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Emergências ambientais no adulto
Hipotermia, afogamento, calor e acidentes elétricos
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 38 anos sofre queimadura elétrica de alta tensão ao encostar em rede elétrica. Apresenta pontos de entrada na mão direita e saída no pé esquerdo, com pouca lesão cutânea aparente. FC 118 bpm, PA 110/70 mmHg; urina escurecida ('cor de coca-cola'). Qual complicação deve ser ATIVAMENTE prevenida e qual a principal medida inicial?
Como esse tema cai
As quatro emergências deste capítulo caem em prova de dois jeitos. O primeiro é a vinheta de reconhecimento, e ela já está treinada: o corredor que colapsa a 41 °C recebe resfriamento imediato; o homem encontrado ao relento a 29 °C, com deflexão positiva no ponto J, recebe reaquecimento e manuseio cuidadoso; o eletricista com urina cor de refrigerante recebe cristaloide e dosagem de creatinofosfoquinase; o afogado que chega tossindo fica em observação. Quem treinou questões já viu as quatro, e elas continuam caindo.
O degrau seguinte é outro. Nas quatro, a decisão não está no agente — está num número, e o número mora em documentos que respondem a perguntas diferentes. Qual grau de afogamento vai para casa depende de qual manual brasileiro o enunciado abriu, porque o do Ministério da Saúde e o da sociedade científica discordam sobre isso. Até que temperatura a ressuscitação continua, e a partir de qual temperatura a morte pode ser determinada, são dois números distintos, de dois documentos distintos, e um deles é resolução de conselho. Se a intermação daquele trabalhador gera direito a adicional depende de o calor vir do sol ou do forno, e não da gravidade do quadro. E o que significa alta tensão no Brasil muda de número em 1º de junho de 2027.
Este capítulo assume as quatro vinhetas como conhecidas e trabalha o degrau seguinte: quais são as réguas brasileiras de cada uma, o que cada régua decide, onde elas se contradizem, e onde simplesmente não existe régua nacional. Mostra também três pontos em que o próprio documento oficial não fecha — uma tabela que atribui pressão arterial normal a um paciente em parada, um estadiamento em que 32 °C pertence a duas faixas ao mesmo tempo, e um anexo de norma cujo quadro de limites acaba antes do quadro de atividades que ele deveria limitar. É nesses pontos que nasce a alternativa mais plausível de uma questão.
O que muda decisão
O manual do SAMU 192 cobre metade do tema, e a metade que falta não é acidente de leitura
Os Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 são o documento nacional que diz o que a equipe do SUS faz na cena. Na parte de suporte avançado, o afogamento é o protocolo AT29, entre as emergências traumáticas, e a hipotermia é o AC27, entre as clínicas. A queimadura tem protocolo próprio, o AT25, cujo próprio título delimita o alcance: queimadura térmica (calor).
Não há protocolo de emergência por calor ambiental e não há protocolo de lesão elétrica. A expressão choque elétrico aparece uma única vez em todo o manual de suporte avançado, e não num protocolo de atendimento: está no PE1, o protocolo de avaliação da segurança de cena, na lista de perguntas que a equipe faz antes de descer da ambulância — fios energizados e soltos? choque elétrico? A vítima de eletricidade entra no manual como risco para o socorrista, não como paciente com conduta padronizada.
Isso tem consequência direta na leitura do enunciado. Quando a questão situa a cena no serviço pré-hospitalar, cita o protocolo do Ministério da Saúde ou descreve a regulação médica, existe régua nacional para afogamento e para hipotermia, e ela é citável linha a linha. Para calor e para eletricidade não existe protocolo clínico nacional: o que o Brasil tem sobre esses dois agentes é norma de trabalho, que responde outra pergunta — quanto de exposição é tolerável e o que a empresa deve prover —, não o que fazer com o paciente na maca.
Vale notar de onde o afogado entra: por ser protocolo da série traumática, o AT29 manda fazer a avaliação primária do trauma e considerar imobilização de coluna, enquanto o AC27 conduz o hipotérmico pela avaliação primária clínica. Dois pacientes que podem chegar na mesma prancha entram no manual por portas diferentes.
Seis graus, 41.279 resgates, e a fração que chega a precisar de médico
A classificação de gravidade do afogamento usada no Brasil nasceu no Centro de Recuperação de Afogados de Copacabana e foi construída sobre 41.279 casos de resgate, dos quais 5,5% necessitaram de cuidados médicos. O mesmo documento repete a informação por outro ângulo, dizendo que menos de 6% das pessoas resgatadas por guarda-vidas precisa de atenção médica em hospital — os dois números fecham entre si.
Antes do primeiro grau existe uma categoria que a prova costuma ignorar. Resgate é a vítima retirada viva da água que não apresenta tosse nem espuma na boca ou no nariz: avaliada e liberada no local, sem atendimento médico, se não houver comorbidade. A partir do momento em que há evidência de aspiração — tosse, ou espuma — o caso deixa de ser resgate e passa a ser afogamento, e aí a gravidade é graduada.
Grau 1 é tosse com ausculta pulmonar normal. Grau 2, ausculta com estertores; 93,2% desses pacientes se resolvem apenas com oxigênio a 5 L/min por cânula, em 6 a 24 horas de observação. Grau 3 é edema agudo de pulmão sem hipotensão, e é aqui que a estatística assusta: apenas 27,6% conseguem permanecer sem tubo orotraqueal e ventilação mecânica. Grau 4 é edema agudo de pulmão com hipotensão arterial, e a diretriz registra necessidade de intubação em 100% dos casos. Grau 5 é parada respiratória isolada. Grau 6 é parada cardiorrespiratória.
Acima do grau 6 há uma última categoria, e ela é operacional, não clínica: cadáver é a vítima com tempo de submersão acima de uma hora ou com sinais físicos óbvios de morte — rigidez cadavérica, livores, decomposição. Nesses casos a diretriz manda não iniciar ressuscitação e encaminhar o corpo ao Instituto Médico Legal. Fora dessas duas situações, o critério é simétrico: inicia-se a ressuscitação em todo afogado em parada com submersão inferior a uma hora.
O destino segue o grau. Resgate e grau 1 podem ir para casa se não houver comorbidade; graus 2 a 6 têm indicação de hospitalização; graus 3 a 6 geralmente precisam de intubação e ventilação mecânica e vão para unidade de terapia intensiva; grau 2 se resolve com oxigênio não invasivo em 6 a 24 horas e então recebe alta, indo para cuidados intermediários se piorar.
O mesmo grau 1, dois destinos: a divergência mora dentro do próprio SUS
A diretriz da sociedade científica diz que o grau 1 não necessita de oxigênio nem de suporte ventilatório e pode ser liberado para casa, desde que não haja comorbidade ou doença associada. O protocolo do adulto do Ministério da Saúde é compatível com isso: para o grau 1, o AT29 prescreve apenas tranquilizar e orientar o paciente, e reserva a frase transportar ao hospital para os graus 2 em diante.
O protocolo pediátrico do mesmo manual manda o contrário, e com ênfase: para o grau 1, o APed 36 determina transportar para hospital, mesmo que totalmente assintomático, para que permaneça em observação nas primeiras horas. Não é adaptação implícita da conduta à criança: é o mesmo manual, publicado pelo mesmo ministério, dando destinos opostos ao mesmo grau, com revisões separadas por menos de um ano — maio de 2015 no adulto e abril de 2016 na criança.
O texto pediátrico ainda encerra uma contradição interna. Seu critério de inclusão é a existência de tosse, dificuldade respiratória ou parada cardiorrespiratória decorrente de imersão; a criança totalmente assintomática que ele manda transportar não preenche o próprio critério que abre o protocolo.
O protocolo do adulto tem o descompasso inverso. Seu critério de inclusão lista tosse, dificuldade respiratória ou parada respiratória decorrente de imersão ou submersão — e não menciona parada cardiorrespiratória. Mas a conduta logo abaixo gradua até o grau 6, que é justamente a parada cardiorrespiratória. O afogado em parada cardíaca é atendido por um protocolo em cujo critério de inclusão ele não cabe.
Para a prova, o que resolve é identificar a régua. Enunciado que cita o protocolo do SAMU e descreve criança assintomática cobra transporte; enunciado que descreve adulto com tosse e ausculta limpa, sem comorbidade, e pergunta sobre alta, cobra a conduta da diretriz brasileira de afogamento. Enunciado que não cita documento nenhum e descreve um adulto que tossiu cobra o consenso prático das bancas, que é o período de observação — e observação, aqui, é decisão de segurança, não citação de norma.
A tabela que atribui pressão arterial normal a um paciente sem pulso
O protocolo pediátrico de afogamento traz, antes da conduta, um quadro com seis linhas — uma por grau — e cinco colunas: nível de consciência, ausculta pulmonar, respiração, pressão arterial e pulso. A coluna de pressão arterial traz a palavra Normal nas seis linhas, sem exceção.
Duas dessas seis linhas não podem estar certas. A linha do grau 4 registra pressão arterial normal — mas grau 4 é, por definição, edema agudo de pulmão com hipotensão arterial, tanto na classificação original quanto no protocolo do adulto do mesmo manual, e é exatamente a hipotensão que o separa do grau 3. A linha do grau 6 registra pressão arterial normal ao lado de pulso ausente, na mesma linha: um paciente em parada cardiorrespiratória não tem pressão arterial normal.
As outras colunas da mesma tabela têm problemas menores do mesmo tipo. A linha do grau 4 preenche a coluna respiração com tosse reflexa, espirros, choro, que não são modos de respiração. A linha do grau 5 registra respiração espontânea ou apneia, embora grau 5 seja, por definição, parada respiratória — apneia sem alternativa.
A consequência prática é objetiva: quem estudar a classificação por essa tabela perde o único sinal que separa grau 3 de grau 4 e, com ele, a decisão que muda o transporte, porque o grau 4 acrescenta reposição volêmica e droga vasoativa. A régua para separar 3 de 4 é a pressão arterial, e é preciso buscá-la no protocolo do adulto ou na diretriz de origem, não no quadro pediátrico.
Por que o afogado é a exceção do C-A-B
No afogamento o motor da parada é a hipóxia: a submersão causa apneia e a parada cardíaca vem depois, em intervalo curto e variável. Por isso a sequência recomendada é a ventilação primeiro, com cinco ventilações iniciais antes das compressões, e é por isso que o ritmo mais frequente na parada por afogamento primário é a assistolia, e não um ritmo chocável. A atualização de 2025 das diretrizes internacionais tornou isso explícito ao recomendar que a ressuscitação com ventilações seja iniciada antes da aplicação do desfibrilador externo automático.
A ventilação começa, quando possível, antes de a vítima chegar à areia: a ressuscitação ainda dentro da água, só com ventilação, associa-se a chance quatro vezes maior de sobrevivência sem sequela. Compressões torácicas não são efetivas na água e só devem ser feitas fora dela.
No manual do Ministério da Saúde, essa especificidade aparece em um só lugar. O protocolo pediátrico registra, no grau 6, que na vítima de submersão as manobras devem seguir o padrão A-B-C, com prioridade para a via aérea. O protocolo do adulto, para o mesmo grau 6, apenas remete ao protocolo geral de parada cardiorrespiratória em suporte avançado — e o protocolo geral começa pelas compressões torácicas. A exceção que o afogamento exige está escrita para a criança e não está escrita para o adulto.
Sobre a água aspirada, a orientação é de omissão ativa: não se drena. A manobra de compressão abdominal nunca deve ser usada para eliminar água dos pulmões, e a tentativa de drenagem com a cabeça abaixo do nível do corpo aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito, com aumento de 19% na mortalidade. Vômito é a regra, não a exceção: ocorre em mais de 65% das vítimas que precisam de ventilação de urgência, em 86% das que precisam de respiração assistida ou ressuscitação, e em 50% mesmo das que não precisam de intervenção alguma. A conduta diante do vômito é lateralizar a cabeça, remover e seguir ventilando.
Hipotermia: um estadiamento em que 32 °C pertence a duas faixas
O protocolo AC27 abre por temperatura central abaixo de 35 °C, história de exposição ao frio ou sinais clínicos, e estadia o quadro em três faixas: hipotermia leve de 32 a 35 °C, moderada de 30 a 32 °C e grave abaixo de 30 °C. Descritas assim, as duas primeiras faixas se sobrepõem no extremo: o paciente com temperatura central de exatamente 32,0 °C satisfaz a descrição de leve e a de moderada, e o texto não diz qual prevalece. A diferença não é acadêmica, porque é entre essas duas faixas que o quadro clínico se inverte — na leve há taquicardia, hipertensão e tremor; na moderada, bradicardia, hipotensão, e os tremores cessam.
O mesmo bloco tem um segundo descompasso, este de sinal. As alterações eletrocardiográficas com ondas J proeminentes, as ondas de Osborn, estão listadas dentro da faixa grave, abaixo de 30 °C, mas a própria frase que as descreve diz que são evidentes abaixo de 33 °C. Trinta e três é território de hipotermia moderada pelo próprio estadiamento do protocolo. Quem procurar a onda de Osborn apenas no paciente abaixo de 30 °C vai deixar de reconhecê-la entre 30 e 33.
A conduta do AC27 é curta e quase toda feita de proibições e de omissões deliberadas: remover roupas frias e molhadas, aquecer com mantas metálicas, manter o paciente na horizontal — porque a posição ortostática aumenta o risco de convulsões —, infundir cristaloide a 39 °C, corrigir glicemia abaixo de 70 mg/dL e administrar 100 mg de tiamina por via intramuscular se houver sinais de intoxicação alcoólica aguda. Duas frases fecham o protocolo: evitar manuseio brusco, para não desencadear arritmia, e não utilizar compressas quentes nem massagear as extremidades para aquecer.
O que o protocolo não traz é tão informativo quanto o que traz. Não há alvo de temperatura para o reaquecimento, não há limiar de temperatura para administrar fármaco ou aplicar choque na parada hipotérmica e não há a palavra reaquecimento fora da lista de medidas passivas. Essas decisões existem, mas estão fora do documento nacional — e a questão que as cobra não pode citar o protocolo do SAMU como fonte.
Quatro temperaturas brasileiras, quatro decisões diferentes
O paciente frio é o único deste capítulo em que a temperatura não é só gravidade: ela é permissão. Quatro números, de dois documentos brasileiros, autorizam ou proíbem coisas distintas, e confundi-los troca a resposta.
35 °C é o número que define hipotermia no protocolo pré-hospitalar e é, ao mesmo tempo, o piso fisiológico da Resolução CFM nº 2.173/2017: a determinação de morte encefálica só pode ser iniciada com temperatura esofagiana, vesical ou retal superior a 35 °C, ao lado de saturação arterial acima de 94% e pressão sistólica de ao menos 100 mmHg ou média de ao menos 65 mmHg. O anexo da resolução é direto: é essencial que seja corrigida a hipotermia até alcançar temperatura superior a 35 °C antes de iniciar-se a determinação.
34 °C é o número da diretriz de afogamento, e serve para a decisão oposta: para a equipe médica, a ressuscitação do afogado deve ser encerrada apenas quando a vítima estiver com temperatura corporal acima de 34 °C e mantiver ritmo em assistolia; do contrário, mantém-se. É a tradução brasileira da regra de não declarar morto quem ainda está frio.
32 a 34 °C é a faixa-alvo do sobrevivente. A mesma diretriz orienta que a vítima de grau 6 que recupera circulação mas permanece comatosa não seja aquecida ativamente acima de 32 a 34 °C e que, se a temperatura central exceder 34 °C, a hipotermia moderada seja provocada e mantida por 12 a 24 horas.
32 °C é o número do confundimento: a resolução do conselho registra que reflexos de tronco encefálico podem desaparecer quando a temperatura central é menor ou igual a 32 °C. Ou seja, dentro da faixa em que o protocolo neuroprotetor pede que o paciente seja mantido, o exame neurológico deixa de significar o que significaria.
As contas se encaixam de um jeito só. Enquanto o alvo neuroprotetor de 32 a 34 °C está sendo mantido, o pré-requisito de mais de 35 °C não está cumprido, e nenhum passo da determinação de morte encefálica pode começar. O paciente que ficou 24 horas em hipotermia induzida precisa antes ser reaquecido acima de 35 °C, e só então entra em contagem o período de observação.
E é aí que o próprio texto da resolução oferece duas contagens. O art. 1º, alínea c, exige tratamento e observação em hospital por, no mínimo, seis horas, e diz que esse período de tratamento e observação sobe para 24 horas quando a causa primária é encefalopatia hipóxico-isquêmica. O Anexo I reescreve a mesma exigência com outra âncora: deverá ser aguardado um período mínimo de 24 horas após a parada cardiorrespiratória ou reaquecimento na hipotermia terapêutica. Num paciente resfriado por 24 horas e reaquecido em mais algumas, contar da parada e contar do reaquecimento separa as duas leituras por mais de um dia inteiro. O afogado de grau 6 e o hipotérmico que não acorda são exatamente o público em que essa diferença aparece.
Calor: o diagnóstico não depende da pele, e a norma brasileira não cobre quem trabalha no sol
A intermação se diagnostica pela combinação de hiperpirexia com disfunção do sistema nervoso central. A forma por esforço e a forma clássica compartilham a fisiopatologia; o que as separa é a predisposição de início e a população típica — a clássica concentrando-se em idosos, crianças e pessoas com limitação termorregulatória, a por esforço vindo de intensidade de exercício incompatível com a demanda ambiental.
Daí decorre a armadilha mais repetida do tema: a pele seca. Ausência de sudorese não entra na definição de nenhuma das duas formas, e na intermação por esforço a sudorese costuma estar preservada, porque o colapso termorregulatório se instala em minutos, sobre um paciente que estava suando. Encontrar pele úmida não afasta o diagnóstico, e esperar pele seca para fazê-lo atrasa o resfriamento, que é o que determina o prognóstico.
Do lado normativo, o Brasil tem um documento específico e ele é trabalhista: o Anexo n.º 3 da NR-15, na redação de 2019. O anexo abandona o antigo esquema de pausas por regime de trabalho e passa a comparar o Índice de Bulbo Úmido Termômetro de Globo medido, obtido nos 60 minutos corridos de condição mais crítica, com um limite que depende da taxa metabólica da atividade. Quando o índice medido ultrapassa esse limite, a atividade é insalubre — e a exposição ao calor é classificada em grau médio, o que corresponde, pelo item 15.2.2 da NR-15, a adicional de 20% sobre o salário mínimo da região. Havendo mais de um fator, só o grau mais elevado conta, e é vedada a percepção cumulativa.
O ponto que decide questão, porém, está no campo de aplicação. O item 1.1.1 do anexo diz, em uma linha: este Anexo não se aplica a atividades ocupacionais realizadas a céu aberto sem fonte artificial de calor. O trabalhador que colapsa cortando cana, asfaltando rua ou entregando encomendas sob o sol está fora do alcance da única norma brasileira que quantifica exposição ocupacional ao calor. A conduta clínica é idêntica à do colega da fundição; a consequência trabalhista, não.
O quadro de limites que acaba antes do quadro de atividades
O Anexo n.º 3 funciona por comparação entre dois quadros. O Quadro 2 dá a taxa metabólica de cada atividade, em watts; o Quadro 1 dá, para cada taxa metabólica, o limite de exposição em Índice de Bulbo Úmido Termômetro de Globo. O item 2.3 caracteriza a insalubridade quando o índice medido ultrapassa os limites apresentados no Quadro 1 — de modo que a leitura só termina se houver linha no Quadro 1 para a taxa encontrada no Quadro 2.
O Quadro 1 tem 91 linhas e vai de 100 W, com limite de 33,7 °C, a 606 W, com limite de 24,7 °C. O Quadro 2 lista 42 taxas metabólicas distintas, e seis delas ficam acima do teto tabulado: trabalho pesado com o corpo em pé, agachado ou ajoelhado (630 W); subir escada com carga de 20 kg (648 W); subir rampa de 25° com carga de 20 kg a 4 km/h (738 W); e correr no plano a 9, 12 e 15 km/h (787, 873 e 990 W). Para essas seis, o quadro que o item 2.3 manda consultar não tem linha.
A superposição entre os dois quadros também é menor do que parece: das 42 taxas do Quadro 2, apenas seis — 100, 171, 189, 261, 360 e 486 W — caem exatamente sobre uma linha do Quadro 1. As outras 30 que estão dentro da faixa tabulada caem entre duas linhas, e o anexo não diz se o avaliador arredonda para cima, para baixo ou interpola.
A conta que fecharia o buraco existe e é simples, mas não está no anexo. As 91 linhas do Quadro 1 são geradas, dentro de 0,06 °C, pela expressão IBUTG máximo = 56,7 − 11,5 × log10(M), com a taxa metabólica em watts: para 100 W ela devolve 33,7 °C, para 300 W devolve 28,2 °C e para 606 W devolve 24,7 °C, exatamente os valores tabulados. Aplicada às seis atividades sem linha, daria 24,5 °C para 630 W e 22,3 °C para 990 W. O anexo não publica essa expressão nem essas linhas: remete a metodologia à Norma de Higiene Ocupacional NHO 06 da Fundacentro, e o item 2.3 continua mandando comparar com um quadro que, para essas atividades, não responde.
Para a prova, o que se leva daqui não é a fórmula: é saber que a norma do calor tem limite quantitativo publicado apenas para uma faixa de esforço, e que a caracterização de insalubridade depende de laudo técnico com metodologia da Fundacentro — nunca de um número de temperatura ambiente isolado no enunciado.
Choque elétrico: alta tensão troca de número em 1º de junho de 2027
A vinheta de lesão elétrica quase sempre traz a expressão alta tensão, e quem lê entende mais de mil volts — a convenção clínica que separa a lesão de baixa da de alta tensão. Essa convenção coincidia com a norma brasileira, e vai deixar de coincidir.
A NR-10 na redação da Portaria GM nº 598/2004, que é a que está em vigor, define no glossário três faixas: extrabaixa tensão até 50 V em corrente alternada ou 120 V em contínua; baixa tensão acima disso e até 1.000 V em alternada ou 1.500 V em contínua; e alta tensão como tensão superior a 1.000 V em alternada ou 1.500 V em contínua, entre fases ou entre fase e terra.
A Portaria MTE nº 737, de 29 de maio de 2026, aprovou nova redação para a norma inteira. O glossário novo cria uma quarta faixa: média tensão passa a ser a tensão superior a 1.000 V em alternada, ou 1.500 V em contínua, e igual ou inferior a 36.200 V em alternada, ou 3.000 V em contínua; e alta tensão passa a ser apenas o que estiver acima de 36.200 V em alternada ou 3.000 V em contínua. O art. 4º da portaria revoga as Portarias nº 598/2004 e nº 508/2016, e o art. 5º determina que ela entra em vigor um ano após a publicação, feita no Diário Oficial de 1º de junho de 2026.
