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Imunodeficiência de anticorpos no adulto: testar antes da primeira infusão

Imunodeficiências primárias e secundárias no adulto: infecção de repetição, defeito de anticorpo e reposição de imunoglobulina

Reconhecer o defeito de anticorpo que aparece depois da infância, separar a produção que falhou da imunoglobulina que se perdeu, e colher a prova funcional enquanto ela ainda existe.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 22 anos, com história de infecções sinopulmonares de repetição desde a adolescência e dois episódios de giardíase, é investigado. Dosagem de imunoglobulinas: IgG 320 mg/dL (VR 700-1600), IgA 18 mg/dL (VR 70-400), IgM 25 mg/dL (VR 40-230). Contagem de linfócitos B (CD19+) normal. Resposta de anticorpos a vacinas polissacarídicas ausente. Além do risco infeccioso, qual complicação NÃO infecciosa esse paciente tem risco aumentado de desenvolver ao longo da vida e deve ser monitorada?

Como esse tema cai

O recorte deste capítulo é o adulto que chega com uma década de infecção respiratória alta que não termina, e a pergunta que ele obriga: isto é azar, é tabagismo, ou é um defeito de anticorpo que atravessou a infância sem nome? Duas decisões organizam a resposta, e as duas se perdem quando a ordem é trocada. A primeira é separar a imunoglobulina que não foi produzida da imunoglobulina que foi perdida — são dois exames baratos e um raciocínio. A segunda é colher a prova funcional antes de encostar na primeira bolsa de reposição, porque a reposição entrega ao paciente exatamente a molécula que o teste mede.

Duas fronteiras ficam fora, com endereço. As listas de sinais de alerta do lactente, os cortes de linfócito por faixa etária e a aritmética da triagem neonatal pertencem ao capítulo de imunodeficiências primárias da apostila de Imunologia Pediátrica, que já as trabalha em detalhe — aqui entra apenas a coluna do adulto, e só pelo que muda a conduta. A imunodeficiência adquirida pelo vírus da imunodeficiência humana tem capítulo próprio na apostila de Infectologia: neste texto ela aparece como o primeiro diagnóstico a afastar, e nada além disso. A reação imediata mediada por imunoglobulina E, a urtica e o angioedema, e a reação tardia a fármaco pertencem aos capítulos vizinhos desta mesma apostila.

A régua documental é desigual e vale saber de antemão. O que autoriza a dispensação de imunoglobulina no país é um protocolo federal de 2007, cujo arquivo em circulação foi produzido em 2008 a partir de um documento de processador de texto; ele descreve a doença, fixa critérios de inclusão e exclusão, dá dose e alvo, e declara em uma frase que não vai discutir as imunodeficiências secundárias. O que descreve a doença com os critérios em uso hoje é um livro de sociedade de especialidade, de 2023. O que governa a decisão vacinal do paciente imunocomprometido, incluindo o que toma imunossupressor, é um documento conjunto de duas sociedades, de 2025 — e esse documento avisa, por escrito, que não vai tratar do uso de vacina como exame.

Três documentos, portanto, e uma manobra que atravessa os três sem que nenhum deles a descreva por inteiro: usar a vacina como reagente para medir se o anticorpo do paciente funciona. O protocolo federal exige a manobra e não diz como lê-la. O livro da sociedade diz como lê-la e não autoriza nada. O documento de vacinação declara a manobra fora do próprio escopo. Quem junta as três pontas é o médico diante do paciente, e é isso que este capítulo ensina a fazer.

O que muda decisão

A idade em que as infecções começaram separa duas doenças com o mesmo nome

Os defeitos predominantemente de anticorpos têm dois picos de apresentação, e o intervalo entre eles é grande o bastante para que as duas pontas sejam, na prática clínica, doenças diferentes. As recomendações conjuntas das duas sociedades brasileiras escrevem que as infecções bacterianas desse grupo ocorrem principalmente nos primeiros anos de vida ou depois da terceira década. É uma frase curta e ela reorganiza o raciocínio inteiro: o adulto que chega ao ambulatório não está atrasado no diagnóstico de uma doença de criança, está no segundo pico de uma doença que tem dois.

O primeiro pico tem uma explicação mecânica e conhecida. A imunoglobulina G é a única classe que atravessa a placenta, e o lactente vive os primeiros meses com o anticorpo que a mãe lhe emprestou. Quando esse empréstimo se esgota, por volta do segundo semestre, a criança que não produz o próprio anticorpo começa a adoecer — e o protocolo federal registra exatamente esse relógio ao descrever quando as infecções costumam incidir. É por isso que a agamaglobulinemia ligada ao X se manifesta nos dois primeiros anos e praticamente nunca se apresenta pela primeira vez a um clínico de adulto.

O segundo pico não tem relógio nenhum. A imunodeficiência comum variável é descrita no protocolo federal por uma lista de sinônimos que já entrega o recorte: hipogamaglobulinemia de início tardio, hipogamaglobulinemia com início na idade adulta, imunodeficiência adquirida. O mesmo documento diz que a faixa etária mais comum de apresentação é a segunda ou a terceira década. Não é uma doença que escapou do pediatra; é uma doença cuja história natural começa depois que o pediatra deixou de ver o paciente.

A consequência prática é que a lista de suspeitas do adulto é curta e não é a mesma da criança. Do lado dos defeitos que reduzem a imunoglobulina, ficam a comum variável e as perdas secundárias. Do lado dos defeitos que não reduzem, ficam a deficiência seletiva de IgA e a deficiência de anticorpos específicos com imunoglobulinas normais. E do lado do complemento fica um fenótipo estreito e reconhecível, o da doença meningocócica que volta. Fora isso, o adulto com infecção de repetição quase sempre tem outra explicação — e a primeira delas é anatômica ou é o cigarro.

Dois exames abrem a investigação, e a história decide se eles valem

O protocolo federal é explícito sobre por onde começar: diante da suspeita clínica de defeito predominante de anticorpos, os primeiros exames são o hemograma, que costuma ser normal, e a dosagem das imunoglobulinas, que costuma estar diminuída. São dois exames que qualquer unidade básica pede, e o documento diz que a avaliação deve começar no laboratório da atenção primária, com encaminhamento ao centro de referência conforme o resultado.

O hemograma normal não é um resultado inútil, é um resultado informativo. Ele afasta, de uma vez, a neutropenia e a linfopenia grave que apontariam para outro compartimento, e sustenta a hipótese de que o problema está na produção de anticorpo e não na célula que se conta. Quando o hemograma vem alterado — linfopenia, citopenia, célula atípica — a investigação muda de rota e passa a incluir doença hematológica, que é causa secundária e não primária.

A dosagem das três classes é o exame que decide o rumo, mas o protocolo é categórico sobre o que ele não pode fazer sozinho: a concentração sérica das imunoglobulinas não deve ser usada como critério único de diagnóstico, e a história de infecções de repetição é condição indispensável para a formulação diagnóstica. Isso não é uma ressalva de estilo. É o que sustenta um dos critérios de exclusão do próprio protocolo, que barra o achado laboratorial incidental em quem não tem história de infecção de repetição ameaçadora da vida.

O tipo de infecção também conta. O documento federal descreve infecções por bactérias encapsuladas — pneumococo, hemófilo do tipo b, estafilococo e meningococo — e localiza a maior parte delas em vias aéreas superiores, com intensidade leve a moderada e casos esporádicos de maior gravidade. O livro da sociedade acrescenta o trato respiratório baixo, com formação de bronquiectasia, e um achado que costuma passar despercebido no adulto: a giardíase recorrente ou persistente, que é intestinal e não pulmonar, mas pertence ao mesmo defeito.

A albumina que troca a doença sem trocar o exame

Este é o passo que separa a metade primária da metade secundária, e ele custa um exame que já está no pedido. O protocolo federal escreve, no meio da orientação diagnóstica, que níveis diminuídos de imunoglobulinas podem ser secundários a um aumento da perda — e nomeia a síndrome nefrótica como exemplo. Em seguida dá o sinal que discrimina: um indicativo de que está havendo perda é a diminuição concomitante da albumina sérica.

O raciocínio é de física, não de imunologia. A imunoglobulina é proteína, e uma via que perde proteína não escolhe qual. Quando o glomérulo deixa passar, ou quando a mucosa intestinal deixa vazar, o que cai não é só a imunoglobulina: cai a albumina junto. Quando o defeito é de produção, a albumina fica onde estava. Um paciente com imunoglobulina baixa e albumina normal está num caminho; o mesmo paciente com albumina baixa está em outro, e o outro caminho não termina em reposição de imunoglobulina, termina no rim ou no intestino.

A metade secundária não se esgota na perda. Ela inclui a doença hematológica que ocupa a medula, a desnutrição grave e — hoje, com peso crescente no ambulatório de adulto — o medicamento. O anticorpo monoclonal dirigido contra a molécula de superfície do linfócito B remove a célula que fabrica anticorpo, e a hipogamaglobulinemia que se instala depois é consequência esperada do tratamento, não coincidência. O corticoide em dose imunossupressora, o metotrexato e a ciclosporina atuam por outros mecanismos, mas produzem o mesmo resultado prático: um paciente que responde mal ao antígeno.

Há uma assimetria documental a nomear. O protocolo federal escreve a frase da albumina e logo depois declara, em uma linha, que as imunodeficiências secundárias não serão discutidas. O livro da sociedade, ao reproduzir os critérios da comum variável, faz da exclusão das causas secundárias uma condição formal do diagnóstico. Um documento trata a exclusão como advertência; o outro, como critério. Na prática, a pergunta sobre o remédio vem antes da pergunta sobre o gene.

Dois painéis esquemáticos comparando dois recipientes de plasma. No primeiro, uma fenda na parede deixa escapar juntos os discos e as formas em Y, e o nível das duas populações cai na mesma proporção. No segundo, a parede está íntegra, o nível dos discos permanece cheio e só as formas em Y estão reduzidas, alimentadas por uma pequena fábrica de produção baixa. — Perda e produção deixam assinaturas diferentes no mesmo exame: quando a via extravasa proteína, albumina e imunoglobulina caem juntas; quando o defeito é de síntese, a albumina permanece no nível de partida.

O teste funcional e a primeira infusão disputam a mesma molécula

Esta é a decisão que organiza o texto, e ela não está escrita por inteiro em documento nenhum. O protocolo federal exige, para o uso da imunoglobulina, a avaliação da síntese ativa de anticorpos — o exame que verifica se o paciente é capaz de produzir anticorpo, e não apenas se ele tem anticorpo circulando. O mesmo protocolo determina que o tratamento seja contínuo. As recomendações conjuntas das duas sociedades explicam que a reposição fornece passivamente anticorpos protetores contra muitos patógenos.

Junte as três frases e o problema aparece sozinho. O teste mede o anticorpo que o paciente fabrica. A reposição entrega ao paciente o anticorpo que outras pessoas fabricaram. Depois da primeira infusão, a dosagem de anticorpo pós-vacinal deixa de responder à pergunta que foi feita: ela passa a medir o que veio da bolsa. O documento conjunto escreve a versão vacinal desse fenômeno, ao dizer que a vacina viva é contraindicada nessa população em parte pela neutralização da vacina pela imunoglobulina terapêutica. A versão diagnóstica do mesmo fenômeno não está escrita em lugar nenhum dos três documentos.

