão superficial que quase não se vê	Tensa, resiste ao atrito
Mucosa	Acometida, e costuma vir antes	Poupada	Habitualmente poupada
Nikolsky e Asboe-Hansen	Positivos	Positivos	Negativos
Faixa etária típica	Quarta a sexta décadas	Variável; forma endêmica atinge jovens	Acima dos setenta anos
Pródromo	Erosões orais por semanas a meses	Queimação em áreas seborreicas	Prurido intenso por semanas a meses
Alvo antigênico	Desmogleína 3, com ou sem desmogleína 1	Desmogleína 1	Antígenos da zona da membrana basal
Imunofluorescência direta	Depósito em rede entre queratinócitos	Depósito em rede entre queratinócitos	Depósito linear na junção dermoepidérmica
Primeira linha	Corticosteroide sistêmico com adjuvante	Corticosteroide, iniciado mesmo na forma leve	Corticosteroide tópico superpotente, quando factível

Imunofluorescência direta se colhe em pele perilesional aparentemente normal. Colher a bolha destrói os depósitos que se quer ver e produz resultado falsamente negativo.

A imunofluorescência direta não separa pênfigo vulgar de pênfigo foliáceo: as duas mostram depósito em rede. Quem separa é a altura da clivagem na histologia, o acometimento mucoso e a sorologia antidesmogleína.

Pênfigo foliáceo não acomete mucosa, por causa da compensação pela desmogleína 3 no epitélio mucoso. Erosão oral exclui esse diagnóstico.

Sinal de Nikolsky positivo não é sinônimo de pênfigo: aparece também na necrólise epidérmica tóxica e na síndrome da pele escaldada estafilocócica, que se instalam em dias e têm contexto medicamentoso ou infeccioso.

No pênfigo, a principal causa de óbito é a septicemia, e o teto de dose recomendado de 1,5 mg/kg por dia de prednisona existe por causa disso.

Antibiótico sistêmico no pênfigo é indicado apenas com evidência clínica ou laboratorial de infecção secundária, nunca de forma profilática, e guiado por cultura.

Tratamento preventivo da estrongiloidíase antes da imunossupressão é recomendado independentemente do exame parasitológico de fezes.

No penfigoide bolhoso, a bolha íntegra não deve ser rompida em casa: o teto funciona como curativo biológico e protege a superfície.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Onde entra o rituximabe no tratamento do pênfigo

Posição do consenso brasileiro

O rituximabe está indicado quando o paciente é refratário à terapêutica convencional ou quando necessita de prednisona em doses superiores a 10 mg por dia associada a imunossupressor por mais de seis meses, registrando-se que alguns autores e grupos de especialistas já o recomendam como opção de primeira linha.

Consenso sobre tratamento de dermatoses bolhosas autoimunes: pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo — Sociedade Brasileira de Dermatologia. An Bras Dermatol. 2019;94(2 Supl 1):S20-32.

Posição do ensaio controlado

A combinação de rituximabe com prednisolona em curso curto, usada como tratamento inicial, mostrou-se superior à prednisolona isolada para o controle da doença em dois anos, com diferença expressiva nas taxas de remissão completa e com menor exposição acumulada a corticosteroide.

Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. Lancet. 2017;389(10083):2031-40.

Na prova

O verbo do enunciado indica qual leitura está sendo cobrada. Perguntas com as expressões refratário, falha da terapêutica convencional ou dependência de corticosteroide pertencem à leitura do consenso, e a resposta é o rituximabe como resgate. Perguntas com as expressões tratamento inicial, primeira linha ou maior taxa de remissão completa em dois anos pertencem à leitura do ensaio. O que não muda entre as duas é que o rituximabe não é monoterapia de indução em quadro grave e agudo: o corticosteroide continua sendo o que controla a doença rapidamente, porque a depleção de linfócitos B leva semanas a produzir efeito clínico.

Doença extensa se trata por via tópica ou sistêmica no penfigoide bolhoso

Evidência do ensaio comparativo

Corticosteroide tópico de altíssima potência aplicado em todo o tegumento teve eficácia ao menos equivalente à prednisona oral no penfigoide bolhoso extenso, com menos eventos adversos graves, o que o coloca como primeira linha inclusive nessa situação.

Joly P, Roujeau JC, Benichou J, et al. N Engl J Med. 2002;346(5):321-7.

Restrição de exequibilidade

A aplicação de creme em toda a superfície corporal, duas vezes ao dia, depende de cuidador disponível e treinado; em idoso com limitação funcional ou déficit cognitivo e sem suporte domiciliar, o tratamento sistêmico segue sendo a via praticável, com prednisona em dose habitualmente ao redor de 0,5 mg/kg por dia.

Consenso sobre tratamento de dermatoses bolhosas autoimunes: penfigoide bolhoso, penfigoide das mucosas e epidermólise bolhosa adquirida — Sociedade Brasileira de Dermatologia. An Bras Dermatol. 2019;94(2 Supl 1).

Na prova

Quando o enunciado pergunta qual é o tratamento de primeira linha do penfigoide bolhoso, inclusive extenso, a resposta esperada é o corticosteroide tópico de altíssima potência aplicado em todo o tegumento. Quando o enunciado descreve um idoso que mora sozinho, com déficit cognitivo ou sem cuidador, e pergunta a conduta praticável, a resposta muda para a via sistêmica. Enunciado que descreve corticosteroide sistêmico em dose alta como escolha inicial em paciente com cuidador disponível está apostando na intuição de que doença extensa exige via sistêmica.

O que conta como controle da doença no pênfigo

Definição do consenso brasileiro na fase de indução

As doses devem ser mantidas até o controle do quadro, definido como reepitelização de cerca de 80% das lesões de pele e mucosas e ausência de lesões novas por período mínimo de duas semanas.

Consenso sobre tratamento de dermatoses bolhosas autoimunes: pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo — Sociedade Brasileira de Dermatologia. An Bras Dermatol. 2019;94(2 Supl 1):S20-32, seção de indução da remissão.

Definição do consenso internacional de terminologia

Controle da doença é o momento em que cessa o surgimento de lesões novas e as lesões já existentes começam a cicatrizar, sem exigência de percentual de reepitelização nem de intervalo mínimo de observação.

Murrell DF, Dick S, Ahmed AR, et al. J Am Acad Dermatol. 2008;58(6):1043-6.

Na prova

As duas definições marcam momentos diferentes da mesma trajetória, e a diferença aparece quando o enunciado pergunta quando começar a reduzir o corticosteroide. Pela definição mais exigente, é preciso reepitelização de cerca de 80% e duas semanas sem lesões novas; pela definição internacional de terminologia, basta que as novas tenham cessado e as antigas tenham começado a cicatrizar. O que é seguro em qualquer leitura: não se reduz dose enquanto surgem lesões novas, a mucosa oral cicatriza mais lentamente que a pele, e a redução é mais rápida no início e mais lenta no fim.

Caso resolvido

Dois pacientes são internados na mesma semana por doença bolhosa. O primeiro é uma mulher de 46 anos, merendeira escolar, com cinco meses de erosões dolorosas em mucosa jugal, gengiva e palato, que não cicatrizam, sangram à escovação e foram tratadas várias vezes como candidíase e como aftas. A dor limitou a ingesta e ela perdeu doze quilos. Há sete semanas surgiram bolhas de parede frouxa e conteúdo claro em tórax anterior e dorso, que se rompem com facilidade e deixam extensas áreas em carne viva. Ao exame, a pressão tangencial em pele aparentemente sã descola a camada superficial. O segundo é um homem de 78 anos, aposentado, com dez semanas de evolução: as primeiras seis semanas foram de prurido intenso de predomínio noturno, com placas eritematosas fugazes e nenhuma bolha; nas últimas quatro semanas surgiram bolhas de parede espessa e conteúdo citrino em abdome inferior, virilhas, antebraços e pernas, que resistem ao atrito e, quando rompem, reepitelizam em poucos dias. As mucosas estão íntegras e a pressão tangencial não descola nada. Ele usa um antidiabético oral introduzido há dois anos e tem hemograma com 1.480 eosinófilos por milímetro cúbico.

