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Citopenia persistente no adulto: o que excluir antes de puncionar a medula

Citopenia persistente e inexplicada no adulto: a lista de exclusão que antecede a punção e o que o pedido de medula precisa nomear

Classificar quantas linhagens estão afetadas, confirmar no esfregaço, excluir causas reversíveis e indicar aspirado ou biópsia de medula apenas quando o padrão clínico e laboratorial realmente exigir.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Paciente com plaquetas de 68.000/mm³ em hemograma de rotina, assintomático. O laboratório usou tubo com EDTA. Ao repetir a coleta em tubo com citrato, a contagem é de 186.000/mm³. Qual achado no esfregaço da primeira amostra confirma a explicação?

Como esse tema cai

Este capítulo trata do adulto que chega com um hemograma alterado e sem diagnóstico: uma, duas ou três séries abaixo do normal, sem doença que já explique o achado. O objeto não é a doença que será encontrada no fim — cada uma delas tem tratamento próprio — e sim a decisão que vem antes de todas: puncionar a medula agora, puncionar depois, ou não puncionar.

A pergunta é prática e é diária. A punção medular é um procedimento doloroso, dependente de patologista experiente, com fila em boa parte da rede, e que responde muito bem a algumas perguntas e muito mal a outras. Pedi-la cedo demais custa tempo e dor; pedi-la tarde demais custa diagnóstico. O que decide não é a intensidade da anemia: é o comportamento das outras séries, o reticulócito, o esfregaço e uma lista de exames de sangue que um protocolo federal escreve com todas as letras.

A régua brasileira deste tema está espalhada por documentos que tratam de doenças diferentes e que, somados, desenham o percurso inteiro. O protocolo da síndrome mielodisplásica de baixo risco escreve a condição de entrada e a lista de exclusão. O protocolo da anemia por deficiência de ferro escreve, em uma frase, que a ferritina passou a fazer o que a medula fazia. O protocolo da trombocitopenia imune escreve quando a medula não é necessária, e as duas versões dele discordam sobre o preparo da cirurgia. As diretrizes da leucemia mieloide aguda escrevem o que o pedido tem de conter. Onde eles se contradizem, o capítulo mostra a contradição e diz qual lado sustenta a decisão.

O que muda decisão

A medula é a fábrica; o hemograma mostra apenas o produto final

O sangue que se colhe da veia é a saída de uma fábrica que não se vê. Cada série do hemograma é o resultado líquido de três coisas ao mesmo tempo: quanto a medula produziu, quanto o corpo consumiu ou destruiu, e quanto ficou represado em algum lugar fora da circulação. Um número baixo pode vir de qualquer uma das três, e o número sozinho não diz de qual.

É por isso que a decisão de olhar a medula não nasce do valor da hemoglobina. Nasce de uma pergunta anterior: o sangue periférico já explica o que aconteceu? Quando explica, a punção não acrescenta nada, e a conduta já está definida. Quando não explica, nenhum exame de sangue vai fechar o assunto, porque o defeito está na fábrica e a fábrica só se vê por dentro.

Essa lógica tem consequência clínica imediata. Uma anemia profunda com o resto do hemograma normal e com a medula respondendo é, quase sempre, um problema de fora da medula, e a investigação se faz por exames de sangue, endoscopia, sorologia. Uma anemia discreta acompanhada de neutrófilos baixos, plaquetas baixas e células de forma estranha no esfregaço é outra história inteiramente, mesmo com hemoglobina mais alta. A gravidade da citopenia mede o risco imediato; o padrão aponta o lugar do defeito.

O vocabulário técnico ajuda a não se perder. Chama-se citopenia a redução de qualquer uma das séries; bicitopenia, quando duas caem juntas; e pancitopenia, quando as três caem. Esses nomes não são diagnósticos e não pertencem a nenhuma doença — são a descrição do que se tem em mãos, e é sobre essa descrição que a decisão seguinte se apoia.

Tempo de evolução e número de linhagens orientam a rota

O protocolo nacional da síndrome mielodisplásica de baixo risco começa exatamente aqui, e a redação importa: ele condiciona a investigação ao paciente que apresenta citopenia persistente e inexplicável. São dois adjetivos, e cada um elimina um grupo grande de doentes.

Persistente exclui o número isolado. Um hemograma colhido durante uma virose, no dia seguinte a uma cirurgia, na vigência de um antibiótico recém-iniciado ou em plena internação por outra causa mede um organismo em movimento, e repetir o exame com o paciente recuperado resolve boa parte dos casos sem gastar nada. Repetir também protege contra o erro de coleta e contra a plaquetopenia falsa, aquela em que as plaquetas se agregam dentro do tubo e o aparelho conta menos do que existe — o esfregaço mostra os grumos e desfaz o susto em minutos.

Inexplicável exclui quem já tem dono. Doença renal crônica avançada, hepatopatia com hipertensão porta, uso recente de quimioterápico, alcoolismo pesado, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana em atividade e deficiência conhecida de vitamina explicam citopenia sem que ninguém precise puncionar coisa alguma. O trabalho, aqui, é procurar essas explicações de propósito, não esperar que apareçam.

A segunda pergunta é quantas séries caíram. Uma série isolada tem muitas causas periféricas e poucas medulares. Duas ou três séries simultâneas invertem essa proporção: quando a queda atinge produções que são reguladas por hormônios diferentes e têm meias-vidas diferentes, o ponto em comum tende a ser o lugar onde todas nascem. Bicitopenia e pancitopenia sem explicação são o achado que mais aproxima a agulha, e é assim que os documentos brasileiros as tratam.

Reticulócitos medem a resposta medular

Antes de qualquer exame caro, existe um número no próprio hemograma que responde à pergunta central: a medula está trabalhando? O reticulócito é a hemácia recém-saída, ainda com resto de material genético dentro, e a sua contagem é a única leitura barata e imediata do esforço de produção.

A leitura é direta. Anemia com reticulócitos altos significa que a medula recebeu o pedido, entendeu e está produzindo — o problema está fora dela, e os candidatos são a hemólise e o sangramento. Anemia com reticulócitos baixos ou inapropriadamente normais significa que o pedido não foi atendido, e as causas se dividem em duas famílias: falta matéria-prima (ferro, vitamina), ou a própria fábrica está doente ou ocupada.

Duas cautelas evitam ler o número errado. A primeira é que a contagem sai em percentual, e percentual de um total reduzido engana: com poucas hemácias circulando, uma proporção aparentemente alta pode corresponder a uma produção pequena, e por isso o valor absoluto, ou a contagem corrigida pelo grau de anemia, é o que vale. A segunda é o tempo: a medula leva alguns dias para responder a um estímulo novo, de modo que um sangramento de ontem ainda não produziu resposta hoje, e um número baixo colhido cedo demais descreve o relógio, não a fábrica.

Essa bifurcação vale mais do que parece, porque é ela que separa a investigação inteira em dois ramos e evita gastar exame no ramo errado. O ramo da destruição e da perda se resolve com desidrogenase láctica, bilirrubina indireta, haptoglobina, teste da antiglobulina direta e a busca de sangramento. O ramo da produção insuficiente começa por dosar o que pode estar faltando, e só chega à medula quando essa dosagem volta normal.

Vale registrar uma assimetria que se vê nos próprios documentos: o reticulócito é o número que o hemograma mais entrega e um dos que os protocolos nacionais menos escrevem. O protocolo da anemia por deficiência de ferro o menciona duas vezes, uma delas apenas para descrever a resposta ao tratamento; o da mielodisplasia, uma. Quem trabalha na porta de entrada usa esse número o tempo todo; os textos que regem o acesso ao especialista quase não falam dele. Isso não torna a leitura menos válida — torna-a menos protegida por norma, e obriga o médico a saber a lógica em vez de procurá-la impressa.

Esfregaço periférico pode antecipar a urgência

O esfregaço de sangue periférico é uma gota de sangue espalhada numa lâmina, corada e olhada por alguém treinado. Custa pouco, sai no mesmo dia e é o exame que mais muda conduta antes de qualquer procedimento invasivo. Ele responde perguntas que nenhum número responde.

Três achados nele mudam a rota inteira. A célula imatura circulante — o blasto — desloca o caso para a suspeita de leucemia aguda e transforma a investigação em urgência, independentemente de o número total de leucócitos estar alto, normal ou baixo. A hemácia fragmentada aponta destruição mecânica dentro dos vasos e coloca em cena as microangiopatias, em que o tempo se conta em horas. A alteração de forma e de maturação em mais de uma série — hemácias de tamanhos muito diferentes, neutrófilos com núcleo pouco segmentado ou hipersegmentado, plaquetas gigantes — é o que os patologistas chamam de displasia, e é uma das portas do diagnóstico de mielodisplasia.

O protocolo da trombocitopenia imune usa o esfregaço nas duas direções. Ele recomenda a avaliação da lâmina recém-colhida para identificar agregados plaquetários e alterações morfológicas importantes, como ausência de grânulos ou plaquetas uniformemente grandes ou pequenas, que sugerem defeito plaquetário hereditário. E depois usa o mesmo exame como gatilho: displasia no esfregaço de sangue periférico é uma das razões escritas para reabilitar o exame da medula num paciente em que, sem ela, a medula não seria necessária.

Há uma consequência prática que se perde com frequência: o esfregaço precisa ser pedido, e precisa ser pedido com o sangue fresco. O protocolo da mielodisplasia é explícito sobre o cuidado com o material, mandando processar as amostras dentro de duas horas sempre que possível e evitando estritamente o excesso de anticoagulante do tubo. Lâmina feita tarde, de sangue guardado, devolve laudo que não se pode usar — e devolve o paciente ao ponto de partida.

Causas reversíveis a excluir antes de puncionar

O protocolo da síndrome mielodisplásica de baixo risco não deixa a expressão outras causas em aberto: ele imprime a lista. Antes de mandar puncionar, o documento pede exames de sangue que cobrem, um a um, os grandes imitadores da doença medular.