A conduta que decorre disso é simples e barata: colher a avaliação funcional antes de infundir. Não é exigência de sofisticação, é questão de ordem. O paciente que chega ao centro de referência já em uso de reposição, encaminhado de outro serviço, chega com a prova apagada; e recuperá-la exigiria suspender o tratamento por meses em quem tem infecção grave documentada.

Há um segundo motivo para colher antes: o protocolo fixa como alvo de acompanhamento a imunoglobulina G sérica mantida acima de um piso, dosada antes de cada aplicação, e esse valor só é interpretável contra um valor de partida do próprio paciente. E há um terceiro, administrativo: a avaliação da síntese ativa consta do sumário de exames necessários para o uso da imunoglobulina, de modo que o pedido que chega sem ela é um pedido incompleto.

Três maneiras de perguntar se o anticorpo funciona

O protocolo federal aceita, para comprovar a síntese ativa de anticorpos, qualquer uma de três provas, e a escolha entre elas não é indiferente. A primeira é a dosagem das isoemaglutininas contra os antígenos A e B — os anticorpos naturais que qualquer pessoa produz contra o antígeno eritrocitário que não tem. A segunda é a dosagem de anticorpos pós-vacinais, e o documento nomeia antitetânico, antidiftérico, antirrubéola, anti-hepatite B e antissarampo. A terceira é a dosagem de anticorpos contra polissacarídeos do pneumococo, colhida antes e depois da vacina.

As duas primeiras testam a resposta a antígeno proteico, que depende da cooperação entre linfócito T e linfócito B. A terceira testa a resposta a antígeno polissacarídico, que é independente dessa cooperação e amadurece mais tarde na vida. São compartimentos diferentes da mesma função, e um paciente pode ter um preservado e o outro não — o que explica por que o adulto com resposta normal ao toxoide tetânico ainda pode ter defeito clinicamente relevante.

A prova polissacarídica é a mais informativa e a mais fácil de executar errado. O livro da sociedade dá o procedimento com precisão que o protocolo federal não tem: a vacina a usar é a pneumocócica não conjugada, de polissacarídeo puro; a dosagem se faz antes e algumas semanas depois; e os sorotipos que já estão nas vacinas conjugadas não devem ser contados, porque neles a resposta que se mede é proteica e não polissacarídica. O corte de resposta adequada muda com a idade, e o do adulto é mais exigente que o da criança pequena.

Duas cautelas fecham a seção. A avaliação funcional é obrigatória mesmo quando a dosagem já veio muito baixa: o protocolo diz que, ainda que haja diminuição significativa das imunoglobulinas, é preciso determinar a capacidade de sintetizar ativamente anticorpo. E a avaliação também é obrigatória quando a dosagem veio normal, porque, nas palavras do mesmo documento, concentração normal de imunoglobulina G não exclui o diagnóstico.

A imunoglobulina normal que não exclui nada

Existe um fenótipo que atravessa a triagem inteira sem alterar um número e que é, no adulto, uma das causas mais frequentes de investigação frustrada: a deficiência de anticorpos específicos. O livro da sociedade a define pela resposta inadequada a antígenos polissacarídicos em quem tem linfócito B normal, imunoglobulinas normais, subclasses normais e resposta adequada a vacina proteica. O paciente adoece de infecção respiratória bacteriana de repetição, às vezes grave, às vezes com sepse — e todo exame quantitativo dele volta normal.

É o caso que ensina por que a triagem não pode parar na dosagem. Se a investigação se encerra com três imunoglobulinas dentro da faixa, este paciente é devolvido ao seguimento com o rótulo de infecção de repetição sem causa, e a única prova capaz de nomeá-lo é justamente a que exige vacinar e dosar depois.

Ao lado dele está a deficiência de subclasses de imunoglobulina G, definida por redução de uma ou mais subclasses com imunoglobulina G total normal. A maioria dos portadores dessa condição é assintomática, e o próprio protocolo federal registra que há controvérsia sobre o significado clínico do achado isolado. O livro da sociedade resolve a controvérsia pelo lado da indicação: a dosagem de subclasses está indicada em duas situações precisas — no paciente com deficiência de IgA que tem infecções recorrentes, e no paciente com imunoglobulina G total normal que tem infecções recorrentes e resposta inadequada às vacinas.

O fio comum das três entidades desta seção é o mesmo: quando a quantidade está preservada e a clínica não está, quem decide é a função. E a função só se mede provocando o sistema imunológico com um antígeno e medindo a resposta depois — o que devolve o capítulo à vacina usada como reagente.

O que a comum variável faz quando não está infectando

O protocolo federal registra, em uma frase que costuma passar batida, que os pacientes com imunodeficiência comum variável têm risco aumentado de desenvolver hiperplasia nodular linfoide, doença granulomatosa, doenças autoimunes e neoplasias. É uma lista curta com consequências longas: significa que o seguimento desse paciente não se resume a contar infecções, e que o desfecho que mais o ameaça a médio prazo pode não ser infeccioso.

A autoimunidade costuma vir como citopenia — a plaqueta que cai, a hemácia que se destrói —, e chega ao hematologista antes de chegar ao imunologista. Um adulto jovem com púrpura por consumo imune de plaquetas e história de sinusite de repetição merece a dosagem das três imunoglobulinas antes de ser tratado como doença isolada, porque o tratamento imunossupressor da citopenia é exatamente o que agrava o outro lado do problema.

A doença granulomatosa da comum variável é outra armadilha de encaminhamento. Granuloma sem necrose em linfonodo ou em pulmão, num paciente com imunoglobulina baixa, não é o mesmo achado que num paciente com imunoglobulina normal — e o caminho que separa os dois passa pela dosagem, não pela biópsia repetida.

A bronquiectasia merece parágrafo próprio porque é a sequela que se instala em silêncio. O livro da sociedade descreve, no grupo dos defeitos de anticorpos, infecções respiratórias de repetição por bactéria encapsulada, muitas vezes com formação de bronquiectasia. Quando ela já está formada, a reposição de imunoglobulina reduz a frequência de infecção mas não desfaz a dilatação — o que transforma o atraso diagnóstico numa perda permanente de função pulmonar, e é o argumento mais forte para investigar cedo.

Os critérios diagnósticos em uso hoje, tal como o livro da sociedade os reproduz, exigem imunoglobulina G reduzida para a faixa etária, mais pelo menos um entre resposta pobre a vacinas ou ausência de isoemaglutininas e redução de linfócito B de memória com troca de classe. E exigem, como condições, que as causas de hipogamaglobulinemia secundária estejam excluídas, que não haja defeito importante de célula T e que o paciente tenha idade acima do limite fixado — critério que o protocolo federal, escrito antes, não contém.

A deficiência de IgA e as duas armadilhas que aparecem longe do imunologista

A deficiência seletiva de IgA é o defeito mais prevalente do grupo e, na maioria das pessoas, não causa nada. O livro da sociedade a define por imunoglobulina A sérica abaixo de um limiar muito baixo, com imunoglobulinas G e M normais, em pessoa acima da idade de corte e excluídas as causas secundárias. O protocolo federal registra que cerca de metade dos casos pode ser assintomática — o que faz dela, no adulto, um achado de laboratório mais frequente do que uma doença.

A primeira armadilha aparece no banco de sangue. O paciente sem imunoglobulina A pode ter anticorpo contra ela, e receber um hemocomponente que a contenha desencadeia reação grave. A prática consolidada é transfundir hemácia lavada ou hemocomponente de doador também deficiente, e o ponto de aprendizado é anterior a isso: a reação transfusional grave e repetida num paciente jovem é motivo para dosar imunoglobulina A, e não apenas para trocar de bolsa.

A segunda armadilha aparece no consultório de gastroenterologia. A sorologia de rastreamento da doença celíaca é feita com anticorpo da classe IgA, e num paciente que não produz essa classe o exame volta negativo por ausência do reagente do próprio paciente, não por ausência de doença. Em quem tem deficiência de IgA, a sorologia precisa ser pedida na classe IgG. O livro da sociedade lista a doença celíaca entre as manifestações não infecciosas associadas à deficiência de IgA, o que torna a combinação previsível e não excepcional.

Há ainda a história natural, com números que estão adiante: quem tem deficiência de IgA deve ser avaliado amplamente do ponto de vista imunológico, porque pode evoluir para comum variável, e uma parcela apresenta deficiência concomitante de subclasse de imunoglobulina G — que é onde ela deve ser procurada. Não é um paciente que precisa de tratamento; é um paciente que precisa de seguimento com hipótese aberta.

O que o protocolo federal autoriza, e o nome que ele exclui

A porta de entrada da imunoglobulina no sistema público é estreita e está escrita. São incluídos os pacientes com diagnóstico de agamaglobulinemia ligada ao X, de imunodeficiência comum variável ou de outro defeito predominante de anticorpos, desde que haja comprovação documental — laudo e exame — da ocorrência de infecções de repetição típicas. O documento pede, para o processo, a dosagem das três classes, a avaliação da síntese ativa, os laudos das infecções e, quando indicado, as subclasses; e pede, para afastar contraindicação, hemograma e provas de função renal e hepática.

A lista de exclusão é onde o clínico costuma tropeçar, porque ela mistura contraindicação farmacológica com definição de caso. Ficam de fora a infecção ativa e a neoplasia, a insuficiência renal ou hepática, e a história de reação anafilática à própria imunoglobulina — essas são farmacológicas. Ficam de fora, também, o achado laboratorial incidental sem história de infecção de repetição ameaçadora da vida, a imunodeficiência predominantemente celular, e três deficiências nomeadas: a de IgA somente, a de IgM somente e a de IgD somente.

A exclusão da deficiência isolada de IgA é coerente com o mecanismo. A imunoglobulina de reposição é preparada com imunoglobulina G, e contém as demais classes apenas em quantidade pequena — repor não devolveria a classe que falta. Reconhecer isso evita a discussão estéril de tentar enquadrar o paciente pelo mesmo rótulo que o exclui.

O caminho para fora da exclusão não é insistir no rótulo, é recaracterizar o paciente: quem tem deficiência de IgA com infecções graves pode ter deficiência associada de subclasse de imunoglobulina G, ou ter evoluído para comum variável. A frase do protocolo que abre esse caminho é a que inclui, ao lado das duas doenças principais, outro defeito predominante de anticorpos que cumpra os mesmos critérios. Vale registrar o que o documento diz da própria evidência: não existem ensaios contra placebo avaliando a imunoglobulina nesses defeitos.

A reposição não é a única medida, e não é a primeira

Antes da imunoglobulina existe o manejo que o protocolo chama de suporte, e ele tem duas partes. A primeira é tratar cada infecção precocemente e com dose plena, evitando os antimicrobianos de amplo espectro — orientação que soa contraintuitiva em quem adoece muito, e que existe justamente porque essa pessoa vai adoecer de novo e não pode acumular resistência. A segunda são as medidas de higiene pulmonar, voltadas à mobilização de secreção, que é o que protege o pulmão já lesado.

O antibiótico profilático contínuo não é medida universal. O documento é explícito: não é recomendado a todos os pacientes, pelo risco de infecção fúngica ou por germe resistente, podendo ser indicado junto com a reposição em casos específicos. A decisão é individual e pertence ao serviço de referência, não à unidade que faz a triagem.

A reposição de imunoglobulina, quando indicada, é tratamento contínuo — o protocolo diz isso com todas as letras, na ausência de efeito adverso ou de situação que a contraindique. A dose de início, o teto e o intervalo estão fixados no documento e reproduzidos adiante na tabela; o que importa reter em prosa é que o ajuste não se guia apenas pelo número, e sim pela condição clínica global: piora ou melhora da função pulmonar, dias perdidos de trabalho, dias de internação e necessidade de antibiótico nos meses anteriores.

