Anos de vida perdidos: qual régua ordena a prioridade do território

A pergunta que a lista de causas não responde

Uma equipe de saúde da família recebe o diagnóstico situacional do território e lê a distribuição de óbitos do ano. Doenças do aparelho circulatório em primeiro lugar, depois neoplasias, depois causas externas. A leitura é correta e a conclusão que costuma sair dela — colocar o esforço de prevenção onde morre mais gente — parece óbvia. Essa lista é uma distribuição percentual de óbitos, e ela responde a uma pergunta específica: quem morre mais neste território. Não responde a outra, que é a pergunta do planejamento: quanto tempo de vida esta população está perdendo, e para quê.

As duas perguntas se separam porque a contagem de óbitos trata todas as mortes como equivalentes. O óbito de um homem de vinte e dois anos por ferimento de arma de fogo e o óbito de uma mulher de oitenta e sete anos por insuficiência cardíaca entram na conta com o mesmo peso: uma unidade cada. Somados, os dois valem tanto quanto dois óbitos de vinte e dois anos, ou dois de oitenta e sete. A régua da contagem é cega para a idade em que a morte aconteceu.

Essa cegueira não é defeito de execução: é a definição do indicador. Distribuição percentual de óbitos por grupos de causas mede exatamente o que promete medir — a participação relativa de cada grupo no total. O erro aparece quando essa medida é usada para responder à pergunta do tempo perdido, que ela não formula.

Para a equipe, a diferença é operacional e imediata. Um programa que pretende reduzir o número de sepultamentos por ano no território escolhe alvos pela contagem. Um programa que pretende devolver anos de vida à população — que é o que a maior parte dos objetivos sanitários enuncia — escolhe alvos pelo tempo perdido, e aí a idade em que se morre passa a pesar. A decisão prática, antes de qualquer cálculo, é declarar qual das duas perguntas está sendo respondida.

O catálogo oficial conta óbitos e não pesa idade

O conjunto de indicadores que o país usa como referência de método está publicado pela Organização Pan-Americana da Saúde com o Ministério da Saúde, na edição brasiliense de dois mil e oito de Indicadores básicos para a saúde no Brasil. Cada indicador vem com conceituação, interpretação, usos, limitações, fonte, método de cálculo e categorias sugeridas. O bloco de mortalidade traz taxa de mortalidade infantil, neonatal precoce e tardia, pós-neonatal, perinatal, de menores de cinco anos, razão de mortalidade materna, mortalidade proporcional por grupos de causas, por causas mal definidas, e um conjunto de taxas específicas por circulatório, causas externas, neoplasias, acidentes de trabalho, diabete melito, aids, afecções perinatais e transmissíveis.

Nenhum desses indicadores atribui peso diferente a mortes ocorridas em idades diferentes. Todos são contagens, proporções ou taxas com denominador populacional. O catálogo tem um indicador que descreve a idade em que se morre — mortalidade proporcional por idade, no bloco demográfico —, e ele também é uma distribuição percentual: a participação de cada faixa etária no total de óbitos.

O documento escreve o próprio limite. Sobre a distribuição por grupos de causas, registra que ela depende da composição da população por idade e sexo e que requer informações adicionais para avaliar o risco de morte, porque o aumento proporcional de uma causa pode vir apenas da redução de outra. Sobre a distribuição por idade, repete o mesmo aviso: o aumento percentual numa faixa etária pode dever-se apenas à queda em outra faixa.

O limite está escrito quatro itens abaixo do item que diz que o indicador serve para subsidiar planejamento e gestão. Quem lê a seção de usos e para ali sai com um instrumento de priorização nas mãos; quem lê até as limitações descobre, no mesmo documento, que aquele instrumento não mede risco de morte e depende da estrutura etária da população comparada. A conduta da equipe muda conforme onde parou a leitura — e a leitura tem de ir até o fim.

O corpo e o resumo do mesmo documento discordam

A mesma página traz uma tabela com a distribuição percentual por grupos de causas, para o Brasil e as grandes regiões, em dois anos de referência, e logo abaixo um comentário em prosa que resume a tabela. O comentário afirma que mais de três em cada cinco óbitos informados no país no ano mais recente da série vieram de três grupos de causas, e lista os três com os respectivos percentuais.

