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Via alimentar na demência avançada: a sonda não entrega o que promete

A família pede a sonda para quem engasga; o que muda o desfecho não é a via, e sim quem oferece a comida e por quanto tempo.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Idoso de 84 anos, com demência avançada e disfagia, é acompanhado em domicílio pela equipe de atenção primária. A família pergunta sobre a colocação de sonda para alimentação. Considerando as melhores evidências e os princípios do cuidado centrado na pessoa, qual orientação é a mais adequada?

Como esse tema cai

Este capítulo trata de uma decisão só: o que se faz quando a pessoa com demência em estádio avançado para de comer. A pergunta chega quase sempre pronta, vinda da família ou da equipe de enfermagem, e vem em forma de pedido de procedimento — passar a sonda, marcar a gastrostomia. A resposta é clínica e tem régua, e a régua não é a mesma que se aplica ao paciente cirúrgico desnutrido ou ao doente com obstrução mecânica do tubo digestivo.

Três vizinhos ficam de fora, de propósito, e todos foram conferidos linha a linha antes de serem citados. A escada analgésica, a dose de resgate, a rotação de opioide e a constipação induzida por opioide estão no capítulo de dor oncológica em cuidados paliativos, da apostila de Oncologia, que traz a morfina, os degraus e o resgate por escrito. O diagnóstico da demência, os pontos de corte do miniexame do estado mental por escolaridade e a separação entre declínio cognitivo e quadro agudo estão nos capítulos de demências e de delirium, desta mesma apostila. A escolha da via e o momento de iniciar terapia nutricional no doente que vai operar estão no capítulo de terapia nutricional no cirúrgico, da apostila de Pré e Pós-operatório.

O que sobra aqui é o que nenhum daqueles decide: se a via artificial de alimentação muda algum desfecho na demência avançada, o que se prescreve quando não se prescreve a sonda, como a decisão sobre líquido se separa da decisão sobre comida, e quem, afinal, assina. Não se discute neste capítulo a disfagia por obstrução, que é outra doença e pede imagem e endoscopia.

O que muda decisão

Quem chega com a pergunta não é quem vai ser operado

A cena se repete com uma regularidade que já deveria ter virado protocolo. A filha diz que a mãe está engasgando, que come cada vez menos, que a refeição virou uma hora e meia de luta, e pergunta se não é hora de passar a sonda. Às vezes quem pergunta é a equipe de enfermagem, cansada de registrar recusa alimentar. Às vezes é o médico plantonista, diante da terceira internação por pneumonia no mesmo semestre.

O que está sendo pedido não é um exame nem uma opinião: é um procedimento. E procedimento tem indicação, tem risco, tem alternativa e tem consentimento. Tratar o pedido como se fosse uma preferência de família — atender porque foi pedido, ou recusar porque incomoda — é o erro de origem, e ele contamina tudo o que vem depois.

A pergunta certa não é se a família quer a sonda. É se a sonda faz, nesta doença e neste estádio, aquilo que quem a pede acredita que ela faça. São quatro promessas, e vale nomeá-las antes de examiná-las uma a uma: que a sonda impede a pessoa de engasgar, que ela faz a pessoa viver mais, que ela fecha a ferida das costas e que ela alivia o sofrimento de quem não come. Nenhuma das quatro se sustenta na demência avançada, e a literatura que as testou é antiga o bastante para não ser novidade.

Há uma quinta crença, menos dita e mais poderosa: a de que não passar a sonda é abandonar. É contra ela que o resto do capítulo trabalha, porque a alternativa à sonda não é ausência de cuidado — é um cuidado mais trabalhoso, mais caro em tempo humano e muito menos visível no prontuário. Quem decide sem enxergar isso decide entre fazer algo e não fazer nada, e essa nunca foi a escolha real.

A régua que sustenta as próximas páginas não é opinião de escola. Vem de três lugares que se checam entre si: uma revisão sistemática que recusou juntar os números num só resultado, uma diretriz europeia de nutrição clínica que separa a conduta por estádio da demência, e coorte com pareamento por escore de propensão que mediu sobrevida e pneumonia lado a lado. Os três apontam para o mesmo lado, e onde discordam a divergência está escrita adiante.

Demência avançada é um estádio com definição, não um adjetivo

Antes de discutir via alimentar é preciso saber se o paciente está mesmo no estádio em que a discussão se aplica, e aqui o vocabulário solto atrapalha. Avançada não quer dizer antiga, nem quer dizer que a família acha que piorou muito. É um estádio funcional descrito por instrumentos, e a descrição é razoavelmente uniforme entre eles.

O quadro que interessa é o da pessoa dependente para todas as atividades básicas, incontinente de urina e de fezes, com linguagem reduzida a poucas palavras inteligíveis ou ausente, e que perdeu a marcha independente ou a capacidade de se sustentar sentada. Nas escalas de estadiamento funcional da demência esse conjunto ocupa o degrau final; nas escalas de gravidade clínica global, o grau mais alto. Não é preciso decorar a numeração de cada instrumento para reconhecê-lo à beira do leito, mas é preciso não chamar de avançada a demência de quem ainda anda, ainda se veste com supervisão e ainda constrói frases.

A distinção tem consequência direta, e ela é o eixo de uma das divergências deste tema. A diretriz europeia de nutrição em demência corta a conduta pelo estádio: admite nutrição e hidratação artificiais como opção temporária na demência leve ou moderada, e as recusa na demência grave e na fase terminal da vida. Quem aplica a recomendação contrária a um paciente em fase moderada com perda de peso por causa tratável está estendendo uma conclusão para além do território onde ela vale — e, nesse caso, deixando de investigar o que tinha tratamento.

O segundo dado do estádio é prognóstico, e ele muda a conversa. Nessa fase a dificuldade para comer não é uma complicação que aparece por acaso: é um dos eventos que anunciam a proximidade do fim, ao lado do episódio febril e da pneumonia. Coortes que acompanharam residentes de instituições de longa permanência com demência terminal mostraram mortalidade elevada nos meses seguintes a cada um desses marcos. Quando a pessoa deixa de comer, o relógio já está andando — e nenhuma via de alimentação o atrasa. Reconhecer isso é o que transforma a conversa de logística de sonda em conversa de objetivos de cuidado.

A disfagia da demência não é obstrução: é o comando que se desfaz

O engasgo do paciente com demência avançada tem mecanismo próprio, e confundi-lo com o engasgo de quem tem tumor de esôfago leva a pedir o exame errado e a oferecer a solução errada. Na obstrução mecânica o alimento não passa: a queixa começa com sólidos, progride para pastosos e depois para líquidos, e o paciente aponta o lugar onde a comida para. Esse quadro pede investigação de lesão, e sai do território deste texto.

Na demência avançada a passagem está livre. O que se desorganiza é o comando. A fase oral se perde primeiro: a pessoa não reconhece o alimento na boca, não forma o bolo, retém a comida no vestíbulo bucal por minutos, esquece de engolir. Depois se atrasa o disparo do reflexo de deglutição, e a via aérea fica desprotegida no instante exato em que o conteúdo passa pela faringe. É uma apraxia, não um obstáculo.

Daí decorre o fato que derruba a primeira promessa: boa parte do que é aspirado nesses doentes não é a refeição. É saliva, colonizada por flora orofaríngea, deglutida dezenas de vezes por hora, dia e noite. E é conteúdo gástrico que reflui, num paciente que passa a maior parte do tempo deitado, com esvaziamento gástrico lento e tônus de esfíncter reduzido. Nenhuma dessas duas fontes passa pela boca — logo, nenhuma delas é interrompida por uma via que contorna a boca.

Há ainda uma diferença de reversibilidade que precisa ser buscada antes de qualquer decisão definitiva. Candidíase oral, dentes soltos ou prótese mal adaptada, xerostomia por fármaco anticolinérgico, sedação excessiva por psicotrópico prescrito para agitação: cada um desses reduz a ingestão e cada um tem tratamento. Um deles pode ser a causa inteira do quadro. Procurá-los custa uma inspeção da boca e uma leitura da receita, e não custa procedimento nenhum. É a etapa que mais muda conduta e a que mais se pula.

A sonda não impede a aspiração — e há razão anatômica para isso

A primeira promessa é a mais fácil de desmontar, porque a anatomia responde antes da estatística. Uma sonda nasoenteral ou uma gastrostomia entrega nutrição líquida diretamente ao estômago ou ao jejuno. Ela desvia o alimento da boca e da faringe. Ela não desvia a saliva, que continua sendo produzida e deglutida, e não impede o refluxo do conteúdo gástrico, que continua subindo.

Pior: em vários aspectos a via artificial trabalha contra. A sonda nasoenteral atravessa o esfíncter esofágico inferior e o mantém entreaberto, o que facilita o refluxo em vez de dificultá-lo. A infusão de volume no estômago de quem está deitado aumenta o resíduo gástrico disponível para refluir. E a presença do tubo na faringe aumenta a produção de secreção e reduz a sensibilidade local. Quem já aspirava saliva passa a aspirar saliva mais dieta refluída.

A medida existe e tem sinal. Uma coorte prospectiva com pareamento por escore de propensão, conduzida em dois hospitais geriátricos, comparou pessoas com demência avançada e dificuldade alimentar em sonda nasogástrica e em alimentação assistida cuidadosa. O risco ajustado de pneumonia em um ano foi maior no grupo com sonda, com intervalo de confiança que não cruza a unidade. É o oposto exato da promessa que costuma ser feita à família na hora de pedir a assinatura.

Nenhum ensaio clínico com distribuição aleatória respondeu à pergunta nessa população, e é preciso dizer isso com todas as letras, porque a ausência de ensaio é usada dos dois lados da discussão. A revisão sistemática que reuniu o que existe declarou que os resultados não eram adequados para metanálise e os apresentou de forma narrativa, separando gastrostomia, sonda nasogástrica e demais vias. O que se tem, portanto, é convergência de coortes e de posições de sociedades — forte o bastante para orientar conduta, insuficiente para se chamar de prova definitiva. Se o argumento apresentado à família for de que a sonda evita a pneumonia, ele está errado, e volta contra quem o usou na internação seguinte.

Corte sagital de cabeça, pescoço, tórax e estômago de uma pessoa reclinada, com uma sonda entrando pelo nariz, descendo pela faringe e pelo esôfago até o estômago e mantendo entreaberta a junção com o esôfago, e setas que mostram saliva escorrendo para a via aérea e conteúdo gástrico subindo. — A via artificial desvia o alimento da boca, mas não desvia a saliva nem impede o refluxo — e o tubo que atravessa a junção esofágica ainda a mantém entreaberta em quem passa a maior parte do tempo deitado.

Sobrevida: o desfecho que a via não move

A segunda promessa é a de que a sonda faz viver mais. Ela é intuitiva: quem não come morre, logo quem passa a receber calorias deveria viver mais. A intuição falha porque inverte a direção da causa. Na demência avançada a pessoa não está morrendo por falta de comida; ela parou de comer porque está morrendo. A anorexia e a disfagia são manifestação da doença cerebral em estádio final, do mesmo modo que a incontinência e a perda da marcha são.

Na mesma coorte pareada citada acima, a sobrevida ajustada em um ano não diferiu entre quem recebeu sonda nasogástrica e quem manteve alimentação assistida: a razão de risco ficou abaixo da unidade, mas com intervalo de confiança que a atravessa com folga para os dois lados e valor de significância longe do limiar convencional. Vale a leitura fina dos dois resultados dessa coorte lado a lado: no mesmo estudo, o intervalo do desfecho de pneumonia não cruza a unidade e o do desfecho de sobrevida cruza. Um número autoriza afirmar direção; o outro autoriza apenas afirmar ausência de diferença detectada.