O acompanhamento tem uma cadência escrita e três verificações distintas. Há a monitorização laboratorial periódica, com hemograma e provas de função renal e hepática. Há a dosagem da imunoglobulina G sérica antes de cada aplicação, que orienta o ajuste. E há a verificação do dia da infusão, que é clínica e não laboratorial: excluir infecção ativa por anamnese e exame físico, porque infecção ativa é critério de exclusão do próprio protocolo.

Uma última expectativa precisa ser combinada com o paciente logo no início, sob pena de ele abandonar o tratamento por engano. O benefício não é imediato: o protocolo registra que os efeitos podem levar algumas semanas até se tornarem aparentes. Quem espera parar de adoecer na semana seguinte à primeira infusão conclui, cedo demais, que o tratamento não funcionou.

A metade secundária, e a vacina que passa a depender da conta do calendário

O protocolo federal fecha a porta da metade secundária em uma linha, e é preciso ir a outro documento para abri-la. As recomendações conjuntas das duas sociedades organizam a decisão vacinal por dois eixos: o defeito imunológico de base e o grau de imunossupressão produzido pelo tratamento. Três princípios gerais estruturam o texto — a vacina inativada pode ser administrada com segurança ao imunocomprometido, ainda que a resposta seja menor e mais curta; a vacina de agente vivo é contraindicada para a maioria; e a imunização passiva deve ser usada depois de exposição significativa.

Para o defeito grave de anticorpos, que o documento define incluindo a comum variável e a agamaglobulinemia, a regra tem uma exceção nomeada e vale entendê-la. A vacina de vírus vivo é contraindicada por dois motivos somados: a resposta deficiente e a neutralização da vacina pela imunoglobulina terapêutica. Já a vacina influenza inativada é recomendada mesmo em quem recebe reposição, e o documento explica por quê: as preparações de imunoglobulina podem não conter anticorpo contra as cepas em circulação, e a vacina ainda pode induzir alguma imunidade celular útil.

Existe uma exceção epidemiológica que costuma surpreender. Em cenário de risco elevado, como surto de sarampo ou de varicela, o documento admite considerar a vacina de vírus vivo mesmo no defeito grave de anticorpos, desde que a resposta celular seja avaliada e esteja preservada. É uma decisão individualizada, de serviço de referência, e o ponto pedagógico é que a contraindicação nesse grupo se apoia na resposta de anticorpo — quando o compartimento celular está íntegro, o balanço de risco pode mudar.

No outro extremo estão os fenótipos leves — deficiência seletiva de IgA, deficiência de anticorpos específicos com imunoglobulinas normais e deficiência de subclasses. Esses pacientes frequentemente mantêm alguma resposta protetora e podem receber, com poucas exceções, vacinas vivas e inativadas. Há uma observação prática relevante nesse grupo: a resposta à vacina pneumocócica de polissacarídeo puro é pobre, mas as vacinas conjugadas são imunogênicas e devem ser administradas.

Para quem usa imunossupressor, o documento conjunto fixa intervalos de segurança entre a suspensão do medicamento e a vacina viva atenuada, com limiares próprios para o adulto no corticoide sistêmico e no metotrexato, e uma regra bem mais longa para o anticorpo monoclonal dirigido contra o linfócito B. Os números estão na tabela adiante; o princípio é que a janela vacinal se planeja antes de iniciar o tratamento. Fecha o raciocínio uma orientação de saúde coletiva: garantir que os conviventes estejam com a vacinação em dia, porque quando o paciente não pode receber, quem protege é quem está em volta.

Da infecção de repetição no adulto à decisão de repor

A sequência tem cinco degraus e o primeiro não é dosar imunoglobulina — é decidir se a história justifica dosar. Depois vem separar produção de perda, colher a prova funcional enquanto ela existe, ler a resposta polissacarídica pelos sorotipos certos e, só então, verificar se o paciente cabe nos critérios que autorizam a dispensação. Trocar a ordem do terceiro degrau custa a prova; trocar a do segundo custa o diagnóstico inteiro.

1Confirme a história antes de pedir o exame: infecção de repetição documentada, tipo de germe, sítio, resposta a antibiótico e repercussão. Sem essa história, um número baixo é achado incidental, e o achado incidental é critério de exclusão do protocolo federal.
2Peça hemograma e as três classes de imunoglobulina, e peça albumina no mesmo tubo. Hemograma normal com imunoglobulina baixa e albumina normal sustenta defeito de produção; albumina baixa junto redireciona para perda renal ou intestinal.
3Antes de qualquer infusão, colha a avaliação da síntese ativa: isoemaglutininas anti-A e anti-B, ou anticorpos pós-vacinais, ou anticorpos antipolissacarídicos do pneumococo antes e depois da vacina não conjugada. Depois da primeira dose de reposição, esse exame deixa de ser interpretável.
4Leia a resposta polissacarídica apenas nos sorotipos ausentes das vacinas conjugadas que o paciente já recebeu, com o corte etário adequado. Se ele nunca recebeu conjugada, todos os sorotipos podem ser analisados.
5Confira os critérios de inclusão e exclusão antes de montar o processo: diagnóstico compatível, infecções documentadas por laudo, e ausência de infecção ativa, neoplasia, insuficiência renal ou hepática e reação anafilática prévia à imunoglobulina. Encaminhe ao centro de referência.

A história é condição, não contexto

O protocolo federal escreve que a concentração sérica das imunoglobulinas não deve ser critério único e que a história de infecções de repetição é condição indispensável. O achado laboratorial incidental, sem história de infecção de repetição ameaçadora da vida, é critério de exclusão nomeado.

Albumina junto, perda; albumina normal, produção

Imunoglobulina baixa com albumina baixa aponta perda proteica — glomérulo ou intestino — e a investigação sai da imunologia. Imunoglobulina baixa com albumina preservada sustenta defeito de produção. É o discriminante mais barato do tema, e está escrito no protocolo federal.

A prova funcional vence antes da bolsa

A avaliação da síntese ativa mede o anticorpo que o paciente fabrica; a reposição entrega anticorpo fabricado por terceiros. Depois da primeira infusão o exame deixa de responder à pergunta. Nenhum dos documentos consultados escreve esse aviso — a conclusão é da soma de três frases deles.

Polissacarídeo puro, e só os sorotipos que sobram

A prova polissacarídica usa a vacina pneumocócica não conjugada, com dosagem antes e algumas semanas depois. Sorotipos já contidos nas vacinas conjugadas não entram na conta, porque neles a resposta medida é proteica. O corte de resposta adequada é mais exigente no adulto.

Nome que exclui, exame que reabre

O protocolo exclui por nome a deficiência de IgA isolada, a de IgM isolada e a de IgD isolada. O caminho não é insistir no rótulo: é dosar subclasses e reavaliar a síntese ativa, porque o paciente pode ter defeito associado ou ter evoluído para comum variável.

As três provas de síntese ativa de anticorpos, e o que cada uma mede

Prova	Compartimento testado	Onde está a especificação
Isoemaglutininas anti-A e anti-B	Anticorpo natural contra antígeno eritrocitário	Nomeada no Quadro III do PCDT de 2007; sem corte publicado no documento
Anticorpos pós-vacinais: antitetânico e antidiftérico	Resposta a antígeno proteico, dependente de célula T	Nomeada no Quadro III do PCDT; o documento de 2025 confirma o uso como ferramenta diagnóstica
Anticorpos antirrubéola, anti-hepatite B e antissarampo	Resposta a antígeno proteico e viral	Nomeada no Quadro III do PCDT; inutilizada pela reposição, que fornece esses anticorpos passivamente
Anticorpos antipolissacarídicos do pneumococo, antes e depois	Resposta a antígeno polissacarídico, independente de célula T	Exigida pelo PCDT sem corte; especificada no livro da ASBAI-RJ de 2023
Corte de resposta adequada acima dos 6 anos	Proporção de sorotipos que respondem	No mínimo 70% dos sorotipos avaliados (livro da ASBAI-RJ, 2023, p. 64)
Corte de resposta adequada abaixo dos 6 anos	Proporção de sorotipos que respondem	Acima de 1,3 µg/mL ou aumento de duas vezes em no mínimo 50% dos sorotipos (mesma página)

Números do tratamento e da janela vacinal do adulto

Item	Valor	Fonte
Dose de início, intravenosa	300 a 400 mg/kg a cada 3 semanas, ou 400 a 500 mg/kg a cada 4 semanas	PCDT 2007, item 6.2
Dose máxima	600 mg/kg a cada 3 semanas, ou 800 mg/kg a cada 4 semanas	PCDT 2007, item 6.2
Alvo de imunoglobulina G sérica	Acima de 500 mg/dL, dosada antes de cada aplicação	PCDT 2007, item 7
Tempo até o benefício aparecer	4 a 6 semanas	PCDT 2007, item 6.4
Monitorização laboratorial	Trimestral: hemograma, urina, ureia, creatinina, TGO, TGP, TP e albumina	PCDT 2007, item 7
Vacina viva após corticoide sistêmico no adulto	Intervalo de 1 mês, quando a dose foi maior que 20 mg/dia por mais de 2 semanas	ASBAI/SBIm 2025, p. 10
Vacina viva após metotrexato	Intervalo de 4 semanas, quando a dose foi maior que 20 mg/semana ou 0,4 mg/kg/semana	ASBAI/SBIm 2025, p. 10
Vacina viva após ciclosporina	Intervalo de 3 meses	ASBAI/SBIm 2025, p. 10
Vacina viva e anticorpo anti-CD20	Suspender 6 meses antes e 4 semanas após a aplicação	ASBAI/SBIm 2025, p. 14
Vacinação inativada e anticorpo anti-CD20	Idealmente completar o calendário 4 semanas antes do início	ASBAI/SBIm 2025, p. 12

Os valores de dose, alvo sérico e monitorização saem do texto do PCDT aprovado pela Portaria SAS/MS nº 495, de 11 de setembro de 2007, itens 6.2 a 7 do Anexo. O arquivo em circulação foi produzido em 2008 e não recebeu atualização de conteúdo desde então.

Os cortes de resposta polissacarídica e a exigência de usar a vacina não conjugada saem do livro Imunodeficiências primárias para o não especialista, ASBAI-RJ, 2023, páginas 63 e 64. O PCDT nomeia a mesma prova sem publicar corte algum.

Os intervalos entre suspensão de imunossupressor e vacina viva saem das recomendações conjuntas ASBAI e SBIm, Arq Asma Alerg Imunol 2025;9(2):147-68, páginas 10, 12 e 14. Os limiares de corticoide e metotrexato citados na tabela são os da coluna do adulto.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A vacina pneumocócica usada como exame: o documento que a exige não a especifica, e o documento que a especificaria declara o assunto fora do próprio escopo

A norma federal exige a prova e não publica como lê-la

O Quadro III do protocolo lista, entre as três formas aceitas de avaliar a síntese ativa de anticorpos, a dosagem de anticorpos antipolissacarídicos do pneumococo antes e depois da vacina. Não há, em todo o documento, corte de resposta adequada, intervalo entre as duas coletas, número de sorotipos a dosar nem regra sobre quais sorotipos podem ser contados.