Passo 1 — separar as duas famílias pela consistência da bolha: A primeira paciente tem bolhas frouxas que se rompem com facilidade e deixam áreas extensas de erosão, com pressão tangencial descolando pele aparentemente sã: clivagem dentro da epiderme, com perda de coesão entre queratinócitos. O segundo tem bolhas tensas de parede espessa que resistem ao atrito e reepitelizam rápido, com manobra negativa: clivagem abaixo da epiderme, com o bloco epidérmico íntegro por dentro. Duas famílias, dois prognósticos, dois tratamentos.
Passo 2 — a sequência temporal nomeia cada doença dentro da sua família: Na primeira paciente, as lesões de mucosa precederam em meses as lesões de pele, o que é a assinatura do pênfigo vulgar e é explicado pela lógica das desmogleínas: anticorpos contra desmogleína 3 atingem primeiro a mucosa, onde não há desmogleína 1 para compensar. No segundo, uma fase prodrômica pruriginosa de seis semanas antecedeu as bolhas, e essa fase é característica do penfigoide bolhoso — é ela que faz esses pacientes passarem meses recebendo anti-histamínico e diagnóstico de prurido senil.
Passo 3 — os dados de apoio confirmam cada leitura: No segundo paciente, dois achados reforçam: a eosinofilia periférica marcada, coerente com o infiltrado rico em eosinófilos que a histologia mostra na derme superficial, e o antidiabético oral introduzido dois anos antes. Se ele pertencer à classe dos inibidores da dipeptidil peptidase 4, entra na lista de fármacos associados a risco aumentado da doença, e a revisão da farmácia doméstica com data de introdução de cada item deixa de ser formalidade. Na primeira paciente, a perda de doze quilos por limitação da ingesta é consequência direta da dor oral e obriga a envolver a nutrição.
Passo 4 — pedir os exames nos lugares certos: Nos dois casos, dois fragmentos com finalidades diferentes. Da bolha íntegra e recente sai a histopatologia, que mostrará clivagem suprabasal com células acantolíticas na primeira paciente e clivagem subepidérmica com eosinófilos no segundo. De pele perilesional aparentemente normal sai a imunofluorescência direta, que é o exame decisivo: depósito em rede entre os queratinócitos na primeira, depósito linear e contínuo na junção dermoepidérmica no segundo. Colher a imunofluorescência da bolha destruiria os depósitos e devolveria resultado falsamente negativo.
Passo 5 — o passo a mais que o padrão linear exige: O depósito linear na junção é compartilhado pelo penfigoide bolhoso, pelo penfigoide das mucosas e pela epidermólise bolhosa adquirida. Quem separa é a imunofluorescência indireta em pele clivada por sal: anticorpo circulante depositando-se no lado epidérmico da clivagem, isto é, no teto, aponta para penfigoide bolhoso; no lado dérmico, isto é, no assoalho, aponta para epidermólise bolhosa adquirida. Os anticorpos contra os antígenos do penfigoide completam a confirmação e servem ao seguimento.
Passo 6 — os tratamentos, que não coincidem: Na primeira paciente, com doença mucocutânea extensa e internação, o tratamento é sistêmico: corticosteroide em dose plena, precedido da avaliação estruturada — sorologias, radiografia de tórax, densitometria, avaliação oftalmológica, pesquisa de tuberculose latente e tratamento preventivo da estrongiloidíase —, com adjuvante poupador associado, cuidado de barreira, higiene oral com solução sem álcool, aporte nutricional definido com a nutrição e antibiótico apenas se houver infecção documentada por cultura. No segundo, a primeira linha é corticosteroide tópico de altíssima potência aplicado em todo o tegumento, decisão que depende de haver quem aplique: perguntar quem mora com ele e quem administra as medicações é parte da prescrição. Some-se a orientação de não romper as bolhas em casa e a discussão da troca do antidiabético com quem conduz o diabetes.

Agora feche você

Um homem de 34 anos, trabalhador rural natural de uma região de mata do interior do país, procura o serviço por lesões de pele com quatro meses de evolução. Descreve que tudo começou com pequenas bolhas rasas que se rompiam quase imediatamente, deixando áreas descamativas e crostosas. Ao exame, há erosões superficiais, escamas e crostas em couro cabeludo, face, região pré-esternal e dorso superior, algumas confluindo em placas. Ele refere sensação intensa de queimação nas áreas acometidas, que descreve como pele ardendo. A pressão tangencial sobre pele aparentemente sã ao lado das lesões descola a camada superficial. Ao exame da cavidade oral, da conjuntiva e da região genital não há qualquer erosão, úlcera ou lesão. Não houve introdução de medicamento novo nos últimos dois anos. Ele conta que um primo que mora na mesma região teve um problema de pele parecido há alguns anos e que outras pessoas do povoado já tiveram algo semelhante. Nega febre, artralgia e perda de peso importante.

Pista 1: A pressão tangencial sobre pele sã descola a camada superficial. Esse achado responde à primeira pergunta do raciocínio e elimina uma família inteira de hipóteses.
Pista 2: As bolhas se rompem quase imediatamente e o que se vê são erosões rasas, escamas e crostas. Vale pensar em que altura da epiderme precisa estar a fenda para que o teto seja tão frágil assim.
Pista 3: A distribuição em couro cabeludo, face, região pré-esternal e dorso superior corresponde a um conjunto de áreas com nome próprio, e ele é característico de uma das duas entidades da família identificada na primeira pista.
Pista 4: O exame de mucosa oral, conjuntival e genital é inteiramente normal. Esse achado negativo não é acessório: ele é explicado por um mecanismo específico e decide entre as duas entidades restantes.
Pista 5: A origem geográfica, a ocupação rural em região de mata e o agrupamento de casos semelhantes no mesmo povoado, sem parentesco próximo em todos, apontam para uma forma particular da doença, com nome popular ligado ao sintoma que ele descreve.
Pista 6: Falta decidir os exames. Um fragmento vai para a histopatologia e outro para a imunofluorescência direta, e cada um tem local de coleta próprio. Vale também pensar no que a imunofluorescência direta consegue e no que ela não consegue separar.

Onde a banca derruba

1Colher a imunofluorescência direta da bolha O fragmento deve ser de pele perilesional aparentemente normal. Dentro da bolha, a inflamação e a degradação tecidual destroem os depósitos de imunoglobulina que o exame procura, e o resultado volta falsamente negativo — o que atrasa o diagnóstico de uma doença em que o atraso custa caro. A bolha íntegra e recente é o fragmento da histopatologia, que é outro exame com outra finalidade.
2Chamar de afta a erosão oral que não cicatriza O pênfigo vulgar começa pela mucosa em boa parte dos casos e permanece meses restrito a ela, período em que o paciente recebe tratamentos empíricos para candidíase e para aftas. Úlcera oral dolorosa que não cicatriza por semanas, com sangramento à escovação, disfagia e perda de peso, exige biópsia com imunofluorescência, não outro enxaguante.
3Aceitar pênfigo foliáceo com lesão de mucosa No pênfigo foliáceo o autoanticorpo é dirigido apenas contra a desmogleína 1, e no epitélio mucoso a desmogleína 3 dominante compensa a perda, de modo que a mucosa é poupada por mecanismo, e não por acaso. Enunciado que descreve erosões orais e propõe pênfigo foliáceo está oferecendo uma combinação que a fisiopatologia não permite.
4Ler sinal de Nikolsky positivo como diagnóstico de pênfigo A manobra testa perda de coesão intraepidérmica, e ela existe também na necrólise epidérmica tóxica e na síndrome da pele escaldada estafilocócica. O que separa é o tempo e o contexto: doença autoimune se instala em semanas a meses e costuma ter história mucosa prévia; as reações graves se instalam em dias, com febre, comprometimento sistêmico e relação temporal com fármaco ou com foco infeccioso.
5Tratar penfigoide bolhoso extenso presumindo que tópico não serve O corticosteroide tópico de altíssima potência aplicado em todo o tegumento mostrou eficácia ao menos equivalente à prednisona oral na doença extensa, com menos eventos adversos graves, e por isso é a primeira linha quando a aplicação é factível. A restrição real não é a extensão da doença: é a existência de alguém capaz de aplicar o creme duas vezes ao dia em um idoso com limitação funcional.
6Suspender o antidiabético do idoso por conta própria Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 estão associados a risco aumentado de penfigoide bolhoso, e a revisão da lista de medicamentos é obrigatória. Mas a retirada isolada costuma não controlar a doença, de modo que o tratamento específico começa de qualquer forma, e a substituição precisa preservar o controle glicêmico — o que faz dela decisão compartilhada com quem conduz o diabetes.
7Romper as bolhas tensas para acelerar a cicatrização No penfigoide bolhoso, o teto íntegro funciona como curativo biológico e protege a superfície de infecção e de perda de líquido. Orientar a família a não romper as bolhas em casa faz parte da prescrição; drenagem, quando necessária pelo volume ou pela dor, é feita com técnica asséptica e preservando o teto, e as áreas erosadas recebem curativo não aderente.
8Prescrever antibiótico profilático no pênfigo extenso A antibioticoterapia sistêmica é indicada somente diante de evidência clínica ou laboratorial de infecção secundária, e a escolha deve ser guiada por cultura e antibiograma. O uso profilático seleciona resistência sem reduzir o risco que se quer evitar, num paciente que já é imunossuprimido e que terá muitas oportunidades de precisar do antibiótico certo.
9Iniciar imunossupressão sem a avaliação prévia completa O consenso brasileiro pede exames laboratoriais amplos, sorologias, radiografia de tórax, densitometria óssea e avaliação oftalmológica antes de começar, além de tiopurina-metiltransferase antes da azatioprina, glicose-6-fosfato desidrogenase antes da dapsona e pesquisa de tuberculose latente. E recomenda tratamento preventivo da estrongiloidíase independentemente do exame de fezes — item de peso particular no país.
10Trocar o adjuvante antes do prazo de falha A azatioprina leva de quatro a seis semanas para efeito pleno, e recomenda-se aguardar três meses antes de substituí-la por outro adjuvante quando não há resposta satisfatória. O micofenolato tem falha considerada apenas após três meses na dose plena. Trocar antes disso descarta um fármaco que ainda não teve chance de agir e reinicia o relógio com outro de latência semelhante.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é penfigoide bolhoso: bolhas tensas, prurido, poupança de mucosas, Nikolsky negativo e IFD com IgG/C3 linear na membrana basal; os autoanticorpos têm como alvo os antígenos hemidesmossômicos BP180 (colágeno XVII) e BP230. As desmogleínas 1 e 3 são alvos do pênfigo vulgar/foliáceo (bolhas flácidas, Nikolsky positivo, IFD em padrão de 'favo de mel' intercelular). A transglutaminase epidérmica é o alvo da dermatite herpetiforme (IgA granular nas papilas). O colágeno tipo VII é alvo do penfigoide/epidermólise bolhosa adquirida (IgG sublamina densa). A desmocolina 1 associa-se a formas raras de pênfigo, não ao penfigoide.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 80

Paciente com lesoes vesiculares intensamente pruriginosas, agrupadas em superficies extensoras de cotovelos, joelhos e nadegas, com imunofluorescencia direta mostrando deposito granular de IgA nas papilas dermicas. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

O deposito granular de IgA nas papilas dermicas e patognomonico da dermatite herpetiforme, que e a doenca celiaca expressa na pele - a maioria tem enteropatia, ainda que muitas vezes assintomatica, e a dieta sem gluten trata as duas faces da doenca. A dapsona controla o prurido em dias, enquanto a resposta cutanea a dieta leva meses. O nome engana e sugere infeccao herpetica, mas o padrao imunologico afasta essa e as demais dermatoses bolhosas.

