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Profilaxia após violência sexual: as 72 horas valem só para o antirretroviral
Prazos distintos para HIV, gravidez, hepatite B e outras IST
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Uma mulher de 27 anos procura a unidade básica de saúde do seu território relatando ter sido vítima de violência sexual (coito vaginal desprotegido, agressor desconhecido) há 4 dias. Não procurou serviço de saúde antes por medo e vergonha, e não registrou boletim de ocorrência. Refere ciclos menstruais regulares, está no 12º dia do ciclo e não usa método contraceptivo. Nega comorbidades e uso de medicamentos. Ao exame, encontra-se lúcida, hemodinamicamente estável, com equimoses em face interna de coxas; exame ginecológico sem sangramento ativo ou lacerações que exijam sutura. Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C são não reagentes. A carteira vacinal mostra esquema de hepatite B incompleto. De acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, a conduta correta é
Como esse tema cai
Este capítulo trata do que o serviço de saúde faz nas primeiras horas diante de uma pessoa que sofreu violência sexual: qual profilaxia entra, em que prazo cada uma entra, e o que a equipe não pode exigir antes de começar. O eixo é o ato, não o princípio.
Fica de fora, porque tem endereço próprio nesta plataforma, o circuito de notificação — ficha de violência interpessoal, o relógio da vigilância e a comunicação à autoridade policial —, que está no capítulo de notificação de violência desta mesma apostila. A coleta de material, o acondicionamento e a rastreabilidade do vestígio estão no capítulo de lesão corporal, cadáver e vestígio. Os documentos exigidos para a interrupção da gestação prevista em lei pertencem ao capítulo de abortamento, na apostila de hemorragias da gestação e do puerpério. O manejo do adolescente desacompanhado e o sigilo estão em capítulos próprios.
O que sobra para cá é a farmácia da primeira consulta e os prazos que a governam — e é justamente o pedaço que os vizinhos declaram, por escrito, que não desenvolvem.
O que muda decisão
O que a lei manda fazer, e as palavras que ela não escreve
A lei do atendimento obrigatório e integral às pessoas em situação de violência sexual, de dois mil e treze, é curta: o corpo do ato tem pouco mais de dois mil e duzentos caracteres. Ela abre determinando que os hospitais ofereçam atendimento emergencial, integral e multidisciplinar, dirigido ao controle e ao tratamento dos agravos físicos e psíquicos, com encaminhamento aos serviços de assistência social quando for o caso. Define violência sexual, para os efeitos dela própria, como qualquer forma de atividade sexual não consentida — uma definição que dispensa laudo, exame pericial e classificação penal para que o dever de atender exista.
O artigo terceiro é o que interessa ao plantão. Ele lista sete serviços de atendimento imediato, obrigatórios em todos os hospitais da rede pública: diagnóstico e tratamento das lesões físicas no aparelho genital e nas demais áreas afetadas; amparo médico, psicológico e social imediatos; facilitação do registro da ocorrência e encaminhamento ao órgão de medicina legal e às delegacias especializadas; profilaxia da gravidez; profilaxia das doenças sexualmente transmissíveis; coleta de material para realização do exame do vírus da imunodeficiência humana, para posterior acompanhamento e terapia; e fornecimento de informações sobre direitos legais e sobre os serviços disponíveis. Três parágrafos fecham: os serviços são gratuitos, o médico preserva os materiais que possam ser coletados no exame médico-legal, e o exame genético para identificar o agressor cabe ao órgão de medicina legal.
Agora o achado, e ele é de ausência. Naqueles pouco mais de dois mil e duzentos caracteres, a palavra antirretroviral não aparece nenhuma vez. Hepatite não aparece. Vacina não aparece. Imunoglobulina não aparece. Notificação não aparece. Boletim não aparece. O que a lei escreve sobre o vírus da imunodeficiência humana é uma única linha, e ela manda coletar material para o exame, não iniciar profilaxia. A prova do zero é dupla: no mesmo texto, profilaxia aparece duas vezes, a sigla do vírus aparece uma, e a sigla antiga das doenças sexualmente transmissíveis aparece uma — o detector enxerga o que está escrito, e por isso o que ele não encontra de fato não está lá.
A consequência prática é grande e quase nunca é dita. Tudo o que se cobra como conteúdo — qual esquema antirretroviral, em quanto tempo, qual antimicrobiano, qual imunoglobulina — não está na lei. Está no protocolo clínico do Ministério da Saúde. A lei nomeia a operação e não escreve nada em volta: ela obriga a profilaxia da gravidez e das infecções sexualmente transmissíveis sem dizer com quê, e obriga o exame do vírus sem mencionar o medicamento que se dá junto. Quem estuda pelo texto legal sai sabendo que precisa profilatizar e não sai sabendo com o quê.
Facilitar não é estimular: um verbo trocado entre a lei e a norma técnica
O terceiro inciso do artigo terceiro determina a facilitação do registro da ocorrência e o encaminhamento ao órgão de medicina legal e às delegacias especializadas, com informações que possam ser úteis à identificação do agressor e à comprovação da violência. Facilitar é remover obstáculo: significa que, se a pessoa quiser registrar, o serviço abre o caminho.
A norma técnica de atenção humanizada do Ministério da Saúde, de dois mil e quinze, transcreve a lei e depois a parafraseia com outro verbo. Escreve, literalmente, que cabe às instituições de saúde, conforme aquele mesmo inciso, estimular o registro da ocorrência e os demais trâmites legais para encaminhamento aos órgãos de medicina legal, no sentido de diminuir a impunidade dos autores da agressão. Facilitar e estimular não são sinônimos: um descreve a remoção de um obstáculo, o outro descreve uma iniciativa ativa da equipe. É a mesma engrenagem federal usando duas palavras para a mesma porta, e a palavra mais forte é a que aparece no documento que a equipe de fato lê.
O mesmo documento parece dizer coisas opostas em páginas diferentes, e vale ler as duas com calma. Numa passagem afirma que o atendimento da pessoa em situação de violência nos serviços de saúde dispensa a apresentação do boletim. Noutra, ao listar as atribuições gerais de todos os serviços, o primeiro item manda orientar as vítimas sobre a importância do registro do boletim. E o formulário anexo à própria norma reserva campo para o número do boletim, com data e hora, e uma pergunta sobre se a pessoa deseja realizá-lo caso ainda não o tenha feito.
Não é contradição, e chamar de contradição é o erro. As duas frases governam atos diferentes: uma proíbe exigir, a outra manda oferecer. A própria norma resolve o ponto quando escreve que, se a pessoa não deseja registrar o boletim, sua vontade deverá ser respeitada, sem prejuízo do atendimento integral à saúde e de todas as orientações necessárias sobre seus direitos. O ato que o serviço pratica é sempre o mesmo, qualquer que seja a resposta dela: informar que o registro é um direito, e atender de imediato, tenha havido registro ou não. Condicionar a profilaxia a papel de delegacia é o único movimento que nenhum dos dois textos autoriza.
O antirretroviral é o único que perde a validade em setenta e duas horas
O protocolo clínico da profilaxia pós-exposição organiza a decisão sobre o vírus da imunodeficiência humana em quatro perguntas, e todas as quatro precisam ser respondidas com sim para que a profilaxia esteja indicada: o material biológico é de risco de transmissão; o tipo de exposição é de risco de transmissão; o tempo entre a exposição e o atendimento é inferior a setenta e duas horas; e a pessoa exposta é não reagente no momento do atendimento. Basta um não para a profilaxia antirretroviral cair.
A terceira pergunta é a que carrega o relógio, e o protocolo é categórico ao justificá-la: não há benefício da profilaxia com antirretrovirais após setenta e duas horas da exposição. O primeiro atendimento é tratado como urgência precisamente por isso — a profilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível, tendo como limite as setenta e duas horas subsequentes. Quando o atendimento ocorre depois desse limite, a orientação é explícita: a profilaxia antirretroviral não está mais indicada.
O que não cai junto é o resto do atendimento, e aqui mora o passo que se perde. O mesmo parágrafo que retira o antirretroviral manda, na frase seguinte, manter o acompanhamento sorológico do calendário previsto e as orientações de prevenção combinada, e verificar se há indicação de profilaxia pré-exposição para o futuro. Perder o relógio do antirretroviral encerra um item da consulta, não a consulta.
O esquema preferencial é uma combinação fixa de tenofovir com lamivudina, acrescida de dolutegravir, uma vez ao dia, por vinte e oito dias. Os esquemas alternativos são desenhados por substituição, e é assim que devem ser lembrados: quando o tenofovir não pode ser usado, entra a combinação de zidovudina com lamivudina, mantido o dolutegravir; quando o dolutegravir não pode ser usado, mantém-se tenofovir com lamivudina e entram darunavir e ritonavir. A duração não muda com o esquema — são sempre vinte e oito dias. Dois cuidados aparecem em nota: a função renal pesa na escolha do tenofovir, e quem vive com hepatite crônica pelo vírus B pode apresentar reativação quando o esquema termina, o que exige seguimento e não contraindica a profilaxia.
A anticoncepção de emergência corre até cinco dias, e muda de nome dentro do mesmo documento
O levonorgestrel é a única opção que o protocolo apresenta, em duas posologias. A primeira, e preferida, é um comprimido único por via oral. A segunda divide a mesma dose total em dois comprimidos, com intervalo de doze horas entre eles. Nas duas, o teto escrito é o mesmo: até cinco dias após a relação sexual, com a ressalva de que a eficácia é sempre maior quanto mais próxima da exposição a dose for tomada.
Guarde a assimetria, porque é ela que decide a conduta na mulher que chega tarde. O antirretroviral fecha em setenta e duas horas; a anticoncepção de emergência continua aberta por mais dois dias inteiros. A pessoa que procura o serviço no quarto dia perdeu a profilaxia do vírus e não perdeu a profilaxia da gravidez. Tratar os dois prazos como um só é o modo mais rápido de deixar de prescrever o que ainda cabe.
Há um detalhe de vocabulário que vale medir, e o resultado é curioso. No corpo inteiro do protocolo, a expressão anticoncepção de emergência aparece treze vezes: no sumário, no título da seção que trata do assunto, na tabela de posologia e nos parágrafos em volta. A expressão contracepção de urgência aparece uma única vez. Duas palavras para a mesma porta, no mesmo documento, escritas pelo mesmo emissor.
O que torna a observação útil não é a contagem, é onde a palavra rara mora. A ocorrência solitária não está na seção de anticoncepção: está a mais de vinte e cinco mil caracteres de distância dela, dentro de uma nota de rodapé da tabela de antimicrobianos — exatamente na frase que diz que o metronidazol deve ser adiado quando a pessoa recebe contracepção de urgência ou antirretrovirais. A regra de interação entre as duas profilaxias foi escrita com o nome que o documento quase não usa, e é a única linha em que as duas se encontram. Quem procura pelo nome principal não a encontra.
O metronidazol espera: a nota de rodapé que reordena a receita
A profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis não virais, em situação de violência sexual, cobre três alvos e usa três esquemas, todos em dose única para o adulto: penicilina benzatina por via intramuscular, dividida entre os dois glúteos, contra a sífilis; ceftriaxona intramuscular associada a azitromicina por via oral, contra o gonococo e a clamídia; e metronidazol por via oral contra a tricomoníase. Para crianças e adolescentes abaixo do limite de peso previsto, as doses são calculadas por quilo, com teto igual à dose do adulto, e o metronidazol deixa de ser dose única e passa a ser fracionado ao longo de uma semana.
