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Dor abdominal funcional na criança: um diagnóstico que se faz, não que sobra
Dor abdominal recorrente e distúrbios gastrointestinais funcionais na infância: critérios positivos e sinais de alarme
Quatro portas, quatro relógios e uma lista de alarme que aparece em duas redações
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Menina de 5 anos apresenta há 6 meses episódios recorrentes de dor abdominal periumbilical, sem relação clara com alimentação, sem despertar noturno, sem vômitos, sem perda de peso e com crescimento normal. Não há sangue nas fezes, febre ou disfagia. Exame físico normal, incluindo abdome. Qual a conduta inicial mais apropriada?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da dor abdominal recorrente da criança e do adolescente e dos distúrbios gastrointestinais funcionais que a causam: dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, enxaqueca abdominal e dor abdominal funcional sem outra especificação. O eixo é o diagnóstico positivo — feito por critérios preenchidos e ausência de sinais de alarme — e a decisão de quanto investigar.
Fica de fora o manejo da constipação intestinal funcional, que tem capítulo próprio nesta apostila e é aqui usada apenas como teste terapêutico que decide a fronteira com a síndrome do intestino irritável. Também ficam de fora o refluxo do lactente, a alergia à proteína do leite de vaca, a doença celíaca e a diarreia crônica, que têm capítulos próprios e aparecem aqui só como diagnóstico diferencial.
O que se ganha aqui é a leitura crítica de duas réguas brasileiras que se sobrepõem: a lista de sinais de alarme aparece em duas redações de tamanhos diferentes, e a recomendação de pedir um painel básico convive, no mesmo documento, com a medida de que exame complementar não muda prognóstico.
O que muda decisão
A dor que acorda a criança à noite já mudou de time
Como usar este capítulo: faça diagnóstico positivo pelo padrão e pelos critérios, ao mesmo tempo em que procura sinais de alarme. Explique o mecanismo à família, trate constipação quando presente e escolha intervenções graduais; investigação indiscriminada reforça o ciclo de dor.
A criança com dor abdominal funcional dói de dia. A dor se localiza em volta do umbigo ou no epigástrio, raramente irradia, dura de minutos a horas e se intercala com períodos de bem-estar em que a criança brinca, come e se distrai como qualquer outra. Pode ser forte a ponto de fazer chorar e de interromper a brincadeira — intensidade não é sinal de doença orgânica. Podem vir juntos palidez, sudorese, náusea e até vômito, e nada disso tira o rótulo de funcional: são sintomas neurovegetativos, e o guia brasileiro de gastroenterologia pediátrica os descreve dentro do quadro funcional, não fora dele.
O que muda o time é o horário. Dor que acorda o paciente à noite obriga a procurar causa orgânica, e o mesmo vale para a dor que interrompe justamente a atividade prazerosa — o passeio, a festa, o jogo. A lógica é simples e vale a pena guardar pelo avesso: a dor funcional respeita o sono e não escolhe o momento que mais custa à criança; a dor orgânica não tem essa educação. Um segundo eixo, espacial, acompanha o temporal: dor persistente em quadrante superior ou inferior direito afasta do território funcional, porque ali moram vesícula, fígado e íleo terminal.
Um terceiro eixo é o da companhia. A dor funcional vem sozinha ou acompanhada dos sintomas que o próprio guia lista dentro do quadro; o que ela não traz é disfagia, odinofagia, vômito que se repete dia após dia, sangue nas fezes, artrite ou lesão perianal. Perguntar o que vem junto com a dor rende mais em meio minuto de anamnese do que qualquer painel de sangue, e é essa pergunta que muda a decisão ainda na porta da unidade.
O exame físico entra com uma tarefa concreta antes de qualquer outra: medir peso e estatura e lançá-los na curva. Crescimento ponderoestatural normal é parte do retrato funcional; desaceleração da estatura, perda de peso involuntária ou atraso puberal são alarme. O exame abdominal detalhado procura massas, fígado, baço e loja renal, e o guia brasileiro inclui na rotina a avaliação perianal — fissura, plicoma e fístula mudam o rumo da consulta de um jeito que nenhum exame de sangue muda.
Essas três linhas de prontuário valem mais que o painel de sangue que viria depois. Antes de escrever qualquer pedido, o pediatra registra a que horas a dor acontece, se ela já acordou a criança, onde exatamente ela dói e o que vem junto — e só então decide se há motivo para investigar.
Cinco a dez em cem: a conta que inverte a ordem da consulta
Causas orgânicas respondem por uma fatia pequena da dor abdominal crônica da infância — entre cinco e dez de cada cem crianças, segundo a régua brasileira. A dor é comum: os estudos apontam prevalências que vão de meio por cento a quase vinte por cento conforme a idade e a definição usada, com dois picos etários, um entre quatro e seis anos e outro entre sete e doze.
Essa proporção inverte a ordem lógica da consulta. Quando nove em cada dez crianças têm um distúrbio funcional, procurar primeiro a doença rara e só depois pensar no funcional é caro, demorado e expõe a criança a exames que não mudam o desfecho. O guia brasileiro escreve isso sem meio-termo: espera-se menor solicitação de testes complementares e maior consideração dos distúrbios funcionais como causa primeira da afecção — e não como diagnóstico de exclusão.
A diferença entre causa primeira e diagnóstico de exclusão é a diferença entre duas consultas. No primeiro modo, o pediatra reúne história típica, exame normal e ausência de alarme, nomeia o distúrbio na frente da família e passa a tratar. No segundo, ele diz que ainda não sabe, pede a primeira leva de exames, marca retorno para ver os resultados, e a família sai da sala com a hipótese de doença grave intacta — porque nada foi afirmado, apenas adiado. Cada rodada de exame normal, nesse modo, reforça a ideia de que falta encontrar alguma coisa.
Vale notar o custo emocional embutido: o padrão recorrente do sintoma e a suspeita de doença grave produzem ansiedade considerável na criança e nos pais, e essa ansiedade é parte do quadro que se quer tratar. Pedir mais exames para acalmar a família costuma fazer o contrário.
O pediatra nomeia o distúrbio em voz alta na primeira consulta em que os critérios estiverem preenchidos, e escreve o nome no prontuário e no atestado.
A lista de alarme é a régua — e ela tem duas redações
A régua que separa funcional de orgânico é uma lista de sinais e sintomas de alerta. O guia brasileiro de dor abdominal crônica traz uma versão longa, adaptada do documento internacional que criou os critérios atuais: história familiar de doença inflamatória intestinal, doença celíaca ou doença péptica; dor persistente em quadrante superior ou inferior direito; disfagia; odinofagia; vômitos persistentes; sangramento gastrointestinal; diarreia noturna; artrite; doença perianal; perda ponderal involuntária; desaceleração do crescimento linear; atraso da puberdade; e febre sem explicação.
A mesma sociedade, em outro guia — o de exames complementares comuns na prática de gastroenterologia e hepatologia — repete a lista dentro da regra de quando não pedir endoscopia, e a repete mais curta. Ficam vômitos persistentes, perda de peso ou redução da linha de crescimento, hematêmese e melena, odinofagia e disfagia, febre de origem obscura, história familiar de úlcera péptica e das duas doenças intestinais, doença perianal e artrite. Somem da segunda redação a dor persistente em quadrante direito, a diarreia noturna e o atraso da puberdade.
A supressão não é neutra. As três que caem são justamente as que um pediatra apressado deixaria passar: a dor de quadrante direito exige pensar em apendicite crônica, doença de Crohn ileal e litíase; a diarreia noturna é a pista clássica de doença inflamatória; o atraso puberal é o alarme mais lento e mais silencioso de todos, porque só aparece se alguém estadiar a puberdade. Além disso, a segunda redação troca o amplo sangramento gastrointestinal pelo estreito hematêmese e melena, e sangue vivo nas fezes deixa de estar escrito.
Há uma explicação honesta para o encurtamento: a lista curta não nasceu como régua diagnóstica geral, e sim dentro de uma regra sobre quando não indicar endoscopia. Ela é adequada ao problema que resolve. O risco aparece quando alguém a transporta para fora desse contexto e a usa como se fosse a régua completa — e é fácil que isso aconteça, porque as duas vêm da mesma sociedade, no mesmo formato editorial e com a mesma autoridade aparente.
Como as duas coexistem e vêm do mesmo emissor, o pediatra aplica a mais longa, registra no prontuário qual usou e reavalia os três itens ausentes da curta a cada retorno.
Quatro relógios para a mesma dor
Quem estuda esse tema tropeça no tempo, porque há mais de um relógio em cima da mesa e todos são legítimos dentro do próprio documento.
O primeiro é histórico e ainda circula: a definição clássica de dor abdominal recorrente exigia três ou mais episódios, fortes o bastante para interromper as atividades habituais, num período não inferior a três meses. É a definição que batizou o tema e que os manuais mais antigos repetem.
O segundo relógio é o dos critérios atuais e vale para três das quatro entidades: dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável e dor abdominal funcional sem outra especificação exigem que os critérios ocorram por pelo menos dois meses antes do diagnóstico. O terceiro é a exceção: a enxaqueca abdominal exige pelo menos seis meses. Um mesmo capítulo, um mesmo quadro-síntese, dois prazos opostos — e a diferença de quatro meses é toda a distância entre rotular e esperar.
O quarto relógio é de frequência, não de duração: ao menos quatro dias por mês para dispepsia funcional, para a síndrome do intestino irritável e para a dor sem outra especificação. A enxaqueca abdominal foge de novo: conta episódios, e bastam dois, desde que cada crise dure uma hora ou mais e seja o sintoma mais grave e aflitivo do quadro.
