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Esferocitose hereditária na criança

Esferocitose hereditária na infância: diagnóstico, esplenectomia e profilaxia

A doença é batizada por uma célula que o esfregaço descreve em menos da metade dos doentes, e classificada por duas réguas que a mesma revista publicou no mesmo ano sem que elas fechem.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menina de 6 anos é levada ao ambulatório por icterícia recorrente desde os 2 anos, sempre associada a quadros infecciosos banais. Ao exame, tem baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Hemoglobina 9,4 g/dL, reticulócitos 8%, bilirrubina indireta 2,2 mg/dL, teste de Coombs direto negativo. O laudo do esfregaço descreve apenas anisocitose discreta, sem menção a esferócitos. A mãe fez colecistectomia aos 28 anos. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Como esse tema cai

A vinheta de prova quase sempre entrega os mesmos quatro elementos: criança com icterícia recorrente, esplenomegalia, anemia com reticulocitose e Coombs direto negativo. O erro que ela cobra é o de parar no primeiro diagnóstico plausível. Anemia ferropriva não cursa com reticulocitose alta nem com baço palpável. Doença hemolítica por incompatibilidade materno-fetal tem Coombs positivo e não reaparece aos seis anos. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase dá crise aguda ligada a gatilho, não hemólise crônica com baço grande e vesícula cheia de cálculo aos onze anos.

O capítulo devolve de propósito três eixos que já têm dono nesta apostila e nas vizinhas. A icterícia das primeiras semanas, com as curvas de fototerapia e os limiares corrigidos, é do capítulo de icterícia neonatal — inclusive a parte da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, que lá tem parágrafo próprio e é a causa que mais muda o limiar. A hemólise de Coombs positivo, das incompatibilidades Rh e ABO, é do capítulo de doença hemolítica perinatal, e é lá que moram os esferócitos do esfregaço do recém-nascido. A asplenia funcional da doença falciforme é do capítulo de doença falciforme; o Manual dos Centros de Referência a data por volta de 6 a 8 anos de idade.

Fica aqui o que nenhum deles cobre: a criança depois do período neonatal, com hemólise crônica de Coombs negativo, e as três decisões que ela obriga — como confirmar, quando tirar o baço e o que precisa estar feito antes de tirar. O que este capítulo entrega de volta ao capítulo de icterícia neonatal é um número que falta lá: no registro norte-americano de kernicterus, a esferocitose hereditária foi a terceira condição hemolítica de base mais frequente, atrás apenas da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e da doença hemolítica ABO, e é a principal causa de anemia hemolítica com antiglobulina direta negativa a exigir transfusão de hemácias nos primeiros meses de vida.

O que muda decisão

Defeito de membrana: a hemácia perde superfície

Como usar este capítulo: conecte defeito de membrana, hemólise extravascular e esplenomegalia; depois confirme o diagnóstico e classifique a gravidade. A decisão de esplenectomia depende do impacto clínico, e exige planejamento vacinal, profilaxia e orientação sobre febre.

A hemácia normal é um disco bicôncavo, e a bicôncavidade não é enfeite: ela é superfície sobrando em relação ao volume. Essa sobra é o que permite à célula se dobrar, alongar e passar por fendas mais estreitas que o próprio diâmetro. Quem sustenta a forma é uma malha proteica presa por baixo da bicamada lipídica, e é ela que falha na esferocitose hereditária.

O defeito é heterogêneo, e a revisão que abre a coorte brasileira o descreve assim: Anquirina é a proteína mais frequentemente acometida, seguida de espectrina, da proteína banda 3 e, mais raramente, da proteína 4.2; os genes envolvidos estão nos cromossomos 1, 8, 14, 15 e 17. A consequência mecânica é sempre a mesma, independentemente de qual proteína falhou: a ancoragem entre a malha e a bicamada afrouxa, pedaços de membrana se destacam, e a célula perde área de superfície sem perder volume. Perdendo área e mantendo volume, ela só pode fazer uma coisa — virar esfera.

Isso explica por que o nome da doença descreve uma forma e não um defeito. A esfera é o ponto final de um processo de subtração, não o defeito primário. E explica a herança: na mesma revisão, cerca de 75% dos casos seguem padrão autossômico dominante, e o restante reúne formas recessivas e mutações novas. O aluno que exige história familiar positiva para pensar no diagnóstico já começa errado por um quarto dos casos — e na prática erra mais, porque a história familiar precisa ter sido perguntada e registrada.

A expressão clínica é notoriamente variável, e a variabilidade tem endereço: costuma ser uniforme dentro da família e diferente entre famílias. A coorte brasileira de Belo Horizonte registra uma exceção ilustrativa, em que o caso-índice foi classificado como grave e dependente de transfusão, enquanto os dois irmãos ficaram na faixa leve. Vale guardar a regra e a exceção: a regra orienta o rastreamento familiar; a exceção impede que um irmão assintomático seja usado como prova de que o caso não é grave.

Hemólise extravascular: o papel do baço

A polpa vermelha do baço funciona como uma peneira mecânica. O sangue chega aos cordões esplênicos e precisa reentrar na circulação atravessando fendas do sinusoide, entre células endoteliais,, mais estreitas que a hemácia. O disco bicôncavo se dobra e passa. O esferócito, que já gastou a sobra de superfície, não se dobra: fica retido, e a cada tentativa perde mais membrana na borda de entrada. Perdendo mais membrana, torna-se mais esférico; mais esférico, passa pior. É um circuito que se realimenta, e o baço está no meio dele.

Esquema da polpa vermelha do baço: um disco bicôncavo atravessa a fenda do sinusoide, enquanto um esferócito fica retido e perde membrana. — A fenda entre as células endoteliais é o filtro. O disco bicôncavo se dobra e passa; o esferócito não se dobra, fica retido e perde mais membrana a cada tentativa — o que o torna ainda mais esférico.

Duas consequências clínicas saem direto dessa anatomia. A primeira é que retirar o baço normaliza a hemoglobina sem consertar a célula: o esferócito continua sendo produzido, mas deixa de ser destruído no ritmo antigo. A segunda é que o baço aumenta porque trabalha, e o tamanho não mede gravidade — a série de Belo Horizonte encontrou esplenomegalia em 44 das 63 crianças, 69,8%, distribuída pelas três faixas de gravidade. O comentário publicado na mesma revista é explícito ao dizer que a esplenomegalia, por si só, não é indicação nem de esplenectomia nem de restrição de atividade física.

A terceira consequência é a que o enunciado costuma explorar. O baço filtra bactérias encapsuladas por opsonização, e essa função não tem substituto. Retirá-lo troca uma anemia administrável por um risco infeccioso permanente. É por isso que a decisão cirúrgica, neste tema, nunca é apenas hematológica: ela vem obrigatoriamente acompanhada de um calendário vacinal e de uma orientação sobre febre, e a questão de prova costuma cobrar exatamente a parte que não é o corte.

Classificação da gravidade e seus limites

A classificação em leve, moderada e grave organiza o seguimento e a indicação cirúrgica, e é onde as fontes deixam de concordar. A coorte brasileira classificou pelos parâmetros hematológicos e imprimiu, na nota da Tabela 1, os cortes de hemoglobina: leve a partir de 11,0 g/dL, moderada entre 8,1 e 10,9, grave até 8,0 g/dL. Lida ao pé da letra, essa régua tem dois vazios: uma hemoglobina de 8,05 g/dL não é grave, porque grave é até 8,0, nem moderada, porque moderada começa em 8,1; e uma hemoglobina de 10,95 g/dL não é moderada nem leve.

Duas réguas de hemoglobina empilhadas; uma linha tracejada em 10,95 g/dL cai num vazio da régua de cima e dentro da classe moderada da régua de baixo. — A mesma criança, duas classificações publicadas na mesma revista e no mesmo ano. Em 10,95 g/dL a régua de cima não tem classe; a de baixo chama de moderada. Em 8,0 g/dL a régua de baixo chama de grave e de moderada ao mesmo tempo.

O comentário publicado na mesma revista e no mesmo ano usa outra régua, e erra para o outro lado. Ele descreve a doença grave como hemoglobina de 6 a 8 g/dL e parte da moderada como 8 a 12 g/dL. Aqui o problema não é lacuna, é sobreposição: 8,0 g/dL pertence às duas classes ao mesmo tempo. E as duas réguas discordam também no meio da faixa útil — uma criança com 11,5 g/dL é leve pelo artigo, porque leve é a partir de 11, e moderada pelo comentário impresso ao lado, porque moderada vai até 12.

Antes de acusar qualquer um dos dois de erro, vale reconciliar. As duas réguas descrevem populações e finalidades diferentes: a do artigo serve para alocar retrospectivamente 63 prontuários em três grupos, e a do comentário serve para indicar cirurgia. Uma régua de alocação tolera um vazio de 0,1 g/dL; uma régua de indicação cirúrgica não tolera uma sobreposição no valor exato do corte. O próprio artigo reconhece o problema pela raiz, ao registrar que não conseguiu avaliar as três variáveis — hemoglobina, bilirrubina e reticulócitos — em todos os pacientes, o que, nas palavras dos autores, pode afetar a alocação correta nos grupos de risco.

O que fica para a prova é mais simples do que a discussão: classifique pela hemoglobina fora de crise e fora de infecção. O comentário insiste nesse ponto ao lembrar que a crise aplástica por parvovírus B19 pode ser a primeira manifestação da doença, e que não se deve avaliar gravidade até a criança estar totalmente recuperada. Uma hemoglobina de 6 g/dL colhida durante a crise não classifica ninguém como grave.

Esferócitos no esfregaço: ausência não exclui

Aqui está o dado que mais desarma o raciocínio automático. Na coorte brasileira, o exame morfológico do esfregaço de sangue periférico foi feito em 51 pacientes, e 23 deles, 45%, tinham esferócitos descritos. Todos os 63 tinham a doença. Ou seja: a célula que dá nome à condição aparece no laudo de pouco menos da metade dos doentes, e o aluno que exige "esferócitos no esfregaço" para levantar a hipótese descarta 55% dos casos na primeira leitura.

Há uma razão prosaica para isso, e ela também é cobrada: a descrição de esferócitos depende de quem olha a lâmina e de quanto tempo olha. O comentário na mesma revista chega a recomendar que se revise o esfregaço com cuidado e que se considerem diagnósticos alternativos quando a morfologia não for típica, citando nominalmente a anemia diseritropoética congênita tipo II e outros defeitos de membrana como armadilhas de leitura.

O caminho inverso é igualmente traiçoeiro. Esferócitos no esfregaço não significam esferocitose hereditária: no recém-nascido, a causa mais comum de esferócitos na lâmina é a incompatibilidade ABO, que é hemólise imune e tem antiglobulina direta positiva. É por isso que o Coombs vem antes da morfologia na ordem de leitura da vinheta. Esferócitos com Coombs positivo apontam para o capítulo de doença hemolítica perinatal; com Coombs negativo, para este.

Testes confirmatórios e limitações de cada método

Uma comparação direta em 150 pacientes com esferocitose hereditária mediu o desempenho dos testes disponíveis e produziu o número que reorganiza o tema. O teste de ligação da eosina-5'-maleimida, que mira o defeito molecular, teve sensibilidade de 93% e especificidade de 98%, e a sensibilidade não variou com o tipo de defeito nem com o fenótipo clínico. O teste de lise em glicerol acidificado chegou a 95% e o teste do rosa a 91%.

O contraste está no teste que a maioria dos serviços ainda chama de padrão. A fragilidade osmótica em cloreto de sódio teve sensibilidade de 68% em sangue fresco e 81% em sangue incubado — e, nos casos compensados, isto é, justamente os leves, caiu para 53% e 64%. Em números absolutos, aplicada às 63 crianças da coorte brasileira, a versão em sangue fresco deixaria de identificar cerca de 20; nos casos compensados, deixaria passar praticamente metade.