Três notas de rodapé acompanham a tabela, e as três decidem conduta. A primeira registra que, como profilaxia e no caso de sífilis recente, a penicilina benzatina é prescrita em dose única — o que separa a profilaxia do tratamento das formas tardias, que exigem repetição semanal. A segunda proíbe o metronidazol no primeiro trimestre da gestação. A terceira é a que mais se perde: a utilização do metronidazol deverá ser postergada em caso de uso de contracepção de urgência ou de antirretrovirais.
A leitura correta dessa terceira nota é operacional. Ela não retira o metronidazol da prescrição: ela o tira da mesma tomada. A mulher que recebe o levonorgestrel e inicia o esquema antirretroviral na primeira consulta sai com a penicilina aplicada, a ceftriaxona aplicada, a azitromicina tomada e o metronidazol adiado — e precisa sair sabendo disso, ou vai tomar tudo junto em casa. A soma de náusea do antirretroviral, náusea do levonorgestrel e náusea do metronidazol num intervalo curto compromete justamente a dose única que se quis garantir.
Repare no desenho do conjunto: das quatro frentes de profilaxia da primeira consulta, esta é a única em que o protocolo não escreve prazo nenhum. Há um teto para o antirretroviral, há um teto para a anticoncepção de emergência, há um teto para a imunoglobulina — e a tabela dos antimicrobianos não traz janela. A ausência é coerente com o que esses medicamentos fazem: não interrompem uma infecção em incubação, tratam preventivamente uma inoculação possível, e a bactéria não tem relógio comparável ao da soroconversão.
Violência ou consentimento: a mesma consulta, dois procedimentos diferentes
Este é o eixo do capítulo, e ele é uma frase só do protocolo. Logo depois de imprimir a tabela de antimicrobianos para a situação de violência sexual, o documento escreve que, nas pessoas que tiveram exposição sexual consentida, a realização de investigação laboratorial e seguimento clínico é o procedimento mais recomendável, e diz o motivo: o risco de desenvolvimento de resistência bacteriana com o tratamento preemptivo.
Traduzindo para a porta de entrada: dois pacientes podem chegar na mesma noite, com a mesma exposição de mucosa, dentro do mesmo prazo, e sair com condutas diferentes quanto às bactérias. Quem sofreu violência sexual recebe os antimicrobianos. Quem teve relação consentida de risco é testado e acompanhado, e só trata o que a investigação encontrar. O que muda não é o risco microbiológico — é o consentimento, e a impossibilidade de garantir seguimento de quem acabou de sofrer um crime.
O antirretroviral, note bem, não segue essa divisão. A profilaxia do vírus da imunodeficiência humana está indicada nas duas situações desde a ampliação de dois mil e dez, que passou a recomendá-la também em exposições sexuais consentidas de risco, e o protocolo repete que ela vale igualmente para violência sexual e para acidente com material biológico. É por isso que a divisão entre os dois pacientes é parcial: o antirretroviral é comum aos dois, os antimicrobianos não são.
O calendário de exames tem sua própria exceção, escrita em nota. A testagem treponêmica para sífilis e as testagens para gonococo e clamídia devem ser feitas no primeiro atendimento e novamente entre quatro e seis semanas depois, tanto na pessoa exposta quanto, quando possível, na pessoa-fonte — exceto nos casos de acidente com material biológico. Ou seja: das três situações que o mesmo protocolo cobre, a ocupacional é a que sai da régua das infecções sexualmente transmissíveis, e as duas sexuais ficam. Em todas as consultas, com ou sem exame pedido, investiga-se a presença de sinais e sintomas.
Catorze dias para a imunoglobulina, sete para a agulha
A prevenção da hepatite B depois de uma exposição se faz com três instrumentos: testagem, vacina e imunoglobulina humana específica. A testagem vem primeiro porque define quem é suscetível — o resultado não reagente para o antígeno de superfície indica que a pessoa não tem, naquele momento, evidência de infecção atual, e é ela que segue para o restante da conduta.
A vacina é oferecida a toda pessoa exposta não previamente vacinada, ou sem documentação de vacinação prévia, e sem indício de infecção, independentemente da idade. Sempre que possível, a primeira dose é aplicada no próprio primeiro atendimento e, preferencialmente, dentro de vinte e quatro horas. As demais doses seguem o calendário nacional e podem ser aplicadas na unidade básica mais próxima da residência — a pessoa não precisa voltar ao serviço de referência para completar o esquema.
A imunoglobulina obedece a uma lógica diferente da do antirretroviral, e o protocolo faz questão de dizer isso com todas as letras: diferentemente do que ocorre na exposição ao vírus da imunodeficiência humana, aqui a indicação depende do tipo de exposição. Quatro situações a indicam, e a violência sexual é uma delas, ao lado do acidente com material biológico contaminado ou fortemente suspeito, dos comunicantes sexuais de casos agudos e dos imunodeprimidos, mesmo quando previamente vacinados. Ela é aplicada em dose única calculada por quilo, por via intramuscular, em extremidade diferente da que recebeu a vacina, com teto de volume — e pode ser dada no mesmo momento da vacina, desde que em locais distintos.
O prazo é o achado desta seção, porque são dois prazos, e a via decide qual vale. A imunoglobulina deve ser administrada, no máximo, até catorze dias após a exposição sexual e, para exposições percutâneas, no máximo até sete dias — embora se recomende aplicá-la nas primeiras vinte e quatro horas em qualquer caso. O mesmo medicamento, o mesmo vírus, o mesmo documento, e o dobro de janela quando a porta de entrada é a mucosa em vez da agulha. Quem decora um número só erra metade das cenas.
A tabela que decide a hepatite B foi escrita para outro leitor
Aqui está a costura mais frouxa do protocolo, e ela é verificável linha a linha. A tabela que organiza a decisão sobre vacina e imunoglobulina se chama, no próprio título, recomendações para profilaxia de hepatite B em indivíduos com antígeno de superfície não reagente após exposição ocupacional a material biológico. A primeira coluna reforça o recorte: situação vacinal e sorologia do profissional de saúde exposto. O leitor a quem a tabela se dirige é o trabalhador acidentado.
E, no entanto, é para essa tabela que o texto manda a pessoa exposta sexualmente. A seção que interpreta o teste rápido escreve que, em caso de resultado não reagente, deve-se seguir as orientações daquela tabela e do item referente à exposição sexual. A norma indica a operação — leia a tabela — e não escreve nada em volta: não há uma segunda tabela para a exposição sexual, nem uma instrução dizendo como adaptar as colunas.
A adaptação, na prática, é direta, e é isso que o capítulo entrega. As linhas da tabela não descrevem profissão nenhuma: descrevem situação vacinal e resposta sorológica — não vacinado, vacinação incompleta, resposta adequada conhecida, sem resposta após a primeira série, sem resposta após a segunda série, resposta desconhecida. Nenhuma dessas categorias é privativa de quem trabalha em saúde. Basta ler a coluna da pessoa-fonte como a situação do agressor, quase sempre desconhecida, e a linha como a situação vacinal de quem sofreu a violência.
O item específico da exposição sexual completa o que a tabela não cobre, e é ele que governa. Para pessoas presumidamente suscetíveis expostas a alguém que vive com o vírus, ou a alguém pertencente a grupos de alto risco — pessoas que usam drogas, em diálise, contatos de casos, com múltiplas relações desprotegidas, provenientes de áreas de alta endemicidade, privadas de liberdade ou em instituições de longa permanência —, estão indicadas imunoglobulina e vacina, o mais precocemente possível, em locais anatômicos diferentes. Como o estado do agressor quase nunca é conhecido, é o pertencimento presumido a esses grupos que costuma decidir a indicação.
Quatro frentes, quatro prazos, e o que cada relógio de fato governa
Reunidos, os prazos da primeira consulta formam um desenho que não se resume a um número. O antirretroviral tem teto de setenta e duas horas e some depois disso. A anticoncepção de emergência tem teto de cinco dias e perde eficácia progressivamente dentro da janela. A imunoglobulina contra hepatite B tem teto de catorze dias na exposição sexual, com preferência pelas primeiras vinte e quatro horas, e teto de sete dias quando a via é percutânea. Os antimicrobianos não têm teto escrito.
O erro que decorre de tratar tudo como um relógio só é sempre o mesmo, e tem duas formas simétricas. A primeira é a subtração indevida: a pessoa chega no quarto dia, alguém diz que passou do prazo, e ela sai sem levonorgestrel, sem penicilina, sem ceftriaxona, sem azitromicina, sem vacina e sem imunoglobulina — quando o único item efetivamente perdido era o antirretroviral. A segunda é a adição indevida: a pessoa chega no quinto dia e recebe o esquema antirretroviral por vinte e oito dias, com toxicidade, custo e falso senso de proteção, contra a recomendação expressa do documento.
Há ainda uma frente que costuma ser esquecida porque não é profilaxia de infecção sexualmente transmissível. O protocolo determina que pessoas que tenham sofrido mordeduras, lesões ou cortes sejam avaliadas quanto à necessidade de imunização contra o tétano — e essa avaliação corre pela régua do ferimento, não pela do contato sexual. A violência sexual com lesão traumática associada aciona as duas réguas ao mesmo tempo, e a antitetânica tem endereço próprio.
O fechamento útil é uma pergunta, e ela substitui a memorização das quatro janelas: quanto tempo faz, e por qual via? O tempo decide o antirretroviral e a anticoncepção. A via — mucosa ou pele rompida — decide o prazo da imunoglobulina. Nada decide os antimicrobianos, que entram sempre que a exposição foi violenta, e nunca por rotina quando ela foi consentida.
O que volta em quatro a seis semanas, e o que fica combinado antes da alta
A primeira consulta não fecha o caso, e o protocolo escreve o retorno com precisão. A janela de quatro a seis semanas é o marco que reúne quase tudo: repetem-se as testagens para sífilis, gonococo e clamídia quando o resultado inicial foi não reagente; repete-se o teste de gravidez se o primeiro foi negativo e houve atraso menstrual ou sinais sugestivos; e segue o calendário sorológico do vírus da imunodeficiência humana previsto no apêndice do documento.
O teste de gravidez merece uma leitura literal, porque a tabela é mais restritiva do que a memória costuma ser. No primeiro atendimento, ele é pedido se houver atraso menstrual ou sinais e sintomas de gravidez — não é exame de rotina para toda pessoa exposta. No retorno, é pedido se o primeiro tiver sido negativo. A anticoncepção de emergência, portanto, não depende de teste prévio para ser oferecida: o teste responde por uma gestação anterior à exposição, não pela que se quer evitar.
Quem completou os vinte e oito dias de antirretroviral tem um desfecho a combinar antes da alta. O documento manda avaliar individualmente a indicação de profilaxia pré-exposição ao término da profilaxia pós-exposição, e a transição pode ser feita depois dos vinte e oito dias, excluída a infecção. Há uma armadilha laboratorial anotada em nota: o uso de antirretrovirais durante a profilaxia pode reduzir a carga viral e alterar a leitura dos testes rápidos no seguimento, o que exige atenção na interpretação e não dispensa a repetição no calendário.
Uma última combinação sustenta todas as outras: onde a pessoa completa o esquema. As doses seguintes da vacina contra hepatite B podem ser aplicadas na unidade básica mais próxima da residência, e o protocolo insiste na ampliação do acesso, com prescrição implantada em serviços de urgência e emergência, unidades básicas, serviços de referência, clínicas e hospitais das redes pública e privada. Um esquema de vinte e oito dias iniciado num pronto-socorro distante e sem endereço combinado para continuar é um esquema que termina no terceiro dia.
