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Diarreia além de catorze dias: a dieta que nenhum guia de diarreia escreve
Diarreia persistente e crônica na criança: os dois cortes de tempo, a fórmula sem lactose e a dieta da diarreia funcional
O corte de catorze dias muda a categoria e a conduta, mas o documento que ensina a tirar o suco e devolver a gordura é o guia alimentar, que nunca escreve a palavra persistente.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Menino de 2 anos apresenta há 3 semanas fezes amolecidas, 4 a 6 evacuações por dia, contendo restos alimentares visíveis (pedaços de vegetais e grãos), sem sangue, muco ou dor. A criança está ativa, com bom estado geral, apetite preservado e crescimento adequado na curva. A mãe relata que oferece grande quantidade de sucos de fruta ao longo do dia. Exame físico e abdome normais. Qual a orientação mais adequada?
Como esse tema cai
O que este capítulo cobre começa onde o capítulo de diarreia aguda termina: a diarreia que passou de catorze dias. São três matérias distintas empilhadas sob o mesmo rótulo, e a prova cobra as três separadamente. A primeira é o relógio, que tem dois cortes na régua da sociedade de pediatria e um só no cartaz federal. A segunda é a diarreia persistente propriamente dita, aquela de risco nutricional, com regra própria de fórmula, de micronutriente e de encaminhamento. A terceira é a diarreia funcional do lactente, a criança que evacua muitas vezes e cresce bem, cuja conduta inteira é dietética e cujo maior risco é a investigação que não devia ter começado.
Fica de fora daqui a diarreia aguda, com os planos de reidratação, o zinco de rotina e a decisão de antibiótico na disenteria, que tem capítulo próprio nesta apostila. Ficam de fora também as causas nomeadas da diarreia arrastada que já têm capítulo: a alergia à proteína do leite de vaca, a doença celíaca e a fibrose cística. Aqui interessa o intervalo antes do diagnóstico específico — o que o tempo por si só já obriga a fazer, e o que separa a criança que precisa de investigação daquela que precisa de uma conversa sobre o copo.
O que muda decisão
O relógio tem dois cortes, e a régua federal só usa um
Como usar este capítulo: confirme duração e repercussão no crescimento, separe persistente de crônica e procure sinais de doença orgânica. Intolerância secundária à lactose e diarreia funcional têm mecanismos e dietas diferentes; não transforme duração isolada em indicação de fórmula especial.
A régua que a prova usa vem do guia da sociedade de pediatria e tem três faixas. A diarreia aguda dura menos de catorze dias. Entre sete e catorze dias alguns autores falam em diarreia aguda prolongada, e o valor dessa etiqueta é servir de alerta, não de diagnóstico. A partir de catorze dias o nome é diarreia persistente. Acima de trinta dias o nome é diarreia crônica. São dois cortes e três faixas, e o enunciado que quer testar a definição costuma escolher exatamente o número que cai na faixa do meio.
O cartaz federal em vigor no balcão do serviço não usa essa divisão. O item que trata do assunto se intitula identificar diarreia persistente ou crônica, com as duas palavras juntas na mesma linha, e dispara com mais de catorze dias de evolução. O corte de trinta dias não aparece no documento em nenhum lugar. Para o serviço público, portanto, passar de catorze dias já basta para sair do fluxo agudo — e o que vem depois não é uma segunda categoria, é uma lista de critérios de encaminhamento.
Há uma terceira direção, e ela vem da mesma instituição que fixou os dois cortes. A página institucional da sociedade de pediatria voltada ao público define diarreia crônica como a de duração maior do que catorze dias, colocando no primeiro corte a palavra que o guia da mesma sociedade reservou para o segundo. Não é erro de nenhum dos dois: são registros com finalidades diferentes, um organiza a conduta profissional e o outro conversa com a família. Mas quem estudou pela página e responde pela régua do guia erra a questão de definição, e quem estudou pelo guia e lê a página acha que decorou errado.
A leitura prática é simples e vale para qualquer enunciado. Quando a questão pede o nome da categoria, use a régua da sociedade: persistente a partir de catorze, crônica a partir de trinta. Quando a questão pede a conduta numa unidade básica e cita o material do Ministério, use a régua federal: passou de catorze dias, o fluxo agudo acabou. E quando a questão der o tempo em semanas, converta antes de decidir, porque três semanas caem na faixa do meio e cinco não.
Persistente não é a mesma diarreia com mais tempo
O guia da sociedade é explícito quanto ao que muda: a diarreia persistente é a diarreia aguda que se estende por catorze dias ou mais, pode provocar desnutrição e desidratação, e os pacientes que evoluem para ela constituem um grupo com alto risco de complicações e elevada letalidade. A frase não descreve uma inconveniência prolongada. Descreve uma mudança de prognóstico.
O mecanismo por trás disso é nutricional antes de ser infeccioso. A lesão da mucosa que o episódio agudo produziu não se reparou, a superfície de absorção continua reduzida, e a criança que já vinha com reserva escassa entra num ciclo em que a perda alimenta a atrofia e a atrofia alimenta a perda. Por isso a avaliação obrigatória na diarreia que passa de catorze dias não é laboratorial: é a balança. Peso, comparação com o peso da consulta anterior e cálculo do que foi perdido decidem mais do que qualquer exame de fezes pedido na mesma consulta.
O cartaz federal transforma isso em critério de porta. Passados catorze dias, a criança é encaminhada para unidade hospitalar se for menor de seis meses ou se apresentar sinais de desidratação; nesse segundo caso, reidrata-se primeiro e encaminha-se em seguida. São dois gatilhos, e os dois são de vulnerabilidade, não de gravidade aparente. O lactente pequeno vai porque a reserva é curta; o desidratado vai porque já provou que o balanço está negativo. A criança de dois anos, hidratada, com peso preservado, não preenche nenhum dos dois — e é justamente ela que o enunciado costuma trazer para ver se o candidato encaminha por reflexo.
Para quem fica, a régua alimentar da forma persistente é de reposição, não de restrição. O paciente hospitalizado deve receber cento e dez calorias por quilo por dia, e os critérios para julgar se está funcionando são dois: redução das perdas e retomada do ganho de peso esperado para a idade. Micronutrientes entram diariamente em quantidade definida — folato, zinco, vitamina A, cobre e magnésio —, e o guia lista os cinco com dose. Nada disso é intuitivo para quem chega com a lógica do episódio agudo, em que a preocupação é hidratar e esperar.
Vale separar duas leituras do mesmo peso, porque a prova usa as duas. O peso absoluto de hoje diz onde a criança está na curva; o peso comparado ao da consulta anterior diz para onde ela está indo. Uma criança pode estar abaixo do percentil esperado desde sempre, por constituição ou por prematuridade, e ainda assim seguir subindo no ritmo dela — essa não é a criança do risco nutricional. E outra pode estar num percentil confortável e ter perdido peso entre duas consultas, o que a coloca no trilho de investigação mesmo com a aparência boa. O que importa na diarreia arrastada é a inclinação, não a altura, e é por isso que a régua pede a comparação e não apenas o número.
A fórmula sem lactose tem porta, e a vinheta costuma bater na errada
Esta é a regra que mais decide questão neste capítulo, e ela tem três cláusulas ligadas por conectivo. O guia da sociedade escreve, na mesma frase, que na diarreia aguda não há recomendação de fórmula sem lactose para lactentes tratados ambulatorialmente; que para os pacientes hospitalizados com diarreia aguda há vantagem na prescrição; e que para os com diarreia persistente há vantagem tanto no hospital quanto no ambulatório.
Desdobrada, a condição fica assim. A fórmula sem lactose depende de duas variáveis: o tempo do quadro e o lugar do tratamento. Diarreia aguda em casa: não. Diarreia aguda internada: sim. Diarreia persistente, em casa ou internada: sim. Só uma das quatro combinações fica de fora, e é exatamente a mais comum na vida real — o lactente com diarreia de três dias cuja família compra a fórmula na farmácia.
O jeito como a prova explora isso é sempre o mesmo. A vinheta traz a palavra que satisfaz o gatilho e falha na condição: descreve uma criança com diarreia, em casa, há poucos dias, e oferece a fórmula sem lactose como alternativa plausível. Quem lê a palavra diarreia e lembra que existe indicação marca. Quem lê o tempo e o lugar antes de decidir não marca. O inverso também é cobrado, com menos frequência e mais valor: a criança com diarreia de vinte dias, ambulatorial, em que a fórmula sem lactose é a resposta certa e parece agressiva demais para quem decorou que na diarreia não se troca a fórmula.
Há um degrau seguinte, e o guia o registra com uma ressalva honesta sobre o próprio campo. Para os pacientes com diarreia persistente que não respondem adequadamente à dieta sem lactose, deve ser considerada a possibilidade de intolerância às proteínas do leite de vaca, com prescrição de dieta isenta dessas proteínas e uso de fórmula hipoalergênica no lactente. O texto abre esse parágrafo dizendo que as diretrizes não abordam o tema — ou seja, o próprio documento sinaliza que está preenchendo um vão, e não citando consenso. Quem sabe disso lê a sequência na ordem certa: primeiro o tempo, depois a lactose, e só depois a proteína.
O resumo do próprio guia devolve a criança ambulatorial para fora da regra
O guia da sociedade que escreve a regra completa também a resume ao final, e o resumo não é igual ao corpo. No corpo, a fórmula sem lactose vale para o hospitalizado com quadro agudo e para o persistente em qualquer lugar. No fecho, a frase que sobra diz apenas que a fórmula láctea sem lactose pode ser útil no tratamento de lactentes hospitalizados com diarreia aguda. O braço ambulatorial da forma persistente, que é o que a prova cobra, desaparece.
As duas passagens estão separadas por dezoito mil e setecentas e quatro posições de caractere no mesmo arquivo, cerca de cinco páginas das quinze. Quem lê o documento inteiro encontra as duas e reconcilia. Quem lê só o resumo — que é o que a maioria faz, porque é o pedaço que circula em resumo de véspera — sai com a metade da regra e responde errado a questão que traz a criança em casa.
