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Nervo cortado e plexo arrancado: dois relógios que não são o mesmo
Lesões de nervos periféricos e do plexo braquial
Lesão periférica, localização e momento da cirurgia
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 28 anos é atendido no pronto-socorro após queda de motocicleta há 2 horas, com trauma direto na face lateral do joelho direito. Refere que não consegue estender ativamente o pé nem realizar dorsiflexão. Ao exame: PA 130x80 mmHg, FC 88 bpm, joelho estável, sem derrame significativo, mas com queda do pé (marcha escarvante). Há hipoestesia no dorso do pé e no primeiro espaço interdigital. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão presentes e simétricos. Qual estrutura foi mais provavelmente lesada?
Como esse tema cai
O capítulo cobre a lesão focal de nervo periférico e do plexo braquial no adulto: a secção por objeto cortante, a lesão fechada por tração, a compressão aguda e as neuropatias de aprisionamento na parte que interessa ao diagnóstico topográfico. O eixo é a decisão de tempo — quem vai para a sala hoje, quem é observado com exame seriado e quem tem uma janela de meses que se fecha.
Fica de fora o que já tem dono. A polineuropatia difusa e a síndrome de Guillain-Barré são do capítulo de polineuropatias desta apostila; a ataxia por doença dos gânglios sensitivos é do capítulo anterior; o trauma raquimedular e a compressão medular são do capítulo de trauma raquimedular, e a lesão de medula é o diagnóstico que mais se confunde com plexo arrancado. As fraturas do membro superior — supracondiliana, do rádio distal, do escafoide — e a fratura da diáfise umeral com lesão do nervo radial são da apostila de Ortopedia, que também trata do princípio de imobilização; aqui a fratura entra só como pista de mecanismo. O atendimento inicial ao politraumatizado é da apostila de Trauma. E o enquadramento ocupacional das neuropatias de aprisionamento, com nexo causal, comunicação de acidente e vigilância, é da apostila de Medicina do Trabalho — aqui trata-se apenas de localizar a lesão.
As fontes se dividem em três funções. Dois artigos clássicos deram nome aos graus de lesão, e é por esses nomes que a prova pergunta. Revisões cirúrgicas fixam as janelas de reparo e a diferença de estratégia entre raiz arrancada e nervo rompido depois do gânglio. E uma referência eletrofisiológica explica por que um exame pedido cedo demais não responde a pergunta nenhuma.
O achado mais contraintuitivo do capítulo vale ser anunciado agora: na avulsão de raiz, o potencial sensitivo do nervo pode continuar presente justamente no território em que o paciente não sente nada. Entender por que isso acontece resolve sozinho uma família inteira de questões.
O que muda decisão
O grau da lesão define o prognóstico antes de qualquer exame
A classificação de Seddon tem três degraus e continua sendo a linguagem das questões. A neuropraxia é o bloqueio da condução sem interrupção do axônio: a bainha sofreu, o cilindro não. Não há degeneração distal, a recuperação é completa e ocorre em dias a semanas, e ela não depende de crescimento nenhum — é o desbloqueio de um trecho que continuava inteiro. O exemplo cotidiano é a paralisia por compressão postural prolongada.
A axonotmese interrompe o axônio e preserva os tubos de tecido conjuntivo que o envolvem. O segmento distal degenera, mas o trilho permanece, e o axônio regenera dentro do próprio tubo, chegando ao alvo correto. A recuperação é boa e lenta, porque depende de crescimento.
A neurotmese interrompe axônio e envoltórios: não há trilho para guiar o crescimento. A recuperação espontânea útil não acontece, e o tratamento é cirúrgico. Entre a axonotmese pura e a neurotmese completa, a classificação de Sunderland detalha cinco graus conforme a estrutura rompida — axônio, endoneuro, perineuro, epineuro —, o que explica os quadros que recuperam de forma incompleta e desorganizada, com reinervação de músculo errado.
Sobre a velocidade, guarde um número e uma consequência. O axônio regenera a cerca de um milímetro por dia. Some a isso o tempo de espera antes de o crescimento começar e transforme a distância em calendário: um nervo seccionado no punho precisa de muitos meses para alcançar a musculatura intrínseca da mão. Não é lentidão do serviço, é biologia — e é o que se explica ao paciente antes de ele criar expectativa de melhora em semanas.
A consequência oposta também é aritmética. Enquanto o axônio não chega, o músculo está denervado, e a denervação prolongada leva à perda progressiva das placas motoras e à substituição do músculo por tecido fibroso. Passado um intervalo longo — descrito na literatura na ordem de um a dois anos —, mesmo um nervo perfeitamente reconstruído encontra um alvo incapaz de responder. É por isso que atraso não é neutro: cada mês perdido consome uma parte do resultado possível.
Uma quarta possibilidade fecha o quadro conceitual e aparece em enunciado de trauma: a lesão em continuidade, em que o nervo está anatomicamente inteiro mas contém, no seu interior, feixes com graus diferentes de lesão. Ela é a razão de o exame seriado existir: nem o aspecto externo nem a imagem dizem o que está acontecendo dentro do tronco nervoso, e só a evolução ao longo de semanas separa o que vai recuperar do que não vai.
Aberto e cortante, fechado e tracionado: dois calendários
Toda a decisão de tempo começa pelo mecanismo, e existem dois grandes grupos com condutas opostas.
A ferida aberta por objeto cortante — vidro, faca, lâmina — produz secção limpa, com cotos bem definidos e pouca lesão no tecido vizinho. Aqui a suposição de trabalho é a neurotmese, e o tratamento é a exploração com reparo microcirúrgico. Quando a ferida é limpa e há equipe e material disponíveis, o reparo primário, feito nos primeiros dias, é o que oferece melhor resultado: os cotos ainda não retraíram, a identificação dos feixes é mais fácil e a distância a percorrer é menor.
A ferida contaminada, por esmagamento ou por arma de fogo muda o cálculo. Nesses casos a extensão real do dano ao nervo não é visível no primeiro dia: o trecho lesado se demarca ao longo de duas a três semanas, e reparar cedo demais significa suturar coto doente em coto doente. Por isso a prática admite o reparo primário tardio, por volta de três semanas, com limpeza e estabilização das partes moles primeiro.
A lesão fechada por tração, típica do acidente de motocicleta com afastamento forçado entre a cabeça e o ombro, é o terceiro caso e o mais diferente de todos. Não há ferida para explorar, o nervo costuma estar em continuidade, e o mesmo trauma pode ter produzido neuropraxia num feixe e avulsão em outro. Operar cedo significa operar quem recuperaria sozinho; nunca operar significa perder quem não vai recuperar. A solução é o exame seriado — clínico e eletrofisiológico — ao longo de semanas, com decisão cirúrgica entre três e seis meses quando não houver sinal de recuperação.
A compressão aguda fecha a lista: garrote, gesso apertado, posição prolongada em cirurgia, hematoma em expansão. Aqui a conduta é remover a causa e reavaliar, porque a maioria é neuropraxia. A exceção é a compressão que continua atuando — hematoma que cresce, síndrome compartimental —, em que a descompressão é urgência e o nervo é apenas uma das estruturas em risco.
Resuma o eixo assim: ferida cortante limpa vai para a sala; ferida suja ou por esmagamento espera a demarcação; tração fechada é observada com prazo marcado; compressão tem a causa removida. Enunciado que descreve o mecanismo já entregou metade da conduta.
O exame que localiza sem pedir imagem
No punho e na mão, três nervos dividem o território e cada um tem um teste motor e um teste sensitivo que cabem em segundos.
O nervo mediano dá sensibilidade às polpas do polegar, do indicador, do médio e da metade radial do anelar, e comanda a abdução palmar do polegar, aquela em que o polegar se afasta da palma apontando para o teto. Sua lesão alta compromete também a flexão das falanges distais do polegar e do indicador, o que se testa pedindo o gesto de fazer um círculo unindo as pontas dos dois dedos — quando o círculo vira um triângulo, há falha desse comando.
O nervo ulnar dá sensibilidade à borda ulnar da mão, ao dedo mínimo e à metade ulnar do anelar, e comanda a musculatura intrínseca: afastar e aproximar os dedos, e segurar uma folha entre o polegar e o indicador sem dobrar a falange distal do polegar. Sua lesão produz a mão em garra, mais evidente nos dois últimos dedos.
O nervo radial é o da extensão: punho, dedos e polegar. Sua lesão característica é o punho caído, e a sensibilidade comprometida ocupa o dorso da primeira comissura. Ele acompanha a diáfise do úmero, o que explica sua vulnerabilidade nas fraturas desse osso.
Dois testes de beira de leito acrescentam informação e não custam nada. O sinal de Tinel é a sensação de choque irradiada para o território do nervo quando se percute o ponto suspeito: percutido sobre a cicatriz, indica que ali há axônios em brotamento ou um neuroma; percutido em pontos progressivamente mais distais ao longo das semanas, ele marca o avanço da regeneração, e essa progressão é um dos poucos sinais clínicos de que o nervo está crescendo. O teste do enrugamento aproveita a inervação simpática da pele: o segmento denervado não enruga quando a mão fica imersa em água morna, o que ajuda em criança e em paciente que não colabora com o exame de sensibilidade.
As neuropatias de aprisionamento entram aqui pelo lado topográfico. A compressão do mediano no túnel do carpo produz parestesia noturna nas polpas dos três primeiros dedos e, tardiamente, atrofia da eminência tenar; a do ulnar no cotovelo produz queixa na borda ulnar da mão com fraqueza dos intrínsecos. O que muda em relação ao trauma é o tempo — meses a anos, com instalação insidiosa — e o fato de que a discussão sobre exposição ocupacional, nexo e notificação pertence a outro capítulo.
Registre por escrito o exame de admissão, com força por miótomos e sensibilidade por dermátomos. Não é formalidade: sem esse registro, a comparação que decide a cirurgia meses depois não existe, e ninguém consegue afirmar se houve ou não recuperação.
Por que o exame elétrico pedido cedo não responde nada
É comum o enunciado descrever uma eletroneuromiografia realizada horas depois do trauma e perguntar o que fazer com o resultado. A resposta correta passa por entender a cronologia da degeneração walleriana.
Quando um axônio é interrompido, o segmento distal não morre imediatamente. Ele continua conduzindo por alguns dias: as respostas motoras à estimulação distal caem entre o terceiro e o quinto dia, e as sensitivas, um pouco depois. Ou seja, um exame feito muito cedo pode encontrar condução distal preservada num nervo completamente seccionado — e o achado não significa integridade, significa que a degeneração ainda não terminou.
Do outro lado, os potenciais de desnervação que a agulha procura no músculo — fibrilações e ondas positivas — só aparecem depois de duas a três semanas. Antes disso, sua ausência não informa nada. É por isso que um exame de 36 horas não distingue neuropraxia de secção completa: nenhum dos dois marcadores que fariam essa distinção teve tempo de se instalar.
A consequência prática se enuncia em duas frases. Na ferida aberta e cortante, com déficit no território correspondente, o exame elétrico precoce não muda a indicação: quem decide é o mecanismo somado ao exame físico, e a exploração cirúrgica é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica. Na lesão fechada, o exame tem papel central, mas o momento certo é a partir de três a quatro semanas, e o rendimento maior está na repetição — porque o que interessa não é a foto, é a comparação entre duas fotos.
O que se procura na repetição são potenciais de reinervação: unidades motoras polifásicas de baixa amplitude aparecendo em músculo antes silencioso. Sua presença indica que o axônio chegou e desautoriza a cirurgia; sua ausência sustentada, com o prazo correndo, é o que empurra a decisão para a sala.
Vale um cuidado adicional na lesão fechada de plexo. O exame precisa incluir os potenciais sensitivos do lado acometido, porque é neles que mora o sinal que separa a lesão de dentro da lesão de fora do canal — assunto da próxima seção.
Plexo braquial: a pergunta é se a raiz saiu da medula
No plexo braquial, o problema não é apenas qual tronco foi lesado, e sim onde, em relação ao gânglio da raiz dorsal. Essa distinção governa tudo o que vem depois.
A lesão pós-ganglionar ocorre distalmente ao gânglio, no tronco ou na divisão. O coto proximal existe e está conectado à medula, o que permite enxerto nervoso ligando os dois lados e admite recuperação espontânea quando a lesão é em continuidade.
A lesão pré-ganglionar, ou avulsão, é o arrancamento da raiz de dentro do canal medular. Não há coto proximal utilizável, a recuperação espontânea não ocorre, e o reparo direto é impossível. A reconstrução se faz por transferência nervosa, em que se toma um nervo doador funcionante e se o conecta ao nervo alvo, aceitando perder uma função menor para recuperar uma função essencial.
Cinco sinais apontam avulsão, e o enunciado costuma espalhá-los pelo texto. A síndrome de Horner ipsilateral — pálpebra caída, pupila menor, menos suor na hemiface — indica lesão das fibras simpáticas que saem com a raiz de T1, dentro do canal. A escápula alada por fraqueza do serrátil anterior e a fraqueza dos romboides apontam nervos que se desprendem das raízes muito proximalmente, e por isso só falham quando o problema está na raiz. A paralisia do diafragma, com elevação da hemicúpula na radiografia, aponta as raízes cervicais altas que formam o nervo frênico. A dor neuropática intensa em queimação no membro anestesiado, refratária a analgésico comum, é típica da desaferentação por avulsão. E há o quinto sinal, que é eletrofisiológico e contraintuitivo.
Esse quinto sinal é o potencial sensitivo preservado em território anestesiado. Parece contradição e não é: o corpo do neurônio sensitivo mora no gânglio da raiz dorsal, que fica fora da medula. Quando a raiz é arrancada dentro do canal, o gânglio permanece ligado ao seu axônio periférico, que continua íntegro e conduzindo — por isso o exame registra resposta sensitiva. Mas a conexão com a medula foi rompida, e a informação não chega ao cérebro: o paciente não sente. Território anestesiado com potencial sensitivo presente é, portanto, assinatura de lesão antes do gânglio.