Os quatro relógios da primeira consulta
Cada profilaxia tem prazo próprio, e a pergunta que resolve a cena é dupla: quanto tempo faz, e por qual via. O tempo governa o antirretroviral e a anticoncepção; a via governa o prazo da imunoglobulina; os antimicrobianos entram pela natureza da exposição — violenta, e não consentida.
- 1Acolher e atender de imediato: nada é condicionado a boletim de ocorrência, laudo pericial ou autorização judicial.
- 2Datar a exposição em horas. Menos de 72 h → avaliar as quatro perguntas da PEP; mais de 72 h → PEP fora, o resto permanece.
- 3Anticoncepção de emergência se houver risco de gravidez e a exposição tiver menos de 5 dias.
- 4Testar HBsAg; se não reagente e a pessoa for suscetível, vacina + IGHAHB conforme situação vacinal e risco da pessoa-fonte.
- 5Antimicrobianos em dose única para sífilis, gonococo e clamídia; metronidazol postergado se houver levonorgestrel ou ARV na mesma tomada.
- 6Combinar retorno em 4 a 6 semanas e o endereço onde as demais doses da vacina serão aplicadas.
HIV — 72 h, e só ele fecha nesse prazo
Tenofovir/lamivudina 300/300 mg + dolutegravir 50 mg, 1x/dia, por 28 dias. Limite: 72 h desde a exposição. Depois disso a PEP não está indicada — mantêm-se seguimento sorológico, prevenção combinada e avaliação de PrEP.
Gravidez — levonorgestrel até 5 dias
Levonorgestrel 1,5 mg VO em dose única (ou 0,75 mg 12/12 h, 2 doses), até 5 dias da relação. Eficácia maior quanto mais cedo. Teste de gravidez no 1º atendimento só se houver atraso menstrual ou sinais/sintomas.
Hepatite B — 14 dias na via sexual, 7 na percutânea
IGHAHB 0,06 mL/kg IM (máx. 5 mL) + vacina HB, em locais anatômicos diferentes, preferencialmente nas primeiras 24 h. Teto: 14 dias após exposição sexual; 7 dias na percutânea. Vacina para todo suscetível, qualquer idade.
IST não virais — sem prazo escrito
Penicilina benzatina 2,4 mi UI IM (1,2 mi em cada glúteo) + ceftriaxona 500 mg IM + azitromicina 1 g VO + metronidazol 2 g VO, todos em dose única. A tabela não traz janela de tempo — o gatilho é a natureza da exposição.
Exposição sexual CONSENTIDA de risco: PEP para HIV sim; antimicrobianos preemptivos não — o recomendado é investigação laboratorial e seguimento, pelo risco de resistência bacteriana.
Metronidazol: contraindicado no 1º trimestre e postergado quando há contracepção de urgência ou antirretroviral na mesma tomada.
Testagens para sífilis, gonococo e clamídia no 1º atendimento e em 4 a 6 semanas — exceto em acidente com material biológico.
Mordedura, lesão ou corte associados: avaliar imunização antitetânica pela régua do ferimento, que é independente destas quatro.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
"facilitação do registro da ocorrência e encaminhamento ao órgão de medicina legal e às delegacias especializadas com informações que possam ser úteis à identificação do agressor e à comprovação da violência sexual" — o verbo é facilitar.
Lei nº 12.845/2013, art. 3º, III (texto da publicação original no Diário Oficial da União, Seção 1, de 02/08/2013, p. 1)
"cabe às instituições de saúde, conforme a Lei nº 12.845/2013, Art. 3º, III, estimular o registro da ocorrência" — a mesma norma que escreve, páginas antes, que o atendimento "dispensa a apresentação do Boletim de Ocorrência (BO)".
Ministério da Saúde. Norma Técnica de Atenção Humanizada às Pessoas em Situação de Violência Sexual com Registro de Informações e Coleta de Vestígios, 2015
Na prova
O enunciado costuma perguntar o que o serviço de saúde deve fazer quanto ao boletim de ocorrência. A resposta que sobrevive aos dois textos é a que separa os verbos: nunca exigir, sempre informar que registrar é um direito, e jamais condicionar o atendimento ao registro. Alternativa que manda encaminhar à delegacia antes de medicar, ou que faz do boletim requisito da profilaxia, contraria os dois documentos ao mesmo tempo.
O quadro imprime os esquemas "para profilaxia das ISTs em situação de violência sexual"; logo abaixo: "Nas pessoas que tiveram exposição sexual consentida, a realização de investigação laboratorial e seguimento clínico é o procedimento mais recomendável, devido ao risco de desenvolvimento de resistência bacteriana com o tratamento preemptivo".
PCDT para Profilaxia Pós-Exposição de Risco (PEP) à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais — Quadro 13 e parágrafo seguinte
Para o antirretroviral não há essa separação: "Desde 2010, recomenda-se o uso da PEP também no contexto de exposições sexuais consentidas que representem risco de infecção" e "a PEP está igualmente indicada nas situações de violência sexual e acidente com materiais biológicos".
Mesmo protocolo, seção de introdução da profilaxia do HIV
Na prova
Duas cenas quase idênticas — mesma exposição de mucosa, mesmo prazo — e condutas diferentes quanto às bactérias. O que separa é o consentimento. Enunciado de relação consentida que oferece penicilina, ceftriaxona, azitromicina e metronidazol em dose única está aplicando a régua da violência sexual onde ela não vale; enunciado de violência sexual que manda apenas testar e reavaliar faz o inverso.
"Recomendações para profilaxia de hepatite B em indivíduos com HBsAg não reagente após exposição ocupacional a material biológico", com a coluna "Situação vacinal e sorologia do(a) profissional de saúde exposto(a)".
PCDT PEP — Quadro 15, título e cabeçalho de coluna
"Em caso de teste rápido não reagente: (…) devendo-se seguir as orientações do Quadro 15 e do item 7.2.6, referentes à exposição sexual" — o texto remete à tabela ocupacional sem oferecer equivalente sexual.
PCDT PEP — item 7.2.2, que interpreta o teste rápido da pessoa exposta
Na prova
A cena é de violência sexual e a decisão pedida é sobre vacina e imunoglobulina. Quem procura uma tabela específica para exposição sexual não a encontra e hesita. A conduta correta lê o quadro pela situação vacinal de quem sofreu a violência e pelo risco presumido do agressor, e completa com o item que trata expressamente da exposição sexual.
"A IGHAHB deve ser administrada, no máximo, até 14 dias após a exposição sexual e, para exposições percutâneas, no máximo até sete dias, embora se recomende aplicá-la nas primeiras 24 horas a contar da exposição".
PCDT PEP — item 7.2.5
Para a vacina não há esse desdobramento por via: "a primeira dose da vacina deve ser administrada no momento do primeiro atendimento e, preferencialmente, dentro de 24 horas da exposição nas pessoas com indicação".
PCDT PEP — item 7.2.4, sobre a vacina
Na prova
Quando o enunciado marca o dia da procura, o prazo da imunoglobulina depende da via da exposição, e não do medicamento. Alternativa que aplica sete dias a uma exposição sexual retira indevidamente uma profilaxia ainda cabível; alternativa que aplica catorze dias a um acidente percutâneo oferece o que já não é recomendado.
Caso resolvido
- Atender antes de qualquer documento
- O atendimento não se condiciona a boletim de ocorrência, laudo pericial ou autorização judicial. A recusa em registrar é respeitada, e a equipe orienta que o registro é um direito que permanece disponível depois. Nada disso atrasa a prescrição.
- Datar a exposição: 40 horas
- Dentro das 72 horas e com as quatro perguntas respondidas afirmativamente — material de risco, exposição de risco, tempo inferior ao limite e pessoa exposta não reagente —, a profilaxia antirretroviral está indicada: tenofovir/lamivudina com dolutegravir, uma vez ao dia, por 28 dias.
- Gravidez
- Risco presente e exposição com menos de 5 dias: levonorgestrel 1,5 mg por via oral em dose única, o mais precocemente possível. O teste de gravidez não é pré-requisito — no primeiro atendimento ele só é indicado diante de atraso menstrual ou sinais e sintomas, e aqui não há.
- Hepatite B
- HBsAg não reagente e situação vacinal indocumentada: inicia-se a vacinação, com a primeira dose ainda nesta consulta. Como o agressor é desconhecido — portanto de risco não afastável —, indica-se também a imunoglobulina humana anti-hepatite B, em extremidade diferente da vacina, bem dentro do teto de 14 dias da via sexual.
- IST não virais, com uma ressalva de horário
- Penicilina benzatina intramuscular, ceftriaxona intramuscular e azitromicina por via oral, em dose única. O metronidazol é prescrito, mas postergado: a paciente recebe levonorgestrel e inicia antirretroviral nesta consulta, e a nota do protocolo manda adiá-lo nessa situação. Ela sai sabendo quando tomá-lo.
- Fechar o circuito
- Notificação e comunicações seguem o circuito próprio, tratado no capítulo de notificação de violência. Combina-se retorno em 4 a 6 semanas para repetir sífilis, gonococo e clamídia e o seguimento sorológico, e define-se a unidade básica onde as demais doses da vacina serão aplicadas.
Agora feche você
- Passo 1
- Diga quais das quatro frentes de profilaxia ainda estão dentro do prazo neste momento e quais já se fecharam. Justifique cada uma pelo teto que o protocolo escreve, e não pela impressão de que 'passou o tempo'.
- Passo 2
- Decida a conduta quanto à hepatite B diante de três doses documentadas sem sorologia pós-vacinal, e diga qual linha do quadro de decisão se aplica a ela e o que muda se a resposta vacinal fosse conhecida e adequada.
- Passo 3
- Escreva a prescrição dos antimicrobianos e diga se algum deles deve ser postergado neste caso específico, justificando pela nota do protocolo — e não por analogia com o caso anterior.
- Passo 4
- O atraso menstrual de 2 dias muda alguma conduta? Diga o que ele indica pedir no primeiro atendimento e explique por que a decisão sobre a anticoncepção de emergência não depende desse resultado.
- Passo 5
- Liste, em uma linha, tudo o que deve ficar combinado antes de a adolescente sair — retorno, exames e endereço de continuidade —, e diga qual capítulo desta apostila governa a comunicação obrigatória do caso.
Onde a banca derruba
- 1Tratar as 72 horas como prazo do atendimento inteiro É o erro mais caro do tema. Passadas as 72 horas, cai o antirretroviral — e apenas ele. Permanecem a anticoncepção de emergência (até 5 dias), a vacina e a imunoglobulina contra hepatite B (até 14 dias na via sexual), os antimicrobianos em dose única (sem prazo escrito), o acolhimento, a testagem e o seguimento. Dizer a uma pessoa que chegou no quarto dia que 'não há mais o que fazer' contraria o protocolo em quatro frentes.
- 2Exigir boletim de ocorrência, laudo do IML ou autorização judicial Nenhum desses documentos condiciona o atendimento. A lei de 2013 manda facilitar o registro; a norma técnica de 2015 escreve que o atendimento dispensa a apresentação do boletim e que a recusa da pessoa em registrá-lo deve ser respeitada sem prejuízo do atendimento integral. Orientar sobre o direito de registrar é obrigação; transformar o registro em requisito é violação.
