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Reações de hipersensibilidade a drogas

O tempo de latência e o fenótipo guiam o diagnóstico; retirar o fármaco suspeito e reconhecer gravidade vêm antes de qualquer escore.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 28 anos, previamente hígida, procura o serviço 10 dias após início de amoxicilina para faringite, com lesões cutâneas dolorosas e mal-estar. Ao exame: PA 100/60 mmHg, FC 110 bpm, T 38,7 °C; máculas eritemato-violáceas disseminadas com centro acinzentado e descolamento epidérmico ao toque (Nikolsky positivo) acometendo cerca de 15% da superfície corporal, além de erosões em mucosa oral e conjuntival. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

A pele é o órgão que mais denuncia o medicamento, e quase tudo o que ela denuncia é banal. Este capítulo trata da fração que não é: das reações tardias em que suspender o fármaco vale mais do que qualquer prescrição, e para as quais existem escores publicados que estimam quem morre. A separação entre o exantema que se observa e o exantema que interna não é morfológica — a mancha pode ser a mesma. Ela se faz por três dados que o enunciado sempre entrega e que o candidato raramente lê na ordem certa: o relógio desde a primeira dose, o que aconteceu com as mucosas e o que o laboratório mostrou.

Duas fronteiras ficam de fora, e convém saber onde passam. A reação imediata mediada por imunoglobulina E, cuja resposta única é adrenalina intramuscular, é matéria do capítulo de anafilaxia desta mesma apostila. A urtica e o angioedema, inclusive os desencadeados por fármaco, são do capítulo de urticária e angioedema, com as duas réguas de tempo que separam aguda de crônica e mastócito de bradicinina. Aqui a reação é tardia, mediada por célula T, e nenhum daqueles dois algoritmos resolve.

A terceira fronteira fica do outro lado. O que fazer com o rótulo de alergia à penicilina — como interrogá-lo, quem pode fazer provocação oral direta, quando encaminhar — está no capítulo de antibioticoterapia racional, na apostila de infectologia. Aquele texto usa a reação grave como critério de estratificação: diante de síndrome de Stevens-Johnson ou de necrólise epidérmica tóxica, o paciente é de alto risco e não se provoca. Ele não ensina, porém, como se separa uma da outra nem quanto cada uma vale de prognóstico. E o capítulo de psoríase e dermatite atópica, na apostila de dermatologia, avisa que em vinheta de necrólise epidérmica o índice de área e gravidade da psoríase aparece como distrator, sendo a resposta o escore prognóstico próprio daquela farmacodermia — sem dizer o nome dele. O nome é SCORTEN, e ele é o eixo deste capítulo.

A régua documental é desigual, e isso muda a forma de estudar. Não existe protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para reação cutânea grave a medicamento, ao contrário do que ocorre com asma ou com angioedema hereditário. O que há em português são revisões de serviço publicadas em periódicos brasileiros de acesso aberto, e uma norma sanitária que não fala de tratamento nenhum: fala de notificação, com prazo e com lista de quem está dispensado. São duas metades com finalidades opostas, e a prova cobra as duas. A metade clínica pergunta o que fazer com o paciente; a metade sanitária pergunta o que o serviço deve à vigilância, e até quando.

O que muda decisão

Antes de nomear a síndrome, procure os sinais de alarme

Reação adversa a medicamento ocorre em 5% a 15% dos pacientes tratados. Entre os hospitalizados a incidência de reação adversa é de cerca de 30%, das quais 2% a 3% são cutâneas. A fração grave é pequena e tem prevalência estimada em um a cada mil pacientes hospitalizados. O problema pedagógico é que a fração grave começa parecida com a fração banal: o exantema morbiliforme, que é a apresentação mais comum de reação cutânea a droga, é também a forma de estreia da necrólise epidérmica tóxica, da doença do soro e da síndrome de hipersensibilidade a droga.

Por isso a primeira decisão não é diagnóstica, é de triagem. A revisão brasileira de referência sobre o assunto reproduz a lista de sinais de alerta proposta por Roujeau e Stern em 1994, e ela vale mais decorada do que qualquer classificação. Do lado cutâneo: eritema confluente acima de 60% da superfície, dor ou ardência na pele, edema facial, necrose, púrpura palpável, bolhas ou destacamento epidérmico, edema de língua ou de úvula, sinal de Nikolsky positivo e erosões de membranas mucosas. Do lado geral, febre alta acima de 40 graus.

Repare no item que quase ninguém procura: dor. Exantema banal coça; farmacodermia grave dói e arde, e a queixa de pele dolorosa costuma preceder o descolamento em horas. Edema facial é o segundo item negligenciado, e ele aponta para um fenótipo específico, não para gravidade genérica. Um terceiro estudo citado na mesma revisão, com 133 pacientes cujas reações se manifestaram como erupções eritematosas, concluiu que febre, linfadenopatia e acometimento cutâneo extenso são marcadores clínicos de gravidade e obrigam a pedir hemograma completo e provas de função hepática.

Guarde a consequência prática, porque ela reaparece em quase toda questão do tema: diante de exantema com qualquer sinal da lista, dois exames simples deixam de ser opcionais — o hemograma, que mostra eosinofilia e linfócitos atípicos, e as transaminases, que mostram a hepatite que o paciente não sente. Sem eles, o fenótipo grave que não descola pele passa como alergia comum.

O relógio é o primeiro discriminador, e cada fenótipo tem o seu

Todas as reações deste capítulo são de hipersensibilidade tardia, o que significa que nenhuma delas acontece em minutos. Mas tardia não é uma categoria única: os fenótipos se distribuem ao longo de semanas, e a posição no calendário é o dado que mais separa um do outro antes de qualquer exame.

A reação a droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos é a mais lenta do grupo. Uma revisão de mecanismo registra que a erupção surge pelo menos três semanas após o início do fármaco e que essa latência é mais longa que a da síndrome de Stevens-Johnson, a da necrólise epidérmica tóxica, a da pustulose exantemática generalizada aguda, a da erupção fixa por droga e a do exantema maculopapular — e observa que justamente esse intervalo longo é o motivo de o diagnóstico falhar, porque o médico já não associa a erupção a um remédio começado há tanto tempo.

O número que operacionaliza isso é recente e é bom. Um estudo australiano comparou 44 casos de reação com eosinofilia e sintomas sistêmicos com 80 casos de exantema por droga com eosinofilia que não preenchiam os critérios do registro. O tempo entre o início do fármaco e o surgimento da erupção foi significativamente maior no primeiro grupo: mediana de 21 dias contra 5 dias, com valor de p menor que 0,001. E as transaminases foram mais altas, por um fator de 2,49. Uma revisão sistemática de 151 casos definidos encontrou latência de 24 dias.

A leitura prática é direta e cabe numa frase: exantema com eosinofilia no terceiro dia de antibiótico, pelo relógio, quase nunca é o fenótipo sistêmico grave — e exantema no vigésimo primeiro dia, mesmo com eosinofilia modesta, quase sempre merece hemograma, transaminases e creatinina no mesmo dia. Duas ressalvas: a contagem é a partir da primeira exposição, e exposição prévia ao mesmo fármaco encurta tudo, porque o sistema imune já está sensibilizado. Numa vinheta, a frase que informa que o paciente já usou aquele medicamento antes não é enfeite.

O espectro bolhoso é definido pela área descolada, não pela mucosa

Há uma concordância antiga, e reproduzida em português desde 2004, que separa o espectro do eritema multiforme do espectro que reúne a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica. O eritema multiforme maior é feito de alvos típicos, com ou sem bolhas, de distribuição simétrica e preferencialmente acral, costuma ser recorrente e pós-infeccioso — herpes simples e micoplasma são os gatilhos clássicos —, tem baixa morbidade e não mata. A síndrome de Stevens-Johnson é feita de erosões mucosas e máculas purpúricas disseminadas, com frequência confluentes, com sinal de Nikolsky positivo e destacamento epidérmico limitado a menos de 10% da superfície corporal, e é reação adversa a fármaco, grave, com letalidade significativa.

Dentro do espectro bolhoso a divisão é aritmética e não morfológica. Descolamento abaixo de 10% da superfície corporal é síndrome de Stevens-Johnson; entre 10% e 30% é a sobreposição; acima de 30% é necrólise epidérmica tóxica. A incidência da necrólise é de 0,4 a 1,9 caso por milhão de habitantes por ano, e a soma das três formas fica entre 2 e 7 por milhão por ano.

Duas armadilhas moram nessa definição. A primeira é a mucosa: erosão oral, ocular e genital aparece ao longo de todo o espectro e por isso não classifica nada. Vinheta com mucosa acometida e 35% de descolamento é necrólise, e não Stevens-Johnson só porque a mucosa está lá. A segunda é o que se mede: conta-se a epiderme descolada ou descolável — a que sai à pressão lateral, com o sinal de Nikolsky —, e não a área de eritema. Um paciente eritrodérmico com 90% de vermelhidão e 5% de descolamento tem 5%, não 90%.

O corte de 10% importa duas vezes: ele é a fronteira entre duas categorias diagnósticas e é também um dos itens do escore de gravidade. A mesma medida faz dois trabalhos, e é daí que sai a aritmética da próxima seção.

Retirar o fármaco é a única medida de efeito consensual

A revisão brasileira mais antiga do tema diz em letra que a retirada da droga suspeita é a intervenção mais importante para reduzir a morbidade, e nada do que veio depois desbancou essa frase. Tudo o mais é suporte ou aposta. O suporte é o de grande queimado: transferência para centro de queimados ou terapia intensiva, reposição volêmica e correção hidroeletrolítica, controle térmico, analgesia e cuidado de ferida.

O cuidado da pele tem regras próprias, e elas contrariam o instinto cirúrgico. Não há padrão-ouro para o tratamento das feridas. Epiderme desvitalizada é removida, mas desbridamentos agressivos devem ser evitados. Usam-se curativos não aderentes, biológicos ou sintéticos. E a profilaxia antibiótica sistêmica não demonstrou melhora de sobrevida e não deve ser feita: trata-se infecção documentada, guiada por cultura, não se previne com espectro largo. A ferida precisa ser monitorada, e o germe mais frequente é o estafilococo dourado.

Dois cuidados de sequela merecem entrar na resposta longa porque decidem o resto da vida do paciente. O olho: a avaliação oftalmológica é precoce, o tratamento começa por lavagem com soro para retirar restos mucosos e de tecido inflamatório, os casos de grau 1 recebem corticoide e antibiótico tópicos, e os graus 2 e 3 recebem também transplante de membrana amniótica para prevenir perda de acuidade. O trato genital feminino: dispareunia, aderências e estenose de introito são complicações descritas, e a prevenção passa por corticoide intravaginal, moldes vaginais e supressão menstrual.

A imunomodulação específica tem uma divergência dedicada adiante. Por ora fica o essencial: nenhuma alternativa que ofereça corticoide, imunoglobulina ou ciclosporina como medida de maior impacto vence a que retira o fármaco e transfere o paciente.

Quais fármacos, e por que a lista importa mais do que parece

O estudo europeu de casos e controles que serve de referência classifica os medicamentos em quatro faixas, e a de risco alto confirmado é curta o bastante para ser decorada: nevirapina, lamotrigina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, cotrimoxazol e outras sulfamidas, sulfassalazina, alopurinol e os anti-inflamatórios do grupo oxicam. Na faixa de risco baixo estão sertralina, macrolídeos, quinolonas, cefalosporinas, tetraciclinas e aminopenicilinas. Na de risco potencial, que a própria tabela marca como dependente de mais evidência, estão pantoprazol, corticoides, pirazolonas, ácido acetilsalicílico, tramadol, nimesulida, paracetamol e ibuprofeno. E na de risco não determinado ficam estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora, bloqueadores de canal de cálcio, tiazídicos, furosemida, insulina e — o detalhe que separa duas coisas de mesmo nome — as sulfonamidas diuréticas e antidiabéticas.

Guarde essa assimetria da sulfa, porque ela é cobrável: a sulfonamida antimicrobiana está na faixa de risco alto confirmado, enquanto o diurético e o antidiabético derivados de sulfa estão na faixa de risco não determinado. A lista importa porque a vinheta quase sempre entrega um paciente em uso de três ou quatro medicamentos, e a pergunta implícita é qual deles é o culpado. A combinação que resolve tem dois filtros: o fármaco precisa estar na faixa de risco compatível com o fenótipo e precisa estar na janela de tempo daquele fenótipo. Um paciente com hidroclorotiazida há três anos e alopurinol há quatro semanas, com erupção sistêmica, tem um único candidato — o tiazídico está na faixa de risco não determinado e, sobretudo, está fora de qualquer janela.

Esse raciocínio tem um contrário perigoso. Trocar o fármaco suspeito por outro estruturalmente aparentado mantém o risco de reação cruzada e não resolve o quadro sistêmico já instalado. O seguimento de longo prazo da coorte australiana mostra os dois desfechos possíveis: houve pacientes que toleraram fármacos estruturalmente relacionados, e houve pacientes que reapresentaram a reação depois de reexposição inadvertida ao culpado ou a um parente estrutural. Ou seja, a decisão sobre o que o paciente pode voltar a tomar é individual, depende de investigação alergológica e não se resolve na alta do pronto-socorro.

Há um dado organizacional escondido nesse seguimento e que amarra as duas metades do capítulo: o registro formal do alerta de medicamento, que é o que impediria a próxima exposição, foi feito numa minoria dos pacientes. O paciente sobreviveu à reação e saiu do hospital sem que o sistema soubesse o que ele não pode mais tomar.

O escore de gravidade tem sete itens, e um deles é a própria área

O instrumento prognóstico do espectro bolhoso atribui um ponto a cada uma de sete condições, aferidas idealmente nas primeiras 24 horas de admissão e reaplicadas no terceiro dia, porque o valor preditivo melhora com a segunda medida. As sete são: idade acima de 40 anos; frequência cardíaca acima de 120 batimentos por minuto; diagnóstico de neoplasia maligna; descolamento epidérmico acima de 10% da superfície corporal no primeiro dia; ureia elevada; glicemia acima de 252 miligramas por decilitro; e bicarbonato abaixo de 20 miliequivalentes por litro.

Some os itens: são sete, cada um vale um ponto, e o máximo possível é sete. Agora cruze isso com a definição da seção anterior. Na síndrome de Stevens-Johnson pura o descolamento é, por definição, menor que 10% — logo o item de área nunca pontua. O teto aritmético da síndrome de Stevens-Johnson é, portanto, 6, e não 7. Vinheta que descreva descolamento de 6% e ofereça uma alternativa com escore 7 está oferecendo um número impossível.

As fontes não escrevem esse item exatamente igual: a revisão brasileira de terapia intensiva e uma revisão internacional de biomarcadores dizem descolamento acima de 10%; um capítulo de referência de língua inglesa diz área acometida de 10% ou mais no primeiro dia. A diferença só mudaria a conta de quem tivesse exatamente 10,0% — que já está na sobreposição, e não na síndrome de Stevens-Johnson. Nos dois modos de ler, o teto de 6 se mantém.

Repare também no que não está na lista, porque o enunciado costuma pôr dados a mais para ver quem soma o que não deve. Hiponatremia não pontua. Creatinina não pontua. Leucopenia não pontua. Acometimento de mucosa não pontua. Tempo de latência não pontua. Uma vinheta com sódio de 128 e creatinina de 1,9 tem dois dados clinicamente relevantes e zero pontos a mais no escore.

Vinte e oito miligramas por decilitro de quê?

O item de ureia é o único do escore em que a conversão de unidades muda a conta, e é onde as fontes se contradizem por escrito. Duas revistas brasileiras publicaram, no mesmo ano de 2017, a mesma tabela com rótulos diferentes. A revista de terapia intensiva escreve o item como nitrogênio ureico no sangue acima de 28 mg/dL. A revista de cirurgia plástica escreve, em português, ureia acima de 28 mg/dL. Um capítulo de referência de língua inglesa também rotula o valor como nitrogênio ureico. São dois analitos diferentes com o mesmo número.

A aritmética resolve. O item original é expresso em unidades do sistema internacional: ureia acima de 10 milimoles por litro. A ureia tem massa molar de 60,06 gramas por mol, e o nitrogênio contido nela pesa 28,014 gramas por mol. Logo 10 milimoles por litro equivalem a 60,1 mg/dL de ureia e a 28,0 mg/dL de nitrogênio ureico. A razão entre os dois é 2,14.

Isso tem consequência de beira de leito no Brasil, porque o laudo brasileiro informa ureia, e não nitrogênio ureico. Quem aplica o valor de 28 mg/dL ao número que veio do laboratório marca o ponto num paciente com ureia de 30 mg/dL — que está próxima do limite superior de referência e não indica nada. O limiar operacional correto, no laudo daqui, é ureia acima de aproximadamente 60 mg/dL. Um paciente com ureia de 40 mg/dL pontua pela leitura errada e não pontua pela correta, e um ponto a mais pode empurrar o escore de 3 para 4, ou seja, de mortalidade estimada em torno de 35% para algo perto de 58%.

Faça a mesma checagem nos outros dois itens de laboratório, para ver que só este morde. A glicose do escore é 14 milimoles por litro, e a massa molar da glicose é 180,156 gramas por mol: 14 milimoles por litro dão 252,2 mg/dL, exatamente o valor de 252 que as tabelas imprimem. O bicarbonato já vem em miliequivalentes por litro nos dois sistemas. Ureia é a exceção, e é por isso que ela merece uma frase decorada.

A faixa que não existe: o buraco no cinco

As faixas de mortalidade do escore são reproduzidas em quase todo material, e é aí que aparece a segunda contradição. A revista brasileira de terapia intensiva imprime: 0 a 1 ponto, 3,2%; 2 pontos, 12,2%; 3 pontos, 35,5%; 4 pontos, 58,3%; e maior que 5, 90,0%. A revista brasileira de cirurgia plástica imprime a mesma escada, com 3,2% para 0 a 1 ponto, 35,3% para 3 pontos e 90% para maior que 5. Já o capítulo de língua inglesa descreve a última faixa como 5 ou mais fatores de risco.

Teste o corte com a aritmética do próprio escore. Os valores possíveis vão de 0 a 7. As faixas de 0 a 1, 2, 3, 4 e “maior que 5” cobrem os valores 0, 1, 2, 3, 4, 6 e 7 — e deixam o 5 sem nenhuma linha. Com a leitura de “5 ou mais”, a cobertura fica completa. Não é detalhe de estilo: um escore de sete itens cujas faixas publicadas não classificam um dos oito resultados possíveis é um escore com um buraco, e o buraco cai justamente onde a mortalidade dá o maior salto.

Gráfico de barras da mortalidade estimada por pontuação do escore de gravidade, de 0 a 7 pontos. Barras cheias em 3,2 por cento para 0 e 1 ponto, 12,2 por cento para 2, 35,5 por cento para 3, 58,3 por cento para 4 e 90 por cento para 6 e 7. Na posição 5 há apenas um contorno tracejado vazio, indicando que nenhuma faixa publicada classifica esse valor, ao lado de uma barra fantasma a 90 por cento que corresponde à leitura alternativa de cinco ou mais. Um colchete sobre as posições de 0 a 6 marca o teto de 6 pontos da síndrome de Stevens-Johnson. — As faixas publicadas cobrem 0, 1, 2, 3, 4, 6 e 7 e deixam o escore 5 sem linha; e, como o item de área nunca pontua com descolamento abaixo de 10 por cento, o teto da síndrome de Stevens-Johnson é 6, não 7.

As duas revistas brasileiras também divergem nas casas decimais entre si: 12,2% contra os 12,1% mais reproduzidos para 2 pontos, e 35,5% contra 35,3% para 3 pontos. A diferença é irrelevante para o paciente e reveladora para o estudante — significa que as tabelas foram copiadas umas das outras, e que o número decorado pode não bater com o do gabarito.

A conduta de prova que resolve os dois problemas é a mesma: conte os pontos primeiro e escolha a faixa depois. Se contar 5, saiba que está no degrau mais alto pela leitura que fecha a escada, e que a tabela impressa em algumas fontes simplesmente não tem linha para você. E se a alternativa oferecer uma mortalidade precisa para um escore que a fonte não classifica, o problema está na alternativa.

O escore prediz, não trata — e tende a superestimar

Instrumento prognóstico serve para decidir onde o paciente fica e quem é chamado, nunca para decidir o que se prescreve. A própria revisão brasileira de terapia intensiva registra que, por causa dos avanços no manejo, é possível que o escore superestime a mortalidade em centros com experiência. Uma coorte europeia de 24 pacientes com necrólise confirmada por histologia mediu isso: escore médio de 3,29 na admissão, mortalidade estimada de 41,9% e mortalidade observada de 12,5%; sensibilidade de 100% e especificidade de apenas 23,81%.

Sensibilidade alta com especificidade baixa descreve um instrumento de triagem: ele quase não deixa escapar quem vai morrer e classifica como grave muita gente que sobrevive. Isso é exatamente o que se quer de uma ferramenta que decide transferência para unidade de queimados ou terapia intensiva, e exatamente o que não se quer de uma ferramenta que decidisse terapia imunomoduladora.

Há uma segunda razão para não travar a conduta no número: o escore mede o dia em que foi aplicado. Por isso a recomendação de refazê-lo no terceiro dia. Um paciente que abre com escore 2 e descola mais 20% da superfície em 48 horas mudou de prognóstico, e o valor da admissão não conta essa história.

A pergunta de prova tem duas variedades. Uma pede o instrumento correto, e a resposta é o escore específico do espectro bolhoso, nunca um índice de psoríase, uma escala de dermatite atópica ou a regra dos nove, que mede área e não prevê óbito. A outra pede a conduta de maior impacto prognóstico, e aí a resposta nunca é o escore: é retirar o fármaco.

O escore da reação com eosinofilia foi feito para o registro, não para o leito

A reação a droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos tem um instrumento próprio, construído pelo registro europeu de reações cutâneas graves. Os itens revistos são: febre acima de 38,5 graus; linfonodos aumentados em mais de dois sítios e com mais de um centímetro; linfócitos atípicos; eosinofilia, definida por contagem acima de 700 por milímetro cúbico ou acima de 10% dos leucócitos; exantema, avaliado por extensão acima de 50% da superfície, por presença de edema, infiltração, púrpura ou descamação, e por biópsia compatível; acometimento de órgão interno; tempo até a resolução dos sintomas, medido em menos ou mais de duas semanas; e a realização de pelo menos três investigações laboratoriais para excluir diagnósticos alternativos.

A pontuação de cada item varia de menos um a dois. As faixas são: abaixo de 2 pontos, não é caso; de 2 a 3, caso possível; de 4 a 5, caso provável; acima de 5, caso definido. Somando os máximos item a item chega-se a 9; somando os valores negativos possíveis chega-se a menos 4. É um escore que pode dar negativo, o que já diz muito sobre a finalidade dele.

E a finalidade está escrita. Um documento de posição europeu sobre o tema em crianças afirma que esses critérios foram inicialmente desenhados para fins de pesquisa e não foram validados para a prática clínica de rotina, particularmente em populações específicas como crianças e imunossuprimidos. É a mesma distinção que atravessa outros capítulos desta coleção: critério que serve para incluir caso em registro não é critério que serve para decidir no leito, e confundir os dois custa tempo.