A imagem completa o quadro. A mielotomografia cervical e a ressonância do plexo procuram a pseudomeningocele: coleção de líquido em forma de divertículo junto ao forame, no ponto onde a raiz foi arrancada e a bainha rompida deixou o líquido escapar. É um sinal útil e não é perfeito — pode faltar em raiz avulsionada e pode existir sem que a raiz correspondente esteja completamente arrancada —, o que mantém o exame físico e a eletrofisiologia no centro da decisão.
Por fim, o padrão motor nomeia o nível. A lesão do tronco superior, das raízes C5 e C6, produz ombro sem abdução e cotovelo sem flexão, com o membro pendendo em rotação interna e antebraço pronado — o quadro clássico de Erb. A lesão do tronco inferior, de C8 e T1, poupa o ombro e destrói a mão, com fraqueza dos intrínsecos e, com frequência, Horner associado — o quadro de Klumpke. E a lesão completa deixa o membro inteiro parado e insensível, que é o que se vê no trauma de alta energia.
A janela que corre e o que se faz enquanto ela corre
A reconstrução do plexo tem prazo, e ele é o dado de conduta mais cobrado. Quando há evidência inequívoca de avulsão — Horner, escápula alada, romboides fracos, diafragma elevado, potencial sensitivo preservado em território anestesiado, pseudomeningocele —, não há o que esperar: a recuperação espontânea não acontece, e o encaminhamento para transferência nervosa é imediato.
Quando a lesão é fechada e o padrão é pós-ganglionar ou indeterminado, espera-se recuperação espontânea por três a quatro meses, com exame clínico e eletrofisiológico seriados. Ausência de sinal de reinervação nesse intervalo indica cirurgia, e o consenso prático coloca o melhor resultado nas reconstruções realizadas até seis meses do trauma. Depois disso os resultados pioram progressivamente, porque o alvo muscular vai perdendo a capacidade de aceitar reinervação.
Some as duas contagens e a mensagem fica clara: entre três e seis meses existe uma janela, e ela é curta para um sistema de saúde com fila. É por isso que o encaminhamento ao serviço de cirurgia de nervos periféricos é conduta do primeiro atendimento, e não algo a fazer quando ficar evidente que não houve melhora.
Enquanto a janela corre, o que se faz não é esperar de braços cruzados. A fisioterapia com mobilização passiva diária de ombro, cotovelo, punho e dedos previne rigidez articular e retração — e é decisiva, porque nervo reconstruído em articulação anquilosada não devolve função. A órtese de posicionamento mantém o membro em posição funcional. Os cuidados com a pele insensível evitam queimaduras, feridas por pressão e lesões que o paciente não percebe.
A dor neuropática merece prescrição própria e é erro frequente de conduta. Dor em queimação e em choque no membro anestesiado, com predomínio noturno e sem resposta a analgésico comum, não melhora com aumento de dose de analgésico simples nem com anti-inflamatório: ela pede fármaco de ação neuropática. Insistir no analgésico comum é a alternativa errada mais escolhida nessas questões.
Completa o pacote o acompanhamento respiratório quando há paralisia diafragmática, com fisioterapia e vigilância da função pulmonar, e o cuidado com o impacto sobre trabalho e vida — o paciente típico é jovem, produtivo e sai do acidente com um membro dominante inútil. Explicar o prognóstico sem prometer recuperação, e ao mesmo tempo sem apagar a possibilidade da reconstrução, é parte do que a estação prática pontua.
Na lesão isolada de nervo já reparada, a lógica é a mesma em escala menor: órtese, reabilitação da mão, proteção da área insensível e uma expectativa de tempo calculada pela distância entre a sutura e o músculo alvo, na conta de um milímetro por dia.
As quatro operações, e o que cada uma exige para existir
A cirurgia de nervo tem quatro procedimentos básicos, e a escolha entre eles não é preferência do cirurgião: é consequência do que sobrou. Saber o que cada um exige explica por que a avulsão muda a estratégia inteira.
A neurólise libera o nervo do tecido cicatricial que o comprime, sem seccioná-lo. Ela se aplica à lesão em continuidade em que o tronco conduz, ainda que mal, e é o procedimento mais conservador — resolve compressão, não resolve interrupção.
A sutura direta, ou neurorrafia, aproxima os dois cotos e os alinha feixe a feixe. Ela exige duas condições simultâneas: cotos viáveis e ausência de tensão. Nervo suturado sob tensão isquemia na linha de sutura e cicatriza com fibrose, o que anula o reparo — por isso ganhar comprimento flexionando a articulação é solução ruim, que troca um problema por outro.
O enxerto de nervo entra quando há perda de substância entre os cotos. Toma-se um nervo sensitivo doador de menor importância funcional, tipicamente da perna, e ele serve de ponte por onde os axônios do coto proximal crescerão. O preço é conhecido e aceito: uma área de hipoestesia definitiva no território do doador, e duas linhas de sutura para o axônio atravessar em vez de uma.
A transferência nervosa, ou neurotização, é a operação da avulsão. Quando não existe coto proximal — porque a raiz saiu da medula —, nenhum enxerto resolve, já que enxerto é ponte e ponte precisa de duas margens. A saída é tomar um nervo funcionante de menor prioridade e ligá-lo ao nervo alvo, aceitando perder uma função menor para recuperar uma essencial. É uma escolha explícita de prioridades, e por isso a conversa com o paciente antecede a cirurgia.
Essa hierarquia de prioridades tem lógica funcional e aparece em questão de conduta. Num membro superior devastado, recupera-se primeiro o que devolve autonomia: flexão do cotovelo, que traz a mão até o corpo, e estabilidade e abdução do ombro, que posicionam o membro no espaço. A sensibilidade protetora da mão vem em seguida, porque mão insensível se fere. A motricidade fina dos intrínsecos é a última da fila e a que menos recupera, porque é a mais distante do ponto de reparo e a que mais tempo espera denervada.
Fecha o raciocínio a razão de a avulsão ser encaminhada sem período de observação: como não há coto proximal, não há o que aguardar, e o único recurso — a transferência — depende de músculos alvo ainda capazes de aceitar reinervação. Cada mês de espera reduz o que a operação pode entregar.
O que se confunde com plexo, e o que o enunciado entrega
Três diagnósticos disputam espaço com a lesão de plexo e cada um cai por um detalhe. A lesão medular cervical produz déficit que não respeita o território de um plexo e costuma comprometer também os membros inferiores e os esfíncteres — pergunta obrigatória em qualquer avaliação de membro superior parado após trauma. A radiculopatia cervical por hérnia produz dor irradiada em um dermátomo com déficit limitado, sem a devastação motora do plexo arrancado. E a lesão vascular — subclávia ou axilar — produz membro frio, sem pulso e doloroso, e é diagnóstico de urgência com outro fluxo.
Uma quarta confusão é mais sutil e aparece em enunciado de luxação de ombro: a lesão isolada do nervo axilar, que produz déficit de abdução do ombro e área de hipoestesia na face lateral do braço, sem comprometer o resto do membro. Ela é focal, tem bom prognóstico na maioria das vezes e não pertence à mesma conversa da avulsão.
Reconhecimento de padrão, para fechar. Ferida cortante na face volar do punho, com perda de sensibilidade nas polpas dos três primeiros dedos e dificuldade para afastar os dedos, em ferida suturada só na pele em outro serviço: secção de mediano e ulnar, com indicação de exploração e reparo microcirúrgico — e o exame elétrico precoce não muda essa indicação.
Queda de motocicleta com afastamento forçado entre cabeça e ombro, membro superior completamente parado e insensível desde o acidente, dor em queimação intensa, pálpebra caída e pupila menor do mesmo lado, hemicúpula diafragmática elevada na radiografia: lesão de plexo com avulsão de raízes. A conduta esperada é encaminhamento ao serviço de nervos periféricos respeitando a janela, fármaco para dor neuropática, mobilização passiva diária e órtese.
Punho caído após fratura da diáfise do úmero, com sensibilidade alterada no dorso da primeira comissura: lesão do nervo radial associada à fratura — e a decisão sobre explorar ou observar é discutida junto com o tratamento da fratura, na apostila de Ortopedia.
Parestesia noturna nas polpas dos três primeiros dedos, com meses de evolução e piora ao dirigir ou segurar o telefone, em paciente sem trauma: aprisionamento do mediano no túnel do carpo — quadro crônico, com outro tempo e outra conduta.
Esquemas e tabelas
A sequência vale para o adulto com déficit motor ou sensitivo no membro superior após trauma, na primeira avaliação. A ordem é rígida: o mecanismo antes do grau, o grau antes do prazo, o prazo antes do exame complementar. Exame elétrico pedido fora de hora não corrige nenhum desses passos.
- 1Determine o mecanismo e o horário exato do trauma, e registre-os. Corte limpo, ferida contaminada, tração fechada e compressão têm condutas diferentes.
- 2Estabeleça quando o déficit começou. Déficit presente desde o momento do trauma difere de déficit que apareceu depois, que sugere hematoma, compressão progressiva ou complicação de procedimento.
- 3Mapeie a força por miótomos e a sensibilidade por dermátomos, dos dois lados, e escreva o resultado no prontuário como base de comparação.
- 4Teste os três nervos da mão com gestos simples: abdução palmar do polegar, afastamento dos dedos e extensão do punho e dos dedos.
- 5Pesquise o sinal de Tinel no ponto suspeito e, nas reavaliações, procure-o em pontos mais distais para acompanhar o avanço da regeneração.
- 6Em membro superior parado após trauma, pergunte e examine os membros inferiores e os esfíncteres antes de concluir que a lesão é de plexo.
- 7Procure ativamente os sinais de avulsão: pálpebra caída com pupila menor, escápula alada, fraqueza de romboides, elevação da hemicúpula diafragmática e dor em queimação intensa no membro anestesiado.
- 8Peça o exame elétrico no tempo certo. Na ferida cortante ele não muda a indicação; na lesão fechada, a partir de três a quatro semanas, e programando a repetição.
- 9Solicite ressonância do plexo e mielotomografia cervical quando houver suspeita de avulsão, sabendo que a pseudomeningocele apoia o diagnóstico e não o define sozinha.
- 10Prescreva fármaco de ação neuropática para a dor em queimação, em vez de escalonar analgésico comum ou anti-inflamatório.
- 11Inicie mobilização passiva diária e órtese de posicionamento desde o primeiro dia, e oriente os cuidados com a pele insensível.
- 12Encaminhe ao serviço de cirurgia de nervos periféricos no primeiro atendimento, com o exame documentado, respeitando a janela de três a seis meses.
Primeiro degrau: que mecanismo produziu isto
Corte limpo por vidro ou lâmina supõe secção e vai para exploração precoce. Ferida contaminada ou por esmagamento espera a demarcação do dano, por volta de três semanas. Tração fechada, sem ferida, é observada com exame seriado e decidida entre três e seis meses.
Segundo degrau: qual grau de lesão
Neuropraxia bloqueia a condução com o axônio inteiro e recupera em dias a semanas. Axonotmese interrompe o axônio e preserva o tubo, recuperando lentamente e no alvo certo. Neurotmese rompe axônio e envoltórios, não recupera sozinha e é cirúrgica.
Terceiro degrau: dentro ou fora do canal
O corpo do neurônio sensitivo mora no gânglio, fora da medula. Raiz arrancada dentro do canal deixa o gânglio ligado ao axônio periférico: o potencial sensitivo continua presente num território que o paciente não sente. Esse é o sinal que separa avulsão de lesão distal ao gânglio.
Quarto degrau: a janela e o alvo
A reconstrução tem melhor resultado até cerca de seis meses do trauma, e o alvo muscular perde a capacidade de aceitar reinervação com a denervação prolongada. Encaminhar ao serviço de nervos periféricos é conduta do primeiro atendimento, não do atendimento em que se conclui que não houve melhora.
Os três graus e o que cada um promete
| Grau | O que foi interrompido | Degeneração distal | Recuperação esperada |
|---|---|---|---|
| Neuropraxia | Bloqueio da condução, com axônio íntegro | Não ocorre | Completa, em dias a semanas, sem depender de crescimento |
| Axonotmese | Axônio, com envoltórios preservados | Ocorre no segmento distal | Boa e lenta, guiada pelo tubo, à razão de cerca de um milímetro por dia |
| Neurotmese | Axônio e envoltórios, sem trilho de guia | Ocorre no segmento distal | Não há recuperação espontânea útil; o tratamento é cirúrgico |
Pré-ganglionar e pós-ganglionar: o que muda de lado a lado
| Item | Lesão pré-ganglionar (avulsão) | Lesão pós-ganglionar |
|---|---|---|
| Local em relação ao gânglio | Dentro do canal, com a raiz arrancada da medula | Distal ao gânglio, no tronco ou na divisão |
| Potencial sensitivo no território anestesiado | Presente, porque o gânglio segue ligado ao axônio periférico | Ausente, porque o axônio periférico também degenera |
| Sinais associados | Horner, escápula alada, romboides fracos, diafragma elevado, dor de desaferentação | Déficit motor e sensitivo do território, sem esses sinais proximais |
| Imagem característica | Pseudomeningocele junto ao forame na mielotomografia ou na ressonância | Espessamento ou descontinuidade do tronco, sem pseudomeningocele |
| Recuperação espontânea | Não ocorre | Possível quando a lesão é em continuidade |
| Estratégia cirúrgica | Transferência nervosa, por não haver coto proximal utilizável | Neurólise, sutura ou enxerto entre os cotos |
Exame elétrico feito nas primeiras horas pode encontrar condução distal preservada num nervo completamente seccionado: a degeneração walleriana leva dias para abolir as respostas distais e duas a três semanas para produzir potenciais de desnervação à agulha.
Na ferida aberta e cortante com déficit correspondente, a exploração cirúrgica é diagnóstica e terapêutica ao mesmo tempo, e nenhum exame complementar precoce muda essa indicação.
Membro superior parado após trauma exige exame dos membros inferiores e dos esfíncteres antes de se concluir que a lesão é do plexo: lesão medular cervical é o diagnóstico que mais se confunde com ela.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Reparo primário precoce. Em ferida limpa por objeto cortante, com cotos identificáveis e sem contaminação, o reparo nos primeiros dias oferece melhor resultado: os cotos ainda não retraíram, a orientação dos feixes é mais fiel e o tempo total de denervação do músculo alvo é menor.