- 3Dar o metronidazol junto com o levonorgestrel e o antirretroviral A nota de rodapé da tabela de antimicrobianos manda postergar o metronidazol quando há contracepção de urgência ou antirretrovirais em uso. Ele não sai da prescrição — sai da mesma tomada. Prescrever tudo simultaneamente soma náusea sobre náusea e é o caminho mais curto para a pessoa vomitar justamente a dose única que se quis garantir.
- 4Aplicar aos antimicrobianos a régua da exposição consentida O tratamento preemptivo com penicilina, ceftriaxona, azitromicina e metronidazol é da situação de violência sexual. Na exposição consentida de risco, o protocolo recomenda investigação laboratorial e seguimento clínico, pelo risco de resistência bacteriana. Trocar as duas réguas erra nos dois sentidos, e o antirretroviral não acompanha essa divisão: ele vale para as duas.
- 5Pedir teste de gravidez antes de oferecer a anticoncepção de emergência A tabela é restritiva: no primeiro atendimento, o teste é indicado se houver atraso menstrual ou sinais e sintomas de gravidez, e no retorno se o primeiro tiver sido negativo. Ele responde por uma gestação anterior à exposição, não pela que se quer evitar. Condicionar o levonorgestrel a um teste consome horas de uma janela cuja eficácia cai com o tempo.
- 6Procurar na lei o conteúdo que está no protocolo A lei de 2013 obriga a profilaxia da gravidez e das doenças sexualmente transmissíveis e a coleta de material para o exame de HIV — e não escreve antirretroviral, hepatite, vacina nem imunoglobulina uma única vez. Quem responde pela lei acerta o dever e erra o conteúdo; quem responde pelo protocolo acerta o conteúdo. Os dois documentos se somam, não se substituem.
Correta: a profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV só é eficaz se iniciada em até 72 horas — com 96 horas de intervalo está formalmente contraindicada. Já a anticoncepção de emergência com levonorgestrel 1,5 mg pode ser oferecida em até 5 dias (120 horas), e a paciente está em período fértil; mantêm-se ainda a profilaxia das IST não virais (penicilina benzatina, ceftriaxona, azitromicina), a complementação da vacina para hepatite B (útil em até 14 dias) e a notificação compulsória imediata no SINAN. A primeira alternativa erra ao indicar PEP fora da janela de 72 horas. A terceira viola a Lei 12.845/2013 e a Norma Técnica do MS: o atendimento e as profilaxias não dependem de boletim de ocorrência, exame de corpo de delito ou autorização judicial. A quarta erra ao descartar a contracepção de emergência, ainda indicada dentro das 120 horas.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Uma mulher de 30 anos comparece à unidade básica de saúde relatando ter sofrido violência sexual com penetração vaginal desprotegida há 96 horas (4 dias). Procurou o serviço tardiamente por medo e vergonha. É hígida, não usa contracepção hormonal, tem ciclos regulares e refere que a última menstruação foi há 10 dias. Traz caderneta comprovando esquema vacinal completo para hepatite B, com três doses na infância. Ao exame, apresenta bom estado geral, sinais vitais normais, sem lesões genitais ou extragenitais. O teste rápido para HIV realizado na unidade é não reagente, assim como os testes para sífilis e hepatites. Nesse contexto, a conduta adequada é
Correta: a PEP para HIV tem janela de até 72 horas da exposição (idealmente nas primeiras 2 horas) — com 96 horas, está formalmente contraindicada, pois não há benefício comprovado. Contudo, ainda cabem outras medidas: a anticoncepção de emergência com levonorgestrel pode ser oferecida até 5 dias (120 horas) da exposição; a profilaxia das IST não virais é feita independentemente de sintomas ou de testes iniciais (que refletem exposições prévias, não a atual); e a imunoprofilaxia para hepatite B é dispensável quando há comprovação de esquema vacinal completo. A notificação compulsória é obrigatória em qualquer momento. A segunda alternativa erra na janela (é 72 horas, não 7 dias). A terceira erra ao supor que nada mais é possível — AE e profilaxia de IST não virais permanecem indicadas. A quarta erra duplamente: indica PEP fora da janela e dispensa a profilaxia das IST não virais, que é indicada de forma presuntiva a toda vítima de violência sexual com penetração.
Uma mulher de 30 anos comparece à unidade de referência cinco dias (aproximadamente 120 horas) após episódio de violência sexual, período em que esteve fora da cidade. Encontra-se estável, sem uso de contracepção, e refere preocupação com gravidez e infecções. Diante do tempo transcorrido, qual é a conduta mais apropriada quanto às profilaxias?
A PEP para HIV só é eficaz quando iniciada em até 72 horas; com 120 horas está fora da janela e não deve ser iniciada. A contracepção de emergência com levonorgestrel pode ser oferecida até 5 dias (120 horas), com eficácia decrescente, e a profilaxia das ISTs não virais (antibioticoterapia) não tem janela estrita e deve ser realizada. Incorreta: acima de 72 horas a PEP não é indicada. Incorreta: ainda há medidas cabíveis (contracepção de emergência e profilaxia de ISTs). Incorreta: além da hepatite B, contracepção de emergência e antibioticoprofilaxia ainda se aplicam.
Mulher de 27 anos procura a UPA relatando ter sofrido violência sexual (coito vaginal desprotegido) há 80 horas. Está assintomática, hemodinamicamente estável, com exame ginecológico sem lesões. Refere ciclos menstruais regulares, última menstruação há 12 dias, e não faz uso de método contraceptivo. Nega comorbidades e desconhece situação vacinal para hepatite B. Diante do tempo decorrido desde o evento, assinale a conduta profilática mais adequada.
A PEP para HIV tem janela de até 72 horas do evento; com 80 horas ela não está mais indicada — o que afasta tanto a oferta isolada da profilaxia antirretroviral quanto a alternativa que estende essa janela para 5 dias. Entretanto a contracepção de emergência com levonorgestrel é eficaz até 5 dias (120 h), devendo ser oferecida, assim como a profilaxia das IST não virais (penicilina benzatina, ceftriaxona, azitromicina, metronidazol) e a imunização/imunoglobulina para hepatite B conforme situação vacinal. Suspender toda profilaxia ignora a janela ainda aberta da contracepção e das IST.
Paciente atendida por violência sexual há 20 horas recebe levonorgestrel e inicia esquema antirretroviral com tenofovir/lamivudina e dolutegravir. Está sendo montada a prescrição dos antimicrobianos. Segundo as notas da tabela de profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis do protocolo, assinale a conduta correta quanto ao metronidazol.
A terceira nota de rodapé da tabela determina que a utilização do metronidazol seja postergada em caso de uso de contracepção de urgência ou de antirretrovirais. O verbo é postergar, não suspender: o medicamento permanece na prescrição e sai apenas da mesma tomada, e a paciente precisa sair da consulta sabendo quando tomá-lo. Somar as náuseas do levonorgestrel, do esquema antirretroviral e do metronidazol num intervalo curto compromete justamente a dose única que se quis garantir. A azitromicina cobre gonococo e clamídia junto com a ceftriaxona e não substitui a cobertura da tricomoníase; e a profilaxia é indicada pela natureza da exposição, não pela presença de corrimento. Outra nota do mesmo quadro proíbe o metronidazol no primeiro trimestre da gestação.
Sobre o seguimento previsto no protocolo após o primeiro atendimento de pessoa exposta sexualmente, assinale a alternativa correta.
A tabela de seguimento determina testagem para sífilis, gonococo e clamídia no primeiro atendimento e novamente entre quatro e seis semanas, com nota expressa excluindo dessa régua os casos de acidente com material biológico — das três situações que o protocolo cobre, a ocupacional é a que sai. O prazo de 72 horas é o limite de início do antirretroviral, não de repetição de exame. O teste de gravidez, no primeiro atendimento, só é indicado diante de atraso menstrual ou de sinais e sintomas. A transição para a profilaxia pré-exposição é avaliada ao término dos 28 dias, e não no meio do curso. As demais doses da vacina podem ser aplicadas na unidade básica mais próxima da residência, o que o documento registra como medida de acesso.
Homem de 34 anos é atendido 6 horas após violência sexual com coito anal receptivo. Estável, sem lesões traumáticas, teste rápido para HIV não reagente. Assinale o esquema antirretroviral preferencial e sua duração, segundo o protocolo vigente.
O esquema preferencial combina tenofovir com lamivudina em apresentação coformulada, acrescido de dolutegravir, uma vez ao dia, por 28 dias — e o protocolo justifica a escolha pela superioridade dos esquemas com inibidor de integrase, pelo perfil favorável de toxicidade e pelo menor número de comprimidos. Os esquemas alternativos existem por substituição e mantêm a mesma duração: quando o tenofovir não pode ser usado, entra zidovudina com lamivudina; quando o dolutegravir não pode ser usado, entram darunavir e ritonavir. Nenhuma dessas alternativas é primeira escolha, e a duração não muda com o esquema. Monoterapia dupla sem inibidor de integrase e uso isolado do dolutegravir não constam do documento.
Mulher de 22 anos é atendida 50 horas após violência sexual. Teste rápido para HIV não reagente, agressor desconhecido. Considerando os quatro passos de avaliação da profilaxia antirretroviral previstos no protocolo, assinale a alternativa que reúne corretamente as condições exigidas.
O protocolo organiza a decisão em quatro perguntas, e todas precisam ser respondidas afirmativamente para que a profilaxia esteja indicada: o material biológico é de risco de transmissão, o tipo de exposição é de risco, o tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é inferior a 72 horas, e a pessoa exposta é não reagente naquele momento. O estado sorológico da pessoa-fonte contribui para a avaliação quando conhecido, mas não é condição — se fosse, o agressor desconhecido inviabilizaria a profilaxia, o que é justamente o contrário do que o documento prevê. Documento policial não integra nenhuma das quatro perguntas. O prazo de cinco dias é o da anticoncepção de emergência e o teste de gravidez não condiciona o antirretroviral.
Enfermeira sofre acidente percutâneo com agulha de paciente-fonte com HBsAg reagente. Ela tem esquema vacinal completo contra hepatite B documentado, com anti-HBs conhecido e superior a 10 mUI/mL. Assinale a conduta correta quanto à hepatite B.
A linha do quadro de decisão que corresponde a resposta vacinal conhecida e adequada, definida como anti-HBs igual ou superior a 10 mUI/mL, prevê nenhuma medida específica em qualquer das três colunas de situação da pessoa-fonte — inclusive quando ela é reagente. As demais condutas pertencem a outras linhas: a imunoglobulina com início de série vacinal é para quem não foi vacinado; as duas doses de imunoglobulina com intervalo de um mês são para quem não respondeu a duas séries completas ou tem alergia grave à vacina; e a espera pelo anti-HBs em 48 horas é a regra de quem tem resposta vacinal desconhecida, hipótese afastada aqui. Vale notar o alcance do quadro: seu título o endereça à exposição ocupacional, mas o próprio protocolo remete a ele a pessoa exposta sexualmente, e suas linhas descrevem situação vacinal, não profissão.
Adolescente de 17 anos é atendida 9 dias após violência sexual. HBsAg não reagente, sem documentação de vacinação contra hepatite B. O agressor é desconhecido. Sobre a profilaxia da hepatite B neste momento, assinale a alternativa correta.