Questão 2 de 80

Paciente com pênfigo vulgar em uso de prednisona e azatioprina desenvolve febre, novas lesões erosivas de aspecto policíclico com bordas recortadas e dor intensa. Qual hipótese deve ser prioritariamente investigada?

Comentário

Paciente imunossuprimido com pele erodida e piora acompanhada de febre e dor desproporcional deve ser investigado para infecção secundária, e a superposição herpética é causa clássica de aparente refratariedade, com lesões de bordas recortadas em padrão policíclico. Aumentar a corticoterapia presumindo recidiva é o erro que agrava a infecção. Reação urticariforme não produz erosões, e o pênfigo paraneoplásico se apresenta desde o início com estomatite grave, acometimento pulmonar e neoplasia hematológica associada.

Questão 3 de 80

Homem de 78 anos apresenta há 6 semanas prurido intenso e placas urticariformes que evoluíram para bolhas tensas de conteúdo citrino em tronco e membros, sem lesões em mucosa oral. Sinal de Nikolsky negativo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Idoso com prurido intenso, fase urticariforme prodrômica e bolhas tensas com Nikolsky negativo e mucosa poupada é a apresentação típica do penfigoide bolhoso, cuja clivagem subepidérmica confere resistência ao teto da bolha. O pênfigo vulgar é o contraponto obrigatório, com bolha flácida, Nikolsky positivo e mucosa acometida precocemente. Dermatite herpetiforme produz vesículas simétricas em extensores de adultos jovens e a porfiria cutânea tardia acomete áreas fotoexpostas com fragilidade cutânea e hipertricose, sem essa fase urticariforme.

Questão 4 de 80

Paciente de 50 anos com pênfigo vulgar extenso, acometendo cerca de 30% da superfície corporal e mucosa oral com disfagia. Qual é o tratamento de indução mais adequado?

Comentário

O pênfigo vulgar é doença potencialmente fatal e a indução se faz com corticoide sistêmico em dose alta, associado a poupador como azatioprina ou micofenolato, sendo o rituximabe hoje reconhecido como opção de primeira linha em doença moderada a grave, com melhor remissão sustentada e menor exposição cumulativa ao corticoide. Tratar quadro extenso apenas com tópico é subtratamento com risco de sepse e desnutrição. Dapsona tem papel restrito, e a imunoglobulina não sustenta o controle em monoterapia prolongada.

Questão 5 de 80

Qual é a principal causa de óbito no pênfigo vulgar não tratado ou tratado inadequadamente?

Comentário

A perda da barreira cutânea e mucosa expõe o paciente à infecção sistêmica, à perda de fluidos e proteínas e à impossibilidade de alimentação, e é a sepse que responde pela mortalidade histórica próxima de 75% antes da corticoterapia. Comprometimento renal por imunocomplexos não é mecanismo dessa doença, cujos anticorpos atacam estruturas de adesão epitelial. Lesões esofágicas existem e causam disfagia e odinofagia, mas hemorragia digestiva não é a via habitual de morte, e miocardite autoimune não integra o quadro.

Questão 6 de 80

Paciente em uso de prednisona 1 mg/kg/dia há 4 meses por pênfigo vulgar, com doença controlada. Qual conjunto de medidas de prevenção de complicações é imprescindível?

Comentário

A morbidade do pênfigo vulgar hoje decorre em grande parte do tratamento, e por isso o pacote de proteção inclui saúde óssea, controle metabólico e pressórico, rastreio de tuberculose latente e de estrongiloidíase antes ou durante a imunossupressão, atenção a infecções oportunistas e desmame planejado com poupador. Suspender o corticoide abruptamente é erro grave, com risco de insuficiência adrenal e de recidiva explosiva. Antibiótico contínuo não é recomendado, e a ideia de que dose adequada dispensa profilaxias ignora os efeitos previsíveis da corticoterapia prolongada.

Questão 7 de 80

Qual é o papel da doxiciclina no tratamento do penfigoide bolhoso?

Comentário

A doxiciclina foi comparada à prednisolona em ensaio randomizado e mostrou eficácia inferior no controle inicial, mas com desfechos de segurança melhores, o que a coloca como opção poupadora ou de primeira linha em idosos frágeis nos quais o corticoide sistêmico representa risco elevado. Considerá-la droga de escolha universal é extrapolar o dado, e negar-lhe qualquer papel por a doença não ser infecciosa ignora seu efeito anti-inflamatório e sobre metaloproteinases. Não há evidência de que induza penfigoide.

Questão 8 de 80

Sobre a apresentação clínica do pênfigo foliáceo em comparação ao pênfigo vulgar, qual afirmação é correta?

Comentário

O pênfigo foliáceo, do qual o fogo selvagem endêmico brasileiro é a forma clássica, tem autoanticorpos contra desmogleína 1, expressa predominantemente nas camadas altas da epiderme e ausente da mucosa, o que explica a clivagem subcorneana, as lesões descamativas em áreas seborreicas e a preservação mucosa. Inverter essa lógica é o erro mais frequente na prova. Ambos são pênfigos e mantêm clivagem intraepidérmica com Nikolsky positivo, enquanto a clivagem subepidérmica caracteriza os penfigoides.

Questão 9 de 80

Paciente de 84 anos com penfigoide bolhoso, acamado, iniciou prednisona 0,5 mg/kg/dia. Qual complicação é a principal causa de mortalidade nesse grupo?

Comentário

A mortalidade no penfigoide bolhoso se concentra no primeiro ano e decorre sobretudo de infecção em paciente idoso, imunossuprimido e frequentemente com múltiplas comorbidades e restrição ao leito, o que explica a preferência por estratégias que minimizem corticoide sistêmico. Lesões bolhosas não acometem o estômago, e a doença não tem componente glomerular. A corticoterapia causa hiperglicemia, hipertensão e osteoporose, mas hipercalcemia grave não é seu efeito característico, e o anticorpo não é protrombótico por si.

Questão 10 de 80

Qual é o autoantígeno-alvo predominante no pênfigo vulgar com acometimento mucocutâneo?

Comentário

No pênfigo vulgar, autoanticorpos IgG dirigidos à desmogleína 3 desfazem a adesão desmossomal e produzem acantólise suprabasal; quando há também anticorpo antidesmogleína 1, a doença ganha o componente cutâneo além do mucoso, o que explica a compensação de desmogleínas. Os antígenos BP180 e BP230 pertencem ao penfigoide bolhoso e o colágeno tipo VII à epidermólise bolhosa adquirida, distratores construídos exatamente sobre a diferença entre alvo desmossomal e alvo da membrana basal. A transglutaminase epidérmica é o alvo da dermatite herpetiforme.

Questão 11 de 80

Qual é a diferença fundamental entre o plano de clivagem do penfigoide bolhoso e o do pênfigo vulgar, e sua consequência clínica?

Comentário

A localização do descolamento determina a semiologia: no penfigoide bolhoso a separação ocorre abaixo da epiderme inteira, que serve de teto resistente e produz bolha tensa com Nikolsky negativo, enquanto no pênfigo vulgar a acantólise suprabasal deixa um teto de poucas camadas, resultando em bolha flácida que se rompe ao mínimo atrito. Trocar os planos é o erro que inverte diagnóstico, prognóstico e intensidade do tratamento. A clivagem subcorneana pertence ao pênfigo foliáceo e à impetigo bolhoso.

Questão 12 de 80

Paciente de 82 anos com penfigoide bolhoso localizado, acometendo menos de 10% da superfície corporal, com hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca. Qual é a terapia inicial preferencial?

Comentário

Corticoide tópico superpotente tem eficácia comparável à do corticoide oral no penfigoide bolhoso, com menos eventos adversos, e é a escolha preferencial na doença localizada, particularmente no idoso com múltiplas comorbidades em que a corticoterapia sistêmica descompensa glicemia, pressão e volemia. Partir direto para prednisona em dose alta nesse perfil é o erro que troca uma doença controlável por complicações iatrogênicas. Rituximabe e ciclofosfamida ficam para casos refratários, e o metotrexato é opção poupadora, não indução de primeira linha em doença limitada.