Grinsell D, Keating CP. Peripheral Nerve Reconstruction after Injury. BioMed Research International, 2014, seção de reparo primário.
Reparo primário tardio. Em ferida contaminada, por esmagamento ou por arma de fogo, a extensão real do dano ao nervo não é visível no primeiro dia e se demarca ao longo de duas a três semanas. Reparar antes dessa demarcação significa suturar tecido inviável, e a prática consagrada é limpar, estabilizar as partes moles e reparar depois.
Grinsell D, Keating CP. Peripheral Nerve Reconstruction after Injury. BioMed Research International, 2014, seção de reparo secundário; e Terzis JK, Kostopoulos VK. Plastic and Reconstructive Surgery, 2007.
Na prova
As duas posições não competem: elas se aplicam a mecanismos diferentes, e o enunciado escolhe qual delas está cobrando quando descreve o agente. Vidro, faca e lâmina em ferida limpa pedem reparo precoce; esmagamento, arma de fogo e ferida suja pedem espera com limpeza. Quando o texto descreve uma ferida limpa suturada só na pele em outro serviço, ele está pedindo exploração — e alternativa que mande apenas observar por semanas será a errada.
Imediatamente, quando há evidência inequívoca de avulsão. Sinais de lesão pré-ganglionar indicam que não haverá recuperação espontânea, e a transferência nervosa deve ser feita o mais cedo possível, sem período de observação.
Terzis JK, Kostopoulos VK. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plastic and Reconstructive Surgery, 2007.
Depois de três a quatro meses de observação, quando o padrão é pós-ganglionar ou indeterminado. A lesão em continuidade pode recuperar sozinha, e operar cedo significa operar quem melhoraria; o exame clínico e eletrofisiológico seriado orienta a decisão, com o melhor resultado nas reconstruções realizadas até cerca de seis meses.
Terzis JK, Kostopoulos VK. Plastic and Reconstructive Surgery, 2007; e Grinsell D, Keating CP. BioMed Research International, 2014.
Na prova
O que decide entre as duas condutas é a presença dos sinais de avulsão, e é isso que o enunciado planta: pálpebra caída com pupila menor, escápula alada, romboides fracos, hemicúpula elevada, dor de desaferentação e potencial sensitivo preservado em território anestesiado. Com esses sinais, a resposta esperada é encaminhamento imediato. Sem eles, a resposta esperada é exame seriado com prazo — e, nos dois casos, o encaminhamento ao serviço de nervos periféricos ocorre já no primeiro atendimento, porque a janela é curta.
É o sinal de imagem característico. A coleção liquórica em forma de divertículo junto ao forame corresponde ao ponto em que a raiz foi arrancada e a bainha se rompeu, e sua identificação na mielotomografia ou na ressonância sustenta o diagnóstico de lesão pré-ganglionar.
Yoshikawa T et al. Brachial plexus injury: clinical manifestations, conventional imaging findings, and the latest imaging techniques. RadioGraphics, 2006.
É um sinal indireto e imperfeito. Ele pode faltar em raízes comprovadamente avulsionadas e pode aparecer sem que a raiz correspondente esteja completamente arrancada, além de não excluir lesão associada em outro nível do mesmo plexo — de modo que o diagnóstico topográfico continua apoiado no exame físico, na eletrofisiologia e, em última instância, no achado cirúrgico.
Yoshikawa T et al. RadioGraphics, 2006, seção de limitações da imagem convencional.
Na prova
A prova costuma usar a pseudomeningocele como confirmação, e não como pergunta. O que ela testa de fato é se o candidato sabe que o diagnóstico de avulsão nasce do exame físico e da eletrofisiologia, com a imagem apoiando. Enunciado que descreva imagem sem pseudomeningocele em paciente com Horner, escápula alada e potencial sensitivo preservado em território anestesiado está pedindo que o candidato não recue: os sinais clínicos e elétricos pesam mais que a ausência do achado radiológico. Lesões combinadas, em mais de um nível do mesmo plexo, são frequentes.
Caso resolvido
- primeiro, localize a lesão pelo território, sem imagem
- Polpas do polegar, do indicador e do médio anestesiadas com falha da pinça apontam nervo mediano. Borda ulnar do anelar e do mínimo anestesiada com incapacidade de afastar e aproximar os dedos aponta nervo ulnar. Os dois territórios juntos, com ferida na face volar do punho, localizam a secção dos dois nervos naquele nível.
- segundo, use o mecanismo para presumir o grau
- Vidro é agente cortante, e o déficit completo instalado no exato momento do trauma aponta neurotmese: axônio e envoltórios interrompidos, sem trilho de guia. Não há recuperação espontânea útil nesse grau, e o tratamento é cirúrgico.
- terceiro, não deixe o exame elétrico precoce mudar a decisão
- O laudo de 36 horas não distingue neuropraxia de secção completa: a degeneração walleriana ainda não aboliu tudo o que aboliria, e os potenciais de desnervação só aparecem em duas a três semanas. A ausência deles é esperada e não tem significado. A indicação vem do mecanismo somado ao exame físico.
- quarto, reconheça que a ferida limpa abre a janela do reparo precoce
- Ferida por vidro, sem sinal de infecção, com cotos presumivelmente pouco retraídos: é o cenário do reparo primário, feito nos primeiros dias, que oferece melhor resultado. O sinal de Tinel sobre a cicatriz indica axônios em brotamento ou neuroma no ponto da secção, e reforça a topografia.
- quinto, antecipe o que a cirurgia pode encontrar
- Se houver perda de substância entre os cotos que impeça a sutura sem tensão, o reparo exigirá enxerto de nervo, e isso deve ser previsto e conversado antes. Vale também explorar tendões flexores e vasos no mesmo tempo cirúrgico, já que a lesão é volar e as estruturas são vizinhas.
- sexto, organize o depois e diga a verdade sobre o prazo
- Órtese de posicionamento, reabilitação da mão e cuidados com a pele insensível para evitar queimaduras e ferimentos que o paciente não perceberá. Sobre o tempo, faça a conta na frente dele: a regeneração corre a cerca de um milímetro por dia, e a distância entre o punho e a musculatura intrínseca transforma isso em muitos meses — sem promessa de recuperação completa.
Agora feche você
- Passo 1
- Nomeie a topografia da lesão e liste os três achados já presentes no texto que apontam lesão proximal ao gânglio da raiz dorsal, explicando o que cada um significa anatomicamente.
- Passo 2
- Diga qual pergunta e qual exame são obrigatórios antes de fechar o diagnóstico de lesão de plexo, e qual diagnóstico eles afastam.
- Passo 3
- Explique por que a eletroneuromiografia pode mostrar potenciais sensitivos preservados justamente nos territórios em que o paciente não sente nada, e o que esse achado prova.
- Passo 4
- Defina os exames de imagem a solicitar, o que se procura em cada um e por que a ausência do achado característico não descartaria a hipótese.
- Passo 5
- Estabeleça a conduta: prazo e destino do encaminhamento, tratamento da dor, medidas de reabilitação iniciadas hoje e o que se pode e o que não se pode prometer ao paciente.
Onde a banca derruba
- 1Pedir exame elétrico nas primeiras horas e concluir alguma coisa A degeneração walleriana leva dias para abolir as respostas distais e duas a três semanas para produzir potenciais de desnervação à agulha. Um exame de 36 horas pode mostrar condução preservada em nervo completamente seccionado, e a ausência de desnervação não significa nada nesse prazo.
- 2Adiar a exploração da ferida cortante para esperar resultado de exame Na ferida aberta e limpa com déficit no território correspondente, o mecanismo somado ao exame físico já indica a exploração, que é diagnóstica e terapêutica. Aguardar exame complementar consome a janela em que o reparo primário tem melhor resultado, com cotos ainda pouco retraídos.
- 3Reparar cedo o nervo em ferida contaminada ou por esmagamento Nesses mecanismos a extensão do dano não é visível no primeiro dia e se demarca em duas a três semanas. Suturar antes disso une tecido inviável e compromete o resultado; o caminho é limpeza, estabilização das partes moles e reparo primário tardio.
- 4Ler potencial sensitivo presente como nervo íntegro Na avulsão de raiz, o gânglio sensitivo permanece ligado ao axônio periférico e a resposta sensitiva continua registrável, embora o paciente não sinta nada naquele território, porque a conexão com a medula se rompeu. Potencial presente em área anestesiada aponta lesão pré-ganglionar, e não integridade.
- 5Concluir que é lesão de plexo sem examinar os membros inferiores Lesão medular cervical produz membro superior comprometido e não respeita o território do plexo, atingindo também membros inferiores e esfíncteres. A pergunta sobre força, sensibilidade e controle esfincteriano abaixo da lesão é obrigatória antes de fechar o diagnóstico topográfico.
- 6Ignorar a pálpebra caída como detalhe cosmético Ptose com pupila menor e menos suor na hemiface é síndrome de Horner, e indica lesão das fibras simpáticas que saem com a raiz de T1 dentro do canal. É um dos sinais mais valiosos de avulsão, e muda a conduta de observar para encaminhar imediatamente.
- 7Tratar a dor de desaferentação com analgésico comum em dose crescente Dor em queimação e em choque no membro anestesiado, de predomínio noturno, não responde a analgésico simples nem a anti-inflamatório. Ela exige fármaco de ação neuropática, e insistir no escalonamento do analgésico comum é a conduta errada mais frequente nessas questões.
- 8Deixar a fisioterapia para depois da cirurgia A mobilização passiva diária começa no primeiro dia, porque nervo reconstruído em articulação rígida não devolve função. Rigidez de ombro e retração de dedos instaladas durante a espera podem inutilizar o resultado de uma reconstrução tecnicamente perfeita.
- 9Encaminhar só quando ficar claro que não houve recuperação A janela de reconstrução do plexo se concentra entre três e seis meses, e a fila do serviço especializado consome parte dela. O encaminhamento é conduta do primeiro atendimento, feito em paralelo com a observação, e não uma decisão a tomar no fim do período de espera.
- 10Prometer recuperação porque o nervo foi reparado A regeneração corre a cerca de um milímetro por dia, o que transforma distância em meses, e a denervação prolongada leva à perda de placas motoras e à fibrose do músculo alvo. O resultado depende da distância, do tempo decorrido e do grau da lesão — e a conversa honesta sobre isso faz parte do atendimento.
- 11Descartar avulsão porque a imagem não mostrou pseudomeningocele O achado pode faltar em raiz comprovadamente arrancada e pode aparecer sem avulsão completa. Diante de Horner, escápula alada, romboides fracos e potencial sensitivo preservado em território anestesiado, o peso está no exame físico e na eletrofisiologia.
- 12Esquecer a pele que não sente Território anestesiado se queima em fogão, se fere em ferramenta e desenvolve úlcera de pressão sem que o paciente perceba. A orientação sobre proteção da mão insensível é item de conduta que costuma ser cobrado e que raramente é lembrado.
O trauma na face lateral do joelho lesa o nervo fibular (peroneiro) comum, superficial ao contornar o colo da fíbula, causando pé caído (perda da dorsiflexão e eversão) e hipoestesia no dorso do pé e primeiro espaço interdigital (território fibular profundo/superficial). O nervo tibial controla flexão plantar e sensibilidade da planta, poupados aqui. A lesão de artéria poplítea cursaria com isquemia e ausência de pulsos, que estão presentes. Hérnia de L5 não decorre de trauma direto lateral agudo do joelho e daria dor lombar irradiada. O nervo femoral inerva o quadríceps (extensão do joelho), não a dorsiflexão do pé.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Paciente com fratura de terço proximal de tíbia evolui com incapacidade de dorsiflexão do pé e perda de sensibilidade no primeiro espaço interdigital dorsal. O nervo acometido é:
O fibular comum contorna o colo da fíbula, superficialmente e contra o osso — posição que o torna a vítima preferencial de fraturas proximais, gessos apertados e posicionamento cirúrgico. Sua lesão produz pé caído por paresia dos dorsiflexores e hipoestesia do primeiro espaço interdigital, território do ramo profundo. O tibial posterior é o distrator de quem confunde os territórios: sua lesão compromete a flexão plantar e a sensibilidade da planta do pé, não a dorsiflexão.
Após ressecção de segmento nervoso comprometido, restou uma falha de 5 cm no nervo ulnar, impossibilitando aproximação sem tensão. Qual a melhor estratégia de reconstrução?
Falha maior do que alguns centímetros exige interposição de enxerto, porque a sutura sob tensão isquemia a linha de coaptação e leva a fibrose com bloqueio da regeneração — o sural é o doador clássico por comprimento adequado e sequela sensitiva aceitável. Aproximar sob tensão com fio mais forte engana quem pensa em resistência mecânica, mas o problema não é a sutura romper e sim o nervo não regenerar num leito isquêmico. Imobilizar em posição forçada por meses gera rigidez articular e não resolve a falha.
Qual fator está associado a PIOR prognóstico funcional após reparo de nervo periférico?
O atraso é o fator mais determinante porque a placa motora e o músculo desnervado degeneram de forma irreversível ao longo dos meses: mesmo que os axônios cheguem, não há alvo funcional a reinervar. Idade jovem, lesão distal, ferimento limpo e coaptação sem tensão são todos fatores favoráveis, e listá-los junto engana quem memoriza fatores prognósticos sem separar os que ajudam dos que atrapalham.
Paciente com secção limpa de nervo periférico em ferimento por faca, atendido 4 horas após o trauma, sem contaminação grosseira e com bom estado geral. Qual o tratamento de escolha?
Secção limpa e recente, com cotos identificáveis e aproximáveis sem tensão, tem como melhor tratamento a neurorrafia primária, que aproveita a menor retração dos cotos e a ausência de fibrose e oferece o melhor resultado funcional. Esperar três meses engana porque essa espera é apropriada para lesões fechadas em continuidade, nas quais pode haver recuperação espontânea. Enxertia de rotina acrescenta uma segunda linha de sutura e morbidade da área doadora sem necessidade quando não há perda de substância.
Paciente com lesão alta de nervo com longa distância até o músculo-alvo e tempo de desnervação prolongado. Qual técnica permite reinervação mais rápida ao encurtar a distância até a placa motora?