A estrutura do instrumento prova a afirmação melhor do que qualquer argumento. Dois dos itens só podem ser respondidos depois que o episódio terminou: o tempo até a resolução e o conjunto de três investigações negativas. E o item da biópsia é ainda mais revelador: quando a histologia é compatível, ele vale zero; ele só subtrai, quando a histologia contradiz. Ou seja, o exame que o estudante imagina como confirmação não acrescenta um ponto sequer — e não fazer a biópsia pontua igual a fazê-la e encontrá-la compatível.

O que o escore do registro não pergunta

A latência não é item. Isso é notável porque, como se viu, a latência é o dado que mais separa a reação sistêmica grave do exantema por droga com eosinofilia: mediana de 21 dias contra 5. O estudo que mediu isso foi construído exatamente para procurar o que distingue os dois quadros fora dos critérios do registro, e encontrou dois achados — latência mais longa e transaminases mais altas, por um fator de 2,49.

Há ainda um problema de concorrência entre réguas. Existem três conjuntos de critérios diagnósticos para o mesmo quadro, e eles não classificam os mesmos pacientes. Num estudo comparativo, 80% dos pacientes que preenchiam o critério de caso provável do registro europeu satisfaziam também os critérios de Bocquet, mas apenas 27,6% satisfaziam os critérios japoneses de síndrome atípica de hipersensibilidade induzida por droga. Em outra série, de 216 internados por reação cutânea a droga, 21% tinham pelo menos dois diagnósticos possíveis e três pacientes foram impossíveis de classificar.

A consequência de prova é sutil e precisa ser dita com clareza. Enunciado que descreve latência longa, exantema extenso com edema facial, febre, linfonodomegalia, eosinofilia e hepatite e pergunta o diagnóstico mais provável aceita a resposta do fenótipo sistêmico grave, ainda que o escore não pudesse ser calculado naquele momento. Enunciado que pergunta se o caso está classificado como definido, ou que fala em notificação e registro, está no outro terreno e exige o instrumento completo.

A conduta, essa, não espera nenhum dos dois. Suspender o fármaco suspeito, dosar transaminases e creatinina, procurar acometimento de outros órgãos e internar quem tem disfunção visceral são decisões que se tomam com o quadro clínico, e não com um número que só fecha depois que o paciente melhorou. Esperar o escore para retirar o remédio é trocar a ordem das coisas.

A outra metade: notificar tem prazo, e a régua é sanitária

Reação adversa a medicamento não é apenas evento clínico; é evento notificável, e a norma que obriga tem número, prazo e lista de exceções. A resolução de diretoria colegiada nº 36, de 2013, determina que os serviços de saúde nela contemplados notifiquem ao sistema nacional de vigilância sanitária os eventos adversos resultantes da assistência prestada, o que inclui os danos decorrentes do uso de medicamentos. A instância responsável dentro do serviço é o núcleo de segurança do paciente.

Os prazos são dois e caem em prova exatamente porque são contraintuitivos. A notificação de eventos adversos é feita mensalmente, até o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância. Já os eventos adversos que resultarem em óbito devem ser notificados em até 72 horas a partir do ocorrido. Repare que o primeiro prazo conta dias úteis e o segundo conta horas corridas.

A obrigação alcança todos os serviços de saúde, sejam públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, inclusive os que exercem ações de ensino e pesquisa. E há uma lista de dispensados que quase ninguém decora: a norma não se aplica a consultórios individualizados, laboratórios clínicos, serviços móveis e serviços de atenção domiciliar, que ficam fora da obrigatoriedade de notificar.

O instrumento eletrônico para medicamento é o VigiMed, sistema da Agência Nacional de Vigilância Sanitária que substituiu gradualmente o Notivisa para essa finalidade. Devem ser notificadas todas as suspeitas de evento adverso a medicamento identificadas pelo serviço, incluindo reações adversas, interação medicamentosa, inefetividade terapêutica, erros de medicação, uso fora da bula, intoxicação e uso abusivo, e eventos decorrentes de desvio de qualidade. Note a palavra suspeita: não se exige nexo causal comprovado para notificar, e é justamente por isso que a régua sanitária é mais larga que a clínica.

Fica então o critério de leitura que fecha o capítulo. O verbo da pergunta diz qual régua responde. Suspender, transferir, prescrever, calcular prognóstico — régua clínica, e os escores deste capítulo. Notificar, prazo, núcleo de segurança do paciente, sistema de vigilância — régua sanitária, e a resolução de 2013. Um mesmo paciente com necrólise epidérmica por alopurinol gera as duas obrigações no mesmo dia, e elas não se substituem.

Os dois escores, item por item, nas unidades do laudo brasileiro

A primeira tabela permite refazer a conta do escore do espectro bolhoso sem cair na troca de analito. A segunda mostra onde as reproduções divergem, inclusive entre duas revistas brasileiras do mesmo ano. A terceira separa os três fenótipos tardios pelo relógio, que é o dado que a vinheta sempre dá.

1Leia o verbo da pergunta. Suspender, transferir, prescrever ou prognosticar pede régua clínica; notificar, prazo ou núcleo de segurança do paciente pede régua sanitária.
2Marque a data de início de cada fármaco da lista e conte os dias até a erupção. Latência de dias aponta para pustulose ou exantema simples; de uma a quatro semanas, para o espectro bolhoso; de três semanas ou mais, para a reação com eosinofilia e sintomas sistêmicos.
3Procure na descrição os sinais de alarme: dor cutânea, edema facial, púrpura, bolha, Nikolsky, erosão de mucosa e febre alta. Qualquer um deles obriga hemograma e transaminases.
4Se houver descolamento, meça a área descolada ou descolável, não o eritema: abaixo de 10% é síndrome de Stevens-Johnson, de 10% a 30% é sobreposição, acima de 30% é necrólise epidérmica tóxica.
5Conte os sete itens do escore prognóstico usando o limiar de ureia convertido para o laudo brasileiro, e só depois procure a faixa de mortalidade. Se contar 5, saiba que algumas tabelas publicadas não têm linha para esse valor.
6Se não houver descolamento mas houver edema facial, linfonodomegalia, eosinofilia e hepatite, o fenótipo é o sistêmico tardio: retire o fármaco e investigue órgãos antes de tentar fechar qualquer escore.
7Retire o fármaco suspeito, defina o nível de cuidado e só então discuta imunomodulação. Registre o alerta de medicamento no prontuário e notifique pelo sistema de farmacovigilância.

O que o escore do espectro bolhoso responde

Qual é a mortalidade estimada deste paciente e, portanto, onde ele deve ser internado. Sete itens, um ponto cada, aferidos nas primeiras 24 horas e repetidos no terceiro dia. Não responde qual tratamento usar, e tende a superestimar a mortalidade em serviços experientes.

O que o escore do registro responde

Se este caso entra como possível, provável ou definido num registro de reações cutâneas graves. Itens de menos um a dois pontos, dois dos quais só respondíveis depois que o episódio terminou. O documento de posição europeu registra que os critérios foram desenhados para pesquisa e não validados para a rotina clínica.

O que a norma sanitária responde

Se o serviço deve notificar, por qual sistema e até quando. Vale para suspeita, sem exigir nexo comprovado. Prazo mensal até o 15º dia útil do mês seguinte; 72 horas quando houver óbito. Não alcança consultório individualizado, laboratório clínico, serviço móvel nem atenção domiciliar.

Os sete itens do escore do espectro bolhoso, e o que muda na conversão

Item	Como as fontes escrevem	No laudo brasileiro	Cuidado
Idade	Acima de 40 anos	Acima de 40 anos	Paciente com exatamente 40 anos não pontua
Frequência cardíaca	Acima de 120 batimentos por minuto	Acima de 120 batimentos por minuto	Aferida na admissão, junto com o restante do escore
Neoplasia maligna	Diagnóstico de malignidade	Diagnóstico de malignidade	Inclui neoplasia hematológica
Superfície descolada	Acima de 10% no primeiro dia; uma fonte escreve 10% ou mais	Área descolada ou descolável, não área de eritema	Nunca pontua na síndrome de Stevens-Johnson pura
Ureia	Ureia acima de 10 milimoles por litro; reproduzido como 28 mg/dL, ora rotulado ureia, ora nitrogênio ureico	Ureia acima de cerca de 60 mg/dL	Único item em que a troca de analito muda a conta
Glicemia	Acima de 14 milimoles por litro, reproduzido como 252 mg/dL	Acima de 252 mg/dL	Conversão exata; não há divergência aqui
Bicarbonato	Abaixo de 20 miliequivalentes por litro	Abaixo de 20 miliequivalentes por litro	Mesma unidade nos dois sistemas

As faixas de mortalidade, e onde as reproduções divergem

Pontos	Rev Bras Ter Intensiva, 2017	Rev Bras Cir Plást, 2017	Capítulo de referência em inglês
0 a 1	3,2%	3,2%	3,2%
2	12,2%	Não impresso	Não impresso na síntese
3	35,5%	35,3%	Não impresso na síntese
4	58,3%	Não impresso	Não impresso na síntese
5	Sem linha: a tabela salta para maior que 5	Sem linha: a tabela salta para maior que 5	Incluído: a faixa é descrita como 5 ou mais
6 e 7	90,0%	90%	Acima de 90%

Três fenótipos tardios, três relógios

Fenótipo	Latência típica	Pele	Mucosa	Laboratório	Instrumento próprio
Exantema maculopapular por droga	Dias a cerca de duas semanas	Máculas e pápulas, prurido, sem dor nem descolamento	Poupada	Sem eosinofilia marcada e sem hepatite	Nenhum; o que decide é a lista de sinais de alarme
Espectro Stevens-Johnson e necrólise epidérmica	Cerca de uma a quatro semanas	Máculas purpúricas confluentes, dor, bolha, Nikolsky positivo, descolamento	Erosões orais, oculares e genitais em todo o espectro	Ureia, glicemia e bicarbonato entram no escore	Escore prognóstico de sete itens, dias 1 e 3
Reação com eosinofilia e sintomas sistêmicos	Três semanas ou mais; mediana medida de 21 dias	Exantema extenso com edema facial, sem descolamento	Acometimento leve quando existe	Eosinofilia, linfócitos atípicos, transaminases altas	Escore do registro europeu, itens de menos um a dois

O escore prognóstico do espectro bolhoso não inclui sódio, creatinina, leucócitos, acometimento de mucosa nem latência. Dado clinicamente importante não é sinônimo de ponto no escore.

Na síndrome de Stevens-Johnson pura o item de área nunca pontua, porque o descolamento é menor que 10% por definição. O teto aritmético do escore nessa síndrome é 6.

O limiar de ureia do escore corresponde a 10 milimoles por litro, ou seja, cerca de 60 mg/dL de ureia no laudo brasileiro e 28 mg/dL de nitrogênio ureico. Glicose de 14 milimoles por litro equivale a 252 mg/dL, valor que as tabelas imprimem sem distorção.

Existe um escore clínico mais recente para o mesmo espectro, que dispensa exames laboratoriais e é proposto como auxiliar na estimativa precoce; ele não substitui o instrumento clássico, e a prova brasileira ainda cobra o clássico.

A pustulose exantemática generalizada aguda também integra o grupo das reações cutâneas graves a droga, ao lado da necrose cutânea por anticoagulante, das vasculites induzidas por droga e das reações do tipo doença do soro.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O item de ureia do escore prognóstico: 28 mg/dL de ureia ou de nitrogênio ureico?

É nitrogênio ureico, e no laudo brasileiro o limiar corresponde a cerca de 60 mg/dL de ureia

A tabela de fatores prognósticos publicada na revista brasileira de terapia intensiva escreve o item como nitrogênio ureico no sangue acima de 28 mg/dL, e um capítulo de referência de língua inglesa escreve blood urea nitrogen acima de 28 mg/dL. O valor original é ureia acima de 10 milimoles por litro; com massa molar de 60,06 g/mol para a ureia e 28,014 g/mol para o nitrogênio nela contido, 10 milimoles por litro equivalem a 60,1 mg/dL de ureia e a 28,0 mg/dL de nitrogênio ureico. Como o laboratório brasileiro reporta ureia, o limiar operacional aqui é de cerca de 60 mg/dL.

Estrella-Alonso A, Aramburu JA, González-Ruiz MY, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):499-508, Tabla 2; e Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK459323, seção de avaliação

É ureia mesmo, acima de 28 mg/dL

A revisão brasileira de cirurgia plástica, publicada no mesmo ano, lista os sete itens do escore em português e escreve o quinto como ureia acima de 28 mg/dL, sem qualquer menção a nitrogênio ureico. Uma revisão internacional de biomarcadores em farmacodermias graves reproduz o item da mesma forma, como serum urea acima de 28 mg/dL. Lido ao pé da letra por quem tem um laudo brasileiro na mão, esse é o limiar que se aplica.

Santos Neto FC, et al. Abordagem cutânea na necrólise epidérmica tóxica. Rev Bras Cir Plást. 2017;32(1):128-134; e Hama N, et al. Diagnostic Tools and Biomarkers for Severe Drug Eruptions. Int J Mol Sci (PMC8306321), seção de biomarcadores prognósticos

Na prova

O enunciado entrega o limiar que quer que você use, e é isso que decide. Quando a alternativa ou o comentário citam o valor em milimoles por litro, a régua é a original e o corte é 10. Quando o enunciado dá ureia em miligramas por decilitro sem dizer mais nada, some o ponto se o valor estiver claramente acima de 60 e desconfie de vinheta construída na faixa entre 28 e 60, porque é exatamente ali que as duas leituras discordam. Se o valor for extremo — ureia de 78 ou 82 mg/dL —, ele pontua nas duas leituras e a divergência não decide a questão.

A faixa superior do escore começa em 5 pontos ou depois dele?

Cinco ou mais

O capítulo de referência de língua inglesa descreve a estimativa como variando de 3,2% quando há apenas um fator de risco até mais de 90% quando estão presentes cinco ou mais fatores. Essa leitura fecha a escada: com faixas de 0 a 1, 2, 3, 4 e cinco ou mais, todos os oito resultados possíveis do escore, de 0 a 7, recebem uma estimativa.

Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK459323, seção sobre avaliação e prognóstico

Maior que 5

As duas reproduções brasileiras imprimem a última faixa como maior que 5. A tabela da revista de terapia intensiva registra a escada como 0 a 1 com 3,2%, 2 com 12,2%, 3 com 35,5%, 4 com 58,3% e maior que 5 com 90,0%. A revisão de cirurgia plástica descreve o mesmo, escrevendo que a mortalidade chega a 90% em pacientes com mais de 5 pontos. Nessa leitura o valor 5 não pertence a nenhuma faixa impressa.

Estrella-Alonso A, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):499-508, Tabla 2; e Santos Neto FC, et al. Rev Bras Cir Plást. 2017;32(1):128-134

Na prova

Conte os pontos antes de olhar as alternativas, e trate a faixa como consequência da contagem, não como conteúdo memorizado. Enunciado que constrói um paciente com exatamente 5 pontos e oferece uma mortalidade precisa está apostando numa leitura específica; nesses casos a alternativa que descreve o paciente como de altíssima mortalidade costuma ser a esperada. Enunciado que pede o instrumento correto, e não o número, não é afetado por esta divergência.

O escore do registro europeu fecha o diagnóstico da reação com eosinofilia e sintomas sistêmicos à beira do leito?

Não: nasceu para pesquisa e não foi validado para a rotina

O documento de posição europeu sobre o quadro em crianças afirma que esses critérios foram inicialmente desenhados para fins de pesquisa e não foram validados para a prática clínica de rotina, particularmente em populações específicas como crianças e imunossuprimidos. A estrutura confirma: dois itens só podem ser respondidos após o término do episódio, e o item de biópsia vale zero quando a histologia é compatível, subtraindo apenas quando ela contradiz.

Clinical diagnosis and management of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) in children: an EAACI position paper. Pediatr Allergy Immunol. 2025;36(7):e70103

Sim, na prática é o critério mais aceito e usado como diagnóstico

O mesmo documento reconhece que, na Europa e em muitas outras regiões, os critérios do registro são os mais comumente utilizados, com limiares de 2 a 3 pontos para caso possível, 4 a 5 para provável e acima de 5 para definido. Estudos clínicos e séries de casos incluem pacientes por esse escore, e a literatura descreve os critérios como os mais amplamente aceitos para o diagnóstico do quadro.

Thompson G, Ali S, Trevenen M, et al. Distinguishing DRESS syndrome from drug rash and eosinophilia: beyond RegiSCAR criteria. J Allergy Clin Immunol Glob. 2024;3(4):100346, introdução e métodos

Na prova

Quando o enunciado pede o diagnóstico mais provável, aceite o fenótipo clínico mesmo que o escore não pudesse ser fechado naquele dia — a banca está usando o nome da síndrome como rótulo clínico. Quando o enunciado fala em classificar o caso como definido, em incluir em registro ou em notificar, a régua é o instrumento completo e o candidato precisa lembrar que faltam dados. Em nenhuma das duas leituras a suspensão do fármaco espera o escore.

Imunomodulação específica na necrólise epidérmica: ciclosporina e imunoglobulina, ou nada com prova de eficácia?

Nenhuma modalidade tem eficácia comprovada

O capítulo de referência de língua inglesa afirma que não existe modalidade de tratamento com eficácia comprovada, incluindo corticoide sistêmico, plasmaférese, ciclosporina, terapia contra o fator de necrose tumoral alfa e imunoglobulina intravenosa, e que todos os dados clínicos publicados são anedóticos ou observacionais, porque a raridade da doença torna extremamente difícil realizar ensaio randomizado de boa qualidade. Registra ainda que alguns estudos associaram corticoide a aumento de mortalidade, e que uma metanálise em rede de 2021 sugeriu que a combinação de corticoide com imunoglobulina pode reduzir o risco de morte.

Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK459323, seção de farmacoterapia

Na prática das unidades, imunoglobulina e ciclosporina são o que se usa

A revisão brasileira de terapia intensiva afirma que, de todos os tratamentos ensaiados, apenas a imunoglobulina G e a ciclosporina A são hoje usadas na maior parte dos centros, ainda que não exista evidência sólida para recomendar tratamento específico algum. Descreve dose de ciclosporina de 4 mg/kg/dia por via oral, dividida em duas tomadas, por período não superior a quatro semanas, com interrupção da progressão e início de reepitelização em dois a cinco dias, e registra que a coorte do registro europeu também observou benefício de sobrevida com ciclosporina.

Estrella-Alonso A, Aramburu JA, González-Ruiz MY, et al. Necrolisis epidérmica tóxica: un paradigma de enfermedad crítica. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):499-508, seção de tratamento imunossupressor

Na prova

A pergunta que traz a expressão maior impacto prognóstico nunca é sobre imunomodulação: a resposta é retirar o fármaco e transferir para unidade de queimados ou terapia intensiva. Alternativa que ofereça corticoide em altas doses, imunoglobulina isolada ou ciclosporina como primeira medida é distrator montado sobre esta divergência. Quando o enunciado pede explicitamente a opção imunomoduladora mais respaldada, a ciclosporina é a que aparece com dose e com coorte favorável na literatura brasileira.

Caso resolvido

Homem de 58 anos, hipertenso, iniciou alopurinol há três semanas por hiperuricemia. Nas últimas 48 horas evoluiu com febre de 39,1 graus e eritema difuso doloroso que progrediu para desprendimento cutâneo em retalhos, deixando derme exposta e exsudativa. Ao exame: pressão arterial de 96 por 60 mmHg, frequência cardíaca de 122 batimentos por minuto, frequência respiratória de 24, saturação de 95%. Descolamento epidérmico em cerca de 40% da superfície corporal, sinal de Nikolsky positivo, erosões orais e oculares graves. Exames: sódio de 128 mEq/L, ureia de 78 mg/dL com referência de 15 a 40, glicemia de 260 mg/dL e bicarbonato de 18 mEq/L.

Classifique pela área, antes de qualquer outra coisa: Descolamento de 40% da superfície corporal está acima de 30% e define necrólise epidérmica tóxica. A presença de erosões orais e oculares graves não muda a classificação, porque a mucosa é acometida em todo o espectro. O eritema difuso não entra na conta: mede-se a epiderme descolada ou descolável.
Percorra os sete itens do escore, um a um: Idade de 58 anos, acima de 40: um ponto. Sem neoplasia maligna: zero. Frequência cardíaca de 122, acima de 120: um ponto. Descolamento de 40%, acima de 10%: um ponto. Ureia de 78 mg/dL, acima do limiar convertido de cerca de 60 mg/dL: um ponto. Glicemia de 260 mg/dL, acima de 252: um ponto. Bicarbonato de 18, abaixo de 20: um ponto. Total de seis pontos.
Não some o que não é item: O sódio de 128 é uma hiponatremia relevante e não é item do escore. A hipotensão de 96 por 60 e a frequência respiratória de 24 também não são. Somá-los levaria a um total impossível e, mais importante, distrairia da conta correta.
Leia a faixa e note onde ela cai: Com seis pontos, o paciente está na faixa mais alta em qualquer das reproduções, com mortalidade estimada de cerca de 90%. Repare que se ele não tivesse a glicemia alterada o total seria cinco — exatamente o valor que duas tabelas brasileiras deixam sem linha. Como não tem neoplasia, seis é o máximo que ele poderia alcançar.
Decida a conduta, que não depende do escore: A medida de maior impacto prognóstico é suspender imediatamente o alopurinol, e quanto mais precoce a retirada, melhor o desfecho. Em seguida, suporte intensivo em unidade de queimados ou terapia intensiva: reposição volêmica e correção hidroeletrolítica, controle térmico, analgesia e curativos não aderentes. Sem antibiótico profilático de rotina e sem desbridamento amplo.
Some o que o paciente vai precisar depois: Avaliação oftalmológica precoce, com lavagem, corticoide e antibiótico tópicos nos casos leves e transplante de membrana amniótica nos graus mais avançados, para prevenir perda de acuidade visual. Registro do alerta de alergia ao alopurinol no prontuário, para impedir a reexposição, e notificação da suspeita de evento adverso pelo sistema de farmacovigilância.

Agora feche você

Mulher de 34 anos iniciou carbamazepina há quatro semanas para neuralgia do trigêmeo e mantém hidroclorotiazida há três anos. Há três dias apresenta febre de 38,9 graus, exantema maculopapular difuso e confluente com edema de face, e linfonodomegalia cervical bilateral. Não há acometimento de mucosas nem descolamento cutâneo, e o sinal de Nikolsky é negativo. Exames: leucócitos de 14.500 por milímetro cúbico, com 1.800 eosinófilos; transaminases cerca de cinco vezes o limite superior; creatinina de 1,1 mg/dL. A equipe da enfermaria pergunta se deve calcular o escore do registro europeu para decidir a conduta e se o caso precisa ser notificado.