É preciso ser honesto sobre a natureza dessa evidência, porque a honestidade aqui protege quem vai conversar com a família. São estudos observacionais, sujeitos a confusão por indicação: quem recebe sonda pode ser justamente quem estava pior, e isso empurraria o resultado contra a sonda mesmo que ela funcionasse. Os desenhos com pareamento por escore de propensão existem para reduzir esse problema, e não para aboli-lo. Ainda assim, o enunciado defensável é o de que não há evidência de benefício, e não o de que exista prova cabal de dano na sobrevida.

Essa distinção não afrouxa a conduta: numa intervenção que tem custo, risco e alternativa, a ausência demonstrada de benefício já basta para não indicá-la de rotina. A régua da medicina não é fazer tudo o que não foi provado prejudicial. É oferecer o que tem benefício demonstrado, e explicar por que o resto fica de fora — inclusive porque essa é a formulação que sobrevive quando a família pergunta se existe estudo dizendo o contrário.

A ferida das costas não fecha porque a comida entra pelo tubo

A terceira promessa é a mais teimosa dentro dos hospitais, porque a lesão por pressão é visível, incomoda a equipe e parece um problema de nutrição. O raciocínio é conhecido: a ferida precisa de proteína para cicatrizar, o paciente não come, logo a sonda vai fechar a ferida. E o raciocínio tem um pedaço verdadeiro — desnutrição de fato prejudica cicatrização, e oferta proteica adequada faz parte do cuidado de quem já tem lesão.

O que não se sustenta é o salto para a via artificial como tratamento da ferida na demência avançada. Lesão por pressão foi eleita desfecho primário pela revisão sistemática do tema, ao lado de sobrevida e qualidade de vida, e o resultado não autorizou recomendar a via enteral por essa razão. Parte dos estudos mostrou incidência maior no grupo com sonda, e há explicação plausível: quem recebe dieta por tubo tende a permanecer mais tempo deitado, é mais frequentemente contido para não arrancá-lo, é mudado de posição com menos frequência porque a infusão desestimula a mobilização, e recebe volume que aumenta a produção de urina e de fezes sobre uma pele já frágil.

O determinante da lesão por pressão não é a via da caloria: é a pressão. O que muda o desfecho é aliviar carga sobre proeminência óssea com mudança de decúbito programada, superfície de suporte adequada, cuidado com umidade e manejo da incontinência. A oferta proteica entra como coadjuvante, e ela pode ser feita por via oral com dieta modificada e suplemento, na maioria dos casos em que ainda há alguma ingestão.

Vale registrar o desenho do argumento porque ele se repete em outros temas: um fator de risco verdadeiro — desnutrição — é usado para justificar uma intervenção que não foi testada contra o desfecho, e que atua sobre o fator errado. Reconhecer esse desenho vale mais do que decorar o resultado de um estudo específico, e ele reaparece toda vez que alguém propõe corrigir um marcador em vez de tratar o mecanismo.

O que a via artificial cobra: contenção, deslocamento e a boca que seca

Até aqui o capítulo mostrou o que a sonda não entrega. Falta o outro lado da conta, que é o que ela cobra — e essa parte quase nunca é apresentada à família na hora do consentimento, o que torna o consentimento incompleto.

O primeiro custo é a contenção. O paciente com demência avançada não compreende a finalidade do tubo e tenta retirá-lo, porque ele incomoda. A resposta habitual é imobilizar as mãos ou aumentar a sedação. Contenção mecânica e contenção química produzem agitação, delirium, perda de massa muscular e mais imobilidade, e cada uma delas piora exatamente aquilo que se queria melhorar. A régua de enfermagem para contenção e o manejo do idoso agitado estão no capítulo de delirium; o ponto aqui é que a sonda cria a indicação de contenção onde ela não existia. Revisões que descrevem os danos associados à via artificial listam o uso de contenção ao lado de mortalidade e pneumonia, e não como detalhe de enfermagem.

O segundo custo é o deslocamento. Tubo arrancado precisa ser reposicionado, e reposicionar costuma significar transporte, sala de procedimento, jejum, sedação e, com frequência, uma ida à emergência. Cada um desses episódios é uma oportunidade de queda, de infecção e de sofrimento, num paciente cujo objetivo declarado de cuidado era conforto.

O terceiro custo é o menos mensurável e talvez o maior. Comer não é só receber caloria: é gosto, é temperatura, é presença de alguém do lado. Quem passa a receber dieta por tubo perde o único momento do dia em que ainda havia contato, prazer e rotina, e ganha uma boca seca que ninguém lembra de cuidar porque ela deixou de ser usada. A higiene oral, que era necessária, passa a ser esquecida — e a boca colonizada continua alimentando a aspiração de saliva que a sonda não interrompeu.

Alimentação assistida cuidadosa é prescrição, não ausência de conduta

A recusa da sonda só é defensável se vier acompanhada do que entra no lugar, e o que entra tem nome, tem técnica e cabe no prontuário. Chama-se alimentação assistida cuidadosa, e a diferença entre fazê-la bem e fazê-la mal é maior do que a diferença entre fazê-la e passar um tubo.

O que se prescreve: posição sentada, com tronco elevado, mantida durante a refeição e por pelo menos meia hora depois. Ambiente sem televisão e sem conversa cruzada, porque atenção dividida piora a apraxia. Volumes pequenos por vez, com pausa entre eles, e confirmação visual de que a boca esvaziou antes da oferta seguinte. Consistência ajustada pela avaliação fonoaudiológica, e não pelo hábito da enfermaria. Utensílio adequado e a mão do cuidador levando o alimento quando a pessoa já não leva. Tempo — e é aqui que a prescrição costuma falhar, porque o tempo de uma refeição assistida é medido em dezenas de minutos e a escala de pessoal não o prevê.

A diretriz europeia de nutrição em demência sustenta esse mesmo conjunto e vai além dele: recomenda apoio social e de enfermagem à ingestão por via oral, com assistência, utensílios, treinamento e cuidado da boca, e manda eliminar as causas potenciais de desnutrição e desidratação antes de qualquer outra coisa. Recomenda ainda suplementos nutricionais orais para melhorar o estado nutricional — e adverte que eles não corrigem o comprometimento cognitivo nem previnem o declínio, o que separa a indicação nutricional da promessa que às vezes se faz com ela.

Registrar a decisão como alimentação por via oral com assistência, por objetivo de conforto — e não como dieta zero, nem como recusa de tratamento — é o que impede que a equipe do plantão seguinte leia o prontuário e conclua que nada foi decidido. Decisão de cuidado que não está escrita é decisão que será refeita por quem chegar depois, geralmente de madrugada e sem a família presente. Vale reconhecer o custo do outro lado: a alimentação assistida transfere trabalho e desgaste para o cuidador, e ignorar isso é a forma mais rápida de a prescrição não acontecer.

Hidratação e nutrição se decidem separadas

Um erro frequente é tratar comida e líquido como uma coisa só. São decisões distintas, com fisiologia distinta, horizonte distinto e, em alguns documentos, enquadramento ético distinto. Recusar a via artificial de alimentação não implica recusar hidratação, e aceitar hidratação não obriga a passar sonda para dieta.

A hidratação artificial pode ser oferecida por via venosa ou por via subcutânea. A via subcutânea, feita com agulha fina em tecido celular, dispensa acesso venoso, pode ser mantida em domicílio e em instituição de longa permanência, tem manejo simples e é bem tolerada. Ela resolve o problema prático de manter aporte de líquido em quem não tem veia disponível e para quem a internação não acrescenta nada.

Nos últimos dias de vida, porém, a conta muda. Volume infundido em paciente em fase final tende a acumular onde não deveria: edema periférico, ascite, secreção respiratória aumentada e o ruído de secreção alta que angustia a família e não incomoda o paciente inconsciente. E o sintoma que se pretendia tratar — a sede — responde mal ao soro e responde bem ao cuidado da boca: umedecer lábios e mucosa, oferecer pequenos goles ou gelo se houver deglutição segura, tratar candidíase. A sede da fase final é sintoma de boca seca, e boca seca se trata na boca.

A regra prática que resolve a maior parte dos casos: decida a hidratação pelo sintoma que ela vai aliviar, com prazo para reavaliar, e não pelo número de mililitros que a rotina prescreve. Se a oferta de líquido aumentou a secreção e não reduziu queixa alguma, ela é candidata a ser reduzida — e reduzir também é conduta, com a mesma dignidade de qualquer outra. Cabe uma ressalva de fonte: a diretriz europeia trata nutrição e hidratação artificiais na mesma frase ao cortar por estádio, e a separação defendida aqui é de decisão clínica no dia a dia, não de categoria documental.

A pneumonia que volta é informação, não fracasso

A terceira internação por pneumonia no mesmo ano costuma ser o momento em que alguém pede a sonda. É o momento errado para o procedimento e o momento certo para a conversa, porque a repetição carrega informação prognóstica que a primeira internação não carregava.

Pneumonia em pessoa com demência terminal é um dos marcos que anunciam curta sobrevida, e o antibiótico não altera esse fato tanto quanto se espera. Isso não quer dizer que antibiótico esteja proibido: ele frequentemente alivia sintoma, reduz febre e desconforto respiratório, e pode ser oferecido por essa razão, inclusive por via oral e no local onde a pessoa mora. Quer dizer que a expectativa de que a próxima não venha é infundada, e que o plano precisa antecipar a próxima. E convém lembrar, quando alguém propuser a sonda como solução da recorrência, que a coorte pareada mediu mais pneumonia com sonda, e não menos.

Antecipar significa deixar escrito, antes do evento, o que se fará: se haverá nova internação ou tratamento no local de moradia, se haverá antibiótico e por qual via, o que se faz com desconforto respiratório, e o que explicitamente não se fará. Um plano assim reduz decisões tomadas às pressas por quem não conhece o paciente, e é o instrumento que mais protege a família da culpa retrospectiva.

Vale nomear o desconforto ético que ronda a conversa. Escolher tratar sintomas em vez de perseguir cada causa não é acelerar a morte nem deixar de tratar: é reconhecer que a doença de base é irreversível e progressiva, e escolher onde o esforço rende. O Código de Ética Médica veda abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido dele, e no mesmo dispositivo manda oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis, sem ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas. As duas metades vivem no mesmo parágrafo, e é a segunda que autoriza não fazer o que não serve.

Quando a via artificial ainda cabe

Um capítulo que só diz não é um capítulo incompleto, e a régua descrita até aqui tem fronteiras nítidas que precisam ser ditas com a mesma clareza. A recomendação contra a via artificial vale para a demência em estádio avançado, com disfagia decorrente da própria doença e sem causa reversível identificada. Fora dessas condições, ela não vale.

A primeira fronteira é o estádio, e é a que a própria diretriz europeia desenha: nutrição e hidratação artificiais são opção temporária na demência leve ou moderada, e não o são na grave nem na fase terminal. Pessoa com demência em fase intermediária que perdeu peso tem investigação a fazer e causas a tratar, e recusar suporte ali por analogia com a fase final é aplicar a régua ao contrário.