A conta não fecha com os números que o comentário imprime. O percentual que ele atribui às neoplasias é o da coluna do ano anterior, não o do ano que enuncia. Com o número que a própria tabela publica para o ano correto, a soma dos três passa de três em cada cinco e a frase fica verdadeira; com o número impresso ao lado dela, a soma fica abaixo disso e a frase se contradiz.

A aritmética decide qual dos dois números é o do ano enunciado, sem precisar de fonte externa. As sete linhas da coluna daquele ano somam cem por cento exatos quando se usa o valor da tabela para neoplasias, e ficam com um buraco de mais de dois pontos percentuais quando se usa o valor impresso no comentário. A coluna se fecha sozinha, e é ela que está certa. Esse é o teste geral: numa distribuição percentual, a soma da coluna é a verificação interna, e ela dispensa segunda fonte.

Vale separar o que aqui é erro do que não é. Duas cifras diferentes para o mesmo grupo de causas em anos diferentes não são contradição nenhuma: são anos diferentes, e a tabela publica os dois de propósito. O que faz do caso um erro é a frase em prosa afirmar um ano e imprimir o número do outro, e a soma que ela mesma anuncia não fechar com o número que imprime. Sem a soma, restaria divergência sem critério de desempate; com ela, há fato verificável.

A consequência não é decorativa. Com o número correto, as neoplasias ocupam o segundo lugar nacional naquele ano e as causas externas o terceiro; com o número do comentário, a ordem entre segundo e terceiro se inverte. Uma equipe que monte a linha de cuidado prioritária do território a partir do resumo em prosa, sem descer à tabela, aloca o segundo maior esforço no grupo errado. A regra prática que sai daí vale para qualquer documento oficial: quando houver tabela e resumo, a tabela é a fonte, e a soma da coluna é o teste.

A régua com teto: os anos potenciais de vida perdidos

A primeira régua que pesa idade é antiga e continua em uso na literatura brasileira: os anos potenciais de vida perdidos, ou régua com teto. A formulação publicada em periódico nacional de saúde pública soma, sobre as faixas etárias, o produto entre o número de óbitos de uma causa naquela faixa e a diferença entre uma idade-limite estipulada e o ponto médio da faixa, pressupondo distribuição uniforme das mortes dentro do grupo.

Dois parâmetros ficam a critério de quem calcula: o limite inferior e o superior. No estudo brasileiro que serve de referência aqui, foram estipulados zero e setenta anos. A idade-limite superior decide o que acontece com quem morre depois dela; o limite inferior decide se as mortes de menores de um ano entram. O terceiro parâmetro é silencioso: como o cálculo trabalha por faixas etárias, ele usa o ponto médio da faixa no lugar da idade individual, e isso já embute um arredondamento.

O que acontece é aritmético e brutal: uma morte ocorrida acima do limite vale zero. Um óbito aos setenta e dois anos não subtrai nenhum ano potencial de vida, porque a diferença entre setenta e setenta e dois é negativa e o cálculo a trata como ausência de perda. Um óbito aos vinte e cinco subtrai quarenta e cinco. A razão entre os dois não é grande: é infinita, porque o denominador é zero.

O indicador tem uma segunda leitura, também publicada, que é o número médio de anos potenciais perdidos por óbito: divide-se o total de anos perdidos por uma causa pelo número de óbitos daquela causa, e o resultado diz quantos anos, em média, cada morte por aquela causa subtraiu de uma pessoa. Subtraindo essa média do limite superior estipulado, obtém-se a idade em que, em média, aquela morte aconteceu.

Para a equipe, a régua com teto é útil e perigosa pelo mesmo motivo: ela foi desenhada para destacar morte precoce, e cumpre isso apagando a morte tardia. Usá-la para desenhar o cuidado de uma população envelhecida é usar um instrumento que, por construção, não enxerga a maior parte dos óbitos dessa população. Antes de aceitar um número de anos perdidos, pergunte qual teto foi usado.