O protocolo escreve dois tetos para o mesmo imunobiológico, e quem decide entre eles é a via da exposição: até catorze dias após a exposição sexual e até sete dias nas exposições percutâneas, com recomendação de aplicar nas primeiras 24 horas em qualquer caso. Nove dias, em exposição sexual, ainda está dentro. A vacina acompanha a imunoglobulina em pessoa suscetível e é aplicada em local anatômico diferente, com as demais doses seguindo o calendário nacional na unidade básica mais próxima da residência — não há razão para dispensá-la. Restringir a imunoglobulina aos casos de pessoa-fonte comprovadamente reagente ignora o texto, que a indica também quando a pessoa-fonte pertence a grupos de alto risco, situação presumida quando o agressor é desconhecido.
Homem de 30 anos procura a unidade básica de saúde relatando relação sexual anal receptiva desprotegida e consentida há 30 horas, com parceiro de sorologia desconhecida. Assintomático, teste rápido para HIV não reagente. Sobre a profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis não virais neste caso, assinale a alternativa correta.
O protocolo imprime a tabela de antimicrobianos sob o título expresso de profilaxia em situação de violência sexual e, no parágrafo imediatamente seguinte, escreve que nas pessoas com exposição sexual consentida o procedimento mais recomendável é a investigação laboratorial com seguimento clínico, justificando pelo risco de desenvolvimento de resistência bacteriana com o tratamento preemptivo. Estender o esquema em dose única a toda exposição consentida contraria essa recomendação; restringi-lo à sífilis inventa um recorte que o documento não faz; e afirmar que nada é necessário ignora a testagem para sífilis, gonococo e clamídia no primeiro atendimento e em quatro a seis semanas. Vale reter o contraste: para o antirretroviral não existe essa divisão — ele está indicado nas duas situações.
Mulher de 26 anos é atendida 3 dias e 4 horas após violência sexual com coito vaginal desprotegido. Não usa método contraceptivo, sem atraso menstrual. Quanto à profilaxia da gravidez, assinale a conduta correta.
A tabela de posologia do protocolo estabelece o levonorgestrel em comprimido único por via oral, ou a mesma dose total dividida em dois comprimidos com intervalo de doze horas, em ambos os casos até cinco dias após a relação sexual, com a ressalva expressa de que a eficácia é sempre maior quanto mais próxima da exposição. O prazo de 72 horas pertence ao antirretroviral, e confundir os dois retira uma profilaxia ainda cabível. O teste de gravidez, no primeiro atendimento, é indicado apenas diante de atraso menstrual ou de sinais e sintomas: ele responde por uma gestação anterior à exposição, não pela que se quer evitar, e condicioná-lo consome horas da janela. Determinar a fase do ciclo não é requisito previsto.
Sobre o que a Lei nº 12.845/2013 determina expressamente no rol de serviços de atendimento imediato obrigatório nos hospitais da rede do SUS, assinale a alternativa correta.
O rol do artigo terceiro tem sete incisos e inclui diagnóstico e tratamento das lesões, amparo médico, psicológico e social imediatos, facilitação do registro da ocorrência, profilaxia da gravidez, profilaxia das doenças sexualmente transmissíveis, coleta de material para exame de HIV com posterior acompanhamento e terapia, e fornecimento de informações sobre direitos e serviços. O corpo do ato tem pouco mais de dois mil e duzentos caracteres e não escreve antirretroviral, hepatite, vacina, imunoglobulina, notificação nem boletim nenhuma vez — daí a incorreção das quatro demais. Esquema, duração e imunobiológicos vêm do protocolo clínico do Ministério da Saúde; o prazo de notificação vem da legislação de vigilância; e condicionar atendimento a documento policial contraria a própria lei, que manda facilitar o registro.
Mulher de 28 anos chega ao pronto-socorro relatando violência sexual há 6 horas. Está estável e chorosa. Diz que não fez boletim de ocorrência e teme ser obrigada a procurar a polícia para ser atendida. Segundo a legislação e a norma técnica federal vigentes, assinale a conduta correta.
A norma técnica federal de atenção humanizada afirma literalmente que o atendimento nos serviços de saúde dispensa a apresentação do boletim de ocorrência e que, se a pessoa não deseja registrá-lo, sua vontade deve ser respeitada sem prejuízo do atendimento integral. A lei de 2013 impõe ao serviço facilitar o registro, o que é o oposto de exigi-lo, e a mesma norma manda orientar sobre a importância de registrar — orientar e exigir são atos distintos. Laudo pericial e autorização judicial não figuram como requisito em nenhum dos dois documentos. Adiar as profilaxias por qualquer desses motivos consome exatamente as horas em que o antirretroviral e a anticoncepção de emergência têm maior eficácia.
Mulher de 24 anos procura a unidade de pronto atendimento 80 horas após episódio de violência sexual com coito vaginal desprotegido por agressor desconhecido. Está lúcida, estável, sem lesões que exijam sutura. Não registrou boletim de ocorrência e não deseja procurar a delegacia. Teste rápido para HIV não reagente; HBsAg não reagente; sem documentação de vacinação prévia contra hepatite B. Última menstruação há 10 dias. Assinale a conduta correta.
O intervalo de 80 horas ultrapassa o único teto de 72 horas do protocolo, que é o da profilaxia antirretroviral — e o documento é explícito ao dizer que, depois desse prazo, ela não está mais indicada, mantendo-se o acompanhamento sorológico e a prevenção combinada. Nenhuma das outras frentes se fecha aí: a anticoncepção de emergência com levonorgestrel corre até cinco dias, a imunoglobulina e a vacina contra hepatite B correm até catorze dias na exposição sexual, e os antimicrobianos em dose única não têm janela escrita na tabela. Encaminhar à delegacia antes de prescrever inverte a regra: a lei manda facilitar o registro e a norma técnica escreve que o atendimento dispensa a apresentação do boletim. Manter o antirretroviral fora do prazo oferece toxicidade sem benefício demonstrado.
Mulher de 24 anos chega ao servico 36 horas apos episodio de violencia sexual. Qual conduta esta indicada?
O atendimento a vitima de violencia sexual e obrigatorio em qualquer servico de saude, sem exigencia de boletim de ocorrencia, e inclui acolhimento, contracepcao de emergencia, profilaxia pos-exposicao ao HIV, que tem janela de ate 72 horas e portanto ainda esta disponivel neste caso, profilaxias para outras infeccoes, avaliacao de hepatite B com imunizacao quando indicada, exames e notificacao compulsoria. Exigir documento policial e barreira ilegal. Considerar expirado o prazo do antirretroviral as 36 horas e erro de conhecimento com consequencia grave. Encaminhar sem intervir perde a janela terapeutica. Nao ha necessidade de autorizacao judicial.
Qual profilaxia deve ser oferecida a vitima de violencia sexual e qual o prazo maximo recomendado para a antirretroviral?
A profilaxia pos-exposicao ao HIV deve ser iniciada o mais rapido possivel, com prazo maximo de 72 horas, e mantida por 28 dias, sendo indicada mesmo quando o status sorologico do agressor e desconhecido, o que e a regra nesses atendimentos. Somam-se profilaxia para outras infeccoes sexualmente transmissiveis, contracepcao de emergencia, idealmente nas primeiras horas e possivel ate cinco dias, avaliacao vacinal e de imunoglobulina para hepatite B, exames de base e seguimento com apoio psicossocial. Estender o prazo do antirretroviral a 30 dias ou condiciona-lo ao diagnostico do agressor sao erros que deixam a vitima desprotegida na unica janela util.
Mulher de 24 anos procura atendimento 36 horas após violência sexual. Qual conjunto de medidas profiláticas deve ser oferecido?
O atendimento após violência sexual reúne várias frentes na mesma consulta: contracepção de emergência, profilaxia pós-exposição ao HIV, profilaxia das demais infecções sexualmente transmissíveis, avaliação da imunização contra hepatite B com vacina e imunoglobulina quando indicado, notificação compulsória e acolhimento com suporte psicossocial. Aguardar resultados de exames para iniciar profilaxia engana quem busca conduta dirigida e perde a janela de eficácia, que é curta e definida em horas.
Sobre os prazos das medidas profiláticas após violência sexual, qual afirmativa está correta?
As janelas são diferentes e é justamente aí que se erra: a profilaxia antirretroviral tem limite de 72 horas, com eficácia decrescente a cada hora, enquanto a contracepção de emergência pode ser usada até cinco dias, também com eficácia maior quanto mais cedo. Aplicar o mesmo prazo às duas engana e pode fazer o profissional negar contracepção a uma mulher que chega no quarto dia, ou iniciar antirretroviral fora da janela útil, com toxicidade sem benefício.
Adolescente de 17 anos chega ao pronto-socorro 20 horas após violência sexual. Além do acolhimento e da notificação, quais medidas profiláticas têm prazos distintos e devem ser consideradas?
A janela mais rígida é a do antirretroviral: a profilaxia pós-exposição precisa começar em até 72 horas, idealmente nas primeiras 2, e depois disso deixa de ser indicada. A contracepção de emergência tem janela mais larga, com levonorgestrel preferencialmente em 72 horas mas admitido até 5 dias, e DIU de cobre também até 5 dias. Inverter os dois prazos é o erro que perde a única chance de prevenir a infecção pelo HIV.
Mulher de 30 anos vítima de violência sexual há 30 horas procura o serviço. Qual conduta profilática ainda está indicada?
A profilaxia pós-exposição ao vírus da imunodeficiência humana pode ser iniciada em até 72 horas da exposição, e quanto mais precoce, melhor; com 30 horas, permanece indicada. Descartar a contracepção de emergência engana porque a eficácia realmente decresce com o tempo, mas o levonorgestrel é indicado em até cinco dias e o dispositivo intrauterino também. A profilaxia de infecções bacterianas e a imunização para hepatite B seguem indicadas sem esperar sorologia.
Mulher de 27 anos, vítima de violência sexual há 30 horas, no 12º dia de ciclo regular. Qual a conduta contraceptiva?
A contracepção de emergência com levonorgestrel em dose única é a medida padrão, mais eficaz quanto mais precoce, e o dispositivo intrauterino de cobre é alternativa de eficácia superior quando disponível e aceito pela paciente. Iniciar contraceptivo de uso contínuo não substitui a contracepção de emergência, porque não age sobre a ovulação iminente daquele ciclo. Misoprostol não é contracepção de emergência, e aguardar o atraso menstrual desperdiça a única janela em que a gestação pode ser prevenida.
Mulher de 31 anos, vítima de violência sexual há dois dias, informa que faz uso regular de profilaxia pré-exposição ao HIV, com boa adesão. Qual a conduta quanto à profilaxia pós-exposição?
Em pessoa com uso regular e adesão adequada à profilaxia pré-exposição, a proteção já está estabelecida e não se indica esquema pós-exposição adicional; mantém-se a profilaxia em curso, seguem-se as demais medidas do protocolo e o monitoramento sorológico. Suspender a profilaxia pré-exposição para iniciar a pós-exposição é o erro que cria janela de desproteção sem qualquer ganho. Dobrar dose ou acrescentar droga por poucos dias não tem base e apenas aumenta toxicidade.
Mulher de 30 anos chega ao serviço 80 horas após violência sexual. Sobre as janelas de indicação das profilaxias, qual a conduta correta?
O limite de 72 horas é específico da profilaxia antirretroviral, e é justamente esse número que se generaliza indevidamente para todo o atendimento. Fora dele, a contracepção de emergência ainda é oferecida até cinco dias, a profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis não virais permanece indicada mesmo dias depois, e a imunoglobulina para hepatite B pode ser aplicada em até 14 dias. Dispensar a paciente por ter passado das 72 horas é o erro que a deixa sem nenhuma das medidas que ainda seriam úteis.