A segunda fronteira é a doença que causa a disfagia. Sequela de acidente vascular cerebral em fase de reabilitação, tumor de cabeça e pescoço em tratamento, doença do neurônio motor: nessas situações a via artificial tem indicação própria, com evidência própria, e recusá-la por analogia com a demência é transportar conclusão para população onde ela não foi medida.

A terceira fronteira é a doença aguda sobreposta e reversível. Pessoa que deixou de comer no curso de uma infecção tratável, de um delirium por fármaco ou de um quadro que se espera reverter em dias pode receber suporte por via artificial como ensaio com prazo: define-se antes o que se espera observar, quanto tempo se aguarda e o que se fará se a expectativa não se cumprir. Aqui é honesto marcar o limite da fonte: essa ressalva é raciocínio clínico corrente sobre reversibilidade, e não uma exceção que a diretriz europeia escreva para a demência grave — o que ela escreve é o corte por estádio. O prazo é o que separa o ensaio da instalação definitiva por inércia; sem ele, a sonda de quinze dias vira a sonda de dois anos, porque retirar exige uma decisão que ninguém quer tomar sozinha.

A quarta fronteira é a vontade previamente manifestada. Havendo diretiva antecipada registrada, ela prevalece sobre qualquer parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares, e o médico a registra em prontuário. Na ausência de registro e de representante designado, e não havendo consenso entre familiares, a norma manda buscar o comitê de bioética da instituição ou a comissão de ética do hospital antes de decidir sozinho. E a pergunta que se faz à família nunca é o que ela quer: é o que aquela pessoa quereria.

As réguas do tema: as quatro promessas, os números que as testaram e o que entra no lugar

Decoram-se três blocos, e os três decidem conduta: as quatro promessas atribuídas à via artificial na demência avançada e o que cada uma resiste; a separação entre a decisão de nutrir e a decisão de hidratar; e a lista fechada de fronteiras em que a via artificial continua indicada. O quarto item — a técnica da alimentação assistida — é o que se prescreve, e cai como conduta, não como conceito.

1Pessoa com demência e redução da ingestão: primeiro confirmar o estádio — dependência total, incontinência, linguagem mínima, perda da marcha. Sem esse conjunto, não se aplica a régua da fase avançada, e a diretriz europeia inclusive admite suporte temporário na demência leve ou moderada.
2Inspecionar a boca e ler a receita: candidíase, dentes e prótese, xerostomia por anticolinérgico, sedação por psicotrópico. Tratar o que for reversível antes de decidir qualquer via.
3Excluir doença aguda sobreposta — infecção, delirium, descompensação — que explique a queda recente da ingestão e que se espere reverter.
4Se há causa reversível: tratar, e se for necessário suporte, oferecê-lo como ensaio com prazo definido, com o que se espera observar e a data de reavaliação escritos antes de começar.
5Se não há causa reversível e o estádio é avançado: prescrever alimentação assistida cuidadosa — posição, ambiente, volume, consistência avaliada, tempo e cuidador treinado — e registrar como conduta, com objetivo de conforto.
6Decidir hidratação em separado, pelo sintoma que ela alivia, com prazo de reavaliação; preferir via subcutânea quando não houver veia e a internação não acrescentar.
7Escrever o plano para o próximo evento: local de tratamento, uso e via de antibiótico, manejo de desconforto respiratório, e o que explicitamente não se fará.
8Buscar registro de diretiva antecipada; havendo, ela prevalece sobre qualquer parecer não médico, inclusive sobre o desejo dos familiares, e vai ao prontuário. Não havendo diretiva, representante designado nem consenso familiar, recorrer ao comitê de bioética da instituição ou à comissão de ética do hospital.

Os dois desfechos da mesma coorte, lado a lado

Mesma coorte pareada, dois desfechos em um ano. Barra de cima: sobrevida, com o ponto à esquerda da linha tracejada da unidade e o intervalo atravessando-a — nenhuma diferença detectada. Barra de baixo: pneumonia, com o intervalo inteiro à direita da unidade — mais pneumonia no grupo com sonda. Um resultado autoriza afirmar direção; o outro autoriza apenas afirmar ausência de diferença.

O aspirado que a sonda não desvia

As três origens do material aspirado na demência avançada. Barra alta: saliva colonizada, deglutida dezenas de vezes por hora. Barra média: conteúdo gástrico refluído, favorecido pelo decúbito e pelo tubo que cruza o esfíncter. Barra baixa: o bolo alimentar — a única que a via artificial retira do caminho. A linha tracejada marca o patamar que a sonda deixa intacto.

Onde a decisão realmente se bifurca

O nó não está entre sonda e nada: está entre causa reversível e fase final. À esquerda, o ramo que se investiga e se trata — candidíase, prótese, fármaco que seda, delirium, infecção aguda. À direita, o ramo em que a disfagia é a própria doença em estádio terminal, e a conduta é alimentação assistida com objetivo de conforto. A linha tracejada é o prazo: todo suporte que entra no ramo reversível entra com data de reavaliação.

As quatro promessas da sonda na demência avançada

Promessa	O que se mede	Veredito	O que muda o desfecho de verdade
Evita a aspiração	Risco de pneumonia em 1 ano	Cai, e com sinal invertido: na coorte pareada, razão de risco ajustada de 1,60 (IC 95% 1,06-2,42; p = 0,03) contra a alimentação assistida — mais pneumonia com sonda	Higiene oral, retirada de sedativo e anticolinérgico, posicionamento, oferta sem pressa
Prolonga a sobrevida	Sobrevida em 1 ano	Cai: razão de risco ajustada de 0,85 (IC 95% 0,59-1,23; p = 0,38) na mesma coorte — intervalo atravessa a unidade, sem diferença detectada	Nada prolonga; o que se ajusta é o objetivo do cuidado
Previne e cicatriza lesão por pressão	Desfecho primário da revisão sistemática, ao lado de sobrevida e qualidade de vida	Cai: sem benefício demonstrado, e parte dos estudos aponta incidência maior no grupo com sonda	Alívio de pressão, superfície de suporte, controle de umidade, proteína por via oral
Alivia o sofrimento de quem não come	Conforto e sinais de desconforto	Cai por alvo errado: sede na fase final responde a cuidado de boca, não a volume infundido	Cuidado oral, tratamento de candidíase, presença de cuidador na refeição

As quatro promessas caem por razões diferentes: aspiração cai por anatomia e tem número contra (razão de risco ajustada de 1,60; IC 95% 1,06-2,42), sobrevida cai por inversão de causa e tem número neutro (0,85; IC 95% 0,59-1,23), lesão por pressão cai por fator errado (o determinante é pressão, não caloria) e conforto cai por alvo errado (a sede se trata na boca).

Os dois intervalos vieram do MESMO estudo: coorte prospectiva com pareamento por escore de propensão, 283 participantes, idade média de 89,8 anos, 62,2% mulheres, 73,5% vindos de instituição de longa permanência, dois hospitais geriátricos, setembro de 2020 a setembro de 2022; subamostra pareada de 176 (116 em alimentação assistida, 60 em sonda nasogástrica).

O enunciado defensável sobre sobrevida é ausência de evidência de benefício, não prova de dano — e ele vem da revisão sistemática, que declarou os resultados inadequados para metanálise e os apresentou de forma narrativa, separando gastrostomia, sonda nasogástrica e demais vias.

A diretriz europeia de nutrição em demência corta por ESTÁDIO: nutrição e hidratação artificiais são opções temporárias na demência leve ou moderada, e não na demência grave nem na fase terminal da vida. São 40 recomendações, 7 no plano institucional e 33 no individual.

A mesma diretriz recomenda suplemento nutricional oral para melhorar o estado nutricional e adverte que ele não corrige comprometimento cognitivo nem previne declínio — a indicação nutricional não carrega promessa cognitiva.

A contenção é consequência prevista da sonda, não acidente: o paciente não compreende o tubo e tenta retirá-lo. Revisões do tema listam o uso de contenção ao lado de mortalidade e pneumonia entre os danos associados.

Alimentação assistida cuidadosa é prescrição com itens: posição, ambiente, volume, consistência avaliada por fonoaudiologia, utensílio, tempo e cuidador treinado. Escrever dieta zero ou recusa de tratamento no lugar dela é o erro de registro que faz a decisão ser refeita no plantão seguinte.

Resolução CFM nº 1.805/2006, Art. 1º: é permitido limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal; §2º exige decisão fundamentada e registrada em prontuário. Art. 2º garante todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas, assistência integral e direito à alta hospitalar.

Resolução CFM nº 1.995/2012: as diretivas antecipadas prevalecem sobre qualquer parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares (§3º), vão ao prontuário (§4º), e na ausência delas, de representante e de consenso familiar recorre-se ao comitê de bioética da instituição ou à comissão de ética do hospital (§5º).

Código de Ética Médica, Art. 41 e parágrafo único: veda abreviar a vida do paciente ainda que a pedido dele, e manda, na doença incurável e terminal, oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, considerada a vontade expressa do paciente ou a do representante legal.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Indicar ou não via enteral de alimentação na demência em estádio avançado

Não indicar na fase grave; a régua corta por estádio

A diretriz europeia de nutrição e hidratação em demência trata nutrição e hidratação artificiais como opções TEMPORÁRIAS em pacientes com demência leve ou moderada, e as recusa na demência grave e na fase terminal da vida. A conduta na fase avançada é apoiar a ingestão por via oral com assistência, utensílios, treinamento e cuidado da boca, depois de eliminar as causas potenciais de desnutrição e desidratação.

ESPEN guideline on nutrition and hydration in dementia — Update 2024, Clinical Nutrition, DOI 10.1016/j.clnu.2024.04.039 (resumo estruturado lido; texto completo não obtido)

Indicar sempre que a ingestão oral for insuficiente e o trato funcionar

Os documentos de terapia nutricional partem de outra pergunta e de outro princípio: diante de ingestão oral abaixo da meta calórico-proteica por período definido, e com trato digestivo funcionante e acessível, a via enteral é a via preferencial de suporte. Enunciada sem qualificação de estádio nem de prognóstico, essa regra geral leva à indicação da sonda também na demência avançada.

Princípio geral de terapia nutricional (trato funcionante indica via enteral), atribuído sem número por não ter sido possível abrir documento brasileiro do tema nesta rodada

Na prova

Não é contradição de mérito: é diferença de pergunta e de população. O documento de nutrição responde qual via usar depois que se decidiu nutrir artificialmente; o documento de geriatria responde se se deve nutrir artificialmente naquele paciente. A questão que descreve estádio avançado com dependência total, incontinência e linguagem mínima está pedindo a régua geriátrica, e a correta oferece alimentação assistida com decisão compartilhada. A questão que descreve doente com trato funcionante e meta calórica não atingida, sem qualificar estádio, está pedindo a régua nutricional. Quem não separa as duas perguntas aplica a régua certa no paciente errado — e a banca sabe disso, porque é exatamente aí que o enunciado costuma esconder o dado de estadiamento no meio da história social.

Se a alimentação artificial é procedimento que prolonga a vida ou cuidado que alivia sintoma

Procedimento que prolonga a vida — logo, limitável na fase terminal

A norma brasileira sobre terminalidade permite ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal, com decisão fundamentada e registrada em prontuário. Enquadrada aqui, a via artificial de alimentação é limitável.