A recomendação do resumo não está errada, e vale registrar isso com clareza. O alvo declarado do documento inteiro é a diarreia aguda, e é o nome que está na capa; resumir a conduta aguda é o que um fecho de capítulo de diarreia aguda deve fazer. O que falta não é correção, é a borda onde a recomendação vai ser lida. Um leitor que chegue ao resumo com uma criança de vinte dias na frente não tem como saber, por ali, que o corpo do texto tinha uma frase para ele.
No mesmo parágrafo de fecho aparece a única menção do guia à bebida: deve-se evitar sucos e refrigerantes com alta osmolaridade. É uma linha, sem número, sem faixa etária e sem doença nomeada — e é o ponto mais próximo que a literatura brasileira de diarreia chega da conduta que responde às vinhetas da diarreia funcional. A pista está lá; o desenvolvimento, não.
A criança que evacua mal e cresce bem
A entidade que fecha a maior parte das vinhetas deste capítulo tem nome e tem cara. É a diarreia funcional do lactente e do pré-escolar, também chamada de diarreia crônica inespecífica. A própria sociedade de pediatria a descreve como a causa mais frequente de diarreia crônica, e acrescenta as três informações que decidem a conduta: não provoca desidratação, não provoca desnutrição, e em geral desaparece perto dos dois anos de vida.
O retrato é estável entre os enunciados. Criança entre um e três anos, várias evacuações diárias, amolecidas ou líquidas, muitas vezes com restos alimentares visíveis, tipicamente indolores e concentradas na primeira metade do dia. Estado geral bom. Apetite preservado. E, o achado que vale mais do que todos os outros somados, curva de crescimento subindo dentro do canal. A criança que ganha peso e estatura no ritmo esperado não está perdendo nutriente pelo intestino, por mais impressionante que seja o relato da fralda.
Do outro lado da fronteira estão os sinais que tiram a criança do trilho funcional e obrigam a investigar: perda ou estagnação de peso, palidez, sangue nas fezes, febre arrastada, distensão abdominal com fezes volumosas e gordurosas, evacuações que acordam a criança à noite, e história familiar que sugira doença específica. Nenhum desses aparece na vinheta funcional, e a presença de qualquer um deles muda o capítulo — passa a ser doença celíaca, alergia, fibrose cística, parasitose ou doença inflamatória, todas com investigação própria.
O erro caro aqui é o excesso, não a falta. A criança funcional que entra numa investigação larga colhe parasitológico seriado, coprocultura, teste de suor e sorologia de celíaca; recebe dieta de exclusão que empobrece a alimentação; muda de fórmula duas ou três vezes; e sai da sequência meses depois com a mesma diarreia, uma família mais ansiosa e uma dieta pior do que a inicial. A conduta que a prova considera correta em criança sem sinal de alarme é orientação alimentar com acompanhamento do crescimento, sem investigação extensa.
A conduta que a prova cobra não está em nenhum documento de diarreia
A resposta certa dessas vinhetas tem duas metades e sempre as mesmas duas. A primeira é retirar ou reduzir drasticamente sucos e bebidas açucaradas. A segunda é normalizar o teor de gordura da dieta, quase sempre elevando-o, e assegurar aporte de fibra. Em muitos enunciados uma terceira metade aparece de brinde: tranquilizar a família e manter o acompanhamento do peso e da estatura, sem investigação extensa.
O primeiro mecanismo é osmótico. Sucos e bebidas adoçadas carregam açúcares que a criança pequena absorve mal em volume grande, sobretudo frutose e polióis, e a sobra osmoticamente ativa puxa água para a luz intestinal. O segundo mecanismo é de trânsito. A dieta pobre em gordura, que muitas famílias adotam justamente por causa da diarreia, acelera o esvaziamento e reduz o tempo de contato; devolver gordura desacelera o trânsito e melhora a consistência. Os dois se somam, e é por isso que a conduta correta troca a bebida e a comida ao mesmo tempo, em vez de escolher uma.
O que torna essa matéria difícil não é o conteúdo, é onde ele mora. Nos documentos brasileiros que governam a diarreia da criança, a palavra gordura e a palavra fibra simplesmente não aparecem. Nem no guia da sociedade de dois mil e dezessete, nem no de dois mil e vinte e três, nem no cartaz federal, nem no capítulo de vigilância das doenças diarreicas. São quatro documentos que somam mais de duzentas menções à palavra diarreia e nenhuma menção às duas palavras que respondem à questão.
A expressão diarreia crônica inespecífica é ainda mais rara. Entre os documentos consultados para este capítulo, ela aparece em um só, e ali como item de uma lista de causas, ao lado de cólon irritável, sem conduta associada. Mesmo esse documento, que nomeia a entidade, traz zero menções a suco e zero menções a fibra. Nomear e ensinar são coisas diferentes, e neste assunto a literatura brasileira faz uma e não faz a outra.
Há ainda um efeito de segunda ordem que explica por que a orientação funciona tão rápido quando funciona. O líquido açucarado não só puxa água: ele desloca comida. A criança que bebe quase um litro de suco por dia chega às refeições sem fome, come menos do prato e recebe daí uma dieta ainda mais pobre em gordura e em fibra do que a que a família imagina estar oferecendo. Retirar a bebida corrige os dois mecanismos ao mesmo tempo, porque libera o apetite que vai buscar a comida que faltava. É também por isso que a conversa com a família precisa nomear o volume, e não apenas o hábito: trocar suco por água sem reduzir a quantidade de líquido entre as refeições resolve menos do que parece.
O guia que manda tirar o suco nunca diz de que doença está falando
A metade dietética da resposta existe, e existe em documento federal. Está no guia alimentar da criança menor de dois anos, que dedica seções inteiras às bebidas açucaradas, aos ultraprocessados e aos adoçantes. O documento é categórico: sucos artificiais e refrigerantes estão na lista do que não deve fazer parte da alimentação da criança; adoçantes não são recomendados para crianças; e a recomendação alcança até a mulher que amamenta, orientada a evitar refrigerantes, sucos industrializados, néctares e demais bebidas açucaradas.
É esse o documento que governa o copo do caso. E ele nunca escreve a palavra persistente, nunca escreve diarreia crônica, e menciona diarreia meia dúzia de vezes em mais de duzentas e sessenta páginas. Ou seja: o texto que contém a conduta correta jamais nomeia a condição que a conduta trata, e os textos que nomeiam a condição jamais escrevem a conduta. As duas metades da resposta vivem em prateleiras que não se citam.
Há uma consequência prática e uma armadilha. A consequência é que a orientação do guia alimentar não é uma prescrição para doente: é regra de alimentação saudável para toda criança pequena, e vale igual para quem nunca teve diarreia. Isso torna a alternativa correta ainda mais fácil de descartar na prova, porque ela parece genérica demais para ser resposta de uma questão clínica. A armadilha é a inversão: como a regra vale para todos, o enunciado pode trazê-la como distrator num caso que exige investigação, e aí orientar a dieta e mandar para casa é justamente o erro.
Vale notar a diferença de tratamento que o guia alimentar dá às bebidas. Ele separa o suco natural de fruta, que classifica entre os alimentos in natura e minimamente processados quando não tem adição de açúcar, das bebidas prontas à base de fruta, que classifica como ultraprocessadas. Na conduta da diarreia funcional, porém, a redução recai sobre o volume de líquido açucarado em geral, natural ou industrializado — porque o que puxa água para o intestino é a carga osmótica, e ela não distingue a origem do açúcar.
Quando a lactase cai depois da infecção
Há um caminho intermediário entre a diarreia persistente clássica e a funcional, e ele tem nome próprio nas vinhetas: intolerância à lactose secundária, transitória, pós-infecciosa. O mecanismo é direto. A lactase fica na ponta das vilosidades, que é a parte da mucosa que a infecção destrói primeiro; enquanto a superfície não se refaz, a lactose ingerida não se desdobra, fermenta no cólon e sustenta uma diarreia que já não tem mais agente.
O quadro se reconhece pela cronologia mais do que pelo exame. Houve um episódio agudo bem definido, a criança melhorou parcialmente, e a diarreia se arrastou depois que o agente já não deveria estar em cena, tipicamente com fezes ácidas, gases e assadura perianal por irritação. O guia da sociedade registra o subproduto prático: como a lesão de mucosa pode derrubar a lactase, o lactente com diarreia persistente se beneficia de fórmula sem lactose, no hospital ou fora dele.
A palavra que decide na alternativa é transitória. A substituição é temporária, dura o tempo da recuperação da mucosa, e a alimentação habitual volta depois — inclusive o leite materno, que nunca se suspende por essa razão em nenhuma das réguas. Alternativa que proponha fórmula sem lactose em caráter definitivo, ou que suspenda o aleitamento materno, está errada mesmo quando o diagnóstico que ela nomeia é o certo.
A ordem também é cobrada. Diante da criança que não melhora com a retirada da lactose, o passo seguinte previsto é considerar a proteína do leite de vaca, e não repetir exames de fezes nem escalar antibiótico. E há um contraste que vale guardar: quando a mesma vinheta traz uma criança com bom estado geral, crescimento preservado e sem episódio agudo prévio identificável, o quadro não é de lactase derrubada — é funcional, e a resposta volta a ser o copo e a comida.
O zinco entra com dose e sai com ressalva no mesmo parágrafo
O zinco é o exemplo mais claro, neste assunto, de recomendação que o próprio documento relativiza enquanto a escreve. O guia da sociedade prescreve o esquema com precisão: uso em menores de cinco anos, por dez a catorze dias, iniciado a partir do momento em que a diarreia se caracteriza, na dose de vinte miligramas por dia para maiores de seis meses e dez miligramas por dia nos primeiros seis meses de vida.
No mesmo trecho, o texto registra que duas sociedades questionam a validade da terapia no primeiro semestre de vida, e que uma delas não recomenda zinco no tratamento da diarreia aguda nos países europeus, por considerar que a deficiência de zinco não é comum naquele continente. Ou seja: a mesma página traz o prazo, a dose por faixa etária e a observação de que o benefício é discutido justamente na faixa mais jovem que ela acabou de dosar.
