Exames do refluxo na criança: nenhum confirma, e o teste tem quatro prazos

O pedido chega antes da pergunta

Como usar este capítulo: primeiro defina se há sinais de alerta e qual pergunta precisa ser respondida. Contraste avalia anatomia, pHmetria mede exposição ácida, impedanciometria detecta refluxo não ácido e endoscopia procura complicações; nenhum exame isolado substitui o diagnóstico clínico.

A criança com queixa digestiva alta costuma chegar ao consultório com um pedido já formado pela família ou pelo colega que encaminhou: investigar refluxo. O guia brasileiro mais recente responde a esse pedido com uma frase seca, que vale como ponto de partida de qualquer raciocínio sobre exames — nenhum exame é considerado padrão-ouro para o diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico. Cada método tem prós, contras e indicações específicas, e a lista deles não é uma escada de confirmação.

A consequência prática é que a pergunta clínica precisa vir antes da requisição. O documento de dois mil e dezessete diz o mesmo por outro caminho: o exame ideal deveria documentar o refluxo, detectar suas complicações e estabelecer a relação de causa e efeito entre refluxo e sintoma, e nenhum teste isolado preenche essas três exigências ao mesmo tempo. Como cada exame avalia um aspecto diferente, é esperado que a correlação entre eles seja pobre.

Isso muda o que se espera de um resultado. Um estudo que volta normal não devolve a criança ao ponto de partida, e um estudo alterado não encerra a discussão: o que ele acrescenta depende inteiramente de qual das três exigências ele foi capaz de atender. A endoscopia identifica esofagite; a pHmetria mede a exposição ácida; a impedanciometria detecta o material que sobe independentemente do pH; o contraste desenha a anatomia. São quatro perguntas distintas.

O erro que essa arquitetura produz é sempre o mesmo: pedir um exame para confirmar um diagnóstico que é clínico, e depois tratar o resultado como veredito. Quem organiza a investigação por perguntas — há anormalidade anatômica? há esofagite? há relação temporal entre o sintoma e o refluxo? — chega ao mesmo consultório com uma requisição menor e uma conclusão mais firme.

Vale nomear desde já a hierarquia que os documentos brasileiros desenham, porque ela não é a ordem em que os exames costumam ser pedidos. O que separa refluxo fisiológico de doença é a avaliação clínica, e ela não delega essa tarefa a nenhum método. Os exames servem a três funções laterais: mostrar anormalidade anatômica, mostrar complicação de mucosa e medir a relação entre o material que sobe e o sintoma que a criança tem. Nenhuma dessas três funções é o diagnóstico em si, e é por isso que uma criança pode sair da consulta com o diagnóstico feito e nenhuma requisição na mão.

Regurgitar não é adoecer

O primeiro filtro é anterior a qualquer exame e é gratuito. O refluxo gastroesofágico é evento fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes e adultos saudáveis. Regurgitação é o nome que se dá ao refluxo quando o conteúdo é visível. No lactente, o refluxo fisiológico raramente começa antes da primeira semana de vida ou depois dos seis meses, e resolve-se sozinho até os dois anos na maioria dos casos.

A doença começa onde aparecem sintomas ou complicações que trazem morbidade — recusa alimentar, irritabilidade sustentada, choro com o mamar, parada de ganho de peso, dor, sangramento, sintoma respiratório atribuível. O lactente que golfa várias vezes ao dia, mama com avidez, dorme bem e sobe na curva não tem doença e não tem indicação de investigação nenhuma: o que ele tem é uma família preocupada, e o que muda o desfecho é a explicação.

Essa separação tem consequência direta sobre a fila dos exames. O documento brasileiro pergunta, em voz alta, se é preciso tanto bloqueio ácido numa doença benigna e autolimitada que melhora com o amadurecimento — e a pergunta não é retórica, porque cada requisição arrasta consulta, espera, custo e, quando o resultado é ambíguo, mais requisição. A criança que não precisa do exame também não precisa da ansiedade que ele instala em casa.

Há ainda um diferencial que precede a investigação esofágica no lactente: a alergia à proteína do leite de vaca imita a doença do refluxo com fidelidade suficiente para que os algoritmos brasileiros coloquem o teste terapêutico com exclusão do leite antes de qualquer exame. Manter o aleitamento com dieta de exclusão para a nutriz, ou trocar por fórmula extensamente hidrolisada quando não há aleitamento, por duas a quatro semanas, é o passo que vem primeiro.