Resolução CFM nº 1.805/2006, Art. 1º e §2º (leitura direta do arquivo de 6 páginas, deslocamento 1.993 cru / 1.936 normalizado)

Cuidado necessário para aliviar sintoma — logo, assegurado

A mesma norma assegura, no artigo seguinte, que o doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, com assistência integral e conforto físico, psíquico, social e espiritual. Enquadrada aqui, a oferta de nutrição seria cuidado assegurado, e não medida sujeita a limitação.

Resolução CFM nº 1.805/2006, Art. 2º (leitura direta, deslocamento 2.722 do texto extraído)

Na prova

Nenhum dos dois artigos diz em qual caixa a sonda cai, e é essa lacuna que o tema explora. Quem decide é a medida clínica: se a via artificial não prolonga a sobrevida — e o intervalo de confiança da coorte pareada atravessa a unidade —, ela não é o procedimento que o primeiro artigo autoriza limitar POR prolongar a vida; e se ela não alivia sintoma — a sede responde a cuidado de boca, e a pneumonia aumentou —, ela também não é o cuidado que o segundo artigo assegura. Sobra a terceira caixa, que o Código de Ética Médica nomeia no parágrafo único do Art. 41: ação terapêutica inútil ou obstinada, que não se deve empreender. Enunciado que cite a norma de terminalidade e ofereça alternativa com as palavras registro em prontuário, decisão fundamentada e vontade do paciente está pedindo o primeiro artigo; enunciado que descreva conflito com a família está pedindo a norma de diretivas antecipadas, e não esta.

O que a literatura autoriza afirmar: ausência de benefício ou dano medido

Só se pode afirmar que o equilíbrio não está claro

A revisão sistemática do tema declara que o equilíbrio entre benefícios e danos da via enteral na demência grave não está claro, adota como desfechos primários tempo de sobrevida, qualidade de vida e lesão por pressão, e conclui que os resultados não eram adequados para metanálise, apresentando-os de forma narrativa e em separado por tipo de via. Nessa leitura, o enunciado defensável é ausência de evidência de benefício.

Enteral tube feeding for people with severe dementia, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021, DOI 10.1002/14651858.CD013503.pub2 (resumo estruturado lido)

Já se pode afirmar dano em desfecho específico

A coorte prospectiva com pareamento por escore de propensão mediu, na mesma população, risco ajustado de pneumonia em um ano maior no grupo com sonda nasogástrica, com intervalo de confiança que não cruza a unidade, e sobrevida sem diferença. Nessa leitura já existe estimativa pontual com intervalo para um desfecho de dano, e não apenas ausência de benefício.

Coorte pareada em dois hospitais geriátricos, The Journals of Gerontology Series A, 2025, DOI 10.1093/gerona/glaf165 (resumo estruturado lido; texto completo indisponível pela interface)

Na prova

A diferença é de gênero e de data: revisão sistemática que recusa juntar números autoriza menos do que coorte pareada posterior que produziu estimativa com intervalo. Para escolher a alternativa, vale a formulação: quando a opção diz que não há evidência de benefício em sobrevida, ela está segura nas duas leituras; quando diz que a sonda reduz aspiração, está errada nas duas; e quando afirma categoricamente que a sonda encurta a vida, ultrapassa o que qualquer das duas sustenta, porque o intervalo da sobrevida atravessa a unidade. É a alternativa que mais parece contundente e por isso mesmo costuma ser a errada.

Caso resolvido

Mulher de oitenta e sete anos, com doença de Alzheimer diagnosticada há nove anos, mora com a filha. Está acamada, não deambula, é incontinente de urina e fezes, depende de terceiros para banho, vestir e higiene, e emite apenas palavras isoladas. Nos últimos dois meses passou a recusar a refeição, engasga com líquidos finos e a filha relata que cada almoço leva mais de uma hora. Perdeu quatro quilos no período. Foi internada duas vezes no último semestre por pneumonia, ambas tratadas com antibiótico venoso. Na consulta, a filha pergunta se não é hora de fazer a gastrostomia, porque ouviu dizer que assim a mãe para de engasgar e não perde mais peso. Exame da boca: mucosa seca, placas esbranquiçadas removíveis em língua e palato, prótese superior folgada. Em uso de quetiapina à noite para agitação e de escopolamina prescrita para sialorreia.

confirmar o estádio: Dependência para todas as atividades básicas, incontinência dupla, linguagem reduzida a palavras isoladas e perda da marcha: o conjunto fecha demência em estádio avançado. Isso não decide a conduta sozinho, mas define qual régua se aplica — a da fase grave, em que a diretriz europeia recusa nutrição e hidratação artificiais, e não a da fase leve ou moderada, em que ela as admite como opção temporária. As duas pneumonias no semestre acrescentam informação de prognóstico, não indicação de procedimento.
procurar o reversível antes de decidir a via: A boca entrega três achados tratáveis e a receita entrega mais dois. Placas removíveis em língua e palato são candidíase, que dói e reduz a ingestão; prótese folgada impede a mastigação; mucosa seca piora a formação do bolo. A quetiapina seda e reduz a participação na refeição, e a escopolamina prescrita para sialorreia é anticolinérgica e produz exatamente a xerostomia observada. Tratar a candidíase, ajustar a prótese, suspender a escopolamina e reavaliar a necessidade do psicotrópico é o que se faz antes de qualquer decisão sobre via.
responder às duas promessas da pergunta: A filha trouxe duas expectativas explícitas: que a gastrostomia impeça o engasgo e que evite a perda de peso. A primeira não se sustenta, porque o material aspirado é sobretudo saliva colonizada e conteúdo gástrico refluído, que não passam pela boca — e a coorte pareada mediu risco ajustado de pneumonia de 1,60 (IC 95% 1,06-2,42) no grupo com sonda. A segunda inverte a causa: nessa fase a redução da ingestão é manifestação da doença em estádio final, e a sobrevida ajustada não diferiu entre os grupos (0,85; IC 95% 0,59-1,23).
prescrever o que entra no lugar: Alimentação assistida cuidadosa, escrita como conduta: tronco elevado durante a refeição e por meia hora depois, ambiente sem competição de atenção, volumes pequenos com pausa e confirmação de que a boca esvaziou, consistência definida por avaliação fonoaudiológica, utensílio adequado, cuidador treinado e tempo previsto. Junto, higiene oral com escovação e tratamento da candidíase — a medida com efeito próprio sobre pneumonia neste paciente — e o reconhecimento explícito, com a filha, do trabalho que isso transfere para quem cuida.
separar a hidratação e escrever o próximo evento: A decisão sobre líquido corre à parte e se resolve pelo sintoma: havendo desidratação sintomática sem veia disponível, a via subcutânea permite aporte em casa, sem internar. E fica escrito, antes de acontecer, o plano para a próxima pneumonia: local de tratamento, se haverá antibiótico e por qual via, manejo do desconforto respiratório e o que não se fará. A decisão vai fundamentada ao prontuário, como manda a norma de terminalidade, e se houver diretiva antecipada registrada ela prevalece sobre a preferência dos familiares.

Agora feche você

Homem de oitenta e um anos, com demência de provável doença de Alzheimer, dependente para todas as atividades básicas, incontinente, com linguagem reduzida a poucas palavras e sem marcha independente há mais de um ano. Vinha comendo por via oral com assistência da esposa, sem engasgos frequentes, mantendo peso estável nos últimos seis meses. Há quatro dias iniciou febre, tosse produtiva e queda acentuada da ingestão: hoje não aceita nem líquidos. Ao exame, taquipneico, com estertores em base direita, desidratado, sonolento e menos responsivo que o habitual. A radiografia mostra consolidação em base direita. A equipe da enfermaria pergunta se já se deve indicar gastrostomia, dado que o paciente tem demência avançada e agora parou de comer.

o que o estádio devolve: Dependência total, incontinência, linguagem mínima e perda da marcha: o estádio é avançado, e a régua da fase grave se aplica. Isoladamente, esse dado empurraria a resposta para alimentação assistida e contra a via artificial definitiva.
o que a história recente devolve em sentido contrário: Até quatro dias atrás o paciente comia por via oral com assistência, sem engasgos frequentes e com peso estável. A queda da ingestão não é a evolução lenta da demência: ela tem data, e tem uma pneumonia com consolidação radiológica e um rebaixamento agudo do nível de consciência ao lado. Há doença aguda potencialmente reversível sobreposta.
a pergunta que fica: Duas leituras do mesmo tema apontam para lados diferentes neste paciente: o estádio pede alimentação assistida, e a intercorrência aguda abre espaço para suporte temporário. O que se faz hoje com a nutrição e com a hidratação, e o que precisa estar escrito antes de qualquer sonda ser passada?

Onde a banca derruba

1Prometer à família que a sonda evita a pneumonia É a promessa mais comum e a mais frágil, porque a anatomia a desmente antes da estatística e a estatística a desmente com sinal invertido. O material aspirado nesse paciente é predominantemente saliva colonizada e conteúdo gástrico refluído, e nenhum dos dois passa pela boca; a sonda nasoenteral ainda mantém o esfíncter esofágico inferior entreaberto e favorece o refluxo. Na coorte pareada, o risco ajustado de pneumonia em um ano foi de 1,60 (IC 95% 1,06-2,42) no grupo com sonda. Quem usa esse argumento perde a credibilidade na internação seguinte, que virá.
2Afirmar que a sonda encurta a vida É o erro simétrico, e cai por excesso. Na mesma coorte, a razão de risco ajustada para sobrevida em um ano foi de 0,85, com intervalo de 0,59 a 1,23 e valor de significância de 0,38 — o intervalo atravessa a unidade e não sustenta afirmação de direção. A revisão sistemática do tema foi ainda mais contida, declarando os resultados inadequados para metanálise. O enunciado que resiste é ausência de evidência de benefício em sobrevida, e ele basta para não indicar de rotina uma intervenção com custo, risco e alternativa.
3Chamar de demência avançada quem ainda anda e conversa Toda a régua deste tema foi construída no estádio terminal: dependência para todas as atividades básicas, incontinência dupla, linguagem reduzida a poucas palavras, perda da marcha independente. A diretriz europeia é explícita ao cortar por estádio, admitindo nutrição e hidratação artificiais como opções temporárias na demência leve ou moderada. Aplicar a recomendação contrária em fase intermediária é usar a régua ao contrário — e nessa fase há causas tratáveis de perda de peso que exigem investigação, não abstenção.
4Indicar a sonda para cicatrizar a lesão por pressão Desnutrição de fato prejudica cicatrização, e é daí que o erro nasce. Mas o determinante da lesão por pressão é a pressão: alívio de carga, superfície de suporte, mudança de decúbito e controle de umidade. A lesão por pressão foi desfecho primário da revisão sistemática do tema, ao lado de sobrevida e qualidade de vida, e o resultado não autorizou recomendar a via enteral por essa razão; parte dos estudos mostrou incidência maior, com mecanismo plausível — mais tempo deitado, mais contenção, menos mobilização e mais umidade sobre pele frágil.
5Tratar comida e líquido como uma decisão só São duas decisões, com fisiologia e horizonte diferentes. Recusar dieta por sonda não recusa hidratação, e aceitar hidratação não obriga a passar tubo para dieta. A via subcutânea resolve o aporte de líquido em quem não tem veia disponível, em domicílio ou em instituição de longa permanência. Já nos últimos dias a conta se inverte, e volume passa a produzir edema, ascite e secreção sem aliviar a sede, que se trata na boca. Vale registrar que a diretriz europeia trata as duas na mesma frase ao cortar por estádio: a separação defendida aqui é de decisão no dia a dia.
6Escrever dieta zero em vez de prescrever a alimentação assistida A alternativa à sonda tem nome, técnica e itens: posição sentada mantida por meia hora após a refeição, ambiente sem competição de atenção, volumes pequenos com pausa e confirmação de que a boca esvaziou, consistência definida por avaliação fonoaudiológica, utensílio adequado, cuidador treinado e tempo. Registrar recusa de tratamento ou dieta zero no lugar disso faz a equipe seguinte concluir que nada foi decidido — e refazer a decisão de madrugada, sem a família presente.
7Esquecer a boca depois que ela deixou de ser usada A higiene oral é uma das poucas medidas com efeito próprio sobre a pneumonia nesse paciente, e é justamente a que se perde quando a alimentação passa para o tubo. Boca colonizada continua produzindo a saliva que é aspirada, e boca seca é a origem da sede na fase final. Escovação, umidificação de lábios e mucosa e tratamento de candidíase permanecem prescritos em todos os cenários deste tema, inclusive naqueles em que tudo o mais foi limitado.
8Deixar o suporte entrar sem prazo Na doença aguda reversível sobreposta, o suporte por via artificial cabe — mas como ensaio, com o desfecho esperado e a data de reavaliação escritos antes de começar, e preferindo a via reversível à definitiva. Sem prazo, a sonda instalada por duas semanas vira a sonda de dois anos, porque retirar exige uma decisão ativa que ninguém quer tomar sozinha. O caráter definitivo, e não a via em si, é o que costuma tornar errada a opção que oferece gastrostomia nesse cenário.
9Perguntar à família o que ela quer Havendo diretiva antecipada registrada, ela prevalece sobre qualquer parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares, e o médico a registra em prontuário. Não havendo diretiva conhecida, nem representante designado, nem consenso entre familiares, a norma manda recorrer ao comitê de bioética da instituição ou à comissão de ética médica do hospital. E a pergunta correta à família nunca é o que ela deseja, e sim o que aquela pessoa teria escolhido — reconstrução de vontade, não decisão por procuração afetiva.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Em demência avançada, evidências consistentes mostram que alimentação por sonda (gastrostomia/nasoenteral) NÃO prolonga sobrevida, NÃO previne pneumonia aspirativa nem úlceras por pressão e pode aumentar sofrimento. Recomenda-se 'careful hand feeding' (alimentação assistida por via oral, no ritmo e conforto do paciente) e decisão compartilhada com a família, priorizando conforto e dignidade. Indicação compulsória/rotineira e a suspensão total de oferta (que configura abandono) são incorretas e antiéticas.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 40