A transferência nervosa aproveita um fascículo doador de função redundante situado perto do músculo-alvo, encurtando a distância que os axônios precisam percorrer e vencendo o relógio da degeneração da placa motora — por isso é a escolha em lesões proximais ou com apresentação tardia. Enxertar longamente a partir do coto proximal engana porque restaura a anatomia, mas o axônio chegaria a um músculo já fibrosado.
Paciente com lesão de nervo periférico há 4 meses, sem sinais clínicos de reinervação. Qual exame melhor avalia a integridade funcional e orienta a decisão de reexploração cirúrgica?
A eletroneuromiografia documenta desnervação, identifica potenciais de reinervação precoce antes que apareçam clinicamente e ajuda a distinguir lesão em continuidade que está recuperando de lesão que não regenerou e precisa de reoperação. O ultrassom e a ressonância podem mostrar a anatomia do nervo e por isso enganam, mas anatomia preservada não garante condução; a decisão de reexplorar depende da função registrada no exame eletrofisiológico associada ao tempo decorrido.
Homem de 35 anos evolui, seis meses após reparo de nervo mediano, com dor em queimação intensa no território do nervo, alodínia e edema da mão, com alterações tróficas e vasomotoras. Qual o diagnóstico?
Dor desproporcional em queimação, alodínia e alterações vasomotoras e tróficas após lesão nervosa caracterizam a síndrome dolorosa regional complexa, cujo tratamento é precoce e multimodal, com reabilitação e controle da dor neuropática. A síndrome do túnel do carpo engana porque também acomete o território do mediano, mas cursa com parestesia noturna e não com alodínia difusa acompanhada de edema e alterações da pele e das unhas.
Qual a velocidade aproximada de regeneração axonal após reparo bem-sucedido de nervo periférico, usada para estimar o tempo de reinervação?
A regeneração progride em torno de um milímetro ao dia, o que permite calcular quando o alvo motor deve ser reinervado e, mais importante, reconhecer quando a recuperação esperada não chegou e há indicação de reexploração. Estimativas mais rápidas enganam por parecerem compatíveis com a melhora clínica que os pacientes relatam nas primeiras semanas, mas essa melhora inicial vem de recuperação de fibras em neuropraxia, não de crescimento axonal.
Homem de 26 anos sofreu ferimento corto-contuso no terço distal do antebraço por vidro. Apresenta impossibilidade de opor o polegar, anestesia da polpa do indicador e do polegar e ferida transfixante. Qual nervo foi lesado e qual a classificação da lesão?
Perda da oponência do polegar somada a anestesia no território palmar radial identifica o mediano, e a secção completa por vidro corresponde a neurotmese, em que o nervo e suas bainhas foram interrompidos e não há recuperação espontânea sem reparo. Chamar de neuropraxia engana quem pensa apenas no déficit clínico agudo, mas neuropraxia é bloqueio de condução sem interrupção anatômica, típico de compressão, e recupera sozinha — o que não ocorre em ferimento cortante transfixante.
Durante a exploração de uma lesão nervosa, identifica-se neuroma em continuidade. A estimulação intraoperatória demonstra condução preservada através da lesão. Qual a conduta mais adequada?
Condução preservada através do neuroma significa que existem axônios funcionantes atravessando a lesão, e ressecar esse segmento troca uma recuperação em curso por uma reconstrução com resultado incerto — a conduta correta é liberar a fibrose ao redor e preservar a continuidade. Ressecar e enxertar sistematicamente engana quem julga o neuroma pelo aspecto macroscópico, e é justamente para evitar esse erro que a estimulação intraoperatória existe.
Sobre o manejo pós-operatório do reparo microcirúrgico de nervo periférico, qual conduta é a mais adequada?
Protege-se a linha de sutura por poucas semanas e em seguida inicia-se reabilitação, porque manter a articulação imóvel por meses produz rigidez e aderências que anulam o ganho da reinervação, enquanto mobilizar sem qualquer proteção rompe a coaptação. Aguardar a reinervação clínica para só então iniciar terapia engana por parecer prudente, mas a reeducação sensitiva e a manutenção da amplitude articular precisam anteceder a chegada dos axônios para que haja função a recuperar.
Durante avaliação de politraumatizado com suspeita de lesão de plexo braquial por trauma de alta energia, qual lesão associada deve ser ativamente descartada por ser potencialmente ameaçadora à vida ou ao membro?
O plexo acompanha os vasos subclávios e axilares, e a energia que o lesa frequentemente compromete o eixo arterial: hematoma expansivo, ausência de pulso ou isquemia distal exigem avaliação vascular imediata, porque o tempo de isquemia decide a viabilidade do membro. A fratura de falange e a entorse enganam por serem lesões musculoesqueléticas do mesmo trauma, mas nenhuma delas ameaça a vida nem muda a prioridade do atendimento.
Recém-nascido de parto vaginal com distocia de ombro apresenta membro superior direito em adução e rotação interna, cotovelo estendido e antebraço pronado, com preensão manual preservada. Qual o diagnóstico?
A postura em adução e rotação interna com cotovelo estendido e pronado reproduz a chamada posição de gorjeta de garçom e corresponde ao acometimento das raízes superiores, poupando a mão. A paralisia das raízes inferiores engana quem lembra apenas do par de epônimos, mas ela compromete a musculatura intrínseca e a preensão, exatamente o que está preservado aqui. A fratura de clavícula pode simular o quadro e deve ser afastada pelo exame e pela imagem.
Paciente com lesão de plexo braquial e avulsão de C5 a C7 confirmada. A prioridade funcional da reconstrução deve ser:
Com número limitado de doadores axonais, prioriza-se o que devolve utilidade ao membro: flexão do cotovelo para posicionar a mão no espaço e estabilidade do ombro para sustentá-la. Priorizar a musculatura intrínseca engana porque é a função de maior valor teórico, mas é também a mais distante e a que menos recupera, dado o tempo de regeneração até a mão. Sensibilidade protetora entra como objetivo secundário.
Paciente com lesão traumática fechada do plexo braquial há 3 semanas, sem sinais de recuperação. Qual conjunto de exames melhor define a topografia e o mecanismo da lesão?
A ressonância mostra pseudomeningoceles e a integridade das raízes, enquanto a eletroneuromiografia só tem valor após três a quatro semanas, tempo necessário para que a degeneração walleriana se expresse em potenciais de desnervação. Pedir o estudo elétrico na primeira semana engana por parecer diligente, mas resulta em exame normal que atrasa a decisão. A radiografia contribui apenas indiretamente, ao mostrar fratura de processo transverso ou de primeira costela.
Qual achado indica lesão PRÉ-ganglionar (avulsão radicular) do plexo braquial, com pior prognóstico e indicação de reconstrução por transferência nervosa?
A avulsão ocorre proximalmente à saída dos ramos que inervam romboide, serrátil e cadeia simpática, e o comprometimento simultâneo dessas estruturas localiza a lesão dentro do canal, onde não há coto proximal para reparo direto — daí a indicação de transferência nervosa. O sinal de Tinel que avança pela fossa supraclavicular engana quem o associa a gravidade, mas ele indica exatamente o contrário: axônios regenerando através de uma lesão pós-ganglionar em continuidade.
Sobre o momento ideal da abordagem cirúrgica na lesão traumática fechada do plexo braquial, qual afirmação está correta?
Em lesão fechada, dá-se um intervalo para recuperação espontânea, mas ele é limitado pela degeneração irreversível da placa motora: reconstruções feitas após cerca de um ano têm resultado motor pobre porque não há mais músculo a reinervar. Esperar dois anos engana quem valoriza apenas a chance de melhora natural e ignora esse relógio. A exploração imediata é reservada às lesões abertas e às associadas a lesão vascular que exige exploração de qualquer modo.
Motociclista de 24 anos sofre queda com impacto no ombro direito e tração cervical. Evolui com membro superior direito flácido, anestésico, sem qualquer movimento do ombro ao punho, e apresenta ptose palpebral, miose e anidrose à direita. Qual a interpretação do quadro?
A paralisia flácida e anestésica de todo o membro indica comprometimento de todas as raízes, e a síndrome de Horner ipsilateral aponta lesão pré-ganglionar das raízes inferiores, porque a cadeia simpática cervical sai justamente nesse nível — é o sinal que muda o prognóstico e a estratégia cirúrgica. A lesão medular cervical engana por também produzir déficit extenso, mas comprometeria os dois membros e traria alterações esfincterianas, o que não ocorre aqui.
Qual transferência nervosa é classicamente utilizada para restaurar a flexão do cotovelo em avulsão do plexo braquial superior?
A técnica utiliza fascículos redundantes do ulnar, próximos ao alvo, para reinervar o ramo motor do bíceps, obtendo flexão do cotovelo com curto trajeto de regeneração e sem déficit relevante na mão. Transferir o nervo sural engana porque ele é o doador clássico de enxerto, mas é sensitivo e não restaura função motora. O frênico já foi usado historicamente, com custo respiratório que restringe muito sua indicação.
Sobre a reabilitação do paciente com lesão de plexo braquial, qual conduta deve ser adotada desde o período inicial?
Sem mobilização passiva, o ombro evolui com capsulite e as articulações distais com contraturas, de modo que a reinervação encontraria um membro rígido e sem função útil. Aguardar a definição cirúrgica para iniciar a terapia engana por parecer ordenado, mas o dano articular se instala nas primeiras semanas, muito antes de qualquer decisão operatória. Fortalecimento resistido não se aplica a músculo desnervado.
Homem de 30 anos com lesão de plexo braquial por avulsão apresenta dor em queimação intensa e contínua no membro anestésico, refratária a analgésicos comuns. Qual a abordagem inicial mais adequada?
A dor da avulsão é de desaferentação, gerada centralmente, e responde melhor a moduladores da dor neuropática associados a programa de reabilitação do que a analgésicos convencionais. O opioide em monoterapia engana por reduzir a intensidade nos primeiros dias, mas tem eficácia limitada nesse mecanismo e produz tolerância. Amputar não interrompe a dor, porque o gerador está na medula e no córtex, não no membro.
Homem de 52 anos refere, há um ano, formigamento na borda ulnar da mão esquerda, acometendo o dedo mínimo, a metade ulnar do anelar e também o dorso desse lado da mão, com piora ao manter o cotovelo fletido por períodos longos. Ao exame, garra dos dois últimos dedos, fraqueza dos interósseos e sinal de Tinel na goteira entre o epicôndilo medial e o olécrano. Não há dor cervical, os reflexos estão simétricos e não há ptose nem alteração pupilar. Qual é o diagnóstico topográfico?
O ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar destaca-se do tronco principal alguns centímetros acima do punho, de modo que o dorso da borda ulnar da mão só fica comprometido quando a lesão é proximal a esse ponto — o acometimento dorsal, somado ao Tinel na goteira entre epicôndilo medial e olécrano e à piora com o cotovelo fletido, localiza o aprisionamento no cotovelo. No canal de Guyon a compressão ocorre distalmente à saída desse ramo, e a sensibilidade dorsal é justamente poupada. O território do mediano são as polpas dos três primeiros dedos, e sua lesão não produz garra dos dois últimos. A radiculopatia de C8 cursaria com dor cervical irradiada e alteração de reflexo, ausentes aqui. E a lesão do tronco inferior do plexo comprometeria também território do mediano na mão e costuma associar-se a síndrome de Horner, negada no exame.
Homem de 21 anos é admitido após colisão de motocicleta com membro superior direito totalmente parado e insensível. Antes de firmar o diagnóstico de lesão de plexo braquial, o residente decide complementar a avaliação. Qual avaliação é obrigatória nesse momento e o que ela afasta?
Lesão medular cervical é o diagnóstico que mais se confunde com plexo arrancado, porque também produz membro superior parado após trauma — mas ela não respeita o território do plexo e compromete membros inferiores e esfíncteres. Examinar força, sensibilidade e controle esfincteriano abaixo do nível é, portanto, obrigatório antes de fechar o diagnóstico topográfico, e muda inteiramente a conduta se estiver alterado. A pesquisa isolada de pulsos investiga lesão vascular, importante mas insuficiente como avaliação complementar decisiva aqui, e não afasta neuropraxia. Pares cranianos e acuidade visual não separam plexo de medula cervical. Fratura de punho não explica anestesia de todo o membro. E rabdomiólise não produz anestesia com paralisia completa de um único membro.
Homem de 26 anos com lesão traumática de plexo braquial há três semanas refere dor em queimação e em choque no membro anestesiado, de predomínio noturno, que não melhorou com dipirona e ibuprofeno em doses plenas. Qual é a conduta correta quanto à dor?
Dor em queimação e em choque num membro anestesiado, de predomínio noturno e refratária a analgésico comum, é dor neuropática por desaferentação, mecanismo que não responde a analgésico simples nem a anti-inflamatório — o tratamento é com fármaco de ação neuropática. Escalonar o anti-inflamatório repete uma classe que já falhou e acrescenta risco. Corticoide prolongado não tem indicação nessa dor e traz efeitos adversos relevantes. Esperar a regeneração é inadequado porque na avulsão não há regeneração espontânea, e a dor pode persistir por anos. E o bloqueio anestésico é recurso de exceção, discutido depois da falha do tratamento farmacológico adequado, não como primeira medida.
Homem de 35 anos sofreu ferimento por arma de fogo no braço, com trajeto próximo ao trajeto do nervo mediano, ferida contaminada e perda de partes moles. Apresenta déficit motor e sensitivo no território do nervo desde o momento do trauma. Após o desbridamento inicial, qual é a conduta adequada quanto ao nervo?
Em ferida contaminada, por esmagamento ou por projétil, a extensão real do dano ao nervo não é visível no primeiro dia: o trecho inviável se demarca ao longo de duas a três semanas, e reparar antes disso significa suturar coto doente em coto doente. A conduta consagrada é limpeza, desbridamento e estabilização das partes moles, com reparo primário tardio programado. Suturar no mesmo tempo do desbridamento é justamente o erro que a demarcação tardia previne. Indicar transferência tendinosa como tratamento definitivo imediato abandona a possibilidade de reparo sem tê-la avaliado. Esperar seis meses ultrapassa a janela em que o resultado é melhor e agrava a denervação do músculo alvo. E lesão por projétil não é sempre bloqueio de condução: ela pode produzir qualquer grau, inclusive interrupção completa.