Guardar os quatro relógios em pares ajuda: dois meses e quatro dias por mês para as três irmãs; seis meses e dois episódios de uma hora para a enxaqueca abdominal; três meses e três episódios para a definição histórica. O pediatra conta os meses e os dias no papel antes de escrever o rótulo, porque rotular cedo demais é tão errado quanto não rotular.
As quatro portas do mesmo corredor
A dor abdominal funcional não é uma doença só. Os critérios atuais abrem quatro portas, e o sintoma que acompanha a dor decide por qual delas a criança entra.
A dispepsia funcional é a porta de cima: dor ou sintomas no abdome superior, com plenitude pós-prandial, saciedade precoce ou dor epigástrica que não se associa à defecação. Ela ainda se parte em dois subtipos que valem a pena separar. A síndrome de dificuldade pós-prandial é a da criança que enche rápido e não termina a refeição, com distensão do abdome superior, náusea depois de comer e eructação. A síndrome de dor epigástrica é a da dor ou queimação forte o bastante para atrapalhar, localizada no epigástrio, que não alivia com a evacuação nem com a eliminação de flatos e que pode ser desencadeada ou aliviada pela refeição.
A síndrome do intestino irritável é a porta do hábito intestinal: a dor se associa à evacuação, à mudança de frequência ou à mudança de aparência das fezes, e costuma vir com esforço, urgência, sensação de evacuação incompleta, muco e distensão.
A enxaqueca abdominal é a porta paroxística: crises de dor intensa, aguda, periumbilical, na linha média ou difusa, incapacitantes, separadas por semanas ou meses de saúde completa, com padrão estereotipado no mesmo paciente e acompanhadas de pelo menos dois entre anorexia, náusea, vômito, cefaleia, fotofobia e palidez. O parentesco com a enxaqueca de cabeça é explícito, inclusive nos gatilhos alimentares descritos — chocolate à frente, seguido de queijo, frutas cítricas e bebida alcoólica no adolescente.
A quarta porta é a de saída: quando a dor não preenche nenhuma das três, chama-se dor abdominal funcional sem outra especificação — episódica ou contínua, que não ocorre exclusivamente durante eventos fisiológicos como comer ou menstruar. O pediatra escolhe a porta pelo sintoma acompanhante e escreve qual escolheu, porque o tratamento muda com a porta.
Tratar a constipação é o exame que fecha o diagnóstico
Há uma armadilha estrutural entre duas entidades vizinhas, e o guia brasileiro a resolve de um jeito que não usa laboratório nenhum. A constipação intestinal funcional é causa comum de dor abdominal crônica e é subestimada pelo médico e pela família, porque a criança pode evacuar todos os dias e ainda assim reter — esvaziamento incompleto, retenção progressiva, dor em cólica. Ao exame, palpam-se massas fecais no abdome; ao toque retal, a ampola aparece cheia de fezes endurecidas. Depois de evacuar, a dor alivia.
Como o quadro se sobrepõe ao da síndrome do intestino irritável, o documento manda fazer o teste pela terapêutica: quando a criança tem dor abdominal e constipação, inicia-se o tratamento da constipação funcional; se a dor desaparece com esse tratamento, o paciente tem constipação funcional — e não síndrome do intestino irritável. Os próprios critérios diagnósticos da síndrome escrevem a metade complementar dessa regra: em crianças com constipação, a dor pode não resolver com a resolução da constipação, e são essas que ficam com o rótulo de intestino irritável.
A consequência prática é grande e barata. Antes de investigar dor com alteração do hábito intestinal, trata-se a constipação de verdade — com desimpactação quando indicada e manutenção por tempo suficiente — e só então se reavalia a dor. Um tratamento malfeito, curto demais ou sem desimpactação, não serve de teste: ele produz um falso resultado e empurra a criança para uma investigação que ela não precisava.
O pediatra trata a constipação até o fim antes de chamar a dor de intestino irritável, e marca o retorno para ler o resultado desse teste terapêutico.
O painel básico que o próprio guia mede como inútil
Aqui o documento brasileiro faz duas afirmações que convivem mal, e conhecer as duas é o que separa quem estudou o tema de quem decorou uma lista.
Na parte diagnóstica, ele sugere uma avaliação laboratorial básica — hemograma, sumário de urina e parasitológico de fezes — e acrescenta que, dependendo da história, a investigação pode se ampliar com velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, função tireoidiana, amilase e lipase. Sobre a sorologia de doença celíaca, escreve que a realização de rotina é controversa e, ainda assim, sugerida pelo critério atual.
Na parte de prognóstico, o mesmo documento relata a revisão sistemática que acompanhou crianças com dor abdominal crônica sem sinais de alerta por vários anos e conclui, em uma frase seca, que a realização de testes complementares não influenciou no prognóstico. E, no meio do caminho, afirma que exames radiológicos de rotina, incluindo ultrassonografia, não são mais indicados em pacientes sem evidência clínica de causa orgânica.
As duas afirmações não se anulam: elas dizem coisas diferentes. O painel básico existe para fechar o diagnóstico positivo, porque os critérios atuais exigem que, após avaliação apropriada, os sintomas não sejam atribuíveis a outra entidade. O que a frase do prognóstico mede é outra coisa — que repetir exame não melhora o desfecho de quem já não tem alarme. Lidas juntas, produzem uma conduta única e defensável: um painel básico, uma vez, e nenhuma repetição sem sinal novo.
A imagem tem regra própria e mais dura: sem evidência clínica de causa orgânica, não se pede ultrassonografia de rotina. O ultrassom normal não tranquiliza a família por muito tempo, e o achado incidental — um cisto, um linfonodo, uma dilatação sem significado — cria uma segunda consulta que a criança não precisava.
O pediatra pede o painel básico uma vez, anota que o pediu, e não repete enquanto não aparecer alarme novo.
O marcador que separa orgânico de funcional está no outro guia
Existe um exame de fezes cuja função é exatamente separar inflamação de não-inflamação: a calprotectina fecal, proteína abundante em neutrófilos, resistente à temperatura e à digestão, que sobrevive nas fezes até ser dosada e cuja concentração acompanha a migração de neutrófilos para a luz intestinal. É barato de descrever e sedutor de pedir.
O guia brasileiro dedicado à dor abdominal crônica — o documento que existe para separar orgânico de funcional — não menciona a calprotectina em nenhuma linha. Quem a descreve é outro guia da mesma sociedade, o de exames complementares, e o que ele diz desaconselha o entusiasmo: em adultos, valores abaixo de cinquenta microgramas por grama de fezes são normais e acima de cem sugerem doença inflamatória intestinal; na população pediátrica o ponto de corte não está bem estabelecido. Recém-nascidos, prematuros ou a termo, e lactentes têm valores normalmente elevados, que caem devagar com o tempo, e a própria absorção de água pela fralda pode concentrar a amostra e falsear o resultado.
O par forma uma lição inteira. Um guia decide o problema sem citar o marcador; o outro descreve o marcador e avisa que, na idade em que o problema acontece, não há corte confiável para lê-lo. Pedir a calprotectina numa criança sem alarme cria um número sem régua: se vier alto, ninguém sabe se é doença ou idade; se vier baixo, não acrescenta ao que o exame físico normal e a curva de crescimento preservada já tinham dito.
O mesmo raciocínio vale para a endoscopia. O guia de exames é explícito ao listar as situações em que não se indica endoscopia digestiva alta com pesquisa da bactéria gástrica, e a dor abdominal crônica está nessa lista — salvo quando acompanhada dos sinais de alarme.
O pediatra não usa um ponto de corte que não existe para a idade da criança à sua frente, e deixa a endoscopia para quem tem alarme.
A conversa é a intervenção, e ela tem roteiro
Assegurar à criança e à família a benignidade do quadro, dentro de uma boa relação médico-paciente, é descrito como parte central do tratamento — não como cortesia que se faz depois de tratar. A abordagem médica, diz o guia, não é apenas sobre o sintoma da criança: é também sobre os medos da família, cujo limiar de ansiedade varia com experiências anteriores, estilo de enfrentamento e percepção de doença.
O roteiro é explícito e cabe numa consulta: envolver o paciente no atendimento; construir uma história centrada nele e sem julgamento; descobrir qual era a necessidade imediata que trouxe a família naquele dia; fazer exame físico cuidadoso e solicitar investigação custo-efetiva; entender o que o paciente pensa sobre a própria doença e endereçar as preocupações dele; ensinar a criança a entender e nomear os próprios sintomas; associar estresse e sintoma de forma compatível com as crenças da família; estabelecer limites; e manter a continuidade do envolvimento.
Duas observações desse roteiro ajudam na prática. A primeira é que a criança pequena não discrimina bem sofrimento emocional de sofrimento físico — daí a recomendação de estimular a aquisição de habilidades verbais para relatar a dor, que é intervenção e não conversa fiada. A segunda é que a falha em diagnosticar e tratar o sintoma funcional é, ela mesma, causa de sofrimento emocional contínuo e incapacitante: não nomear tem custo.
Entre as terapias psicológicas estudadas — suporte familiar, psicoterapia e terapia cognitivo-comportamental —, as evidências apontam a terapia cognitivo-comportamental como a mais efetiva. As técnicas cognitivas mantêm a criança focada em outro pensamento ou imagem durante a crise, e as comportamentais atacam a tensão muscular e as interações que mantêm e amplificam a dor, incluindo as do cuidador.
O pediatra reserva tempo da consulta para essa conversa e marca o retorno antes que a família saia da sala.