A régua com tábua: o ano de vida perdido no estudo de carga

A segunda régua não tem teto. No estudo de carga global de doença, os anos de vida perdidos por morte prematura são calculados multiplicando-se cada morte pela expectativa de vida normativa padrão naquela idade. A expectativa não vem da tábua de vida do país onde a morte ocorreu: vem de uma tábua de referência única, construída a partir das menores taxas de mortalidade observadas em cada faixa etária de cinco anos, em populações acima de cinco milhões de habitantes.

O resumo de métodos publicado em português registra o valor dessa tábua ao nascer na edição de dois mil e quinze: oitenta e seis vírgula cinquenta e nove anos. É o mesmo padrão para todos os países e para todas as unidades federadas, e é isso que torna as comparações possíveis — o argumento é que a diferença entre dois territórios deve refletir a mortalidade deles, não a tábua de vida de cada um.

A escolha carrega uma consequência que a equipe precisa entender antes de usar o número. Como o padrão normativo se estende bem além dos setenta anos, nenhuma morte, em nenhuma idade observada no país, vale zero. O óbito aos setenta e dois, que a régua com teto apaga, aqui subtrai a expectativa remanescente da tábua naquela idade, que é positiva. O óbito aos vinte e cinco subtrai mais do que a régua com teto lhe daria, porque o padrão vai além de setenta.

Há um segundo movimento no mesmo cálculo. As taxas de mortalidade e as taxas de anos perdidos são padronizadas por idade, com base numa população padrão mundial. Sem isso, um território mais velho aparece pior do que é em qualquer indicador que dependa de idade, e um território mais jovem aparece melhor. A padronização é o que permite comparar dois territórios sem comparar, por acidente, as duas pirâmides etárias.

A aritmética que decide quem entra na conta

Coloque as duas mortes de que se falou no começo sob as três réguas e a decisão aparece sozinha. Pela contagem de óbitos, o homem de vinte e dois anos e a mulher de oitenta e sete valem um cada: a razão entre eles é de um para um. Pela régua com teto de setenta, ele vale quarenta e oito anos e ela vale zero. Pela régua com tábua normativa, ele vale mais de sessenta e ela vale um número positivo de anos, porque o padrão de referência ultrapassa oitenta e seis anos ao nascer.

Três réguas, três respostas para a mesma dupla de mortes: iguais, incomparáveis, ou desiguais numa proporção finita. Nenhuma das três é errada. Elas respondem a perguntas diferentes, e a pergunta escolhe a régua.

O tamanho do efeito, no Brasil, não é marginal. O catálogo oficial publica a distribuição de óbitos por faixa etária ao longo da série e mostra o deslocamento contínuo da mortalidade para as idades altas: no início dos anos noventa, pouco menos da metade dos óbitos do país ocorria aos sessenta anos e mais; no ano mais recente da série publicada, quase três em cada cinco. No mesmo período, a fatia de óbitos de zero a quatro anos caiu de cerca de um em sete para pouco mais de um em dezesseis.

Aplique o teto de setenta a uma população assim e a maior parte das mortes deixa de contar. A régua com teto foi desenhada num país e num momento em que a morte precoce dominava; usada hoje sobre o perfil brasileiro, ela responde bem à pergunta sobre juventude perdida e mal à pergunta sobre a saúde da população inteira. A equipe que quer as duas coisas calcula as duas e diz qual está mostrando.

Do ano perdido por morte ao ano vivido com incapacidade

As duas réguas de tempo perdido tratam só de morte. Uma doença que não mata e incapacita durante décadas — artrose grave, transtorno depressivo, cegueira, dor crônica — vale zero em qualquer contagem de óbito e zero em qualquer soma de anos perdidos por morte. Para a equipe que atende essa população todo dia, isso é obviamente falso como retrato de adoecimento.

O indicador composto que a literatura brasileira usa para corrigir isso soma, ao ano perdido por morte prematura, o ano vivido com incapacidade. O artigo nacional que aplica o método às causas externas descreve o resultado como um indicador que integra a morte prematura e o dano causado por doença, sequela ou deficiência, considerando diferentes níveis de gravidade de uma ou várias doenças ao mesmo tempo — e registra, com todas as letras, que ele considera equivalente o peso das doenças letais e não letais.