Qual medida integra o atendimento à vítima de violência sexual com o objetivo específico de prevenir infecção pelo papilomavírus humano?
A prevenção do papilomavírus humano nesse contexto se faz por vacinação, conforme faixa etária e situação vacinal da vítima, aproveitando o atendimento para completar ou iniciar o esquema. Não existe imunoglobulina específica contra esse vírus, e essa alternativa engana porque o protocolo realmente inclui imunoglobulina, mas para hepatite B. Aciclovir atua sobre herpes-vírus e azitromicina sobre clamídia, sem efeito sobre o papilomavírus; teste molecular imediato não previne nada e não tem valor no atendimento agudo.
Segundo o PCDT brasileiro de Profilaxia Pós-Exposição de 2024, qual conjunto integra a profilaxia das ISTs não virais após violência sexual em adulta com mais de 45 kg, não gestante e sem contraindicação aos medicamentos?
O quadro 13 do PCDT inclui penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM para sífilis, ceftriaxona 500 mg IM mais azitromicina 1 g VO para gonorreia/clamídia e metronidazol 2 g VO para tricomoníase, em doses únicas nessa população. O protocolo orienta postergar metronidazol quando houver contracepção de urgência ou antirretrovirais e traz restrição específica no primeiro trimestre gestacional. O esquema não viral não dispensa avaliar PEP para HIV, hepatite B, contracepção de emergência e seguimento. Referência: Ministério da Saúde, PCDT PEP (2024), quadro 13.
Mulher de 25 anos procura o pronto-socorro 20 horas após episódio de violência sexual com penetração vaginal, por agressor desconhecido. Está estável, sem lesões que exijam sutura. Qual conjunto de profilaxias está indicado neste momento?
O atendimento à violência sexual recente reúne, no mesmo momento, contracepção de emergência, profilaxia pós-exposição ao HIV, profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis não virais e avaliação vacinal e sorológica para hepatite B, além de acolhimento e notificação. Fragmentar a conduta é o erro que faz perder janelas terapêuticas curtas e irrecuperáveis. Nenhuma profilaxia depende do exame de corpo de delito ou de boletim de ocorrência, e condicionar o atendimento a esses documentos é vedado.
Qual o esquema de profilaxia pós-exposição ao HIV recomendado após violência sexual em adulta sem contraindicações?
A profilaxia pós-exposição é feita com esquema triplo por 28 dias, atualmente tenofovir com lamivudina e dolutegravir, escolhido por eficácia, tolerabilidade e posologia de um comprimido ao dia, o que sustenta a adesão. Esquemas com zidovudina pertencem a recomendações antigas e apresentam intolerância digestiva que compromete a adesão. Monoterapia e curso encurtado são erros conceituais graves: reduzem a eficácia e favorecem resistência, e a duração de 28 dias é parte da definição da profilaxia.
Durante o atendimento de vítima de violência sexual em hospital do Sistema Único de Saúde, sobre a coleta de material biológico, qual a conduta correta?
Os serviços de saúde que atendem violência sexual devem coletar e preservar vestígios com consentimento da paciente, mantendo cadeia de custódia, para que a prova exista caso ela decida acionar a justiça depois — decisão que muitas vítimas tomam dias ou semanas mais tarde. Delegar tudo ao instituto médico-legal é o erro que consome a janela útil da prova, sobretudo quando a paciente não deseja ir à perícia no momento. Descartar vestes elimina material probatório de forma irreversível.
Adolescente de 16 anos, vítima de violência sexual há 24 horas, não tem comprovante de vacinação para hepatite B e desconhece seu estado vacinal. Qual a conduta?
Em vítima de violência sexual sem vacinação comprovada, indicam-se conjuntamente a imunoglobulina humana anti-hepatite B, que confere proteção imediata e pode ser aplicada em até 14 dias, e o início do esquema vacinal, que garante proteção duradoura. Aplicar apenas a vacina é o erro mais comum e deixa a paciente descoberta no período de janela até a soroconversão. Aguardar sorologia consome a janela de eficácia, e a transmissão sexual do vírus da hepatite B é altamente eficiente, não desprezível.
Após o atendimento inicial de violência sexual com profilaxias instituídas, qual o seguimento sorológico e clínico adequado?
O atendimento não termina na primeira consulta: o seguimento inclui repetição programada das sorologias para HIV, sífilis e hepatites, com atenção às janelas imunológicas, verificação de adesão e tolerância aos antirretrovirais nos 28 dias, complemento do esquema vacinal, teste de gravidez quando indicado e apoio psicossocial continuado. Dar alta definitiva é o erro que faz a paciente perder o diagnóstico precoce de infecção adquirida e interromper a profilaxia pela metade por efeito adverso não manejado.
Qual profissional ou serviço compõe, de forma característica, a abordagem multidisciplinar recomendada à mulher em situação de violência sexual?
O cuidado exige equipe integrada de medicina, enfermagem, psicologia e serviço social, articulada com a rede intersetorial — delegacia especializada, centros de referência, casas-abrigo, conselho tutelar quando cabível —, porque as necessidades da paciente atravessam o clínico, o emocional, o social e o jurídico. Restringir o atendimento a um único profissional sob argumento de sigilo é o erro que deixa a paciente sem suporte, e o sigilo é preservado pelo compromisso de toda a equipe assistente, não pela redução do número de profissionais.
Mulher de 29 anos chega ao serviço de emergência relatando violência sexual ocorrida há poucas horas, chorosa e com dificuldade para narrar os fatos. Qual deve ser a primeira medida do atendimento?
O eixo do atendimento é o acolhimento em ambiente privativo, com escuta qualificada, sem julgamento e com consentimento informado a cada etapa, inclusive quanto ao exame físico, que pode ser recusado sem prejuízo das profilaxias. Ir direto ao exame ginecológico, mesmo com a intenção legítima de preservar material, é conduta que reproduz a violência quando feita sem preparo e sem consentimento. Perguntas sobre vestimenta ou comportamento não têm valor clínico e responsabilizam a vítima.
Mulher de 33 anos, vítima de violência sexual, recusa a realização do exame ginecológico, mas aceita receber medicações. Qual a conduta?
A recusa ao exame físico deve ser respeitada e não impede nenhuma das profilaxias, que se baseiam no relato da exposição, não em achado ao exame. Condicionar a medicação ao exame transforma o cuidado em barganha e revitimiza a paciente. Realizar exame sob sedação sem consentimento configura violação grave da autonomia, e dar alta sem profilaxias por falta de confirmação é o erro que ignora que a indicação da profilaxia antirretroviral se apoia na história e tem janela de 72 horas.
Mulher de 26 anos, atendida por violência sexual, apresenta lesões perineais com sangramento ativo e dor intensa. Qual a prioridade imediata?
A hierarquia é clínica: lesão com sangramento ativo e dor intensa exige estabilização, analgesia e tratamento das lesões antes das demais etapas do protocolo, que seguem na sequência e ainda dentro das respectivas janelas. Priorizar coleta de vestígios ou a profilaxia diante de sangramento ativo inverte a ordem de prioridades e é o erro que aparece quando o protocolo é aplicado de forma mecânica. Aguardar autoridade policial para examinar paciente sangrando não tem qualquer respaldo.
Durante o atendimento de vítima de violência sexual ocorrida há 20 horas, o teste rápido para HIV da própria vítima resulta reagente. Qual a conduta quanto à profilaxia antirretroviral?
A profilaxia pós-exposição só faz sentido em pessoa sem infecção estabelecida; teste reagente na vítima muda o objetivo do cuidado, que passa a ser confirmação diagnóstica e início de tratamento antirretroviral pleno, com vinculação a serviço especializado. Prescrever o esquema de 28 dias nesse cenário é o erro que expõe o paciente a tratamento incompleto e favorece resistência, porque um curso curto interrompido em pessoa infectada funciona como monoterapia intermitente do ponto de vista virológico.
Mulher de 28 anos relata ter sido vítima de violência sexual sem penetração, com contato de saliva do agressor em pele íntegra e beijo forçado, há 12 horas. Qual a conduta quanto à profilaxia antirretroviral?
Beijo e contato de saliva com pele íntegra não constituem exposição de risco para o HIV, e nesses casos a profilaxia antirretroviral não está indicada — indicá-la por precaução impõe 28 dias de medicação e efeitos adversos sem benefício. O ponto que costuma escapar é o outro lado da moeda: ausência de risco biológico não significa ausência de violência, e acolhimento, avaliação de lesões, apoio psicossocial e notificação permanecem obrigatórios.
Mulher de 24 anos, atendida por violência sexual, receberá profilaxias e antirretrovirais. Sobre o uso do metronidazol nesse contexto, qual a orientação prática?
O metronidazol, que cobre tricomoníase, provoca náusea e vômito com frequência e, administrado junto ao início dos antirretrovirais, pode inviabilizar a adesão ao esquema de 28 dias; por isso é aceitável postergá-lo por alguns dias. Insistir na tomada simultânea é o erro que troca a cobertura de um protozoário pela perda da profilaxia mais crítica. O metronidazol não cobre clamídia, papel da azitromicina, e não tem indicação de uso prolongado nesse contexto.
Homem de 20 anos procura o pronto-socorro relatando violência sexual com penetração anal ocorrida há 10 horas. Sobre a conduta, qual afirmação é correta?
O protocolo de violência sexual não distingue sexo ou identidade de gênero da vítima: profilaxia antirretroviral dentro de 72 horas, profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis não virais, avaliação vacinal e sorológica para hepatite B, acolhimento, apoio psicossocial e notificação valem para todos. Supor que o protocolo é feminino é o erro que deixa vítimas masculinas sem profilaxia, e a exposição anal receptiva é justamente a de maior risco de transmissão do HIV por ato sexual.
Vítima de violência sexual apresenta ferimento cortocontuso profundo em coxa, com contaminação por terra, e histórico vacinal antitetânico incompleto e última dose há mais de dez anos. Qual a conduta?
Ferimento profundo e contaminado em pessoa com esquema antitetânico incompleto ou desatualizado exige as três frentes: limpeza cirúrgica adequada, imunização ativa com vacina e imunização passiva com imunoglobulina ou soro, porque a proteção pela vacina demora a se estabelecer. Aplicar somente a vacina é o erro mais comum e deixa o paciente sem cobertura no intervalo crítico. Antibiótico não substitui imunização, e nenhuma dessas medidas conflita com o esquema antirretroviral.
Mulher de 31 anos procura o serviço 80 horas após episódio de violência sexual. Não usa contracepção e refere ciclos regulares; cartão vacinal mostra esquema de hepatite B incompleto (uma dose). Sobre as medidas ainda cabíveis, assinale a correta.
As janelas são diferentes e a prova gosta exatamente desse descompasso: a profilaxia antirretroviral tem prazo de 72 horas, a contracepção de emergência com levonorgestrel mantém eficácia até 5 dias (decrescente, por isso quanto antes melhor) e a imunoglobulina anti-hepatite B pode ser aplicada até 14 dias, junto com a complementação vacinal. Dizer que nada mais é possível depois de 72 horas é o erro que abandona a paciente justamente quando ainda há muito a oferecer. Não existe profilaxia para hepatite C, que fica só no seguimento sorológico.