Questão 13 de 80

Paciente com pênfigo vulgar em remissão sob micofenolato apresenta elevação dos títulos séricos de antidesmogleína 3 sem novas lesões. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

Os títulos de antidesmogleína acompanham a atividade e a sua elevação em paciente clinicamente estável funciona como alerta precoce de recidiva, o que orienta desacelerar o desmame e reavaliar em intervalos curtos, sem transformar exame laboratorial em diagnóstico de recaída. Aplicar pulso de corticoide na ausência de lesões é sobretratamento com risco desnecessário. Ignorar o resultado perde a janela de prevenção, e suspender a imunossupressão inverte a lógica fisiopatológica da doença.

Questão 14 de 80

Homem de 47 anos apresenta há 3 meses erosões dolorosas em mucosa oral que dificultam a alimentação e, há 3 semanas, bolhas flácidas em tronco que se rompem facilmente deixando erosões. Sinal de Nikolsky positivo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Bolha flácida com Nikolsky positivo e, sobretudo, acometimento mucoso que precede a pele em meses são o retrato do pênfigo vulgar, cuja clivagem é intraepidérmica suprabasal. O penfigoide bolhoso é o distrator obrigatório, mas produz bolha tensa, acomete idosos e poupa mucosa na maioria dos casos, porque a clivagem é subepidérmica. Dermatite herpetiforme cursa com vesículas muito pruriginosas em superfícies extensoras e doença celíaca associada, e o eritema multiforme maior tem lesões em alvo e curso agudo autolimitado.

Questão 15 de 80

Mulher de 44 anos com pênfigo vulgar restrito à mucosa oral, com dor e perda ponderal de 6 kg em 2 meses. Qual conduta é a mais adequada quanto ao suporte?

Comentário

A doença de mucosa oral compromete a ingestão e produz perda ponderal, de modo que o tratamento imunossupressor precisa vir acompanhado de analgesia, higiene com soluções sem álcool, dieta modificada em consistência e temperatura e acompanhamento odontológico, que reduz colonização e complicações. Nutrição parenteral só se justifica quando a via enteral é inviável, e prescrevê-la de rotina adiciona risco de infecção de cateter. Clorexidina alcoólica agrava a dor em mucosa erodida, e proibir cuidado odontológico piora o quadro local.

Questão 16 de 80

Qual achado de imunofluorescência direta é esperado no penfigoide bolhoso?

Comentário

A imunofluorescência direta no penfigoide bolhoso mostra depósito linear e homogêneo de IgG e C3 na zona da membrana basal, refletindo autoanticorpos contra BP180 e BP230, componentes do hemidesmossomo. O padrão intercelular em rede é o do pênfigo, e o depósito granular de IgA nas papilas dérmicas caracteriza a dermatite herpetiforme, distratores que testam justamente a leitura do laudo. A banda lúpica pertence ao lúpus cutâneo e não explica bolha tensa em idoso.

Questão 17 de 80

Idoso em uso de gliptina para diabetes desenvolve penfigoide bolhoso. Qual é a conduta específica adicional ao tratamento dermatológico?

Comentário

Inibidores da dipeptidil peptidase 4, como vildagliptina e linagliptina, estão associados a penfigoide bolhoso induzido por fármaco, e a suspensão da droga com troca de classe melhora a resposta e reduz recidivas, o que faz da revisão da prescrição parte do tratamento. Atribuir o quadro à metformina é o erro que troca o fármaco errado e mantém o gatilho. Diuréticos e outras drogas já foram implicados em relatos, mas a suspensão indiscriminada de anti-hipertensivos não é conduta racional.

Questão 18 de 80

Paciente com prurido intenso há 3 meses, sem bolhas, apenas escoriações e placas urticariformes, com eosinofilia periférica e idade de 80 anos. Qual investigação é indicada diante da suspeita de penfigoide bolhoso em fase pré-bolhosa?

Comentário

O penfigoide bolhoso pode cursar meses apenas com prurido e lesões urticariformes ou escoriadas, e é justamente nesse período que o diagnóstico é perdido, por isso a investigação com imunofluorescência direta e sorologia para BP180 e BP230 se justifica em idoso com prurido inexplicado e eosinofilia. Prova terapêutica prolongada com anti-histamínico é o erro que consome meses sem esclarecer. Escabiose realmente entra no diferencial do prurido do idoso e pode ser tratada, mas encerrar a investigação nela deixa a bolhosa autoimune sem diagnóstico.

Questão 19 de 80

Mulher de 76 anos com penfigoide bolhoso extenso e bolhas em cavidade oral e conjuntiva, com sinéquias conjuntivais em formação. Qual entidade deve ser considerada e qual a implicação?

Comentário

Acometimento mucoso predominante com tendência cicatricial caracteriza o penfigoide das mucosas, cujo risco é a fibrose progressiva com simbléfaro, entrópio e cegueira, o que justifica tratamento sistêmico mais agressivo e avaliação oftalmológica precoce, distinto do penfigoide bolhoso clássico com curso mais benigno. Tratar como líquen plano oral apenas com tópico é o erro que permite a evolução cicatricial silenciosa. Pênfigo foliáceo por definição poupa mucosa, e Sjögren não produz bolhas nem sinéquias.

Questão 20 de 80

Sobre o cuidado local das bolhas no penfigoide bolhoso, qual conduta é adequada?

Comentário

Bolhas tensas e volumosas causam dor e se rompem de modo desordenado, por isso a punção com preservação do teto, que funciona como cobertura biológica, associada a curativos não adesivos e antissepsia suave, é a melhor prática. Desbridar todos os tetos amplia a área desnuda e o risco de infecção, e adesivos sobre pele frágil de idoso provocam novas lesões por trauma. A conduta expectante universal ignora o desconforto e o risco de ruptura contaminada nas lesões grandes.

Questão 21 de 80

Diante de suspeita de pênfigo vulgar, qual conjunto de exames confirma o diagnóstico?

Comentário

O diagnóstico de pênfigo combina clínica, histopatologia, imunofluorescência direta e sorologia. A histopatologia deve usar lesão recente ou borda de bolha para demonstrar acantólise e o nível da clivagem; a imunofluorescência direta usa pele perilesional não erodida e mostra depósitos intercelulares em rede. Anticorpos séricos antidesmogleína apoiam o diagnóstico e o seguimento. Uma única biópsia perilesional não é o local ideal para os dois métodos, e Tzanck isolado não confirma o subtipo. Fontes: https://doi.org/10.1111/ddg.14008 ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Updated+S2K+guidelines+on+the+management+of+pemphigus+vulgaris+and+foliaceus

Questão 22 de 80

Paciente com dermatite herpetiforme inicia dieta sem glúten estrita. Qual a evolução esperada das lesões cutâneas?

Comentário

A resposta cutânea à dieta sem glúten é real, porém lenta, levando meses e às vezes anos até permitir a redução e eventual suspensão da dapsona, que continua necessária no início justamente porque controla o prurido em poucos dias. Explicar esse descompasso ao paciente é essencial para a adesão: quem espera resultado rápido da dieta tende a abandoná-la e a depender indefinidamente da medicação. Além do controle cutâneo e intestinal, a dieta reduz o risco de complicações da doença celíaca, incluindo linfoma de células T associado a enteropatia.

Questão 23 de 80

Qual achado de imunofluorescência direta confirma a dermatite herpetiforme?

Comentário

Os depósitos granulares de imunoglobulina A nos ápices das papilas dérmicas, colhidos em pele perilesional e não na lesão, são o achado que confirma a dermatite herpetiforme e a distinguem das demais doenças bolhosas autoimunes. Depósito linear de imunoglobulina G na membrana basal caracteriza o penfigoide bolhoso, e o padrão em rede intercelular aponta pênfigo. Um detalhe prático que costuma custar o diagnóstico é a escolha do sítio da biópsia: colher da própria vesícula pode dar resultado falso-negativo, pois a inflamação degrada os depósitos.

Questão 24 de 80

Qual é o tratamento que produz alívio rápido do prurido na dermatite herpetiforme, e qual exame deve ser solicitado antes de iniciá-lo?

Comentário

A dapsona controla o prurido e as lesões em dias, sendo o tratamento sintomático de escolha, mas exige dosagem prévia de glicose-6-fosfato desidrogenase pelo risco de hemólise grave nos deficientes, além de monitorização de hemograma pela metemoglobinemia e pela agranulocitose. Vale sublinhar que a dapsona controla a pele, mas não trata o intestino: a dieta sem glúten, mantida por toda a vida, é o único tratamento que atua na doença de base e permite reduzir ou suspender a droga com o tempo, além de reduzir o risco de linfoma intestinal.

Questão 25 de 80

Qual doença sistêmica está associada à dermatite herpetiforme, presente na quase totalidade dos pacientes ainda que assintomática?

Comentário

A dermatite herpetiforme é considerada a manifestação cutânea da doença celíaca: praticamente todos os pacientes têm enteropatia sensível ao glúten na biópsia duodenal, ainda que a maioria seja assintomática do ponto de vista digestivo. Isso implica investigar a doença celíaca sempre, com anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio da classe imunoglobulina A, com dosagem de imunoglobulina A total para evitar falso-negativo por deficiência seletiva, e instituir dieta sem glúten. As doenças inflamatórias intestinais têm manifestações cutâneas próprias, como eritema nodoso e pioderma gangrenoso.

Questão 26 de 80

Qual condição pode ser desencadeada ou agravada pela ingestão de iodo em paciente com dermatite herpetiforme?