A lista inclui as carências que produzem citopenia e são tratáveis com reposição, começando pela vitamina cobalamina e pelo ácido fólico e passando pelas reservas de ferro. Inclui a função renal e os eletrólitos, porque o rim insuficiente reduz a produção de hemácias por falta de estímulo. Inclui a função da tireoide, com hormônio estimulante e tiroxina livre. Inclui as sorologias virais — vírus da imunodeficiência humana, hepatite B, hepatite C e citomegalovírus —, porque infecções crônicas derrubam séries e são diagnóstico de sangue. Inclui a investigação de doença autoimune, com fator antinuclear e fator reumatoide. Inclui a eletroforese de proteínas do soro, que procura o pico monoclonal. E inclui imagem simples do tórax e do abdome.

Só depois disso vem a frase que autoriza a agulha: na ausência de outras causas de citopenia, deve-se realizar o aspirado de medula, com morfologia, pesquisa de sideroblastos em anel e cariótipo, e também a biópsia. A ordem no texto é a ordem no tempo, e ela não é retórica: puncionar antes de esgotar a lista produz um laudo que não se sabe interpretar, porque quase tudo que está nessa lista provoca alterações de forma nas células da medula e imita a doença que se procura.

O próprio documento avisa disso quando registra que a displasia morfológica não ocorre apenas na mielodisplasia e pode aparecer após exposição a agente tóxico, em condições reativas, na presença de anemias de outras causas, e mesmo em pessoas saudáveis. Um laudo de medula com displasia num paciente que tem carência de cobalamina não fecha diagnóstico nenhum: ele obriga a repor, esperar e repetir. A lista de exclusão não é burocracia de acesso: é a condição para que o laudo signifique algo.

Deficiência de ferro raramente exige estudo de medula

Há uma frase no protocolo federal da anemia por deficiência de ferro que resume meio século de mudança de prática, e ela merece ser lida devagar: a concentração da ferritina sérica é o marcador mais confiável das reservas de ferro do corpo, substituindo a avaliação da medula óssea realizada anteriormente.

Durante décadas, a prova de que faltava ferro era a coloração do ferro num aspirado medular. Um exame de sangue tomou esse lugar por completo, e o documento que rege a dispensação do medicamento no sistema público diz isso de forma expressa. Na prática, a anemia mais comum do país deixou de ter qualquer indicação diagnóstica de punção, e o roteiro que o protocolo escreve é hemograma completo com índices e avaliação de esfregaço, mais a dosagem de ferritina — com ferro sérico, transferrina e saturação declarados não obrigatórios.

Esse é o exemplo mais claro do princípio que organiza o capítulo: um exame de sangue substitui a punção sempre que responde à mesma pergunta com a mesma confiança. Vale para o ferro, vale para a cobalamina, vale para a função da tireoide, vale para as sorologias. Não vale quando a pergunta é sobre a arquitetura da fábrica, sobre a proporção de células imaturas ou sobre o material genético das células que estão lá dentro — nenhum exame de sangue responde a essas três.

Vale registrar o que a norma não escreve em volta dessa substituição. O protocolo do ferro nunca usa a palavra mielograma, menciona a medula uma única vez e é justamente para dizer que ela foi substituída, e não estabelece nenhum critério para o caso em que a reposição não funciona. Quem trata uma ferropenia que não responde fica sem régua federal para o passo seguinte, e é aí que o percurso volta para a lógica geral: refazer o diagnóstico, procurar perda oculta, procurar má absorção, procurar inflamação — e só então considerar que o problema pode não ser o ferro.

Plaquetopenia isolada típica não exige medula de rotina

O protocolo brasileiro da trombocitopenia imune primária é o mais explícito da série sobre não puncionar. Ele estabelece que o diagnóstico se faz por exclusão, a partir de história clínica e familiar, exame físico e hemograma completo, porque não existe exame laboratorial específico para a doença e a dosagem de anticorpos contra plaqueta não é recomendada pela baixa acurácia. E escreve, sem rodeio, que o exame da medula não é necessário para o diagnóstico inicial.

A razão é a definição da própria doença: plaquetopenia isolada, sem alteração das outras séries do hemograma e sem alteração no esfregaço, num paciente em que as outras causas de plaquetopenia foram afastadas. Se as outras séries estão íntegras e a lâmina é normal, olhar a medula não muda a conduta — na doença, espera-se encontrar celularidade normal e megacariócitos em número normal ou aumentado, que é exatamente o resultado que já se presumia.

O mesmo documento define os gatilhos que reabilitam a punção, e vale decorá-los porque eles são a lista negativa da definição: suspeita de neoplasia ou de mielodisplasia; outras citopenias associadas, isto é, anemia ou leucopenia junto com a plaquetopenia; displasia no esfregaço de sangue periférico; ausência de resposta ao tratamento; e outras anormalidades de produção, como a forma adquirida em que os megacariócitos simplesmente não existem.

O erro que essa regra previne é o mais caro da hematologia da porta de entrada: chamar de púrpura imune um paciente que tem, além das plaquetas baixas, uma anemia que ninguém valorizou ou um baço aumentado que ninguém procurou — e prescrever corticoide. O corticoide melhora o número por algumas semanas em quase qualquer causa, atrasa o diagnóstico verdadeiro e, quando a doença de base é uma leucemia, atrapalha a leitura do material colhido depois. Plaquetopenia isolada é diagnóstico de exclusão; plaquetopenia acompanhada manda investigar antes.

Aspirado e biópsia respondem a perguntas diferentes

Puncionar a medula não é um exame só. São dois materiais, colhidos no mesmo ato e às vezes pelo mesmo furo, que respondem a coisas diferentes e podem discordar entre si.

O aspirado suga uma suspensão de células e a espalha em lâmina. É o material da morfologia fina: permite dizer que célula é aquela, contar a proporção de células imaturas, ver displasia com detalhe, corar o ferro dos estoques e contar sideroblastos em anel. É também o material que vai para o estudo do material genético, porque as células precisam estar vivas e em suspensão para crescer e mostrar os cromossomos.

A biópsia retira um cilindro de osso com a medula dentro e o processa como se processa qualquer tecido. Ela perde detalhe de célula individual e ganha o que a suspensão destrói: a arquitetura. É pela biópsia que se mede se a medula está cheia ou vazia, se há fibrose substituindo o tecido — a coloração específica para as fibras de reticulina existe para isso —, e se há uma doença distribuída em manchas que a agulha aspirativa pode atravessar sem tocar. A literatura brasileira de hematopatologia é direta nesse ponto: a punção aspirativa é mais simples e mais confortável, mas a biópsia entrega grau de celularidade e diagnóstico de fibrose que a citologia não dá, e nas doenças de distribuição focal a agulha aspirativa falha com frequência.

Os dois materiais também podem discordar, e a discordância é informação. Medula pobre em células no fragmento, com aspirado que trouxe células de aspecto alterado, levanta a forma da doença medular que se apresenta vazia e se confunde com falência aplásica; medula rica no fragmento, com aspirado pobre, costuma ser problema de colheita ou fibrose incipiente. Quem lê as duas lâminas junto do hemograma resolve casos que nenhuma delas resolveria sozinha, e é por isso que se colhem as duas na mesma sessão, e não uma depois da outra.

Existe uma situação em que a escolha deixa de ser escolha: quando o aspirado volta sem material, a chamada punção seca. Ela não é acidente de técnica na maioria das vezes — é achado, e costuma significar medula fibrosada ou densamente ocupada. As diretrizes federais da leucemia mieloide aguda tratam isso como regra escrita, indicando a biópsia no caso de aspirado medular seco. Punção seca não se repete no mesmo lugar: converte-se em biópsia.

Dois painéis lado a lado. À esquerda, uma agulha fina em corte aspira de dentro do osso uma suspensão de células soltas e dispersas, mostradas depois espalhadas em monocamada sobre uma lâmina de vidro. À direita, uma agulha de calibre grosso retira um cilindro compacto de tecido ósseo, em que as trabéculas entrelaçadas e o tecido entre elas aparecem preservados, com as células mantendo sua posição relativa num pequeno bloco em corte. — Os dois materiais saem do mesmo ato e respondem a perguntas diferentes. O aspirado desfaz o tecido e entrega células soltas: é ele que permite dizer que célula é aquela, contar a proporção de células imaturas, corar o ferro dos estoques e enviar material vivo para o estudo dos cromossomos. O cilindro ósseo perde detalhe de célula individual e preserva o arranjo: é ele que mostra se a medula está cheia ou vazia, se há fibrose substituindo o tecido e se existe doença distribuída em manchas que a aspiração atravessaria sem tocar. Quando a aspiração volta seca, isso costuma ser achado, e não falha de técnica: converte-se em biópsia em vez de repetir no mesmo sítio.

A hipótese clínica define os exames do material medular

Marcar a punção não basta. O que se colhe é dividido em tubos e frascos diferentes na hora, e o que não foi pedido não é colhido — repetir o procedimento por causa de um item esquecido é comum, doloroso e evitável.

As diretrizes federais da leucemia mieloide aguda escrevem a anatomia do pedido, e ela serve de molde para o resto. Pede-se microscopia do sangue periférico e da medula; citoquímica das células imaturas, com as colorações que separam a origem mieloide da linfoide; a biópsia quando o aspirado vier seco; a imunofenotipagem das células imaturas, que é a leitura das proteínas de superfície e diz de que família são; a avaliação do material genético por método convencional, com um mínimo de metáfases analisadas, ou por método molecular com marcação fluorescente; e a biologia molecular, preferencialmente da própria medula.

O protocolo da mielodisplasia acrescenta o que é próprio da suspeita dele: além da morfologia, a coloração do ferro em todo aspirado, para avaliar os estoques e quantificar os sideroblastos em anel; a biópsia com coloração para reticulina; e o estudo citogenético convencional em todos os casos suspeitos, porque a alteração cromossômica é uma das três portas do diagnóstico e a única que dispensa a morfologia. O documento também escreve o padrão de qualidade da leitura: a contagem diferencial ideal avalia quinhentas ou mais células com núcleo, incluindo trinta ou mais megacariócitos.