Mulher de 29 anos, vítima de violência sexual há 12 horas, apresenta cartão vacinal com três doses documentadas de vacina contra hepatite B na infância. Qual a conduta quanto à hepatite B?
Vítima com esquema vacinal completo documentado contra hepatite B é considerada protegida e não recebe vacina nem imunoglobulina, porque a memória imunológica persiste mesmo com anti-HBs baixo. A associação vacina mais imunoglobulina é reservada a quem tem esquema incompleto, desconhecido ou é sabidamente não respondedor, e é justamente esse automatismo de dar tudo a todos que a questão testa. Pedir anti-HBs para decidir atrasa a conduta e não muda o desfecho em quem já se vacinou corretamente.
Adolescente de 17 anos é atendida 30 horas após violência sexual com penetração vaginal desprotegida. Sorologia rápida para HIV negativa na vítima; agressor desconhecido. Qual a conduta quanto à profilaxia pós-exposição ao HIV?
A profilaxia pós-exposição sexual ao HIV é indicada até 72 horas do contato, idealmente nas primeiras 2 horas, e o esquema preferencial do Ministério da Saúde é tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias. Esperar a sorologia do agressor é o erro que mais custa tempo, sobretudo quando o agressor é desconhecido ou não está disponível: a decisão é tomada pelo tipo de exposição, não pelo status sorológico dele. Sorologia positiva na vítima no momento zero indicaria infecção prévia e mudaria o caso para tratamento, não para profilaxia, e monoterapia não tem lugar em profilaxia sexual.
Segundo o PCDT de IST do Ministério da Saúde de 2022, mulher de 26 anos, com mais de 45 kg, não gestante e sem alergias, sofreu violência sexual há oito horas. Qual alternativa reúne a profilaxia das IST não virais, incluindo tricomoníase, com possibilidade de ajuste do momento da administração conforme o atendimento?
O Quadro 50 do PCDT de IST de 2022 inclui profilaxia para sífilis, gonorreia, clamídia e tricomoníase. Em adulta com mais de 45 kg, usa benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI IM, ceftriaxona 500 mg IM, azitromicina 1 g VO e metronidazol 2 g VO, em doses únicas. A azitromicina citada para gonorreia também cobre clamídia, sem duplicar a dose. O metronidazol pode ser postergado conforme as ressalvas do protocolo, especialmente com PEP, contracepção de emergência ou intolerância gastrointestinal; isso não equivale a omiti-lo definitivamente. O atendimento também exige avaliar profilaxias virais e demais cuidados.
Mulher de 35 anos, vítima de violência sexual, comparece 10 dias após o episódio, referindo que não procurou ajuda antes por medo. Está assintomática. Qual a conduta mais adequada?
Fora das janelas profiláticas ainda existe muito a oferecer: acolhimento, notificação, teste de gravidez e discussão sobre os direitos previstos em lei, rastreio e seguimento sorológico para HIV, sífilis e hepatites, além de suporte psicossocial, que é frequentemente a necessidade principal nessa fase. Dizer que nada mais se aplica é o erro que devolve a paciente à rua sem plano algum. A profilaxia antirretroviral não é eficaz nesse prazo, e insistir nela desvia o foco do que realmente muda o desfecho.
Homem de 19 anos procura o serviço de emergência 40 horas após ter sido vítima de violência sexual com penetração anal desprotegida por agressor desconhecido. Está clinicamente estável. Sobre a profilaxia pós-exposição, assinale a alternativa correta.
Homens também são vítimas de violência sexual e recebem o mesmo protocolo integral, e a exposição anal receptiva é justamente a de maior risco estimado de transmissão do HIV por ato, o que reforça a indicação dentro das 72 horas. Restringir o protocolo a mulheres é um viés frequente que atrasa ou nega atendimento a esses pacientes. Não se aguarda sorologia convencional nem status do agressor para iniciar: o teste rápido da vítima serve para afastar infecção prévia, e a decisão profilática é tomada pelo tipo de exposição.
Mulher chega ao pronto-socorro 36 horas apos violencia sexual. Quanto as profilaxias, e correto afirmar:
As 72 horas sao o limite do antirretroviral; a contracepcao de emergencia mantem eficacia decrescente ate 5 dias, as profilaxias de infeccoes bacterianas e a vacinacao contra hepatite B tem janelas proprias, e o acolhimento nao se encerra com o prazo do antirretroviral. Tratar 72 horas como prazo unico engana e leva a negar cuidado a quem chega depois. Nenhuma medida assistencial depende de registro policial.
Homem de 24 anos, vitima de violencia sexual ha 4 horas, procura o servico de saude. Qual conduta e prioritaria alem do acolhimento?
A profilaxia pos-exposicao ao HIV tem janela de ate 72 horas e quanto mais precoce melhor, o que a torna prioridade junto da avaliacao de outras profilaxias e da notificacao compulsoria de violencia. Exigir boletim de ocorrencia engana porque a associacao entre violencia e policia e imediata, mas o atendimento em saude nao pode ser condicionado a registro policial, e criar essa barreira afasta a vitima do cuidado no unico momento em que a profilaxia ainda e eficaz.
Menina de 7 anos e trazida pela mae ao pronto-socorro 20 horas apos episodio de violencia sexual por conhecido da familia. Encontra-se estavel, com sangramento vaginal discreto. Qual conduta e prioritaria alem do acolhimento?
A profilaxia pos-exposicao ao HIV tem janela de ate 72 horas e quanto mais precoce melhor, o que a torna prioridade junto da avaliacao das demais profilaxias, e a notificacao compulsoria de violencia contra crianca, com comunicacao ao Conselho Tutelar, e obrigacao legal do profissional. Exigir boletim de ocorrencia engana porque o crime remete a policia, mas condicionar o atendimento a registro policial cria barreira ilegal e afasta a familia do cuidado.
Adolescente de 13 anos, vitima de violencia sexual ha 30 horas, com menarca ha 1 ano. Qual medida deve ser oferecida alem da profilaxia antirretroviral?
Em adolescente ja menarcada, a contracepcao de emergencia deve ser oferecida o mais precocemente possivel, associada a profilaxia de outras infeccoes sexualmente transmissiveis, avaliacao do estado vacinal para hepatite B, com imunoglobulina quando indicada, e para tetano se houver ferimentos. Adiar por sete dias engana porque a janela do antirretroviral e de 72 horas e a da contracepcao de emergencia tambem e curta, com eficacia decrescente.
Qual e o prazo maximo para inicio da profilaxia pos-exposicao ao HIV apos violencia sexual?
A profilaxia antirretroviral deve ser iniciada preferencialmente nas primeiras horas e no maximo ate 72 horas da exposicao, mantida por 28 dias. Esse prazo e especifico do antirretroviral: a contracepcao de emergencia e a profilaxia de outras infeccoes sexualmente transmissiveis tem janelas proprias, e a avaliacao e o acompanhamento seguem indicados mesmo quando o prazo do antirretroviral ja passou.
Adolescente de 16 anos, vítima de violência sexual há 20 horas, não vacinado contra hepatite B. Qual é a conduta quanto à profilaxia dessa infecção?
Em exposição sexual de risco com pessoa não vacinada e agressor de sorologia desconhecida, a recomendação é combinar vacina e imunoglobulina hiperimune, idealmente nas primeiras 48 horas e até 14 dias, além da profilaxia pós-exposição para HIV e do rastreamento das demais infecções. Aplicar só a vacina engana porque essa é de fato a conduta em quem já iniciou esquema ou tem status vacinal documentado, mas o não vacinado precisa também da proteção passiva imediata. Aguardar sorologia do agressor perde a janela terapêutica.
Qual seguimento é necessário após profilaxia por violência sexual em adolescente?
O seguimento inclui repetição das sorologias em intervalos definidos para detectar soroconversão, acompanhamento da adesão e dos efeitos adversos do esquema antirretroviral, que costumam causar abandono, e suporte psicológico prolongado, já que as repercussões emocionais se estendem muito além do episódio. Dar alta sem retorno é o desfecho mais frequente na prática e o que faz perder diagnósticos tardios. Repetir profilaxia mensalmente não tem sentido, e aguardar sintomas para investigar contraria a lógica do rastreamento pós-exposição.
Qual esquema é adequado para profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis não virais após violência sexual em adolescente?
A profilaxia cobre gonorreia, clamídia e tricomoníase, com acréscimo da penicilina benzatina para sífilis conforme o protocolo vigente, todas em esquemas de dose única ou curta duração, o que favorece a adesão em um momento de grande fragilidade. Aciclovir é o distrator mais plausível para quem pensa em agente viral, mas não há profilaxia pós-exposição recomendada para herpes nesse contexto, e a cobertura viral prioritária é a do HIV e a da hepatite B. Amoxicilina, fluconazol e nitrofurantoína não cobrem os agentes que importam aqui.
Adolescente de 14 anos chega ao pronto-socorro 20 horas após episódio de violência sexual, acompanhada da mãe. Qual conjunto de medidas deve ser oferecido nesse atendimento?
O atendimento é integral e imediato: profilaxia antirretroviral, contracepção de emergência, profilaxia das demais infecções sexualmente transmissíveis, avaliação da situação vacinal para hepatite B com vacina e imunoglobulina quando indicado, além de acolhimento, notificação e seguimento sorológico. Condicionar o cuidado ao boletim de ocorrência é o erro que a legislação e as normas técnicas afastam explicitamente, já que o atendimento não depende de registro policial nem de autorização judicial. Fragmentar a assistência em partes adiadas reduz a adesão e desprotege a paciente.
Qual afirmativa sobre os prazos das profilaxias após violência sexual está correta?
O relógio de 72 horas pertence ao antirretroviral, cuja eficácia cai rapidamente e se perde após esse intervalo, mas as profilaxias antibióticas para gonorreia, clamídia, tricomoníase e sífilis continuam indicadas depois disso, assim como a vacinação e a imunoglobulina para hepatite B dentro de seus próprios prazos. Estender o limite de 72 horas a tudo é o erro mais comum e faz com que pacientes que chegam tarde saiam sem nenhuma profilaxia. A contracepção de emergência mantém eficácia até cinco dias, com melhor resultado quanto mais precoce.
Mulher de 19 anos é atendida no serviço de referência 20 horas após episódio de violência sexual, com penetração vaginal sem preservativo. Está consciente, orientada e hemodinamicamente estável. Nega uso de anticoncepcional. Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C não reagentes; beta-hCG negativo. Não é vacinada contra hepatite B. Qual é a conduta correta?
O atendimento à pessoa em situação de violência sexual é integral e imediato: profilaxia pós-exposição ao HIV até 72 horas, contracepção de emergência até 5 dias, profilaxia de sífilis, gonorreia, clamídia e tricomoníase, imunização e imunoglobulina para hepatite B em não vacinada, além de notificação compulsória e acolhimento. O prazo da profilaxia antirretroviral é de 72 horas, e não de 12 horas, de modo que ela ainda está indicada. Exigir boletim de ocorrência é ilegal e cria barreira de acesso ao cuidado. Restringir a conduta a antibiótico deixa a paciente desprotegida quanto a HIV, gestação e hepatite B.