Os sinais de alerta mudam o algoritmo

Antes de decidir qual exame pedir, existe uma pergunta que decide se o algoritmo do refluxo é o algoritmo certo. Os documentos brasileiros abrem os dois fluxos — o do lactente e o da criança maior — com a mesma caixa: história e exame físico, e a seguir a busca por sinais de alerta. Havendo qualquer um deles, a instrução é sair do fluxo e investigar outra doença, porque a lista não descreve refluxo grave, e sim outra coisa se apresentando como refluxo.

A lista é organizada em três colunas. Entre os gerais estão febre, letargia, irritabilidade ou dor excessivas, falha acentuada de crescimento com emagrecimento e disúria. Entre os neurológicos, fontanela tensa, macrocefalia ou microcefalia, aumento da circunferência craniana e convulsões. Entre os digestivos, vômito persistente, vômito noturno, vômito bilioso, hematêmese e melena, sangramento retal, diarreia crônica, distensão abdominal e o vômito que começa depois dos seis meses ou persiste depois dos doze.

Duas entradas dessa lista carregam mais peso do que as outras no lactente. O vômito bilioso desloca a criança para a suspeita de obstrução, e o relógio da má rotação com volvo é curto demais para caber numa fila de investigação de refluxo. O vômito que se inicia depois dos seis meses ou que persiste depois dos doze contraria a história natural da regurgitação fisiológica, e por isso deixa de ser tranquilizador exatamente quando a família mais espera ser tranquilizada.

A criança que passa por esse filtro sem acender nada segue no fluxo do refluxo. A que acende qualquer item sai dele — e a investigação que se abre é a da hipótese que o sinal levantou, não a do esôfago. É por isso que a lista aparece antes dos exames em todos os algoritmos: ela não escolhe o método, ela escolhe a doença que se vai investigar.

O contraste responde por anatomia

A radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno é barata, rápida e amplamente disponível, e é o exame que mais aparece em requisição de refluxo sem ter qualquer papel diagnóstico ali. O guia brasileiro é explícito: não é adequado ao diagnóstico da doença do refluxo. Ele avalia apenas o refluxo pós-prandial imediato, num intervalo curto e artificial, e não tem como quantificar episódios ao longo do dia.

O guia internacional que os documentos brasileiros citam separa a mesma coisa em duas recomendações consecutivas: uma sugere não usar o estudo contrastado para diagnosticar a doença, e a seguinte sugere usá-lo para excluir anormalidade anatômica. As duas convivem porque o exame não erra — o que erra é a pergunta. Quem pede contraste para saber se há refluxo recebe uma resposta sem valor; quem pede para saber se há obstrução recebe a resposta certa.

As situações em que ele entra são nomeadas: disfagia, vômito bilioso e suspeita de volvo, obstrução, estenose ou membrana no esôfago, no estômago ou no duodeno. Repare que essa lista se sobrepõe quase inteiramente à coluna digestiva dos sinais de alerta — o que é coerente, porque é justamente a criança que saiu do fluxo do refluxo quem precisa da anatomia desenhada.

O corolário clínico é direto e economiza consulta. Diante do lactente que vomita, o contraste não é o exame que diz se ele tem doença do refluxo; é o exame que diz se ele tem uma barreira mecânica ou uma rotação intestinal incompleta. Quando o motivo do pedido não é anatômico, a requisição está no exame errado, e o resultado — normal ou alterado — não vai mudar a conduta.

Há um efeito colateral desse mal-entendido que aparece muito na prática. O laudo do estudo contrastado às vezes descreve refluxo, porque durante o exame o contraste realmente sobe; e essa frase, lida como confirmação, autoriza tratamento em criança que não tem doença e tranquiliza a família na criança que tem outra. Um laudo que registra refluxo durante uma aquisição de poucos minutos não diz nada sobre a exposição ao longo do dia, sobre a existência de esofagite ou sobre a relação com o sintoma — as três coisas que a decisão precisa saber.

Cintilografia e ultrassonografia respondem outra pergunta

A cintilografia esofagogástrica tem a mesma limitação temporal do contraste: avalia o refluxo pós-prandial imediato. Suas vantagens são outras — identifica o refluxo mesmo depois de dieta com pH neutro, mede o esvaziamento gástrico e pode detectar aspiração pulmonar, para o que é preciso imagem tardia de vinte e quatro horas. O guia mais recente sugere não usá-la para diagnosticar a doença do refluxo.