O racional que sustenta a recomendação brasileira é epidemiológico, não farmacológico, e o documento diz isso com todas as letras: o emprego se justifica pela prevalência elevada de deficiência de zinco em países não desenvolvidos. A régua, portanto, é populacional. Ela não afirma que a molécula funciona melhor aqui; afirma que a carência é mais provável aqui. Um enunciado que situe a cena no sistema público brasileiro cobra o esquema nacional; um que discuta a evidência internacional cobra a ressalva.
Para a forma persistente, o zinco muda de papel. Ele deixa de ser medida isolada e entra numa lista diária de micronutrientes ao lado de folato, vitamina A, cobre e magnésio, com quantidade definida para cada um. É uma diferença de lógica que a prova aproveita: no episódio agudo o zinco é conduta de rotina com prazo; na diarreia persistente ele é um item de um pacote de reposição cujo objetivo declarado é a recuperação nutricional, medida pela retomada do ganho de peso.
A pergunta que a banca faz é sempre uma de três
Quando o enunciado deste assunto aparece, ele está fazendo uma de três perguntas, e reconhecer qual delas é metade do trabalho. A primeira é de definição pura: dá o tempo de evolução e pede o nome da categoria. Aqui só existe um erro possível, que é usar a régua errada — a do cartaz federal, que junta as duas categorias em catorze dias, quando a questão queria a da sociedade, que separa em catorze e trinta.
A segunda é de porta: dá uma criança com diarreia arrastada e pergunta quem vai para o hospital. Os dois gatilhos federais são idade menor que seis meses e sinais de desidratação, e o segundo vem com a ordem embutida de reidratar antes de transportar. Fora esses dois, o encaminhamento por tempo isolado não é a conduta esperada — e quem perdeu peso entre duas consultas entra por outra porta, a da falha de acompanhamento, que também manda referir.
A terceira é a mais frequente e a que mais separa candidatos: dá a criança que evacua muitas vezes, cresce bem e não tem sinal de alarme, e pergunta a conduta. A resposta é dietética e tem dois movimentos, tirar o líquido açucarado e devolver gordura e fibra, com acompanhamento do crescimento e sem investigação extensa. As alternativas erradas são todas plausíveis e todas do mesmo tipo: pedem um exame a mais.
Vale um último aviso sobre o que o tempo não decide sozinho. Diarreia que passou de catorze dias em criança com bom estado geral, hidratada e com peso preservado não vira urgência por causa do calendário; e diarreia de cinco dias em lactente de dois meses que já perdeu peso não é banal por causa dele. O relógio classifica e orienta, mas quem gradua o risco continua sendo a balança e o estado de hidratação — e é por isso que toda régua deste capítulo, federal ou de sociedade, coloca a idade pequena e a desidratação acima da duração.
Do décimo quarto dia à alta: o que o tempo classifica, quem vai para o hospital e o que muda no prato
A decisão treinada aqui tem quatro degraus, e o primeiro é o que mais se erra: antes de escolher exame, decida se a criança está no trilho funcional ou no de risco nutricional. O peso responde essa pergunta melhor do que qualquer fezes.
- 1Conte os dias. Menos de 14: fluxo da diarreia aguda, outro capítulo. De 14 a 30: persistente pela régua da sociedade, e já fora do fluxo agudo pela régua federal. Acima de 30: crônica.
- 2Pese e compare com a consulta anterior. Peso perdido ou estagnado tira a criança do trilho funcional, qualquer que seja o tempo.
- 3Aplique os dois gatilhos federais de encaminhamento hospitalar: idade abaixo de 6 meses, ou sinais de desidratação — neste caso, reidratar primeiro e encaminhar depois.
- 4Sem gatilho e sem sinal de alarme, classifique como funcional: conduta dietética, orientação e acompanhamento do crescimento, sem investigação extensa.
- 5Com sinal de alarme (sangue, febre arrastada, fezes gordurosas, evacuação noturna, palidez), investigue a causa nomeada — celíaca, alergia, fibrose cística, parasitose, doença inflamatória.
O relógio: três faixas, dois cortes
A faixa do meio é a que a prova escolhe. Entre 14 e 30 dias o nome é persistente na régua da sociedade, e já é 'persistente/crônica' na régua federal, que não usa o segundo corte.
Onde mora cada metade da resposta
Os documentos que governam a diarreia não escrevem gordura nem fibra. O documento que escreve gordura, fibra, suco e açúcar não escreve persistente. As duas colunas não se tocam.
Funcional ou de risco: o que a balança decide
Curva subindo dentro do canal fecha o trilho funcional e dispensa investigação. Peso estagnado ou em queda abre o trilho de risco, e aí o tempo deixa de ser o que manda.
As três réguas de tempo, lado a lado
| Documento | Até 14 dias | De 14 a 30 dias | Acima de 30 dias |
|---|---|---|---|
| Guia da SBP (2017 e 2023) | Aguda (prolongada entre 7 e 14) | Persistente | Crônica |
| Cartaz do Ministério da Saúde (2023) | Fluxo agudo, planos A, B e C | Persistente/crônica — categoria única, item D.2 | Persistente/crônica — mesma categoria |
| Página institucional da SBP ao público | Aguda | Crônica | Crônica |
Fórmula sem lactose: as quatro combinações
| Tempo do quadro | Tratamento ambulatorial | Tratamento hospitalar |
|---|---|---|
| Diarreia aguda (menos de 14 dias) | Sem recomendação | Há vantagem na prescrição |
| Diarreia persistente (14 dias ou mais) | Há vantagem na prescrição | Há vantagem na prescrição |
| Sem resposta à retirada da lactose | Considerar proteína do leite de vaca e fórmula hipoalergênica | Considerar proteína do leite de vaca e fórmula hipoalergênica |
O corte de 30 dias não existe no cartaz federal: o item D.2 se chama 'identificar diarreia persistente/crônica' e dispara com mais de 14 dias. Enunciado ambientado numa unidade básica e que cite o material do Ministério trabalha com uma categoria só.
Zinco tem dois papéis. No episódio agudo é conduta de rotina com prazo — 10 mg/dia até 6 meses, 20 mg/dia acima, por 10 a 14 dias. Na forma persistente entra numa lista diária de micronutrientes ao lado de folato, vitamina A, cobre e magnésio.
O leite materno não se suspende em nenhuma das réguas deste capítulo, nem para retirada de lactose. Alternativa que suspende o aleitamento está errada mesmo quando acerta o diagnóstico.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
O guia de atualização do Departamento Científico de Gastroenterologia fixa três faixas: aguda até 14 dias, com a etiqueta de 'prolongada' entre 7 e 14; persistente a partir de 14 dias; e crônica apenas acima de 30 dias.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização: Diarreia aguda infecciosa, 2023; e Guia Prático de Atualização: Diarreia aguda, 2017.
O cartaz federal em vigor não usa o segundo corte: o item D.2 se intitula 'identificar diarreia persistente/crônica' e dispara com mais de 14 dias de evolução, tratando as duas palavras como uma categoria só.
Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Manejo do paciente com diarreia (cartaz), 2023, item D.2.
A página institucional da mesma sociedade voltada ao público define diarreia crônica como a de duração maior do que 14 dias, colocando no primeiro corte o rótulo que o guia reserva para o segundo.
Sociedade Brasileira de Pediatria, página institucional sobre diarreias, seção de diarreia crônica.
Na prova
O recorte se lê pelo cenário e pelo documento citado. Enunciado que situa a cena numa unidade básica, cita material do Ministério ou fala em 'manejo do paciente com diarreia' trabalha com a categoria única a partir de 14 dias. Enunciado que pede o nome da faixa, oferece 'persistente' e 'crônica' como alternativas distintas, ou cita sociedade de especialidade, quer a régua de três faixas — e aí 20 dias é persistente, não crônica. Quando nenhum documento é nomeado, a régua de três faixas é a que as bancas mais cobram.
O guia de 2017 prescreve com condição dupla: não há recomendação no quadro agudo tratado em ambulatório, mas há vantagem na prescrição para o hospitalizado com quadro agudo e para o paciente com diarreia persistente, tratado no hospital ou fora dele.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização: Diarreia aguda, 2017, seção de cuidados com a alimentação na doença diarreica.
O resumo de recomendações do mesmo documento, cerca de cinco páginas adiante, mantém apenas o braço hospitalar do quadro agudo: a fórmula sem lactose 'pode ser útil no tratamento de lactentes hospitalizados com diarreia aguda'. O braço ambulatorial da forma persistente não é repetido.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização: Diarreia aguda, 2017, resumo de recomendações.
O guia mais recente do mesmo departamento não trata do assunto: a palavra lactose não aparece no documento, que concentra a conduta em reidratação, zinco, antiemético e a nova régua de antibiótico.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização: Diarreia aguda infecciosa, 2023.
Na prova
A questão quase sempre testa a combinação, não a droga. Leia duas variáveis antes de decidir: quantos dias e onde a criança está sendo tratada. Aguda em casa é a única das quatro combinações sem indicação — e é a que a vinheta mais oferece, porque é a mais comum na vida real. Persistente em ambulatório é a combinação que parece agressiva e é a certa. Quando o enunciado descreve falha da retirada da lactose, o passo seguinte previsto é a proteína do leite de vaca, não mais exame de fezes.
A régua brasileira prescreve zinco para menores de 5 anos por 10 a 14 dias, com 20 mg/dia acima de 6 meses e 10 mg/dia nos primeiros 6 meses, e justifica o uso pela prevalência elevada de deficiência de zinco em países não desenvolvidos.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização: Diarreia aguda, 2017, seção de zinco; recomendação da Organização Mundial da Saúde ali reproduzida.
No mesmo trecho, o documento registra que a sociedade europeia e a diretriz ibero-latino-americana questionam a validade da terapia no primeiro semestre de vida, e que a europeia não recomenda zinco no tratamento da diarreia aguda em seus países, por considerar que a carência não é comum lá.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização: Diarreia aguda, 2017, mesma seção, parágrafo seguinte.