O que se prescreve, e o pouco que se sustenta
A farmacologia desse tema é modesta, e saber onde ela é fraca evita prescrição inútil.
Entre os probióticos, três produtos aparecem com evidência de diminuir a intensidade da dor, sobretudo na síndrome do intestino irritável: dois lactobacilos — o rhamnosus e o reuteri — e uma combinação de múltiplas cepas que não está disponível no Brasil. É um efeito sobre intensidade, não uma cura.
Entre os antiespasmódicos, a honestidade do documento é útil: embora comumente utilizados, os anticolinérgicos como a escopolamina não têm estudos controlados para controle da dor nesses distúrbios. A frase autoriza o pediatra a não prescrever o que a família espera.
Os antidepressivos podem ajudar por vias diferentes — diminuindo o trânsito intestinal, tratando depressão que exista como comorbidade, melhorando o sono e induzindo analgesia — e o documento pede cautela pelos efeitos colaterais. Doses baixas de tricíclicos, como amitriptilina e imipramina, ficam para os casos difíceis, e o próprio texto marca que a evidência ainda é inadequada.
Por porta: na enxaqueca abdominal, a profilaxia medicamentosa usa ciproeptadina, amitriptilina, propranolol, pizotifeno e flunarizina — e a melhora com essas drogas reforça retrospectivamente o diagnóstico. Na dispepsia funcional com dor predominante, o bloqueio ácido com bloqueador de receptor de histamina ou inibidor de bomba pode ser tentado por quatro semanas em crianças maiores e adolescentes; a ciproeptadina é considerada segura e eficaz em parte dos casos; e náusea, distensão e saciedade precoce, que são os sintomas mais teimosos, admitem procinético quando disponível.
Na dieta, o alvo estudado são os carboidratos fermentáveis de cadeia curta, mas a evidência para restringi-los na infância ainda é restrita, e o documento condiciona qualquer dieta restritiva à supervisão de nutricionista com formação pediátrica, porque restrição malfeita na infância produz inadequação nutricional e transtorno alimentar. Quando há distensão e diarreia, vale um período de retirada da lactose antes de qualquer teste; na dispepsia, evitam-se cafeína, picantes e gordurosos.
O pediatra escreve uma receita curta, explica o que cada item faz, e marca reavaliação próxima em vez de acumular fármacos.
Trinta em cem seguem com dor — e isso se diz na primeira consulta
O prognóstico é bom, mas não é o que a família imagina quando ouve a palavra funcional. Cerca de trinta em cada cem crianças mantêm a dor de forma persistente. A revisão sistemática citada pelo guia brasileiro reuniu dezoito estudos e mais de mil crianças com dor abdominal crônica sem sinais de alerta, seguidas em média por cinco anos, e encontrou perto de trinta em cem ainda com dor ao fim do seguimento.
A mesma revisão dá três informações que mudam a conversa. Há evidência moderada de que história parental de sintomas gastrointestinais se associa à persistência — o que transforma a pergunta sobre os pais em pergunta prognóstica, e não apenas em busca de doença hereditária. Não se encontrou associação entre a persistência e o sexo feminino, com evidência forte, nem com a gravidade da dor, com evidência moderada — de modo que dor muito forte não prediz dor duradoura. E, de novo, a realização de testes complementares não influenciou no prognóstico.
Há ainda uma continuidade que vale mencionar à família de adolescente: a dor abdominal crônica da infância é fator de risco para síndrome do intestino irritável na vida adulta. Dizer isso não é assustar; é evitar que, aos vinte anos, a mesma pessoa recomece do zero uma investigação já feita.
O modo de dizer importa mais que o conteúdo. Prometer que a dor vai sumir em semanas cria a recaída como fracasso e traz a família de volta pedindo exame. Dizer que o diagnóstico está feito, que a dor pode ir e voltar, que o objetivo é manter a criança na escola e nas atividades, e que a porta da unidade continua aberta se aparecer sinal de alarme — isso constrói a aliança que o tratamento exige.
O pediatra diz o prognóstico real na primeira consulta, lista para a família os sinais que fazem voltar antes do retorno marcado, e agenda o acompanhamento.
Da primeira queixa de dor à alta do rótulo funcional, sem exame que não muda nada
A decisão treinada aqui tem cinco degraus e começa antes de qualquer pedido de exame. O pediatra lê o horário da dor, mede a criança na curva, varre a lista longa de alarme, conta os meses e os dias de sintoma, e só então decide entre nomear o distúrbio ou investigar. Quando há dor com constipação, um sexto passo se intercala: tratar a constipação até o fim e reler a dor depois.
- 1Caracterize a dor antes de pedir qualquer exame: horário, localização, duração, relação com alimentação e defecação, e se já acordou a criança à noite. Dor diurna, periumbilical ou epigástrica, de minutos a horas, com bem-estar entre as crises, é o retrato funcional — palidez, sudorese, náusea e vômito cabem dentro dele.
- 2Meça peso e estatura e lance na curva; estadie a puberdade no escolar e no adolescente. Crescimento ponderoestatural normal integra o diagnóstico positivo. Faça exame abdominal detalhado com avaliação perianal e toque retal quando indicado.
- 3Varra a lista LONGA de alarme (13 itens), não a curta: história familiar de doença inflamatória intestinal, celíaca ou péptica; dor persistente em quadrante superior ou inferior direito; disfagia; odinofagia; vômitos persistentes; sangramento gastrointestinal; diarreia noturna; artrite; doença perianal; perda ponderal; desaceleração do crescimento linear; atraso puberal; febre sem explicação.
- 4Sem alarme e com exame normal, conte o tempo e escolha a porta: 2 meses e 4 dias por mês levam a dispepsia funcional (abdome superior), síndrome do intestino irritável (dor ligada à evacuação ou às fezes) ou dor funcional sem outra especificação; 6 meses e 2 crises estereotipadas de 1 hora ou mais levam a enxaqueca abdominal.
- 5Havendo dor COM constipação, trate a constipação funcional até o fim antes de rotular: se a dor sumir com o tratamento, o diagnóstico é constipação funcional; se persistir, é síndrome do intestino irritável. Depois nomeie o distúrbio para a família, peça no máximo um painel básico e marque retorno.
Três portas com o mesmo relógio, e uma que anda sozinha
Dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável e dor abdominal funcional sem outra especificação exigem 2 meses de critérios e dor em ao menos 4 dias por mês. A enxaqueca abdominal exige 6 meses e conta episódios: bastam 2 crises de 1 hora ou mais.
O horário decide antes do exame
Dor de dia, intercalada por bem-estar, periumbilical ou epigástrica, com crescimento normal: retrato funcional. Dor que acorda a criança à noite, ou que interrompe a atividade prazerosa, ou persistente em quadrante direito: procure causa orgânica.
Cinco a dez em cem, e o resto é funcional
Causas orgânicas respondem por 5% a 10% da dor abdominal crônica na infância. Por isso o distúrbio funcional é causa primeira e não diagnóstico de exclusão — e por isso o painel básico se pede uma vez, sem repetição sem alarme novo.
As quatro portas: o que acompanha a dor, o tempo e a frequência
| Entidade | O que acompanha a dor | Tempo e frequência |
|---|---|---|
| Dispepsia funcional | Plenitude pós-prandial, saciedade precoce ou dor epigástrica que não se associa à defecação; subtipos pós-prandial e de dor epigástrica | ≥ 2 meses; ao menos 4 dias por mês |
| Síndrome do intestino irritável | Dor ligada à evacuação, ou à mudança de frequência, ou à mudança de aparência das fezes; urgência, muco, distensão | ≥ 2 meses; ao menos 4 dias por mês |
| Enxaqueca abdominal | Crises paroxísticas periumbilicais, incapacitantes e estereotipadas, com ≥ 2 entre anorexia, náusea, vômito, cefaleia, fotofobia e palidez | ≥ 6 meses; ao menos 2 episódios de 1 hora ou mais |
| Dor funcional sem outra especificação | Nada específico: critérios insuficientes para as outras três; não ocorre só em eventos fisiológicos | ≥ 2 meses; ao menos 4 dias por mês |
| Constipação funcional (vizinha) | Massas fecais palpáveis, ampola cheia, alívio após evacuar; a dor SOME com o tratamento da constipação | Definida em capítulo próprio; aqui é teste terapêutico |
A mesma lista de alarme em duas redações da mesma sociedade
| Sinal de alarme | Guia de dor abdominal crônica (2019) | Guia de exames complementares |
|---|---|---|
| Vômitos persistentes | Sim | Sim |
| Perda ponderal / desaceleração do crescimento | Sim | Sim |
| Odinofagia e disfagia | Sim | Sim |
| Doença perianal e artrite | Sim | Sim |
| Febre sem explicação | Sim | Sim |
| História familiar de DII, celíaca ou péptica | Sim | Sim |
| Sangramento gastrointestinal | Sim (amplo) | Só hematêmese/melena |
| Dor persistente em quadrante superior ou inferior direito | Sim | AUSENTE |
| Diarreia noturna | Sim | AUSENTE |
| Atraso da puberdade | Sim | AUSENTE |
A lista longa tem 13 itens e vem adaptada de Hyams e colaboradores, 2016; a lista curta tem 8 e aparece dentro da regra de quando NÃO indicar endoscopia. As três que somem — quadrante direito, diarreia noturna e atraso puberal — são exatamente as que passariam despercebidas numa consulta rápida. Use a longa.
Intensidade da dor não separa funcional de orgânico, e a revisão sistemática citada pelo guia mostra evidência moderada de que a gravidade da dor NÃO prediz persistência. O que separa é horário, localização, crescimento e a lista de alarme.