A consequência é datável. Até 1º de junho de 2027, o contato com a rede de distribuição urbana, tipicamente em 13,8 kV, é acidente em alta tensão pela norma e pela clínica. A partir dessa data, o mesmo acidente continua sendo de alta tensão para o médico, que segue usando o corte de mil volts, e passa a ser de média tensão para a norma do trabalho. Enunciado que descreva o acidente pela clínica cobra o corte de mil volts; enunciado que cite a NR-10 e a faixa de tensão cobra a definição da norma, e aí a data importa.
A reescrita levou junto uma obrigação que ninguém procurou. O texto de 2004 tem um capítulo próprio para situação de emergência, cujo item 10.12.2 determina que os trabalhadores autorizados devem estar aptos a executar o resgate e prestar primeiros socorros a acidentados, especialmente por meio de reanimação cardio-respiratória. No texto de 2026 esse capítulo não existe: o número 10.12 passou a designar segurança nas etapas de construção e montagem, e a resposta a emergências passou a viver dentro do Prontuário das Instalações Elétricas, exigido apenas das organizações que integram o sistema elétrico de potência ou que trabalham em média e alta tensão. A reanimação sobrou como item de conteúdo mínimo de treinamento no Anexo III. Na prática, a exigência explícita de que o colega do eletricista saiba ressuscitá-lo deixou de estar escrita como dever autônomo — e quem chega primeiro ao eletrocutado é, quase sempre, o colega.
Documento que muda depois de publicado: o apostilamento e o que ele deixou pela metade
O afogado de grau 6 reanimado e o hipotérmico que não desperta são o público típico da Resolução CFM nº 2.173/2017 — e essa resolução circula com dois apostilamentos, isto é, com correções publicadas depois do texto, embutidas no próprio arquivo oficial. Ler a versão sem eles é ler números errados.
O primeiro corrige o formulário. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, no campo de pré-requisitos, trazia temperatura corporal maior que 35 °C mais PaO2 maior que 94% — uma impossibilidade de unidade, já que a pressão parcial de oxigênio se mede em mmHg e não em porcentagem. O apostilamento manda ler saturação arterial de oxigênio maior que 94%, que é o que o corpo da resolução sempre disse.
O segundo corrige o teste de apneia, e a correção trocou um defeito por outro. O texto original definia teste positivo como PaCO2 final superior a 55 mmHg e teste inconclusivo como PaCO2 final menor que 56 mmHg: uma gasometria com 55,5 mmHg satisfazia as duas definições ao mesmo tempo. O apostilamento mudou o inconclusivo para menor que 55 mmHg — o que fecha a sobreposição e abre um vão, porque um valor de exatamente 55,0 mmHg deixa de satisfazer as duas.
E a correção não alcançou o parágrafo vizinho. A regra de interrupção do teste, poucas linhas acima, continua dizendo que, se o PaCO2 final for inferior a 56 mmHg, deve-se refazer o teste depois de estabilizado o paciente. Depois do apostilamento, o mesmo documento usa 55 na interpretação e 56 na interrupção. É edição aplicada pela metade, e o número que a prova cobra é o corrigido: 55 mmHg.
A lição que atravessa o capítulo é essa. Nas quatro emergências ambientais, o que decide é um número; e número, em documento oficial, tem data, tem versão e às vezes tem errata. Antes de responder, vale identificar qual documento o enunciado abriu — e em qual redação.
Identificar a régua antes de escolher a conduta
Nas quatro emergências ambientais a conduta clínica de abertura quase nunca é o que separa as alternativas: resfriar, reaquecer, ventilar e hidratar estão em todas as listas. O que separa é a pergunta que o enunciado fez, e cada pergunta tem dono. O protocolo do SAMU 192 responde o que a equipe faz na cena e no transporte. A diretriz brasileira de afogamento responde qual grau vai para casa, qual vai para a unidade de terapia intensiva e quando a ressuscitação termina. A resolução do conselho responde a partir de que temperatura a morte pode ser determinada. As normas do trabalho respondem se aquele calor gera adicional e o que a norma chama de alta tensão. Elas não se contradizem quando se sabe qual está sendo consultada — o distrator costuma ser a resposta certa da régua errada.
- 11. O enunciado descreve a cena, a ambulância, a regulação médica ou cita o Ministério da Saúde? Então a régua é o protocolo do SAMU 192 — e ela existe para afogamento (AT29 no adulto, APed 36 na criança) e para hipotermia (AC27), mas não para calor nem para lesão elétrica.
- 22. A pergunta é sobre destino do afogado — alta, enfermaria ou unidade de terapia intensiva? Então é a classificação em seis graus que decide, e o sinal que separa grau 3 de grau 4 é a hipotensão, não a saturação.
- 33. A pergunta é sobre parar ou continuar a ressuscitação de quem está frio? Então o número é 34 °C com assistolia, e ele vem da diretriz de afogamento, não do protocolo pré-hospitalar.
- 44. A pergunta é sobre determinar morte encefálica? Então o número é outro: temperatura superior a 35 °C, saturação acima de 94%, sistólica de ao menos 100 mmHg ou média de ao menos 65 mmHg, e 24 horas quando a causa primária for encefalopatia hipóxico-isquêmica.
- 55. A pergunta é sobre intermação? Então o diagnóstico é hiperpirexia com disfunção do sistema nervoso central, a pele pode estar úmida, e a conduta é resfriar antes de transportar. Não há protocolo clínico nacional a citar aqui.
- 66. A pergunta cita insalubridade, adicional, laudo ou limite de exposição ao calor? Então a régua é o Anexo n.º 3 da NR-15 — e a primeira coisa a verificar é se o trabalho era em ambiente fechado ou com fonte artificial de calor, porque a céu aberto sem fonte artificial o anexo não se aplica.
- 77. A pergunta usa a expressão alta tensão? Se o enunciado for clínico, o corte é o de mil volts. Se citar a NR-10 e a faixa de tensão, o corte depende da data: até 31 de maio de 2027 é acima de 1.000 V; a partir de 1º de junho de 2027, acima de 36.200 V, com a faixa intermediária passando a chamar-se média tensão.
Régua do SAMU 192
Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, suporte avançado de vida, elaboração de 2014 com revisões até 2016. Traz AC27 (hipotermia, com estadiamento em três faixas, cristaloide a 39 °C, proibição de compressas quentes e de massagem em extremidades), AT29 e APed 36 (afogamento, com a classificação em seis graus e a conduta por grau) e AT25 (queimadura térmica). Não tem protocolo de emergência por calor nem de lesão elétrica.
Régua da diretriz de afogamento
Diretriz de Ressuscitação 2017 da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático. Origem dos seis graus, construída sobre 41.279 resgates. Diz quem vai para casa (resgate e grau 1), quem interna (2 a 6), quem vai para a unidade de terapia intensiva (3 a 6), quando não se inicia a ressuscitação (submersão acima de uma hora ou sinais de morte) e quando ela termina (acima de 34 °C, em assistolia).
Régua do conselho
Resolução CFM nº 2.173/2017. Pré-requisitos fisiológicos para iniciar a determinação de morte encefálica: temperatura acima de 35 °C, saturação acima de 94%, sistólica de ao menos 100 mmHg ou média de ao menos 65 mmHg. Observação mínima de seis horas, que sobe para 24 quando a causa é encefalopatia hipóxico-isquêmica. Hipotermia é fator confundidor: reflexos de tronco somem com temperatura igual ou inferior a 32 °C.
Réguas do trabalho
NR-15, Anexo n.º 3, redação de 2019: compara o Índice de Bulbo Úmido Termômetro de Globo medido nos 60 minutos mais críticos com um limite que depende da taxa metabólica; insalubridade em grau médio, 20%; não se aplica a céu aberto sem fonte artificial de calor. NR-10: define as faixas de tensão — e a definição de alta tensão muda em 1º de junho de 2027, por força da Portaria MTE nº 737/2026.
Afogamento — os seis graus, o destino e o que o protocolo do adulto manda fazer
| Grau | Achado que define | Destino pela diretriz de afogamento | Conduta do protocolo AT29 (adulto) |
|---|---|---|---|
| Resgate | Sem tosse e sem espuma em boca ou nariz | Liberado no local, sem atendimento médico, se não houver comorbidade | Fora do critério de inclusão do protocolo |
| 1 | Tosse com ausculta pulmonar normal | Alta, se não houver comorbidade; não precisa de oxigênio | Tranquilizar e orientar o paciente |
| 2 | Ausculta com estertores | Internação; 93,2% se resolvem com 5 L/min e alta em 6 a 24 h | Oxigenoterapia em baixo fluxo e transportar ao hospital |
| 3 | Edema agudo de pulmão sem hipotensão | Unidade de terapia intensiva; 72,4% acabam intubados | Oxigenoterapia em alto fluxo e transportar ao hospital |
| 4 | Edema agudo de pulmão com hipotensão arterial | Unidade de terapia intensiva; intubação em 100% dos casos | Alto fluxo, reposição volêmica e considerar droga vasoativa |
| 5 | Parada respiratória, com pulso presente | Unidade de terapia intensiva; ventilar 10 a 12 vezes por minuto | Protocolo de parada respiratória; retornando, seguir como grau 4 |
| 6 | Parada cardiorrespiratória | Unidade de terapia intensiva; ventilação primeiro, cinco ventilações iniciais | Protocolo de parada cardiorrespiratória em suporte avançado |
| Cadáver | Submersão acima de uma hora ou sinais físicos óbvios de morte | Não iniciar ressuscitação; encaminhar ao Instituto Médico Legal | Não previsto no protocolo |
As temperaturas que decidem, e o que cada uma autoriza
| Temperatura | Documento | O que ela decide |
|---|---|---|
| Abaixo de 35 °C | Protocolo AC27, SAMU 192 | Define hipotermia e abre o protocolo |
| 32 a 35 / 30 a 32 / abaixo de 30 °C | Protocolo AC27, SAMU 192 | Faixas leve, moderada e grave — 32,0 °C satisfaz as duas primeiras descrições |
| Abaixo de 33 °C | Protocolo AC27, SAMU 192 | Temperatura em que a onda de Osborn fica evidente, embora a frase esteja na faixa grave |
| 39 °C | Protocolo AC27, SAMU 192 | Temperatura da solução cristaloide a infundir no hipotérmico |
| Acima de 34 °C, com assistolia | Diretriz de afogamento | Único cenário em que a equipe médica encerra a ressuscitação do afogado |
| 32 a 34 °C, por 12 a 24 h | Diretriz de afogamento | Alvo do sobrevivente de grau 6 que recupera circulação e permanece comatoso |
| Menor ou igual a 32 °C | Resolução CFM nº 2.173/2017 | Faixa em que reflexos de tronco encefálico podem desaparecer só pelo frio |
| Superior a 35 °C | Resolução CFM nº 2.173/2017 | Pré-requisito para iniciar a determinação de morte encefálica |
O que a NR-10 chama de alta tensão, antes e depois de 1º de junho de 2027
| Faixa | Redação da Portaria GM nº 598/2004 (em vigor até 31 de maio de 2027) | Redação da Portaria MTE nº 737/2026 (a partir de 1º de junho de 2027) |
|---|---|---|
| Extrabaixa tensão | Até 50 V em alternada ou 120 V em contínua | Até 50 V em alternada ou 120 V em contínua |
| Baixa tensão | Acima de 50 V (120 V em contínua) e até 1.000 V em alternada ou 1.500 V em contínua | Acima de 50 V (120 V em contínua) e até 1.000 V em alternada ou 1.500 V em contínua |
| Média tensão | Não existe nesta redação | Acima de 1.000 V em alternada (1.500 V em contínua) e até 36.200 V em alternada (3.000 V em contínua) |
| Alta tensão | Acima de 1.000 V em alternada ou 1.500 V em contínua | Acima de 36.200 V em alternada ou 3.000 V em contínua |
| Rede urbana de distribuição, 13,8 kV | Alta tensão | Média tensão |
| Convenção clínica da lesão elétrica | Acima de 1.000 V | Acima de 1.000 V |
A classificação do afogamento não é evolutiva: ela é estabelecida no local do incidente ou no primeiro atendimento, com registro de melhora ou piora. Enunciado que descreve o quadro na chegada ao hospital e pergunta o grau está pedindo a fotografia daquele momento.
Menos de 6% das pessoas resgatadas por guarda-vidas precisa de atenção médica hospitalar, e a série que originou a classificação registrou 5,5% em 41.279 casos. A maioria absoluta dos resgates termina na areia.
A caracterização de insalubridade por calor depende de laudo técnico com a metodologia da Norma de Higiene Ocupacional NHO 06 da Fundacentro, com identificação dos aparelhos e certificados de calibração. Temperatura ambiente isolada, informada no enunciado, não caracteriza nada.
A Resolução CFM nº 2.173/2017 circula com apostilamentos. Na interpretação do teste de apneia, o valor corrigido do teste inconclusivo é PaCO2 final menor que 55 mmHg; e no Termo de Declaração, o pré-requisito é saturação arterial de oxigênio acima de 94%, não pressão parcial.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Diretriz brasileira de afogamento
Grau 1 é tosse com ausculta pulmonar normal; esses pacientes não necessitam de oxigênio nem de suporte ventilatório e podem ser liberados para suas residências, caso não exista comorbidade ou doença associada. A hospitalização é recomendada a partir do grau 2.
Szpilman D. Afogamento — Diretriz de Ressuscitação 2017, Sobrasa.
Protocolo do adulto do Ministério da Saúde
Para o grau 1, a conduta prescrita é tranquilizar e orientar o paciente. A frase transportar ao hospital só aparece a partir do grau 2.
Protocolo AT29 — Afogamento, Protocolos de Suporte Avançado de Vida do SAMU 192, revisão de maio de 2015.
Protocolo pediátrico do mesmo manual
Para o grau 1, determina transportar para hospital, mesmo que totalmente assintomático, para que permaneça em observação nas primeiras horas.
Protocolo APed 36 — Afogamento, Protocolos de Suporte Avançado de Vida do SAMU 192, elaboração de abril de 2016.
Na prova
A pista está em duas palavras do enunciado: a idade e o documento. Descrição de criança com o protocolo do SAMU citado, ou a expressão mesmo assintomático, aponta para transporte e observação. Adulto com tosse, ausculta limpa e sem comorbidade, com a pergunta formulada como conduta na cena, aponta para orientação e liberação. Quando o enunciado não cita documento algum e pergunta a conduta hospitalar, as bancas cobram período de observação — decisão de segurança, e não citação de norma; reconhecer que existem três textos brasileiros sobre isso vale mais que decorar um deles.
Diretriz brasileira de afogamento
O edema pulmonar do afogado não é cardiogênico e cursa com baixo débito; apesar da queda do débito cardíaco, a terapia com diuréticos não é uma boa opção, e a infusão de dobutamina é apontada como a alternativa mais lógica quando a reposição com cristaloide falha.
Szpilman D. Afogamento — Diretriz de Ressuscitação 2017, Sobrasa.
Protocolo pediátrico do Ministério da Saúde
Para o grau 4, prescreve oxigenoterapia em alto fluxo, reposição volêmica com cristaloide e considerar infusão de diurético e droga vasoativa, se disponível.
Protocolo APed 36 — Afogamento, Protocolos de Suporte Avançado de Vida do SAMU 192, elaboração de abril de 2016.
Na prova
Enunciado que descreva estertores difusos após submersão e ofereça furosemida entre as alternativas está testando se o candidato reconhece que aquele edema é de permeabilidade, com hipovolemia associada, e não de sobrecarga. A alternativa com diurético tem respaldo textual em um protocolo pediátrico do Ministério da Saúde, o que a torna plausível — mas o raciocínio fisiopatológico que as bancas cobram é o da diretriz.
Convenção clínica
A lesão elétrica é dividida em baixa e alta tensão pelo corte de mil volts, porque é acima dele que predominam a lesão profunda desproporcional à lesão cutânea, a rabdomiólise e a síndrome compartimental.
Convenção usada nas vinhetas de prova e na literatura de emergência e queimados.
NR-10 em vigor até 31 de maio de 2027
Alta tensão é a tensão superior a 1.000 volts em corrente alternada ou 1.500 volts em corrente contínua, entre fases ou entre fase e terra. O glossário tem três faixas: extrabaixa, baixa e alta.
NR-10, Anexo I — Glossário, na redação da Portaria GM nº 598, de 7 de dezembro de 2004.
NR-10 a partir de 1º de junho de 2027
Alta tensão passa a ser a tensão superior a 36.200 volts em corrente alternada ou 3.000 volts em corrente contínua, e a faixa entre 1.000 e 36.200 volts passa a chamar-se média tensão.
NR-10, Anexo I — Glossário, na redação da Portaria MTE nº 737, de 29 de maio de 2026, publicada no DOU de 1º de junho de 2026, com vigência um ano depois (art. 5º).
Na prova
Questão clínica que descreve pontos de entrada e saída, urina escura e creatinofosfoquinase elevada está usando a convenção de mil volts, e a expressão alta tensão ali é sinônimo de lesão profunda — a resposta é hidratação, monitorização e busca ativa de rabdomiólise e de síndrome compartimental. Questão de medicina do trabalho que pergunte a classificação da instalação, o treinamento exigido ou a faixa de tensão está usando a norma, e aí é preciso saber em qual redação a prova foi escrita.
Caso resolvido
- Passo 1 — o diagnóstico não olha a pele nem o teto
- Os dois têm intermação por esforço: hiperpirexia com disfunção do sistema nervoso central em contexto de esforço sob carga térmica. A sudorese preservada não afasta nada — na forma por esforço ela costuma estar presente, porque o colapso termorregulatório se instala em minutos sobre alguém que estava suando. Exigir pele seca para fechar o diagnóstico é o erro que atrasa o resfriamento, e o resfriamento é o que muda o prognóstico.
- Passo 2 — a conduta clínica é a mesma nos dois
- Resfriamento externo ativo imediato, com a meta de baixar a temperatura central rapidamente, associado a reposição volêmica com cristaloide e monitorização contínua da temperatura central. Antitérmico não tem papel: na intermação o ponto de ajuste hipotalâmico não está deslocado, e o calor é de sobrecarga externa, não de resposta de fase aguda. Não há protocolo nacional de emergência por calor a invocar aqui — o manual do SAMU 192 não tem um.
- Passo 3 — a régua trabalhista separa os dois no campo de aplicação
- O Anexo n.º 3 da NR-15 diz, no item 1.1.1, que não se aplica a atividades ocupacionais realizadas a céu aberto sem fonte artificial de calor. O trabalhador da fundição está dentro do campo de aplicação: ambiente fechado com fonte artificial. O asfaltador está fora dele, ainda que a carga térmica sobre o corpo dele seja maior. Mesma doença, mesma gravidade, alcances normativos opostos.
- Passo 4 — a conta que o técnico precisa fazer, e a que ele não consegue fazer
- Para o trabalhador da fundição, a avaliação compara o Índice de Bulbo Úmido Termômetro de Globo médio dos 60 minutos mais críticos com o limite do Quadro 1 correspondente à taxa metabólica do Quadro 2. Para trabalho moderado de levantar ou empurrar, o Quadro 2 dá 349 W; o Quadro 1 não tem linha de 349 W — tem 346 W, com limite de 27,5 °C, e 353 W, com 27,4 °C. Um índice medido de 28,3 °C ultrapassa os dois, e a insalubridade fica caracterizada em grau médio, com adicional de 20% sobre o salário mínimo da região. Se a atividade fosse subir escada com carga de 20 kg, o Quadro 2 daria 648 W e o Quadro 1, que termina em 606 W, não teria linha alguma para comparar.
- Passo 5 — o que muda no destino de cada um
- Do ponto de vista assistencial, nada: os dois são resfriados, hidratados e investigados para rabdomiólise, lesão renal aguda e disfunção hepática. Do ponto de vista normativo, o caso da fundição pede laudo técnico com metodologia da Fundacentro e pode gerar adicional; o caso do asfalto não encontra, no anexo do calor, limite quantitativo que possa ser ultrapassado. Enunciado que descreva sol aberto e pergunte sobre insalubridade por calor está testando exatamente esse item de campo de aplicação.
Agora feche você
- Pista 1
- A Resolução CFM nº 2.173/2017 lista pré-requisitos fisiológicos que precisam estar presentes antes de qualquer exame: temperatura esofagiana, vesical ou retal superior a 35 °C, saturação arterial acima de 94% e pressão sistólica de ao menos 100 mmHg ou média de ao menos 65 mmHg. O anexo reforça que é essencial corrigir a hipotermia até ultrapassar 35 °C antes de iniciar.
- Pista 2
- A mesma resolução registra que a hipotermia é fator confundidor porque reflexos de tronco encefálico podem desaparecer quando a temperatura central é menor ou igual a 32 °C. O alvo térmico de 32 a 34 °C usado no sobrevivente comatoso de afogamento está inteiramente dentro da faixa em que o exame neurológico deixa de ser interpretável.
- Pista 3
- Há um segundo requisito, temporal. O art. 1º, alínea c, exige tratamento e observação em hospital por, no mínimo, seis horas, e diz que esse período sobe para no mínimo 24 horas quando a causa primária for encefalopatia hipóxico-isquêmica.
- Pista 4
- O Anexo I da mesma resolução reescreve esse prazo com outra âncora: deverá ser aguardado um período mínimo de 24 horas após a parada cardiorrespiratória ou reaquecimento na hipotermia terapêutica, antes de iniciar a determinação. Vale comparar as duas frases contra o relógio de cada paciente.
Onde a banca derruba
- 1Procurar a onda de Osborn apenas abaixo de 30 °C O protocolo AC27 lista as ondas J proeminentes dentro da faixa de hipotermia grave, definida como temperatura abaixo de 30 °C, mas a própria frase diz que elas são evidentes abaixo de 33 °C. Trinta e três graus é hipotermia moderada pelo estadiamento do mesmo protocolo. O achado aparece antes da faixa em que está catalogado.
- 2Aquecer o hipotérmico pelas extremidades O protocolo é explícito em duas proibições: não utilizar compressas quentes e não massagear as extremidades para aquecer, além de evitar manuseio brusco para não desencadear arritmia. O que se faz é remover roupas frias e molhadas, aquecer com mantas, manter o paciente na horizontal e infundir cristaloide a 39 °C.
- 3Exigir pele seca para diagnosticar intermação Nem a forma por esforço nem a clássica têm anidrose na definição. As duas se diagnosticam por hiperpirexia com disfunção do sistema nervoso central, e na forma por esforço a sudorese costuma estar preservada. Pele úmida não afasta o diagnóstico, e esperar que ela seque adia o resfriamento.
- 4Tentar drenar a água aspirada A compressão abdominal nunca deve ser usada para eliminar água dos pulmões, e colocar a cabeça abaixo do nível do corpo aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito, com aumento de 19% na mortalidade. Vômito já ocorre em 86% dos que precisam de ressuscitação; a conduta é lateralizar a cabeça, remover e continuar ventilando.