Agora o ponto que separa quem entendeu de quem decorou, e os dois números ficam neste mesmo parágrafo. Na série de 150 pacientes, a eosina-5'-maleimida acerta 93% de quem tem a doença. Mas se ela fosse aplicada a crianças não selecionadas, com a prevalência estimada pela coorte brasileira entre 1 para 2.000 e 1 para 5.000, a probabilidade de a criança ter esferocitose depois de um resultado positivo seria de 2,3% a 0,9% — ou seja, entre 98 e 99 de cada 100 positivos não teriam a doença. O teste é o mesmo; muda a população. Aplicado à criança que já chegou com hemólise, Coombs negativo e baço palpável, com probabilidade pré-teste da ordem de 30%, o mesmo resultado positivo leva a 95%.

A lição prática é a inversão: o exame não cria a suspeita, ele confirma a suspeita já construída pela clínica. O aluno que guarda apenas o "93%" da série de 150 e pede o teste como rastreio marca a alternativa que investiga sem antes selecionar. O que seleciona é a tríade de anemia com reticulocitose, esplenomegalia e antiglobulina direta negativa, com história familiar quando houver.

O que os estudos pediátricos acrescentam à classificação

A maior série pediátrica brasileira publicada acompanhou 63 crianças de 52 famílias não aparentadas no serviço de hematologia pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, entre janeiro de 1988 e dezembro de 2007. A mediana de idade ao diagnóstico foi 5,2 anos, com amplitude de 5 meses a 21 anos, e a mediana de seguimento foi de 4,6 anos. As manifestações predominantes ao diagnóstico foram esplenomegalia em 44 (69,8%), anemia em 40 (63,5%) e icterícia em 24 (38%). Os dois motivos de encaminhamento mais frequentes dizem muito sobre onde essas crianças estavam antes: anemia de causa indeterminada em 16 (25%) e anemia que não respondeu à reposição de ferro em 8 (12,7%).

A distribuição de gravidade fecha exatamente: 16 leves (25,4%), 34 moderadas (54%) e 13 graves (20,6%), somando 63 e 100,0%. A série italiana de 468 crianças que o artigo usa como comparação também fecha: 21%, 72% e 7%, cem por cento redondos. Já a estimativa de livro que o próprio artigo cita — cerca de 20% de leves, cerca de 70% de moderados e 3 a 5% de graves — soma entre 93% e 95%, e deixa de 5 a 7 pacientes em cada cem sem classe nenhuma. Vale reter qual das três é a régua confiável: a que se recalcula a partir dos numeradores.

Há um segundo detalhe que só aparece recalculando. A coluna "moderada" da Tabela 1 declara n = 34, e quatro linhas dessa coluna usam quatro denominadores diferentes: transfusão, 20 (60,6%), só fecha com 33; colelitíase, 11 (32,4%), fecha com 34; sequestro esplênico, 10 (32,3%), fecha com 31; e crise aplástica, 2 (6,3%), fecha com 32. As colunas leve (n = 16) e grave (n = 13) são internamente consistentes em todas as linhas. Não é erro de conta, é dado faltante não declarado — os próprios autores registram que não conseguiram as três variáveis para todos os pacientes. A consequência para quem lê é operacional: não se somam as linhas dessa coluna e não se comparam as três colunas linha a linha.

A mesma tabela guarda uma troca de unidade que a leitura desatenta reproduz. Sob o cabeçalho "mediana de idade ao diagnóstico (anos)", as células trazem 125,5 / 61,1 / 6,4. Nenhuma criança é diagnosticada com 125 anos. Lidos como meses, os mesmos números dão 10,5 / 5,1 / 0,5 anos — que é exatamente o que o corpo do texto afirma, ao dizer que as graves foram diagnosticadas por volta dos seis meses e as leves por volta dos dez anos. O cabeçalho nomeia outra unidade que a das células, e o dado clínico que sobrevive à correção é sólido: a gravidade antecipa o diagnóstico em cerca de uma década.

Colelitíase: rastreamento e momento da colecistectomia

A hemólise crônica joga bilirrubina no ciclo entero-hepático e produz cálculo de vesícula. Na coorte, 17 crianças (27%) desenvolveram colelitíase ao longo do seguimento, e 10 (15,9%) foram submetidas a colecistectomia, com média de idade de 12 anos. A soma por grupo fecha exatamente: 5 + 11 + 1 = 17, e 17 sobre 63 dá 26,98%, o que confere com os 27% impressos.

O achado que interessa está no protocolo, não no total. O serviço rastreava com ultrassonografia anual a partir dos 7 anos de idade, ou antes disso se houvesse sintoma. E a idade ao diagnóstico dos cálculos variou de 4,8 a 18,3 anos. O caso mais precoce foi encontrado mais de dois anos antes da idade em que o rastreamento programado começaria a olhar — o que só é possível porque essa criança teve sintoma. Vale como regra de leitura de qualquer protocolo de rastreio: a idade de início do rastreamento não é a idade de início da doença, e a cláusula "ou a qualquer idade se sintomático" é o que salva o protocolo.

Sobre o que fazer com o cálculo encontrado, as fontes divergem com honestidade. O comentário na mesma revista afirma que não está claro se a ultrassonografia periódica é custo-efetiva no paciente assintomático, nem se cálculos assintomáticos devem ser operados. E registra a orientação que efetivamente cai em prova: na criança que vai ser esplenectomizada e tem cálculos sintomáticos, a vesícula sai no mesmo tempo cirúrgico; se a vesícula for deixada no lugar, o seguimento ultrassonográfico próximo passa a ser necessário.

Esplenectomia: indicação, idade e consequências

Na coorte brasileira, 22 crianças (36%) foram esplenectomizadas, com mediana de idade de 7 anos e amplitude de 9,8 meses a 21 anos. A probabilidade de ter sido operada até os 10 anos acompanhou a gravidade e a diferença é grande: 9% nas leves, 38% nas moderadas e 55% nas graves, com p de 0,005. É a única comparação do estudo em que os três grupos são medidos com a mesma régua e na mesma janela — e a razão entre extremos é de 6,1 vezes, na direção que a literatura prevê.

A indicação principal, porém, é a parte contestada. O artigo registra que a principal indicação foi sequestro esplênico, em 9 pacientes (14%), e que a complicação ocorreu em 14 crianças no total (22,2%). O comentário publicado ao lado responde a isso em duas frases: a incidência declarada de sequestro esplênico é surpreendente, a complicação é raramente relatada na literatura nesta doença e não costuma estar entre as indicações de esplenectomia nela. Ou seja: a indicação mais frequente da série é uma indicação que o comentarista não reconhece como indicação. O comentário levanta a hipótese de que esses episódios tenham sido precipitados por infecções virais intercorrentes.

Sobre a idade, o comentário é direto: a esplenectomia deve ser adiada, quando possível, para depois dos 6 anos, por causa do risco infeccioso. Confrontada com o dado, a série mostra o limite inferior da amplitude em 9,8 meses — mais de cinco anos antes da idade recomendada. Não é necessariamente contradição: uma mediana de 7 anos com amplitude larga é compatível com adiar como regra e antecipar em casos extremos. Mas mostra que a recomendação de idade descreve a intenção, não o que aconteceu.

Quanto à técnica, um estudo com 79 pacientes (33 totais e 46 parciais, soma que fecha exatamente) comparou os desfechos. Eventos adversos tardios foram mais frequentes após a parcial (50% contra 29%, p = 0,001), com recorrência de anemia, icterícia e fadiga em 6 pacientes e 5 esplenectomias de complementação. Aos 5 anos, a hemoglobina não diferiu entre as técnicas: 12,3 contra 13,4 g/dL, p = 0,25. Duas ressalvas de leitura importam mais que o resultado: os 50% correspondem exatamente a 23 de 46, enquanto 29% não é atingível com 33 — 9 de 33 dá 27,3% e 10 de 33 dá 30,3%; e o seguimento foi 2,4 vezes mais longo no grupo parcial (59,6 contra 24,9 meses), de modo que a comparação de proporções brutas favorece o grupo observado por menos tempo. O achado que resiste às duas ressalvas é o da hemoglobina, medido no mesmo marco temporal nos dois braços.

Vacinação e profilaxia: como programar a esplenectomia

Se há uma linha deste capítulo que cai em prova com número, é esta. O Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, do Ministério da Saúde, nomeia a condição explicitamente ao dizer que crianças com anemias hemolíticas não devidas a hemoglobinopatias — "esferocitose e assemelhados", junto com as anemias hemolíticas autoimunes — podem vir a sofrer esplenectomia eletiva como método de controle da hemólise. E fixa a regra: nos pacientes que serão submetidos a esplenectomia eletiva, "a vacinação deverá preceder o procedimento cirúrgico pelo período mínimo de 14 dias".

Corrente de cinco elos, da indicação da esplenectomia à profilaxia, com seta de escrita para a direita e seta de conferência para a esquerda. — A mesma corrente lida nos dois sentidos: a prescrição anda da indicação para a profilaxia; a conferência, diante da criança com febre, anda da profilaxia de volta até a data da vacina.

O mesmo manual, porém, enuncia esse prazo de três maneiras. Na seção que trata da condição, ele é "período mínimo de 14 dias". Na seção da vacina pneumocócica, onde o leitor vai procurar a vacina, a observação diz que "nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da cirurgia" e, na frase imediatamente seguinte, que em quimioterapia deve ser aplicada "preferencialmente 15 dias antes". E na seção geral sobre imunodepressão programada, que cita esplenectomia eletiva pelo nome, o prazo volta a ser "pelo menos duas semanas". A forma numérica sobrevive apenas na seção da doença; quem consulta pela vacina encontra a forma em semanas ao lado de um "15 dias" que é de outro contexto. A coorte brasileira, por sua vez, escreveu 15 dias.

Catorze ou quinze dias muda pouco na biologia e muito na correção de prova. O número a guardar é o mínimo de 14 dias antes da cirurgia eletiva, com o mesmo manual acrescentando que os já esplenectomizados respondem melhor à vacinação a partir de 14 dias do ato cirúrgico, mas que a oportunidade de vacinar deve ser considerada prioritária na decisão de quando vacinar — cláusula que existe para impedir que o prazo vire desculpa para não vacinar quem já operou.

E o que vacinar é mais amplo do que a memória costuma guardar. O manual lista, além das vacinas de rotina, seis frentes: varicela, hepatite A, influenza inativada e as três contra germes encapsulados — pneumocócica, meningocócica e Haemophilus influenzae tipo b. A coorte brasileira, que operou entre 1988 e 2007, registra ter imunizado contra apenas duas delas, Haemophilus influenzae e pneumococo. Antes de chamar isso de falha, a reconciliação é cronológica: a série termina em 2007 e o manual é de 2023. A distância entre as duas listas mede a evolução do programa, não a qualidade do serviço. Quanto à antibioticoprofilaxia, o serviço brasileiro recomendava penicilina oral ou intramuscular até os 18 anos, registrando que alguns autores recomendam profilaxia por toda a vida; o comentário na mesma revista responde que, embora a profilaxia seja frequentemente recomendada, "a evidência para isso é escassa", e sugere que pode importar mais orientar a família a procurar atendimento com urgência diante de febre e a manter um antibiótico apropriado em casa.

As réguas, lado a lado

Três quadros resolvem a maior parte dos enunciados: a régua de gravidade e onde ela não fecha, o desempenho de cada teste laboratorial e o que se deve à criança antes e depois de retirar o baço. Os números vêm dos documentos nomeados em cada linha; nada aqui foi reconstruído a partir de percentuais.