Diga qual fenótipo é, e por qual dado: Ausência de descolamento e de acometimento mucoso afasta o espectro bolhoso. Latência de quatro semanas, edema facial, linfonodomegalia, eosinofilia e hepatite compõem a reação a droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos.
Aponte o fármaco culpado e justifique com dois filtros: Diga qual dos dois medicamentos é o candidato, usando a faixa de risco e a janela de latência do fenótipo. Explique por que o outro não concorre.
Responda se o escore do registro decide a conduta agora: Diga quais itens do instrumento não podem ser respondidos neste momento e por quê, e o que a fonte europeia afirma sobre a finalidade para a qual esses critérios foram desenhados.
Liste a conduta que não espera número nenhum: Diga o que se suspende, o que se dosa, o que se procura em outros órgãos e qual é o critério para internar.
Feche a metade sanitária: Diga se há obrigação de notificar, por qual sistema, dentro de qual prazo, e o que mudaria no prazo caso a paciente evoluísse para óbito.

Onde a banca derruba

1Somar o ponto de ureia usando 28 mg/dL no laudo brasileiro Paciente de 55 anos com necrólise epidérmica, ureia de 40 mg/dL, glicemia de 200 e bicarbonato de 22. O candidato lê a tabela que imprime ureia acima de 28 mg/dL, soma o ponto e conclui um escore de 3. Pelo limiar convertido corretamente — 10 milimoles por litro, ou cerca de 60 mg/dL de ureia — o item não pontua e o escore é 2, o que muda a mortalidade estimada de cerca de 35% para cerca de 12%. O erro que o aluno marca é a faixa alta; o discriminador é reconhecer que 28 mg/dL é o valor do nitrogênio ureico, não da ureia.
2Parar a contagem antes da glicemia Homem de 58 anos, frequência cardíaca de 122, descolamento de 40% da superfície, ureia de 78 mg/dL, glicemia de 260 mg/dL e bicarbonato de 18. É tentador enumerar idade, taquicardia, área extensa, ureia e bicarbonato e parar em 5 pontos. A glicemia de 260 está acima do limiar de 252 e vale o sexto ponto. Escore 6, e não 5 — e como o paciente não tem neoplasia, esse é o valor máximo que ele poderia atingir. Contar itens de memória é diferente de percorrer a lista dos sete, um a um.
3Procurar na tabela a linha do escore 5 O candidato conta corretamente 5 pontos, vai à tabela decorada e encontra faixas para 0 a 1, 2, 3, 4 e maior que 5. Nenhuma linha serve, e ele volta atrás para refazer a conta, perdendo tempo e às vezes trocando o resultado certo por um errado. O buraco não está na conta, está na reprodução da tabela: a leitura que fecha a escada trata a última faixa como cinco ou mais.
4Exigir escore 7 numa síndrome de Stevens-Johnson Vinheta com descolamento de 6% da superfície, paciente idoso, taquicárdico, com neoplasia, ureia alta, glicemia alta e bicarbonato baixo. Uma alternativa oferece escore 7 e mortalidade acima de 90%. O item de área exige descolamento acima de 10%, e a síndrome de Stevens-Johnson é definida por descolamento abaixo de 10% — o item nunca pontua, e o teto aritmético nessa síndrome é 6. Alternativa com 7 pontos é impossível por construção.
5Somar ao escore dados que não são itens A vinheta traz sódio de 128, creatinina de 1,9 e leucopenia. Todos são dados de gravidade e nenhum é item do escore, que só conta idade, neoplasia, frequência cardíaca, área descolada, ureia, glicemia e bicarbonato. O aluno que soma nove itens acha um escore que não existe. O contrário também vale: a ausência desses achados não desconta ponto nenhum.
6Classificar o espectro pela mucosa em vez de pela área Paciente com erosões orais, oculares e genitais e descolamento de 35% da superfície. Uma alternativa afirma que se trata de síndrome de Stevens-Johnson porque há acometimento mucoso. A mucosa está presente em todo o espectro e não classifica; o que classifica é a área descolada, e 35% é necrólise epidérmica tóxica. Outra variante do mesmo erro é medir o eritema em vez da epiderme descolada ou descolável.
7Esperar o escore do registro fechar para suspender o fármaco Paciente no quinto dia de erupção, com febre, eosinofilia de 1.900, linfócitos atípicos, linfonodomegalia e transaminases elevadas. O escore do registro ainda não pode ser completado, porque dois itens dependem do tempo até a resolução e da exclusão de outras causas. Suspender o fármaco, dosar transaminases e creatinina e internar quem tem disfunção visceral não dependem do número. Adiar a retirada até classificar o caso é inverter a ordem das decisões.
8Contar a biópsia compatível como ponto no escore do registro O candidato assume que a histologia compatível confirma e soma pontos. No instrumento do registro, o item de biópsia vale zero quando é compatível ou quando é desconhecida, e vale menos um apenas quando contradiz o diagnóstico. Ou seja, não fazer a biópsia pontua igual a fazê-la e encontrá-la compatível. Quem soma um ponto por histologia sugestiva chega a um total maior que o real e pode classificar como definido um caso apenas provável.
9Chamar de reação sistêmica tardia todo exantema com eosinofilia Paciente no terceiro dia de antibiótico com exantema e 900 eosinófilos por milímetro cúbico. Eosinofilia acontece em parcela expressiva dos pacientes em antibioticoterapia endovenosa e não fecha diagnóstico nenhum. A mediana de latência do fenótipo sistêmico grave é de 21 dias contra 5 dias do exantema com eosinofilia sem repercussão, e as transaminases são o segundo separador. Relógio curto e fígado normal derrubam o diagnóstico.
10Trocar o fármaco por um parente estrutural Diante da reação, o candidato escolhe substituir o medicamento por outro da mesma família ou quimicamente aparentado. A reatividade cruzada mantém o risco e não trata o quadro sistêmico já instalado, e há relatos de recorrência após reexposição inadvertida ao culpado ou a um parente estrutural. Também há pacientes que toleram aparentados, o que faz da decisão matéria de investigação alergológica posterior, e não de escolha no pronto-socorro.
11Prescrever antibiótico profilático de rotina na pele desnudada A pele descolada parece uma queimadura e desperta o reflexo de proteger com espectro largo. A profilaxia antibiótica sistêmica não demonstrou melhora de sobrevida e não deve ser feita: monitora-se a ferida, colhe-se cultura e trata-se infecção documentada. O mesmo vale para o desbridamento cirúrgico amplo e precoce, que é evitado, ao contrário do que se faz na queimadura térmica.
12Achar que notificar é opcional, ou trocar os dois prazos O núcleo de segurança do paciente notifica os eventos adversos mensalmente, até o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância; quando há óbito, o prazo é de até 72 horas a partir do ocorrido. Trocar os dois é o erro mais comum, e o segundo é supor que a obrigação alcança todo mundo: consultórios individualizados, laboratórios clínicos, serviços móveis e serviços de atenção domiciliar estão fora dela. E notifica-se a suspeita, sem exigir nexo causal comprovado.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Descolamento epidérmico com Nikolsky positivo, acometimento de mucosas, febre e relação temporal com fármaco (amoxicilina) caracterizam o espectro Stevens-Johnson/NET; com ~15% de superfície, situa-se na sobreposição SSJ-NET. Eritema multiforme minor cursa com lesões em alvo típicas, sem descolamento extenso nem acometimento mucoso grave. Pênfigo vulgar é doença bolhosa autoimune crônica, sem gatilho medicamentoso agudo típico. Farmacodermia exantemática é máculo-papular sem descolamento nem Nikolsky. A pele escaldada estafilocócica ocorre em crianças, poupa mucosas e a clivagem é intraepidérmica superficial.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 137

Homem de 45 anos, iniciou há 10 dias uso de alopurinol para hiperuricemia. Retorna com febre de 39°C, erupção maculopapular eritematosa difusa acometendo mais de 60% da superfície corporal, edema facial, linfadenopatia cervical e hepatomegalia dolorosa. Exames: eosinófilos 2.800/mm³, TGO 320 U/L, TGP 410 U/L (referência até 40). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é DRESS (reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos): latência de 2-8 semanas, febre, exantema extenso, edema facial, linfadenopatia, eosinofilia e acometimento visceral (hepatite) — o alopurinol é gatilho clássico. A conduta essencial é a suspensão imediata do fármaco culpado e corticoide sistêmico nos casos com envolvimento visceral. Manter o alopurinol é contraindicado — pode ser fatal. Emolientes isolados são insuficientes diante da hepatite grave. Reduzir a dose ou substituir por outro inibidor da xantina oxidase (febuxostate) mantém risco de reação cruzada e não trata o quadro sistêmico.

Questão 2 de 137

Mulher de 30 anos, 5 dias após iniciar sulfametoxazol-trimetoprima para ITU, evolui com febre, mal-estar e lesões cutâneas dolorosas: máculas eritêmato-purpúricas com centro acinzentado que confluem, formando descolamento epidérmico. O sinal de Nikolsky é positivo e há acometimento de mucosa oral e conjuntival. O destacamento epidérmico envolve cerca de 25% da superfície corporal. Segundo a classificação e a estimativa de mortalidade pelo escore prognóstico, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é sobreposição Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica (descolamento de 10-30% caracteriza a sobreposição SSJ/NET), desencadeado por sulfa. A prioridade é suspender imediatamente o fármaco culpado e manejar como grande queimado — transferência para UTI/unidade de queimados, suporte hidroeletrolítico, controle de temperatura e cuidados de barreira, avaliados pelo SCORTEN. Manter o fármaco é contraindicado e potencialmente fatal. Antibiótico profilático de rotina e desbridamento amplo não são recomendados e aumentam morbidade. Curativos ambulatoriais são inadequados para doença potencialmente letal. Aciclovir trata eritema multiforme herpético, não NET por fármaco.

Questão 3 de 137

Uma mulher de 45 anos procura o pronto-socorro por lesões cutâneas que surgiram há 2 dias, cerca de 10 dias após iniciar sulfametoxazol-trimetoprima para infecção urinária. Refere febre de 38,5°C, ardência ocular e dor na boca. Ao exame, apresenta máculas eritemato-purpúricas com centro acinzentado no tronco e na face, algumas com bolhas flácidas; o sinal de Nikolsky é positivo. Há erosões dolorosas na mucosa oral e conjuntival, com hiperemia ocular. A área de descolamento epidérmico é estimada em cerca de 8% da superfície corporal. Considerando o quadro, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais adequada.

Comentário

Lesões-alvo atípicas com bolhas, Nikolsky positivo, acometimento de duas ou mais mucosas (oral e ocular), febre e descolamento epidérmico < 10% da superfície corporal, após introdução de sulfa, definem a síndrome de Stevens-Johnson. A conduta imediata e vital é SUSPENDER o fármaco desencadeante e internar para suporte intensivo (hidratação, cuidado de pele/mucosas, controle de infecção), idealmente em unidade de queimados/UTI, dada a alta letalidade. Eritema multiforme menor tem lesões-alvo típicas nas extremidades, geralmente pós-herpes, sem acometimento mucoso extenso nem risco vital — não se libera este quadro. Manter o antibiótico é erro grave: perpetuaria a reação. Pênfigo vulgar é doença bolhosa crônica autoimune, não uma reação aguda a fármaco, e não se maneja de forma eletiva diante deste quadro agudo e grave.

Questão 4 de 137

Mulher, 38 anos, iniciou fenitoína há 3 semanas para controle de crises epilépticas pós-traumáticas. Há 2 dias evolui com febre (38,5 °C), mal-estar e surgimento de lesões cutâneas eritematosas dolorosas que rapidamente progrediram para bolhas flácidas e áreas de descolamento da epiderme. Ao exame: máculas eritemato-purpúricas e vesículas disseminadas em tronco e face, erosões dolorosas em mucosa oral e conjuntival, com descolamento epidérmico estimado em cerca de 8% da superfície corporal. Sinal de Nikolsky positivo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Stevens-Johnson. O quadro é uma farmacodermia grave desencadeada por fenitoína (anticonvulsivante clássico), com febre, lesões eritemato-purpúricas, acometimento de 2 mucosas, Nikolsky positivo e descolamento epidérmico. A extensão do descolamento define o espectro SSJ/NET: <10% = Síndrome de Stevens-Johnson; 10-30% = superposição SSJ/NET; >30% = NET. Aqui são ~8%, portanto SSJ. NET erra porque exigiria descolamento >30% da superfície corporal — não é o caso (8%). Pênfigo vulgar tem curso crônico, sem relação temporal com droga nem febre aguda, e histologia de acantólise suprabasal. Pele escaldada estafilocócica poupa mucosas e ocorre tipicamente em crianças, com clivagem intraepidérmica alta (subcórnea). Eritema multiforme minor cursa com lesões em alvo típicas acrais, sem descolamento extenso nem acometimento mucoso significativo/toxemia.

Questão 5 de 137

Homem, 52 anos, HIV positivo, iniciou sulfametoxazol-trimetoprim há 12 dias. Admitido com febre de 39 °C, lesões cutâneas bolhosas com descolamento epidérmico acometendo cerca de 45% da superfície corporal, erosões em mucosas oral, ocular e genital. PA 90/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, SatO2 94%. Exames: ureia 82 mg/dL (VR 15-40), creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,7-1,3), bicarbonato 18 mEq/L (VR 22-26), glicemia 260 mg/dL (VR 70-99), Hb 11 g/dL (VR 13-17), leucócitos 3.200/mm³ (VR 4.000-11.000). Além da suspensão imediata do fármaco e transferência para unidade de queimados/UTI, qual é a conduta de MAIOR prioridade neste momento?

Comentário

Correta: Trata-se de NET (descolamento ~45%, >30%) induzida por sulfametoxazol-trimetoprim em paciente HIV (grupo de alto risco). A NET comporta-se como uma grande queimadura: a prioridade absoluta, após suspender o fármaco culpado e transferir para unidade especializada, é o suporte — reposição volêmica guiada, correção hidroeletrolítica, controle térmico, analgesia e cuidados com a pele/mucosas desnudadas. Os dados de hipovolemia (PA 90/60, taquicardia, IRA, acidose) reforçam essa urgência. Corticoide sistêmico é controverso e não é a primeira medida; pode aumentar risco de sepse, sobretudo em imunossuprimido. Antibiótico profilático não está indicado — usa-se apenas dirigido se houver infecção documentada. IVIG isolada não tem benefício comprovado como terapia de escolha; o suporte permanece o pilar. Debridamento cirúrgico amplo/precoce não é recomendado — prefere-se conduta conservadora sobre a epiderme descolada (curativos, anti-shear), diferente da queimadura térmica.

Questão 6 de 137

Mulher, 60 anos, hipertensa, diagnosticada com NET induzida por alopurinol, com descolamento de 38% da superfície corporal. A equipe deseja estimar objetivamente o prognóstico e a mortalidade para orientar o nível de cuidado. Ao exame de admissão: FC 122 bpm, além de acometimento cutâneo extenso. Exames: ureia elevada (~28 mmol/L), bicarbonato 17 mEq/L (VR 22-26), glicemia 260 mg/dL (VR 70-99). Idade 60 anos, sem neoplasia associada. Qual instrumento é o mais apropriado para essa estimativa prognóstica de gravidade e mortalidade?

Comentário

Correta: SCORTEN. O SCORTEN é o escore validado específico para estimar mortalidade em SSJ/NET, calculado idealmente nas primeiras 24 h. Seus 7 parâmetros (1 ponto cada): idade >40 anos, presença de neoplasia maligna, FC >120 bpm, superfície corporal descolada >10%, ureia sérica >28 mmol/L, bicarbonato <20 mEq/L e glicemia >252 mg/dL (14 mmol/L). A paciente pontua em vários desses itens (idade, FC 122, descolamento 38%, ureia, bicarbonato 17, glicemia 260), permitindo estratificar o risco de óbito. A regra dos 9 de Wallace apenas estima a superfície corporal acometida em queimaduras, não prediz mortalidade em NET. SCORAD mede gravidade de dermatite atópica. PASI quantifica extensão/gravidade de psoríase. ABCD-2 estratifica risco de AVC após AIT, sem relação com farmacodermias.

Questão 7 de 137

Homem, 45 anos, iniciou fenitoína há 4 semanas para epilepsia pós-traumática. Procura atendimento por febre de 39 °C, exantema morbiliforme que evoluiu para eritrodermia com edema facial, e linfonodomegalia cervical. Exames: leucócitos 14.000/mm³ com 12% de eosinófilos (VR até 4%), AST 210 U/L e ALT 240 U/L (VR até 40), creatinina 1,1 mg/dL. Não há acometimento de mucosas nem descolamento cutâneo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade latência longa (2-6 semanas), exantema extenso com edema facial, febre, linfonodomegalia, eosinofilia (>1500/mm³ ou >10%) e acometimento visceral (hepatite: transaminases ~5-6× o limite) define DRESS — fenitoína é agente clássico. SJS/NET cursam com acometimento MUCOSO proeminente, dor/descolamento cutâneo (sinal de Nikolsky) e não têm eosinofilia/hepatite como marca — aqui não há mucosa nem descolamento. PEGA cursa com pústulas estéreis sobre base eritematosa e latência curta (dias), não com hepatite/eosinofilia marcante. Exantema simples é autolimitado, sem febre alta, comprometimento visceral ou eosinofilia — a presença de hepatite e eosinofilia o exclui.

Questão 8 de 137

Mulher, 60 anos, hipertensa, é internada por celulite e no 3º dia de sulfametoxazol-trimetoprim desenvolve, em 24 horas, lesões dolorosas: máculas eritêmato-purpúricas que confluem, com formação de bolhas flácidas e descolamento cutâneo. Ao toque, a epiderme desliza (Nikolsky positivo). Há erosões em mucosa oral, ocular e genital. A área de descolamento estimada é de 35% da superfície corporal. PA 100/60 mmHg, FC 110 bpm, T 38,5 °C. Além da suspensão imediata do fármaco e do suporte, qual afirmativa está correta quanto à classificação e ao prognóstico deste caso?

Comentário

A classificação SJS/NET é definida pela ÁREA de descolamento: SJS <10%, sobreposição 10-30%, NET >30%. Com 35%, trata-se de NET, e o SCORTEN (idade, neoplasia, FC>120, descolamento>10%, ureia, glicose, bicarbonato) é o escore validado para prognosticar mortalidade — resposta correta. Errada: mucosa está presente em todo o espectro; o que classifica é a área, e 35% já é NET, não SJS. Errada: sobreposição SJS/NET é 10-30%, não 30-50%. Errada: corticoide/imunomoduladores (ciclosporina, IVIG) têm evidência controversa e NÃO há terapia que comprovadamente reduza mortalidade de forma consensual; suporte em unidade de queimados é a base. Errada: eosinofilia e hepatite caracterizam DRESS, não SJS/NET; aqui o achado central é o descolamento mucocutâneo.

Questão 9 de 137

Mulher, 34 anos, iniciou lamotrigina há 18 dias para transtorno bipolar. Há 3 dias apresenta febre (T 38,6 °C), odinofagia e ardência ocular; há 24 horas surgiram lesões cutâneas dolorosas. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%. Máculas eritematosas e violáceas com centro acinzentado (aspecto de alvo atípico) no tronco e face, com poucas bolhas flácidas; sinal de Nikolsky positivo nas áreas acometidas. Há erosões dolorosas em mucosa oral, conjuntival e genital. O descolamento epidérmico estimado acomete cerca de 6% da superfície corporal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro é uma farmacodermia grave desencadeada por lamotrigina (culpado clássico), com pródromo febril, acometimento de 2+ mucosas, lesões-alvo atípicas, Nikolsky positivo e descolamento epidérmico. A extensão do descolamento define o espectro SJS/NET: <10% da superfície corporal = Stevens-Johnson (o caso, ~6%); 10–30% = overlap; >30% = NET. Logo, diagnóstico de SJS. NET exige descolamento >30% — aqui é apenas 6%. Eritema multiforme maior tem lesões-alvo TÍPICAS (3 zonas), distribuição acral, geralmente pós-infeccioso (HSV/Mycoplasma) e sem o descolamento extenso e a toxicidade sistêmica descritos. Pele escaldada estafilocócica é toxina-mediada, poupa mucosas e tem clivagem intraepidérmica superficial (granulosa), típica de crianças. Pênfigo vulgar é doença autoimune de curso crônico/insidioso, sem gatilho medicamentoso agudo nem pródromo febril, com autoanticorpos anti-desmogleína.

Questão 10 de 137

Homem, 58 anos, hipertenso, iniciou alopurinol há 3 semanas por hiperuricemia. Evolui com febre alta (T 39,1 °C) e, nas últimas 48 horas, eritema difuso doloroso que progrediu para extenso desprendimento cutâneo em retalhos, deixando derme exposta e exsudativa. Ao exame: PA 96/60 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 ipm, SatO2 95%, descolamento epidérmico acometendo cerca de 40% da superfície corporal, sinal de Nikolsky positivo, erosões orais e oculares graves. Exames: Na 128 mEq/L (VR 135–145), ureia 78 mg/dL (VR 15–40), glicemia 260 mg/dL (VR 70–99), bicarbonato 18 mEq/L (VR 22–26). Qual é a conduta de MAIOR impacto prognóstico neste momento?

Comentário

Correta: o descolamento >30% da superfície corporal caracteriza necrólise epidérmica tóxica (NET), com marcadores de gravidade do SCORTEN (idade >40, FC >120 bpm, ureia e bicarbonato alterados, área extensa). A medida com maior impacto comprovado na sobrevida é a suspensão IMEDIATA do fármaco culpado (alopurinol) — quanto mais precoce, melhor o prognóstico — associada ao suporte em unidade de queimados/UTI (controle hidroeletrolítico, temperatura, curativos, analgesia, prevenção de infecção). Corticoide sistêmico prolongado é controverso e associado a maior risco de sepse/complicações, não sendo a medida de maior impacto. IVIG isolada não tem eficácia consistentemente comprovada na mortalidade. Ciclosporina é imunomodulador com dados promissores, mas jamais precede a retirada do fármaco e o suporte — não é a primeira medida. Antibiótico empírico de rotina NÃO é recomendado sem sinais de infecção; culturas de vigilância guiam o tratamento, e o uso indiscriminado seleciona resistência.

Questão 11 de 137

Mulher, 34 anos, iniciou carbamazepina há 4 semanas para tratamento de neuralgia do trigêmeo. Há 3 dias apresenta febre de 38,9 °C, exantema maculopapular difuso e confluente com edema de face, além de linfonodomegalia cervical bilateral. Exames: leucócitos 14.500/mm³ com eosinófilos 1.800/mm³ (VR < 500/mm³), AST 210 U/L e ALT 245 U/L (VR < 40 U/L), sem acometimento de mucosas nem descolamento epidérmico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro reúne o núcleo diagnóstico da DRESS — latência longa (2 a 8 semanas após anticonvulsivante aromático, aqui 4 semanas), febre, exantema extenso com edema facial, linfonodomegalia, eosinofilia (1.800/mm³) e acometimento visceral (hepatite, transaminases ~5x). A carbamazepina é gatilho clássico. NET cursa com descolamento epidérmico > 30% e Nikolsky positivo, ausentes aqui. O exantema maculopapular simples não tem febre alta, eosinofilia marcada nem hepatite — a presença destes eleva para DRESS. SJS exige lesões em alvo/bolhas e envolvimento de mucosas, não descritos. Urticária é reação imediata (tipo I), com placas pruriginosas fugazes, sem eosinofilia tecidual sistêmica nem hepatite.