Vale dizer o que o pedido também precisa conter fora da lista de exames: o motivo. Escrever a suspeita clínica, quais séries estão alteradas, o que o esfregaço mostrou e quais exames de sangue já voltaram normais transforma o pedido num pequeno resumo do caso, e é a partir dele que o patologista escolhe colorações, cortes e o que procurar com atenção redobrada.

Traduzido para a beira do leito, o pedido de um adulto com citopenia sem causa contém sempre quatro coisas: morfologia, ferro, fibrose e cariótipo. A imunofenotipagem entra quando há célula imatura circulante ou suspeita de doença de células maduras clonais. Escrever a suspeita clínica no pedido não é formalidade: o patologista decide colorações e cortes a partir dela, e um laudo pedido às cegas volta descrevendo o que se vê, não respondendo o que se perguntou.

Situações que não podem esperar o laudo da medula

Decidir puncionar não é decidir esperar. Há três situações em que o tratamento começa antes de qualquer laudo, e confundi-las com o percurso diagnóstico é o erro que mata.

A primeira é o sangramento com risco. Plaqueta muito baixa com sangramento de mucosa, hemorragia digestiva ou qualquer sinal de sangramento no sistema nervoso é emergência de suporte, e a transfusão e as medidas hemostáticas não dependem de saber a causa. A segunda é a febre no paciente com neutrófilos muito baixos: a coleta de culturas e o antibiótico de largo espectro entram na primeira hora, e nenhuma investigação medular tem prioridade sobre isso. A terceira é a suspeita de leucemia promielocítica — célula imatura no sangue acompanhada de alargamento dos tempos de coagulação e fibrinogênio baixo —, em que a droga específica começa na suspeita, antes da confirmação do material genético, porque a mortalidade dessa doença é por hemorragia nos primeiros dias.

O inverso também precisa ser dito, porque é o erro mais frequente na direção oposta: corticoide não é suporte em citopenia sem diagnóstico. Ele é tratamento de doenças autoimunes específicas, e dado antes de saber a causa ele melhora números, mascara o quadro e degrada o material que será colhido depois. Diante de citopenia com célula anormal no esfregaço, a ordem é colher primeiro e tratar depois.

Fechado esse conjunto, o resto do percurso tolera dias. A citopenia persistente e inexplicada, sem sangramento, sem febre e sem célula imatura circulante, é um problema de investigação ordenada e não de sala de emergência. O que ela exige é que a ordem seja de fato cumprida: repetir o hemograma, olhar o esfregaço, ler o reticulócito, esgotar a lista de sangue e, só então, marcar a punção com o pedido escrito por inteiro.

Quando a decisão permanece clínica apesar da ausência de protocolo

Somados, os textos brasileiros cobrem bem as duas pontas e deixam o meio descoberto. Eles dizem quando a medula é obrigatória — suspeita de mielodisplasia, suspeita de leucemia aguda — e dizem quando ela é dispensável — plaquetopenia isolada típica, deficiência de ferro. Entre uma coisa e outra fica o paciente que a porta de entrada mais vê: o adulto com duas séries discretamente baixas, sem sintoma, sem célula anormal na lâmina, com a lista de sangue toda normal e com o hemograma teimando na mesma alteração depois de semanas.

Para esse paciente, nenhum documento nacional fixa prazo, e é honesto dizer isso em vez de inventar um número. O protocolo da mielodisplasia oferece o mais próximo de uma orientação quando escreve que definir o diagnóstico pode ser desafiador e que um período de observação com reavaliações periódicas pode ser necessário. É uma autorização para esperar, não uma instrução de quanto.

O que sobra, então, é a lógica clínica, e ela é defensável. Espera-se enquanto o hemograma estiver estável e o paciente assintomático, e reavalia-se em intervalos curtos o suficiente para pegar uma piora. Encurta-se o intervalo e antecipa-se a punção diante de qualquer um destes movimentos: uma terceira série que cai, uma série que se aprofunda, o surgimento de célula anormal na lâmina, dependência de transfusão, infecção de repetição ou sangramento. A decisão de puncionar raramente sai de um hemograma: sai da comparação entre dois.

E há uma assimetria de custo que vale ter em mente ao decidir. Adiar a punção num paciente estável custa consultas e ansiedade. Adiá-la num paciente que está piorando custa o diagnóstico de uma doença cujo tratamento depende de começar cedo. A régua prática que atravessa todos os documentos lidos é simples de enunciar e difícil de cumprir: o sangue periférico decide enquanto explica, e quando ele para de explicar a agulha deixa de ser opcional.

Da citopenia à agulha: cinco degraus, na ordem em que a consulta os oferece

Cada degrau abaixo elimina um grupo inteiro de pacientes antes de gastar o exame do degrau seguinte. Só quem desce os cinco chega à punção — e chega com o pedido pronto.

1Hemograma alterado sem diagnóstico → repetir fora do quadro agudo, com esfregaço
2Alteração confirmada → contar séries afetadas e revisar fármacos e comorbidades
3Reticulócito alto → rota da hemólise/perda (não puncionar)
4Reticulócito baixo ou normal → esgotar a lista de sangue do protocolo
5Lista alterada → tratar a causa, reavaliar o hemograma e reclassificar
6Lista normal com citopenia persistente → aspirado + biópsia + cariótipo
7Blasto no esfregaço, febre com neutropenia ou sangramento → conduta imediata, sem esperar laudo

Primeiro degrau: confirmar que a citopenia é real e persistente

Repita o hemograma com o paciente fora do quadro agudo, idealmente após 2 a 4 semanas, e peça esfregaço no mesmo pedido. Descarte a plaquetopenia falsa por agregação: o aparelho conta menos do que existe, e a lâmina mostra os grumos. Recolha a lista de medicamentos dos últimos 3 meses, inclusive os de venda livre.

Segundo degrau: contar quantas séries caíram

Uma série isolada favorece causa periférica. Duas ou três séries simultâneas, sem doença que explique, aproximam a medula. Os cortes que o protocolo da mielodisplasia usa para chamar de citopenia: hemoglobina abaixo de 10 g/dL, neutrófilos abaixo de 1.800/mm³ e plaquetas abaixo de 100.000/mm³.

Terceiro degrau: ler o reticulócito e o esfregaço

Reticulócitos altos apontam hemólise ou perda: siga por DHL, bilirrubina indireta, haptoglobina e teste da antiglobulina direta. Reticulócitos baixos apontam produção insuficiente. Na lâmina, três achados mudam a rota na hora: blasto (urgência de leucemia), esquizócito (microangiopatia) e displasia em mais de uma série.

Quarto degrau: esgotar a lista de sangue do protocolo

Vitamina B12 e folato; ferritina; ureia, creatinina e eletrólitos; TSH e T4 livre; sorologias para HIV, hepatite B, hepatite C e citomegalovírus; FAN e fator reumatoide; DHL; eletroforese de proteínas séricas; radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome. O texto autoriza a punção com a expressão "na ausência de outras causas".

Quinto degrau: puncionar com o pedido escrito por inteiro

Aspirado com morfologia e coloração do ferro (sideroblastos em anel), biópsia com coloração para reticulina e cariótipo com bandeamento G. Imunofenotipagem quando houver blasto ou suspeita de doença clonal de células maduras. Aspirado seco converte-se em biópsia — não se repete a aspiração no mesmo sítio.

Aspirado e biópsia: o que cada material responde

Pergunta clínica	Aspirado	Biópsia
Que célula é esta (morfologia fina)	Responde bem	Responde menos
Proporção de células imaturas (blastos)	Padrão-ouro	Substitui se o aspirado for de baixa qualidade, por imuno-histoquímica
Estoques de ferro e sideroblastos em anel	Responde (coloração do ferro)	Não é o material
Celularidade global da medula	Não responde de forma confiável	Responde
Fibrose	Não responde	Responde (coloração para reticulina)
Doença de distribuição focal	Pode passar ao lado da lesão	Responde
Cariótipo com bandeamento G	É o material (células vivas em suspensão)	Não é o material

Os cortes de citopenia citados no segundo degrau são os do protocolo brasileiro da síndrome mielodisplásica de baixo risco, que os apresenta como definição da Organização Mundial da Saúde.

A ordem dos degraus é a ordem escrita no protocolo: a autorização da punção aparece depois da lista de exclusão, na expressão "na ausência de outras causas de citopenia(s)".

Não há prazo nacional para o paciente com citopenia leve, estável e com toda a lista normal. O documento admite período de observação com reavaliações periódicas, sem fixar intervalo.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A biópsia é para todos ou só para quando o aspirado vem seco

Para todos os suspeitos, no protocolo da mielodisplasia

O texto escreve que todos os pacientes com suspeita de síndrome mielodisplásica devem contar com biópsia de medula óssea, para que arquitetura, celularidade e fibrose auxiliem no diagnóstico e na classificação — e reserva à biópsia apenas um papel secundário na contagem de células imaturas, quando o aspirado for de baixa qualidade.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco, Ministério da Saúde, 2022, seção de diagnóstico

Só quando a aspiração falha, nas diretrizes da leucemia mieloide aguda

A lista de exames para o diagnóstico traz a biópsia de medula óssea condicionada, com a expressão "no caso de aspirado medular seco". Fora dessa condição, o que o documento pede é aspirado com morfologia, citoquímica, imunofenotipagem, citogenética convencional com um mínimo de vinte metáfases e biologia molecular.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas da Leucemia Mieloide Aguda do Adulto, Portaria SAS/MS nº 705/2014, seção de diagnóstico

Na prova

Os dois documentos não se contradizem: cada um escreve para a doença que rege. Na suspeita de mielodisplasia a biópsia é obrigatória, porque celularidade e fibrose fazem parte da classificação; na suspeita de leucemia aguda o que decide é a contagem de células imaturas e o material genético, que saem do aspirado, e a biópsia entra como resgate. Quando o enunciado descreve um idoso com citopenia arrastada e pede o exame diagnóstico, a resposta inclui a biópsia; quando descreve blasto circulante com quadro de dias, a biópsia só aparece se o texto disser que a aspiração não rendeu material.