- 5Confundir o 34 °C que encerra a ressuscitação com o 35 °C que autoriza declarar a morte Acima de 34 °C com ritmo em assistolia é o critério da diretriz de afogamento para encerrar as manobras. Acima de 35 °C é o pré-requisito da resolução do conselho para iniciar a determinação de morte encefálica. São documentos, momentos e finalidades diferentes, e trocá-los é o distrator mais elegante que o tema oferece.
- 6Estudar a classificação do afogamento pelo quadro pediátrico do protocolo Aquele quadro registra pressão arterial normal nas seis linhas, inclusive na do grau 4 — que é definido por hipotensão — e na do grau 6, ao lado de pulso ausente. Quem o memorizar perde o único sinal que separa grau 3 de grau 4 e, com ele, a indicação de reposição volêmica e droga vasoativa.
- 7Supor que a norma do calor protege quem trabalha ao sol O item 1.1.1 do Anexo n.º 3 da NR-15 exclui do seu campo de aplicação as atividades a céu aberto sem fonte artificial de calor. Cortador de cana, asfaltador e entregador ficam fora da única norma brasileira que quantifica exposição ocupacional ao calor, por mais grave que seja o quadro clínico.
- 8Responder mil volts quando a pergunta é sobre a NR-10 depois de junho de 2027 A definição de alta tensão da norma passa de acima de 1.000 volts para acima de 36.200 volts em corrente alternada, com a criação da faixa de média tensão no meio. A convenção clínica de mil volts não muda — o que muda é a palavra que a norma usa para a rede de 13,8 kV.
Queimaduras elétricas de alta tensão causam extensa lesão muscular profunda (mesmo com pele pouco lesada), liberando mioglobina — a urina escura indica rabdomiólise/mioglobinúria, com risco de insuficiência renal aguda. A medida inicial é hidratação vigorosa para manter diurese elevada e depurar a mioglobina. ATB profilático não é rotina. CIVD não é a complicação prevenível prioritária aqui. SDRA não é o foco inicial. Hipocalcemia não é a preocupação central e a reposição não é empírica.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 24 anos, corredor amador, é trazido ao pronto-socorro durante uma prova de rua em dia de calor intenso (temperatura ambiente 38 °C). Apresenta-se confuso e agitado, com pele quente. PA 100/60 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, temperatura central (retal) 41,2 °C. Glasgow 13. A conduta INICIAL prioritária é:
O quadro é de insolação (heat stroke): temperatura central >40 °C associada a disfunção do SNC (confusão) em contexto de exposição ao calor/esforço. A prioridade absoluta é o resfriamento corporal rápido e agressivo (imersão em água gelada ou resfriamento evaporativo), buscando reduzir a temperatura para <39 °C no menor tempo possível, pois a mortalidade é proporcional ao tempo de hipertermia. Antitérmicos são ineficazes: a hipertermia da insolação não é mediada por elevação do set point hipotalâmico e ainda sobrecarregam o fígado já lesado. Dantroleno tem indicação em hipertermia maligna/síndrome neuroléptica maligna, sem benefício comprovado na insolação. Sepse é diferencial, mas não é a conduta inicial diante de exposição térmica evidente. Hidratação isolada, sem resfriamento ativo, não reduz a temperatura em tempo hábil.
Mulher, 30 anos, resgatada após submersão em piscina, com tempo de submersão indeterminado e recuperação espontânea da respiração ainda no local. Chega ao pronto-socorro cerca de 1 hora depois, alerta e orientada, referindo tosse leve. Ao exame: FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, ausculta pulmonar com raros estertores em base direita. Radiografia de tórax sem consolidações. A conduta mais adequada é:
Vítimas de afogamento podem apresentar deterioração respiratória tardia (edema pulmonar/SDRA) horas após o evento, mesmo com quadro inicial leve. A paciente é sintomática (tosse, estertores, SatO2 no limite) e deve permanecer em observação monitorizada por pelo menos 4 a 8 horas. Alta imediata é inadequada: ela é sintomática e radiografia inicial normal não exclui piora tardia. Não há evidência para antibiótico ou corticoide profilático no afogamento. A manobra de Heimlich é contraindicada: não remove água aspirada, atrasa a ventilação e aumenta o risco de aspiração de conteúdo gástrico. A intubação profilática não se justifica com paciente alerta e SatO2 de 96%.
Homem, 58 anos, etilista, é encontrado caído em via pública durante madrugada fria. À admissão está torporoso e bradicárdico. Temperatura central (esofágica) 29 °C, PA 90/60 mmHg, FC 42 bpm, FR 10 ipm. O ECG mostra bradicardia sinusal com deflexão positiva no ponto J (junção do QRS com o segmento ST) nas derivações precordiais. Além das medidas de suporte, a conduta em relação ao aquecimento é:
A deflexão positiva no ponto J descrita é a onda de Osborn (onda J), achado característico da hipotermia — não de isquemia ou arritmia que exija choque. Com temperatura central de 29 °C (hipotermia moderada) e instabilidade, a conduta é o reaquecimento ativo, combinando reaquecimento externo ativo (ar forçado aquecido) e interno (fluidos aquecidos), com manuseio delicado, pois o miocárdio hipotérmico é irritável e a manipulação brusca pode desencadear fibrilação ventricular. O reaquecimento passivo é insuficiente na hipotermia moderada/grave e em paciente instável. A onda de Osborn é típica da hipotermia e não indica cardioversão. A bradicardia é resposta fisiológica ao frio, costuma ser refratária ao marca-passo (que pode inclusive precipitar FV) e reverte com o reaquecimento. A atropina é ineficaz na bradicardia hipotérmica; o tratamento é reaquecer.
Um homem de 34 anos, trabalhador rural no corte de cana-de-açúcar, é levado por colegas à unidade de pronto atendimento em uma tarde de fevereiro, após apresentar confusão mental e queda durante a jornada. Trabalhava havia seis horas sob sol intenso, com ingesta hídrica escassa. Ao exame: Glasgow 12 (confuso, desorientado no tempo e no espaço), temperatura axilar de 41,2 °C, pressão arterial de 90/60 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, frequência respiratória de 28 irpm, pele quente e ainda sudoreica, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Glicemia capilar de 96 mg/dL. Nega uso de medicamentos ou drogas. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta imediata mais adequada?
Esforço em ambiente quente com temperatura central acima de 40 °C associada a disfunção do sistema nervoso central (confusão, rebaixamento) define intermação (heat stroke). No heat stroke por esforço a sudorese costuma estar preservada — anidrose não é obrigatória e sua ausência não afasta o diagnóstico. É emergência tempo-dependente: o prognóstico depende da rapidez do resfriamento (imersão em água fria é o padrão-ouro; alternativas são aspersão de água com ventilação e bolsas de gelo em axilas, virilhas e pescoço), com alvo em torno de 39 °C para evitar hipotermia de rebote, somado a cristaloide pela hipotensão e monitorização de complicações (rabdomiólise, lesão renal, coagulopatia). Errada: exaustão pelo calor cursa com temperatura abaixo de 40 °C e SEM alteração neurológica — a presença de confusão e 41,2 °C exclui esse diagnóstico e a conduta conservadora é insuficiente. Errada: antitérmicos (dipirona, paracetamol) são ineficazes na hipertermia ambiental, porque o set-point hipotalâmico não está elevado — o mecanismo é falha de dissipação de calor. Errada: banaliza uma emergência com risco de morte e disfunção de múltiplos órgãos.
Um eletricista de 42 anos é atendido no pronto-socorro cerca de duas horas após sofrer choque elétrico de alta tensão em rede de distribuição. Está consciente, orientado, com queimadura de entrada na palma da mão direita e lesão de saída no calcâneo esquerdo, além de dor intensa e edema tenso no antebraço direito. Pressão arterial de 118/76 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm. A sondagem vesical revela urina escura, cor de refrigerante à base de cola. Exames: creatinofosfoquinase (CPK) de 28.000 U/L, potássio de 5,9 mEq/L, creatinina de 1,6 mg/dL, ureia de 62 mg/dL. Eletrocardiograma em ritmo sinusal. Qual é a conduta prioritária?
A urina cor de cola com CPK muito elevada após choque de alta tensão traduz RABDOMIÓLISE com mioglobinúria — a lesão muscular profunda pela corrente é tipicamente muito maior do que sugerem as pequenas lesões cutâneas de entrada e saída (a pele é a 'ponta do iceberg'). O pilar do tratamento é a hidratação venosa precoce e vigorosa com cristaloide isotônico, titulada por diurese de 1 a 2 mL/kg/h, para prevenir a necrose tubular aguda; somam-se monitorização eletrocardiográfica e manejo da hipercalemia (risco de arritmia, agravado pela liberação de potássio do músculo lesado) e avaliação cirúrgica do antebraço tenso e doloroso, sugestivo de síndrome compartimental com necessidade de fasciotomia. Errada: restringir volume é o oposto do necessário, e o diurético não substitui a expansão — usar furosemida com o paciente hipovolêmico agrava a lesão renal. Errada: o pigmento aqui é mioglobina (rabdomiólise), não hemoglobina; a CPK de 28.000 U/L confirma origem muscular e não há indicação de transfusão. Errada: esperar a creatinina subir é conduta expectante diante de uma lesão renal prevenível (a diálise é resgate, não profilaxia), e antibiótico profilático sistêmico não é rotina na queimadura elétrica nem trata o problema dominante.
Homem de 62 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) após ser encontrado caído em zona rural, durante madrugada de inverno rigoroso, com exposição prolongada ao frio. Ao exame apresenta-se sonolento, com temperatura central de 29°C, frequência cardíaca de 42 bpm, pressão arterial de 90/60 mmHg e pele fria. O eletrocardiograma evidencia bradicardia e ondas de Osborn (elevação do ponto J). Sobre a conduta inicial mais apropriada nesse cenário, assinale a alternativa correta.
Trata-se de hipotermia acidental grave (estágio III, temperatura central abaixo de 30°C); a onda de Osborn é achado eletrocardiográfico característico e o manejo é o reaquecimento ativo central (fluidos e oxigênio aquecidos), com monitorização e manuseio delicado, pois movimentos bruscos podem precipitar fibrilação ventricular. Incorreta: a onda de Osborn não indica FV, e não há indicação de desfibrilar um paciente com ritmo de perfusão. Incorreta: o paciente está hipotérmico, não hipertérmico; resfriar e usar antitérmico agravaria o quadro. Incorreta: a bradicardia é resposta fisiológica ao frio e costuma ser refratária a atropina e marca-passo até que o reaquecimento ocorra.
Homem de 24 anos, previamente hígido, é trazido ao pronto-socorro após entrar em colapso durante uma corrida de rua em dia de calor intenso. Ao exame encontra-se desorientado, com temperatura axilar de 41°C, pele quente, frequência cardíaca de 130 bpm e pressão arterial de 100/60 mmHg. A principal suspeita é intermação (heat stroke) por esforço. Qual é a medida imediata mais apropriada?
Na intermação por esforço a hipertermia grave (acima de 40°C com disfunção neurológica) é emergência tempo-dependente, e a conduta imediata é o resfriamento corporal rápido, sendo a imersão em água fria o método mais eficaz. Incorreta: antitérmicos não atuam na intermação, pois a elevação térmica não é mediada por prostaglandinas do centro hipotalâmico. Incorreta: o quadro é ambiental/de esforço, não infeccioso, e antibiótico não trata a hipertermia. Incorreta: o resfriamento não deve ser adiado, pois cada minuto de hipertermia aumenta o risco de lesão de órgãos.
Homem de 35 anos, eletricista, é atendido na UPA após sofrer choque elétrico de alta tensão durante o trabalho, com perda transitória de consciência. No momento encontra-se consciente, orientado e hemodinamicamente estável, com marca de entrada no membro superior direito e de saída no pé esquerdo. O eletrocardiograma inicial é normal. Além dos cuidados com as lesões cutâneas, qual é a conduta mais apropriada?
No choque elétrico de alta tensão a corrente atravessa tecidos profundos entre os pontos de entrada e saída, exigindo monitorização cardíaca contínua (risco de arritmias, mesmo com ECG inicial normal) e investigação de rabdomiólise, com hidratação venosa para prevenir lesão renal aguda pela mioglobinúria. Incorreta: lesões de alta tensão demandam observação e monitorização, não alta precoce mesmo com ECG normal. Incorreta: a lesão cutânea subestima o dano muscular profundo; apenas curativo é insuficiente. Incorreta: antibiótico profilático e corticoide não previnem arritmias e não têm indicação de rotina nesse contexto.
Um homem de 62 anos é resgatado após ficar horas exposto ao frio em região serrana. À admissão na emergência: torporoso, temperatura central (esofágica) de 28°C, PA 80/50 mmHg, FC 38 bpm. O monitor mostra ritmo sinusal bradicárdico com uma deflexão positiva na junção do complexo QRS com o segmento ST (onda de Osborn/onda J). A glicemia capilar é 96 mg/dL. Além de iniciar reaquecimento e manuseio cuidadoso, assinale a conduta adequada quanto ao suporte cardiovascular neste momento.
Na hipotermia moderada a grave (< 30°C) a bradicardia é fisiológica (refratária a atropina/marca-passo) e o miocárdio frio é irritável — manipulação excessiva pode desencadear FV. A conduta é reaquecer, manusear com cuidado e evitar drogas cardioativas, que se acumulam no miocárdio frio e podem ser tóxicas ao reaquecer. Marca-passo, atropina e adrenalina são ineficazes/perigosos com temperatura de 28°C. A onda de Osborn (J) é achado clássico e benigno da hipotermia.
Um trabalhador rural de 45 anos é levado à UPA após colapsar durante esforço físico em dia de calor extremo. Ao exame: confusão mental e agitação, pele quente e SECA, temperatura central (retal) de 41,2°C, PA 90/60 mmHg, FC 130 bpm, FR 28 irpm. Não há sudorese apesar do calor. Considerando o diagnóstico mais provável, assinale a medida terapêutica prioritária.
O quadro é insolação (heat stroke): temperatura central > 40°C com disfunção neurológica e anidrose. A prioridade é o resfriamento externo ativo rápido (imersão em água fria é o mais eficaz), pois o tempo de hipertermia determina o dano orgânico — meta ~39°C para evitar hipotermia de rebote. Antitérmicos são ineficazes: não há reajuste do set-point hipotalâmico como na febre. Dantrolene serve para hipertermia maligna/síndrome neuroléptica, sem benefício no heat stroke. Postergar por exames agrava o dano térmico.
Um jovem de 20 anos é retirado inconsciente de uma piscina após submersão. Recebe RCP no local, com retorno da circulação espontânea, e chega à emergência respirando espontaneamente, SpO2 89% em ar ambiente, com estertores crepitantes bilaterais e tosse. Está sonolento, mas responde a estímulo verbal. Radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial bilateral. Após oxigenoterapia e estabilização, assinale a conduta mais adequada.
Vítima de afogamento com sintomas respiratórios (crepitações, hipoxemia, infiltrado) e alteração de consciência deve ser internada e monitorizada, pelo risco de lesão pulmonar (SDRA/edema) e deterioração nas horas seguintes — a classificação de Szpilman coloca esse paciente em grau grave que exige hospitalização, e não a liberação após 2 horas de observação. Antibiótico e corticoide profiláticos de rotina não são recomendados; antibiótico só se houver infecção/água contaminada. A manobra de Heimlich e a drenagem postural são contraindicadas — não removem água e atrasam a ventilação, com risco de aspiração.
Menina de 4 anos é retirada da piscina de casa após submersão de tempo não determinado, presenciada pela irmã. Chega à unidade de emergência trazida pelo pai, consciente, chorosa, orientada, com tosse persistente e sem espuma em vias aéreas. Ao exame: frequência respiratória 42 irpm, tiragem subcostal discreta, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em bases, sem sibilos; frequência cardíaca 128 bpm, pressão arterial 96 x 60 mmHg, pulsos radiais cheios, tempo de enchimento capilar 2 segundos, saturação de oxigênio 91% em ar ambiente, glicemia capilar 92 mg/dL. Assinale a conduta adequada para este caso.
Trata-se de afogamento com ausculta alterada (estertores) e hipoxemia, sem hipotensão — grau 2 da classificação de Szpilman, cujo tratamento é oxigenoterapia sob máscara e observação hospitalar monitorizada por 6 a 8 horas, pelo risco de piora respiratória tardia. A alta precoce é insegura: há hipoxemia e alteração de ausculta, marcadores de lesão pulmonar em evolução. Não há indicação de antibiótico profilático no afogamento — ele é reservado a infecção documentada ou a águas comprovadamente contaminadas. O corticoide não demonstrou benefício na lesão pulmonar do afogamento e não é recomendado.
Homem de 28 anos foi resgatado de afogamento em parada cardiorrespiratória, recuperou circulação espontânea na areia e permaneceu comatoso. Recebeu controle direcionado de temperatura a 33 °C por 24 horas, e o reaquecimento foi concluído há 4 horas. Neste momento completaram-se 30 horas desde a parada. Está com temperatura esofagiana de 36,3 °C, saturação arterial de 97%, pressão sistólica de 114 mmHg, sem sedativo há mais de cinco meias-vidas, em coma não perceptivo, sem reatividade supraespinhal e com apneia persistente. A causa primária do coma é encefalopatia hipóxico-isquêmica. A equipe quer abrir hoje a determinação de morte encefálica. Considerando a Resolução CFM nº 2.173/2017, a conduta correta é:
A resolução traz o prazo em dois lugares e com âncoras diferentes. O art. 1º, alínea c, exige tratamento e observação em hospital por, no mínimo, seis horas, e diz que esse período sobe para 24 horas quando a causa primária for encefalopatia hipóxico-isquêmica. O Anexo I reescreve a exigência assim: deverá ser aguardado um período mínimo de 24 horas após a parada cardiorrespiratória ou reaquecimento na hipotermia terapêutica. Neste paciente as duas leituras divergem em quase um dia — 30 horas desde a parada já cumpririam a primeira, enquanto a segunda só se completa 20 horas adiante, porque o reaquecimento terminou há 4 horas. Diante de duas frases do mesmo documento apontando para momentos distintos, a conduta defensável é a mais restritiva. O pré-requisito de temperatura é superior a 35 °C, e não 37 °C, e esse já está cumprido; a resolução não veda a determinação em quem recebeu controle térmico, apenas exige que a hipotermia seja corrigida antes, porque reflexos de tronco podem desaparecer com temperatura igual ou inferior a 32 °C; e o prazo ampliado é definido pela causa hipóxico-isquêmica, não pela natureza traumática da lesão.
Dois trabalhadores de 39 anos apresentam intermação por esforço na mesma tarde, com quadros clínicos idênticos. O primeiro operava um forno em galpão fechado de fundição; o segundo espalhava massa asfáltica em rua aberta, sob sol forte, sem qualquer fonte artificial de calor por perto. O serviço de saúde do trabalhador pergunta como cada caso é tratado pelo Anexo n.º 3 da NR-15, que trata dos limites de exposição ocupacional ao calor. A resposta correta é:
O item 1.1.1 do Anexo n.º 3 da NR-15 delimita o campo de aplicação em uma linha: o anexo não se aplica a atividades ocupacionais realizadas a céu aberto sem fonte artificial de calor. O trabalhador da fundição está dentro — ambiente fechado com fonte artificial — e sua exposição é avaliada comparando o Índice de Bulbo Úmido Termômetro de Globo médio dos 60 minutos mais críticos com o limite correspondente à taxa metabólica da atividade. Caracterizada a insalubridade, o anexo a classifica em grau médio, o que corresponde a adicional de 20% pelo item 15.2.2 da norma, e não de 40%. O asfaltador fica fora do alcance da única norma brasileira que quantifica exposição ocupacional ao calor, ainda que a carga térmica sobre ele seja maior. A conduta clínica, porém, é a mesma nos dois: resfriamento ativo imediato e reposição volêmica.
Trabalhador rural de 45 anos colapsa durante o corte de cana em tarde de calor extremo. Chega à unidade confuso e agitado, com temperatura retal de 41,3 °C, pressão arterial de 90 por 58 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm e pele quente e visivelmente úmida de suor. Um colega da equipe afirma que não pode ser intermação, porque o paciente ainda está suando. Qual é a avaliação correta dessa afirmação?
A intermação, tanto na forma por esforço quanto na clássica, é definida pela combinação de hiperpirexia com disfunção do sistema nervoso central; a fisiopatologia é a mesma nas duas, e o que as separa é a predisposição de início e a população típica. Anidrose não entra na definição de nenhuma delas, e na forma por esforço a sudorese costuma estar preservada, porque o colapso termorregulatório se instala em minutos sobre alguém que estava suando. Esperar pele seca para fechar o diagnóstico atrasa o resfriamento, que é a intervenção que determina o prognóstico. Confusão mental com temperatura acima de 40 °C afasta o rótulo de exaustão pelo calor, que cursa sem disfunção neurológica importante; e nenhum exame laboratorial é necessário para indicar o resfriamento imediato.
Homem de 45 anos é retirado de uma represa por bombeiros após submersão testemunhada de aproximadamente 25 minutos. Na margem, não responde, não respira e não tem pulso. Não há rigidez cadavérica, livores nem sinais de decomposição. Segundo a diretriz brasileira de afogamento, a conduta correta quanto ao início da ressuscitação é:
A diretriz separa duas situações em que a ressuscitação não é iniciada: tempo de submersão acima de uma hora, ou sinais físicos óbvios de morte — rigidez cadavérica, livores, decomposição corporal —, casos em que o corpo é encaminhado ao Instituto Médico Legal. Fora dessas duas, inicia-se a ressuscitação em todo afogado em parada. O afogamento tolera a hipóxia melhor que outras paradas por três fatores somados, o reflexo de mergulho, a continuação da troca gasosa após a submersão e a hipotermia, e há relatos de recuperação sem dano cerebral com submersões prolongadas. Já a temperatura da água não é critério de decisão, e drenar a água aspirada antes de ventilar é contraindicado.
Mulher de 41 anos é resgatada de uma represa e atendida na sala de emergência. Está consciente, agitada, com estertores crepitantes em todos os campos pulmonares e saturação de 88% mesmo com oxigênio a 15 L/min por máscara facial. Pressão arterial de 86 por 54 mmHg, frequência cardíaca de 122 bpm, frequência respiratória de 34 irpm, com uso intenso de musculatura acessória. Qual é o grau de afogamento e o destino correspondente?