Na prova
O recorte é geográfico, e o enunciado o entrega. Cena no sistema público brasileiro, criança de área vulnerável, pergunta sobre conduta: a resposta é o esquema nacional com dose por faixa etária. Pergunta sobre força de evidência, comparação internacional ou 'qual sociedade recomenda o quê': a resposta é a ressalva. Distrator frequente é oferecer zinco com prazo indefinido ou sem faixa etária — o esquema tem prazo de 10 a 14 dias e duas doses, e alternativa sem esses elementos costuma ser a errada.
Caso resolvido
- achado
- O tempo de evolução passa de 30 dias, o que classifica o quadro como diarreia crônica pela régua da sociedade de pediatria e como 'persistente/crônica' pela régua federal, que não usa o segundo corte. A classificação, porém, ainda não decide nada sozinha.
- achado
- Nenhum dos dois gatilhos federais de encaminhamento hospitalar está presente: a criança tem 22 meses, muito acima dos 6, e está hidratada ao exame. O tempo isolado não é critério de porta.
- raciocínio
- O achado que fecha o caso não está na fralda, está no gráfico: peso e estatura seguem no mesmo canal há quatro consultas, com ganho adequado. Criança que absorve o suficiente para crescer no ritmo esperado não está perdendo nutriente pelo intestino, e isso afasta o trilho de risco nutricional. Somam-se a isso a ausência de sangue, de febre arrastada, de fezes gordurosas e de evacuação noturna.
- raciocínio
- O quadro é o retrato clássico da diarreia funcional do lactente e do pré-escolar, a causa mais frequente de diarreia arrastada nessa faixa, que não desidrata, não desnutre e tende a se resolver perto dos 2 anos. E a história traz os dois fatores dietéticos que a sustentam, um em cada direção: cerca de um litro diário de bebida açucarada, que impõe carga osmótica ao intestino, e uma dieta deliberadamente empobrecida em gordura, que acelera o trânsito.
- conduta
- Retirar o suco de caixinha e as demais bebidas açucaradas, substituindo a oferta de líquido por água; devolver gordura à alimentação em teor normal para a idade, desfazendo a restrição que a família adotou; assegurar fibra na dieta; explicar à mãe que o quadro é benigno e autolimitado; e agendar retorno com pesagem, sem coprocultura, sem parasitológico seriado, sem troca de fórmula e sem antibiótico.
Agora feche você
- achado
- Complete a classificação temporal: três semanas de evolução colocam o quadro em que faixa, pela régua da sociedade de pediatria, e em que categoria pela régua do cartaz federal?
- achado
- Aplique os dois gatilhos federais de encaminhamento hospitalar a este lactente e diga qual deles está presente. Lembre que um deles é etário e o outro depende do estado de hidratação.
- raciocínio
- Nomeie o achado que separa esta criança do caso anterior e a tira do trilho funcional. Depois explique por que a cronologia — episódio agudo bem definido, melhora parcial, diarreia que se arrasta — mais as fezes ácidas e o eritema perianal apontam para intolerância secundária, transitória, à lactose.
- conduta
- Decida sobre a fórmula. Situe o caso na tabela de quatro combinações — tempo do quadro e lugar do tratamento — e justifique se a fórmula sem lactose está indicada aqui, dizendo também por quanto tempo a substituição vale.
- conduta
- Escreva o passo seguinte caso a criança não melhore com a retirada da lactose, segundo a escada de três degraus, e diga o que não fazer: qual exame repetido e qual classe de medicamento não estão previstos nessa etapa.
Onde a banca derruba
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O quadro é típico de diarreia crônica inespecífica da infância ("diarreia do toddler"): criança saudável, com crescimento normal, fezes com restos alimentares e história de excesso de sucos/líquidos hiperosmolares. O manejo é dietético — reduzir sucos e líquidos açucarados e adequar gordura/fibra (dieta dos 4 F: fluidos, frutose, fibras, gorduras/fat). Dieta sem lactose não se aplica sem evidência de intolerância. Investigação de má absorção (gordura fecal/elastase, celíaca) não se justifica em criança com crescimento normal e sem sinais de alarme. Loperamida é contraindicada nessa faixa etária.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Lactente de 8 meses é levado pela mãe à UBS com queixa de fezes amolecidas há 3 semanas, 4 a 5 evacuações/dia, com restos de vegetais visíveis e, por vezes, um pouco de muco. A criança está ativa, sorridente, com bom ganho ponderal (curva de peso paralela ao percentil 50) e sem sinais de desidratação. A mãe relata oferecer suco de fruta natural em mamadeira várias vezes ao dia. Ao exame, abdome flácido, indolor, sem massas. Qual a conduta mais apropriada?
O quadro clássico de diarreia crônica inespecífica do lactente ("diarreia do bebê saudável") cursa com fezes amolecidas, restos alimentares e muco, MAS com criança eutrófica, ativa e ganho ponderal preservado — não há sinais de doença orgânica. Excesso de sucos/carboidratos de absorção lenta (frutose, sorbitol) é fator clássico; a conduta é tranquilizar e ajustar a dieta (reduzir sucos, líquidos açucarados e gorduras adequadas). Coprocultura/antibiótico são desnecessários sem sinais infecciosos/disenteria e prejudiciais. Suspender leite não se justifica sem sinais de APLV (sangue, atopia, déficit). Colonoscopia/DII é desproporcional em lactente eutrófico e assintomático — DII é raríssima nessa idade.
Um lactente de 10 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por diarreia há 20 dias. O quadro começou com vômitos e febre baixa por dois dias, que cessaram, mas as evacuações persistiram: 6 a 8 por dia, líquidas, explosivas, sem sangue ou muco, acompanhadas de distensão abdominal e flatulência. A mãe refere eritema perianal intenso e piora dos sintomas após as mamadeiras. Recebeu aleitamento materno até os 6 meses e usa fórmula infantil desde então; a alimentação complementar foi mantida. Ao exame, encontra-se hidratado, ativo, afebril, com abdome timpânico e assadura perianal erosada; o peso está estacionado há três semanas. O exame de fezes revela pH 5,0 e pesquisa de substâncias redutoras positiva. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?
Diarreia com duração superior a 14 dias iniciada por episódio infeccioso agudo define diarreia persistente. Fezes explosivas e ácidas (pH < 5,5), eritema perianal e substâncias redutoras positivas traduzem má absorção de lactose por lesão transitória da borda em escova — intolerância secundária. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde é retirar temporariamente a lactose, MANTER a alimentação (jejum é contraindicado) e suplementar zinco por 10 a 14 dias, reintroduzindo a lactose após recuperação da mucosa. Alergia à proteína do leite de vaca costuma cursar com sangue/muco nas fezes, manifestações cutâneas ou respiratórias e não se explica por substâncias redutoras positivas após gastroenterite. Giardíase produz diarreia com esteatorreia e curso mais arrastado, sem o gatilho agudo nem o padrão fermentativo descrito, e não se trata empiricamente sem parasitológico. Jejum e hidratação venosa em criança hidratada e aceitando dieta é conduta iatrogênica, agravando a desnutrição.
Um menino de 2 anos é levado à Unidade Básica de Saúde porque, há cerca de 4 meses, apresenta 4 a 6 evacuações por dia, amolecidas a líquidas, com restos alimentares visíveis (pedaços de vegetais e cereais), sem sangue, muco ou pus. As evacuações ocorrem apenas durante o dia, nunca o despertam à noite, e não há febre, vômitos ou dor abdominal. A mãe, preocupada, passou a oferecer dieta com pouca gordura e cerca de 1 litro de sucos de fruta industrializados e refresco por dia. Ao exame: criança ativa, corada, hidratada, abdome flácido e indolor, sem visceromegalias; peso e estatura mantêm-se no percentil 50, sem queda de canal desde o nascimento. Quais são, respectivamente, o diagnóstico provável e a conduta?
Diarreia com mais de 4 semanas em criança entre 1 e 3 anos, com restos alimentares visíveis, sem sintomas noturnos, sem sinais de alarme e com crescimento preservado no mesmo canal, define a diarreia crônica inespecífica da infância ("diarreia funcional" ou diarreia do pré-escolar). O mecanismo é a sobrecarga osmótica por excesso de carboidratos de absorção incompleta (frutose e sorbitol dos sucos) associada à dieta pobre em gordura, que acelera o trânsito. A conduta é dietética — os "4 Fs": reduzir fluidos açucarados, normalizar gordura, adequar fibras e reduzir suco de frutas —, sem exames ou fármacos, com reasseguramento da família. Doença celíaca e doença inflamatória intestinal são excluídas pela ausência de déficit de crescimento, sangue nas fezes, sintomas noturnos e sinais sistêmicos; solicitar sorologia ou colonoscopia aqui é investigação desnecessária. Não há episódio infeccioso desencadeante nem sinais de má absorção de lactose que justifiquem fórmula sem lactose e zinco, condutas próprias da diarreia persistente pós-infecciosa.
Menino de 14 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por diarreia há 20 dias. O quadro iniciou com vômitos e fezes aquosas após gastroenterite viral; os vômitos cessaram, mas persistem 5 a 7 evacuações líquidas por dia, com intensa assadura perianal. A mãe refere piora das fezes após a mamadeira de leite. Ao exame, a criança está ativa, hidratada, sem distensão abdominal e com ganho ponderal preservado. O pH fecal é 5,0 e a pesquisa de substâncias redutoras nas fezes é positiva. Qual o diagnóstico mais provável?
A diarreia persistente (mais de 14 dias) que surge após gastroenterite, com fezes ácidas (pH < 5,5) e substâncias redutoras positivas, indica má absorção de carboidratos por deficiência secundária/transitória de lactase, decorrente da lesão temporária das vilosidades; a conduta é restrição breve de lactose. A alergia à proteína do leite de vaca IgE-mediada cursa com sintomas imediatos (urticária, angioedema), não com fezes ácidas isoladas. A doença celíaca é diarreia crônica com déficit ponderal e não se inicia agudamente após virose. A diarreia crônica inespecífica ocorre em criança que cresce bem, com restos alimentares e sem substâncias redutoras.