Homem de 82 anos com demência avançada, em alimentação oral assistida estável há meses, é internado com pneumonia, febre e queda abrupta da ingestão, incluindo recusa de líquidos. A equipe cogita gastrostomia. Segundo a ESPEN 2024, qual é a abordagem inicial mais adequada?

Comentário

A ESPEN 2024 recomenda não iniciar nutrição enteral na demência grave. A opção temporária durante crises reversíveis é recomendada na demência leve ou moderada. Exceções na grave são raras e exigem avaliação individual e aconselhamento ético; a pneumonia, isoladamente, não as estabelece. Devem-se respeitar preferências e prognóstico, apoiar ingestão oral segura e avaliar desidratação. Hidratação parenteral temporária pode ser considerada em uma crise de baixa ingestão; isso difere de prescrever nutrição por sonda. O caso não informa alteração de consciência nem radiografia. Fonte: https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline-on-nutrition-and-hydration-in-dementia-update-2024.pdf

Questão 2 de 40

Paciente de 85 anos com demência avançada e neoplasia metastática em fase terminal recebe hidratação venosa que vem produzindo edema e aumento de secreção respiratória, sem alívio de qualquer sintoma. Conforme a norma do Conselho Federal de Medicina sobre terminalidade, o que autoriza reduzir essa oferta?

Comentário

A resolução sobre terminalidade permite ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal, e exige que a decisão seja fundamentada e registrada em prontuário, assegurando ao doente o direito de solicitar segunda opinião. O artigo seguinte garante todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas, com assistência integral e conforto. Volume que produz edema e secreção sem aliviar sintoma não é cuidado que alivia nem procedimento que prolonga a vida: o Código de Ética Médica o nomeia ação inútil ou obstinada, que não se deve empreender.

Questão 3 de 40

Idosa de 88 anos com demência avançada é levada à unidade básica por perda de peso e recusa alimentar iniciada há dois meses. Antes de qualquer decisão sobre via de alimentação, qual conjunto de causas potencialmente reversíveis deve ser ativamente procurado?

Comentário

A inspeção da boca e a leitura da prescrição são as duas etapas que mais mudam conduta e as que mais se pulam. Placas removíveis em língua e palato indicam candidíase, que dói e reduz a ingestão; prótese folgada impede a mastigação; anticolinérgicos, incluindo escopolamina prescrita para sialorreia, produzem xerostomia e prejudicam a formação do bolo; psicotrópicos usados para agitação sedam e reduzem a participação na refeição. A diretriz europeia de nutrição em demência manda eliminar as causas potenciais de desnutrição e desidratação antes de qualquer outra medida. As demais opções descrevem disfagia mecânica ou causas sistêmicas que não são o primeiro alvo nessa fase.

Questão 4 de 40

Homem de 84 anos com demência em estádio avançado, dependente para todas as atividades básicas, é internado por pneumonia. A equipe discute a colocação de sonda nasogástrica para nutrição. Sobre o efeito da via enteral na sobrevida dessa população, qual afirmação é sustentada pela literatura disponível?

Comentário

A revisão sistemática do tema declarou que os resultados não eram adequados para metanálise e os apresentou de forma narrativa, concluindo que o equilíbrio entre benefícios e danos não está claro. Coorte prospectiva com pareamento por escore de propensão encontrou razão de risco ajustada de 0,85 para sobrevida em um ano, com intervalo de 0,59 a 1,23 e p igual a 0,38 — intervalo que atravessa a unidade e não sustenta afirmação de direção. Não existem ensaios clínicos aleatorizados nessa população, o que impede tanto afirmar redução de mortalidade quanto afirmar dano na sobrevida. A formulação defensável é ausência de evidência de benefício.

Questão 5 de 40

Paciente de 89 anos com demência avançada, acamada, apresenta lesão por pressão sacral em estágio III de difícil cicatrização e ingestão oral reduzida. O cirurgião sugere gastrostomia "para fechar a ferida". Qual é a conduta correta e sua justificativa?

Comentário

Lesão por pressão foi desfecho primário da revisão sistemática sobre via enteral na demência grave, ao lado de sobrevida e qualidade de vida, e o resultado não autorizou recomendar a via enteral por essa razão. Parte dos estudos mostrou incidência maior no grupo com sonda, com mecanismo plausível: mais tempo em decúbito, mais uso de contenção, menos mobilização e mais umidade sobre pele frágil. O determinante da lesão é a pressão sobre proeminência óssea, e o que muda o desfecho é alívio de carga, superfície de suporte, mudança de decúbito programada e controle de umidade. A oferta proteica é coadjuvante e pode ser feita por via oral com dieta modificada.

Questão 6 de 40

Segundo a diretriz europeia de nutrição e hidratação em demência, como se distribui a indicação de nutrição e hidratação artificiais ao longo dos estádios da doença?

Comentário

O documento corta a conduta por estádio, e essa é a chave para não aplicar a régua ao paciente errado. Nutrição e hidratação enteral e parenteral são apresentadas como opções temporárias em pacientes com demência leve ou moderada, e recusadas na demência grave e na fase terminal da vida. Na fase avançada a conduta é apoiar a ingestão por via oral com assistência, utensílios, treinamento e cuidado da boca, depois de eliminar as causas potenciais de desnutrição e desidratação. A diretriz também recomenda suplementos nutricionais orais para melhorar o estado nutricional, advertindo que eles não corrigem comprometimento cognitivo nem previnem declínio.

Questão 7 de 40

Paciente de 90 anos com demência terminal, em cuidados de conforto, apresenta redução da ingestão de líquidos nos últimos dias e a família refere que "ela deve estar com sede". Qual conduta melhor alivia esse sintoma nessa fase?

Comentário

A sede da fase final é sintoma de boca seca, e boca seca se trata na boca: umedecer lábios e mucosa, oferecer pequenos goles ou gelo quando a deglutição for segura, e tratar candidíase. Volume infundido em paciente nessa fase tende a acumular onde não deveria, produzindo edema periférico, ascite e aumento de secreção respiratória, com o ruído de secreção alta que angustia a família e não incomoda o paciente inconsciente. A regra prática é decidir a hidratação pelo sintoma que ela vai aliviar, com prazo para reavaliar, e não pelo volume que a rotina prescreve; se aumentou secreção sem reduzir queixa, ela é candidata a ser reduzida.

Questão 8 de 40

Entre os danos associados ao uso de sonda para alimentação em pessoas com demência avançada, qual deles decorre diretamente da incapacidade do paciente de compreender a finalidade do dispositivo?

Comentário

O paciente com demência avançada não compreende a finalidade do tubo e tenta retirá-lo, porque ele incomoda; a resposta habitual da equipe é imobilizar as mãos ou aumentar a sedação. Revisões sobre desfechos da via artificial nessa população listam o uso de contenção ao lado de mortalidade e pneumonia entre os danos associados, e não como detalhe de enfermagem. A contenção mecânica e a química produzem agitação, delirium, perda de massa muscular e mais imobilidade, piorando exatamente o que se pretendia melhorar. Os demais itens são complicações reais de terapia enteral, mas nenhum deles decorre da incapacidade de compreender o dispositivo.

Questão 9 de 40

Mulher de 86 anos, com doença de Alzheimer avançada, acamada, incontinente e com linguagem reduzida a palavras isoladas, apresenta redução progressiva da ingestão alimentar e engasgos com líquidos. A família solicita gastrostomia para "evitar que ela broncoaspire". Considerando a fisiopatologia da disfagia nessa fase, qual é a principal razão pela qual a via enteral não cumpre essa expectativa?

Comentário

A gastrostomia desvia a oferta de alimento, mas não restaura a deglutição nem protege completamente a via aérea. Secreções orofaríngeas e material refluído continuam podendo ser aspirados; saliva está na cavidade oral, ao contrário do que afirmava a explicação anterior. Na demência avançada, a indicação não deve se basear na promessa de prevenir pneumonia aspirativa. A AGS recomenda alimentação oral cuidadosa e discussão de objetivos e preferências. Referências: AGS, Feeding tubes in advanced dementia position statement (2014), PMID 25039796; AGS Health in Aging, orientação sobre sondas na demência avançada.

Questão 10 de 40

Ao optar por não indicar via artificial de alimentação em paciente com demência avançada, o médico deve registrar em prontuário a conduta que efetivamente entra no lugar. Qual registro descreve adequadamente essa prescrição?

Comentário

A recusa da via artificial só é defensável se vier acompanhada do que entra no lugar, e o que entra tem nome, técnica e itens: posição sentada mantida durante a refeição e por meia hora depois, ambiente sem competição de atenção, volumes pequenos com pausa e confirmação de que a boca esvaziou, consistência definida por avaliação fonoaudiológica, utensílio adequado, cuidador treinado e tempo previsto, somados a higiene oral. Registrar dieta zero, recusa familiar ou suspensão de cuidados faz a equipe seguinte concluir que nada foi decidido e refazer a decisão de madrugada, sem a família presente. Dieta livre sem ajuste de consistência ignora a avaliação da deglutição.