A ressalva mais útil está no que ela mede bem. Esvaziamento gástrico lento não confirma doença do refluxo, e por isso a pesquisa só se justifica em quem tem clínica de retenção gástrica. E cintilografia negativa não exclui aspiração pulmonar: quem procura microaspiração precisa da aquisição tardia, e mesmo assim o achado entra como peça de um raciocínio, não como prova.

A ultrassonografia esofagogástrica é o exemplo mais didático de exame com números bons e utilidade ruim. Comparada à pHmetria de vinte e quatro horas, sua sensibilidade fica em torno de noventa e cinco por cento, mas a especificidade é de onze por cento — e a frequência de refluxo que ela detecta não se correlaciona com o índice de refluxo medido pela pHmetria. Sensibilidade alta com especificidade baixa transforma quase todo mundo em positivo.

Daí a conclusão brasileira, escrita sem meio-termo: da maneira como vem sendo usada, a ultrassonografia não diferencia refluxo fisiológico de doença, não auxilia o pediatra no dia a dia e não tem lugar como teste diagnóstico de rotina, nem no lactente nem na criança maior. Ela guarda um papel preciso e diferente — o diagnóstico diferencial com a estenose hipertrófica de piloro, cujos critérios sonográficos têm endereço próprio na apostila de Cirurgia Pediátrica.

A pHmetria mede ácido, e o leite apaga o ácido

A pHmetria esofágica de vinte e quatro horas registra continuamente o pH dentro do esôfago e quantifica frequência, duração e tempo total de exposição ácida. O parâmetro que carrega a leitura é o índice de refluxo — a fração do tempo estudado em que o pH ficou abaixo de quatro. O documento brasileiro de dois mil e dezessete considera anormal o índice acima de cinco por cento na criança com mais de um ano, e acima de dez por cento abaixo de um ano.

Suas vantagens são reais: avalia a criança em condições fisiológicas, por período longo, e permite correlacionar episódios de refluxo com sinais e sintomas registrados no diário do exame. Foi tratada por muito tempo como padrão de referência, e deixou de sê-lo por um motivo específico e não por moda — ela enxerga apenas o refluxo ácido, e deixa de fora o fracamente ácido e o alcalino.

Essa cegueira tem endereço etário. No lactente, cuja dieta é exclusiva ou predominantemente láctea, o próprio leite neutraliza o conteúdo que sobe, e o refluxo pós-prandial pode simplesmente não ser detectado. Ou seja: o exame perde sensibilidade justamente na faixa em que a queixa de refluxo é mais frequente. Um traçado normal num lactente que mama a cada três horas informa menos do que parece.

As indicações que os documentos brasileiros repetem são estreitas e coerentes com o que o método faz: avaliar sintoma atípico ou extradigestivo, pesquisar refluxo oculto, avaliar a resposta ao tratamento em quem tem esôfago de Barrett ou doença de difícil controle, e a avaliação anterior e posterior à cirurgia antirrefluxo. Quando não há impedanciometria disponível, a pHmetria assume o papel de correlacionar sintoma com ácido e de medir a eficácia da supressão.

A impedanciometria enxerga o refluxo sem ácido

A impedanciometria intraluminal esofágica detecta o movimento retrógrado de líquidos, sólidos e ar em qualquer nível do esôfago, medindo variações de resistência elétrica em múltiplos canais. Por não depender do pH, ela vê o que a pHmetria não vê: os episódios fracamente ácidos e não ácidos. Na prática é usada acoplada ao sensor de pH, e o exame combinado é superior à medida isolada de pH para relacionar sintoma e refluxo no tempo.

É esse ganho que a torna o exame de escolha da criança cujo sintoma não é digestivo. Quando a queixa é respiratória e a pergunta é se o material que sobe tem relação temporal com a tosse, com a sibilância ou com a pneumonia de repetição, o método que responde é o que registra também o refluxo não ácido e o correlaciona com o sintoma anotado — porque o refluxo do lactente é, em boa parte, não ácido.

A ressalva vem no mesmo parágrafo e é fácil de perder. O guia internacional considerou insuficiente a evidência para indicar a impedanciometria com pH como técnica única de diagnóstico da doença em lactentes e crianças, e os padrões de normalidade por faixa etária pediátrica não estão bem estabelecidos. O exame é melhor que o anterior e ainda assim não é o veredito que a requisição costuma esperar dele.

O que ele decide bem é o desfecho da criança maior que já tomou supressor de ácido e continua sintomática com endoscopia normal. Exposição ácida anormal aponta doença não erosiva; exposição normal com correlação positiva entre sintoma e refluxo aponta esôfago hipersensível; exposição normal sem correlação aponta azia funcional. São três diagnósticos com tratamentos diferentes, e nenhum outro exame os separa.