Sintomas neurovegetativos (palidez, sudorese, náusea, vômito) cabem dentro do quadro funcional. Vômito PERSISTENTE é outra coisa e está na lista de alarme — a diferença é a persistência, não a presença.
Exames radiológicos de rotina, incluindo ultrassonografia, não são mais indicados sem evidência clínica de causa orgânica. A calprotectina fecal não é citada no guia de dor abdominal crônica, e o guia de exames avisa que na população pediátrica o ponto de corte não está bem estabelecido (em adultos, < 50 mcg/g normal e > 100 mcg/g sugestivo de doença inflamatória intestinal).
A definição histórica de Apley (1958) — 3 ou mais episódios em período não inferior a 3 meses, fortes o bastante para interromper as atividades — ainda circula em material antigo, mas os critérios vigentes usam 2 meses (ou 6, na enxaqueca abdominal).
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Painel básico sugerido para todos
O documento sugere que uma avaliação laboratorial básica deva ser realizada, incluindo hemograma, sumário de urina e exame parasitológico de fezes, e admite ampliação (VHS, PCR, função tireoidiana, amilase e lipase) conforme a história.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Guia Prático de Atualização nº 6, 'Dor abdominal crônica na infância e adolescência', janeiro de 2019, deslocamento 5.508 do texto extraído.
Exame complementar não mudou o prognóstico
A frase é literal: a realização de testes complementares não influenciou no prognóstico. O mesmo documento afirma, no meio do caminho, que se espera menor solicitação de testes complementares.
Mesmo documento, seção de prognóstico, deslocamento 24.046: revisão sistemática de 18 estudos e 1.331 crianças com dor abdominal crônica sem sinais de alerta, seguimento médio de 5 anos.
Na prova
As duas frases estão a 18.538 caracteres de distância no mesmo documento e não se anulam: o painel serve para fechar o diagnóstico positivo exigido pelos critérios; a medida de prognóstico refere-se a repetir exame em quem já não tem alarme. Quando o enunciado descreve criança sem alarme que JÁ fez o painel, a conduta é nomear e acompanhar, nunca repetir. Quando descreve a primeira consulta, um painel básico único é aceitável. Imagem de rotina não entra em nenhum dos dois cenários.
Sugerida pelo critério vigente
O texto registra que a realização rotineira de sorologia para doença celíaca é sugerida pelo atual critério de Roma IV.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização nº 6, 2019, deslocamento 5.649.
A própria fonte a chama de controversa
A recomendação vem carimbada como controversa pelo próprio documento que a transmite — não é consenso, e a sociedade brasileira não a converte em obrigação.
Mesmo documento, mesma frase, que abre com a ressalva 'Embora seja controversa'.
Na prova
Enunciado que ofereça sorologia celíaca como conduta isolada em criança sem alarme costuma estar testando excesso de investigação. Quando há diarreia crônica, desaceleração de crescimento ou história familiar de doença celíaca, a sorologia deixa de ser rotina e vira investigação dirigida — e aí é a resposta certa por outro motivo.
Lista longa, de 13 itens
Inclui dor persistente em quadrante superior ou inferior direito, diarreia noturna e atraso da puberdade, além de sangramento gastrointestinal em sentido amplo.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização nº 6, 2019, Tabela 1, adaptada de Hyams et al., 2016.
Lista curta, de 8 itens
Suprime quadrante direito, diarreia noturna e atraso puberal, e estreita sangramento gastrointestinal para hematêmese e melena.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização, 'Exames complementares comuns na prática clínica em Gastroenterologia e Hepatologia', deslocamento 57.619 do texto extraído, dentro da regra de quando não indicar endoscopia digestiva alta.
Na prova
Um enunciado construído sobre a lista curta pode apresentar como 'sem sinais de alarme' uma criança com diarreia noturna ou atraso puberal. Leia a vinheta contra a lista longa: se qualquer um dos 13 itens estiver presente, a conduta é investigar, independentemente de o enunciado afirmar que não há alarme.
Caso resolvido
- Passo 1
- Leia o horário antes de qualquer outra coisa. A dor é diurna, dura minutos, deixa a criança bem entre as crises e nunca a acordou à noite. Esse é o retrato funcional descrito pelo guia brasileiro, e o padrão que piora em dia de aula e melhora no fim de semana reforça a associação com estresse ambiental, que é parte do quadro e não uma acusação à criança.
- Passo 2
- Confirme o crescimento na curva. Peso e estatura no mesmo canal desde os dois anos afastam desaceleração do crescimento linear e perda ponderal involuntária, dois dos alarmes. Crescimento normal não é achado neutro: integra o diagnóstico positivo.
- Passo 3
- Varra a lista longa de alarme, item por item. Não há história familiar de doença inflamatória intestinal, celíaca ou péptica; a dor não é de quadrante direito; não há disfagia, odinofagia, vômito persistente, sangramento, diarreia noturna, artrite, doença perianal, atraso puberal nem febre. Nenhum dos treze está presente.
- Passo 4
- Conte o tempo e escolha a porta. São sete meses de sintoma, com dor em quase todos os dias úteis — muito acima dos dois meses e dos quatro dias por mês exigidos. Não há relação com evacuação nem alteração das fezes, o que afasta a síndrome do intestino irritável; não há plenitude, saciedade precoce nem dor epigástrica, o que afasta dispepsia funcional; as crises são curtas e frequentes, não paroxísticas e separadas por semanas, o que afasta enxaqueca abdominal. Sobra dor abdominal funcional sem outra especificação.
- Passo 5
- Decida a investigação com a proporção na cabeça. Causas orgânicas são cinco a dez em cem, e esta criança não tem nenhum alarme. Cabe, no máximo, o painel básico — hemograma, sumário de urina, parasitológico de fezes — uma única vez. O ultrassom já foi feito e era desnecessário; repetir imagem ou escalar para tomografia contraria a regra escrita de que exame radiológico de rotina não se indica sem evidência clínica de causa orgânica.
- Passo 6
- Nomeie e trate. Diga à mãe, com o nome próprio, que a criança tem dor abdominal funcional, que o diagnóstico está feito e não é uma sobra de exames, que a dor é real e não inventada, e que cerca de trinta em cem seguem com dor por anos — mas que o objetivo é manter a menina na escola e nas atividades. Liste os sinais que fazem voltar antes do retorno e marque o acompanhamento.
Agora feche você
- Passo 1
- Separe o padrão paroxístico do padrão contínuo. Crises separadas por semanas ou meses, com saúde completa entre elas, não são o desenho da dor funcional sem outra especificação nem o da dispepsia — são o desenho da enxaqueca abdominal, que conta episódios em vez de dias.
- Passo 2
- Confira os critérios da entidade paroxística um a um: dor periumbilical intensa e aguda durando uma hora ou mais, sendo o sintoma mais grave; episódios intervalados por semanas ou meses; dor incapacitante que interfere nas atividades; padrão estereotipado no mesmo paciente; e pelo menos dois sintomas acompanhantes entre anorexia, náusea, vômito, cefaleia, fotofobia e palidez. Este menino tem palidez, náusea, anorexia e fotofobia.
- Passo 3
- Aplique o relógio certo. Esta é a única das quatro portas que exige seis meses de critérios, e não dois. São oito meses de história, com crises a cada seis a oito semanas — mais que os dois episódios mínimos. O critério temporal está cumprido.
- Passo 4
- Varra a lista longa de alarme antes de aceitar o rótulo. Ausentes vômitos persistentes, sangramento, diarreia noturna, artrite, doença perianal, febre, disfagia, odinofagia, perda ponderal, desaceleração do crescimento e atraso puberal; a dor é periumbilical, não de quadrante direito. História familiar é de enxaqueca, não de doença inflamatória intestinal, celíaca ou péptica — o que reforça o diagnóstico em vez de alarmar.
- Passo 5
- Resista à endoscopia. O guia de exames da própria sociedade lista a dor abdominal crônica entre as situações em que não se indica endoscopia digestiva alta com pesquisa da bactéria gástrica, salvo quando há sinais de alarme. O painel básico já foi feito e foi normal; repetir exame não muda prognóstico, e a família precisa ouvir isso com essas palavras.
- Passo 6
- Trate e combine o seguimento. Discuta profilaxia medicamentosa — ciproeptadina, amitriptilina, propranolol, pizotifeno ou flunarizina são as opções citadas — e explique que a melhora com essas drogas reforça retrospectivamente o diagnóstico. Investigue gatilhos alimentares descritos (chocolate à frente, depois queijo e frutas cítricas) sem impor dieta restritiva ampla, e marque retorno para reler a frequência das crises.
Onde a banca derruba
- 1Tratar o funcional como diagnóstico de exclusão É o erro que organiza todos os outros. Quem trata o distúrbio funcional como sobra pede a primeira leva de exames, marca retorno para os resultados, pede a segunda leva, e a cada resultado normal reforça na família a ideia de que ainda falta achar alguma coisa. O guia brasileiro escreve o contrário: espera-se menor solicitação de testes e maior consideração dos distúrbios funcionais como causa primeira da afecção, e não como diagnóstico de exclusão. Com história típica, exame normal e nenhum sinal de alarme, o rótulo se dá na consulta, não depois dela.
- 2Usar a lista curta de alarme porque foi a que apareceu As duas redações são da mesma sociedade e as duas são legítimas no contexto em que aparecem — mas a curta nasceu dentro de uma regra sobre endoscopia, não como régua diagnóstica geral. Quem decora a curta perde dor persistente em quadrante direito, diarreia noturna e atraso da puberdade, e troca sangramento gastrointestinal amplo por hematêmese e melena — deixando sangue vivo nas fezes fora do radar. Varra a lista de 13 itens.