1Ler a vinheta procurando a tríade antes do nome: anemia com reticulocitose, esplenomegalia e icterícia recorrente na criança.
2Pedir o teste de Coombs direto e ler o resultado antes da morfologia: positivo manda para hemólise imune, negativo mantém a criança neste capítulo.
3Não exigir esferócitos no esfregaço para levantar a hipótese: na coorte brasileira eles aparecem em 45% dos laudos de quem tem a doença.
4Perguntar história familiar e, quando possível, examinar os pais: pela revisão citada na coorte, cerca de 75% dos casos são autossômicos dominantes, mas um quarto não terá história.
5Confirmar com teste de ligação da eosina-5'-maleimida ou lise em glicerol acidificado, sabendo que, na série de 150 pacientes, a fragilidade osmótica isolada perde de 32% a 47% dos casos.
6Classificar a gravidade pela hemoglobina de base, nunca durante crise ou infecção intercorrente.
7Rastrear colelitíase por ultrassonografia a partir dos 7 anos, como fazia o serviço da coorte brasileira, e a qualquer idade se houver sintoma.
8Diante de indicação cirúrgica, adiar para depois dos 6 anos quando possível, como recomenda o comentário, e checar a data das vacinas antes de marcar: o mínimo de 14 dias é do Manual dos Centros de Referência.
9Depois da cirurgia, orientar a família sobre febre e definir a conduta de profilaxia com o serviço que acompanha a criança.

Perde superfície, mantém volume

O defeito de ancoragem entre a malha proteica e a bicamada faz a hemácia perder área de membrana sem perder volume. Só há uma forma geométrica possível para esse resultado, e é a esfera. Pela revisão citada na coorte brasileira, anquirina é a proteína mais comumente acometida e cerca de 75% dos casos são autossômicos dominantes.

A fenda do sinusoide é o filtro

O disco bicôncavo se dobra e atravessa a fenda entre as células endoteliais; o esferócito fica retido e perde mais membrana a cada passagem. Retirar o baço normaliza a hemoglobina sem corrigir a célula — e é por isso que a esplenomegalia, sozinha, não indica cirurgia nem restrição de atividade.

Catorze dias, e seis vacinas

Pelo Manual dos Centros de Referência, na esplenectomia eletiva a vacinação precede a cirurgia pelo período mínimo de 14 dias. As vacinas devidas, além das de rotina, são seis: varicela, hepatite A, influenza inativada, pneumocócica, meningocócica e Haemophilus influenzae tipo b. Quem já operou responde melhor a partir de 14 dias do ato, mas a oportunidade de vacinar é prioritária.

Gravidade pela hemoglobina: duas réguas publicadas na mesma revista e no mesmo ano

Classe	Coorte de Belo Horizonte, nota da Tabela 1 (2012)	Comentário na mesma revista (2012)	O que a diferença produz
Leve	Hemoglobina a partir de 11,0 g/dL	Não define faixa de hemoglobina; descreve como aquela em que os riscos da cirurgia superam os benefícios	Sem corte inferior no comentário, a faixa leve fica implícita
Moderada	8,1 a 10,9 g/dL	8 a 12 g/dL, com reticulócitos a partir de 6%	Uma criança com 11,5 g/dL é leve por um documento e moderada pelo outro
Grave	Até 8,0 g/dL	6 a 8 g/dL, com reticulócitos a partir de 10%	O valor 8,0 pertence a duas classes no comentário
Zonas sem classe	8,00 a 8,10 e 10,90 a 11,00 g/dL	Nenhuma	Duas lacunas de 0,1 g/dL na régua do artigo
Quando medir	Parâmetros hematológicos de base	Só após recuperação completa; a crise aplástica por parvovírus B19 pode ser a primeira manifestação	Hemoglobina colhida em crise não classifica ninguém

Desempenho dos testes em 150 pacientes com a doença (Haematologica, 2012)

Teste	Sensibilidade	Quem escapa	Leitura
Ligação da eosina-5'-maleimida	93% (especificidade 98%)	7 em cada 100	Sensibilidade independente do tipo de defeito e do fenótipo; maior especificidade de doença
Lise em glicerol acidificado	95%	5 em cada 100	Combinado com o anterior, identificou todos os 150 pacientes da série
Teste do rosa	91%	9 em cada 100	Desempenho comparável ao da lise em glicerol acidificado
Fragilidade osmótica, sangue fresco	68%	32 em cada 100	Chamado de padrão-ouro por tradição, é o menos sensível dos cinco
Fragilidade osmótica, sangue incubado	81%	19 em cada 100	A incubação recupera parte da sensibilidade
Fragilidade osmótica em casos compensados	53% (fresco) e 64% (incubado)	Até 47 em cada 100	É nos casos leves que o teste tradicional mais falha
Esferócitos no esfregaço	45% (23 de 51 crianças da coorte brasileira)	55 em cada 100	O achado que nomeia a doença falta na maioria dos laudos

Antes e depois de retirar o baço: o que o Manual dos Centros de Referência exige

Item	Regra	Onde está escrito
Prazo antes da cirurgia eletiva	Vacinação deve preceder o procedimento pelo período mínimo de 14 dias	Seção 5.1, que nomeia esferocitose e assemelhados
O mesmo prazo, dito de outro modo	Pelo menos duas semanas antes da cirurgia	Observação da seção da vacina pneumocócica e seção geral de imunodepressão programada
Quem já operou	Resposta melhor a partir de 14 dias do ato cirúrgico, mas a oportunidade de vacinar é prioritária	Seção 5.1
Vacinas devidas	Além das de rotina: varicela, hepatite A, influenza inativada, pneumocócica, meningocócica e Haemophilus influenzae tipo b	Observação da seção 5.1
Por que varicela	A varicela pode ser fator importante para invasão bacteriana secundária, com aumento significativo da morbimortalidade	Seção 5.1
Antibioticoprofilaxia	Penicilina até os 18 anos no serviço brasileiro; alguns autores recomendam por toda a vida; o comentário afirma que a evidência é escassa	Coorte de Belo Horizonte e comentário na mesma revista

A coorte brasileira usou fragilidade osmótica positiva como critério de entrada dos 63 pacientes. Como esse teste tem sensibilidade de 53% a 64% nos casos compensados, a fração de leves da série (25,4%) é um piso, não uma estimativa: quem tinha doença leve e fragilidade osmótica negativa não entrou no estudo.

A coluna moderada da Tabela 1 declara n = 34 e usa denominadores 33, 34, 31 e 32 em quatro linhas diferentes; as colunas leve e grave são consistentes. Os autores registram que não obtiveram as três variáveis para todos os pacientes. Não some as linhas dessa coluna.

As medianas laboratoriais da coorte repousam sobre frações muito diferentes do grupo: hemoglobina e reticulócitos em 51 de 63 (81%), bilirrubina indireta em 34 de 63 (54%) e desidrogenase láctica em apenas 13 de 63 (20,6%). A mediana de 667 UI descreve um quinto da coorte.

Nenhum dos documentos usados neste capítulo traz grau de recomendação, nível de evidência ou sistema GRADE; são uma coorte retrospectiva, um comentário editorial, dois estudos observacionais e um manual normativo do Ministério da Saúde.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Onde termina a doença grave e onde começa a moderada

Grave até 8,0; moderada de 8,1 a 10,9; leve a partir de 11,0

A nota da Tabela 1 fixa os cortes com uma casa decimal e cria, sem querer, duas faixas sem classe: de 8,00 a 8,10 e de 10,90 a 11,00 g/dL. Uma criança com hemoglobina de 10,95 g/dL não é classificável por essa régua.

Oliveira e col., Clinical course of 63 children with hereditary spherocytosis, Rev Bras Hematol Hemoter 2012;34(1):9-13, nota da Tabela 1

Grave de 6 a 8; moderada de 8 a 12

O comentário publicado na mesma revista e no mesmo ano usa faixas fechadas em números inteiros e sobrepõe as duas classes exatamente em 8 g/dL, além de estender a moderada até 12, invadindo a faixa que o artigo chama de leve.

Bolton-Maggs, Comments on 'clinical course of 63 children with hereditary spherocytosis', Rev Bras Hematol Hemoter 2012, citando Eber e col.

Na prova

O avaliador que quer testar a régua entrega um valor confortavelmente dentro de uma faixa — 7,2 ou 9,5 g/dL — e cobra a conduta que a classe implica. Se o enunciado trouxer 8,0 g/dL exato, ou algo entre 10,9 e 11,0, a pergunta provavelmente não é sobre a classe: leia se o que se pede é a conduta, que nesse intervalo é a mesma nas duas réguas.

Se a fragilidade osmótica ainda é exame obrigatório

Obrigatória, como critério diagnóstico

A coorte brasileira exigiu fragilidade osmótica positiva, com e sem incubação de 24 horas, somada a antiglobulina direta negativa, para incluir cada um dos 63 pacientes. O serviço registra que o teste de eosina-5'-maleimida por citometria de fluxo não estava disponível em seu laboratório.

Oliveira e col., Rev Bras Hematol Hemoter 2012;34(1):9-13, seção Métodos

Dispensável quando o quadro é típico

O comentário afirma que frequentemente não é necessário fazer a fragilidade osmótica — nem qualquer outro teste diagnóstico — quando os demais achados são típicos, por ser um exame laborioso, demorado e capaz de dar resultado falso-negativo.

Bolton-Maggs, comentário na mesma revista, 2012, remetendo à diretriz de 2011 de que é primeira autora

Na prova

A medição resolve a divergência sem escolher lado: a sensibilidade da fragilidade osmótica é de 68% em sangue fresco, 81% em sangue incubado e cai a 53% e 64% nos casos compensados. Um resultado negativo não afasta a doença, e é isso que o enunciado testa quando entrega quadro típico com fragilidade osmótica normal.

Por quanto tempo manter antibioticoprofilaxia depois da esplenectomia

Penicilina até os 18 anos, com autores defendendo a vida toda

O serviço de Belo Horizonte recomendava penicilina oral ou intramuscular como profilaxia até os 18 anos de idade, registrando explicitamente que alguns autores recomendam profilaxia por toda a vida.

Oliveira e col., Rev Bras Hematol Hemoter 2012;34(1):9-13, seção Métodos

Evidência escassa; pode importar mais a orientação sobre febre

O comentário sustenta que, embora a profilaxia com penicilina após a esplenectomia seja frequentemente recomendada, a evidência para ela é escassa, e que pode ser mais importante orientar cuidadosamente o paciente a procurar atendimento médico urgente diante de febre e a manter em casa um curso de antibiótico apropriado.

Bolton-Maggs, comentário na mesma revista, 2012, remetendo à revisão de diretrizes sobre baço ausente ou disfuncional de que é coautora

Na prova

As duas posições concordam no que a prova costuma cobrar: vacinar antes, com o prazo mínimo de 14 dias do Manual dos Centros de Referência, e orientar a família sobre febre. A duração da profilaxia antibiótica é o ponto em aberto — se a alternativa afirmar um prazo como se fosse consenso, desconfie; se afirmar a vacinação prévia, é a que fecha.