Questão 12 de 137

Homem, 52 anos, hipertenso, iniciou alopurinol há 3 semanas por hiperuricemia. Há 4 dias evolui com febre, ardência cutânea e lesões em alvo atípicas que progrediram para bolhas flácidas e descolamento epidérmico acometendo aproximadamente 35% da superfície corporal, com sinal de Nikolsky positivo. Há erosões dolorosas em mucosa oral e hiperemia conjuntival com secreção. PA 100/60 mmHg, FC 108 bpm, T 38,5 °C. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: Descolamento > 30% da superfície corporal com Nikolsky positivo e acometimento de duas mucosas define necrólise epidérmica tóxica (NET), espectro grave do SJS/NET, tendo o alopurinol como culpado frequente. A intervenção de maior impacto prognóstico (reduz mortalidade estimada pelo SCORTEN) é a suspensão imediata do fármaco suspeito, associada a suporte intensivo — reposição hidroeletrolítica, controle térmico, analgesia e cuidado de feridas em unidade de queimados/UTI. Manter o fármaco culpado é o erro mais grave e piora a evolução. Corticoide sistêmico isolado é controverso e não substitui suporte nem retirada da droga, podendo aumentar risco infeccioso. Antibiótico profilático de rotina não é recomendado (favorece resistência); usa-se antibiótico apenas guiado por infecção documentada. Reduzir a dose mantém a exposição ao agente causal e subestima a gravidade.

Questão 13 de 137

Uma mulher de 34 anos, sem comorbidades, procura a UBS relatando que há 9 dias iniciou amoxicilina para tratar sinusite. Hoje apresenta febre de 38,7 °C, mal-estar e um exantema maculopapular difuso. Ao exame, nota-se edema facial, linfonodomegalia cervical e discreta hepatomegalia. Os exames laboratoriais mostram eosinofilia (1.800/mm³), aumento de transaminases (ALT 210 U/L) e leve elevação de creatinina. A paciente nega lesões em mucosas ou descolamento cutâneo. Considerando o quadro, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada?

Comentário

O quadro de exantema tardio (mais de 1 semana após o início da droga) com febre, eosinofilia acentuada, linfonodomegalia e acometimento visceral (hepatite, comprometimento renal) caracteriza a DRESS. A conduta é a retirada imediata do fármaco suspeito e corticoterapia sistêmica com monitorização de órgãos-alvo. Stevens-Johnson cursa com acometimento de mucosas e descolamento cutâneo, ausentes aqui, e jamais se mantém a droga. Urticária aguda é imediata e sem sintomas sistêmicos/eosinofilia; nunca se reduz dose de droga suspeita de hipersensibilidade. Exantema viral não explica a eosinofilia e a hepatite com relação temporal ao fármaco.

Questão 14 de 137

Homem de 42 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de febre e manchas vermelhas pelo corpo há 5 dias. Há cerca de 4 semanas iniciou alopurinol para gota tofácea, mantendo também hidroclorotiazida há 3 anos. Nega uso de outros medicamentos. Ao exame: temperatura axilar de 38,7 °C, exantema maculopapular confluente acometendo tronco, face e membros, com edema facial evidente, e linfonodomegalia cervical e axilar bilateral, móvel e discretamente dolorosa. Não há acometimento de mucosas nem descolamento cutâneo. Exames trazidos pelo paciente: hemograma com 14.800 leucócitos/mm³ e 1.900 eosinófilos/mm³, linfócitos atípicos presentes; AST 168 U/L e ALT 210 U/L; creatinina 1,1 mg/dL. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

A tríade exantema extenso com edema facial, febre e acometimento sistêmico (eosinofilia > 1.500/mm³, linfócitos atípicos, linfonodomegalia e hepatite) surgindo 2 a 8 semanas após a introdução de fármaco de alto risco (alopurinol é clássico, junto com carbamazepina, fenitoína e sulfonamidas) define DRESS pelos critérios de RegiSCAR. A conduta é a retirada imediata do fármaco culpado, corticoterapia sistêmica e vigilância de órgãos-alvo, pois a mortalidade chega a 10%. Stevens-Johnson cursa com lesões em alvo atípicas, acometimento de mucosas e descolamento cutâneo, ausentes aqui, e não cursa com eosinofilia marcante. Urticária por diurético seria de placas pruriginosas fugazes, sem febre, hepatite ou eosinofilia, e não explicaria a hepatite. Mononucleose pode dar exantema e linfócitos atípicos, mas a relação temporal com o alopurinol e a eosinofilia acentuada apontam para hipersensibilidade tardia a droga; manter o fármaco seria inclusive nocivo.

Questão 15 de 137

Paciente com necrólise epidérmica tóxica por alopurinol, com 45% de superfície descolada, é admitido em unidade de queimados. A equipe discute o pacote inicial de cuidados. Qual conduta é contraindicada de rotina neste cenário?

Comentário

A profilaxia antibiótica sistêmica não demonstrou melhora de sobrevida e não deve ser realizada: a ferida é monitorada, colhem-se culturas e trata-se infecção documentada, sendo o estafilococo dourado o germe mais frequente. O suporte hemodinâmico e hidroeletrolítico, o controle térmico e a analgesia são a base do cuidado e comportam-se como no grande queimado. A avaliação oftalmológica precoce previne perda de acuidade visual, com tratamento tópico nos casos leves e transplante de membrana amniótica nos graus mais avançados. Curativos não aderentes com remoção apenas da epiderme desvitalizada são a recomendação, e o desbridamento amplo e precoce deve ser evitado, ao contrário do que se faz na queimadura térmica.

Questão 16 de 137

Paciente de 62 anos com neoplasia de próstata em tratamento evolui, no décimo dia de alopurinol, com máculas purpúricas confluentes, dor cutânea intensa, sinal de Nikolsky positivo e descolamento epidérmico de 7% da superfície corporal. Há erosões orais, oculares e genitais. Frequência cardíaca de 130 batimentos por minuto, ureia de 90 mg/dL, glicemia de 300 mg/dL, bicarbonato de 16 mEq/L. Uma das alternativas de uma prova afirma que o escore prognóstico deste paciente é sete. Por que essa afirmação é necessariamente falsa?

Comentário

O instrumento tem sete itens que valem um ponto cada, e um deles exige descolamento epidérmico acima de 10% da superfície corporal no primeiro dia. Com 7% de descolamento, o quadro é síndrome de Stevens-Johnson e o item de área não pontua, de modo que o teto aritmético deste paciente é seis. Ele de fato pontua nos outros seis: idade acima de 40, neoplasia maligna, taquicardia acima de 120, ureia acima do limiar convertido, glicemia acima de 252 e bicarbonato abaixo de 20. O número de itens é sete, e não seis. A mucosa é acometida em todo o espectro e não reclassifica nada. O escore é aplicado nas primeiras 24 horas e reaplicado no terceiro dia, e a contagem da admissão é válida.

Questão 17 de 137

Um serviço hospitalar identifica, no dia 3 de março, uma suspeita de reação adversa grave a medicamento em paciente internado, sem óbito. O núcleo de segurança do paciente pergunta qual é o prazo para notificar ao sistema nacional de vigilância sanitária, conforme a resolução de diretoria colegiada nº 36, de 2013.

Comentário

A norma determina que o núcleo de segurança do paciente notifique os eventos adversos mensalmente, até o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância. Como o evento ocorreu em março, o prazo termina no 15º dia útil de abril. O prazo de 72 horas existe, mas é reservado aos eventos adversos que resultarem em óbito, contados a partir do ocorrido — não se aplica aqui. Não há prazo de sete dias corridos na norma, nem previsão de notificação apenas em relatório anual. Vale lembrar que se notifica a suspeita, sem exigência de nexo causal comprovado, e que consultórios individualizados, laboratórios clínicos, serviços móveis e serviços de atenção domiciliar estão fora da obrigatoriedade.

Questão 18 de 137

Ao aplicar o escore do registro europeu num paciente com suspeita de reação a droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos, o residente informa que a biópsia cutânea foi compatível com o diagnóstico e soma um ponto por esse achado. Qual é a correção adequada?

Comentário

No instrumento do registro, cada item varia de menos um a dois pontos, e o item de histologia é assimétrico: quando a biópsia é compatível com o diagnóstico, ou quando é desconhecida, ele vale zero; ele vale menos um apenas quando a histologia contradiz o diagnóstico. Consequência aritmética curiosa e cobrável: não realizar a biópsia pontua exatamente igual a realizá-la e encontrá-la compatível. Somar um ponto por histologia sugestiva infla o total e pode transformar um caso provável em definido. O exame não é eliminatório, e o instrumento não exige imuno-histoquímica.

Questão 19 de 137

Homem de 45 anos, no décimo dia de sulfametoxazol-trimetoprima, apresenta máculas eritemato-purpúricas com centro acinzentado, bolhas flácidas, sinal de Nikolsky positivo e erosões em mucosa oral e conjuntival. A área de epiderme descolada é estimada em 22% da superfície corporal, e há eritema não descolável em mais 50% da superfície. Como se classifica o quadro?

Comentário

A classificação dentro do espectro depende da área de epiderme descolada ou descolável, e não da área de eritema: abaixo de 10% é síndrome de Stevens-Johnson, entre 10% e 30% é a sobreposição, e acima de 30% é necrólise epidérmica tóxica. Com 22% de descolamento, o caso é de sobreposição. Somar o eritema não descolável à área descolada é o erro mais comum e superestimaria a gravidade. O acometimento de mucosa aparece ao longo de todo o espectro e por isso não classifica. O eritema multiforme maior é feito de alvos típicos de distribuição acral e simétrica, costuma ser pós-infeccioso e não cursa com descolamento extenso.

Questão 20 de 137

Numa coorte de necrólise epidérmica tóxica confirmada por histologia, o escore prognóstico médio na admissão foi de 3,29, com mortalidade estimada de 41,9% e mortalidade observada de 12,5%. A sensibilidade do instrumento foi de 100% e a especificidade, de 23,81%. Qual é a leitura correta desses resultados para a prática?

Comentário

Sensibilidade alta com especificidade baixa descreve um instrumento de triagem: ele praticamente não deixa escapar quem tem risco de morrer e, em contrapartida, classifica como grave muitos pacientes que sobrevivem. Isso é adequado para decidir transferência a centro de queimados ou terapia intensiva e inadequado para decidir terapia. Os números mostram superestimativa, e não subestimativa, e a própria literatura brasileira registra que o escore pode superestimar a mortalidade em centros experientes. A reaplicação no terceiro dia melhora o valor preditivo, mas não corrige o sentido do viés. Nenhum limiar de mortalidade estimada indica formalmente imunomodulação, que segue sem eficácia consensualmente comprovada.

Questão 21 de 137

Mulher de 34 anos iniciou carbamazepina há quatro semanas e mantém hidroclorotiazida há três anos. Apresenta febre de 38,9 graus, exantema difuso com edema facial, linfonodomegalia cervical, eosinófilos de 1.800 por milímetro cúbico e transaminases cerca de cinco vezes o limite superior. Não há descolamento cutâneo nem acometimento de mucosas. A equipe quer calcular o escore do registro europeu antes de qualquer conduta. Qual é a orientação correta?

Comentário

O instrumento do registro inclui o tempo até a resolução dos sintomas e a realização de pelo menos três investigações para excluir causas alternativas, itens que só podem ser respondidos depois que o episódio evoluiu. O documento de posição europeu registra que esses critérios foram inicialmente desenhados para fins de pesquisa e não foram validados para a prática clínica de rotina. A conduta clínica não espera classificação: retira-se o fármaco suspeito e investiga-se acometimento visceral. O culpado é a carbamazepina, que está na faixa de alto risco e dentro da janela de latência do fenótipo, cuja mediana medida é de 21 dias; a hidroclorotiazida, em uso há três anos, está fora de qualquer janela.

Questão 22 de 137

Mulher de 55 anos com necrólise epidérmica tóxica por sulfametoxazol-trimetoprima, sem neoplasia, apresenta na admissão frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto, descolamento de 35% da superfície corporal, ureia de 40 mg/dL (referência de 15 a 40), glicemia de 200 mg/dL e bicarbonato de 22 mEq/L. Um residente soma três pontos no escore prognóstico usando uma tabela que traz o item como ureia acima de 28 mg/dL. Qual é a avaliação correta dessa contagem?

Comentário

O item original é expresso como ureia acima de 10 milimoles por litro. Com massa molar de 60,06 g/mol para a ureia e 28,014 g/mol para o nitrogênio nela contido, esse valor equivale a cerca de 60 mg/dL de ureia e a 28 mg/dL de nitrogênio ureico. O número 28 mg/dL, que várias fontes imprimem, refere-se ao nitrogênio ureico, e o laudo brasileiro informa ureia. Com ureia de 40 mg/dL o item não pontua. Restam idade acima de 40 e descolamento acima de 10%, totalizando dois pontos. A frequência cardíaca de 108 está abaixo do corte de 120 e não pontua. A glicemia de 200 está abaixo do corte de 252 e não pontua. O bicarbonato de 22 está acima de 20 e não pontua.

Questão 23 de 137

Mulher de 40 anos, no terceiro dia de amoxicilina para sinusite, apresenta exantema maculopapular pruriginoso, sem febre, sem edema facial e sem acometimento de mucosas. Hemograma com 900 eosinófilos por milímetro cúbico e transaminases normais. Qual é a conclusão mais adequada?

Comentário

A apresentação favorece reação cutânea sem repercussão sistêmica demonstrada. No estudo citado, DRESS teve latência mediana maior e alterações hepáticas mais acentuadas, mas essas diferenças entre grupos não permitem excluir a síndrome por um único exame ou pelo terceiro dia de exposição. É necessário avaliar o conjunto clínico e sua evolução, inclusive outros órgãos. Eosinofilia isolada não confirma DRESS, nem indica provocação oral durante a reação. Novos sinais sistêmicos exigem reavaliação.

Questão 24 de 137

Homem de 58 anos, em uso de alopurinol há três semanas, é admitido com febre de 39,1 graus e descolamento epidérmico em cerca de 40% da superfície corporal, com sinal de Nikolsky positivo e erosões orais e oculares. Frequência cardíaca de 122 batimentos por minuto. Não tem neoplasia. Exames: sódio de 128 mEq/L, ureia de 78 mg/dL (referência de 15 a 40), glicemia de 260 mg/dL e bicarbonato de 18 mEq/L. Aplicando o escore prognóstico específico deste espectro, quantos pontos o paciente soma?

Comentário

Percorrendo os sete itens: idade de 58 anos acima de 40 pontua; ausência de neoplasia maligna não pontua; frequência cardíaca de 122 acima de 120 pontua; descolamento de 40% acima de 10% pontua; ureia de 78 mg/dL acima do limiar convertido de cerca de 60 mg/dL pontua; glicemia de 260 acima de 252 pontua; bicarbonato de 18 abaixo de 20 pontua. Total de seis. Como o paciente não tem neoplasia, seis é também o máximo que ele poderia alcançar, o que elimina a contagem de sete. A glicemia de 260 está acima do corte de 252 e não pode ser deixada de fora. A ureia de 78 supera o limiar em qualquer das leituras publicadas, e a taquicardia de 122 supera o corte de 120. Sódio e pressão arterial não são itens do escore, ainda que sejam dados de gravidade.

Questão 25 de 137

Paciente relata alergia a penicilina descrita como exantema maculopapular na infancia, sem anafilaxia, e necessita de cefalosporina para tratamento de infeccao grave. Qual a conduta?

Comentário

O rotulo de alergia a penicilina esta presente em parcela grande da populacao e se confirma em uma minoria, e a reatividade cruzada com cefalosporinas de gerações mais recentes e baixa, sobretudo quando a reacao relatada foi tardia e nao anafilatica; manter o rotulo indevidamente leva ao uso de alternativas menos eficazes, mais toxicas e com mais resistencia, com pior desfecho documentado. Contraindicar todos os betalactamicos por historia vaga e o erro mais custoso. Vancomicina universal e quinolona para tudo aumentam resistencia e toxicidade. Dessensibilizacao se reserva a alergia comprovada mediada por IgE quando o betalactamico e insubstituivel, e nao a toda historia relatada.

Questão 26 de 137

Homem de 44 anos inicia alopurinol e, após três semanas, apresenta febre, exantema extenso, eosinofilia, elevação de transaminases e lesão renal aguda. Qual a conduta?

Comentário

Febre, exantema extenso, eosinofilia e comprometimento hepático e renal semanas após o início do alopurinol caracterizam a síndrome de hipersensibilidade a essa droga, quadro raro e de alta letalidade que exige suspensão imediata e suporte, com corticoide sistêmico em casos graves. Manter ou apenas reduzir a droga é conduta que pode custar a vida do paciente. O risco é maior no início do tratamento, com doses iniciais altas, na doença renal e em portadores do alelo HLA-B*5801, cuja pesquisa é recomendada em populações asiáticas de maior prevalência.

Questão 27 de 137

Homem de 63 anos usa glibenclamida há seis anos e furosemida há quatro, ambas em dose estável, e iniciou sulfametoxazol com trimetoprima há doze dias para infecção urinária. Apresenta agora máculas purpúricas dolorosas, bolhas flácidas, sinal de Nikolsky positivo e erosões orais, com descolamento epidérmico de 9% da superfície corporal. A equipe cogita suspender as três medicações por serem derivadas de sulfa. Qual é a leitura correta?

Comentário

A imputação combina dois filtros: a faixa de risco do fármaco e a janela de tempo do fenótipo. O estudo europeu de casos e controles coloca o cotrimoxazol e as demais sulfamidas antimicrobianas na faixa de risco alto confirmado, enquanto as sulfonamidas diuréticas e antidiabéticas ficam na faixa de risco não determinado — a semelhança química não transfere risco. Some-se a isso o relógio: o espectro bolhoso tem latência de dias a poucas semanas contadas da primeira exposição, e medicamentos em uso estável há anos estão fora de qualquer janela. Tratar as três como igualmente suspeitas suspende dois tratamentos crônicos sem ganho algum. Eleger a furosemida por ser a mais recente entre elas ignora que o antimicrobiano começou há doze dias. Exigir mais de seis semanas de latência descreve outro fenótipo, o da reação a droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos. E o diabetes não é fator de risco descrito para o espectro bolhoso.

Questão 28 de 137

A paciente refere alergia a um antimicrobiano cujo nome não sabe informar, descrevendo bolhas e manchas por todo o corpo há dois anos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A descrição de bolhas difusas sugere reação cutânea grave e pede que se evite a classe provavelmente envolvida, mas isso se resolve pela escolha do esquema, não pela ausência de tratamento. Adiar até recuperar o nome deixa a paciente sem cobertura numa emergência; ignorar o relato expõe a uma reação potencialmente fatal; reduzir o espectro para evitar o problema deixa o foco descoberto; e teste cutâneo de leitura tardia é incompatível com o tempo da sepse.

Questão 29 de 137

Paciente com eosinofilia periférica, exantema após introdução recente de anticonvulsivante e agora com insuficiência cardíaca e troponina elevada. Qual a hipótese?

Comentário

Eosinofilia com exantema após introdução recente de fármaco e acometimento cardíaco caracteriza miocardite eosinofílica por hipersensibilidade, cujo tratamento começa por suspender o agente causal e frequentemente inclui corticoide, com bom prognóstico quando reconhecida cedo. Atribuir a causa viral engana quem trata toda miocardite como infecciosa e mantém a droga responsável, perpetuando a agressão. Endocardite exigiria febre prolongada, sopro e vegetação. Reação vasovagal não eleva troponina de forma significativa nem causa insuficiência cardíaca. Cardiomiopatia alcoólica é crônica e depende de consumo prolongado.

Questão 30 de 137

Paciente com necrólise epidérmica tóxica evolui no 6º dia com febre de 39 °C, hipotensão e piora da troca gasosa. Qual é a principal causa de mortalidade nessa fase e a conduta?

Comentário

A perda extensa de barreira cutânea faz da sepse, por Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos como Pseudomonas, a principal causa de morte, e a conduta é coleta de culturas de sangue, pele e cateteres seguida de antimicrobiano empírico ajustado à flora local, sem profilaxia de rotina. Interpretar febre e hipotensão como anafilaxia tardia é erro fisiopatológico, já que a reação é citotóxica mediada por linfócitos T. Tromboembolismo entra no diferencial, mas anticoagular plenamente às cegas em paciente com pele erodida agrega risco hemorrágico sem sustentação.

Questão 31 de 137

Sobre o cuidado oftalmológico no paciente com necrólise epidérmica tóxica, qual conduta é correta?

Comentário

As sequelas oculares são a morbidade tardia mais temida e se estabelecem justamente na fase aguda, por isso a avaliação especializada precoce, com lubrificação intensiva, higiene das margens palpebrais e desfazer sinéquias em formação, é o que evita simbléfaro, triquíase e opacidade corneana. Adiar a avaliação para depois da reepitelização é o erro que consolida a sequela quando nada mais pode ser feito. A oclusão contínua favorece aderências, e a decisão sobre corticoide ou membrana amniótica é do especialista, não guiada por dor.

Questão 32 de 137

Homem de 50 anos com 25% de descolamento epidérmico por reação a alopurinol. A equipe discute terapia imunomoduladora. Qual afirmação reflete melhor a evidência atual?

Comentário

Nenhuma terapia imunomoduladora tem benefício robustamente demonstrado, e o que sustenta a sobrevida é a suspensão do fármaco somada ao suporte de alta complexidade; ciclosporina e corticoide em curso curto e precoce têm dados observacionais favoráveis e uso individualizado. A imunoglobulina é o distrator mais tentador por estar amplamente difundida na prática, mas os estudos são heterogêneos e não confirmam redução de mortalidade. A talidomida foi testada em ensaio interrompido por excesso de óbitos e está proscrita, e a plasmaférese não substitui suporte.

Questão 33 de 137

Paciente com necrólise epidérmica tóxica em uso de fenitoína, alopurinol e omeprazol há 3 semanas, além de metformina há 4 anos. Qual é a primeira medida terapêutica?

Comentário

A intervenção com maior impacto na mortalidade é a retirada precoce do fármaco culpado, e o cálculo epidemiológico aponta os introduzidos nas últimas 4 a 8 semanas: anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol, sulfonamidas, nevirapina e oxicams. Manter a droga enquanto se discute imunomodulação é o erro mais grave da questão, porque cada dia de exposição amplia o descolamento. A metformina em uso há anos é improvável como causa, e antibiótico profilático não é recomendado, pois seleciona resistência sem reduzir sepse.

Questão 34 de 137

Na admissão de um paciente com necrólise epidérmica tóxica, qual escore prognóstico específico deve ser calculado nas primeiras 24 horas e quais variáveis o compõem?

Comentário

O SCORTEN é o escore validado para o espectro Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica e reúne sete variáveis de admissão: idade acima de 40 anos, neoplasia associada, frequência cardíaca acima de 120, área desprendida maior que 10%, ureia elevada, bicarbonato baixo e glicemia elevada, com mortalidade estimada crescente por ponto. O índice de Baux e a fórmula de Parkland pertencem ao queimado térmico e são o distrator mais tentador pela analogia da perda cutânea. APACHE II e qSOFA avaliam gravidade geral e sepse, sem calibração para esta doença.

Questão 35 de 137

Paciente que se recuperou de necrólise epidérmica tóxica atribuída à carbamazepina recebe alta. Qual orientação é imprescindível?