Essa separação vale a consulta porque muda a prescrição em direções opostas. A doença não erosiva responde ao bloqueio ácido e justifica mantê-lo; o esôfago hipersensível responde parcialmente e pede que se some ao bloqueio o manejo da percepção do sintoma; a azia funcional não se beneficia de mais ácido bloqueado, e insistir nele adia a conversa que resolve. Sem o exame, os três recebem a mesma receita, e dois deles seguem sintomáticos com a explicação de que o remédio precisa de mais tempo.

A endoscopia procura complicação, não refluxo

A endoscopia digestiva alta avalia diretamente a mucosa e permite colher material para estudo histopatológico. O que ela diagnostica são as complicações — esofagite erosiva, estenose péptica, esôfago de Barrett — e os diferenciais que imitam o refluxo. O guia internacional é explícito ao dizer que ela não deve ser usada para diagnosticar refluxo, e sim para avaliar complicação, diferenciar de outras esofagites e decidir antes de escalonar a supressão ácida.

A frase que mais muda conduta é a inversa: endoscopia normal não exclui a doença. Boa parte dos pacientes tem doença do refluxo sem lesão visível, e é justamente esse grupo que os documentos chamam de doença não erosiva. Encerrar a investigação porque o exame veio normal é o mesmo erro de encerrá-la porque veio alterado — em ambos os casos o resultado foi lido como veredito de uma pergunta que ele não responde.

Há um detalhe de definição que sustenta essa leitura. Hoje não se valoriza a esofagite apenas histológica ou microscópica: só se considera esofagite endoscópica quando há lesão macroscópica, erosão ou úlcera. As biópsias continuam obrigatórias, mas o alvo delas mudou — elas existem para separar a doença do refluxo de outras causas, com destaque para a esofagite eosinofílica, cuja apresentação clínica é sobreponível.

Em Pediatria, portanto, a endoscopia sem biópsia responde menos do que deveria. E o documento brasileiro fecha a questão de quem pede: endoscopia, pHmetria e impedanciometria só devem ser solicitadas pelo gastroenterologista pediatra. Não é uma reserva de mercado, é uma consequência de tudo o que veio antes — são exames cuja indicação depende de uma pergunta clínica precisa e cuja leitura depende de padrões etários que o pedido genérico não alcança.

A manometria e a fila dos exames

A manometria esofágica avalia a motilidade, e o guia internacional a trata em duas recomendações consecutivas com a mesma lógica do contraste: sugere não usá-la para diagnosticar a doença do refluxo e sugere considerá-la quando se suspeita de distúrbio de motilidade. Os sintomas que a chamam são disfagia e odinofagia, e ela é útil sobretudo em quem não respondeu à supressão ácida e tem endoscopia negativa.

Com isso, a fila fica desenhada sem que nenhum documento precise numerá-la. A história e o exame físico abrem; os sinais de alerta decidem se a criança continua no fluxo do refluxo; as medidas conservadoras e, no lactente, o teste de exclusão do leite entram antes de qualquer requisição; o teste terapêutico com supressor de ácido vale para a criança maior com sintoma típico; e os exames instrumentais entram quando o teste falha, quando há sinal de complicação ou quando o sintoma não é digestivo.

Dentro desse último degrau, a escolha do método é ditada pela pergunta. Anatomia pede contraste. Retenção gástrica ou suspeita de aspiração pede cintilografia com aquisição tardia. Complicação da mucosa e diferencial com esofagite eosinofílica pedem endoscopia com biópsia. Relação temporal entre sintoma e refluxo pede impedanciometria com pH, ou pHmetria isolada quando aquela não estiver disponível. Motilidade pede manometria.

O que sobra fora da fila é a ultrassonografia como teste de refluxo, que os documentos recusam, e a repetição de exames normais como tentativa de encontrar uma prova que o método não produz. Uma investigação bem montada costuma ser mais curta que a requisição espontânea da família, e o tempo economizado ali é o mesmo que se ganha para tratar o que a criança realmente tem.

Falta dizer quem assina a requisição. O documento brasileiro de dois mil e dezessete fecha a questão com uma frase curta: endoscopia, pHmetria e impedanciometria só devem ser solicitadas pelo gastroenterologista pediatra. As edições seguintes trocam essa frase por caixas de encaminhamento dentro dos algoritmos, e o efeito prático é o mesmo — quem indica precisa saber qual pergunta o exame responde e qual padrão de normalidade se aplica àquela idade. Na atenção primária, portanto, a decisão que cabe é encaminhar com a pergunta escrita, e não requisitar o método.