Mulher de 29 anos sofreu tração cervicobraquial em acidente automobilístico e mantém, há dois meses, membro superior direito com ombro sem abdução e cotovelo sem flexão, mas com mão funcionante e sensibilidade preservada nos dedos. Não há ptose nem alteração pupilar, a escápula é estável e a radiografia de tórax é normal. Qual é a avaliação e a conduta?
Ombro sem abdução e cotovelo sem flexão, com mão preservada, é o padrão de comprometimento das raízes C5 e C6, ou seja, do tronco superior. A ausência de síndrome de Horner, de escápula alada e de elevação da hemicúpula diafragmática afasta os sinais que apontariam avulsão, de modo que a lesão é presumivelmente pós-ganglionar e pode recuperar sozinha: a conduta é exame clínico e eletrofisiológico seriado, com decisão cirúrgica entre três e seis meses caso não haja reinervação. O tronco inferior comprometeria a mão e frequentemente traria Horner. Lesão completa deixaria o membro inteiro parado e insensível. Lesão medular cervical produziria alterações fora do território do plexo, inclusive nos membros inferiores. E a lesão isolada do axilar comprometeria a abdução do ombro sem afetar a flexão do cotovelo.
Homem de 40 anos, no décimo dia após reparo microcirúrgico de secção do nervo ulnar no punho, retorna para orientação. Mantém anestesia na borda ulnar da mão e fraqueza dos músculos intrínsecos. Quais medidas devem compor a orientação neste momento?
Depois do reparo, o que preserva o resultado é manter a mão apta a receber a função que voltará: órtese de posicionamento, reabilitação com mobilização orientada para prevenir rigidez e retração, e proteção da pele insensível, que se queima e se fere sem que o paciente perceba. Repouso absoluto com imobilização prolongada produz rigidez articular, e nervo reconstruído em articulação rígida não devolve função. Exame elétrico semanal não acompanha regeneração de forma útil nesse período, já que os sinais de reinervação demoram e o progresso clínico se acompanha melhor pelo avanço do sinal de Tinel. Imobilização rígida por três meses não é necessária para a sutura nervosa e agrava a rigidez. E estimulação elétrica de alta intensidade sobre a cicatriz não é conduta estabelecida.
Homem de 24 anos sofreu ferimento cortante por vidro na face volar do punho direito há 30 horas. A ferida foi suturada apenas na pele em outro serviço. Apresenta anestesia nas polpas do polegar, do indicador e do médio, incapacidade de afastar e aproximar os dedos e ausência de pinça. Está afebril e sem sinais de infecção. Traz eletroneuromiografia feita 30 horas após o trauma, sem potenciais de desnervação em repouso. Qual é a conduta?
Ferida limpa por agente cortante, com déficit motor e sensitivo completo nos territórios do mediano e do ulnar instalado no momento do trauma, configura suspeita de secção nervosa, e a exploração cirúrgica é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica — feita cedo, ela encontra cotos pouco retraídos e permite reparo primário com melhor resultado. Aguardar três semanas para repetir o exame elétrico faz sentido na lesão fechada, não na ferida aberta cortante, e consome a janela do reparo primário. A ausência de potenciais de desnervação em 30 horas é esperada em qualquer grau de lesão, porque eles levam duas a três semanas para surgir, de modo que ela não indica bloqueio de condução. Ressonância não é necessária para indicar a exploração nesse cenário. E corticoide não trata secção nervosa.
Homem de 30 anos com lesão fechada de plexo braquial por tração, com sinais clínicos e eletrofisiológicos de avulsão de C8 e T1, é avaliado no quarto mês após o trauma. A família pergunta por que a cirurgia não pode ser feita no ano seguinte, quando ele tiver terminado a reabilitação. Qual é a justificativa correta?
O limite biológico da reconstrução é o alvo, e não o nervo: enquanto o axônio não chega, o músculo permanece denervado, perde progressivamente placas motoras e é substituído por tecido fibroso, de modo que passado um intervalo longo mesmo um nervo perfeitamente reconstruído encontra um músculo incapaz de responder. Some-se a isso o tempo que o axônio ainda levará para percorrer a distância, à razão de cerca de um milímetro por dia. O risco anestésico e infeccioso não é o que define a janela. A pseudomeningocele é sinal de imagem e sua evolução não determina o prazo cirúrgico. Regeneração espontânea não ocorre na avulsão, justamente por não haver conexão com a medula. E a dor neuropática, embora frequente, não contraindica o procedimento.
Homem de 33 anos, oito semanas após reparo de secção do nervo mediano no antebraço, é reavaliado. O sinal de Tinel, antes localizado sobre a cicatriz cirúrgica, é agora obtido cerca de cinco centímetros distalmente a ela. Como interpretar essa mudança?
O sinal de Tinel corresponde à sensação de choque irradiada quando se percute axônios em brotamento, e a migração distal do ponto em que ele é obtido, ao longo das reavaliações, marca o avanço da frente de regeneração — é um dos poucos sinais clínicos disponíveis para acompanhar o processo, coerente com o ritmo de cerca de um milímetro por dia. Neuroma doloroso se manifesta como ponto fixo e persistentemente doloroso, sem migração progressiva. Falha de sutura com retração produziria estagnação do sinal sobre a cicatriz, e não deslocamento distal. Compressão por fibrose não faz o ponto caminhar ao longo do trajeto. E afirmar que o sinal não acompanha regeneração contraria seu uso clínico consagrado no seguimento pós-reparo.
Paciente de 31 anos apresenta paralisia do membro superior após dormir com o braço apoiado sobre o encosto de uma cadeira por várias horas, em episódio de intoxicação alcoólica. Tem punho caído e hipoestesia no dorso da primeira comissura, com força preservada no tríceps. Qual é o grau de lesão mais provável e o prognóstico?
Compressão postural prolongada do nervo radial no sulco espiral é o exemplo clássico de neuropraxia: a condução fica bloqueada num segmento, o axônio permanece íntegro, não há degeneração distal e a recuperação é completa em dias a semanas, sem depender de crescimento. A preservação do tríceps localiza a lesão abaixo dos ramos que o inervam, o que reforça a compressão no sulco. Axonotmese implicaria interrupção axonal e recuperação lenta guiada pelo tubo, quadro esperado em trauma de maior energia. Neurotmese exige interrupção dos envoltórios, o que não ocorre em compressão postural e não teria indicação cirúrgica precoce aqui. Exame elétrico imediato não muda a conduta neste cenário, e por definição axonotmese preserva os envoltórios, de modo que não impõe enxerto.
Homem de 27 anos, vítima de queda de motocicleta há seis dias, mantém membro superior esquerdo completamente parado e insensível. A eletroneuromiografia mostra ausência de respostas motoras nos nervos do membro e potenciais de ação sensitivos preservados nos territórios em que ele não tem qualquer sensibilidade. Qual é a interpretação desse achado?
Após lesão pós-ganglionar, a degeneração do segmento sensitivo distal leva dias para se completar. Um exame muito precoce pode preservar potenciais sensitivos e simular localização pré-ganglionar. Assim, no sexto dia, esse achado isolado não comprova avulsão nem ausência de coto utilizável. A avaliação deve combinar exame clínico, imagem e eletroneuromiografia seriada; por volta de três semanas a avaliação de desnervação por agulha torna-se mais informativa. Potenciais preservados também não demonstram que a queixa seja funcional ou que haverá recuperação rápida. Referência: Mansukhani, Electrodiagnosis in traumatic brachial plexus injury (2013), PMID 23661958.
Recém-nascido de parto complicado por distocia de ombro apresenta, ao exame, membro superior direito em adução e rotação interna, cotovelo estendido, antebraço pronado, com reflexo de preensão palmar preservado. Qual o diagnóstico?
A postura em "gorjeta de garçom" — braço aduzido, rodado internamente, cotovelo estendido e antebraço pronado — com preensão palmar PRESERVADA localiza a lesão nas raízes altas C5-C6, configurando a paralisia de Erb-Duchenne, a forma mais comum e de melhor prognóstico. A paralisia de Klumpke acomete C8-T1 e produz o oposto: mão em garra com perda da preensão, podendo associar-se a síndrome de Horner — é a preensão preservada que decide entre as duas. Fratura de clavícula pode coexistir e causar pseudoparalisia, mas cursa com crepitação e dor à mobilização, sem o padrão postural descrito.
Recém-nascido de 4.300 g após distócia de ombro apresenta, ao exame, membro superior direito em adução e rotação interna, cotovelo estendido e antebraço pronado, com preensão palmar preservada. Qual o diagnóstico?
A postura em adução, rotação interna, extensão do cotovelo e pronação é a atitude clássica de 'gorjeta do garçom' da lesão do tronco superior do plexo, raízes C5 e C6, e a preensão palmar preservada confirma que as raízes baixas estão íntegras. A paralisia de Klumpke engana porque também segue distócia, mas acomete C8 e T1 e cursa com mão em garra e perda da preensão, podendo vir com síndrome de Horner. A fratura de úmero produz dor à mobilização e crepitação, e não o padrão postural descrito.
Homem de 32 anos acorda apos noite de consumo alcoolico, tendo dormido com o braco apoiado sobre o encosto de uma cadeira, com incapacidade de estender o punho e os dedos, forca preservada na extensao do cotovelo e hipoestesia no dorso da mao. Qual o diagnostico?
A queda do punho com preservacao da extensao do cotovelo localiza a lesao do nervo radial abaixo da inervacao do triceps, no sulco espiral do umero, e a historia de compressao prolongada durante o sono e o mecanismo classico dessa paralisia. Um acidente vascular cerebral engana porque tambem produz fraqueza distal do membro superior, mas viria com sinais piramidais, comprometimento facial ou de outros segmentos e nao respeitaria com precisao um territorio nervoso periferico. Radiculopatia C7 traria dor cervical irradiada e reflexo tricipital alterado, e as demais lesoes tem topografia sensitivo-motora distinta.
Homem de 39 anos, montador em linha de producao, refere parestesias no quarto e no quinto dedos da mao esquerda e fraqueza de preensao. Ao exame, ha hipotrofia dos interosseos e, ao pedir que segure uma folha entre o polegar e o indicador, ele flete a falange distal do polegar para compensar. Qual o nervo acometido e o sinal descrito?
Parestesias no quarto e no quinto dedos, hipotrofia de interosseos e compensacao pela flexao da falange distal do polegar - o sinal de Froment, que denuncia a fraqueza do adutor do polegar - indicam neuropatia ulnar, mais frequentemente comprimida no cotovelo. O nervo mediano engana porque e o mais lembrado em queixas ocupacionais de mao, mas seu territorio sensitivo abrange os tres primeiros dedos e a metade radial do quarto, e sua fraqueza afeta a abducao do polegar com atrofia tenar. Radial produz queda do punho, e musculocutaneo e axilar tem territorios proximais distintos.
Homem de 55 anos, submetido a perda ponderal importante e que costuma cruzar as pernas por longos periodos, apresenta pe caido a direita com fraqueza de dorsiflexao e eversao, hipoestesia no dorso do pe, com inversao preservada e reflexo aquileu normal. Qual o diagnostico mais provavel?
Pe caido com fraqueza de dorsiflexao e eversao, hipoestesia no dorso do pe e inversao preservada localiza a lesao no nervo fibular comum na cabeca da fibula, sitio de compressao favorecido por emagrecimento e pelo habito de cruzar as pernas. A radiculopatia L5 engana porque tambem causa pe caido e hipoestesia dorsal, mas compromete a inversao, inervada pelo tibial posterior, que tambem depende de L5, alem de trazer dor lombar irradiada. Neuropatia ciatica proximal afetaria tambem a flexao do joelho e o reflexo aquileu, a polineuropatia e simetrica e distal, e o tibial posterior compromete a flexao plantar e a planta do pe.
Homem de 48 anos, obeso, que passou a usar cinto de ferramentas pesado no trabalho, refere queimacao e hipoestesia na face anterolateral da coxa direita, sem fraqueza e com reflexos preservados. Qual o diagnostico?
Queimacao e hipoestesia restritas a face anterolateral da coxa, sem fraqueza e com reflexos normais, caracterizam a meralgia parestesica, por compressao do nervo cutaneo femoral lateral, puramente sensitivo, sob o ligamento inguinal - favorecida por obesidade, cintos apertados e roupas justas. Radiculopatia L4 engana porque tambem gera sintomas na coxa, mas acrescenta fraqueza, alteracao de reflexo patelar e dor irradiada a partir da coluna. Neuropatia femoral cursa com fraqueza do quadriceps, a fibular comum causa pe caido e a sindrome do piriforme irradia dor posteriormente.
Homem de 40 anos apresenta dor lateral no cotovelo, persistente apesar de 12 meses de tratamento conservador dirigido à epicondilalgia. Há dor à supinação resistida e sensibilidade máxima cerca de 4 cm distal ao epicôndilo lateral, sobre a região do supinador. A sensibilidade cutânea da mão está preservada e não há déficit motor objetivo. Qual diagnóstico diferencial deve ser considerado?
A localização da dor distal ao epicôndilo lateral e sua reprodução com supinação resistida favorecem a síndrome do túnel radial como diagnóstico diferencial da epicondilalgia persistente. O quadro é predominantemente doloroso; paralisia do interósseo posterior se apresenta com déficit motor, enquanto sintomas cutâneos dorsorradiais exigem avaliar o ramo superficial sensitivo ou outra localização. A hipótese deve ser confirmada por avaliação clínica, sem considerar esse conjunto de sinais prova isolada de compressão em um ponto anatômico específico.
Homem de 43 anos apresenta parestesia no quinto dedo e na metade ulnar do quarto dedo, com fraqueza para abdução dos dedos e sinal de Froment positivo. Qual o diagnóstico?
A distribuição sensitiva no quinto dedo e na metade ulnar do quarto, somada à fraqueza dos interósseos e ao sinal de Froment, que denuncia a insuficiência do adutor do polegar, aponta para compressão do ulnar, mais frequentemente no cotovelo. O túnel do carpo comprime o mediano e afeta os dedos radiais, sendo o distrator natural. A neuropatia radial causa queda de punho, a do interósseo anterior é motora pura no polegar e indicador, e a raiz C5 corresponde ao ombro.