- 3Achar que dor forte é dor orgânica A dor funcional pode ser forte o bastante para fazer a criança chorar e interromper a brincadeira — a definição histórica exigia exatamente isso. Palidez, sudorese, náusea e vômito acompanham o quadro funcional como sintomas neurovegetativos. A revisão sistemática citada no guia mede que a gravidade da dor não prediz persistência. Intensidade não é critério; horário, localização, crescimento e alarme são.
- 4Chamar de intestino irritável antes de tratar a constipação Quando há dor e constipação juntas, o guia manda tratar a constipação funcional primeiro. Se a dor desaparece com o tratamento, o diagnóstico é constipação funcional; se persiste, aí sim é síndrome do intestino irritável — e os próprios critérios da síndrome dizem que, em crianças com constipação, a dor pode não resolver com a resolução da constipação. Tratamento curto ou sem desimpactação não serve de teste: produz falso resultado e empurra para investigação.
- 5Pedir ultrassonografia para tranquilizar a família Exames radiológicos de rotina, incluindo ultrassonografia, não são mais indicados em paciente sem evidência clínica de causa orgânica. O ultrassom normal tranquiliza por pouco tempo e o achado incidental — cisto, linfonodo, dilatação sem significado — cria uma segunda consulta e uma segunda investigação que a criança não precisava. O que tranquiliza é o diagnóstico dito em voz alta e o retorno marcado.
- 6Pedir calprotectina fecal e ler o número como se houvesse régua O guia de exames da própria sociedade avisa que na população pediátrica o ponto de corte não está bem estabelecido; que recém-nascidos, prematuros ou a termo, e lactentes têm valores normalmente elevados que caem com o tempo; e que a absorção de água pela fralda pode concentrar a amostra. Os valores citados (< 50 mcg/g normal, > 100 mcg/g sugestivo de doença inflamatória) são de adultos. Um número sem régua para a idade não decide nada e gera investigação.
- 7Confundir os dois relógios e rotular a enxaqueca abdominal cedo Três das quatro portas pedem 2 meses de critérios e dor em ao menos 4 dias por mês. A enxaqueca abdominal pede 6 meses e conta episódios, não dias: 2 crises bastam, desde que durem 1 hora ou mais, sejam incapacitantes, estereotipadas no mesmo paciente e venham com pelo menos 2 entre anorexia, náusea, vômito, cefaleia, fotofobia e palidez. Aplicar o relógio curto à enxaqueca abdominal rotula uma criança que ainda não preencheu critério.
- 8Prescrever escopolamina como se houvesse evidência O documento é direto: embora comumente utilizados, os anticolinérgicos como a escopolamina não têm estudos controlados para controle da dor nesses distúrbios. O que tem alguma evidência de reduzir intensidade são probióticos específicos (Lactobacillus rhamnosus GG e Lactobacillus reuteri DSM 17938), e a terapia cognitivo-comportamental é a psicoterapia mais efetiva. Dieta restritiva sem nutricionista pediátrica é iatrogenia: produz inadequação nutricional e transtorno alimentar.
Dor abdominal periumbilical crônica, recorrente, sem sinais de alarme (sem perda de peso, sem despertar noturno, sem sangramento, crescimento normal, exame normal) caracteriza dor abdominal funcional — a conduta é tranquilizar e acompanhar. Endoscopia, TC e teste/tratamento de H. pylori só se indicam na presença de sinais de alarme, ausentes aqui. Dietas de exclusão indiscriminadas não têm respaldo e podem prejudicar a criança sem diagnóstico definido.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menina de 7 anos apresenta há 6 meses dor abdominal periumbilical recorrente, sem relação com alimentação, que ocorre sobretudo em dias de aula e melhora nos fins de semana. Não há despertar noturno pela dor, perda de peso, vômitos, sangramento, febre ou alteração do hábito intestinal. O crescimento é adequado e o exame físico, incluindo abdome, é normal. Qual a conduta mais apropriada neste momento?
O quadro preenche critérios de dor abdominal funcional (Roma IV): dor recorrente sem sinais de alarme, com padrão relacionado a estresse/escola, crescimento normal e exame normal. A conduta é explicar o caráter funcional, dar suporte e acompanhar — evitando exames invasivos. Sinais de alarme que justificariam investigação (perda de peso, despertar noturno, sangramento, disfagia, dor localizada distante do umbigo) estão ausentes. Tomografia expõe a criança a radiação sem indicação. Afastar da escola reforça o comportamento e não trata a causa. EDA sem sinais de alarme não é indicada. Tratar parasitose empiricamente sem evidência não é a melhor conduta prioritária.
Menina, 7 anos, com episódios recorrentes (cerca de um por mês, nos últimos 8 meses) de dor abdominal em região periumbilical/linha média, de intensidade moderada a forte, com duração de 2 a 4 horas, acompanhada de anorexia, náuseas e palidez cutânea. Entre as crises permanece completamente assintomática, com crescimento e desenvolvimento adequados. Exame físico, hemograma, EAS (urina tipo I) e ultrassonografia de abdome sem alterações. A mãe tem enxaqueca desde a adolescência. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a enxaqueca abdominal é uma síndrome episódica associada à enxaqueca (critérios ICHD-3): crises paroxísticas de dor abdominal na linha média, moderada a forte, com 2 a 72 horas de duração, acompanhadas de pelo menos dois entre anorexia, náusea, palidez ou vômitos, com exame e propedêutica normais e criança assintomática entre os episódios — a história familiar de enxaqueca reforça o diagnóstico. Erra: a dor funcional tende a ser crônica/quase diária, sem o padrão estereotipado paroxístico com palidez e recuperação completa. Erra na síndrome dos vômitos cíclicos o sintoma dominante são os vômitos intensos e repetidos, não a dor abdominal. Erra: giardíase cursaria com diarreia/distensão e alteração nos exames. Erra: constipação teria alteração do hábito intestinal e achados no exame físico/US.
Sobre o prognóstico da dor abdominal crônica funcional da infância, conforme a revisão sistemática citada no guia brasileiro, assinale a afirmativa correta.
A revisão reuniu 18 estudos e 1.331 crianças com dor abdominal crônica sem sinais de alerta, seguidas em média por 5 anos, e encontrou 29% ainda com dor. Ela também registra que a realização de testes complementares não influenciou no prognóstico, que não houve associação com o sexo feminino (evidência forte) nem com a gravidade da dor (evidência moderada), e que história parental de sintomas gastrointestinais associou-se à persistência com evidência moderada. Prometer cessação em 12 meses cria a recaída como fracasso e traz a família de volta pedindo exame.
Menina de 8 anos com dor abdominal recorrente há 4 meses e constipação (evacuações endurecidas a cada 3 dias, com esforço). Exame com massas fecais palpáveis em fossa ilíaca esquerda, crescimento normal, sem sinais de alarme. Segundo o guia brasileiro, qual é a conduta que melhor esclarece o diagnóstico?
O documento resolve essa sobreposição com um teste terapêutico, não laboratorial: quando há dor abdominal e constipação juntas, inicia-se o tratamento da constipação funcional; se a dor desaparece com esse tratamento, o diagnóstico é constipação funcional, e não síndrome do intestino irritável. Os próprios critérios da síndrome escrevem a metade complementar: em crianças com constipação, a dor pode não resolver com a resolução da constipação, e são essas que ficam com o rótulo. A calprotectina fecal não tem ponto de corte pediátrico bem estabelecido. Colonoscopia sem alarme é escalada indevida, e a sorologia celíaca de rotina é descrita pelo próprio guia como controversa.
Menina de 7 anos tem, há 6 meses, dor abdominal periumbilical em quase todos os dias de aula, com duração de cerca de 30 minutos, sem despertar noturno, sem vômitos, sem sangramento e sem diarreia noturna. Peso e estatura seguem no mesmo canal da curva desde os 2 anos, e o exame abdominal e perianal é normal. A mãe pede exames "para descobrir a causa". Qual é a conduta inicial mais apropriada?
A criança preenche o retrato funcional: dor diurna, periumbilical, curta, com bem-estar entre as crises, crescimento preservado e nenhum dos sinais de alarme. O guia brasileiro de dor abdominal crônica trata o distúrbio funcional como causa primeira e não como diagnóstico de exclusão, e afirma que exames radiológicos de rotina, incluindo ultrassonografia, não são mais indicados sem evidência clínica de causa orgânica — o que exclui de saída tomografia e endoscopia. Escopolamina é citada como comumente utilizada e sem estudos controlados nesses distúrbios. Dieta restritiva ampla sem supervisão de nutricionista pediátrica produz inadequação nutricional. Nomear o distúrbio e programar seguimento é o que muda o desfecho.
Menino de 6 anos com dor abdominal crônica sem sinais de alarme, exame normal e crescimento preservado. Já realizou, há 2 meses, hemograma, sumário de urina e parasitológico de fezes, todos normais. A família retorna solicitando "exames mais completos". Qual conduta encontra melhor apoio no guia brasileiro?
A revisão sistemática citada na seção de prognóstico do mesmo documento conclui, em frase literal, que a realização de testes complementares não influenciou no prognóstico de crianças com dor abdominal crônica sem sinais de alerta. O texto também afirma que exames radiológicos de rotina, incluindo ultrassonografia, não são mais indicados sem evidência clínica de causa orgânica. O corte de 50 mcg/g de calprotectina é de adultos: o guia de exames da mesma sociedade declara que na população pediátrica o ponto de corte não está bem estabelecido. E a dor abdominal crônica sem alarme consta da lista de situações em que não se indica endoscopia com pesquisa da bactéria gástrica.