Comentário

O iodo é um desencadeante reconhecido de exacerbação da dermatite herpetiforme, o que justifica cautela com contrastes iodados, medicamentos e alimentos ricos em iodo em pacientes com doença ativa. É uma particularidade pouco lembrada e que explica surtos aparentemente sem causa. Hemólise nesses pacientes se relaciona à dapsona, sobretudo na deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, e não ao iodo. As demais complicações listadas não têm relação estabelecida com a exposição ao iodo nessa doença.

Questão 27 de 80

Paciente de 32 anos apresenta há 6 meses lesões vesicopapulosas intensamente pruriginosas, simétricas, em cotovelos, joelhos, nádegas e região sacral, quase sempre encontradas já escoriadas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A dermatite herpetiforme se apresenta com vesículas e pápulas agrupadas, extremamente pruriginosas, em distribuição simétrica sobre superfícies extensoras — cotovelos, joelhos, nádegas, região sacral e couro cabeludo —, e o prurido é tão intenso que as vesículas intactas raramente são encontradas, predominando escoriações. O herpes-zóster é unilateral e segue dermátomo. A escabiose acomete espaços interdigitais, punhos e genitália, com túneis e história de contactantes. O penfigoide bolhoso ocorre em idosos, com bolhas tensas grandes e prurido, em distribuição diferente.

Questão 28 de 80

Homem de 80 anos com penfigoide bolhoso extenso mora com a filha, que se dispõe a auxiliar nos cuidados diários. Ele tem diabetes, hipertensão, osteoporose e catarata. Considerando a evidência disponível sobre o tratamento inicial dessa doença, qual é a conduta de primeira linha?

Comentário

O corticosteroide tópico de altíssima potência aplicado em todo o tegumento mostrou eficácia ao menos equivalente à prednisona oral na doença extensa, com menos eventos adversos graves, e é a primeira linha sempre que a aplicação for factível — condição atendida aqui, já que há cuidadora disponível, e especialmente desejável diante de diabetes, osteoporose e catarata. A dose sistêmica citada corresponde ao tratamento do pênfigo, e não do penfigoide. Adjuvante isolado tem início de ação lento e não controla a fase inicial. Rituximabe não é tratamento inicial nessa doença. E antibiótico profilático não é indicado sem infecção documentada.

Questão 29 de 80

Homem de 36 anos, trabalhador rural de região de mata, apresenta há quatro meses erosões rasas, escamas e crostas em couro cabeludo, face, região pré-esternal e dorso superior, com sensação intensa de queimação. A pressão tangencial descola a camada superficial. Os exames da mucosa oral, ocular e genital são inteiramente normais. Qual achado torna o pênfigo vulgar improvável?

Comentário

No pênfigo vulgar o autoanticorpo atinge a desmogleína 3, dominante no epitélio mucoso, e o acometimento de mucosa é a regra e costuma inaugurar o quadro, de modo que mucosas inteiramente normais tornam esse diagnóstico improvável e apontam para a forma superficial, em que apenas a desmogleína 1 é alvo. A localização em áreas seborreicas sugere a forma superficial, mas não exclui a outra por si só. A sensação de queimação é sintoma, não critério. A ocupação sugere a forma endêmica, que é uma variante epidemiológica e não um dado que exclua. E o descolamento à pressão ocorre nas duas entidades, porque ambas cursam com acantólise.

Questão 30 de 80

Homem de 76 anos com bolhas tensas em abdome e flexuras, prurido prévio de dois meses e mucosas íntegras usa metformina, anlodipino, sinvastatina, vildagliptina e ácido acetilsalicílico. Qual medicamento da lista tem associação descrita com essa doença e qual é a conduta correta em relação a ele?

Comentário

Os inibidores da dipeptidil peptidase 4, classe a que a vildagliptina pertence, têm associação descrita com risco aumentado de penfigoide bolhoso, e a conduta é discutir a substituição com a equipe que conduz o diabetes, preservando o controle glicêmico; a retirada isolada costuma não controlar a doença, de modo que o tratamento específico começa de qualquer forma. Metformina, sinvastatina e ácido acetilsalicílico não integram a lista de fármacos classicamente associados a essa doença. E trocar anlodipino por tiazídico não tem relação com o quadro e ainda introduziria um diurético, classe presente em séries antigas de fármacos associados.

Questão 31 de 80

Paciente com doença bolhosa tem imunofluorescência direta mostrando depósito linear de imunoglobulina G e C3 na junção dermoepidérmica. Restam como hipóteses o penfigoide bolhoso e a epidermólise bolhosa adquirida. Qual exame separa as duas e qual achado aponta para o penfigoide bolhoso?

Comentário

A pele clivada por sal separa artificialmente a epiderme da derme na altura da lâmina lúcida, e o lado em que o anticorpo circulante se deposita indica onde está o alvo: o lado epidérmico, isto é, o teto, aponta para penfigoide bolhoso. O depósito no lado dérmico, no assoalho, aponta para epidermólise bolhosa adquirida, que é a outra hipótese. Infiltrado neutrofílico na histologia não é o achado que distingue as duas, já que o penfigoide costuma cursar com eosinófilos. A citologia de Tzanck avalia acantólise, ausente nas doenças subepidérmicas. E os anticorpos antidesmogleína pertencem à investigação dos pênfigos.

Questão 32 de 80

Homem de 61 anos apresenta há três dias, após início de novo medicamento, descolamento cutâneo extenso com sinal de Nikolsky positivo, febre de 38,8 graus, acometimento de mucosa oral e ocular e mal-estar intenso. A evolução foi de horas a poucos dias. Qual é a hipótese mais provável e o dado que a sustenta?

Comentário

Descolamento extenso instalado em dias após a introdução de fármaco, com febre, mal-estar intenso e acometimento de mucosas, caracteriza reação grave a medicamento, e o sinal de Nikolsky é positivo nela por perda de coesão intraepidérmica, não sendo exclusivo dos pênfigos. O pênfigo vulgar se instala em semanas a meses e costuma ter história prévia de erosões orais crônicas. O penfigoide cursa com bolhas tensas, manobra negativa e mucosas habitualmente poupadas. O pênfigo foliáceo não acomete mucosa. E a dermatite herpetiforme se manifesta por vesículas pruriginosas em superfícies extensoras, sem descolamento extenso.

Questão 33 de 80

Mulher de 48 anos apresenta há quatro meses erosões dolorosas em mucosa jugal e palato, sem cicatrização, e há três semanas surgiram bolhas de parede fina no tronco, que se rompem ao menor atrito e deixam extensas áreas em carne viva. A pressão tangencial sobre pele aparentemente sã descola a camada superficial. Qual é o exame decisivo e de onde deve ser colhido o fragmento?

Comentário

A imunofluorescência direta é o exame decisivo nas dermatoses bolhosas autoimunes, e o fragmento precisa vir de pele perilesional de aspecto normal, porque dentro da bolha a inflamação e a degradação tecidual destroem os depósitos de imunoglobulina e o resultado volta falsamente negativo. Colher do assoalho da bolha comete exatamente esse erro. Histopatologia de área já erosada perde a informação sobre a altura da clivagem, que deve ser buscada em bolha íntegra e recente. A imunofluorescência indireta detecta anticorpos circulantes e complementa, mas não substitui o exame do tecido. E a citologia de Tzanck apenas evidencia células acantolíticas, sem nomear a doença.

Questão 34 de 80

Homem de 79 anos apresenta seis semanas de prurido intenso com placas eritematosas fugazes, seguidas de bolhas de parede espessa e conteúdo citrino em abdome inferior, virilhas e pernas, que resistem ao atrito. As mucosas estão íntegras e a pressão tangencial não descola a pele. O hemograma mostra eosinofilia. Qual é o padrão esperado na imunofluorescência direta?

Comentário

Bolha tensa em idoso, precedida de fase pruriginosa, com mucosas poupadas, manobra de descolamento negativa e eosinofilia, caracteriza doença bolhosa subepidérmica, cuja imunofluorescência direta mostra depósito linear e contínuo de imunoglobulina G e C3 na junção dermoepidérmica. O depósito em rede entre queratinócitos pertence aos pênfigos, cuja bolha é frouxa e a manobra é positiva. O depósito granular de imunoglobulina A nas papilas dérmicas corresponde à dermatite herpetiforme. Ausência de depósitos afastaria doença autoimune. E depósito perivascular de imunoglobulina M não corresponde ao quadro descrito.

Questão 35 de 80

Mulher de 52 anos com pênfigo vulgar mucocutâneo iniciará corticoterapia sistêmica com adjuvante imunossupressor. Além dos exames laboratoriais, das sorologias, da radiografia de tórax, da densitometria óssea e da avaliação oftalmológica, qual medida o consenso brasileiro recomenda antes de iniciar a imunossupressão?

Comentário

O consenso brasileiro recomenda o tratamento preventivo da estrongiloidíase independentemente do resultado do exame parasitológico de fezes, pelo risco de disseminação sob imunossupressão — item de peso particular em país endêmico. Antibiótico sistêmico é indicado apenas diante de evidência de infecção secundária, nunca de forma profilática. Vacinas de agentes vivos atenuados são justamente as que se evitam às vésperas de imunossupressão. O tratamento tópico é adjuvante e permanece, com objetivo de reduzir dor e prevenir infecção. E internação em terapia intensiva não é conduta de rotina, sendo definida pela gravidade clínica.