Questão 11 de 40

Homem de 79 anos, com demência avançada e insuficiência respiratória por broncoaspiração, havia registrado formalmente, quando ainda lúcido, que não desejava suporte artificial de vida. Os filhos exigem intubação e gastrostomia. Conforme a norma do Conselho Federal de Medicina sobre diretivas antecipadas de vontade, qual é a conduta?

Comentário

A resolução define diretivas antecipadas de vontade como o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer ou não receber quando estiver incapacitado de expressar sua vontade. O parágrafo pertinente estabelece que elas prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares, e outro parágrafo determina que o médico as registre em prontuário. Não se exige registro em cartório. Só quando não há diretiva conhecida, nem representante designado, nem consenso entre familiares é que a norma manda recorrer ao comitê de bioética da instituição ou à comissão de ética do hospital.

Questão 12 de 40

Paciente de 88 anos com demência avançada, dependente total, em fase final, recusa alimento e apresenta redução progressiva da aceitação oral, sem sinais de dor. A família pergunta se ele está 'morrendo de fome'. Qual a orientação correta?

Comentário

Na fase final, a redução da ingestão é manifestação do processo de morrer, e não sua causa: hidratação e nutrição artificiais nesse estágio não aumentam conforto e podem agravar secreções, edema e desconforto respiratório. Explicar isso à família alivia a culpa de estar deixando o paciente sem comida. Presumir causa reversível engana quando aplicada indiscriminadamente — vale sempre examinar boca, revisar drogas e afastar dor, mas confirmadas as causas tratáveis, insistir na via artificial não beneficia.

Questão 13 de 40

Homem de 68 anos com AVC isquemico extenso permanece com disfagia grave e aspiracao documentada apos 4 semanas, com nivel de consciencia preservado e boa perspectiva de reabilitacao. Qual a conduta nutricional?

Comentário

A regra pratica e temporal: quando a via alternativa deve durar mais de 4 semanas em paciente com prognostico de reabilitacao, a gastrostomia supera a sonda nasoenteral em conforto, menor deslocamento e menor lesao nasofaringea. Manter a sonda nasal engana por parecer menos invasivo, mas o uso prolongado traz sinusite, lesao de asa nasal, obstrucoes repetidas e interrupcoes de aporte. Cuidados exclusivos de conforto seriam apropriados em doenca terminal ou irreversibilidade global - o oposto do cenario descrito.

Questão 14 de 40

Família de paciente com demência avançada e disfagia solicita colocação de sonda de alimentação para evitar broncoaspiração e prolongar a vida. Qual a orientação baseada em evidências?

Comentário

Os estudos em demência avançada não mostram redução de aspiração, de úlceras ou de mortalidade com sonda, e a via oral cuidadosa, com alimentos de consistência adaptada e presença de cuidador, preserva conforto e vínculo. Prometer proteção contra aspiração engana familiares e profissionais, porque a aspiração de saliva e de conteúdo gástrico continua ocorrendo, muitas vezes agravada pelo refluxo em torno da sonda.

Questão 15 de 40

Mulher de 88 anos com demencia avancada (acamada, nao reconhece familiares, sem fala compreensivel) apresenta recusa alimentar progressiva e perda de peso. A familia pergunta sobre passar sonda para alimentacao. Qual orientacao esta correta?

Comentário

A recusa alimentar na demencia avancada e parte da fase final da doenca, e a evidencia acumulada mostra que a via artificial nao prolonga a vida, nao evita aspiracao (a aspiracao e majoritariamente de saliva e de conteudo gastrico refluido) e ainda acrescenta contencao, desconforto e complicacoes. A gastrostomia engana por ser tecnicamente mais estavel que a sonda nasal, mas mais estavel nao significa util: o desfecho nao muda. O cuidado recomendado e a alimentacao oral confortavel, com foco em prazer, presenca e sintomas.

Questão 16 de 40

Filha de paciente com demência avançada pergunta se a colocação de sonda de gastrostomia vai prolongar a vida do pai e evitar pneumonias. Qual resposta é correta do ponto de vista das evidências?

Comentário

Na demência avançada a alimentação por sonda não reduziu pneumonia aspirativa, não prolongou sobrevida, não melhorou úlceras por pressão nem qualidade de vida, e acrescenta complicações como necessidade de contenção, agitação e infecção do estoma. A promessa de evitar aspiração engana porque a aspiração de saliva e de conteúdo gástrico refluído continua ocorrendo. A alternativa recomendada é a alimentação cuidadosa por via oral, adaptada ao conforto e ao prazer do paciente.

Questão 17 de 40

Paciente com demência avançada e disfagia grave, em fase final, tem indicação de sonda nasoenteral questionada pela equipe. Qual afirmação orienta corretamente a decisão?

Comentário

Na demência avançada a alimentação por sonda não demonstrou ganho de sobrevida, redução de aspiração, melhora de úlceras ou de qualidade de vida, e acrescenta desconforto, contenção e complicações; a recomendação é a alimentação oral cuidadosa, com consistências adaptadas e foco no prazer e no conforto. Considerar a sonda obrigatória diante da disfagia engana quem generaliza a indicação de outras situações clínicas, como a disfagia neurológica aguda com potencial de reabilitação.

Questão 18 de 40

Homem de 81 anos com demencia avancada, acamado, evolui com disfagia e pneumonias aspirativas de repeticao. A familia pergunta sobre sonda para alimentacao. Qual a orientacao baseada em evidencia?

Comentário

Em demencia avancada, a alimentacao por sonda nao reduz aspiracao, ja que boa parte decorre de secrecao orofaringea e refluxo, nao melhora ulceras por pressao, nao aumenta sobrevida e ainda acarreta contencao, agitacao e complicacoes do dispositivo; a conduta recomendada e a alimentacao cuidadosa por via oral, com ajuste de consistencia, posicionamento e ritmo, priorizando conforto e prazer. Afirmar que a gastrostomia elimina aspiracao contraria a evidencia. Nao ha obrigacao etica ou legal de instalar sonda, e a decisao deve ser compartilhada. Suspender toda alimentacao tambem e incorreto, pois o objetivo e alimentar por conforto e nao por metas caloricas.

Questão 19 de 40

Sobre o uso de sonda de alimentação em pacientes com demência avançada e disfagia, qual afirmativa está correta?

Comentário

A evidência é consistente e contraintuitiva: em demência avançada, a sonda não reduz aspiração - o paciente continua aspirando saliva e conteúdo gástrico refluído -, não prolonga a vida, não melhora úlceras por pressão e não melhora conforto, além de gerar contenção física para evitar retirada acidental. A recomendação é alimentação assistida cuidadosa por via oral, com adaptação de consistências, ambiente calmo e aceitação de menores volumes. Essa é uma situação em que a esclerose lateral amiotrófica e a demência avançada exigem decisões OPOSTAS diante do mesmo sintoma.

Questão 20 de 40

Paciente com esclerose lateral amiotrófica e disfagia progressiva perdeu 12% do peso e apresenta engasgos frequentes com líquidos. Capacidade vital forçada em 62% do previsto. Qual a conduta em relação à via alimentar?

Comentário

O momento da gastrostomia é decisivo: o procedimento e a sedação são muito mais seguros enquanto a capacidade vital forçada permanece acima de cerca de 50%, e adiar até a insuficiência respiratória avançada aumenta drasticamente a morbimortalidade do procedimento. Perda ponderal significativa e engasgos são indicações claras. Espessantes e suplementos ajudam por um tempo, mas não sustentam o estado nutricional na progressão. Sonda nasoenteral é solução de curto prazo, desconfortável e com risco de lesão nasal e aspiração em uso prolongado.

Questão 21 de 40

Paciente de 84 anos com demência avançada, acamado, com disfagia grave e pneumonias aspirativas de repetição. A família pergunta se a gastrostomia evitará novas broncoaspirações. Qual a resposta correta baseada em evidência?

Comentário

Os estudos em demência avançada mostram que a sonda não reduz aspiração, não previne úlceras por pressão, não melhora estado nutricional de forma clinicamente relevante e não prolonga a vida — o que resta é a alimentação por conforto, com pequenas quantidades pelo prazer e pelo vínculo. A ideia de que desviar do esôfago elimina a aspiração engana quem esquece que a maior parte da aspiração nesses pacientes é de saliva e de conteúdo gástrico refluído, e não da refeição.

Questão 22 de 40

Paciente com paralisia supranuclear progressiva evolui com engasgos frequentes, pneumonias de repetição e perda ponderal. A família pergunta sobre gastrostomia. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

A conversa honesta esclarece que a via alternativa pode ajudar no aporte calórico e no conforto, mas não protege da aspiração de saliva nem muda a trajetória da doença — por isso a decisão se ancora em objetivos de cuidado, não em promessa de prevenção. Afirmar que elimina a pneumonia engana a família e cria expectativa que a evolução vai desmentir. A sonda nasoenteral definitiva é pior opção de longo prazo, pelo desconforto e pelas complicações locais.

Questão 23 de 40

Qual conduta é adequada para idoso de 88 anos com demência avançada, disfagia e perda de peso, cuja família pergunta sobre gastrostomia?

Comentário

Na demência avançada, a nutrição por sonda não prolonga a vida, não previne aspiração nem lesões por pressão, e reduz o contato e o prazer da alimentação; recomenda-se alimentação cuidadosa por via oral, ajustada ao conforto. Indicar a gastrostomia é a resposta que atende à angústia da família e contraria a evidência — e suspender toda oferta é o extremo oposto, igualmente inadequado.

Questão 24 de 40

Mulher de 86 anos com doenca de Alzheimer avancada, acamada, sem linguagem, dependente para todas as atividades, apresenta engasgos frequentes e perdeu 6 kg em 6 meses. Houve duas internacoes por pneumonia aspirativa. A familia solicita colocacao de gastrostomia para 'evitar que ela morra de fome e de pneumonia'. Qual a orientacao correta?

Comentário

Na demencia avancada, a disfagia e a perda de peso sao manifestacoes da propria doenca em fase terminal, e os estudos mostram que a alimentacao por sonda nao reduz pneumonia aspirativa, nao melhora ulceras por pressao, nao melhora funcao e nao prolonga a sobrevida - e ainda acrescenta contencao, agitacao e complicacoes do dispositivo. A gastrostomia engana porque parece a solucao tecnica obvia para quem engasga, mas a aspiracao nessa fase e majoritariamente de saliva e conteudo gastrico refluido, que a sonda nao evita. A alimentacao oral assistida cuidadosa, com consistencia adaptada, postura e tempo, mantem o prazer e o vinculo e e a conduta recomendada. Suspender a via oral ou iniciar parenteral apenas transfere o sofrimento para outro lugar.

Questão 25 de 40

Homem de 85 anos, com demencia avancada, dependente total, com disfagia e episodios de broncoaspiracao. A familia pergunta se a gastrostomia prolongara a vida. A resposta tecnicamente correta e:

Comentário

Em demencia avancada, os estudos nao mostraram reducao de pneumonia aspirativa, de lesao por pressao nem ganho de sobrevida com alimentacao por sonda, que ainda acrescenta contencao, agitacao e complicacoes — por isso a alimentacao cuidadosa por via oral, com conforto como meta, e alternativa aceitavel e recomendada. Afirmar que a sonda elimina aspiracao engana porque o paciente continua aspirando a propria saliva e o conteudo refluido. Recusar a sonda nesse contexto e decisao legitima, nao negligencia.