Lactente não; escolar de 7 anos com dor abdominal periumbilical há 5 meses, diurna, com bem-estar entre as crises, acompanhada de palidez e sudorese durante os episódios, e um episódio de vômito isolado no mês passado. Crescimento preservado, exame normal, sem outros achados. Como interpretar palidez, sudorese e o vômito?
O guia descreve palidez, sudorese, náusea e vômito como sintomas neurovegetativos que podem ocorrer dentro do quadro funcional — não fora dele. O que está na lista de alarme é o vômito PERSISTENTE, e a diferença está na persistência, não na presença de um episódio isolado. Palidez não aciona calprotectina, cujo ponto de corte pediátrico não está bem estabelecido. E a enxaqueca abdominal não se define pela tríade de sintomas acompanhantes isolada: exige o padrão paroxístico, com crises de 1 hora ou mais separadas por semanas ou meses e 6 meses de critérios.
Menino de 10 anos apresenta, há 8 meses, crises de dor abdominal periumbilical intensa que duram 2 a 4 horas, ocorrem a cada 6 a 8 semanas e o obrigam a deitar no escuro, acompanhadas de palidez, náusea e anorexia. Entre as crises fica completamente assintomático. A mãe tem enxaqueca. Crescimento adequado, exame normal, sem sinais de alarme. Qual entidade melhor explica o quadro?
O padrão paroxístico é o que decide: crises separadas por semanas ou meses, com saúde completa no intervalo, dor periumbilical intensa de 1 hora ou mais, incapacitante e estereotipada, somada a pelo menos dois sintomas acompanhantes entre anorexia, náusea, vômito, cefaleia, fotofobia e palidez. Dispepsia funcional exigiria sintomas de abdome superior ligados à refeição; a síndrome do intestino irritável exigiria relação com evacuação ou mudança das fezes; a dor sem outra especificação é o rótulo de quem NÃO preenche nenhuma das três; e constipação com retenção daria alívio após evacuar e massas fecais palpáveis. Atenção ao relógio: esta é a única das quatro portas que exige 6 meses de critérios, e não 2.
Menina de 9 anos com dor epigástrica há 3 meses, em cerca de 5 dias por mês, associada a plenitude após as refeições e saciedade precoce que a impede de terminar o prato. Não há relação da dor com a evacuação nem alteração das fezes. Crescimento normal, exame normal, sem sinais de alarme. Qual é o diagnóstico e a conduta medicamentosa com melhor apoio na fonte?
Plenitude pós-prandial e saciedade precoce que impede terminar a refeição definem o subtipo de dificuldade pós-prandial da dispepsia funcional, e os critérios de 2 meses e 4 dias por mês estão preenchidos. Para a dispepsia com dor predominante, a fonte admite bloqueio ácido com bloqueador de receptor de histamina ou inibidor de bomba por 4 semanas em crianças maiores e adolescentes. A síndrome do intestino irritável exigiria relação com evacuação ou mudança das fezes, ausentes aqui. A enxaqueca abdominal exigiria crises paroxísticas separadas por semanas. Erradicação empírica sem endoscopia não é conduta apoiada, e a dor abdominal crônica sem alarme está entre as situações em que a endoscopia não se indica.
Menino de 13 anos tem dor abdominal há 7 meses, quase diária, e relata há 2 meses evacuações líquidas que o acordam à noite. Está no percentil 10 de estatura, tendo estado no percentil 50 aos 9 anos, e ainda é Tanner 1. Não há febre nem sangramento visível. O médico que o atendeu antes registrou "sem sinais de alarme". Qual é a avaliação correta?
Diarreia que desperta o paciente e queda na trajetória de crescimento justificam investigar causa orgânica, mesmo sem febre ou sangue visível. No menino, o critério usual de atraso puberal é ausência de aumento testicular aos 14 anos; Tanner 1 aos 13 não basta para essa classificação. O desenvolvimento deve ser acompanhado no contexto clínico. Não há informação para inferir qual lista o profissional anterior utilizou. A duração prolongada da dor, por si só, não diferencia doença orgânica de funcional.
Segundo os critérios de Roma IV para crianças e adolescentes, qual alternativa descreve corretamente duração e frequência dos sintomas na dispepsia funcional, na síndrome do intestino irritável e na dor abdominal funcional sem outra especificação?
Roma IV pediátrico exige ao menos dois meses nessas três categorias, mas não usa um critério único de quatro dias de dor para todas. Na dispepsia, podem predominar plenitude pós-prandial ou saciedade precoce sem dor, com sintomas incômodos pelo menos quatro vezes por mês. A síndrome do intestino irritável exige dor ao menos quatro dias por mês e associação pertinente com a evacuação ou alterações das fezes. Para dor abdominal funcional sem outra especificação, a frequência é de pelo menos quatro vezes por mês e devem ser observados os demais critérios e exclusões. Não se devem transferir automaticamente os critérios de adultos para crianças. Referência: Rome Foundation, Rome IV Criteria, seção H2.
Sobre a proporção entre causa orgânica e causa funcional na dor abdominal crônica da infância, e a consequência prática disso, assinale a afirmativa correta segundo o guia brasileiro.
O documento fixa a fatia orgânica entre 5% e 10% e tira daí uma consequência explícita: espera-se menor solicitação de testes complementares e maior consideração dos distúrbios funcionais como causa primeira da afecção, e não como diagnóstico de exclusão. A cifra de 30% pertence a outro dado do mesmo texto — a proporção de crianças cuja dor persiste no seguimento — e trocar um pelo outro é erro frequente. Dizer que a proporção é desconhecida contraria o texto, e dispensar qualquer avaliação também: o mesmo guia sugere um painel laboratorial básico com hemograma, sumário de urina e parasitológico de fezes.
Sobre o tratamento dos distúrbios gastrointestinais funcionais com dor na infância, qual afirmativa corresponde ao que a fonte brasileira sustenta?
Entre suporte familiar, psicoterapia e terapia cognitivo-comportamental, as evidências apontam a última como a mais efetiva, com técnicas cognitivas que deslocam o foco durante a crise e técnicas comportamentais que atacam a tensão muscular e as interações do cuidador que mantêm a dor. O documento é explícito ao dizer que os anticolinérgicos, embora comumente utilizados, não têm estudos controlados. A evidência para restringir carboidratos fermentáveis na infância é descrita como restrita, e qualquer dieta restritiva exige supervisão de nutricionista com formação pediátrica. Tricíclicos em dose baixa ficam para casos difíceis e com cautela. Procinéticos são admitidos quando disponíveis para náusea, distensão e saciedade precoce.
Sobre a dor abdominal funcional em crianças maiores, assinale a alternativa correta.
Os critérios de Roma permitem diagnosticar a dor funcional pela história e pelo exame normal, sem exames de rastreamento amplos — o achado central é a ausência de sinais de alarme. Tratá-la como diagnóstico de exclusão gera investigações repetidas que reforçam a preocupação da família e a percepção de doença grave. Afastar da escola alimenta o ciclo de evitação e piora o prognóstico.
Quais são sinais de alarme que afastam dor abdominal funcional em uma criança?
Os sinais de alarme apontam para doença orgânica e determinam quais crianças precisam de investigação dirigida, enquanto os demais itens listados são justamente características compatíveis com o quadro funcional. Localização periumbilical, relação com estresse e melhora após evacuação, esta última sugerindo síndrome do intestino irritável, sustentam o diagnóstico em vez de afastá-lo. Saber essa lista é o que permite não pedir exames em quem não precisa.
Qual é o papel dos pais no manejo da dor abdominal funcional de uma criança?
O comportamento familiar modula fortemente a evolução: atenção excessiva e dispensa de responsabilidades reforçam o sintoma, enquanto o encorajamento ao enfrentamento e a manutenção da rotina reduzem a incapacidade. Isso deve ser dito com cuidado, sem culpabilizar os pais, que agem por preocupação legítima. A peregrinação por novos exames e as restrições alimentares sucessivas mantêm a dor no centro da vida da família.
Qual característica sugere que a dor abdominal de uma criança NÃO é funcional?
Quanto mais a dor se afasta do umbigo, mais provável é a causa orgânica, e o despertar noturno é um dos sinais de alarme mais valorizados. O padrão periumbilical difuso, a variação com o contexto escolar e o exame normal entre as crises apontam na direção oposta e sustentam o diagnóstico funcional. Palidez e náusea acompanham crises de enxaqueca abdominal, que também é um transtorno funcional.
Adolescente de 13 anos apresenta dor abdominal recorrente associada a alteração da frequência e da forma das fezes, com alívio após a evacuação, sem sinais de alarme. Qual o diagnóstico?
A relação da dor com a evacuação e com mudanças no hábito intestinal define a síndrome do intestino irritável dentro do grupo dos transtornos funcionais. A dispepsia funcional se centra em sintomas do andar superior do abdome, como saciedade precoce e dor epigástrica, e a enxaqueca abdominal se caracteriza por crises intensas e estereotipadas com intervalos completamente livres. Doença de Crohn cursaria com sinais de alarme como perda de peso, febre e alteração de provas inflamatórias.
Menina de 9 anos tem dor abdominal periumbilical há 8 meses, episódica, sem despertar noturno, sem vômitos, sem perda de peso, com crescimento normal e exame físico sem alterações. A dor piora em dias de prova na escola. Qual a conduta?