Menino de 2 anos é levado à Unidade Básica de Saúde porque, há cerca de 2 meses, apresenta 4 a 6 evacuações amolecidas por dia, com restos de alimentos visíveis (ervilha, cenoura), sem sangue, muco, dor ou febre. A criança é ativa, alimenta-se bem e mantém peso e estatura adequados no gráfico de crescimento. A mãe oferece grande quantidade de sucos de fruta e água ao longo do dia. O exame físico é normal. Qual a conduta mais apropriada?
O quadro é típico de diarreia crônica inespecífica do lactente (diarreia do toddler): criança que cresce e ganha peso normalmente, sem sinais de alarme, com restos alimentares nas fezes e ingesta excessiva de sucos/líquidos. A conduta é orientação e ajuste dietético (reduzir sucos e carboidratos osmóticos, garantir gordura adequada), sem exames invasivos. A colonoscopia é desproporcional na ausência de sangue, dor ou desaceleração do crescimento. Antibiótico e coprocultura não se justificam sem sinais infecciosos. A exclusão de glúten/leite não se indica em criança eutrófica e assintomática fora das refeições.
Menino de 2 anos é levado à consulta por “diarreia” há 4 meses: apresenta 5 a 6 evacuações por dia, amolecidas, com restos alimentares visíveis, sendo a primeira do dia mais consistente. Não há sangue, muco, febre, dor ou evacuações que o despertem à noite. Alimenta-se bem, com boa aceitação da dieta da família, e ingere cerca de 800 mL/dia de sucos de fruta industrializados; a família retirou o leite de vaca por conta própria, sem qualquer melhora. Exame físico sem alterações; peso e estatura nos escores-Z +0,2 e +0,4, com curvas em ascensão. Assinale a conduta adequada.
O conjunto — criança de 1 a 3 anos, evacuações amolecidas com restos alimentares, ausência de sintomas noturnos e de sinais de alarme, exame físico normal e, sobretudo, crescimento preservado e em ascensão — define a diarreia crônica inespecífica da infância (“diarreia do lactente/toddler’s diarrhea”), agravada pela sobrecarga osmótica de frutose e sorbitol dos 800 mL/dia de suco. A conduta é dietética e educativa: restringir sucos, garantir gordura adequada (dietas com restrição de gordura pioram o trânsito) e fibras, e acompanhar as curvas — sem exames invasivos. A giardíase é diferencial, mas costuma cursar com esteatorreia, distensão e repercussão ponderal; tratar empiricamente sem parasitológico e sem sinais de alarme é inadequado. A dieta isenta de lactose não se sustenta: a família já retirou o leite sem resposta, o que fala contra intolerância. Investigar doença celíaca com sorologia e biópsia exige suspeita clínica — não há déficit de crescimento nem sinais sugestivos, e a endoscopia seria intervenção desproporcional.
Lactente de 6 meses teve diarreia aguda há 20 dias, com melhora parcial. Mantém desde então seis a sete evacuações líquidas diárias, explosivas, de odor ácido, com eritema perianal importante. Está hidratado, sem febre e sem sangue nas fezes, e o peso está estacionário há um mês. Está em uso de fórmula infantil e recebe também leite materno. Qual a conduta nutricional indicada?
A cronologia é a assinatura do quadro: episódio agudo definido, melhora parcial e diarreia que se arrasta depois que o agente já não deveria estar em cena, com fezes ácidas e eritema perianal por irritação. A lactase fica na ponta das vilosidades, que a infecção destrói primeiro, e a lactose não desdobrada fermenta no cólon. Como a evolução ultrapassou 14 dias, o quadro é persistente, e nessa faixa a fórmula sem lactose tem indicação tanto no hospital quanto no ambulatório. Duas palavras erradas bastam para descartar uma conduta aqui. A palavra 'definitivamente' contraria a natureza transitória da intolerância secundária, cuja substituição dura apenas o tempo da recuperação da mucosa. E qualquer suspensão do leite materno contraria todas as réguas deste assunto, que nunca o interrompem. A fórmula de aminoácidos não é o passo previsto aqui, e a conduta expectante ignora o peso estacionário, que já sinaliza repercussão nutricional.
Lactente de 11 meses com diarreia persistente há 25 dias foi tratado com fórmula sem lactose por três semanas, sem melhora significativa. Continua com quatro a cinco evacuações líquidas diárias, sem sangue e sem febre, com ganho ponderal insuficiente. Segundo o guia de atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria, qual é o passo seguinte?
O documento trata explicitamente dessa situação e sinaliza que está preenchendo um vão, ao registrar que as diretrizes analisadas não abordam o tema. A orientação é considerar, no paciente com diarreia persistente que não responde adequadamente à dieta sem lactose, o desenvolvimento de intolerância às proteínas do leite de vaca, prescrevendo dieta isenta dessas proteínas com fórmula hipoalergênica no lactente. A escada tem três degraus e se percorre nesta ordem: tempo, lactose, proteína. Repetir exames de fezes não muda a conduta e adia o degrau seguinte. Antibiótico não se indica pela duração isolada — a régua o reserva à disenteria com comprometimento do estado geral. Voltar à fórmula com lactose desfaz a etapa anterior sem testar a hipótese seguinte, e um novo ciclo de zinco não corrige a causa dietética em investigação.
Sobre a suplementação de zinco na doença diarreica da criança, segundo o guia de atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria, é correto afirmar:
O documento traz o esquema com dose por faixa etária e prazo definido, e no mesmo trecho registra a ressalva: duas referências internacionais questionam a validade da terapia no primeiro semestre de vida, e uma delas não recomenda zinco no tratamento da diarreia aguda em seus países, por considerar que a carência não é comum lá. O racional da recomendação brasileira é epidemiológico e está escrito com todas as letras: a prevalência elevada de deficiência de zinco em países não desenvolvidos. Uma dose única para todas as faixas apaga a divisão etária que o texto estabelece. Restringir o zinco à forma persistente inverte o quadro, pois no episódio agudo ele é conduta de rotina, enquanto no persistente passa a integrar uma lista de micronutrientes. A afirmação sobre a sociedade europeia contradiz o que o próprio guia registra. Prazo de 30 dias e dosagem sérica de controle não constam da régua.
Durante consulta de puericultura, a mãe de um menino de 14 meses relata que ele evacua quatro vezes ao dia, com fezes amolecidas, desde os 11 meses. A criança é ativa, não tem dor nem sangue nas fezes, e a curva de crescimento é ascendente e adequada. A mãe está preocupada e pede exames. Qual das seguintes é a orientação mais adequada?
Trata-se do quadro funcional na sua apresentação mais simples: evacuações frequentes e amolecidas, sem dor, sem sangue, em criança ativa e com crescimento ascendente e adequado. A conduta esperada é orientação e acompanhamento, com a redução de sucos e bebidas açucaradas como medida dietética central, sem investigação extensa. As demais opções compartilham o mesmo erro, que é a investigação ou a intervenção sem nenhum sinal de alarme que a justifique — não há perda de peso, sangue, febre arrastada nem fezes gordurosas. O teste terapêutico de exclusão empobrece a dieta e cria ansiedade sem hipótese que o sustente, e o encaminhamento para procedimento invasivo é desproporcional ao quadro descrito. A preocupação da família é legítima e se responde com explicação, não com exame.
Lactente de 8 meses, em uso de fórmula infantil, tem diarreia há 3 dias, com quatro a cinco evacuações líquidas diárias, sem sangue e sem febre. Está hidratado e vem sendo tratado em domicílio com sais de reidratação oral. A mãe pergunta se deve trocar a fórmula por uma sem lactose, como uma vizinha recomendou. Considerando o guia de atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre diarreia aguda, qual a orientação correta?
A regra tem duas variáveis, tempo do quadro e lugar do tratamento, e só uma das quatro combinações fica sem indicação: exatamente esta, o quadro agudo tratado em ambulatório. O guia é explícito ao dizer que não há recomendação de fórmula sem lactose nesse cenário, embora haja vantagem na prescrição para o hospitalizado com quadro agudo e para o paciente com diarreia persistente, no hospital ou fora dele. A queda de lactase existe, mas não autoriza a troca em qualquer diarreia — é o gatilho satisfeito por uma porta que a condição não abre. Diluir fórmula é prática contraindicada pelo mesmo documento, que determina não diluir e atender plenamente as necessidades energéticas. A fórmula hipoalergênica entra apenas no degrau seguinte, para o persistente que não respondeu à retirada da lactose. Jejum com sais de reidratação isolados não nutre e não está previsto.
Menina de 10 meses está internada com diarreia persistente e desnutrição. Segundo o guia de atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria, qual conjunto descreve corretamente a oferta nutricional recomendada e os critérios de avaliação da evolução clínica nessa situação?
A lógica da forma persistente é de reposição, não de restrição, e o documento fixa os três elementos que a questão cobra. A oferta energética do paciente hospitalizado é de cerca de 110 calorias por quilo por dia. Os micronutrientes entram diariamente em quantidade definida, com cinco itens listados: folato, zinco, vitamina A, cobre e magnésio. E os critérios fundamentais de evolução são dois, a redução das perdas diarreicas e a recuperação nutricional traduzida na retomada do ganho de peso esperado para a idade. As opções que restringem calorias ou gordura invertem o raciocínio, e o repouso intestinal contraria a orientação de manter a alimentação. Nutrição parenteral exclusiva não é a via prevista nesse cenário. A opção que mantém a oferta calórica correta mas retira os micronutrientes erra em dois pontos: apaga cinco itens que o guia lista com dose e reduz o acompanhamento à hidratação, deixando de fora o ganho de peso, que é o desfecho declarado.
Uma criança de 3 anos vem à consulta com diarreia crônica. Qual dos achados abaixo, se presente, é o que mais fortemente afasta o diagnóstico de diarreia funcional e obriga a investigação de causa específica?