Caso resolvido

Menina de 6 anos e 4 meses é levada ao ambulatório de pediatria por icterícia que a mãe descreve como recorrente, sempre associada a quadros infecciosos banais, desde os 2 anos. Nasceu a termo, sem intercorrências neonatais registradas. Ao exame, está corada em 2+ de 4, ictérica em 1+, com baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo e fígado impalpável. Hemoglobina 9,4 g/dL, volume corpuscular médio 84 fL, reticulócitos 8%, bilirrubina total 3,0 mg/dL com fração indireta de 2,2 mg/dL, desidrogenase láctica elevada. Teste de Coombs direto negativo. O laudo do esfregaço descreve "anisocitose discreta", sem menção a esferócitos. A mãe relata icterícia intermitente na própria infância e colecistectomia aos 28 anos.

achado: Anemia com reticulócitos em 8% é hemólise, não produção deficiente. Bilirrubina de predomínio indireto e desidrogenase láctica elevada confirmam destruição aumentada. Baço palpável a 3 cm em criança de 6 anos é esplenomegalia. Os três achados juntos definem hemólise crônica com hiperesplenismo funcional.
regra: O Coombs direto negativo é o divisor. Ele afasta a hemólise imune — incompatibilidades Rh e ABO, anemia hemolítica autoimune — e move o raciocínio para as causas não imunes: defeitos de membrana, enzimopatias e hemoglobinopatias.
achado: A ausência de esferócitos no laudo não afasta nada. Na maior série pediátrica brasileira, esferócitos foram descritos em 23 de 51 esfregaços, 45%. A descrição depende de quem lê a lâmina, e o laudo aqui é genérico — "anisocitose discreta" —, o que sugere leitura de rotina, não revisão dirigida.
regra: A história materna vale como dado laboratorial. Cerca de 75% dos casos são autossômicos dominantes, segundo a revisão citada na coorte brasileira, e a mãe traz dois marcadores: icterícia intermitente na infância e colecistectomia aos 28 anos, idade precoce para cálculo biliar. A expressão costuma ser uniforme dentro da família.
conduta: Confirmar com teste de ligação da eosina-5'-maleimida, se disponível, ou com lise em glicerol acidificado. Não usar fragilidade osmótica isolada para excluir: na série de 150 pacientes ela perde 32% dos casos em sangue fresco e 47% dos compensados. Solicitar revisão dirigida do esfregaço e estender a investigação aos pais.
conduta: Classificar a gravidade pela hemoglobina de base, fora de infecção — 9,4 g/dL a coloca na faixa moderada pelas duas réguas. Iniciar seguimento com ácido fólico, programar ultrassonografia de vesícula a partir dos 7 anos, como no protocolo da coorte brasileira, ou antes se houver sintoma, e não indicar esplenectomia apenas pelo baço palpável.

Agora feche você

Menino de 5 anos e 2 meses, com esferocitose hereditária confirmada aos 18 meses, tem hemoglobina de base entre 7,2 e 7,8 g/dL, recebeu quatro transfusões nos últimos 18 meses e apresentou dois episódios de aumento agudo do baço com queda de hemoglobina. A equipe de cirurgia pediátrica concorda com a esplenectomia e propõe operar em nove dias, aproveitando uma vaga de centro cirúrgico. A caderneta mostra o calendário de rotina em dia. A mãe pergunta se pode marcar.

achado: Hemoglobina de base abaixo de 8 g/dL com dependência transfusional coloca a criança na faixa grave por qualquer das duas réguas publicadas, e é nessa faixa que a esplenectomia é claramente indicada.
regra: A idade recomendada para adiar a cirurgia é depois dos 6 anos, quando possível, por causa do risco infeccioso. A criança tem 5 anos e 2 meses; a mediana de idade à esplenectomia na série brasileira foi de 7 anos, com casos operados a partir de 9,8 meses quando a doença exigiu.
regra: O calendário de rotina em dia não cobre o que a esplenectomia exige. O manual do Ministério da Saúde lista, além das vacinas de rotina, seis frentes: varicela, hepatite A, influenza inativada, pneumocócica, meningocócica e Haemophilus influenzae tipo b.
conduta: Confrontar a data proposta com o prazo mínimo. Nove dias é menos que 14, e o prazo do manual não é sugestão de conveniência: é o intervalo mínimo entre a vacinação e o procedimento eletivo.

Onde a banca derruba

1Exigir esferócitos no esfregaço para levantar a hipótese Atrai porque o nome da doença descreve a célula. A medição desmonta: na coorte brasileira, esferócitos foram descritos em 23 de 51 esfregaços, 45% — a maioria dos laudos de quem tem a doença não os menciona. O que levanta a hipótese é a tríade de anemia com reticulocitose, esplenomegalia e antiglobulina direta negativa.
2Tratar fragilidade osmótica normal como exclusão do diagnóstico Atrai porque o exame é apresentado como padrão-ouro em textos antigos. Na série de 150 pacientes, ele tem sensibilidade de 68% em sangue fresco e de apenas 53% nos casos compensados, que são justamente os leves — o subgrupo em que a dúvida diagnóstica é maior. Um resultado normal em criança com quadro típico não fecha nada.
3Pedir o teste de eosina-5'-maleimida como rastreamento Atrai porque os 93% de sensibilidade e os 98% de especificidade medidos na série de 150 pacientes parecem números de rastreio. Aplicado a crianças não selecionadas, com a prevalência que a coorte brasileira estima entre 1 para 2.000 e 1 para 5.000, o valor preditivo positivo cai para 2,3% a 0,9%. O exame confirma uma suspeita clínica; ele não a cria.
4Classificar a gravidade com a hemoglobina colhida durante a crise Atrai porque o valor mais baixo parece o mais informativo. A crise aplástica por parvovírus B19 pode ser a primeira manifestação da doença e derruba a hemoglobina transitoriamente; o comentário na mesma revista adverte que não se deve avaliar a gravidade até a criança estar totalmente recuperada. A régua vale para a hemoglobina de base.
5Confundir esferócitos com esferocitose hereditária no recém-nascido Atrai porque a morfologia é a mesma. No recém-nascido, a causa mais frequente de esferócitos no esfregaço é a incompatibilidade ABO, que é hemólise imune e tem antiglobulina direta positiva. A ordem de leitura é Coombs primeiro, morfologia depois — e é o Coombs que separa os dois capítulos.
6Indicar esplenectomia pelo tamanho do baço Atrai porque o baço grande é o achado mais visível. A esplenomegalia ocorreu em 69,8% da coorte, distribuída pelas três faixas de gravidade, e o comentário afirma que ela, sozinha, não é indicação de cirurgia nem de restrição de atividade física. Quem indica é a gravidade da anemia e a dependência transfusional.
7Marcar a cirurgia e vacinar depois Atrai porque a lógica cirúrgica manda resolver a operação primeiro. O Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais fixa que, na esplenectomia eletiva, a vacinação precede o procedimento pelo período mínimo de 14 dias. Vacinar depois não é equivalente: para quem já operou, o manual diz que a resposta é melhor a partir de 14 dias do ato cirúrgico, e que aí a prioridade passa a ser não perder a oportunidade.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A tríade que sustenta a hipótese é anemia com reticulocitose, esplenomegalia e antiglobulina direta negativa, e ela está completa na vinheta. A ausência de esferócitos no laudo não tem o peso que o nome da doença sugere: na maior série pediátrica brasileira, esferócitos foram descritos em 23 de 51 esfregaços, 45%, e todos os 63 pacientes tinham a doença. A colecistectomia materna aos 28 anos é dado de herança, já que cerca de 75% dos casos são autossômicos dominantes. Reticulócitos em 8% afastam anemia carencial; Coombs negativo afasta hemólise imune; e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase dá crise aguda ligada a gatilho, não hemólise crônica com baço grande.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 67

Além das vacinas do calendário de rotina, quais imunobiológicos o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais indica para a criança com anemia hemolítica não devida a hemoglobinopatia que será submetida a esplenectomia eletiva?

Comentário

A observação da seção que trata da asplenia lista seis frentes além das vacinas de rotina: varicela, hepatite A, influenza inativada e as três contra germes encapsulados, que são a pneumocócica, a meningocócica e a Haemophilus influenzae tipo b. A varicela entra por um motivo explicitado no próprio texto: embora não haja problema de controle de infecções virais nesses pacientes, ela pode ser fator importante para invasão bacteriana secundária, com aumento significativo da morbimortalidade. A dupla pneumococo e Haemophilus foi o que a coorte brasileira registrou ter aplicado, mas aquela série terminou em 2007 e o manual é de 2023.

Questão 2 de 67

O teste de ligação da eosina-5'-maleimida tem sensibilidade de 93% e especificidade de 98% para esferocitose hereditária. Considerando que a prevalência estimada da doença varia de 1 para 2.000 a 1 para 5.000, o que se pode afirmar sobre aplicá-lo como rastreamento em crianças não selecionadas?

Comentário

Sensibilidade e especificidade de fato não mudam com a população, mas o valor preditivo positivo muda, e é ele que responde à pergunta do clínico. Os 93% e os 98% vêm da série de 150 pacientes com a doença, e a prevalência, da coorte brasileira. Com prevalência de 1 para 2.000, a probabilidade de a criança ter a doença depois de um resultado positivo é de cerca de 2,3%; com 1 para 5.000, cai para cerca de 0,9%. Ou seja, entre 98 e 99 de cada 100 positivos não teriam a doença. Aplicado à criança que já chegou com hemólise, Coombs negativo e baço palpável, com probabilidade pré-teste da ordem de 30%, o mesmo resultado positivo leva a cerca de 95%. O exame confirma a suspeita clínica; ele não a cria.

Questão 3 de 67

Menino de 5 anos com esferocitose hereditária grave, hemoglobina de base de 7,4 g/dL e quatro transfusões nos últimos 18 meses, tem indicação de esplenectomia eletiva aceita pela equipe cirúrgica. Existe vaga de centro cirúrgico para daqui a nove dias. A caderneta mostra o calendário de rotina completo para a idade. Segundo o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, qual conduta é a correta?

Comentário

A regra tem número e está na seção do manual que nomeia a esferocitose entre as anemias hemolíticas não devidas a hemoglobinopatias: nos pacientes que serão submetidos a esplenectomia eletiva, a vacinação deve preceder o procedimento cirúrgico pelo período mínimo de 14 dias. Nove dias é menos que esse mínimo, e o calendário de rotina não cobre o que a esplenectomia exige. Vacinar no pós-operatório não é equivalente em cirurgia eletiva: para quem já operou, o mesmo manual diz que a resposta é melhor a partir de 14 dias do ato cirúrgico e que aí a prioridade passa a ser não perder a oportunidade de vacinar.

Questão 4 de 67

A maior série pediátrica brasileira de esferocitose hereditária acompanhou 63 crianças e rastreava colelitíase com ultrassonografia anual a partir dos 7 anos de idade, ou a qualquer idade se houvesse sintoma. Ao final, 17 crianças (27%) tinham desenvolvido colelitíase, com idade ao diagnóstico dos cálculos variando de 4,8 a 18,3 anos. O que esse conjunto de dados demonstra?

Comentário

O caso mais precoce apareceu aos 4,8 anos, mais de dois anos antes da idade em que o rastreamento programado começaria a olhar. Isso só foi possível porque o protocolo previa investigar a qualquer idade diante de sintoma, e serve de regra de leitura para qualquer rastreamento: a idade de início do rastreamento não é a idade de início da doença. Sobre a periodicidade, o comentário publicado na mesma revista registra que não está claro se a ultrassonografia periódica é custo-efetiva no paciente assintomático. E a colelitíase não se concentrou nos graves: 5 leves, 11 moderadas e 1 grave, soma que fecha exatamente nas 17, sem diferença significativa entre os grupos.

Questão 5 de 67

Recém-nascido de 3 dias, filho de mãe com tipagem O positivo, apresenta icterícia com bilirrubina total de 15 mg/dL às custas de fração indireta, hemoglobina de 12 g/dL e reticulócitos elevados. O esfregaço mostra numerosos esferócitos. O tipo sanguíneo do bebê é A positivo. Qual investigação melhor separa as duas hipóteses principais?

Comentário

Esferócitos no esfregaço não apontam para um diagnóstico só. No recém-nascido, a causa mais comum de esferócitos na lâmina é a incompatibilidade ABO, que é hemólise imune — e a combinação de mãe O com filho A é exatamente o cenário dessa incompatibilidade. A esferocitose hereditária produz a mesma morfologia por mecanismo não imune. O que separa as duas é a antiglobulina direta: positiva na incompatibilidade, negativa no defeito de membrana. Por isso a ordem de leitura é Coombs primeiro e morfologia depois. Vale lembrar que as duas podem coexistir, e que a esferocitose hereditária é a principal causa de anemia hemolítica com antiglobulina direta negativa a exigir transfusão nos primeiros meses de vida.

Questão 6 de 67

Menino de 9 anos com esferocitose hereditária de forma leve, hemoglobina de base de 11,6 g/dL, sem transfusões e assintomático, tem baço palpável a 4 cm do rebordo costal. A família pergunta sobre cirurgia e sobre restrição de atividades. Qual a orientação correta?