A dor abdominal funcional é diagnóstico que se faz, e não que sobra: exige critérios positivos, ausência de sinais de alarme e exame físico normal, e a investigação extensa reforça na família a ideia de que algo grave ainda não foi encontrado. Explicar o eixo entre intestino e cérebro, validar que a dor é real e trabalhar o retorno às atividades é o próprio tratamento. Repetir exames até encontrar um achado incidental é a armadilha que perpetua o ciclo.
Como explicar a fisiopatologia da dor abdominal funcional para a família de uma criança?
A explicação precisa afirmar duas coisas ao mesmo tempo: a dor é verdadeira e não há lesão a ser encontrada, o que se traduz por sensibilização das vias viscerais e por modulação alterada no eixo entre intestino e cérebro. Sugerir que a criança simula rompe a aliança terapêutica e é a principal razão pela qual as famílias buscam novos médicos e novos exames. Também não é correto apresentá-la como fase inicial de doença orgânica.
Qual abordagem terapêutica tem melhor evidência para dor abdominal funcional na infância?
As intervenções psicológicas dirigidas ao eixo intestino-cérebro têm a melhor sustentação, e o objetivo do tratamento é a retomada da função, ou seja, voltar à escola e às atividades, mais do que a abolição completa da dor. Antiespasmódicos e alguns suplementos podem ter papel adjuvante limitado. Dietas restritivas amplas em criança em crescimento trazem risco nutricional e reforçam a centralidade do sintoma na vida familiar.
Qual é o objetivo terapêutico principal no acompanhamento de uma criança com dor abdominal funcional?
Condicionar o retorno à escola ao desaparecimento total da dor é o que cronifica o quadro, porque o afastamento reforça o comportamento de doença e amplia a atenção sobre o sintoma. A meta é viver bem apesar de alguma dor residual, com estratégias de enfrentamento e apoio da escola. Analgésicos em uso contínuo, especialmente opioides, são prejudiciais e podem causar hiperalgesia.
Qual investigação laboratorial mínima é razoável em uma criança com dor abdominal recorrente sem sinais de alarme?
Um conjunto pequeno e barato de exames tranquiliza a família e afasta as causas orgânicas mais prevalentes, incluindo doença celíaca, que é grande simuladora, e infecção urinária, que em criança pode se manifestar apenas por dor abdominal. Exames de imagem avançados e marcadores tumorais não têm rendimento nesse cenário e produzem achados incidentais que geram novas investigações. O extremo de não pedir nada também não é o recomendado.
Em criança com episódios recorrentes de vômitos, qual alternativa reúne sinais de alarme que exigem investigação de outras causas antes de atribuir o quadro à síndrome dos vômitos cíclicos?
Esses achados exigem investigação dirigida, inclusive de obstrução, doença neurológica e causas metabólicas conforme o contexto. Vômitos biliosos também são descritos em pacientes com síndrome dos vômitos cíclicos: são um alerta para excluir causas perigosas, não uma exclusão automática da síndrome. Estereotipia e recuperação do estado habitual entre episódios apoiam o padrão cíclico, mas não dispensam avaliação dos sinais de alarme. Referência: consenso NASPGHAN, 2008, abordagem diagnóstica e sinais de alarme.
Qual é a orientação correta à família de uma criança com síndrome dos vômitos cíclicos quanto à prevenção de novas crises?
A prevenção se apoia na identificação de gatilhos, que costumam ser jejum prolongado, privação de sono, estresse, viagens e infecções, com manutenção de rotina alimentar e de sono regulares; quando as crises são frequentes ou incapacitantes, considera-se profilaxia farmacológica, muitas vezes com as mesmas drogas usadas na enxaqueca. Antiemético contínuo isolado não previne os episódios, e afastamento escolar prolongado agrava o impacto funcional sem qualquer benefício.
Menina de 11 anos apresenta dor abdominal periumbilical recorrente há 8 meses, sem perda de peso, com crescimento adequado, exame físico normal, sem sinais de alarme e exames iniciais normais. Qual a conduta?
Os distúrbios funcionais são diagnosticados por critérios positivos, e não por exclusão infinita: criança com crescimento adequado, exame normal e sem sinais de alarme não precisa de novos exames. O que funciona é explicar o eixo entre intestino e cérebro, validar a dor como real, retomar escola e atividades e tratar comorbidades como ansiedade. Repetir exames reforça a crença de doença oculta, e negar a dor rompe o vínculo e leva a peregrinação por serviços.
Menino de 7 anos apresenta, há 2 anos, episódios estereotipados de vômitos intensos, com cerca de 8 episódios em poucas horas, durando de 1 a 2 dias, com palidez e prostração, seguidos de recuperação completa e períodos totalmente assintomáticos de 2 a 3 meses. Exames prévios normais. Qual a hipótese?
A síndrome dos vômitos cíclicos se define por episódios estereotipados de vômitos intensos, com início e término abruptos, separados por intervalos de completa normalidade, e é considerada uma condição do espectro da enxaqueca, com forte associação a história familiar de migrânea. O padrão em blocos, com retorno pleno à saúde entre eles, é o que a distingue de doenças orgânicas contínuas como refluxo e úlcera, que produzem sintomas persistentes.
Criança de 9 anos com crises de dor abdominal periumbilical intensa, com duração de horas, acompanhadas de palidez, náuseas e anorexia, com intervalos assintomáticos de semanas, e mãe com enxaqueca. Qual a hipótese?
A enxaqueca abdominal integra os distúrbios funcionais e o espectro da migrânea: crises de dor periumbilical intensa por horas, com palidez, anorexia e náuseas, separadas por semanas ou meses de plena normalidade, em criança com história familiar de enxaqueca. O tratamento segue princípios da migrânea, com identificação de gatilhos e profilaxia quando as crises são frequentes. Doença inflamatória intestinal traria sintomas persistentes, perda de peso e alterações laboratoriais.
Qual a abordagem terapêutica na fase aguda de uma crise de vômitos cíclicos?
O manejo agudo busca interromper o ciclo e prevenir desidratação e distúrbios eletrolíticos: ambiente com pouca luz e som, hidratação venosa com glicose, antiemético e, em casos selecionados, sedação leve que permita à criança dormir, o que frequentemente encerra a crise. Deixar sem hidratação é o que leva a desidratação grave e alcalose. Um cuidado prático relevante é orientar a família a procurar o serviço cedo, porque a intervenção precoce encurta o episódio.
Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por dor abdominal recorrente há quatro meses, periumbilical, que não o desperta à noite e não se relaciona com alimentos específicos. Frequenta a escola normalmente, mas as crises coincidem com dias de prova. Nega perda de peso, vômitos, febre, sangue nas fezes ou diarreia noturna. Ao exame: crescimento adequado nas curvas, abdome flácido e indolor, sem massas ou visceromegalias, região perianal normal. Hemograma e exame de urina sem alterações. A conduta mais adequada é:
Dor abdominal periumbilical recorrente, sem sinais de alarme, com crescimento adequado, exame normal e clara relação com estressores, caracteriza dor abdominal funcional, cujo manejo é explicação cuidadosa, validação do sintoma, manutenção das atividades escolares, abordagem do estresse e seguimento, evitando exames desnecessários. Tomografia e endoscopia são invasivas, expõem a radiação ou sedação e não são indicadas sem sinais de alarme. Afastar a criança da escola reforça o comportamento de evitação e agrava o quadro. Anti-helmíntico repetido por meses não tem respaldo e não trata a condição descrita.
Menino de 9 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com dor abdominal recorrente há oito meses, periumbilical, sem irradiação, que ocorre duas a três vezes por semana, nunca o desperta à noite e cede espontaneamente. Ele falta à escola com frequência e a mãe relata que os episódios coincidem com dias de prova. O apetite é preservado, não houve perda de peso e ele evacua normalmente. Ao exame, está eutrófico, com abdome flácido e indolor, sem massas, sem visceromegalias e com exames de triagem normais. A conduta correta é
Dor abdominal recorrente periumbilical, sem sinais de alarme, com crescimento preservado, exame normal e clara relação com fatores emocionais, caracteriza dor abdominal funcional, cuja abordagem é explicar o diagnóstico de forma positiva, evitar investigação desnecessária e propor manejo biopsicossocial com seguimento. Exames invasivos sem sinais de alarme reforçam a percepção de doença grave. Antiespasmódico isolado não aborda os determinantes. Afastamento escolar prolongado reforça o comportamento de evitação e piora o prognóstico.
Menina de 8 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com dor abdominal recorrente há oito meses, periumbilical, de intensidade variável, que ocorre algumas vezes por semana, sem despertar noturno, sem vômitos, sem perda de peso, sem sangue nas fezes e sem febre. A dor melhora espontaneamente e não interfere no crescimento. Ao exame: crescimento adequado nas curvas, abdome flácido e indolor, sem massas ou visceromegalias, com exame perianal normal e sem palidez. Qual é a conduta mais adequada?
Dor abdominal recorrente sem sinais de alarme, com crescimento adequado e exame normal, é habitualmente funcional, e a conduta é explicar o mecanismo da dor sem desqualificar o sintoma, orientar a família, identificar fatores emocionais e escolares e manter seguimento, evitando investigações extensas que reforçam a busca por doença orgânica. Exames invasivos sem sinais de alarme não são recomendados. Antiespasmódico contínuo não é tratamento de escolha. Antiparasitário mensal profilático não tem respaldo e favorece resistência.