O que separa o grau 3 do grau 4 é a hipotensão arterial: os dois têm edema agudo de pulmão, e apenas o grau 4 vem com pressão baixa. A paciente está consciente, portanto não é grau 5 nem 6; tem edema agudo com hipotensão, portanto é grau 4, no qual a diretriz brasileira registra necessidade de intubação orotraqueal em 100% dos casos, além de reposição volêmica com cristaloide e consideração de droga vasoativa, com internação em unidade de terapia intensiva. Convém notar que o quadro de sinais do protocolo pediátrico do SAMU 192 atribui pressão arterial normal a todos os seis graus, inclusive ao grau 4 e ao grau 6 — estudar a classificação por ele faz perder exatamente o sinal que decide esta questão.
Homem de 27 anos é retirado do mar por guarda-vidas e atendido pela equipe do SAMU na areia. Está consciente, orientado, com tosse, ausculta pulmonar normal, frequência respiratória de 18 irpm, saturação de 97% em ar ambiente e pressão arterial de 124 por 78 mmHg. Não tem comorbidades nem doença associada. Considerando o protocolo de afogamento para o adulto dos Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, qual é a conduta prevista para o grau em que ele se enquadra?
Tosse com ausculta pulmonar normal define o grau 1 da classificação brasileira de afogamento, adotada pelo protocolo do Ministério da Saúde. Para esse grau, o protocolo do adulto prescreve apenas tranquilizar e orientar o paciente, reservando a frase transportar ao hospital para os graus 2 em diante — e a diretriz de origem vai na mesma direção, dizendo que o grau 1 não necessita de oxigênio nem de suporte ventilatório e pode ser liberado para casa quando não há comorbidade. Vale registrar que o protocolo pediátrico do mesmo manual determina o oposto, transportar ao hospital mesmo a criança totalmente assintomática. Oxigênio em baixo fluxo é a conduta do grau 2; alto fluxo, a do grau 3; reposição volêmica e vasoativa entram no grau 4. A compressão abdominal para drenar água é formalmente contraindicada em qualquer grau.
Homem de 33 anos é retirado do mar inconsciente por dois socorristas treinados. Na areia, não responde, não respira e não tem pulso central palpável. Há um desfibrilador externo automático disponível a poucos metros e uma bolsa-valva-máscara com oxigênio. Considerando a especificidade da parada por afogamento, qual é a sequência correta?
No afogamento o motor da parada é a hipóxia: a submersão causa apneia, e a parada cardíaca vem depois. Por isso a sequência é de ventilação primeiro, com cinco ventilações iniciais, e por isso o ritmo mais frequente na parada por afogamento primário é a assistolia, e não um ritmo chocável — a atualização de 2025 das diretrizes internacionais tornou explícito que a ressuscitação com ventilações deve começar antes da aplicação do desfibrilador externo automático. Iniciar pelas compressões sem ventilar é a sequência do protocolo geral, que o afogamento excepciona. As duas alternativas que propõem drenar água estão contraindicadas: a compressão abdominal não elimina água dos pulmões, e posicionar a cabeça abaixo do corpo aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito, com aumento de 19% na mortalidade.
Durante uma discussão de caso, a equipe mede temperatura esofagiana de exatamente 32,0 °C em um paciente resgatado após exposição prolongada ao frio e tenta enquadrá-lo no estadiamento do protocolo de hipotermia dos Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, que descreve as faixas como leve de 32 a 35 °C, moderada de 30 a 32 °C e grave abaixo de 30 °C. O que se observa ao aplicar esse estadiamento?
As faixas do protocolo estão escritas com extremos compartilhados: 32 a 35 °C para a leve e 30 a 32 °C para a moderada. Uma temperatura de exatamente 32,0 °C cabe nas duas descrições, e o texto não diz qual prevalece. A observação não é acadêmica, porque é entre essas duas faixas que o quadro clínico se inverte — taquicardia, hipertensão e tremor na leve; bradicardia, hipotensão e cessação do tremor na moderada. Na prática, o que resolve o caso é a clínica, não o número isolado. O protocolo abre por temperatura central abaixo de 35 °C, e não abaixo de 30 °C; a faixa grave é definida como abaixo de 30 °C, sem piso; e o mesmo bloco tem outro descompasso, ao listar as ondas de Osborn dentro da faixa grave dizendo que elas são evidentes abaixo de 33 °C, temperatura que pertence à faixa moderada.
Um laudo técnico elaborado em setembro de 2027 precisa classificar, segundo o glossário da NR-10 então em vigor, a instalação de distribuição urbana de 13,8 kV em corrente alternada na qual um eletricista sofreu acidente. Qual é a classificação correta da faixa de tensão nessa data?
A Portaria MTE nº 737, de 29 de maio de 2026, publicada no Diário Oficial de 1º de junho de 2026, aprovou nova redação para a NR-10, revogou a Portaria nº 598/2004 e determinou, no art. 5º, que entra em vigor um ano após a publicação — ou seja, em 1º de junho de 2027. O glossário novo cria a faixa de média tensão, definida como tensão superior a 1.000 volts em corrente alternada, ou 1.500 volts em contínua, e igual ou inferior a 36.200 volts em alternada, ou 3.000 volts em contínua; alta tensão passa a ser apenas o que estiver acima desses valores. Uma rede de 13,8 kV, que era alta tensão pela redação de 2004, torna-se média tensão. A convenção clínica que separa a lesão elétrica de baixa e de alta tensão pelo corte de mil volts não se altera: o que muda é a palavra que a norma do trabalho usa para a mesma rede.
Homem de 66 anos, morador de rua, é encontrado caído em via pública numa madrugada de inverno. A equipe do SAMU mede temperatura central de 31 °C. Ele está torporoso, bradicárdico a 46 bpm, com pressão arterial de 92 por 58 mmHg, sem tremores, com roupas úmidas e glicemia capilar de 88 mg/dL. Segundo o protocolo de hipotermia dos Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, a conduta correta inclui:
A 31 °C o paciente está na faixa de hipotermia moderada do protocolo, que vai de 30 a 32 °C e é justamente aquela em que os tremores cessam e o quadro se inverte para bradicardia e hipotensão — a cessação do tremor indica agravamento, não melhora. A conduta prescrita é remover roupas frias e molhadas, aquecer com mantas metálicas, manter o paciente na horizontal, porque a posição ortostática aumenta o risco de convulsões, e infundir solução cristaloide a 39 °C, corrigindo glicemia abaixo de 70 mg/dL e administrando tiamina se houver sinais de intoxicação alcoólica aguda. O texto fecha com duas proibições explícitas: evitar manuseio brusco, para não desencadear arritmia, e não utilizar compressas quentes nem massagear as extremidades. A bradicardia é fisiológica na hipotermia e tende a reverter com a elevação da temperatura.
Paciente resgatado de afogamento, consciente, com tosse, taquipneia, estertores difusos e saturação de 88% em ar ambiente. Qual é a conduta inicial quanto ao suporte respiratório?
A lesão do afogamento produz colapso alveolar e curto-circuito, e o que recruta alvéolo é pressão positiva: no paciente consciente, colaborativo e sem contraindicação, a ventilação não invasiva com pressão positiva contínua costuma reverter a hipoxemia e evitar a intubação. Esta permanece indicada diante de rebaixamento do nível de consciência, exaustão, hipoxemia refratária ou incapacidade de proteger a via aérea. Não suplementar oxigênio num paciente com saturação de 88% é inaceitável, e broncodilatador isolado não trata o problema, que é de recrutamento alveolar.
Paciente vítima de afogamento em água gelada apresenta temperatura central de 29 °C, bradicardia e rigidez, sem pulso palpável. Qual é o princípio que orienta a conduta?
O princípio clássico é que ninguém está morto até estar quente e morto: a hipotermia reduz drasticamente o consumo de oxigênio, sobretudo cerebral, e há relatos de recuperação neurológica completa após períodos longos de parada em água gelada, particularmente em crianças. Por isso mantém-se a reanimação durante o reaquecimento ativo, que pode incluir métodos extracorpóreos. Além disso, em hipotermia grave o miocárdio responde mal a drogas e à desfibrilação, e os intervalos entre doses de vasopressor devem ser espaçados até que a temperatura suba.
Homem de 24 anos é resgatado de afogamento em água doce, inconsciente, sem respiração espontânea e com pulso central presente. Qual é a primeira prioridade no atendimento?
O afogamento é um evento hipóxico, e essa é a razão pela qual a sequência do atendimento se inverte em relação à parada de origem cardíaca: prioriza-se a ventilação, com ventilações de resgate precoces, inclusive ainda na água quando é seguro, seguindo a sequência que começa pela via aérea e pela respiração. Aplicar a lógica das compressões primeiro, pensada para a fibrilação ventricular do adulto, não corrige a causa. A manobra de Heimlich é francamente contraindicada: não remove água dos alvéolos, atrasa a ventilação e provoca regurgitação com aspiração.
Paciente resgatado de afogamento apresenta-se assintomático, sem tosse, com ausculta normal e saturação de 98% em ar ambiente após 6 horas de observação. Qual é a conduta?
A observação por algumas horas é o que separa o paciente que vai deteriorar daquele que já pode ir para casa: quem permanece assintomático, com ausculta e oximetria normais ao fim desse período, tem risco muito baixo de piora tardia, e pode receber alta com orientação de retorno. Não existe o chamado afogamento seco tardio como entidade que justifique internar todos. Antibiótico profilático não é indicado e seleciona resistência, ficando reservado a afogamento em água notoriamente contaminada com sinais de infecção; corticoide não tem benefício demonstrado.
Sobre a fisiopatologia da lesão pulmonar no afogamento, qual afirmativa está correta?
A antiga distinção fisiopatológica entre água doce e salgada, com hemodiluição, hemólise e distúrbios eletrolíticos maciços, foi superada: os volumes efetivamente aspirados são pequenos, e o que domina o quadro é a lesão do surfactante e da membrana alveolocapilar, com colapso alveolar, curto-circuito intrapulmonar e edema não cardiogênico, independentemente do tipo de água. Isso muda a prática: o tratamento é o mesmo nos dois casos, centrado em oxigenação, pressão positiva e suporte ventilatório.
Sobre as sequelas tardias da queimadura elétrica de alta tensão, é correto afirmar que:
A corrente atravessa tecidos com condutividade variável e deixa sequelas que se manifestam meses depois, incluindo opacificação do cristalino em pacientes com trajeto de corrente pela cabeça e quadros neurológicos periféricos e centrais. Encerrar o acompanhamento na alta engana e deixa complicações tratáveis sem diagnóstico. Avaliação oftalmológica e neurológica programada faz parte do seguimento.
Sobre a monitorização cardíaca na queimadura elétrica, é correto afirmar que:
A corrente pode desencadear arritmias graves, e o critério de monitorização se baseia na tensão envolvida e nos achados iniciais, e não na extensão cutânea — que, nesse mecanismo, é justamente o parâmetro menos informativo. Dispensar a monitorização engana porque eventos arrítmicos podem ocorrer nas primeiras horas em pacientes aparentemente bem.
Sobre a diferença entre lesão elétrica de baixa e de alta tensão, é correto afirmar que:
A energia depositada nos tecidos cresce com a tensão, e é isso que explica a destruição muscular maciça e as complicações sistêmicas da alta tensão. A baixa tensão, típica de acidentes domésticos, causa lesões locais e pode desencadear arritmias, mas raramente exige fasciotomia. Igualar os dois mecanismos engana e leva a subestimar ou superestimar o risco conforme o caso.
Sobre as lesões associadas na queimadura elétrica de alta tensão, é correto afirmar que:
A contração muscular violenta pode luxar ombros e fraturar vértebras, e a queda de altura acrescenta o trauma contuso, razão pela qual o paciente eletrocutado é avaliado como politraumatizado. Ignorar essa possibilidade engana e faz perder lesões que só aparecem quando o paciente já está sedado ou tenta se mobilizar.
Homem de 29 anos, eletricista, sofreu choque por rede de alta tensão. Apresenta pequena lesão enegrecida na mão direita e outra no calcanhar esquerdo, com aparente pequena área queimada. Está consciente, com dor intensa no antebraço direito, que se encontra tenso e endurecido. Sobre esse quadro, é correto afirmar que:
A resistência dos tecidos profundos converte a corrente em calor, e o músculo pode estar necrosado sob uma pele quase íntegra — por isso a área cutânea queimada é o pior indicador de gravidade nesse mecanismo. Dar alta pelo aspecto externo engana e é um dos erros mais graves nesse tipo de trauma. A monitorização cardíaca é obrigatória pelo risco de arritmias.
Qual complicação sistêmica deve ser antecipada em paciente que sobreviveu a uma crise de hipertermia maligna ou a uma intermação grave?
A lise muscular maciça libera mioglobina, potássio e fósforo, produzindo lesão renal aguda e distúrbios eletrolíticos, e a lesão endotelial térmica ativa a cascata da coagulação, com risco de coagulação intravascular disseminada e falência hepática — por isso o monitoramento inclui creatinofosfoquinase, função renal, coagulograma e enzimas hepáticas por vários dias. As demais opções não guardam relação fisiopatológica com o hipermetabolismo e a lesão térmica.
Trabalhador de 45 anos é encontrado desorientado após esforço físico intenso em ambiente quente, com temperatura central de 41,5 °C, pele quente e seca e rebaixamento de consciência. Qual a medida prioritária?
A intermação é emergência em que o tempo acima do limiar térmico determina a lesão de órgãos, e o resfriamento agressivo — imersão em água fria no golpe de calor por esforço ou métodos evaporativos e condutivos — deve começar antes mesmo do transporte. Antitérmicos não funcionam porque o ponto de ajuste hipotalâmico não está deslocado, e podem agravar a lesão hepática já presente; esperar resfriamento espontâneo é a conduta que transforma um quadro reversível em falência múltipla.
Homem de 24 anos é retirado do mar em parada respiratória isolada, com pulso central palpável, e recebe ventilações com bolsa-valva-máscara na areia. Após a terceira ventilação, vomita grande quantidade de conteúdo gástrico. Um socorrista propõe virar a vítima de cabeça para baixo para drenar a água aspirada; outro propõe compressão abdominal com o mesmo objetivo. Segundo a diretriz brasileira de afogamento, qual a conduta?
Água aspirada não se drena, e a orientação é de omissão ativa: a compressão abdominal nunca deve ser usada para eliminar água dos pulmões, e a tentativa de drenagem com a cabeça abaixo do nível do corpo aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito, com aumento de 19% na mortalidade. Vômito é a regra e não a exceção nesse cenário — ocorre em mais de 65% das vítimas que precisam de ventilação de urgência e em 86% das que precisam de respiração assistida ou ressuscitação —, e a conduta diante dele é lateralizar a cabeça, remover e seguir ventilando. Parar de ventilar para transportar abandona justamente o que trata a hipóxia, que é o motor da parada no afogamento, e é por isso que a sequência começa por cinco ventilações. Iniciar compressões torácicas não se sustenta num paciente com pulso central palpável: a parada aqui é respiratória isolada, e o vômito não é sinal de parada cardíaca.
Homem de 33 anos, participante de treino militar intenso em dia quente, chega com temperatura de 40,8 °C, confusão, CPK de 45.000 U/L e transaminases elevadas. Qual a prioridade absoluta?
No golpe de calor por esforço, o tempo acima da temperatura crítica determina o dano, e a prioridade é o resfriamento rápido, idealmente por imersão em água gelada, junto à ressuscitação volêmica. Antipiréticos não funcionam, porque o mecanismo não é elevação do ponto de ajuste hipotalâmico, e ainda somam hepatotoxicidade. O dantroleno é o distrator com aparência técnica: trata hipertermia maligna anestésica, não o golpe de calor.
Durante o resgate de vítima com hipotermia grave e temperatura central de 27 graus, ainda com pulso presente, qual cuidado é essencial?
O miocárdio hipotérmico é eletricamente irritável, e movimentos bruscos, incluindo transporte descuidado e massagem periférica, podem precipitar fibrilação ventricular refratária. O reaquecimento deve priorizar o núcleo, para evitar que o sangue frio e acidótico do compartimento periférico retorne à circulação central, fenômeno conhecido como queda pós-resgate. Aquecer primeiro os membros engana porque parece intuitivo pelas extremidades frias, mas é justamente o que provoca essa queda adicional de temperatura central e colapso circulatório.
Paciente com golpe de calor por esforço, já resfriado, evolui em 12 horas com creatinofosfoquinase de 42.000 U/L, urina escurecida, creatinina de 3,1 mg/dL, plaquetas de 48.000/mm3 e tempo de protrombina alargado. Qual o conjunto de complicações que melhor explica o quadro?
A lesão térmica direta destrói miócitos e libera mioglobina, que precipita nos túbulos e produz lesão renal; simultaneamente, o dano endotelial e hepático dispara consumo de fatores e plaquetas, gerando coagulopatia. Os três eixos, muscular, renal e hematológico, são a assinatura da falência orgânica do golpe de calor. A púrpura trombocitopênica trombótica engana pela associação entre plaquetopenia e disfunção renal, mas nela o tempo de protrombina permanece normal e não há elevação maciça de creatinofosfoquinase.
Idosa de 78 anos, moradora sozinha, é encontrada durante onda de calor com temperatura retal de 40,8 graus, confusa, pele seca e quente. A equipe questiona a prescrição de paracetamol. Qual a justificativa correta para não utilizá-lo?
Antitérmicos agem baixando o ponto de ajuste hipotalâmico elevado por pirógenos, mecanismo que não está em jogo no golpe de calor, em que o hipotálamo está calibrado corretamente e o que falhou foi a capacidade de eliminar calor. Somando-se a isso, o golpe de calor já cursa com lesão hepatocelular, e o paracetamol adiciona risco. A explicação por interferência na coagulação engana porque a coagulopatia realmente ocorre nesses pacientes, mas ela decorre da lesão térmica endotelial e hepática, não do analgésico.
Homem de 32 anos em pós-operatório imediato de cirurgia sob anestesia geral com halogenado e succinilcolina evolui com rigidez muscular generalizada, hipercapnia progressiva no capnógrafo, taquicardia e temperatura de 40,3 graus. Qual a conduta específica?
A associação de halogenado com succinilcolina em paciente suscetível libera cálcio do retículo sarcoplasmático de forma descontrolada, gerando contratura mantida, consumo metabólico explosivo e hipercapnia que sobe antes mesmo da temperatura. O dantroleno bloqueia essa liberação e é o único tratamento específico. A bromocriptina engana porque também trata uma síndrome hipertérmica com rigidez, mas a neuroléptica maligna se instala em dias, associada a antipsicóticos, e não em minutos no intraoperatório com elevação do gás carbônico expirado.
Homem de 24 anos, militar, é retirado inconsciente após corrida de 10 km em dia com 36 graus e umidade elevada. Temperatura retal de 41,2 graus, pele quente e sudoreica, glasgow 9, taquicárdico e hipotenso. Qual a hipótese diagnóstica?
O que define o golpe de calor é a temperatura central acima de 40 graus somada à disfunção do sistema nervoso central, aqui expressa pelo rebaixamento da consciência. A pele sudoreica engana e é a pegadinha mais frequente: a anidrose ocorre na forma clássica, do idoso em onda de calor, mas na forma por esforço o paciente frequentemente ainda está suando. A exaustão pelo calor pode ter temperatura elevada e mal-estar intenso, porém preserva o estado neurológico, e é exatamente esse ponto que separa as duas entidades.
Homem de 55 anos, resgatado após permanecer horas exposto ao frio, com temperatura central de 29 graus, bradicárdico, torporoso e com tremor ausente. O eletrocardiograma mostra uma deflexão positiva no ponto de junção entre o complexo QRS e o segmento ST. Como se denomina esse achado e o que ele indica?
A onda J de Osborn aparece na junção entre o complexo e o segmento e sua amplitude tende a crescer conforme a temperatura cai, sendo mais evidente abaixo de 32 graus. Sua presença reforça o diagnóstico e sinaliza risco de arritmias ventriculares. O padrão de Brugada engana porque também produz alteração no ponto de junção e pode ser desencadeado por variações de temperatura, mas ali há supradesnivelamento descendente em precordiais direitas, e não a deflexão característica associada a bradicardia e hipotermia central.
Diante de um paciente com golpe de calor e temperatura central de 41,5 graus, qual a medida terapêutica prioritária?
No golpe de calor a lesão é tempo-dependente e proporcional à área sob a curva de temperatura, de modo que a prioridade absoluta é reduzir a temperatura central rapidamente; a imersão em água gelada é o método com maior taxa de resfriamento e menor mortalidade na forma por esforço. Os antitérmicos enganam porque funcionam em febre, na qual atuam sobre o ponto de ajuste hipotalâmico; aqui o ajuste está normal e o problema é falha de dissipação, de modo que não há benefício e há risco hepático adicional.
Vítima de submersão em água gelada chega em parada cardiorrespiratória, com temperatura central de 24 graus, assistolia, rigidez e midríase. Qual a conduta correta?
A hipotermia profunda reduz drasticamente o metabolismo cerebral e confere neuroproteção, de modo que sinais que normalmente indicariam irreversibilidade, como midríase e rigidez, perdem valor prognóstico. A regra prática é que ninguém está morto até estar aquecido e morto, e o reaquecimento extracorpóreo oferece as melhores taxas de sobrevida neurologicamente íntegra. Manter adrenalina e choques em intervalos habituais engana, pois abaixo de 30 graus o miocárdio responde pouco e as drogas se acumulam, recomendando-se espaçar as doses e limitar as tentativas de choque.
Trabalhador de 30 anos em obra sob sol forte apresenta cefaleia, náuseas, sudorese profusa, fraqueza e tontura. Temperatura retal de 39,4 graus, orientado, sem déficit neurológico, pressão arterial de 100x60 mmHg. Qual a conduta?
O paciente está orientado e sem déficit neurológico, o que caracteriza exaustão pelo calor e não golpe de calor, apesar da temperatura elevada. O tratamento é remoção da fonte de calor, resfriamento passivo e reidratação, com vigilância porque a entidade pode progredir. A imersão em água gelada engana quem ancora apenas no número da temperatura, mas essa medida se reserva à disfunção neurológica; aplicá-la de rotina expõe a riscos desnecessários. Dar alta sem observação também erra, pela possibilidade de evolução.
Alpinista chega ao pronto-socorro com os dedos das mãos endurecidos, pálidos e insensíveis após exposição prolongada ao frio extremo, sem possibilidade de nova exposição. Qual a conduta inicial correta?
O reaquecimento rápido em água morna controlada, entre 37 e 39 graus, é o método que melhor preserva tecido no congelamento, e a reperfusão é intensamente dolorosa, exigindo analgesia. A fricção é proibida porque os cristais de gelo intracelulares laceram mecanicamente o tecido quando o segmento é esfregado, e essa é a conduta popular que mais causa dano. A amputação precoce também erra: a demarcação final leva semanas, e intervenções cirúrgicas são adiadas até que o limite viável esteja definido.