Comentário

A esplenomegalia é achado esperado e frequente: ocorreu em 44 das 63 crianças da coorte brasileira, 69,8%, distribuída pelas três faixas de gravidade. O comentário publicado na mesma revista é explícito ao afirmar que a maioria das pessoas com a doença tem esplenomegalia e que isso, por si só, não é indicação nem de esplenectomia nem de redução de atividade física. O que indica cirurgia é a gravidade da anemia e a dependência transfusional, e nas formas leves os riscos superam os benefícios. A recomendação é justamente encorajar nível normal de atividade e estilo de vida.

Questão 7 de 67

Um serviço investiga uma criança de 8 anos com anemia leve compensada, esplenomegalia discreta e história familiar de icterícia. O teste de fragilidade osmótica em cloreto de sódio, em sangue fresco, resulta normal. Considerando o desempenho dos testes medido em uma série de 150 pacientes com esferocitose hereditária, qual afirmação está correta?

Comentário

A comparação direta em 150 pacientes com a doença mediu sensibilidade de 68% para a fragilidade osmótica em sangue fresco e 81% em sangue incubado; nos casos compensados, isto é, os leves, os valores caem para 53% e 64%. É justamente no subgrupo em que a dúvida diagnóstica é maior que o teste tradicional mais falha. Um resultado normal em criança com quadro típico não exclui a doença, e a conduta é confirmar por teste de ligação da eosina-5'-maleimida, cuja sensibilidade de 93% independe do fenótipo clínico, ou por lise em glicerol acidificado, de 95%.

Questão 8 de 67

Menino de 7 anos, sem diagnóstico hematológico prévio, chega ao pronto-socorro com palidez intensa, febre baixa há três dias e exantema. Hemoglobina 5,8 g/dL, reticulócitos 0,2%, bilirrubina indireta elevada, teste de Coombs direto negativo e baço palpável a 3 cm do rebordo costal. Recebe transfusão e melhora. Quatro semanas depois, recuperado e sem intercorrências, apresenta hemoglobina 10,6 g/dL e reticulócitos 9%. Qual é a leitura correta?

Comentário

A crise aplástica pelo parvovírus B19 pode ser a primeira manifestação da esferocitose hereditária: ela suspende temporariamente a eritropoiese, e por isso a hemoglobina despenca com reticulócitos baixos — padrão oposto ao da hemólise em curso, que cursa com reticulocitose. O comentário publicado na mesma revista da coorte brasileira adverte que não se deve avaliar a gravidade até a criança estar totalmente recuperada, e é por isso que a régua vale para a hemoglobina de base, fora de crise e fora de infecção. Aos 10,6 g/dL o caso fica na faixa moderada tanto pela régua da coorte, que põe a moderada entre 8,1 e 10,9 g/dL, quanto pela do comentário, que a estende de 8 a 12 g/dL. Classificar como grave pela hemoglobina da crise superestima a doença e antecipa uma cirurgia cuja indicação é a gravidade da anemia de base e a dependência transfusional. Os reticulócitos de 0,2% na admissão são o efeito da própria crise, e não argumento contra hemólise — quatro semanas depois eles estão em 9%. E a recuperação não dispensa investigação: baço palpável, bilirrubina indireta elevada, reticulocitose e antiglobulina direta negativa formam a tríade que sustenta a hipótese e obriga a confirmar.

Questão 9 de 67

A família de uma criança com esferocitose hereditária grave pergunta se a esplenectomia parcial é preferível à total. Um estudo com 79 pacientes — 33 totais e 46 parciais — descreveu eventos adversos tardios em 50% das parciais contra 29% das totais (p = 0,001), com cinco esplenectomias de complementação, e hemoglobina aos 5 anos de 12,3 contra 13,4 g/dL (p = 0,25); o seguimento médio foi de 59,6 meses no grupo parcial e de 24,9 meses no total. Qual leitura desses dados é correta?

Comentário

O achado que resiste à leitura crítica é o da hemoglobina, porque foi medido no mesmo marco temporal nos dois braços: 12,3 contra 13,4 g/dL, com p de 0,25, ou seja, sem diferença demonstrada. A comparação de eventos adversos tardios, de 50% contra 29%, não sustenta conclusão firme por duas razões que estão nos próprios números: o seguimento foi 2,4 vezes mais longo no grupo da técnica parcial, o que favorece o grupo observado por menos tempo numa comparação de proporções brutas, e 29% sequer é atingível com denominador 33 — 9 de 33 dá 27,3% e 10 de 33 dá 30,3%. Afirmar superioridade da técnica parcial contraria o resultado da hemoglobina e ignora as cinco esplenectomias de complementação. A preservação de tecido esplênico não dispensa a vacinação: em cirurgia eletiva ela precede o procedimento pelo período mínimo de 14 dias e inclui, além das vacinas de rotina, varicela, hepatite A, influenza inativada, pneumocócica, meningocócica e Haemophilus influenzae tipo b. E não há contraindicação de técnica por idade — o que se recomenda é adiar a cirurgia, quando possível, para depois dos 6 anos, pelo risco infeccioso.

Questão 10 de 67

Menina de 10 anos com esferocitose hereditária grave, dependente de transfusão, tem esplenectomia eletiva indicada e o preparo vacinal em curso. A ultrassonografia mostra colelitíase, e ela já apresentou dois episódios de dor biliar típica. Qual é a conduta em relação à vesícula?

Comentário

A hemólise crônica joga bilirrubina no ciclo entero-hepático e produz cálculo de vesícula: na coorte brasileira, 17 das 63 crianças (27%) desenvolveram colelitíase e 10 (15,9%) foram submetidas a colecistectomia, com média de idade de 12 anos. Para quem já tem indicação de esplenectomia e cálculos sintomáticos, a orientação que cai em prova é direta — a vesícula sai no mesmo tempo cirúrgico; se for deixada no lugar, o seguimento ultrassonográfico próximo passa a ser necessário. Adiar a retirada até a colecistite aguda troca um procedimento programado por uma urgência em criança que já vai ao centro cirúrgico. Separar as duas operações em dois tempos, com um ano de intervalo, submete a paciente a duas anestesias e adia a cirurgia que trata a anemia. Supor que a esplenectomia resolva o problema biliar confunde causa e consequência: reduzir a hemólise diminui a formação de novos cálculos, mas não desfaz os que já existem nem trata os sintomas. E não há idade a partir da qual o cálculo passa a importar — o que existe é a divergência honesta sobre operar cálculo assintomático, situação diferente desta.

Questão 11 de 67

Paciente será submetido a pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia por tumor de cauda pancreática. Qual cuidado perioperatório específico deve ser providenciado?

Comentário

A retirada do baço aumenta o risco de infecção fulminante por bactérias encapsuladas, e a imunização contra pneumococo, meningococo e hemófilo deve ser programada preferencialmente antes do procedimento, quando ele é eletivo, com orientação sobre febre e antibioticoterapia precoce. Lembrar apenas da profilaxia de trombose é incompleto — a trombocitose pós-esplenectomia existe, mas o risco que define o seguimento desses pacientes é o infeccioso.

Questão 12 de 67

Mulher de 28 anos com esferocitose hereditária apresenta anemia hemolítica sintomática, esplenomegalia e colelitíase. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Na esferocitose hereditária o defeito é da membrana da hemácia, e o baço é o local onde essas células rígidas são destruídas: a esplenectomia interrompe a hemólise, corrige a anemia e reduz a formação de cálculos pigmentares. Como a hemólise crônica já produziu colelitíase, a colecistectomia no mesmo tempo evita uma segunda operação e as complicações biliares futuras, sendo essa a combinação classicamente recomendada. Retirar apenas a vesícula deixa a hemólise ativa, e retirar apenas o baço deixa cálculos que continuarão a causar cólica, colecistite e coledocolitíase.

Questão 13 de 67

Paciente esplenectomizado há 3 anos apresenta febre alta de início súbito, calafrios e queda do estado geral em poucas horas, sem foco evidente. Qual a conduta imediata?

Comentário

A sepse fulminante pós-esplenectomia é rara, mas evolui em horas e tem mortalidade elevada, sendo causada principalmente por bactérias encapsuladas, com destaque para o pneumococo. Por isso a regra é agir na suspeita: culturas colhidas sem atrasar a primeira dose de antimicrobiano de amplo espectro, com internação e suporte. Muitos serviços orientam o paciente a portar antibiótico para uso imediato ao primeiro sinal de febre, antes de chegar ao hospital. Aguardar exames ou dar alta com antitérmico é justamente o comportamento que transforma um quadro tratável em óbito.

Questão 14 de 67

Quais vacinas devem ser administradas antes de uma esplenectomia eletiva, e com que antecedência?

Comentário

O baço é essencial na defesa contra bactérias encapsuladas, e por isso o preparo inclui vacinação contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b, idealmente com pelo menos duas semanas de antecedência para permitir resposta imune adequada; em esplenectomia de urgência, vacina-se no pós-operatório, geralmente após duas semanas. Somam-se a isso a vacinação anual contra influenza, a orientação sobre febre e a educação do paciente e da família. Considerar o risco desprezível é o descuido que resulta em sepse fulminante anos depois de uma cirurgia esquecida.

Questão 15 de 67

Mulher de 22 anos com anemia, icterica intermitente e esplenomegalia tem CHCM de 37 g/dL, esferocitos no esfregaco e teste de fragilidade osmotica aumentada, com Coombs negativo. Ha historia familiar semelhante. Qual o diagnostico e a principal complicacao a rastrear?

Comentário

Hemolise cronica familiar com esferocitos, CHCM elevado, fragilidade osmotica aumentada e Coombs negativo define esferocitose hereditaria, causada por defeitos das proteinas do citoesqueleto eritrocitario; a hiperbilirrubinemia cronica favorece calculos pigmentares, e a colelitiase e a complicacao mais frequente, seguida de crises aplasicas por parvovirus B19. Coombs negativo e o dado que afasta a hemolise autoimune, que tambem produz esferocitos, sendo essa a distincao decisiva. Deficiencia de piruvato quinase nao cursa com esferocitos nem com fragilidade osmotica aumentada. Talassemia gera microcitose com hemacias em alvo. Hemoglobinuria paroxistica noturna nao e familiar e tem Coombs negativo com citometria alterada.

Questão 16 de 67

Paciente com esferocitose hereditária grave, dependente de transfusões e com esplenomegalia sintomática, terá indicação de esplenectomia. Qual providência é obrigatória antes do procedimento?

Comentário

A asplenia predispõe a sepse fulminante por germes encapsulados, e a vacinação prévia - pneumocócica, meningocócica e contra Haemophilus tipo b - é medida obrigatória, idealmente com antecedência de duas semanas, complementada por vacinação anual contra influenza, orientação sobre febre e, em crianças, profilaxia antibiótica. A esplenectomia também deve ser adiada, sempre que possível, para depois dos 5 ou 6 anos de idade, e hoje se prefere abordagem parcial em casos selecionados. Suspender folato é o oposto do indicado na hemólise crônica.

Questão 17 de 67

Qual suplementação é recomendada de rotina em pacientes com hemólise crônica, como a esferocitose hereditária?

Comentário

A produção acelerada de eritrócitos consome folato, e a depleção pode precipitar crise megaloblástica sobreposta - por isso a suplementação é rotina na hemólise crônica. Ferro, ao contrário, NÃO deve ser dado indiscriminadamente: nesses pacientes há reciclagem aumentada e risco de sobrecarga, sobretudo em quem transfunde, e a reposição só se justifica com deficiência documentada. Confundir anemia com necessidade automática de ferro é o erro mais comum e potencialmente prejudicial nesse grupo. As demais suplementações não têm indicação específica.