Questão 36 de 80

Mulher de 44 anos com pênfigo vulgar inicia azatioprina como poupador de corticosteroide. Após cinco semanas, refere que as lesões continuam presentes, embora sem piora, e pergunta se o medicamento deve ser trocado. Qual é a orientação correta quanto ao prazo do adjuvante?

Comentário

A azatioprina leva de quatro a seis semanas para atingir efeito pleno, e recomenda-se aguardar três meses de uso antes de substituí-la por outro adjuvante quando não há resposta satisfatória. Trocar às cinco semanas descarta um fármaco que ainda não teve chance de agir e reinicia o relógio com outro de latência semelhante. Suspender o adjuvante contraria seu papel de poupador de corticosteroide, justamente o que permite reduzir a dose com segurança. Dobrar a dose fora da faixa recomendada aumenta a toxicidade sem base. E associar um segundo adjuvante soma risco de mielotoxicidade e infecção sem necessidade.

Questão 37 de 80

Homem de 38 anos com prurido intenso e vesículas agrupadas em cotovelos, joelhos, nádegas e região sacra, com escoriações, tem imunofluorescência direta com depósito granular de imunoglobulina A nas papilas dérmicas. Antes de iniciar dapsona, qual exame é obrigatório e qual investigação associada se impõe?

Comentário

O depósito granular de imunoglobulina A nas papilas dérmicas com vesículas pruriginosas em superfícies extensoras caracteriza dermatite herpetiforme, cujo tratamento com dapsona exige avaliação prévia da atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase pelo risco de hemólise, e cuja associação clássica é com enteropatia sensível ao glúten. A tiopurina-metiltransferase é dosada antes da azatioprina, fármaco diferente. Anticorpos antidesmogleína pertencem à investigação dos pênfigos. Densitometria integra a avaliação antes da corticoterapia prolongada, não antes da dapsona. E sorologia para hepatite B não é o exame que condiciona o início desse fármaco.

Questão 38 de 80

Familiares de um paciente de 81 anos com penfigoide bolhoso perguntam o que fazer com as bolhas grandes e íntegras que aparecem nas pernas, e relatam que vêm furando todas em casa para acelerar a cicatrização. Qual orientação deve ser dada?

Comentário

No penfigoide bolhoso o teto da bolha está íntegro e funciona como curativo biológico, protegendo a superfície da infecção e da perda de líquido, de modo que a orientação é não romper em casa; quando o volume ou a dor exigem drenagem, ela é feita com técnica asséptica preservando o teto. Romper todas diariamente expõe áreas erosadas sem benefício. A conduta não se define pelo conteúdo hemorrágico ou citrino da bolha. Antisséptico alcoólico sobre pele lesada provoca dor e irritação sem indicação. E curativo aderente traumatiza a pele frágil do idoso ao ser retirado, sendo o não aderente o indicado nas áreas erosadas.

Questão 39 de 80

Mulher de 49 anos procura serviço de referência por feridas dolorosas na boca há dois meses, que a impedem de comer sólidos, seguidas do aparecimento de bolhas no tronco há três semanas. Perdeu 7 kg no período. Ao exame apresenta erosões extensas na mucosa oral e bolhas flácidas no tronco que se rompem facilmente, deixando áreas exulceradas, com sinal de Nikolsky positivo na pele perilesional aparentemente sã. Não há uso recente de medicamentos novos nem febre. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Erosões mucosas dolorosas precedendo bolhas flácidas cutâneas, com sinal de Nikolsky positivo, define pênfigo vulgar, doença autoimune com clivagem intraepidérmica, confirmada por biópsia com imunofluorescência e tratada com corticoide sistêmico e imunossupressores. O penfigoide bolhoso acomete idosos, produz bolhas tensas com prurido e poupa habitualmente a mucosa oral. A dermatite herpetiforme cursa com pápulas e vesículas muito pruriginosas em superfícies extensoras, associada à doença celíaca. O impetigo bolhoso é infecção bacteriana localizada, com bolhas superficiais e crostas, sem acometimento mucoso extenso nem perda ponderal.

Questão 40 de 80

Homem de 76 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por prurido intenso e generalizado há dois meses, seguido do aparecimento de bolhas em membros e tronco na última semana. Faz uso de anti-hipertensivo e hipoglicemiante há anos, sem mudanças recentes. Ao exame apresenta placas urticariformes e bolhas tensas de conteúdo claro sobre pele eritematosa, distribuídas em abdome e face flexora dos membros, que não se rompem com facilidade, com mucosa oral preservada e sinal de Nikolsky negativo. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Prurido intenso precedendo bolhas tensas em idoso, com mucosa poupada e sinal de Nikolsky negativo, é penfigoide bolhoso, doença autoimune subepidérmica confirmada por biópsia com imunofluorescência direta. O pênfigo vulgar produz bolhas flácidas com Nikolsky positivo e acometimento mucoso proeminente. A necrólise epidérmica tóxica é quadro agudo e grave, com descolamento extenso, febre e acometimento mucoso, quase sempre desencadeado por fármaco de introdução recente. O herpes-zóster disseminado cursa com vesículas agrupadas em base eritematosa e distribuição inicial em dermátomo, em contexto de imunossupressão.

Questão 41 de 80

Mulher de 31 anos procura o ambulatório por lesões extremamente pruriginosas nos cotovelos, joelhos e nádegas há oito meses, com sensação de queimação. Relata também distensão abdominal, fezes amolecidas e fadiga, com anemia detectada em exame de rotina. Ao exame apresenta pápulas e vesículas agrupadas, simétricas, em superfícies extensoras, com muitas escoriações e poucas vesículas íntegras. Os exames mostram anemia ferropriva e anticorpo antitransglutaminase tecidual reagente em título elevado. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Vesículas e pápulas muito pruriginosas, simétricas, em superfícies extensoras, com anemia ferropriva e antitransglutaminase reagente, é dermatite herpetiforme, manifestação cutânea da doença celíaca, tratada com dieta isenta de glúten e dapsona para controle sintomático. A escabiose acomete espaços interdigitais, punhos e região genital, com contactantes sintomáticos e sem sorologia celíaca alterada. A dermatite atópica do adulto tem distribuição flexural e história pessoal ou familiar de atopia. A psoríase invertida acomete dobras com placas eritematosas brilhantes, sem vesículas nem relação com a doença celíaca.

Questão 42 de 80

Gestante de 29 anos, com 31 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões vesicobolhosas pruriginosas que começaram na região periumbilical e se estenderam para o abdome e as coxas. Ela nega febre, uso de novos medicamentos e contato com substâncias irritantes. Ao exame, há vesículas e bolhas tensas sobre base urticariforme, acometendo a região periumbilical, com sinal de Nikolsky negativo. Ela está normotensa, com transaminases e ácidos biliares normais e exame obstétrico sem alterações. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Lesões vesicobolhosas tensas sobre base urticariforme com início periumbilical caracterizam o penfigoide gestacional, doença autoimune que exige acompanhamento dermatológico, tratamento específico e vigilância fetal por associação com prematuridade e restrição de crescimento. A erupção polimórfica inicia-se nas estrias e poupa a região periumbilical, sem bolhas verdadeiras. A colestase cursa com prurido sem lesões primárias e com ácidos biliares elevados. Farmacodermia exigiria relação temporal com introdução de fármaco.

Questão 43 de 80

Homem de 31 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde por lesões cutâneas muito pruriginosas há oito meses, localizadas em cotovelos, joelhos, nádegas e couro cabeludo. Ao exame, observam-se pápulas e vesículas agrupadas, muitas escoriadas pelo ato de coçar, distribuídas simetricamente nas superfícies extensoras. Refere distensão abdominal e fezes amolecidas ocasionais, sem perda de peso. A biópsia de pele mostra depósitos granulares de imunoglobulina A nas papilas dérmicas à imunofluorescência direta. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Vesículas e pápulas intensamente pruriginosas em superfícies extensoras, com depósitos granulares de imunoglobulina A na imunofluorescência, caracterizam a dermatite herpetiforme, que é a expressão cutânea da doença celíaca e responde à dieta sem glúten, base do tratamento. O corticoide tópico alivia parcialmente, mas não trata a doença de base. A escabiose acomete espaços interdigitais, punhos e região genital, com contatos sintomáticos e sem esse padrão imunológico. O impetigo bolhoso apresenta lesões com crostas melicéricas e não cursa com histologia imunomediada.

Questão 44 de 80

Homem, 40 anos, morador de área rural do Centro-Oeste, apresenta há 8 meses lesões erosadas e crostosas superficiais que se iniciaram no tronco e se disseminaram, com sensação de queimação intensa ao sol. Nega acometimento de mucosa oral. Exame: erosões superficiais recobertas por crostas em áreas seborreicas e tronco, sinal de Nikolsky positivo. Histopatologia: acantólise subcórnea na camada granulosa. Imunofluorescência direta com depósito intercelular de IgG na epiderme. Qual o diagnóstico?

Comentário

Erosões superficiais crostosas em áreas seborreicas, ardência ao sol, ausência de acometimento mucoso e acantólise subcórnea na camada granulosa com IgG intercelular caracterizam o pênfigo foliáceo, endêmico em áreas rurais do Brasil central. O pênfigo vulgar cursa com acometimento mucoso proeminente e acantólise suprabasal, ambos incompatíveis com o caso. O penfigoide bolhoso apresenta bolhas tensas em idosos, com clivagem subepidérmica e depósito linear de IgG e C3 na membrana basal. A dermatite herpetiforme cursa com pápulas e vesículas muito pruriginosas em superfícies extensoras, com IgA granular nas papilas dérmicas. O impetigo bolhoso é agudo, acomete crianças e responde a antibiótico, sem imunofluorescência positiva.