Paciente com intermação apresenta, no segundo dia, sangramento em locais de punção, plaquetas de 40.000/mm3, tempo de protrombina alargado e fibrinogênio baixo. Qual a complicação?
A temperatura extrema lesa o endotélio e ativa a cascata de coagulação de forma difusa, e o consumo de plaquetas e fatores produz exatamente esse conjunto de alterações, com sangramento em sítios de punção — é uma das disfunções que compõem a falência de múltiplos órgãos da intermação. A trombocitopenia por heparina é o distrator que exige exposição prévia ao fármaco e cursa com TROMBOSE, não com esse padrão de consumo e sangramento.
Gestante de 27 anos, com 30 semanas, sofreu choque elétrico doméstico. Está assintomática, com ECG normal e sem queimaduras. Qual a conduta adicional indicada em relação ao habitual para uma não gestante?
Mesmo com a mãe assintomática, a corrente pode atravessar o útero e provocar arritmia fetal, óbito ou descolamento — por isso a monitorização fetal é acrescentada ao protocolo, ainda que o restante da avaliação materna seja normal. A ideia de que o líquido amniótico protege por completo é o distrator confortável e falso: ele conduz corrente com facilidade. Interrupção da gestação ou cesariana de urgência sem sinal de sofrimento fetal ou de descolamento é conduta desproporcional.
Paciente resgatado de avalanche apresenta congelamento dos pés, com pele esbranquiçada e endurecida. O transporte até o hospital levará 4 horas e há risco de recongelamento no trajeto. Qual a conduta?
O ciclo de descongelar e recongelar é muito mais destrutivo que manter o tecido congelado durante o transporte, e por isso o reaquecimento só se inicia quando há garantia de que não haverá nova exposição — ele é feito em água a 37 a 39 °C, sob analgesia. Fricção, neve e calor seco direto agravam a lesão, e a amputação é decisão tardia, tomada semanas depois, quando a linha de demarcação se define.
Vítima de afogamento em água doce é retirada da piscina em parada cardiorrespiratória. Qual a particularidade do atendimento inicial nesse cenário?
O afogamento causa parada por hipóxia, e o algoritmo prevê ventilações de resgate iniciais antes das compressões, invertendo a sequência habitual do adulto. A manobra de Heimlich é o erro clássico a ser combatido: não retira água dos alvéolos, atrasa a ventilação e aumenta o risco de regurgitação e aspiração. O ritmo mais comum nesse contexto é assistolia ou atividade elétrica sem pulso, não fibrilação.
Qual sinal indica que o resfriamento na intermação deve ser interrompido?
O resfriamento é interrompido por volta de 38,5 a 39 °C porque a temperatura continua caindo por inércia após a suspensão, e insistir até a normalização provoca hipotermia iatrogênica. Usar a melhora neurológica como critério de parada é enganoso: ela pode demorar horas mesmo com a temperatura já controlada, e não reflete o estado térmico atual do paciente.
Homem de 41 anos foi encontrado inconsciente ao trocar um chuveiro elétrico ligado à rede domiciliar de 220 V. O resgate chega em 5 minutos e confirma ausência de pulso. Qual o ritmo de parada mais provável nesse cenário?
A corrente alternada de baixa voltagem domiciliar, com frequência de 60 Hz, atinge o coração durante o período vulnerável da repolarização e induz tipicamente fibrilação ventricular — ritmo chocável, o que torna a desfibrilação precoce decisiva. A assistolia engana porque é de fato o ritmo característico da lesão elétrica, mas da corrente contínua de altíssima energia, como a fulguração por raio, que despolariza todo o miocárdio de uma vez. Confundir os dois mecanismos muda a expectativa de resposta ao choque.
Eletricista de 34 anos é trazido ao pronto-socorro após choque em rede de 13.800 V. Está consciente, com queimadura de terceiro grau na palma da mão direita e lesão puntiforme no calcâneo esquerdo. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm. Além do acesso venoso e da analgesia, qual conduta é obrigatória na admissão?
A corrente que atravessa o corpo pode deixar o miocárdio eletricamente instável mesmo com o paciente lúcido, e arritmias tardias são descritas nas primeiras horas — por isso eletrocardiograma e monitorização contínua são obrigatórios em toda vítima de alta tensão. A alta após o curativo é o erro mais frequente: estabilidade hemodinâmica na chegada não exclui arritmia subsequente nem a lesão muscular profunda que a pele mal sinaliza. Fasciotomia não se indica sem sinais de síndrome compartimental estabelecida.
Transeunte aciona o resgate ao ver um homem caído e imóvel, ainda em contato com um cabo de alta tensão rompido no chão. Qual deve ser a primeira ação da equipe ao chegar?
A segurança de cena precede qualquer manobra: o solo ao redor de um cabo de alta tensão pode estar energizado por gradiente de potencial, e o socorrista que se aproxima vira a segunda vítima. Só a concessionária confirma o desligamento. A tentativa de afastar o cabo com madeira seca é a armadilha da questão porque funciona no imaginário do curso de primeiros socorros de baixa tensão, mas é ineficaz e letal em alta tensão, onde o arco elétrico salta sem contato direto.
Qual distúrbio metabólico é frequentemente encontrado durante o reaquecimento de hipotermia grave e exige monitorização estreita?
O retorno da perfusão de tecidos isquêmicos e frios libera potássio na circulação, e valores muito elevados durante o reaquecimento associam-se a mau prognóstico, tanto que servem de critério para limitar a indicação de circulação extracorpórea em alguns protocolos. Esperar alcalose é o inverso do observado: a tendência é acidose mista, por hipoperfusão e por redução da depuração hepática do lactato.
Vítima de hipotermia grave a 24 °C entra em fibrilação ventricular. Após o primeiro choque sem sucesso, qual a conduta correta quanto às drogas e aos choques?
O coração muito frio responde mal ao choque e às drogas, que ainda se acumulam pela depuração lentificada e podem tornar-se tóxicas ao reaquecer — a orientação é reanimar, reaquecer e ser parcimonioso com novas tentativas até que a temperatura suba. Repetir o algoritmo padrão sem ajuste é o erro que a questão cobra. Suspender a reanimação também é equivocado: a hipotermia protege o cérebro, e sobrevidas com bom desfecho após horas de parada estão descritas.
Durante o reaquecimento de paciente hipotérmico, ocorre queda abrupta da pressão arterial e nova queda da temperatura central. Qual o nome e o mecanismo desse fenômeno?
O reaquecimento externo das extremidades dilata os vasos periféricos e devolve ao núcleo sangue frio, acidótico e rico em potássio, causando queda adicional de temperatura e colapso circulatório — o chamado afterdrop. É exatamente por isso que se prioriza o aquecimento do tronco e do centro, e não das pernas e braços, e que a mobilização brusca do paciente deve ser evitada.
Qual alteração eletrocardiográfica é característica da hipotermia moderada a grave?
A onda J de Osborn é a deflexão positiva na junção do QRS com o segmento ST, aparece tipicamente abaixo de 32 °C e cresce conforme a temperatura cai. A onda épsilon pertence à displasia arritmogênica de ventrículo direito e a onda delta à pré-excitação: ambas capturam quem memorizou nomes de ondas sem associá-los ao contexto clínico. A hipotermia também prolonga todos os intervalos e pode simular bradiarritmias diversas.
Sobre o uso de antitérmicos na intermação, qual afirmação é correta?
Na febre infecciosa o hipotálamo elevou o ponto de ajuste e o antipirético o corrige; na intermação o problema é falência da dissipação de calor, com termostato normal, de modo que o antitérmico não reduz a temperatura e ainda soma hepatotoxicidade a um fígado já isquêmico e risco de sangramento a uma coagulopatia em curso. O dantroleno pertence à hipertermia maligna e à síndrome neuroléptica maligna, não a este quadro.
Trabalhador rural de 40 anos é encontrado prostrado após horas sob sol forte. Temperatura retal de 41,5 °C, confusão mental e pele quente e seca. PA 90x50 mmHg. Qual o diagnóstico e a conduta imediata?
Temperatura central acima de 40 °C com disfunção do sistema nervoso central define a intermação, e o tratamento é o resfriamento agressivo imediato, com imersão em água gelada ou evaporação com névoa e ventilação, até cair abaixo de 39 °C. Chamar de exaustão pelo calor é o erro que a questão cobra: naquela condição não há alteração neurológica nem temperatura tão elevada, e a conduta conservadora seria insuficiente aqui. O antitérmico não funciona porque o termostato hipotalâmico não está reajustado.
Qual é a principal diferença entre exaustão pelo calor e intermação?
A linha que separa as duas condições é a alteração neurológica somada à temperatura central acima de 40 °C: na exaustão o paciente está lúcido, com temperatura menos elevada, e melhora com repouso e reidratação. Usar a presença de sudorese como critério é o erro mais difundido, porque a pele quente e seca é achado tardio e inconstante — muitos pacientes com intermação de esforço chegam sudoreicos, e esperar a pele secar para agir custa tempo precioso.
Qual é o local mais adequado para aferir a temperatura central de um paciente com suspeita de hipotermia grave?
O terço inferior do esôfago acompanha de perto a temperatura do coração e é o padrão no paciente intubado; a via retal e a vesical são alternativas aceitáveis, embora com atraso de resposta. Axila, testa e boca subestimam grosseiramente a temperatura central em vasoconstrição intensa, e confiar nelas leva a subestadiar a hipotermia e a escolher um método de reaquecimento insuficiente.
Além da exposição ambiental, qual condição clínica deve ser ativamente pesquisada como causa contribuinte de hipotermia em um paciente idoso encontrado hipotérmico dentro de casa?
Hipotermia sem exposição ambiental convincente é sinal de doença de base: mixedema, hipoglicemia, infecção grave e depressores do sistema nervoso central reduzem a termogênese ou o comportamento de proteção, e tratar apenas a temperatura sem procurar a causa deixa o problema de pé. Tireotoxicose, feocromocitoma e síndrome neuroléptica maligna cursam com HIPERtermia e representam o raciocínio invertido.
Qual grupo apresenta maior risco de intermação clássica, não relacionada ao esforço, durante ondas de calor?
A intermação clássica atinge o idoso com pouca mobilidade, sem ar-condicionado e em uso de fármacos que reduzem a sudorese ou o volume circulante, e é a forma que causa mortes em massa nas ondas de calor. O jovem que se exercita ao ar livre também é vulnerável, mas à forma de ESFORÇO, com fisiopatologia e perfil epidemiológico distintos — a questão pede a apresentação clássica.
Durante o resfriamento de paciente com intermação, ele apresenta calafrios intensos e tremores. Qual a conduta?
O tremor produz calor metabólico e trabalha contra o resfriamento, além de aumentar o consumo de oxigênio — sedar com benzodiazepínico é a conduta correta e permite manter o método ativo. Interromper o resfriamento ao ver o tremor é o erro que a questão pune, pois o paciente ainda está hipertérmico e a suspensão prolonga a exposição do cérebro à temperatura lesiva. O alvo é atingir cerca de 38,5 a 39 °C e então parar, para evitar hipotermia por ultrapassagem.
Adolescente de 16 anos levou choque ao mexer em uma tomada de 127 V. Não houve perda de consciência nem queda. Exame físico normal, sem queimadura visível. ECG de 12 derivações sem alterações. Qual a conduta mais adequada?
A vítima de baixa tensão, assintomática, sem perda de consciência, sem queimadura significativa e com eletrocardiograma normal tem risco desprezível de arritmia tardia e pode receber alta com orientações de retorno. A observação prolongada com monitorização é o distrator que captura quem generaliza a conduta da alta tensão: lá a internação se justifica pela lesão profunda e pelo risco de rabdomiólise, aqui apenas ocupa leito. Troponina isolada, sem sintoma ou alteração eletrocardiográfica, não muda conduta nesse perfil.
Homem de 50 anos, morador de rua, é trazido após noite de frio intenso. Está torporoso, com tremores ausentes, bradicárdico, e a temperatura esofágica é de 27 °C. Qual a classificação e a conduta de reaquecimento?
Abaixo de 28 °C fala-se em hipotermia grave, e o desaparecimento do tremor já sinaliza exaustão da termogênese; nessa faixa o reaquecimento precisa ser ativo interno, com fluidos aquecidos, lavagem de cavidades ou circulação extracorpórea. Confiar em cobertores e ambiente aquecido, que bastam na hipotermia leve acima de 32 °C, é o erro de estadiamento que deixa o paciente exposto à arritmia sem tratar a causa.
Em uma vítima de hipotermia grave em parada cardiorrespiratória, qual é a regra clássica sobre a declaração de óbito?
A hipotermia reduz drasticamente o consumo cerebral de oxigênio e protege o encéfalo, de modo que sinais habitualmente sugestivos de irreversibilidade perdem valor enquanto o paciente estiver frio — a reanimação segue até o reaquecimento. Interpretar midríase, rigidez ou arreflexia como prova de morte é o erro que já custou vidas recuperáveis, porque todos esses achados são reversíveis com a temperatura.
Qual método de reaquecimento é considerado de escolha em hipotermia grave com instabilidade hemodinâmica ou parada, quando disponível?
A circulação extracorpórea aquece o sangue rapidamente e ao mesmo tempo dá suporte circulatório, sendo o método com melhores desfechos na hipotermia grave com instabilidade ou parada. A imersão em água quente aquece a periferia primeiro, favorece o afterdrop e impede a monitorização e a reanimação, o que a torna especialmente inadequada justamente no paciente mais grave.
Durante uma tempestade, quatro pessoas em um campo aberto são atingidas por um raio. Ao chegar, a equipe encontra três vítimas gemendo e uma quarta em apneia, sem pulso. Qual a conduta correta de triagem?
Na fulguração por raio a triagem é invertida: a parada decorre de despolarização simultânea de miocárdio e centro respiratório, e o coração costuma retomar ritmo espontâneo antes do drive respiratório — se a ventilação for oferecida rapidamente, a sobrevida é alta. Classificar quem está em parada como expectante é o erro que a questão cobra: essa regra vale para o trauma multivítima convencional, não aqui, porque a vítima que ainda respira sozinha tende a sobreviver sem intervenção imediata.
Atleta de 25 anos colapsa ao final de uma corrida em dia quente. Temperatura retal de 41,8 °C, Glasgow 10. Qual o método de resfriamento com melhor evidência nesse perfil?
Na intermação de esforço, típica de atleta jovem, a imersão em água gelada é o método mais rápido e com a menor mortalidade documentada, e o tempo até a temperatura baixar é o principal determinante do desfecho. Compressas em axilas e virilhas resfriam de forma insuficiente para uma emergência dessa magnitude e representam a medida improvisada que atrasa o tratamento adequado. O soro refrigerado é adjuvante, jamais método isolado.
Homem de 60 anos é encontrado em casa em dia de calor extremo, com temperatura central de 41,2 graus, pele seca e quente, confusão e taquicardia. Qual é o diagnóstico e a conduta prioritária?
Temperatura central acima de 40 graus com disfunção neurológica em exposição ao calor caracteriza intermação, emergência em que o tempo até a normalização térmica determina o desfecho, sendo o resfriamento rápido a prioridade absoluta, por imersão em água fria ou métodos evaporativos, associado a suporte de órgãos. Tratar como quadro leve subestima a mortalidade elevada. Infecção deve ser investigada, mas não retarda o resfriamento. Hipertermia maligna e síndrome neuroléptica maligna dependem de exposição a fármacos específicos, ausentes na história.
Vítima de afogamento consciente, com tosse e sem alteração à ausculta pulmonar, com saturação de 97% em ar ambiente, permanece assintomática após observação. Qual a conduta?
Vítimas com ausculta normal, oxigenação preservada e ausência de sintomas após período de observação podem ser liberadas com orientação clara sobre sinais de alerta, como dispneia, tosse persistente ou febre nas horas seguintes. Internar todos por dias ou submetê-los a tomografia de rotina consome recursos sem alterar desfecho — o essencial é que a alta seja acompanhada de orientação, e não imediata ao resgate.
Qual afirmação sobre hipotermia associada ao afogamento está correta?
O resfriamento rápido reduz o consumo cerebral de oxigênio e há relatos de recuperação neurológica completa após submersões prolongadas em água gelada, sobretudo em crianças — por isso a máxima de que ninguém está morto até estar aquecido e morto, com reanimação mantida durante o reaquecimento. Encerrar a reanimação precocemente em vítima hipotérmica é o erro que descarta um dos poucos cenários de recuperação surpreendente na emergência.
Sobre a diferença entre afogamento em água doce e em água salgada, qual afirmação é correta na prática clínica atual?
A distinção clássica entre água doce e salgada, baseada em modelos experimentais com grandes volumes aspirados, não se traduz na prática: os volumes aspirados em humanos são pequenos e o que domina o quadro é a lesão pulmonar com hipoxemia, tratada da mesma forma nos dois cenários. Insistir nessa diferenciação é o erro que desvia a atenção do que realmente importa, que é a oxigenação e o suporte ventilatório.
Qual conduta é recomendada quanto à imobilização da coluna cervical em vítima de afogamento?
A lesão cervical é incomum no afogamento e a imobilização rotineira atrasa a ventilação, que é a prioridade absoluta nessas vítimas — por isso ela se reserva aos casos com mecanismo compatível, como mergulho em água rasa, queda de altura ou acidente com embarcação. Imobilizar todos antes de ventilar é o erro que aplica um protocolo de trauma a um problema primariamente hipoxêmico.
Vítima de afogamento em água contaminada evolui, dias depois, com febre e piora respiratória. Qual conduta é adequada?
A aspiração de água contaminada pode veicular bactérias ambientais como Aeromonas e Pseudomonas, além de fungos como Scedosporium, e a piora tardia com febre exige investigação microbiológica dirigida e tratamento orientado. Assumir que infecção não ocorre é o erro que retarda o antibiótico correto — vale notar que o antibiótico profilático imediato, ao contrário, não é recomendado de rotina no atendimento inicial.
Homem de 24 anos é resgatado de afogamento em piscina após submersão de aproximadamente três minutos. Está consciente, agitado, com tosse intensa, taquipneico, com crepitações difusas e saturação de 86% em ar ambiente. Qual a conduta inicial?
A lesão pulmonar do afogamento decorre da aspiração de líquido com lavagem do surfactante e lesão alveolar, e pode progredir por horas — o paciente hipoxêmico precisa de oxigênio, monitorização e observação hospitalar, não de alta precoce. Manobras para retirar água dos pulmões não funcionam e retardam a ventilação, além de aumentar o risco de vômito e broncoaspiração. Antibiótico e corticoide não são profilaxias de rotina.
Qual é a prioridade na reanimação da vítima de afogamento em parada cardiorrespiratória, e por que ela difere do algoritmo padrão do adulto?
O afogamento produz parada por hipóxia, e não por arritmia primária, o que justifica priorizar as ventilações de resgate e a oxigenação, inclusive com ventilações iniciais ainda na água quando seguro e treinado. Aplicar o algoritmo de compressões isoladas é o erro que trata um mecanismo hipoxêmico como se fosse cardíaco — a desfibrilação tem papel secundário, porque o ritmo inicial mais comum não é chocável.
Qual é a classificação de gravidade que orienta a conduta na vítima de afogamento resgatada com ausculta pulmonar com crepitações em ambos os campos, sem espuma na boca e com pressão arterial normal?
A presença de crepitações em ambos os campos pulmonares, sem espuma e com hemodinâmica preservada, situa a vítima em um grau intermediário da classificação de afogamento, que indica oxigenoterapia e observação hospitalar pelo risco de piora nas horas seguintes. Liberar no local é o erro que ignora a evolução tardia da lesão pulmonar, enquanto intubar de imediato quem mantém oxigenação adequada é conduta desproporcional.
Homem de 28 anos sofre choque elétrico de alta tensão com entrada na mão e saída no pé. Está consciente, com lesões cutâneas pequenas nos pontos de contato. Qual a principal preocupação?
Na lesão elétrica de alta tensão a corrente percorre tecidos profundos, e o dano muscular é muito maior do que sugerem as lesões de entrada e saída — daí o risco de rabdomiólise com insuficiência renal, síndrome compartimental e arritmias, que exigem monitorização, hidratação vigorosa e vigilância dos compartimentos. Guiar-se pela aparência da pele é o erro clássico desse trauma, e por isso ele é comparado a um iceberg.
Vítima de hipotermia acidental grave, com temperatura central de 27 graus, encontra-se em parada cardiorrespiratória. Qual é a conduta?
Na hipotermia grave, o metabolismo reduzido protege o cérebro, e há relatos de recuperação neurológica completa após reanimações muito prolongadas, o que sustenta a máxima de que ninguém está morto até estar aquecido e morto. A conduta é manter as manobras com reaquecimento ativo, preferencialmente extracorpóreo quando disponível. Interromper precocemente ou presumir irrecuperabilidade é o erro que descarta pacientes salváveis. O miocárdio muito frio responde mal a choques repetidos, que devem ser limitados até o reaquecimento.
Por que os antitérmicos não devem ser usados no tratamento da intermação (heat stroke)?
A febre resulta de um termostato reajustado por pirogênios, situação em que o antitérmico age; na intermação o termostato está normal e o corpo simplesmente não consegue perder o calor gerado ou absorvido, de modo que a droga não tem alvo — e o paracetamol ainda agride um fígado frequentemente já lesado pela hipertermia. Supor produção adicional de calor pela droga engana quem procura um mecanismo ativo de dano, quando o ponto é simplesmente a ausência de eficácia somada ao risco.
Durante o reaquecimento de uma criança com hipotermia moderada, ela apresenta queda súbita da pressão arterial e piora da acidose. Qual é o fenômeno responsável?
O quadro é compatível com colapso do reaquecimento: a vasodilatação periférica pode reduzir o retorno venoso e a pressão arterial, enquanto o aumento do fluxo para tecidos frios favorece retorno de sangue resfriado ao centro. Afterdrop é especificamente a continuação da queda da temperatura central após a retirada do ambiente frio; ele pode agravar instabilidade hemodinâmica e arritmias, mas não é sinônimo de colapso. Por isso o reaquecimento deve ser controlado, com aquecimento do tronco e sem aquecimento inicial agressivo das extremidades. A versão anterior fundia dois conceitos relacionados, porém distintos. Fonte: https://doi.org/10.1016/j.wem.2019.10.002
Criança em hipotermia grave (temperatura central de 27 °C) está em parada cardiorrespiratória. Qual afirmação orienta corretamente a conduta?
O frio reduz o metabolismo cerebral e protege o sistema nervoso, o que permite recuperações neurologicamente íntegras após reanimações prolongadas — daí a máxima de que o paciente não está morto até estar quente e morto, com o reaquecimento feito DURANTE a reanimação. Aplicar o tempo habitual de parada engana quem transporta a regra do paciente normotérmico e leva a interromper esforços em quem ainda poderia sobreviver. Em temperaturas muito baixas as drogas se acumulam e o intervalo entre doses é ALARGADO, não encurtado.