Questão 18 de 67

Homem de 22 anos apresenta icterícia intermitente desde a infância, esplenomegalia e anemia. Hemograma: Hb 10,2 g/dL, VCM 84 fL, CHCM 37 g/dL, reticulócitos 8%, bilirrubina indireta elevada, desidrogenase láctica alta, haptoglobina baixa. Esfregaço com esferócitos. Teste de Coombs direto NEGATIVO. Pai com colecistectomia por cálculos aos 30 anos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Esferócitos com Coombs direto NEGATIVO, história familiar e CHCM elevada apontam defeito estrutural da membrana eritrocitária, e não destruição imune - a CHCM alta é uma pista sutil e muito útil, resultado da desidratação celular. O Coombs é o exame que separa as duas principais causas de esferocitose no esfregaço, e ignorá-lo leva a tratar com corticoide uma doença que não responde a ele. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase cursa com corpúsculos de Heinz e crises desencadeadas por oxidantes, e a talassemia menor é microcítica e sem hemólise significativa.

Questão 19 de 67

Qual exame tem melhor desempenho para confirmar o diagnóstico de esferocitose hereditária?

Comentário

O teste de ligação da eosina-5-maleimida por citometria de fluxo tem boa sensibilidade e especificidade e substituiu em grande parte a fragilidade osmótica clássica, que é menos sensível e sofre interferência de reticulocitose. Eletroforese de hemoglobina investiga hemoglobinopatias, e o Coombs avalia mecanismo imune - ambos são complementares para excluir diferenciais, mas não confirmam o defeito de membrana. Dosagens de ferro, vitamina B12 e folato avaliam carências, embora a suplementação de folato seja recomendada por conta do consumo aumentado na hemólise crônica.

Questão 20 de 67

Paciente com meningite recorrente e história de esplenectomia por trauma na infância. Além da profilaxia vacinal, qual característica desse paciente aumenta o risco de infecção grave?

Comentário

O baço é essencial para a depuração de bactérias encapsuladas e para a resposta a antígenos polissacarídicos, e sua ausência expõe a infecções fulminantes por pneumococo, meningococo e Haemophilus, o que justifica vacinação específica, orientação sobre febre e, em alguns casos, antibiótico de emergência domiciliar. Buscar o problema em neutrófilos ou linfócitos T é o erro conceitual, pois a função perdida é a de filtro esplênico e a resposta imune a polissacarídeos. O risco persiste por toda a vida.

Questão 21 de 67

Qual complicação a longo prazo é frequente na esferocitose hereditária e deve ser rastreada?

Comentário

A hemólise crônica aumenta a produção de bilirrubina não conjugada e favorece a formação de cálculos pigmentares - a colelitíase é comum, pode aparecer em crianças e adolescentes e justifica ultrassonografia periódica de vias biliares. Quando se indica esplenectomia, avalia-se a colecistectomia concomitante em quem já tem cálculos. Osteonecrose de cabeça femoral e úlceras de perna são complicações típicas da anemia falciforme, e a associá-las aqui confunde duas anemias hemolíticas com mecanismos e complicações bem distintos.

Questão 22 de 67

Criança de 7 anos com esferocitose hereditária apresenta queda abrupta da hemoglobina de 10 para 5,4 g/dL, com reticulócitos de 0,2% e quadro febril prévio com exantema. Qual o diagnóstico?

Comentário

O dado que decide é a RETICULOCITOPENIA: numa hemólise crônica, a queda de hemoglobina com reticulócitos baixíssimos indica parada da eritropoese, e o parvovírus B19 infecta progenitores eritroides causando aplasia transitória - grave justamente em quem depende de produção acelerada. Numa crise hemolítica ou de sequestro os reticulócitos estariam ALTOS, e é essa inversão que o aluno costuma ignorar ao ler apenas a hemoglobina. A crise megaloblástica por depleção de folato também ocorre, mas é mais lenta e cursa com macrocitose e alterações megaloblásticas.

Questão 23 de 67

Lactente de 9 meses com anemia grave, hepatoesplenomegalia, icterícia e reticulócitos de 12%, VCM 82 fL, com história familiar de anemia e esplenectomia no pai. A hipótese mais provável é:

Comentário

Reticulocitose elevada com icterícia e esplenomegalia indica hemólise, e não deficiência de produção — o oposto do padrão ferropriva, em que os reticulócitos estão baixos. História familiar com esplenectomia sugere herança dominante, típica da esferocitose. O VCM normal com CHCM tipicamente elevada e esferócitos ao esfregaço reforçam a hipótese. Rotular toda anemia grave do lactente como ferropriva é o erro que faz perder hemólises hereditárias tratáveis.

Questão 24 de 67

Menina de 7 anos com anemia crônica, icterícia intermitente, esplenomegalia e história familiar de anemia e colecistectomia precoce. Esfregaço mostra esferócitos e a fragilidade osmótica está aumentada. Qual o diagnóstico?

Comentário

Anemia hemolítica crônica com esferócitos, esplenomegalia, história familiar e cálculos biliares precoces caracteriza a esferocitose hereditária, causada por defeito das proteínas de membrana. A deficiência de G6PD, ao contrário, cursa com hemólise episódica desencadeada por oxidantes, sem esferócitos e sem esplenomegalia persistente — a cronicidade é o dado que separa.

Questão 25 de 67

Qual complicação é característica da esferocitose hereditária e deve ser rastreada no seguimento?

Comentário

A hemólise crônica aumenta a produção de bilirrubina e favorece a formação de cálculos pigmentares, tornando a colelitíase uma complicação frequente já na infância e adolescência — o rastreamento por ultrassonografia periódica faz parte do seguimento. A hemossiderose com sobrecarga de ferro é preocupação nas anemias que dependem de transfusão crônica, como talassemia maior, o que não é a regra na esferocitose, cuja maioria dos pacientes tem doença leve a moderada.

Questão 26 de 67

Qual exame é utilizado para diferenciar a esferocitose hereditária da anemia hemolítica autoimune?

Comentário

O teste de antiglobulina direta é negativo na esferocitose hereditária e positivo na anemia hemolítica autoimune — as duas produzem esferócitos no esfregaço, e sem esse teste a distinção fica insegura, com consequências terapêuticas opostas: corticoide e imunossupressão numa, suporte e eventual esplenectomia na outra. A eletroforese de hemoglobina investiga hemoglobinopatias como talassemias e doença falciforme, que têm morfologia e história familiar distintas.

Questão 27 de 67

Recém-nascido com história familiar de esferocitose hereditária apresenta icterícia com 36 horas de vida, bilirrubina total de 18 mg/dL e hematócrito em queda. Qual a conduta?

Comentário

A esferocitose é causa de icterícia neonatal significativa e o manejo segue os princípios da hiperbilirrubinemia, com fototerapia intensiva e vigilância dos limiares para exsanguineotransfusão — a presença de doença hemolítica reduz esses limiares. Considerar a icterícia fisiológica em criança com hemólise conhecida e hematócrito em queda é o erro que abre caminho para encefalopatia bilirrubínica. Corticoide não tem papel numa hemólise não imune, e esplenectomia é impensável nessa idade.

Questão 28 de 67

Sobre a fragilidade osmótica e os testes diagnósticos na esferocitose hereditária, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A perda de superfície torna a hemácia menos capaz de suportar entrada de água, e a fragilidade osmótica está aumentada — mas o teste tem sensibilidade limitada, e a citometria de fluxo com ligação de eosina-5-maleimida se tornou a ferramenta de melhor desempenho diagnóstico. Dizer que a fragilidade está reduzida inverte o achado, e essa redução é o que se observa nas talassemias. Sequenciamento genético não é rotineiro, e o mielograma não tem papel diagnóstico aqui.

Questão 29 de 67

Após esplenectomia por esferocitose hereditária, qual orientação é essencial?

Comentário

O paciente esplenectomizado tem risco vitalício de sepse fulminante por pneumococo, meningococo e Haemophilus, e o manejo se apoia em três pilares: vacinação atualizada, antibioticoprofilaxia conforme o protocolo e idade, e educação para que qualquer febre seja tratada como emergência médica. Suspender vacinação é justamente o oposto do necessário. Após a esplenectomia a hemólise cessa em grande medida, dispensando transfusões programadas.

Questão 30 de 67

Menino de 6 anos apresenta icterícia intermitente desde os primeiros anos, palidez e esplenomegalia. Hemograma: hemoglobina 9,8 g/dL, volume corpuscular médio 82 fL, concentração de hemoglobina corpuscular média 37 g/dL, reticulócitos 8%. O esfregaço mostra hemácias esféricas sem palidez central. O pai teve colecistectomia aos 20 anos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Hemólise crônica com esferócitos, concentração de hemoglobina corpuscular média elevada — achado que a distingue de quase todas as outras anemias — reticulocitose e história familiar compatível define esferocitose hereditária, defeito de proteínas da membrana eritrocitária de herança geralmente autossômica dominante. A anemia hemolítica autoimune é o distrator obrigatório porque também produz esferócitos, e é o teste de antiglobulina direta que as separa: negativo na hereditária, positivo na autoimune.

Questão 31 de 67

Qual suplementação é habitualmente recomendada no acompanhamento da criança com esferocitose hereditária?

Comentário

A eritropoese acelerada consome folato, e a suplementação previne agravamento da anemia por carência associada. Suplementar ferro é o erro potencialmente danoso: nas anemias hemolíticas não há perda de ferro, e a reposição sem indicação contribui para sobrecarga, sobretudo em quem recebe transfusões. A avaliação do estado de ferro deve preceder qualquer reposição nesses pacientes, e a anemia hemolítica não se trata com ferro por princípio.

Questão 32 de 67

Menina de 8 anos com esferocitose hereditária apresenta queda súbita da hemoglobina de 10 para 5 g/dL, com reticulócitos de 0,4%. Qual a causa mais provável?

Comentário

A queda abrupta com reticulócitos praticamente ausentes indica interrupção da produção medular, e o parvovírus B19 é a causa clássica em quem depende de eritropoese acelerada. A crise hemolítica é o distrator mais escolhido, mas nela a medula responde e os reticulócitos sobem — a chave interpretativa está no reticulócito, e não na magnitude da queda de hemoglobina. O manejo é suporte transfusional até a recuperação medular, em cerca de uma a duas semanas.

Questão 33 de 67

Qual é o mecanismo fisiopatológico da esferocitose hereditária?

Comentário

O defeito está em proteínas como espectrina, anquirina e banda 3, que ancoram a membrana ao citoesqueleto; a perda progressiva de área de superfície transforma o disco bicôncavo em esfera, que perde deformabilidade e é retida e destruída no baço. Alteração na cadeia beta da hemoglobina descreve a doença falciforme, e a redução da síntese de cadeias globínicas define as talassemias — todas produzem anemia hemolítica, mas por mecanismos distintos, com implicações terapêuticas próprias.

Questão 34 de 67

Sobre a esplenectomia na esferocitose hereditária, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A esplenectomia interrompe a hemólise ao remover o local de destruição das hemácias, mas não corrige o defeito de membrana — e por isso é reservada às formas moderadas a graves, adiada para depois dos 5 a 6 anos pelo risco de sepse fulminante por germes encapsulados, com vacinação prévia contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b, além de antibioticoprofilaxia. Indicá-la a todos ao diagnóstico é o excesso que expõe crianças com doença leve a um risco infeccioso vitalício.

Questão 35 de 67

Mulher de 34 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com palidez, icterícia leve e esplenomegalia palpável. Refere episódios semelhantes na infância e história familiar de anemia e colecistectomia precoce. Exames: hemoglobina 9,6 g/dL, volume corpuscular médio 88 fL, concentração de hemoglobina corpuscular média elevada, reticulócitos aumentados, bilirrubina indireta elevada e Coombs direto negativo. O esfregaço mostra hemácias esféricas sem palidez central. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Anemia hemolítica com esferócitos, concentração de hemoglobina corpuscular média elevada, esplenomegalia, história familiar e colelitíase precoce, com Coombs direto negativo, define a esferocitose hereditária, defeito de membrana eritrocitária. A anemia hemolítica autoimune também cursa com esferócitos, mas o Coombs direto seria positivo. A anemia falciforme apresenta drepanócitos, crises vaso-oclusivas e, em adultos, asplenia funcional em vez de esplenomegalia. A anemia megaloblástica é macrocítica, com neutrófilos hipersegmentados e sem esferócitos.