Comentário

Reexposição ao fármaco causal pode desencadear quadro mais rápido e grave, e por isso a proibição é definitiva, com registro formal e orientação ao paciente e à família, já que há predisposição genética ligada a alelos HLA com agregação familiar. Reintrodução em dose baixa com anti-histamínico é conduta perigosa e sem base, pois o mecanismo é citotóxico e não histaminérgico. Teste de provocação é contraindicado em reações graves, e a fenitoína compartilha o núcleo aromático com a carbamazepina, apresentando reatividade cruzada relevante, o que a torna a substituição errada.

Questão 36 de 137

Qual das seguintes situações NÃO é esperada na necrólise epidérmica tóxica e deve levantar suspeita de diagnóstico alternativo?

Comentário

O acometimento mucoso está presente em mais de 90% dos casos e frequentemente antecede a pele, de modo que descolamento extenso sem qualquer mucosite deve redirecionar para síndrome da pele escaldada estafilocócica, dermatose bolhosa autoimune ou queimadura. Dor cutânea precoce desproporcional, pródromo febril e Nikolsky positivo são achados esperados e ajudam no reconhecimento nas primeiras horas, quando a intervenção decisiva ainda é possível. Confundir a ausência de mucosite com forma leve da própria doença é o erro que essa questão quer expor.

Questão 37 de 137

Homem de 62 anos com necrólise epidérmica tóxica e 45% de descolamento. Qual conduta de suporte é correta?

Comentário

A necrólise epidérmica tóxica é uma grande queimadura de origem imunológica, e o cuidado que muda desfecho é o suporte em ambiente com essa expertise: reposição volêmica guiada por diurese, ambiente aquecido, analgesia potente, cuidado ocular precoce, nutrição enteral preferencialmente e curativos não adesivos com manipulação mínima. Desbridamento amplo agrava perda de barreira e é contraindicado como rotina. A sulfadiazina de prata é o distrator clássico e deve ser evitada, porque é sulfonamida e pode ser a própria classe desencadeante.

Questão 38 de 137

Qual é o mecanismo fisiopatológico central da necrólise epidérmica tóxica?

Comentário

A necrólise epidérmica tóxica é reação de hipersensibilidade tardia tipo IV em que linfócitos T CD8 citotóxicos e células NK, ativados por apresentação do fármaco em contexto de HLA de risco, promovem apoptose difusa de queratinócitos com granulisina, perforina e via Fas-FasL, resultando em clivagem subepidérmica. Autoanticorpos contra desmogleína 3 explicam o pênfigo vulgar, e a toxina que cliva a desmogleína 1 causa a pele escaldada estafilocócica, distratores que exigem justamente diferenciar mecanismo imune de mecanismo autoimune ou toxínico. Reação mediada por IgE produz urticária e anafilaxia, de curso e morfologia distintos.

Questão 39 de 137

Mulher de 34 anos, em uso de lamotrigina há 20 dias, apresenta há 3 dias febre, odinofagia, ardor ocular e exantema doloroso que evoluiu para bolhas flácidas e descolamento cutâneo. O sinal de Nikolsky é positivo e a área de epiderme desprendida acomete 38% da superfície corporal, com erosões em mucosa oral e conjuntival. Qual é o diagnóstico?

Comentário

O que separa as entidades do espectro é a extensão do descolamento: abaixo de 10% caracteriza Stevens-Johnson, de 10 a 30% a forma de superposição e acima de 30% a necrólise epidérmica tóxica, como nos 38% descritos. A síndrome de Stevens-Johnson é o distrator mais tentador porque o gatilho medicamentoso e o acometimento mucoso são idênticos, mas a área desprendida define a classificação e o prognóstico. A pele escaldada estafilocócica poupa mucosas e ocorre sobretudo em lactentes, e o pênfigo vulgar tem curso crônico, sem gatilho agudo de droga.

Questão 40 de 137

Qual conjunto de fármacos concentra o maior risco de desencadear síndrome de Stevens-Johnson?

Comentário

As classes de maior risco são sulfonamidas, anticonvulsivantes aromáticos como carbamazepina, fenitoína e lamotrigina, alopurinol, nevirapina e anti-inflamatórios oxicams, com janela típica de 4 a 28 dias após a introdução. Analgésicos comuns causam sobretudo exantema e urticária e raramente essa reação grave, e apontá-los é o erro que faz suspender a droga inocente e manter a culpada. Antidiabéticos, antiácidos e broncodilatadores inalatórios praticamente não figuram nessa lista.

Questão 41 de 137

Paciente internado por síndrome de Stevens-Johnson apresenta, no 3º dia, aumento do descolamento de 8% para 22% da superfície corporal. Como se classifica agora o quadro e qual a implicação?

Comentário

A faixa de 10 a 30% de descolamento define a forma de superposição, com mortalidade intermediária, e a classificação acompanha a progressão da doença, o que obriga reavaliar suporte, transferência para unidade de queimados e nível de monitorização. Considerar a classificação congelada na admissão é o erro que subestima a gravidade em curso. Chamar qualquer progressão de necrólise epidérmica tóxica também é impreciso, pois essa forma exige mais de 30% da superfície acometida.

Questão 42 de 137

Homem de 45 anos com síndrome de Stevens-Johnson por alopurinol iniciado há 15 dias, além de metformina, losartana e anlodipino de uso crônico. Qual conduta é correta?

Comentário

A cronologia aponta o alopurinol, fármaco de altíssimo risco introduzido dentro da janela típica, e a conduta é suspensão imediata com registro de contraindicação vitalícia, preservando as medicações crônicas necessárias quando não há suspeita razoável sobre elas. Manter o agente causal enquanto se administra corticoide é o erro mais grave, pois nenhuma terapia compensa a exposição continuada. Reduzir a dose não interrompe o processo imune, e reintroduções durante a fase aguda são contraindicadas.

Questão 43 de 137

Adolescente de 16 anos iniciou sulfametoxazol-trimetoprima há 12 dias. Apresenta febre, mal-estar, lesões em alvo atípicas com centro purpúrico no tronco e erosões dolorosas em lábios, conjuntiva e genitália. O descolamento epidérmico atinge 6% da superfície corporal. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Descolamento epidérmico inferior a 10% da superfície corporal, com lesões em alvo atípicas e acometimento de duas ou mais mucosas após introdução recente de sulfonamida, define a síndrome de Stevens-Johnson. A necrólise epidérmica tóxica compartilha tudo, exceto a extensão, que precisa passar de 30%. O eritema multiforme maior é o distrator conceitual mais importante: relaciona-se sobretudo a herpes simples, tem lesões em alvo típicas acrais e curso recorrente benigno, sendo hoje considerado entidade distinta.

Questão 44 de 137

Paciente com síndrome de Stevens-Johnson tem intensa dor oral e não consegue se alimentar. Qual conduta é adequada quanto ao suporte nutricional e ao cuidado de mucosas?

Comentário

O paciente perde proteína e fluidos e está em estado hipercatabólico, de modo que garantir aporte é parte do tratamento: preferir a via enteral, com sonda quando necessário, mantendo higiene oral com soluções sem álcool e analgesia sistêmica generosa, inclusive opioide. Deixar em dieta zero sem via alternativa acelera a desnutrição e piora o desfecho. Nutrição parenteral só se justifica quando o trato não pode ser usado, pela maior taxa de infecção de cateter, e soluções alcoólicas agravam a dor em mucosa erodida.

Questão 45 de 137

Paciente de origem asiática com epilepsia será iniciado em carbamazepina. Qual medida reduz o risco de reação cutânea grave?

Comentário

A associação entre HLA-B*15:02 e reações cutâneas graves à carbamazepina em populações do sudeste asiático é forte o suficiente para que a genotipagem prévia seja recomendada, com escolha de outro anticonvulsivante quando o alelo está presente; o HLA-B*58:01 tem papel análogo para o alopurinol. Corticoide profilático e anti-histamínico não previnem reação citotóxica mediada por linfócitos T, e essa crença é o erro que dá falsa segurança. Teste de contato não prediz reações sistêmicas graves.

Questão 46 de 137

Qual é a diferença conceitual entre síndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme maior?

Comentário

A separação atual é etiológica e morfológica: o eritema multiforme maior associa-se a infecções, sobretudo herpes simples, tem lesões em alvo típicas de distribuição acral, pode acometer mucosa e recidiva, com prognóstico bom, enquanto a síndrome de Stevens-Johnson é sobretudo medicamentosa, com máculas purpúricas atípicas centrais e descolamento epidérmico. Inverter as etiologias é o erro que a alternativa final explora, e tratá-las como sinônimos leva a subestimar a gravidade e a indicar aciclovir profilático para a doença errada.

Questão 47 de 137

Criança de 9 anos apresenta erosões orais graves, conjuntivite purulenta, lesões em alvo esparsas e tosse com infiltrado pulmonar, sem uso de medicamentos nas últimas semanas. Qual agente deve ser investigado?

Comentário

Em crianças, o Mycoplasma pneumoniae é causa reconhecida de mucosite grave com poucas lesões cutâneas, quadro hoje descrito como mucosite induzida por Mycoplasma, e a presença de sintomas respiratórios com infiltrado é a pista que muda a investigação e o tratamento, que inclui macrolídeo. Insistir em causa medicamentosa quando não há exposição é o erro que atrasa o antibiótico adequado. Estafilococo produtor de toxina esfoliativa causa pele escaldada, que poupa mucosas, ponto que diferencia as duas entidades.

Questão 48 de 137

Qual das seguintes sequelas tardias é esperada em sobreviventes de síndrome de Stevens-Johnson?

Comentário

As sequelas mais relevantes são oculares, com olho seco crônico, simbléfaro, triquíase e risco visual, somadas a alterações pigmentares, distrofia ungueal, sinéquias vulvovaginais, fimose e, mais raramente, estenoses esofágicas e brônquicas, o que impõe seguimento multiprofissional prolongado. Concentrar a atenção apenas na pele durante a internação e dispensar a avaliação ocular e ginecológica é o erro que consolida essas sequelas. As demais condições listadas não são desfechos característicos da doença.

Questão 49 de 137

Paciente com exantema morbiliforme extenso, febre, edema facial, eosinofilia de 2.200/mm³, linfadenomegalia e elevação de transaminases, 4 semanas após início de fenitoína, sem descolamento epidérmico. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Latência longa de 2 a 8 semanas, exantema extenso com edema facial, eosinofilia, linfadenomegalia e comprometimento visceral, especialmente hepático, sem descolamento epidérmico, caracterizam a síndrome de hipersensibilidade a fármacos, que exige suspensão do agente, corticoide sistêmico nos casos com órgão-alvo e vigilância prolongada, inclusive de tireoidite tardia. Enquadrar como Stevens-Johnson é o erro que a ausência de descolamento e de mucosite grave deveria evitar. Urticária tem lesões fugazes e sem eosinofilia visceral.

Questão 50 de 137

Paciente de 62 anos, hipertenso, iniciou hidroclorotiazida e enalapril há 4 meses. Desenvolveu erupção papuloescamosa violácea disseminada, com predomínio em áreas fotoexpostas, poupando mucosa oral. A biópsia mostra padrão liquenoide com eosinófilos e infiltrado perivascular profundo. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Distribuição fotoexposta, poupando mucosa, início após introdução de fármacos (tiazídicos, inibidores da enzima conversora, antimaláricos, betabloqueadores, anti-inflamatórios) e histologia liquenoide com eosinófilos e infiltrado perivascular profundo apontam erupção liquenoide induzida por droga, cuja conduta é suspender o agente suspeito. O líquen plano idiopático engana porque a histologia é parecida, mas ele prefere punhos, tornozelos e mucosas, não tem eosinófilos proeminentes e não se relaciona temporalmente com a droga. Urticária faz placas fugazes que somem em horas, e o pênfigo foliáceo produz erosões superficiais com crostas, sem pápula violácea.

Questão 51 de 137

Mulher de 70 anos em uso de carbamazepina para neuralgia do trigemeo apresenta, na terceira semana de tratamento, exantema morbiliforme progressivo com acometimento de mucosas e febre. Qual a conduta?

Comentário

Exantema progressivo com acometimento de mucosas e febre em paciente que iniciou carbamazepina levanta suspeita de reacao cutanea grave, como sindrome de Stevens-Johnson ou necrolise epidermica toxica, exigindo suspensao imediata e suporte, com atencao ao risco aumentado em portadores de determinados alelos do sistema de histocompatibilidade em populacoes asiaticas. Trocar direto por oxcarbazepina engana porque ela e a alternativa habitual e melhor tolerada em geral, mas ha reatividade cruzada relevante entre as duas. Manter, reduzir ou aumentar a dose diante desse quadro pode ser fatal.

Questão 52 de 137

Qual escore é utilizado para estimar a mortalidade na necrólise epidérmica tóxica?

Comentário

O SCORTEN estima a mortalidade na necrólise epidérmica tóxica a partir de sete variáveis avaliadas nas primeiras 24 horas: idade acima de 40 anos, presença de neoplasia, frequência cardíaca acima de 120 bpm, superfície corporal descolada acima de 10%, ureia elevada, bicarbonato reduzido e glicemia elevada. Sua utilidade é orientar o nível de suporte e a comunicação de prognóstico. Os demais escores pertencem a outros contextos: consciência, hepatopatia crônica, desempenho funcional em oncologia e probabilidade de trombose venosa profunda.

Questão 53 de 137

Qual das reações medicamentosas a seguir se caracteriza por período de latência longo, de 2 a 8 semanas, com exantema extenso, febre, eosinofilia, linfadenopatia e acometimento visceral, sobretudo hepático?

Comentário

A reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos tem latência caracteristicamente longa, de duas a oito semanas, o que dificulta relacionar a droga ao quadro, e combina exantema extenso, edema facial, febre, linfadenopatia, eosinofilia e acometimento visceral, com o fígado como alvo mais comum, além de rim, pulmão e coração. Anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol, sulfonamidas e vancomicina estão entre os principais implicados, e a reativação de herpes-vírus participa da fisiopatologia. A pustulose exantemática aguda tem latência de dias e pústulas estéreis não foliculares.

Questão 54 de 137

Paciente apresenta, a cada uso de determinado analgésico, mácula arredondada, acastanhada e bem delimitada, sempre no mesmo local do antebraço, com ardor local. Qual o diagnóstico?

Comentário

A recorrência da lesão sempre no mesmo local a cada reexposição à droga é a marca do eritema pigmentar fixo, que evolui com mácula eritemato-violácea, às vezes bolhosa, deixando hiperpigmentação residual; anti-inflamatórios, sulfonamidas, tetraciclinas e paracetamol estão entre os agentes mais implicados. O eritema multiforme não repete a mesma topografia exata e apresenta alvos com zonas concêntricas. A urticária produz placas fugazes migratórias. A dermatite de contato depende do local da exposição externa, e não da administração sistêmica da droga.

Questão 55 de 137

Qual característica diferencia o eritema multiforme maior da síndrome de Stevens-Johnson?

Comentário

A separação entre as duas entidades se apoia na morfologia, na distribuição e na etiologia: o eritema multiforme tem alvos típicos, com três zonas bem definidas, predomínio acral e forte associação a infecções, sobretudo herpética, com bom prognóstico e tendência à recorrência. A síndrome de Stevens-Johnson tem máculas purpúricas confluentes e alvos atípicos planos, distribuição centrípeta no tronco, desencadeante medicamentoso na maioria dos casos e integra um espectro com a necrólise epidérmica tóxica, definido pelo percentual de superfície com descolamento.

Questão 56 de 137

Qual é a medida terapêutica mais importante no manejo das reações cutâneas graves a medicamentos?

Comentário

Suspender o fármaco suspeito o mais precocemente possível é a medida com maior impacto na mortalidade das reações graves, seguida de suporte intensivo em unidade de queimados ou terapia intensiva, com cuidado da pele desnudada, controle hidroeletrolítico, analgesia, suporte nutricional e avaliação oftalmológica precoce pelo risco de sequelas. Manter a droga é inaceitável, e a dessensibilização é formalmente contraindicada após reação grave. Antibiótico profilático de rotina não é recomendado, preferindo-se vigilância e tratamento da infecção quando ela ocorre.

Questão 57 de 137

Paciente com eritema multiforme maior apresenta acometimento ocular com hiperemia conjuntival e secreção. Qual a conduta?

Comentário

O acometimento ocular nas reações mucocutâneas graves é a principal fonte de sequelas de longo prazo: sinéquias, simbléfaro, triquíase, olho seco grave e opacidade corneana podem comprometer definitivamente a visão, e a avaliação oftalmológica precoce com cuidados específicos reduz esse desfecho. Tratar como conjuntivite banal e observar é o erro que produz cegueira evitável. Corticoide ocular e lentes terapêuticas podem ter papel, mas sob indicação e acompanhamento especializados, nunca por conta própria.

Questão 58 de 137

Paciente de 45 anos, 12 dias após iniciar alopurinol, apresenta máculas purpúricas confluentes no tronco, descolamento epidérmico em 25% da superfície corporal, sinal de Nikolsky positivo, erosões em mucosa oral, ocular e genital e febre. Qual o diagnóstico?

Comentário

O espectro se classifica pela extensão do descolamento epidérmico: abaixo de 10% é síndrome de Stevens-Johnson, acima de 30% é necrólise epidérmica tóxica, e a faixa intermediária de 10 a 30% define a sobreposição, como neste caso. O alopurinol é um dos fármacos mais implicados, ao lado de anticonvulsivantes aromáticos, sulfonamidas e nevirapina. A síndrome da pele escaldada estafilocócica é o diferencial na criança, mas poupa mucosas e o plano de clivagem é subcórneo, não havendo necrose de espessura total da epiderme.

Questão 59 de 137

Qual achado hematológico, além da eosinofilia, é característico dessa síndrome e ajuda a diferenciá-la de outras farmacodermias?

Comentário

A presença de linfócitos atípicos circulantes, ao lado da eosinofilia, compõe o perfil hematológico característico e integra os critérios diagnósticos utilizados, conferindo ao quadro uma semelhança com síndromes mononucleose-símile que reforça o papel da reativação viral. Essa combinação ajuda a diferenciar a síndrome do exantema simples por droga, que não cursa com essas alterações, e de infecções bacterianas. As demais alterações listadas não fazem parte do quadro típico e apontariam para outras toxicidades medicamentosas.

Questão 60 de 137

Paciente de 30 anos, 3 semanas após iniciar lamotrigina, apresenta máculas purpúricas confluentes no tronco, descolamento epidérmico em 45% da superfície corporal, sinal de Nikolsky positivo e erosões em mucosas oral, ocular e genital. Qual o diagnóstico e o local ideal de internação?

Comentário

Descolamento epidérmico acima de 30% da superfície corporal define a necrólise epidérmica tóxica, forma mais grave do espectro, com mortalidade elevada e necessidade de cuidados equivalentes aos do grande queimado: controle térmico, reposição hidroeletrolítica, analgesia, manejo estéril das áreas desnudadas, suporte nutricional e avaliação oftalmológica precoce. A lamotrigina é fármaco reconhecidamente implicado, sobretudo com titulação rápida ou associação a valproato. Manejar esse paciente em enfermaria geral ou ambulatorialmente é inadequado ao risco.

Questão 61 de 137

Qual vírus tem sua reativação classicamente associada à fisiopatologia e à evolução da reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos?

Comentário

A reativação de herpes-vírus, especialmente o herpes-vírus humano tipo 6, e também tipo 7, Epstein-Barr e citomegalovírus, participa da fisiopatologia dessa síndrome e ajuda a explicar seu curso peculiar: a doença pode piorar ou recidivar semanas depois da suspensão do fármaco, comportamento que confunde quem espera melhora imediata após retirar a droga. A pesquisa da reativação viral tem valor diagnóstico auxiliar em critérios estabelecidos e ajuda a entender recaídas durante o desmame do corticoide.

Questão 62 de 137

Qual exame pode ser utilizado, semanas após a resolução, para investigar o agente causador de farmacodermias tardias selecionadas?

Comentário

O teste de contato, realizado semanas após a resolução completa, pode ajudar a identificar o fármaco em reações tardias mediadas por linfócitos T, com rendimento variável conforme a droga e o tipo de reação, sendo mais útil em exantema maculopapular, eritema pigmentar fixo — aplicado no próprio sítio da lesão — e pustulose exantemática. O teste de puntura investiga reações imediatas. Provocação após reação grave é contraindicada. A biópsia caracteriza o padrão de reação, mas não identifica qual molécula a provocou.

Questão 63 de 137

Qual alelo do sistema HLA está associado a reações graves ao alopurinol e pode justificar rastreamento em populações selecionadas?

Comentário

O alelo HLA-B*58:01 associa-se fortemente a reações graves ao alopurinol, incluindo essa síndrome e o espectro de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, com prevalência maior em populações asiáticas, o que motivou recomendações de rastreamento em grupos selecionados. O paralelo mais conhecido é o HLA-B*15:02 com a carbamazepina em asiáticos. HLA-B*27 relaciona-se às espondiloartrites, e HLA-DQ2 e DQ8 à doença celíaca — associações de outro campo, o que torna esses distratores atraentes para quem memoriza listas sem contexto.

Questão 64 de 137

Qual órgão é mais frequentemente acometido na reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos?

Comentário

O fígado é o órgão mais frequentemente comprometido, com hepatite que varia de elevação assintomática de transaminases até insuficiência hepática, principal causa de óbito nessa síndrome. Rim, com nefrite intersticial, pulmão, com pneumonite, e coração, com miocardite, também são acometidos, e a miocardite merece atenção especial por poder aparecer tardiamente e ser fatal. Por isso a avaliação inclui hemograma com contagem de eosinófilos e linfócitos atípicos, provas hepáticas, função renal, exame de urina e avaliação cardíaca conforme os sintomas.

Questão 65 de 137

Paciente que apresentou reação grave à carbamazepina precisa de anticonvulsivante. Qual cuidado deve orientar a escolha?

Comentário

Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona e oxcarbazepina compartilham o núcleo aromático e apresentam reatividade cruzada expressiva, de modo que trocar um pelo outro após reação grave é um dos erros mais perigosos e mais comuns na prática. A escolha recai sobre drogas de estrutura diferente, como valproato, levetiracetam, gabapentina, topiramato ou lamotrigina — esta com introdução cautelosa. Reintroduzir o fármaco causador após reação grave é formalmente contraindicado, e corticoide profilático não previne a recorrência.

Questão 66 de 137

Qual é a farmacodermia mais frequente na prática clínica?

Comentário

O exantema maculopapular, ou morbiliforme, é de longe a farmacodermia mais comum, aparecendo tipicamente entre quatro e quatorze dias após o início da droga, com lesões simétricas que começam no tronco e se disseminam, prurido variável e ausência de acometimento mucoso e de sinais sistêmicos. Seu manejo é suspender ou substituir o fármaco, com anti-histamínico e corticoide tópico para sintomas. O essencial é diferenciá-lo das formas graves pela busca ativa de sinais de alarme, já que várias reações graves começam como um exantema aparentemente banal.

Questão 67 de 137

Qual complicação tardia pode surgir meses após a resolução da reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos?