Criança de 10 anos apresenta, após exposição prolongada ao frio, dedos das mãos pálidos, endurecidos e insensíveis, com posterior surgimento de bolhas claras ao reaquecimento. Qual é a conduta correta?
O congelamento tecidual se trata com reaquecimento rápido em água morna com temperatura controlada, analgesia — o procedimento é muito doloroso — e cuidado local sem fricção, que causaria trauma mecânico aos tecidos cristalizados. A fricção engana por ser prática popular difundida, mas agrava a lesão. Calor seco intenso queima o tecido insensível, e a amputação é decidida tardiamente, pois a demarcação da necrose leva semanas e áreas aparentemente perdidas podem se recuperar.
Qual complicação laboratorial e clínica deve ser rastreada em criança com intermação por esforço?
O calor extremo lesa a musculatura, liberando mioglobina, potássio e creatinofosfoquinase, o que ameaça o rim e o ritmo cardíaco, e ativa amplamente a cascata da coagulação, produzindo consumo de fatores — por isso creatinofosfoquinase, função renal, eletrólitos e coagulograma fazem parte da avaliação. As demais opções não guardam relação fisiopatológica com a lesão térmica e desviam a atenção dos dois desfechos que realmente matam nesse quadro.
Menino de 8 anos é resgatado após queda em açude, permanecendo cerca de 40 minutos na água fria. Chega ao pronto-socorro sonolento, com tremores intensos, taquicardia e temperatura central de 33,5 °C. Como se classifica essa hipotermia e qual é a conduta inicial?
Entre 32 e 35 °C a hipotermia é leve, os tremores ainda estão presentes — sinal de que a termogênese funciona — e o reaquecimento externo com retirada de roupas úmidas, isolamento térmico e ambiente aquecido costuma bastar, com monitorização. Escalar direto para técnicas invasivas engana quem se assusta com o número absoluto da temperatura, mas elas são reservadas à hipotermia grave, abaixo de 28 °C, ou à instabilidade refratária. Antitérmico não tem qualquer papel — não há febre a tratar.
Adolescente de 16 anos, após corrida de rua em dia quente e úmido, apresenta temperatura central de 41,2 °C, confusão mental, pele quente e seca, taquicardia e hipotensão. Qual é o diagnóstico e a conduta imediata?
Temperatura central acima de 40 °C com disfunção do sistema nervoso central define a intermação, emergência em que cada minuto de hipertermia agrava a lesão de múltiplos órgãos; o tratamento é o resfriamento agressivo — imersão em água gelada ou evaporação com nebulização e ventilação —, iniciado antes mesmo do transporte. A exaustão pelo calor engana por compartilhar contexto e sintomas, mas nela a temperatura fica abaixo de 40 °C e não há alteração do sensório. Antitérmicos são ineficazes, pois o ponto de ajuste hipotalâmico não está elevado.
Por que crianças pequenas têm maior risco de hipotermia acidental do que adultos?
A criança perde calor por uma superfície proporcionalmente muito maior, tem menos isolamento e, especialmente o lactente, não produz tremor eficaz, dependendo da termogênese sem tremor pela gordura marrom — combinação que a torna vulnerável mesmo em ambientes que o adulto tolera. Alegar superfície corporal relativa MENOR inverte o conceito fundamental de antropometria pediátrica, que também explica a maior perda hídrica insensível e a maior gravidade das queimaduras nessa faixa etária.
Qual é o método de resfriamento mais eficaz na intermação por esforço em adolescentes e adultos jovens?
A imersão em água gelada é a técnica com maior taxa de resfriamento e menor mortalidade na intermação por esforço, e a regra prática é resfriar antes de transportar. Compressas em regiões de grandes vasos enganam por serem intuitivas e amplamente citadas, mas resfriam lentamente e são insuficientes quando cada minuto acima do limiar térmico agrava a lesão. Antitérmicos não funcionam, pois o ponto de ajuste hipotalâmico não está elevado.
Adolescente atleta apresenta, ao final de treino em dia quente, colapso súbito com temperatura central de 41,5 °C, confusão e convulsão. Além do resfriamento imediato, qual erro deve ser evitado?
Na intermação por esforço, a máxima é resfriar primeiro e transportar depois, porque o desfecho depende do tempo acima do limiar térmico, e o resfriamento no local é viável e eficaz. Interromper o resfriamento por volta de 38,5 a 39 °C engana quem imagina que parar cedo seria um erro, mas essa é justamente a conduta correta, para evitar hipotermia de rebote. Glicemia, via aérea e monitorização térmica são cuidados apropriados.
Qual orientação é adequada para prevenir doenças relacionadas ao calor em crianças durante atividades esportivas no verão?
A prevenção combina hidratação programada — a criança não deve depender apenas da sede —, pausas, vestuário adequado, escolha de horário e ajuste da carga conforme as condições ambientais. Roupas impermeáveis enganam quem acredita que suar mais seria benéfico, mas o suor só resfria quando EVAPORA, e a barreira impede exatamente esse mecanismo, sendo uma das causas descritas de colapso térmico em treinos.
Como se diferencia a exaustão pelo calor da intermação (heat stroke)?
O divisor é o sistema nervoso central: a exaustão cursa com fadiga, cefaleia, náusea, sudorese e taquicardia, mas com sensório íntegro e temperatura abaixo de 40 °C, respondendo a repouso e hidratação; a partir do momento em que há confusão, convulsão ou coma com hipertermia, trata-se de emergência com resfriamento imediato. Usar o aspecto da pele como critério engana porque a pele seca é descrita na intermação clássica, mas na forma por esforço o paciente pode estar sudoreico.
Trabalhador de 19 anos, após 4 horas de atividade sob sol forte, apresenta câimbras dolorosas em panturrilhas e abdome, com sudorese profusa, temperatura de 37,4 °C, sem alteração do sensório. Qual é o diagnóstico e a conduta?
As câimbras pelo calor são a forma mais leve do espectro das síndromes do calor, decorrentes da perda de sódio pelo suor com reposição apenas de água livre, e resolvem com repouso, ambiente fresco e solução com eletrólitos. A intermação engana porque a exposição ao calor é a mesma, mas ela exige temperatura acima de 40 °C com disfunção neurológica — e a ausência de alteração do sensório é o que separa a condição banal da emergência.
Qual grupo tem maior risco de doenças relacionadas ao calor e exige atenção preventiva especial?
Os extremos de idade têm termorregulação limitada, e várias classes de medicamentos comprometem a sudorese ou a resposta cardiovascular ao calor — anticolinérgicos reduzem a transpiração, antipsicóticos alteram a regulação central e diuréticos depletam volume. Considerar apenas o adolescente em esforço engana quem lembra da intermação por exercício, forma real mas que atinge indivíduos previamente saudáveis; a forma clássica, epidêmica em ondas de calor, acomete justamente os vulneráveis em repouso.
Qual é o papel da aclimatização na prevenção das doenças relacionadas ao calor?
A adaptação fisiológica ao calor envolve início mais precoce da sudorese, maior volume de suor com MENOR concentração de sódio e expansão do volume plasmático — mudanças que levam de uma a duas semanas de exposição progressiva e que fundamentam os protocolos de treinamento esportivo e militar. Supor que a aclimatização se dê em horas engana quem confunde adaptação aguda com a fisiologia de médio prazo, e é o erro que produz colapso em atletas nos primeiros dias de treino no calor.
Qual alteração laboratorial é esperada e deve ser monitorada nas primeiras 48 horas após uma intermação grave?
A hipertermia lesa múltiplos órgãos: o fígado sofre necrose centrolobular com pico enzimático em 24 a 72 horas, o músculo libera creatinofosfoquinase e mioglobina, o rim sofre com a mioglobinúria e a hipoperfusão, e a cascata da coagulação é ativada de forma difusa. Esperar apenas leucocitose engana quem interpreta o quadro como resposta inflamatória inespecífica e subestima a necessidade de monitorização seriada desses órgãos.
Homem de 27 anos, cortador de cana, é levado ao posto avançado de saúde após passar mal no meio da tarde, em dia com temperatura ambiente de 38 °C e alta umidade. Refere cefaleia, tontura, câimbras e náuseas, e parou de suar há cerca de trinta minutos. Ao exame, encontra-se confuso e desorientado no tempo, com pele quente e seca, temperatura axilar de 40,4 °C, frequência cardíaca de 132 bpm, pressão arterial de 92 x 56 mmHg e frequência respiratória de 28 irpm. A conduta imediata é:
Temperatura acima de 40 °C com alteração do nível de consciência e anidrose caracteriza intermação, emergência com risco de falência de múltiplos órgãos; a prioridade é o resfriamento ativo o mais rápido possível associado a reposição volêmica e transferência para serviço de urgência. Hidratação oral com repouso à sombra atende a exaustão pelo calor, quadro mais leve e sem alteração neurológica, e retornar ao trabalho seria temerário. Antitérmicos são ineficazes porque a hipertermia não decorre de reajuste do centro termorregulador. Corticoide não tem papel no tratamento do golpe de calor. O caso também deve motivar vigilância das condições de trabalho.
Menino de 11 anos participa de treino de futebol em dia de calor intenso, com temperatura ambiente de 38 °C, e é levado ao pronto-socorro após apresentar confusão mental e desmaio em campo. Ao exame: desorientado, com fala arrastada, pele quente e seca, sem sudorese, temperatura retal de 41,2 °C, frequência cardíaca 156 bpm, pressão arterial 88x50 mmHg e frequência respiratória 32 irpm. A glicemia capilar é normal. Qual é a conduta prioritária?
A intermação, ou golpe de calor, caracteriza-se por hipertermia acima de 40 °C com disfunção neurológica e frequentemente anidrose, e o tratamento é o resfriamento externo agressivo e imediato, pois a mortalidade se relaciona ao tempo em que a temperatura permanece elevada, associado a suporte hemodinâmico e vigilância de rabdomiólise. Antitérmicos são ineficazes, pois o distúrbio não é de ponto de ajuste hipotalâmico. Aquecer a criança agrava diretamente o quadro. Corticoide não tem papel terapêutico nessa emergência.
Criança de 2 anos é levada ao pronto-socorro após morder um fio elétrico desencapado enquanto brincava em casa. Ao exame: lesão de aspecto queimado, esbranquiçada e endurecida na comissura labial direita, com pouca dor local, sem sangramento no momento. A criança está consciente, ativa, com frequência cardíaca 128 bpm, saturação de oxigênio 98% em ar ambiente e eletrocardiograma sem arritmias. Os pais perguntam se podem levá-la para casa após o curativo. Qual é a orientação correta?
A queimadura elétrica de comissura labial em crianças pequenas evolui com escara que se destaca por volta da segunda semana, podendo causar hemorragia da artéria labial, motivo pelo qual a família deve ser orientada e o seguimento com cirurgia plástica e odontologia é necessário, incluindo prevenção de microstomia. Liberar sem orientação expõe a família a uma hemorragia inesperada em domicílio. Desbridamento amplo imediato não é conduta padrão, pois a delimitação da lesão é tardia. Antibioticoterapia prolongada não previne a complicação principal.
Homem de 47 anos, trabalhador da construção civil, é levado à Unidade Básica de Saúde após passar mal em obra sob sol forte, em dia com temperatura acima de 38 °C. Apresenta confusão mental, fala desconexa e ausência de sudorese. Ao exame: temperatura axilar 40,4 °C, pele quente e seca, FC 132 bpm, PA 96x58 mmHg, FR 28 ipm, Glasgow 13, sem sinais meníngeos, glicemia capilar 108 mg/dL. Os colegas relatam que ele não bebeu água durante toda a manhã de trabalho. A conduta imediata correta é:
Temperatura acima de 40 °C com alteração do estado mental e pele quente e seca, em exposição ocupacional ao calor, caracteriza intermação, emergência em que o resfriamento imediato e agressivo é a intervenção que determina o prognóstico, associada a hidratação venosa e transporte urgente. Antitérmico não é eficaz porque a hipertermia não decorre de reajuste do centro termorregulador. Aguardar normalização espontânea permite lesão neurológica e falência orgânica. Antibiótico não trata hipertermia ambiental e retarda a única medida com impacto na mortalidade.
Adolescente de 16 anos é levado à Unidade Básica de Saúde após ser retirado de um lago, onde submergiu por cerca de um minuto. Está consciente, tossindo, com desconforto respiratório leve. Ao exame: FR 26 ipm, saturação 93% em ar ambiente, estertores em bases pulmonares, PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, Glasgow 15, temperatura 36 °C, sem sinais de trauma cervical ou de crânio. Não houve necessidade de reanimação no local, e ele manteve respiração espontânea desde o resgate. A conduta correta é:
Afogamento com sintomas respiratórios e hipoxemia, mesmo em paciente consciente, exige oxigenoterapia, monitorização e observação hospitalar, pois pode haver piora progressiva por lesão pulmonar nas horas subsequentes. Liberar para casa com estertores e dessaturação subestima esse risco. Manobras para expelir água não são recomendadas, atrasam a oxigenação e aumentam o risco de vômito e aspiração. Antibiótico e corticoide profiláticos de rotina não têm respaldo e não previnem a lesão pulmonar decorrente do afogamento.
Homem de 46 anos é levado à Unidade Básica de Saúde após receber descarga elétrica ao manusear fiação em obra, há 30 minutos. Perdeu a consciência brevemente no local, mas recuperou espontaneamente. Ao exame: consciente, orientado, queixando-se de dor muscular difusa, lesões cutâneas puntiformes em mão direita e planta do pé esquerdo, PA 128x80 mmHg, FC 104 bpm, saturação 97%, sem arritmia perceptível ao exame, urina escura na primeira micção após o acidente. A conduta correta é:
Lesão elétrica com perda de consciência e urina escura sugere lesão muscular profunda com rabdomiólise e risco de arritmia tardia e injúria renal, exigindo encaminhamento para monitorização cardíaca, hidratação venosa e investigação laboratorial. Liberar o paciente subestima que a extensão do dano interno é muito maior que a das lesões cutâneas visíveis. Curativo e analgesia isolados ignoram o comprometimento sistêmico. Eletrocardiograma normal isolado não exclui arritmias tardias nem avalia a lesão muscular e renal em curso, de modo que não autoriza dispensar a investigação.
Durante uma onda de calor com temperaturas acima de 38 °C por vários dias, uma equipe de Saúde da Família identifica no território muitos idosos que moram sozinhos, alguns acamados, em casas sem ventilação adequada e vários em uso de diuréticos e anticolinérgicos. O gestor solicita à equipe um plano de ação preventiva, antes que apareçam casos graves. Não houve, até o momento, registro de internações por causas relacionadas ao calor no território. A ação mais adequada é:
Idosos têm menor percepção de sede, menor capacidade de termorregulação e frequentemente usam fármacos que reduzem a sudorese e a volemia, o que os torna especialmente vulneráveis a ondas de calor; a resposta adequada da atenção primária é a busca ativa dos mais vulneráveis, com orientação de hidratação, medidas de resfriamento, revisão de diuréticos e anticolinérgicos e articulação com a assistência social. Aguardar casos graves inverte a lógica da vigilância. Restringir líquidos aumenta o risco de desidratação e lesão renal. Encaminhar todos ao pronto-socorro colapsa o serviço sem benefício.
Homem de 80 anos, morador de casa sem aquecimento em região serrana, é levado ao pronto-atendimento pelo vizinho após ser encontrado sonolento no chão pela manhã, em noite de frio intenso. Ao exame, encontra-se sonolento, com fala arrastada, pele fria, temperatura central de 31,8 °C, frequência cardíaca de 46 bpm, pressão arterial de 96 x 60 mmHg e frequência respiratória de 10 irpm. Não há sinais de trauma craniano. Glicemia capilar de 74 mg/dL. A conduta imediata correta é:
Na hipotermia acidental moderada, a conduta é o reaquecimento gradual com manta térmica, ambiente aquecido e fluidos endovenosos aquecidos, com manipulação cuidadosa e monitorização contínua, pois o miocárdio hipotérmico é irritável e movimentos bruscos podem precipitar fibrilação ventricular. Imersão em água muito quente causa vasodilatação periférica abrupta, com retorno de sangue frio ao centro e queda adicional da temperatura, além de risco de choque. Antitérmico não tem qualquer papel, pois não há reajuste do termostato hipotalâmico. Mobilização vigorosa e massagem das extremidades são contraindicadas pelos mesmos motivos.
Menino de 6 anos é resgatado após passar várias horas perdido em área de serra durante a madrugada, com temperatura ambiente próxima de 4 °C e roupas molhadas pela chuva. É levado ao pronto-socorro. Ao exame: sonolento, com fala arrastada, tremores intensos, pele fria e pálida, frequência cardíaca 58 bpm, pressão arterial 88x50 mmHg, frequência respiratória 14 irpm e temperatura retal de 31,5 °C. O eletrocardiograma mostra bradicardia sinusal com onda J. Qual é a conduta prioritária?
Na hipotermia moderada a grave a conduta é retirar roupas úmidas, isolar termicamente, iniciar reaquecimento externo e medidas internas como fluidos aquecidos e oxigênio umidificado aquecido, manipulando a criança com delicadeza porque o miocárdio hipotérmico é irritável e sujeito a fibrilação ventricular. Aquecer somente as extremidades favorece o retorno de sangue frio ao centro, com queda adicional da temperatura central. Antitérmico não tem qualquer papel, pois não há febre. Massagem e mobilização vigorosa aumentam o risco de arritmia grave.
Homem de 40 anos, eletricista, é admitido após choque elétrico de alta voltagem em rede de transmissão, com pontos de entrada na mão direita e saída no pé esquerdo. Está consciente, com PA 112x70 mmHg, FC 118 bpm e Glasgow 15. Ao exame apresenta lesões cutâneas de aparência pequena nos pontos de entrada e saída, dor intensa e endurecimento do antebraço direito. A urina apresenta coloração escura avermelhada, e o eletrocardiograma mostra extrassístoles ventriculares frequentes. A conduta correta inclui:
Na queimadura elétrica de alta voltagem, a lesão muscular profunda é muito maior que a área cutânea aparente, produzindo rabdomiólise com risco de lesão renal, arritmias e síndrome compartimental, o que exige hidratação vigorosa guiada pela diurese, monitorização eletrocardiográfica e avaliação seriada dos compartimentos. Julgar a lesão pela ferida cutânea é o erro característico desse trauma. Restringir fluidos favorece a precipitação de mioglobina nos túbulos renais. Alta precoce ignora o risco de arritmias tardias e de deterioração do membro.
Homem de 63 anos, em situação de rua, é trazido ao pronto-socorro em noite de frio intenso, encontrado sonolento na calçada. Ao exame apresenta temperatura esofágica de 30,8 °C, PA 96x58 mmHg, FC 48 bpm, FR 10 ipm, Glasgow 11, pele fria, rigidez muscular e tremores ausentes, com monitor mostrando bradicardia e onda J de Osborn. Não há sinais de trauma evidente, e a glicemia capilar é de 74 mg/dL, com pupilas isocóricas e pouco reativas. A conduta imediata mais adequada é:
Na hipotermia acidental moderada a grave, o tratamento é o reaquecimento ativo com manuseio extremamente cuidadoso, monitorização contínua e suporte, pois movimentos bruscos podem precipitar fibrilação ventricular, sendo a onda J de Osborn achado característico. Fricção vigorosa das extremidades desloca sangue frio para a circulação central e provoca arritmias. Cristaloide frio agrava a hipotermia, devendo-se usar fluidos aquecidos. Em hipotermia, a reanimação deve ser prolongada, pois há recuperação neurológica mesmo após períodos longos.
Homem de 22 anos, trabalhador da construção civil, é levado ao pronto-socorro após trabalhar sob sol intenso em dia de calor extremo, apresentando confusão mental e desorientação. Ao exame apresenta temperatura esofágica de 41,2 °C, PA 92x56 mmHg, FC 138 bpm, FR 30 ipm, pele quente e seca, Glasgow 12, sem sudorese e sem sinais focais. Os exames mostram creatinoquinase elevada, creatinina de 2,1 mg/dL e transaminases aumentadas, com sódio de 148 mEq/L e lactato elevado. A conduta imediata mais adequada é:
O golpe de calor com temperatura acima de 40 °C e disfunção neurológica é emergência cujo tratamento é o resfriamento ativo imediato e agressivo, com hidratação venosa e monitorização de rabdomiólise, lesão renal, hepática e coagulopatia, pois o tempo de hipertermia determina o dano. Antitérmicos são ineficazes, pois o distúrbio não é do termostato hipotalâmico e podem agravar a lesão hepática. Aguardar resfriamento espontâneo prolonga a exposição térmica. Restringir hidratação agrava a hipoperfusão e a rabdomiólise.
Homem de 33 anos é resgatado de rio após submersão de aproximadamente três minutos e levado ao pronto-socorro. Chega consciente, tossindo, com PA 118x74 mmHg, FC 112 bpm, FR 30 ipm, saturação de 90% em ar ambiente, temperatura axilar 35,4 °C, estertores difusos à ausculta e agitação leve. Nega mergulho de cabeça e não há sinais de trauma cervical, e a radiografia de tórax mostra infiltrados alveolares bilaterais discretos, sem consolidação lobar definida. A conduta mais adequada é:
No afogamento com aspiração e hipoxemia, a lesão pulmonar pode progredir nas horas seguintes, exigindo oxigenoterapia titulada, aquecimento, observação hospitalar e escalonamento do suporte ventilatório conforme a evolução. Alta imediata perde o período de maior risco de deterioração. Antibiótico de rotina não é recomendado, ficando reservado a infecção documentada ou água notoriamente contaminada. Manobras para expelir água não são recomendadas, atrasam a ventilação e aumentam o risco de aspiração de conteúdo gástrico.
Homem de 36 anos, eletricista, sofre choque elétrico de baixa voltagem em rede residencial, com ponto de entrada na mão direita, e é levado ao pronto-socorro consciente. Ao exame apresenta PA 126x78 mmHg, FC 96 bpm, saturação de 98% em ar ambiente, pequena lesão de entrada no dedo indicador direito, sem lesão de saída evidente, sem dor torácica, sem palpitações e sem alterações neurológicas, com força e sensibilidade preservadas no membro acometido. O eletrocardiograma inicial é normal. A conduta mais adequada é:
O choque elétrico de baixa voltagem em paciente assintomático, com eletrocardiograma normal e sem perda de consciência, requer observação por período definido, monitorização conforme fatores de risco, cuidados locais da ferida e revisão da proteção antitetânica, com alta segura na ausência de intercorrências. Internar todos em terapia intensiva é desproporcional. Liberar sem avaliação eletrocardiográfica e sem cuidado da lesão ignora riscos reais. Fasciotomia profilática de rotina é indicada apenas na suspeita de síndrome compartimental, ausente aqui.