Questão 36 de 67

Homem de 30 anos foi submetido a esplenectomia total de urgência por trauma abdominal com lesão esplênica grave e instabilidade hemodinâmica. Está no quinto dia de pós-operatório, estável, afebril, deambulando e com boa aceitação da dieta. A equipe prepara a alta hospitalar e discute as orientações necessárias para reduzir o risco de infecções graves no futuro. Ele não possui comorbidades e a caderneta vacinal está incompleta para vacinas do adulto. A conduta preventiva correta inclui:

Comentário

O paciente asplênico tem risco aumentado de infecção fulminante por germes encapsulados, especialmente pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b, de modo que a conduta inclui vacinação específica, orientação sobre o risco e sobre a necessidade de procurar atendimento imediato diante de febre, além de considerar antibioticoprofilaxia em situações selecionadas. Afirmar que não há alteração de risco é incorreto. Antibiótico isolado sem vacinação não protege adequadamente. Adiar orientações por um ano deixa o paciente desprotegido justamente no período de maior risco.

Questão 37 de 67

Menina de 7 anos é levada ao ambulatório por icterícia intermitente desde a infância, palidez e cansaço, com episódio recente de dor abdominal em hipocôndrio direito. A mãe também tem anemia e fez esplenectomia na juventude. Ao exame, há icterícia leve de escleras, palidez e esplenomegalia palpável a 4 cm do rebordo costal. Os exames mostram anemia com reticulocitose, bilirrubina indireta elevada, esferócitos no esfregaço, concentração de hemoglobina corpuscular média elevada e teste de Coombs direto negativo. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Anemia hemolítica crônica com esferócitos, concentração de hemoglobina corpuscular média elevada, esplenomegalia, colelitíase e história familiar, com Coombs direto negativo, caracteriza a esferocitose hereditária, defeito de membrana do eritrócito. A anemia hemolítica autoimune apresentaria Coombs direto positivo. A talassemia beta menor cursa com microcitose acentuada e anemia leve, sem hemólise significativa nem esferócitos. A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase produz hemólise episódica desencadeada por oxidantes, com corpúsculos de Heinz.

Questão 38 de 67

Mulher de 39 anos foi submetida a esplenectomia total há dois meses, após trauma abdominal com ruptura esplênica. Ela procura a Unidade Básica de Saúde para acompanhamento e pergunta se precisa de cuidados especiais. Está assintomática, com boa recuperação cirúrgica, sem uso de imunossupressores e sem outras comorbidades. Ao exame: cicatriz cirúrgica em bom estado, sem alterações relevantes. A equipe discute quais medidas preventivas são indicadas para pessoas sem baço funcionante. Qual é a orientação correta?

Comentário

A pessoa asplênica tem risco elevado de infecção fulminante por bactérias encapsuladas, o que torna indicadas as vacinas contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b, além de influenza anual, orientação de busca imediata de atendimento diante de febre e, em situações selecionadas, profilaxia antimicrobiana. Afirmar ausência de risco adicional é incorreto e perigoso. Antibiótico contínuo para toda a vida em todos os casos não é a recomendação geral. A resposta vacinal está reduzida em alguns aspectos, mas as vacinas são indicadas e protetoras.

Questão 39 de 67

Menina de 11 anos é levada ao pronto-atendimento com dor abdominal, vômitos e icterícia há dois dias. Ela tem esferocitose hereditária conhecida, com anemia hemolítica crônica leve, e nunca fez cirurgia. Ao exame, há icterícia de escleras, dor à palpação do hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, esplenomegalia de 3 cm e sem sinais de peritonite. Os exames mostram bilirrubina indireta elevada com discreta elevação da direta, e a ultrassonografia revela múltiplos cálculos na vesícula biliar. A explicação fisiopatológica mais provável para a litíase é

Comentário

A hemólise crônica aumenta a oferta de bilirrubina não conjugada à bile, favorecendo a formação de cálculos pigmentares de bilirrubinato de cálcio, complicação frequente da esferocitose hereditária e de outras anemias hemolíticas, inclusive na infância. Cálculos de colesterol relacionam-se a obesidade, sexo feminino adulto e perda ponderal rápida, sem relação com o quadro hemolítico descrito. Parasitas biliares são causa incomum e não explicam a hemólise crônica. O ácido fólico não participa da formação de cálculos.

Questão 40 de 67

Homem de 28 anos foi submetido a esplenectomia de urgência por trauma há 5 dias e evolui bem, com dieta oral tolerada, ferida em boa evolução e sinais vitais estáveis, apresentando PA 122x76 mmHg e FC 84 bpm. A equipe planeja a alta hospitalar e discute as orientações e medidas preventivas que devem ser garantidas antes da saída, considerando o risco aumentado de infecções graves por bactérias encapsuladas nesse paciente ao longo de toda a vida. A conduta correta inclui:

Comentário

O paciente esplenectomizado deve receber vacinação contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b, além de influenza anual, com orientação clara sobre a gravidade da febre, plano de ação e identificação de sua condição, medidas que reduzem a mortalidade por sepse fulminante. Afirmar que o baço não tem função imunológica é incorreto. Antibiótico profilático pode ser indicado em situações específicas, mas não substitui a vacinação e a orientação. Vacinar apenas contra influenza deixa descobertas as bactérias encapsuladas mais letais nesse grupo.

Questão 41 de 67

Homem de 35 anos é atendido em ambulatório com fadiga e icterícia intermitente desde a infância, com episódios de urina escura. Ele tem história familiar de anemia e colecistectomia por cálculos em irmão jovem. Ao exame: icterícia de escleras, esplenomegalia a 4 cm do rebordo costal, sem adenomegalias, sem petéquias. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL, volume corpuscular médio 82 fL, concentração de hemoglobina corpuscular média elevada, reticulócitos elevados, bilirrubina indireta elevada, teste de antiglobulina direta negativo, esfregaço com esferócitos, teste de fragilidade osmótica aumentada. A hipótese mais provável é:

Comentário

Hemólise crônica desde a infância com história familiar, esplenomegalia, esferócitos, concentração de hemoglobina corpuscular média elevada, fragilidade osmótica aumentada e teste de antiglobulina direta negativo caracteriza esferocitose hereditária. Anemia hemolítica autoimune cursa com teste de antiglobulina positivo. Talassemia menor cursa com microcitose acentuada e sem esferócitos. Deficiência de ferro cursa com reticulócitos baixos e sem hemólise, sendo incompatível com o quadro descrito.

Questão 42 de 67

Homem de 34 anos é atendido em ambulatório com fadiga e icterícia intermitente. Ele tem antecedente de esplenectomia por trauma há dez anos e não tem registro de vacinação após o procedimento. Ao exame: icterícia discreta, cicatriz cirúrgica abdominal, sem visceromegalias, sem adenomegalias, sem petéquias. Exames: hemoglobina 11,8 g/dL, plaquetas 480.000/mm3, leucócitos normais, esfregaço com corpos de Howell-Jolly e hemácias em alvo, reticulócitos discretamente elevados, bilirrubina indireta discretamente elevada. Ele pergunta quais cuidados deve manter a longo prazo após a cirurgia realizada. A orientação correta é:

Comentário

O paciente esplenectomizado tem risco aumentado de sepse fulminante por germes encapsulados, exigindo atualização das vacinas preconizadas, orientação para procurar atendimento imediato em caso de febre e discussão de profilaxia antimicrobiana conforme o protocolo. Afirmar ausência de risco é grave equívoco. Antibiótico contínuo sem vacinação é estratégia incompleta. Vacinas são justamente a principal medida preventiva nesse grupo, sendo as inativadas plenamente indicadas.

Questão 43 de 67

Menino de 10 anos, submetido a esplenectomia total após trauma abdominal há dois anos, é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. A mãe relata que ele não recebeu vacinas adicionais após a cirurgia e não faz uso de qualquer medicação profilática. Ao exame: bom estado geral, cicatriz cirúrgica abdominal bem consolidada, sem visceromegalias, sem sinais de infecção e com crescimento adequado, com caderneta registrando apenas as vacinas do calendário básico da infância. Qual é a conduta correta?

Comentário

A criança asplênica tem risco elevado de sepse fulminante por germes encapsulados, exigindo imunização adicional contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b, vacinação anual contra influenza, orientação sobre a gravidade da febre com plano de ação e busca imediata de atendimento, além de profilaxia antimicrobiana conforme protocolo. O calendário básico é insuficiente nesse contexto. Profilaxia sem imunização deixa lacuna importante. A esplenectomia não contraindica por si vacinas de agente vivo.

Questão 44 de 67

Menina, 8 anos, com esferocitose hereditária, apresenta anemia com necessidade de transfusões frequentes, icterícia e esplenomegalia volumosa, além de colelitíase. Está programada esplenectomia total associada a colecistectomia. Hb 7,8 g/dL (VR 11,5–15,5), reticulócitos elevados, bilirrubina indireta aumentada. A família pergunta sobre os cuidados necessários antes e depois da cirurgia. Qual medida é essencial no preparo?

Comentário

O paciente asplênico tem risco elevado de sepse fulminante por germes encapsulados, e a vacinação contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b deve ser realizada preferencialmente antes da esplenectomia, associada a antibioticoprofilaxia e orientação sobre febre. Suspender transfusões por 6 meses não é medida de preparo e agravaria a anemia. Corticoterapia prolongada não tem papel na esferocitose. A esplenectomia parcial é opção em crianças pequenas para preservar função imune, mas não é obrigatória nem elimina completamente o risco. A colecistectomia no mesmo tempo cirúrgico é justamente o recomendado quando há colelitíase, evitando nova anestesia.

Questão 45 de 67

Mulher, 28 anos, será submetida a esplenectomia eletiva por esferocitose hereditária, com cirurgia programada para daqui a 6 semanas. PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm, sem infecções ativas. Caderneta com esquema básico completo, sem vacinas específicas para o grupo de risco. Não usa imunossupressores e não apresenta contraindicação às vacinas disponíveis no serviço de imunização. Qual a conduta vacinal mais adequada?

Comentário

Pacientes que serão esplenectomizados devem receber vacinas contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b idealmente ao menos 2 semanas antes da cirurgia, quando a resposta imune é melhor, mantendo reforços conforme calendário. Vacinar apenas depois reduz a resposta e deixa uma janela de vulnerabilidade. Considerar o esquema básico suficiente ignora as vacinas específicas do grupo de risco. Restringir-se à influenza deixa desprotegido contra os encapsulados. Adiar a cirurgia por 1 ano é desnecessário, pois o intervalo recomendado é de semanas.

Questão 46 de 67

Menina, 7 anos, é levada ao ambulatório com icterícia intermitente e palidez desde os primeiros anos de vida. Exame: icterícia leve, esplenomegalia a 4 cm do rebordo costal. Hemoglobina 9,8 g/dL; VCM 82 fL; CHCM elevada em 37 g/dL; reticulócitos elevados; bilirrubina indireta elevada; Coombs direto negativo; esferócitos no esfregaço. Ultrassonografia com colelitíase. Pai com história de anemia e esplenectomia na juventude. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Anemia hemolítica crônica com esferócitos, CHCM elevada, Coombs negativo, esplenomegalia, colelitíase e história familiar caracteriza esferocitose hereditária, cujo manejo inclui suplementação de ácido fólico, vigilância de crises aplásticas e hemolíticas e consideração de esplenectomia com colecistectomia conforme gravidade e evolução. Anemia hemolítica autoimune cursaria com Coombs positivo. Deficiência de G6PD cursa com crises desencadeadas por oxidantes e corpos de Heinz, sem esferocitose crônica e história familiar de esplenectomia. Anemia ferropriva cursa com microcitose e ferritina baixa, sem hemólise. Talassemia menor cursa com microcitose acentuada e anemia leve, sem esferócitos e colelitíase precoce.