Portaria SAS/MS nº 495, de 11/09/2007, Anexo, Quadro III (página 4 do PDF servido pela CONITEC)

O livro da sociedade publica o procedimento inteiro

A vacina pneumocócica não conjugada 23-valente deve ser usada para o diagnóstico; a dosagem de IgG específica se faz antes e quatro a oito semanas depois, para 14 ou idealmente 23 sorotipos; sorotipos presentes nas vacinas conjugadas não devem ser utilizados; e a resposta é considerada adequada, acima dos 6 anos, quando responde no mínimo 70% dos sorotipos avaliados.

Goudouris ES, Oliva-Alonso ML (coords.). Imunodeficiências primárias para o não especialista, ASBAI-RJ, 2023, páginas 63 e 64

O documento de vacinação retira o assunto de si

Depois de reconhecer que a resposta de anticorpos pós-vacinação é frequentemente empregada para avaliar a funcionalidade do sistema imune, o texto encerra o parágrafo assim: neste documento, o uso de vacinas para fins diagnósticos não será abordado.

Valente CFC e cols. Arq Asma Alerg Imunol. 2025;9(2):147-68, página 4 (deslocamento 12.617 do texto extraído)

Na prova

O enunciado entrega o recorte pelo que ele descreve. Quando cita a vacina pneumocócica e pede o exame a solicitar, o caso está no eixo diagnóstico, e o que se cobra é a prova de síntese ativa — vale reconhecer que a vacina ali é reagente e não profilaxia. Quando descreve o mesmo paciente já em reposição de imunoglobulina e pergunta a conduta, o caso está noutro eixo: ali a resposta não passa por repetir a prova funcional, que a reposição já apagou.

Idade mínima para carimbar a comum variável: o protocolo federal não fixa nenhuma, e a régua diagnóstica em uso fixa uma

Sem piso etário, com faixa de frequência

O protocolo descreve a comum variável por número detectável de linfócito B, redução acentuada de pelo menos duas das três classes principais e diagnóstico definido após exclusão de outras causas de defeito de anticorpo. Sobre idade, informa apenas que a faixa etária mais comum de apresentação é a segunda ou terceira década — o que é enunciado de frequência, não critério.

Portaria SAS/MS nº 495, de 11/09/2007, Anexo, item 1 (página 2 do PDF)

Com piso etário explícito e exclusões formais

Os critérios reproduzidos pelo livro da sociedade exigem idade superior a 4 anos, imunoglobulina G reduzida para a faixa etária, mais pelo menos um entre resposta pobre a vacinas ou ausência de iso-hemaglutininas e redução de linfócito B de memória com troca de classes; e exigem que estejam excluídas as causas de hipogamaglobulinemia secundária e que não haja defeito importante de células T.

Imunodeficiências primárias para o não especialista, ASBAI-RJ, 2023, página 59, quadro de critérios diagnósticos (fonte primária: Cunningham-Rundles C, Warnatz K, 2020)

Na prova

Nas duas réguas o adulto passa igual, e é por isso que a diferença raramente aparece com essa cara. Ela aparece disfarçada: enunciado que descreve criança pequena com imunoglobulina baixa e pede o nome da doença está pedindo que se afaste a hipogamaglobulinemia transitória da infância, e a exclusão da comum variável ali se apoia na idade. Num caso de adulto, o que decide é a exclusão de causa secundária, que as duas réguas cobram — uma como critério, a outra como advertência.

Vacina de vírus vivo no defeito grave de anticorpos: contraindicação de regra, com exceção epidemiológica escrita

Contraindicada, por dois mecanismos somados

Vacinas vivas como a tríplice viral e a varicela são contraindicadas em pacientes com deficiências graves de anticorpos, seja pelo maior risco de desenvolvimento de doença devido à resposta deficiente de anticorpos, seja pela neutralização da vacina pela imunoglobulina terapêutica. Febre amarela e dengue são igualmente contraindicadas nos fenótipos graves.

Valente CFC e cols. Arq Asma Alerg Imunol. 2025;9(2):147-68, página 5

Considerável em surto, se a resposta celular estiver preservada

O mesmo documento admite que, em cenários de risco epidemiológico elevado, como surtos de sarampo ou varicela, pode-se considerar a administração dessas vacinas mesmo em pacientes com deficiências graves de anticorpos, desde que a resposta celular seja avaliada; se estiver preservada, tríplice e tetra viral podem ser consideradas, com decisão individualizada.

Valente CFC e cols. Arq Asma Alerg Imunol. 2025;9(2):147-68, página 5, mesmo bloco de texto

Na prova

A palavra que separa os dois recortes está sempre no enunciado. Cena de rotina ambulatorial com paciente em reposição pede a contraindicação. Enunciado que menciona surto na comunidade, contato domiciliar ou bloqueio pede a exceção — e, mesmo ali, a conduta correta passa por avaliar a resposta celular antes, não por vacinar direto. Não é contradição entre documentos: é o mesmo documento fixando regra e exceção, e o enunciado escolhe qual das duas está cobrando.

Caso resolvido

Homem de 24 anos, universitário, procura o ambulatório de clínica médica por infecções respiratórias de repetição desde a adolescência: quatro episódios de sinusite bacteriana e duas pneumonias no último ano, além de diarreia crônica intermitente atribuída a giardíase em duas ocasiões. Ao exame, chamam atenção tonsilas pouco desenvolvidas e linfonodos cervicais de pequeno volume. Não há história familiar. O hemograma é normal. A dosagem sérica mostra imunoglobulina G de 320 mg/dL, imunoglobulina A de 18 mg/dL e imunoglobulina M de 25 mg/dL, todas abaixo da referência do laboratório. A albumina sérica é de 4,2 g/dL. A contagem de linfócitos B por citometria está dentro do normal.

Passo 1: Nomeie o padrão antes da doença. Redução acentuada de pelo menos duas das três classes principais, com número detectável e normal de linfócito B, em adulto jovem, é o desenho da imunodeficiência comum variável — que o protocolo federal descreve inclusive pelos sinônimos hipogamaglobulinemia de início tardio e hipogamaglobulinemia com início na idade adulta, com apresentação mais comum na segunda ou terceira década.
Passo 2: Use a albumina antes de fechar. Com 4,2 g/dL ela está preservada, e isso afasta a hipótese de perda proteica renal ou intestinal — a alternativa que o próprio protocolo aponta ao dizer que níveis diminuídos podem ser secundários a aumento da perda, sinalizada pela queda concomitante da albumina. Complete a exclusão de causa secundária perguntando por medicamento imunossupressor, anticorpo monoclonal anti-CD20 e doença hematológica.
Passo 3: Colha a avaliação da síntese ativa agora, antes de qualquer infusão. Uma das três provas basta pelo protocolo: isoemaglutininas anti-A e anti-B, anticorpos pós-vacinais, ou anticorpos antipolissacarídicos do pneumococo antes e quatro a oito semanas depois da vacina não conjugada. Escolhida a terceira, leia apenas os sorotipos ausentes das conjugadas que ele já recebeu, e exija resposta em no mínimo 70% dos sorotipos avaliados por ser maior de 6 anos.
Passo 4: Monte o processo com o que o protocolo pede e confira a lista de exclusão. Vão dosagem das três classes, avaliação da síntese ativa, laudos que comprovem as infecções e, se indicado, subclasses; e vão hemograma, ureia, creatinina, TGO, TGP, TP e albumina para afastar contraindicação. Confirme que não há infecção ativa nem neoplasia, que a função renal e a hepática estão preservadas e que não houve reação anafilática prévia à imunoglobulina.
Passo 5: Encaminhe ao centro de referência e combine as expectativas. A reposição intravenosa começa entre 300 e 400 mg/kg a cada 3 semanas, ou 400 a 500 mg/kg a cada 4 semanas, é contínua, tem alvo sérico acima de 500 mg/dL dosado antes de cada aplicação, e leva de quatro a seis semanas para mostrar benefício. Registre no prontuário que a giardíase recorrente e a bronquiectasia pertencem ao mesmo defeito, e que o seguimento inclui vigiar citopenia autoimune, granuloma e neoplasia.

Agora feche você

Mulher de 38 anos é encaminhada do serviço de reumatologia por infecções respiratórias de repetição no último ano — três sinusites e uma pneumonia. Tem granulomatose com poliangiite diagnosticada há três anos, em remissão, e recebeu ciclos de rituximabe, o último há sete meses. Traz exames: hemograma sem alterações, imunoglobulina G de 380 mg/dL, imunoglobulina A de 42 mg/dL, imunoglobulina M de 30 mg/dL, albumina de 4,0 g/dL, urina de rotina sem proteinúria. O reumatologista pergunta, por escrito, se pode solicitar reposição de imunoglobulina pelo protocolo do Ministério da Saúde e se a paciente pode receber a vacina contra febre amarela antes de uma viagem marcada para daqui a três meses.

Passo 1: Diga qual é a causa mais provável da hipogamaglobulinemia desta paciente e por que a albumina normal e a urina sem proteinúria não bastam para chamá-la de primária. Nomeie o mecanismo pelo qual o medicamento que ela recebeu produz esse resultado.
Passo 2: Explique por que os critérios diagnósticos de imunodeficiência comum variável não podem ser aplicados a ela neste momento. Cite a condição formal que falha, e diga em que documento ela está escrita como condição e em que documento aparece apenas como advertência.
Passo 3: Responda à pergunta administrativa: esta paciente cabe nos critérios de inclusão do protocolo federal de imunodeficiência primária com predominância de defeitos de anticorpos? Justifique pelo título do protocolo e pelo que ele declara sobre as imunodeficiências secundárias.
Passo 4: Responda à pergunta vacinal com o intervalo escrito. Diga o que as recomendações conjuntas de 2025 determinam sobre vacina de vírus vivo em paciente que usou anticorpo anti-CD20 — quanto tempo antes e quanto tempo depois — e conclua se a viagem marcada para daqui a três meses é compatível com a aplicação segura.
Passo 5: Escreva as três condutas que sobram quando a reposição e a vacina viva estão fora: qual vacina inativada está indicada mesmo em paciente que venha a receber imunoglobulina, o que fazer com os conviventes dela, e que exame funcional você colheria agora caso pretendesse, no futuro, discutir defeito primário associado.