A diarreia funcional é definida, entre outras coisas, por não provocar desnutrição — e é justamente por isso que a curva de crescimento funciona como divisor de águas. Estagnação ou queda de peso indica que há perda ou má absorção relevante e transfere a criança para o trilho de investigação, com celíaca, alergia, fibrose cística, parasitose e doença inflamatória na lista. Os demais achados são compatíveis com o quadro funcional e não o afastam: restos alimentares visíveis, evacuações frequentes concentradas na primeira metade do dia e variação de consistência ao longo da semana compõem a própria descrição da entidade. Episódios prévios de diarreia aguda são comuns nessa faixa etária e, isoladamente, não sinalizam doença específica.
Lactente de 5 meses, em aleitamento misto, apresenta diarreia há 16 dias. Está hidratado, ativo, sem febre e sem sangue nas fezes. O peso está 150 g abaixo do registrado há um mês. Segundo o item de identificação de diarreia persistente ou crônica do cartaz de manejo do paciente com diarreia do Ministério da Saúde, qual é a conduta?
O cartaz federal define dois gatilhos de encaminhamento hospitalar para a criança com mais de 14 dias de evolução: idade inferior a 6 meses e presença de sinais de desidratação; neste segundo caso, reidrata-se primeiro e encaminha-se depois. O lactente de 5 meses preenche o primeiro gatilho por si só, independentemente de estar hidratado e ativo — a régua é de vulnerabilidade, não de gravidade aparente. Manter em ambulatório ignora o critério etário. A investigação de fezes não precede o encaminhamento nessa situação, e antibiótico empírico não é conduta prevista pela duração isolada, que no material federal só se indica na disenteria com comprometimento do estado geral. O limiar de perda ponderal de 10% não consta do documento como critério de encaminhamento.
Menina de 2 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por diarreia há 20 dias. Faz cinco evacuações amolecidas por dia, sem sangue, sem febre e sem dor abdominal. Está ativa, hidratada, e o peso e a estatura mantêm o mesmo canal das consultas anteriores. Segundo a classificação temporal adotada pelo Departamento Científico de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, como se classifica esta diarreia?
A régua da sociedade tem três faixas e dois cortes. Até 14 dias o quadro é agudo, e a etiqueta de 'prolongada' se aplica ao intervalo entre 7 e 14 dias, não entre 14 e 30 — por isso a opção que desloca essa etiqueta para a faixa seguinte está errada. A partir de 14 dias o nome é persistente, e crônica fica reservada para acima de 30 dias. Vinte dias, portanto, cai na faixa do meio. A alternativa que chama de crônica reproduz o critério da página institucional da mesma sociedade voltada ao público, que usa esse rótulo já em 14 dias — é a divergência que a questão explora. A ausência de repercussão nutricional não devolve o quadro à categoria aguda: a classificação temporal independe da gravidade.
Menino de 18 meses tem diarreia há 5 semanas, com quatro a seis evacuações diárias amolecidas, algumas com restos alimentares visíveis, sem dor, sem sangue e sem despertares noturnos. Está ativo e hidratado, e a curva de peso e estatura segue no mesmo canal desde os 9 meses. A mãe oferece cerca de 900 mL de suco por dia e retirou gorduras da alimentação. Qual a conduta mais apropriada?
O caso reúne o retrato completo da diarreia funcional do lactente e do pré-escolar, também chamada crônica inespecífica: evacuações frequentes e indolores, restos alimentares, ausência de despertar noturno, estado geral bom e — o achado decisivo — curva de crescimento preservada no mesmo canal. Criança que cresce no ritmo esperado não está perdendo nutriente pelo intestino, o que exclui o trilho de risco nutricional e dispensa investigação. Os dois fatores dietéticos que sustentam o quadro estão descritos na história e puxam em direções opostas: o volume de bebida açucarada impõe carga osmótica, e a restrição de gordura acelera o trânsito. A conduta corrige os dois. Manter a dieta pobre em gordura perpetua o mecanismo, e o zinco tem prazo definido para o episódio agudo, não para este cenário. As opções de exclusão e de encaminhamento assumem doença específica sem qualquer sinal de alarme que a sustente.
Menina de 2 anos, 12 kg, está com diarreia há 18 dias, sem sangue e sem febre. Está hidratada, ativa, e o peso é o mesmo registrado na consulta de um mês atrás, mantendo o canal de crescimento. Já não usa fórmula infantil e faz a alimentação da família. Considerando o item de identificação de diarreia persistente ou crônica do material do Ministério da Saúde e o quadro do AIDPI, qual é a conduta?
Os dois gatilhos de encaminhamento hospitalar da criança com mais de 14 dias de evolução são de vulnerabilidade, e não de gravidade aparente: idade inferior a 6 meses e presença de sinais de desidratação, caso em que se reidrata primeiro e encaminha em seguida. Esta menina não preenche nenhum dos dois — tem 2 anos, está hidratada e o peso segue no mesmo canal —, e é exatamente a criança que o enunciado costuma trazer para ver se o candidato encaminha por reflexo. Acima de 6 meses e sem desidratação, o caminho é a consulta de investigação, e a diarreia persistente sem desidratação recebe, no quadro do AIDPI, orientação alimentar específica, zinco oral por dez dias, orientação sobre quando retornar imediatamente e retorno marcado em cinco dias. Antibiótico não se indica pela duração isolada, porque a régua o reserva à diarreia com sangue e comprometimento do estado geral e à cólera grave. E a investigação de fezes não precede a orientação nem muda a conduta desta consulta.
Menino de 2 anos apresenta diarreia há 20 dias, iniciada após gastroenterite aguda, com fezes líquidas, distensão abdominal, hiperemia perianal e perda de 5% do peso. A conduta nutricional inicial é:
Na diarreia persistente pós-infecciosa, o achatamento das vilosidades gera deficiência SECUNDÁRIA de lactase, e a hiperemia perianal com fezes ácidas é a pista — reduzir lactose temporariamente ajuda, mas a prioridade é manter aporte calórico e proteico, porque a desnutrição perpetua a lesão de mucosa. Jejum e dietas de chá são condutas antigas que agravam a atrofia. Exclusões múltiplas empíricas e prolongadas produzem deficiências nutricionais sem benefício comprovado.
Lactente de 9 meses teve gastroenterite aguda por rotavírus há 3 semanas. As evacuações nunca normalizaram: mantém 5 a 6 dejeções líquidas, explosivas, com muito gás, e desenvolveu eritema perianal intenso. Aceita bem a dieta, está ativo e hidratado, mas perdeu 200 g desde o início do quadro. Não há sangue nem muco nas fezes e não houve febre após a primeira semana. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Diarreia que se prolonga além de 14 dias logo após uma enterite viral, com fezes explosivas, muito gás e assadura perianal por acidificação das fezes, é o quadro clássico da deficiência transitória de lactase: o rotavírus destrói o topo das vilosidades, exatamente onde a lactase se concentra, e essa é a última dissacaridase a se recuperar. A alergia à proteína do leite de vaca engana porque também dá diarreia arrastada em lactente, mas costuma cursar com sangue nas fezes, dermatite e irritabilidade, e não tem o gatilho infeccioso imediatamente anterior. A doença celíaca exige exposição prolongada ao glúten e cursa com distensão e desnutrição progressiva, não com início abrupto pós-viral. A esteatorreia da fibrose cística traz fezes gordurosas e volumosas com desnutrição desde o primeiro semestre.
Sobre a lactase e a diarreia pós-enterite, qual afirmativa está correta?
A lactase se concentra na ponta das vilosidades, região que qualquer agressão viral atinge primeiro, e sua recuperação é a mais lenta entre as dissacaridases, o que explica por que a diarreia persiste dias depois de o vírus ter desaparecido. A afirmação de irreversibilidade engana porque confunde a forma secundária, transitória e ligada à lesão da mucosa, com a hipolactasia primária, geneticamente determinada e de expressão tardia. A lactase é enzima da borda em escova do enterócito, não do pâncreas, e a intolerância é fenômeno osmótico e fermentativo, sem participação de IgE, o que a separa da alergia à proteína do leite. A atividade enzimática é máxima no lactente e declina com a idade.
Em criança de 10 meses com diarreia persistente pós-infecciosa e boa aceitação alimentar, qual medida NÃO deve ser adotada?
Antidiarreicos que atuam na motilidade, como difenoxilato e loperamida, estão proscritos no lactente: mascaram a perda dentro da alça, podem precipitar íleo, distensão e depressão do sensório, e não alteram o desfecho. O zinco reduz duração e recorrência, a manutenção da dieta preserva o trofismo da mucosa e os sais de reidratação repõem as perdas em curso. A suplementação de zinco costuma ser lembrada como opcional e por isso engana quem procura o item dispensável, mas é recomendação formal na diarreia da infância.
Lactente de 8 meses com diarreia pós-infecciosa há 18 dias. Exame de fezes: pH 4,8 e substâncias redutoras positivas (++). Como se interpreta esse resultado?
Substância redutora positiva significa açúcar chegando ao cólon sem ser absorvido, e o pH ácido é a assinatura da fermentação desse açúcar em ácidos orgânicos de cadeia curta pela flora. O par tem alta especificidade para má absorção de carboidratos e explica também a assadura perianal. O sobrecrescimento bacteriano engana porque também fermenta, mas se investiga com teste de hidrogênio expirado após glicose ou lactulose, não pelo pH fecal isolado. Invasão bacteriana daria leucócitos e sangue nas fezes, má absorção de gordura seria vista com Sudan III, e a perda proteica se mede pela alfa-1-antitripsina fecal.
Lactente de 5 meses em aleitamento materno exclusivo apresenta, após gastroenterite há 15 dias, fezes líquidas frequentes com assadura perianal. Ganho de peso adequado, hidratado, exame normal. A mãe pergunta se deve parar de amamentar e passar para fórmula sem lactose. Qual a conduta correta?
O leite materno não se suspende por intolerância à lactose secundária: além de conter fatores tróficos que aceleram a recuperação da mucosa, a criança está ganhando peso, o que prova que a diarreia não compromete o estado nutricional. Trocar por fórmula sem lactose é o erro mais tentador, porque parece coerente com o mecanismo, mas retira justamente o alimento que repara o intestino. A fórmula extensamente hidrolisada seria a escolha se a suspeita fosse alergia à proteína do leite de vaca. Reposição de lactase e teste de hidrogênio expirado não mudam a conduta em um lactente que engorda bem.