Questão 45 de 80

Mulher, 78 anos, apresenta há 2 meses prurido intenso seguido do surgimento de bolhas tensas e volumosas sobre base eritematosa e urticariforme em tronco, abdome e flexuras dos membros, sem acometimento de mucosas. As bolhas não se rompem facilmente e o sinal de Nikolsky é negativo. Histopatologia: bolha subepidérmica com infiltrado eosinofílico. Imunofluorescência direta: depósito linear de IgG e C3 ao longo da membrana basal. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?

Comentário

Bolhas tensas em idoso, precedidas de prurido, com Nikolsky negativo, clivagem subepidérmica com eosinófilos e depósito linear de IgG e C3 na membrana basal definem o penfigoide bolhoso, tratado inicialmente com corticoide tópico de alta potência em doença localizada ou corticoide sistêmico nas formas extensas. O pênfigo vulgar cursa com bolhas flácidas, Nikolsky positivo, acometimento mucoso e acantólise suprabasal. A dermatite herpetiforme apresenta pápulo-vesículas escoriadas em extensoras com IgA granular papilar. A epidermólise bolhosa adquirida cursa com bolhas em áreas de trauma e cicatrizes atróficas, com padrão distinto na imunofluorescência em pele clivada. A necrólise epidérmica tóxica é agressão aguda medicamentosa com descolamento extenso e acometimento mucoso grave.

Questão 46 de 80

Homem, 29 anos, apresenta há 1 ano lesões papulovesiculosas extremamente pruriginosas, simetricamente distribuídas em cotovelos, joelhos, região sacral e couro cabeludo, frequentemente vistas apenas como escoriações por causa da coçadura. Refere distensão abdominal e fezes amolecidas ocasionais. Anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA fortemente reagente. Biópsia de pele perilesional: depósito granular de IgA nas papilas dérmicas à imunofluorescência direta. Qual o tratamento indicado?

Comentário

A dermatite herpetiforme é a manifestação cutânea da doença celíaca, e o tratamento consiste em dieta isenta de glúten, que trata a causa e a enteropatia associada, associada à dapsona para controle rápido do prurido enquanto a dieta faz efeito. O corticoide sistêmico prolongado não é o tratamento padrão e tem resposta insatisfatória nessa doença. O antibiótico trata infecção bacteriana secundária, mas não a doença de base. O aciclovir não tem papel: o termo herpetiforme descreve o agrupamento das lesões, e não uma etiologia viral. A fototerapia isolada não trata a doença nem sua enteropatia subjacente.

Questão 47 de 80

Mulher, 31 anos, G2P1, com 28 semanas, apresenta prurido intenso seguido de placas urticariformes que se iniciaram na região periumbilical e evoluíram com bolhas tensas em abdome e extremidades, poupando mucosas. T 36,5 °C, PA 116/72 mmHg. Ácidos biliares normais, enzimas hepáticas normais. Imunofluorescência direta da pele perilesional mostra depósito linear de C3 na zona da membrana basal. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é penfigoide gestacional, doença autoimune bolhosa da gestação que se inicia caracteristicamente na região periumbilical e evolui com bolhas tensas, confirmada pelo depósito linear de C3 na zona da membrana basal à imunofluorescência direta, e o tratamento é corticoide tópico nos casos leves ou sistêmico nos moderados a graves, com vigilância de prematuridade, restrição de crescimento e lesões bolhosas transitórias no recém-nascido por passagem de anticorpos. A erupção polimórfica poupa a região periumbilical e não forma bolhas tensas nem apresenta esse padrão de imunofluorescência. A colestase cursa com prurido sem lesões primárias e ácidos biliares elevados. A escabiose crostosa acomete espaços interdigitais e contactantes. A dermatite herpetiforme associa-se à doença celíaca, com padrão granular de IgA nas papilas dérmicas.

Questão 48 de 80

Homem, 31 anos, com lesões vesiculosas intensamente pruriginosas, agrupadas e simétricas em cotovelos, joelhos e região glútea há 8 meses. Refere distensão abdominal ocasional, sem diarreia. Exame: escoriações e vesículas em base eritematosa. Hb 11,8 g/dL (VR 13 a 17); ferritina 12 ng/mL (VR 15 a 300). Biópsia de pele perilesional com imunofluorescência direta mostra depósitos granulares de IgA nas papilas dérmicas. Qual o tratamento de base indicado?

Comentário

A dieta sem glúten estrita e permanente é o tratamento de base da dermatite herpetiforme, manifestação cutânea da doença celíaca confirmada pelos depósitos granulares de IgA nas papilas dérmicas, e também corrige a ferropenia e a enteropatia subjacente; a dapsona pode ser associada para alívio rápido do prurido. O corticosteroide tópico contínuo não controla a doença nem trata o comprometimento intestinal. A doxiciclina não tem papel definido nessa dermatose. O anti-histamínico traz alívio limitado, já que o prurido não é primariamente histaminérgico. A fototerapia com ultravioleta B trata psoríase e eczemas, não a dermatite herpetiforme.

Questão 49 de 80

Qual painel mostra clivagem subepidérmica, com toda a epiderme no teto da bolha?

Comentário

A separação ocorre abaixo da camada basal.

Questão 50 de 80

O primeiro painel mostra clivagem suprabasal. Em contexto de bolhas flácidas e erosões mucosas, qual diagnóstico é favorecido?

Comentário

Acantólise suprabasal é característica.

Questão 51 de 80

Qual relação entre o nível de clivagem e o aspecto clínico das bolhas é mais coerente com os painéis?

Comentário

O teto inclui a espessura epidérmica inteira.

Questão 52 de 80

Na investigação de pênfigo de início recente, por que é importante revisar os medicamentos iniciados antes das lesões, incluindo fármacos com grupo tiol?

Comentário

Há formas induzidas por medicamentos, inclusive associados a grupo tiol. A retirada deve ser avaliada clinicamente e não garante reversão imediata ou completa. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: overview, symptoms and causes (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus

Questão 53 de 80

Além de controlar a autoimunidade, o tratamento do pênfigo extenso pode exigir internação. Qual conjunto de problemas justifica avaliar hidratação, nutrição e infecção?

Comentário

Erosões extensas favorecem perda de líquidos e infecção; lesões orais dolorosas podem limitar a alimentação e contribuir para desnutrição. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: diagnosis, treatment and steps to take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 54 de 80

Na investigação de uma dermatose bolhosa suspeita de pênfigo, qual informação da histologia se complementa com a identificação de depósitos imunes nos tecidos?

Comentário

A histologia demonstra a arquitetura e o plano de separação celular; o estudo imunológico ajuda a caracterizar o mecanismo e o padrão de depósitos associados. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: diagnosis, treatment and steps to take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 55 de 80

Durante o seguimento do pênfigo, a avaliação de autoanticorpos circulantes pode ser repetida. Como esse resultado deve ser integrado ao acompanhamento?

Comentário

Tipos e níveis de autoanticorpos podem auxiliar no acompanhamento, mas devem ser interpretados junto às lesões e à evolução clínica. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: diagnosis, treatment and steps to take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 56 de 80

Em casos selecionados de pênfigo de difícil controle, podem ser consideradas técnicas extracorpóreas, como imunoadsorção. Qual é o objetivo imunológico principal dessa abordagem?

Comentário

Imunoadsorção remove imunoglobulinas do plasma e pode reduzir a carga de autoanticorpos patogênicos, como parte de uma estratégia terapêutica especializada. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: diagnosis, treatment and steps to take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 57 de 80

Na fisiopatologia dos pênfigos clássicos, os autoanticorpos comprometem proteínas importantes para a união de células vizinhas da epiderme. Qual grupo de proteínas é o alvo característico?

Comentário

Desmogleínas participam da adesão entre queratinócitos. Autoanticorpos contra essas proteínas favorecem perda de coesão e bolhas intraepidérmicas. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: overview, symptoms and causes (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus

Questão 58 de 80

No pênfigo vulgar, como deve ser interpretado o aparecimento de erosões orais persistentes antes de bolhas visíveis na pele?

Comentário

O pênfigo vulgar frequentemente começa na mucosa oral e pode comprometer a pele mais tarde; ausência inicial de bolhas cutâneas não o exclui. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: overview, symptoms and causes (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus

Questão 59 de 80

Uma variante do pênfigo vulgar apresenta placas espessas e exsudativas com predileção por axilas e regiões inguinais. Qual denominação corresponde a essa variante?

Comentário

O pênfigo vegetante é uma variante do pênfigo vulgar com predileção por áreas intertriginosas e formação de lesões vegetantes. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: overview, symptoms and causes (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus

Questão 60 de 80

O reconhecimento de pênfigo paraneoplásico modifica a investigação para além das lesões da pele e das mucosas. Qual condição associada deve ser procurada?

Comentário

Essa forma de pênfigo se associa a tumores, frequentemente linfoproliferativos, e pode apresentar estomatite importante e complicações sistêmicas. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: overview, symptoms and causes (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus

Questão 61 de 80

Alguns grupos populacionais apresentam maior frequência de pênfigo e há associações com variantes de genes HLA. Qual interpretação dessa evidência é adequada?