Comentário

Uma característica distintiva dessa síndrome é o risco de sequelas autoimunes tardias, com tireoidite — tanto hipo quanto hipertireoidismo — como a mais descrita, além de diabetes mellitus tipo 1 e outras condições autoimunes que podem aparecer meses após a resolução do quadro agudo. Isso justifica seguimento prolongado com avaliação de função tireoidiana, orientação que costuma ser negligenciada na alta. As demais complicações listadas ocorrem de forma excepcional e certamente não nas frequências absolutas apresentadas.

Questão 68 de 137

Em qual situação a dessensibilização a um medicamento é uma opção legítima?

Comentário

A dessensibilização é procedimento controlado que induz tolerância temporária em reações imediatas mediadas por imunoglobulina E, sendo indicada quando o fármaco é insubstituível — o exemplo clássico é a penicilina benzatina na sífilis em gestante alérgica, situação em que nenhuma alternativa trata adequadamente o feto. Ela é formalmente contraindicada após reações graves tardias, como necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson e a síndrome com eosinofilia e sintomas sistêmicos, nas quais a reexposição pode ser fatal.

Questão 69 de 137

Quais sequelas de longo prazo são mais frequentes após necrólise epidérmica tóxica?

Comentário

As sequelas oculares são as mais frequentes e incapacitantes, incluindo olho seco grave, simbléfaro, triquíase, neovascularização e opacidade corneana com perda visual, o que torna a avaliação oftalmológica precoce e o seguimento especializado parte do tratamento, e não um detalhe. Somam-se alterações de pigmentação, cicatrizes, distrofias ungueais, alopecia e estenoses de mucosas genital, esofágica e respiratória. Dizer que a recuperação é sempre completa ignora o impacto funcional duradouro que esses pacientes enfrentam após a alta.

Questão 70 de 137

Qual orientação deve constar da alta do paciente que apresentou farmacodermia grave?

Comentário

A prevenção da recorrência é a intervenção de maior impacto após uma farmacodermia grave, e depende de documentação inequívoca do agente, cartão de alerta em posse do paciente, orientação para informar qualquer profissional de saúde e conhecimento das drogas com reação cruzada. Reexposição, ainda que em dose menor ou sob corticoide, pode desencadear reação mais grave e precoce. A dessensibilização se aplica a reações imediatas mediadas por imunoglobulina E em situações sem alternativa terapêutica, e é contraindicada após reações graves tardias.

Questão 71 de 137

Qual reação cutânea grave a medicamentos se caracteriza por início rápido, em 1 a 2 dias, com dezenas a centenas de pústulas estéreis não foliculares sobre pele eritematosa, febre e neutrofilia?

Comentário

A pustulose exantemática generalizada aguda tem latência curta, de um a dois dias após a exposição, e se apresenta com pústulas estéreis pequenas, não foliculares, sobre base eritematosa, com predomínio em dobras, associadas a febre e neutrofilia; betalactâmicos e macrolídeos estão entre os principais agentes. O curso é geralmente benigno após a suspensão, com descamação característica na resolução. O principal diferencial é a psoríase pustulosa generalizada, o que torna a história medicamentosa e o antecedente pessoal de psoríase decisivos.

Questão 72 de 137

Quais classes de medicamentos são as mais frequentemente implicadas na síndrome de Stevens-Johnson e na necrólise epidérmica tóxica?

Comentário

A lista de alto risco reúne anticonvulsivantes aromáticos como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e lamotrigina, sulfonamidas, alopurinol, nevirapina, anti-inflamatórios da classe dos oxicams e alguns betalactâmicos, com o risco concentrado nas primeiras oito semanas de uso. Conhecer essa lista e a janela temporal orienta a identificação do agente quando o paciente usa vários fármacos: prioriza-se o de maior risco e o iniciado dentro da janela, e não simplesmente a droga mais recente ou a mais lembrada pelo paciente.

Questão 73 de 137

Além da suspensão do fármaco e do suporte, quais terapias imunomoduladoras são discutidas na necrólise epidérmica tóxica?

Comentário

A terapia imunomoduladora na necrólise epidérmica tóxica permanece controversa: a ciclosporina acumulou dados favoráveis em séries e coortes, a imunoglobulina intravenosa tem resultados conflitantes e inibidores do fator de necrose tumoral foram testados com sinais promissores, sem consenso definitivo — o que sustenta o tratamento é o suporte e a retirada precoce do fármaco. Antibiótico profilático de rotina não é recomendado por selecionar resistência, preferindo-se vigilância ativa de infecção, principal causa de óbito nesses pacientes.

Questão 74 de 137

Paciente relata alergia à penicilina registrada na infância como exantema, sem detalhes. Precisa agora de antibiótico betalactâmico para infecção grave. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A grande maioria dos pacientes rotulados como alérgicos à penicilina não confirma a alergia quando adequadamente investigada, seja porque a reação original era não alérgica, seja porque a sensibilização se perdeu ao longo dos anos. Manter o rótulo tem consequências reais: uso de antibióticos de espectro mais amplo, mais falhas terapêuticas, mais infecção por Clostridioides difficile e mais resistência. A conduta é investigar com história detalhada e, quando indicado, testes cutâneos e provocação controlada, e não simplesmente aceitar ou ignorar o rótulo.

Questão 75 de 137

Paciente com história de reação prévia a contraste iodado necessita de tomografia com contraste sem alternativa diagnóstica. Qual a conduta?

Comentário

A conduta depende da gravidade da reação anterior: reações leves permitem repetir o exame com contraste de baixa osmolaridade, pré-medicação com corticoide e anti-histamínico e realização em ambiente com equipe e material de emergência disponíveis. Reações graves ou anafiláticas exigem reavaliação da real necessidade e discussão de alternativas. Presumir que nunca recorrem é falso, assim como contraindicar de forma absoluta qualquer contraste independentemente do contexto. Adrenalina profilática de rotina não é recomendada, mas deve estar imediatamente disponível.

Questão 76 de 137

Qual a diferença fundamental entre a necrólise epidérmica tóxica e a síndrome da pele escaldada estafilocócica?

Comentário

A distinção é histológica e clínica: na necrólise epidérmica tóxica há apoptose maciça de queratinócitos com necrose de toda a espessura da epiderme e clivagem na junção dermoepidérmica, com acometimento mucoso característico; na síndrome da pele escaldada, mediada pela toxina esfoliativa do Staphylococcus aureus e típica de crianças pequenas, a clivagem é subcórnea, superficial, e as mucosas são poupadas. Isso muda tudo: uma exige suspensão do fármaco e suporte intensivo, a outra, antibiótico antiestafilocócico, com prognóstico bem melhor.

Questão 77 de 137

Paciente politratado apresenta exantema no décimo dia de internação, usando ceftriaxona iniciada há 9 dias, omeprazol há 9 dias, dipirona há 2 dias e enoxaparina há 9 dias. Qual raciocínio orienta a identificação do agente?

Comentário

A identificação do agente combina a janela temporal com o risco conhecido de cada classe: o exantema maculopapular aparece caracteristicamente entre quatro e quatorze dias na primeira exposição, o que aponta para as drogas iniciadas há nove dias, com o antibiótico betalactâmico como principal suspeito, e torna improvável a droga iniciada há dois dias. Escolher automaticamente a mais recente é o erro mais comum. Suspender tudo indiscriminadamente pode retirar terapias essenciais, e o ideal é priorizar e substituir com racionalidade.

Questão 78 de 137

Qual medida reduz de forma mais efetiva a morbidade das reações medicamentosas graves em nível assistencial?

Comentário

Boa parte das reações graves ocorre por reexposição a um fármaco que já havia causado reação e cujo registro se perdeu entre atendimentos — por isso a documentação estruturada, com nome do fármaco, tipo de reação e data, associada a sistemas de alerta e à comunicação clara ao paciente, é a intervenção sistêmica de maior impacto. Profilaxias medicamentosas amplas não previnem reações tardias e acrescentam efeitos adversos. Substituir classes indiscriminadamente aumenta resistência, e testar todos os internados é inviável e sem indicação.

Questão 79 de 137

Paciente em uso de vancomicina intravenosa apresenta, durante a infusão rápida, eritema e prurido em face, pescoço e tronco superior, com hipotensão leve. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A reação da vancomicina relacionada à velocidade de infusão, historicamente chamada de síndrome do homem vermelho, decorre da liberação direta de histamina pelos mastócitos, sem participação de imunoglobulina E, e por isso é dose e velocidade dependente e não contraindica a droga: interrompe-se a infusão, administra-se anti-histamínico e reintroduz-se em velocidade mais lenta, com pré-medicação quando necessário. Rotular como anafilaxia priva o paciente de um antibiótico frequentemente necessário — embora anafilaxia verdadeira à vancomicina exista e deva ser diferenciada.

Questão 80 de 137

Paciente de 40 anos, em uso de fenitoína há 5 semanas, apresenta exantema morbiliforme extenso com edema facial, febre de 39 °C, linfadenopatia cervical, eosinofilia de 2.400/mm3 e alanina aminotransferase de 380 U/L. Qual o diagnóstico?

Comentário

Latência de várias semanas, exantema extenso com edema facial característico, febre, linfadenopatia, eosinofilia e acometimento hepático compõem o quadro da reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos, classicamente associada a anticonvulsivantes aromáticos como fenitoína, carbamazepina e fenobarbital, além de alopurinol, sulfonamidas e vancomicina. O exantema simples por droga não cursa com acometimento visceral nem eosinofilia importante. A síndrome de Stevens-Johnson tem lesões purpúricas com descolamento e mucosite proeminente, e não eosinofilia com hepatite.

Questão 81 de 137

Qual a conduta terapêutica na reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos com acometimento visceral significativo?

Comentário

A suspensão imediata do fármaco é a medida essencial e, havendo acometimento visceral relevante, associa-se corticoide sistêmico com desmame lento — ponto crítico, porque a retirada rápida precipita recidiva, fenômeno bem descrito nessa síndrome e ligado à reativação viral. O acompanhamento se estende por meses, com monitorização de função hepática, renal e cardíaca. Imunoglobulina e imunossupressores ficam para casos refratários. Manter o fármaco é inaceitável, dada a mortalidade que pode chegar a cerca de 10%.

Questão 82 de 137

Qual sinal clínico deve ser pesquisado ativamente em paciente com exantema por droga para identificar precocemente uma reação grave?

Comentário

Os sinais de alarme que separam um exantema banal de uma farmacodermia grave são acometimento de mucosas, dor cutânea desproporcional, lesões purpúricas ou em alvo atípico, sinal de Nikolsky positivo, bolhas, edema facial, febre alta, linfadenopatia e alterações laboratoriais como eosinofilia, linfócitos atípicos e elevação de transaminases. Pesquisá-los ativamente é o que permite suspender a droga e escalonar o cuidado antes da progressão. Prurido, xerose e dermografismo são inespecíficos e não indicam gravidade.

Questão 83 de 137

Paciente internado por síndrome DRESS (reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos) apresenta, na terceira semana, dispneia, taquicardia e elevação de troponina. Qual complicação deve ser investigada?

Comentário

A miocardite, inclusive a forma necrosante eosinofílica, é uma complicação rara e potencialmente fatal da síndrome DRESS. Pode surgir semanas após o início do quadro e deve ser investigada quando aparecem dispneia, taquicardia, dor torácica ou elevação de troponina, com eletrocardiograma, ecocardiograma e, conforme o caso, ressonância cardíaca e avaliação especializada. Fontes: Bourgeois et al., J Am Acad Dermatol 2012, PMID 21920256; revisão clínica de DRESS, PMID 39422393.

Questão 84 de 137

Qual alelo do sistema HLA está associado a risco elevado de síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica por carbamazepina em populações asiáticas?

Comentário

O HLA-B*15:02 associa-se fortemente ao espectro de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica induzido por carbamazepina em populações asiáticas, sobretudo de origem han chinesa e do sudeste asiático, o que levou a recomendações de triagem antes de iniciar a droga nesses grupos. O HLA-B*58:01 relaciona-se ao alopurinol, e o HLA-B*57:01 ao abacavir, este com rastreamento consolidado na prática do HIV. HLA-DQ8 aponta doença celíaca e HLA-B*51 relaciona-se à doença de Behçet — distratores que testam a precisão do par droga-alelo.

Questão 85 de 137

Homem de 60 anos apresenta angioedema após uso de dipirona, com histórico de reação semelhante a ibuprofeno. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

Reações a dois anti-inflamatórios de estruturas químicas distintas apontam para mecanismo farmacológico comum: a inibição da ciclo-oxigenase desvia o metabolismo do ácido araquidônico para a produção de leucotrienos, o que explica a reatividade cruzada entre drogas quimicamente diferentes. Um mecanismo mediado por IgE seria específico para uma molécula e não produziria reação cruzada tão ampla, e as demais hipóteses não se relacionam ao uso de anti-inflamatórios.

Questão 86 de 137

Escolar de 9 anos com pneumonia por Mycoplasma pneumoniae apresenta, além do quadro respiratório, lesões em alvo em tronco e membros e erosões em mucosa oral e conjuntival. Qual a complicação apresentada?

Comentário

Pneumonia por Mycoplasma com erosões em duas mucosas e lesões cutâneas levanta a hipótese de MIRM. Essa entidade é distinguida de eritema multiforme e síndrome de Stevens-Johnson; a avaliação da extensão, do descolamento e da morfologia cutânea é necessária para classificá-la. Deve-se garantir suporte e avaliação oftalmológica. O quadro não permite atribuir exclusivamente ao macrolídeo a reação, nem excluir qualquer contribuição medicamentosa sem conhecer a cronologia. Referências: Canavan et al., revisão que propôs MIRM como entidade distinta, JAAD, 2015; relato clínico em Frontiers in Medicine, 2025, PMID 40761873.

Questão 87 de 137

Homem de 44 anos, asmático de difícil controle, é avaliado no ambulatório de referência por obstrução nasal bilateral progressiva e perda completa do olfato há dois anos. Relata que, após tomar ácido acetilsalicílico para cefaleia, apresentou crise de broncoespasmo grave com necessidade de atendimento de urgência. Ao exame, rinoscopia anterior mostra massas gelatinosas, pálidas e translúcidas ocupando ambas as fossas nasais. Ausculta pulmonar com sibilos difusos esparsos. Saturação de 95% em ar ambiente. O diagnóstico e a orientação corretos são:

Comentário

A tríade de asma, polipose nasossinusal e reação respiratória ao ácido acetilsalicílico define a doença respiratória exacerbada por aspirina; a orientação essencial é evitar todos os anti-inflamatórios inibidores da ciclo-oxigenase 1, além de tratar com corticoide nasal e acompanhamento especializado. Rinite alérgica não produz pólipos gelatinosos bilaterais com anosmia total e não explica o broncoespasmo desencadeado pelo analgésico. Rinossinusite bacteriana crônica cursa com secreção purulenta, não com massas translúcidas, e não se trata com antibiótico contínuo por três meses. Papiloma invertido costuma ser unilateral e não se associa a asma e intolerância a aspirina.

Questão 88 de 137

Homem de 68 anos inicia uso de alopurinol prescrito na Unidade Básica de Saúde para gota tofácea. Vinte dias depois, retorna com exantema maculopapular difuso e confluente, febre de 38,7 °C, edema facial e mal-estar. Ao exame: exantema em mais de 60% da superfície corporal, adenomegalias cervicais, sem descolamento epidérmico e sem acometimento de mucosas. Exames: eosinofilia de 2.100/mm3, ALT 210 U/L e AST 180 U/L, creatinina 1,6 mg/dL. Ele pergunta se deve manter o medicamento até a próxima consulta. A conduta correta é:

Comentário

Exantema extenso com febre, edema facial, adenomegalias, eosinofilia e comprometimento hepático e renal, começando entre duas e oito semanas do início do fármaco, caracteriza reação medicamentosa grave com eosinofilia e sintomas sistêmicos, associada classicamente ao alopurinol; a conduta é suspensão imediata, encaminhamento hospitalar e notificação em farmacovigilância. Manter o fármaco com anti-histamínico ignora a gravidade e a mortalidade da síndrome. Reduzir a dose mantém a exposição ao agente causal. Trocar o hipouricemiante e liberar o paciente sem avaliação desconsidera o comprometimento sistêmico já documentado nos exames.

Questão 89 de 137

Mulher de 41 anos procura a unidade de pronto atendimento por manchas vermelhas pruriginosas disseminadas há 2 dias. Iniciou amoxicilina há oito dias para sinusite. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,2 °C, PA 122x78 mmHg, exantema maculopapular eritematoso confluente no tronco e nos membros, poupando palmas e plantas, sem bolhas, sem sinal de Nikolsky, sem acometimento de mucosas, sem edema facial e sem adenomegalia. O hemograma não mostra eosinofilia importante e as transaminases estão normais. A conduta mais adequada é:

Comentário

Exantema maculopapular pruriginoso surgido cerca de uma semana após início de antibiótico, sem acometimento mucoso, sem bolhas e sem repercussão sistêmica, é farmacodermia benigna, cujo tratamento é suspender o fármaco, aliviar o prurido e registrar a alergia para evitar reexposição. Manter o antibiótico expõe o paciente a evolução para formas graves. Suporte de grande queimado se aplica à necrólise epidérmica tóxica, com descolamento cutâneo extenso e mucosas acometidas. Adrenalina é o tratamento da anafilaxia, que exige comprometimento respiratório ou cardiovascular, ausentes.

Questão 90 de 137

Homem de 45 anos é internado com exantema disseminado, febre alta e mal-estar há 5 dias. Iniciou fenitoína há cinco semanas após crise convulsiva. Ao exame apresenta temperatura axilar 39 °C, exantema morbiliforme confluente em mais de 60% da superfície corporal, edema facial acentuado, adenomegalia cervical e axilar generalizada e hepatomegalia dolorosa. Os exames mostram eosinofilia de 1.900/mm³, linfócitos atípicos e transaminases quatro vezes acima do limite superior da normalidade. A conduta correta é:

Comentário

Exantema extenso com febre, edema facial, adenomegalia, eosinofilia, linfócitos atípicos e hepatite semanas após introdução de anticonvulsivante caracteriza reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos, que exige suspensão imediata do agente, internação, corticoide sistêmico e monitorização de fígado, rim, coração e tireoide. Manter o fármaco com anti-histamínico ignora o acometimento de órgãos. A carbamazepina apresenta reatividade cruzada com a fenitoína e pode reativar o quadro. Antibiótico não trata reação de hipersensibilidade e adia a suspensão do agente causal.

Questão 91 de 137

Mulher de 38 anos relata na consulta que é alérgica a penicilina porque, aos 6 anos, teve manchas vermelhas no corpo após tomar amoxicilina para uma infecção de garganta. Ela não se lembra de urticária, angioedema, dispneia ou hipotensão, e nunca mais usou betalactâmicos. Agora precisa tratar uma sífilis latente tardia, cujo tratamento de escolha é a penicilina benzatina. Ela está assintomática, com pressão arterial de 118x72 mmHg e sem outras comorbidades. A conduta correta é

Comentário

A maioria dos rótulos de alergia a penicilina não se confirma quando investigada, e a desrotulagem amplia o acesso ao tratamento de escolha, especialmente na sífilis, em que a penicilina é insubstituível em determinadas situações. Aceitar o rótulo sem investigação leva ao uso de alternativas menos eficazes. Administrar sem avaliação em relato de reação prévia é temerário. A dessensibilização é reservada a alergia confirmada quando a penicilina é imprescindível, não sendo o primeiro passo antes da investigação.

Questão 92 de 137

Homem de 28 anos, com asma persistente e rinossinusite crônica com pólipos nasais, é atendido no pronto-socorro com crise de broncoespasmo grave e obstrução nasal intensa, iniciadas 40 minutos após tomar ibuprofeno para dor lombar. Ele relata episódios semelhantes com outros anti-inflamatórios. A frequência respiratória é de 30 ipm, a saturação é de 89%, há sibilos difusos e uso de musculatura acessória. Não há urticária nem hipotensão. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

A tríade de asma, polipose nasossinusal e reações respiratórias a anti-inflamatórios inibidores da ciclo-oxigenase caracteriza a doença respiratória exacerbada por esses fármacos, mecanismo não mediado por imunoglobulina E, que exige evitação da classe e pode se beneficiar de dessensibilização em serviço especializado. A anafilaxia cursaria com manifestações cutâneas e cardiovasculares, ausentes. Infecção viral não explica a relação temporal estreita com o medicamento nem os episódios repetidos. O angioedema hereditário não cursa com broncoespasmo e polipose.

Questão 93 de 137

Mulher de 44 anos, em investigação de nódulo pulmonar, será submetida a tomografia com contraste iodado. Ela relata que, em exame anterior com contraste, apresentou urticária generalizada e prurido intenso 20 minutos após a injeção, sem dispneia ou hipotensão, resolvidos com anti-histamínico. Ela não tem asma nem outras alergias conhecidas, e a função renal é normal. A pressão arterial atual é de 124x78 mmHg e ela está assintomática. Considerando a reação prévia moderada, a conduta adequada é

Comentário

Reação prévia moderada a contraste iodado indica realização do exame em ambiente preparado para emergências, com uso de contraste de baixa osmolaridade e consideração de pré-medicação, além de observação após a injeção. Contraindicar definitivamente priva a paciente de exames essenciais quando não há alternativa equivalente. O gadolínio é contraste para ressonância magnética e não é utilizável em tomografia. Ignorar a reação prévia desconsidera o risco aumentado de recorrência em pacientes já reatores.

Questão 94 de 137

Mulher de 33 anos é internada com febre de 39 °C, exantema morbiliforme extenso, edema facial, linfadenomegalia e comprometimento hepático, com transaminases cinco vezes acima do limite superior. Os sintomas iniciaram três semanas após a introdução de carbamazepina para neuralgia. O hemograma mostra eosinofilia de 1.800 células por microlitro e linfócitos atípicos. Ela não tem lesões mucosas nem descolamento cutâneo, e a pressão arterial é de 118x74 mmHg. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Exantema extenso com edema facial, febre, linfadenomegalia, eosinofilia, linfócitos atípicos e acometimento hepático, iniciados semanas após a introdução de anticonvulsivante, caracterizam a reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos, cujo tratamento envolve suspensão imediata do fármaco e corticoterapia sistêmica. A síndrome de Stevens-Johnson cursa com lesões mucosas e descolamento cutâneo, ausentes. Exantema viral não explica a eosinofilia acentuada e a relação temporal com o fármaco. A urticária aguda cursa com urticas fugazes, sem hepatite nem linfadenomegalia.

Questão 95 de 137

Homem de 62 anos é internado com pneumonia grave e recebe antibioticoterapia endovenosa. No quinto dia, apresenta exantema maculopapular pruriginoso difuso, sem febre, sem acometimento de mucosas, sem descolamento cutâneo e sem alteração hepática ou renal. A pressão arterial é de 128x78 mmHg e ele está afebril, com melhora do quadro pulmonar. O hemograma mostra discreta eosinofilia e as transaminases são normais. Ele ainda precisa de mais cinco dias de antibiótico. A conduta correta é

Comentário

Exantema maculopapular benigno, sem febre, sem acometimento mucoso, sem descolamento e sem disfunção orgânica, pode permitir a manutenção do antibiótico com anti-histamínico e vigilância estreita quando ele é essencial, decisão individualizada com reavaliação diária. Suspender e rotular definitivamente o fármaco sem análise gera perda desnecessária de opções terapêuticas. Corticoide sistêmico em dose alta não é necessário em reação leve. Manter sem vigilância é imprudente, pois é preciso identificar precocemente a evolução para formas graves.