Onde a banca derruba

1Começar a reposição de imunoglobulina antes de colher a avaliação da síntese ativa Atrai porque parece diligência: o paciente está infectado, a imunoglobulina está baixa, e adiar o tratamento soa negligente. O problema é que a reposição fornece passivamente os anticorpos que o exame mede — inclusive os antirrubéola, anti-hepatite B e antissarampo que o Quadro III do protocolo aceita como prova. Depois da primeira infusão, o resultado deixa de dizer se o paciente produz anticorpo e passa a dizer o que veio na bolsa. Colher antes custa um tubo e um dia.
2Ler imunoglobulina baixa como defeito de produção sem olhar a albumina Atrai porque a associação entre hipogamaglobulinemia e imunodeficiência primária é automática. Mas o próprio protocolo federal avisa que níveis diminuídos podem ser secundários a aumento da perda, e que o indicativo é a queda concomitante da albumina. Um paciente com síndrome nefrótica ou enteropatia perdedora de proteína tem imunoglobulina baixa por uma razão que não se trata com reposição, e cuja investigação começa na urina de rotina e na albumina sérica.
3Encerrar a investigação porque as três imunoglobulinas voltaram normais Atrai porque um painel normal parece resposta. O protocolo é explícito no sentido oposto: concentração normal de imunoglobulina G não exclui o diagnóstico, e nesse caso a confirmação depende dos testes funcionais. A deficiência de anticorpos específicos cursa exatamente assim — linfócito B normal, imunoglobulinas normais, subclasses normais, resposta adequada a vacina proteica e resposta inadequada a polissacarídeo, com infecção bacteriana respiratória de repetição.
4Contar todos os sorotipos na leitura da resposta polissacarídica Atrai porque o laudo entrega uma proporção pronta. Só que os sorotipos presentes nas vacinas conjugadas que o paciente já recebeu não devem ser utilizados: neles, a resposta que se mede é proteica e conjugada, não polissacarídica pura. Incluí-los infla a proporção de resposta e transforma um paciente com defeito específico em paciente normal no papel. Se ele nunca recebeu conjugada, aí sim todos os sorotipos entram na análise.
5Pedir sorologia de doença celíaca da classe IgA em paciente com deficiência de IgA Atrai porque o rastreamento padrão é feito nessa classe. Num paciente que não produz imunoglobulina A, o exame volta negativo por ausência do próprio reagente do paciente, e não por ausência de doença. A sorologia precisa ser pedida na classe IgG. A combinação não é rara: a doença celíaca está entre as manifestações não infecciosas associadas à deficiência de IgA, ao lado da hiperplasia nodular linfoide e das doenças autoimunes.
6Insistir no processo de imunoglobulina para deficiência isolada de IgA Atrai porque o paciente adoece e o medicamento existe. Mas a deficiência de IgA isolada é critério de exclusão nomeado do protocolo federal, ao lado da de IgM isolada e da de IgD isolada, e o motivo é mecânico: a preparação de reposição é de imunoglobulina G, contendo as demais classes apenas em pequena quantidade. O caminho é recaracterizar — dosar subclasses de IgG e reavaliar a síntese ativa —, porque parte desses pacientes tem defeito associado ou evoluiu para comum variável.
7Tratar a comum variável como problema exclusivamente infeccioso Atrai porque a infecção é o que traz o paciente. O protocolo federal registra risco aumentado de hiperplasia nodular linfoide, doença granulomatosa, doenças autoimunes e neoplasias — e é comum que a citopenia autoimune chegue ao hematologista antes de qualquer suspeita imunológica. Um adulto jovem com citopenia imune e história de sinusite de repetição merece a dosagem das três classes antes de receber imunossupressor, que é o tratamento que agrava o outro lado.
8Prometer ao paciente melhora imediata depois da primeira infusão Atrai porque a expectativa do tratamento contínuo é alta e a primeira aplicação é um evento. O protocolo registra que os benefícios podem levar de quatro a seis semanas até se tornarem aparentes, e que o ajuste se guia pela condição clínica global — função pulmonar, dias perdidos de trabalho, internações e uso de antibiótico nos meses anteriores. Quem não combina esse prazo perde o paciente para o abandono antes de o tratamento ter tido chance de funcionar.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro (hipogamaglobulinemia de múltiplas classes, B normais e falha de resposta vacinal, com infecções e giardíase) é imunodeficiência comum variável (ICV). Além das infecções, a ICV cursa com risco marcadamente aumentado de autoimunidade (citopenias autoimunes, enteropatia, doença granulomatosa-linfoide) e de neoplasias linfoides, sobretudo linfoma não Hodgkin — daí a necessidade de vigilância. O angioedema hereditário é um defeito de complemento não relacionado. A doença granulomatosa crônica é defeito fagocitário (com infecções por catalase-positivos), não de anticorpos. A amiloidose isolada e a síndrome de hiper-IgE (Job) têm apresentações distintas (IgE muito elevada, eczema, fácies típica), não compatíveis com esta hipogamaglobulinemia.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 38

Homem, 24 anos, procura atendimento por infecções respiratórias de repetição desde a adolescência: quatro episódios de sinusite bacteriana e duas pneumonias no último ano, além de diarreia crônica intermitente por Giardia. Ao exame, ausência de tonsilas palpáveis e linfonodos cervicais pouco desenvolvidos. Sem história familiar. Hemograma: leucócitos 6.800/mm³ (VR 4.000–11.000), linfócitos 2.100/mm³ (VR 1.000–4.800). Dosagem de imunoglobulinas: IgG 320 mg/dL (VR 700–1.600), IgA 12 mg/dL (VR 70–400), IgM 28 mg/dL (VR 40–230). Contagem de linfócitos B (CD19) normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a IDCV cursa com hipogamaglobulinemia envolvendo pelo menos duas classes (aqui IgG, IgA e IgM baixas), início tardio (2ª–3ª décadas), infecções sinopulmonares de repetição, susceptibilidade a Giardia e — crucialmente — número NORMAL de linfócitos B (CD19), pois o defeito é na diferenciação/produção de anticorpos, não na geração de células B. Bruton erra: é ligada ao X, manifesta-se no lactente (após queda dos anticorpos maternos, ~6 meses), com ausência de tonsilas/linfonodos, mas os linfócitos B (CD19) estão AUSENTES/muito reduzidos — o CD19 normal afasta. Deficiência seletiva de IgA: apenas IgA baixa com IgG e IgM normais; aqui há pan-hipogamaglobulinemia. SCID: defeito grave de células T (± B/NK), fatal no 1º ano de vida com infecções oportunistas graves — incompatível com sobrevida saudável até os 24 anos. Hiper-IgM: IgM normal/elevada com IgG e IgA baixas; aqui a IgM também está reduzida.

Questão 2 de 38

Mulher, 20 anos, com história de infecções respiratórias altas de repetição leves e alguns episódios de giardíase, sem infecções graves ou oportunistas. Desenvolvimento normal. A investigação laboratorial mostra IgA sérica indetectável (<7 mg/dL; VR 70–400), com IgG e IgM normais para a idade e boa resposta de anticorpos às vacinas. Contagem de linfócitos B e T normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Deficiência seletiva de IgA. É a imunodeficiência primária mais comum: IgA sérica indetectável (<7 mg/dL) com IgG e IgM normais e demais parâmetros preservados. Costuma ser assintomática ou dar infecções sinopulmonares leves e giardíase, com risco de reação anafilática a hemoderivados contendo IgA. A CVID cursa com hipogamaglobulinemia (IgG baixa com IgA e/ou IgM baixas) e resposta vacinal prejudicada, geralmente com infecções mais graves — aqui a IgG é normal. A agamaglobulinemia de Bruton reduz todas as classes de imunoglobulinas com ausência de linfócitos B, o que não ocorre. A síndrome de DiGeorge é defeito de células T (hipoplasia tímica) com hipocalcemia e cardiopatia congênita, incompatível com o quadro. A DGC é defeito fagocítico com infecções por catalase-positivos e granulomas, sem relação com dosagem de IgA.

Questão 3 de 38

Paciente de 34 anos com imunodeficiência comum variável, em reposição regular de imunoglobulina humana intravenosa há dois anos, comparece à unidade básica para atualizar o calendário vacinal. Está assintomática. Não há surto de doença exantemática na região. Quanto às vacinas, qual é a orientação correta segundo as recomendações conjuntas da ASBAI e da SBIm de 2025?

Comentário

Nas deficiências predominantemente de anticorpos com fenótipo grave — que incluem a comum variável e a agamaglobulinemia — as vacinas vivas como tríplice viral e varicela são contraindicadas, seja pelo maior risco de doença decorrente da resposta deficiente, seja pela neutralização da vacina pela imunoglobulina terapêutica; febre amarela e dengue também são contraindicadas nesses fenótipos. A vacina influenza inativada é exceção expressa e permanece recomendada mesmo sob reposição, por dois motivos que o documento explicita: as preparações de imunoglobulina podem não conter anticorpos contra as cepas circulantes, e a vacina ainda pode induzir alguma imunidade celular benéfica. Suspender a reposição para vacinar não é conduta prevista. A vacinação viva só é reconsiderada em cenário de risco epidemiológico elevado, como surto, e mesmo assim mediante avaliação da resposta celular — situação que o enunciado exclui.

Questão 4 de 38

Mulher de 41 anos, com edema de membros inferiores há dois meses, é investigada por infecções respiratórias de repetição. Exames: imunoglobulina G 410 mg/dL, A 55 mg/dL, M 38 mg/dL; albumina sérica 2,1 g/dL; hemograma normal. Segundo a orientação diagnóstica do protocolo clínico do Ministério da Saúde para imunodeficiência primária com predominância de defeitos de anticorpos, qual achado desta paciente indica que a hipogamaglobulinemia pode ser secundária a perda proteica?

Comentário

O protocolo escreve que níveis diminuídos de imunoglobulinas podem ser secundários a um aumento da sua perda — cita a síndrome nefrótica como exemplo — e que um indicativo de que está havendo perda é a diminuição concomitante dos níveis séricos de albumina. O raciocínio é físico: a via que perde proteína não escolhe qual, de modo que a albumina cai junto quando o mecanismo é perda, e permanece normal quando o mecanismo é falha de produção. O hemograma normal não exclui causa secundária, apenas afasta os compartimentos celulares. A idade não é critério de exclusão de defeito primário: a comum variável se apresenta mais comumente na segunda ou terceira década, e casos mais tardios existem. O edema sugere a hipótese, mas quem a sustenta laboratorialmente é a albumina.

Questão 5 de 38

Homem de 29 anos apresenta quatro pneumonias bacterianas em três anos, duas com necessidade de internação, e sinusites frequentes. Investigação: hemograma normal, imunoglobulinas G, A e M dentro da faixa de referência, subclasses de imunoglobulina G normais, linfócitos B em número normal, resposta adequada de anticorpos ao toxoide tetânico. Qual hipótese diagnóstica explica melhor o quadro, e qual exame a confirma?

Comentário

A deficiência de anticorpos específicos antipolissacarídeos cursa com linfócitos B normais, imunoglobulinas e subclasses normais e resposta adequada a vacinas proteicas — exatamente o painel descrito —, e se manifesta por infecções bacterianas respiratórias recorrentes, por vezes graves. O que falha é o compartimento polissacarídico, que é independente de célula T, e por isso o diagnóstico exige dosar imunoglobulina G específica contra sorotipos de pneumococo antes e quatro a oito semanas após a vacina não conjugada 23-valente, contando apenas sorotipos ausentes das vacinas conjugadas. A comum variável exige imunoglobulina G reduzida, o que não ocorre aqui. A agamaglobulinemia cursa com imunoglobulinas muito baixas e linfócitos B praticamente ausentes, com início nos dois primeiros anos de vida. A deficiência de IgA exigiria imunoglobulina A baixa. A doença granulomatosa crônica cursa com infecção por germe catalase-positivo e abscesso, não com este painel normal.

Questão 6 de 38

Homem de 31 anos investigado por infecções respiratórias de repetição realizou dosagem de anticorpos antipolissacarídicos do pneumococo antes e quatro semanas após vacina pneumocócica não conjugada 23-valente. O laudo informa resposta adequada em 60% dos sorotipos analisados, mas o conjunto analisado incluiu sorotipos presentes na vacina conjugada 13-valente, que ele recebeu aos 25 anos. Como interpretar esse resultado?