Comentário

Variantes genéticas podem aumentar suscetibilidade ao pênfigo, em interação com fatores ambientais; isso não equivale a uma doença de herança mendeliana simples. Referência: NIAMS/NIH. Pemphigus: overview, symptoms and causes (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus

Questão 62 de 80

Nos painéis esquerdo e central, a fenda atravessa o interior da epiderme. Como se classifica esse nível de clivagem?

Comentário

As fendas à esquerda e ao centro separam camadas da própria epiderme; no painel direito, a separação está abaixo dela.

Questão 63 de 80

No pênfigo, perda de adesão entre queratinócitos é chamada de quê?

Comentário

Acantólise descreve perda de coesão entre células epidérmicas.

Questão 64 de 80

Para imunofluorescência direta na investigação de doença bolhosa autoimune, qual escolha costuma preservar melhor os depósitos?

Comentário

Local de coleta e meio de transporte são essenciais; histologia e imunofluorescência exigem planejamento de amostras.

Questão 65 de 80

Qual tipo de bolha tende a ser mais frágil quando a clivagem é muito superficial?

Comentário

Espessura do teto influencia tensão e facilidade de ruptura.

Questão 66 de 80

Idoso com prurido intenso, bolhas tensas e imunofluorescência linear de IgG/C3 na junção dermoepidérmica tem qual hipótese mais provável?

Comentário

Clínica e depósito linear na membrana basal apoiam penfigoide; os pênfigos apresentam padrão intercelular e clivagem intraepidérmica.

Questão 67 de 80

Qual tipo de lesão predomina nas áreas maiores e róseas da imagem? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A perda é superficial, com superfície úmida e restos epidérmicos periféricos.

Questão 68 de 80

Um adulto apresenta erosões orais e as lesões da fotografia no dorso. Qual hipótese é favorecida? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Bolhas flácidas que se rompem facilmente, deixando erosões, associadas a lesões mucosas sugerem pênfigo vulgar.

Questão 69 de 80

No paciente com erosões mucosas e as bolhas flácidas ilustradas, a histologia mostra acantólise suprabasal. Qual padrão imunológico é mais compatível? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

É o padrão esperado no pênfigo, que compromete a adesão entre queratinócitos.

Questão 70 de 80

Qual combinação de amostras é apropriada para investigar a doença bolhosa sugerida pela figura? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Amostras têm finalidades e meios de acondicionamento diferentes; material totalmente erodido pode prejudicar o diagnóstico.

Questão 71 de 80

Qual painel apresenta a clivagem mais superficial? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A separação ocorre próxima à camada córnea.

Questão 72 de 80

Qual estrutura permanece no assoalho da clivagem suprabasal do primeiro painel? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A separação acontece acima das células basais.

Questão 73 de 80

Uma pessoa idosa tem bolhas tensas pruriginosas e biópsia com a clivagem direita. Qual teste complementa a classificação de uma doença bolhosa autoimune? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O padrão de depósito ajuda a distinguir doenças da junção dermoepidérmica.

Questão 74 de 80

A biópsia mostra apenas o teto de uma bolha antiga, sem pele perilesional preservada. Por que isso pode prejudicar a investigação dos mecanismos desenhados? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Local e conservação da amostra influenciam o rendimento diagnóstico.

Questão 75 de 80

Paciente com suspeita de pênfigo tem bolha recente e erosões antigas. Serão obtidas amostras para histologia convencional e imunofluorescência direta. Qual orientação é adequada especificamente para a amostra destinada à imunofluorescência?

Comentário

Planejar duas amostras apropriadas evita perda diagnóstica. A imunofluorescência direta requer pele e acondicionamento específicos, acordados com o laboratório. Referências: International panel of experts. Diagnosis and management of pemphigus — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7313440/

Questão 76 de 80

Uma mulher com pênfigo vulgar moderado a grave será tratada com rituximabe associado ao esquema definido pela dermatologia. Qual mecanismo explica a ação desse medicamento?

Comentário

O anti-CD20 interfere na resposta imune mediada por células B. Não remove diretamente todas as imunoglobulinas nem tem os alvos dos demais biológicos citados. Referências: International panel of experts. Diagnosis and management of pemphigus — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7313440/ DailyMed. Rituxan: prescribing information — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=b172773b-3905-4a1c-ad95-bab4b6126563

Questão 77 de 80

Homem com dermatite herpetiforme sintomática iniciará dapsona sob supervisão, mantendo o tratamento dietético indicado. Além de hemograma e avaliação hepática e renal, qual exame prévio tem relação direta com o risco de hemólise pelo medicamento?

Comentário

Conhecer a atividade de G6PD ajuda a avaliar a segurança da dapsona. Resultado normal não elimina a necessidade de acompanhamento clínico e hematológico. Referências: British Association of Dermatologists. Dapsone — https://www.bad.org.uk/pils/dapsone

Questão 78 de 80

Paciente com pênfigo tem indicação de rituximabe. Nega hepatite conhecida e apresenta transaminases normais. Qual medida de segurança é necessária antes da primeira infusão?

Comentário

Rituximabe pode reativar hepatite B. O rastreamento deve anteceder o tratamento e orientar manejo especializado conforme os resultados. Referências: DailyMed. Rituxan: prescribing information — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=b172773b-3905-4a1c-ad95-bab4b6126563

Questão 79 de 80

Homem hospitalizado desenvolve vesículas e bolhas tensas agrupadas nove dias após iniciar vancomicina. A imunofluorescência direta mostra depósito linear predominante de IgA na junção dermoepidérmica. Qual hipótese e medida relacionada ao medicamento são mais adequadas?

Comentário

A vancomicina é um desencadeante reconhecido de dermatose por IgA linear. Sua retirada deve ser acompanhada de avaliação da doença bolhosa e garantia de tratamento adequado da infecção original. Referências: EADV. S2k guidelines on diagnosis and treatment of linear IgA dermatosis, 2024 — https://doi.org/10.1111/jdv.19880 British Association of Dermatologists. Linear IgA disease — https://www.bad.org.uk/pils/linear-iga-disease

Questão 80 de 80

Mulher de 65 anos com penfigoide de mucosas apresenta gengivite descamativa e passa a ter hiperemia ocular persistente. O exame identifica aderências conjuntivais iniciais. Qual conduta é prioritária?

Comentário

No penfigoide de mucosas, a extensão cutânea pode ser pequena apesar de risco ocular importante. A avaliação precoce busca preservar função. Referências: British Association of Dermatologists. Mucous membrane pemphigoid — https://www.bad.org.uk/pils/mucous-membrane-pemphigoid

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória a tabela de três colunas comparando pênfigo vulgar, pênfigo foliáceo e penfigoide bolhoso nos seguintes campos: profundidade da clivagem, consistência da bolha, acometimento mucoso, sinais de Nikolsky e de Asboe-Hansen, alvo antigênico e padrão da imunofluorescência direta. Em seguida, escreva de onde se colhe o fragmento para histopatologia e de onde se colhe para imunofluorescência direta, e explique por que a troca dos locais invalida o segundo exame. Por fim, escreva a lógica da compensação entre desmogleína 1 e desmogleína 3 e o que ela prediz sobre a topografia das lesões.

em 30 dias

Resolva seis quadros curtos dizendo, antes de responder, em qual família a doença está. Mulher de 46 anos com cinco meses de erosões orais dolorosas seguidas de bolhas frouxas no tronco. Homem de 78 anos com seis semanas de prurido intenso seguidas de bolhas tensas em abdome e flexuras, em uso de antidiabético oral introduzido há dois anos. Homem de 34 anos de área rural do interior com erosões, escamas e crostas em áreas seborreicas e sensação de queimação, sem lesão oral. Paciente com bolhas e imunofluorescência direta mostrando depósito linear na junção, e a pergunta é qual exame separa as hipóteses restantes. Paciente com pênfigo vulgar em prednisona há dez semanas com lesões novas ainda surgindo, e a pergunta é se cabe reduzir a dose. Idoso com penfigoide extenso que mora sozinho e não tem cuidador, e a pergunta é a via de tratamento.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Uma mulher de 46 anos está internada há três dias por doença bolhosa com acometimento mucoso predominante: cinco meses de erosões orais dolorosas que não cicatrizam, tratadas várias vezes como candidíase e como aftas, com perda de doze quilos por limitação da ingesta, e há sete semanas bolhas frouxas e erosões extensas em tronco, couro cabeludo e região genital. Conduza a avaliação: adapte a entrevista à dor para falar, estabeleça a ordem temporal entre as lesões de mucosa e as de pele, caracterize a bolha quanto à fragilidade e à ausência de prurido, quantifique a perda de peso e a limitação da ingesta, investigue introdução de fármacos antes do início do quadro e pesquise acometimento de outras mucosas, incluindo nasal, ocular e genital. No exame, inspecione as erosões do tronco e do dorso, avalie os sinais de descolamento em pele sã e de extensão da bolha à pressão, examine a mucosa oral e a orofaringe, o couro cabeludo, a região genital e perianal, e estime a superfície corporal com erosão. Então decida: qual é o diagnóstico e o exame decisivo com o local exato de coleta, o que precisa ser avaliado antes de iniciar a imunossupressão, e o que você vai acionar hoje mesmo além do medicamento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.