Gestante de 23 anos, com 8 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde após ter sido vítima de violência sexual há 30 horas. Está acompanhada de uma amiga, chorosa, e relata que não deseja registrar boletim de ocorrência no momento. O exame físico mostra escoriações em face interna das coxas, sem sangramento ativo. Ela pergunta o que pode ser feito para se proteger de doenças. Considerando as normas do Ministério da Saúde, a conduta correta inclui
O atendimento à vítima de violência sexual é integral e independe de registro policial, incluindo profilaxia pós-exposição ao HIV dentro de 72 horas, profilaxia das demais infecções sexualmente transmissíveis, coleta de exames, apoio psicossocial e notificação compulsória. As profilaxias não são contraindicadas pela gestação, havendo esquemas seguros. Exigir boletim de ocorrência é barreira ilegal ao cuidado. A janela de 72 horas ainda não foi ultrapassada em 30 horas, de modo que a profilaxia antirretroviral permanece plenamente indicada.
Um serviço de urgência recebe paciente de 25 anos vítima de violência sexual ocorrida há 30 horas, que chega acompanhada de uma amiga. A equipe organiza o atendimento e discute quais profilaxias ainda estão dentro da janela recomendada, considerando o tempo decorrido desde a exposição. A paciente está estável, sem lesões que exijam intervenção cirúrgica, com testes rápidos não reagentes para HIV, sífilis e hepatites, e não usa método contraceptivo. Qual é a conduta correta?
A profilaxia pós-exposição ao HIV pode ser iniciada até 72 horas após a exposição, sendo tanto mais eficaz quanto mais precoce, e as demais profilaxias para infecções sexualmente transmissíveis, a imunização e a contracepção de emergência também têm janelas que permitem a intervenção nesse intervalo, além do acolhimento, da coleta com cadeia de custódia e da notificação. Considerar o prazo encerrado em 24 horas é incorreto. Restringir à contracepção deixa a paciente sem proteção infecciosa. Aguardar mais tempo reduz a eficácia e pode ultrapassar o prazo.
Mulher, 21 anos, atendida em pronto-socorro após episódio de violência sexual ocorrido há 5 dias. Está clinicamente estável, sem lesões físicas. Refere que não deseja registrar ocorrência policial no momento. Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites negativos. Não usa contracepção e está no 20º dia de um ciclo de 28 dias. Nega uso de medicamentos e alergias. Quanto às profilaxias nesse intervalo de tempo, é correto afirmar que:
A profilaxia pós-exposição ao HIV tem janela de até 72 horas e, passados 5 dias, deixa de estar indicada; permanecem indicadas as profilaxias das demais infecções sexualmente transmissíveis com antimicrobianos e a imunização, além do acolhimento e do seguimento sorológico. Afirmar que todas seguem indicadas sem limite de tempo é incorreto justamente quanto ao antirretroviral. Dizer que nada deve ser oferecido após 72 horas confunde a janela da profilaxia do HIV com as demais medidas, que continuam válidas. A contracepção de emergência tem eficácia até 5 dias e, no limite, com queda importante do desempenho, não sendo a medida mais eficaz nesse momento, sobretudo já na fase lútea. Exigir boletim de ocorrência é prática vedada e cria barreira ilegal ao atendimento.
Gestante de 22 semanas, 26 anos, é atendida 8 horas após episódio de violência sexual com penetração vaginal. Exame obstétrico compatível com idade gestacional, sem sangramento. Testes rápidos negativos para HIV, sífilis e hepatites. Cartão vacinal com esquema completo para hepatite B e anti-HBs documentado em 45 mUI/mL há 2 anos. Função renal normal, sem alergias. Considerando o PCDT-PEP brasileiro atualizado, qual esquema antirretroviral e conduta contra hepatite B estão corretamente indicados?
A atualização do PCDT-PEP ampliou o uso de dolutegravir para gestantes em qualquer idade gestacional, mantendo o esquema tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias como preferencial também na gestação. A vítima tem esquema vacinal completo com anti-HBs documentado em 45 mUI/mL (≥ 10 mUI/mL), configurando imunidade — não se indica vacina de reforço nem imunoglobulina anti-hepatite B. Efavirenz e raltegravir não são esquemas preferenciais atuais; adiar ARV desperdiça a janela de 72 horas. Referências: Ministério da Saúde atualiza recomendações sobre PEP — https://biblioteca.cofen.gov.br/ministerio-da-saude-atualiza-recomendacoes-sobre-a-profilaxia-pep/ PCDT PEP – Ministério da Saúde — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pcdt_pep_hiv_ist_hepatites.pdf
Mulher de 25 anos é atendida 6 horas após violência sexual. Recebe na primeira consulta tenofovir + lamivudina + dolutegravir, levonorgestrel 1,5 mg em dose única, penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM, ceftriaxona 500 mg IM e azitromicina 1 g VO. A médica plantonista pergunta sobre a profilaxia da tricomoníase. Considerando o PCDT brasileiro de IST vigente, qual é a conduta correta em relação ao metronidazol nesta primeira consulta?
O PCDT-IST orienta postergar o metronidazol quando há uso concomitante de contracepção de emergência e/ou antirretrovirais, tanto pelo risco de interações (efeito dissulfiram-símile potencial e sobreposição farmacológica) quanto pela somação de náuseas e vômitos que reduzem a adesão à PEP e podem provocar expulsão do levonorgestrel. A conduta padrão é entregar a prescrição escrita na primeira consulta e orientar o uso após o término da PEP (habitualmente após 28 dias) ou após a fase aguda de efeitos gastrointestinais. Não se substitui por secnidazol nesse contexto nem se abandona a profilaxia da tricomoníase, tampouco se aguarda o aparecimento de sintomas. Referências: PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST – Ministério da Saúde, 2022 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_diretrizes_terapeutica_atencao_integral_pessoas_infeccoes_sexualmente_transmissiveis.pdf Orientações aos Profissionais da Saúde – Violência Sexual – SVSA/MS — https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/emergencia-em-saude-publica/orientacoes-aos-profissionais-da-saude-em-situacoes-de-emergencias-em-saude-publica-violencia-sexual-tamanho-a4
Homem de 34 anos, HIV negativo, procura serviço de emergência 18 horas após ser vítima de estupro com penetração anal receptiva sem preservativo por agressor desconhecido. Refere doença renal crônica em acompanhamento nefrológico, com clearance de creatinina estimado em 42 mL/min. Nega uso de dofetilida, pilsicainida ou outros medicamentos com potencial de interação. Testes rápidos negativos para HIV, sífilis e hepatites B e C. Nega alergias. Considerando o PCDT brasileiro de PEP vigente, qual esquema antirretroviral deve ser prescrito?
O tenofovir tem potencial nefrotóxico e o PCDT-PEP recomenda evitá-lo em pessoas com clearance de creatinina abaixo de 60 mL/min. Nesse contexto, o esquema alternativo preferencial é zidovudina + lamivudina + dolutegravir por 28 dias. O esquema com darunavir/ritonavir é reservado para contraindicações ao dolutegravir (como uso de dofetilida ou pilsicainida), não ao tenofovir. Não indicar PEP em exposição sexual receptiva anal sem preservativo, dentro da janela de 72 horas, contraria o protocolo. Terapia dupla não é regime aprovado para PEP, que preconiza tríplice esquema. Referências: PCDT para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) – Ministério da Saúde — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pcdt_pep_hiv_ist_hepatites.pdf PEP – Profilaxia Pós-Exposição ao HIV – gov.br/aids — https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/pep-profilaxia-pos-exposicao-ao-hiv
Adolescente de 15 anos é levada pela mãe ao pronto-socorro 6 horas após episódio de violência sexual perpetrado por conhecido da família. Está clinicamente estável, sem lesões físicas graves. A mãe declara que não deseja registrar boletim de ocorrência para 'proteger a família' e solicita à equipe que não comunique o caso a nenhum órgão externo. A adolescente concorda em receber as profilaxias, mas também pede sigilo absoluto. Testes rápidos negativos para HIV, sífilis e hepatites. Quanto às obrigações do serviço de saúde neste atendimento, qual é a conduta correta?
Violência sexual é agravo de notificação compulsória imediata (em até 24 horas) ao Sinan, independentemente de idade, sexo ou registro policial. Em vítima menor de 18 anos, o Estatuto da Criança e do Adolescente obriga também a comunicação ao Conselho Tutelar. Nenhuma dessas obrigações depende de autorização da família ou de boletim de ocorrência; a Lei 12.845/2013 veda condicionar o atendimento à apresentação de BO. O serviço deve, ao mesmo tempo, ofertar as profilaxias clínicas cabíveis, acolher a vítima e informar o direito ao registro policial sem impô-lo. Aguardar horário comercial ou omitir a notificação por pedido familiar caracteriza omissão funcional. Referências: Orientações aos Profissionais da Saúde – Violência Sexual – SVSA/MS — https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/emergencia-em-saude-publica/orientacoes-aos-profissionais-da-saude-em-situacoes-de-emergencias-em-saude-publica-violencia-sexual-tamanho-a4 Protocolo de Atendimento à Violência Sexual – HC Famema — https://hcfamema.sp.gov.br/wp-content/uploads/2024/12/VIOLENCIA-SEXUAL-1.pdf
Mulher de 24 anos é atendida 14 horas após episódio de violência sexual com penetração vaginal por agressor desconhecido. Refere que há três meses realizou teste rápido para HIV em campanha comunitária, com resultado reagente, mas não retornou ao serviço para confirmação nem iniciou tratamento. Nega uso atual de antirretrovirais e não sabe informar carga viral ou contagem de CD4. Neste atendimento, novo teste rápido para HIV é reagente; testes para sífilis e hepatites são negativos. Função renal normal, sem comorbidades ou alergias. Quanto à indicação de PEP-HIV para esta paciente, qual é a conduta correta?
A PEP-HIV exige quatro critérios simultâneos: material biológico de risco, exposição de risco, tempo inferior a 72 horas e pessoa exposta com testagem NÃO reagente. Basta um critério ausente para não indicar. Como o teste desta paciente é reagente (e havia teste prévio também reagente), ela já é pessoa vivendo com HIV — a conduta correta não é PEP, mas confirmação diagnóstica, vinculação ao serviço especializado e início de terapia antirretroviral (TARV) como tratamento, não profilaxia. As demais profilaxias da violência sexual (contracepção de emergência, antimicrobianos para IST não virais, avaliação de hepatite B) permanecem indicadas, assim como notificação e acolhimento. Prescrever PEP em pessoa já infectada expõe a esquema subótimo e retarda o início adequado de TARV. Referências: PCDT para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) – Ministério da Saúde — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pcdt_pep_hiv_ist_hepatites.pdf PEP – Profilaxia Pós-Exposição ao HIV – Ministério da Saúde — https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/pep-profilaxia-pos-exposicao-ao-hiv
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em 7 dias
Reescreva de memória os quatro prazos da primeira consulta e diga, para cada um, o que exatamente ele governa: antirretroviral, anticoncepção de emergência, imunoglobulina contra hepatite B e antimicrobianos. Depois responda: qual deles muda conforme a via da exposição, e qual não tem prazo escrito no protocolo?
em 30 dias
Monte duas cenas com a mesma exposição de mucosa e o mesmo intervalo de tempo — uma consentida, outra por violência sexual — e escreva as duas prescrições lado a lado. Diga em que linha elas coincidem e em que linha divergem, e por que o protocolo justifica a divergência pelo risco de resistência bacteriana. Em seguida, refaça a cena de violência sexual deslocando a procura para o quarto dia e risque apenas o que de fato sai da prescrição.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Treine a primeira consulta: datar a exposição em horas, decidir cada uma das quatro profilaxias pelo prazo que a governa e combinar o retorno — sem condicionar nada a documento de delegacia. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.