Comentário

O diagnóstico da deficiência de anticorpos específicos deve ser feito dosando a imunoglobulina G específica para sorotipos de pneumococo antes e quatro a oito semanas após a vacina não conjugada 23-valente — o intervalo aqui está dentro da janela. O erro está na composição do painel: sorotipos presentes nas vacinas conjugadas não devem ser utilizados, porque neles a resposta que se mede é dependente de proteína carreadora e não testa o compartimento polissacarídico puro. Incluí-los infla artificialmente a proporção de resposta. Além disso, para maiores de 6 anos considera-se adequada a resposta em no mínimo 70% dos sorotipos avaliados, e não 50%, que é o corte da faixa etária menor. A leitura precisa ser refeita apenas sobre os sorotipos ausentes da conjugada que ele recebeu.

Questão 7 de 38

Homem de 22 anos com infecções sinopulmonares desde a adolescência tem imunoglobulina G de 300 mg/dL, A de 20 mg/dL e M de 28 mg/dL, com linfócitos B em número normal e resposta de anticorpos a vacinas polissacarídicas ausente. Foi diagnosticado com imunodeficiência comum variável e iniciou reposição de imunoglobulina. Além da prevenção de infecções, qual grupo de complicações o acompanhamento a longo prazo deste paciente deve vigiar de forma específica?

Comentário

O protocolo clínico do Ministério da Saúde registra que os pacientes com imunodeficiência comum variável têm risco aumentado de desenvolver hiperplasia nodular linfoide, doença granulomatosa, doenças autoimunes e neoplasias. Na prática, a autoimunidade costuma se apresentar como citopenia — plaqueta ou hemácia —, e não é raro que chegue ao hematologista antes de qualquer suspeita imunológica, o que faz da dosagem das três classes um exame pertinente em adulto jovem com citopenia imune e história de infecção respiratória de repetição. A bronquiectasia completa o quadro como sequela estrutural das infecções repetidas, e a reposição reduz a frequência de infecção sem desfazer a dilatação já formada. Os demais conjuntos pertencem a outras doenças e não têm associação descrita com este defeito.

Questão 8 de 38

Paciente de 45 anos com doença inflamatória intestinal em uso de prednisona 40 mg/dia há quatro semanas, sem outros imunossupressores, planeja viagem a área com recomendação de vacina contra febre amarela. A equipe decide suspender o corticoide e programar a vacinação. Segundo as recomendações conjuntas da ASBAI e da SBIm de 2025, qual intervalo mínimo deve ser respeitado entre a suspensão e a aplicação da vacina de vírus vivo atenuado?

Comentário

O documento fixa intervalos de segurança entre a interrupção do imunossupressor e a aplicação de vacinas vivas atenuadas. Para glicocorticoides em doses maiores que 2 mg/kg por dia por mais de duas semanas em crianças, ou maiores que 20 mg/dia por mais de duas semanas em adultos, o intervalo é de um mês — que é exatamente a situação descrita, com 40 mg/dia por quatro semanas. Três meses é o intervalo definido para ciclosporina; quatro semanas, o do metotrexato em doses acima de 20 mg por semana ou 0,4 mg/kg por semana; e a regra de seis meses antes com quatro semanas depois pertence ao anticorpo dirigido contra CD20. Afirmar que corticoide sistêmico nunca contraindica vacina viva contraria o texto, que trata o uso prolongado em doses elevadas como contraindicação, inclusive para a BCG.

Questão 9 de 38

Homem de 24 anos é investigado por sinusite e pneumonia de repetição desde a adolescência, com dois episódios de giardíase. Ao exame, tonsilas pouco desenvolvidas. Hemograma normal; imunoglobulina G 320 mg/dL, A 18 mg/dL e M 25 mg/dL; albumina 4,2 g/dL; linfócitos B (CD19) em número normal. O médico pretende iniciar reposição de imunoglobulina humana e solicitar, na mesma consulta, a avaliação da síntese ativa de anticorpos exigida pelo protocolo do Ministério da Saúde. Qual é a melhor conduta quanto à ordem dessas duas providências?

Comentário

A avaliação da síntese ativa de anticorpos mede a capacidade do próprio paciente de produzir anticorpo — por isoemaglutininas, por anticorpos pós-vacinais ou pela resposta antipolissacarídica ao pneumococo. A reposição de imunoglobulina humana fornece passivamente anticorpos protetores contra muitos patógenos, incluindo os antissarampo, antirrubéola e anti-hepatite B que o Quadro III do protocolo aceita como prova. Depois da primeira infusão o exame passa a medir o conteúdo da preparação, e não a função do paciente. Iniciar sem colher inutiliza a prova que o próprio protocolo exige no sumário de avaliações necessárias para o uso do medicamento. A dosagem seriada de imunoglobulina G antes de cada aplicação serve para ajuste de dose, não substitui a avaliação funcional; e a dosagem de subclasses tem indicação própria e restrita.

Questão 10 de 38

Homem de 19 anos é internado com meningite bacteriana confirmada por cultura de líquor positiva para Neisseria meningitidis. Aos 15 anos teve um episódio anterior de doença meningocócica invasiva, com sorogrupo diferente. Nasceu a termo, tem desenvolvimento normal, calendário vacinal completo e nega outras infecções relevantes. Imunoglobulinas séricas, subpopulações linfocitárias e função de neutrófilos são normais. Qual exame investiga melhor a suscetibilidade deste paciente?

Comentário

Doença meningocócica invasiva recorrente, com sorogrupos diferentes, em paciente com imunoglobulinas, subpopulações linfocitárias e função de neutrófilos normais, é o fenótipo clássico das deficiências dos componentes terminais do complemento. O exame de triagem é a atividade hemolítica total do complemento, que avalia a via clássica por inteiro e vem ausente ou muito reduzida quando falta um componente terminal. A contagem de linfócitos B investiga defeito de anticorpo, já afastado pelas imunoglobulinas normais. O teste de di-hidrorrodamina avalia o burst oxidativo do neutrófilo e serve à doença granulomatosa crônica, cujo fenótipo é abscesso e infecção por germe catalase-positivo. As subclasses e os anticorpos pós-vacinais avaliam o compartimento humoral, que aqui está funcionando.

Questão 11 de 38

Mulher de 38 anos com vasculite associada a ANCA em remissão, último ciclo de rituximabe há sete meses, apresenta imunoglobulina G de 380 mg/dL, albumina 4,0 g/dL e urina sem proteinúria, com três sinusites e uma pneumonia no último ano. O reumatologista pergunta se pode solicitar reposição de imunoglobulina pelo protocolo do Ministério da Saúde para imunodeficiência primária com predominância de defeitos de anticorpos. Qual é a resposta correta e sua justificativa?

Comentário

O anticorpo monoclonal dirigido contra a molécula CD20 depleta o linfócito B, que é a célula produtora de anticorpo, e a hipogamaglobulinemia que se instala depois é consequência esperada do tratamento — portanto, imunodeficiência secundária. O protocolo clínico invocado trata de imunodeficiência primária com predominância de defeitos de anticorpos e declara, no próprio corpo, que as imunodeficiências secundárias não serão discutidas, de modo que a paciente não cabe em seus critérios de inclusão. Pela mesma razão, os critérios diagnósticos de comum variável não podem ser aplicados: exigem que as causas de hipogamaglobulinemia secundária estejam excluídas. O valor isolado de imunoglobulina G não define elegibilidade, e as subclasses têm indicação restrita. A albumina normal afasta perda proteica, mas afastar uma causa secundária não converte o quadro em primário quando outra causa secundária está identificada.

Questão 12 de 38

Mulher de 26 anos com deficiência seletiva de IgA confirmada (imunoglobulina A sérica indetectável, G e M normais) apresenta diarreia crônica, perda de peso e anemia ferropriva. O gastroenterologista solicitou anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe IgA para rastreamento de doença celíaca, que voltou não reagente. Qual é a conduta correta diante desse resultado?

Comentário

O rastreamento sorológico da doença celíaca é feito com anticorpos da classe IgA, e num paciente que não produz essa classe o exame volta não reagente por ausência do próprio reagente do paciente, não por ausência de doença. A conduta é solicitar a sorologia na classe IgG. A associação é previsível: a doença celíaca está entre as manifestações não infecciosas descritas na deficiência seletiva de IgA, ao lado de alergias, doenças autoimunes e hiperplasia nodular linfoide. Repetir o mesmo teste da classe indisponível reproduz o erro. A reposição de imunoglobulina humana é preparada com imunoglobulina G e contém as demais classes apenas em pequena quantidade, de modo que não corrige a deficiência de IgA — que, aliás, é critério de exclusão nomeado do protocolo federal quando isolada. A imunoglobulina E específica investiga alergia mediada por esse mecanismo, que é outro quadro.

Questão 13 de 38

Mulher de 30 anos, hígida e sem história de infecções de repetição, sofreu acidente de trânsito e, durante transfusão de concentrado de hemácias, apresentou hipotensão e broncoespasmo graves, revertidos no serviço. Na investigação posterior: imunoglobulina A sérica indetectável, imunoglobulinas G e M normais, hemograma normal e albumina sérica normal. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

Imunoglobulina A indetectável com as classes G e M normais define deficiência seletiva de IgA, e a reação transfusional grave é a armadilha clássica dessa condição: quem não produz a classe pode ter anticorpo contra ela e reagir ao hemocomponente que a contém. A prática consolidada é transfundir hemácia lavada ou hemocomponente de doador também deficiente. Repor imunoglobulina não corrige o defeito, porque o produto é preparado com imunoglobulina G e contém as demais classes apenas em quantidade pequena — e é por isso que o protocolo federal exclui expressamente a deficiência isolada de IgA da indicação. Falar em imunodeficiência comum variável exigiria imunoglobulina G reduzida, que aqui está normal, além de história de infecções de repetição, ausente. Chamar a reação de inespecífica e apenas pré-medicar mantém a exposição ao componente que a desencadeou. E investigar perda proteica não se sustenta com albumina normal, que é justamente o sinal apontado como indicativo de perda quando cai junto.

Questão 14 de 38

Além das infecções, quais complicações não infecciosas devem ser rastreadas ativamente no seguimento da imunodeficiência comum variável?

Comentário

Essa imunodeficiência não se resume à falta de anticorpo: a desregulação imune produz manifestações que muitas vezes determinam mais o prognóstico que as próprias infecções. As bronquiectasias resultam do dano acumulado por infecções repetidas e exigem tomografia de alta resolução e vigilância funcional. A doença pulmonar granulomatosa e linfocítica, as citopenias autoimunes, sobretudo a púrpura trombocitopênica e a anemia hemolítica, e a hiperplasia linfoide com esplenomegalia e adenomegalia compõem o espectro. O risco de linfoma é várias vezes maior que na população geral, e o de neoplasia gástrica também é aumentado, o que justifica seguimento a longo prazo.

Questão 15 de 38

Paciente com imunodeficiência comum variável recém-diagnosticada pergunta sobre vacinas. Qual orientação está correta?

Comentário

Agentes vivos atenuados podem se replicar sem controle em quem tem defeito imune, com risco de doença pelo próprio agente vacinal, e isso vale para febre amarela, tríplice viral, varicela, poliomielite oral e a vacina contra tuberculose. Vacinas inativadas são seguras e podem ser aplicadas, embora a resposta seja limitada e não dispense a reposição. Antecipar uma vacina viva por já estar antes da reposição não muda o risco, que decorre do defeito e não do tratamento. Vale lembrar que essa imunodeficiência não é puramente humoral: uma parte dos pacientes tem também disfunção de linfócitos T, o que reforça a contraindicação.

Questão 16 de 38

Na investigação de defeito de produção de anticorpos, como se avalia corretamente a resposta vacinal a antígeno polissacarídico?