Lactente de 11 meses com diarreia aquosa há 20 dias após gastroenterite. Fezes explosivas e hiperemia perianal, sem sangue ou muco. Qual par de exames de fezes mais rapidamente sustenta a suspeita de má absorção de carboidratos?
O açúcar não absorvido chega ao cólon, é fermentado pela flora em ácidos orgânicos e produz fezes com pH baixo (abaixo de 5,5) e substâncias redutoras positivas. São dois exames simples, baratos e imediatos, e por isso a escolha correta. A coprocultura com leucócitos fecais engana porque parece a investigação natural de uma diarreia que não cede, mas ela procura invasão bacteriana, e as fezes aqui são aquosas, sem sangue nem muco. Calprotectina e sangue oculto miram inflamação e alergia, a sorologia celíaca exige exposição ao glúten e a elastase fecal investiga o pâncreas, que não está em questão.
Lactente de 7 meses recebeu diagnóstico de intolerância à lactose secundária e foi mantido com fórmula sem lactose. Passadas 6 semanas, a família pergunta quando pode voltar à dieta habitual. Qual a orientação mais adequada?
A deficiência secundária acompanha a regeneração da mucosa e se resolve em semanas, de modo que a reintrodução gradual da lactose é a conduta correta e evita restrição alimentar desnecessária e prejuízo na oferta de cálcio. Manter a exclusão até os 2 anos engana quem confunde essa condição com a hipolactasia primária, que só se manifesta na idade escolar ou depois e tem outro mecanismo. Fórmula de aminoácidos é reservada à alergia grave à proteína do leite, e provocação oral hospitalar é procedimento de alergia mediada por IgE, com risco de anafilaxia, situação que não se aplica a um fenômeno osmótico.
Qual é a definição de diarreia persistente?
A marca de 14 dias separa a diarreia aguda da persistente, e a definição exige que o episódio tenha começado como um quadro agudo infeccioso; esse corte importa porque a partir dele mudam o risco nutricional, a mortalidade e a abordagem. Diarreia crônica é o termo usado quando o quadro se arrasta além de quatro semanas ou quando desde o início a causa não é infecciosa. Presença de sangue ou de perda de peso qualifica gravidade, mas não define a categoria temporal.
Quais investigações são prioritárias em uma criança com diarreia persistente que não melhora com manejo dietético adequado?
A lista de causas tratáveis é curta e vale a pena percorrê-la: parasitoses como giárdia e criptosporídio, infecções bacterianas persistentes, imunodeficiência incluindo HIV, intolerâncias, alergia alimentar e doença celíaca. Exames de imagem sofisticados e endoscopia entram depois, quando a triagem inicial não explicou o quadro. Marcadores tumorais não têm papel nessa investigação.
Menino de 15 meses está no décimo oitavo dia de diarreia iniciada como gastroenterite aguda. Perdeu peso, está irritado e a mãe relata que 'só dá chá e arroz' desde o início. Qual o principal determinante da manutenção do quadro?
O ciclo vicioso da diarreia persistente é nutricional: a mucosa precisa de substrato para se regenerar, e a dieta restritiva atrasa a recuperação, que por sua vez perpetua a má absorção e a desnutrição. Por isso o eixo do tratamento é alimentar de forma adequada e densa em energia, e não prescrever mais um remédio. Antibiótico não previne persistência em diarreia viral, e a reidratação oral não causa nem prolonga a diarreia.
Menina de 3 anos apresenta há dois meses fezes volumosas, claras, malcheirosas e que boiam, com distensão abdominal, irritabilidade e queda de dois canais na curva de peso. Qual o mecanismo predominante da diarreia?
Fezes gordurosas, volumosas e que flutuam, com distensão e comprometimento do crescimento, apontam para má absorção de gordura, que abre o leque para doença celíaca, fibrose cística, giardíase e supercrescimento bacteriano. A diarreia secretória mantém volume alto mesmo em jejum e não produz esteatorreia. A osmótica, típica do excesso de sucos e sorbitol, cessa com o jejum e não costuma comprometer o crescimento dessa forma.
Qual fator de risco aumenta a probabilidade de uma diarreia aguda evoluir para persistente?
A persistência acontece sobretudo em quem já chega frágil: criança pequena, desnutrida, sem a proteção do leite materno e com episódios repetidos que não deixaram a mucosa se recuperar entre um e outro. Aleitamento, vacinação e reidratação adequada são fatores protetores e aparecem como distratores invertidos. Identificar esses fatores permite vigilância mais próxima já no atendimento inicial.
Qual suplementação de micronutrientes é indicada na diarreia persistente?
Perdas fecais prolongadas depletam zinco, vitamina A, cobre, magnésio e folato, e a reposição faz parte do tratamento, com o zinco tendo efeito direto na recuperação da mucosa e na redução de novos episódios. O ferro merece cuidado especial quando há desnutrição grave concomitante, situação em que se adia sua introdução para a fase de recuperação. Dizer que a alimentação supre tudo ignora a magnitude das perdas.
Qual complicação está mais associada à diarreia persistente na criança pequena?
O elo entre diarreia persistente e morte é a desnutrição: perdas contínuas, ingesta reduzida e má absorção corroem a reserva nutricional em semanas, e o desnutrido adoece mais e morre mais de infecções banais. Reconhecer isso muda o foco do atendimento, que passa a ser nutricional e não apenas sintomático. Doença inflamatória intestinal é diagnóstico diferencial, não complicação.
Qual conduta dietética é recomendada para uma criança com diarreia persistente e sinais de má absorção de lactose?
Redução, não retirada radical, e por tempo curto: o objetivo é aliviar a sobrecarga osmótica sem tirar a densidade energética de que a mucosa precisa, e o leite materno permanece por seus benefícios imunológicos e nutricionais mesmo contendo lactose. Suspender alimentos ou reduzir calorias é o oposto do necessário e perpetua o quadro. Restringir gordura reduz justamente o nutriente de maior densidade calórica na fase de recuperação.
Criança de 2 anos com diarreia persistente e desnutrição apresenta escore Z de peso para estatura de -3,2. Qual a decisão inicial?
Diarreia persistente somada a desnutrição aguda grave é combinação de alta mortalidade, e o protocolo manda internar para tratar as duas coisas ao mesmo tempo, com estabilização, antibiótico empírico, micronutrientes e realimentação em fases. Encaminhamento ambulatorial com retorno em um mês é justamente a demora que produz os óbitos evitáveis desse grupo. Prescrever fórmula e esperar meses ignora a gravidade do estado nutricional.
Criança de 2 anos apresenta há oito semanas quatro a cinco evacuações volumosas, não formadas e indolores por dia, com resíduos alimentares. Está ativa, com exame físico normal, ganho ponderal e crescimento adequados. Não há sangue nas fezes, febre, dor persistente ou sinais de má absorção; a avaliação clínica não sugere causa orgânica. À luz dos critérios Roma IV, qual é a hipótese mais compatível?
O conjunto satisfaz os critérios de frequência, duração, idade e crescimento para diarreia funcional. A história alimentar e os sinais de alerta devem ser avaliados; resíduos visíveis ou bom ganho de peso isolados não fecham o diagnóstico. A conduta inclui orientação alimentar e seguimento. Exames e restrições não são automáticos, mas devem ser reconsiderados se surgirem sinais de doença orgânica.
Lactente de 7 meses com diarreia iniciada há 20 dias apresenta fezes explosivas, ácidas, com assadura perianal intensa e substâncias redutoras positivas nas fezes. Qual a interpretação?
Açúcar não absorvido chega ao cólon, é fermentado pela microbiota e produz ácidos orgânicos e gás: daí as fezes explosivas, o pH baixo, a assadura por irritação química e a pesquisa positiva de substâncias redutoras. O achado orienta a redução temporária da lactose, sem retirar a densidade calórica da dieta. Insuficiência pancreática produziria esteatorreia com fezes gordurosas, e não esse padrão ácido e fermentativo.
Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com diarreia há 20 dias, iniciada como quadro agudo, com fezes amolecidas quatro a cinco vezes ao dia, sem sangue. Ela perdeu 800 g no período e a mãe suspendeu vários alimentos por conta própria, mantendo apenas chá e arroz. Ao exame, está com mucosas úmidas, abdome distendido, discreta perda de massa muscular e peso caindo de percentil, sem edema e sem palidez importante. A criança está afebril, ativa e aceita alimentos quando oferecidos. A conduta correta é
A diarreia persistente com perda ponderal exige recuperação nutricional com alimentação adequada e densa em nutrientes, hidratação, suplementação de zinco e investigação de causas subjacentes, pois a restrição alimentar prolongada é fator central na perpetuação do quadro. Manter apenas chá e arroz agrava a desnutrição e a lesão da mucosa. Antibiótico empírico de amplo espectro não é conduta inicial na diarreia persistente sem disenteria. Fórmula sem lactose por tempo indeterminado, com exclusão de outros alimentos, não é recomendada.
Menina de 2 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com diarreia líquida há 12 dias, sem sangue e sem muco, com quatro a seis evacuações diárias, associada a irritabilidade e perda de peso discreta. Ela recebeu antibiótico para otite média há três semanas. Ao exame: hidratada, com abdome distendido e timpânico, sem visceromegalias, com peso 4% abaixo do registrado na consulta anterior, dermatite perianal e ausência de febre, mantendo boa aceitação de líquidos. Qual é a conduta correta?
A diarreia persistente, com duração igual ou superior a 14 dias ou próxima disso, exige investigação de causas como intolerância transitória à lactose, parasitoses, alteração da microbiota após antibiótico e desnutrição, com abordagem nutricional adequada, correção de micronutrientes e reavaliação, sem uso empírico de antimicrobianos. Novo antibiótico agrava o desequilíbrio da microbiota. Jejum prolongado piora a recuperação da mucosa. Antidiarreicos inibidores da motilidade são contraindicados nessa faixa etária.