A punção medular antes da esplenectomia na trombocitopenia imune

Indicada, na versão de 2014 do protocolo

Na seção de tratamento cirúrgico, o texto registra que o mielograma pré-operatório está indicado para afastar mielodisplasia, ao lado da imunização contra pneumococo, Haemophilus influenzae b e meningococo e da meta de plaquetas acima de cinquenta mil por milímetro cúbico para operar.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Púrpura Trombocitopênica Idiopática, Ministério da Saúde, texto aprovado em 2014, seção de esplenectomia

Ausente, na versão de 2026 do mesmo protocolo

O documento que atualiza o protocolo não usa a palavra mielograma em nenhum ponto do texto. O preparo pré-operatório que ele descreve trata de rastrear disfunção tireoidiana oculta antes do procedimento, e a avaliação da medula fica restrita aos gatilhos gerais: suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, outras citopenias associadas, displasia no esfregaço ou ausência de resposta ao tratamento.

Relatório de Recomendação nº 1049 — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Trombocitopenia Imune Primária, Conitec, 2026, seções de diagnóstico e de tratamento cirúrgico

Na prova

A diferença é de geração, não de escola: em doze anos o exame saiu do preparo de rotina e passou a depender de gatilho clínico. Quando o enunciado citar nominalmente o protocolo antigo ou descrever a esplenectomia como preparo padronizado, o número que ele sustenta é o do mielograma pré-operatório; quando descrever um paciente com plaquetopenia isolada típica e resposta ao tratamento, a punção não entra, e a resposta que a menciona é a que erra. O que não muda entre as duas versões é a lista de gatilhos: outra série alterada, displasia na lâmina, suspeita de neoplasia ou falha terapêutica.

Caso resolvido

Homem de 71 anos, hipertenso, comparece ao ambulatório de clínica médica trazendo exames pedidos por outro motivo. Assintomático, sem sangramentos, sem febre, sem perda de peso. Nega etilismo, cirurgia gástrica, dieta restritiva e uso de metformina, metotrexato ou anticonvulsivante. Exame físico sem visceromegalia e sem adenomegalia. Hemograma: hemoglobina 9,4 g/dL, VCM 104 fL, leucócitos 3.100/mm³ com neutrófilos 1.400/mm³, plaquetas 88.000/mm³, reticulócitos 0,6% (valor absoluto 24.000/mm³). Esfregaço com anisocitose e neutrófilos com núcleo pouco segmentado. Hemograma de seis semanas antes, trazido pelo paciente, com hemoglobina 9,8 g/dL, leucócitos 3.400/mm³ e plaquetas 95.000/mm³.

passo 1: O caso já cumpre os dois adjetivos do primeiro degrau: a alteração está em dois hemogramas separados por seis semanas, portanto é persistente, e não há doença declarada que a explique. O segundo degrau agrava o quadro: três séries abaixo dos cortes que o protocolo usa — hemoglobina abaixo de 10 g/dL, neutrófilos abaixo de 1.800/mm³ e plaquetas abaixo de 100.000/mm³.
passo 2: O terceiro degrau resolve a direção. Reticulócitos de 24.000/mm³ com anemia de 9,4 g/dL são resposta insuficiente: a medula não está compensando. Isso exclui o ramo da hemólise e da perda e coloca o caso no ramo da produção. O esfregaço acrescenta o achado que mais pesa: alteração de maturação em mais de uma série, que é displasia morfológica.
passo 3: O quarto degrau não pode ser pulado, e é aqui que o caso costuma ser decidido errado. Antes de puncionar, é obrigatório dosar vitamina B12 e folato, ferritina, TSH e T4 livre, ureia e creatinina, colher sorologias para HIV e hepatites B e C e citomegalovírus, pedir FAN e fator reumatoide, DHL e eletroforese de proteínas séricas. Macrocitose com pancitopenia num idoso é o retrato clássico tanto da carência de cobalamina quanto da mielodisplasia, e as duas se separam por exame de sangue barato.
passo 4: Suponha a lista inteira normal, com B12 de 480 pg/mL e ácido metilmalônico normal. Só agora a frase do protocolo se aplica: na ausência de outras causas de citopenia, realizam-se o aspirado — com morfologia, coloração do ferro para sideroblastos em anel e cariótipo — e a biópsia com coloração para reticulina. O pedido tem de conter os quatro itens por escrito, e a suspeita clínica também.
passo 5: O que não se faz neste paciente: transfundir por causa do número, porque ele está assintomático e sem sangramento; prescrever corticoide, porque não há diagnóstico que o justifique e ele degradaria o material; e prescrever ampola de vitamina como teste terapêutico depois de a dosagem ter voltado normal. Enquanto o resultado não chega, o cuidado é vigilância clínica, orientação sobre sinais de sangramento e febre, e revisão de fármacos.

Agora feche você

Mulher de 29 anos, previamente hígida, procura a unidade básica por manchas roxas nas pernas e sangramento gengival ao escovar os dentes há dez dias. Nega febre, perda de peso, dor óssea e uso de medicamentos, inclusive analgésicos de venda livre. Exame físico: petéquias em membros inferiores e duas equimoses em antebraço, sem palidez, sem visceromegalia e sem adenomegalia. Hemograma: hemoglobina 13,1 g/dL, VCM 88 fL, leucócitos 6.400/mm³ com diferencial normal, plaquetas 11.000/mm³. Esfregaço de sangue periférico sem agregados plaquetários, sem células imaturas e sem hemácias fragmentadas.

passo 1: Classifique o padrão da citopenia antes de nomear qualquer doença, dizendo quantas séries estão alteradas e o que isso já exclui.
passo 2: Explique por que o esfregaço, neste caso, vale tanto quanto o número de plaquetas, e cite dois achados que, se estivessem presentes, mudariam a rota inteira.
passo 3: Diga se a avaliação da medula está indicada aqui e sustente a resposta com a regra escrita no protocolo brasileiro, nomeando ao menos três dos gatilhos que a reabilitariam.
passo 4: Liste os exames de sangue que ainda faltam para sustentar um diagnóstico feito por exclusão, e justifique cada um pela causa que ele afasta.
passo 5: Descreva o que muda no manejo imediato pelo fato de haver sangramento de mucosa, e diga o que você faria diferente se a mesma paciente tivesse, além das plaquetas baixas, hemoglobina de 9,0 g/dL e neutrófilos de 900/mm³.

Onde a banca derruba

1Puncionar antes de esgotar a lista de sangue Carência de cobalamina, hipotireoidismo, infecção viral crônica e doença autoimune produzem alterações de forma nas células da medula e imitam a doença que se procura. O protocolo nacional avisa que a displasia morfológica aparece em condições reativas e até em pessoas saudáveis. Laudo colhido antes da exclusão não fecha diagnóstico: obriga a tratar a causa, esperar e repetir tudo.
2Tratar o número da citopenia como se fosse o grau de urgência Anemia profunda com o resto do hemograma normal e reticulócitos altos é problema periférico e não exige punção. Anemia discreta com neutrófilos baixos, plaquetas baixas e célula anormal na lâmina é investigação urgente, com hemoglobina bem melhor. O que aproxima a agulha é o padrão, não a profundidade.
3Prescrever corticoide em citopenia sem diagnóstico O corticoide melhora contagens em quase qualquer causa por algumas semanas, atrasa o diagnóstico verdadeiro e degrada o material que será colhido depois. Diante de plaquetopenia acompanhada de outra série alterada, de visceromegalia ou de célula imatura no esfregaço, a ordem é colher primeiro.
4Chamar de púrpura imune uma plaquetopenia que não está isolada A definição do protocolo exige plaquetopenia sem alteração das outras séries e sem alteração no esfregaço. Anemia ou leucopenia associadas são gatilho escrito para avaliar a medula, e não detalhe secundário. Rotular sem cumprir a definição transforma um erro de leitura em erro de conduta.
5Repetir a aspiração no mesmo sítio quando ela volta seca A punção seca costuma ser achado, não falha de técnica: significa medula fibrosada ou densamente ocupada. As diretrizes federais mandam converter em biópsia. Insistir na aspiração custa dor e tempo e devolve o mesmo resultado.
6Pedir a punção sem escrever o que se quer dela O material é dividido no ato, e o que não foi pedido não é colhido. Sem cariótipo solicitado, não há cultura de células; sem coloração para reticulina, não há resposta sobre fibrose; sem coloração do ferro, não há sideroblasto contado. O item esquecido custa um segundo procedimento.
7Pedir mielograma na anemia microcítica com ferritina baixa O protocolo federal da anemia por deficiência de ferro registra que a ferritina substituiu a avaliação da medula. Naquele contexto a punção não acrescenta informação nenhuma, e o roteiro escrito é hemograma com esfregaço mais ferritina.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Trata-se de plaquetopenia falsa induzida pelo anticoagulante do tubo: as plaquetas se agrupam dentro da amostra e o contador automático lê os aglomerados como uma célula só, devolvendo contagem menor do que a real. O protocolo brasileiro da trombocitopenia imune recomenda expressamente a avaliação do esfregaço recém-colhido, porque ele permite identificar agregados plaquetários e alterações morfológicas relevantes, e registra que o fenômeno pode ocorrer também com citrato, heparina ou em situações inflamatórias, como o satelitismo plaquetário em neutrófilos. Plaquetas gigantes ou sem grânulos sugerem defeito plaquetário hereditário; hemácias fragmentadas apontam microangiopatia; e neutrófilos hipersegmentados pertencem ao quadro megaloblástico — nenhum deles explica a discrepância entre os dois tubos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 45

Durante a punção de medula óssea de um homem de 62 anos com pancitopenia, a aspiração não obtém material (punção seca) após duas tentativas em sítios diferentes da crista ilíaca. Qual é a conduta correta?