Questão 26 de 40

Paciente com demencia avancada, dependente total, apresenta disfagia grave. A familia pergunta sobre gastrostomia. A orientacao tecnicamente correta e:

Comentário

Os estudos em demencia avancada nao mostraram reducao de pneumonia aspirativa, de lesao por pressao nem ganho de sobrevida com alimentacao por sonda, que ainda soma contencao, agitacao e complicacoes — a alimentacao cuidadosa por via oral, com foco em conforto e prazer alimentar, e alternativa recomendada. Afirmar prevencao de pneumonia engana porque a intuicao sugere que 'nao passar pela boca' evita aspiracao, mas o paciente segue aspirando saliva e conteudo refluido.

Questão 27 de 40

Homem de 75 anos com disfagia orofaríngea grave por doença neurológica progressiva e aspiração recorrente. A família questiona a colocação de sonda de gastrostomia. Qual a orientação correta?

Comentário

A conversa honesta é parte da conduta: a via alternativa reduz a aspiração do alimento, mas não impede a aspiração de saliva e de conteúdo refluído, e em doenças neurológicas progressivas o ganho de sobrevida e de qualidade de vida deve ser discutido à luz dos objetivos do cuidado. Prometer eliminação do risco ou ganho universal de sobrevida cria expectativa falsa, e decidir sem envolver a família ignora a decisão compartilhada que esse cenário exige.

Questão 28 de 40

Homem de 78 anos, com demência avançada, acamado, é acompanhado em domicílio pela equipe de Saúde da Família. Apresenta engasgos frequentes durante as refeições e já teve dois episódios de pneumonia aspirativa. A família pergunta sobre a colocação de gastrostomia, informada por conhecidos como forma de prevenir novas pneumonias e prolongar a vida. Ao exame: caquético, contraturas em membros, úlcera por pressão em sacro em cicatrização, sem sinais de infecção aguda no momento. A orientação mais adequada à família é:

Comentário

A evidência disponível não sustenta que a nutrição enteral por sonda em demência avançada reduza pneumonia aspirativa, úlceras por pressão ou mortalidade, e a recomendação é alimentação oral confortável, com adequação de consistência, posicionamento e cuidados de higiene oral, discutida à luz dos objetivos de cuidado e dos valores da família. Indicar gastrostomia como solução preventiva contraria essa evidência. Negar qualquer benefício das adaptações de consistência e posicionamento é incorreto, pois elas melhoram segurança e conforto. Substituir a via oral por hidratação venosa contínua retira o prazer alimentar sem benefício demonstrado.

Questão 29 de 40

Homem de 87 anos, com demência avançada, acamado, sem comunicação verbal e totalmente dependente, é internado por pneumonia. Apresenta engasgos frequentes durante as refeições e a família questiona se a colocação de gastrostomia melhoraria a sobrevida e evitaria novas pneumonias. Ao exame, encontra-se emagrecido, com lesão por pressão sacral em estágio inicial, sem sinais de dor não controlada, e com ausculta pulmonar com estertores à direita. Está em antibioticoterapia com boa resposta clínica. A orientação correta à família é:

Comentário

Na demência avançada, a alimentação por sonda ou gastrostomia não reduz pneumonia aspirativa, não melhora cicatrização de feridas nem aumenta sobrevida, além de acrescentar riscos como contenções, agitação e complicações do dispositivo; a alternativa recomendada é alimentação assistida cuidadosa por via oral, com adaptação de consistência, ambiente calmo e foco no conforto, dentro de um plano de cuidados paliativos. Não existe obrigatoriedade legal de gastrostomia. Sonda nasoenteral permanente não previne aspiração e traz desconforto. Suspender toda alimentação não é a única conduta ética: o cuidado se orienta pelo conforto e pelos valores do paciente e da família.

Questão 30 de 40

Homem de 86 anos, com demência avançada e disfagia conhecida, é levado ao pronto-atendimento com febre, tosse e piora do estado geral há dois dias. A cuidadora relata engasgos frequentes durante as refeições e higiene bucal precária. Ao exame, temperatura axilar de 38,4 °C, frequência respiratória de 28 irpm, saturação de 90% em ar ambiente, estertores em base direita e halitose importante. Radiografia mostra consolidação em segmento posterior do lobo inferior direito. A conduta correta inclui:

Comentário

A pneumonia aspirativa em idoso com disfagia exige antibiótico apropriado e, sobretudo, intervenção sobre os fatores que a causaram: avaliação da deglutição, adequação de consistência, postura durante as refeições e higiene oral rigorosa, que reduz a carga bacteriana aspirada. Tratar apenas com antibiótico e manter a rotina alimentar leva à recorrência. Gastrostomia não elimina o risco de aspiração, que ocorre também com saliva e conteúdo gástrico, e não melhora a sobrevida na demência avançada. Suspender definitivamente a via oral retira uma fonte importante de conforto sem benefício comprovado.

Questão 31 de 40

Uma mulher de 82 anos com demência avançada, acamada, com disfagia grave e pneumonias aspirativas de repetição, está internada em enfermaria. Filhos discordam entre si sobre indicar gastrostomia, e um deles exige antibiótico e terapia intensiva a qualquer custo. A paciente nunca registrou diretivas antecipadas, mas dizia à família não querer prolongamento artificial. A equipe precisa organizar a tomada de decisão compartilhada. Ela está internada pela terceira vez em quatro meses, tem lesão por pressão sacral e apresenta dependência completa para todas as atividades básicas de vida diária. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em conflito familiar sobre cuidados em doença avançada, a ferramenta indicada é a conferência familiar estruturada, que alinha informações sobre prognóstico, esclarece benefícios e ônus de cada intervenção e reconstrói a vontade presumida da paciente a partir de seus valores. Decidir isoladamente e apenas comunicar rompe a construção compartilhada e amplia o conflito. Ceder ao familiar mais assertivo não representa a vontade da paciente. Adiar a decisão até nova intercorrência transfere a escolha para o momento de maior estresse e menor deliberação.

Questão 32 de 40

Homem de 72 anos, com sequela de acidente vascular encefálico há três meses, mantém disfagia grave documentada em avaliação fonoaudiológica, com broncoaspiração em todas as consistências testadas. Está em uso de sonda nasoenteral desde a internação, com duas pneumonias aspirativas no período e desconforto nasal importante. Encontra-se com bom nível de consciência, participa da reabilitação e a família compreende o prognóstico funcional. O estado nutricional está em declínio. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Disfagia grave com necessidade de suporte nutricional por mais de quatro a seis semanas é indicação de gastrostomia, que reduz desconforto e complicações da sonda nasoenteral e facilita o cuidado domiciliar, sempre com decisão compartilhada. Manter a sonda nasal por tempo prolongado aumenta lesões nasais, sinusite e deslocamentos. Reintroduzir dieta oral com broncoaspiração documentada em todas as consistências repetiria as pneumonias. A nutrição parenteral é reservada a falência intestinal, com mais complicações e custo do que a via enteral disponível.

Questão 33 de 40

Uma equipe de atenção domiciliar acompanha homem de 80 anos com demência avançada em uso de sonda de gastrostomia para nutrição. A cuidadora relata dificuldade progressiva para infundir a dieta, com necessidade de força crescente, e refere que costuma administrar comprimidos triturados sem diluição adequada e que não lava a sonda entre as etapas da dieta. Não há sinais de infecção no estoma, febre ou vômitos, e o paciente permanece com boa aceitação do volume prescrito quando a infusão ocorre. Qual é a orientação correta?

Comentário

A obstrução da sonda decorre habitualmente de resíduos de dieta e de medicamentos mal preparados, e a prevenção é a lavagem com água antes e depois de cada administração, com uso preferencial de formas líquidas ou adequadamente diluídas. Trocar a sonda a cada obstrução trata a consequência e não a causa. Aumentar a pressão de infusão pode romper a sonda e provocar extravasamento. Suspender a nutrição enteral em paciente com disfagia e demência avançada expõe a broncoaspiração e desnutrição.

Questão 34 de 40

Homem, 78 anos, com demência avançada, acamado, é acompanhado em domicílio. A família relata recusa alimentar progressiva nos últimos 2 meses, com perda de 6 kg, engasgos e episódio recente de pneumonia. O paciente não reconhece familiares, não deambula e não se comunica verbalmente. A família pergunta se a colocação de sonda para alimentação prolongaria a vida e evitaria a pneumonia aspirativa. Qual a orientação baseada em evidência?

Comentário

A evidência acumulada mostra que a nutrição enteral por sonda em demência avançada não aumenta a sobrevida, não previne pneumonia aspirativa, não melhora lesões por pressão nem qualidade de vida, e por isso recomenda-se a alimentação cuidadosa por via oral, adaptada e voltada ao conforto. Afirmar redução comprovada de mortalidade contraria diretamente os estudos disponíveis. A gastrostomia não elimina a aspiração, pois a saliva e o refluxo continuam sendo aspirados. Atribuir toda recusa alimentar à depressão ignora que a hipofagia é parte da evolução natural da demência terminal, embora a depressão deva ser considerada em fases anteriores. Excluir a família do processo deliberativo contraria os princípios do cuidado compartilhado e da tomada de decisão em fim de vida.

Questão 35 de 40

Mulher, 89 anos, com demência avançada, acamada, sem comunicação verbal, dependente para todas as atividades básicas, apresenta recusa alimentar progressiva e episódios de engasgo. A família questiona sobre a colocação de sonda de gastrostomia para nutrição. PA 116x68 mmHg, FC 84 bpm, IMC 17 kg/m², T 36,6 °C. Não há causa aguda reversível identificada na avaliação clínica realizada. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

Em demência avançada, a evidência disponível mostra que a alimentação por sonda não reduz aspiração, não previne lesões por pressão, não melhora funcionalidade e não prolonga a sobrevida, além de acarretar complicações e uso de contenção, de modo que a alimentação assistida cuidadosa por via oral, com adequação de consistências e respeito ao ritmo do paciente, é a estratégia preferida, integrada a cuidados paliativos e decisão compartilhada com a família. Afirmar redução consistente de pneumonia aspirativa contraria a literatura. A sonda nasoenteral prolongada acarreta desconforto, lesões e risco de aspiração. A nutrição parenteral domiciliar não é indicada nesse contexto. A alimentação forçada é maleficente e viola a dignidade do paciente.

Questão 36 de 40

Homem de 85 anos com demência por doença de Alzheimer avançada, acamado, sem linguagem verbal e totalmente dependente, é atendido em domicílio. A cuidadora relata que ele engasga com líquidos finos e recusa parte das refeições nas últimas semanas. Ao exame, apresenta placas esbranquiçadas na mucosa oral, hálito fétido e uma prótese dentária superior visivelmente frouxa. Está em uso de haloperidol 2 mg/dia iniciado há 3 semanas por agitação. Antes de deliberar sobre via alternativa de alimentação, qual é a conduta prioritária?