Comentário

A avaliação exige um valor basal e um valor após o estímulo, porque o que se mede é a capacidade de responder, e não o nível absoluto de anticorpo. O intervalo de quatro semanas corresponde ao pico da resposta primária; medir em 24 horas não dá tempo à produção e medir em seis meses já sofre a queda fisiológica dos títulos. A IgG total não substitui os títulos específicos, porque um paciente pode ter IgG limítrofe e ainda assim não responder ao antígeno testado. A resposta a polissacarídeo, que é independente de linfócitos T, e a resposta a antígeno proteico, como o toxoide tetânico, avaliam braços diferentes e por isso são testadas em conjunto.

Questão 17 de 38

Paciente com deficiência seletiva de IgA e IgG normal apresenta infecções leves e ocasionais. Qual é a conduta correta?

Comentário

A reposição disponível é essencialmente de IgG e não corrige a IgA, além de expor o paciente a risco sem benefício, de modo que a conduta é acompanhar. O alerta relevante é que uma parte desses pacientes desenvolve anticorpos anti-IgA e pode ter reação anafilática ao receber hemoderivados que contenham IgA, o que exige registro no prontuário e comunicação ao serviço de hemoterapia. O seguimento também investiga condições associadas, como doença celíaca e autoimunidade, e acompanha a possibilidade de evolução para imunodeficiência comum variável, que justifica reavaliar as demais classes ao longo do tempo, e não apenas daqui a uma década.

Questão 18 de 38

Antes de iniciar a reposição de imunoglobulina, qual é a principal razão para colher as sorologias virais, incluindo anti-HIV e marcadores de hepatites?

Comentário

O produto é derivado de plasma de milhares de doadores e carrega anticorpos contra os agentes a que essa população foi exposta. Depois da primeira infusão, um resultado reagente pode significar apenas o anticorpo do doador circulando no paciente, e a distinção pode levar meses até que o produto seja eliminado. Como a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana é ela mesma causa secundária de hipogamaglobulinemia, deixá-la sem esclarecimento antes de tratar é grave. A imunoglobulina não reativa infecções latentes, não interfere em transaminases e não altera carga viral nem contagem de linfócitos T.

Questão 19 de 38

Qual achado clínico e laboratorial diferencia a agamaglobulinemia ligada ao X da imunodeficiência comum variável?

Comentário

O defeito na tirosina quinase de Bruton bloqueia a maturação do linfócito B ainda na medula, de modo que a citometria mostra praticamente nenhum linfócito B circulante e o tecido linfoide periférico não se desenvolve, com tonsilas e linfonodos ausentes. Os sintomas começam quando o anticorpo materno transferido pela placenta se esgota, entre 6 meses e 2 anos, e a herança é ligada ao X, atingindo meninos. Na imunodeficiência comum variável os linfócitos B estão presentes, mas não completam a diferenciação em plasmócitos, e o início costuma ser da adolescência à idade adulta. Os demais achados descrevem síndrome de hiper-IgM, neutropenia cíclica e síndrome de Wiskott-Aldrich.

Questão 20 de 38

Homem de 24 anos com sinusites de repetição desde os 15 anos, duas pneumonias com internação, diarreia crônica por Giardia e tonsilas praticamente ausentes ao exame. Laboratório com IgG 312 mg/dL, IgA 22 mg/dL e IgM 34 mg/dL, sorologia anti-HIV não reagente e linfócitos B CD19 de 168/mm³. Qual é a hipótese diagnóstica principal?

Comentário

A redução simultânea de pelo menos duas classes de imunoglobulinas, com IgG baixa obrigatoriamente, em paciente acima dos 4 anos, com resposta vacinal ausente e causas secundárias excluídas, define o quadro. A presença de linfócitos B em número normal é o dado que separa da agamaglobulinemia ligada ao X, na qual esses linfócitos são praticamente ausentes por bloqueio na maturação. A deficiência seletiva de IgA não cursa com IgG baixa. Na síndrome de hiper-IgM a IgM é normal ou elevada, com IgG e IgA baixas. A imunodeficiência combinada grave se manifesta no primeiro ano de vida, com infecções oportunistas e curso fatal se não tratada.

Questão 21 de 38

Antes de firmar o diagnóstico de imunodeficiência comum variável, é obrigatório excluir causas secundárias de hipogamaglobulinemia. Qual conjunto reúne causas secundárias relevantes?

Comentário

As causas secundárias se agrupam em três mecanismos. Há perda de imunoglobulina, como na síndrome nefrótica e na enteropatia perdedora de proteínas, e a pesquisa é feita por proteinúria de 24 horas e por alfa-1-antitripsina fecal. Há redução de produção por fármaco, sendo o rituximabe o exemplo mais óbvio por depletar linfócitos B, ao lado de anticonvulsivantes, corticoide em dose alta e imunossupressores. E há doenças linfoproliferativas, sobretudo a leucemia linfocítica crônica, o mieloma e os linfomas, que cursam com hipogamaglobulinemia e podem se apresentar assim. Os demais conjuntos listam condições sem relação com o nível sérico de imunoglobulinas.

Questão 22 de 38

Qual é o significado da dosagem de isoemaglutininas anti-A e anti-B na investigação de imunodeficiência humoral?

Comentário

As isoemaglutininas são anticorpos naturais da classe IgM dirigidos contra os açúcares de superfície das hemácias dos grupos que o indivíduo não possui, e surgem espontaneamente nos primeiros anos de vida pela exposição a antígenos ambientais semelhantes. Por isso permitem avaliar a produção contra polissacarídeos sem depender de vacinação, o que é útil quando o paciente já iniciou reposição ou quando se quer uma avaliação rápida. Título baixo em quem não é do grupo AB sugere defeito de anticorpo. A resposta a antígeno proteico é medida pelos toxoides tetânico e diftérico. Autoanticorpos contra hemácias próprias são pesquisados pelo teste de Coombs direto.

Questão 23 de 38

Qual conjunto de sinais de alerta deve levar à investigação de imunodeficiência primária em um adulto com infecções respiratórias frequentes?

Comentário

Os sinais de alerta buscam separar a infecção frequente e banal da infecção que denuncia defeito imune. Pesam o número e a gravidade das pneumonias, a necessidade de antibiótico prolongado ou endovenoso para resolver quadros que deveriam responder rápido, a presença de dano estrutural como bronquiectasia sem causa aparente, o isolamento de agente incomum e a história familiar. Também contam a ausência de ganho de peso ou a perda ponderal e o achado de tecido linfoide ausente. Resfriados que se resolvem sozinhos, rinite alérgica e faringites virais em quem convive com crianças são frequência esperada e não justificam investigação.

Questão 24 de 38

Paciente com leucemia linfocítica crônica apresenta infecções bacterianas de repetição em vias aéreas. Qual a explicação mais provável e a medida cabível em casos selecionados?

Comentário

A queda das imunoglobulinas policlonais é a principal causa de infecção nessa doença, e a reposição de imunoglobulina endovenosa é considerada quando há infecções bacterianas graves e recorrentes com hipogamaglobulinemia documentada, ao lado de vacinação adequada. Atribuir à neutropenia engana quem vê leucometria alta e presume citopenia funcional, mas os neutrófilos costumam estar preservados no início. Deficiência congênita de complemento se manifesta na infância com infecções por neisserias. Não há asplenia funcional característica e a esplenectomia aumentaria o risco infeccioso. Componente monoclonal expressivo é achado de mieloma e macroglobulinemia, não desta doença.

Questão 25 de 38

Homem de 22 anos é internado com pneumonia bacteriana, sendo o quarto episódio nos últimos dois anos, além de três otites médias e uma sinusite bacteriana que exigiu antibiótico prolongado. Ele teve giardíase de repetição e tem bronquiectasias em tomografia de tórax. Ao exame, não há linfonodos aumentados nem esplenomegalia significativa. Os exames mostram redução acentuada de imunoglobulina G, com imunoglobulina A e M também reduzidas, e contagem normal de linfócitos T. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Infecções sinopulmonares de repetição com bronquiectasias, giardíase recorrente e redução de imunoglobulina G associada à queda de A e M em adulto jovem caracteriza a imunodeficiência comum variável, cujo tratamento é a reposição de imunoglobulina. A deficiência isolada de imunoglobulina A cursa com redução apenas dessa classe e frequentemente é assintomática. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana cursa com queda de linfócitos T CD4 e infecções oportunistas. A fibrose cística cursaria com manifestações digestivas e teste do suor alterado, sem hipogamaglobulinemia global.

Questão 26 de 38

Homem, 28 anos, com quatro pneumonias e três sinusites bacterianas nos últimos 2 anos, além de diarreia crônica intermitente. PA 118/72 mmHg, FC 78 bpm, com bronquiectasias à tomografia. Hemograma normal e sorologia para HIV negativa. Dosagem de imunoglobulinas mostra IgG de 320 mg/dL, IgA e IgM reduzidas, com resposta vacinal insuficiente a antígenos proteicos e polissacarídeos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Hipogamaglobulinemia com redução de IgG associada a IgA ou IgM baixas, resposta vacinal insuficiente e infecções sinopulmonares de repetição em adulto jovem, com bronquiectasias, caracteriza a imunodeficiência comum variável. A agamaglobulinemia ligada ao X manifesta-se em meninos no primeiro ano de vida, com ausência de linfócitos B. A deficiência seletiva de IgA cursa com IgG normal. A imunodeficiência combinada grave se apresenta no lactente com infecções graves e falência de crescimento. A neutropenia congênita cursaria com neutropenia no hemograma, aqui normal.

Questão 27 de 38

Mulher, 32 anos, com imunodeficiência comum variável e infecções sinopulmonares recorrentes, apresenta IgG de 280 mg/dL e bronquiectasias em lobos inferiores. PA 116/74 mmHg, FC 80 bpm, sem infecção aguda no momento. Já realiza fisioterapia respiratória e vacinação conforme indicado, com boa adesão e sem contraindicações a terapias de reposição disponíveis no serviço. Qual a conduta terapêutica principal?

Comentário

O tratamento principal da imunodeficiência comum variável é a reposição regular de imunoglobulina humana, por via endovenosa ou subcutânea, que reduz infecções e a progressão do dano pulmonar. A antibioticoterapia contínua isolada é adjuvante em casos selecionados, sem substituir a reposição. A corticoterapia contínua aumenta o risco infeccioso. O transplante de medula óssea é reservado a imunodeficiências combinadas graves e situações específicas. Vacinas de agentes vivos são contraindicadas nesse grupo, pelo risco de doença vacinal.

Questão 28 de 38

Homem, 22 anos, assintomático, teve dosagem de imunoglobulinas solicitada por investigação de doença celíaca. PA 118/74 mmHg, FC 72 bpm, sem infecções de repetição, diarreia crônica ou atopia significativa. IgA sérica indetectável, com IgG e IgM normais e resposta vacinal preservada. Nunca apresentou reação transfusional e não recebeu hemoderivados anteriormente. Qual cuidado é importante nesse paciente?

Comentário

Na deficiência seletiva de IgA, o principal cuidado prático é o risco de reação anafilática a hemoderivados contendo IgA em pacientes que desenvolvem anticorpos anti-IgA, exigindo produtos deplecionados quando necessário, além da atenção à falso-negativo na sorologia de doença celíaca baseada em IgA. A reposição de imunoglobulina não é indicada, pois repõe sobretudo IgG e traz risco em quem tem anticorpos anti-IgA. Não há contraindicação a todas as vacinas. A antibioticoprofilaxia contínua não é rotina em pacientes assintomáticos. A restrição de glúten depende da confirmação diagnóstica.