Comentário

A punção seca raramente é falha técnica: costuma ser achado, e significa medula fibrosada ou densamente ocupada por células, situações em que a suspensão celular não se desprende. As diretrizes federais da leucemia mieloide aguda do adulto escrevem a regra em uma linha, indicando a biópsia de medula óssea 'no caso de aspirado medular seco'. O fragmento resolve justamente o que a aspiração não alcança: celularidade global, arquitetura e fibrose, esta última com coloração para reticulina. Insistir na aspiração custa dor e tempo e devolve o mesmo resultado; interromper a investigação ou tratar sem diagnóstico contraria o próprio motivo do procedimento.

Questão 2 de 45

Homem de 68 anos, assintomático, traz hemograma de rotina com hemoglobina 9,6 g/dL, VCM 102 fL, leucócitos 3.200/mm³ (neutrófilos 1.500/mm³) e plaquetas 92.000/mm³. Um hemograma de dois meses antes mostrava alterações semelhantes. Exame físico sem visceromegalias. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

A citopenia já é persistente (dois hemogramas separados por dois meses) e atinge três séries, o que aproxima a medula. Mas o protocolo brasileiro da síndrome mielodisplásica de baixo risco só autoriza a punção 'na ausência de outras causas de citopenia(s)', e imprime a lista que precisa vir antes: carências (B12, folato, ferritina), função renal e eletrólitos, função tireoidiana, sorologias para HIV, hepatites B e C e citomegalovírus, provas de autoimunidade, DHL e eletroforese de proteínas. Puncionar antes disso produz laudo que não se sabe interpretar, porque carências e condições reativas provocam displasia morfológica e imitam a doença procurada — o próprio documento registra isso. Repor vitamina sem dosar é tratar às cegas e apaga o diagnóstico; transfundir não se justifica em paciente assintomático com essa hemoglobina; e adiar seis meses ignora que a alteração já está confirmada em três séries.

Questão 3 de 45

Idoso de 74 anos com citopenia persistente será submetido a punção de medula óssea por suspeita de síndrome mielodisplásica. Segundo o protocolo brasileiro, além da morfologia do aspirado, o pedido deve incluir obrigatoriamente:

Comentário

O protocolo da síndrome mielodisplásica de baixo risco descreve o conjunto exigido: análise morfológica do aspirado, coloração do ferro com quantificação de sideroblastos em anel, biópsia de medula óssea com coloração para reticulina e análise citogenética convencional com bandeamento G, esta última em todos os casos suspeitos. Métodos de alta densidade (FISH, SNP array) e a análise mutacional aparecem no mesmo quadro marcados como não mandatórios, e o texto acrescenta que as avaliações genômicas de larga escala não são obrigatórias e não estão disponíveis no sistema público. A imunofenotipagem também consta como não mandatória. O que falta no pedido não é colhido, e a repetição do procedimento é o custo do item esquecido.

Questão 4 de 45

Homem de 40 anos com anemia microcítica (hemoglobina 10,2 g/dL, VCM 71 fL), ferritina 8 ng/mL e proteína C reativa normal. Demais séries do hemograma normais. Qual conduta encontra respaldo no protocolo federal da anemia por deficiência de ferro?

Comentário

O protocolo federal da anemia por deficiência de ferro registra, com todas as letras, que a concentração da ferritina sérica é o marcador mais confiável das reservas de ferro do corpo, 'substituindo a avaliação da medula óssea realizada anteriormente'. Ferritina de 8 ng/mL com proteína C reativa normal fecha depleção de estoques, e o roteiro escrito no documento é hemograma completo com índices e avaliação de esfregaço, mais a dosagem de ferritina — com ferro sérico, transferrina e saturação declarados não obrigatórios. A punção medular não acrescenta informação nenhuma nesse cenário. Pedir eletroforese durante ferropenia é erro conhecido, porque a deficiência de ferro reduz a fração HbA2 e pode mascarar traço talassêmico.

Questão 5 de 45

Em relação aos materiais obtidos na punção de medula óssea, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O protocolo brasileiro da síndrome mielodisplásica de baixo risco afirma que o padrão-ouro para a contagem da porcentagem de mieloblastos é a avaliação morfológica do aspirado, e admite a biópsia apenas como recurso quando o aspirado for de baixa qualidade, quantificando os blastos por imuno-histoquímica. As demais afirmativas invertem a divisão de papéis: o estudo citogenético convencional precisa de células vivas em suspensão, obtidas por aspiração; a coloração para reticulina é feita no fragmento histológico, não na lâmina de aspirado; celularidade e arquitetura são justamente o que a suspensão destrói e o fragmento preserva; e nas doenças de distribuição em manchas a agulha aspirativa pode passar ao lado da lesão, motivo clássico para biopsiar.

Questão 6 de 45

Mulher de 52 anos com plaquetopenia de 41.000/mm³ há oito meses, em uso de corticoide sem resposta sustentada, apresenta agora hemoglobina 10,1 g/dL e neutrófilos 1.300/mm³. Esfregaço com hemácias de tamanhos variados e neutrófilos com núcleo pouco segmentado. Qual conduta se impõe?

Comentário

O caso reúne quatro dos gatilhos que o protocolo brasileiro escreve para reabilitar a avaliação da medula em paciente rotulado como trombocitopenia imune: outras citopenias associadas (anemia e leucopenia), displasia no esfregaço de sangue periférico, ausência de resposta à terapia e suspeita de mielodisplasia. O rótulo inicial exigia plaquetopenia isolada com lâmina normal, e essa condição deixou de existir. Escalonar a imunossupressão, indicar cirurgia ou acrescentar agonista do receptor de trombopoetina são condutas dirigidas a um diagnóstico que já não se sustenta, e adiam o exame que decide. A pesquisa de anticorpos antiplaquetários não é recomendada pelo próprio protocolo, por baixa acurácia.

Questão 7 de 45

Mulher de 26 anos com anemia (hemoglobina 8,8 g/dL), VCM 96 fL, reticulócitos 9% (valor absoluto 240.000/mm³), DHL elevada, bilirrubina indireta elevada e haptoglobina indetectável. Leucócitos e plaquetas normais. Qual é o próximo passo?

Comentário

Reticulócitos altos com DHL elevada, bilirrubina indireta elevada e haptoglobina consumida caracterizam hemólise: a medula recebeu o pedido e está produzindo, portanto o defeito está fora dela. Esse é o ramo em que a punção não tem papel diagnóstico, e o exame que decide o passo seguinte é o teste da antiglobulina direta, que separa a hemólise autoimune das demais. Pedir medula aqui inverte a lógica do reticulócito: ele é o telegrama que a fábrica manda dizendo que está trabalhando. Dosagem de cobalamina e eletroforese de proteínas pertencem à investigação de anemias com resposta medular insuficiente, e o quadro descrito é o oposto disso.

Questão 8 de 45

Mulher de 33 anos apresenta petéquias e gengivorragia há uma semana. Hemograma: hemoglobina 13,4 g/dL, leucócitos 6.900/mm³ com diferencial normal, plaquetas 14.000/mm³. Esfregaço sem agregados, sem blastos e sem esquizócitos. Exame físico sem visceromegalias. Segundo o protocolo brasileiro vigente, o exame de medula óssea:

Comentário

O protocolo brasileiro da trombocitopenia imune primária escreve que o exame da medula óssea não é necessário para o diagnóstico inicial, e reserva a avaliação (por biópsia e aspirado) para situações definidas: suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, outras citopenias associadas (anemia, leucopenia), displasia no esfregaço de sangue periférico, ausência de resposta ao tratamento e outras anormalidades de produção plaquetária. Esta paciente tem plaquetopenia isolada, com as demais séries íntegras e lâmina normal — exatamente a apresentação em que a punção não muda conduta. A profundidade da plaquetopenia define urgência de tratamento, não indicação de punção. A dosagem de anticorpos antiplaquetários não é recomendada pelo próprio protocolo, por baixa acurácia diagnóstica.

Questão 9 de 45

Homem de 24 anos chega ao pronto-socorro com febre há quatro dias, gengivorragia e petéquias. Hemograma: hemoglobina 7,9 g/dL, leucócitos 2.100/mm³ com neutrófilos 280/mm³, plaquetas 12.000/mm³. Esfregaço revela células imaturas de aspecto blástico. Tempo de protrombina alargado e fibrinogênio 92 mg/dL. Qual é a prioridade imediata?

Comentário

Há três emergências sobrepostas, e nenhuma delas espera laudo de medula. Febre com neutrófilos abaixo de 500/mm³ é neutropenia febril: culturas e antibiótico de largo espectro entram na primeira hora. Blasto circulante com tempo de protrombina alargado e fibrinogênio baixo é o retrato da leucemia promielocítica, a única leucemia em que a droga específica começa na suspeita, antes da confirmação genética, porque a mortalidade precoce é por hemorragia. A correção da coagulopatia com hemocomponentes corre junto. Corticoide em citopenia sem diagnóstico melhora números, mascara o quadro e degrada o material que será colhido; e transfundir plaquetas isoladamente, sem tratar a coagulopatia e sem a droga específica, deixa o mecanismo que mata em curso.

Questão 10 de 45

Homem de 57 anos tem plaquetas de 22.000/mm³, hemoglobina de 9,8 g/dL e neutrófilos de 1.100/mm³, com raras células de aspecto imaturo no esfregaço, sem sangramento e sem febre. O plantonista propõe iniciar corticoide enquanto a investigação avança. Por que essa conduta é inadequada?

Comentário

Pancitopenia associada a células imaturas no sangue periférico exige investigação hematológica urgente, com caracterização do esfregaço e, em geral, estudo de medula. Corticoide empírico não é suporte inespecífico: em malignidades linfoides, pode produzir citólise, reduzir blastos e modificar a apresentação antes da imunofenotipagem e da avaliação medular. Quando não há indicação emergencial específica, o material diagnóstico deve ser obtido antes. A versão anterior errou ao afirmar melhora das contagens em qualquer causa. Fonte: Gatineau-Sailliant et al., 2013, PMID 23746832.