Questão 47 de 67

Menina, 6 anos, foi submetida a esplenectomia total há 8 meses por trauma abdominal com lesão esplênica grau V. Está assintomática, com crescimento adequado e frequenta a escola regularmente. A mãe comparece à consulta para revisar as orientações de prevenção de infecções e questiona quais cuidados devem ser mantidos ao longo do tempo, sobretudo diante de episódios febris em casa. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a conduta nesta criança.

Comentário

Afirmar que a vacinação completa dispensa conduta especial na febre é incorreto: nenhum esquema vacinal cobre todos os sorotipos, e a criança asplênica com febre exige avaliação imediata e antibiótico precoce, pela evolução fulminante da sepse. A vacinação contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b é obrigatória nesse contexto. A orientação de procurar atendimento imediato diante de febre é o principal componente educativo. O risco de sepse por germes encapsulados persiste por toda a vida, ainda que seja maior nos primeiros anos. A antibioticoprofilaxia oral é recomendada ao menos nos primeiros anos após a esplenectomia, sobretudo em crianças pequenas.

Questão 48 de 67

Mulher, 19 anos, com icterícia intermitente desde a infância e cálculos biliares diagnosticados há 1 ano. Mãe e irmão com quadro semelhante. PA 110x68 mmHg, FC 84 bpm, escleras ictéricas, baço palpável a 4 cm do rebordo costal. Exames: hemoglobina 9,8 g/dL (VR 12–16); VCM 82 fL; concentração de hemoglobina corpuscular média 37 g/dL (VR 32–36); reticulócitos 7%; Coombs direto negativo; esfregaço com esferócitos numerosos. Qual o exame confirmatório?

Comentário

O teste de ligação da eosina-5-maleimida por citometria de fluxo é o método confirmatório atual da esferocitose hereditária, hipótese sustentada por hemólise familiar, esferócitos, concentração de hemoglobina corpuscular média elevada e Coombs negativo. A eletroforese de hemoglobina investiga hemoglobinopatias, que não produzem esferócitos. A dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase avalia hemólise por oxidantes, sem história compatível aqui. A pesquisa de clone deficiente em proteínas ancoradas rastreia hemoglobinúria paroxística noturna, doença adquirida e sem história familiar. A biópsia de medula não é necessária diante de hemólise periférica com causa definida.

Questão 49 de 67

Recém-nascido a termo, com 48 horas, apresenta icterícia intensa e palidez. Mãe do grupo O positivo, recém-nascido A positivo. Pai tem história de esplenectomia por anemia hemolítica na infância. Bilirrubina total 19 mg/dL (VR até 12 nessa idade), indireta 18,2 mg/dL; Hb 11,2 g/dL (VR 14 a 20); reticulócitos 9% (VR 3 a 7); Coombs direto negativo. Esfregaço mostra microesferócitos abundantes, e a curva osmótica revela fragilidade aumentada. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A esferocitose hereditária é a hipótese principal: história familiar de esplenectomia por anemia hemolítica, microesferócitos abundantes, reticulocitose, fragilidade osmótica aumentada e, decisivamente, Coombs direto negativo, que afasta a causa imune. A incompatibilidade ABO também produz esferócitos, mas cursa com Coombs direto habitualmente positivo e não explica a história paterna. A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase mostra corpos de Heinz e células mordidas, sem esferocitose com fragilidade osmótica aumentada. A doença hemolítica por Rh está afastada porque mãe e recém-nascido são Rh positivos. A icterícia fisiológica não cursa com anemia, reticulocitose e alterações morfológicas do esfregaço.

Questão 50 de 67

Paciente tem reticulocitose, bilirrubina indireta elevada e esferócitos, com teste de ligação de eosina-5-maleimida reduzido e investigação imune negativa. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O teste de membrana sustenta esferocitose hereditária. Defeito da membrana eritrocitária pode causar hemólise, esferócitos e esplenomegalia, geralmente com teste de antiglobulina direto negativo. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-spherocytosis/

Questão 51 de 67

Criança tem anemia hemolítica, icterícia, esplenomegalia e esferócitos, com Coombs direto negativo e pai com quadro semelhante. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão familiar e a hemólise não imune favorecem esferocitose. Defeito da membrana eritrocitária pode causar hemólise, esferócitos e esplenomegalia, geralmente com teste de antiglobulina direto negativo. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-spherocytosis/

Questão 52 de 67

Criança tem hemólise crônica e cálculos pigmentares, familiares afetados e esferócitos com teste de antiglobulina negativo. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A doença de membrana explica a hemólise familiar. Defeito da membrana eritrocitária pode causar hemólise, esferócitos e esplenomegalia, geralmente com teste de antiglobulina direto negativo. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-spherocytosis/

Questão 53 de 67

Adolescente apresenta anemia, icterícia intermitente e esplenomegalia, com esferócitos persistentes e confirmação de defeito hereditário de membrana. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O defeito de membrana corresponde à esferocitose hereditária. Defeito da membrana eritrocitária pode causar hemólise, esferócitos e esplenomegalia, geralmente com teste de antiglobulina direto negativo. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-spherocytosis/

Questão 54 de 67

Uma adolescente com esferocitose hereditária apresenta episódios de dor no hipocôndrio direito após refeições. A ultrassonografia demonstra cálculos na vesícula. Qual relação fisiopatológica explica essa associação?

Comentário

A destruição aumentada de hemácias eleva a carga de bilirrubina, predispondo a cálculos pigmentares. Colelitíase é uma complicação reconhecida da esferocitose, inclusive em pessoas jovens. Referência: MedlinePlus/NIH. Hereditary spherocytosis. https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-spherocytosis/

Questão 55 de 67

Uma criança com esferocitose hereditária tem anemia, icterícia e esplenomegalia. A família pergunta por que uma alteração da membrana das hemácias pode aumentar o baço. Qual explicação é a mais adequada?

Comentário

Defeitos das proteínas da membrana reduzem a deformabilidade e favorecem destruição esplênica dos esferócitos. Esse mecanismo relaciona a alteração estrutural à hemólise e à esplenomegalia. Referência: MedlinePlus/NIH. Hereditary spherocytosis. https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-spherocytosis/

Questão 56 de 67

O mecanismo inferior da figura é relevante na esferocitose hereditária. Qual padrão laboratorial acompanha a destruição dessas células?

Comentário

A hemólise extravascular estimula compensação medular e catabolismo do heme.

Questão 57 de 67

Em caso selecionado de esferocitose hereditária grave, por que retirar o órgão cujas fendas estão representadas pode reduzir a anemia?

Comentário

A esplenectomia diminui a hemólise, embora não corrija o defeito de membrana.

Questão 58 de 67

No esquema esplênico, a hemácia da via inferior tem dificuldade para atravessar a fenda endotelial. Qual propriedade celular está comprometida?

Comentário

Esferócitos têm menor relação superfície/volume e deformam-se menos ao atravessar fendas esplênicas.

Questão 59 de 67

O local de remoção das células alteradas mostrado no esquema caracteriza predominantemente qual mecanismo de hemólise? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

As células ficam retidas e são removidas no baço.

Questão 60 de 67

Comparando as células das duas vias, qual descrição corresponde à hemácia retida na via inferior? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A forma esférica dificulta a deformação necessária para atravessar a fenda.

Questão 61 de 67

Em criança com esferocitose confirmada e hemólise compensada, o desenho demonstra o mecanismo esplênico. Qual fator deve pesar na decisão sobre esplenectomia? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A indicação não decorre apenas de visualizar esferócitos ou conhecer o mecanismo.

Questão 62 de 67

Anemia, icterícia e células como as retidas na figura surgem em um adulto sem história familiar. Qual exame ajuda a distinguir esferocitose hereditária de hemólise autoimune? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Esferócitos também aparecem na hemólise imune; a antiglobulina direta investiga sensibilização das hemácias.

Questão 63 de 67

Criança de 3 anos com esferocitose é acompanhada pela hematologia. Há possibilidade de esplenectomia no futuro, mas o quadro atual permite adiar o procedimento com segurança. Segundo a diretriz BSH, qual é a orientação preferencial quanto à idade para a cirurgia eletiva?

Comentário

A recomendação busca reduzir os riscos da esplenectomia precoce. Necessidades clínicas específicas podem exigir uma decisão diferente, com preparo e seguimento especializados. Referências: BSH. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis: 2011 update — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2141.2011.08921.x

Questão 64 de 67

Adolescente com esferocitose hereditária apresenta aumento da hemoglobina e redução da icterícia após esplenectomia indicada por doença grave. O esfregaço ainda contém esferócitos. Como interpretar esse achado?

Comentário

A resposta deve ser avaliada por sintomas e parâmetros hematológicos, sem exigir desaparecimento de todos os esferócitos para reconhecer benefício. Referências: Splenectomy improves erythrocyte functionality in spherocytosis based on septin abundance, but not maturation defects. Blood Advances, 2023 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10468371/

Questão 65 de 67

Menino de 9 anos tem hemólise compensada, poucos esferócitos no sangue periférico e pai com esferocitose hereditária. A fragilidade osmótica em sangue fresco é normal. Qual interpretação é adequada?

Comentário

Os resultados devem ser interpretados junto à história e ao hemograma. Métodos complementares, como ligação da eosina-5-maleimida, podem ajudar a esclarecer casos selecionados. Referências: Bianchi et al. Diagnostic power of laboratory tests for hereditary spherocytosis: comparison in 150 patients. Haematologica, 2012 — https://haematologica.org/article/view/6264

Questão 66 de 67

Menina com hemólise crônica e testes compatíveis com esferocitose hereditária não tem pais ou irmãos com manifestações conhecidas. A família questiona se isso inviabiliza uma causa genética. Qual explicação é adequada?

Comentário

O aconselhamento depende da caracterização do caso. Ausência de manifestações conhecidas na família não deve sobrepor-se a evidências clínicas e laboratoriais consistentes. Referências: MedlinePlus Genetics. Hereditary spherocytosis: inheritance — https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-spherocytosis/

Questão 67 de 67

Menina de 11 anos com esferocitose leve tem hemoglobina de 12,3 g/dL, crescimento normal, nenhuma transfusão prévia e baço palpável sem dor. Não há colelitíase sintomática nem repercussão funcional. A família pergunta se o baço deve ser retirado somente por estar aumentado. Qual orientação é adequada?

Comentário

O potencial benefício deve ser comparado aos riscos da asplenia. Formas leves geralmente não requerem esplenectomia. Referências: BSH. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis: 2011 update — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2141.2011.08921.x

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere sem consultar: (1) a tríade que levanta a hipótese e por que o Coombs vem antes da morfologia; (2) em que fração dos laudos os esferócitos aparecem; (3) a sensibilidade da fragilidade osmótica em sangue fresco e nos casos compensados; (4) os cortes de hemoglobina das duas réguas e onde cada uma falha; (5) o prazo mínimo entre a vacina e a esplenectomia eletiva e quantas frentes vacinais o manual exige.

em 30 dias

Trinta dias depois, reconstrua o capítulo por cinco perguntas. Primeira: por que uma doença definida por perda de superfície produz uma esfera, e por que a esfera passa mal pela fenda do sinusoide. Segunda: por que retirar o baço corrige a anemia sem corrigir a célula, e o que se compra em troca. Terceira: se o teste mais sensível é o mesmo exame em duas populações diferentes, o que mudou entre um valor preditivo de 2% e um de 95%. Quarta: como a mesma revista publicou, no mesmo ano, duas réguas de gravidade que discordam em 8,0 e em 11,5 g/dL, e qual das duas serve para indicar cirurgia. Quinta: por que o rastreio de colelitíase começa aos 7 anos e a série encontrou cálculo aos 4,8.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Uma mãe traz a filha de 6 anos ao ambulatório porque ela "fica amarela" toda vez que pega uma virose, e desta vez ficou pálida também. Colha a história, examine o abdome com atenção ao baço e decida quais exames pede — e em que ordem — antes de nomear a doença. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.