Homem de 44 anos com cervicobraquialgia à direita apresenta parestesia no quarto e quinto dedos, fraqueza de músculos intrínsecos da mão, sem alteração de reflexos. Além de radiculopatia C8, o principal diferencial a considerar é:
O território ulnar da mão pode ser comprometido tanto por radiculopatia C8 quanto por compressão do nervo ulnar no cotovelo, e diferenciá-los muda completamente o tratamento: na compressão ulnar a alteração sensitiva respeita o território do nervo, poupando o dorso medial do antebraço, há sinal de Tinel no túnel cubital e a dor cervical costuma estar ausente. A síndrome do túnel do carpo acomete os três primeiros dedos e metade do anular, sendo o distrator para quem generaliza parestesia de mão. Eletroneuromiografia é o exame que resolve a dúvida quando a clínica não basta.
Homem de 34 anos é atendido no pronto-socorro após acidente de motocicleta com trauma direto no braço direito. Refere dor intensa e impotência funcional. Ao exame, deformidade e crepitação na diáfise umeral direita; observa-se incapacidade de estender o punho e os dedos, com queda do punho, e hipoestesia no dorso da primeira comissura. Pulso radial cheio, enchimento capilar de dois segundos, pele íntegra. Radiografia mostra fratura transversa do terço médio da diáfise umeral. A conduta inicial adequada é:
A paralisia radial que acompanha fratura de diáfise umeral é, na maioria das vezes, neuropraxia com recuperação espontânea em semanas a meses; a conduta inicial é imobilização apropriada, documentação detalhada do déficit e acompanhamento com órtese e reabilitação, reservando a exploração cirúrgica para fraturas expostas, déficit surgido após manipulação ou ausência de recuperação no seguimento. Explorar o nervo em todos os casos submete a maioria a cirurgia desnecessária. Fasciotomia trata síndrome compartimental, que exigiria dor desproporcional e compartimentos tensos, ausentes aqui. Não registrar o déficit compromete o seguimento e a responsabilização clínica.
Recém-nascido a termo, com 4.350 g, nasceu de parto vaginal com distocia de ombro e manobras de desprendimento. No exame do segundo dia de vida observa-se membro superior direito em adução e rotação interna, com antebraço pronado e punho fletido, ausência do reflexo de Moro desse lado, preensão palmar preservada e ausência de crepitação clavicular. A radiografia de clavícula e úmero não mostra fraturas, e o restante do exame neurológico é normal, com movimentação ativa do membro contralateral. A hipótese e a conduta corretas são:
Membro em adução e rotação interna com antebraço pronado, Moro ausente e preensão palmar preservada em recém-nascido macrossômico após distocia de ombro é paralisia braquial obstétrica das raízes superiores, conduzida com posicionamento, fisioterapia precoce e acompanhamento, pois a maioria recupera espontaneamente nos primeiros meses. Fratura de clavícula produziria crepitação e alteração radiológica, ambas ausentes. Paralisia cerebral é diagnóstico de encefalopatia crônica, não firmado no segundo dia de vida com base em déficit de um membro. Osteomielite cursaria com sinais inflamatórios locais, dor intensa à mobilização e repercussão sistêmica.
Homem de 44 anos é admitido após queda de moto com trauma direto no braço direito. Ao exame apresenta PA 128x80 mmHg, FC 88 bpm, Glasgow 15, deformidade e dor intensa no terço médio do braço direito, com impossibilidade de estender o punho e os dedos, além de hipoestesia no dorso da mão na região do primeiro espaço interósseo. A flexão dos dedos e a sensibilidade palmar estão preservadas, e o pulso radial é palpável e simétrico. A radiografia mostra fratura diafisária do úmero com desvio. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A incapacidade de estender punho e dedos com hipoestesia no dorso da mão, em fratura diafisária de úmero, corresponde à lesão do nervo radial, que percorre o sulco espiral, sendo na maioria das vezes neuropraxia com recuperação espontânea, mas exigindo documentação do déficit antes e depois de qualquer manipulação. A lesão do mediano compromete a flexão e a sensibilidade palmar dos primeiros dedos. A lesão da artéria braquial cursaria com ausência de pulso e isquemia, e o pulso radial está presente. A lesão do ulnar acomete a sensibilidade do quarto e quinto dedos e a musculatura intrínseca da mão.
Homem de 25 anos é admitido após acidente motociclístico com trauma no ombro direito e tração do braço. Ao exame apresenta PA 126x78 mmHg, FC 90 bpm, Glasgow 15, membro superior direito flácido com força grau 0 em ombro e cotovelo, força grau 2 na mão, arreflexia no membro acometido, anestesia em quase todo o membro e presença de ptose, miose e anidrose na hemiface direita. Os pulsos distais estão presentes e a radiografia não mostra fratura de úmero. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Paralisia flácida extensa do membro superior com arreflexia e anestesia, associada a síndrome de Horner ipsilateral, indica lesão grave do plexo braquial com avulsão de raízes proximais, achado de mau prognóstico que exige avaliação especializada precoce e estudo por imagem e eletroneuromiografia. A lesão isolada do nervo axilar produz déficit da abdução e hipoestesia limitada à região deltoidea. A síndrome do desfiladeiro torácico tem instalação crônica e postural. Um acidente vascular cerebral não causa arreflexia com anestesia completa do membro nem síndrome de Horner desse padrão.
Puérpera de 27 anos, submetida a parto vaginal com distócia de ombro há 12 horas, é avaliada junto com o recém-nascido, que apresenta ausência de movimentação espontânea do membro superior direito, com braço em adução e rotação interna, antebraço estendido e pronado, e reflexo de Moro assimétrico. A preensão palmar está preservada e não há alteração respiratória. O recém-nascido está corado, ativo e mamando bem. Ela nega febre, dispneia, dor torácica e sangramento anormal, e o restante do exame físico não mostra alterações. Os exames laboratoriais recentes estão dentro da normalidade e o puerpério vinha transcorrendo sem intercorrências. A hipótese diagnóstica mais provável é
O padrão de braço em adução e rotação interna, antebraço estendido e pronado, com preensão palmar preservada e Moro assimétrico, caracteriza a paralisia braquial obstétrica de raízes superiores, com bom prognóstico na maioria dos casos e indicação de acompanhamento e fisioterapia precoce. A fratura de clavícula cursa com crepitação e dor à mobilização, podendo coexistir. A lesão medular cervical produziria acometimento bilateral e alterações respiratórias. A encefalopatia hipóxico-isquêmica cursa com alteração do nível de consciência e hipotonia global.
Puérpera de 27 anos, submetida a parto vaginal com distócia de ombro há 12 horas, é avaliada junto com o recém-nascido, que apresenta ausência de movimentação espontânea do membro superior direito, com braço em adução e rotação interna, antebraço estendido e pronado, e reflexo de Moro assimétrico. A preensão palmar está preservada e não há alteração respiratória. O recém-nascido está corado, ativo e mamando bem. O parto foi vaginal, com período expulsivo prolongado e peso ao nascer de 4.300 g, e a puérpera está estável, sem sangramento anormal. O recém-nascido apresenta clavículas sem crepitação à palpação e ausculta cardiopulmonar normal. A hipótese diagnóstica mais provável é
O padrão de braço em adução e rotação interna, antebraço estendido e pronado, com preensão palmar preservada e Moro assimétrico, caracteriza a paralisia braquial obstétrica de raízes superiores, com bom prognóstico na maioria dos casos e indicação de acompanhamento e fisioterapia precoce. A fratura de clavícula cursa com crepitação e dor à mobilização, podendo coexistir. A lesão medular cervical produziria acometimento bilateral e alterações respiratórias. A encefalopatia hipóxico-isquêmica cursa com alteração do nível de consciência e hipotonia global.
Homem de 41 anos procura a unidade de pronto atendimento ao acordar com dificuldade para levantar o punho direito. Relata ter dormido profundamente após consumo de álcool, com o braço apoiado sobre o encosto do sofá por várias horas. Ao exame: incapacidade de estender o punho e os dedos à direita, com preensão fraca por má posição do punho, sensibilidade reduzida no dorso da mão entre o polegar e o indicador. A extensão do cotovelo e o reflexo tricipital estão preservados, sem dor cervical e sem sinais piramidais. Qual é o diagnóstico e a conduta?
Punho caído com preservação da extensão do cotovelo e do reflexo tricipital e hipoestesia no dorso da primeira comissura indica compressão do nervo radial no sulco espiral do úmero, quadro tipicamente reversível, manejado com órtese de punho, fisioterapia e tempo. O acidente vascular cerebral não produz déficit restrito ao território de um nervo periférico com esse padrão sensitivo. A radiculopatia C7 cursa com dor cervical irradiada e alteração do reflexo tricipital. A síndrome do túnel do carpo compromete o nervo mediano, com parestesia nos três primeiros dedos e sem punho caído.
Mulher de 55 anos, que perdeu 12 kg após cirurgia bariátrica e passou a cruzar as pernas por longos períodos durante o trabalho sentada, procura a Unidade Básica de Saúde por dificuldade para levantar o pé direito há duas semanas, com tropeços frequentes. Ao exame: fraqueza da dorsiflexão e da eversão do pé direito, com inversão preservada, hipoestesia no dorso do pé e na face lateral da perna, reflexo aquileu normal e sem dor lombar irradiada nem sinais piramidais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Fraqueza de dorsiflexão e eversão com inversão preservada, hipoestesia no dorso do pé e reflexo aquileu normal localiza a lesão no nervo fibular comum na cabeça da fíbula, favorecida por emagrecimento acentuado e hábito de cruzar as pernas, com bom prognóstico ao remover a compressão. Na radiculopatia L5 há dor lombar irradiada e comprometimento também da inversão, inervada pelo tibial posterior. O acidente vascular lacunar produz hemiparesia com sinais piramidais, e não déficit isolado de um território nervoso. A polineuropatia diabética é simétrica, com padrão em bota e arreflexia aquileia.
Homem de 46 anos, com obesidade e trabalho que exige uso de cinto de ferramentas apertado por longas jornadas, procura a Unidade Básica de Saúde por queimação e formigamento na face anterolateral da coxa direita há dois meses, que piora ao ficar em pé por muito tempo e melhora ao sentar. Ao exame: hipoestesia bem delimitada na região descrita, sem fraqueza de quadríceps, reflexo patelar normal e simétrico, sem dor lombar, sem irradiação abaixo do joelho e com manobra de elevação da perna estendida negativa. Qual é o diagnóstico e a conduta?
Sintoma exclusivamente sensitivo na face anterolateral da coxa, sem fraqueza e com reflexos normais, corresponde ao território do nervo cutâneo femoral lateral, caracterizando meralgia parestésica, associada a obesidade, roupas e cintos compressivos; o tratamento é remover a compressão, perder peso e, se necessário, usar fármacos para dor neuropática. A radiculopatia L4 cursa com fraqueza de quadríceps e alteração do reflexo patelar. A trombose venosa profunda provoca dor, edema e empastamento, não déficit sensitivo delimitado. A coxartrose gera dor inguinal mecânica e limitação de rotação, sem hipoestesia.
Homem de 52 anos, motorista, procura a Unidade Básica de Saúde por formigamento no quarto e no quinto dedos da mão esquerda há quatro meses, que piora quando apoia o cotovelo na janela do veículo e ao dormir com o braço dobrado. Ao exame: hipoestesia no quinto dedo e na metade ulnar do quarto dedo, incluindo o dorso da mão nessa região, discreta fraqueza da abdução dos dedos, sem atrofia importante, e sinal de Tinel positivo à percussão do sulco ulnar no cotovelo. Qual é a conduta inicial adequada?
A compressão do nervo ulnar no cotovelo produz parestesia no quarto e quinto dedos, incluindo o dorso ulnar da mão, o que a distingue da compressão no punho, e o manejo inicial é conservador, com mudança de hábitos posturais e órtese noturna que evite a flexão sustentada. O túnel do carpo abriga o nervo mediano, não o ulnar. Cirurgia é indicada em falha do tratamento conservador, atrofia importante ou déficit progressivo. Corticoide oral prolongado não é tratamento de escolha e expõe a efeitos adversos sem benefício estabelecido.
Recém-nascido de 4.500 g, filho de mãe diabética, nasceu após distócia de ombro resolvida com manobras internas. Ao exame, apresenta o membro superior direito em adução e rotação interna, com antebraço em pronação e punho fletido, reflexo de Moro assimétrico e preensão palmar preservada. Não há alterações respiratórias, e a movimentação dos dedos está mantida. Radiografia de clavícula e úmero sem fraturas. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
O quadro corresponde à paralisia braquial superior, do tipo Erb-Duchenne, por lesão das raízes C5 e C6, cuja postura clássica é o membro em adução e rotação interna com antebraço pronado, mantendo-se a preensão palmar, e cuja conduta inicial é conservadora, com posicionamento adequado e fisioterapia precoce, já que a maioria se recupera espontaneamente nos primeiros meses. A paralisia de Klumpke acomete C8 e T1, comprometendo a mão e a preensão, e a cirurgia imediata não é conduta inicial em nenhum dos tipos. A fratura de úmero foi afastada pela radiografia e cursaria com crepitação e dor à manipulação. A lesão medular cervical alta comprometeria os quatro membros e a função respiratória. A artrogripose apresenta contraturas múltiplas e simétricas, presentes desde a vida intrauterina.
Mulher, 42 anos, submetida a histerectomia abdominal por incisão de Pfannenstiel há 5 meses, refere dor em queimação na região inguinal direita, irradiada para o grande lábio ipsilateral, com piora ao caminhar e à extensão do quadril. Ao exame, há hipoestesia local e ponto doloroso na extremidade lateral da cicatriz, sem abaulamento, sem sinais flogísticos e sem hérnia palpável. Ultrassonografia da parede abdominal sem coleções ou defeitos aponeuróticos. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A dor em queimação com hipoestesia no território inguinolabial, ponto doloroso na extremidade lateral da incisão de Pfannenstiel e piora à extensão do quadril caracteriza o aprisionamento do nervo ilioinguinal, complicação conhecida dessa via, cujo bloqueio anestésico local tem valor diagnóstico e terapêutico. A hérnia incisional foi afastada pela ausência de abaulamento e pela ultrassonografia sem defeito aponeurótico. A endometriose de parede produz nódulo palpável com dor cíclica ligada à menstruação, padrão não descrito. A infecção crônica cursaria com sinais flogísticos, febre ou coleção à imagem. A radiculopatia de L2 provocaria dor irradiada para a face anterior da coxa, com alterações de reflexos e força.