Questão 29 de 38

Mulher, 45 anos, em uso de imunoglobulina endovenosa por imunodeficiência, apresenta cefaleia intensa, náuseas e rigidez de nuca cerca de 24 horas após a infusão. T 37,4 °C, PA 128/78 mmHg, FC 86 bpm, sem déficit neurológico focal. Punção lombar mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicose normal e cultura negativa, com melhora espontânea em 48 horas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A meningite asséptica é complicação conhecida da imunoglobulina endovenosa, surgindo horas a dias após a infusão, com pleocitose e cultura negativa, resolvendo espontaneamente e podendo ser prevenida com infusão mais lenta e hidratação. A meningite bacteriana cursaria com cultura positiva, glicose baixa e piora progressiva. A hemorragia subaracnóidea apresentaria cefaleia em trovoada com sangue no líquor e na tomografia. A encefalite herpética cursaria com alteração de consciência, convulsões e alterações temporais. A trombose de seio venoso mostraria alteração à venografia com hipertensão intracraniana persistente.

Questão 30 de 38

Mulher, 34 anos, com tosse produtiva crônica e infecções respiratórias recorrentes desde a adolescência, apresenta bronquiectasias difusas à tomografia. PA 118/72 mmHg, FC 82 bpm, SatO2 94%. Teste do suor normal, pesquisa de micobactérias negativa e sorologia para HIV negativa. Dosagem de imunoglobulinas mostra IgG e IgA reduzidas com resposta vacinal inadequada a polissacarídeos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Bronquiectasias com infecções recorrentes e hipogamaglobulinemia com resposta vacinal inadequada indicam imunodeficiência com déficit de anticorpos, cuja terapia é a reposição de imunoglobulina, associada a higiene brônquica, vacinação e tratamento das exacerbações. O corticoide contínuo aumenta o risco infeccioso sem tratar a causa. O transplante pulmonar é medida de exceção em doença avançada refratária. A fisioterapia isolada não corrige o defeito imunológico. O antifúngico profilático contínuo não tem indicação nesse contexto.

Questão 31 de 38

Mulher, 31 anos, com quatro pneumonias bacterianas em 3 anos, sinusites de repetição e dois episódios de giardíase, apresenta tosse produtiva crônica. Exame: FR 18 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, estertores em bases, esplenomegalia discreta. Tomografia mostra bronquiectasias cilíndricas em lobos inferiores. IgG de 320 mg/dL (VR 700–1.600), IgA de 18 mg/dL (VR 70–400) e IgM de 34 mg/dL (VR 40–230), com resposta vacinal ausente ao pneumococo. Sorologia para HIV não reagente. Qual a conduta terapêutica mais importante?

Comentário

Hipogamaglobulinemia acometendo as três classes, ausência de resposta vacinal, infecções sinopulmonares de repetição, giardíase e bronquiectasias configuram imunodeficiência comum variável; o tratamento essencial é a reposição regular de imunoglobulina humana, que reduz infecções e retarda a progressão do dano brônquico, associada a higiene brônquica e tratamento agressivo das exacerbações. A antibioticoterapia profilática pode ser adjuvante, mas isolada não corrige o defeito humoral. O corticoide imunossupressor agravaria as infecções, ficando restrito a complicações específicas, como doença pulmonar granulomatosa e linfocítica. O transplante de medula é excepcional e não é primeira linha nessa condição. Vacinas de vírus vivos atenuados são contraindicadas em imunodeficiência humoral grave e, além disso, a paciente não responde a vacinas.

Questão 32 de 38

Homem, 27 anos, com quatro pneumonias bacterianas em locais diferentes nos últimos 3 anos, além de duas otites e uma sinusite bacteriana. Exame: FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, estertores discretos em base direita, sem baqueteamento. Sorologia para HIV não reagente; teste do suor normal; tomografia sem bronquiectasias significativas. Ainda não realizou dosagem de imunoglobulinas séricas nem avaliação de resposta vacinal. Qual a investigação mais adequada nesse momento?

Comentário

Pneumonias bacterianas de repetição em locais anatômicos diferentes, associadas a infecções sinusais e otológicas em adulto jovem, sugerem imunodeficiência humoral, e a investigação inicial é a dosagem das imunoglobulinas séricas com avaliação da resposta a vacinas polissacarídicas e proteicas, além de subpopulações linfocitárias. Repetir sorologia para HIV mensalmente por seis meses é excessivo diante de resultado negativo sem exposição de risco relatada. A biópsia pulmonar cirúrgica não esclarece defeito imunológico sistêmico. Realizar broncoscopia em todos os episódios futuros não investiga a causa das recorrências. Iniciar antibiótico profilático sem diagnóstico deixa de identificar condição tratável, como a imunodeficiência comum variável, que exige reposição de imunoglobulina.

Questão 33 de 38

Homem, 68 anos, com leucemia linfocítica crônica em observação há 4 anos, apresentou quatro pneumonias e duas sinusites bacterianas nos últimos 12 meses, com duas internações. Exame: linfonodomegalia cervical e axilar de até 2 cm, baço não palpável, sem sinais de infecção no momento. Hemoglobina 12,8 g/dL (VR 13,5–17,5); linfócitos 42.000/mm³ (VR 1.000–4.000); plaquetas 176.000/mm³ (VR 150.000–450.000); IgG sérica de 310 mg/dL (VR 700–1.600). Qual a conduta?

Comentário

Hipogamaglobulinemia grave com infecções bacterianas de repetição em leucemia linfocítica crônica é indicação reconhecida de reposição de imunoglobulina endovenosa, que reduz a frequência de infecções bacterianas. Antibiótico profilático isolado pode ter papel adjuvante, mas não corrige o déficit humoral que sustenta as infecções. Iniciar quimioterapia intensiva não se justifica apenas pela hipogamaglobulinemia, pois o tratamento da doença segue critérios próprios de progressão. A esplenectomia não corrige hipogamaglobulinemia e o baço nem sequer é palpável. Suspender toda vacinação é incorreto, pois vacinas inativadas continuam recomendadas, ainda que a resposta possa ser subótima.

Questão 34 de 38

Mulher, 24 anos, apresenta desde a adolescência pneumonias de repetição, sinusites crônicas e episódios de diarreia por Giardia. Foi diagnosticada com bronquiectasias há 2 anos. Exame: estertores em bases, baciamento digital discreto, esplenomegalia leve. Hemoglobina 11,8 g/dL (VR 12–16); linfócitos 1.800/mm³ (VR 1.000–4.000). IgG 280 mg/dL (VR 700–1.600); IgA 12 mg/dL (VR 70–400); IgM 26 mg/dL (VR 40–230). Sorologia para HIV negativa. Resposta vacinal a antígenos proteicos ausente. Qual o diagnóstico?

Comentário

Redução de IgG associada à queda de IgA e de IgM, com falha de resposta a vacinas, infecções sinopulmonares de repetição, bronquiectasias, giardíase e esplenomegalia em jovem adulta caracteriza imunodeficiência comum variável, a imunodeficiência primária sintomática mais frequente nessa faixa etária. A deficiência seletiva de IgA cursa com IgG e IgM normais. A agamaglobulinemia ligada ao X afeta homens, manifesta-se na primeira infância e cursa com ausência de linfócitos B. A imunodeficiência por perda proteica exigiria hipoalbuminemia e enteropatia demonstrada. A síndrome de hiper-IgM cursa com IgM normal ou elevada, e aqui a IgM está reduzida em 26 mg/dL.

Questão 35 de 38

Um adulto com infecções sinopulmonares bacterianas recorrentes apresenta IgG, IgA, IgM e subclasses de IgG normais. A investigação especializada demonstra resposta inadequada a antígenos polissacarídicos pneumocócicos, interpretada conforme vacinação prévia e critérios laboratoriais. Qual hipótese melhor integra esses resultados?

Comentário

A concentração total de uma imunoglobulina não mede toda a sua capacidade funcional. Respostas específicas devem ser interpretadas por especialista, considerando idade, vacina e método utilizados. Referências: Immunodeficiency UK: Specific antibody deficiency — https://www.immunodeficiencyuk.org/immunodeficiency/primary-immunodeficiency/specific-antibody-deficiency-spad/

Questão 36 de 38

Uma mulher de 34 anos apresenta sinusites bacterianas recorrentes e IgG persistentemente reduzida. Está clinicamente estável, sem infecção atual, e o imunologista planeja avaliar a resposta a antígenos vacinais antes de decidir pela reposição de imunoglobulina. Por que essa avaliação deve, quando viável, preceder a primeira infusão?

Comentário

A investigação basal ajuda a separar anticorpos produzidos pela paciente daqueles recebidos passivamente. A necessidade de documentar a resposta não deve atrasar tratamento urgente em quadros graves. Referências: ICON: Common Variable Immunodeficiency Disorders — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4869529/

Questão 37 de 38

Homem de 59 anos tinha imunoglobulinas normais antes do tratamento de uma doença autoimune. Após cursos de rituximabe, desenvolve IgG baixa e pneumonias recorrentes. Qual interpretação etiológica é mais adequada nesta etapa?

Comentário

Infecções e IgG baixa exigem avaliação clínica, mas não estabelecem isoladamente uma imunodeficiência primária. O histórico farmacológico e as dosagens anteriores orientam a classificação. Referências: AAAAI: Practical guidance for diagnosis and management of secondary hypogammaglobulinemia — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35176351/

Questão 38 de 38

Mulher de 42 anos, sem história anterior de infecções recorrentes, apresenta edema, albumina de 1,9 g/dL, proteinúria de 8 g/24 horas e IgG reduzida. Qual mecanismo deve ser priorizado na avaliação da alteração imunológica?

Comentário

Antes de rotular uma deficiência primária de anticorpos, devem ser procuradas causas adquiridas de redução de produção ou de perda proteica. Referências: AAAAI: Practical guidance for diagnosis and management of secondary hypogammaglobulinemia — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35176351/

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite, sem consultar, as três provas de síntese ativa de anticorpos que o protocolo federal aceita, e diga qual delas testa o compartimento polissacarídico. Depois diga por que nenhuma delas serve depois da primeira infusão de imunoglobulina, e qual exame barato separa imunoglobulina que não foi produzida de imunoglobulina que foi perdida.

em 30 dias

A chave que os documentos não escrevem juntos: o protocolo federal exige a avaliação da síntese ativa para autorizar a imunoglobulina e manda tratar de forma contínua; as recomendações de 2025 explicam que a reposição fornece passivamente os anticorpos protetores e chega a neutralizar a vacina viva. Ninguém escreve que, por isso, a prova funcional tem de ser colhida antes da primeira bolsa — e é essa soma que decide o caso. Guarde junto: albumina baixa junto com imunoglobulina baixa tira o paciente da imunologia; imunoglobulina G normal não exclui nada; e deficiência de IgA isolada está excluída por nome do protocolo, com saída pela dosagem de subclasses.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Adulto jovem encaminhado por sinusite e pneumonia de repetição desde a adolescência, com tonsilas pouco desenvolvidas e dosagem de imunoglobulinas abaixo da referência. Conduza a consulta: colha a história de infecção com o detalhe que o protocolo exige, decida quais exames pedir antes de qualquer tratamento e explique ao paciente por que a ordem em que eles são colhidos muda o que se pode saber depois. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.