O teste terapêutico: quem pode, e por quanto tempo

A prova com supressor de ácido é um exame disfarçado de tratamento, e é onde os documentos brasileiros mais divergem entre si. A regra de quem pode fazê-la é estável nas três edições: criança maior e adolescente, com sintoma típico — azia, dor epigástrica em queimação, dor retroesternal, dispepsia — e sem sinal de alerta. Sintoma típico e ausência de alarme são as duas condições, e nenhuma delas é dispensável.

A regra de quem não pode é ainda mais firme, e é a que a prática mais desrespeita. Não há base científica para indicar teste terapêutico no diagnóstico do lactente, porque nessa faixa os sintomas são muito menos específicos e a resposta ao tempo confunde-se com a resposta ao remédio. O guia internacional diz o mesmo em recomendação própria: a prova com inibidor de bomba não deve ser usada como teste diagnóstico no lactente.

O que muda de documento para documento é o prazo, e ele muda quatro vezes. O guia internacional fixou uma janela diagnóstica de quatro a oito semanas. O texto brasileiro de dois mil e vinte e um, repetido em dois mil e vinte e quatro, escreve quatro semanas, estendendo para doze se houver melhora clínica. A figura do algoritmo do mesmo documento brasileiro manda tirar a supressão em quatro a oito semanas. E o documento de dois mil e dezessete autoriza empiricamente o bloqueador H dois por quatro a seis semanas.

Fechar essa divergência é mais útil do que denunciá-la, porque as duas metades medem coisas diferentes. A janela de quatro a oito semanas é diagnóstica: é o prazo para decidir se o ácido explica o sintoma. A extensão até doze semanas só existe depois de melhora clínica, e portanto já é tratamento de quem respondeu, não teste de quem está sendo investigado. O que o algoritmo acrescenta é o passo que a prosa esquece: independentemente da resposta, tenta-se retirar a droga.

Na cabeceira do doente isso vira uma sequência única. Quatro a oito semanas para saber; retirada gradual ao fim do prazo, respondendo ou não; e, se o sintoma volta ao desmame ou nunca cedeu, o caso deixa de ser de prova terapêutica e passa a ser de investigação — com endoscopia e, mantida a queixa com mucosa normal, com impedanciometria para separar doença não erosiva de esôfago hipersensível e de azia funcional.

A criança que chega pelo pulmão

Tosse crônica, sibilância pouco responsiva, pneumonia de repetição e laringite recorrente formam o grupo que mais gera requisição de exame de refluxo e menos se beneficia dela. O guia internacional inverteu explicitamente a lógica antiga: recomenda não usar bloqueador H dois nem inibidor de bomba em quem tem sintoma extraesofágico, com uma exceção nomeada — a presença de sintoma típico de refluxo, ou de exame sugestivo.

O documento brasileiro de dois mil e dezessete diz a mesma coisa no corpo, com outras palavras: em asma e nas demais manifestações relacionadas, o inibidor de bomba não deve ser empírico, e fica condicionado aos casos em que se comprova a ação ácida por endoscopia, pHmetria ou impedanciometria com pH. E abre, logo adiante, uma porta estreita: asma persistente grave, com exacerbação noturna, e sintomas digestivos como azia, queimação retroesternal e epigastralgia pode receber tratamento empírico por três meses.

O item de fecho do mesmo documento reproduz essa porta sem a condição digestiva, e é essa versão encurtada que circula. A diferença não é de detalhe: sem sintoma típico associado, a criança com asma grave e nada mais entra num tratamento de três meses que o corpo do próprio documento e o guia internacional recusam. A leitura correta é a do corpo, e ela coincide com a exceção escrita na recomendação internacional.

Há ainda uma advertência clínica que precede tudo isso. Pneumonia de repetição pede investigação ampla antes de ser atribuída ao refluxo, porque causas mais frequentes disputam o mesmo quadro — imunodeficiência, infecção crônica, fibrose cística e aspiração de corpo estranho. Atribuir ao esôfago o que é do pulmão ou da imunidade adia o diagnóstico que muda o prognóstico.

Quando a suspeita persiste e a criança tem doença respiratória crônica, o exame que responde é o que correlaciona sintoma com refluxo independentemente do pH. É por isso que o lactente com displasia broncopulmonar, pneumonias de repetição no mesmo território e sibilância refratária termina na impedanciometria com pH de vinte e quatro horas, e não numa nova prova cega com supressor de ácido.