Mulher, 47 anos, submetida a histerectomia vaginal com duração de três horas e meia, em posição de litotomia com perneiras. No pós-operatório imediato, refere dormência na face lateral da perna e no dorso do pé direito, com dificuldade para realizar a dorsiflexão. Ao exame, há pé caído à direita, sem dor lombar, sem alteração da sensibilidade perianal e com força preservada na flexão plantar e no quadríceps. Qual estrutura foi provavelmente lesada?
O pé caído com hipoestesia na face lateral da perna e no dorso do pé indica lesão do nervo fibular comum, tipicamente comprimido entre a perneira e a cabeça da fíbula durante litotomia prolongada, sendo a neuropatia de posicionamento mais frequente nessa posição. A lesão do nervo femoral produziria fraqueza de extensão do joelho e hipoestesia na face anterior da coxa, com quadríceps preservado no caso. A lesão do nervo obturatório causaria fraqueza para adução da coxa e hipoestesia medial. A lesão do nervo ciático comprometeria também a flexão plantar, preservada ao exame. A neuropatia do pudendo cursa com alteração da sensibilidade perineal e perianal, expressamente ausente.
Recém-nascido de 4.400 g, após parto vaginal com distocia de ombro, apresenta ausência de movimentação do membro superior direito. Exame: membro em adução e rotação interna, cotovelo estendido, antebraço pronado e punho fletido, reflexo de Moro assimétrico, preensão palmar preservada à direita, sem crepitação em clavícula, sem síndrome de Horner associada ao quadro. Qual o diagnóstico?
A postura em adução e rotação interna com cotovelo estendido e antebraço pronado, com preensão palmar preservada, caracteriza a paralisia braquial superior de Erb-Duchenne, por lesão das raízes C5 e C6, cuja conduta inicial é conservadora, com fisioterapia e reavaliação da recuperação. A paralisia de Klumpke acomete C8 e T1, com mão em garra, perda da preensão e frequente síndrome de Horner. A fratura de clavícula produziria crepitação e dor à mobilização, sem o padrão postural descrito. A lesão isolada do nervo radial não explica o comprometimento proximal do ombro. A mielomeningocele cervical é rara e teria lesão visível na linha média posterior.
Homem, 52 anos, motorista, refere formigamento no quarto e quinto dedos da mão direita há 6 meses, com piora ao manter o cotovelo fletido por longos períodos, e perda de força para abrir potes. Exame: hipoestesia em borda ulnar da mão e dos dois últimos dedos, atrofia do primeiro interósseo dorsal, sinal de Froment positivo, Tinel positivo no sulco retroepitroclear direito. Qual o diagnóstico?
Parestesia no território ulnar, atrofia do primeiro interósseo dorsal, sinal de Froment e Tinel positivo no sulco retroepitroclear caracterizam a neuropatia ulnar no cotovelo, tratada com medidas posturais, órtese noturna e, na falha ou no déficit motor, descompressão cirúrgica. A síndrome do túnel do carpo acomete os três primeiros dedos e a eminência tenar. A radiculopatia C6 compromete o polegar e a face lateral do antebraço. A esclerose lateral amiotrófica cursa com fraqueza progressiva difusa, fasciculações e sinais de neurônio motor superior. A compressão do nervo radial produz déficit de extensão do punho e dos dedos.
Homem, 34 anos, sofreu ferimento cortante profundo no antebraço direito há 2 semanas, com secção completa do nervo mediano confirmada na exploração cirúrgica realizada em outro serviço, na qual não houve reparo. Exame: anestesia completa no território do mediano, paralisia da oponência do polegar, atrofia tenar inicial. Eletroneuromiografia sem qualquer resposta motora ou sensitiva distal à lesão. Qual a classificação da lesão nervosa e o prognóstico sem reparo?
A secção completa do nervo, com interrupção de axônios e de todas as bainhas conjuntivas, corresponde à neurotmese na classificação de Seddon, que não recupera espontaneamente e exige reparo cirúrgico, com sutura ou enxerto. A neuropraxia é bloqueio focal da condução com axônio íntegro, que se recupera em dias a semanas. A axonotmese envolve lesão axonal com preservação do endoneuro, permitindo regeneração lenta ao longo de meses, mas não em dias e nem sempre integral. Afirmar recuperação garantida sem intervenção contraria a fisiopatologia da lesão descrita, com descontinuidade completa do nervo.
Homem, 26 anos, fratura de diáfise umeral direita após queda de moto há seis horas, tratada com imobilização. Ao exame apresenta impossibilidade de estender o punho e os dedos, com preservação da flexão do cotovelo e da força de preensão residual, além de hipoestesia no dorso do primeiro espaço interdigital. Os pulsos radial e ulnar estão presentes e simétricos, com perfusão distal preservada. Qual o nervo acometido e a conduta inicial mais adequada?
A queda do punho com hipoestesia no dorso do primeiro espaço interdigital após fratura de diáfise umeral indica lesão do nervo radial no sulco espiral, e como a maioria dessas neuropraxias se recupera espontaneamente, a conduta inicial é observação com reavaliações seriadas e órtese funcional. O nervo mediano causaria déficit de flexão e oposição do polegar. O nervo ulnar comprometeria a musculatura intrínseca e a sensibilidade do quinto dedo. O nervo musculocutâneo afeta a flexão do cotovelo, preservada no caso. O nervo axilar compromete a abdução do ombro e a sensibilidade deltoidea.
Recém-nascido, filho de mãe diabética, nasceu com 4.350 g após distocia de ombro. Ao exame, com 12 horas de vida, apresenta membro superior direito aduzido, em rotação interna, com antebraço pronado e punho fletido, mantendo os movimentos dos dedos e a preensão palmar preservados. Reflexo de Moro assimétrico à direita. FC 142 bpm, FR 46 ipm, T 36,7 °C. Não há síndrome de Horner nem desconforto respiratório. Qual a raiz nervosa acometida?
Postura em adução, rotação interna e pronação, com preensão palmar preservada e Moro assimétrico, é a paralisia de Erb-Duchenne por lesão das raízes C5 e C6 do plexo braquial, típica de distocia de ombro em recém-nascido macrossômico. A paralisia de Klumpke acomete C8 e T1 e cursa com mão em garra e perda da preensão, o oposto do descrito. A lesão isolada de T1 gera síndrome de Horner por acometimento simpático, ausente aqui. A lesão do nervo radial isolada produz queda do punho sem alteração do ombro. O comprometimento de C3 e C4 provoca paralisia diafragmática com desconforto respiratório, também não relatado.
Homem, 37 anos, etilista, acorda após episódio de embriaguez com incapacidade de estender o punho direito, tendo dormido com o braço apoiado sobre o encosto de uma cadeira. PA 124x78 mmHg, FC 82 bpm. Punho e dedos caídos à direita, com preservação da extensão do cotovelo. Hipoestesia no dorso da mão, entre o polegar e o indicador. Reflexo tricipital presente e simétrico, sem déficit em membros inferiores. Qual o diagnóstico topográfico?
A compressão do nervo radial no sulco espiral do úmero, clássica após sono profundo com o braço apoiado, explica a mão caída com preservação da extensão do cotovelo e do reflexo tricipital, já que os ramos para o tríceps saem acima do sulco. A lesão do tronco superior do plexo produziria déficit proximal em abdução e flexão do cotovelo. A lesão ulnar no cotovelo compromete a garra ulnar e a sensibilidade do quinto dedo. A radiculopatia de sétimo nível cursaria com dor cervical irradiada e reflexo tricipital abolido. A lesão do interósseo posterior poupa a sensibilidade, que aqui está alterada.
Homem, 24 anos, motociclista, sofreu queda com tração forçada do ombro esquerdo para baixo há 12 horas. Apresenta membro superior esquerdo pendente, com ausência de abdução do ombro e de flexão do cotovelo, mas com preservação da força de preensão e da sensibilidade da mão. Há hipoestesia na face lateral do braço e do antebraço, com pulsos radiais simétricos e presentes. Qual a topografia mais provável da lesão?
Perda de abdução do ombro e de flexão do cotovelo com preservação da mão e hipoestesia na face lateral do membro corresponde ao comprometimento das raízes C5 e C6, a clássica paralisia de Erb-Duchenne. A paralisia de Klumpke acomete C8 e T1, comprometendo a musculatura intrínseca da mão, justamente o que está preservado. A lesão isolada do nervo radial causaria queda do punho com flexão do cotovelo mantida. A lesão do nervo ulnar afeta a mão e o quinto dedo. Lesão medular em C7 produziria déficit bilateral com alteração de reflexos e nível sensitivo.
Homem, 28 anos, ferimento por projétil em região glútea direita há 12 horas. Apresenta impossibilidade de dorsiflexão e de flexão plantar do pé direito, com hipoestesia em toda a perna abaixo do joelho, poupando a face medial. Os pulsos poplíteo e pedioso são palpáveis e simétricos e não há sinais de síndrome compartimental à palpação da perna direita. Qual a estrutura acometida?
A perda combinada de dorsiflexão e flexão plantar com hipoestesia de toda a perna, poupando a face medial inervada pelo safeno, indica lesão do nervo ciático em seu trajeto glúteo, comprometendo os componentes fibular e tibial. A lesão isolada do fibular comum causaria apenas déficit de dorsiflexão com pé caído. A lesão do tibial posterior comprometeria a flexão plantar e a sensibilidade plantar, sem afetar a dorsiflexão. O nervo femoral compromete a extensão do joelho e a sensibilidade da coxa anterior. O nervo obturador afeta a adução da coxa.
Homem, 52 anos, com perda de 12 kg nos últimos meses, refere que passou a arrastar o pé direito há 2 semanas, após permanecer longos períodos com as pernas cruzadas. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm. Fraqueza de dorsiflexão e de eversão do pé direito, com inversão preservada, hipoestesia em dorso do pé e face lateral da perna. Reflexo aquileu presente e simétrico, sem dor lombar. Qual o diagnóstico topográfico?
A compressão do nervo fibular comum na cabeça da fíbula é o diagnóstico, favorecida por emagrecimento e postura com pernas cruzadas, produzindo fraqueza de dorsiflexão e eversão com inversão preservada, já que a inversão depende do nervo tibial, além de hipoestesia no dorso do pé. A radiculopatia do quinto nível lombar comprometeria também a inversão e cursaria com dor lombar irradiada. A lesão do nervo tibial no túnel do tarso afeta a flexão plantar e a sensibilidade plantar. A neuropatia femoral compromete a extensão do joelho. A lesão do plexo produziria déficit mais extenso e doloroso.
Mulher, 54 anos, submetida a cirurgia ginecológica de 5 horas em posição de litotomia com perneiras, apresenta no pós-operatório imediato dificuldade para dorsiflexão do pé direito e parestesia na face lateral da perna e dorso do pé. Exame: pé caído à direita, força grau 2 para dorsiflexão, hipoestesia no território correspondente, sem dor intensa, sem edema e sem sinais de síndrome compartimental. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Pé caído com hipoestesia em face lateral da perna e dorso do pé após cirurgia prolongada em litotomia decorre de compressão do nervo fibular comum contra a cabeça da fíbula pela perneira, produzindo neuropraxia, geralmente reversível, e reforçando a importância do acolchoamento adequado e da revisão periódica do posicionamento. A lesão medular produziria déficit bilateral com nível sensitivo e alteração esfincteriana. A trombose venosa profunda cursaria com edema, dor e empastamento, sem déficit motor isolado desse território. O acidente vascular cerebral geraria déficit com padrão de neurônio motor superior e acometimento de outros segmentos. A síndrome compartimental apresentaria dor desproporcional, tensão do compartimento e elevação enzimática, expressamente ausentes.
Homem, 27 anos, vítima de acidente motociclístico com queda e tração do ombro direito há 6 horas, apresenta membro superior direito flácido, sem movimentação ativa, com anestesia difusa do membro. PA 122x76 mmHg, FC 94 bpm. O pulso radial é palpável e o enchimento capilar é de 2 segundos. Há ptose palpebral e miose à direita, com anidrose facial ipsilateral, sem lesão medular cervical à tomografia. Qual o achado adicional e seu significado?
A síndrome de Horner, com ptose, miose e anidrose ipsilaterais, é o achado adicional e sugere avulsão de raízes proximais do plexo braquial, especialmente das raízes inferiores, indicando lesão pré-ganglionar de pior prognóstico e com implicação direta na estratégia de reconstrução. Rotular como lesão isolada de nervo periférico distal é incorreto. A paralisia facial periférica cursa com acometimento motor da hemiface, e não com miose e anidrose. A síndrome compartimental cursaria com dor intensa e tensão do compartimento, com pulso presente porém membro doloroso. O choque neurogênico cursa com hipotensão e bradicardia sistêmicas.
Homem, 34 anos, iniciou dor intensa em ombro direito há 3 semanas, que durou cerca de 10 dias, seguida de fraqueza acentuada para elevar o braço. Teve infecção respiratória duas semanas antes. PA 122x76 mmHg, FC 76 bpm. Atrofia de deltoide e supraespinal à direita, escápula alada, força grau 2 para abdução e hipoestesia em face lateral do ombro. Reflexos preservados em membros inferiores. Qual o diagnóstico?
A amiotrofia neurálgica é o diagnóstico, caracterizada por dor intensa em ombro que precede em dias a fraqueza, frequentemente após infecção ou vacinação, com acometimento irregular de nervos do plexo braquial, atrofia precoce e escápula alada. A radiculopatia cervical cursa com dor cervical irradiada, alteração de reflexo e padrão radicular estrito. A lesão do manguito rotador não causa atrofia neurogênica nem hipoestesia. A esclerose lateral amiotrófica não cursa com dor intensa inicial nem com alteração sensitiva. A compressão por tumor de ápice acometeria o tronco inferior, com síndrome de Horner.