Questão 96 de 137

Mulher de 47 anos é levada ao pronto-socorro com lesões cutâneas dolorosas e descolamento da pele, iniciadas há cinco dias, após uso de alopurinol introduzido há três semanas. Ao exame, há eritema doloroso difuso com bolhas flácidas e sinal de Nikolsky positivo, acometendo cerca de 40% da superfície corporal, além de erosões em mucosa oral, conjuntival e genital. A temperatura é de 38,7 °C, a pressão arterial é de 96x58 mmHg e ela está desidratada. A conduta correta é

Comentário

O quadro corresponde a necrólise epidérmica tóxica, emergência dermatológica com alta letalidade, cujo pilar é a suspensão imediata do fármaco causador e o suporte em unidade especializada, com controle hidroeletrolítico, analgesia, cuidados oculares e prevenção de infecção. Manter o alopurinol perpetua a progressão do descolamento. Tratamento ambulatorial é inaceitável com 40% de superfície acometida e instabilidade. Aguardar biópsia para suspender o fármaco atrasa a única medida com impacto imediato na mortalidade.

Questão 97 de 137

Homem de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo que, há dois dias, apresentou exantema pruriginoso generalizado após tomar a primeira dose de um antibiótico prescrito para infecção dentária. Nega dispneia, edema de glote, febre, descamação ou acometimento de mucosas. Ao exame: exantema maculopapular difuso, sem lesões em mucosas, sem sinais de descolamento epidérmico, sem adenomegalias, sinais vitais normais, sem alterações à ausculta. Exames laboratoriais não apresentam alterações relevantes. A conduta correta é:

Comentário

Exantema maculopapular após introdução de antibiótico caracteriza reação de hipersensibilidade, e a conduta é suspender o fármaco, registrar a reação de forma destacada no prontuário para evitar reexposição, orientar o paciente sobre a classe envolvida e escolher alternativa de outra classe. Manter o fármaco com corticoide arrisca evolução para reação grave. Registrar como irrelevante e reutilizar o medicamento pode desencadear reação mais intensa. Dessensibilização é procedimento especializado, reservado a situações em que o fármaco é insubstituível, e não é conduta de rotina.

Questão 98 de 137

Homem de 55 anos é internado com pneumonia grave e recebe antibiótico de amplo espectro. No sexto dia, evolui com exantema maculopapular difuso, febre nova, eosinofilia acentuada, elevação de transaminases e edema facial, sem hipotensão e sem acometimento de mucosas. Ao exame: exantema confluente em tronco e membros, edema de face, linfonodos cervicais palpáveis, sem lesões-alvo e sem descolamento cutâneo. A pneumonia estava em franca melhora antes do surgimento do quadro. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Exantema extenso com febre, edema facial, linfonodomegalia, eosinofilia acentuada e acometimento hepático, surgindo semanas ou dias após introdução de fármaco, caracteriza a reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos, cujo tratamento envolve suspensão imediata do agente suspeito e suporte, com corticoide em casos graves. O choque séptico cursaria com hipotensão e piora infecciosa, e a pneumonia estava melhorando. A síndrome de Stevens-Johnson apresenta lesões-alvo atípicas, acometimento mucoso e descolamento cutâneo. Exantema viral banal não cursa com hepatite e eosinofilia acentuada.

Questão 99 de 137

Homem de 50 anos, com asma, é atendido em ambulatório com sintomas persistentes apesar de tratamento otimizado. Ele apresenta eosinofilia sanguínea persistente, rinossinusite crônica com pólipos nasais e episódios de piora após uso de anti-inflamatório não esteroidal, com broncoespasmo intenso e congestão nasal. Ao exame: saturação 95%, ausculta com sibilos difusos, pólipos nasais visíveis, sem febre. Exames: eosinófilos de 900/mm3, imunoglobulina E total moderadamente elevada, tomografia de seios da face com pansinusopatia. Ele nega exposição ocupacional relevante e mantém boa adesão ao tratamento. A conduta mais adequada é:

Comentário

Asma com pólipos nasais, eosinofilia e piora após anti-inflamatórios caracteriza doença respiratória exacerbada por aspirina, exigindo evitação rigorosa desses fármacos, tratamento da rinossinusite com pólipos e avaliação de terapia dirigida ao fenótipo eosinofílico em serviço especializado. Manter o uso do anti-inflamatório perpetua crises potencialmente graves. Retirar o corticoide inalatório piora o controle e o risco de exacerbação. Antibiótico contínuo não é o tratamento principal da polipose nasal associada a esse fenótipo.

Questão 100 de 137

Mulher de 37 anos é atendida no pronto-socorro com dispneia e chiado após ingestão de anti-inflamatório para cefaleia, há uma hora. Ela tem asma e pólipos nasais. Ao exame: fala frases curtas, PA 118x76 mmHg, FC 120 bpm, FR 30 ipm, saturação 90% em ar ambiente, ausculta com sibilos difusos intensos, congestão nasal importante, sem urticária, sem angioedema, sem hipotensão. Ela relata episódios semelhantes prévios após uso de anti-inflamatórios, sempre com broncoespasmo intenso e obstrução nasal, sem manifestações cutâneas. A conduta correta é:

Comentário

Broncoespasmo intenso com congestão nasal após uso de anti-inflamatório, em paciente com asma e pólipos nasais, caracteriza doença respiratória exacerbada por aspirina, cuja crise é tratada com broncodilatador, corticoide sistêmico e oxigênio, seguida de orientação para evitação rigorosa de anti-inflamatórios não esteroidais e aspirina. A reatividade é cruzada entre as classes, de modo que outro anti-inflamatório não é seguro. Negar a relação expõe a novas crises graves. Adrenalina se destina à anafilaxia, com quadro clínico distinto do descrito.

Questão 101 de 137

Menino de 10 anos apresenta pneumonia por Mycoplasma pneumoniae diagnosticada há cinco dias e evolui com lesões em alvo em tronco e membros, além de erosões dolorosas em mucosa oral e conjuntival, com dificuldade de alimentação. Ao exame: lesões mucosas extensas em lábios e cavidade oral, hiperemia conjuntival com secreção, lesões cutâneas em alvo atípicas acometendo menos de 10% da superfície corporal, febre baixa e desidratação leve por baixa aceitação oral. Qual é a conduta correta?

Comentário

O acometimento mucocutâneo associado à infecção por Mycoplasma exige internação para suporte, analgesia, cuidados intensivos de mucosas, hidratação e avaliação oftalmológica precoce para prevenir sequelas oculares, mantendo-se o tratamento da infecção desencadeante e evitando medicamentos desnecessários. Anti-histamínico isolado é insuficiente diante de acometimento mucoso extenso. Suspender o tratamento da infecção mantém o estímulo desencadeante. Antibiótico adicional não trata a reação imunomediada e amplia o risco de novas reações.

Questão 102 de 137

Homem, 38 anos, iniciou carbamazepina há 5 semanas por neuralgia. Há 6 dias apresenta exantema maculopapular difuso que evoluiu para eritrodermia, com edema facial marcante. T 38,9 °C, com linfadenomegalia cervical e axilar. Eosinófilos 2.400/mm³ (VR até 500), linfócitos atípicos no esfregaço, AST 210 U/L (VR até 40), ALT 260 U/L (VR até 40), creatinina 1,6 mg/dL (VR 0,7–1,3). Qual o diagnóstico e a conduta imediata?

Comentário

Exantema extenso com edema facial, febre, linfadenomegalia, eosinofilia, linfócitos atípicos e acometimento hepático e renal, surgindo semanas após início de anticonvulsivante aromático, define a síndrome DRESS, cuja conduta imediata é suspender o fármaco e iniciar corticoterapia sistêmica, com vigilância de novos órgãos e de tireoidite tardia. A necrólise epidérmica tóxica cursa com descolamento cutâneo extenso, Nikolsky positivo e acometimento mucoso grave, ausentes. Manter o anticonvulsivante como se fosse exantema viral é o erro mais perigoso e pode ser fatal. A pustulose exantemática generalizada aguda apresenta pústulas estéreis superficiais de início muito rápido e sem acometimento visceral desse tipo. O choque tóxico cursa com hipotensão e exantema descamativo palmoplantar, sem eosinofilia marcante.

Questão 103 de 137

Mulher, 46 anos, iniciou amoxicilina há 3 dias por sinusite. Há 12 horas surgiram centenas de pústulas superficiais não foliculares sobre base eritematosa edematosa, iniciadas em face e dobras e agora disseminadas ao tronco. T 38,6 °C, leucócitos 18.000/mm³ (VR 4.000–11.000) com neutrofilia. Nega acometimento de mucosas, sem descolamento cutâneo e com sinal de Nikolsky negativo. Cultura das pústulas negativa. Qual o diagnóstico?

Comentário

Erupção de centenas de pústulas estéreis não foliculares sobre eritema, iniciada em face e dobras poucos dias após betalactâmico, com febre e neutrofilia, caracteriza a pustulose exantemática generalizada aguda, que se resolve com a suspensão do fármaco e descamação subsequente. A psoríase pustulosa de von Zumbusch tem quadro clínico semelhante, mas ocorre em pacientes com história de psoríase e sem o gatilho medicamentoso recente, com curso mais arrastado. O impetigo bolhoso teria cultura positiva para Staphylococcus aureus e bolhas com crostas melicéricas. A síndrome de Stevens-Johnson cursa com lesões em alvo atípicas, acometimento mucoso e descolamento epidérmico, ausentes. A foliculite bacteriana produz pústulas centradas em folículos, com cultura positiva.

Questão 104 de 137

Homem, 31 anos, apresenta há 3 dias exantema maculopapular difuso, discretamente pruriginoso, que se iniciou no tronco e se estendeu aos membros, poupando palmas e plantas. Iniciou sulfametoxazol-trimetoprima há 8 dias por infecção urinária. Nega febre, edema facial, lesões mucosas, bolhas e dor cutânea. Exame: sem descolamento epidérmico, Nikolsky negativo. Hemograma sem eosinofilia, transaminases e creatinina normais. Qual a conduta adequada?

Comentário

Trata-se de exantema maculopapular medicamentoso simples, sem sinais de gravidade — não há febre, edema facial, acometimento mucoso, bolhas, dor cutânea, eosinofilia ou alteração de órgão: a conduta é suspender o fármaco e tratar sintomaticamente com anti-histamínico e emoliente. Manter o antibiótico responsável arrisca progressão para reação grave. Internar em unidade de queimados e usar imunoglobulina são condutas de necrólise epidérmica tóxica, quadro com descolamento cutâneo extenso e acometimento mucoso, aqui ausentes. O teste de provocação oral no mesmo dia é contraindicado durante a reação ativa e só se cogita em investigação alergológica tardia e criteriosa.

Questão 105 de 137

Mulher, 36 anos, apresenta há 5 dias placa eritematoviolácea arredondada e bem delimitada de 4 cm no dorso da mão, com discreta bolha central e ardência. Refere episódio idêntico, no mesmo local, há 8 meses, que deixou mancha acastanhada residual. Ambos os episódios ocorreram após uso de dipirona para cefaleia. Nega febre, acometimento mucoso e outras lesões. Exame: mácula acastanhada residual perceptível ao redor da placa atual. Qual o diagnóstico?

Comentário

Lesão eritematoviolácea bem delimitada que recorre exatamente no mesmo local após exposição ao mesmo fármaco, deixando hiperpigmentação residual, é a definição de eritema pigmentar fixo, cuja conduta é identificar e evitar definitivamente o agente. O eritema multiforme apresenta lesões em alvo múltiplas e simétricas em extremidades, não lesão única fixa recorrente. A dermatite de contato exigiria contactante externo aplicado na área, com padrão eczematoso e prurido dominante. A celulite bacteriana cursa com dor, calor, febre e progressão, sem recorrência no mesmo ponto ligada a medicamento. A urticária vasculite produz lesões urticariformes que duram mais de 24 horas com púrpura residual, mas em locais variáveis e com histologia de vasculite.

Questão 106 de 137

Mulher, 61 anos, iniciou alopurinol há 3 semanas por hiperuricemia. Há 4 dias apresenta febre de 39 °C, lesões em alvo atípicas planas e máculas purpúricas confluentes no tronco, com descolamento epidérmico atingindo cerca de 12% da superfície corporal, além de erosões dolorosas em conjuntivas, boca e genitália. Sinal de Nikolsky positivo. Creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,5–1,1), bicarbonato 17 mEq/L (VR 22–26). Qual o diagnóstico e a conduta imediata?

Comentário

Descolamento epidérmico entre 10% e 30% da superfície corporal com acometimento mucoso extenso e lesões em alvo atípicas planas, após introdução de alopurinol, caracteriza sobreposição de síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica: a conduta imediata é suspender o fármaco e transferir para unidade especializada, com suporte hidroeletrolítico, cuidado de feridas e avaliação oftalmológica. O eritema multiforme major é pós-infeccioso, com alvos típicos e sem descolamento extenso, e alta ambulatorial seria perigosa. A DRESS cursa com eosinofilia e edema facial, e manter o fármaco causador é sempre errado. O pênfigo vulgar tem curso subagudo com acantólise e imunofluorescência positiva. Queimadura solar não produz acometimento mucoso nem descolamento em lençol.

Questão 107 de 137

Menino, 12 anos, em uso de carbamazepina há 4 semanas, apresenta febre alta, exantema maculopapular difuso confluente, edema facial e linfonodomegalia generalizada. T 39,2 °C, FC 118 bpm. Hemograma: eosinófilos 2.400/mm³ (VR < 500) e linfócitos atípicos; transaminases quatro vezes o limite superior; creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,4–0,8). Não há descolamento cutâneo nem acometimento de mucosas. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Exantema extenso com edema facial, febre, eosinofilia acentuada, linfócitos atípicos e acometimento hepático e renal, surgindo semanas após a introdução de anticonvulsivante aromático, define a síndrome DRESS, cuja conduta é a suspensão imediata do fármaco e corticoterapia sistêmica, com monitorização prolongada. A síndrome de Stevens-Johnson cursa com acometimento de mucosas e descolamento cutâneo, expressamente ausentes. A escarlatina apresenta exantema micropapular em lixa com faringite, sem eosinofilia e sem hepatite. A mononucleose pode ter linfócitos atípicos, mas não a eosinofilia marcada com edema facial e relação temporal com o fármaco. A urticária aguda não produz febre, hepatite e lesão renal.

Questão 108 de 137

Menino, 5 anos, apresenta há 2 dias exantema doloroso com bolhas e descolamento cutâneo que acomete cerca de 12% da superfície corporal, além de erosões em mucosa oral, conjuntival e genital. Iniciou fenitoína há 3 semanas por epilepsia. T 38,6 °C, FC 138 bpm, PA 96/58 mmHg. Sinal de Nikolsky positivo. O estado geral está comprometido, com dor intensa e dificuldade de ingestão oral. Qual o diagnóstico e a conduta imediata?

Comentário

Descolamento cutâneo com acometimento de múltiplas mucosas, sinal de Nikolsky positivo e relação temporal com anticonvulsivante define síndrome de Stevens-Johnson, exigindo suspensão imediata do fármaco e internação em unidade especializada, com cuidados semelhantes aos do grande queimado. O impetigo bolhoso é localizado, sem acometimento mucoso extenso e sem toxemia. A varicela produz lesões vesiculares polimórficas sem descolamento em lençol nem erosões mucosas múltiplas. A escarlatina descama tardiamente, sem bolhas e sem sinal de Nikolsky. A dermatite atópica não causa descolamento cutâneo agudo com acometimento de mucosas, e o corticoide tópico seria intervenção inadequada nessa emergência.

Questão 109 de 137

Menina, 6 anos, apresenta há 3 dias febre e lesões cutâneas em alvo com centro escuro, distribuídas em tronco e membros, além de erosões dolorosas em mucosa oral e conjuntival. Iniciou sulfametoxazol-trimetoprima há 10 dias por infecção urinária. As lesões acometem cerca de 6% da superfície corporal, com sinal de Nikolsky positivo nas áreas eritematosas e comprometimento importante da ingestão oral por dor. Qual a conduta imediata?

Comentário

Lesões em alvo com acometimento de mucosas, sinal de Nikolsky positivo e relação temporal com sulfonamida caracterizam síndrome de Stevens-Johnson, exigindo suspensão imediata do fármaco e internação em unidade com cuidados de suporte especializados, semelhantes aos do grande queimado. Manter o antibiótico perpetua o estímulo desencadeante e agrava o descolamento. O corticoide tópico isolado é intervenção insuficiente para doença sistêmica grave. Trocar por outro fármaco da mesma classe mantém o risco de reação cruzada. O teste de provocação é formalmente contraindicado após reação cutânea grave, pelo risco de reação fatal.

Questão 110 de 137

Mulher, 43 anos, internada na UTI, apresenta febre persistente no oitavo dia de antibioticoterapia adequada para pneumonia, com melhora radiológica e sem novos focos identificados. Exame: T 38,4 °C, PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, sem instabilidade. Culturas de vigilância negativas, sem sinais de infecção de cateter, sem trombose ao Doppler. Está em uso de betalactâmico, com eosinofilia relativa no hemograma e exantema maculopapular difuso surgido há 2 dias. Qual a hipótese mais provável e a conduta?

Comentário

Febre persistente em paciente com melhora clínica e radiológica, sem novos focos, associada a eosinofilia e exantema, aponta para febre medicamentosa por reação de hipersensibilidade ao betalactâmico, cuja conduta é suspender ou substituir o fármaco suspeito e reavaliar a curva térmica. Falha terapêutica cursaria com piora clínica e radiológica, não com melhora. Infecção fúngica invasiva exigiria fatores de risco e piora clínica, com culturas ou marcadores sugestivos. Tromboembolismo pulmonar cursaria com hipoxemia e instabilidade, e o Doppler foi negativo. Rotular como febre central e apenas administrar antitérmico mantém o agente causal e retarda o diagnóstico.

Questão 111 de 137

Homem, 45 anos, refere alergia a penicilina relatada na infância, descrita pela mãe como exantema maculopapular no quinto dia de tratamento, sem urticária, angioedema, hipotensão ou acometimento de mucosas. PA 128/78 mmHg, FC 76 bpm, atualmente com infecção que teria a penicilina como melhor opção terapêutica, e nunca foi submetido a investigação alergológica formal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A maioria dos rótulos de alergia à penicilina não se confirma na investigação, e a avaliação alergológica com testes cutâneos e provocação, quando indicada, permite remover o rótulo e recuperar o uso de um antibiótico eficaz e de menor espectro. Manter o rótulo indefinidamente leva ao uso de alternativas mais caras, de maior espectro e com mais efeitos adversos. Administrar penicilina sem avaliação em paciente com história de reação é imprudente. A dessensibilização se reserva a casos com alergia confirmada e necessidade inadiável. Considerar contraindicação absoluta a todos os betalactâmicos generaliza indevidamente, dada a baixa reatividade cruzada com muitas cefalosporinas.

Questão 112 de 137

Mulher, 30 anos, em uso de sulfametoxazol-trimetoprima há 9 dias, apresenta exantema maculopapular difuso, febre de 38,5 °C e edema facial. PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm. Eosinófilos de 1.800/mm³ (VR até 500), transaminases três vezes acima do limite superior e linfadenomegalia cervical. Sem descolamento cutâneo, sinal de Nikolsky negativo e mucosas preservadas ao exame. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Exantema extenso com febre, edema facial, eosinofilia, linfadenomegalia e acometimento hepático, surgindo semanas após o início do fármaco, caracteriza a reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos. A síndrome de Stevens-Johnson cursa com acometimento de mucosas e descolamento cutâneo limitado. A necrólise epidérmica tóxica apresenta descolamento extenso com Nikolsky positivo. A urticária aguda alérgica produz lesões fugazes sem acometimento hepático ou eosinofilia marcante. A pustulose exantemática generalizada aguda cursa com pústulas estéreis sobre base eritematosa e evolução mais rápida.

Questão 113 de 137

Homem, 52 anos, em uso de alopurinol iniciado há 3 semanas, apresenta exantema doloroso com bolhas flácidas e descolamento cutâneo em mais de 30% da superfície corporal, além de erosões em mucosas oral e ocular. T 38,4 °C, PA 96/60 mmHg, FC 118 bpm. Sinal de Nikolsky positivo; leucócitos de 4.200/mm³ e função renal em piora, com desidratação importante. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A necrólise epidérmica tóxica é emergência dermatológica, exigindo suspensão imediata do fármaco suspeito e transferência para unidade de queimados ou terapia intensiva, com suporte hidroeletrolítico, controle da dor, cuidados oftalmológicos e de feridas. Manter o alopurinol perpetua o gatilho. O antibiótico profilático sistêmico de rotina não é recomendado, ficando reservado a infecção documentada. Curativos ambulatoriais são insuficientes diante de descolamento extenso e instabilidade. Reintroduzir o fármaco é absolutamente contraindicado, pelo risco de reação ainda mais grave.

Questão 114 de 137

Homem, 34 anos, apresenta reação após transfusão de concentrado de hemácias, com febre, calafrios, dor lombar, urina escura e queda da hemoglobina. PA 96/58 mmHg, FC 124 bpm, T 38,8 °C. DHL elevado, haptoglobina reduzida e teste de Coombs direto positivo, com incompatibilidade ABO identificada na investigação do incidente transfusional realizado pelo serviço. Qual tipo de hipersensibilidade está envolvido?

Comentário

A reação hemolítica transfusional aguda por incompatibilidade ABO é hipersensibilidade tipo II, com anticorpos dirigidos contra antígenos da superfície das hemácias, levando a hemólise mediada por complemento. A tipo I é mediada por IgE, como na anafilaxia. A tipo III envolve imunocomplexos, como na doença do soro. A tipo IV é mediada por células T, como na dermatite de contato e nas farmacodermias tardias. Classificar como não imunológica contraria o teste de Coombs direto positivo e a incompatibilidade documentada.

Questão 115 de 137

Mulher, 28 anos, recebeu soro antiofídico heterólogo há 10 dias e apresenta febre, artralgias, exantema urticariforme e linfadenomegalia. T 38,2 °C, PA 118/74 mmHg, FC 92 bpm, com edema periarticular em punhos e joelhos. Complemento C3 e C4 reduzidos, VHS elevada e proteinúria discreta, sem sinais de infecção ativa ou outro fármaco recentemente introduzido. Qual o mecanismo imunológico envolvido?

Comentário

A doença do soro decorre da formação de imunocomplexos entre proteínas heterólogas e anticorpos do hospedeiro, com deposição tecidual, ativação do complemento e consumo de C3 e C4, caracterizando hipersensibilidade tipo III, tipicamente 7 a 21 dias após a exposição. A tipo I é imediata e mediada por IgE. A tipo II envolve anticorpos citotóxicos contra antígenos celulares. A tipo IV é tardia mediada por células T, sem consumo de complemento. Chamar de idiossincrasia sem base imunológica contraria o consumo de complemento e o padrão temporal característico.