Menina de 9 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por dor abdominal periumbilical recorrente há oito meses, com episódios quase diários, sem despertar noturno. Não há vômitos, febre, diarreia, sangue nas fezes, perda de peso ou atraso do crescimento, e o desenvolvimento e a curva ponderal estão adequados. O exame físico é normal, e exames iniciais, incluindo hemograma, marcadores inflamatórios, parasitológico e exame de urina, são normais. Houve mudança de escola no início do quadro. Qual é a conduta adequada?
Dor abdominal recorrente na infância, com crescimento normal, exame físico e exames iniciais normais e sem sinais de alarme, corresponde a distúrbio funcional, cujo manejo é a explicação do mecanismo à família, o cuidado longitudinal e a atenção a fatores estressores, sem exames adicionais. A investigação por imagem e endoscopia sem sinais de alarme expõe a criança a procedimentos desnecessários. Afastar a criança da escola reforça o comportamento de evitação. Dietas de exclusão amplas comprometem a nutrição e não têm respaldo nesse contexto.
Menino, 10 anos, é levado à UBS por dor abdominal recorrente há 6 meses, periumbilical, sem irradiação, que ocorre em dias de escola e nunca desperta a criança à noite. Nega vômitos, febre, diarreia, sangue nas fezes ou perda de peso. Crescimento no percentil 50 e desenvolvimento adequado. Exame abdominal normal, sem massas ou visceromegalias. Hemograma, PCR e parasitológico normais. Urina I sem alterações. Qual a conduta correta?
Dor abdominal periumbilical recorrente sem sinais de alarme — sem despertar noturno, sem perda de peso, sem vômitos, sem sangramento e com crescimento e exames normais — configura dor abdominal funcional, cuja abordagem é explicar o mecanismo à família, validar o sintoma, investigar estressores e programar seguimento. Endoscopia e colonoscopia sem sinais de alarme têm rendimento baixíssimo e são invasivas. Antiespasmódico contínuo por 6 meses medicaliza o quadro sem tratar o mecanismo. Tratamento empírico antiparasitário com parasitológico normal não é recomendado e expõe a efeitos adversos. Tomografia acrescenta radiação em criança sem qualquer achado que a justifique, além de risco de achados incidentais e cascata diagnóstica.
Menina, 9 anos, com episódios de dor periumbilical há 8 meses, duas a três vezes por semana, sem despertar noturno, sem vômitos, sem perda de peso e sem alteração do hábito intestinal. As crises ocorrem sobretudo em dias de aula. FC 88 bpm, T 36,6 °C; crescimento adequado e exame abdominal normal. Hb 12,8 g/dL (VR 11,5–15,5); VHS 8 mm/h (VR até 15); parasitológico negativo. Qual a conduta indicada?
Dor abdominal periumbilical recorrente, sem sinais de alarme, com crescimento normal, exame físico normal e triagem laboratorial sem alterações, permite o diagnóstico positivo de dor abdominal funcional pelos critérios de Roma, com orientação da família, abordagem de fatores emocionais e seguimento. A endoscopia é indicada apenas diante de sinais de alarme como disfagia, vômitos persistentes ou sangramento. A tomografia expõe a criança a radiação sem justificativa. O inibidor de bomba por seis meses sem indicação medicaliza um quadro funcional. A apendicectomia profilática não tem qualquer respaldo nesse contexto.
Menina, 10 anos, com dor abdominal recorrente há 7 meses. A família busca orientação sobre quando a investigação deve ser aprofundada. A criança apresenta FC 88 bpm, T 36,6 °C, crescimento adequado e exame abdominal normal, sem massas ou visceromegalias, com desenvolvimento puberal compatível com a idade e sem uso de medicamentos contínuos. Assinale a alternativa que NÃO constitui sinal de alarme na dor abdominal crônica da infância.
Dor periumbilical que não desperta a criança à noite é justamente uma característica de dor funcional, não sendo sinal de alarme, ao contrário da dor localizada longe do umbigo e do despertar noturno. A perda de peso involuntária com desaceleração do crescimento sugere doença orgânica. O sangramento gastrointestinal ou a anemia ferropriva inexplicada exigem investigação. A história familiar de doença inflamatória intestinal aumenta a probabilidade pré-teste. Vômitos biliosos persistentes e disfagia progressiva apontam obstrução ou doença esofágica e demandam propedêutica dirigida.
Menina, 6 anos, com episódios recorrentes de dor abdominal periumbilical intensa há 1 ano, com duração de várias horas, acompanhados de palidez, náuseas e anorexia, com recuperação completa entre as crises. FC 92 bpm, T 36,6 °C. Exame abdominal normal fora das crises, com crescimento adequado. Mãe tem migrânea. Exames laboratoriais, ultrassom de abdome e endoscopia digestiva alta sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?
A migrânea abdominal é o diagnóstico, caracterizada por episódios estereotipados de dor abdominal de linha média com duração de horas, acompanhados de palidez, náuseas e anorexia, com intervalos completamente assintomáticos, história familiar de migrânea e investigação normal. A apendicite crônica intermitente não é entidade reconhecida com esse padrão. A doença inflamatória intestinal cursaria com diarreia, perda ponderal e alterações laboratoriais. A parasitose teria achados no parasitológico e não produz crises tão estereotipadas. A ansiedade é diagnóstico de exclusão e não explica a palidez marcante durante as crises.
Escolar com dor abdominal funcional, crescimento normal e sem hematêmese ou outros sinais de úlcera chega com pedido familiar de pesquisa de Helicobacter pylori para tratar qualquer resultado positivo. Qual abordagem é adequada?
Estratégias indiscriminadas de testar e tratar não substituem avaliação pediátrica orientada por sinais clínicos. Referências: Royal Children’s Hospital. Chronic abdominal pain — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Abdominal_pain_-_chronic/
Menina de 12 anos tem dor abdominal associada à alteração da frequência e forma das fezes há quatro meses. Após tratar adequadamente a constipação, passa a evacuar fezes macias diariamente, mas a dor relacionada à defecação persiste. Não há sinais de alarme e a avaliação é compatível com transtorno funcional. Qual diagnóstico deve ser considerado?
Nos critérios pediátricos, dor que desaparece com resolução da constipação favorece constipação funcional; persistência muda a análise. Referências: Rome Foundation. Rome IV criteria — https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/
Adolescente com dor abdominal funcional estabelecida apresenta prejuízo escolar e ansiedade relacionada às crises, apesar das orientações iniciais. Não surgiram sinais de alarme. Qual intervenção possui recomendação nas diretrizes pediátricas ESPGHAN/NASPGHAN de 2025?
Terapias dirigidas à interação intestino-cérebro não implicam que a dor seja inventada. Referências: ESPGHAN/NASPGHAN. Treatment of pediatric IBS and functional abdominal pain, 2025 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12314588/
Pais de criança com dor abdominal funcional propõem excluir simultaneamente leite, glúten, frutas e várias leguminosas por meses, sem diagnóstico de alergia ou orientação nutricional. Qual é a melhor orientação?
O rótulo funcional não justifica intervenções alimentares extensas sem avaliação de benefício e segurança. Referências: ESPGHAN/NASPGHAN. Treatment of pediatric IBS and functional abdominal pain, 2025 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12314588/
Criança com dor abdominal funcional já investigada deixou de frequentar a escola. A família propõe mantê-la em casa até atingir ausência completa de dor. Qual objetivo deve orientar o plano de acompanhamento?
O plano combina explicação do diagnóstico, manejo da dor e recuperação de atividades. Referências: Royal Children’s Hospital. Chronic abdominal pain — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Abdominal_pain_-_chronic/
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Dor abdominal funcional dói de dia, em volta do umbigo ou no epigástrio, dura minutos a horas e deixa a criança bem entre as crises; palidez, sudorese, náusea e vômito cabem no quadro. Dor que acorda à noite, dor persistente em quadrante direito, diarreia noturna, artrite, doença perianal, sangramento, perda de peso, desaceleração do crescimento, atraso puberal, disfagia, odinofagia, vômitos persistentes, febre sem explicação e história familiar de doença inflamatória intestinal, celíaca ou péptica são os 13 alarmes. Causas orgânicas são 5% a 10%. Três portas pedem 2 meses e 4 dias por mês (dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, dor funcional sem outra especificação); a enxaqueca abdominal pede 6 meses e 2 crises de 1 hora ou mais. Com dor e constipação juntas, trate a constipação: se a dor sumir, era constipação.
em 30 dias
O diagnóstico é positivo, não de exclusão: história típica, exame normal com crescimento preservado e nenhum dos 13 alarmes já autorizam nomear o distúrbio na primeira consulta. Painel básico (hemograma, sumário de urina, parasitológico de fezes) se pede uma vez; ultrassonografia de rotina não se pede; calprotectina fecal não tem ponto de corte pediátrico estabelecido; endoscopia fica para quem tem alarme. A conversa é intervenção: assegurar benignidade, endereçar o medo da família, ensinar a criança a nomear a dor, terapia cognitivo-comportamental como a psicoterapia mais efetiva. Fármacos com alguma evidência: probióticos específicos na síndrome do intestino irritável; profilaxia de enxaqueca abdominal com ciproeptadina, amitriptilina, propranolol, pizotifeno ou flunarizina; bloqueio ácido por 4 semanas na dispepsia com dor predominante. Escopolamina não tem estudo controlado. Cerca de 30% seguem com dor, história parental de sintoma gastrointestinal associa-se à persistência, e exame complementar não muda prognóstico.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Escolar com dor abdominal recorrente há meses, exame normal e crescimento preservado, cuja mãe chega decidida a conseguir uma tomografia. Treine nomear o distúrbio funcional em voz alta, listar os sinais que fariam voltar antes do retorno e sustentar a decisão de não pedir imagem sem transformar a conversa em recusa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.