Questão 11 de 45

Mulher de 19 anos com anemia congenita nao esclarecida sera investigada. Qual conjunto inicial de exames e mais adequado antes de considerar diagnosticos raros?

Comentário

A investigacao racional comeca pelo basico e barato: o esfregaco revela morfologia, os reticulocitos separam causas de producao das de destruicao, o perfil de ferro e as vitaminas afastam carencias, a eletroforese identifica hemoglobinopatias, e Coombs com desidrogenase latica, haptoglobina e bilirrubina caracterizam hemolise. So depois desse mapa se justifica ir a medula ou ao painel genetico, que sao caros e demorados e sao o distrator de quem pula etapas em doenca rara. Imagem tem papel apenas se houver suspeita especifica, como esplenomegalia ou neoplasia. Eritropoetina isolada nao orienta a conduta e nao integra a rotina diagnostica.

Questão 12 de 45

Antes de atribuir uma pancitopenia a aplasia medular, quais causas devem ser sistematicamente excluidas?

Comentário

Aplasia medular e diagnostico de exclusao e a lista obrigatoria e ampla: carencias de B12 e folato, farmacos como cloranfenicol, sulfas, metimazol, carbamazepina e quimioterapicos, infeccoes como hepatites virais, HIV, parvovirus B19 e Epstein-Barr, hiperesplenismo por hepatopatia, lupus, hemoglobinuria paroxistica noturna e infiltracao por leucemia, linfoma, mieloma ou metastase. Restringir a analgesicos, ao HIV ou a endocrinopatias deixa passar causas frequentes e reversiveis. Deficiencia de ferro isolada nao causa pancitopenia, e sim anemia microcitica com plaquetas normais ou elevadas, sendo um distrator util para lembrar que ferropenia nao explica citopenia global.

Questão 13 de 45

Qual achado no hemograma sugere que uma anemia e de causa hipoproliferativa e nao hemolitica?

Comentário

A resposta medular medida pelos reticulocitos e o primeiro divisor de aguas: valor baixo ou inapropriadamente normal diante de anemia significativa aponta producao insuficiente, seja por carencia, falencia medular, doenca renal, inflamacao ou eritropoiese ineficaz. Desidrogenase latica alta, bilirrubina indireta elevada e haptoglobina baixa indicam destruicao de hemacias, mas atencao: nas anemias diseritropoeticas essa destruicao ocorre dentro da medula, e por isso esses marcadores podem estar alterados sem reticulocitose, o que confunde muito. Esquizocitos apontam hemolise microangiopatica, exigindo pensar em purpura trombocitopenica trombotica e sindrome hemolitico-uremica, contexto de emergencia distinto.

Questão 14 de 45

Qual dos seguintes achados no sangue periferico obriga a investigacao medular imediata em paciente com citopenia?

Comentário

Blasto circulante indica proliferacao clonal imatura e obriga a avaliacao medular imediata, com imunofenotipagem e citogenetica, porque leucemia aguda e emergencia diagnostica e terapeutica. Anisocitose e RDW elevado sao achados inespecificos, presentes em carencias e em qualquer anemia com populacoes celulares heterogeneas. Rouleaux chama atencao para gamopatia monoclonal e deve ser investigado com eletroforese, mas tambem aparece por hiperfibrinogenemia e artefato de esfregaco, nao configurando urgencia medular. Macrocitose leve no etilista costuma decorrer do proprio alcool e de carencia de folato, sendo conduta razoavel corrigir e reavaliar antes de puncionar a medula.

Questão 15 de 45

Homem de 24 anos apresenta hemoglobina 6,2 g/dL, leucocitos 1400/mm3 com 320 neutrofilos, plaquetas 18000/mm3 e reticulocitos 0,2 por cento. Nao ha organomegalias nem linfonodomegalias. Qual o exame decisivo para o diagnostico?

Comentário

Pancitopenia com reticulocitopenia indica falencia de producao e exige avaliacao medular, e a biopsia e decisiva porque avalia a celularidade e permite reconhecer a medula hipocelular substituida por gordura, tipica da aplasia, ou identificar infiltracao, fibrose e displasia. O aspirado sozinho pode ser insuficiente por vir hemodiluido justamente na medula vazia. Eletroforese de hemoglobina investiga hemoglobinopatia, que nao causa pancitopenia. Coombs direto avalia hemolise, incompativel com reticulocitos baixos. Deficiencia de B12 e folato realmente pode causar pancitopenia, e deve ser dosada, mas cursa com medula hipercelular e megaloblastica, o que a biopsia esclarece. Imagem abdominal nao responde a pergunta central.

Questão 16 de 45

Qual achado clinico ajuda a diferenciar aplasia medular de leucemia aguda na avaliacao inicial de paciente com pancitopenia?

Comentário

Na aplasia a medula esta vazia e nao ha proliferacao clonal a infiltrar tecidos, de modo que baco, figado e linfonodos costumam ser normais e nao ha blastos no sangue periferico; ja nas leucemias agudas e comum encontrar organomegalia, adenomegalia, infiltracao de pele ou gengiva e blastos circulantes. Ainda assim, a confirmacao depende da avaliacao medular. Febre ocorre nas duas, por neutropenia. A intensidade da anemia nao discrimina. Sangramento decorre da plaquetopenia e ocorre em ambas. Leucemias agudas acometem todas as faixas etarias, e a linfoblastica tem pico justamente na infancia e no adulto jovem.

Questão 17 de 45

Paciente com hemoglobinúria paroxística noturna evolui com pancitopenia progressiva e medula hipocelular. Qual a associação a considerar?

Comentário

A hemoglobinúria paroxística noturna e a anemia aplásica são doenças da mesma família: clones deficientes em proteínas ancoradas por glicosilfosfatidilinositol são detectados em boa parte dos pacientes com aplasia, e a falência medular pode preceder, acompanhar ou suceder a hemólise. Reconhecer essa sobreposição muda a conduta, porque a citopenia por falência medular não responde ao inibidor do complemento e pode exigir imunossupressão ou transplante de células-tronco hematopoéticas, que é a única terapia curativa da doença.

Questão 18 de 45

Paciente com pancitopenia persistente é encaminhado para investigação. Qual conduta deve preceder a biópsia de medula óssea?

Comentário

Antes de partir para o exame invasivo, é obrigatório afastar as causas reversíveis de citopenia: deficiência de vitamina B12 e folato, medicamentos e álcool, infecções como HIV, hepatites e leishmaniose visceral, hipotireoidismo, hiperesplenismo e doenças autoimunes como o lúpus. Muitos pacientes se resolvem nessa etapa. Corticoide empírico antes do diagnóstico pode mascarar linfoma e comprometer a interpretação da medula. Fator estimulador de colônias sem diagnóstico não é conduta racional, e a ferritina isolada não responde à pancitopenia.

Questão 19 de 45

Antes de puncionar a medula em paciente com citopenia persistente, quais causas devem ser sistematicamente excluídas?

Comentário

Boa parte das citopenias tem causa fora da medula, e é barato e rápido excluir carências vitamínicas, hipotireoidismo, hepatopatia com sequestro esplênico, infecções como HIV e hepatites, além de drogas e álcool, antes de indicar um procedimento invasivo. Puncionar a medula de saída engana quem pula a etapa clínica, submete o paciente a dor e custo evitáveis e às vezes ainda encontra apenas alteração inespecífica. Blasto circulante, porém, muda a ordem e antecipa a punção.

Questão 20 de 45

Qual achado no esfregaço de sangue periférico sugere fortemente infiltração medular por processo mieloftísico?

Comentário

O padrão leucoeritroblástico com dacriócitos, ou hemácias em lágrima, traduz hematopoese extramedular e distorção do estroma, típica de infiltração por tumor, fibrose ou granuloma. Esferocitose com reticulocitose engana quem vê anemia e pensa em hemólise, mas ali a medula responde bem, o oposto da falência. Neutrófilo hipersegmentado aponta carência de B12 ou folato, e manchas de Gumprecht acompanham a leucemia linfocítica crônica.

Questão 21 de 45

Mulher de 30 anos apresenta pancitopenia detectada em hemograma de rotina: Hb 9,0 g/dL com VCM 118 fL, leucócitos 3.100/mm3, plaquetas 92.000/mm3. Está assintomática, sem organomegalia. Qual conduta deve preceder a punção de medula óssea?

Comentário

Pancitopenia com macrocitose em paciente jovem e assintomática pede primeiro a exclusão de causas carenciais, medicamentosas, infecciosas, hepáticas e tireoidianas, que são frequentes, reversíveis e evitam um procedimento invasivo. Ir direto à medula engana quem teme perder uma leucemia, mas a ausência de blastos, de organomegalia e de sintomas permite uma investigação inicial rápida e dirigida, e a punção permanece indicada se ela for negativa. Corticoide empírico mascara diagnóstico. Transfundir sem indicação clínica é inapropriado com esses valores. Tomografia não é o primeiro passo da pancitopenia.

Questão 22 de 45

Sobre a punção aspirativa e a biópsia de medula óssea na investigação de citopenias, qual afirmativa é correta?

Comentário

Os dois métodos respondem a perguntas diferentes: o aspirado fornece células para morfologia, imunofenotipagem, citogenética e biologia molecular, e a biópsia mostra arquitetura, celularidade global e fibrose, o que é decisivo quando o aspirado é seco. Considerar o aspirado suficiente sempre engana quem obtém material adequado na maioria dos casos e esquece justamente das situações em que a biópsia é indispensável. A plaquetopenia não contraindica o procedimento, que é realizado com compressão local. Esperar meses diante de citopenia grave é inadequado. A crista ilíaca posterior é justamente o sítio preferencial.

Questão 23 de 45

Qual causa de citopenia deve ser excluída antes de indicar aspirado de medula óssea em paciente idoso com bicitopenia?