Questão 116 de 137

Homem, 38 anos, com asma, rinossinusite crônica com polipose nasal e anosmia, apresenta crise de broncoespasmo grave e rinorreia intensa cerca de 40 minutos após tomar um anti-inflamatório não esteroidal para cefaleia. PA 128/78 mmHg, FC 108 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91%, com sibilos difusos. Episódios semelhantes já ocorreram com outros anti-inflamatórios da mesma classe. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de asma, polipose nasal e reação a anti-inflamatórios inibidores da ciclo-oxigenase caracteriza a doença respiratória exacerbada por esses fármacos, mecanismo farmacológico e não mediado por IgE, com reação cruzada entre os inibidores não seletivos. A anafilaxia mediada por IgE seria específica a um fármaco, sem reação cruzada com toda a classe e com urticária e hipotensão proeminentes. A asma descontrolada sem relação com o fármaco não explicaria o nexo temporal repetido. O angioedema hereditário cursa com edema sem broncoespasmo ou urticária. A pneumonia de hipersensibilidade cursa com dispneia e infiltrados após exposição a antígenos inalados.

Questão 117 de 137

Mulher, 58 anos, com antecedente de urticária generalizada após tomografia com contraste iodado há 2 anos, necessita de novo exame contrastado para estadiamento oncológico. PA 128/78 mmHg, FC 78 bpm, sem asma, atopia grave ou uso de betabloqueador. O exame é considerado indispensável para a decisão terapêutica e não há alternativa diagnóstica equivalente disponível no serviço. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em paciente com reação prévia de hipersensibilidade a contraste iodado e necessidade indiscutível do exame, recomenda-se contraste de baixa osmolaridade, considerar pré-medicação conforme protocolo e realizar o procedimento em ambiente com suporte para tratamento imediato de reações. Contraindicar definitivamente qualquer contraste priva a paciente de exame essencial. Repetir sem precauções arrisca reação mais grave. Substituir por exame sem valor diagnóstico equivalente compromete a decisão terapêutica. A adrenalina profilática de rotina não é recomendada e expõe a efeitos adversos.

Questão 118 de 137

Mulher, 42 anos, com alergia comprovada a penicilina por testes cutâneos positivos, apresenta neurossífilis, condição em que a penicilina é o tratamento de escolha sem alternativa equivalente. PA 118/74 mmHg, FC 80 bpm, sem instabilidade. Encontra-se internada, com acesso venoso e equipe treinada disponível, em ambiente com suporte para manejo imediato de reações graves. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Quando a penicilina é insubstituível, como na neurossífilis e na sífilis em gestantes, a dessensibilização em ambiente controlado permite administrar o fármaco com segurança, induzindo tolerância temporária. Usar alternativa de eficácia inferior compromete o tratamento de uma infecção do sistema nervoso. Administrar em dose plena apenas com pré-medicação não previne anafilaxia em paciente com alergia comprovada. Adiar indefinidamente permite progressão da doença. Contraindicar qualquer tratamento antimicrobiano é conduta inaceitável.

Questão 119 de 137

Mulher, 38 anos, recebeu morfina endovenosa para dor pós-operatória e apresenta rubor facial, prurido e urticária localizada ao longo do trajeto venoso, sem hipotensão, broncoespasmo ou edema de via aérea. PA 122/78 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 98%. Já havia utilizado morfina em cirurgia anterior sem reação sistêmica, e a infusão foi realizada em bolus rápido pela equipe. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

Opioides como a morfina podem provocar liberação direta de histamina pelos mastócitos, especialmente em infusão rápida, causando rubor, prurido e urticária no trajeto venoso, sem mecanismo mediado por IgE e geralmente sem repercussão sistêmica. A anafilaxia mediada por IgE cursaria com acometimento multissistêmico e hipotensão. A hipersensibilidade tipo III envolve imunocomplexos com quadro tardio. A dermatite de contato é reação tardia cutânea a agente aplicado na pele. O angioedema hereditário cursa com edema sem urticária, sem relação temporal com opioide.

Questão 120 de 137

Mulher, 32 anos, em uso de lamotrigina iniciada há 3 semanas, apresenta febre, odinofagia e lesões cutâneas dolorosas em alvo atípicas, com bolhas e descolamento em cerca de 6% da superfície corporal, além de erosões em mucosa oral e conjuntival. T 38,6 °C, PA 108/68 mmHg, FC 108 bpm, com dor intensa e dificuldade de ingestão oral. Qual o diagnóstico e a conduta mais adequados?

Comentário

Descolamento cutâneo abaixo de 10% da superfície corporal com acometimento de duas ou mais mucosas, após introdução recente de fármaco de alto risco, caracteriza a síndrome de Stevens-Johnson, exigindo suspensão imediata do agente e suporte em ambiente adequado. O eritema multiforme minor cursa com lesões em alvo típicas sem descolamento extenso nem toxemia. A farmacodermia leve não apresenta bolhas, descolamento e acometimento mucoso. O pênfigo vulgar tem curso crônico com bolhas flácidas e acantólise à histologia. O impetigo bolhoso é infecção cutânea localizada, sem acometimento mucoso extenso.

Questão 121 de 137

Homem, 36 anos, com HIV, iniciará terapia antirretroviral que inclui abacavir. PA 122/78 mmHg, FC 78 bpm, assintomático. Sem antecedente de reações medicamentosas graves e sem uso prévio desse fármaco. A equipe discute a necessidade de triagem antes do início, considerando o risco de reação de hipersensibilidade grave associada a determinado alelo do sistema HLA. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A pesquisa do alelo HLA-B*57:01 antes do uso de abacavir reduz drasticamente a ocorrência de reação de hipersensibilidade grave, sendo triagem recomendada e custo-efetiva. Iniciar sem triagem expõe portadores do alelo a reação sistêmica potencialmente fatal. O corticoide profilático não previne essa reação. Substituir sempre o abacavir sem triagem limita opções terapêuticas em pacientes que poderiam usá-lo com segurança. O teste cutâneo de leitura imediata não prediz essa reação, que é mediada por células T.

Questão 122 de 137

Mulher, 34 anos, apresentou urticária e angioedema apenas após uso de dipirona, com tolerância comprovada a ibuprofeno e ácido acetilsalicílico em outras ocasiões, sem sintomas. PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm, sem asma ou polipose nasal. Refere dois episódios reprodutíveis com dipirona, ambos minutos após a administração, com resolução após anti-histamínico e observação. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

Reação restrita a um único fármaco, com tolerância comprovada a outros inibidores da ciclo-oxigenase, sugere mecanismo seletivo provavelmente mediado por IgE, permitindo o uso das demais opções. A doença respiratória exacerbada por anti-inflamatórios cursa com asma, polipose e reação cruzada a toda a classe. Afirmar reação cruzada a toda a classe contraria a tolerância documentada. O angioedema hereditário cursa sem urticária e sem relação com fármacos. A urticária crônica espontânea apresenta lesões diárias por semanas, sem esse nexo temporal reprodutível.

Questão 123 de 137

Mulher, 24 anos, internada há 5 dias por reação cutânea grave após uso de sulfametoxazol-trimetoprima, com descolamento epidérmico em 12% da superfície corporal e lesões em mucosa oral e ocular. A ginecologia é chamada por queixa de dor vulvar intensa e sangramento. Ao exame, há erosões extensas em pequenos lábios e introito, com áreas desnudas e exsudato. T 38,0 °C e paciente estável hemodinamicamente. Qual medida ginecológica é prioritária nesse momento?

Comentário

O acometimento genital nas reações cutâneas graves exige cuidados locais precoces, com higiene delicada, barreiras e uso de dilatadores ou moldes quando indicado, justamente para evitar a formação de sinéquias e a estenose vaginal, sequelas frequentes e incapacitantes. A vulvectomia das áreas desnudas remove tecido em processo de reepitelização e agrava a cicatrização. O ácido tricloroacético é cáustico e destinado a condilomas, sendo lesivo sobre mucosa erodida. O antifúngico oral não trata a reação medicamentosa, ainda que a infecção secundária deva ser vigiada. Suturar bordas erodidas aproxima superfícies cruentas e favorece exatamente as aderências que se pretende prevenir.

Questão 124 de 137

Mulher, 39 anos, com asma de difícil controle e rinossinusite crônica com pólipos nasais, relata dois episódios de broncoespasmo grave com necessidade de pronto-socorro, ambos cerca de 1 hora após tomar ibuprofeno para cefaleia. Exame: FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, sibilos esparsos, pólipos visíveis à rinoscopia anterior. Eosinófilos de 680 células/mm³. Nega urticária, angioedema e reação a alimentos ou a outros medicamentos. Qual a orientação correta?

Comentário

A tríade de asma, polipose nasossinusal e reação a anti-inflamatórios caracteriza a doença respiratória exacerbada por aspirina, mecanismo farmacológico de inibição da ciclo-oxigenase 1 com desvio da via para leucotrienos; a orientação é evitar todos os inibidores da COX-1, preferindo paracetamol em dose moderada ou, quando necessário, inibidores seletivos da COX-2 sob supervisão. Evitar apenas o ibuprofeno é erro grave, pois a reação é de classe e ocorrerá com outros anti-inflamatórios. Substituir por outro inibidor não seletivo reproduz o mesmo mecanismo. Manter o fármaco com anti-histamínico não previne a reação, que não é histaminérgica. Interpretar como alergia mediada por IgE é conceitualmente incorreto, e testes cutâneos não têm valor nessa condição.

Questão 125 de 137

Homem, 40 anos, relata que aos 12 anos apresentou exantema maculopapular pruriginoso no quinto dia de uso de amoxicilina, sem angioedema, broncoespasmo ou hipotensão, e sem necessidade de atendimento hospitalar. Hoje apresenta pneumonia comunitária com indicação de internação. T 38,4 graus Celsius, FR 24 ipm, SatO2 93%, PA 118x72 mmHg. Não houve outros episódios de reação a medicamentos desde então. Sobre a conduta antimicrobiana, assinale a alternativa correta.

Comentário

O uso de cefalosporinas é aceitável porque a reação descrita foi tardia, cutânea benigna e sem sinais de gravidade, e a reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas de cadeia lateral distinta é baixa. Proibir definitivamente todos os betalactâmicos priva o doente do tratamento mais eficaz e favorece uso de alternativas mais tóxicas e de maior espectro. Classificar o episódio como reação mediada por imunoglobulina E é incorreto, pois esse mecanismo produz urticária, angioedema ou anafilaxia em minutos. A dessensibilização é reservada a reações imediatas graves quando o fármaco é insubstituível. Restringir a prescrição a glicopeptídeos é inadequado, já que esses agentes não cobrem os patógenos respiratórios habituais.

Questão 126 de 137

Mulher, 59 anos, internada em uso de vancomicina para infecção de partes moles, apresenta durante a primeira infusão, administrada em 30 minutos, eritema difuso em face, pescoço e tronco, com prurido intenso. PA 96x60 mmHg, FC 108 bpm, sem broncoespasmo, sem angioedema e sem estridor. A infusão foi interrompida e os sintomas regrediram rapidamente após anti-histamínico. Qual a conduta correta em relação ao antimicrobiano?

Comentário

Reintroduzir a vancomicina em infusão mais lenta com pré-medicação anti-histamínica é a conduta correta, pois o quadro descrito é a reação relacionada à velocidade de infusão, mediada por liberação direta de histamina e não por imunoglobulina E. Contraindicar definitivamente o fármaco como se fosse anafilaxia é excessivo, já que não houve broncoespasmo, angioedema ou estridor. A ceftriaxona não tem o mesmo espectro, pois não cobre estafilococo resistente à oxacilina. Manter a velocidade de infusão apenas acrescentando corticoide não corrige o mecanismo do evento. A gentamicina não é alternativa equivalente para cocos gram-positivos e acrescenta risco de nefrotoxicidade.

Questão 127 de 137

Mulher, 38 anos, iniciou fenitoína há 4 semanas e apresenta há 5 dias febre, exantema maculopapular extenso e edema facial. T 38,9 graus Celsius, PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm. Há linfadenomegalia cervical generalizada. Eosinófilos 2.400/mm3 (VR até 500); linfócitos atípicos no sangue periférico; transaminases quatro vezes acima do limite superior; creatinina 1,6 mg/dL (VR 0,6-1,3). Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

A reação a fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos é a hipótese, caracterizada por exantema extenso com edema facial, febre, linfadenomegalia, eosinofilia e acometimento hepático e renal, surgindo entre 2 e 8 semanas após a introdução de anticonvulsivante aromático, sendo a suspensão imediata do agente a medida central. A mononucleose infecciosa pode simular o quadro, mas manter o fármaco perpetuaria a reação. O sarampo cursa com tríade catarral e manchas de Koplik. Classificar como farmacodermia benigna e manter a medicação ignora a disfunção orgânica presente. O linfoma cutâneo tem curso arrastado, sem relação temporal com a introdução do fármaco.

Questão 128 de 137

Mulher, 52 anos, iniciou alopurinol há 3 semanas e evolui há 4 dias com exantema doloroso que progrediu para descolamento cutâneo em cerca de 45% da superfície corporal, com acometimento de mucosa oral e conjuntival. PA 102x62 mmHg, FC 118 bpm, T 38,4 °C. Sinal de Nikolsky positivo. Exames: creatinina 1,7 mg/dL; bicarbonato 18 mEq/L; leucócitos 3.200 por milímetro cúbico. Qual a conduta?

Comentário

A necrólise epidérmica tóxica com descolamento superior a 30% da superfície corporal exige suspensão imediata do fármaco desencadeante e cuidado em unidade de queimados, com controle térmico, reposição volêmica, analgesia, cuidado ocular e de mucosas. Manter o alopurinol com anti-histamínico perpetua a reação potencialmente fatal. A antibioticoprofilaxia sistêmica de rotina não é recomendada e seleciona germes resistentes. O desbridamento amplo com enxertia imediata não é a abordagem padrão, pois grande parte da epiderme reepiteliza espontaneamente. A corticoterapia isolada é controversa e não substitui o suporte especializado.

Questão 129 de 137

Homem, 29 anos, recebeu soro antiveneno heterólogo há 9 dias após acidente ofídico e apresenta agora febre baixa, exantema urticariforme difuso, artralgia em punhos e joelhos e linfonodomegalia generalizada. T 37,9 graus Celsius, PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm. Há proteinúria discreta ao exame de urina. O paciente não apresentou reação durante ou logo após a infusão do soro na admissão inicial. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

A doença do soro é a hipótese, reação de hipersensibilidade por imunocomplexos que surge entre 7 e 14 dias após a administração de soro heterólogo, com febre, exantema urticariforme, artralgia, linfonodomegalia e proteinúria, tratada com anti-histamínico e corticoide conforme a gravidade. A anafilaxia é reação imediata, ocorrendo em minutos. A infecção secundária cursaria com sinais locais e febre alta. A recidiva do envenenamento não ocorre após dias com coagulação normalizada. A dengue não explicaria a relação temporal precisa com a administração do soro.

Questão 130 de 137

Homem, 58 anos, de origem asiática, com gota tofácea e doença renal crônica, iniciou alopurinol 300 mg/dia há 3 semanas. Procura o pronto-socorro com exantema morbiliforme difuso, febre e edema facial há 2 dias. PA 122x76 mmHg, FC 102 bpm, T 38,6 °C. Exames: eosinófilos 1.900/mm³ (VR até 500); transaminases três vezes o limite superior; creatinina 2,4 mg/dL (prévia de 1,6). Qual afirmação é correta sobre esse quadro?

Comentário

A síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol, com exantema, febre, eosinofilia, hepatite e piora renal, associa-se fortemente ao alelo HLA-B*5801, mais prevalente em populações asiáticas, e obriga suspensão definitiva sem reexposição, dada a mortalidade que pode chegar a vinte por cento. Não é fenômeno dose-dependente reversível por ajuste, embora o início em dose alta e a insuficiência renal aumentem o risco. Reintroduzir o fármaco após resolução expõe a recidiva mais grave. A febuxostate não compartilha essa associação com HLA-B*5801 e é justamente a alternativa habitual nesses pacientes. A doença renal crônica reduz a depuração do oxipurinol e aumenta o risco, em vez de proteger.

Questão 131 de 137

Homem, 31 anos, com depressão bipolar, iniciou lamotrigina há 12 dias, com escalonamento mais rápido que o recomendado, em uso concomitante de valproato. Procura atendimento com exantema maculopapular difuso, febre de 38,4 °C e lesões em mucosa oral. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, T 38,4 °C. Exame: exantema confluente em tronco com descolamento em 3% da superfície corporal e erosões orais. Qual a conduta imediata?

Comentário

Exantema com febre, acometimento de mucosa e descolamento cutâneo em paciente que iniciou lamotrigina com titulação acelerada e uso concomitante de valproato configura reação cutânea grave do espectro Stevens-Johnson, exigindo suspensão imediata do fármaco e manejo hospitalar, com contraindicação definitiva à reexposição. Manter o fármaco com anti-histamínico é conduta perigosa diante de sinais de gravidade. Reduzir a dose não interrompe a reação imunológica em curso. Suspender apenas o valproato mantém o agente causal, ainda que a interação seja o fator que elevou os níveis de lamotrigina. A carbamazepina compartilha risco de reações cutâneas graves, inclusive com associação a HLA-B*1502, não sendo alternativa isenta.

Questão 132 de 137

Mulher, 47 anos, iniciou lamotrigina há 3 semanas e apresenta lesões cutâneas há 4 dias. Exame: descolamento epidérmico acometendo 42% da superfície corporal, sinal de Nikolsky positivo, erosões em mucosa oral e conjuntival, T 38,6 graus C, PA 96x58 mmHg, FC 118 bpm. Não há bolhas tensas nem infecção cutânea evidente. Qual a conduta prioritária?

Comentário

A conduta prioritária é a suspensão imediata do fármaco suspeito e a transferência para unidade de queimados ou terapia intensiva com experiência em grandes perdas cutâneas: a necrólise epidérmica tóxica com 42% de descolamento e acometimento de mucosas exige controle térmico, reposição volêmica, analgesia e cuidados de barreira, com o mesmo racional do grande queimado. Manter a lamotrigina perpetua o gatilho da reação. O antibiótico profilático de rotina não é recomendado e seleciona resistência, com vigilância clínica preferida. O desbridamento amplo com enxertia imediata não é a conduta padrão nesse quadro. Anti-histamínico com alta em 48 horas ignora uma doença de alta letalidade.

Questão 133 de 137

Mulher, 22 anos, iniciou lamotrigina há 18 dias, com escalonamento rápido de dose e uso concomitante de valproato. Apresenta há 2 dias febre de 38,8 °C e exantema que progride para lesões em alvo atípicas com descolamento cutâneo em tronco, além de erosões em mucosa oral e conjuntival. Exame: sinal de Nikolsky positivo, cerca de 12% da superfície corporal acometida, PA 108/66 mmHg, FC 112 bpm. Qual a conduta imediata?

Comentário

Exantema com lesões em alvo atípicas, descolamento cutâneo, acometimento de mucosas, sinal de Nikolsky positivo e febre em usuária recente de lamotrigina caracterizam necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Stevens-Johnson, cuja conduta imediata é suspender o fármaco e transferir para unidade especializada, com suporte hidroeletrolítico e cuidado de ferida. Reduzir a dose mantém a exposição ao agente causador em reação potencialmente fatal. Manter o fármaco com anti-histamínico subestima gravemente o quadro. Substituir por carbamazepina é perigoso, pois há reatividade cruzada entre antiepilépticos aromáticos. Corticoide tópico isolado com manutenção do esquema não trata uma emergência dermatológica sistêmica.

Questão 134 de 137

Após iniciar um fármaco, um adulto desenvolve febre, dor cutânea, erosões orais e lesões como as da figura. Qual hipótese exige prioridade? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O contexto agudo medicamentoso com mucosite e lesões eritematopurpúricas que apresentam bolhas e erosões sugere reação grave.

Questão 135 de 137

Qual alteração da integridade cutânea é visível na imagem? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Áreas róseas expostas e restos de teto de bolha mostram descolamento superficial.

Questão 136 de 137

Qual informação falta para classificar o quadro suspeito da imagem como Stevens-Johnson, sobreposição ou necrólise epidérmica tóxica? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

É necessário examinar todo o corpo; o recorte regional não fornece essa extensão.

Questão 137 de 137

Diante do contexto medicamentoso e mucocutâneo da imagem, qual ação tem prioridade imediata? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Retirar o possível agente e proteger funções vitais, pele, mucosas e olhos são medidas urgentes.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite os sete itens do escore prognóstico do espectro bolhoso, um a um, e diga o limiar de cada um na unidade que o laudo brasileiro usa. Explique por que a ureia é o único item em que a conversão muda a conta, e diga de cabeça a quanto equivalem 10 milimoles por litro em miligramas por decilitro de ureia e de nitrogênio ureico. Diga qual é o teto aritmético do escore na síndrome de Stevens-Johnson pura e por quê. Recite as três faixas de área que separam a síndrome de Stevens-Johnson, a sobreposição e a necrólise epidérmica tóxica, e diga o que se mede para chegar a esse número. Enumere os sinais de alarme de reação grave a droga e aponte o que quase ninguém procura. Diga a mediana de latência que separa a reação sistêmica com eosinofilia do exantema por droga com eosinofilia. E diga os dois prazos de notificação, com a unidade de tempo de cada um.

em 30 dias

Reconstrua, sem consultar, a tabela de conversão dos três itens laboratoriais do escore e confira se o único que gera divergência entre fontes continua sendo a ureia. Explique a diferença entre um critério feito para incluir caso em registro e um critério feito para decidir à beira do leito, usando como prova os dois itens do escore do registro que só podem ser respondidos depois do fim do episódio e o item de biópsia que vale zero quando é compatível. Refaça a conta de cobertura das faixas de mortalidade e mostre em que valor a reprodução com maior que 5 deixa um buraco. Explique por que um instrumento com sensibilidade de 100% e especificidade de 24% serve para decidir nível de cuidado e não para decidir tratamento. Enumere os fármacos da faixa de alto risco e explique como o relógio decide entre dois candidatos da mesma lista. Diga, por fim, quais serviços de saúde estão fora da obrigatoriedade de notificar e qual sistema recebe a notificação de evento adverso a medicamento.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Paciente adulto chega ao pronto-socorro com exantema extenso e febre, em uso de mais de um medicamento iniciado em datas diferentes. Conduza o atendimento na ordem do capítulo: pergunte a data de início de cada fármaco antes de descrever a lesão, e diga em voz alta quantos dias se passaram até a erupção. Procure ativamente os sinais de alarme — dor cutânea, edema facial, púrpura, bolha, sinal de Nikolsky, erosão de mucosa e febre alta — e explique qual deles muda a sua conduta. Se houver descolamento, estime a área descolada ou descolável e classifique o espectro pela área, dizendo por que a mucosa não classifica. Peça hemograma, transaminases, creatinina, ureia, glicemia e bicarbonato, e calcule o escore prognóstico item a item em voz alta, convertendo o limiar de ureia para a unidade do laudo brasileiro e dizendo quais achados do paciente não são itens do escore. Decida o nível de cuidado com base no escore e a conduta com base no fármaco: diga o que suspende, o que não prescreve e por quê. Ao final, diga o que precisa ser registrado no prontuário para impedir a reexposição e qual é a obrigação de notificação do serviço, com o prazo. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.