Comentário

Mesmo em demência avançada, antes de discutir qualquer via alternativa de alimentação é obrigatório rastrear causas reversíveis de recusa/disfagia: candidíase oral, prótese mal adaptada, xerostomia, sedação por psicotrópicos (haloperidol), dor, depressão e ambiente inadequado. O caso mostra três alvos tratáveis simultâneos. A ESPEN 2024 reforça que em todos os estádios o suporte à ingestão exige abordagem individualizada e abrangente, e protocolos brasileiros de cuidados paliativos priorizam otimizar a via oral antes de considerar alternativas. Referências: ESPEN guideline on nutrition and hydration in dementia — 2024 update — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38772068/ Protocolo de Assistência Nutricional em Cuidados Paliativos — SES-DF — https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/0/PROTOCOLO+DE+ASSISTENCIA+NUTRICIONAL+EM+CUIDADOS+PALIATIVOS+ADULTOS+E+IDOSOS.pdf/aa78f403-796d-7cbf-b347-db89918258e2?t=1761928225580

Questão 37 de 40

Mulher de 82 anos com doença de Alzheimer há 9 anos é internada com pneumonia adquirida na comunidade. Ela deambula com apoio, reconhece familiares próximos, alimenta-se com supervisão e apresenta incontinência urinária ocasional. Durante a internação, evolui com prostração, redução importante da ingestão oral por 5 dias e queda de 3 kg. Não há disfagia estrutural à avaliação fonoaudiológica, e a equipe atribui a hipofagia ao quadro infeccioso agudo. A família pergunta sobre suporte nutricional. Considerando as recomendações atuais para nutrição em pacientes com demência, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

A paciente está em fase leve a moderada da doença (deambula, reconhece familiares, alimenta-se com supervisão), não em fase avançada. A ESPEN 2024 e a versão de 2015 estabelecem que nutrição enteral e parenteral são opções temporárias em demência leve ou moderada quando a baixa ingestão decorre de condição potencialmente reversível — como a pneumonia aguda deste caso —, servindo como ponte até recuperação. A restrição total ao suporte artificial vale para a demência grave/terminal, não para este estádio. Referências: ESPEN guideline on nutrition and hydration in dementia — 2024 update — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38772068/ ESPEN guidelines on nutrition in dementia (2015) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26522922/

Questão 38 de 40

Homem de 88 anos com demência avançada, totalmente dependente, sem via oral segura, encontra-se em cuidados paliativos exclusivos em domicílio. A família, orientada em reunião prévia, optou por não indicar sonda para nutrição. Nos últimos dias, o paciente apresenta mucosas ressecadas e queixa não verbal de desconforto que a equipe atribui a hipohidratação. Não há acesso venoso periférico viável, e a família prefere evitar hospitalização. Considerando as práticas brasileiras em cuidados paliativos, qual é a alternativa mais adequada para hidratação sintomática nesse contexto?

Comentário

Quando se decide oferecer hidratação com finalidade sintomática em pacientes com demência avançada em cuidados paliativos e a via oral não é viável, a hipodermóclise (hidratação subcutânea) é a alternativa preferencial no cenário brasileiro. É procedimento de baixa complexidade, factível no domicílio, com menor invasividade que acessos venosos e sem os riscos e desconfortos da sonda enteral (que aqui está fora de plano por decisão compartilhada). A recusa da sonda para nutrição não implica abandono de cuidado: mantém-se hidratação de conforto e alívio sintomático conforme o Código de Ética Médica. Referências: Protocolo de Assistência Nutricional em Cuidados Paliativos — SES-DF — https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/0/PROTOCOLO+DE+ASSISTENCIA+NUTRICIONAL+EM+CUIDADOS+PALIATIVOS+ADULTOS+E+IDOSOS.pdf/aa78f403-796d-7cbf-b347-db89918258e2?t=1761928225580 Assistência nutricional no manejo de sintomas em pacientes elegíveis a cuidados paliativos — https://educapes.capes.gov.br/bitstream/capes/1001670/1/assistencia-nutricional-no-manejo-de-sintomas-em-pacientes-hospitalizados-elegiveis-a-cuidados-paliativos.pdf

Questão 39 de 40

Mulher de 76 anos com demência moderada por doença de Alzheimer, mora com a filha, deambula com apoio, reconhece familiares próximos e se alimenta com supervisão, embora com lentidão. Nunca apresentou engasgos significativos. Nas últimas semanas, a filha percebe que a mãe come menos e leva mais tempo à mesa. Ao exame, observa-se que a paciente inclina a cabeça para trás ao engolir, e a filha refere que costuma oferecer as refeições enquanto a mãe está semi-reclinada na poltrona, com a televisão ligada e outras pessoas conversando ao redor. Peso estável nos últimos 3 meses. Sem lesões orais, sem uso de psicotrópicos recentes. Qual é a orientação inicial mais adequada para melhorar a ingestão oral com segurança?

Comentário

Em demência moderada com hipofagia leve, sem crise aguda e sem sinais claros de disfagia orofaríngea grave, a abordagem inicial é otimizar as condições da alimentação oral. Postura sentada ereta com leve flexão anterior do pescoço (queixo levemente para baixo) protege a via aérea; a hiperextensão cervical, como descrita no caso, favorece penetração/aspiração. Ambiente calmo, sem televisão nem múltiplos estímulos, e tempo suficiente para o ritmo do paciente aumentam a ingesta e reduzem engasgos. Os guias brasileiros para cuidadores de pessoas com demência e os protocolos de cuidados paliativos ressaltam essas medidas ambientais e posturais como intervenção de primeira linha, antes de qualquer discussão sobre via alternativa. A ESPEN reforça que suporte à ingestão oral e à hidratação exige abordagem individualizada em todos os estádios. Sonda ou gastrostomia não estão indicadas nesse cenário, e suspender a via oral em paciente que ainda se alimenta com segurança e sem crise aguda causaria dano evitável. Estimulantes de apetite têm eficácia limitada e não substituem a correção de fatores ambientais e posturais. Referências: Guia do Cuidador de Pessoas com Demência — SES-RS — https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202512/08093134-guia-do-cuidador-de-pessoas-com-demencia-revisado.pdf Protocolo de Assistência Nutricional em Cuidados Paliativos — SES-DF — https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/0/PROTOCOLO+DE+ASSISTENCIA+NUTRICIONAL+EM+CUIDADOS+PALIATIVOS+ADULTOS+E+IDOSOS.pdf/aa78f403-796d-7cbf-b347-db89918258e2?t=1761928225580 ESPEN guideline on nutrition and hydration in dementia — atualização 2024 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38772068/

Questão 40 de 40

Homem de 84 anos com demência avançada por doença de Alzheimer, acamado há 2 anos, sem linguagem verbal, totalmente dependente para atividades básicas, é acompanhado em domicílio. Nos últimos 3 meses, apresentou duas internações por pneumonia, perda de 8 kg e episódios frequentes de engasgo. A equipe de atenção domiciliar propõe reunião de decisão compartilhada com a família sobre via alimentar. O filho, que é o cuidador principal e representante legal, comparece bastante ansioso e pergunta logo no início: "Doutor, o que o senhor faria no lugar da gente? Sonda ou não?". Não há diretiva antecipada de vontade registrada. Considerando os princípios de decisão compartilhada em cuidados paliativos, qual é a conduta mais adequada do médico neste momento da reunião?

Comentário

A decisão sobre via alimentar em demência avançada é paradigma de decisão compartilhada em cuidados paliativos. O modelo recomendado (protocolos brasileiros de cuidados paliativos e materiais de apoio como o 'Fazendo Escolhas') estrutura a conversa em etapas: (1) explorar o entendimento da família sobre a doença e o prognóstico; (2) resgatar quem é o paciente, seus valores e o que ele diria se pudesse falar (substituted judgment); (3) apresentar as opções realistas — alimentação assistida cuidadosa versus sonda — com desfechos honestos (sonda não prolonga vida, não previne aspiração, não melhora conforto na demência avançada); (4) fazer recomendação alinhada aos valores identificados, sem impor nem abandonar a família com a decisão. Responder de imediato o que o médico 'faria' curto-circuita o processo, e simplesmente delegar a decisão ao familiar sem informação e sem exploração de valores é uma forma de abandono decisório, frequentemente associada a culpa e luto complicado. A Resolução CFM nº 1.995/2012 e o Código de Ética Médica preveem que, na ausência de diretiva, o representante seja ouvido em processo deliberativo — não que decida sozinho. Comitê de bioética é recurso para conflitos não resolvidos, não porta de entrada da conversa. Referências: Fazendo Escolhas — Opções de alimentação para pacientes com demência (versão brasileira) — https://educapes.capes.gov.br/bitstream/capes/1174895/2/Fazendo%20Escolhas%20-%20Op%C3%A7%C3%B5es%20de%20alimenta%C3%A7%C3%A3o%20para%20pacientes%20com%20dem%C3%AAncia%20-%20vers%C3%A3o%20adaptada%20e%20atualizada.pdf Protocolo de Assistência Nutricional em Cuidados Paliativos — SES-DF — https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/0/PROTOCOLO+DE+ASSISTENCIA+NUTRICIONAL+EM+CUIDADOS+PALIATIVOS+ADULTOS+E+IDOSOS.pdf/aa78f403-796d-7cbf-b347-db89918258e2?t=1761928225580 Programa de residência médica em Geriatria — CHC-UFPR (EBSERH) — https://www.gov.br/hubrasil/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/chc-ufpr/ensino-e-pesquisa/ensino/residencia-medica/pcp_geriatria.pdf

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Plano de revisão

em 7 dias

Quatro promessas e por que cada uma cai: aspiração cai por anatomia e tem número contra (razão de risco ajustada 1,60; IC 95% 1,06-2,42), sobrevida cai por inversão de causa e tem número neutro (0,85; IC 95% 0,59-1,23; p = 0,38), lesão por pressão cai por fator errado (o determinante é pressão), conforto cai por alvo errado (a sede se trata na boca). O que entra no lugar: alimentação assistida cuidadosa com posição, ambiente, volume, consistência avaliada, utensílio, cuidador treinado e tempo, mais higiene oral e revisão de sedativos e anticolinérgicos. Nutrir e hidratar são decisões separadas; hidratação pode correr por via subcutânea. Quatro fronteiras em que a via artificial ainda cabe: estádio leve ou moderado (opção temporária pela diretriz europeia), disfagia por outra doença, doença aguda reversível sobreposta com ensaio de prazo definido, e vontade previamente manifestada em sentido contrário.

em 30 dias

Recite o estádio antes da conduta: dependência para todas as atividades básicas, incontinência de urina e fezes, linguagem reduzida a poucas palavras, perda da marcha independente — sem esse conjunto a régua não se aplica. Depois recite as três origens do aspirado na ordem em que a sonda as afeta: saliva colonizada (não muda), conteúdo gástrico refluído (piora, porque o tubo cruza o esfíncter), bolo alimentar (a única que sai do caminho). Diga em voz alta os dois intervalos da mesma coorte e o que cada um autoriza: 1,06 a 2,42 para pneumonia, que não cruza a unidade e sustenta direção; 0,59 a 1,23 para sobrevida, que cruza e sustenta apenas ausência de diferença detectada. Feche com os três dispositivos: a norma de terminalidade permite limitar o que prolonga a vida e assegura o que alivia sintoma; a de diretivas antecipadas as faz prevalecer sobre parecer não médico, inclusive sobre desejo de familiar; e o Código de Ética Médica manda oferecer todo cuidado paliativo sem ação inútil ou obstinada.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

A filha de uma paciente de oitenta e sete anos com demência avançada chega ao ambulatório decidida: quer marcar a gastrostomia, porque a mãe engasga e emagrece. Você tem uma espátula, a lista de medicamentos em uso e vinte minutos. Examine a boca, leia a receita, decida a via — e explique, sem prometer o que a sonda não entrega, o que entra no lugar dela. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.