Comentário

Antes de puncionar a medula, é obrigatório varrer as causas reversíveis e frequentes de citopenia, porque muitas mimetizam displasia inclusive no esfregaço, com macrocitose e hipersegmentação. Deficiências vitamínicas, hipotireoidismo, uremia, hepatopatia, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, medicamentos e álcool encabeçam a lista. Pular essa etapa gera exame invasivo desnecessário ou diagnóstico equivocado de neoplasia clonal.

Questão 24 de 45

Homem de 71 anos com fadiga progressiva e infecções de repetição. Hemograma: hemoglobina 8,2 g/dL com volume corpuscular médio 104 fL, neutrófilos 900/mm³, plaquetas 62.000/mm³, reticulócitos baixos. Vitamina B12, folato, função tireoidiana, ferritina e função renal normais. Esfregaço com neutrófilos hipossegmentados. Qual o próximo passo?

Comentário

Citopenia persistente em idoso, com macrocitose, displasia no esfregaço e causas carenciais, renais e tireoidianas já excluídas, exige avaliação medular com citogenética, que estabelece o diagnóstico e estratifica o risco. Repor ferro e vitaminas em doente sem carência é o gesto que apenas adia o diagnóstico. Iniciar eritropoetina antes de conhecer a doença de base impede a estratificação e pode mascarar a evolução.

Questão 25 de 45

Menino de 9 anos apresenta palidez progressiva, petéquias e epistaxe há 6 semanas, sem febre. Exame sem hepatoesplenomegalia e sem adenomegalia. Hemograma: Hb 6,8 g/dL, reticulócitos 0,2%, leucócitos 1.900/mm3 com 400 neutrófilos, plaquetas 12.000/mm3. O próximo exame para definir o diagnóstico é:

Comentário

Pancitopenia com reticulócitos baixos indica falência de produção, e a ausência de organomegalia e adenomegalia aponta para aplasia mais do que para leucemia — mas apenas a medula distingue medula vazia de medula infiltrada, e a BIÓPSIA é indispensável porque avalia celularidade global, enquanto o aspirado isolado pode ser hipocelular por diluição. Coombs e eletroforese investigam anemias hemolíticas, que cursariam com reticulocitose, e não explicam a plaquetopenia e a neutropenia simultâneas.

Questão 26 de 45

Sobre causas medicamentosas e tóxicas de aplasia medular na infância, associam-se classicamente:

Comentário

O cloranfenicol é o exemplo histórico de aplasia idiossincrásica, e benzeno, sulfonamidas e anticonvulsivantes aromáticos completam a lista clássica; a aplasia pós-hepatite, sorologicamente negativa para os vírus habituais, é forma reconhecida e grave, tipicamente 2 a 3 meses após o quadro hepático. Medicamentos de uso corriqueiro em pediatria, como amoxicilina e paracetamol, não figuram como causas de aplasia, embora possam causar outras citopenias isoladas.

Questão 27 de 45

Criança de 5 anos com pancitopenia em investigação. Sobre a propedêutica inicial antes da punção medular, qual conjunto de exames é o mais apropriado?

Comentário

Antes de puncionar a medula, o esfregaço com reticulócitos separa produção medular insuficiente de destruição periférica e pode revelar blastos, esquizócitos ou macrocitose que redirecionam a investigação; sorologias virais e as vitaminas envolvidas na hematopoiese cobrem as causas reversíveis mais comuns. Catecolaminas e cintilografia pertencem ao neuroblastoma, que também pode infiltrar a medula, mas entram após a suspeita clínica de massa, e não como triagem de rotina da pancitopenia.

Questão 28 de 45

Homem de 30 anos, negro, assintomático, realiza exames admissionais e apresenta leucócitos de 3.400/mm³ com neutrófilos de 1.300/mm³, hemoglobina de 14,8 g/dL e plaquetas de 260.000/mm³. Não tem infecções de repetição, febre, perda de peso ou uso de medicamentos. O exame físico é normal, sem adenomegalias ou esplenomegalia, e exames anteriores mostravam contagens semelhantes há três anos. Assinale a conduta correta.

Comentário

Neutropenia leve, estável ao longo de anos, sem infecções de repetição e com demais séries normais, em indivíduo de ascendência africana, corresponde à neutropenia étnica benigna, condição sem repercussão clínica que requer apenas acompanhamento. Mielograma é invasivo e reservado a citopenias progressivas, associadas a outras alterações ou com repercussão clínica. Fator estimulador de colônias é indicado em neutropenias graves com risco infeccioso, não nesse contexto. Antibioticoprofilaxia contínua não traz benefício e favorece resistência.

Questão 29 de 45

Homem de 27 anos é levado ao pronto-socorro com sangramento gengival, epistaxe e petéquias difusas há três dias, além de febre. Ao exame: temperatura 38,4 °C, PA 108x66 mmHg, FC 112 bpm, palidez cutaneomucosa, petéquias e equimoses em membros, sem visceromegalias, sem adenomegalias. Exames: hemoglobina 7,2 g/dL, leucócitos 2.100/mm3 com neutrófilos de 400/mm3, plaquetas 12.000/mm3, reticulócitos muito baixos, esfregaço sem blastos, coagulograma normal. Mielograma mostra medula hipocelular com substituição gordurosa e ausência de infiltração. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Pancitopenia com reticulócitos baixos e medula hipocelular com substituição gordurosa, sem infiltração ou blastos, define anemia aplásica grave, exigindo internação em isolamento protetor, suporte transfusional criterioso e encaminhamento urgente para imunossupressão ou transplante de medula óssea. Leucemia aguda cursa com medula hipercelular infiltrada por blastos. Púrpura trombocitopênica imune afeta apenas plaquetas, com medula normal ou rica em megacariócitos. Anemia ferropriva não causa neutropenia nem plaquetopenia.

Questão 30 de 45

Homem de 28 anos é atendido em ambulatório com achado de neutropenia isolada em hemogramas de rotina realizados para admissão em emprego. Ele é assintomático, sem infecções de repetição, febre ou úlceras orais, e nunca precisou de internação. Ao exame: sem palidez, sem adenomegalias, sem visceromegalias, sem lesões cutâneas ou orais. Exames: hemoglobina 14,2 g/dL, leucócitos 3.400/mm3 com neutrófilos de 1.300/mm3, linfócitos e plaquetas normais, esfregaço sem alterações morfológicas, vitamina B12 e folato normais, sorologias não reagentes. Ele é de ascendência africana e tem familiares com achado semelhante. A conduta correta é:

Comentário

Neutropenia leve, isolada e persistente em pessoa assintomática, sem infecções de repetição, com esfregaço normal e história familiar semelhante em indivíduo de ascendência africana, caracteriza neutropenia étnica benigna, que exige apenas reconhecimento e acompanhamento, sem restrições. Mielograma universal é invasivo e desnecessário. Fator estimulador não é indicado em condição benigna e assintomática. Restringir atividades sem risco clínico é medida injustificada e estigmatizante.

Questão 31 de 45

Homem de 63 anos é atendido em ambulatório com fadiga e achado de anemia normocítica com reticulocitopenia. Ele tem artrite reumatoide e iniciou uso de sulfassalazina há três meses. Ao exame: palidez, deformidades articulares em mãos, sem visceromegalias, sem petéquias, sem sinais de sangramento. Exames: hemoglobina 8,6 g/dL, volume corpuscular médio 90 fL, reticulócitos praticamente ausentes, leucócitos e plaquetas normais, ferritina e vitamina B12 normais, função renal normal, esfregaço sem displasia ou blastos, mielograma com ausência quase completa de precursores eritroides e demais linhagens preservadas. A hipótese mais provável é:

Comentário

Anemia com reticulocitopenia acentuada e ausência quase completa de precursores eritroides na medula, com as demais linhagens preservadas, caracteriza aplasia pura de série vermelha, que pode ser induzida por fármacos, infecções ou doenças autoimunes, exigindo suspensão do agente suspeito e investigação. Anemia aplásica compromete todas as linhagens. Síndrome mielodisplásica cursa com displasia medular. Anemia ferropriva cursa com ferritina baixa e medula com hiperplasia eritroide.

Questão 32 de 45

Mulher, 66 anos, investiga pancitopenia de instalação subaguda. Hemoglobina 8,2 g/dL (VR 12–16); leucócitos 2.100/mm³ (VR 4.000–11.000); plaquetas 44.000/mm³ (VR 150.000–450.000); reticulócitos 0,3% (VR 0,5–2,0). Vitamina B12, folato, TSH e sorologias virais normais. Foi realizada punção aspirativa de medula óssea, cujo resultado foi descrito como material hemodiluído e pouco representativo, sem possibilidade de avaliar celularidade. Qual a conduta?

Comentário

Diante de aspirado hemodiluído e não representativo em investigação de pancitopenia, a biópsia de medula óssea é indispensável, pois avalia celularidade global, fibrose, infiltração neoplásica e arquitetura, informações que o aspirado não fornece nessa situação. Repetir apenas a punção aspirativa desconsidera que quadros como aplasia e mielofibrose costumam produzir aspirado seco justamente por alteração estrutural. Iniciar corticoide empírico trata sem diagnóstico e pode mascarar linfoma ou leucemia. A tomografia de corpo inteiro avalia linfonodos e órgãos, mas não substitui a análise da medula. Encaminhar para transplante sem diagnóstico é inaceitável, pois a indicação e o condicionamento dependem da doença de base.

Questão 33 de 45

Mulher, 68 anos, com câncer de mama tratado há 4 anos, apresenta dor lombar progressiva e fadiga há 3 meses. Exame: dor à percussão de coluna lombar, palidez, sem visceromegalias. Hemoglobina 8,6 g/dL (VR 12–16); leucócitos 12.400/mm³ (VR 4.000–11.000) com presença de mielócitos e metamielócitos; plaquetas 96.000/mm³; esfregaço com eritroblastos circulantes e hemácias em lágrima. Fosfatase alcalina elevada; cálcio total 10,8 mg/dL (VR 8,5–10,5). Qual a hipótese?