Menino de 15 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por diarreia iniciada há 18 dias, que persiste com três a cinco evacuações amolecidas por dia, sem sangue e sem febre no momento. Houve perda de peso de 700 g no período e ele apresenta redução do apetite. Vive em domicílio sem água tratada, e a mãe suspendeu leite e frutas por orientação de vizinhos. Ao exame, está hidratado, ativo, com discreta perda de gordura subcutânea. Qual é a conduta adequada?
Diarreia com duração igual ou superior a catorze dias é classificada como persistente e exige suporte nutricional com reintrodução alimentar adequada, suplementação de zinco e investigação de causas, incluindo parasitoses e intolerâncias secundárias. Manter restrições alimentares agrava a desnutrição e perpetua a lesão da mucosa. Antibiótico empírico sem investigação não trata a maioria dos casos e altera a microbiota. A nutrição parenteral é reservada a falência intestinal, sendo desproporcional para criança hidratada e ativa que pode receber suporte por via oral.
Menino, 15 meses, apresenta diarreia há 21 dias, iniciada como quadro agudo, com quatro a seis evacuações amolecidas por dia, distensão abdominal e perda de 1,2 kg. Exame: peso no escore-z de -2,3, mucosas úmidas, sem sinais de desidratação; abdome distendido, sem massas. Pesquisa de leucócitos fecais negativa, coprocultura negativa e parasitológico negativo. Está recebendo dieta restritiva prescrita informalmente, com apenas caldos e chás. Qual a conduta mais importante?
Na diarreia persistente, o pilar do tratamento é nutricional: reintroduzir alimentação adequada e densa em energia, manter o aleitamento quando presente, suplementar zinco e corrigir micronutrientes, pois a restrição alimentar é causa importante de perpetuação e de desnutrição. Manter caldos e chás agrava o quadro e é justamente o erro em curso. O antibiótico de amplo espectro não é indicado sem evidência de agente bacteriano invasivo. A loperamida é contraindicada em crianças pequenas pelo risco de íleo e de toxicidade neurológica. A restrição de lactose pode ser temporária em casos selecionados, mas manter por 6 meses é excessivo e prejudica a densidade nutricional da dieta.
Menino, 18 meses, apresenta diarreia há 21 dias, com 6 evacuações líquidas diárias, distensão abdominal e irritabilidade. Perdeu 1,8 kg no período e o peso está abaixo do percentil 3. FC 128 bpm, T 36,8 °C, mucosas levemente secas, panículo adiposo reduzido. Sódio 134 mEq/L (VR 135–145); potássio 3,2 mEq/L (VR 3,5–5,0). O exame de fezes não mostra sangue, leucócitos ou parasitas. Qual a conduta nutricional indicada?
Manter o aleitamento com dieta adequada e suplementar zinco é a conduta indicada: na diarreia persistente, o jejum agrava a atrofia da mucosa, e a realimentação precoce com suporte de micronutrientes acelera a recuperação e reduz a duração do quadro. O jejum absoluto prolongado com hidratação venosa exclusiva é justamente o que perpetua a desnutrição. Volumes elevados de leite de vaca integral podem agravar a diarreia por intolerância secundária à lactose. O antibiótico empírico não está indicado sem sinais de infecção invasiva. Os antidiarreicos inibidores da motilidade são contraindicados na infância pelo risco de íleo e toxicidade.
Menino, 14 meses, apresenta diarreia há 5 semanas, iniciada após gastroenterite aguda, com fezes líquidas e explosivas após a ingestão de leite, além de eritema perianal. FC 124 bpm, T 36,6 °C; peso caiu do percentil 25 para o 10. pH fecal 5,0 (VR acima de 6,0) e pesquisa de substâncias redutoras nas fezes positiva. Coprocultura e pesquisa de parasitas negativas. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Diarreia explosiva relacionada à ingestão de leite, com pH fecal ácido, substâncias redutoras positivas e eritema perianal, iniciada após gastroenterite aguda, caracteriza intolerância transitória à lactose por lesão da borda em escova, que se resolve com a regeneração do epitélio. A alergia à proteína do leite cursa com sangue e muco nas fezes e outras manifestações atópicas, sem substâncias redutoras positivas. A doença celíaca produz fezes gordurosas com atrofia vilositária e sorologia positiva. A fibrose cística cursaria com esteatorreia, sintomas respiratórios e triagem alterada. A síndrome do intestino irritável não é diagnóstico aplicável a lactentes.
Menino, 14 meses, com diarreia há 6 semanas após episódio agudo, apresenta perda ponderal e irritabilidade. FC 128 bpm, T 36,8 °C; peso caiu do percentil 25 para abaixo do percentil 3, com sinais de emagrecimento. Albumina 3,0 g/dL (VR 3,5–5,0); Hb 9,8 g/dL (VR 11–14); parasitológico e coprocultura negativos; pesquisa de substâncias redutoras nas fezes positiva. Qual a conduta nutricional indicada?
Diarreia persistente com substâncias redutoras positivas indica intolerância transitória à lactose por lesão da borda em escova, e o manejo nutricional envolve redução temporária da lactose com garantia de aporte calórico e proteico adequado, além de suplementação de zinco e micronutrientes. O jejum prolongado agrava a atrofia vilositária e a desnutrição. Manter laticínios em livre demanda perpetua a diarreia osmótica. A nutrição parenteral é medida de exceção com trato funcionante. Restringir proteínas compromete a recuperação nutricional e a regeneração da mucosa intestinal.
Menino de 20 meses apresenta há 5 meses de 4 a 6 evacuações diárias amolecidas, por vezes com restos alimentares visíveis, sem sangue, muco ou dor. Nunca acorda à noite para evacuar. Consome grande quantidade de sucos de fruta industrializados ao longo do dia. Peso e estatura no percentil 50, com curva ascendente. FC 108 bpm, T 36,6 °C. Hemograma, sorologia celíaca e parasitológico de fezes normais. Qual a conduta mais adequada?
Reduzir a oferta de sucos, especialmente os ricos em frutose e sorbitol, e ajustar gordura e fibras da dieta, com acompanhamento da curva de crescimento, é a conduta correta na diarreia crônica inespecífica do lactente, condição funcional benigna com crescimento preservado e ausência de sinais de alarme. A dieta sem glúten empírica é inadequada, pois a sorologia é normal e a exclusão prévia prejudica investigação futura. O antibiótico para supercrescimento não se justifica sem quadro sugestivo. A colonoscopia com biópsias é invasiva e desnecessária em criança que cresce bem, sem sangue nas fezes. A loperamida é contraindicada nessa faixa etária pelo risco de íleo e depressão do sistema nervoso central.
Após infecção intestinal, criança tem fermentação excessiva e diarreia osmótica com lactose, que desaparecem semanas depois sem exclusão permanente de proteína láctea. Qual hipótese é mais provável?
A recuperação da tolerância sugere alteração enzimática transitória. Lesão da mucosa após gastroenterite pode reduzir lactase temporariamente, causando diarreia osmótica, gases e fezes ácidas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/lactose-intolerance
Criança antes saudável desenvolve intolerância digestiva temporária ao açúcar do leite após diarreia viral; não reage a proteínas lácteas sem lactose. Qual hipótese é mais provável?
O componente responsável é lactose, por deficiência secundária de lactase. Lesão da mucosa após gastroenterite pode reduzir lactase temporariamente, causando diarreia osmótica, gases e fezes ácidas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/lactose-intolerance
Lactente em recuperação de enterite tem distensão e fezes aquosas ácidas após lactose, sem urticária ou sangue, com melhora temporária ao reduzir esse açúcar. Qual hipótese é mais provável?
O padrão indica má digestão de carboidrato após lesão intestinal. Lesão da mucosa após gastroenterite pode reduzir lactase temporariamente, causando diarreia osmótica, gases e fezes ácidas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/lactose-intolerance
Após gastroenterite, criança passa a ter gases e diarreia ácida ao consumir leite; antes tolerava bem e volta a tolerar após recuperação da mucosa. Qual hipótese é mais provável?
A evolução transitória sugere deficiência secundária de lactase. Lesão da mucosa após gastroenterite pode reduzir lactase temporariamente, causando diarreia osmótica, gases e fezes ácidas. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/lactose-intolerance
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em 7 dias
Catorze dias abre a diarreia persistente e trinta dias abre a crônica na régua da sociedade de pediatria; o cartaz federal junta as duas numa categoria só, a partir de catorze. Persistente muda o prognóstico, não só a duração: risco de desnutrição e letalidade maior, e por isso a avaliação obrigatória é o peso. Os dois gatilhos federais de encaminhamento hospitalar são idade abaixo de seis meses e sinais de desidratação, reidratando antes de transportar. Fórmula sem lactose: não no agudo ambulatorial; sim no agudo hospitalizado e no persistente em qualquer lugar. Quem não responde a ela deve ter considerada a proteína do leite de vaca. O leite materno nunca se suspende.
em 30 dias
A criança de um a três anos que evacua várias vezes ao dia, sem dor, com restos alimentares, estado geral bom e curva de crescimento subindo tem diarreia funcional do lactente, também chamada crônica inespecífica — a causa mais frequente de diarreia arrastada nessa idade, que se resolve perto dos dois anos. A conduta é inteiramente dietética e tem dois movimentos: retirar sucos e bebidas açucaradas, que puxam água por carga osmótica, e normalizar ou elevar o teor de gordura da dieta, que desacelera o trânsito, com fibra adequada. Some-se orientar a família e acompanhar peso e estatura, sem investigação extensa. Sinais que tiram do trilho funcional e obrigam a investigar: perda de peso, sangue, febre arrastada, fezes volumosas e gordurosas, evacuação noturna, palidez. Zinco tem prazo de dez a catorze dias e duas doses, dez miligramas por dia até seis meses e vinte acima, e no persistente vira item de uma lista com folato, vitamina A, cobre e magnésio.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Lactente de 20 meses trazido por diarreia de seis semanas, sem febre e sem sangue, cuja mãe oferece suco durante todo o dia e retirou gordura da comida — colha a história alimentar, leia a curva de crescimento e decida entre orientar e investigar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.