Homem de 45 anos é atingido por raio enquanto trabalhava em campo aberto durante tempestade e é trazido ao pronto-socorro. Ao exame apresenta Glasgow 13, confusão, PA 108x66 mmHg, FC 108 bpm, lesões cutâneas arboriformes no tórax, queimaduras superficiais em dorso, ruptura de membrana timpânica à direita e amnésia do evento, sem déficit motor evidente e com pupilas isocóricas. O eletrocardiograma mostra alterações inespecíficas da repolarização e a creatinoquinase está discretamente elevada. A conduta mais adequada é:
A lesão por raio exige monitorização cardíaca pelo risco de arritmias, avaliação neurológica pela frequência de confusão, amnésia e paralisia transitória, busca de lesões associadas, incluindo trauma por queda e projeção, e cuidados das queimaduras, além de avaliação otológica pela ruptura timpânica. Alta precoce ignora complicações tardias. Apenas curativo com alta imediata subestima o acometimento sistêmico. Corticoide não é tratamento específico e não altera o prognóstico nesse contexto.
Jovem de 19 anos é atendido na unidade de pronto atendimento após choque elétrico ao mexer em um quadro de distribuição residencial de 220 volts. Relata que ficou preso ao condutor por alguns segundos e teve contração muscular involuntária, sem perda de consciência. Ao exame: pequena lesão puntiforme na palma da mão direita, sem outras queimaduras. PA 118x72 mmHg, FC 84 bpm, saturação de 98%. O eletrocardiograma de admissão mostra ritmo sinusal, sem alterações de repolarização. Está assintomático no momento. Qual é a conduta mais adequada?
Em choque de baixa voltagem, sem perda de consciência, sem arritmia e com eletrocardiograma inicial normal, a conduta é período de observação com monitorização e alta com orientações se o traçado e o exame se mantiverem normais. Internação prolongada em terapia intensiva é desproporcional e não se justifica sem arritmia, perda de consciência ou alta voltagem. Liberar sem eletrocardiograma dispensa a única triagem que identifica arritmia induzida pela corrente. Cateterismo não tem indicação: a lesão elétrica pode causar arritmia e lesão miocárdica direta, não doença coronariana obstrutiva aguda.
Durante a colheita de cana em região de clima quente, um trabalhador de 32 anos é levado à unidade de pronto atendimento com cãibras intensas, náuseas, cefaleia, temperatura axilar de 39,2 °C e confusão mental leve. Colegas relatam jornada de dez horas sob sol, poucas pausas e água disponível apenas no início do turno. A creatinina está elevada e a urina, escura. O médico define a conduta clínica e as medidas de prevenção coletiva. Qual é a conduta correta?
O quadro corresponde a doença relacionada ao calor com rabdomiólise incipiente e comprometimento renal, exigindo resfriamento e hidratação imediatos, além de notificação como agravo relacionado ao trabalho e recomendação de medidas coletivas como pausas programadas, sombra, ritmo de trabalho e água disponível ao longo do turno. Repouso domiciliar com retorno imediato mantém a exposição e o risco de lesão renal aguda. Tratar como quadro viral ignora a causa ocupacional evidente. Encaminhar à perícia sem tratar posterga conduta de urgência.
Homem de 57 anos, em situação de rua, é encontrado caído em via pública em noite fria e levado à sala de emergência. Está torporoso, com temperatura central de 27,8 °C, FC 34 bpm, PA 82x46 mmHg, FR 8 irpm e pele fria e endurecida. O eletrocardiograma mostra bradicardia com onda J proeminente ao final do QRS. A glicemia é de 74 mg/dL e não há sinais de trauma craniano. Não está em parada cardiorrespiratória e há pulso central palpável, ainda que lentificado. Qual é a conduta adequada?
Na hipotermia acidental grave, o miocárdio é extremamente irritável e a manipulação brusca pode precipitar fibrilação ventricular, de modo que o cuidado é mobilização delicada, reaquecimento ativo com fluidos aquecidos, ar aquecido e, quando disponível, métodos internos, com monitorização contínua; a onda J descrita é achado típico. Desfibrilar e administrar adrenalina em paciente com pulso é inadequado e a resposta a fármacos é reduzida em hipotermia profunda. Massagem e movimentação vigorosa favorecem arritmia e retorno de sangue frio ao centro. Aguardar reaquecimento espontâneo é insuficiente nessa faixa de temperatura.
Adolescente de 16 anos é resgatado de rio após submersão de cerca de três minutos e trazido à unidade de pronto atendimento. Chega inconsciente, sem resposta a estímulos, com respiração agônica e pulso central palpável, bradicárdico, com saturação de 72% e cianose central. Não há sinais de trauma cervical, pois a queda ocorreu de pequena altura em água profunda e sem impacto. A temperatura axilar é de 35,6 °C. A equipe se prepara para o atendimento inicial na sala de emergência. Qual é a prioridade imediata?
O afogamento causa parada por hipóxia, e por isso a prioridade é ventilação e oxigenação imediatas, com ventilações de resgate precoces e via aérea avançada quando necessário, diferentemente do algoritmo centrado em compressões da parada de origem cardíaca. A manobra de Heimlich é contraindicada de rotina, pois retarda a ventilação e favorece regurgitação e aspiração. Compressões isoladas sem ventilação não corrigem o mecanismo hipóxico. O reaquecimento é importante, mas não precede a correção da hipoxemia que ameaça a vida no primeiro minuto.
Homem, 62 anos, etilista, é encontrado na rua em noite fria e trazido pelo resgate. Temperatura esofágica de 29 °C, PA 88/56 mmHg, FC 42 bpm, FR 10 ipm; sonolento, com tremores ausentes e rigidez muscular. ECG mostra bradicardia com prolongamento de todos os intervalos e uma deflexão positiva na junção entre QRS e segmento ST em várias derivações. Glicemia capilar 96 mg/dL. Qual achado eletrocardiográfico está descrito?
A deflexão positiva na junção do QRS com o segmento ST é a onda J de Osborn, marcador clássico da hipotermia moderada a grave, cuja amplitude cresce conforme a temperatura cai. A onda delta corresponde ao empastamento inicial do QRS na pré-excitação ventricular, com PR curto. A onda épsilon é uma deflexão de baixa amplitude no fim do QRS em V1, associada à cardiomiopatia arritmogênica de ventrículo direito. A onda U proeminente aparece após a onda T e sugere hipopotassemia. O padrão de Brugada mostra supradesnivelamento em domo restrito às precordiais direitas, com T negativa, e não a deflexão difusa descrita.
Homem, 45 anos, resgatado após imersão prolongada em água fria, apresenta rebaixamento do nível de consciência. Temperatura central de 27 °C, PA 82/48 mmHg, FC 36 bpm, com rigidez muscular. Durante a manipulação para transferência, evolui para fibrilação ventricular. A equipe iniciou compressões e realizou uma desfibrilação, sem reversão, mantendo reanimação com temperatura ainda muito baixa. Qual a conduta mais adequada?
Na hipotermia grave, o miocárdio responde mal à desfibrilação e aos fármacos abaixo de cerca de 30 °C, de modo que se mantém a reanimação enquanto se prioriza o reaquecimento ativo, repetindo choques conforme a temperatura sobe. Desfibrilar sucessivamente sem reaquecer é ineficaz. Suspender a reanimação é inadequado, pois a hipotermia confere proteção neurológica e o prognóstico pode ser bom mesmo após reanimação prolongada. Doses altas e repetidas de adrenalina acumulam o fármaco sem efeito no miocárdio frio, com toxicidade no reaquecimento. Aquecer apenas extremidades favorece o retorno de sangue frio ao centro, com risco de arritmia e queda adicional da temperatura central.
Uma equipe de saúde da família precisa organizar a resposta a uma onda de calor prevista para o território, com temperaturas acima de 40 °C por vários dias. A área tem alta proporção de idosos que moram sozinhos, pessoas acamadas em domicílio e trabalhadores expostos ao sol. A coordenação municipal solicita à equipe um plano de ação para reduzir morbidade e mortalidade associadas ao evento. Qual conjunto de ações é o mais adequado?
A resposta adequada a evento climático extremo combina busca ativa dos grupos mais vulneráveis, orientação sobre hidratação, vestuário e ambientes frescos, revisão de medicamentos que prejudicam a termorregulação, como anticolinérgicos e diuréticos, e articulação com assistência social e defesa civil. Suspender consultas eletivas desorganiza o cuidado crônico sem proteger quem está em risco no domicílio. Aguardar o aumento de atendimentos transforma uma ação preventiva em resposta tardia. Distribuir antitérmicos preventivamente é ineficaz, pois a hipertermia ambiental não responde a antitérmicos, que atuam sobre a febre. Recomendar apenas ventiladores é insuficiente e pode até ser prejudicial em temperaturas muito altas com baixa umidade.
Mulher, 29 anos, é resgatada de lago congelado e admitida na UTI. Exame: temperatura central de 28 °C, sonolenta, FC 38 bpm, PA 84/50 mmHg, tremores ausentes, pele fria e pálida. ECG mostra bradicardia com onda J de Osborn. Glicemia capilar 84 mg/dL, sem sinais de trauma. Está respirando espontaneamente, com saturação de 92% em máscara. Não há sinais de rigidez cadavérica nem de lesões incompatíveis com a vida. Qual a conduta correta?
Na hipotermia moderada a grave, o reaquecimento ativo com medidas externas e internas deve ser iniciado com manuseio delicado, pois o miocárdio hipotérmico é irritável e movimentações bruscas podem desencadear fibrilação ventricular refratária. Desfibrilação profilática não tem indicação sem arritmia maligna e é pouco eficaz em temperaturas muito baixas. Adrenalina repetida em hipotermia acumula-se com resposta imprevisível e maior risco arrítmico. Encerrar esforços é inadequado, pois a hipotermia confere proteção neurológica e a reanimação deve prosseguir até o reaquecimento. Imersão rápida em água muito quente pode causar queimaduras, vasodilatação abrupta e colapso, além de não substituir o suporte clínico.
Homem, 47 anos, é admitido na UTI após afogamento em água doce, resgatado inconsciente e reanimado no local. Exame: intubado, SatO2 88% com FiO2 de 80%, estertores difusos bilaterais, T 34,5 °C, PA 104/62 mmHg, FC 108 bpm. Radiografia com infiltrado alveolar bilateral. Gasometria com hipoxemia e acidose mista. Glicemia 132 mg/dL. Sem trauma cervical evidente, sem sinais de intoxicação e sem convulsões desde a admissão. Qual a conduta correta?
O afogamento causa lesão pulmonar por perda de surfactante e inundação alveolar, e o tratamento é suporte ventilatório protetor com PEEP para recrutamento, correção da hipotermia e observação de complicações, sem antibiótico profilático de rotina, reservado a água comprovadamente contaminada ou sinais de infecção. Antibiótico universal seleciona resistência sem benefício. Corticoide não tem eficácia demonstrada nessa lesão. Manobras de drenagem postural para retirar água são ineficazes e atrasam a ventilação e a oxigenação. Restrição volêmica com diurético em dose alta pode agravar a instabilidade hemodinâmica, já que o edema é por lesão de membrana e não por sobrecarga.
Mulher, 28 anos, com 30 semanas, sofreu choque elétrico de baixa voltagem ao manusear um eletrodoméstico, sem perda de consciência, sem queimadura visível e sem queixas no momento. PA 116/74 mmHg, FC 88 bpm, eletrocardiograma sem alterações, exame neurológico normal. Refere ter percebido movimentos fetais normais desde o episódio e chega ao serviço cerca de 1 hora após o acidente. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é realizar avaliação materna com eletrocardiograma, manter monitorização cardiotocográfica por período adequado, considerando que arritmias fetais, óbito fetal e descolamento podem ocorrer após a passagem de corrente, e solicitar ultrassom conforme indicação, orientando sinais de alarme antes da alta em caso de estabilidade. Indicar resolução imediata em todo choque elétrico é desproporcional. Dispensar qualquer avaliação fetal por a mãe estar assintomática é erro, pois o feto pode ser afetado mesmo em exposições de baixa voltagem, sobretudo quando a corrente atravessa o útero. Internação obrigatória por 72 horas para todos os casos é excessiva. Indicar cesariana por uma desaceleração isolada, sem contexto de deterioração, é intervenção precipitada.
Mulher, 44 anos, internada na UTI, apresenta parada cardiorrespiratória por hipotermia grave, com temperatura central de 26 °C. Está em ritmo de fibrilação ventricular, e foram realizados três choques sem sucesso. Exame: paciente resgatada de ambiente de montanha, sem sinais de lesões incompatíveis com a vida, sem rigidez cadavérica e sem hipercalemia grave nos exames iniciais coletados durante a reanimação em curso na unidade. Qual conduta é a mais adequada?
Na parada por hipotermia grave, o miocárdio responde mal a choques e a fármacos abaixo de cerca de 30 °C, de modo que se recomenda reanimação prolongada com reaquecimento ativo, limitando novas tentativas de desfibrilação e o intervalo de administração de fármacos até que a temperatura se eleve, pois a hipotermia confere proteção neurológica. Encerrar a reanimação após três choques desconsidera essa particularidade. Administrar adrenalina em intervalos habituais leva a acúmulo com resposta imprevisível. Reaquecer apenas passivamente é insuficiente na hipotermia grave com parada. Choques repetidos a cada minuto sem elevação da temperatura têm baixa eficácia e interrompem as compressões.
Adolescente de 14 anos, jogador de futebol, é atendido após treino sob sol forte, com temperatura ambiente de 38 °C. Apresenta confusão mental, fala arrastada e ausência de sudorese. Exame: T retal 41,2 °C, PA 92/54 mmHg, FC 150 bpm, FR 30 ipm, pele quente e seca, Glasgow 12, sem sinais de trauma. Creatinofosfoquinase elevada; sódio 148 mEq/L; creatinina 1,5 mg/dL; transaminases elevadas. Qual a principal hipótese e a conduta imediata?
Temperatura central acima de 40 °C com disfunção neurológica e anidrose caracteriza intermação, emergência que exige resfriamento externo rápido, monitorização e suporte de órgãos, pois a mortalidade se relaciona ao tempo de hipertermia. A exaustão pelo calor cursa com temperatura abaixo de 40 °C e sem alteração neurológica significativa. As cãibras por calor são quadro leve, sem confusão mental e sem hipertermia grave. A meningite bacteriana cursaria com sinais meníngeos e contexto infeccioso, sem relação com esforço sob calor extremo. A crise tireotóxica cursa com bócio, história prévia e sinais de hipertireoidismo, ausentes neste caso.
Menino, 8 anos, foi resgatado após 3 horas perdido em trilha em serra durante a noite, com roupas molhadas e temperatura ambiente de 6 °C. Exame: sonolência, tremores ausentes, T retal 29,8 °C, FC 42 bpm, PA 86/50 mmHg, FR 12 ipm, pele fria, pupilas reagentes. Eletrocardiograma com bradicardia sinusal e onda J de Osborn; glicemia 78 mg/dL; sem sinais de trauma associado. Qual a conduta indicada?
Hipotermia grave com bradicardia e onda J de Osborn exige reaquecimento ativo, com manipulação delicada para evitar arritmias ventriculares desencadeadas por mobilização brusca, além de monitorização contínua e suporte. O reaquecimento passivo isolado é insuficiente em temperatura central abaixo de 30 °C, e a alta precoce é inaceitável. A massagem vigorosa de extremidades favorece retorno de sangue frio ao centro, com risco de colapso. A adrenalina tem eficácia reduzida no miocárdio hipotérmico e pode acumular-se de forma tóxica. A imersão sem monitorização impede reconhecer arritmias durante o reaquecimento.
Menino, 9 anos, sofreu choque elétrico ao manipular tomada com objeto metálico, com corrente domiciliar de alta voltagem em rede irregular. Apresentou contração muscular sustentada e queda. Exame: lesão de entrada em mão direita e de saída em pé esquerdo, consciente, Glasgow 15, PA 104/62 mmHg, FC 118 bpm, SatO2 98%. Urina escurecida; creatinofosfoquinase muito elevada; eletrocardiograma com extrassístoles ventriculares isoladas. Qual a conduta indicada?
O choque elétrico de alta voltagem provoca lesão tecidual profunda desproporcional às lesões cutâneas visíveis, com rabdomiólise e risco de arritmia, exigindo hidratação vigorosa para proteger a função renal, monitorização cardíaca e acompanhamento laboratorial. A alta precoce ignora o risco de arritmia tardia e de insuficiência renal por mioglobinúria. A restrição hídrica é o oposto do tratamento da rabdomiólise. O antibiótico profilático isolado não previne as complicações principais. O desbridamento pode ser necessário, mas nunca como medida única, sem suporte clínico e monitorização.
Homem, 30 anos, resgatado de rio após submersão e trauma craniano leve há duas horas. Chega com temperatura esofágica de 29,8 °C, PA 88/56 mmHg, FC 42 bpm, Glasgow 12 e tremores ausentes. O eletrocardiograma mostra onda J de Osborn no final do complexo QRS em derivações precordiais. Não há sangramento externo e o FAST abdominal é negativo na avaliação inicial da sala de emergência. Qual a conduta indicada?
Hipotermia grave com onda J de Osborn exige reaquecimento ativo interno com fluidos aquecidos, oxigênio aquecido e, se necessário, métodos extracorpóreos, além de manuseio delicado, pois movimentos bruscos podem desencadear fibrilação ventricular. Implantar marca-passo em miocárdio hipotérmico é arritmogênico e a bradicardia é apropriada à temperatura. Desfibrilação empírica sem arritmia é ineficaz e desnecessária. A atropina tem resposta pobre no miocárdio frio. O reaquecimento passivo isolado é insuficiente em hipotermia grave com instabilidade hemodinâmica.
Homem, 34 anos, montanhista, resgatado após 12 horas exposto a temperatura de menos 15 °C. Apresenta os dedos das mãos endurecidos, pálidos e insensíveis, com posterior formação de bolhas de conteúdo claro nas polpas digitais após o resgate. Temperatura central de 34,8 °C, PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm. Não há necrose escura estabelecida e os pulsos radiais estão presentes bilateralmente. Qual a conduta indicada para as lesões digitais?
O tratamento do congelamento é o reaquecimento rápido por imersão em água a 37 a 39 °C, com analgesia potente pela dor intensa e curativos estéreis, evitando novo ciclo de congelamento. A fricção com neve provoca lesão mecânica adicional aos tecidos congelados. A amputação precoce é contraindicada, pois a demarcação da necrose leva semanas e muitos tecidos se recuperam. O reaquecimento lento em ambiente prolonga a isquemia tecidual. O calor seco direto queima tecido insensível e agrava a lesão.
Homem, 55 anos, etilista, é encontrado caído em via pública em noite fria e trazido ao pronto-socorro. Apresenta temperatura esofágica de 28,5 graus Celsius, PA 82x50 mmHg, FC 42 bpm, FR 8 ipm, Glasgow 9. A pele está fria e há rigidez muscular. O eletrocardiograma mostra bradicardia com onda J de Osborn. Não há sinais de trauma craniano e a glicemia capilar é de 96 mg/dL. Qual a conduta correta?
O reaquecimento ativo com manipulação cuidadosa é a conduta correta na hipotermia grave, pois o miocárdio frio é irritável e movimentos bruscos podem desencadear fibrilação ventricular. O reaquecimento passivo isolado é insuficiente abaixo de 30 graus Celsius, faixa em que a produção endógena de calor está comprometida. A mobilização vigorosa é justamente o que se deve evitar, além de deslocar sangue frio periférico para a circulação central. A atropina tem pouca eficácia na bradicardia da hipotermia, que responde ao reaquecimento. Declarar óbito é inaceitável, pois o doente hipotérmico pode recuperar-se, valendo a máxima de que ninguém está morto até estar aquecido e morto.
Homem, 28 anos, previamente hígido, subiu rapidamente a 4.200 metros de altitude há 2 dias. Apresenta tosse seca, dispneia progressiva e queda importante do desempenho físico há 12 horas. Exame: T 37,6 °C, FR 30 ipm, FC 118 bpm, SatO2 76% na altitude, estertores em bases. Radiografia disponível no acampamento mostra infiltrado alveolar irregular bilateral. Sem dor torácica, sem sinais de trombose e sem tosse produtiva purulenta. Qual a conduta mais importante?
O edema pulmonar de altitude decorre de vasoconstrição hipóxica heterogênea com hipertensão pulmonar e extravasamento capilar, e a medida mais eficaz e imediata é a descida para altitudes menores, associada a oxigênio suplementar e, quando disponível, câmara hiperbárica portátil, podendo-se usar nifedipino como adjuvante. O antibiótico não trata mecanismo hipóxico e a permanência na altitude perpetua a causa. O corticoide sistêmico tem papel no edema cerebral de altitude, e manter a altitude é justamente o que agrava o quadro. A restrição hídrica com diurético agrava a hemoconcentração e a hipovolemia sem corrigir a hipertensão pulmonar hipóxica. Aumentar a altitude é conduta perigosa e potencialmente fatal nesse cenário.
Adolescente do sexo masculino, 16 anos, resgatado de piscina após submersão de cerca de 2 minutos, chega consciente e com tosse persistente. Exame: FR 28 ipm, FC 108 bpm, PA 118x70 mmHg, SatO2 90% em ar ambiente, estertores difusos bilaterais, sem trauma aparente. Radiografia mostra infiltrado alveolar bilateral difuso. Temperatura de 36,2 °C; glicemia normal; sem uso de álcool ou drogas. Qual a conduta mais adequada?
O afogamento causa lesão do surfactante e edema pulmonar não cardiogênico, e o tratamento é de suporte com oxigênio, pressão positiva não invasiva ou invasiva conforme a gravidade, e observação hospitalar, pois a deterioração pode ocorrer nas horas seguintes mesmo em pacientes inicialmente estáveis. O antibiótico profilático de rotina não é indicado, ficando reservado a afogamento em água notoriamente contaminada ou a sinais posteriores de infecção. O corticoide não demonstrou benefício nessa lesão. A alta imediata é inadequada diante de hipoxemia e infiltrado radiológico. Manobras de compressão abdominal para drenar água são formalmente contraindicadas, pois aumentam o risco de regurgitação e broncoaspiração e atrasam a ventilação.
Homem, 29 anos, eletricista, sofreu choque de alta voltagem há 2 horas, com lesões de entrada em mão direita e saída em pé esquerdo. Área cutânea queimada estimada em 6%. PA 112x70 mmHg, FC 108 bpm. Urina de coloração acastanhada na sonda vesical. Exames: creatinofosfoquinase 32.000 U/L (VR 30–200); potássio 5,9 mEq/L; creatinina 1,6 mg/dL; urina com pesquisa positiva para sangue e sem hemácias. Qual a conduta?