Homem, 45 anos, obeso, refere queimação e dormência na face anterolateral da coxa direita há 4 meses, que piora ao ficar em pé por longos períodos e melhora ao sentar. Usa cinto apertado no trabalho. PA 132x82 mmHg, FC 78 bpm, IMC 33 kg/m². Hipoestesia bem delimitada na face anterolateral da coxa, sem déficit motor, com reflexo patelar presente e simétrico e força preservada. Qual o diagnóstico?
A meralgia parestésica resulta da compressão do nervo cutâneo femoral lateral junto ao ligamento inguinal, favorecida por obesidade e roupas ou cintos apertados, e produz sintomas puramente sensitivos bem delimitados na face anterolateral da coxa, sem déficit motor ou alteração de reflexos. A radiculopatia lombar cursaria com dor irradiada, alteração de reflexo e eventual déficit motor. A neuropatia femoral compromete a extensão do joelho e o reflexo patelar. A trombose venosa profunda cursa com edema e dor à palpação. A bursite trocantérica gera dor à palpação do trocanter, sem hipoestesia.
Homem, 52 anos, motorista, refere dormência no quarto e quinto dedos da mão esquerda há 6 meses, com piora ao apoiar o cotovelo na janela do veículo. Notou perda de força para separar os dedos. PA 128x78 mmHg, FC 76 bpm. Hipoestesia em território ulnar, atrofia do primeiro interósseo dorsal e sinal de Froment positivo à esquerda. Percussão sobre o sulco ulnar do cotovelo reproduz parestesias. Qual o diagnóstico topográfico?
A compressão do nervo ulnar no túnel cubital é o diagnóstico, sustentada pela reprodução das parestesias à percussão do sulco ulnar, pela relação com o apoio prolongado do cotovelo e pelo comprometimento sensitivo e motor da mão em território ulnar. A compressão no canal de Guyon pouparia o dorso da mão e não teria sinal à percussão no cotovelo. A radiculopatia de oitavo nível cursaria com dor cervical irradiada e padrão radicular mais extenso. A síndrome do desfiladeiro torácico associa sintomas vasculares e posturais. O nervo mediano inerva os três primeiros dedos e metade do anelar.
Recém-nascido a termo, com 4.300 g, nascido de parto vaginal complicado por distocia de ombro, apresenta redução da movimentação do membro superior direito desde o nascimento. FC 142 bpm, FR 48 ipm, T 36,8 °C. Braço direito aduzido e rodado internamente, cotovelo estendido e antebraço pronado, com reflexo de Moro assimétrico. Preensão palmar preservada à direita. Radiografia sem fratura de clavícula ou úmero. Qual o diagnóstico?
A paralisia braquial superior, ou de Erb-Duchenne, decorre de lesão das raízes de quinto e sexto níveis cervicais e produz a postura clássica em gorjeta de garçom, com braço aduzido e rodado internamente, cotovelo estendido e antebraço pronado, com preensão palmar preservada. A paralisia de Klumpke acomete raízes inferiores e compromete a mão, com garra ulnar. A fratura de clavícula foi afastada pela radiografia e cursaria com crepitação local. A lesão medular cervical alta produziria déficit nos quatro membros. A artrogripose apresenta contraturas múltiplas presentes desde a vida intrauterina.
Recém-nascido de 4.300 g, parto vaginal com distocia de ombro, apresenta o membro superior direito aduzido, em rotação interna e com o antebraço pronado, e o punho fletido. Reflexo de Moro assimétrico, ausente à direita; preensão palmar preservada. Não há sinal de Horner. Radiografia de clavícula e úmero sem fraturas. Qual o diagnóstico topográfico e a conduta inicial?
O quadro é paralisia braquial obstétrica alta, de C5-C6, conhecida como paralisia de Erb: membro em adução, rotação interna e pronação, com preensão palmar preservada porque C8 e T1 estão íntegros; a conduta inicial é fisioterapia com posicionamento e mobilização passiva, reservando a exploração cirúrgica para ausência de recuperação do bíceps por volta dos 3 aos 6 meses. A lesão completa de C5 a T1 cursaria com membro totalmente flácido e perda da preensão. A lesão de C8-T1, ou paralisia de Klumpke, produz mão em garra e frequentemente síndrome de Horner, ausentes no caso. A fratura de clavícula foi descartada pela radiografia. A paralisia cerebral não se define no período neonatal por déficit focal de um membro após distocia.
Mulher, 58 anos, submetida a artroplastia total do joelho, permaneceu com as pernas cruzadas e apoio prolongado na região lateral do joelho durante o pós-operatório. Refere, desde então, dificuldade para levantar o pé direito. Exame: força grau 2 para dorsiflexão e eversão, dorsiflexão do hálux fraca, inversão preservada, hipoestesia no dorso do pé e na face lateral da perna, marcha escarvante. Reflexo aquileu presente. Qual o nervo acometido?
O nervo acometido é o fibular comum, comprimido no colo da fíbula, ponto superficial e vulnerável à compressão prolongada: o déficit de dorsiflexão e eversão com inversão preservada, a hipoestesia no dorso do pé e na face lateral da perna e a marcha escarvante compõem o quadro. O nervo tibial posterior inerva a flexão plantar e a sensibilidade plantar, preservadas aqui. O nervo femoral controla a extensão do joelho, não a dorsiflexão do pé. A lesão do isquiático na origem produziria déficit também da flexão plantar e abolição do reflexo aquileu, que está presente. A radiculopatia L5 costuma vir com dor lombar irradiada e Lasègue positivo, além de não ter relação com a compressão externa descrita.
Homem, 44 anos, motorista, refere formigamento no quarto e quinto dedos da mão esquerda há 7 meses, que piora ao dirigir com o cotovelo apoiado e fletido. Exame: hipoestesia no território ulnar incluindo a região hipotênar, força reduzida na abdução dos dedos, percussão atrás do epicôndilo medial reproduz o formigamento, teste de flexão do cotovelo positivo. Sem alterações na coluna cervical ao exame. Qual o diagnóstico mais provável?
O diagnóstico é síndrome do túnel cubital: parestesia no território ulnar que piora com o cotovelo fletido, Tinel positivo atrás do epicôndilo medial, teste de flexão do cotovelo positivo e comprometimento da sensibilidade também na região hipotênar e no dorso ulnar da mão localizam a compressão no cotovelo. A compressão no canal de Guyon poupa o ramo dorsal, que se origina antes do punho, ao contrário do descrito. A síndrome do túnel do carpo acomete os três primeiros dedos e o mediano. A radiculopatia C8 traria dor cervical irradiada e alterações de reflexo. A síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica verdadeira é rara e cursa com atrofia tenar predominante, padrão distinto do apresentado.
Homem, 52 anos, motorista, refere formigamento no quarto e quinto dedos da mão direita há 5 meses, com piora ao manter o cotovelo fletido por longos períodos. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: hipoestesia em quinto dedo e metade ulnar do quarto, atrofia do primeiro interósseo dorsal, incapacidade de manter uma folha entre polegar e indicador sem fletir a interfalangiana do polegar, com sensibilidade preservada no antebraço. Qual a localização mais provável da lesão?
O quadro corresponde à compressão do nervo ulnar no túnel cubital, com parestesias no quinto dedo e metade ulnar do quarto, atrofia do primeiro interósseo dorsal e sinal de Froment, que é a flexão compensatória da interfalangiana do polegar pelo flexor longo ao tentar segurar um papel; a poupança sensitiva do antebraço medial afasta lesão mais proximal. A síndrome do túnel do carpo acomete os três primeiros dedos com atrofia tenar. A radiculopatia C8 e T1 estenderia o déficit sensitivo à face medial do antebraço, o que não ocorre. A lesão do nervo radial na goteira umeral cursa com queda de punho, ausente. A compressão do plexo braquial inferior por tumor apical costuma associar-se a síndrome de Horner e dor intensa.
Recém-nascido de 4.500 g, filho de mãe com diabetes gestacional, nasce após distocia de ombro com manobras de desprendimento. Apresenta Apgar 6 e 8. Ao exame, mantém o membro superior direito aduzido, com rotação interna e antebraço pronado, sem movimentação ativa do ombro e do cotovelo, mas com preensão palmar preservada. Reflexo de Moro assimétrico. FC 148 bpm, FR 52 ipm, sem desconforto respiratório. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A paralisia braquial superior, ou paralisia de Erb-Duchenne, por lesão das raízes C5 e C6, é a hipótese principal: braço aduzido, em rotação interna e pronação, sem movimento de ombro e cotovelo, mas com preensão palmar preservada, após distocia de ombro em recém-nascido macrossômico. A paralisia inferior, de Klumpke, compromete a mão, com preensão palmar ausente e eventual síndrome de Horner. A fratura de clavícula cursa com crepitação e dor à mobilização, com movimento retornando após analgesia. A lesão medular cervical alta provocaria comprometimento bilateral, alteração de tônus global e insuficiência respiratória. A paralisia frênica cursa com desconforto respiratório e elevação da hemicúpula à radiografia.
Mulher, 48 anos, obesa, refere há 6 meses queimação e formigamento na planta do pé direito, com piora ao final do dia e ao permanecer em pé, além de dor noturna que melhora ao movimentar o pé. Exame: percussão retromaleolar medial direita reproduz o formigamento na planta, hipoestesia plantar sem acometimento do dorso do pé, força preservada, reflexo aquileu presente. Radiografia de pé sem alterações; glicemia e hemoglobina glicada normais. Qual o diagnóstico?
Parestesias plantares unilaterais reproduzidas pela percussão retromaleolar medial, com hipoestesia restrita à planta e preservação do dorso do pé, indicam compressão do nervo tibial posterior no túnel do tarso. A radiculopatia de S1 produz dor irradiada pela face posterior da perna com reflexo aquileu reduzido, além de acometer dorso lateral do pé. A fascite plantar causa dor mecânica no calcâneo ao primeiro apoio matinal, sem parestesias ou sinal de percussão nervosa. A neuropatia diabética é bilateral, simétrica e ocorre em paciente com glicemia alterada, o que foi afastado. O neuroma de Morton provoca dor no antepé entre as cabeças metatarsais, com sinal de Mulder, topografia diferente da descrita.
Homem, 24 anos, sofreu queda de motocicleta com tração forçada do ombro direito para baixo e da cabeça para o lado oposto. Exame: membro superior direito com ombro em adução e rotação interna, cotovelo estendido e antebraço pronado, força grau 0 para abdução do ombro e flexão do cotovelo, força preservada na mão, hipoestesia na face lateral do braço e do antebraço, reflexo bicipital abolido e tricipital presente. Qual a topografia da lesão?
O padrão descrito, com paralisia da abdução do ombro e da flexão do cotovelo, postura em adução com rotação interna e antebraço pronado, hipoestesia lateral do braço e antebraço e reflexo bicipital abolido, corresponde à lesão do tronco superior do plexo braquial, envolvendo C5 e C6, mecanismo típico de tração com afastamento entre ombro e cabeça. A lesão do tronco inferior compromete musculatura intrínseca da mão e cursa com mão em garra, além de possível síndrome de Horner. A lesão isolada do nervo axilar não explicaria a perda de flexão do cotovelo. A lesão do nervo radial produziria queda do punho com preservação da abdução do ombro. A radiculopatia de C7 compromete a extensão do cotovelo, aqui preservada.
Homem, 32 anos, carregador de sacos, refere há 3 meses dor no ombro direito e dificuldade para elevar o braço acima da cabeça, além de deformidade percebida pela esposa nas costas. Exame: ao empurrar a parede com os braços estendidos, a escápula direita se afasta da parede com deslocamento medial; elevação do braço limitada acima de 90 graus; força preservada em deltoide, bíceps e tríceps; sensibilidade normal em todo o membro. Qual o nervo acometido?
A escápula alada com deslocamento medial, evidenciada ao empurrar a parede, decorre da paralisia do músculo serrátil anterior por lesão do nervo torácico longo, frequentemente relacionada a esforço repetitivo ou carga sobre o ombro. A lesão do nervo acessório espinhal produz escápula alada com deslocamento lateral e paresia do trapézio, com ombro caído. A lesão do nervo supraescapular causa atrofia de supraespinhal e infraespinhal com fraqueza para abdução inicial e rotação externa, sem escápula alada. A lesão do nervo axilar cursa com paresia do deltoide e hipoestesia lateral do ombro, também sem alada. A lesão do nervo musculocutâneo compromete a flexão do cotovelo e a sensibilidade lateral do antebraço.
Mulher, 62 anos, no segundo dia de pós-operatório de histerectomia abdominal com uso prolongado de afastador autostático, refere dificuldade para caminhar com sensação de falseio do joelho direito. Exame: força grau 2 para extensão do joelho direito, força grau 5 para flexão do joelho e para dorsiflexão do pé, reflexo patelar abolido à direita com aquileu presente, hipoestesia na face anterior da coxa e medial da perna à direita. Qual o nervo acometido?
Paresia isolada do quadríceps com falseio do joelho, arreflexia patelar e hipoestesia na face anterior da coxa e medial da perna, território do nervo safeno, caracteriza neuropatia femoral, complicação conhecida do uso prolongado de afastador autostático em cirurgia pélvica. A lesão do nervo obturatório compromete a adução da coxa, preservada aqui. A lesão do nervo ciático provocaria fraqueza para flexão do joelho e para movimentos do pé, com reflexo aquileu abolido. A lesão do nervo fibular comum causa pé caído, e a dorsiflexão está preservada. A radiculopatia de L5 compromete dorsiflexão e hálux, com sensibilidade alterada em dorso do pé e face lateral da perna.
Qual superfície da mão apresenta alteração sensitiva na tabela?
O território informado é dorsal entre polegar e indicador.
Qual nervo é mais compatível com o padrão descrito?
Extensão de punho e dedos e sensibilidade dorsal do primeiro espaço apontam para nervo radial.
Qual achado adicional faria reconsiderar uma lesão radial isolada?
Sinais corticais ou cranianos associados sugerem localização central e exigem avaliação urgente.
Qual movimento do punho está prejudicado?
O caso descreve dificuldade de elevar o punho em extensão.
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