Essa equivalência é a decisão de valor embutida no instrumento, e é ela que muda a lista de prioridades. Um ano vivido com incapacidade grave passa a pesar o mesmo que um ano perdido por morte, depois de ponderado pela gravidade atribuída àquela condição. Transtornos mentais, dor lombar e distúrbios musculoesqueléticos, que praticamente não aparecem numa lista de causas de óbito, sobem de posição quando a incapacidade entra na soma.

Para a equipe, a leitura prática é direta. Se o problema a resolver é evitar morte — resposta a trauma, tempo porta-agulha, cobertura vacinal —, a soma de anos perdidos por morte já responde. Se o problema é organizar oferta de cuidado continuado, reabilitação e saúde mental para quem vive com a doença, é o indicador composto que dimensiona a demanda, e usar a lista de óbitos nesse caso subdimensiona quase tudo o que a atenção primária faz.

Onde a inversão aparece no perfil brasileiro

As causas externas são o lugar onde as duas réguas se afastam mais no Brasil, e o exemplo está documentado. Pela contagem, elas respondem por cerca de um óbito em cada oito do total nacional no ano de referência do estudo de carga — uma fatia relevante, mas atrás de circulatório e de neoplasias. Pelo tempo perdido, entre homens, elas concentram a maior parte do que o país perde em anos de vida, porque matam nas idades em que a tábua de referência ainda promete décadas.

O ranking publicado para os homens, dentro do próprio grupo de causas externas, ordena as agressões por arma de fogo em primeiro lugar, seguidas de acidente de trânsito com pedestre, acidente de trânsito com motociclista, acidente com ocupante de veículo a motor, quedas e violência autoprovocada. A comparação com o início da série mostra a subida do motociclista, que saiu da nona posição para a terceira, e a descida do afogamento.

Repare no que a série revela e no que ela esconde. As taxas de mortalidade por homicídio ficaram praticamente estáveis no período, com variação percentual próxima de zero, enquanto o ordenamento interno por tempo perdido mudou bastante — porque mudou a idade típica das vítimas de cada subcategoria, e não o número absoluto de mortes. Duas leituras da mesma série, e só a segunda diz onde colocar a prevenção.

A conduta que sai disso para a equipe do território é concreta. Se a maior parte dos anos perdidos entre homens jovens vem de arma de fogo e de trânsito, a prevenção que devolve mais anos de vida não está no ambulatório de crônicos: está na articulação intersetorial de segurança e trânsito, na busca ativa de adolescentes fora da escola e no acolhimento de quem já chegou uma vez ao pronto atendimento com ferimento. Isso não substitui o cuidado do hipertenso; ordena o que mais rende em anos.

Padronizar por idade vem antes de comparar

Duas equipes comparam seus territórios. Uma cobre um bairro antigo, com muitos idosos; a outra, um conjunto habitacional novo, com muitas famílias jovens. A taxa bruta de mortalidade do primeiro é o dobro da do segundo. A conclusão de que o primeiro território é mais doente pode estar inteiramente errada: uma população mais velha morre mais porque é mais velha, e isso não diz nada sobre a qualidade do cuidado prestado ali.

O catálogo oficial de indicadores trata da questão e o estudo de carga a resolve por construção, padronizando taxas de mortalidade e de anos perdidos por uma população padrão. Padronizar é responder a uma pergunta contrafactual: qual seria a taxa de cada território se os dois tivessem a mesma estrutura etária. Aplicam-se as taxas específicas por faixa etária observadas em cada lugar a uma mesma distribuição de idades, e o resultado é comparável.

O efeito não é pequeno nem previsível de cabeça. No mesmo estudo brasileiro, a taxa padronizada de mortalidade total do país caiu de forma expressiva entre os dois anos comparados, enquanto o número absoluto de óbitos subiu quase meio milhão — porque a população cresceu e envelheceu. Contagem e taxa padronizada apontaram em direções opostas sobre a mesma série. Ambas estavam certas; respondiam a perguntas diferentes.