Comentário

A presença simultânea de precursores mieloides imaturos e de eritroblastos no sangue periférico, com hemácias em lágrima, define quadro leucoeritroblástico, que em paciente com neoplasia prévia, dor óssea, hipercalcemia e fosfatase alcalina elevada indica infiltração medular metastática com mieloftise. A anemia ferropriva não produz eritroblastos circulantes nem hemácias em lágrima. A leucemia mieloide crônica cursa com leucocitose muito mais expressiva, basofilia e transcrito BCR-ABL1, sem esse contexto oncológico. A anemia hemolítica autoimune apresentaria reticulocitose e teste de antiglobulina positivo. A deficiência de vitamina B12 cursaria com macrocitose acentuada e hipersegmentação, sem leucoeritroblastose desse padrão.

Questão 34 de 45

Um adulto apresenta equimoses, infecções recorrentes e palidez. Hemograma mostra pancitopenia com reticulócitos muito baixos. A biópsia de medula evidencia hipocelularidade acentuada e substituição gordurosa, sem infiltração tumoral. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Pancitopenia hipoproliferativa e medula marcadamente hipocelular sugerem falência medular aplástica. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/aplastic-anemia

Questão 35 de 45

Comentário

A terapia depende da gravidade, idade e disponibilidade de doador; ferro isolado não restaura a medula aplástica. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/aplastic-anemia

Questão 36 de 45

Comentário

O padrão medular associado a pancitopenia favorece aplasia e se distingue da expansão eritroide das anemias hemolíticas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/aplastic-anemia

Questão 37 de 45

Comentário

A falência da produção explica a associação de anemia, neutropenia e plaquetopenia. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/anemia/aplastic-anemia

Questão 38 de 45

Adulto com doença inflamatória persistente apresenta anemia de produção reduzida, transferrina baixa e ferritina preservada, após excluir deficiência concomitante. Qual tipo de anemia é mais compatível?

Comentário

O padrão é de anemia inflamatória, e não de estoques esgotados. Inflamação altera disponibilidade de ferro e eritropoese; ferro sérico baixo com ferritina preservada ou elevada e capacidade de ligação reduzida favorece esse mecanismo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/blood-diseases/anemia-inflammation-chronic-disease

Questão 39 de 45

Paciente oncológico com inflamação sistêmica tem anemia e padrão de ferro sequestrado, sem hemólise ou depleção documentada de estoques. Qual tipo de anemia é mais compatível?

Comentário

A inflamação pode reduzir resposta eritropoiética e disponibilidade de ferro. Inflamação altera disponibilidade de ferro e eritropoese; ferro sérico baixo com ferritina preservada ou elevada e capacidade de ligação reduzida favorece esse mecanismo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/blood-diseases/anemia-inflammation-chronic-disease

Questão 40 de 45

Pessoa com infecção crônica tem anemia normocítica e baixo ferro circulante, apesar de ferritina alta e transferrina reduzida. Qual tipo de anemia é mais compatível?

Comentário

O ferro retido nos estoques não fica adequadamente disponível à eritropoese. Inflamação altera disponibilidade de ferro e eritropoese; ferro sérico baixo com ferritina preservada ou elevada e capacidade de ligação reduzida favorece esse mecanismo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/blood-diseases/anemia-inflammation-chronic-disease

Questão 41 de 45

Paciente com artrite inflamatória ativa tem anemia, ferro sérico baixo, ferritina elevada e capacidade total de ligação reduzida, sem evidência de deficiência associada. Qual tipo de anemia é mais compatível?

Comentário

O perfil de ferro é compatível com restrição mediada pela inflamação. Inflamação altera disponibilidade de ferro e eritropoese; ferro sérico baixo com ferritina preservada ou elevada e capacidade de ligação reduzida favorece esse mecanismo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/blood-diseases/anemia-inflammation-chronic-disease

Questão 42 de 45

Mulher de 34 anos apresenta plaquetopenia isolada de 28.000/mm³, sem anemia nem leucopenia, com petéquias em membros inferiores. Esfregaço periférico mostra plaquetas em número reduzido, sem displasia, sem esquistócitos e sem blastos. Sorologias virais, FAN e função tireoidiana normais. A hipótese é trombocitopenia imune primária. Conforme o PCDT vigente da Trombocitopenia Imune Primária, qual a conduta correta em relação à avaliação medular nesse momento?

Comentário

O PCDT da Trombocitopenia Imune Primária vigente estabelece que o exame de medula óssea não é necessário para o diagnóstico inicial de PTI. A avaliação medular (aspirado e biópsia) fica reservada a situações que sugerem etiologia alternativa: outras citopenias associadas, displasia no esfregaço, suspeita de neoplasia/SMD ou ausência de resposta ao tratamento. A rotina pré-esplenectomia atual privilegia vacinação e avaliação clínica, não o mielograma sistemático. Referências: PCDT Trombocitopenia Imune Primária - Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 41/2026 — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/2026/portaria-conjunta-no-41-pcdt-trombocitopenia Relatório preliminar PCDT PTI - CONITEC, 2025 — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2025/relatorio-preliminar-pcdt-da-trombocitopenia-imune-primaria-cp-52/@@display-file/file

Questão 43 de 45

Mulher de 42 anos, sem comorbidades, apresenta astenia e Hb 9,8 g/dL, VCM 74 fL, HCM 24 pg, RDW 17%. Não há febre, doença inflamatória ou infecciosa em atividade. Ferritina sérica: 8 ng/mL. Considerando o PCDT federal da Anemia por Deficiência de Ferro, qual a conduta diagnóstica correta?

Comentário

O PCDT da Anemia por Deficiência de Ferro (Portaria SAS/MS nº 1.247/2014) afirma que a ferritina sérica substitui a avaliação medular como marcador dos estoques de ferro, e que valores abaixo de 10–15 ng/mL têm especificidade de 99% para deficiência, sem exceções na ausência de inflamação. Ferro sérico, transferrina e saturação não são obrigatórios para o diagnóstico inicial. Confirmada a ferropenia, o passo obrigatório é iniciar reposição e investigar a fonte de perda (menstrual, gastrointestinal, etc.). Referências: PCDT Anemia por Deficiência de Ferro - Portaria SAS/MS nº 1.247/2014 — https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/anemia-deficiencia-de-ferro/@@download/file

Questão 44 de 45

Homem de 60 anos apresenta anemia (Hb 10,2 g/dL, VCM 104 fL), leucopenia (3.000/mm³) e plaquetopenia (95.000/mm³) há 6 meses. Nega uso de medicamentos. Ferritina, saturação de transferrina, TSH, função hepática e renal, sorologias para HIV, HBV, HCV e CMV, FAN e eletroforese de proteínas: todos normais. Vitamina B12: 180 pg/mL (VR > 300). Ácido metilmalônico sérico elevado. Antes de indicar mielograma para investigar SMD, qual a conduta mais adequada?

Comentário

A indicação de mielograma para investigar SMD pressupõe citopenia persistente E inexplicada. Com deficiência de vitamina B12 confirmada por dosagem baixa e ácido metilmalônico elevado, existe causa reversível identificada, capaz de gerar as três citopenias e macrocitose. A conduta correta é repor a vitamina e reavaliar o hemograma; a persistência das citopenias após correção adequada reabilita a hipótese de doença medular primária e a punção. Puncionar antes é prematuro e pode gerar achados displásicos secundários à própria carência. Referências: PCDT Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco - CONITEC/MS, 2022 — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221109_pcdt_sindrome_mielodisplasicas_de_baixo_risco.pdf

Questão 45 de 45

Homem de 70 anos é encaminhado ao ambulatório de clínica médica por anemia normocítica (Hb 9,4 g/dL), neutropenia leve (1.400/mm³) e plaquetas 118.000/mm³ mantidas há 5 meses. Não usa medicamentos mielotóxicos, não tem visceromegalias e o esfregaço mostra hipogranulação de neutrófilos sem blastos. O médico assistente já cogita síndrome mielodisplásica e discute com o residente se pode indicar o mielograma imediatamente. Considerando o PCDT federal vigente da Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco, qual é a justificativa correta para NÃO indicar o aspirado nesse momento e realizar antes uma bateria de exames sistêmicos?

Comentário

O PCDT-SMD condiciona a punção à situação de citopenia persistente e inexplicada porque displasia morfológica é achado inespecífico. Carências (B12, folato), hepatopatia e nefropatia, hipotireoidismo, infecções virais crônicas (HIV, HBV, HCV, CMV), autoimunidade e exposição a fármacos produzem alterações displásicas reativas indistinguíveis das de SMD verdadeira. Por isso a norma exige exclusão sistemática dessas causas antes de qualquer aspirado ou biópsia — puncionar antes gera laudo que não consegue discriminar clonalidade de reatividade. Referências: PCDT Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco - CONITEC/MS, 2022 — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221109_pcdt_sindrome_mielodisplasicas_de_baixo_risco.pdf

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconstrua sem consultar os cinco degraus, do hemograma repetido até o pedido escrito, e diga o que cada degrau elimina. Depois escreva de memória a lista de sangue que o protocolo da mielodisplasia manda esgotar antes da punção, prestando atenção em quantos dos itens são carências, quantos são infecções e quantos são funções de órgão.

em 30 dias

Monte de memória a tabela de aspirado contra biópsia com as sete perguntas clínicas e diga qual material responde a cada uma, marcando as duas linhas em que os dois materiais aparecem. Em seguida, escreva os cinco gatilhos que reabilitam a avaliação da medula num paciente com plaquetopenia e diga qual documento traz cada um.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Adulto que chega ao ambulatório com um hemograma alterado encontrado em exame de rotina, assintomático e sem diagnóstico prévio. Colha a história de fármacos, exposições e sintomas de carência, date o achado comparando com exames antigos, examine procurando visceromegalia e adenomegalia, e explique ao paciente por que o próximo passo ainda não é a punção da medula. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.