Na queimadura elétrica de alta voltagem, o dano muscular profundo é muito maior que a lesão cutânea aparente, e a mioglobinúria com creatinofosfoquinase de 32.000 U/L exige hidratação vigorosa com meta de diurese acima da habitual, além de tratamento da hipercalemia. Calcular a reposição apenas pela superfície cutânea subestima gravemente a necessidade. A restrição hídrica agrava a necrose tubular por mioglobina. A furosemida isolada não protege o rim e pode reduzir o fluxo tubular. Observar por conta da pequena área cutânea ignora a lesão profunda característica desse mecanismo.
Homem, 29 anos, eletricista, sofreu choque com corrente de alta voltagem há 1 hora, apresentando pequenas lesões de entrada em mão direita e de saída em pé esquerdo. PA 118x72 mmHg, FC 116 bpm. As lesões cutâneas são de pequena extensão, mas há dor intensa e tensão no antebraço direito. Urina escura; creatinofosfoquinase 32.000 U/L (VR até 190); potássio 5,9 mEq/L. O eletrocardiograma mostra extrassístoles frequentes. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que as lesões cutâneas estimam com precisão o dano profundo é incorreta e responde à questão, pois na queimadura elétrica de alta voltagem a corrente percorre estruturas profundas, causando necrose muscular extensa sob pele aparentemente pouco acometida. A necessidade de monitorização eletrocardiográfica pelo risco de arritmias está corretamente descrita. Guiar a hidratação pelo débito urinário é adequado, já que as fórmulas baseadas em superfície subestimam a necessidade. A pesquisa de síndrome compartimental com eventual fasciotomia é conduta esperada. A vigilância da função renal pela rabdomiólise também é correta.
Homem, 22 anos, resgatado de piscina após submersão de cerca de 3 minutos, chega ao pronto-socorro consciente, com tosse intensa e dispneia. PA 124x76 mmHg, FC 112 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, T 36,2 graus Celsius. A ausculta mostra estertores difusos bilaterais. A radiografia evidencia infiltrado alveolar bilateral. Não há trauma associado e o exame neurológico é normal. Qual a conduta indicada?
A oxigenoterapia com suporte ventilatório conforme a necessidade e observação hospitalar é a conduta no afogamento com repercussão pulmonar, pois a lesão de surfactante e o edema podem evoluir nas horas seguintes. Manobras para drenar água dos pulmões são ineficazes e atrasam a oxigenação, além de aumentarem o risco de aspiração de conteúdo gástrico. A antibioticoterapia profilática de rotina não é recomendada, ficando reservada a água sabidamente contaminada ou a sinais de infecção. O corticoide não previne a lesão pulmonar nesse contexto. A alta imediata é inaceitável diante de hipoxemia e infiltrado radiológico.
Homem, 30 anos, corredor amador, é trazido após colapso durante prova em dia quente e úmido. Está confuso e agitado, com T central de 41,2 graus Celsius, PA 96x58 mmHg, FC 140 bpm, FR 30 ipm. A pele está quente e seca. Creatinofosfoquinase muito elevada; transaminases aumentadas; creatinina 2,0 mg/dL (VR 0,6-1,3); plaquetas 90.000/mm3. Não há sinais de trauma craniano. Qual a conduta prioritária?
O resfriamento rápido e agressivo com suporte hemodinâmico é a prioridade na intermação por esforço, pois o tempo acima de 40 graus Celsius determina a lesão de órgãos, evidenciada aqui por rabdomiólise, disfunção hepática, renal e plaquetopenia. Os antitérmicos são ineficazes, pois o mecanismo não é a elevação do ponto de ajuste hipotalâmico. O aquecimento passivo é o oposto do necessário. A corticoterapia não tem papel estabelecido. O antibiótico isolado não trata a hipertermia, embora a infecção deva ser considerada no diagnóstico diferencial.
Homem, 34 anos, montanhista, resgatado após 12 horas de exposição a frio extremo, apresenta dedos das mãos endurecidos, pálidos e insensíveis. PA 118x72 mmHg, FC 92 bpm, T central de 35,4 °C. Dedos com aspecto céreo, sem enchimento capilar, sem flictenas no momento. Não há risco de novo congelamento após o resgate e o paciente está em ambiente hospitalar aquecido, consciente e orientado. Qual a conduta inicial para as extremidades?
O tratamento da lesão por congelamento é o reaquecimento rápido em banho de água aquecida entre 37 e 39 graus, mantido até a reperfusão, desde que não haja risco de novo congelamento, associado a analgesia potente pela dor intensa do processo. A fricção das extremidades causa dano mecânico aos tecidos congelados. A amputação precoce é proscrita, pois a demarcação da necrose leva semanas e muito tecido se recupera. O calor seco direto provoca queimadura em tecido insensível. Manter as extremidades frias prolonga a isquemia e amplia a lesão.
Homem, 58 anos, encontrado em via pública em noite fria, trazido inconsciente. PA 84x50 mmHg, FC 38 bpm, FR 8 ipm, T central de 27,4 °C. Rigidez muscular, pupilas pouco reativas e ausência de tremores. Eletrocardiograma com bradicardia e onda J de Osborn. Exames: glicemia 88 mg/dL; potássio 4,6 mEq/L; lactato 3,8 mmol/L; sem sinais de trauma cranioencefálico associado. Qual a conduta?
A hipotermia grave, com temperatura central abaixo de 28 graus, exige reaquecimento ativo interno, com fluidos aquecidos, oxigênio aquecido e, se disponível, circulação extracorpórea, além de manuseio extremamente cuidadoso pelo risco de fibrilação ventricular desencadeada por movimentação. O reaquecimento passivo isolado é insuficiente nessa faixa de temperatura. A atropina é ineficaz na bradicardia da hipotermia. O marca-passo transvenoso pode precipitar arritmia e não precede o aquecimento. Declarar óbito é erro grave, pois o paciente não está morto até estar aquecido e sem resposta.
Homem, 26 anos, atingido por raio em campo aberto há 30 minutos, trazido consciente porém confuso. PA 128x78 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 ipm, T 36,6 °C. Lesões cutâneas arboriformes em tórax, ruptura de membrana timpânica à direita e parestesia com paresia transitória em membros inferiores. Eletrocardiograma com alterações inespecíficas da repolarização. Creatinofosfoquinase discretamente elevada, sem mioglobinúria evidente. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que equipara a reposição volêmica à da queimadura elétrica de alta voltagem: na lesão por raio o dano muscular profundo costuma ser limitado, com pouca mioglobinúria, e a hidratação agressiva pode ser deletéria, sobretudo diante de edema cerebral. É correto que as figuras arboriformes de Lichtenberg são características. A paresia transitória de membros inferiores, chamada queraunoparalisia, é fenômeno bem descrito. A ruptura timpânica é frequente pela onda de choque. E a monitorização cardíaca se justifica pelo risco de arritmias.
Homem, 29 anos, eletricista, sofreu choque com alta tensão há 2 horas, com ponto de entrada em mão direita e saída em pé esquerdo. Exame: lesões cutâneas pequenas nos pontos de entrada e saída, membro superior direito tenso e doloroso, urina escurecida, PA 118x72 mmHg, FC 112 bpm. Creatinofosfoquinase de 32.000 U/L; potássio de 5,9 mEq/L; eletrocardiograma com extrassístoles ventriculares frequentes. Qual a conduta mais adequada?
Na queimadura elétrica de alta tensão, o dano profundo é muito maior do que sugerem as lesões cutâneas, com destruição muscular extensa, rabdomiólise, hiperpotassemia, arritmias e risco de síndrome compartimental; a conduta é hidratação vigorosa guiada por diurese, monitorização cardíaca contínua, correção eletrolítica e avaliação frequente dos compartimentos para fasciotomia. Calcular a reposição apenas pela área cutânea subestima grosseiramente a necessidade volêmica. Tratar somente as lesões cutâneas e liberar ignora a lesão muscular profunda e o risco de arritmia tardia. Restringir líquidos favorece lesão renal aguda pela mioglobinúria. A enxertia imediata não é prioridade diante do risco de vida e da necessidade de desbridamentos seriados posteriores.
Homem, 44 anos, vítima de acidente com múltiplas fraturas, chega ao pronto-socorro após resgate prolongado em ambiente frio e chuvoso. Exame: T 33,8 °C, PA 96x58 mmHg, FC 104 bpm, pele fria e úmida, tremores ausentes, roupas molhadas ainda no corpo. Gasometria com pH 7,20 e lactato de 5,2 mmol/L; RNI de 1,9 e plaquetas de 130.000/mm³, com sangramento difuso em pontos de punção. Qual a conduta mais adequada quanto à hipotermia?
A hipotermia integra a tríade letal do trauma, agravando a coagulopatia e a acidose, e o manejo é remover roupas molhadas, secar o paciente, aquecer ativamente com mantas térmicas e ar aquecido, infundir fluidos e hemocomponentes aquecidos e elevar a temperatura da sala. Manter roupas molhadas perpetua a perda de calor por evaporação e condução. O antitérmico não tem qualquer papel, pois não se trata de febre, e cristaloide em temperatura ambiente agrava a hipotermia. Considerar a hipotermia protetora no trauma é equívoco, pois a neuroproteção estudada em outros contextos não se aplica ao traumatizado sangrante. A diálise com banho aquecido é método extremo, reservado a hipotermia grave refratária, não sendo abordagem inicial.
Homem, 31 anos, vítima de choque de alta voltagem há 36 horas, com ponto de entrada em mão direita. Após fasciotomia, o antebraço permanece com musculatura acinzentada, sem contratilidade à estimulação e sem sangramento ao corte. PA 108x62 mmHg, FC 118 bpm, T 38,2 °C. Exames: creatinofosfoquinase 68.000 U/L; potássio 6,2 mEq/L; creatinina 2,8 mg/dL; lactato 4,6 mmol/L, em ascensão. Qual a conduta?
O músculo acinzentado, sem contratilidade e sem sangramento após fasciotomia caracteriza necrose estabelecida, e a manutenção desse tecido perpetua a rabdomiólise, a hipercalemia, a acidose e o risco de sepse, de modo que a amputação do segmento inviável é a conduta indicada. Observar por mais setenta e duas horas com deterioração metabólica em curso é inaceitável. Nova fasciotomia não recupera músculo já necrosado. A câmara hiperbárica não reverte necrose instalada. A antibioticoterapia isolada não substitui o desbridamento do foco necrótico.
Homem, 37 anos, eletricista, sofre choque por corrente alternada de 13.800 volts há 1 hora, com ponto de entrada na mão direita e saída no pé esquerdo. Exame: lesões cutâneas pequenas nos pontos de entrada e saída, antebraço direito tenso e doloroso, urina escura; PA 108x66 mmHg, FC 118 bpm. Eletrocardiograma sem arritmias. Creatinofosfoquinase 38.000 U/L (VR até 200); potássio 5,8 mEq/L (VR 3,5-5,0). Qual a conduta correta?
A conduta correta é hidratação vigorosa para proteção renal contra a mioglobinúria, monitorização cardíaca contínua e fasciotomia do antebraço tenso: na queimadura elétrica de alta voltagem, a lesão profunda é muito maior que a cutânea, com necrose muscular, síndrome compartimental e rabdomiólise, como indicam a creatinofosfoquinase de 38.000 U/L e a urina escura. Estimar volume pela regra dos nove subestima gravemente a necessidade nesse mecanismo. Curativo oclusivo com alta precoce ignora a lesão profunda e o risco de arritmia tardia. Restringir volume agrava a lesão renal pela mioglobina. A diálise pode ser necessária adiante, mas não antecede a hidratação e a descompressão do compartimento.
Homem, 35 anos, montanhista, é atendido após 10 horas de exposição a temperatura de -12 °C, com dedos das mãos endurecidos, pálidos e insensíveis. PA 126x78 mmHg, FC 88 bpm, temperatura central 35,8 °C. Não há sinais de infecção nem bolhas hemorrágicas. O transporte para o hospital definitivo levará 40 minutos e não há risco de novo congelamento. Qual a conduta correta quanto ao reaquecimento local?
O reaquecimento rápido por imersão em água entre 37 e 39 °C, com analgesia pela dor intensa da reperfusão, é o tratamento padrão do congelamento quando não há risco de novo congelamento, como neste paciente com transporte curto e ambiente seguro. A fricção com neve provoca lesão mecânica dos cristais de gelo e agrava a necrose. O calor seco direto queima o tecido anestesiado, sem controle de temperatura. O desbridamento imediato é proscrito, pois a demarcação da necrose leva semanas e a amputação precoce sacrifica tecido viável. Manter o segmento congelado sem reaquecer prolonga a isquemia e piora o prognóstico funcional.
Homem, 34 anos, atingido por raio em campo aberto, é encontrado inconsciente. PA 106x64 mmHg, FC 58 bpm, escala de coma de Glasgow 11 na admissão. Apresenta lesões cutâneas arboriformes no tórax, ruptura de membrana timpânica à direita e paresia transitória dos membros inferiores com extremidades frias e sem pulso palpável, que se resolve em 3 horas. Creatinofosfoquinase 1.200 U/L (VR até 200); urina clara. Qual a alternativa correta?
As figuras de Lichtenberg, marcas cutâneas arboriformes patognomônicas, e a keraunoparalisia, paralisia transitória com vasoespasmo e extremidades frias que se resolve em horas, são achados clássicos da fulguração, ambos presentes neste paciente. A rabdomiólise maciça não é a regra na lesão por raio, cuja corrente percorre a superfície corporal por flashover, e aqui a creatinofosfoquinase está apenas discretamente elevada com urina clara. Justamente por esse mecanismo, a lesão por raio difere da queimadura elétrica de alta voltagem, que destrói músculo profundo. A ruptura timpânica é comum, pela onda de choque acústica. A parada por raio ocorre tipicamente por assistolia, com risco secundário de parada respiratória prolongada.
Homem, 31 anos, montanhista, é resgatado após 14 horas exposto a temperatura de menos 12 graus C. Exame: dedos das mãos pálidos, endurecidos e insensíveis, sem bolhas no momento; T central 35,4 graus C, PA 118x72 mmHg, FC 88 bpm. O resgate ocorre em abrigo aquecido, sem risco de novo congelamento durante o transporte. Qual a conduta inicial mais adequada para as extremidades?
A conduta inicial é o reaquecimento rápido em água aquecida entre 37 e 39 graus C, com analgesia potente, pois o processo é muito doloroso, adotado quando não há risco de novo congelamento, como no cenário descrito. A fricção com neve provoca lesão mecânica dos tecidos cristalizados e é conduta abandonada. O calor seco intenso não permite controle de temperatura e causa queimadura em pele insensível. A amputação primária é precipitada, já que a demarcação da necrose leva semanas e muito tecido se recupera. Manter congelado é recomendado apenas quando há risco de recongelamento durante o transporte, o que foi expressamente afastado.
Trabalhador em ambiente muito quente desenvolve ataxia, comportamento desorganizado e temperatura central de 40,2 °C. Continua suando intensamente. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
Sudorese não exclui golpe de calor; a disfunção neurológica é decisiva no contexto. Exposição ao calor ou esforço com hipertermia importante e disfunção do sistema nervoso central caracteriza emergência por calor; sudorese pode estar presente. Referência: https://www.cdc.gov/niosh/heat-stress/about/illnesses.html
Após imersão prolongada em água fria, paciente chega letárgico, com fala lenta e temperatura central de 32 °C. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A perda de calor por imersão causou hipotermia clinicamente relevante. Temperatura central abaixo de 35 °C após exposição ao frio indica hipotermia; alterações neurológicas e cardiovasculares dependem da gravidade. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/hypothermia/
Três trabalhadores em ambiente com gerador a combustão apresentam mal-estar simultâneo; um tem síncope. A investigação demonstra CO ambiental e carboxiemoglobina elevada. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A exposição compartilhada explica o agrupamento de sintomas hipóxicos. Combustão em ambiente fechado pode causar cefaleia, náusea, confusão e lesão hipóxica; oximetria convencional normal não exclui exposição. Referência: https://www.cdc.gov/carbon-monoxide/hcp/clinical-guidance/index.html
Atleta após prova prolongada apresenta temperatura central de 41 °C, desorientação e convulsão. Não se deve atribuir a alteração mental apenas à exaustão. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
Comprometimento central com hipertermia grave é golpe de calor e exige resfriamento imediato. Exposição ao calor ou esforço com hipertermia importante e disfunção do sistema nervoso central caracteriza emergência por calor; sudorese pode estar presente. Referência: https://www.cdc.gov/niosh/heat-stress/about/illnesses.html
Pessoa exposta a frio intenso apresenta redução progressiva da consciência, bradicardia e temperatura central de 29 °C, com risco de arritmia. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A hipotermia explica a depressão metabólica e a instabilidade elétrica. Temperatura central abaixo de 35 °C após exposição ao frio indica hipotermia; alterações neurológicas e cardiovasculares dependem da gravidade. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/hypothermia/
Paciente resgatado de ambiente com combustão tem cefaleia e alteração cognitiva. O oxímetro convencional não diferencia adequadamente oxiemoglobina de carboxiemoglobina. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
Uma leitura normal não afasta intoxicação por monóxido de carbono. Combustão em ambiente fechado pode causar cefaleia, náusea, confusão e lesão hipóxica; oximetria convencional normal não exclui exposição. Referência: https://www.cdc.gov/carbon-monoxide/hcp/clinical-guidance/index.html
Montanhista exposto à chuva e vento chega com coordenação reduzida, sonolência e temperatura central abaixo de 35 °C, apesar de roupa aparentemente seca por fora. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A avaliação objetiva da temperatura central confirma hipotermia decorrente da exposição. Temperatura central abaixo de 35 °C após exposição ao frio indica hipotermia; alterações neurológicas e cardiovasculares dependem da gravidade. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/hypothermia/
Uma família apresenta cefaleia, náuseas e confusão após dormir com aquecedor defeituoso em casa fechada. A oximetria de pulso convencional é 98%. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A ocorrência coletiva com combustão interna exige suspeita de CO apesar de saturação aparentemente normal. Combustão em ambiente fechado pode causar cefaleia, náusea, confusão e lesão hipóxica; oximetria convencional normal não exclui exposição. Referência: https://www.cdc.gov/carbon-monoxide/hcp/clinical-guidance/index.html
Corredor colapsa em dia quente, está confuso e tem temperatura central de 40,5 °C. Sua pele permanece sudorética. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
Disfunção neurológica com hipertermia após esforço caracteriza golpe de calor, mesmo com sudorese. Exposição ao calor ou esforço com hipertermia importante e disfunção do sistema nervoso central caracteriza emergência por calor; sudorese pode estar presente. Referência: https://www.cdc.gov/niosh/heat-stress/about/illnesses.html
Idoso é encontrado em casa sem aquecimento, confuso e bradicárdico. A temperatura central medida adequadamente é de 31 °C. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A temperatura central baixa com exposição ambiental define hipotermia acidental. Temperatura central abaixo de 35 °C após exposição ao frio indica hipotermia; alterações neurológicas e cardiovasculares dependem da gravidade. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/hypothermia/
Mecânico trabalha com motor ligado em garagem fechada e desenvolve cefaleia, tontura e confusão; co-oximetria detecta carboxiemoglobina elevada. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A exposição à combustão e a confirmação por co-oximetria identificam intoxicação por CO. Combustão em ambiente fechado pode causar cefaleia, náusea, confusão e lesão hipóxica; oximetria convencional normal não exclui exposição. Referência: https://www.cdc.gov/carbon-monoxide/hcp/clinical-guidance/index.html
Idosa durante onda de calor apresenta alteração importante de consciência e temperatura central muito elevada, sem infecção que explique o quadro. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A forma clássica de golpe de calor pode ocorrer sem exercício intenso em pessoas vulneráveis. Exposição ao calor ou esforço com hipertermia importante e disfunção do sistema nervoso central caracteriza emergência por calor; sudorese pode estar presente. Referência: https://www.cdc.gov/niosh/heat-stress/about/illnesses.html
Qual tendência sugere resposta inicial ao resfriamento na figura?
Ambos os parâmetros diminuem.
Qual foi a redução da temperatura central nos primeiros 20 minutos?
40,7−39,0=1,7°C.
Por que antitérmico isolado não é a medida central para produzir a queda desejada no quadro ilustrado?
Resfriamento rápido e suporte são fundamentais.
Apesar da melhora térmica, que complicações ainda justificam observação e exames seriados?
Golpe de calor pode causar dano sistêmico mesmo após redução da temperatura.
Após esforço em ambiente quente, paciente chega confuso com o valor inicial mostrado. Qual diagnóstico sindrômico deve ser priorizado?
Hipertermia importante com alteração do sistema nervoso central é uma emergência.
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em 7 dias
Escreva de memória a classificação do afogamento com os oito degraus — resgate, graus 1 a 6 e cadáver —, dizendo para cada um o achado que o define e o destino pela diretriz brasileira, e marque em qual degrau entra a hipotensão. Em seguida, escreva as quatro temperaturas do capítulo (35, 34, 32 a 34 e 32 °C), dizendo de qual documento cada uma vem e o que cada uma autoriza. Por fim, escreva a definição de alta tensão da NR-10 nas duas redações e a data que separa uma da outra.
em 30 dias
Monte cinco vinhetas curtas e resolva cada uma sem consultar, dizendo antes de responder qual régua governa a pergunta. Adulto retirado da água tossindo, ausculta limpa, sem comorbidade, e a pergunta é sobre alta. Criança assintomática retirada da piscina, com o protocolo do SAMU citado no enunciado. Homem a 32,0 °C de temperatura central, e a pergunta é em qual faixa do protocolo pré-hospitalar ele se enquadra. Sobrevivente comatoso de afogamento grau 6, a 33 °C, 30 horas após a parada, e a família pergunta sobre morte encefálica. Eletricista atingido pela rede de 13,8 kV, e a pergunta pede a classificação da tensão pela NR-10 em vigor. Para cada uma, escreva a fonte antes da resposta.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Um corredor amador de 28 anos é levado ao pronto atendimento pelos colegas cerca de quarenta minutos depois de desabar no nono quilômetro de uma corrida de rua disputada no início de uma tarde de verão, com sol forte e umidade alta. Antes de cair ficou com a fala desconexa e parou de suar; agora está sonolento, confuso e não lembra direito o que houve. Conduza o atendimento: meça a temperatura central antes de qualquer outra coisa, avalie o nível de consciência, inspecione e toque a pele, e cheque perfusão e pulsos. Colha com ele e com os colegas as circunstâncias que importam — ritmo, líquidos ingeridos, sono, aclimatação, uso de estimulantes — e afaste o que se parece com isto nos primeiros minutos. Então trate: diga qual é a prioridade terapêutica e por que ela não espera exame, monte o suporte, proteja o rim do que o músculo já liberou, defina o destino do paciente e, sobretudo, diga em que número você para de resfriar e por quê. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.