A regra operacional é curta. Número absoluto serve para dimensionar serviço: quantos leitos, quantas equipes, quanto insumo. Taxa bruta serve para descrever o que acontece naquele lugar. Taxa padronizada serve para comparar lugares ou anos. Trocar uma pela outra na hora de decidir produz erro de alocação que nenhuma sofisticação posterior conserta — e a pergunta a fazer diante de qualquer comparação é se as taxas foram padronizadas e por qual população.

A correção que a leitura impôs

A expectativa com que se abre o catálogo oficial é encontrar ali o indicador que a sala de aula atribui a ele: a razão de mortalidade proporcional que compara óbitos de cinquenta anos e mais com o total, conhecida pelo nome de dois autores. A leitura desmente. O epônimo não aparece nenhuma vez em trezentas e cinquenta páginas, medido por dois extratores independentes sobre o mesmo arquivo, com controles positivos acesos no mesmo texto — mortalidade proporcional dezenas de vezes, esperança de vida dezenas de vezes, padronização dezenas de vezes.

O que existe no catálogo é outra coisa, com outro nome e outro corte: mortalidade proporcional por idade, indicador do bloco demográfico, cuja tabela publicada acompanha as faixas de zero a quatro anos, de quinze a vinte e quatro anos e de sessenta anos e mais. O corte de cinquenta anos, que a fórmula epônima usa, não é o corte que o documento oficial publica.

Vale registrar a correção pelo que ela ensina, e não como curiosidade bibliográfica. O nome próprio circula na formação médica como se fosse a denominação oficial brasileira, e não é; quem procurar o termo no catálogo não o encontra e pode concluir, erradamente, que o indicador não existe no país. Ele existe, com nome descritivo e faixa etária diferente, e é sob esse nome que o dado sai do sistema de informações sobre mortalidade.

A lição prática se estende para além do caso. Quando um termo aprendido não aparece na fonte primária, a hipótese mais provável não é que a fonte esteja incompleta: é que o termo veio de outro instrumento — manual didático, formulação acadêmica, tradução — e que o documento oficial chama a mesma coisa por outro nome. Antes de afirmar ausência, a equipe procura o conceito, não a palavra.

Qual régua para qual decisão

A escolha se resolve pela pergunta que a equipe tem à frente, e cabe em quatro casos. Para dimensionar serviço — leitos, equipes, medicamentos, vagas de reabilitação —, use número absoluto de eventos, sem padronizar e sem ponderar por idade: o serviço atende pessoas, não taxas. Para descrever o que acontece no território ao longo do tempo, use taxa bruta, que é o que a população local de fato experimenta.

Para comparar territórios entre si, ou o mesmo território com anos distantes, use taxa padronizada por idade, e diga qual população padrão foi usada. Para priorizar ação de prevenção com o objetivo de devolver anos de vida, use tempo perdido — e escolha entre a régua com teto e a régua com tábua normativa conforme a população: se o alvo é morte precoce em jovens, o teto destaca bem; se o alvo é a saúde da população inteira, o teto apaga a maioria dos óbitos e a tábua normativa serve melhor.

Quando o objetivo declarado inclui viver melhor, e não apenas viver mais, some a incapacidade. É a única das réguas que enxerga transtorno mental, dor crônica e sequela — e é a que dimensiona a maior parte da demanda que chega à unidade básica.

Diante de um ranking que chega pronto, três perguntas bastam antes de agir sobre ele. Qual régua produziu esta ordem: contagem de óbitos, tempo perdido por morte, ou tempo perdido somado à incapacidade. Se é tempo perdido, contra qual referência de idade: um teto fixo ou uma tábua de vida, e qual. E as taxas estão padronizadas, contra qual população. Um ranking que não responde às três não sustenta decisão de alocação, e a conduta correta é devolvê-lo ao remetente com essas três perguntas antes de mover qualquer recurso.

Mortalidade proporcional por grupos de causas, Brasil — tabela × resumo em prosa